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IECAS Y ARAS II

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  • 1. ANTIHIPERTENSIVOS INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA IECAs E INHIBIDORES DE RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II (ARAs II) Valentina Martinez Montoya NEFROLOGIA 2011 HUCSR
  • 2. FISIOPATOLOGIA ABERRACIONES EN EL CONTROL FISIOLOGICO DE LA PRESION SANGUINEA MULTIPLESRELACION FACTORES:ENTRE EL GASTO GENETICOSCARDIACO Y LARESISTENCIA MEDIOAMBIENTVASCULAR ALES YPERIFERICA DEMOGRAFICOSESTA ALTERADA. PARTICIPAN
  • 3. MECANISMOS NORMALES DE CONTROL• SISTEMA NERVIOSO• (Barorreceptores, quimioreceptores, isquemia del sistema nervioso central.)• ESQUEMA RENAL LIQUIDO CORPORAL: Na, H20( volumen)• SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA• MECANISMOS DE CONTROL DE ACCION RAPIDA, EN MINUTOS Y A LARGO PLAZO.
  • 4. TENSIONARTERIAL
  • 5. Na: hiperosmolaridad ESQUEMA renal liquido corporalCentro de ADHcontrol delmecanismo de lased Aumenta vlm. Extracelular++ + Falla del mecanismo contraregulador renal puede producir HPA Cronica.
  • 6. SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA
  • 7. RENINAVIA DE LA MACULA DENSA Via del receptor Via deAdenosina y pgls, adrenergico beta barorreceptor nNOS intrarrenal A1 RENINA Receptores PGLs Proteasa de pararinos en la amcula densa aspargilo GLOBULINA ALFA 2 ANGIOTENSINOGENO
  • 8. RENINA ANGIOTENSINA • ANGIOTENSINOGENO • Glucoproteinas ALFA 2 Sintesis: higado (SNC; Grasa RENAL= Glucocorticoides, insulina estrogenos, TSH, y angiotensina ii. ACE cinasa Angiotensina II ycarboxipeptidasa de angiotensina III 10 dipeptidilo 25%. PA Y MSR ECTOENZIMA RECEPTORES AT1 AT2.
  • 9. EFECTOS ANGIOTENSINA II• ANGIOTENSINA II RESPUESTA PRESORA• Contractilidad cardiaca RAPIDA canales de ca* voltaje sensibles• Tono simpatico, Catecolaminas suprarrenal• Sinteis de endotalina 1 y RESUESTA anon superoxido respuesta PRESORA presora lenta LENTA A LARGO PLAZO
  • 10. CARDIOVASCULAR• APARATO CV:• Hipertrofia decelulas vasculares• Sintesis y deposito de colageno (FIBROBLASTOS CARDIACOS)
  • 11. • FGTB• 1. Aumenta la hipertrofia de las células • FGF de músculo liso vascular • FGDP• 2. Aumento matriz extracelualr por cel, proteinas FOS Y musculo liso vascular JUN+• 3. Matriz ex. Por • AP1. fibroblasto cardiacos• 4: hipertrofia miocitos • AUMENTO cardiacos. PROONCOGENES
  • 12. VASOCONSRICCION DIRECTA Aumento RVP total• Rvp Mas• Arteriolas precapilares y potente postcapilares• EFECTOS DIRECTOS• AT1_ PG- ca+. Ip3.• Mas debil en vasos cerebrales pulmon y musculo estriado
  • 13. TRANSMISION NA PERIFERICA • Aumento transmision noradrenergica periferica • SIntesis CAtecolaminas ADH • Ganglionares simpatica MSR • Respuesta vascular a NA • Atenua las reducciones de barorreceptores de actividad simpatica. • Aumementa secrecion de vasopresina en neurohipofisis • Efecto dipsogeno
  • 14. FUNCION RENAL• REABSORCION DE NA EN TUBULOS PROXIMALES• Resorcion de Na- Cl Nahco3• Aumenta transporteado de Na / glucosa en TCP Dosis altas o bajas• Simporte na +/ -K+ -Cl- rama ascendente gruesa
  • 15. • LIBERACION ADOSTERONA EN CSR • Zona glomerular • Liberacion aldosterona:TCD: Na+……eliminacion K+ y H+ ACTHEstimulos hiponatremias o hiperkalemias aldosterona
  • 16. HEMODINAMICA RENAL• HEMODINAMICA RENAL• 1. reduccion del FSR• 2. Aumento tono simpatico renal• 3. DIS: TFG por contraccion arteriolas glemerulares aferentes A1 endogena.• 4. contraccion celuals mesangiolaes• 5. Contraccion arteriolas eferentes Aum. TFG
  • 17. Nunca!• NORMALMENTE: ANGII. Reduce poco la TFG+ • Hipotension arterial renal predominio efecto eferente aum. TFG• ¡¡¡NUNCA ESTENOSIS BILATERAL DE LA ARTERIA RENAL: IRA!!!!
  • 18. ENFERMEDAD VASCULAR AUMENTO liberacion inhibidor 1 del a-Pt Proteina 1 quimioatrayente de mococitos ICAM1 integrinas Citocinas y quimiocinas proinflamatoriasICAM1 PM1 TXA2DAÑO ENDOTELIAL
  • 19. BOMBA DE Na ----Li Na cotrans Na porte HNa Na LiERITROCITO TCP EI
  • 20. MECANISMOS DE CONTROL A CORTO, MODERADO Y LARGO PLAZO• Mecanismos de control de accion rapida:1. Reflejos nerviosos agudos:• Mecanismo de retroalimentacion de baroreceptores, quimioreceptores, e isquemia del >SNC-Aumentan frecuencia y contractibilidad miocárdica-Constricción de venas y arteriolas periféricas
  • 21. • 30 minutos a varias horas: Mecanismos de accion que actuan despues de muchos minutos.1. Renina angiotensina2. Relajacion de la vasculatura al estrés3. Desplazamiento de líquidos a través de las paredes del capilar.
  • 22. • Mecanismos de regulacion a largo plazo:1. Sistema renal corporal en asociacion con un mineralocorticoide importante: LA ADOSTERONA2. OTROS: Peptido natriuretico auricular y vetriculares( sitemas endogenos inhibidores del sistema renina –angiotensina)
  • 23. INHIBIDORES DE LA ECA• CROTALOS• BRADICININAS• CAPTOPRILO PRIMER SINTETIZADO
  • 24. • EVIDENCIA: estudios con IECAS Y ARAS : disminucion proteinuria en pacientes diabeticos y no diabeticos.• Estudios aleatorizados y contolados con ARAS , en pacientes diabeticos con HTA y ERC, Disminucion en el riesgo de progresion a ERC, 15 al 37% Eventos CV; y muerte.• Reduccion de proteinuria de 300 a 500mg dia en promedio.
  • 25. • IECAS Y ARA II son considerados la primera linea de tratmiento hipertensivo en pacientes con ERC incluyendo auellos con ERC avanzada con o sin diabetes.• ******edad PRIMERA LINEA. NO. 1!!!!!!!!
  • 26. • AHA 2010 POST IAM• Los IECAS Y ARA II, han demostrado reducir a largo plazo, la mortalidad en pacientes que sufren IAM; no hay suficiente evidencia en su uso antes de presentarse los eventos. Rec: IIB
  • 27. IECAS REDUCEN RIESGO DE IAM.!!!!Recomedacion IA: A todos los pacientes quevienen o cursan con disfunción ventricularlos IECAS, reducen el riego de IAM: TTOindicado para todos los pacientes confisfuncion ventricular sistolica izquierda,independientemente de la causa decondicion, o la severidad de los sintomas. NYHA I, II, III or i
  • 28. • IECAS son la primera linea de terapia en pacientes con disfunción diastolica. Deben iniciarse prontamente después del diagnostico y continuarse indefinidamente.• DISMINUYEN LA CARGA VENTRICULAR.!• INCREMENTAN MODESTAMENTE FRACCION EYECCION!• REDUCCION DE SINTOMAS DE FALLA!precarga
  • 29. ALISKIREN…??? • IDR • 2008 • Inhibe con. De angiotensionogeno en ANG I.• EFECTIVIDAD A LARGO PLAZO AL AUMNENTAR LAS CON: DE RENINA?? • Dis. Eventos cardiovasculares???
  • 30. 15 ciudades y 150 1892 centros de todo el mundoOpen label HTA ECCA DOBLE CIEGO peiod DIABESTE ALEATORIZADO NEFROPATIA 805 599206 301 aliskiren 298 placebo
  • 31. • TTo 300mg aliskiren dia vs placebo: RED: indice aBUMINA creatinina: un 20”%(IC 95% 9-10 p: >0,ooo1)• Reduccion del 50% en partes que recibieron el aliskiren.• PA con cambios no significativos entre uno y otro efecto.• Complicaciones fueron similares en ambos grupos. No hubo complicaciones.• Eventos adversos similares.
  • 32. INTERACCIONES• Reacción adversa frecuente: diarrea (2,4%); menos frecuentes: tos (1%, frente al 3,8% de los IECA), edema periférico y rash.• Hiperpotasemia al asociarlo con IECA en pacientes diabéticos.• Contraindicaciones: hipersensibilidad a los componentes, embarazo , tratamiento con ciclosporina, verapamilo o quinidina.• Precauciones: insuficiencia renal grave, estenosis de la arteria renal, pediatría, lactancia.• Interacciones: aliskiren reduce la biodisponibilidad de furosemida ; puede producir hiperpotasemia con suplementos de potasio, IECA• ARA- II y diuréticos ahorradores de potasio.
  • 33. PROPIEDADES FARMACOLOGICAS • 3 GRUPOS BASICOS • 1 FARMACOS CON SULFHIDRILO • Zofenoprilo, alaceprilo • 2. FARMACOS QUE CONTIENEN DICARBOXILO • Lisinoprilo, quinalaprilo, ramiprilo• 3. MEDICAMENTO CON FOSFORO. FOSINOPRILO.
  • 34. CAPTOPRILO• VO• 1 HORA ANTES COMIDAS• Biodisponibilidad: 70%• PICO ACCION 1HORA• Eliminacion 2 horas• Eliminacion mayoria renal: 50% dimeros disulfuro• 25 y 50Mg maximo: 150mg dia
  • 35. ENALAPRIL VASOTEC • PROFARMACO • HIDRÓLISIS ESTERASA HEPATICAS: acido dicarboxilico original, activo ENALAPRILATO • Biodisponibilidad: 60% • Maxima concentracion plasma 1 hora • (3 a 4 horas) • RIÑONES; • Dosis: 2.5 a 40 mg dia maximo
  • 36. LISINOPRILO• ACTIVO POR SI SOLO• Absorcion lenta y variable del 30%• Concentyracion plamatica maximas 7 horas• RIÑON: intacto• Semivida plasmatica de unas 12 horas• 5 a 40 mg dia• 2,5mg A 1Omg/ICC; hiponatremia o disfuncion renal.
  • 37. QUINALAPRIL• PROFARMACO QUINALAPRILATO• Maximas concentraciones 1 hora• Alimentos dim, velocidad absorcion• Orina: 61% heces 37”.• Dosis de 5 a 80 mG /dia
  • 38. Dosis MAX y minimas
  • 39. APLICACIONES TERAPEUTICAS DE LOS IECAS1. Disfuncion sistolica del ventriculo izquierdoPRECARGA /POSTCARGADisminucion remodelado ventricular.2 IAM3. Riesgo alto de problemas CV agudosDis, niveles del inhibidor 1 del activador del plasminogeno. A-pt4. IECAS EN IRCCaptoprilo previene progresion de afeccion renal en DM TIPO 1NEFROPATIAS no dieticas prevenen avance a IR
  • 40. DIABETES E IECAS• BASICOS EN LA TERAPIA DIABETICOS EN COMBINACION• La ADA ha recomendado IECA para pacientes diabéticos > 55 años y alto riesgo cardiovacular y Bbloqueantes para aquellos con CAD conocida.• HOPE riesgo tratados con IECA añadidos a la terapia convencional,• mostraron una reducción en el resultado combinado de IAM,ictus y muerte cardiovascular de aproximadamente un 25% y una reducción de ictus del 33% comparada con placebo +
  • 41. • “Con respecto a las complicaciones microvasculares la ADA ha recomendado tanto IECA como ARA2 para pacientes con DM tipo2 con enfermedad renal crónica debido a que estos pacientes retrasan el deterioro del filtrado glomerular y el empeoramiento de la albuminuria.”
  • 42. RESUMEN TTO FARMACOLOGICO EN CASOS ESPECIALES INDICACIONES Diuré AN. BBs IECAs ARAs BCC ASOCIADAS aldos ticosInsuficiencia cardiaca x x x x xPost infarto de miocardio x x xEn. Coronaria alto riesgo x x x x Diabetes x x x x x Enf. Renal crónica x xPrevencion Ictus recurr. x x
  • 43. ENFERMEDAD RENAL CRONICA• Las recomendaciones de la American Society of Nephrology yla National Kidney Foundation (NKF) muestran guías útiles para el manejo de pacientes hipertensos con enfermedad renal crónica.• Se recomienda un objetivo de PA para todos los pacientes con insuficiencia renal crónica de 130/80 mm Hg y la necesidad de más de un antihipertensivo para conseguir este objetivo. Las guías indican que la mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica debería recibir un IECA ó un ARA2 en combinación con un diurético y que muchos requerirán un diurético de asa además de una tiazida.
  • 44. FALLA CARDIACA PRECAUCIONES• “They should take an ACEI with caution in:”• Incremento niveles sericos de creatinina >3mg/dl• Estenosis bilateral arteria renal• Niveles sericos de postadio elevados >5,5• Nunca iniciar IECAs en pacientes con hipotension y en inmediato riesgo de Shock cardiogenico
  • 45. INDICACIONES• Tratamiento con IECAs en falla cardiaca debe ser inicado en bajas dosis, e incrementarlas gradualmente.• El Potasio serico y la funcion renal deben medirse 1 a 2 semanas después de inicado el tratamiento. Periódicamente y en ptes que tienen coexistencia de hipotension, hiponatremia diabetes mellitus o azoemia, o si estan tomando suplementos de potasio
  • 46. EFECTOS ADVERSOS • HIPOTENSION • TOS• HIPERPOTASEMIA en IR O DIURETICOS AHORRAORES DE K • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: • Estenosis bilateral arteria renal • Deshidratacion por diureticos o diarrea, ICC, • Presion de riego renal reducida en estas condiciones
  • 47. • POTENCIAL FETOPATICO: 2do y 3er trimestre embarazo : Oligohidramnios, hipoplasia boveda craneal, RCIU, muerte por hipotension fetal.• EXANTEMA CUTANEO• PROTEINURIA?• ANGIOEDEMA• Disgeusia• Neutropenia: enf vasculares colageno o enfermedade parenquima renal cre: >2mg/100ml
  • 48. • Glucosuria: desconocido• Hepatotoxicidad: Colestasica• Interacciones farmacologicas: ASA, AINES; ANTIACIDOS, Diureticos ahorradores de potasio.
  • 49. ANTAGONISTAS DE LOSRECEPTORES DE ANGIOTENSINA II• RECEPTORES AT1• Candesartan: omesartan>irbesartan, :eprosartan>telmisartan:valsartan, >losartan.• Antagonismo competitivo de los receptores AT1, sostenido a lo largo del tiempo• Bloqueo “insalvable”
  • 50. • ACCIONES• 1.Disminución contracción músculo liso vascular• 2. Inhibición respuetas presoras rápidas y lentas• 3. No sed, No aumento de vasopresina• No liberación de aldosterona ni catecolaminas SR• Disminución tono simpático
  • 51. • Actuan de manera indirecta sobre los AT2.• ARAII: AUMENTO ANGIOTENSINA II• IECAS: NO AUMENTO DE ANGIOTENSINA II• DISPONIBILIDAD: <50%. VO• UNION A PROTEINAS >90%. Aumento Angiotensina II
  • 52. APLICACIONES TERAPEUTICAS• Irbesartan y losartan: nefropatia diabetica• Losartan: profilaxis de apoplejia• Valsartan: ICC Que no toleran IECAS.• DD DEL VI: Igual de efectivo que el captopril. En IAM• Medicamentos mas adecuados en la nefroproteccion en diabeticos.
  • 53. • Losartan: tto de hipertension portal, cirrosis.• Irbesartan: FA crónica
  • 54. LOSARTAN• 14% SE TRANSFORMA AL METABOLITO : EXP 3174. antagonista del receptor AT1.• Citocromo p450. CYPP·A4.• 1 a 3 horas valores plama maximos• Semivida: 2.5 a 6 a 9 horas. AT1• Higado y riñon.• Dosis total 25 a 100mg/dia• Antagonista del receptor de TXA2, Atenua agregacion plaquetaria
  • 55. DOSIS MAXIMAS DE ARA II
  • 56. EFECTOS ADVERSOS• NO TOS• MENOR INCIDENCIA DE ANGIOEDEMA• TERATOGENICOS• IRA: Hiperazoemia progresiva oliguria, hipotenison• Hiperpotasemia
  • 57. REFERENCIAS BIBLIOGRAFIACAS• Goodman y Gilman las bases farmacologicas d ela terapeutica. Laurence L brunton. 2006. Undecima edicion Mc Graw Hill. Pag 2017• 7Mo comité. JOINT national comité 2003.• Tratado de fisiologia medica 11 edicion. Guyton y Hall. 2005. Elsevier saunders. Pag. 115.• ACC/AHA 2010 Guideline Update for the Diagnosis andManagement of Chronic Heart Failure in the Adult• Anomalías del transporte de sodio en la• hipertensión arterial. NEFROLOGIA. VoVl.V XVIoVlo. tN. ú m. 4. 1V994. a coca• Renal Physiology. Fourth edition Bruce M Koeppen Md. Phd. Mosby Elsevier. Pag. 228.• The new england journal o f medicine 56 n engl j med 362;1 nejm.org january 7, 2010. Stage IV Chronic Kidney Disease Hanna Abboud, M.D., and William L. Henrich, M.D.• Original Article. Aliskiren Combined with Losartan in Type 2 Diabetes and Nephropathy• Hans-Henrik Parving, M.D., D.M.Sc., Frederik Persson, M.D., Julia B. Lewis, M.D., Edmund J. Lewis, M.D., and Norman K. Hollenberg, M.D., Ph.D. for the AVOID Study Investigators• N Engl J Med 2008; 358:2433-2446June 5, 2008
  • 58. GRACIAS