• Like
การประเมินระบบกระดูก กล้ามเนื้อและข้อ
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

การประเมินระบบกระดูก กล้ามเนื้อและข้อ

  • 237 views
Uploaded on

“การประเมินระบบกระดูก กล้ามเนื้อและข้อ” …

“การประเมินระบบกระดูก กล้ามเนื้อและข้อ”

ผ.ศ.แสงหล้า พลนอก
คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

โครงการตำราคณะพยาบาลศาสตร์ ใช้เรียนและเป็นแนวทางในการประเมินระบบกระดูกกล้ามเนื้อและข้อของผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
237
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
17
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. 1    คํานํา บทเรียบเรียง “การประเมินระบบกระดูก กลามเนื้อและขอ” จัดทําขึ้น เพื่อใชในการประกอบการเรียนการสอนวิชา 501202 แนวคิดพื้นฐานและ หลักการพยาบาล 2 และเปนแนวทางใหนิสิตสามารถประเมินระบบกระดูก กลามเนื้อและขอของผูใชบริการไดอยางถูกตอง อันจะเปนสวนหนึ่งของการให การพยาบาลผูใชบริการอยางมีประสิทธิภาพ ผูเรียบเรียงขอขอบพระคุณผูเรียบเรียงตําราที่ผูเขียนไดอางอิง และ ขอขอบพระคุณครู อาจารยทุกทานที่ไดใหความรู คําแนะนําในการจัดทําบท เรียบเรียงนี้ ผ.ศ.แสงหลา พลนอก คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร เมษายน 2552
  • 2. 2    สารบาญ หนา กายวิภาคศาสตร การประเมินระบบกระดูก กลามเนื้อ ขอ การซักประวัติ การตรวจรางกาย การตรวจกลามเนื้อ ขอ การตรวจขอไหล การตรวจขอศอก การตรวจนิ้วมือและขอนิ้ว การตรวจขอตะโพก การตรวจขอเขา การตรวจขอเทาและนิ้วเทา การตรวจพิเศษ สรุป คําถามทายบท บรรณานุกรม การประเมินระบบกระดูก กลามเนื้อ และขอ
  • 3. 3    ผูชวยศาสตราจารยแสงหลา พลนอก แนวคิด ระบบกระดูก กลามเนื้อและขอ จะทําหนาที่เปนโครงสรางและชวยใน การเคลื่อนไหวของรางกายและยังปองกันอวัยวะภายในที่ออนนุมดวย นอกจากนั้นระบบนี้ยังสรางเม็ดเลือดและเปนที่สะสมของเกลือแรตางๆ ไดแก แคลเซียมและฟอสฟอรัส การประเมินระบบกระดูก กลามเนื้อ และขอ สามารถ แบงออกไดสามวิธี ไดแก การซักประวัติ การตรวจรางกาย และ การตรวจพิเศษ ตางๆ วัตถุประสงค เมื่อจบบทเรียนนี้แลวผูเรียนสามารถ 1.บอกกายวิภาคศาสตรระบบกระดูก กลามเนื้อและขอได 2.อธิบายการซักประวัติเพื่อประเมินระบบกระดูก กลามเนื้อและขอได 2.อธิบายการตรวจรางกายเพื่อประเมินระบบกระดูก กลามเนื้อ และ ขอได 3.ระบุวิธีการตรวจพิเศษที่เกี่ยวของกับการประเมินระบบกระดูก กลามเนื้อ และขอได กายวิภาคศาสตรระบบกระดูก กลามเนื้อ และ ขอ
  • 4. 4    กระดูก (Skeleton) กระดูกรางกายของมนุษยมีทั้งหมด 206 ชิ้น หนาที่จะเปนตัวกําหนด รูปรางและผิวหนาของกระดูก เชน กระดูกยาว (Long bone) จะทําหนาที่เปน คาน จึงมีผิวหนาที่เรียบแบนเพื่องายในการเกาะยึดของเอ็นหรือเสนประสาท (Wilson & Giddens, 2009. p. 311) เชน กระดูกตนแขน (Humerus) กระดูก ตนขา (Femur) กระดูกปลายแขน (Fibula) กระดูกนิ้วมือและเทา (Phalanges) สวนกระดูกสั้น (Short bone) จะมีรูปรางคลายลูกบาศก (Cube shaped) เชน กระดูกขอมือ (Carpal) กระดูกขอเทา (Tarsal) เปนตน กลามเนื้อลาย (Skeletal muscles) กลามเนื้อลายประกอบดวย เสนใยกลามเนื้อซึ่งยึดจับกับกระดูกเพื่อ ชวยในการเคลื่อนไหว กลามเนื้อสวนใหญเคลื่อนไหวตามที่สมองสั่ง (Voluntary control) แตกลามเนื้อบางมัดเคลื่อนไหวเองดวยรีเฟล็กซ (Reflex) ใยของกลามเนื้อลายจะถูกจัดเรียงใหวางขนานกับความยาวของกระดูกหรือถูก จัดเรียงใหอยูในแนวเฉียงของกระดูก ขอ (Joints) ขอ คือ เนื้อเยื่อสวนที่เชื่อมตอระหวางกระดูกตั้งแต 2 ชิ้น ขึ้นไป ชวยให มีความมั่นคงของขอขณะที่มีการเคลื่อนไหว ขอแบงออกได 2 แบบดังนี้ 1. แบงตามชนิดของสวนประกอบของขอไดแก เสนใย (Fibrous) กระดูกออน (Cartilaginous) เยื่อหุมขอ (Synovial)
  • 5. 5    2. แบงตามระดับของการเคลื่อนไหวได 3 แบบ คือ 2.1 เคลื่อนไหวไมไดเลย เรียกวา Synarthrodial เชน รอยตอของ กระดูกกะโหลกศีรษะ (The Suture of the skull) เปนตน 2.2 เคลื่อนไหวไดเล็กนอย เรียกวา Amphiarthrodial เชน กระดูกหัว เหนา (Symphysis pubis) เปนตน 2.3 เคลื่อนไหวไดเต็มที่ เรียกวา Diarthrodial joints เชน หัวเขา ขอ นิ้วมือ เปนตน ซึ่ง Diarthrodial joints ยังสามารถแบงยอยตามชนิดของการ เคลื่อนไหว เชน แบบบานพับ (Hinge joint) ซึ่งเคลื่อนไหวไดเฉพาะเหยียดและ งอ (Extension and flexion) เชน หัวเขา ขอศอกและขอนิ้ว เปนตน และ แบบ Ball-and-socket ซึ่งจะมีเบาในกระดูกเขาไปสวม ไดแก ขอตะโพกและขอไหล เปนตน ขอชนิดนี้จะมีการเคลื่อนไหวไดหลายทิศทาง Diarthrodial joints มีชื่อ เรียกอีกอยางหนึ่งวา Synovial joints เพราะจะมีน้ําลอมรอบเยื่อหุมขอ (Synovial fluid) ซึ่งมีหนาที่หลอลื่นใหขอสามารถเคลื่อนไหวไดหลายทิศทาง ขอชนิดนี้บางแหง เชน ขอเขาจะมีแผนกระดูกออนเรียกวา Meniscus รองอยู เพื่อปองกันการกระแทกอันกอใหเกิดการบาดเจ็บของขอ เปนตน เอ็น (Ligaments or tendons) เปนเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เชื่อมระหวางกระดูกและกระดูก หรือ ระหวาง กลามเนื้อและกระดูก ทําหนาที่ชวยประคับประคองขอไมใหบาดเจ็บในขณะ เคลื่อนไหว โดยการเรียงตัวในหลายทิศทาง ไดแก ลอมรอบขอ ยึดขอในแนว เฉียงหรือเรียงตัวไปตามแนวยาว และยังชวยนําแรงที่เกิดจากการหดตัวของ กลามเนื้อลายไปยังขอ ทําใหเกิดการเคลื่อนไหว
  • 6. 6    กระดูกออนและเยื่อหุมขอ (Cartilage and bursa) กระดูกออน เปนเนื้อเยื่อแผนคอนขางเรียบลื่นแผปกคลุมรอบ ๆ ปลาย กระดูก ทําใหบริเวณผิวของขอเรียบ กระดูกออนจะรับแรงและน้ําหนักที่เกิด ขึ้นกับขอ กระดูกออนไมมีเสนเลือดมาเลี้ยงจึงไดรับอาหารที่ผานมาจาก Synovial fluid ในขณะมีการเคลื่อนไหวและรับน้ําหนักของขอ ชองระหวางเยื่อหุมขอ (Bursa) คือ ถุงเล็กๆ หรือชองที่อยูในเนื้อเยื่อ เกี่ยวพันที่อยูรอบๆ ขอเฉพาะบางแหง ไดแก ขอไหล และขอเขา Synovial Fluid ซึ่งทําหนาที่หลอลื่นขอบรรจุอยู Bursa จะถูกสรางขึ้นเองเมื่อมีแรงกดหรือการ เสียดสีของขอ (ดังภาพที่ 1) โครงสรางของกระดูก โครงสรางของกระดูกแบงเปน 2 แบบคือ กระดูก สวนกลาง (Axial skeleton) และกระดูกรยางค (Appendicular skeleton) ภาพที่ 1 แสดงสวนตางๆ ของขอกระดูกออน และเยื่อหุมขอ
  • 7. 7    1. กระดูกสวนกลาง กระดูกสวนกลาง ไดแก กะโหลกศีรษะและลําคอ (Skull and neck) กระดูกสวนลําตัวและเชิงกราน (Trunk and pelvis) กะโหลกศีรษะประกอบดวยกระดูกจํานวน 6 ชิ้น ซึ่งจะเชื่อมติดกัน กระดูกใบหนาประกอบดวยกระดูกทั้งหมด 14 ชิ้น มีเพียงหนึ่งชิ้นที่เคลื่อนไหว ไดคือ กระดูกคาง สวนลําคอจะถูกประคองดวยกระดูกสันหลังสวนคอ (Cervical vertebrae: C) เอ็น และกลามเนื้อคอ (Sternocleidomastoid) และ กลามเนื้อไหล (Trapezius) ซึ่งจะชวยในการเคลื่อนไหวในระดับ C 4-5 หรือ C 5-6 การเคลื่อนไหวของลําคอจะสามารถทําไดทั้ง กมหนา (Flexion) เงยหนา (Extension) แหงนหนาไปดานหลัง (Hypertension) เอียงคอ (Lateral) และ หมุนคอ (Rotation) ลําตัวและเชิงกราน ลําตัวจะตั้งตรงและคงรูปรางไดจะตองอาศัย กระดูกซี่โครง (Ribs) และกระดูกหนาอก (Sternum) กระดูกไหปลารา (Clavicle) และกระดูกสะบัก (Scapula) สําหรับกระดูกสันหลังประกอบดวย กระดูกสันหลังสวนคอ (Cervical) จํานวน 7 ชิ้น สวนอก (Thoracic) จํานวน 12 ชิ้น สวนเอว (Lumbar) จํานวน 5 ชิ้น และสวนกระเบนเหน็บ (Sacral) กระดูก สันหลังจะสามารถเคลื่อนไหวไดทั้งกมไปขางหนา (Flexion) แอนไปขางหลัง (Hyperextension) เอียงตัว (Lateral Bending) และหมุนตัว (Rotation) กระดูกสันหลังที่เคลื่อนไหวไดมากที่สุดคือ สวนคอ 2. กระดูกระยางค กระดูกระยางค ไดแก สวนบนคือ ไหลและแขน สวนบน (Shoulder and upper arm) ขอศอก ปลายแขน และขอมือ (Elbow, forearm, and wrist) มือ (Hand) และสวนลางคือ สะโพกและตนขา (Hip and
  • 8. 8    thigh) เขาและขาสวนลาง (Knee and lower leg) ขอเทาและเทา (Ankle and foot) ไหลและแขนสวนบน ขอไหลจะเปนขอแบบ Glenohumeral Joint (Ball-and-socket) สามารถเคลื่อนไหวไดทั้ง งอ (Flexion) เหยียด (Extension) เหยียดออกไปขางหลัง (Hyperextension) กางออก (Abduction) หุบเขา (Adduction) หมุนเขาดานใน (Internal rotation) และ หมุนออกดานนอก (External rotation) ขอศอก ปลายแขน และขอมือ ขอศอกประกอบดวยกระดูกตนแขน (Humerus) กระดูกปลายแขน (Radius and ulna) ขอศอกจะเปนขอแบบ Hinge joint ซึ่งจะเคลื่อนไหวแบบเหยียดแขน (Extension) งอแขน (Flexion) และ แอนแขนไปดานหลัง (Hyperextension) คว่ํามือ (Pronation) และ หงาย มือ (Supination) ขอมือจะประกอบดวย กระดูกปลายแขนและกระดูกฝามือ ขอมือจะเคลื่อนไหวแบบ กระดกมือลง (Flexion) เหยียดขอมือ (Extension) กระดกขอมือขึ้น (Hyperextension) บิดขอมือไปทางหัวแมมือ (Radial flexion) บิดขอมือไปทางนิ้วกอย (Ulnar flexion) มือ นิ้วมือจะสามารถเคลื่อนไหว แบบ งอ (Flexion) เหยียด (Extension) กาง (Abduction) และหุบ (Adduction) สะโพกและตนขา ขอสะโพกจะประกอบดวยเบากระดูก (Acetabulum) และสวนหัวกระดูกตนขา (Femur) ซึ่งจะหอหุมดวยเยื่อหุม ลักษณะของขอจะคลายกับขอเขาคือ Ball-and-socket joint ทําใหสามารถ เคลื่อนไหวไดหลายทิศทาง คือ งอขา (Flexion) เหยียดขา (Extension) และ
  • 9. 9    เหยียดขาไปดานหลัง (Hyperextension) กางขา (Abduction) และหุบขา (Adduction) หมุนขาเขาดานใน (Internal rotation) หมุนขาออกดานนอก (External rotation) และ แกวงเปนวงกลม (Circumduction) ขอเขาและขาสวนลาง ขอเขาจะเปนขอแบบบานพับ การเคลื่อนไหวจะ เปนแบบ งอ (Flexion) เหยียด (Extension) และเหยียดไปทางดานหลัง (Hyperextension) ขอเทาและเทา ขอเทาจะเปนแบบบานพับ มีการเคลื่อนไหวแบบงอคือ กระดกปลายเทาขึ้น (Dorsiflexion) กดปลายเทาลง (Plantar Flexion) บิด ปลายเทาเขา (Inversion) บิดปลายเทาออก (Eversion) หุบนิ้วเทา (Adduction) กางนิ้วเทา (Abduction) การประเมินระบบกระดูก กลามเนื้อ และขอ การประเมินระบบกระดูก กลามเนื้อ และขอ ประกอบดวยการซัก ประวัติ การตรวจรางกาย และ การตรวจพิเศษ การซักประวัติ (History taking) ควรซักประวัติใหครอบคลุมหัวขอตอไปนี้ 1. อาการสําคัญที่นํามาโรงพยาบาล (Chief compliant) การซัก ประวัติถึงอาการสําคัญที่นํามาโรงพยาบาลอยางละเอียดและถูกตอง จะทําให ไดขอมูลที่มีความสําคัญ นําไปสูการวินิจฉัยและเปนแนวทางในการรักษาได ถึงแมวาจะยังไมไดตรวจรางกาย อาการที่สําคัญที่นําผูรับบริการมาพบแพทย จะอยูใน 3 กลุม ไดแก
  • 10. 10    1.1 มีความรูสึกผิดปกติ มักจะเปนอาการปวด (Pain) หรืออาการ ชา (Numbness) 1.2 ดูผิดปกติ เชน สังเกตวามีกระดูกสันหลังคดหรือโกง คอมหลัง แอน ขาโกงหรือปดออก เดินแลวมีปลายเทาปดเขาหรือปดออก กอนตามแขน ขา กลามเนื้อลีบ บวม แดง รอนและปวด 1.3 การเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ และสังเกตพบได ไดแก การเดิน กะเผลก (Limping) การเคลื่อนไหวออนแรง (Weaken) ไมมั่นคง (Instability) มีอาการสั่น (Tremors) ขอติดแข็ง (Stiffness) ขยับแขน ขา ไมได (Paralysis) 2. ขอมูลพื้นฐานของผูรับบริการ (Basic information of clients) ดังนี้ 2.1 อายุ (Age) และเพศ (Gender) มีความสัมพันธกับโรคหรือ ความผิดปกติที่เกิด ในเด็กเล็กมักจะเกิดจากความพิการแตกําเนิด วัยรุนหรือวัย ผูใหญมักจะเกิดจากอุบัติเหตุ อาชีพ หรือกีฬาที่เลนเปนประจํา สวนในวัย ผูสูงอายุมักจะเกิดความเสื่อมของกระดูก กลามเนื้อ และขอ เมื่ออายุมากกวา 35 ปขึ้นไปกระดูกมักจะบางลง (Wilson & Giddens, 2009. p. 319) โรคขออักเสบ (Osteoarthritis) มักจะเกิดในผูหญิงที่มีอายุ มากกวา 45 ปขึ้นไปมากกวาผูชาย แตในทางกลับกัน จะเกิดขึ้นมากในผูชาย อายุกวา 45 ลงไปมากกวาผูหญิง (Wilson & Giddens, 2009. p. 319) ผูหญิง มักจะมีกระดูกบางและมีการสลายของมวลกระดูกมากกวาผูชาย (Wilson & Giddens, 2009. p. 319) 2.2 อาชีพและกีฬาที่เลนเปนประจํา (Job and usual exercise)
  • 11. 11    อาชีพของผูรับบริการอาจเกี่ยวของกับการบาดเจ็บของกระดูก กลามเนื้อและขอได เชน อาชีพทํานา ที่ตองกม ๆ เงย ๆ ในการดํานา หรือ เก็บ เกี่ยวเปนเวลานาน ๆ ผูรับบริการมักมาดวยอาการปวดหลัง สวนงานที่ตองงอ เขาหรือคุกเขาเปนประจําทําใหเกิดการเสื่อมของขอเขาไดเร็ว เปนตน กีฬาบางประเภทที่ใชกลามเนื้อเฉพาะบางมัด เชน บาสเกตบอลทําให เกิดแรงกระแทกแรงๆ เปนเวลานาน จะเกิดการอักเสบของกลามเนื้อและเอ็น บริเวณหัวเขา เทนนิสจะทําใหเกิดการอักเสบของกลามเนื้อและเอ็นบริเวณ ขอศอก เปนตน 2.3 กิจวัตรประจําวัน (Activity of daily living) ถามถึงกิจวัตร ประจําวันที่ผูรับบริการทําไดเอง และถาทําไมไดชวยเหลือตัวเองอยางไร เนื่อง ดวยความเจ็บปวยของโรคกระดูก กลามเนื้อ และขอ ทําใหเคลื่อนไหวไดนอยลง สงผลตอการดูแลตนเอง นอกจากนั้นควรจะถามถึงการดําเนินชีวิตประจําวันที่ สัมพันธกับอาการเจ็บปวย เชน การนั่ง ผูที่มีอาการปวดเขา ควรถามถึงวิธีการ นั่ง ถานั่งกับพื้น หรือ การนั่งสวมซึมซึ่งตองนั่งยองๆ จะทําใหปวดเขา เปนตน 2.4 ประวัติการเจ็บปวยในอดีต (Past history) 2.4.1 โรคเกี่ยวกับกระดูก กลามเนื้อและขอ รวมทั้งสิ่งที่เปน สาเหตุของโรคเหลานั้น เนื่องจากความเจ็บปวยในอดีตอาจสงผลสําเร็จถึง ปจจุบัน เชน เกิดอาการขอติดแข็ง (Stiff joints) หรือการเคลื่อนไหวเต็มพิกัด ลดลง (Decrease range of motion) 2.4.2 ความพิการแตกําเนิดของกระดูก กลามเนื้อและขอ และ ประวัติการรักษา
  • 12. 12    2.4.3 ประวัติการผาตัดกระดูก กลามเนื้อและขอ รวมทั้งอาการ ภายหลังการผาตัด 2.5 โรคเรื้อรังหรือปญหาสุขภาพในระบบอื่น (Chronic disease or problem) โรคเรื้อรัง เชน ระดับไขมันในเลือดสูง เบาหวาน และเสนเลือด แดงแข็งและหนา (Arteriosclerosis) อาจจะเปนสาเหตุของอาการปวดขอจาก โรคเกาท (Gout) ได ซึ่งจะสงผลการเคลื่อนไหวและการทํากิจวัตรประจําวันทํา ไดนอยลง เปนตน (Wilson & Giddens, 2009. p. 319) 2.6 ประวัติการใชยา (Drugs history) การรับประทานยาบางชนิด เชน แอสไพริน ไอโซโพรเพน (Isoprofen) ยาบรรเทาปวด ยากลอมประสาท และยานอนหลับ อาจทําใหผูรับบริการมีอาการดีขึ้น จึงบดบังอาการที่แทจริง 2.7 ประวัติครอบครัว (Family history) ความเจ็บปวยของบุคคล ในครอบครัวที่เกี่ยวกับกระดูก กลามเนื้อ และขอ เชน Rheumatoid, Osteoarthritis, Gout เพราะทําใหผูรับบริการมีโอกาสเสี่ยงสูงที่จะเกิดโรค เหลานี้ เปนตน 3. ประวัติอาการสําคัญที่พบ (Problem-based history) โดยสวนใหญอาการสําคัญของผูรับบริการโรคกระดูก กลามเนื้อ และ ขอ คือ อาการปวด จึงควรซักประวัติเกี่ยวกับอาการปวดใหละเอียด ดังนี้ 3.1 บริเวณที่เริ่มปวด และลักษณะของอาการปวด เชน ปวดแปลบ ปวดตื้อๆ ปวดลึกๆ หรือตื้น ๆ ระยะเวลาของอาการปวดตั้งแตเริ่มจนถึงปจจุบัน 3.2 ระดับความรุนแรงของอาการปวด โดยใชแบบประเมินอาการ ปวด (Pain scale)
  • 13. 13    3.3 ชวงระยะเวลาของวันที่เกิดอาการปวด เชน ถามีอาการปวดใน ตอนเชารวมกับอาการขอติดแข็งอาจจะเกิดจาก Rheumatoid arthritis ปวด ตอนกลางวันขณะทํางาน เปนตน 3.4 มีการปวดราวไปที่ใดหรืออวัยวะใด อะไรทําใหปวดมากขึ้น หรือบรรเทาลง เชน การขยับอวัยวะหรือขอในผูที่เปน Rheumatoid arthritis จะ ทําใหอาการปวดบรรเทาลง เปนตน การเคลื่อนไหวแบบไหนสัมพันธกับอาการ ปวด ความรุนแรงของอาการปวดขึ้นกับสภาพอากาศที่เปลี่ยนแปลงไปหรือไม เชน ผูที่เปนโรคขออักเสบ จะปวดรุนแรงขึ้นเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงของความกด อากาศ เปนตน (Wilson & Giddens, 2009. p. 321) 3.5 เคยเปนไขหวัดลงคอมากอนที่มีอาการปวดขอนั้นหรือไม เชน การเจ็บปวยจากเชื้อไวรัส จะมีอาการปวดกลามเนื้อ (Myalgia) (Wilson & Giddens, 2009. p. 321) 3.6 อาการปวดมีผลตอผูรับบริการอยางไรบาง เชน ตื่นกลางดึก จากอาการปวดหรือชา ความสามารถในการเคลื่อนไหวลดลง ความสามารถใน การดูแลตนเองลดลง เชน โรคเกาท หรือ โรคขออักเสบ จะทําใหเกิดการอักเสบ แบบเฉียบพลัน (Acute inflammation) ซึ่งจะมีอาการบวม แดง รอน และทําให ขอนั้นๆ ไมสามารถเคลื่อนไหวไดอยางเต็มที่ เปนตน (Wilson & Giddens, 2009. p. 321) 3.7 เคยไดรับอุบัติเหตุมากอนหรือใชงานอวัยวะสวนนั้นมากและ เปนเวลานานๆ แลวเกิดอาการปวดหรือ อาการปวดเกิดขึ้นเองโดยไมทราบ สาเหตุ
  • 14. 14    การตรวจรางกายระบบกระดูก กลามเนื้อ และขอ การตรวจรางกายระบบกระดูก กลามเนื้อ และขอ ประกอบดวยขั้นตอน การดู การคลําหรือการวัด ดังนี้ การดู (Inspection) สังเกตโครงสรางรางกายโดยสังเกตลักษณะการยืนตรง โดยใหดูทั้ง ดานหนา หลัง และดานขาง เปรียบเทียบความสมมาตรของรางกายซีกซายและ ขวา หลังตั้งตรงและมีความโคงของกระดูกสันหลังตามปรกติ คือ สวนของคอ จะเวา (Cervical concave) สวนหลังจะนูน (Thoracic convex) และสวนเอ วจะเวา (Lumbar concave) (ดังภาพที่ 2) สังเกตขนาดและความสมมาตรของกลามเนื้อ ถามีกลามเนื้อลีบทั้ง สองขางจะบงบอกถึงการขาดเสนประสาทไปเลี้ยงบริเวณนั้น เชน ไดรับ บาดเจ็บบริเวณไขสันหลัง หรือ ภาวะขาดสารอาหาร เปนตน การลีบเพียงขาง เดียวจะบงบอกถึงการใชงานนอย เคลื่อนไหวนอยลงอันเนื่องมาจากอาการ ปวด หรือ หลังจากไดรับการใสเฝอกมาเปนเวลานาน กลามเนื้อกระตุก (Fasciculation) อาจแสดงถึง ผลจากอาการขางเคียงของยา ความสามารถใน การเดินตัวตรงหรือเดินดวยความออนแรงของกลามเนื้อมัดตางๆ ความโคงของ กระดูกสันหลัง เชน หลังคอม (Humpback) ในโรค Kyphosis หรือกระดูกสัน หลังคดไปทางดานขางในโรค Scoliosis ผิวหนังใหสังเกตระดับสี แผลเปน มี บาดแผลที่มีลักษณะเปนแผลถลอกที่ผิวหนังหรือแผลฉีกขาดหรือไม สังเกต ลักษณะวามีอาการบวมหรือลักษณะผิดรูปรางหรือไม (Harkreader, Hogen, & Thobaben, 2007. p. 177)
  • 15. 15    ภาพที่ 2 แสดงการดูรูปรางของรางกายทั้งหมด โดยดูระดับของ ไหล (Scapula) ทั้งสองขาง ระดับของสะบักและแนวสันกระดูกเชิงกราน (Iliac crest) ความสมมาตรของรางกายทั้งสองขาง A. ดานหนา B. ดานหลัง และ C. ดานขาง แสดงถึงความเวาของกระดูกสันหลังในระดับตางๆ การคลํา (Palpation) หรือ การวัด (Measurement) คลําบริเวณ ผิวหนังเพื่อสัมผัสใหทราบถึงอุณหภูมิ ความรูสึก ความออนนุม (Texture) และ ความตึงตัว (Tone) คลําดูลักษณะการเจ็บปวด บวม และรอน ตรวจลักษณะ ขนาดผิดรูปรางหรือความสั้นยาวของกระดูก การตรวจความเคลื่อนไหวของขอ (Range of movement) การตรวจ การเคลื่อนไหวของขอตางๆ เริ่มจากใหผูรับบริการทําเอง (Active movement) กอน แลวเปรียบเทียบกับการตรวจโดยใหพยาบาลทํา (Passive Cervical Concave Thoracic Convex Lumbar Concave
  • 16. 16    movement) หากพบวาไมเทากันอาจบอกถึงพยาธิสภาพของขอนั้น ขณะตรวจ การเคลื่อนไหวของขอ พยาบาลควรสังเกตอาการเจ็บปวด การเคลื่อนไหวของ ขอ มีอยู 7 ทิศทาง ไดแก Abduction, Adduction, Flexion, Extension, Internal rotation, External rotation และ Circumduction การวัดเปนการตรวจวิธีหนึ่งเพื่อใหไดทราบขนาดของแขน ขา ความ ยาวของแขน ขาและขนาดมุมของการเคลื่อนไหวของขอ 1. การวัดขนาดรอบวง เพื่อใหทราบขนาดของกอนเนื้องอกหรือขนาด ของแขน ขา วาเทากันหรือไมเทากัน โดยการวัดเปรียบเทียบ 2 ขาง ที่ตําแหนง เดียวกัน เชน ที่ตําแหนง 5 เซนติเมตรใตลูกสะบา (Patella) หรือ 5 และ 10 เซนติเมตร เหนือลูกสะบา นอกจากนั้นควรวัดเปรียบเทียบขนาดตามระยะเวลา วามีการเปลี่ยนแปลงอยางไร ยุบลงหรือบวมขึ้น (ดังภาพที่ 3) 2. การวัดความยาวของขา วัดจาก Anterior superior iliac spine ไปที่ Medial malleolus ในทาขอสะโพกและเขาเหยียดตรง (ดังภาพที่ 4) ภาพที่ 4 การวัดความยาว ของขาทั้งหมด ภาพที่ 3 แสดงการวัดขนาด เสนรอบวงของตนขา
  • 17. 17    2.1 ความยาวของขาทอนบน วัดจาก Anterior superior iliac spine ไปที่ Joint line ดานในหรือดานนอกของเขา (ดังภาพที่ 5) 2.2 การวัดความยาวของขาทอนลาง วัดจาก Joint line ดานในหรือ ดานนอกของเขา ไปที่ Medial malleolus (ดังภาพที่ 6) 3. การวัดมุมขอ โดยใชเครื่องวัดมุมหรือ Goniometer (ดังภาพที่ 7) วิธีการวัดมุมของขอทํา ไดโดยการ วางทาบ Goniometer ลงบนมุม ของขอที่จะวัด แลวกางขาดานหนึ่งใหอยูในแนวกลางสวนตนขาดานหนึ่ง และ กางขาอีกขางหนึ่งวางทาบลงบนแนวกลางของสวนปลายขาอีกดานหนึ่ง ใหมุม ตัด (มุม 0) วางอยูบริเวณอยูตรงกลางของขอ อานคาที่ไดทั้งในขณะ งอ เหยียด ภาพที่ 6 แสดงการวัดความ ยาวของขาทอนลาง ภาพที่ 7 แสดงการวัดมุมขอ (Avaronrehap.com, 2010) ภาพที่ 5 การวัดความยาว ของขาทอนบน
  • 18. 18    และแอนไปดานหลัง การเคลื่อนไหวของแตละขอไมเหมือนกัน ซึ่งอาจมีการ เคลื่อนไหวไมครบตามกําหนดที่กลาวมาขางตน การวัดความ สามารถในการ เคลื่อนไหวของขอ จะวัดออกมาเปนองศา เชน ขอศอกขณะงอได 135O เปนตน การสังเกตการเคลื่อนไหวเต็มพิกัด (Range of motion) การสังเกตการเคลื่อนไหวเต็มพิกัดของขอตางๆ เพื่อทดสอบวามีอาการ เจ็บปวดกลามเนื้อขณะเคลื่อนไหว (Pain on movement) ความมั่นคงของขอ (Joint stability) และความผิดรูป (Deformity) วิธีการคือ ใหผูรับบริการ เคลื่อนไหวสวนตางๆ ของรางกาย ตามที่พยาบาลบอก ขณะเคลื่อนไหวถามี อาการ เจ็บ รอน บวม มีเสียงกรอบแกรบ ผิดรูป หรือ ติด แสดงถึงอาการ ผิดปกติของขอนั้น ๆ ซึ่งควรไดรับการตรวจในขั้นตอนตอไป ลําคอ -Flexion:กมใหคางจรดอก -Extension:เงยหนาตรง -Hyperextension: แหงนหนาไปดาน หลังใหมากที่สุด -Lateral flexion:เอียงศีรษะไปชิด กับไหลซายและขวาใหมากที่สุด -Rotation: หมุนศีรษะไปทางซาย และขวา ขอไหล-Flexion: ยืนตรงแขนแนบลําตัวแกวง แขนขึ้นเหนือศีรษะ -Extension: เอาแขนลงมาแนบขาง ลําตัวเหมือนเดิม -Hyperextension: แกวงแขนไป ดานหลังลําตัวโดยไมงอขอศอก Flexion Extension
  • 19. 19    ขอศอก -Flexion: งอขอศอก -Extension: เหยียดขอศอกออกให แขนเหยียดตรง -Internal rotation: งอขอศอกหมุนแขนลง -External rotation: งอขอศอกหมุนแขนขึ้น Flexion Extension -Abduction: กางแขนออกไปดานขาง ลําตัวแลวยกขึ้นเหนือศีรษะ -Adduction:ลดแขนมา แนบลําตัวแลวแกวงแขนไขว ไปดานตรงขามใหมากที่สุด Abduction Adduction Hyperextension External rotation Internal rotation
  • 20. 20    นิ้วมือ -Flexion: กํามือ -Extension: เหยียดมือ -Hyperextension: แอนนิ้วมือขึ้นให มากที่สุด -Abduction: กางนิ้วออก ปลายแขน -Pronation: คว่ําฝามือลง -Supination: หงายฝามือขึ้น -Circumduction: เหยียดแขน แลวแกวงแขนเปนวง โดยรอบ Pronation Supination
  • 21. 21    ขอมือ -Flexion: งอมือลง -Extension: เหยียดขอมือตรง -Hyperextension: กระดกมือขึ้นให มากที่สุด -Flexion: ยกขาไปขางหนา -Extension: แกวงขากลับมาชิดกัน -Radial flexion: เอียงมือไปดาน หัวแมมือ -Ulnar flexion: เอียงมือไปดาน นิ้วกอยขอสะโพกRadial Flexion  Ulna flexion Flexion
  • 22. 22    -Internal rotation: บิดเขาเขา หาลําตัว -External rotation: บิดเขา ออกนอกลําตัว Extension
  • 23. 23    -Circumduction: หมุนขาเปน วงกลม เทา -Dorsiflexion: กระดกขอเทาขึ้น -Plantar flexion: กดปลายเทาลง -Inversion: หมุนเทาเขาดานใน -Eversion: หมุนเทาออกดานขาง ขอเขา -Flexion: งอเขายกสนเทาขึ้น -Extension: เอาสนเทาไปแตะ พื้น
  • 24. 24    การทดสอบความแข็งแรงของกลามเนื้อ (Test of muscle strength) ทดสอบความแข็งของกลามเนื้อ โดยการใหผูรับบริการเคลื่อนไหวขอ นั้นๆ เต็มที่ แลวออกแรงตานกับแรงของพยาบาล เปรียบเทียบความแข็งแรง ของอวัยวะทั้ง 2 ขาง มักจะพบวาขางที่ผูรับบริการถนัดมักจะมีความแข็งแรง มากกวาขางที่ไมถนัด แตไมควรใชแรงทดสอบมาก ณ บริเวณที่มีอาการ เจ็บปวด วิธีการทดสอบกําลังของกลามเนื้อ 1. Isometric testing คือ การทดสอบโดยผูรับบริการ เกร็งกลามเนื้อ ไวหลังจากเกิดการเคลื่อนไหวอยางเต็มที่แลว พยาบาลพยายามเอาชนะการหด ตัวของกลามเนื้อนั้น นิ้วเทา - Flexion: งอนิ้วเทาขึ้น และลง -Extension: เหยียดนิ้วเทา -Abduction: กางนิ้วเทาออก -Adduction: หุบนิ้วเทาเขา
  • 25. 25    2. Isotonic testing คือ การทดสอบโดยผูรับบริการพยายามออกแรง การเคลื่อนไหวขอในขณะที่พยาบาลออกแรงตานเพื่อขัดขวางการเคลื่อนไหว ดังกลาว วิธีนี้ชวยใหตรวจสอบกลามเนื้อออนแรงได ขณะที่ทดสอบกําลังของ กลามเนื้อ ใหสังเกตและคลํากลามเนื้อที่กําลังหดตัวนั้น ๆ ดวย การแบง ระดับกําลังของกลามเนื้อ ดังตอไปนี้ Grade 0 ไมมีการหดตัวของกลามเนื้อเลย Grade 1 มีการหดตัวของกลามเนื้อเกิดขึ้นพอเห็นได Grade 2 เคลื่อนไหวตามแนวราบได เมื่อไมมีความโนมถวงตานไว Grade 3 ตานความโนมถวงไดแตตานแรงทานไมได Grade 4 ออกแรงตานทานไดแตนอยกวาปกติ Grade 5 เคลื่อนไหวและตานแรงไดตามปกติ การตรวจกลามเนื้อและขอแตละสวน 1. Temporo mandibular joint (TMJ) 1.1 ตรวจการเคลื่อนไหว โดยการทําดังตอไปนี้ - ใหผูรับบริการนั่ง พยาบาลใชนิ้วชี้และนิ้วกลางวางหนาหู บอกให ผูรับบริการอาปากออกใหกวางมากที่สุด ปกติจะอาไดกวาง 1-2 นิ้ว คลําดู บริเวณรอยตอของกระดูก Temporal และ Mandibular -ใหผูรับบริการขยับขากรรไกรจากซายไปขวา ขวาไปซาย ปกติจะ เคลื่อนไปได 1-2 เซนติเมตร (ดังภาพที่ 8)
  • 26. 26    -ใหผูรับบริการขยับขากรรไกรยื่นออกมาและดันเขาไป ปกติจะ เคลื่อนไหวไดดีไมสะดุด -ความผิดปกติที่พบได คือ อาปากไมได หรือ ไดนอย อาจ เนื่องมาจากการไดรับบาดเจ็บ หรือมีการอักเสบของขอ (Arthritis), ขอตอบวม, บาดเจ็บหรือมีเสียงกรอบแกรบ พบไดใน Arthritis หรือใน TMJ dysfunction (ดังภาพที่ 8) 1.2 ทดสอบกําลังของกลามเนื้อ -ใหผูรับบริการอาปากคางไว ออกแรงตานกับมือพยาบาล ใน ขณะเดียวกันพยาบาลคลําดูการหดเกร็งของกลามเนื้อ Temporal และ Masseter ปกติจะหดเกร็งดี ไมเจ็บและไมกระดก แสดงถึงการทํางานของ เสนประสาทสมองคูที่ 5 (Trigeminal nerve) ปกติ (ดังภาพที่ 9) 2. ขอตอบริเวณกระดูกหนาอกและไหปลารา (Sternoclavicular joint) โดยใหผูรับบริการนั่ง สังเกตบริเวณ Sternoclavicular joint วาอยูในแนวกลาง ภาพที่ 8 แสดงการ เคลื่อนไหวของ TMJ ภาพที่ 9 แสดงกําลัง กลามเนื้อของ Temporal และ Masseter
  • 27. 27    ลําตัวหรือไม สีผิว บวม หรือมีกอน แลวคลําดูวากดเจ็บหรือปวดหรือไม ถามี การอักเสบจะมีการบวมแดงหรือกดเจ็บ 3. กระดูกสันหลังสวนคอ (Cervical spine) 3.1 ทดสอบการเคลื่อนไหวกระดูกและกลามเนื้อรอบกระดูกสัน หลังสวนคอ ความผิดปกติที่อาจพบ ไดแก 1. เจ็บเวลากม เงย หรือเอียงจากกลามเนื้อบริเวณคอตึง อาจเกิดจาก การนอนผิดทา หิ้วกระเปาหนัก หรือ ตกจากที่สูง 2. การเคลื่อนไหวทําไดไมเต็มที่รวมกับมีอาการปวดราวไปยังหลัง ไหล หรือแขน เกิดจากกระดูกเสื่อมหรือมีกอนเนื้อ 3. เจ็บบริเวณคอรวมกับชาบริเวณขาอาจเกิดจากไขสันหลังถูกกดทับ -หมุนศีรษะใหไปขางซายและ ขวาใหมากที่สุด (Rotation) -กมหนาเอาคางจรดอก (Flexion) -เงยหนาตั้งตรง Extension) -เงยหนาไปขางหลังใหมาก ที่สุด (Hyperextension) -เอียงคอใหหูเขาใกลไหลให มากที่สุดทั้งซายและขวา (Lateral bending)
  • 28. 28    4. เคลื่อนไหวไมไดเต็มที่รวมกับมีไข หนาวสั่น อาจเกิดจากการติดเชื้อ เชน เยื่อหุมสมองอักเสบ (Meningitis) เปนตน 3.2 การทดสอบกําลังกลามเนื้อ Sternocleidomastoid muscle วิธีที่ 1 โดยการบอกใหผูรับบริการหันหนาไป ทิศทางตรงกันขามกับแรงพยาบาล วิธีที่ 2 ใหผูบริการกมหนาตานแรงพยาบาล ที่พยายามกดหนาผากใหหนาผูรับบริการแหงน ขณะเดียวกันพยาบาลจับดูความแข็งเกร็งของ Sternocleidomastoid muscle วิธีที่ 3 ใหผูรับบริการแหงนขึ้นและเกร็งตาน กับแรงพยาบาลที่พยายามกดใหหนาแหงน ขึ้นอีก ถากลามเนื้อมีความแข็งแรงพอจะไม สามารถใหหนาแหงนขึ้นมากกวาเดิมที่ ผูรับบริการเกร็งไวเปนการทดสอบกําลังของ Trapezius ความผิดปกติอาจพบได คือ ผูรับบริการไมสามารถเกร็งตานแรง พยาบาลได อาจเกิดจากกลามเนื้อออนแรง 4. กระดูกสันหลังสวนอกและเอว (Thoracic and lumbar spine) การดู สังเกตลักษณะกระดูกสันหลัง ใหผูบริการยืนตัวตรง ดูดานหนา ดานหลัง และดานขาง ในคนปกติจะตองยืนตัวตรง มีความสมมาตรของอวัยวะ
  • 29. 29    ดานซายและขวา เมื่อมองทางดานหลังกระดูกสันหลังเปนแนวตรง ความ ผิดปกติที่พบได คือ กระดูกสันหลังคด พบไดใน Scoliosis และเมื่อมองทาง ดานขางมีสวนโคงถูกตอง เขาอยูในแนวตรง เทาวางราบกับพื้น และชี้ตรงไป ขางหนา ถามีการโปงนูนของกระดูกสันหลังสวนอกมาก เรียกวา Kyphosis มัก เกิดเมื่อมีการเสื่อมของกระดูกในวัยชรา โคงของกระดูกสันหลังบริเวณเอว ลดลง มักจะพบไดในหมอนของกระดูกสันหลังเสื่อม (Herniated lumbar disc or ankylosing spondylitis) แตโคงของกระดูกสันหลังสวนเอวเพิ่มมากขึ้นใน เรียกวา Lordosis พบในหญิงตั้งครรภและคนอวน (ดังภาพที่ 10) ภาพที่ 10 แสดงความผิดปกติของกระดูกสันหลัง A Normal Spine B Kyphosis C Lordosis D Normal spine E Mild scoliosis F Severe scoliosis G Rib hump and lank asymmetry การคลํา พยาบาลยืนดานหลังผูรับบริการที่นั่งกมศีรษะเล็กนอย คลํา บริเวณดานหลังลําคอ กระดูก สันหลัง เพื่อหาแนวของกระดูกสันหลังและ อาการกดเจ็บ ปกติกระดูกสันกําลังจะอยูในแนวตรง และกดไมเจ็บ ถากดเจ็บ A C D E F GB
  • 30. 30    แสดงถึงอาการอักเสบ เชน กลามเนื้ออักเสบ (Myositis) หรือหมอนรองกระดูก สันหลังเลื่อน (Herniated vertebral disk) (ดังภาพที่ 11) สังเกตการเคลื่อนไหวของ Thoracic and lumbar spine - ใหกมแตะเทา (Flexion) -ใหแอนตัวไปดานหลัง (Hyperextension) -ใหเอียงตัวไปดานซายและขวา (Lateral Bending) ภาพที่ 11 แสดงการคลํากระดูกสันหลัง
  • 31. 31    -ใหเอียงตัวหมุนลําตัวสวนบนไป ทางดานซายและขวา (Rotation) การทดสอบกําลังของกลามเนื้อหลัง การทดสอบอาการปวดของหลังและขา การตรวจขอไหล (Shoulder Joint) การดูและการคลํา ใหผูรับบริการนั่ง สังเกตดูความสมมาตรของไหล แขน ทั้ง 2 ขาง สังเกตสี อาการบวม และกอน อาการลีบของกลามเนื้อ คลําบริเวณที่ขอกระดูก ใหนอนคว่ําแลวพยายามยกเกร็งศีรษะและ ไหลขึ้นจากที่นอน ถาไมสามารถทําได แสดงถึงการออนแรงของกลามเนื้อที่ทํา หนาที Extension ของกระดูกสันหลัง   ถาผูรับบริการมีอาการปวดหลัง (Low back pain) และปวดราวไปยังขาใหทดสอบดวยวิธี Losegue’s test หรือ Straightจนกระทั่งรูสึกเจ็บ พยาบาลดันปลายเทาผูรับบริการขึ้น ถามีอาการ ปวดเพิ่มขึ้นแสดงวามีการเสื่อมของหมอนรอง กระดูก (Weber & kelly, 2003. P. 516)
  • 32. 32    ทั้งสองขางมาบรรจบกันและปุมกระดูกหัวไหลเทากัน อาจเกิดจาก Scoliosis ความผิดปกติที่พบ ไดแก ไหลกลวง ยุบลงไปอาจเกิดการเคลื่อนของหัวกระดูก (Dislocation) กลามเนื้อลีบเกิดจากเสนประสาทกลามเนื้อบาดเจ็บหรือขาด การออกกําลังกายสวนนี้ อาการกดเจ็บ บวม แดงและรอน เกิดจากกลามเนื้อ ตึง อักเสบ ทดสอบการเคลื่อนไหวของขอไหล ใหผูรับบริการยืนตรงแขน แนบลําตัว ยกแขนขึ้นไป ดานหนาลําตัว ขอศอก เหยียดตรง ลดแขนลงมา แนบลําตัว เหยียดแขนเลย ไปขางหลัง โดยที่ขอศอก เหยียดตรง กางแขนออก (Abduction) ยกขึ้นเหนือศีรษะ หุบแขนเขาหาลําตัว (Adduction) หรือไขวมือไป ดานตรงขาม
  • 33. 33    วางมือไวที่ทายทอยให ขอศอกกางมากที่สุด (External rotation) ไขวมือทั้งสองขางที่บริเวณ หลัง (Internal rotation) แกวงแขนใหเปนวงกลมรอบ (Circumduction) การเคลื่อนไหวของหัวไหลปกติจะหมุนไดโดยรอบ นอกจากดานที่ติด กับลําตัวหรือดานหลัง ถาเกิดการปวดเฉียบพลันของหัวไหลขางใด แขนขางนั้น จะแนบติดกับลําตัว การเคลื่อนไหวโดยเฉพาะทากางแขนหรือปดออกจาก ลําตัวทําไดยาก เนื่องจากจะเจ็บปวดมาก พบไดในผูปวยที่มีการจับของหิดปูน รอบหัวไหล รวมกับการอักเสบอยางเฉียบพลัน การทดสอบกําลังของกลามเนื้อไหล ใหผูรับบริการกางแขนออก (Abduction) เกร็งแขนตานแรงพยาบาลที่พยายามกดลง ใหแขนผูรับบริการลงแนบตัว
  • 34. 34    ใหผูบริการกางแขนออก แลวพยายามหุบ แขนลงแนบลําตัว (Adduction) ตานกับแรง พยาบาลที่พยายามยกแขนผูรับบริการขึ้น การตรวจขอศอก (Elbow point) การดูและการคลํา สังเกตดูสี อาการบวม กอนของบริเวณ ขอศอก การผิดรูปของขอ คลําวามีอาการ ปวด บวม รอน กดเจ็บหรือไม คลําเอ็นยึด กอน คลําปุมกระดูก Olecranon process, Epicondyle ของกระดูกตนแขนดานขางของ ผูรับบริการ โดยใชหัวแมมือตรวจคลําที่ Lateral epicondyle, นิ้วชี้อยูที่ Olecranon process และนิ้วกลางอยูที่ Medial epicondyle ถามีอาการบวมแดงและกดเจ็บ ก็แสดงวามี Oleranon bursitis
  • 35. 35    การตรวจการเคลื่อนไหวของขอศอก งอขอศอก (Flexion) เหยียดขอศอก (Extension) งอขอศอก หงายฝามือขึ้น (Supination) งอขอศอก คว่ําฝามือลง (Pronation) การตรวจกําลังกลามเนื้อของขอศอก พยาบาลประคองแขนสวน ตนแลว ใหผูรับบริการงอ ขอศอก ดันปลายแขน ออกมา (Extension) ตาน กับแรงพยาบาลเปนการ ตรวจหาความแข็งแรงของ Triceps muscle Supination Pronatio Flexion Extension
  • 36. 36    พยาบาลประคองแขนสวน ตนใหผูรับบริการงอขอศอก ดึงแขนเขาหาตัว(Flexion) ตานกันกับแรงพยาบาลที่ พยายามดึงออก เปนการ ตรวจความแข็งแรงของ Biceps Muscle ใหผูรับบริการพยายามงอ ขอศอก โดยใหหัวแมมือหัน เขาตัวผูรับบริการ เกร็งตาน แรงพยาบาลที่พยายามดึง แขนออก เปนการทดสอบกําลัง ของกลามเนื้อ Brachioradialis ใหผูรับบริการเหยียดขอศอก พยายามหงายมือขึ้นตานแรง พยาบาลที่พยายามจับดึงไวใน ทิศทางตรงกันขาม เปนการ ทดสอบกําลังของกลามเนื้อที่ทํา หนาที่ Supination
  • 37. 37    ใหผูรับบริการเหยียดแขนออก พยายาม คว่ํามือลงตานแรง พยาบาลที่พยายามดันไวใน ทิศทางตรงกันขาม เปนการ ทดสอบกําลังของกลามเนื้อที่ทํา หนาที่ Pronation การตรวจนิ้วมือและขอนิ้ว (Wrist Joints and Hand Joints) การดูและการคลํา ดูลักษณะการบวมแดง ตลอดจนการผิดรูปของขอ ขอที่มีการเบี่ยงเบน ไปของ Ulnar หรือ Radial มากเกินไป (Ulnar or radial deviation) พบไดบอย ในผูรับบริการที่เปน Rheumatoid Arthritis คลําบริเวณขอมือและขอนิ้ว เมื่อพบวา บวม รอน กดเจ็บหรือไม ถามีการกดเจ็บ แสดงถึงการอักเสบของขอ ณ บริเวณ นั้น ในการคลํานิ้วพยาบาลใชนิ้วชี้และ นิ้วหัวแมมือ คลําบริเวณขอทั้ง 2 ดาน คลําบริเวณ Interphalangeal joints, Metacarpophalangeal joints และ Radiocarpal groove
  • 38. 38    ถาพบขอนิ้วมือมีขนาดใหญมากและอาจมีอาการหงิกงอรวมดวย แข็ง แตไมเจ็บปวด มักพบในวัยกลางคนและผูสูงอายุ อาจเปนโรค Osteoarthritis แตถามีอาการบวม นุมและเจ็บปวด บางรายอาจมีอาการขอติดแข็งรวมดวย อาจเปนโรค Rheumatoid arthritis ตรวจการเคลื่อนไหวของขอมือและนิ้วมือ เหยียดขอมือตรง หักขอมือลง (Flexion) เหยียดมือ (Extension) กระดกมือขึ้น (Hyperextension) บิดขอมือใหหัวแมมือเขาหา ลําตัว (Radial Flexion) บิด ขอมือใหปลายนิ้วมือชี้ออกนอก ลําตัว (Ulnar Flexion) กํามือ (Flexion) บีบนิ้วมือเขาหากัน (Adduction)
  • 39. 39    กางนิ้วมือออก (Abduction) งอนิ้วหัวแมมือ (Flexion) กางนิ้วมือ (Extension) เอานิ้วหัวแมมือจรดกับนิ้ว แตละนิ้ว (Opposition) การทดสอบกําลังของกลามเนื้อที่ขอมือและนิ้ว ใหผูรับบริการหงายมือและ กําหมัด พยายามทํา Flexion ตานแรงกับ พยาบาลที่พยายามกดลง เปนการทดสอบกําลังของ กลามเนื้อที่ทําหนาที่ Flexion ที่ขอมือ
  • 40. 40    ใหผูรับบริการงอนิ้วมือเกร็งตาน แรงพยาบาลที่พยายามดึงนิ้ว ออก เปนการทดสอบกําลังของ กลามเนื้อ Flexion ของนิ้วมือ ใหผูรับบริการเกร็งเหยียดนิ้วมือ ตานกับแรงพยาบาลที่พยายาม กดลง เปนการทดสอบกําลัง ของกลามเนื้อที่ทําหนาที่ Extension ใหผูรับบริการกํานิ้วของ พยาบาลไวใหแนนดึงสูกับแรง พยาบาลที่พยายามดึง นิ้วออกเปนการทดสอบกําลัง ของกลามเนื้อที่ทําหนาที่ Hand grip ของนิ้วมือ
  • 41. 41    ใหผูรับบริการกดนิ้วหัวแมมือไว กับนิ้วกอยใหแนน พยาบาล พยายามดึงนิ้วทั้งสองใหหลุด ออกจากกัน เปนการทดสอบ กําลังของกลามเนื้อที่ทําหนาที่ Opposition ใหผูรับบริการกางนิ้วเกร็งคางไว ตานกับแรงพยาบาลที่พยายาม ดันนิ้วเขาหากัน เปนการ ทดสอบกําลังของกลามเนื้อที่ทํา หนาที่ Abduction ของนิ้วมือ ใหผูรับบริการหนีบกระดาษไว ระหวางนิ้วมือใหแนน ตานกับ แรงพยาบาลที่พยายามดึง กระดาษออกเปนการทดสอบ กําลังกลามเนื้อที่ทําหนาที่ Adduction
  • 42. 42    การตรวจขอตะโพก (Hip joint) การดู ใหดูการเดินและการยืนของผูรับบริการวา ลักษณะการเดินมีการ เคลื่อนไหวมากนอยเพียงใด ใหเปรียบเทียบกับดานตรงขาม ถามีพยาธิสภาพที่ ขอตะโพก การเดินของผูรับบริการมักจะมีการเคลื่อนไหวของตะโพกนอยมาก ทายืนของผูรับบริการมักจะลงน้ําหนักในขางที่ดี กลามเนื้อตะโพกมักจะเล็กกวา ดานที่ดี ในทานอนจะพบวาขายาวไมเทากัน (Apparent shortening) ควร สังเกตวามีการปดของกระดูก เชิงกรานหรือขารวมดวยหรือไม การตรวจ Trendelenburg test โดยการใหผูรับบริการยืนลงน้ําหนักบน ขาขางหนึ่ง และยกเขาของขางตรงขาม ตามปกติแลวระดับของกระดูก Pelvis (จะใช Iliac crest และ Anteior และ Posterior superior Iliac sine ก็ได) จะ ยกขึ้นในดานที่ไมไดลงน้ําหนัก แตถามีพยาธิสภาพในขอสะโพก เชน Congenital dislocation หรือ การออนแรงของกลามเนื้อสะโพกระดับของ กระดูก Pelvis จะลดต่ํากวาอีกขางหนึ่ง (ดังภาพที่ 12) ภาพที่ 12 แสดงการตรวจ Trendelenburg test A ขอสะโพกปกติ B ขอสะโพกมีพยาธิสภาพ
  • 43. 43    การคลํา ใหคลําบริเวณรอบ ๆ ขอตะโพกและรอบ ๆ ทั้ง 2 ขาง ไดแก Anterior superior Iliac spine คลําเพื่อหาวามีการบวม รอน กดเจ็บและมีเสียงกรอบแก รบหรือไม ในรายที่สังเกตวาขายาวไมเทากัน ควรวัดความยาวของเปรียบเทียบ กันทั้ง 2 ขาง การตรวจความเคลื่อนไหวของตะโพก การตรวจการเคลื่อนไหวของขอตะโพกหามทําในผูปวยที่ไดรับการ เปลี่ยนขอตะโพก (Hip replacement) เพราะอาจทําใหเกิดการเคลื่อนหลุดของ ขอตะโพกได เนื่องจากขอตะโพกเปนขอแบบ Ball-and-socket จึงเคลื่อนไหว ไดทุกทิศทาง ทาที่ใชในการตรวจ มีดังนี้ ใหผูรับบริการเหยียดเขาและ ยกสูงขึ้น เทาที่จะทําได (Flexion) กางขาออก (Abduction) หุบขาเขา (Adduction) แกวงขาเปนวงกลม (Circumduction)
  • 44. 44    การหมุนขาเขาขางใน (Internal Rotation) การหมุนขาออกขางนอก (External Rotation) การตรวจขอตะโพกที่สงสัยวามีการอักเสบ การตรวจในรายที่สงสัยวามีการอักเสบของขอตะโพก โดยวิธี Fabere test (ดังภาพที่ 13) ใหผูรับบริการงอเขาขางหนึ่ง โดยวางเทาอยูที่บริเวณกระดูก สะบาของเขาอีกขางหนึ่งพยาบาลใชมือดันเขาขางนั้นลงติดพื้นเพื่อใหขาหมุน ออก ตอจากนั้นใหหมุนขอตะโพกเขาดานใน โดยการจับเขาหมุนเขาขางในและ เทาหมุนออกขางนอก ถามีการอักเสบที่ขอตะโพก จะดันเขาขางนั้นไดนอยและ จะทําใหมีอาการปวดที่ตะโพก การตรวจขอตะโพกอีกขางก็เชนเดียวกัน ภาพที่ 13 แสดงวิธีการตรวจ ขอตะโพกที่สงสัยวามีการ อักเสบดวยวิธี Fabere test
  • 45. 45    การทดสอบกําลังของกลามเนื้อตะโพก ใหผูรับบริการนอนหงาย เหยียดเขาตรงยกขาเกร็ง ตานแรงพยาบาลที่กดลง เปนการทดสอบกําลัง กลามเนื้อที่ทําหนาที่ Flexionของขอตะโพก ใหรับบริการนอนหงาย ยก เหยียดเขาแลวพยายามกด ขาลงกับที่นอนตานแรงกับ แรงพยาบาลที่พยายามยก ขาขึ้น เปนการทดสอบกําลัง กลามเนื้อที่ทําหนาที่ Extension ของขอตะโพก การตรวจขอเขา (Knee joints) การดู ดูผิวหนังวามีกลามเนื้อลีบหรือไม สีผิว อาการบวม เปรียบเทียบกันทั้ง 2 ขาง การคลํา คลําดูวามีบวมรอนและกดเจ็บหรือไม มีน้ําอยูในขอหรือไม ขอเขาปกติจะมีสารน้ําหลอเลี้ยงประมาณ 3-5 มิลลิเมตร หากมีการอักเสบหรือ การติดเชื้อ จะทําใหมีสารน้ําในขอมากขึ้น วิธีที่ใชตรวจเมื่อมีสารน้ําในขอเขา
  • 46. 46    นอยวา 30 มิลลิเมตร ไดแก Patellar stroke test หรือ Fluid displacement test หรือ Bulge sign โดยการดันน้ําจากดานในของ Patellar หรือดันน้ําจาก ดานนอก Patellar แลวสังเกตการโปงของผิวขอดานตรงขาม เชน เมื่อดัน ทางดานใน ดานนอกจะโปงออกมาใหเห็น (ดังภาพที่ 14) เปนตน ดัน Fluid จากทางดานใน ดัน fluid จากทางดานนอก ภาพที่ 14 แสดงการตรวจ Patellar stroke test or Fluid displacement test หรือ Bulge sign) การตรวจการเคลื่อนไหวของขอเขา ใหผูรับบริการงอ (Flexion ) และเหยียดเขา (Extension)
  • 47. 47    การทดสอบกําลังกลามเนื้อของขอเขา ใหผูรับบริการงอเขาเกร็งคางไว ตานกับแรงพยาบาลที่พยายาม ดึง ขาผูรับบริการออก เปนการ ทดสอบกําลังกลามเนื้อที่ทํา หนาที่ Flexion ของเขา ใหผูรับบริการงอเขาพยาบาล พยุงใตเขาแลวใหผูรับบริการ พยายามเหยียดเขาออกตานกับ แรงพยาบาลที่พยายามกดไว เปนการทดสอบกําลังกลามเนื้อ ที่ทําหนาที่ Extension ขอเขา การตรวจขอเทาและขอนิ้วเทา (Anklejointsandmetatarsaljoints) การดูและการคลํา ดูสีผิว อาการบวม และลักษณะรูปรางความ ผิดปกติที่พบบอยในเด็กทารก ไดแก เทาปุก (Club foot) การบิดเขาของฝาเทา (ดังภาพที่ 15) การคลําใหคลําวามีการบวม รอน และกดเจ็บหรือไม การตรวจการเคลื่อนไหวของขอเทาและขอนิ้วเทา ภาพที่ 15 แสดงเทาปุก (Club foot)
  • 48. 48    ใหผูรับบริการพยายามเหยียดปลาย เทาลงตานแรงพยาบาลที่พยายามดัน ขึ้น เปนการทดสอบกําลังกลามเนื้อที่ ทําหนาที่ Flexion ของขอเทา ใหผูรับบริการพยายามกระดกเทาขึ้น ตานแรงพยาบาลที่พยายามกดลง เปน การทดสอบกําลังกลามเนื้อที่ทําหนาที่ Extension ของขอเทา ใหผูรับบริการพยายามบิดเทาเขาขาง ในตานกับแรงพยาบาลที่พยายามบิด ออก เปนการทดสอบกําลังกลามเนื้อที่ ทําหนาที่ Inversion ของขอเทา ใหผูรับบริการพยายามบิดฝาเทาออก ขางนอก ตานกับแรงพยาบาลที่ พยายามบิดเขา เปนการทดสอบ กําลังกลามเนื้อที่ทําหนาที่ Eversion ของขอเทา  
  • 49. 49    ใหผูรับบริการงอนิ้วเทาตานแรง พยาบาลที่พยายามดึงนิ้วออกเปน การทดสอบกําลังกลามเนื้อที่ทํา หนาที่ Flexion ของขอนิ้วเทา ใหผูรับบริการ เหยียดนิ้วเทาออก ตานแรงพยาบาลที่กดไวเปนการ ทดสอบกําลังกลามเนื้อที่ทําหนาที่ Extensionของขอนิ้วเทา การตรวจพิเศษ การตรวจพิเศษในทางออรโธปดิกส มีจุดประสงคเพื่อหาพยาธิสภาพ ของโครงสรางกระดูกและขอที่อวัยวะอื่นคลุมอยู ทําใหการตรวจไมชัดเจน ใน ที่นี้จะกลาวถึงการตรวจที่สําคัญเทานั้น The Yergason test เปนการตรวจวามี Tendonitis หรือไม (ดุษฎี ทัต ตานนท, 2542) โดยใหผูรับบริการงอขอศอก ทํา External rotation พรอมกับ เกร็งขอศอกขึ้น ถามีอาการเจ็บปวดขึ้นที่ไหล แสดงวามี Tendonitis
  • 50. 50    Drop Arm Test เปนการตรวจวามีการขาดของเอ็นที่พาดผานทั้ง กระดูก Humerus (Rotator cuff) หรือไม (ดุษฎี ทัตตานนท, 2542) โดยให ผูรับบริการกางแขนออก (Abduction)(A) แลวคอยๆ ลดแขนมาแนบลําตัวขางๆ ถามี Rotator Cuff ฉีกขาด แขนจะตกลงมาเมื่อกางแขนได 90o หรือหาก สามารถกางแขนยกไวไดที่ 90o เพียงผูตรวจใชนิ้วกด/เคาะที่แขนจะตกลง มา (B) Tennis Elbow Test เปนการตรวจเพื่อหาวามีการอักเสบของ Common extensor epicondylitis (Tennis elbow) หรือไม (ดุษฎี ทัตตานนท, 2542) ผูตรวจจับหลังมือและขอศอกของผูรับบริการ แลวใหผูรับบริการกํามือ และกระดูกขอมือในทา Pronation จากนั้นใชนิ้วกดบริเวณ Lateral epicondyle ถามีการอักเสบจะมีอาการเจ็บอยางมากตรงบริเวณที่กด A B
  • 51. 51    True for Leg Length Discrepancy เปนการวัดหาความยาวของขา ทั้งสองขางเพื่อหาตนเหตุของการเดินกะเผลกจากขายาวไมเทากัน (ดุษฎี ทัต ตานนท, 2542) โดยใหนอนหงาย ใชสายเทปวัดระยะจาก Anterior superior iliac spine ไปยัง Medial malleolus ของขอเทาในตําแหนงเดียวกันทั้ง 2 ขาง หากวัดไดแตกตางกัน แสดงวามีกระดูกขาสั้น ยาวไมเทากัน จากนั้นตรวจหาวา สวนที่สั้นนั้นเปนจากกระดูก FemurหรือTibia โดยใหชันเขาขึ้นงอ 90O ทั้ง 2ขาง แลวดูระยะสูงต่ําเปรียบเทียบกัน Apparent leg Length Discrepancy ใหนอนหงายแลววัดความ ยาวจากสะดือลงมายัง Medial malleolus ที่ขอเทาทั้ง 2 ขาง หากวัดไดไม เทากัน แสดงวามีลักษณะปรากฏของขาสั้นยาวไมเทากันและหากตรวจ True Leg length discrepancy ไดเทากัน แสดงวาความผิดปกตินั้นเกิดจากการ เอียงของ Pelvic (Pelvic obliquity) หรือจาก Adduction หรือ Flexion deformity ของ Hip joint (ดุษฎี ทัตตานนท, 2542)
  • 52. 52    Straight leg raising test เปนการตรวจวามีการตึงของ Spinal cord, Cauda equina หรือ Sciatic nerve หรือไม มี 2 วิธี (ดุษฎี ทัตตานนท, 2542) วิธีที่ 1 Straight leg raising test ใหนอนหงาย ผูตรวจยืนดานขาง แลวใชมือรองบริเวณสนเทาของผูรับบริการแลวยกขาขึ้น เขาเหยียดตรง โดย ปกติควรยกได 70-90o โดยไมเจ็บหรืองอเขา แตหากมีอาการเจ็บขาหรือหลัง แสดงถึงพยาธิสภาพของ Sciatic nerve หรือกลามเนื้อ Hamstring จากนั้นลด ระดับลงมาเล็กนอยจนหายเจ็บ แลวจับเทากระดกขึ้น (Dorsiflex) หากมีอาการ เจ็บอีก แสดงวาเกิดจาก Sciatic nerve ตึง แตถาไมเจ็บแสดงวานาจะเปนจาก Hamstring muscle tightness วิธีที่ 2 Well leg straight raising test ใหนอนหงาย ผูตรวจยกขา ขางที่ไมปวดขึ้น หากมีอาการปวดหลังหรือขาดานตรงขามแสดงวามี Herniated disc บริเวณไขสันหลัง เอว อาจเรียกวิธีการตรวจนี้า Cross leg straight leg raising test (ดุษฎี ทัตตานนท, 2542)
  • 53. 53    Hoover Test เปนการตรวจวินิจฉัยอาการปวดขาเกิดจากการ แกลงทํา (Malingering) หรือไม (ดุษฎี ทัตตานนท, 2542) ใหนอนหงาย ผูตรวจยืนบริเวณปลายเทาใชอุงมือทั้ง 2 ขาง รองใตสนเทาทั้ง 2 ขาง ของ ผูรับบริการ แลวใหผูรับบริการยกขาขางที่ปวดขึ้น ถาปวดขาจริงจะยกขาไมขึ้น และพยายามกดเทาอีกขางหนึ่งเพื่อเปนตัวยกขาจนผูตรวจรูสึกได แตถาไมมี น้ําหนักกดลง แสดงวาอาจไมเจ็บขาจริง (ดังภาพที่ 16) A B ภาพที่ 16 การตรวจดวยวิธี Hoover Test A ปวดจริง เพราะมีการลงน้ําหนักในเทาซายขณะยกขาขวา B แกลงทํา ไมมีแรงกดที่เทาซายขณะยกขาขวาขึ้น Magnetic resonance imaging (MRI) คือการตรวจโดยใชเครื่องมือที่ ใชสําหรับสรางภาพอวัยวะภายในรางกาย โดยอาศัยหลักการของคลื่น แมเหล็กไฟฟาและคลื่นวิทยุ แลวนําสัญญาณที่ไดมาประมวลผลดวย คอมพิวเตอร ทําใหไดภาพอวัยวะภายในของรางกาย ที่มีความคมชัด อีกทั้ง สามารถทําการตรวจไดในทุกๆ ระนาบ ไมใชเฉพาะแนวขวางอยางเอกซเรย
  • 54. 54    คอมพิวเตอรสามารถแยกเนื้อเยื่อของรางกายที่ปกติและที่ผิดปกติออกจากกัน ได ทําใหมีความถูกตองแมนยําในการวินิจฉัยโรคมากยิ่งขึ้น ใชไดดีกับ กลามเนื้อ เสนเอ็นยึดกระดูกและกลามเนื้อ ปจจุบันไดใช เพื่อชวยในการ วินิจฉัยโรคของกระดูกและขอเปนจํานวนมาก การตรวจ MRI จะเห็นความผิด ปกติที่เกิดขึ้นภายในโพรงกระดูก หรือไขกระดูกไดอยางชัดเจน เชน เนื้องอก ภายในกระดูก MRI จะสามารถบอกขอบเขตของโรคไดถูกตองแมนยํา เพื่อ ประโยชนในการวางแผนการรักษา โรคของกระดูกบางอยางเชน การขาดเลือด ไปเลี้ยงที่หัวของกระดูกตนขา MRI เปนการตรวจที่ไวที่สุด สามารถตรวจพบ ความผิดปกติได แมภาพเอ็กซเรยธรรมดายังปกติอยู ขอที่มีการตรวจ MRI มาก ที่สุด คือ ขอเขา รองลงมา คือ ขอไหล เมื่อสงสัยวาจะมีการฉีกขาดของเสนเอ็น หรือกระดูกออนภายในขอ การถายภาพเอ็กซเรยธรรมดา อาจเห็นเพียงเงาของ น้ําในขอ แต MRI จะเห็นสวนประกอบตางๆ ภายในขอไดอยางชัดเจน และบอก ไดอยางแมนยําวามีการบาดเจ็บตอสวนประกอบเหลานั้นอยางไรบาง (Science News: บทความทางวิทยาศาสตร, 2553, หนา 5) สรุป การประเมินภาวะสุขภาพของระบบกระดูก กลามเนื้อ และขอ พยาบาลจะใชหลักการดู คลํา และมีการวัด เปนหลักการสําคัญของการตรวจ รางกาย จะไมมีผลการตรวจทางหองปฏิบัติการที่เฉพาะเจาะจงกับการประเมิน ภาวะสุขภาพระบบกระดูก กลามเนื้อ และขอ และในบางรายอาจจะตองไดรับ การตรวจพิเศษเพื่อวินิจฉัยแยกโรค เพื่อใหผลการตรวจที่แมนยํา
  • 55. 55    คําถามทายบท คําสั่ง จงใสเครื่องหมายถูก (/) หนาขอที่ที่ทานเห็นวาถูก และใสเครื่องหมาย ผิด (X) หนาขอที่ทานเห็นวาผิด ............1. ขอตะโพกจะเปนขอแบบ Hinge joint ……….2. ขอไหล จะเปนขอแบบ Ball-and-socket ……….3. การซักประวัติผูรับบริการที่มีอาการปวดเขา ควรซักถึง การนั่งสวมวา เปนชนิดใด ……….4. กระดูกสันหลังคดไปทางดานขาง เกิดขึ้นในโรค Scoliosis ……….5. หากผูรับบริการสามารถยกมือขึ้นไดเอง แตตานแรงพยาบาลไมได แสดงวา ระดับกําลังของกลามเนื้ออยูในเกรด 4 ……….6. การใหผูรับบริการอาปาก พยาบาลคลําดูการหดเกร็งของกลามเนื้อ Temporal และ Masseter เปนการตรวจสอบการทํางานของ เสนประสาทสมองคูที่ 7 ……….7. การโคงของกระดูกสันหลังเพิ่มมากขึ้นในสตรีตั้งครรภ เรียกวา Lordosis ……….8. หากมีพยาธิสภาพที่ขอตะโพก ผูรับบริการจะยืนลงน้ําหนักในขาขาง ที่ดี ……….9. อาการแสดงของขออักเสบคือ บวม แดง กดเจ็บ มีน้ําในขอนั้นๆ ………10. การตรวจกลามเนื้อโดยการใชคลื่นแมเหล็กไฟฟาและคลื่นวิทยุสราง ภาพ เรียกวา Magnetic resonance imaging (MRI)
  • 56. 56    เฉลย 1. ผิด 2. ถูก 3. ถูก 4. ถูก 5. ผิด 6. ผิด 7. ถูก 8. ถูก 9. ถูก 10. ถูก บรรณานุกรม จินตนา ศิรินาวิน และสาธิต วรรณแสง. ทักษะทางคลินิก (Clinical Skills) กรุงเทพฯ : รุงแสง การพิมพ, 2537. ดุษฎี ทัตตานนท. การตรวจรางกายทางออรโธปดิกส ใน เอกชัย จุลเสวก, ดุษฎี ทัตตานนท และ สุพิชัย เจริญวาริกุล. (บรรณาธิการ). Orthopaedics for medical students. (พิมพครั้งที่ 3). นนทบุรี : บริษัท เอส อาร พริ้นติ้ง แมสโปรดักส, 2542. ธนารักษ สุวรรณประพิศ. (2539). การรักษาพยาบาลเบื้องตน. เชียงใหม : คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม. พรชัย มูลพฤกษ. (2541). Orthopaedic history taking and examination ใน สมชัย ปรีชาสุข, วิโรจน กวินวงศโกวิท และวิวัฒน วจนะวิศิษฐ. (บรรณาธิการ). ออรโธปดิกส (พิมพครั้งที่ 5) กรุงเทพฯ : โมษิตการ พิมพ.
  • 57. 57    Fuller, J. & Schaller-Ayers, J. (2000). Health assessment : A nursing approach. (3rd ed.). Philadelphia : Lippincott . Hardreder, H., Hogan, M.A. Thobaben. M. (2007). Fundatmentals of nursing: Text and Mosby’s dictionary of medicine, nursing, health professions. (3rd ed.). Arcata, CA: Mosby. Science News, บทความทางวิทยาศาสตร. (2553). MRI คือ อะไร สืบคน เมื่อ 1 พฤษภาคม 2553 จาก http://www.electron.rmutphysics.com/science-news/ Weber, J. R. Kelly, J. (2003). Health assessment in nursing. (2nd ed.). Philadelphia: Lippincott. Wilson, S. F. & Giddens, J. F. (2001). Health assessment for nursing practice. (2nd ed.). St.Louis :Mosby. Wilson, S.F. & Giddens, J.F. (2009). Health assessment for nursing practice. (4th ed.). Canada: Mosby, ELSEVIER.