Cancer colorectal (CCR). Valeria Mova

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  • 1. MODULO DE INTEGRACIONBASICO- CLINICO.  CANCER COLORRECTAL (CCR) Mova, Valeria - UNICEN- Medicina 2009 1
  • 2. Caso Clínico: Síntesis o Epicrisis Paciente de sexo femenino, de 60 años de edad, con diagnostico de CCR. Como parte del tratamiento se realiza una intervención quirúrgica (con resección segmentaria y colostomía temporaria) y plan de adyuvancia con Quimioterapia. Actualmente, los resultados de estudios de estadificación y marcadores oncológicos se encuentran dentro de los valores normales. - UNICEN- Medicina 2009 2
  • 3. EPIDEMIOLOGIA DEL CCR El cáncer es considerado una de las patologías de mayor prevalencia a nivel mundial. GLOBOCAN 2002:estima que la incidencia anual mundial para CCR es de aproximadamente un millón de personas y la mortalidad alrededor de 500.000/año. Segunda causa de mortalidad atribuible al Cáncer en ambos géneros. Se calcula que aumentara el numero de casos absolutos en las próximas dos décadas como resultado del envejecimiento y la expansión en las poblaciones GLOBOCAN 2000 ANUARIO 2002 (Dirección de Estadísticas e Informaciones en salud del Ministerio de Salud de la Nación). ARGENTINA 5700 casos (Mortalidad)10.300 Casos (Incidencia)1º---CA. Mama 1º---CA. Pulmón.2º---CCR 2º---CCR.3º---CA. Pulmón. 3º---CA. Mama - UNICEN- Medicina 2009 3
  • 4. •VIGILANCIA: En Argentina no existe un RegistroNacional de Tumores. Registro Regional de Tumores del Sur (Provincia de Buenos Aires) y el Registro de Concordia (Entre Rios). Registro de Tumores del Sur de la Provincia de Buenos Aires Región Sanitaria I (Bahía Blanca, Coronel Rosales, Tres Arroyos, Coronel Suárez) DATOS DE INCIDENCIA CCR PERIODO 1998-2002: GENERO MASCULINO: GENERO FEMENINO: 1º---CA. Pulmón. 1º---CA. Pulmón. 2º---CA. Próstata 2º---CCR 3º---CCR OLAVARRIA: 2004: CCR una de las tres primeras causas de OLAVARRIA mortalidad. •25 De Noviembre del corriente año Red de Prevención del Cáncer OBJETIVO: Crear un registro de prevalencia e incidencia del Cáncer en el Partido de Olavarria. - UNICEN- Medicina 2009 4
  • 5. ASPECTOS MORFOLOGICO- FUNCIONALES DEL COLON El epitelio del aparato digestivo (y sus derivados) es de origen endodérmico; los componentes muscular y peritoneal tienen origen mesodérmico. A partir de la 3º semana: Intestino Faríngeo Intestino Anterior Intestino Medio: hasta la unión de los dos tercios proximales del Colon Transverso con el tercio distal Intestino Posterior: da origen al tercio distal del Colon Transverso hasta la porción superior del conducto anal. Una vez completado el proceso de rotación del asa vitelina, se establece la configuración colónica del adulto. - UNICEN- Medicina 2009 5
  • 6. Alteración genética CCRCCR Familiar asociado a Poliposis:Poliposis Adenomatosa Fliar: (PAF) – gen APC –Síndrome de Peutz-Jeguers: – gen STK11-Poliposis Juvenil: - gen SMAD4, gen BMPR1A -Síndrome de Poliposis Hiperplasica: desconocido.CCR Hereditario no asociado a Poliposis (CCHNP)Síndrome de Lynch: -gen MSH2 (38%), gen MLH1 (59%)-Cáncer Colorrectal Familiar Tipo X - UNICEN- Medicina 2009 6
  • 7. - UNICEN- Medicina 2009 7
  • 8. - UNICEN- Medicina 2009 8
  • 9.  Serosa: todo el colon excepto el tercio inferior del recto: subperitoneal. Apéndices epiploicos  Muscular: entre las dos capas: PLEXO MIENTERICO (AUERBACH). Capa longitudinal: TENIAS (3) Cs. Intersticiales de Cajal (marcapaso de la musculatura lisa).  Submucosa: PLEXO SUBMUCOSO MEISSNER.  Mucosa: no posee vellosidades. Glándulas Tubulares en Criptas de Lieberkhun. Epitelio cilíndrico alto. Abundantes cs. Caliciformes. Al igual que en el intestino delgado aparecen células madre pluripotentes y células mas indiferenciadas hacia el fondo de las criptas, donde además se encuentran algunas células enteroendocrinas -Recambian cada 4-5 días-- UNICEN- Medicina 2009 9
  • 10. LUMEN SEROSA Cl- Cl-FL KO Na+RA Na+BA AGCCC AGCCTERIANA H- CO3H Cl- Cl- CO3H2 Mecanismos principales de absorción colónica. La bomba de Na+/K+ - ATPasa de la membrana basolateral elimina el sodio hacia el subepitelio (serosa) con gasto de energía. El cloro también se absorbe por intercambio con bicarbonato, el cual en la luz neutraliza los hidrogeniones producidos por el metabolismo Bacteriano. .Los ácidos grasos de cadena corta (AGCC) producto de la fermentación bacteriana son en su mayor parte absorbidos, estimulando la absorción de sodio y agua, y luego son utilizados metabólicamente por el organismo. - UNICEN- Medicina 2009 10
  • 11. MUCUS BICARBONATO Estímulos luminales Respuestas inflamatorias SECRECION SECRECION SECRECION Contracciones anulares tónicas (Aspecto haustrado)Contraccionesanulares rítmicas Contraccionesretrogradas anulares rítmicas anterogradas (MOVIMIENTOS DE MASA) - UNICEN- Medicina 2009 11
  • 12.  De acuerdo al ciclo celular normal y sobre la base de la frecuencia de la división celular, los distintos tejidos o poblaciones celulares se pueden clasificar en: poblaciones estáticas, poblaciones estables y poblaciones renovables o lábiles.  El ciclo celular se encuentra sujeto a control mediante la regulación de los procesos que conducen a una célula de una fase a la siguiente. Cualquier trastorno en la regulación puede inducir el crecimiento incontrolado y determinar el surgimiento del Cáncer.  Ciclinas y proteinquinasas dependientes de ciclinas (CDK), sintetizadas a partir de protooncogenes, ejercen la regulación central al permitir el pasaje por dos puntos de control, que llevan a la célula a la fase de síntesis (punto de control G1) y de mitosis (punto de control G2).- UNICEN- Medicina 2009 12
  • 13. FACTORES INVOLUCRADOS EN LAGENESIS CCR(Adquiridos y Genéticos). El cáncer se define como una enfermedad genética multifactorial. Ninguna alteración genética es suficiente por si sola para inducir tumores.Genes reguladores como dianas de la lesión genética: PROTOONCOGENES. SUPRESORES DE TUMORES. REGULADORES DE LA APOPTOSIS. REGULADORES DE LA LESION ADN. - UNICEN- Medicina 2009 13
  • 14. Los genes que contribuyen a la transformación maligna actúan en una o más de las siguientes vías: FACTORES DE CRECIMIENTO y RECEPTORES AUTOSUFICIENCIA DE PROTEINAS TRANSDUCTORAS DE º SEÑALES DE CRECIMIENTO º SEÑALES: RAS c- K-RAS Inactivado TGF-B (sup. Celular) en > 70% INSENSIBILIDAD DE LAS APC/B Catenina (Citosol) de los SEÑALES INHIBIDORAS DE carcinomas CRECIMIENTO: GENES de colon SUPRESORES DE TUMORES p 53 ( Nuclear) con HNPCC EVASION DE LA Activación de gen BCL2 APOPTOSIS Ausencia de p 53 apoptosis Transcripción de BAX (BCL2) REPARACION DEL ADN E Mutaciones en la reparación de errores INESTABILIDAD GENOMICA del emparejamiento: mismatch HNPCC Se ha comprobado que los oncogenes pertenecientes a la familia ras/MAP-cinasasDESARROLLO DE LA potencian la expresión de VEGF. También se ANGIOGENESIS VEFG VEFG ha observado una sobreexpresión de VEGF MANTENIDA por la inactivación de p53. - UNICEN- Medicina 2009 14
  • 15. ASPECTO CAMBIO CELULAR MORFOLOGICOEpitelio Normal Modelo molecular de la evolución de los CCR a Mutación del gen APC través de la secuenciaEpitelioHiperproliferativo adenoma-carcinoma. Aunque la mutación APC es un fenómeno temprano y la perdida de p53 se produceAdenoma Temprano tardíamente en la Mutación del gen ras tumorigenesis, el momento en el que se producen otros Adenoma Intermedio Perdida del gen supresor cambios es variable. del tumor Adenoma Tardío Perdida del gen p53 CARCINOMA - UNICEN- Medicina 2009 15
  • 16. FORMA EXOFITICA(COLON DERECHO) ADENOCARCINOMAS FORMA ESTENOSANTE (COLON IZQUIERDO)  2/3 TUMORES DE COLON SE LOCALIZAN EN ZONA RECTOSIGMOIDEA.  El CCR es con frecuencia, asintomático al principioCOLON IZQUIERDO COLON DERECHORectorragia/Cambios en el Obstrucción Hemorragia oculta/ Anemia/ritmo deposicional Intestinal Válvula ileocecal: PerforaciónRECTO:Síndrome anorrectal: urgencia rectal, tenesmo, diarrea con moco/sangre. Hecesacintadas. Sintomas urinarios cuando rebasa pared rectal, por invasión vesical:hematuria/polaquiuria Fistula rectovesical: neumaturia/infecciones urinariasrecidivantesCOMPLICACIONES: OBSTRUCCION- PERFORACION- HEMORRAGIA - UNICEN- Medicina 2009 16
  • 17. DIAGNOSTICO  Dado que el 80% de los CCR tienen una presentación esporádica y como lesión precursora el pólipo adenomatoso, y que de este porcentaje solo un 5% progresara a carcinoma invasivo tras un tiempo medio de evolución de 10 años, es posible interferir y modificar su evolución natural .INTERVENCION PREVENTIVA PRIMARIA Dieta, nutrientes, antioxidantes. Estilos de vida. Quimioprofilaxis.INTERVENCION PREVENTIVA SECUNDARIA.Clasificación del Riesgo: Evaluación de antecedentes personales/familiares (en ausencia deestos, la EDAD del individuo es factor determinante del riesgo CCR).RIESGO BAJO: <50 RIESGO MEDIO: >50 años, RIESGO ALTO: Conaños, sin factores de riesgo sin factores de riesgo factores de riesgo personal y/o familiar para el desarrollo CRIBADO de CCR SOMF: Anual/Bienal y/o CRIBADO Sigmoidoscopía cada 5 años o ESPECIFICOS Colonoscopía cada 10 años - UNICEN- Medicina 2009 17
  • 18. PRUEBAS DE TAMIZAJE SOMF: Es preciso que se pierdan más de 20 ml por día para obtener un 80-90% de positividad de esta prueba. GUAYACO: reactivo que en presencia de sustancias con actividad peroxidasa vira a color azul. La prueba puede tener reacción positiva con otras peroxidasas en las heces. S=50-60%, E=90%. PRUEBAS DE ENDOSCOPIA: Sigmoidoscopía flexible: permite el Examen directo de la superficie interior del intestino grueso hasta una instancia de alrededor de 60 cm del margen anal (totalidad del recto, sigma, y la porción distal del colon descendente)Es utilizada, además, para extraer pólipos o tomar muestras para examen histológico. DESVENTAJA: no se evidencian lesiones del lado derecho. S= varia del 35 al 70%, E=98-100% (pocos falsos positivos); Colonoscopía: permite visualizar en forma directa el recto y el colon. Es posible la detección y extracción de pólipos y la biopsia de cáncer. S=95%, E=95%. - UNICEN- Medicina 2009 18
  • 19. PRUEBAS HISTOPATOLOGICAS.PRUEBAS RADIOGRAFICAS:Enema Baritado con doble contraste.INFORME ANATOMOPATOLOGICO:Debe incluir sitio anatómico de la neoplasia,tipo histológico, Estadificación tumoral ypresencia de metástasis a distancia. - UNICEN- Medicina 2009 19
  • 20. Las vías de diseminación mas frecuentes en CCR son: Linfática, Las vías de diseminación mas frecuentes en CCR son: Linfática, Sanguínea, por contigüidad y siembra peritoneal Sanguínea, por contigüidad y siembra peritonealUna vez confirmada la existencia de un cáncer de colon debe realizarse un estudio sistemático para precisar en lo posible la diseminación cancerosa: EXAMENES COMPLEMENTARIOSRADIOGRAFIA TOMOGRAFIA MARCADORESDE TORAX (F y P) ABDOMINAL y/o TUMORALES ECOGRAFIA ABDOMINAL Antígeno Carcinoembrionario (CEA). VN=2,5ug/l - UNICEN- Medicina 2009 20
  • 21. TRATAMIENTO: Dependiendo la estatificación obtenida por Dukes, es la opción de tratamiento en un paciente con CCR:ESTADIOS A-B1 DUKES Tratamiento Endoscópico (Polipectomia)ESTADIOS B2-B3 Tratamiento QuirúrgicoDUKES Tratamiento Quirúrgico + CA. Colon Adyuvancia c/ QuimioterapiaESTADIOS C DUKES Tratamiento de neoadyuvancia CA. Recto con Radioterapia y posterior Tratamiento quirúrgico junto con quimioterapia post-quirúrgica.ESTADIO D DUKES Radioterapia neoadyuvante junto con quimioterapia y eventual tratamiento quirúrgico. - UNICEN- Medicina 2009 21
  • 22. Quimioterapia Adyuvante:  Skipper, Gompertz y Goldie-Colman que deducen que la quimioterapia debe ser combinada, secuencial y teniendo en cuenta el tipo de crecimiento tumoral asociación de 5-fluorouracilo, Leucovorina y Oxaliplatino5-FLUOROURACILO Antimetabolitos/ Especifico de FASE SOXALIPLATINO Citostatico AlquilanteLEUCOVORINA Coadyuvante que potencia acciones 5-fluorouraciloEfectos Adversos: lesiones vías venosas, toxicidad cutánea, nauseas, vomitos,diarreas, estomatitis, mielosupresion. Radioterapia Adyuvante: El objetivo es mantener una minima dosis en el tejido sano y una máxima en el afectado. afectado - UNICEN- Medicina 2009 22
  • 23. SEGUIMIENTO Y PRONOSTICO ECOGRAFIA/TAC MARCADORESCOLONOSCOPIA ABDOMINAL/ TOMOGRAFIA TUMORALES: CEA/ CA HELICOIDAL ABDOMINAL 19.9 La supervivencia global en los ptes. Con CCR después de la cirugía es del 40%, variando en relación a la estatificación de DUKES ESTADIO C DUKES: 60% - UNICEN- Medicina 2009 23
  • 24. ASPECTOS SOCIOCOMUNITARIOS  PROMOCION DE LA SALUD: La Promoción de la salud difiere de la Prevención de la enfermedad en el objeto o foco de las intervenciones: para la primera es lo que se considera, lo “saludable” y para la segunda, la enfermedad y/o los riesgos de enfermar INFORMACION ACTIVIDAD FISICA ALIMENTACION SALUDABLE INTERVENCION PREVENTIVA TERCIARIA: Abordaje multidisciplinario/ inclusión de la familia en el proceso salud- enfermedad/Fomentar el Autocuidado AUTONOMIABENEFICENCIA JUSTICIA - UNICEN- Medicina 2009 24