TROMBOSIS ARTERIALES, COAGULACIÓN Y EVIDENCIA ASPIRINA

1. TROMBOSIS ARTERIAL
TROMBOSIS ARTERIAL
LESIONESENDOTELIALES Y VIASVIA LA
LESIONES ENDOTELIALES Y DE
COAGULACIÓN
DE LA COAGULACION
“ La Plaqueta centro de intereaccion
“La Enzimatica”
Plaqueta centro de
intereacción Enzimatica”
Valentina Martínez
Montoya
Servicio de Medicina
interna
FUJNC_HUCSR
Noviembre de 2011

2. TROMBOSIS ARTERIAL
HEMOSTASIA NORMAL
LESIONES ENDOTELIALES Y VIA
DE LA COAGULACION
1. Liquido no coagulable
“ La Plaqueta centro de intereaccion
2. Tapon hemostasico si hay lesión PARED
VASO(Endotelio)
Enzimatica” PLAQUETAS
V. COGULACION
TROMBOSIS
Activacion anormal
proceso hemostasico.
Endotelio: normalmente inhiben la adhesion plaquetaria y la formacion de coagulos
su activavion por lesion manifiesta fenotipo procoagulante
Robbins and Cotran Patologia estructural Y funcional. Elsevier, españa, Kumar , Abbast, Fausto /7ma
edición 2005. Pag 126-137

3. Pro coagulantes y Pro agrengantes Antiagregantes y anticoagulantes
están: PGI2, o prostaciclina, ON, TXA3,
,( FvW, FNT, IL1, FT o factor III:
Moléculas similares a heparinas:
tromboplastina, IAP: ( inhibidor del activador
ANTITROMBINA III, trombomodulina,
del plasminógeno tisular),TXA2(plaquetas),
Proteínas C y S, t-PA: Activador del
Endotelina 1.
plasminógeno tisular entre otros.
EQUILIBRIO ENTRE PROPIEDADES ENDOTELIALES
TROMBOTICAS Y ANTITROMBOTICAS: TROMBO
Valentina M. 2010

4. Endotelio normal
Endotelio normal
L Arg.
AA
RLO
EDHF NO PGI2 PGH2 ET1
X TXA2
Relajación Contracción
CML
CML

5. HEMOSTASIA NORMAL Tras
TROMBOSIS ARTERIAL
lesion vascular: ENDOTELIO
LESIONES ENDOTELIALES Y VIA
DE LA COAGULACION
a. VASOCONSTRICCIÓN
HEMOSTASIA PRIMARIA
“ La Plaqueta centro de intereaccion
b. HEMOSTASIA PRIMARIA
c. HEMOSTASIA
SECUNDARIA
Enzimatica”
d. TROMBOS Y
ACONTECIMIENTOS
ANTITROMBOTICOS
ADP, Tromboxano A2, Heparina,
Fibrinógeno plaquetario,
Trombastenina, Factor V y Ca++.
Robbins and Cotran Patologia estructural Y funcional. Elsevier, españa, Kumar , Abbast, Fausto /7ma

6. METAMORFOSIS
TROMBOSIS ARTERIAL VISCOSA
Complejos fosfolipidico
LESIONES ENDOTELIALES Y VIA
HEMOSTASIA SECUNDARIA
plauqetario
ADP
DE LA COAGULACION
“ La Plaqueta centro de intereaccion
FVw FT
Enzimatica”
COMPLEJO
PROTROMBINASA-
TROMBINA
Hemostasia secundaria
depositos fibrina
Luego del trombo estable:
Se produce activacion de mecanismos contrarreguladores y
limitantes: t-PA por ejemplo( fibrinolitico, y trombomodulina limitan
el proceso hemostatico
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edición 2005. Pag 126-137

7. HEMOSTASIA NORMAL:
PLAQUETAS
PLAQUETA ENDOTELIO: ADHESION
PLAQUETA PLAQUETA: AGREGACION
FIBRINA : TROMBO ESTABLE DEFINITIVO
Valentina M. 2010

8. TROMBOSIS ARTERIAL
VIA DE LA COAGULACION MODELO
TRADICCIONAL
LESIONES ENDOTELIALES Y VIA
DE LA COAGULACION
“ La Plaqueta centro de intereaccion
Enzimatica”
Factor activador
protrombina
PTT
PT
Valentina M. 2010

9. VIA DE LA COAGULACION MODELO
TROMBOSIS ARTERIAL
NUEVO
LESIONES ENDOTELIALES Y VIA
DE LA COAGULACION
“ La Plaqueta centro de intereaccion
Enzimatica”
Coagulation 2006: A Modern Viewof Hemostasis. Hmatology / Ocology clinics of Noth America. Hematol
Oncol Clin N Am 21 (2007) 1–11
Coagulación 2009. Una vision moderna de la hemostasia. REVISTA MED UNIV NAVARRA. /VOL 53
No.1 2009, 19-23.

10. 1. INICIACIÓN
VII
a
C
C X Va
TFPI
FT
Xa
II
CELULA QUE
EXPRESA EL FT
IIa
IX TROMBINA
I C
X IXa
IX Valentina M. 2010
Coagulation 2006: A Modern Viewof Hemostasis. Hmatology / Ocology clinics of Noth America. Hematol
Oncol Clin N Am 21 (2007) 1–11
Coagulación 2009. Una vision moderna de la hemostasia. REVISTA MED UNIV NAVARRA. /VOL 53
No.1 2009, 19-23.

11. 2. AMPLIFICACION
IIa
TROMBINA
C
ACTIVA
PLAQUETA
Fibrina VIIIa
C
Va
VII XI a
Plaqueta a
ACTIVADA TFPI
vWF FT
Valentina M. 2010

12. 3. PROPAGACIÓN Ca++
TENASA: VIIIa, Ca++, IXa, VIIIa
FOSFOLIPIDOS
IXa
300000 veces
cataliza
TFPI protromnina
VII en trombina
a X
Gp
Ib Xa
FT Va
vWF
PROTROMBINASA: Xa, Va,
Explosion
Ca++ Y FOSFOLIPIDOS
de la
Coagulo estable
TROMBINA
de fibrina Ca++
IIa
TAFI Y C
Factor
XIII Valentina M. 2010

13. 3 VIAS NUEVAS INTEGRAN PAPEL DE LA PLAQUETA
TROMBOSIS ARTERIAL
LESIONES ENDOTELIALES Y VIA
DE LA COAGULACION
“ La Plaqueta centro de intereaccion
Enzimatica” 1.INICIACION
INICIACION 2. AMPLIFICACION
AMPLIFICACION 3. PROPAGACION
PROPAGACION

14. TROMBOSIS ARTERIAL
Anticogulantes naturales : Antitrobina III, trombomodulina, +
uno NUEVO PROPUESTO EN NUEVO MODELO: TFPI:
INhibidaor plasmatico del factor risular
LESIONES ENDOTELIALES Y VIA
DE LA COAGULACION
“ La Plaqueta centro de intereaccion
Enzimatica”
PODEMOS INFERIR QUE LOS ANTICOAGULANTES
NATURALES ACTUAN EN 3 FASES:
TFPI INICIACION
Proteina C y S : AMPLIFICACION
ANTITROMBINA III : PROPAGACIÓN
Coagulación 2009. Una vision moderna de la hemostasia. REVISTA MED UNIV NAVARRA. /VOL 53 No.1
2009, 19-23.
Hemostasia 2005, Nuevos conceptos ABC; Advance Bleeding Philippe de Moerlose

15. Coagulación 2009. Una vision moderna de la hemostasia. REVISTA MED UNIV NAVARRA. /VOL
53 No.1 2009, 19-23.

16. Coagulación 2009. Una vision moderna de la hemostasia. REVISTA MED UNIV NAVARRA. /VOL
53 No.1 2009, 19-23.

17. HEMOSTASIA ANORMAL :
TROMBOSIS :
TRIADA DE VIRCHOW
Lesion endotelial
Estasis
Hipercoagulabilidad
Robbins and Cotran Patologia estructural Y funcional. Elsevier, españa, Kumar , Abbast, Fausto /7ma
edición 2005. Pag 126-137

18. TROMBOSIS ARTERIALES
Lesion endotelial, juega papel preponderante en este tipo de lesion.
Trombos cavidades cardiacas, y circulación arterial. (lesiones
endocardicas, IAM, placas ulceradas arterias ateroscleroticas, o lugares
de lesion Vascualr traumatica o inflamatoria : VASCULITIS) : SIEMPRE
LESION ENDOTELIAL.
HTA, Endotoxinas
DISFUNCION ENDOTELIAL, bacteriasnas, flujo
Niveles elevados turbulentos
de valvulas fibrosas,
Homocisteina!! hipercolesterolemi
a. tabaquismo
Permeabilidad para células
Permeabilidad para células
Oxidación de lipoproteinas
Oxidación de lipoproteinas
Inflamación
Inflamación DISLIPIDEMIA
Proliferación CML
Proliferación CML
Trombogenesis
DIABETES
Trombogenesis
Vasoconstricción
Vasoconstricción HTA
Robbins and Cotran Patologia estructural Y funcional. Elsevier, españa, Kumar , Abbast, Fausto /7ma
edición 2005. Pag 126-137

19. ESTASIS: Factor principal desarrollo de trombos
venosos Trombosis
ESTASIS MAS TURBULENCIA: Aumento de
viscosidad , aumento resitencia generan 4
factores PARA FORMACION DEL TROMBO
1. Alteraciones flujo laminar. Acercan plaquetas al
endotelio
2. Evitan la dilucion de los factores de coagulacion
activados por la sangre fresca ciruclante Estria grasa
3. Retrasan el flujo de los inhibidores de la
coagulacion.
4. Favorecen la activación celular endotelial.
EJEMPLOS ESTASIS E HIPERCOAGULABILIDAD:
ANEURISMA, PLACA ATEROSCLEROTICA, AURCULA DILATADA :FA.
HIPERVISCOSIDAD PILICITEMIA, ANEMIA FALCIFORME.
Robbins and Cotran Patologia estructural Y funcional. Elsevier, españa, Kumar , Abbast, Fausto /7ma
edición 2005. Pag 126-137

20. TROMBOS ARTERIALES:
Tienden a se oclusivos en orden de
descendente: arterias coronarias,
cerebrales y femorales. A menudo
se sobreponen a una placa
aterosclerotica, adeheridos a la
pared arterial lesionada, color gris
blanco y fiable: PLAQUETAS
FIBRINAS, ERITROCITOSY
LEUCOCITOS EN DEGENERACION.
LINFOCITO T
CELULA ESPUMOSA
CEL MUSCULAR ACTIVADA
CEL MUSCULAR NORMAL
Robbins and Cotran Patologia estructural Y funcional. Elsevier, españa, Kumar , Abbast, Fausto /7ma
edición 2005. Pag 126-137

21. EVOLUCION PLACA ATEROSCLERÓTICA Y TROMBOSIS
LDL
ESTABLE PPAR gamma VULNERABLE
GW501516
Hombro de
PLACA
la placa INESTABLE TROMBOSADA
Viles – Gonzales JF and Col. Update in Atherothrombotic Disease. The Mount Sinai
Journal of medicine Vol 71 , No 3: 197:208. May 2004.
Dislipidemias abordaje en el consultorio. Dr Iván Dario Sierra A. Carlos Olimpo
Mendivil y col. Febrero de 2009.

22. HAY EVIDENCIA USO DE ASPIRINA EN
PREVENCION PRIMARIA??
•The prevention of progression of arterial disease and diabetes
(POPADAD) es un Ensayo Clinico aleatorizado controlado con
Placebo. Doble enmascarado.
PREGUNTA DE INVESTIGACION: Es
efectivo el tratamiento con dosis bajas de
aspirina para la prevención de eventos
cardiovasculares en pacientes Diabéticos
tipo 2?
BMJ 2008;337:a1840 doi:10.1136/bmj.a1840

23. “La terapia antiagregante profilactica con aspirina debe seguirse por la
evidencia de su efectividad en pacientes diabeticos en prevencion secundaria,
pero debe ser manejada con cautela en Prevencion primaria por sus efectos
adversos marcados sobre todo en poblacion vulnerable.”

24. Tabla 4. Comparación entre grupos de aspirina y no aspirina en numero, de pacientes con
DM que experimentaron resultados primarios, secundarios, y efectos adversos.
DESENLACES IC(95%) VALOR P
Puntos primarios 0.98 (0.76 a 1.26) 0.86
Muerte por enfermedad 1.23(0.79 a 1.93) 0.36
coronaria o ACV
Puntos secundarios
Muerte por cualquier 0.93(0.71 a 1.24) 0.63
causa
Muerte por enfermedad 1.35(0.81 a 2.25) 0.24
Coronaria
Muerte por AVC 0.89(0.34 a 2.30) 0.80
ACV no fatal 0.71(0.44 a 1.14) 0.15
IAM no fatal 0.98(0.68 a 1.43) 0.93
Amputación por 1.23 (0.51 a 2.97) 0.64
isquemia critica
Accidente isquemico 0.70 (0.36 a 1.39) 0.31
transitorio
Bypass coronario 0.62(0.28 a 1.38) 0.24

25. Tabla No. 3 pacientes con DM que experimentaron desenlaces secundarios
ASP. + ASPIRINA + PLACEBO + PLACEBO + Valor P
ANTIOXIDAN PLACEBO ANTIOX. PLACEBO
TES 320 318 320 318
Muerte por 56(18) 38(12) 59(18) 42(13) O.93
cualquier
causa
Muerte por 15(5) 20(6) 15(5) 11(4) 0.24
enfermedad
Coronaria
Muerte por
Muerte por ACV 8(3)
8(3) 0(0)
0(0) 4(1)
4(1) 5(2)
5(2) 0.oo4
0.oo4
IAM no fatal 21(7) 34(11) 28(9) 28(9) 0.20
Amputación 6(2) 5(2) 4(1) 5(2) 0.69
por isquemia
critica
Accidente 3(1) 11(4) 8(3) 12(4) 0.25
isquemico
transitorio
Bypass 4(1) 6(2) 8(3) 8(3) 0.61
coronario
Angioplastia 3(1) 4(1) 4(1) 4(1) 0.78
Coronaria

27. Metanalisis que evaluo el beneficio de dosis bajas de aspirina
en ptes Diabeticos sin enfermedad cardiovascular de base.
Ensayos entre 1966 y 2008.
Aspirina reduce
significativamente el riesgo
No se evidenciaron claros
de IAM en Hombres (0.57,
benefIcios del uso de aspirina en la
0.34 to 0.94) pero no en
prevencion primaria de ECV en
mujeres (1.08, 0.71 to 1.65; P
diabeticos tipo 2.
=0.056).
Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-
analysis of randomised controlled trials BJM, 2009.