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Endodoncia Endodoncia Document Transcript

  • ENDODONCIARETRATAMIENTO ENDODONTICOJuan Carlos Alonso GarcíaINTRODUCCIONEl tratamiento endodóntico tiene como objetivo conseguir el totaldesbridamiento y limpieza del la compleja anatomía del sistema de canalesradiculares (SCR). La dificultad para conseguir este objetivo ha propiciado eldesarrollo de multitud de técnicas a lo largo del tiempo y en la actualidadtodavía no hay ninguna que este mayoritariamente aceptada como superior alas demás: crown-downversusstep-back; condensación vertical con gutaperchatermoplástica o condensación lateral, sistemas basados en transportadores degutapercha frente a técnicas de inyección de material, etc.. Con unaanatomiamas simple del SCR probablemente tendríamos suficiente con uno odos metodos de tratamiento endodóntico.Consideramos que nos encontramos ante el fracaso de un tratamientoendodóntico cuando una pieza tratada presenta una serie de síntomas y signosclínicos:
  • - dolor, espontáneo o provocado, después de haber pasado un tiempoprudencial desde terminado el tratamiento y tras haber descartado otrasposibles causas como trauma oclusal, impactación alimentaria, neuralgias,etc…figuras 1 y 2- sensibilidad térmica- fístula y/o inflamación de tejidos blandos vecinos (fig. 1)- área radiolúcida (fig. 2), aparición o aumento de una preexistente, o su nodesaparición después de un año en controles radiográficosCAUSAS DEL FALLO ENDODÓNTICOEl fracaso endodóntico se produce siempre por la presencia de bacteriasen el interior del SCR, que provocan una irritación del periápice por sus toxinaso una infección franca por acción patógena directa. Esta presencia se producebien por no haber realizado un tratamiento completo del SCR en toda suextensión o porque se produzca una comunicación a posteriori del medio bucalcon su interior. Entre las causas de la primera (tratamiento imcompleto)tenemos:
  • figura 3- pobre acceso a la cavidad que resulta en una limitada visibilidad- deficiente irrigación,- inadecuadas técnica de instrumentación- insuficiente obturación tridimensional (fig.3)y de la segunda (reinfeccion posterior):figuras 4 y 5- incorrecta restauración de la pieza, bien provisional o definitiva, que provocafiltraciones- perforaciones yatrogénicas de la paredes de los conductos o suelo de lacámara pulpar (fig. 4)- fractura de alguna de las raíces (fig. 5)
  • RETRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO VS CIRUGIA APICALfigura 6La complejidad del SCR hace del retratamiento no quirúrgico (RNQ)una mejor opción que la cirugía apical, ya que con ésta podemos eliminar eltejido afectado en el periápice e incluso instrumentar y obturar 3-4 mm deltercio apical, pero nunca limpiar y obturar completamente todo el SCR. Aun así,el RNQ también tiene limitaciones que condicionan su éxito final. Por ejemploen el caso de coronas anteriores en las que tener un fallo endodóntico en elpilar de un puente puede comprometer la integridad de toda la prótesis. Sioptamos por un RNQ habitualmente deberemos hacer una amplia cavidad deacceso (fig. 6) en la corona para poder remover el poste que suele ser habitualen este tipo de restauraciones y esto, cuando se trata de prótesis metalo-cerámicas, nos puede comprometer gravemente la estética. El paciente debesaber que es bastante probable que tenga que sustituir el puente por uno
  • nuevo. En estas situaciones puede ser más aceptable plantearse untratamiento quirúrgico para solucionar el problema, aún sabiendo que tiene unatasa de éxito inherentemente menor.TECNICAACCESO A LA CAVIDADfigura 7figura 8Para poder acceder al SCR es necesario levantar las restauracionespresentes en la pieza lo que suele incluir coronas y puentes. Dependiendo delmaterial con el que estén cementadas podremos despegarlas o no; en el primercaso se vuelven a recementar después de terminar el retratamiento (fig. 7), enel segundo, accederemos a la cámara realizando una perforación en lasuperficie oclusal de la corona (fig. 8). En estos casos hay que tener muy encuenta que las raíces pueden tener una inclinación diferente a la que nospudiera parecer según el eje de la corona protésica. Esta inclinación de la raízdebe ser cuidadosamente evaluada tanto radiológica como clínicamente antesde intentar el acceso (la sonda periodontal nos es muy útil para localizar lafurca) ya que un error en la dirección fácilmente se traduce en una posterior
  • perforación.Una vez dentro de la cámara, debemos continuar siempre con unabuena iluminación y magnificación con lupas o microscopio y no podemosconsiderar terminado el acceso al canal hasta que hemos explorado todos losaspectos accesibles, tanto visual como táctilmente. Tras esto retiramos losmateriales previamente colocados en el diente como postes (fig. 9),amalgomuñones (fig. 10), puntas de plata (fig. 11), gutapercha, instrumentosfracturados (fig. 12) y restos de cementos.figura 9figura 10figuras 11
  • figura 12Lo primero que nossolemos encontrar en piezas con coronas son postes omuñones colados.En ambos casos la técnica a aplicar es básicamente la misma: eliminar elmaterial core de restauración que lo envuelve en el caso del poste, o fresarconcéntricamente la parte coronal del muñón en el segundo caso, hastaconvertirlo en una columna cilíndrica que se continua con la porciónintrarradicular. Una vez que tenemos buen acceso visual le aplicamosultrasonidos a máxima potencia. Esto requiere mucha paciencia, ya que nuncase sabe lo que puede tardar el poste en despegarse, y necesita refrigeraciónporque se produce bastante calor. Usamos los ultrasonidos de dos maneras:con una punta normal de limpieza aplicada directamente al poste y puntasespeciales mucho mas finas (BUC 2 de AnaliticTechnology, CPR-4, CPR-6Obtura Spartan, , Pro Ultra Endo-tipDentsply-Maillefer) para trabajar alrededorde él y dentro del conducto e ir eliminando el cemento a lo largo del poste. Eneste segundo caso alternamos su uso con limas manuales. Habitualmente estoes suficiente para despegarlos.Hay sistemas elevadores que pueden ayudar a retirarlos (Postremovalsystem, SybronEndo) pero que al forzar más el poste tienen mayorriesgo de producir fracturas, sobre todo cuando se trata de postes roscados ala dentina.Extremaremos la precaución al acercarnos al suelo de la cámara ya quemuchas veces el material de reconstrucción nos dificulta la visión y acceso a
  • los canales siendo mas fácil la perforación; siempre que sospechemos estarcerca del suelo lo mas seguro es trabajar solo con ultrasonidos y no con fresas.Hemos de tener en cuenta que cuando utilizamos fresas, ultrasonidos,elevadores, etc… para intentar despegar un poste hemos de destruir gran partede la corona para conseguir una cavidad de acceso amplia por lo queprocuraremos siempre que sea posible descementarlas para volverlas arecementar después.Con las puntas de plata seguimos la misma pauta, teniendo en cuenta que,debido a su menor diámetro, normalmente nos será mucho mas fácil extraerlas.CONDUCTOS CALCIFICADOSfigura 13El acceso a los conductos puede ser la parte más estresante de laendodoncia, especialmente en dientes calcificados el los que encontrarclaramente la entrada de un conducto obliterado puede llegar a ser frustrante,pero desistir de realizar el tratamiento prematuramente, asumiendo que elcanal calcificado no existe o no es posible tratar en toda su longitud conducirá amenudo a un fallo de la endodoncia después de la restauración final.Desafortunadamente un conducto calcificado no es un conducto obturado, yaque la naturaleza no puede obturar completamente los sistemas de canalesradiculares y estos conductos suponen un ambiente ideal para el desarrollo delos gérmenes patógenos por lo que debemos considerarlo como conducto no
  • tratado (fig. 13).figura 14Cuando exploramos la cámara pulpar calcificada, debemos observarcuidadosamente el suelo, tanto seco como mojado, con microscopio o lupas deaumento; de esta manera podemos descubrir detalles que permanecíanocultos, como líneas de calcificación conectando los orificios de los canales o elcambio de color entre pulpa calcificada y dentina. Estas pistas visuales, juntocon nuestro conocimiento de la anatomia dental, desarrollo radicular y larespuesta pulpar a la irritación nos permite, pasando sobre ellas una punta finade ultrasonidos poder encontrar la entrada obliterada a los canales(fig. 14)..Hoy día encontramos un segundo canal en la raíz mesiovestibular de losmolares maxilares en un 90% de los casos y un tercer canal en las raícesmesiales de los molares inferiores no es algo excepcionalSabemos por la embriología que la dentina se forma alrededor de lapulpa y que esta se encuentra dentro de las raíces. La irritación pulpar debidaa la caries, preparaciones dentales o enfermedad periodontal puede causarcalcificaciones que comienzan en la zona de la agresión, habitualmentecoronal, y progresa en dirección apical. Esto significa que cuando conseguimossalvar la calcificación tenemos acceso libre al canal, aunque la instrumentaciónde estos canales, calcificados y estrechos, no deja de ser un desafío. En estos
  • casos resulta muy aconsejable la utilización de ácido cítrico al 50% comoirrigante por su gran poder descalcificante de la dentina.IRRIGACIONTras retirar el poste aparece la gutapercha que retiramos mediante limas(deepstarmaillefer) usando como disolvente eucaliptol o cloroformo, quecolocamos con pequeñas pipetas en la cámara pulpar.Algunos endodoncistas basan su técnica en la limpieza mecánica, usandolimas del mayor diámetro posible en toda la longitud del canal. Otros noconsideran esto posible y confían a la acción de los irrigantes la limpieza delSCR, usando las limas para distribuirlos e ir conformándo todo el sistema, perono para limpiar con ellas.La compleja anatomía del SCR no solo abarca el tercio apical. Un fallo en lalimpieza completa del canal podíamos compararlo a dejar una espina clavadaen un dedo que acabaría dando lugar a un abceso y hasta que esta astilla noes eliminada, bien por el pus o bien por una intervención, el procesoinflamatorio no desaparece. El mismo proceso puede ocurrir en el sistema decanales, en el que dejar algo de tejido pulpar o dentina infectada traerá comoconsecuencia la aparición de un abceso. Como desconocemos la cantidadmínima de bacterias que puede haber en un conducto sin causar problemas,nuestro empeño debe ser la eliminación de la mayor cantidad posible y la mejormanera de conseguirlo es mediante el uso de irrigantes.Los irrigantes pueden alcanzar lugares a los que nuestras limas nuncapodrían llegar. En el momento actual el hipoclorito comercial (NaClO4 ) y elEDTA gel al 17% son los de elección. El hipoclorito digiere los restos orgánicosy el EDTA disuelve la porción inorgánica que se genera por la acción denuestras limas sobre las paredes del canal.Cuando realizamos un retratamiento tras eliminar el material deobturación usaremos el EDTA y el hipoclorito. Este último debe permanecerbañando el canal al menos 20 o 30 minutos
  • DIFICULTADES EN LA INSTRUMENTACIONCuando nos encontramos con alguna dificultad para hacer avanzar unalima en el interior del conducto, debemos reprimir nuestro primer impulso quees siempre intentar forzarla hacia apical (lo que raramente conseguimos) yparar e intentar hacer el diagnostico de por qué la lima no puede avanzar. Lascausas mas comunes suelen ser curvaturas acusadas o escalones y siempredebemos sospechar su presencia cuando nuestra lima encuentra un punto deresistencia. Si nos empeñamos en sobrepasar este punto usando mas fuerza olimas más rígidas o anchas al final siempre tendremos una perforación o unescalón mayor. La presencia de estas curvas y escalones se puede determinarradiológica y clínicamente. La radiografía nos dice a que nivel esta la dificultad.Táctilmente la sensación de una curva o escalón es diferente a la de un canalobliterado en el que podemos ir avanzando hacia apical usando limas finas yuna técnica de fuerzas balanceadas (Roane). Cuando tratamos curvas oescalones no conseguiremos este avance aun usando limas muy finas con lamisma técnica y siempre llegamos al mismo punto tanto con estas como conotras mayores. En estos casos no nos será posible sobrepasar la dificultad,independientemente del tipo de lima o técnica que usemos, a no ser queprecurvemos la lima. Los canales muy curvos o con escalones yatrogénicosrequieren una instrumentación muy suave y cuidadosa. Usamos limas K de 0.6,0.8 y 10 precurvadas con topes de goma marcados que nos indiquen ladirección del extremo de la lima. Llenamos el conducto con un lubricante(EDTA gel), solo o en combinación con ácido cítrico, insertamos la lima en elconducto hasta el stop, retiramos la lima un par de milímetros, la rotamos unospocos grados y la volvemos a llevar hasta el nivel del stop, repitiendo lamaniobra hasta que consigamos sobrepasarlo (fig. 15).
  • figura 15En este punto no debemos retirar la lima inmediatamente; primero nosfijamos en la marca del tope de goma para saber hacia donde va la curva ydespués conectamos nuestro localizador electrónico de ápice para tener unaidea de a que nivel del canal nos encontramos; lógicamente si el localizadornos marca fuera del conducto, debemos hacer una radiografía para comprobarque nos encontramos dentro del canal. Si la lima no esta dentro del canalestamos ante una perforación o un conducto lateral. Los canales laterales setratan como otro cualquiera y las perforaciones deben ser tratadas lo antesposible.Asumiendo que estamos dentro del canal y que la obstrucción estásobrepasada, ya podemos seguir usando una técnica de fuerzas balanceadaspara seguir avanzando hacia el ápice de conducto. Posiblemente necesitemosusar limas mas pequeñas para alcanzar la longitud de trabajo deseada.Establecemos la longitud de trabajo con una lima del 10 y, ayudados decítrico y EDTA llegamos hasta el 20. A partir de ahí podemos empezar a usarlimas rotatorias de NiTi (Protaper, GT files, Profile, k3 endo…) teniendo enmente la dirección de la curva cuando introducimos limas nuevas, siempreprecurvadas (flexoblend, mailleffer). Este precurvado de la lima también nosayudará a sobrepasar curvas y escalones con las limas NiTi aunqueMANUALMENTE, sin rotación. Para esto nos ayuda mucho tener el canal llenode gel de EDTA. Una vez que la lima ha sobrepasado el stop podemos hacerlarotar dentro del conducto y trabajar con ella en la manera habitual (fig 16).
  • figura 16El tratamiento de canales con curvas y escalones se simplifica muchousando limas de NiTi de mayor conicidad, evitando así la necesidad de usargran cantidad de limas K para conseguir dar forma una apropiada a estosconductos de anatomia complicada.Cuando trabajamos con limas K, al aumentar su diámetro tambiénaumenta su rigidez , y son más difíciles de curvar y de controlar. Usar limas del30 o mayores cerca de curvas o escalones es peligroso y aumenta el riesgo deprovocar nuevos escalones o desplazamientos del foramen apical cuandotrabajamos en el tercio apical de conductos curvos debido a las característicasdel acero de las limas. En cambio, y debido a su diseño, las limas de granconicidad de NiTi, impiden la formación de escalones, ya que hay unatransición suave entre las limas de diferente diámetro, a diferencia de la bruscatransición entre las limas K de diámetros sucesivos. Trabajando con estaslimas a una longitud inadecuada podremos provocar una alteración deldiámetro apical, pero no provocaremos escalones ni desplazamientos delforamen. Cuando las usamos después de sobrepasar un escalón nos ayudan aconseguir una buena conformación del canal lo que elimina la resistencia a laprogresión apical asociada con el.INSTRUMENTOS FRACTURADOS
  • Desafortunadamente las limas de NiTi también se fracturan y si esto nosocurre con frecuencia es que necesitamos modificar nuestra técnica. A menudolos fragmentos de limas de NiTi o acero, postes, puntas de plata u otros restosde materiales pueden ser sobrepasados o extraídos sin provocar un granensanchamiento del canal (fig. 17).figura 17Cuando una lima se nos rompe lo primero que tenemos que hacer esconservar la calma y evaluar metódicamente la situación. Visión y re-visión sonla clave. Tenemos dos opciones: sobrepasarla o extraerla. Irrigamos conhipoclorito, EDTA, cítrico y alcohol. Con cada solución aplicamos energíaultrasónica con puntas y limas especiales. Después de esto el canal nosaparece limpio y seco e intentamos ver la porción coronal del fragmento. Si laaccesibilidad al fragmento es buena y fácil podemos intentar extraerlo pero sino, siempre resultará mas fácil, rápido y conservador para la estructuradentaria intentar sobrepasarlo. Para ello, solo se necesitan limas finas, ácidocítrico, EDTA y paciencia). Una vez que hemos conseguido pasar con limas de0.6 o 0.8 seguimos hasta el 25 y obturamos. No es aconsejable el uso de limasrotatorias en estos casos por que hay más posibilidades de rotura (fig. 18,fig.19)
  • figura 18figura 19Si queremos intentar extraer el fragmento hay varias técnicas descritasque nos pueden ayudar:- insertar dos o tres limas entre las espiras del fragmento y usarlas a la vezpara intentar “desatornillarlo”- intentar engancharlo con una lima de Hedstroëm para tirar de él- aumentar el área de abordaje al fragmento eliminando tejido del interior delconducto, eliminando las zonas calcificadas entre conductos vecinos o usandolimas de Gates modificadas para crear una plataforma mas ancha sobre la queaplicar puntas finas de ultrasonidos u otros sistemas de extracción defragmentos (InstrumentRemovalSystem de Denstply ). Estas técnicas queprecisan de la eliminación de más material dentario debilitan las paredes ytienen más posibilidades de provocar perforaciones
  • - ir eliminando con ultrasonidos la porción mas coronal del instrumento de NiTiesperando que este vaya ascendiendo por el canal debido a su tendencia aenderezarseOBTURACIÓNEl punto hasta donde debemos instrumentar y obturar sigue siendo temade controversia entre los endodoncistas. La meta es tratar el SCR hasta elpunto donde se permita al organismo la cicatrización de los tejidosperirradiculares. Para conseguir esto debemos eliminar lo que el sistemainmune no puede por si mismo ya que, desde que la pulpa estairreversiblemente dañada, se produce una falta de vascularización que leimpide actuar. Cuando este tejido infectado es eliminado, el sistema inmune yapuede sanar los tejidos perirradiculares.Muchas escuelas enseñan que la instrumentación y obturación deben llegar a0.5-1.5 mm del ápice radiológico o la constricción apical. Ambos límites tienenuna relevancia clínica limitada ya que el foramen apical no suele estarlocalizado en el ápice radiológico y la constricción apical es difícil de apreciarcon exactitud clínicamente.El motivo por el que se eligen estos puntos de referencia no es otro queel evitar la sobreextensión de material de obturación fuera de SCR. Lasobreextensión de material de obturación no contribuye al éxito de laendodoncia pero tampoco es la causa de su fracaso (boton apical de Schilder).
  • figura 20La radiografía es un buen sistema para el diagnostico pero no para ladeterminación de la longitud de trabajo; nos ofrece una idea aproximada de lalongitud de los conductos, aunque según la curvatura apical y la paralelizacióndel tubo respecto a la pieza podemos tener errores de hasta milímetros. Loslocalizadores electrónicos de ápice ( Tri-auto, Justy, Root-ZX,…) son sistemasmucho más seguros de los que hoy en día no podemos prescindir. Además deestos dos metodos de medida, y una vez terminada la limpieza ydesbridamiento del conducto, el nivel hasta el que obturamos lo determinamosusando las puntas de papel. Cuando el conducto esta limpio y seco, usamospuntas de papel de un número algo menor que la ultima lima, para que asomepor el foramen, sacándola y observándola con detenimiento veremos que hayuna porción de la punta seca y otra mojada. Repitiendo esta operación dos otres veces, si se mantiene la longitud, esta es la exacta a la que debemosobturar, haciendo prácticamente innecesaria la radiografía de control deconometría. La radiografía postoperatoria si es, en cambio, muy importantepara ver si el resultado final es el esperado; si no, estamos a tiempo de hacerlos reajustes oportunos (fig. 20).Cuando retratamos piezas que han tenido sobreinstrumentación,reabsorciones o ápices tratados quirúrgicamente es necesaria la fabricación deun stop apical (Apical capture soné ACZ).Mediante la punta de papel determinamos la longitud del canal. Elegimosuna lima K que, sin forzar, haga tope en el conducto a esa longitud. Usamos loscuatro números siguientes quitando a cada una 0.25 mm con lo que damos al
  • tercio apical una conicidad de 0.2 mm/mm. Esto nos proporciona un excelentetope para una punta de gutapercha del numero de la ultima lima usada y cuyoextremo reblandecido con cloroformo nos permite obturar tridimensionalmentetodo el sistema aplicando la necesaria fuerza hidráulica sin peligro desobreextensión del material de obturación (fig. 21).figura 21MANEJO DE LAS PERFORACIONESHoy día podemos tratar las perforaciones con muchas más posibilidadesde éxito que hasta ahora. Mientras antes actuemos más posibilidades de éxitotendremos, ya que el factor crítico para el éxito en la reparación de unaperforación es la ausencia de comunicación entre el defecto periodontal y elsurco gingival y mientras más tiempo permanezca sin tratar más posibilidadeshay que se produzca esta comunicación. Si la perforación está rodeada dehueso, el pronóstico es más favorable. En cuanto al material utilizado para lareparación, aunque hasta ahora usábamos amalgama de plata el material deelección hoy día es el MTA (pro-root. Mailleffer). Si la perforación no es muygrande, puede quedar sellada por el mismo material de obturación(gutapercha)(fig. 22)
  • figura 22Cuando tratamos la perforaciones, la zona debe ser, en primer lugar,desbridada usando limas o espaciadores que pueden ser curvados paraeliminar restos de cementos o tejido de granulación, y una vez limpio dejamosuna solución de hipoclorito durante 20 minutos. Mezclamos el MTA y locolocamos mediante unos transportadores especiales como los de Dovgan oSybronEndo. Por último, cerramos con una bolita de algodón y unarestauración provisional. El material debe fraguar en pocas semanas (mirarinstrucciones de pro-root), después de las cuales controlamos la reparación deldefecto. Cuando esta se ha producido podemos realizar la restauracióndefinitivaFRACTURASHoy día el único tratamiento de las fracturas radiculares sigue siendo laextracción, completa o parcial (amputación, hemisección) de la pieza
  • figura 23CONCLUSIONEl retratamiento endodóntico no quirúrgico es una técnica valiosa ypredecible, en muchos casos la opción más económica y predecible para elpaciente: el retratamiento no quirúrgico nos da una segunda oportunidad.