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  • 1. National Comprehensive Cancer Network ® March 2007 www.nccn.org Protocolo de Câncer Gástrico Serviço de Cirurgia Geral – HC/UFPR
  • 2. INTRODUÇÃO
    • Tumores de TGI alto ~ saúde mundial
    • 2006(EUA)
      • 36830 novos casos
      • 25200 óbitos
    • Localização (Ocidente)
      • Pequena curvatura
      • Cárdia
      • JEG
  • 3. EPIDEMIOLOGIA
    • CA Gástrico
      • Muito frequente em vários países
      • Algumas estatísticas ~ 2 ª neoplasia maligna mais comum no mundo
      • Queda na incidência globalmente
      • América do Norte ~ menos comum
      • Entre as 8 causas de morte nos EUA
      • Japão ~ tipo mais comum no homem
      • Ocidente: ↑ tu proximais
      • Oriente: permanece tu distais
  • 4. EPIDEMIOLOGIA
    • Dx estadio avançado (exceto Japão)
    • Fatores de risco:
      • H. pylori
      • Tabagismo
      • Dieta rica em sódio
      • Mutações:
        • E- caderina
          • 25% das familias com autossômico dominante
        • CDH1
          • Gastrectomia profilática em pctes jovens
  • 5. EPIDEMIOLOGIA
    • Manifestações clínicas:
      • Assintomático
        • Dispepsia hipostênica – “empanturramento”
        • Plenitude pós-prandial
        • Disfagia (cárdia ou esôfago distal) ~ “ pseudoacalásia”
        • Desconforto epigástrico persistente
        • Vômitos
      • Perda ponderal 62%
      • Dor abdominal 52%
      • Anorexia 32%
      • Disfagia 26%
      • Melena 20%
      • Saciedade precoce 17%
      • Dor semelhante a úlcera péptica 17%
  • 6. EPIDEMIOLOGIA
    • Sinais e sintomas metastáticos:
      • Virchow
      • LN irmã Maria José
      • Prateleira de Blummer
      • TU Krukenberg
      • Massa abdominal palpável 50%
  • 7. EPIDEMIOLOGIA
    • Sd. Paraneoplásicas
      • Tromboflebite recorrente( Sd. De Trouseau)
      • Acantose nigrans
      • Dermatomiosite
      • Neuromiopatia
      • Poliarterite nodosa
      • Sd. nefrótica
  • 8. INVESTIGAÇÃO
    • Pacientes suspeitos ou recentemente Dx:
    • Anamnese completa
    • Exame físico
    • Raios-X tórax
    • EDA
    • Labroratório
      • Hemograma
      • Bioquímica
      • Coagulograma
      • TAC abdominal
      • Mulheres: TAC pelve e US
    • Dois grupos:
      • (1) carcinoma loco-regional (estadio 1 a 3 ou M0)
        • I) BEG ~ toleram grandes cirurgias e TU potencialmente ressecável
        • II) BEG ~ porém TU irressecável
        • III) Sem condições clínicas para tto cirúrgico
      • (2) metástases claras (estadio 4 ou M1)
  • 9. INVESTIGAÇÃO
    • Avaliação adicional:
    • I e II) laparoscopia antes do tto definitivo ou QT/RT combinada
    • Estadiamento laparoscópico (categoria 2B)
      • Se ressecção paliativa está planejada a laparoscopia está contra indicada
    • Pós laparoscopia
      • 1) BEG
      • 2) sem condições clinicas e com TU ressecável
  • 10. INVESTIGAÇÃO
    • TRATAMENTO PRIMÁRIO
    • BEG e potencial de ressecabilidade (1 a 3)
    • BEG c/ M1 após VLP ~tratamento curativo
    • Cirurgia curativa R0
    • Linfadenectomia D0 ~ “inaceitável”
    • Mínimo de 15 LN removidos e examinados
    • Distal ( corpo e antro)
      • Gastrectomia subtotal é recomendada
    • Proximais (cárdia)
      • Gastrectomia total é recomendada, podendo ser realizada gastrectomia apenas proximal
    • Esplenectomia deve ser evitada
    • Jejunostomia pode ser considerada
  • 11. INVESTIGAÇÃO
    • CARCINOMAS IRRESSECÁVEIS
    • Envolvolvimento peritoneal, metástases à distância ou envolvimento de grandes vasos
    • Doença loco-regional
      • RT e 5-FU/ leucovorin (categoria 1)
  • 12. ESTADIAMENTO
    • TNM
    • Prognóstico
      • Laparoscopias
      • US endoscópica
    • 70-80%
      • Metástase em linfonodos regionais
      • Dx ~ câncer gástrico avançado
    • Fatores negativos
      • Metástases hepática, peritoneal e FA ↑100U/ml
  • 13. ESTADIAMENTO
  • 14. TRATAMENTO CIRÚRGICO
    • Principal tto (2/3 doença avançada no Dx)
    • CA gástrico distal
      • Gastrectomia subtotal
        • Resultados equivalentes e menos complicações
        • Margem supeior ~ 5 a 6 cm da lesão macroscópica
        • Margem inferior ~ 3 a 5 cm abaixo piloro
        • Billroth II
    • CA gástrico proximal
      • Controverso
      • Ambos procedimentos ~ distúrbios nutricionais
      • Maioria dos autores ~ gastrectomia total
      • Terço médio : invarivelmente necessitam de gastrectctomia total acompanhada de esplectomia e e pancreatectomia distal ~ Y – de Roux
      • Fundo e cardia : gasterctomia total acompanhada de esofagectomia distal ~ esôfago-jejunostomia
    • Linfadenectomia ~ ainda mais controverso
      • D1: LN perigástricos
      • D2: D1+ LN de grandes artérias do estômago
      • D3: D2+ LN ligamento hepatoduodenal, cabrça do pâncreas e raíz do mesentério do delgado
      • D4: D3+ LN paraaórticos
  • 15. TRATAMENTO CIRÚRGICO Localização ~ extensão da ressecção RESSECÇÃO CIRÚRGICA Câncer residual macroscópico (margens positivas), mas doença à distância R2 Câncer residual microsocópico (margens positivas) R1 AUSÊNCIA DE TU (margens livres) RO
  • 16. TRATAMENTO ADJUVANTE
    • Localmente irressecáveis:
    • Monoterapia(RT) ~ tem pouco valor e não aumenta a sobrevida
    • 5-FU + 35 a 40Gy ~ aumentam a sobrevida(6x maior)
    • QT adjuvante e neoadjuvante
      • QT pré e QT+RT pós ~ aumento de sobrevida
      • NCCN
        • QT pré ~ 5-FU/ leucovorin (categoria 1)
        • 5-FU/ cisplatina (categoria 3)
        • QT pós ~ 5-FU/ leucovorin (categoria 1)
        • 5-FU/ texane (categoria 3)
  • 17. TRATAMENTO ADJUVANTE
    • Tumores avançados
    • Incuráveis
    • QT ~ efeitos paliativos em sintomáticos
    • Terapia combinada
      • Melhor qualidade de vida
      • Aumentam a sobrevida
      • Recomendado ~ RT + cisplatina ou 5-FU
      • NCCN
        • 5-FU/ leucovorin (categoria 1)
        • Cisplatina, oxaplatin, taxane, irinotecan (categoria 3)
        • MEG e M1 pela VLP ~ terapia de resgate
      • Terapia de resgate
        • tto suportivo ou quimioterápico
        • Obstrução luminal ~ stents ou próteses, RT ou cirurgias paliativas ou a combinação dos mesmos
        • Dor ~ RT associada a analgésicos
        • Nutrição ~ gastrostomia endoscópica percutânea e aconselhamento nutricional
        • Sangramento ~ cirurgia, terapia endoscópica ou RT
  • 18. SEGUIMENTO
    • Todos os pacientes
    • Inclui:
      • Anamnese e exame físico 4 a 6 meses por 3 anos e anualmente após
      • Hemograma completo
      • EDA ou outros exames radiológicos
        • Conforme indicação clínica
      • Dosagem de vitamina D ~ gastrectomia proximal ou total
  • 19. FLUXOGRAMA LOCO-REGIONAL (M0) BEG/RESSECÁVEL BEG/IRRESSECÁVEL MEG LAPAROSCOPIA LAPAROSCOPIA M0 M1 CIRURGIA TERAPIA DE RESGATE GRAU DE RESSECÇÃO MO M1 TERAPIA DE RESGATE TRATAMENTO ADJUVANTE ESTADIO 4 (M1) TU RESIDUAL LOCOREGIONAL METÁSTASE RESPOSTA COMPLETA TU RESSECÁVEL SEGUIMENTO CIRURGIA
  • 20. RESULTADO CIRÚRGICO M1 R0 R1 R2 RESSECÇÃO T1,N0 T2,N0 T3,T4 OU Qualquer T, N+ acompanhamento OBSERVAR OU QT/RT (pctes selecionados) QT/RT QT/RT QT/RT ou QT Ou TTO SUPORTIVO TERAPIA DE RESGATE
  • 21. CONCLUSÃO
    • CA gástrico ~ muito comum em vários países
    • Hemisfério ocidental
      • Declínio nos últimos 40 anos
      • Localização tem migrado proximalmente nos últimos 15 anos
    • Estadiamento
      • TAC
      • VLP
      • US
    • TNM:
      • Mínimo 15 infonodos
      • D0 é inaceitável
    • Combinação de QT/RT consiste no padrão ouro nos EUA
  • 22. Obrigado!