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Tep caso clinico viernes 8 junio de 2012.final
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Tep caso clinico viernes 8 junio de 2012.final

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

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  • Felicidades!!!! Siempre colaborando con la docencia!
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  • Claro que si!!! Es un gusto. Mandame tu correo y te envio la presentación.
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  • Estimada Valentina



    Mucho gusto, soy medico de El Salvador. Te felicito por tu excelente presentacion. Muy didactica.

    Quiero darles una charla a los residentes de medicina interna sobre el mismo tema y me encantaria que pudieras compartir conmigo tu presentacion de manera que la puedea descargar.

    Gracias y de nuevo felicitaciones.
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Tep caso clinico viernes 8 junio de 2012.final Presentation Transcript

  • 1. TROMBOEMBOLISMO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR PULMONAR DRA. VALENTINA MARTINEZ MONTOYA JUNIO 8 DE 2011
  • 2. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Patologia de Importancia MUNDIAL PATOLOGIA FATAL de no tratarse oportunamente Mayor causa de muerte y complicaciones en cirugia, y complicaciones por enfermedad mèdica. TVP- TEP 15% muertes a nivel intrahospitalario. 20 – 30 5 Muertes Durante embarazo. Incidencia en 2008 EEUU: 69 casos x 100000 habitantes. 300000 personas mueren por TEP en EEUU.Engl J Med 2008;359:2804-13. Acute Pulmonary Embolism Stavros Konstantinides, M.D.
  • 3. 79% pacientes diagnosticados con TEp tienen trombosis venosas profundas. Pacientes con DX de TVP proximal tienen RIESGO: 50% desarrollar TEP. Recordar: en los casos de TEp por TVP no hay infartos pulmonares acompañantes *****Medical Progress Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med 2008;358:1037-52. Copyright © 2008Massachusetts Medical Society.
  • 4. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR MAPPET the Management Strategies ICOPER: and Determinants the International of Outcome in Acute Cooperative Pulmonary Pulmonary Embolism Embolism Trial (MAPPET)13 Registry (ICOPER), Mortalidad intrahospitalaria: Mortalidad a 3 meses: 17% en 31% pacientes con inestabilidad todos los caso de TEP. hemodinamica. TEP masivo: 45%Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International CooperativePulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353:1386–1389
  • 5. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Estratificación de la disfunción VDMajor Pulmonary Embolism : Review of a Pathophysiologic Approach to the Golden Hour of HemodynamicallySignificant Pulmonary Embolism DOI: 10.1378/chest.121.3.877 APRIL 6, 2006.
  • 6. Medical Progress Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med 2008;358:1037-52. Copyright © 2008Massachusetts Medical Society.
  • 7. PATOFISIOLOGIA EMBOLISMO PULMONAR Estrés pared_ aumento presiones cardiacas: isquemia: disfuncion ventricular derecha x ISQUEMIA GC izquierdo se cae- ;( Trombos en tracto del flujo pulmonar, ocasionan aumento de la impedancia del VD. Hay vasoconstriccion pulmonar. reflejos neurales, serotonina FAP, trombina, C3a y C5a. Poiseuille’s law La resistencia generada, tiene que ser suplida, por la PAM- reserva cardiovascular del paciente. PAD/RESISTENCIA AUMENTO POSTCARGA VENTRICULAR DERECHA. Multiples efectos funciones biventricularesMajor Pulmonary Embolism : Review of a Pathophysiologic Approach to the Golden Hour of HemodynamicallySignificant Pulmonary Embolism DOI: 10.1378/chest.121.3.877 APRIL 6, 2006.
  • 8. VASOCONSTRICCION PULMONAR PVD AUMENTA IMPEDANCIA VENOSA AUMENTA P. AL FINAL SISTOLE AUMENTA IMPEDANCIA VD Presion x radio: det. 02 ISQUEMIAMajor Pulmonary Embolism : Review of a Pathophysiologic Approach to the Golden Hour of HemodynamicallySignificant Pulmonary Embolism DOI: 10.1378/chest.121.3.877 APRIL 6, 2006.
  • 9. PREGARGA VENTRICULO IZQUIERDO DISMINUYE MENOR DISTENSIBILIDAD VI X DILATACION VENTRICULAR DERECHA PAM: sotenida al inicio luego cae. PPC: coronaria depende de PAM_ presion subendocardica Presion al final de la diastole aumentada. PVFD Aumento 02 demanda Caida de GC Izquierdo ;( PVFD GC HIPOTENSION SISTEMICA TEP MASIVOMajor Pulmonary Embolism : Review of a Pathophysiologic Approach to the Golden Hour of HemodynamicallySignificant Pulmonary Embolism DOI: 10.1378/chest.121.3.877 APRIL 6, 2006.
  • 10. TROMBOEMBOLISMO PULMONARMajor Pulmonary Embolism : Review of a Pathophysiologic Approach to the Golden Hour of HemodynamicallySignificant Pulmonary Embolism DOI: 10.1378/chest.121.3.877 APRIL 6, 2006.
  • 11. Major Pulmonary Embolism : Review of a Pathophysiologic Approach to the Golden Hour of HemodynamicallySignificant Pulmonary Embolism DOI: 10.1378/chest.121.3.877 APRIL 6, 2006.
  • 12. PATOFISIOLOGIA EMBOLISMO PULMONAR GASES ARTERIALES: Grado de la oclusión, Extension, tiempo, y reserva cardiaca previa. Cortocircuito de derecha a izquierda. Aumento del espacio muerto alveolar. Bajo nivel de 02 venosos mixto. Did A-a 02 alta Existe una bronconstricción que puede ser vista como un mecanismo para reducir la ventilación hacia la zona afectada y sería debido a la hipocapnia que resulta del cese del flujo sanguíneo.Major Pulmonary Embolism : Review of a Pathophysiologic Approach to the Golden Hour of HemodynamicallySignificant Pulmonary Embolism DOI: 10.1378/chest.121.3.877 APRIL 6, 2006.
  • 13. Se produce una pérdida surfactante alveolar 2- 3horas12 a 15 horas.conlleva la aparición de atelectásia luego de 24 a 48horas de la interrupción del flujo La hipoxemia : Se debe a varios mecanismos: trastorno de la relación V/Q, insuficiencia cardíaca con p02 en sangre venosa mixt baja y perfusión obligada hacia zonas no ventiladas. ATELECTASIAS
  • 14. JOROBASHAMPTON
  • 15. Anant Subramanian Krishnan, M.D.Tristan Barrett, M.D. Addenbrooke’s Hospital Cambridge, United Kingdom NEJM, 2012
  • 16. EMBOLISMO PULMONAR FACTORES DE RIESGON Engl J Med 2008;359:2804-13. Acute Pulmonary Embolism Stavros Konstantinides, M.D.
  • 17. N Engl J Med 2008;359:2804-13. Acute Pulmonary Embolism Stavros Konstantinides, M.D.
  • 18. EMBOLISMO PULMONAR PRESENTACION CLINICA Desde pocos sintomas hasta sintomas que comprometen estado hemodinamico del paciente. DISNEA, DOLOR TORACICO , TOS: INDIVIDUALES. Inclusive dias o semanas. TAQUICARDIA, TAQUIPNEA, O EVIDENCIA D ETVP: CLINICOS HIPOXEMIA, HIPOCAPNIA: LABORATORIO Baja sensibilidad y especificidad para el dx. EKG y RX torax: baja sensibilidad, aunque son de ayuda inicial. Dolor pleuritico y HEMOPTISIS: Mas comun en infarto pulmonar. Roce pleural.Medical Progress Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med 2008;358:1037-52. Copyright © 2008Massachusetts Medical Society.N Engl J Med 2008;359:2804-13. Acute Pulmonary Embolism Stavros Konstantinides, M.D.
  • 19. MUY IMPORTANTE!!!!Tos, sibilancias, fiebre, y estertores xTEP: inespecificos: gran margen depatologias concomitantes. SINTOMAS DEPENDEN DE LA CARGA TROMBOEMBOLICA, LOCALIZACION Y RESERVA CARDIACA DEL PACIENTE. SUBITA aparicion de sincope hipotensión, hIpoxemia, disociacion electromecanica, paro: TEP MASIVO EXTENSO TEST MUCHA UTILIDAD EN CLINICA.>TEP ******
  • 20. EMBOLISMO PULMONAR PRESENTACION CLINICAMedical Progress Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med 2008;358:1037-52. Copyright © 2008Massachusetts Medical Society.
  • 21. EMBOLISMO PULMONAR 1. Pre test PROBABILIDAD. WELLS: 0 A 12,5 P:1,3% BAJO: <2 PUNTOS Sintomas y signos de tvp : 3.0 P: 16,2 %INTERMEDIO: 2 A 4 P: 37, 5 % ALTO: >4 PUNTOS TEP Como causa mas probable de sintomatologia : 3. 0 +++ FC: >100 lpm 1.5 BAJO RIESGO CON Dimero d negativo VPN: 99, 5%. Inmovilizacion o Cirugia 4 semanas previas: 1. 5 Previa TVP o TEP: 1.5 Hemoptisis: 1.0 Cáncer: 1.0Medical Progress Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med 2008;358:1037-52. Copyright © 2008Massachusetts Medical Society.
  • 22. GENEVA REVISADO EDAD >65 AÑOS –1 PREVIA TEP O TVP : 3 CIRGIA O FRACTURA EN MIEMBROS INFERIORES 4 SEMANAS PREVIAS: 2 CANCER ACTIVO: 2 DOLOR UNILATERAL EN PIERNA : 3 HEMOPTISIS : 2 BAJA: < 4 P: 8% INTERMEDIA 4 A 10 : 28% ALTA : >11 74%Medical Progress Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med 2008;358:1037-52. Copyright © 2008Massachusetts Medical Society.
  • 23. EMBOLISMO PULMONAR 2. Determinacion del estado hemodinamico del paciente ESTABLE INESTABLE Shock refractario hipotension sostenina PAS <90 mmhg por mas de 15 minutos, o Caida de PAS 40 mmhg con respecto a la de ingreso, en ausencia de aparicion de arritmia, hipovolemia o sepsis.N Engl J Med 2010;363:266-74. Current Concepts Acute Pulmonary EmbolismGiancarlo Agnelli, M.D., and Cecilia Becattini, M.D., Ph.D.
  • 24. WELLS ESTABLE Riesgo mortalidad 15%Bajo 0 intermedio Score alto >6 puntos<2 o 2 a 6 puntosDIMERO D. TACAlta sensibilidad VPn99& baja ESP + NO EMBOLISMO SI EMBOLISMO NO TRATAR TRATAR
  • 25. EMBOLISMO PULMONAR IMÁGENES DIAGNSOTICAS OJO!! SI LA TAC SALE NEGATIVA EN paciente con sospecha diagnostica y probabilidad pre test alta: Realizar pruebas alternas y considerar falso negativo. Hacer doppler. Gamagrafia de V/P, o Angiografia pulmonar. SOLO EN EMBARAZO, Y CONTRAINDICACION DE MEDIO DE CONTRASTE LA ULYROSONAGRAFIA DOPPLER VA DE PRIMERO!! TAC. VPN: 95- PASA A 97% CON VENOGRAFIA DE MIEMBROS INFERIORES.N Engl J Med 2010;363:266-74. Current Concepts Acute Pulmonary EmbolismGiancarlo Agnelli, M.D., and Cecilia Becattini, M.D., Ph.D.
  • 26. Pacientes sin acceso a TAC, o con contraindicacion al medio de contraste usar: GAMAGRAFIA V/P VPN: 97%. VPP: 85 90%. Diagnostica solo 30 al 50% pacientes. Pacientes con resultados Negativos hasta un 4 % tienen TVP por la ultrasonografia. *******NUNCA HACER v/p SOLA!!N Engl J Med 2010;363:266-74. Current Concepts Acute Pulmonary EmbolismGiancarlo Agnelli, M.D., and Cecilia Becattini, M.D., Ph.D.
  • 27. INESTABLE TAC DISPONIBLE? Hipotensión mas Shock riesgo mortalidad 58%emergencias SI NO ECOCARDIOGRAMA Realizar TAC Signos directos o indirectos de Tromboembolismo Pulmonar NO SI Positivo Negativo Buscar otras causas de Considerar TROMBOLISIS Buscar otras causas de Hipotensión y Shock inmediata o embolectomia Hipotensión y ShockN Engl J Med 2010;363:266-74. Current Concepts Acute Pulmonary EmbolismGiancarlo Agnelli, M.D., and Cecilia Becattini, M.D., Ph.D.
  • 28. PACIENTES INESTABLES Usar TAC: S: 97% detectar embolos. si no hay TAc usar Ecocardiografia BNP alto y pro BNP altos: mayor riesgo de resultados adversos en BNP y Pro BNP VPN 100% eventos adversos en ptes hemodinamicamente estables. TROPONINAS;) Positivas aumentan el riesgo 5, 2 veces (95%IC: 3,3 y 8, 4) de muerte . Y 9, 4 veces IC 95%( 4, 1 a 21, 5) riesgo de muerte por TEP. VPP troponinas mas DVD es muy baja: 10- 20%Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation 2007;116:427-33.
  • 29. HALLAZGOS CLINICOS TEPCONFIRMADO Hipotension sostenida >90 mmhg PAS o caida mayor 40 mmhg PAS x 20 minutos. Hemodinamicamente inestable Hemodinamicamente Estable Evaluar caracteristicas clinicas y TROMBOLISIS, Funcionamiento cardiaco CIRUGIA O EMBOLECTOMIA POR CATETER Evaluar funcion VD . Ecocardiografia. TAc Evaluacion función ventricular derecha y su daño. Troponinas No disfuncion, Disfunción e Ni injuria DISFUNCIÓN Injuria Anticoagulacion UCI. Trombolisis Anticoagulación considerar salida en pte bajo riesgo rapida y tto en casa mas cuidado intrahospitalario de sangrado
  • 30. EMBOLISMO PULMONAR Factores de Riego Mayor para muerteFactores de Riesgo Mayores. para Mortalidad por TEP:1. Edad mayor 75 años.2. Inmovilización por enfermedad Neurológica.3. Enfermedad cardiaca o respiratoria alterna4. Cáncer5. Movimiento paradojico septum VD > RIEGO DE MUERTE POR TEP. N Engl J Med 2010;363:266-74. Current Concepts Acute Pulmonary Embolism Giancarlo Agnelli, M.D., and Cecilia Becattini, M.D., Ph.D.
  • 31. N Engl J Med 2010;363:266-74. Current Concepts Acute Pulmonary Embolism Giancarlo Agnelli, M.D., and Cecilia Becattini, M.D., Ph.D.
  • 32. COMPARACIÓN Y <Pro BNP altos: mayor riegoJ La State Med Soc VOL 160 July/August 2008 Massive Pulmonary Embolism:A Case Report and Review of Literature.Tara Jarreau, MD; Elias Hanna, MD; Fred H. Rodriguez, III MD; Jordan Romero, Jorge Martinez, MD; and Fred A. Lopez, MD
  • 33. 1. Signos directos de DV Trombos en auricula derecha o arterias pulmonares, o auricula izq por un foramen.SIGNOS DIRECTOS E INDIRECTOS ++ Iniciar tratamiento INMEDIATO2008 guidelines APE 2. Signos Indirectos de DV:European Society of Disfunción Ventricular derecha + dilatación Cardiology Hipoquinesia pared libre del septum Movimiento Paradojico del Septum Gradiente de Presión sistolica entre el ventriculo derecho y la auricula derecha >30 mmhg.
  • 34. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO BASADAS EN LA SEVERIDAD TEP RIESGO INTERMEDIO ALTO RIEGO TEP BAJO Dificil grupo de tratar RIESGO TEP MASIVO Pacientes estables o inestables Iniciar HBPM o Iniciar HNF HNF si no hay Signos de disfuncion VD y sobrecarga inmediatamente inestabilidad y VD ( ajuste de dosis) y esperar resultados Usar Troponinas; BNPs??VPP muy esperar resultados. confirmatorios. bajos no se sabe beneficio d einiciar Si es + trombólisis o no rapida. Iniciar Iniciar heparinas o Fondaparinux: tromboliticos. estables TROMBOLISIS: Pacientes con selecto riesgo de muerte Falla cardiaca preexistente o Falla respiratoriaN Engl J Med 2008;359:2804-13. Acute Pulmonary Embolism Stavros Konstantinides, M.D.
  • 35. ANTICOAGULACIÓN INICIALAnticoagulación Inicial para todos los pacientes *******A pesar de heparinas la recurrencia de TEP no fatal al año 5 al 10% 1er año.2004: METAANALISIS. JW. Low-molecular-weight heparin comparedwith intravenous unfractionated heparin for treatment ofpulmonary embolism:a meta-analysis of randomized,controlled trials. Ann Intern Med2004; Quinlan DJ, McQuillan A, EikelboomHBPM SON IGUALES A LAS HNF para prevenir recurrencia de TEpvenosos sintomatico.Tasa a 3 meses: 3,0 vs 4,4 95% OR: 0, 68 IC 95% (0,4 a 1,09) N Seguridadpor sangrado: 1,3 vs 2, 1 OR: 0, 67% IC 95% ( 0, 36 a 1, 17) NS: N Engl J Med 2008;359:2804-13. Acute Pulmonary Embolism Stavros Konstantinides, M.D.
  • 36. ANTICOAGULACIÓN INICIAL1 HNF 0 HBPM: 2 Warfarina Hasta que el INR Mas facil usar Menor trombocitopenia + este entre 2.0 y 3.0 MINIMO POR 2 DIAS 8- 20% Consecutivos. 5 a 6 dias minimo HBPM: MonitoreoHNF: PTT cada niveles anti factor6 horas hasta Ptes con trombocitopenia o Xa en : obesos: alto riesgo de esta EJ: usoque este 1,5 a >150 KG, o previo DE HNF cambiar a2,5 veces encima menores z40 Kg, cambiar Lepirudina odel control Embarazo y ERC o Argatrobannormal. cambios rapidos en la funcion renal N Engl J Med 2010;363:266-74. Current Concepts Acute Pulmonary Embolism Giancarlo Agnelli, M.D., and Cecilia Becattini, M.D., Ph.D.
  • 37. HBPM: Mejores en Embarazo, cáncer y TEPSUBMASIVO según Chest 2008.HBPM a largo plazo en vez de warfarina. Anticoagulantes a corto plazo y luego Antagonistas de la vitamina K x 3 meses excepto en : 1. Cáncer activo: tto indefinido. 2. TEP idiopatico. 3. TEP recurrente. CONCLUSION : ptes con factores de riesgo reversibles por 3 meses. Maximo 6 meses. Irreversibles o no conocidos: Indefinido. N Engl J Med 2008;359:2804-13. Acute Pulmonary Embolism Stavros Konstantinides, M.D.
  • 38. ANTICOAGULACIÓN INICIALN Engl J Med 2008;359:2804-13. Acute Pulmonary Embolism Stavros Konstantinides, M.D.
  • 39. ANTICOAGULACIÓN INICIALN Engl J Med 2008;359:2804-13. Acute Pulmonary Embolism Stavros Konstantinides, M.D.
  • 40. TERAPIA TROMBOLITICAN Engl J Med 2008;359:2804-13. Acute Pulmonary Embolism Stavros Konstantinides, M.D.
  • 41. EMBOLECTOMIA Pte hipotension o shock en quienes la trombolisis esta contrindicado, Embolectomia de urgencia salva la vida!!N Engl J Med 2008;359:2804-13. Acute Pulmonary Embolism Stavros Konstantinides, M.D.
  • 42. FILTRO DE VENA CAVA1. Cuando la anticoagulación esta contraindicada2. Complicaciones mayores por sangrado previas3. TEP recurrente a pesar de anticoagulación apropiada.4. Embolismos masivos con sospecha de que el próximo émbolo pueda ser fatal. NO INCREMENTA SUPERVIVENCIA GLOBAL Y SI PUEDEN AUMENTAR LA AREAS DE RECURRENCIA DE TVP INCERTIDUMBRE*** ( SINDROME POSTROMBOTICO) N Engl J Med 2008;359:2804-13. Acute Pulmonary Embolism Stavros Konstantinides, M.D.
  • 43. NUEVA EVIDENCIA Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Pulmonary Embolism. The EINSTEIN–PE Investigators* N Engl j med 366;14 nejm.org april 5, 2012. EL RIVAROXABAN no fue inferior a la terapia convencional conheparinas mas warfarina a 3 o 6 meses, en el tratamiento inicial de TEP sintomatico y mejora proporcionalmente la seguridad: perfil para sangrado mayor TEP recurrente: 50 rivaroxaban (2.1%) vs 44 en grupoconvencional (1.8%) (RR: 1.12;95% confidence interval [CI], 0.75 to 1.68).INDIFERENTE NO SIGNIFICATIVO N Engl J Med 2012;366:1287-97. Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Pulmonary Embolism.
  • 44. Aspirin for Preventing the Recurrence of Venous ThromboembolismRECURRENCIA DE TEP A 2 AÑOS LUEGO D EFINALIZAR TERAPIAANTICOAGULANTE ASPIRINA?? EFECTO DESCONOCIDO28 RECURRENTES CASOS de 205 con aspirina y43 de 197 que recibieron placebo (6.6% vs. 11.2% por año ; RR 0.58; 95% [CI],0.36 to 0.93). Si reduce el risgo de TEP a 2 años. N Engl J Med 2012;366:1959-67. Aspirin for Preventing the Recurrence of Venous
  • 45. GRACIAS!!!