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Prof. Marco Versiani - Cirurgia Paraendodôntica
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Prof. Marco Versiani - Cirurgia Paraendodôntica

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Aula de Cirurgia Paraendodôntica ministrada no Curso de Especialização em Endodontia da ABO Uberlândia

Aula de Cirurgia Paraendodôntica ministrada no Curso de Especialização em Endodontia da ABO Uberlândia

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  • 1. CirurgiaParaendodôntica
    EspecializaçãoemEndodontia
  • 2. Considerações Gerais
    • É o procedimento cirúrgico que visa a resolução de problemas criados pelo tratamento endodôntico ou não solucionáveis por ele.
    • 3. Envolve a região periapical, a zona perirradicular e regiões adjacentes para as quais, às vezes, se estendem as complicações endodônticas.
  • Etiologia do Insucesso Endodôntico
    1. Microbianas
    Infecção intra-radicular
    Infecção extra-radicular
    60%
    Em alguns casos, a causa pode estar na reação de corpo estranho a materiais endodônticos ou em fatores intrínsecos como o acúmulo de degeneração tecidual
    Na maioria das vezes, o fracasso endodôntico é resultante da permanência de uma infecção instalada na porção apical do canal, mesmo nos casos em que os canais, aparentemente, foram tratados de forma adequada.
    2. Não-Microbianas
    Endógeno
    Exógeno
    40%
    NAIR, 2006
  • 4. Etiologia do Insucesso Endodôntico
    1. Microbianas
    Infecção intra-radicular
    INFECÇÃO PRIMÁRIA
    Infecção mista (em média de 4 a 7) com relativo equilíbrio entre as bactérias gram-positivas e gram-negativas, predominando anaeróbias estritas.
    INFECÇÃO SECUNDÁRIA
    Monoinfecções, compostas, principalmente por bactérias gram-positivas, sem predomínio aparente de anaeróbios estritos ou facultativos, onde o tratamento endodôntico aparenta estar bem executado.
    LOPES & SIQUEIRA JR, 2004
  • 5. Etiologia do Insucesso Endodôntico
    • Enterococcusfaecalis
    • 6. Fungos: Candidaalbicans, Actinomycesisraelii
    INFECÇÃO SECUNDÁRIA
    M.O. extremamente resistentes a medicamentos e substâncias comumente empregados em Endodontia, como o hidróxido de cálcio.
    O fracasso atribuído a m.o que permaneceram viáveis, somente advirá se estes tiverem acesso aos tecidos perirradiculares, se foram patogênicos e se estiverem em número suficiente para induzir ou perpetuar uma lesão perirradicular.
    PERCOLAÇÃO DE FLUIDOS TECIDUAIS RICOS EM GLICOPROTEÍNAS PARA O INTERIOR DO SCR -> SUBSTRATO PARA M.O. RESIDUAIS -> PROLIFERAÇÃO .
    • SELAMENTO MARGINAL (APICAL, LATERAL E CERVICAL)
    • 7. LIMITE DA OBTURAÇÃO (SOBREOBTURAÇÃO)
    • 8. RESTAURAÇÃO DENTAL (± 25 A 45 DIAS)
    • 9. FRATURA DENTAL
    EXTRUSÃO DE RASPAS DE DENTINA -> M.O. FISICAMENTE ISOLADOS DOS MECANISMOS DE DEFESA -> AGRESSÃO PERMANENTE
    1. Microbianas
    Infecção intra-radicular
    LOPES & SIQUEIRA JR, 2004
  • 10. Etiologia do Insucesso Endodôntico
    BASES BIOLÓGICAS
  • 11. Etiologia do Insucesso Endodôntico
    BASES BIOLÓGICAS
  • 12. Etiologia do Insucesso Endodôntico
    1. Microbianas
    b. Infecção extra-radicular
    INCIDÊNCIA DE BIOFILME PERIRRADICULAR: 4%
    DIAGNÓSTICO CLÍNICO IMPOSSÍVEL
    BIOFILME: População microbiana aderida a um substrato orgânico ou inorgânico, estando envolvida por seus produtos extracelulares, os quais forma uma matriz intermicrobiana, apresentando maior resistência a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de defesa do hospedeiro, encontrando-se fora do campo de atuação dos procedimentos endodônticosintracanas.
    NAIR, 2006
    ARAKI et al. 2006
  • 13. Etiologia do Insucesso Endodôntico
    ENDÓGENO
    • Cristais de colesterol (Reação de corpo estranho)
    • 14. Cisto Periapical (epitélio cístico)
    2. Não-Microbianas
    NAIR, 2006
  • 15. Etiologia do Insucesso Endodôntico
    2. Não-Microbianas
    EXÓGENO
    • Talco (silicato de magnésio). Ex: Luva
    • 16. Celulose (cone de papel, alimentos, algodão)
    • 17. Material obturador
    NAIR, 2006
  • 18. Etiologia do Insucesso Endodôntico
    2. Não-Microbianas
    EXÓGENO
    • Talco (silicato de magnésio). Ex: Luva
    • 19. Celulose (cone de papel, alimentos, algodão)
    • 20. Material obturador
    NAIR, 2006
  • 21. Etiologia do Insucesso Endodôntico
    2. Não-Microbianas
    EXÓGENO
    • Talco (silicato de magnésio). Ex: Luva
    • 22. Celulose (cone de papel, alimentos, algodão)
    • 23. Material obturador
    NAIR, 2006
  • 24. Sucesso: Retratamento
  • 25. Sucesso: Cirurgia
  • 26. Sucesso: Cirurgia
  • 27. Sucesso: Cirurgia
  • 28. Sucesso Clínico
  • 29. Falhas do TE Convencional
    1 ANO
    2 ANOS
  • 30. Indicações
    GERAIS
    Estabelecimento de drenagem
    Alívio de dor
    Complicações anatômicas
    Problemas Iatrogênicos
    Traumatismos
    Falha em tratamento prévio
    Problemas durante o tratamento
    Necessidade de biópsia
    ESPECÍFICAS (ENDODONTIA)
    Impossibilidade de retratamento
    Extravasamento de material obturador causando lesão periapical ou sintomatologia dolorosa
    Processos periapicais que não regridem após tratamento endodôntico (proservação)
    Fratura radicular com envolvimento pulpar
    Perfurações radiculares
    Reabsorções radiculares externas
    Lesões periapicais de regressão duvidosa e difícil acompanhamento
    Retirada de corpos estranhos na região periapical
    Persistência de exsudato nos canais radiculares
  • 31. Indicações
  • 32. Indicações
  • 33. Indicações
  • 34. Indicações
  • 35. Indicações
  • 36. Indicações
  • 37. Contra-Indicações
    RELACIONADAS AO PACIENTE
    Estado geral de saúde
    Alterações cárdio-vasculares
    Alterações hepáticas
    Alterações renais
    Condições psicológicas
  • 38. Contra-Indicações
    RELACIONADAS AO OPERADOR
    Conhecimento
    Habilidade
    Material / Instrumental
  • 39. Contra-Indicações
    RELACIONADAS AO DENTE
    Obturação deficiente
    Perda óssea acentuada
    Raiz curta
    Envolvimento periodontal avançado
    Trauma oclusal (perda óssea)
    Proximidade de cavidades anatômicas
    Inacessibilidade cirúrgica
  • 40. Contra-Indicações
  • 41. Contra-Indicações
  • 42. Sucesso?
  • 43. Exames Clínico-Radiográfico
    Exame Clínico
    Anamnese
    Inspeção
    Palpação/Palpação
    Mobilidade
    Teste de sensibilidade
    Exames laboratoriais
    Tempo de coagulação
    Tempo de sangramento
    Exames imaginológicos
    Periapical
    Oclusal
    Panorâmica
    TC Cone Beam
    Tamanho e localização da lesão
    Relação com estruturas vizinhas
    Dente(s) envolvido(s)
  • 44. Exames Clínico-Radiográfico
  • 45. Exames Clínico-Radiográfico
  • 46. Exames Clínico-Radiográfico
  • 47. Exames Clínico-Radiográfico
  • 48. Exames Clínico-Radiográfico
  • 49. Exames Clínico-Radiográfico
  • 50. Planejamento Cirúrgico
    ÁREA A OPERAR (DENTE - RAIZ)
    ESTRUTURAS ANATÔMICAS
    PRESENÇA DE LESÃO (local, nível da incisão, extensão)
  • 51. Planejamento Cirúrgico
    CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
    1. DENTES ÂNTERO-SUPERIORES
    Cortical mais fina
    Maior facilidade de acesso
    Pode haver íntima relação com a fossa nasal
  • 52. Planejamento Cirúrgico
    CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
    2. DENTES PÓSTERO-SUPERIORES
    Cortical fina
    facilidade de acesso (vestib.)
    Pode haver íntima relação com o seio maxilar
  • 53. Planejamento Cirúrgico
    CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
    2. DENTES PÓSTERO-INFERIORES
    Cortical espessa
    Dificuldade de acesso
    Relação com NAI e mentoniano
  • 54. Planejamento Cirúrgico
    CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
    2. DENTES PÓSTERO-INFERIORES
    Cortical espessa
    Dificuldade de acesso
    Relação com NAI e mentoniano
  • 55. Cuidados Pré-Operatórios
    Avaliar o paciente em seu aspecto físico e psicológico
    Avaliar os riscos cirúrgicos
    Se necessário, verificar tempo de sangramento e coagulação
    Verificar necessidade de medicamento tranquilizante
    Valium (diazepan) 5 mg 1 comp. à noite do dia anterior e um antes da cirurgia (potencializa o efeito do anestésico local)
    Realizar profilaxia dental e raspagem com remoção de lesões cariosas e selamento de cavidades
    Reduzir a contaminação oral com prescrição de soluções para bochecho (solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,12%)
    Prescrever anti-inflamatório + antibiótico com início 1 dia antes do procedimento (Diclofenaco 50 mg + Amoxilina 500 mg / Celecoxib 100 mg + Clindamicina 300 mg) (3 dias + 5 dias)
  • 56. Anestesia
    INCISIVO A CANINO SUPERIOR
    TERMINAL INFILTRATIVA
    BLOQUEIO REGIONAL
    a) Forame Infra-Orbitário (NAS anterior e médio)
    b) Forame Incisivo
  • 57. Anestesia
    PRÉ-MOLARES SUPERIORES
    TERMINAL INFILTRATIVA (palato)
    BLOQUEIO REGIONAL
    a) Forame Infra-Orbitário (NAS anterior e médio)
  • 58. Anestesia
    MOLARES SUPERIORES
    TERMINAL INFILTRATIVA (palato)
    BLOQUEIO REGIONAL
    a) Forame Infra-Orbitário (NAS anterior e médio)
    b) NAS posterior
    c) Forame Palatino Maior (Nervo Palatino Posterior)
  • 59. Anestesia
    DENTES INFERIORES
    BLOQUEIO REGIONAL
    NAI, Lingual e Bucal
    Forame Mentoniano (nervo mentoniano e incisivo)
    TERMINAL INFILTRATIVA (pouco eficiente)
  • 60. Assepsia Cirúrgica
    Profilaxia (consulta anterior)
    Assepsia Intra-Oral: Solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,12%
    Assepsia Extra-Oral: Solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,2%
    Paramentação
  • 61. Paramentação
    COLOCAÇÃO DAS LUVAS CIRÚRGICAS ESTÉREIS
  • 62. Assepsia Cirúrgica
    COLOCAÇÃO DOS CAMPOS CIRÚRGICOS ESTERILIZADOS
  • 63. Montagem da Mesa Clínica
    Sutura
    Recipientes metálicos, sugadores, afastadores, brocas,
    seringas, outros instrumentos auxiliares
    Anestesia
    Incisão
    Divulsão
    Curetagem
  • 64. Montagem da Mesa Clínica
  • 65. Montagem da Mesa Clínica
    Sutura
    Recipientes metálicos, sugadores, afastadores, brocas,
    seringas, gaze, outros instrumentos auxiliares
    Divulsão
    Curetagem
    Anestesia
    Incisão
  • 66. Princípios Cirúrgicos Gerais
    Incisão (Diérese)
    Divulsão
    Ostectomia e curetagem
    Sutura
  • 67. Princípios Cirúrgicos Gerais
    INCISÃO
    Use lâmina nº 15 em ângulo de 45° em relação à mucosa.
    Faça primeiro o traçado horizontal e em seguida o traçado vertical, de forma contínua.
    A base do retalho deve ser maior que na gengiva livre
    Traçado
    Vertical
    (relaxamento)
    Traçado
    Horizontal
    (extensão)
  • 68. Princípios Cirúrgicos Gerais
    INCISÃO
    4. A incisão deve estar apoiada em osso sadio e não em defeitos ósseos pré-existentes
    5. Sempre que possível, a incisão horizontal deve ser feita em gengiva inserida
    6. Extensão horizontal: pelo menos 1 dente para cada lado do elemento afetado
    7.Incisão Vertical: entre as eminências ósseas das raízes
    8. Evitar incisões verticais em nível de freios, bridas, orifício mentoniano ou outra estrutura anatômica importante.
    *
  • 69. Princípios Cirúrgicos Gerais
    INCISÃO
    8. Em nível de papila, o encontro da incisão horizontal com a vertical se faz lateralmente à raiz do dente, evitando-se a divisão da papila ao meio, o que dificultaria a sutura e, consequentemente, a reposição do retalho.
  • 70. Princípios Cirúrgicos Gerais
    INCISÃO
    Tipos:
    Linear
    Triangular
    Trapezoidal
    Definição:
    Compõe-se de apenas uma incisão horizontal
    Local:
    Região palatina de molares e pré-molares
  • 71. Princípios Cirúrgicos Gerais
    INCISÃO
    Tipos:
    Linear
    Triangular
    Trapezoidal
    Definição:
    Compõe-se de 1 incisão horizontal e 1 vertical, normalmente na mesial.
    Tipos:
    Portland (Wustrow): Incisão horizontal em nível de gengiva inserida.
    Neuman: Incisão horizontal em nível de papila.
    *
  • 72. Princípios Cirúrgicos Gerais
    INCISÃO
    Tipos:
    Linear
    Triangular
    Trapezoidal
    *
    Definição:
    Compõe-se de 1 incisão horizontal e 2 verticais.
    Tipos:
    Ochsenbein e Luebke: Incisão horizontal em nível de gengiva inserida.
    Neuman e Novak: Incisão horizontal em nível de papila.
  • 73. Princípios Cirúrgicos Gerais
  • 74. Princípios Cirúrgicos Gerais
    DIVULSÃO
    Definição:
    É o afastamento ou rebatimento dos tecidos incisados, a fim de permitir acesso ao osso.
    Tipos:
    Total: levanta-se o periósteo junto com a mucosa
    Dividido: não levanta o periósteo em nível de papila.
    Instrumento:
    Destaca periósteo de Molt
  • 75. Princípios Cirúrgicos Gerais
    DIVULSÃO
  • 76. Princípios Cirúrgicos Gerais
    DIVULSÃO
  • 77. Princípios Cirúrgicos Gerais
    OSTECTOMIA E CURETAGEM
    Definição:
    É o corte e a remoção do osso o suficiente para permitir o acesso ao ápice radicular e às estruturas adjacentes.
    Cuidados:
    Estruturas anatômicas
    Integridade do osso
    Localização do ápice
    Espessura da cortical
    Instrumento:
    Broca esférica carbide nº 3 a 6 (peça reta) sob irrigação com soro fisiológico.
  • 78. Princípios Cirúrgicos Gerais
    OSTECTOMIA E CURETAGEM
  • 79. Princípios Cirúrgicos Gerais
    SUTURA (SÍNTESE)
    Definição:
    É o ato de levar e manter em posição adequada os tecidos que foram incisados e divulcionados.
    Cuidados:
    Reposicionar o retalho
    Desinserida ► Inserida
    Instrumento:
    Fio de sutura não-reabsorvível em nylon 6.0
  • 80. Princípios Cirúrgicos Gerais
    SUTURA (SÍNTESE)
    Tipos:
    SIMPLES – pode ser usada em qualquer tipo de incisão
    7 dias
  • 81. Princípios Cirúrgicos Gerais
    SUTURA (SÍNTESE)
    Tipos:
    CONTENÇÃO (suspensório) – Quando a simples não permitir boa coaptação da incisão horizontal.
  • 82. SUTURA (SÍNTESE)
  • 83. Cuidados Pós-Cirúrgicos
  • 84. Complicações Trans-Cirúrgicas
    Anestesia: técnica ou tipo de anestésico
    Lipotimia
    Hemorragia (tecido de granulação / pequenos vasos)
    Comunicação buco-sinusal
    Complicações Pós-Cirúrgicas
    Edema (afastador de Farabeuf)
    Hematoma
    Ruptura de pontos (fio muito fino, nó mal executado, apoio errado na mucosa)
    Deiscência (erro de sutura)
    Confecção do TCLE
    http://www.forp.usp.br/images/stories/etica/doc7.doc
  • 85. Complicações Trans-Cirúrgicas
    COMUNICAÇÃO SINUSAL
    Informe ao paciente do ocorrido
    Avise-o da possibilidade de sangramento nasal ou sensação de gosto de sangue
    Proceder sutura oclusiva ou superposição de membrana
    Administrar descongestionante nasal (DescongexPlus, Naldecon, Fluviral - 3 a 4 inalações diárias ou quantas forem necessárias)
    Administrar antibiótico
    Proceder sutura adequada da incisão
    Evitar soar o nariz (tossir com a boca aberta)
    Não irrigar
  • 86. Complicações Pós-Cirúrgicas
    PARESTESIA (LESÃO NAI / MENTONIANO)
    Informe ao paciente do ocorrido
    Tranquilize-o quanto a volta ao normal
    Não estabeleça tempo para isto
    Determine a extensão da área afetada com um instrumento e anote para futura comparação
    Controle periodicamente o paciente
    Recomendar uso de compressas quentes
    Medicação (Citoneurin 5000 – 2 a 4 comprimidos diários durante 15 dias (Vitaminas B1, B6 e B12)
    Em alguns casos, recomende terapia com Laser de Baixa Potência
  • 87. Modalidades Cirúrgicas
    Drenagem cirúrgica
    Trefinação
    Curetagem periradicular
    Apicoplastia/Apicetomia
    Cirurgia com obturação simultânea do canal
    Obturação retrógrada
    Retroinstrumentação com retrobturação e obturação retrógrada
    Canalização
    Cirurgia de cistos radiculares
    Rizectomia
    Odontosecção
    Reimplante intencional
    Transfixação endodôntica
  • 88. Modalidades Cirúrgicas
    3 mm
  • 89. Equipamentos
  • 90. Equipamentos
  • 91. Equipamentos
  • 92. Equipamentos
  • 93. Equipamentos
  • 94. Equipamentos
  • 95. Caso Clínico
    Modalidade Cirúrgica
    Apicetomia / Curetagem apical / Retrobturação
  • 96. Caso Clínico
    Modalidade Cirúrgica
    Apicetomia / Curetagem apical / Retrobturação
    2 ANOS
  • 97. Caso Clínico
    Modalidade Cirúrgica
    Apicetomia / Curetagem apical / Retroinstrumentação / Retrobturação
    1 ANO
  • 98. Caso Clínico
    Modalidade Cirúrgica
    Apicetomia / Curetagem apical / Retroinstrumentação / Retrobturação
    2 ½ ANOS
  • 99. Modalidade Cirúrgica
    Apicetomia / Curetagem apical / Retroinstrumentação / Retrobturação
    Caso Clínico
    6 MESES
  • 100. Caso Clínico
    Modalidade Cirúrgica
    Selamento de Perfuração com MTA
  • 101. Caso Clínico
    Modalidade Cirúrgica
    Enucleação Cística
  • 102. Modalidade Cirúrgica
    Retroinstrumentação e Retrobturação
    Caso Clínico
  • 103. Caso Clínico
  • 104. Caso Clínico
    6 MESES
    1 ANO
    2 ANOS
    5 ANOS
  • 105. Material Retrobturador
    CARACTERÍSTICAS
    Facilidade de manipulação
    Tempo de trabalho adequado
    Estabilidade dimensional
    Facilidade de inserção
    Biocompatibilidade
    Insolubilidade
    Não sofra corrosão ou oxidação
    Não seja afetado pela umidade
    Bacteriostático
    Radiopaco
    Não altere a cor dos tecidos circundantes
    Seja facilmente removível
    Não carcinogênio
    Proporcionar selamento duradouro
    Estimular o reparo ósseo
  • 106.
  • 107.
  • 108. Referências Bibliográficas
  • 109. Caso Clínico