O Cancro do CóLon e Recto

Slide 1: Faculdade de Medicina de Lisboa - Medicina Preventiva - Regente: Prof. Doutor Armando Pereirinha Assistente: Dr. Mário Pereira – TP 9 O CANCRO DO CÓLON E RECTO - A doença da civilização - Trabalho realizado por: Carolina Midões Correia n.º 5450 Fernando Azevedo n.º 5477 Francisco Sousa Santos n.º 5482 Vânia Caldeira n.º 5681

Slide 2: Sumário - O que é o Cancro do Cólon e Recto (CCR)? - Como se manifesta? - Factores de risco - A mortalidade causada pelo CCR - A importância da prevenção - A realidade europeia e mundial - A realidade dos EUA - A realidade portuguesa

Slide 3: ANATOMIA DO CÓLON E RECTO • Fazem parte do aparelho digestivo • Em conjunto formam o intestino grosso • Cólon – 1ª porção do intestino grosso (120 a 150 cm) • Recto – última parte (10 a 12 cm)

Slide 4: • Funções do intestino grosso: - Reabsorção de água e nutrientes provindos do quilo do intestino delgado - Acumulação das substâncias a eliminar - Formação das fezes e sua eliminação para o exterior • Local onde numerosas Cólon normal bactérias vivem em simbiose • Dissolvem os restos alimentícios não assimiláveis (ex.: fibras), reforçam o movimento intestinal e protegem o organismo contra bactérias patogénicas

Slide 5: CANCRO DO CÓLON E RECTO • Resulta de um desenvolvimento anormal da parede interna do intestino grosso • Tumores benignos – pólipos - Não invadem os tecidos circundantes nem metastizam, devendo ser removidos por colonoscopia - Se não forem removidos podem-se converter em tumores malignos

Slide 6: • Tumores malignos – cancro - Podem-se espalhar a outras partes do corpo (principalmente fígado e pulmão), onde se formam novos tumores  metástases - São encontradas nos gânglios linfáticos vizinhos

Slide 7: • Maior incidência em países ocidentais: dieta rica em gordura e proteína animal e pobre em fibras • Existe tendência genética • Activação dos oncogenes “Kirsten-ras” em 50 % dos adenomas • Inactivação dos genes supressores: p53

Slide 8: MANIFESTAÇÕES E SINTOMAS • Alteração nos hábitos intestinais, com o aparecimento de diarreia ou de obstipação • Presença de sangue nas fezes • Sensação de que o intestino não esvazia completamente • Desconforto abdominal • Perda de peso inexplicada • Cansaço

Slide 9: PRINCIPAIS FACTORES DE RISCO - Idade - História familiar de CCR - Pólipos colo-rectais - Factores genéticos: - Polipose adenomatosa cólica familiar (PACF) - Carcinoma do cólon hereditário não associado a polipose (CCHNP) ou Síndroma de Lynch - História pessoal de cancro - Doença de Crohn ou Colite Ulcerosa - Alimentação - Outros: ● Excesso de peso e sedentarismo ● Tabagismo - Localização geográfica

Slide 10: IDADE - A probabilidade de ter CCR aumenta com a idade - Mais de 90% dos diagnósticos são efectuados em pessoas com mais de 50 anos - Idade média do diagnóstico: 65 anos

Slide 11: FACTORES DE RISCO E INCIDÊNCIA - Sexo e Idade Fonte: Cancer Statistics Review, 1973-1996, SEER, NCI (http://www.ff.uc.pt/)

Slide 12: HISTÓRIA FAMILIAR DE CANCRO COLO-RECTAL - Os familiares próximos de uma pessoa com história de CCR têm maior probabilidade de desenvolver a doença, especialmente se o familiar teve a doença ainda jovem - Muitos familiares com história de CCR: risco ainda maior

Slide 13: PÓLIPOS COLO-RECTAIS - Os pólipos são saliências do tecido da parede do cólon ou do recto - A maioria é benigna, mas alguns podem tornar-se cancerígenos (adenomas) - Detectar e remover os pólipos, pode reduzir o risco de CCR

Slide 14: FACTORES DE RISCO Factores PÓLIPOS COLO-RECTAIS Genéticos e ambientais mucosa normal pequeno adenoma adenoma de risco adenoma cancerígeno carcinoma avançado

Slide 15: CCHNP / HNPCC E PACF - CCHNP (Carcinoma do cólon hereditário não associado a polipose) ■ Tipo de cancro hereditário mais comum ■ Cerca de 2% de todos os casos de CCR ■ 3 entre 4 pessoas, com alteração no gene HNPCC, desenvolvem CCR - PACF (Polipose adenomatosa cólica familiar) ■ Alteração no gene APC ■ Menos de 1% de todos os casos de CCR ■ Pode ser recomendada cirurgia de remoção da totalidade ou parte do cólon e do recto - Os familiares de pessoas com HNPCC ou PACF, podem fazer testes genéticos

Slide 16: HISTÓRIA PESSOAL DE CANCRO - Uma pessoa que já teve CCR, pode voltar a desenvolvê-lo - Mulheres com história de cancro dos ovários, do útero (endométrio) ou da mama, apresentam risco aumentado de desenvolver CCR

Slide 17: DOENÇA DE CROHN OU COLITE ULCEROSA - Uma pessoa que teve, durante muitos anos, uma doença que provoca inflamação do cólon, como a colite ulcerosa ou doença de Crohn , tem risco aumentado de desenvolver CCR

Slide 18: ALIMENTAÇÃO - Alguns estudos sugerem que uma dieta rica em gorduras, especialmente gordura animal, e pobre em cálcio, folatos e fibras, pode aumentar o risco de CCR - O consumo excessivo de alimentos fumados e picantes também parece aumentar a probabilidade de CCR - Estudos sugerem, ainda, que pessoas com uma dieta muito pobre em fruta e vegetais, têm um risco aumentado de CCR

Slide 19: Factores de Risco e Incidência - Alimentação Fonte: Willett W., Nature 1989 (http://www.ff.uc.pt/)

Slide 20: Factores de Risco e Incidência - Alimentação Fonte: Willett W., Nature 1989 (http://www.ff.uc.pt/)

Slide 21: OUTROS FACTORES DE RISCO  Tabaco: - uma pessoa fumadora, tem risco aumentado de desenvolver pólipos e CCR  Excesso de Peso  Sedentarismo

Slide 22: LOCALIZAÇÃO GEOGRÁFICA - Por exemplo, o risco de CCR é baixo no Japão, mas aumenta nos japoneses que emigraram para os EUA e chega a igualar o do resto da população americana - Esta variação geográfica no risco do cancro depende provavelmente de muitos factores: uma combinação de genética, dieta e meio ambiente…

Slide 23: Factores de Risco -Localização Geográfica Taxa de Mortalidade alto médio baixo dados não disponíveis Fonte: http://www.centrofrancescoredi.it

Slide 24: Factores de Risco - Conclusão Outros 1% Causa Familiar 15% - 20% PAF 1% HNPCC 5% Sem factor relacionado ~ 75% Fonte: Winawer S.J. 1991 (http://www.centrofrancescoredi.it)

Slide 25: RISCO DE CANCRO COLO-RECTAL População Geral História Pessoal de CCR Doença Inflamatória Intestinal Carcinoma Hereditário sem Pólipos Carcinoma Hereditário com Pólipos Fonte: http://www.ipatimup.pt/medprev/colon_recto.pdf

Slide 26: MORTALIDADE POR CCR - Afecta igualmente ambos os sexos - 90% dos casos surge acima dos 50 anos - Muito prevalente no Mundo Ocidental, nomeadamente nos países mais desenvolvidos - Está associado a mortalidade e morbilidade significativas - Últimos 30 anos: aumento da taxa de cancro no cólon direito e sigmoideu

Slide 27: INCIDÊNCIA • 30 % - recto • 25 % - cólon direito • 20 % - cólon sigmóide • 15 % - cólon esquerdo • 10 % - cólon transverso

Slide 28: MORTALIDADE POR CCR EM PORTUGAL - No ano de 1998, o CCR contribuiu para 13% de toda a mortalidade por cancro - Nas últimas décadas, aumento da mortalidade por CCR – 80% entre 1980 e 1998 - Em 1998, 2574 mortes por CCR - Segunda causa de morte por cancro, a seguir ao cancro do pulmão

Slide 29: Estatística de 2003 - Cerca de 150.000 novos casos de CCR - 57.100 mortes - 758.000 anos de vida potencialmente perdidos - 11 % da mortalidade de todos os cancros

Slide 30: A PREVENÇÃO ► Objectivos da prevenção ► História Natural da doença ► Tipos de prevenção: - Prevenção Primária - Prevenção Secundária - Prevenção Terciária ► Rastreio

Slide 31: OBJECTIVOS DA PREVENÇÃO • Diminuição da incidência: os cancros podem atribuir-se, em parte, a factores externos que a pessoa pode modificar, diminuindo o risco de desenvolvimento de um cancro;  Diminuição da mortalidade: consegue-se uma diminuição da mortalidade se se detecta o cancro numa fase inicial e se aplicam tratamentos específicos mais eficazes.

Slide 32: HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA - Divide-se em 2 períodos: ■ Período pré-patogénico – antes do indivíduo adoecer ■ Período patogénico – patogénese precoce e horizonte clínico - O período patogénico divide-se ainda em 2 fases: ■ Fase pré-clínica ■ Fase clínica

Slide 33: História Natural da doença PERÍODO PRÉ-PATOGÉNICO PERÍODO PATOGÉNICO PREVENÇÃO PRIMÁRIA FASE PRÉ-CLÍNICA FASE CLÍNICA PREVENÇÃO TERCIÁRIA PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Slide 34: RASTREIO - Identificação presumível da doença - Utilização de meios complementares de diagnóstico - Não tem como objectivo ser um diagnóstico mas sim identificar os suspeitos de uma determinada patologia ou outra condição - Encaminhamento da pessoa consoante os resultados

Slide 35: IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO DO CCR - A prevenção do CCR determina uma redução significativa da mortalidade nas populações rastreadas - A atitude preventiva leva a uma poupança de recursos financeiros no SNS - Os custos do grupo sujeito a rastreio inferiores aos que se observam quando a opção é não rastrear

Slide 36: - A Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (S.P.E.D) desenvolveu em Portugal um programa de Prevenção do CCR - Principal objectivo: sensibilizar a população e aumentar a consciência médica ( http://www.spg.pt/filmes/?fmo=ply&imc=17n )

Slide 37: PREVENÇÃO PRIMÁRIA DO CCR – Sensibilização da população – Informação sobre factores de risco e medidas para diminuir a probabilidade de desenvolver CCR – Informação da população acerca dos sintomas, para que haja a vigilância individual – Evidenciar a importância do rastreio – Para que em caso de suspeita não se hesite em procurar um especialista

Slide 38: SENSIBILIZAÇÃO - Sensibilizar a população para a existência e incidência do CCR – o mais frequente dos cancros do aparelho digestivo “The best way to beat colon cancer today is to catch it early” -Gorman C, 2001

Slide 39: SENSIBILIZAÇÃO E INFORMAÇÃO Fonte: http://www.ff.uc.pt/

Slide 40: INFORMAR PARA MUDAR COMPORTAMENTOS • A alteração dos estilos de vida é fundamental • Evitar a exposição aos factores de risco exógenos • Comportamentos Preventivos: – Prática de exercício regular – Combate da obesidade e do sedentarismo – Dieta variada e hipo-lipídica, rica em fruta e vegetais • Cerca de 400g/dia de fruta e vegetais – Alimentação com peixe, lacticínios e cereais – Consumo de fibras, alho, chás, soja – Consumo de oligoelementos (quimioprofilaxia) • Cálcio (efeito anti-proliferativo; induz apoptose) • Estrogénios • Folatos (Ácido fólico) • Selénio (inibe a iniciação e proliferação da carcinogénese) • Vitaminas A, C, D e E (inibem a proliferação de células cancerígenas)

Slide 41: IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO PRECOCE • Porque é uma patologia muito frequente nos países ocidentalizados • Porque é paucissintomática - manifesta-se através de um pequeno nº de sintomas, é comum que o diagnóstico ocorra em fases avançadas • O diagnóstico precoce representa um aumento da taxa de sucesso do tratamento

Slide 42: QUIMIOPREVENÇÃO? – Têm sido desenvolvidos estudos no sentido de uma prevenção primária com base na quimioprevenção – Há estudos que revelam que a realização de uma terapia de substituição hormonal de esteróides em mulheres na menopausa diminui significativamente o risco de virem a desenvolver CCR

Slide 43: PREVENÇÃO PRIMÁRIA • É importante o desenvolvimento de campanhas de sensibilização das pessoas para que realizem os exames de rastreio, isto é, uma prevenção secundária.

Slide 44: Panfleto de Prevenção do CCR – 2006 (SPG)

Slide 45: PREVENÇÃO SECUNDÁRIA - RASTREIO DO CCR - - Avaliação de indivíduos assintomáticos para verificar a presença de adenomas e/ou CCR - Indivíduos sintomáticos tratados consoante as queixas: ■ Diagnóstico ■ Vigilância - Definir qual o risco de desenvolvimento de CCR - Métodos de rastreio - Periodicidade do rastreio

Slide 46: RISCO DE DESENVOLVIMENTO DO CCR - CCR é provavelmente o cancro com maior incidência familiar - É função do número, idade e grau de parentesco dos familiares afectados - Exemplo: RISCO DE CCR EM RISCO DE CCR NA PESSOAS DE 40 = POPULAÇÃO EM ANOS, COM UM GERAL COM 50 PARENTE DE 1º ANOS GRAU COM CCR

Slide 47: GRUPOS ESTRATIFICADOS QUANTO À POSSIBILIDADE DE DESENVOLVER CCR POPULAÇÃO DE RISCO AUMENTADO POPULAÇÃO DE RISCO PADRÃO História familiar positiva Idade = ou > a 50 anos, para CCR ou adenomas sem outro factor de do cólon e recto risco para CCR 2 parentes de 1º 1 parente de 1º grau de idade > 50 grau / 1 parente de anos / 2 parentes de 2º grau / 1 1º grau com idade < parente de 1º grau com adenoma e 50 anos idade < 60 anos RISCO 3 / 4 VEZES SUPERIOR RISCO 2 / 3 VEZES SUPERIOR

Slide 48: MÉTODOS DE RASTREIO - Pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSO) - Sigmoidoscopia flexível (SF) - Colonoscopia - Outros Métodos: ● Polipectomia Endoscópica ● PSO associada a SF ● Clister Opaco

Slide 49: PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES (PSO) - Diminuição da mortalidade entre 15 – 33% - Maiores reduções quando a PSO se faz anualmente, com re-hidratação das amostras - Pesquisa positiva implica colonoscopia total, se esta for negativa não são necessárias novas observações nos 10 anos seguintes

Slide 50: - Desvantagens: ■ Sensibilidade baixa para a detecção de cancro e adenomas ■ Falsos positivos entre 2-4% sem re- hidratação, 8-16% com re-hidratação ■ Estudo demonstrou que com recurso a PSO e colonoscopia, a PSO foi positiva apenas em 23,9% dos doentes com lesões avançadas

Slide 51: SIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL (SF) - Observação do recto e cólon sigmoideu - Diminuição da mortalidade entre 59-80% - Detecta 70,3% das lesões avançadas - Presença de adenoma(s) de risco implica colonoscopia total - Ocorrência de lesões avançadas na colonoscopia é função dos achados na sigmoidoscopia

Slide 52: COLONOSCOPIA - Método mais eficaz de prevenção do CCR - Examina todo o cólon - Permite a detecção e remoção de pólipos e a realização de biopsias - Colonoscopia em indivíduos de risco padrão, prevalência de adenomas 2 vezes superior à com SF - Desvantagens: ■ Maior custo e risco ■ Maior desconforto

Slide 53: Mucosa normal Cego Pólipo Cancro do cólon

Slide 54: Pólipo Pós-polipectomia

Slide 55: OUTROS MÉTODOS - Polipectomia Endoscópica ■ A maioria dos CCR derivam de pólipos adenomatosos pré-existentes ■ Redução da incidência de CCR de 76- 90% - PSO associada a SF ■ Vantagem de 20% na sobrevida comparativamente à SF isolada ■ Detecção de 75,8% das lesões avançadas

Slide 56: - Clister Opaco ■ Numa população de risco padrão, detectou 50% dos adenomas de dimensão > 1cm Clister opaco mostra diverticulose ■ Desvantagens: ● Pouca sensibilidade ● Não reconhecimento de 26% dos adenomas > 1cm no recto e cólon sigmoideu ● Não reconhecimento de 67% dos adenomas > 1cm do cólon

Slide 57: PERIODICIDADE DO RASTREIO - PSO: rastreio anual - redução da mortalidade em 33% comparativamente a 20% bienal - SF: de 5 em 5 anos, após SF negativa - Colonoscopia: de 10 em 10 anos, após exame inicial negativo

Slide 58: VANTAGENS DO RASTREIO - Os métodos de rastreio são suficientemente precisos e aceitáveis para os doentes - Os benefícios do rastreio são muito superiores aos inconvenientes - Melhor prognóstico para o tratamento da doença quando ela é evidenciada pelo rastreio, do que quando resultante de uma atitude de diagnóstico

Slide 59: Diagnóstico/ Sintomáticos Homens e Mulheres Tratamento Assintomáticos Idade > ou = 50 anos Idade < 50 anos História familiar negativa História familiar negativa História familiar positiva Não efectuar rastreio Efectuar rastreio – risco pop. padrão CCHNP 1 parente 1ºgrau com CCR e 2 ou + parentes 1ºgrau com CCR / 1 idade > ou = 60 anos parente 1ºgrau com CCR e idade < 50 anos Consulta genética Colonoscopia a partir dos 40 anos

Slide 60: RISCO FAMILIAR DE CCR HISTÓRIA FAMILIAR RISCO APROXIMADO DE CCR 1 parente 1ºgrau com CCR 2 a 3 vezes aumentado 2 parentes 1º grau com CCR 3 a 4 vezes aumentado Parente 1º grau com CCR diagnosticado < ou = 50 3 a 4 vezes aumentado anos 1 parente 2º ou 3º grau com Aproximadamente 1,5 vezes CCR aumentado 2 parentes 2º grau com CCR Aproximadamente 2 a 3 vezes aumentado

Slide 61: PREVENÇÃO TERCIÁRIA - O TRATAMENTO DO CCR - DIAGNÓSTICO FACTORES ESTADIAMENTO DECISÃO ASSOCIADOS AO DA DOENÇA DOENTE TERAPÊUTICA DEFINIR RISCO TUMOR ANESTESICO- LOCAL CIRÚRGICO PATOLOGIAS IDADE PRESENÇA DE ASSOCIADAS METÁSTASES VONTADE À DISTÂNCIA DO DOENTE

Slide 62: DECISÃO TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA DE TERAPÊUTICAS PALIATIVAS INTENÇÃO CURATIVA CIRURGIA TERAPÊUTICAS NEO- RADIOTERAPIA CIRURGIA ADJUVANTES QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA ENDOSCÓPICAS CIRURGIA “SINTOMÁTICAS”

Slide 63: Total de colonoscopias – EUA Fonte: http://www.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/cancer/coloncancer-c5summit06-woodhull-winters.pdf

Slide 64: N.º colonoscopias nos EUA Fonte: http://www.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/cancer/coloncancer-c5summit06-woodhull-winters.pdf

Slide 65: REALIDADE EUROPEIA E MUNDIAL

Slide 67: ESTATÍSTICAS EUROPEIAS E MUNDIAIS Taxa anual Nº de casos Nº de óbitos (x 100.000) União Europeia 213111 57.22 110669 Bélgica 5973 59.17 3106 Dinamarca 3200 60.77 2061 Finlândia 2031 39.57 964 França 32757 56.31 16050 Alemanha 57753 70.77 30460 Grécia 3053 29.05 1585 Taxa de mortalidade Irlanda 1691 46.63 896 alta media baixa dados não Itália 31796 55.52 15750 disponíveis Holanda 8765 56.44 4176 Portugal 5300 53.79 2616 Espanha 18096 45.77 10125 Reino Unido 32404 55.50 17624 Incidência de cancro colo-rectal na Europa (1996)

Slide 68: • A taxa de sobrevivência para o espaço de tempo de 1996-2003 de 17 areas geográficas foi de 64.0% • Baseado em taxas de 2002-2004, 5.42% dos homens e mulheres nascidos hoje vão ser dignosticados com CCR durante a sua vida • De 2000-2004, a idade média de morte por CCR foi de 75 anos de idade • De 2000-2004, a idade média com que foi diagnosticado este tipo de cancro num individuo foi de 71 anos de idade Dados retirados do programa SEER do Nacional Cancer Institute

Slide 69: INCIDÊNCIA POR RAÇA/ETNIA Raça/etnia Masculino Feminino 60.8 por 100,000 44.6 por 100,000 TODAS homens mulheres 60.4 por 100,000 44.0 por 100,000 CAUCASIANA homens mulheres 72.6 por 100,000 55.0 por 100,000 NEGRA homens mulheres 49.7 por 100,000 35.3 por 100,000 ASIÁTICA homens mulheres 42.1 por 100,000 39.6 por 100,000 INDIO-AMERICANA homens mulheres 47.5 por 100,000 32.9 por 100,000 HISPÂNICA homens mulheres Dados retirados do programa SEER do Nacional Cancer Institute

Slide 70: ESTATÍSTICAS DOS EUA • Todos os anos, mais de 50,000 pessoas morrem de CCR • O CCR é a segunda maior causa de morte por cancro (primeira é cancro pulmonar) • Alguém morre de CCR a cada 9.3 min • São perdidas mais vidas a cada ano devido a CCR do que devido ao cancro da mama e SIDA combinados

Slide 71: Incidência de diversos tipos de cancro na população dos EUA (1975 a 2003)

Slide 72: REALIDADE PORTUGUESA • Portugal é dos países da União Europeia com as taxas de mortalidade, por cancro, mais baixas, mas representam já a segunda causa de morte • O CCR constituiu a primeira causa de morte por cancro em Portugal, de acordo com a estatística do INE de 2001. • Com estes valores Portugal encontra-se no grupo de países com mais alta frequência de CCR, que na última década aumentou 50%

Slide 74: • Os cancros do cólon e recto estão entre os que são hoje passíveis de rastreios e que têm importantes marcas na mortalidade e morbilidade.

Slide 75: • Não é conhecida em pormenor a incidência do cancro, pelo que nos temos de socorrer dos dados disponíveis do ROR referentes a 1993. Incidência dos tumores por distrito de residência / notificação

Slide 78: HUMOR

Slide 82: BIBLIOGRAFIA http://www.spg.pt http://www.sped.pt http://www.ipatimup.pt/medprev/colon_recto.pdf http://www.medsobral.ufc.br/aulas/s5/gastro/Tumores%20dos%20Colons%20- %20Prof.%20Artur%20Guimaraes.ppt http://www.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/cancer/coloncancer-c5summit06- woodhull-winters.pdf http://www.nyc.gov/html/doh/downloads/ppt/cancer/cancercolon-winawer.ppt http://www.min- saude.pt/portal/conteudos/enciclopedia+da+saude/doencas/cancro/cancro+colon.htm http://www.manualmerck.net/ http://www.infocancro.com/ http://www.ligacontracancro.pt/ http://www.medicosdeportugal.iol.pt/ http://www.min-saude.pt/ http://www.gdpn.com/ http://www.ff.uc.pt/ http://www.centrofrancescoredi.it