Valeria Borges DHGNA 290411

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Valeria Borges DHGNA 290411

  1. 1. Barrett’s Esophagus Esteatose Hepática
  2. 2. HOYUMPA, GREENE, DUNN et al, 1975KLEINER, BRUNT, VAN NATTA et al, 2005 FABBRINI, SULLIVAN, KLEIN, 2010
  3. 3. DHGNA: Spectrum of Hepatic Pathology DHGNA Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica Esteatohepatite Esteatose Cirrose Carcinomahepatocelular
  4. 4. Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA)Terminologia Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA) Doença Hepática semelhante à alcoólica, em indivíduos que não consomem álcool ou o fazem em quantidade não excessiva Espectro Histológico da lesão lesão hepática NAFL – fígado gorduroso (esteatose) NASH – esteatose + morte hepatocitária (esteatohepatite) Cirrose – nódulos de regeneração + fibrose Diagnóstico de exclusão ? Exames laboratoriais e de imagem – pouco sensíveis e inespecíficos Neuschwander-Tetri BA, Caldwell SH. Hepatology 2003;37:1202-1219. Brunt EM. Semin Liver Dis 2004;24:3-20. McCullough AJ. Clin Liver Dis 2004;8:521-533, viii.
  5. 5. Esteatose Hepatócitos esteatóticos Deposição intra-celular de gordura McCullough AJ. Clin Liver Dis 2004;8:521-533, viii.
  6. 6. Non-Alcoholic SteatoHepatitis (NASH) Esteatohepatite Non-Alcoholic SteatoHepatitis (NASH) Deposição intra-celular de gordura Necrose FibroseDepósitos de gordura InflamaçãoNecrose com Fibrose McCullough AJ. Clin Liver Dis 2004;8:521-533, viii.
  7. 7. Cirrose Nódulo de regeneração FibroseFibrose circundando nódulos McCullough AJ. Clin Liver Dis 2004;8:521-533, viii.
  8. 8. DHGNAQual a extensão do problema ? DHGNA Prevalência Dados da população geral Dados de populações de alto risco História Natural Clark JM, Brancati FL, Diehl AM. Am J Gastroenterol 2003;98:960-967
  9. 9. Epidemiologia DHGNA Prevalência Dados baseados na população geral Dallas heart study National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III
  10. 10. Epidemiologia Prevalência da DHGNA Dallas Heart Study Coorte (~1100 Afro-Americans, 700 Caucasianos, 400 Hispanicos) Com fatores de risco para fígado gordurosoNenhum fator de risco (n = 375) H1-NMR spectroscopyDefinido conteúdo normal de gordura hepática Avaliou a prevalência de esteatose na população e em subgrupos etnicos Browning JD, Szczepaniak LS, Dobbins R, et al. Hepatology 2004;40:1387-1395.
  11. 11. Dallas Heart Study Results Dallas Heart Study Normal Esteatose < 5.5% > 5.5% Esteatose = 31%Enzimas hepáticas NORMAIS na maioria (79%) daqueles com esteatose
  12. 12. Prevalência da Esteatose varia com o grupo étnico 45%Fatty liver 33% 24% Hispanics Whites Blacks
  13. 13. Hepatic Esteatose: Gender Disparities in Whites Esteatose Hepatica Disparidade sexual em brancos 45% 42%Fatty liver M F M 24% 24% F M F Hispanics Whites Blacks
  14. 14. NHANES III Coorte 15.676 adultos americanos AST, ALT HBsAg, anti-HCV, perfil do ferro e ingestão alcoólica AST, ALT AST, ALT Elevada (8%) Normal (92%)Explicada Inexplicada (31%) (69%) Clark, Brancati, Diehl. Am J Gastro 2003; 98:960
  15. 15. NHANES IIINormalAST, ALT 5.5% Hepatite inexplicada IMC Circunferência da Cintura Triglicerides Insulina HDL Síndrome Metabólica Clark, Brancati, Diehl. Am J Gastro 2003; 98:960
  16. 16. DHGNA Prevalência População geral adulta americanaDallas Heart Study (2.200 adultos) DHGNA avaliada com exame de imagem DHGNA Prevalência Prevalência geral de esteatose 31% 5.5-31% (variou de 24% - 45%) maioria indivíduos (79%) com esteatose não exibem elevações das aminotransferasesNHANES III (15. 700 adultos) 3-10 x mais DHGNA avaliada com aminotransferases prevalente que prevalência geral de DHGNA 5.5% Hepatite C
  17. 17. DHGNA em Populações de alto riscoObesos mórbidos submetidos a Bypass gástrico Doença hepática não suspeitada no pré-operatório biópsia intra-operatória tipicamente mostra DHGNA Esteatose: 30-90% Esteatohepatite: 33-42% Fibrose: fibrose portal: 33% fibrose avançada: 12% cirrose: 1-2% Fibrose avançada: 13-14%
  18. 18. DHGNA em Populações de alto risco Diabetes Mellitus Tipo 2Prevalência da DHGNA é alta USG detecta esteatose em 50%Esteatohepatite é muito comum Esteatose pura: 12% Esteatohepatite NASH: 87%Fibrose ou cirrose documentada em 20%Taxa de mortalidade padronizada para morte por doença hepática > que por doença coronariana Gupter et al. J Gastro Hepatol 2004;19:854-859 Tolman et al. Ann Intern Med 2004; 141:946-956
  19. 19. Epidemiologia DHGNA: Prevalência em populações de alto risco: Hiperlipidemia Pacientes com hiperlipidemia (n= 95) hipercolesterolemia hipertrigliceridemia Dislipidemia mista (55%) (30%) (15%) USG Prevalência global de esteatose = 50% hipertrigliceridemia, dislipidemia mista risco 5-x Assy N, et al. Dig Dis Sci 2000;45:1929-1934
  20. 20. Prevalência Brasil Brasil Brasil Brasil Brasil Chile Chile China China China China China Coreia Coreia Coreia Coreia EUA EUA EUA EUA EUA EUA EUA EUA EUA EUA EUA EUA França França India India India India India Inglaterra Inglaterra Israel Israel Israel Israel Italia Italia Italia Italia Italia Japão Japão Japão Japão Japão Japão Mexico Mexico Mexico Mexico Mexico Polonia Polonia-50% -20% 10% 40% 70% 100% LAZO & CLARK, 2008
  21. 21. DHGNA História NaturalMorbimortalidade fígado-relacionada Esteatose Esteatohepatite Cirrose
  22. 22. Fatores de risco para Cirrose Idade > 45-50 anos Obesidade Diabetes 66% prevalência de fibrose em ponte se idade > 50 anos e paciente obeso ou diabetico Angulo P, Deach JC, Batts KP, Lindor KD. Hepatology 1999;30.Ratziu V, Giral P, Charlotte F, Bruckert E, Thibault V, Theodorou I, Khalil L, et al. Gastroenterology 2000;118:1117-1123.
  23. 23. Prevalência de Fibrose F3-F4 em hepatopatias comuns 100 75 DHGNA Outras% 50 25 0 Obesos sumetidos Diabéticos Alcoolistas Hepatite C A Bypass gãstrico Idosos Crônica
  24. 24. Implicações prognósticas da Esteatohepatite + FibroseEsteatose pura Cirrose > 10 anos 3%Esteatohepatite + Cirrose 5-10 anos fibrose 30% Matteoni et al. Gastroenterology 1999; 116:1413
  25. 25. Implicações prognósticas da Esteatohepatite + Fibrose Taxa de mortalidade relacionada aofígado de 10% dentro de 10 anos Matteoni et al. Gastroenterology 1999; 116:1413
  26. 26. Implicações prognósticas da Esteatohepatite + FibroseDoença hepática é uma causa importantede mortalidadeDoença cardiovascular > cancer = cirrose #1 #2 Matteoni et al. Gastroenterology 1999; 116:1413
  27. 27. DHGNA DHGNAFISIOPATOLOGIA
  28. 28. DHGNA Associada com Síndrome Metabólica Obesidade Diabetes DislipidemiaEstado de Resistência à Insulina
  29. 29. Epidemia de obesidade >1 bilhão de adultos no mundo: - Sobrepeso em 2002 1 - IMC >25 kg/m2  Pelo menos 300 millhões: obesos 2 - IMC >30 kg/m2 1- World Health Organization. Global strategy on diet, physical activity and health, 2003. Available at: http://www.who.int/hpr/NPH/docs/gs_obesidade.pdf. Accessed November 11, 2003. 2- International obesidade Task Force. Available at: http://www.iotf.org. Accessed November 13, 2003.
  30. 30. Fotografia por Karen Kasmauski http://science.nationalgeographic.com/science/health-and-human-body/human-body/fat-costs.html Newman Cathy, National Geografic, 2004
  31. 31. O “gene econômico” Newman Cathy, National Geografic, 2004
  32. 32. Aumento da densidade energética dos alimentosAs porções padrão têm aumentado nos últimos 20 anos 20 anos atrás Hoje 210 calorias 610 calorias 500 calorias 850 calorias 333 calorias 590 calorias
  33. 33. Fator de risco cardiovascular : Um cenário em evoluçãoTabagismo ObesidadeDislipidemia DM2 HAS Síndrome metabólica
  34. 34. Como a obesidade abdominal aumenta a Resistência à insulina? Ingestão calórica Atividade física excessiva reduzida Citocinas Alteração nos receptores de Fatores inflamatórias insulinagenéticos HormôniosÁcidos graxos livres
  35. 35. Síndrome MetabólicaProdução anormal de hormônios & citocinas que regulam a resposta inflamatória ANTI- inflamatória PRO- inflamatória Rajala MW, Scherer PE. Endocrinology 2003;144:3765-3773. Garg R, Tripathy D, Dandona P. Curr Drug Targets 2003;4:487-492.
  36. 36. DHGNA DHGNADIAGNÓSTICO & TRATAMENTO
  37. 37. DHGNA: Why care? Por que tratar?Comum 90% dos casos de elevação deaminotransferases são devidos à hepatopatiaalcoólica e à DHGNAAlgumas lesões patológicas têm potencialpara a letalidade (mas não todas)Há tratamentos disponíveis (dependendo da histologia)
  38. 38. Por que tratar ?→A esteatose pode ser um cofator relevante para o dano hepático Em outras hepatopatias No pós operatório da hepatectomia parcial No pós operatório do transplante hepático
  39. 39. Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica Não Alcoólica Clinical Implications Implicações clínicasEsteatose Assintomática Curso benigno? <10% evolui para cirrose Fator de risco para cirrose em HCV e DHA Diminuição da eficácia da terapia anti - HCV
  40. 40. Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica Não Alcoólica Clinical Implications Implicações clínicas Esteatohepatite Sintomas inespecíficos Mallory Síndrome Metabólica mais gravebalonização Excesso de citonas pró - inflamatórias ~ 30% de fibrose Morte celular avançada Pode promover HCC
  41. 41. Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica Não Alcoólica Clinical Implications Implicações clínicasCirrose (F4) Morbimortalidade comorbidades relacionadas ao figado Pode ser reversível? Aumenta risco de HCC
  42. 42. Metas do DiagnósticoConfirmar a etiologia da doença hepáticaConfirmar o tipo específico de esteatoseEstabelecer a gravidade clínica
  43. 43. Avaliação clínica HISTÓRIA MedicaçõesAP: DM2, HAS, dislipidemia AF: Hepatopatia
  44. 44. Avaliação clínica EXAME FÍSICO PA Peso, Altura, IMCCircunferência da cinturaCircunferência do quadril Relação cintura quadril
  45. 45. Critérios (pelo menos 3 Pontos de cortede 5 constituem odiagnóstico de síndromemetabólica)Circunferência da cintura ≥102 cm em homens RCQ > 0,9aumentada ≥88 cm em mulheres RCQ > 0,85Triglicérides elevados ≥150 mg/dl ou em tratamento com medicações para hipertrigliceridemiaHDL-colesterol baixo <40 mg/dl em homens <50 mg/dl em mulheres ou em uso de medicações para HDL-C baixoPressão arterial elevada ≥130 mmHg de pressão sistólica ≥85 mmHg de pressão diastólica ou em uso de drogas anti-hipertensivas em um paciente com história prévia de HASGlicemia de jejum elevada > 99 mg/dl ou em tratamento com drogas para glicemia elevada por diagnóstico prévio de diabetes
  46. 46. Avaliação laboratorial• AST • HCV • Glicemia• ALT • HBsAg • Insulina• GGT • Anti HBc • Gli pós 75g• FA • Anti HBs • Hb glicada• Alb • Perfil Ferro • Perfil lipídico• Bb • FAN• Plaquetas • AAML • Perfil Cobre • 1AT
  47. 47. Meta diagnóstica #1Determinar se a etiologia é esteatose Quem pode ter DHGNA? Qualquer indivíduo com: Síndrome Metabólica obeso diabético tipo 2 hipertenso dislipidemico Esteatose ao exame de imagem AST ou ALT elevadas Cirrose criptogênica
  48. 48. Meta diagnóstica #1Determinar se a etiologia é esteatoseExames laboratoriais típicos? AST, ALT < 10x lsn e podem ser normais Exames negativos para outras doenças HBV, HCV, HAI, CBP, HH, Wilson, 1-AT Marcadores de Síndrome Metabólica Podem estar presentes hiperglicemia, HbA1C, hiperlipidemia Não há marcador específico para DHGNA
  49. 49. Meta diagnóstica #1Determinar se a etiologia é a esteatose Limitações dos testes:USG pode sub ou superestimar o grau deesteatoseEsteatose ao USG não exclui outras doençashepáticasTestes positivos para outras doenças hepáticasnão exclui esteatose
  50. 50. Meta diagnóstica #2 Tipo específico de esteatoseDistinção entre Esteatose alcoólica/DHGNA DHGNA implica em não ingestão ou ingestão segura de álcool mulher < 1 dose/d, homem < 2 doses/d Os níveis seguros de ingestão podem variar NHANES III: Limiar para elevação de AST, ALT > 1 dose/d (mulher), 2 doses/d (homem)
  51. 51. Concentração de álcool/ Unidades Bebidas gramas de álcool de álcool1 lata de cerveja - 350 ml 5% = 17 gramas de álcool 1,51 dose de aguardente - 50 ml 50% = 25 gramas de álcool 2,51 copo de chope - 200 ml 5% = 10 gramas de álcool 11 copo de vinho - 90 ml 12% = 10 gramas de álcool 11 garrafa de vinho - 750 ml 12% = 80 gramas de álcool 81 dose de destilados 40%-50% = 20 g-25 gramas de álcool 2-2,5(uísque, pinga, vodca etc.) - 50 ml1 garrafa de destilados - 750 ml 40%-50% = 300 g-370 gramas de álcool 30-37
  52. 52. Meta diagnóstica #3 Estabelecer gravidadeO prognóstico depende da histologia Esteatose geralmente benigna Esteatohepatite aumenta o risco para cirrose Cirrose pode ser letalSinais de Hipertensão Portal identificam o grupode alto risco
  53. 53. Meta diagnóstica #3 Estabelecer gravidade Meta diagnóstica #3 Estabelecer gravidadeExames laboratoriais O nível das aminotransferases não é útil Podem ser normais em doença avançada AST/ALT pode ajudar Alta na cirrose Plaquetopenia sugere cirrose Bb, albumina aparece tardiamente
  54. 54. Meta diagnóstica #3 Estabelecer gravidadeExames de imagem Não podem distinguir esteatose alcoólica de DHGNA e nem cirrose inicial Estigma de Hipertensão portal sugere cirrose Pode detectar HCC não suspeitado
  55. 55. USG para Diagnóstico da Esteatose Hepática Aumento Aumento da Apagamento Borramento difuso da atenuação do diafragma marginal dos ecogenicidade acústica vasos TAYLOR, RIELY, HAMMERS et al, 1986 CHARATCHAROEENWITTHAYA & LINDOR, 2007
  56. 56. USGPopulação geral:S= 60-94% FOSTER, DEWBURY, GRIFFITH, 1980 SAVERYMUTTU, JOSEPH, MAXWELL, 1986E= 66-95% CHARATCHAROENWITTHAYA & LINDOR, 2007 Obesidade:S= 64,9%E= 90,9% MOTTIN, MORETTO, PADOIN et al, 2004 DE MOURA ALMEIDA, COTRIM, BARBOSA et al, 2008
  57. 57. USG para a Gradação da Esteatose HepáticaConcordância Intra Observador para o grau de esteatose: 55-68%A USG só detecta esteatose > 33% SAADEH, YOUNOSSI, REMER et al, 2002Variações de 20-40% no conteúdo de gordura podem não serdetectáveis à USG FISHBEIN, CASTRO, CHERUKU, 2005 Avaliação subjetiva Método examinador dependente
  58. 58. Métodos de imagemDetectam esteatose com alta acuráciaNão detectam inflamação e fibroseNão avaliam o tipo de esteatoseNão avaliam a localização da esteatose
  59. 59. Meta diagnóstica #3 Estabelecer gravidadeQual é o Papel da biópsia na DHGNADiagnóstico DHGNA EHNA – NASHEstadiamento Avaliação semi-quantitativa das lesóes ScoreDiagnóstico de hepatopatias concomitantesExclusão de outras causas de hepatopatia
  60. 60. Avaliação Histológica KLEINER, BRUNT, VAN NATTA et al, 2005
  61. 61. Meta diagnóstica #3Estabelecer gravidade Métodos não invasivos WIECKOWSKA & FELDSTEIN, 2008 BRUNT, 2009
  62. 62. Meta diagnóstica #3 Estabelecer gravidadeIndices Compostos Clínico/laboratoriais e.g., idade >45-50 + obesidade ou DM sugere fibrose em ponte Marcadores de fibrose AST/ALT, plaquetas, Apri
  63. 63. DHGNA: Diagnostic Approach DHGNA: Abordagem DiagnosticaSíndrome esteatose AST, ALT ↑Metabólica ou cirrose criptogênica Checar AST, ALT, Outras Esteatose USG Uso de álcool hepatopatias ↑ Álcool Ingestão segura Neg Pos Neg DHA DHGNA Biópsia*
  64. 64. Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica Não Alcoólica Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica Não AlcoólicaO que é ?Por que tratar ?O que pode ser feito ?
  65. 65. Mudança de estilo de vida (MEV) para tratamento da DHGNA
  66. 66. ST GEORGES et al., Hepatology, 2009
  67. 67. Diagnóstico N Resultados Enzimas ↓ 8% para cada 1% de Palmer, 1995 Revisão enzimas 39 perda de peso Park, 1995 Trial controlado US 25 ↓enzimas se perda de peso (13) Ueno, 1997 Não randomizado US + Biópsia 15 ↓enzimas, gli, esteatoseKugelmas, 2003 RCT + Vit E Biópsia 16 ↓enzimas, lipides ↓enzimas, insulina, fibrose se Hickman, 2004 Aberto Biópsia 31 perda de peso Susuki, 2005 Coorte enzimas 348 ALT normal se ↓peso > 5% ↓enzimas, histologia, HOMA, Huang, 2005 Prospectivo Biópsia e TC 23 triglicérides se ↓peso>7% Melhora nos 44 que cumpriram Baba, 2006 Prospepctivo Biópsia 65 os programasZelber-Sagi, 2006 Duplo cego Orlistat US e Biópsia 44 Melhora das enzimas e IMC , Todos perderam peso, Thomas, 2006 RM US e biópsia 10 Melhora das enzimas e da gordura
  68. 68. Efeitos da dieta isoladamente Desenho Diagnóstico N ResultadoEriksson, Serie de US e Biópsia 13 Normalização de enzimas.1986 casosKnobler, 1999 Prospectivo US e Biópsia 48 ↓ glicemia, ↓enzimas, Normalização das enzimas nos que perderam peso.Okita, 2001 Serie de US 14 ↓ enzimas, casos ↓ esteatose US, Perda de peso.Tendler, 2007 Prospectivo Biópsia 5 ↓ significante da esteatose, da inflamação.
  69. 69. Elliott et al. Fructose, weight gain, and the IR syndrome, 2002 Bray et al. Consumption of high-fructose corn syrup in beverages may play a role in the epidemic of obesidade, 2004Ouyang et al. Fructose consumption as a risk factor for nonalcoholic fatty liver disease, 2008 Henry et al. Current issues in fructose metabolism, 1991 Terrier et al. Effect of intravenous fructose on the P-31 MR spectrum of the liver: dose response in healthy volunteers, 1989 Teff et al. Dietary fructose reduces circulating insulin and leptin, attenuates postprandial suppression of ghrelin, and increases triglycerides in women, 2004 Shapiro et al. Fructose-induced leptin resistance exacerbates weight gain in response to subsequent high-fat feeding, 2008 Tetri LH, Basaranoglu M, Brunt EM, et al. Severe NAFLD com hepatic necroinflammatory changes in mice fed trans fats and a high-fructose corn syrup equivalent, 2008
  70. 70. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA NASH Hepatoprotetores Sensibilizadores à ação da Ácido ursodeoxicólico insulina Glitazonas Sartans* Agentes para perda de peso Antioxidantes Metformina Citoprotetores Anti-apoptóticos Melhora da Antiinflamatórios resistência insulínica Melhora a lesão hepáticaRATZIU & ZELBER-SAGI. Pharmacologic Therapy of Non-Alcoholic Steatohepatitis. Clin Liver DIs, 2009
  71. 71. TECIDOADIPOSO
  72. 72. N esteatose inflamação FibroseSanyal, 2004 Pio, 30mg 20 Vit E 6m manteve manteveBelfort, 2006 Pio, 45mg 55 Plac 6m manteveRatziu, 2008 Rosi, 8mg 63 Plac 12 m manteve manteveAithal, 2008 Pio, 30mg 74 Plac 12 m manteveSanyal,2010 Pio, 30mg 247 Vit E 24 m manteve
  73. 73. Metformina para tratamento da DHGNA
  74. 74. Metformina foi Superior a Vitamina E ou Dieta para controle da DHGNA em não diabéticos Biópsia Randomização opcional Metformina* 2 g/d (n = 55) Pacientes com DHGNA não Vitamina E 800 IU/d (n = 28) diabéticos (N = 110) Prescrição de dieta para perda de peso (n = 27) *Metformina foi progressivamente aumentada de 250 mg 2x/d até o máximo de 2g/d em 4 semanas para minimizar os efeitos colaterais gastrointestinais.Bugianesi et al. A randomized controlled trial of metformin versus vitamin E or prescriptive diet in nonalcoholic fatty doença hepática. Am J Gastroenterol. 2005;100:1082-1090.
  75. 75. Metformina foi Superior a Vitamina E ou Dieta para controle da DHGNA em não diabéticos Vitamina E/ Metformina Dieta P Value (n = 55) (n = 55)normalização ALT 56.3 21.8 .0006(< 40 U/I), %↓ BMI, kg/m2 1.3 1.0 .113↓ glicose, g/dL 56.3 77 .125↓ insulin, μU/mL 82 86 .029↓ HOMA, unidades 1.5 0.5 .0002 Bugianesi E, et al. Am J Gastroenterol. 2005;100:1082-1090.
  76. 76.  ↓ IMC significante em relação ao basal ↓ IMC e o uso de metformina ↑ a chance de normalização da ALT – Odds ratio IMC, 1.22 –95% intervalo de confiança (IC) = 1.10-1.37 (P = .0002) – Odds ratio metformina, 5.98 –95% IC = 2.05-17.45 (P = .0011) Bugianesi E, et al. Am J Gastroenterol. 2005;100:1082-1090.
  77. 77. METFORMINA Tempo estudo Comparação N Enzimas HistologiaMarchesini, 2001 4m 14 ↓ NA Nair, 2004 12 m 15 ↓ ↓inflamação Uygun, 2004 6m Dieta 36 ↓ ↓inflamação ↓esteatose, Bugianesi, 2005 12 m Dieta/Vit E 55 ↓ inflamação e fibroseSchwimmer, 2005 6m 10 ↓ NA ↓esteatose e Loomba, 2006 12 m 14 ↓ inflamação Nobili, 2008 24 m Antioxidante 57 NS NS Melhora em 30% dos Loomba, 2009 12 m 28 ↓ pacHaukeland, 2009 6m Placebo 44 NS NS
  78. 78. 40Diabetes (%) Placebo cumulativa Incidência 30 de Metformina 20 MEV 10 0 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 Anos
  79. 79. OrlistatInibidor da lipase gástrica e pancreáticaMais estudadoImpede absorção de 30% dostriglicérides↓ fibrose e inflamaçãoBenefício maior se perda de peso > 9% (independente do uso de Orlistat)
  80. 80. ÁCIDO URSODEOXICÓLICO Comparação com Resultado DesenhoLAURIN, 1996 Clofibrato ALT e esteatose KIYCI, 2003 Atorvastatina Estatina ALT RCTLINDOR, 2004 Placebo Sem efeito 166 pacientes ALT assoc com Vitamina 16 x 3 pacientDUFOUR, 2006 Vitamina E/placebo E 2 anos 126 pacientes HI-UDCA ALT e HOMA 28-35mg/kg
  81. 81. Vitamina E ( -tocoferol) Comparação Resultado Desenho ↓ esteatose 6/9 9 pacientesHASEGAWA, 2001 NC ↓ fibrose 5/9 300 UI + MEV ↓ ALT* 16 pacientesKUGELMAS, 2003 Placebo NS 800 UI 49 pac - 6 ↓ fibrose*HARRISON, 2003 Placebo meses NS esteatose e inflamação 1000 UI + Vit C Metformina ↓ enzimas RCTBUGIANESI, 2005 Metformina NS histologia 800 UI - 1 ano ↓ ALT assoc com AUDC RCT 16 x 3 pac DUFOUR, 2006 AUDC ↓ histologia assoc com AUDC 800 UI - 2anos Sanyal,2010 Pio, 30mg ↓ esteatose RCT 2471000UI ↓ esteatohepatite 2 anos
  82. 82. Patogênese da DHNA ↓ S-adenosilmetionina (SAM) Betaína age como uma doador metil na via de remetilação da hemocisteína para metionina SAM protege contra esteatose em modelos animais de DHAAbdelmalek MF, Angulo P, Jorgensen RA, et al. Betaine, a promising new agent for pacientes com nonalcoholic steatohepatitis: results of a pilot study. Am J Gastroenterol, 2001
  83. 83. Ácidos graxos poli-insaturados ômega 3 N dose Tempo ResultadoCapanni, 2006 56 1000mg/d 12 Melhora bioquímica e radiológicaTanaka, 2008 23 2700mg/d 12 Melhora bioquímica e radiológica Ômega 3: peixe, frutos do mar, castanhas – anti- inflamatórios Ômega 6: produtos animais, óleos vegetais – pró- inflamatórios
  84. 84. Estatinas para controlar a dislipidemia associada à EENA Estatinas para tratar a dislipidemia em pacientes com EENA. Bhardwaj e Chalasani, 2007. Clin Liver Dis.11:597-613, vii. Onofrei et al, 2008. Pharmacotherapy.28:522-529. Tandra e Vuppalanchi, 2009. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 11:272-278.
  85. 85. Estatinas para controlar a dislipidemia associada à EENAO risco de hepatotoxicidade induzida porestatinas é mínimo em pacientes comhepatopatia crônica.Os níveis de aminotransferases podem sermonitoradosQualquer estatina pode ser usadaPravastatina e Atorvastatina são aceitáveis
  86. 86. Estatinas para tratamento da EENAEstatinas foram associadas aredução de aminotransferases emalguns estudos.Estatinas de melhorar a histologia oureduzir morbidade. Zetterman, 2010
  87. 87. Cirurgia bariátrica para tratamento da DHGNA
  88. 88. Cirurgia bariátrica para EENA em pacientes obesos21 estudos de coorte prospectivosou retrospectivos melhora daesteatose ou inflamação4 estudos deterioração no grau defibrose Cochrane Database Syst Rev, 2010
  89. 89. DHGNA
  90. 90. Mortalidade pela DHGNA
  91. 91. DHGNA e morbi-mortalidade relacionada ao fígado A taxa de mortalidade de pacientes com EENA é maior que a da população geral.Doença hepática é a 3a. causa de morte em pacientes com DHGNA. Hepatology, 2010.
  92. 92. DHGNA: O que nós podemos fazer ? DHGNA O que nós podemos fazer ? Prevenir/tratar a Síndrome MetabólicaA gravidade da DHGNA e da Síndrome Metabólicase correlacionamTratamentos efetivos para Síndrome Metabólica sãodisponíveis: Dieta & exercício Sensibilizadores à insulina (metformina, TZD) Hipolipemiantes (estatinas, fibratos)Terapias para Síndrome Metabólica são geral/seguras (e podem melhorar a DHGNA) empacientes com Síndrome Metabólica+ DHGNA
  93. 93. DHGNA - O que nós podemos fazer ? DHGNA O que nós podemos fazer ?Abordagens ainda não aprovadas: Terapia farmacológica específica para DHGNA Benéficos em estudos preliminares Sensibilizadores da ação da insulina TZDs > metformin Vitamina E Benefícios não comprovados em estudos preliminares Estatinas, fibratos Antioxidantes: Betaina, SAMe, Probioticos Não benéfico: Ácido ursodeoxicólico
  94. 94. DHGNA - O que nós podemos fazer ? DHGNA O que nós podemos fazer ?Perda de peso• A composição ótima da dieta ainda não é conhecida Restrição calórica severa pode ser prejudicial Bypass Gastrico tem efeitos mistos Reduz a esteatose Efeitos da esteatohepatite e na fibrose ? Descompensação pós operatória é um risco
  95. 95. DHGNA: Therapeutic Approach DHGNA: Abordagem terapêutica Síndrome Metabólica evidente Sim Não Tratar SM Tratar DHGNA DM Esteatose Esteatohepatite Cirrose Anti-HAShipolipemiantes Dieta Medicação ? Avaliar HP Exercícios Tx ? Screening para HCC Monitorizar progressão Exame físico (HP) Exames laboratoriais (plaquetas, AST/ALT, Apri)
  96. 96.  As MEV devem sempre ser estimuladas Os exercícios ↓ EENA independente da perda de peso Cuidado com a frutose!!! A perda de peso mantida traz os melhores resultados As glitazonas são os fármacos mais promissores Combinação de drogas? Tratar as condições associadas, já que a doença cardiovascular é a maior causa de óbito nos pacientes com DHGNA
  97. 97. Exclusão de outras hepatopatiasAs sorologias podem gerar confusãoHepatiteautoimune FAN 2-40% dos ASMA – AAML pacientes com DHGNA Brunt EM, Ramrakhiani S, Cordes BG, et al. Mod Pathol 2003;16:49–56.
  98. 98. Obrigadavaleria@fbg.org.br
  99. 99. Ambulatório de fígado (gastro)Segundas-feira 10 h (recurso 2134) 2º. Piso Ambulatório Central

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