Abdomen agudo
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Abdomen agudo Abdomen agudo Presentation Transcript

  • El Abdomen Agudo es un síndrome caracterizadopor dolor abdominal intenso, generalmenteasociado a manifestaciones de compromisoperitoneal, que hace considerar la posibilidad deuna acción terapéutica de emergencia, por existirriesgo inminente para la vida del paciente
  • TIPOS DE DOLOR SOMATOPARIE VISCERAL TALCuando los estímulos nocivos Es producido por unaestimulan nociceptores estimulación nociva delviscerales. Suele ser vago y peritoneo parietal, es maspoco localizado en el intenso y localizado, seepigastrio, la región agrava por la tos y laperiumbilical, o el hipogastrio, lateralización del dolor espor que los órganos posible por que solo un ladoabdominales transmiten del sistema nervioso inervaaferentes sensoriales a ambos una parte dada del peritoneolados de la M. espinal. parietal.
  • REFERIDOSe siente en áreas alejadas delórgano enfermo. Tiende a serlocalizado ya sea en piel otejidos mas profundos,aparece a medida que elestimulo visceral se torne masintenso.
  • EL OBJETIVO ES UN DIAGNOSTICO TEMPRANO EFICIENTE Y EXACTO
  • Cuando se evalúa a un pacientecon dolor abdominal agudo, los elementos mas importantes para hacer un buen diagnostico son: ANAMNESIS EXAMEN FISICO
  • Edad: En recién nacido: Ileus meconialEn menores de 4 años: Invaginación intestinal e intusucepción Adolescentes y adultos jóvenes: Apendicitis Mujeres de 15 – 30 años: Quiste torcido de ovario mujer en edad fértil: Embarazo ectópicoAdultos de más de 20 años: Ulcera péptica perforada Hombres de 30 – 40 años: Pancreatitis Mujeres multiparas de 30 años: colecistitisAmbos sexos por encima de 50 años: obstrucción intestinal
  •  En la gastritis, el dolor aparece o se acentúa generalmente luego de ingerir las comidas. El dolor de la úlcera gástrica aparece una hora después del desayuno y solo se calma con la ingestión nuevamente de alimentos (almuerzo), reaparece una hora después, se calma con la comida, para luego aparecer y se calma con el sueño. Las crisis ulcerosas exacerban al amanecer y las úlceras perforadas se presentan en horas de la noche. La pancreatitis se presenta después de una comida abundante e ingestión de bebidas alcohólicas.
  • La intolerancia a las grasas y el dolor tipo cólico en hipocondrio derecho sonsospecha de colecistitis.ingestión de antiácidos,de salicilatos, de corticoides porque favorecen la aparición de gastritis y crisisulcerosas y dan sospecha de ulcera péptica.La ingestión de antibióticos, anovulatorios orales predisponen la apariciónde problemas biliares.diarreas frecuentes y colitis amibiana dan sospecha de absceso hepático.intervenciones quirúrgicas previas por presencia de bridas intestinales dan sospecha de obstrucción intestinal.problemas vesiculares y de pacientes alcohólicos dan sospechas de pancreatitis.infecciones ginecológicas y la amenorrea dan sospecha de embarazo ectópico roto.afecciones cardivasculares dan sospechas de trombosis o isquemia intestinal.
  • Facies ansiosa ->cólico. Facies de paciente quegrita, gesticula por dolor, no se está quieto. Facies rubicunada - Mejillasy ojos hundidos >pancreatitis, debido a la y además presenta liberación dekalicreina vómito, náuseas-> paciente con cólicos de vesícula o renales. Facies de paciente pálido, cadavérico ,disneico, ansioso,que se Facies demcrada, pálida, queja de sed, no tolera lívida, angustiada, nada encima de su diaforesis ->conúlceraabdomen, es un paciente perforada con una hemorragia Facies de paciente pálido, intraperitoneal semblante cenizo, perfilado, labios secos, dientesapretados, mirada fija apagada, pupila dilatada, solo gira los ojos ante la presenciade alguien, ->con peritonitis avanzada.
  • .Sexo: en las mujeres son frecuentes colecistopatias, cáncer de vesícula, estreñimiento, parasitismo intestinal y enfermedades propias del sexo como enfermedad pélvicainflamatoria. .En el hombre predomina: neoplasias, cirrosis, Ca de cabeza de páncreas, estenosis pilórica, gastritis, ulcera péptica.Anorexia :Si hay intolerancia alimenticia se debedescartar patología gastroduodenal,pancreatica o vesicular.Si se presenta dolor abdominal osensación de llenura luego de ingeriralimentos se debe pensar en patologíabiliar.Si se presenta hambre, se debe pensaren enfermedad ácido – péptica.
  •  la posición fetal presionando el epigastrio  úlcera péptica perforada. La posición decúbito dorsal, quieto, con los brazos a los lados del cuerpo, o manos colocadas ligeramente sobre el abdomen indica paciente con peritonitis. Paciente enrollado en la cama, pierna y muslos flexionados, presionando con manos el punto doloroso, es propio de obstrucción intestinal Paciente en posición “mahometana” rodillas flexionadas inclinado hacíaadelante; o sentado o acostado boca-abajo adoptando posición “acurrucada” es propia de una pancreatitis Posición encorvada hacía adelante se presenta en caso de bridas peritonealeso procesos inflamatorios genitales. Paciente inestable que cambia frecuentemente de posición y decúbito,revolcándose en cama, esto indica cólicos vesiculares y renales. Posición decúbito dorsal con miembro inferior derecho flexionado es propiode apendicitis.
  • EMESIS:se debe:Irritación de los nervios peritoneo.El vómito fecaloide es signo importante de obstrucción mecánica o paralítica delintestino delgado, es raro en la obstrucción colónica.En la gastroenteritis se presenta primero el vómito y luego el dolorEl niño recién nacido con atresia duodenal vomita líquido biliar, pero si es estenosiscongénita del piloro en vómito no contiene bilis.Otras características que se deben considerar en el vómito son:Si en “seco” o alimentario se debe a obstrucción intestinal alta.Si es “precoz” se debe pensar en pancreatitis y obstrucción intestinal altaSi es “tardío” pensar en peritonitis o en obstrucción de colon.Si es “hematemesis” puede ser por patologías hemorrágicas.Si es “bilioso” se debe pensar en patología de vesícula o de páncreas
  • Diarrea Estreñimiento Evaluar sensación de cuerpoEn patología colónica extraño, retención de gases u principalmente en diverticulitis otras manifestaciones ano- y carcinoma se presentan rectales. deposiciones sanguinolentas. El estreñimiento crónico se presenta en ancianos o en jóvenesLa acolia o heces sin color indica la anorexicas presencia de ictericia de  Evaluar si hay: tipoobstructivo. -impactación fecal -obstrucciones mecánicas o ileoLa distensión abdominal es dinámicas producto de la dilatación intestinal causado por ileo reflejo u obstrucción mecánica, esto es común en peritonitis, pancreatitis y enobstrucción intestinal.
  • Síntomas genitourinarios: la disuria :infección urinaria, procesos inflamatorios pélvicos relacionados con apendicitis, diverticulitis complicada y embarazo ectópico. La hematuria: litiasis, trauma o neoplasia del tracto urinario. La amenorrea reciente, debe hacer investigar un embarazo ectópico
  • •SEVERO Y SUBITO: perforación visceral, infarto mesentérico, “ recuerdan el momento exacto de comienzo del dolor”•PROGRESIVO: apendicitis, infección o inflamación progresivacomo colecistitis, colitis, obstrucción intestinal, pancreatitis•IN CRESCENDO/ IN DECRESCENDO: cólico renal, biliar.
  • EPIGASTRIO: HIPOCONDRIO ulcera duodenal, DERECHO: HIPOCONDRIO ulcera gástrica, colecistitis, IZQUIERDO: pancreatitis, aneurisma hepatitis, absceso pancreatitis, infarto de la aorta abdominal,hepático, apendicitis esplénico, cáncer gástrico, retrocecal, esplenomegalia. absceso en el lóbulo pancreatitis. izquierdo del hígado. MESOGASTRIO: aneurisma de la aorta FLANCO abdominal, FLANCO DERECHO: gastroenteritis, IZQUIERDO:pielonefritis, apéndice obstrucción intestinal, litiasis urinaria, colitis retrocecal, colitis isquemia intestinal, , pielonefritis apendicitis en fase de inicio FOSA ILIACA DERECHA: HIPOGASTRIO: apendicitis, urolitiasis, FOSA ILIACAEPI, embarazo ectópico, Aneurisma aórtico IZQUIERDA:diverticulitis de Meckel, abdominal, apendicitis, urolitiasis, abscesos peritonitis primaria, patología ginecológica, del psoas, colitis absceso de psoas, infecciones urinarias torsión testicular
  • EX. SISTEMICO EXAMEN FISICO EX. GENITAL EX.RECTAL Y ABDOMINALPELVIANO.
  • Valoración de signos vitalesLa presión arterial:disminuye en cuadros hemorrágicosaumenta por el dolor postquirúrgicoEl pulso:aumento de la frecuencia ocurre en etapasavanzadas de la peritonitis, hemorragia (shockhipovolemico) o después de un traumaabdominalgrave.La temperatura:fiebre patologías médicasescalofrío hace pensar en bacteremia y se presentaen infección urinaria y sistema biliar.Signo de fayet:
  •  Dolor difuso, severo con rigidez sugiere una peritonitis generalizados. El dolor leve sin signos de irritación peritoneal es mas característico de un procesos que no requieren tratamiento quirúrgico.
  •  Se debe proceder por el sitio menos doloroso hasta el sitio mas doloroso, determinar la intensidad del dolor, defensa y rigidez. Localización exacta del dolor, confirma la presencia de peritonitis, detecta organomegalias o masas abdominales. A todo paciente con abdomen agudo hay que hacerle tacto rectal
  • Signo de Aaron: Dolor o angustia en la región de epigastrio ola precordial, al presionar el punto de McBurney.Signo de Bassler: Dolor agudo al presionar el apéndice contrael músculo ilíaco.Signo de Blumberg : Dolor al descomprimir bruscamentela región cecal.Signo de Brittain: Retracción del testículo derecho al palpar elcuadrante inferior derecho del abdomen.Signo del Obturador: Dolor en la región apendicular al rotarhacia adentro el miembro inferior derecho flexionado.Signo de Chase: Dolor en la región cecal al pasar la manorápidamente por el colon transverso, de izquierda a derecha conla otra mano, sujetando el colon descendente.Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha.Signo de Deaver: Dolor abdominal al toser o respirar profundoel paciente.Signo del Femoral: Dolor por debajo del arco crural derecho al
  •  Signo de Mussy: Dolor difuso a la descompresión brusca en cualquier región del abdomen. Signo de Holman: Percusión dolorosa del abdomen. Signo de Iliescu: Si al comprimir el nervio frénico en el cuello, a ambos lados del triángulo que se forma por las ramas de origen del esternocleidomastoideo, aparece alivio del dolor, indica lesión supradiafrgmática. Signo de Jacob: Dolor a la descompresión brusca en la fosa ilíaca izquierda. Signo de Lapinsky : Dolor al comprimir el punto de McBurney con la pierna derecha extendida y elevada. También se conoce como el dolor en la fosa ilíaca derecha al extender esa pierna con el paciente acostado sobre el lado izquierdo. Signo de Lockwood: Borborigmos repetidos en la fosa ilíaca derecha comprimida durante más de 4 minutos. Signo de Meltzer: Dolor al presionar el punto de McBurney con la pierna derecha extendida y elevada.
  •  Signo de Morris: Presión dolorosa sobre el punto de Morris. Se sitúa a 4 cm del ombligo en una línea que va de éste a la espina ilíaca anterosuperior. Signo de Mortola: Aumento de la sensibilidad dolorosa al pellizcar la piel o pasar el bisel de una aguja por la zona triangular delimitada desde el ombligo a la espina ilíaca antero- superior derecha y de allí al pubis (Triángulo de Livingston). Signo de Ott: Sensación dolorosa de estiramiento dentro del abdomen, estando el paciente en decúbito lateral izquierdo. Signo de Piulachs (del pinzamiento del flanco): Al pinzar con la mano el flanco derecho del paciente, el dolor no permite cerrar la mano. Signo de Priewalsky: Disminución de la capacidad de mantener elevada la pierna derecha. Signo del psoas: Sensibilidad al presionar el músculo psoas derecho. Signo de Reder: Punto doloroso por encima y a la derecha del esfínter de OBeirne* al realizar el tacto rectal (*bandas de fibras musculares en la unión colorrectal). Signo de Roux: Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío. Signo de Rovsing: Dolor en la fosa ilíaca derecha al presionar un punto equivalente al de McBurney en el lado izquierdo, de modo que los gases del colon se desplacen hacia el ciego. Signo de Sattler: Dolor al presionar el ciego en un paciente sentado con la pierna derecha extendida y elevada. Signo de Soresi: Dolor en el punto de McBurney al toser con las piernas flexionadas y con la flexura hepática del colon comprimida en espiración profunda. Signo de Tejerina-Fotheringhan: Dolor en la fosa ilíaca derecha al descomprimir bruscamente la fosa ilíaca izquierda. Signo de Tressder: Alivio del dolor con el decúbito prono. Signo de Volkovitsch: Relajación muscular notable en la fosa ilíaca derecha. Signo de Wadrenheim-Reder: Dolor al palpar la región ileocecal en un tacto rectal. Signo de Wynter: Abdomen inmóvil.
  •  TODA PACIENTE MUJER CON DOLOR ABDOMINAL DEBE EXCLUIRSE PATOLOGÍAS GINECOLÓGICAS.
  • CUADRO 1. Clasificación de Bockus de las patologías que pueden causar abdomen agudoGRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata 1) Apendicitis agudacomplicada (absceso o perforación)2) Obstrucción intestinal con estrangulación3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación diverticular de colon, perforación deíleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabético)5) Aneurisma disecante de aorta abdominal6) Trombosis mesentérica7) Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto8) Torsión testicular9) Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrágica)GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren cirugía 1) Enfermedad acidopéptica nocomplicada2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria)4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos)7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantesGRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo 1) Infarto agudo del miocardio2) Pericarditis aguda3) Congestión pasiva del hígado4) Neumonía5) Cetoacidosis diabética6) Insuficiencia suprarrenal aguda7) Hematológicas: anemia de células falciformes, púrfura de Henoch-Schönlein
  • Causas (quirúrgico)Inflamat orio: Hemorra Obstructi Perforati gico: Vascular:Apendici vo: vo: obstrucci tis Embaraz on de Bridas Ulcera oColecistit arteria is neoplasi diverticu ectopico mesenter a los complica icadiverticu do litis
  • EPIGASTRIO: HIPOCONDRIO ulcera duodenal, DERECHO: HIPOCONDRIO ulcera gástrica, colecistitis, IZQUIERDO: pancreatitis, aneurisma hepatitis, absceso pancreatitis, infarto de la aorta abdominal,hepático, apendicitis esplénico, cáncer gástrico, retrocecal, esplenomegalia. absceso en el lóbulo pancreatitis. izquierdo del hígado. MESOGASTRIO: aneurisma de la aorta FLANCO abdominal, FLANCO DERECHO: gastroenteritis, IZQUIERDO:pielonefritis, apéndice obstrucción intestinal, litiasis urinaria, colitis retrocecal, colitis isquemia intestinal, , pielonefritis apendicitis en fase de inicio FOSA ILIACA DERECHA: HIPOGASTRIO: apendicitis, urolitiasis, FOSA ILIACAEPI, embarazo ectópico, Aneurisma aórtico IZQUIERDA:diverticulitis de Meckel, abdominal, apendicitis, urolitiasis, abscesos peritonitis primaria, patología ginecológica, del psoas, colitis absceso de psoas, infecciones urinarias torsión testicular
  • Es una dilatación sacular de una víscerahueca. Y presenta las tres capas histológicasintestinales.Fisiopatología: se produce por el fracaso dela involución del conducto vitelino. Cuandopresenta tejido pancreático puede producirulceras pépticas e n las mucosas delintestino presentado hemorragias o dolorabdominal
  • Dolor leve o severosíntomas Oclusión intestinal Sangre en signos heces Inflamación del divertículo
  • salpingitis,anexitis La enfermedad Inflamatoria Pélvica (E.I.P.) comprende las alteraciones inflamatorias einfecciosas que afectan los órganos genitales situados en la pelvis menor. pelvi peritonitis, así como abscesos tuboıováricos
  • signos síntomas:• dolor anexial • Dolor abdominal• cervicitis y descarga • Aumento del flujo endocervical vaginal Sangrado anormal (intermestrual, poscoital)• Fiebre (> 38º C) • disuria y polaquiuria.• Masa pélvica: sugiere absceso tubo ovárico• Signos de peritonitis nauseas, vómitos, diarrea,...
  • • Hemograma• Test de embarazo en orina o βıHCG sérica.• Tomas vaginales y endocervical para detección de gonococo y clamidias• Ecografía• La laparoscopia• Biopsia endometrial con cánula de aspiración para cultivo microbiológico ydiagnóstico anatomopatológico.• Serología completa.• El diagnóstico clínico se basa en los criterios de Hager modificados por la SEGO. Se requiere la presencia de todos los criterios mayores y de al menos uno menor.
  • • Es la implantación del feto Etiología fuera del útero. • Enfermedad inflamatoria pélvica, • fibrosis peritubarico, • endometriosis, • dispositivos intrauterinos, • Cirugía • hipoplasias • Alteraciones funcionales del peristaltismo Tubárico o de la actividad ciliar • Nidación precoz del huevo
  • • Fisiopatología:Se debe al atrapamiento del ovulo dentro del folículo, justamente en el momento de rotura. Los embarazos abdominales se puedes desarrollar cuando el ovulo fertilizado cae fuera del extremo fimbriado de la trompa.
  • inspección auscultación palpación percusiónLigeramente 20% masa Matidezabombado en palpable en cuando hayel 20 % de las lado contra hemoperitoneopacientes lateral Exámenes complementarios Análisis de gonodotropina corionica ecografías Laparoscopia Biopsia endometrial
  • • La torsión testicular se refiere a la torsión del cordón espermático del que se sostiene un testículo al resto del tracto genital.PatogeniaUna torsión testicular ocurre con mayor frecuencia enausencia de un evento predisponente.Poco después de producirse la torsión, se inicia la congestiónvenosa y, posteriormente, se interrumpe el flujo arterial. Enúltimo término se produce un infarto hemorrágico de latotalidad del testículo. Al cabo de 4 o 6 horas de ausencia deflujo sanguíneo, puede quedar anulada la espermatogénesisdel testículo afectado
  • Síntomas El dolor testicular vómitos y náuseas Edema, flogosis Glándula palpación inspección El testículo testicular, afectado epidídimo y posición cordón horizontal espermáticos engrosados asimetría Signo de prehn testicularExámenes complementarios• ultrasonido Doppler o una cintigrafía pueden ser usados como el estudio diagnóstico de entrada.• ORQUIDOPEXIA Y BIOPSIA
  • • La urolitiasis o litiasis • Etiología: Hipercalcemia, urinaria se define como la Hiperuricemia, Infecciones presencia de cálculos o bacterianas. conglomerados cristalinos en el interior de las vías urinarias, desde el cáliz renal, hasta la uretra.
  • • FISIOPATOLOGÍAEn la formación del cálculo se distinguen dos estadios.• Estadio inicial o de nucleación. En esta fase se produce la precipitación de diversas sales, la cual está condicionada por distintos factores: a) falta de inhibidores (citratos en los cálculos de fosfato d calcio,pirofosfatos en los de oxalato de calcio);b) compuestos de alto peso molecular :mucoproteínas, proteína de Tamm Horsfall y células epiteliales;c) sobresaturación de constituyentes de la orina.• Estadio de crecimiento y agregación de los cristales. Cuando son muy pequeños se denominan arenilla, los de gran tamaño forman un molde del aparato pielocalicilar y se llaman cálculos coraliformes (cálculos en asta de ciervo).
  • NAUSE DOLOR ( RIÑONES) AS Y POLAQUIVOMIT SORDO E INTENSO, CONSTANTE URIA OS HEMATUR IA DOLOR (ANGULO COSTOVERTEBRAL)DIARREA VARIA AL DESCENDER INTENSO , TIPO COLICO DIAFORE SISDISURI IRRADIA AY ANTERIOR Y HACIA ABAJOTENEM HACIA LA VEJIGA HACIA LOS TESTICULOSOVESIC AL
  • • Palpación :puño-percusión renal positiva. En la palpación abdominal puede observarse dolor a la presión en uno de los lados del abdomen y a veces en la región inferior.
  • • muestras de orina en 24 horas• Hemograma• creatinina• Deben observarse también la dieta, actividad y entorno del paciente.• Debe determinarse la composición del cálculo.
  • Es al inflamación del páncreas asociado a una lesión del parénquimaexocrino.•Pancreatitis aguda y crónica. Pancreatitis aguda • Pancreatitis crónica Es una lesión reversible Destrucción del páncreas del parénquima con destrucción pancreático asociado irreversible del a inflamación: que se parénquima exocrino, origina por la auto fibrosis y desaparición digestión del del parénquima. páncreas
  • SINTOMAS • SIGNODolor intenso en el • signo de Cullen epigastrio y se irradiado • signo de Grey Turner en forma de cinturón ( D7-D12) es continuo.nauseas y vómitosDisneaoliguria
  • • Inspección: paciente inmovilizado, abultamiento epigástrico o dilatación paretica del estomago y colon transverso, ictericia, signo de Cullen, signo de Grey TurnerAuscultación: disminución de los ruidoshidroaereos; Estertores crepitantes basales.Palpación: pared dolorosa y tensa sobre todo enepigastrio, defensa abdominal discreta. Signospancreáticos positivos.Percusión: timpanismo, matidez en base pulmonar izquierda, porexpresión de un foco atelectasico o derrame pleural; matidez enflancos ,desplazable en decúbito
  •  SINTOMASDolor en epigastrio o hipocondrio drechoEsteatorreaPerdida de pesoIctericiaActitud en gatillo de fusil.
  • Es la inflamación de la vesículabiliar que puede ser aguda o crónica de acuerdo a la lesión histopatológica, principalmentedependiendo deltipo de infiltrado inflamatorio.
  •  Paciente febril Taquicardia Algunos casos con ictericia Dolor en hipocondrio derecho en donde se puede palpar la vesícula hasta en una tercera parte de los casos Limitación de movimientos por el dolor secundario a la irritación peritoneal local que da resistencia voluntaria e involuntaria a la palpación del abdomen. Signo de Murphy a palpación (+) y ultrasonográfico sensibilidad de esta EL 90% SON POR CALCULOS maniobra es menor en ancianos.
  • El síntoma principal es el dolor abdominal que se localiza en la parte superior derecha o media del abdomen. El dolor puede: Ser agudo, de tipo cólico o sordo Ser continuo Irradiarse a la espalda o por debajo del omóplato derecho Otros síntomas que pueden ocurrir abarcan: Heces de color arcilla Fiebre Náuseas y vómitosColoración amarillenta de la piel y de la esclerótica de los ojos (ictericia)
  •  inflamación aguda del hígado. Agrandamiento y sensibilidad del hígado Como resultado de la inflamación, el tejido del hígado pueda quedar dañado
  •  Aparecen generalmente entre 2 y 6 semanas. Después de un periodo de incubación los pacientes experimentan: Síntomas gripales agotamiento Nauseas Dolor estomacal Diarreas (especialmente en niños) Pérdida de apetito Perdida de peso Ictericia (coloración amarillenta de la piel y el blanco de los ojos) Heces blanquecinas Oscurecimiento de la orina
  •  Palpación hepática: Hígado grande y ligeramente doloroso: hepatitis.
  •  Pródromo:Fiebre, fatiga, anorexia, nausea, vomito, perdida de olfacción y gusto. Dolor en hipocondrio derechoCefalea, mialgia , artralgia, artritis , rash, urticaria.Fascie ictericaconvalescencia
  •  EXAMEN CLÍNICO El diagnóstico precoz y por ende la apendicectomía temprana es esencial en el tratamiento de apendicitis, muchas veces esto es posible con una historia clínica breve y examen clínico compatible, pero en otros casos el diagnóstico se hace muy difícil. De todas maneras se acepta llegar a un diagnóstico correcto confirmado por cirugía en un 90% de casos. El examen físico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar cualquier otra patología que nos pueda hacer confundir con apendicitis aguda. Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas donde suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta llegar a los puntos y signos dolorosos del abdomen. Punto de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca anterosupe- rior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.
  •  Signo de Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha con toda la mano y retirándola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestación de la inflamación del peritoneo apendicular y vecino. El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero presionando la fosa ilíaca izquierda y despertando dolor en fosa ilíaca derecha. Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor. Signo de Rousing.- Se despierta dolor en fosa ilíaca derecha al presionar la fosa ilíaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensión del ciego y compresión indirecta del apéndice inflamado. Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa. Se obtiene cuando el apéndice tiene localización pélvica. Punto de Lecene.- Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y por detrás de la espina ilíaca anterosuperior derecha. Es casi patognomónico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas.
  •  Punto de Morris.- Situado en el 1/3 interno de la línea espino-umbilical derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna. Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situación ectópica del ciego y apéndice. De ellos los más frecuentes son los subhepáticos. Hiperestesia cutánea de Sherren.- Hipersensibilidad superficial en la zona apendicular. Prueba del Psoas.- Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo e hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre este músculo. Signo de la Roque.- La presión continua en el punto de Mc Burney provoca en el varón el ascenso del testículo derecho por contracción del cremáster. Tacto rectal.- Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas ocasiones éste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforación del apéndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que podría corresponder a un plastron o absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es útil en el diagnóstico diferencial de casos ginecológicos.
  • ANOREXIA Y FIEBRE h dist A=est Molestia peris=gorgorismos abdominal/periumbilicales ESCASA <progresivas persistentes causadas x 38.5°c la obst est. AVE (T8-T10) 90% perdida de apetito Nausea y 70%nauseas y vomito vomito 10% diarreas La irradiacion peritonial -Dolor x mov -Fiebre -Taquicardia
  •  Punto de Mc Burney:línea de cresta iliaca antero superior al ombligo, en la unión de los dos tercios internos con el tercio externo.
  •  Signo del psoas: Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera derecha.
  •  Signo del obturador: Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.
  •  Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego)
  •  Signo de Blumberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.
  •  Es una inflamación bacteriana del riñón con destrucción del tejido renal y compromiso de la vía urinaria.
  • Las manifestaciones clínicas se traducenen:1.- malestar general2.- cefalea3.- náusea4.- vómito5.- escalofríos6.- fiebre7.- síntomas de compromiso vesical (dolorsuprapúbico, disuria, urgencia y aumentode la frecuencia).Puede hacer puño percusion (+)DolorFiebre conescalofriosPiuriaBacteriuria
  •  Clínica: Quebrantamiento, fiebre, dolor en fosa lumbar, posible acompañamiento de Sd miccional.
  •  Que es ? Fisiopatología Peptica(duodenal) y , gastricaSíntomasEl dolor abdominal es un síntoma común, pero no siempre se presenta, y puede diferir de una persona a otra.Otros síntomas abarcan:Sensación de llenura: incapaz de beber mucho líquidoHambre y una sensación de vacío en el estómago, a menudo de 1 a 3 horas después de una comidaNáuseas levesDolor en epigastrioOtros posibles síntomas abarcan:MelenasDolor torácicoFatigaVómitos, posiblemente con sangrePérdida de peso
  • signo s A lainspeccion fascie algica A laauscultac ion: si A la palpacion:s tacion silencion peridotneal A lapaercusio n seperforah ignosdeirri encontrare ay mosmatide z abdominal abdominal
  •  Esofagogastroduodenosco pia El tránsito esofagogastroduodenal con siste en una serie de radiografías que se toman después de que uno ingiere una sustancia espesa llamada bario..
  • • ANATOMÍA• Divertículo del ciego de una longitud de 9 cm• Gran cantidad de tejido linfático• El tejido linfoide aparece a las 2 semanas delnacimiento• Después de los 30 hay una reducción súbita• Lo irriga la arteria apendicular• Su base se ubica en el ciego• Su ubicación espacial es variable
  • • ¿FUNCIONES DEL APENDICE?• Participa en el proceso de maduración de linfocitosindependientes del timo• Parte integral del mecanismo de globulina inmunitariasecretoria• Es un órgano inmunitario útil aunque al parecer noesencial
  • • Es el trastorno quirúrgico agudo más común delabdomen• 10% de la población occidental• Máxima incidencia entre los 20-25 años• Mujer/Hombre = 3/2• Apendicectomías el 1% de todas las cirugías• Su incidencia ha ido disminuyendo por razones noclaras
  • • Obstrucción de la luz del apéndice• Aumento de la presión intraluminal• Obstrucción linfática y venosa• Isquemia de la mucosa• Infección bacteriana y perforación• 60% hiperplasia de folículos linfoides• 35% a fecalito obstructivo (adultos)• 4% por CE• 1% por Tu
  • • Se realiza con la evaluación clínica• Los exámenes son de importancia secundaria• Capital es el DOLOR– epigástrico inicial, tipo cólico, que a las 4-6 hrs selocaliza en FID– 1/4 desde el inicio con dolor en FID• Síntomas acompañantes:– anorexia– nauseas– vómitos– alteración del tránsito variable
  • – fiebre < 38° C– diferencia axilo rectal > 1° C (?)– punto de McBurney +– Blumberg localizado +– hiperestesia cutánea– Rovsing +– San Martino y Jodys +– Psoas +– Obturador +– Tacto rectal
  • • EXAMENES COMPLEMENTARIOS• Laboratorio– recuento de leucocitos (> 50% tiene < 12.000)– examen de orina ( alterado en el 25%)– test de embarazo• Ecografía abdominal– mujeres y niños– útil para abscesos• Rx simple de abdomen– 1/5 de los casos muestra el coprolito• Rx de tórax– para descartar una neumonía basal derecha
  • Dr.Agamez
  • • La arterioesclerosis.• La hipertensión. Esto acelera el daño de lasparedes de los vasos sanguíneos.• Enfermedades, tales como la diabetes y elcolesterol alto.• Lesiones.• Infección.• Defectos congénitos, tales como una debilidadheredada en las paredes del vaso sanguíneo,ejemplo el síndrome de Marfan.• Herencia• Fumar.
  •  La mayoría de las personas no saben que tienen un aneurisma porque en la mayoría de los casos no hay síntomas. Sin embargo, mientras los aneurismas crecen, los síntomas pueden incluir: • Masa pulsante agrandada o tierna. • Dolor en la espalda, en el abdomen o en la ingle que puede ser prolongado y que no se alivie con un cambio de posición o medicinas para el dolor. La ruptura de un aneurisma usualmente produce un dolor repentino y severo y otros síntomas como la pérdida de conciencia o shock, dependiendo de la locación del aneurisma y de la cantidad de sangrado. Una ruptura de un aneurisma requiere un tratamiento de emergencia.
  •  a) Inspección: Globuloso, distendido que sigue los movimientos respiratorios. b) Palpación: Distendido, doloroso a la palpación de forma difusa, bazuqueo gástrico. c) Percusión: Matidez en todo el abdomen. d) Auscultación: Ruidos hidroaéreos abolidos, bazuqueo gástrico. La presencia de soplos a la auscultación hace sospechar enfermedad oclusiva visceral o de aorta terminal Examen físico debe complementarse con palpación de pulsos distales que en algunos casos pueden ser débiles
  • Tomografía computarizada del abdomenEcografía abdominal
  •  QUIRÚRGICO - Cirugía Convencional o el Tratamiento Endovascular_ MEDICO –Modificacion de factores y tratamiento con betabloqueantes.
  •  Se define la gastroenteritis como la inflamación y/o disfunción intestinal producida por un agente infecciosos(bacterias, parásitos, virus) o sus toxinas, tambien algunos AINES. Se caracteriza por un síndrome diarreico, acompañado o no de vómitos y dolor abdominal. El proceso es más frecuente y grave en los niños que en el adulto sano.
  •  Los antibióticos pueden tener un efecto parecido, ya que actúan sobre la población bacteriana intestinal, alterando su equilibrio natural, es importante precisar que en un inicio la sintomatología de una gastroenteritis es muy similar a la de un diagnostico de apendicitis.
  •  Bacteriana: Campylobacter jejuni E. coli Salmonela Shigella Estafilococo. Virus Astrovirus Adenovirus entérico Norovirus(Norwalk, que es común entre niños en edad escolar) Rotavirus
  •  Los síntomas de la gastroenteritis son muy evidentes a largo plazo. Si los síntomas persisten por más de tres días se pueden analizar muestras de materia fecal, vómitos, alimentos o sangre para identificar el agente etiológico y tomar medidas de prevención para que se erradique por completo.
  • signos de deshidratación, como: Xerostomia Estado letárgico o comatoso (deshidratación severa) Hipotensión arterial Oliguria y coluria Fontanelas hendidas Ausencia de lágrimas Ojos hundidos
  •  AUSCULTACIÓN: borborigmos o ruidos hidroaéreos, peristaltismo aumentado. Percusion?? Palpacion??
  •  Bloqueo Parcial o Total del Intestino Imposibilidad de Evacuar los Contenidos Intestinales
  • Obstrucción Simple Perturbación del tránsito intestinalObstrucción con Estrangulación Perturbación + Compromiso de la circulación
  •  Pseudoobstruccion Una de las Principales causas de Oc. IntestinalCausas: Alteraciones químicas/electrolíticas/mine rales Complicaciones de una cirugía Intraabdominal Isquemia de la A. Mesenterica Infección intraperitoneal Enfermedad renal o torácica Medicamentos
  •  Distensión abdominal Llenura abdominal por gases Dolor abdominal y cólicos Mal aliento Estreñimiento Diarrea Vómitos
  •  Inspección abdomen distendido y meteorizado, ondas peristálticas visibles A la auscultacion, se escucha borborigmos d e tono alto o latidos cardiacos (S.Bayley) El íleo paralítico se caracteriza por la disminución o ausencia de los borborigmos.
  •  A la Palpación, hay chapoteo cuando el ciego está distendido En la Percusión Se descubre falsa ascitis,matidez en zona obstruida y posterior al ruido se escucha el timpanismo normal. Tacto rectal, para investigar la presencia de tumores o fecalomas
  •  Tomografía computarizada abdominal Radiografía abdominal Enema opaco Tránsito esofagogastroduodenal
  •  Sonda nasograstrica para la descomprensión del tracto comprometido y alivio parcial del dolor Administración de líquidos Corrección hidroelectroliticas y del desequilibrio acido básico Antiespasmódico Valoración de enfermedades concomitantes Endoscopia. Rectosigmoidoscopia en obstrucciones colonicas donde hay signos de gangrena o perforación Tratamiento quirúrgico
  • Es el daño ocurrido debido a la falta deirrigación del intestino y puede presentarse enforma leve, transitoria o severa (gangrena-perforación)La isquemia mesentérica es consecuencia de laoclusión de las arterias y venas mesentéricaspor embolia, trombosis o por enfermedadobliterativa
  • Para efectos prácticos se puede dividir en:Oclusiva arterial y venosa extensaNo oclusiva arterial y venosa limitada
  •  Hernia Adherencias: el intestino también puede quedar atrapado en tejido cicatricial de una cirugía previa (adherencias), lo cual puede llevar a isquemia si no se realiza un tratamiento. Émbolo Trombosis Trombosis venosa Presión arterial baja
  •  El síntoma inicial es el dolor abdominal severo que no responde al tratamiento con analgésicos, comienzo de tipo cólico, posteriormente se vuelve fijo, continuo y generalizado, puede presentarse vomito con o sin sangre, diarrea y constipación. A menudo melena y signos de irritación peritoneal.
  •  INSPECCION: Abdomen distentido PALPACION: Dolor a la palpación en región periumbilical y flanco derecho. AUSCULTACION: El abdomen sólo revela aumento de los ruidos intestinales,ausencia de ruidos hidroaéreos. PERCUSION:Matidez en zona obstruida y posterior al ruido se escucha el timpanismo normal.
  •  Los exámenes de laboratorio pueden mostrar un alto conteo de leucocitos. Otros exámenes abarcan: Angiografía Tomografía computarizada del abdomen Sin embargo, ninguno de estos exámenes es una prueba definitiva, así que algunas veces, la única manera segura de diagnosticar la isquemia intestinal es con un procedimiento quirúrgico.
  •  El tratamiento generalmente requiere cirugía. La parte del intestino que ha muerto se extirpa y luego se conectan los extremos restantes sanos de éste. En algunos casos, es necesario hacer una colostomía o una ileostomía. Si es posible, se corrige la obstrucción de las arterias que irrigan el intestino.
  •  Síntomas: Dolor o llenura abdominal Heces negras Dificultad para deglutir Eructos excesivos Deterioro de la salud en general Inapetencia Náuseas y vómitos Llenura abdominal prematura después de las comidas Vómitos con sangre Debilidad o fatiga Pérdida de peso (involuntaria) Indigestión o una sensación ardiente. Diarrea o estreñimiento. Tos persistente o ronquera. Mal aliento
  • SignosInspección: Percusión: palidez Palpacion: matidez en auscultación masa zona de Delgadez palpable masaFascie álgida palpable
  • Purulento Un absceso hepático es una Amebiano masa llena de pus dentro o Fungico asociado al hígado. Las causas más comunes son las infecciones abdominales, tales como una apendicitis, diverticulitis, una enfermedad inflamatoria intestinal, un intestino perforado, infecciones sistémicas como una endocarditis bacteriana o la manipulación del tracto biliar.
  •  La fiebre de origen desconocido puede ser la única manifestación inicial de un absceso hepático, especialmente entre los ancianos. :signo inicial más frecuente del absceso hepático. dolor, defensa, hipersensibilidad, escalofríos, anorexia, pérdida de peso, náuseas y vómitos. La anemia de un paciente con un absceso hepático bacteriano tiende a ser normocrómica y normocítica, es decir, no afecta la morfología del glóbulo rojo.Por su parte, la anemia en pacientes con abscesos hepáticos amebianos suele ser microcítica e hipocrómica.En la radiografía de tórax, suele apreciarse una elevación del hemidiafragma derecho cuando se trata de abscesos amebianos, mientras que suele ser normal en los abscesos purulentos.
  •  La radiografía es la técnica más fidedigna para diagnosticar los abscesos hepáticos: la ecografía, la tomografía axial computarizada y, de encontrarse disponible, las gammagrafías con leucocitos marcados con indio o con galio radioactivos y la resonancia magnética. Los aspirados de abscesos purulentos se caracterizan por tener varias especies de microorganismos. Las pruebas serológicas amibianas tienen resultados positivos en más de 95% de los casos, por lo que un resultado negativo sugiere la exclusión de este diagnóstico.
  • Que es?Causas:Coágulos de sangreHemopatías como la anemia drepanocítica
  • o Normalmente asintomático pero puede presentarse: o Imposibilidad de realizar comidas más copiosas de las habituales. En ocasiones se presentan naúseas e incluso vómitos. o Molestia en el hipocondrio izquierdo, justo por debajo de la parrilla costal.
  • Procesos tumorales: linfomaInfecciones: enfermedad de Hodgkinmononucleosis infecciosa leucemia Anemias hemolíticas: hemoglobinopatíasinfecciones parasitarias (Paludismo...) talasemiainfecciones bacterianas (Tuberculosis, anemia hemolítica Brucelosis...) inmunitariaenfermedad por arañazo de gato anemia hemolítica porPatología hepática: deficiencia G-6-PDinsuficiencia hepática anemia hemolíticacolestasis hepática idiopática autoimnunitariacirrosis Otras causas:colangitis esclerosante sarcoidosisfibrosis quística síndrome de Felty crisis esplénicaatresia biliar drepanocíticaenfermedad de Wilson enfermedad de Gaucher mastocitosis sistémica
  •  Cuando el bazo se hipertrofia crece hacia abajo, porque el diafragma lo contiene por arriba. Además, el aumento del peso visceral vence los débiles medios de sosténde que dispone, de modo que el órgano desciende hacia la cavidad abdominal. Para hacerse visible es necesario que aumente de manera considerable su tamaño, como solo se observa enlas leucemias crónicas, el paludismo crónico, la metaplasia mieloide agnogénica o el síndrome de Banti, principalmente. Estas grandes esplenomegalias provocan un abultamiento del vientre, que cruza oblicuamente el abdomen desdeel hipocondrio izquierdo hacia la fosa iliaca derecha.
  •  En las esplenomegalias agudas la distensión de la cápsula puede provocar un dolor sordo, poco intenso, de la región esplénica, que el enfermo refiere a veces, espontáneamente. consistencia depende de la naturaleza de laesplenomegalia, del tamaño de esta y de su duración-cuanto más antigua y más grande es la e s p l e n o m e g a l i a , m a y o r e s la consistencia. - L a s esplenomegalias agudas son blandas.-Los abscesos y los quistes del bazo pueden tener consistencia blanda y hasta fluctuante. Pero como son tumores poco frecuentes, siempre se debe dudar si lo que se palpa es el bazo. superficie Las “abollonaduras” (prominencias) pueden aparecer en los infartos, en los abscesos y en los tumores quísticos y malignos. Ocasionalmente, pueden percibirse latidos al efectuarla palpación del bazo. Un bazo ptósico o grande puedelatir al apoyarse sobre una aorta muy pulsátil.
  • Dicho órgano está situado entre las costillas IX y XI, a lo largo de la costilla X, bastante hacia la parte dorsalDe modo que su extremo superior solo dista pocos centímetros de la columna vertebral. En su tercio superior está interpuesto el pulmón izquierdo y por eso elude la percusión. Si la matidez del bazo mide más de 7 cm de altura, en la dirección del eje del cuerpo, en el adulto de talla media, ya debe considerarse como patológico.
  • Analítica de sangre como el CSC(conteo sanguíneo completo)La prueba de elección esla Ecografía abdominal. Tambiénpueden usarse la TAC ola gammagrafía.
  • Son 2 enfermedades de etiología desconocida, caracterizada por un proceso inflamatorio, que en forma crónica, continua o recurrente afecta distintos segmentos del tracto gastrointestinal. Ambas si bien tienen características en común, exhiben importantes diferencias en cuanto a su ubicación, evolución, pronóstico y respuesta al tratamiento.
  • FORMAS CLINICASPor su presentación y evolución Aguda – Fulminante Crónica – Intermitente Crónica – Continua Por su grado de actividad Leve Moderada Grave Por su extensión anatómica Proctitis/ Proctosigmoiditis Colitis izquierda Pancolitis
  • Diarrea sanguinololentaDolor en abdmen inferior Tenesmo rectal Fiebre y anorexia
  • Puede producir peritonitis o peritoneo
  • Se define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritación química, invasión bacteriana, necrosis local o contusión directa. Peritonitis: proceso inflamatorio del peritoneo que produce un cuadroclínico deabdomen agudo verdadero orgánico que requiere tratamiento quirúrgico.
  • BACTERIANA PRIMARIAS TUBERCULOSA BACTERIANAPERITONITIS SECUNDARIAS QUIMICA CONTUSION ISQUEMICA MULTIOPERADOS TERCIARIAS INMUNODEPRIMIDO S
  • es la infección del líquido peritoneal sin que haya ocurrido perforación de una víscera. Es causada por la diseminación hematogena a partir de unafuente intraabdominal o a través de un conducto (como puede ocurrir con un catéter intraperitoneal) y es responsable un solo patógeno. Paciente con grandes cantidades delíquido peritoneal (como ascitis, diálisis peritoneal) este proceso se desarrolla por deteriorode los mecanismos de defensa del peritoneo.
  • resulta de la perforación de una víscera intrabdominal. El foco deinfección son los microorganismos presentes en la luz visceral, es una infección polimicrobiana, con presencia de microorganismos aerobios y anaerobios.
  • ocurre en personas con peritonitis secundaria y nocapaces de aclarar la infección o desarrollan superinfección de toda la cavidad peritoneal.En este tipo de peritonitis se presenta alta mortalidad e indica inmunosupresión en el paciente.
  •  El vientre (abdomen) está muy adolorido y sensible. El dolor puede empeorar cuando se toca el vientre o cuando usted se mueve. El vientre puede lucir o sentirse distendido, lo cual se denomina distensión abdominal. Otros síntomas pueden abarcar: Fiebre y escalofríos Líquido en el abdomen Evacuar pocas heces o gases o nada en absoluto Fatiga excesiva Eliminar menos orina Náuseas y vómitos
  •  Abdomen en tabla Aumento del tono postural Palpacion dolorosa (signos antes mencionados) Silencio abdominal Percusion dolorosa, signo de jorbet, o existencia de timpanismo en ileo paralitico
  • es un mecanismo reflejo sin compromisoinflamatorio del peritoneo que produce unabdomen agudo falso médico o reflejo que no requiere tratamiento quirúrgico.
  • AbdominalPeritonismo Extrabdominal Sistemico
  •  Los estudios de laboratorio deben reflejar las sospechas clínicas suscitadas por los antecedentes y el examen físico. Todo paciente con dolor abdominal debe realizársele:  Hemograma completo  Análisis de orina
  •  Niveles séricos de electrolitos BUN Glicemia Creatinina Pruebas de función hepática Amilasa sérica en paciente con dolor abdominal alto.
  •  El estudio para evaluar a un paciente con dolor abdominal agudo son las radiografías simples de abdomen. La radiografía simple de abdomen son útiles para detectar el aire libre intraabdominal y patrones de gas intestinal que sugiere obstrucción intestinal. Para descartar alteraciones extraabdominales Ej. Neumonía del lóbulo inferior.
  •  Puede proporcionar una información anatómica rápida, del hígado, árbol biliar, bazo, páncreas y riñones. La tecnología Doppler permite la evaluación de lesiones vasculares como aneurismas aorticos o viscerales, trombos venosos y anomalías.
  •  La TAC del abdomen y pelvis proporciona información en cuanto a la presencia de un neumoperitoneo, patrones de gas intestinal anormales y calcificaciones. Permite detección de lesiones inflamatorias  Ej. Apendicitis con una dilatación de mas 5 cm y pared engrosada.
  •  Tambien proporciona informacion acerca de lesiones vasculares Ej. Trombosis venosa portal y hemorragia intraabdominal o retroperitoneal. Ej. Traumatismos.
  • • Alteraciones en la morfología de los órganosintraperitoneales como inflamación, edema, fibrosis, isquemias y zonas necrotizante entre otras.
  •  Lavado peritoneal: útil para detectar presencia de hemoperitoneo después de traumatismos penetrantes y no penetrantes y de material purulento. Laparoscopia: util ante incertidumbre diagnostica.