Prof. Marco Versiani - Cirurgia Paraendodôntica

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Aula de Cirurgia Paraendodôntica ministrada no Curso de Especialização em Endodontia da ABO Uberlândia

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Prof. Marco Versiani - Cirurgia Paraendodôntica

  1. 1. CirurgiaParaendodôntica<br />EspecializaçãoemEndodontia<br />
  2. 2. Considerações Gerais<br /><ul><li>É o procedimento cirúrgico que visa a resolução de problemas criados pelo tratamento endodôntico ou não solucionáveis por ele.
  3. 3. Envolve a região periapical, a zona perirradicular e regiões adjacentes para as quais, às vezes, se estendem as complicações endodônticas.</li></li></ul><li>Etiologia do Insucesso Endodôntico<br />1. Microbianas<br />Infecção intra-radicular<br />Infecção extra-radicular<br />60%<br />Em alguns casos, a causa pode estar na reação de corpo estranho a materiais endodônticos ou em fatores intrínsecos como o acúmulo de degeneração tecidual<br />Na maioria das vezes, o fracasso endodôntico é resultante da permanência de uma infecção instalada na porção apical do canal, mesmo nos casos em que os canais, aparentemente, foram tratados de forma adequada. <br />2. Não-Microbianas<br />Endógeno<br />Exógeno<br />40%<br />NAIR, 2006<br />
  4. 4. Etiologia do Insucesso Endodôntico<br />1. Microbianas<br />Infecção intra-radicular<br />INFECÇÃO PRIMÁRIA<br />Infecção mista (em média de 4 a 7) com relativo equilíbrio entre as bactérias gram-positivas e gram-negativas, predominando anaeróbias estritas.<br />INFECÇÃO SECUNDÁRIA<br />Monoinfecções, compostas, principalmente por bactérias gram-positivas, sem predomínio aparente de anaeróbios estritos ou facultativos, onde o tratamento endodôntico aparenta estar bem executado.<br />LOPES & SIQUEIRA JR, 2004<br />
  5. 5. Etiologia do Insucesso Endodôntico<br /><ul><li>Enterococcusfaecalis
  6. 6. Fungos: Candidaalbicans, Actinomycesisraelii</li></ul>INFECÇÃO SECUNDÁRIA<br />M.O. extremamente resistentes a medicamentos e substâncias comumente empregados em Endodontia, como o hidróxido de cálcio.<br />O fracasso atribuído a m.o que permaneceram viáveis, somente advirá se estes tiverem acesso aos tecidos perirradiculares, se foram patogênicos e se estiverem em número suficiente para induzir ou perpetuar uma lesão perirradicular.<br />PERCOLAÇÃO DE FLUIDOS TECIDUAIS RICOS EM GLICOPROTEÍNAS PARA O INTERIOR DO SCR -> SUBSTRATO PARA M.O. RESIDUAIS -> PROLIFERAÇÃO .<br /><ul><li>SELAMENTO MARGINAL (APICAL, LATERAL E CERVICAL)
  7. 7. LIMITE DA OBTURAÇÃO (SOBREOBTURAÇÃO)
  8. 8. RESTAURAÇÃO DENTAL (± 25 A 45 DIAS)
  9. 9. FRATURA DENTAL</li></ul>EXTRUSÃO DE RASPAS DE DENTINA -> M.O. FISICAMENTE ISOLADOS DOS MECANISMOS DE DEFESA -> AGRESSÃO PERMANENTE<br />1. Microbianas<br />Infecção intra-radicular<br />LOPES & SIQUEIRA JR, 2004<br />
  10. 10. Etiologia do Insucesso Endodôntico<br />BASES BIOLÓGICAS<br />
  11. 11. Etiologia do Insucesso Endodôntico<br />BASES BIOLÓGICAS<br />
  12. 12. Etiologia do Insucesso Endodôntico<br />1. Microbianas<br />b. Infecção extra-radicular<br />INCIDÊNCIA DE BIOFILME PERIRRADICULAR: 4%<br />DIAGNÓSTICO CLÍNICO IMPOSSÍVEL<br />BIOFILME: População microbiana aderida a um substrato orgânico ou inorgânico, estando envolvida por seus produtos extracelulares, os quais forma uma matriz intermicrobiana, apresentando maior resistência a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de defesa do hospedeiro, encontrando-se fora do campo de atuação dos procedimentos endodônticosintracanas.<br />NAIR, 2006<br />ARAKI et al. 2006<br />
  13. 13. Etiologia do Insucesso Endodôntico<br />ENDÓGENO<br /><ul><li>Cristais de colesterol (Reação de corpo estranho)
  14. 14. Cisto Periapical (epitélio cístico)</li></ul>2. Não-Microbianas<br />NAIR, 2006<br />
  15. 15. Etiologia do Insucesso Endodôntico<br />2. Não-Microbianas<br />EXÓGENO<br /><ul><li>Talco (silicato de magnésio). Ex: Luva
  16. 16. Celulose (cone de papel, alimentos, algodão)
  17. 17. Material obturador</li></ul>NAIR, 2006<br />
  18. 18. Etiologia do Insucesso Endodôntico<br />2. Não-Microbianas<br />EXÓGENO<br /><ul><li>Talco (silicato de magnésio). Ex: Luva
  19. 19. Celulose (cone de papel, alimentos, algodão)
  20. 20. Material obturador</li></ul>NAIR, 2006<br />
  21. 21. Etiologia do Insucesso Endodôntico<br />2. Não-Microbianas<br />EXÓGENO<br /><ul><li>Talco (silicato de magnésio). Ex: Luva
  22. 22. Celulose (cone de papel, alimentos, algodão)
  23. 23. Material obturador</li></ul>NAIR, 2006<br />
  24. 24. Sucesso: Retratamento<br />
  25. 25. Sucesso: Cirurgia<br />
  26. 26. Sucesso: Cirurgia<br />
  27. 27. Sucesso: Cirurgia<br />
  28. 28. Sucesso Clínico<br />
  29. 29. Falhas do TE Convencional<br />1 ANO<br />2 ANOS<br />
  30. 30. Indicações<br />GERAIS<br /> Estabelecimento de drenagem<br /> Alívio de dor<br /> Complicações anatômicas<br /> Problemas Iatrogênicos<br /> Traumatismos<br /> Falha em tratamento prévio<br /> Problemas durante o tratamento<br /> Necessidade de biópsia<br />ESPECÍFICAS (ENDODONTIA)<br />Impossibilidade de retratamento<br />Extravasamento de material obturador causando lesão periapical ou sintomatologia dolorosa<br />Processos periapicais que não regridem após tratamento endodôntico (proservação)<br />Fratura radicular com envolvimento pulpar<br />Perfurações radiculares<br />Reabsorções radiculares externas<br />Lesões periapicais de regressão duvidosa e difícil acompanhamento<br />Retirada de corpos estranhos na região periapical<br />Persistência de exsudato nos canais radiculares<br />
  31. 31. Indicações<br />
  32. 32. Indicações<br />
  33. 33. Indicações<br />
  34. 34. Indicações<br />
  35. 35. Indicações<br />
  36. 36. Indicações<br />
  37. 37. Contra-Indicações<br />RELACIONADAS AO PACIENTE<br /> Estado geral de saúde<br />Alterações cárdio-vasculares<br />Alterações hepáticas<br />Alterações renais<br /> Condições psicológicas<br />
  38. 38. Contra-Indicações<br />RELACIONADAS AO OPERADOR<br /> Conhecimento<br />Habilidade<br />Material / Instrumental<br />
  39. 39. Contra-Indicações<br />RELACIONADAS AO DENTE<br /> Obturação deficiente<br />Perda óssea acentuada<br />Raiz curta<br />Envolvimento periodontal avançado<br />Trauma oclusal (perda óssea)<br />Proximidade de cavidades anatômicas<br />Inacessibilidade cirúrgica<br />
  40. 40. Contra-Indicações<br />
  41. 41. Contra-Indicações<br />
  42. 42. Sucesso?<br />
  43. 43. Exames Clínico-Radiográfico<br />Exame Clínico<br />Anamnese<br />Inspeção <br />Palpação/Palpação<br />Mobilidade<br />Teste de sensibilidade<br />Exames laboratoriais<br />Tempo de coagulação<br />Tempo de sangramento<br />Exames imaginológicos<br />Periapical<br />Oclusal<br />Panorâmica<br />TC Cone Beam<br />Tamanho e localização da lesão<br />Relação com estruturas vizinhas<br />Dente(s) envolvido(s)<br />
  44. 44. Exames Clínico-Radiográfico<br />
  45. 45. Exames Clínico-Radiográfico<br />
  46. 46. Exames Clínico-Radiográfico<br />
  47. 47. Exames Clínico-Radiográfico<br />
  48. 48. Exames Clínico-Radiográfico<br />
  49. 49. Exames Clínico-Radiográfico<br />
  50. 50. Planejamento Cirúrgico<br />ÁREA A OPERAR (DENTE - RAIZ)<br />ESTRUTURAS ANATÔMICAS <br />PRESENÇA DE LESÃO (local, nível da incisão, extensão)<br />
  51. 51. Planejamento Cirúrgico<br />CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS<br />1. DENTES ÂNTERO-SUPERIORES<br />Cortical mais fina<br />Maior facilidade de acesso<br />Pode haver íntima relação com a fossa nasal<br />
  52. 52. Planejamento Cirúrgico<br />CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS<br />2. DENTES PÓSTERO-SUPERIORES<br />Cortical fina<br />facilidade de acesso (vestib.)<br />Pode haver íntima relação com o seio maxilar<br />
  53. 53. Planejamento Cirúrgico<br />CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS<br />2. DENTES PÓSTERO-INFERIORES<br />Cortical espessa<br />Dificuldade de acesso<br />Relação com NAI e mentoniano<br />
  54. 54. Planejamento Cirúrgico<br />CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS<br />2. DENTES PÓSTERO-INFERIORES<br />Cortical espessa<br />Dificuldade de acesso<br />Relação com NAI e mentoniano<br />
  55. 55. Cuidados Pré-Operatórios<br />Avaliar o paciente em seu aspecto físico e psicológico<br />Avaliar os riscos cirúrgicos<br />Se necessário, verificar tempo de sangramento e coagulação<br />Verificar necessidade de medicamento tranquilizante<br />Valium (diazepan) 5 mg 1 comp. à noite do dia anterior e um antes da cirurgia (potencializa o efeito do anestésico local)<br />Realizar profilaxia dental e raspagem com remoção de lesões cariosas e selamento de cavidades<br />Reduzir a contaminação oral com prescrição de soluções para bochecho (solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,12%)<br />Prescrever anti-inflamatório + antibiótico com início 1 dia antes do procedimento (Diclofenaco 50 mg + Amoxilina 500 mg / Celecoxib 100 mg + Clindamicina 300 mg) (3 dias + 5 dias)<br />
  56. 56. Anestesia<br />INCISIVO A CANINO SUPERIOR<br />TERMINAL INFILTRATIVA<br />BLOQUEIO REGIONAL<br />a) Forame Infra-Orbitário (NAS anterior e médio)<br />b) Forame Incisivo<br />
  57. 57. Anestesia<br />PRÉ-MOLARES SUPERIORES<br />TERMINAL INFILTRATIVA (palato)<br />BLOQUEIO REGIONAL<br />a) Forame Infra-Orbitário (NAS anterior e médio)<br />
  58. 58. Anestesia<br />MOLARES SUPERIORES<br />TERMINAL INFILTRATIVA (palato)<br />BLOQUEIO REGIONAL<br />a) Forame Infra-Orbitário (NAS anterior e médio)<br />b) NAS posterior<br />c) Forame Palatino Maior (Nervo Palatino Posterior)<br />
  59. 59. Anestesia<br />DENTES INFERIORES<br />BLOQUEIO REGIONAL<br />NAI, Lingual e Bucal<br />Forame Mentoniano (nervo mentoniano e incisivo)<br />TERMINAL INFILTRATIVA (pouco eficiente)<br />
  60. 60. Assepsia Cirúrgica<br />Profilaxia (consulta anterior)<br />Assepsia Intra-Oral: Solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,12%<br />Assepsia Extra-Oral: Solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,2%<br />Paramentação<br />
  61. 61. Paramentação<br />COLOCAÇÃO DAS LUVAS CIRÚRGICAS ESTÉREIS<br />
  62. 62. Assepsia Cirúrgica<br />COLOCAÇÃO DOS CAMPOS CIRÚRGICOS ESTERILIZADOS<br />
  63. 63. Montagem da Mesa Clínica<br />Sutura<br />Recipientes metálicos, sugadores, afastadores, brocas, <br />seringas, outros instrumentos auxiliares<br />Anestesia<br />Incisão<br />Divulsão<br />Curetagem<br />
  64. 64. Montagem da Mesa Clínica<br />
  65. 65. Montagem da Mesa Clínica<br />Sutura<br />Recipientes metálicos, sugadores, afastadores, brocas, <br />seringas, gaze, outros instrumentos auxiliares<br />Divulsão<br />Curetagem<br />Anestesia<br />Incisão<br />
  66. 66. Princípios Cirúrgicos Gerais <br />Incisão (Diérese)<br />Divulsão<br />Ostectomia e curetagem<br />Sutura<br />
  67. 67. Princípios Cirúrgicos Gerais <br />INCISÃO<br />Use lâmina nº 15 em ângulo de 45° em relação à mucosa.<br />Faça primeiro o traçado horizontal e em seguida o traçado vertical, de forma contínua.<br />A base do retalho deve ser maior que na gengiva livre<br />Traçado <br />Vertical<br /> (relaxamento)<br />Traçado<br />Horizontal <br />(extensão)<br />
  68. 68. Princípios Cirúrgicos Gerais <br />INCISÃO<br />4. A incisão deve estar apoiada em osso sadio e não em defeitos ósseos pré-existentes<br />5. Sempre que possível, a incisão horizontal deve ser feita em gengiva inserida<br />6. Extensão horizontal: pelo menos 1 dente para cada lado do elemento afetado<br />7.Incisão Vertical: entre as eminências ósseas das raízes<br />8. Evitar incisões verticais em nível de freios, bridas, orifício mentoniano ou outra estrutura anatômica importante.<br />*<br />
  69. 69. Princípios Cirúrgicos Gerais <br />INCISÃO<br />8. Em nível de papila, o encontro da incisão horizontal com a vertical se faz lateralmente à raiz do dente, evitando-se a divisão da papila ao meio, o que dificultaria a sutura e, consequentemente, a reposição do retalho.<br />
  70. 70. Princípios Cirúrgicos Gerais <br />INCISÃO<br />Tipos:<br />Linear<br />Triangular<br />Trapezoidal<br />Definição:<br />Compõe-se de apenas uma incisão horizontal<br />Local:<br />Região palatina de molares e pré-molares<br />
  71. 71. Princípios Cirúrgicos Gerais <br />INCISÃO<br />Tipos:<br />Linear<br />Triangular<br />Trapezoidal<br />Definição:<br />Compõe-se de 1 incisão horizontal e 1 vertical, normalmente na mesial.<br />Tipos:<br />Portland (Wustrow): Incisão horizontal em nível de gengiva inserida.<br />Neuman: Incisão horizontal em nível de papila.<br />*<br />
  72. 72. Princípios Cirúrgicos Gerais <br />INCISÃO<br />Tipos:<br />Linear<br />Triangular<br />Trapezoidal<br />*<br />Definição:<br />Compõe-se de 1 incisão horizontal e 2 verticais.<br />Tipos:<br />Ochsenbein e Luebke: Incisão horizontal em nível de gengiva inserida.<br />Neuman e Novak: Incisão horizontal em nível de papila.<br />
  73. 73. Princípios Cirúrgicos Gerais <br />
  74. 74. Princípios Cirúrgicos Gerais <br />DIVULSÃO<br />Definição:<br />É o afastamento ou rebatimento dos tecidos incisados, a fim de permitir acesso ao osso.<br />Tipos:<br />Total: levanta-se o periósteo junto com a mucosa<br />Dividido: não levanta o periósteo em nível de papila.<br />Instrumento:<br />Destaca periósteo de Molt<br />
  75. 75. Princípios Cirúrgicos Gerais <br />DIVULSÃO<br />
  76. 76. Princípios Cirúrgicos Gerais <br />DIVULSÃO<br />
  77. 77. Princípios Cirúrgicos Gerais <br />OSTECTOMIA E CURETAGEM<br />Definição:<br />É o corte e a remoção do osso o suficiente para permitir o acesso ao ápice radicular e às estruturas adjacentes.<br />Cuidados:<br />Estruturas anatômicas<br />Integridade do osso<br />Localização do ápice<br />Espessura da cortical<br />Instrumento:<br />Broca esférica carbide nº 3 a 6 (peça reta) sob irrigação com soro fisiológico.<br />
  78. 78. Princípios Cirúrgicos Gerais <br />OSTECTOMIA E CURETAGEM<br />
  79. 79. Princípios Cirúrgicos Gerais <br />SUTURA (SÍNTESE)<br />Definição:<br />É o ato de levar e manter em posição adequada os tecidos que foram incisados e divulcionados.<br />Cuidados:<br />Reposicionar o retalho<br />Desinserida ► Inserida<br />Instrumento:<br />Fio de sutura não-reabsorvível em nylon 6.0<br />
  80. 80. Princípios Cirúrgicos Gerais <br />SUTURA (SÍNTESE)<br />Tipos:<br />SIMPLES – pode ser usada em qualquer tipo de incisão<br />7 dias<br />
  81. 81. Princípios Cirúrgicos Gerais <br />SUTURA (SÍNTESE)<br />Tipos:<br />CONTENÇÃO (suspensório) – Quando a simples não permitir boa coaptação da incisão horizontal.<br />
  82. 82. SUTURA (SÍNTESE)<br />
  83. 83. Cuidados Pós-Cirúrgicos<br />
  84. 84. Complicações Trans-Cirúrgicas<br />Anestesia: técnica ou tipo de anestésico <br />Lipotimia<br />Hemorragia (tecido de granulação / pequenos vasos)<br />Comunicação buco-sinusal<br />Complicações Pós-Cirúrgicas<br />Edema (afastador de Farabeuf)<br />Hematoma<br />Ruptura de pontos (fio muito fino, nó mal executado, apoio errado na mucosa)<br />Deiscência (erro de sutura)<br />Confecção do TCLE<br />http://www.forp.usp.br/images/stories/etica/doc7.doc <br />
  85. 85. Complicações Trans-Cirúrgicas<br />COMUNICAÇÃO SINUSAL<br />Informe ao paciente do ocorrido<br />Avise-o da possibilidade de sangramento nasal ou sensação de gosto de sangue<br />Proceder sutura oclusiva ou superposição de membrana<br />Administrar descongestionante nasal (DescongexPlus, Naldecon, Fluviral - 3 a 4 inalações diárias ou quantas forem necessárias)<br />Administrar antibiótico<br />Proceder sutura adequada da incisão<br />Evitar soar o nariz (tossir com a boca aberta)<br />Não irrigar<br />
  86. 86. Complicações Pós-Cirúrgicas<br />PARESTESIA (LESÃO NAI / MENTONIANO)<br />Informe ao paciente do ocorrido<br />Tranquilize-o quanto a volta ao normal<br />Não estabeleça tempo para isto<br />Determine a extensão da área afetada com um instrumento e anote para futura comparação<br />Controle periodicamente o paciente<br />Recomendar uso de compressas quentes<br />Medicação (Citoneurin 5000 – 2 a 4 comprimidos diários durante 15 dias (Vitaminas B1, B6 e B12)<br />Em alguns casos, recomende terapia com Laser de Baixa Potência<br />
  87. 87. Modalidades Cirúrgicas<br />Drenagem cirúrgica<br />Trefinação<br />Curetagem periradicular<br />Apicoplastia/Apicetomia<br />Cirurgia com obturação simultânea do canal<br />Obturação retrógrada<br />Retroinstrumentação com retrobturação e obturação retrógrada<br />Canalização<br />Cirurgia de cistos radiculares<br />Rizectomia<br />Odontosecção<br />Reimplante intencional<br />Transfixação endodôntica<br />
  88. 88. Modalidades Cirúrgicas<br />3 mm<br />
  89. 89. Equipamentos<br />
  90. 90. Equipamentos<br />
  91. 91. Equipamentos<br />
  92. 92. Equipamentos<br />
  93. 93. Equipamentos<br />
  94. 94. Equipamentos<br />
  95. 95. Caso Clínico<br />Modalidade Cirúrgica<br />Apicetomia / Curetagem apical / Retrobturação<br />
  96. 96. Caso Clínico<br />Modalidade Cirúrgica<br />Apicetomia / Curetagem apical / Retrobturação<br />2 ANOS<br />
  97. 97. Caso Clínico<br />Modalidade Cirúrgica<br />Apicetomia / Curetagem apical / Retroinstrumentação / Retrobturação<br />1 ANO<br />
  98. 98. Caso Clínico<br />Modalidade Cirúrgica<br />Apicetomia / Curetagem apical / Retroinstrumentação / Retrobturação<br />2 ½ ANOS<br />
  99. 99. Modalidade Cirúrgica<br />Apicetomia / Curetagem apical / Retroinstrumentação / Retrobturação<br />Caso Clínico<br />6 MESES<br />
  100. 100. Caso Clínico<br />Modalidade Cirúrgica<br />Selamento de Perfuração com MTA<br />
  101. 101. Caso Clínico<br />Modalidade Cirúrgica<br />Enucleação Cística<br />
  102. 102. Modalidade Cirúrgica<br />Retroinstrumentação e Retrobturação<br />Caso Clínico<br />
  103. 103. Caso Clínico<br />
  104. 104. Caso Clínico<br />6 MESES<br />1 ANO<br />2 ANOS<br />5 ANOS<br />
  105. 105. Material Retrobturador<br />CARACTERÍSTICAS<br />Facilidade de manipulação<br />Tempo de trabalho adequado<br />Estabilidade dimensional<br />Facilidade de inserção<br />Biocompatibilidade<br />Insolubilidade<br />Não sofra corrosão ou oxidação <br />Não seja afetado pela umidade<br />Bacteriostático<br />Radiopaco<br />Não altere a cor dos tecidos circundantes<br />Seja facilmente removível<br />Não carcinogênio<br />Proporcionar selamento duradouro<br />Estimular o reparo ósseo<br />
  106. 106.
  107. 107.
  108. 108. Referências Bibliográficas<br />
  109. 109. Caso Clínico<br />

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