• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
การประเมินระบบกระดูก กล้ามเนื้อและข้อ
 

การประเมินระบบกระดูก กล้ามเนื้อและข้อ

on

  • 145 views

“การประเมินระบบกระดูก กล้ามเนื้อและข้อ” ...

“การประเมินระบบกระดูก กล้ามเนื้อและข้อ”

ผ.ศ.แสงหล้า พลนอก
คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

โครงการตำราคณะพยาบาลศาสตร์ ใช้เรียนและเป็นแนวทางในการประเมินระบบกระดูกกล้ามเนื้อและข้อของผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง

Statistics

Views

Total Views
145
Views on SlideShare
145
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
5
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    การประเมินระบบกระดูก กล้ามเนื้อและข้อ การประเมินระบบกระดูก กล้ามเนื้อและข้อ Document Transcript

    • 1    คํานํา บทเรียบเรียง “การประเมินระบบกระดูก กลามเนื้อและขอ” จัดทําขึ้น เพื่อใชในการประกอบการเรียนการสอนวิชา 501202 แนวคิดพื้นฐานและ หลักการพยาบาล 2 และเปนแนวทางใหนิสิตสามารถประเมินระบบกระดูก กลามเนื้อและขอของผูใชบริการไดอยางถูกตอง อันจะเปนสวนหนึ่งของการให การพยาบาลผูใชบริการอยางมีประสิทธิภาพ ผูเรียบเรียงขอขอบพระคุณผูเรียบเรียงตําราที่ผูเขียนไดอางอิง และ ขอขอบพระคุณครู อาจารยทุกทานที่ไดใหความรู คําแนะนําในการจัดทําบท เรียบเรียงนี้ ผ.ศ.แสงหลา พลนอก คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร เมษายน 2552
    • 2    สารบาญ หนา กายวิภาคศาสตร การประเมินระบบกระดูก กลามเนื้อ ขอ การซักประวัติ การตรวจรางกาย การตรวจกลามเนื้อ ขอ การตรวจขอไหล การตรวจขอศอก การตรวจนิ้วมือและขอนิ้ว การตรวจขอตะโพก การตรวจขอเขา การตรวจขอเทาและนิ้วเทา การตรวจพิเศษ สรุป คําถามทายบท บรรณานุกรม การประเมินระบบกระดูก กลามเนื้อ และขอ
    • 3    ผูชวยศาสตราจารยแสงหลา พลนอก แนวคิด ระบบกระดูก กลามเนื้อและขอ จะทําหนาที่เปนโครงสรางและชวยใน การเคลื่อนไหวของรางกายและยังปองกันอวัยวะภายในที่ออนนุมดวย นอกจากนั้นระบบนี้ยังสรางเม็ดเลือดและเปนที่สะสมของเกลือแรตางๆ ไดแก แคลเซียมและฟอสฟอรัส การประเมินระบบกระดูก กลามเนื้อ และขอ สามารถ แบงออกไดสามวิธี ไดแก การซักประวัติ การตรวจรางกาย และ การตรวจพิเศษ ตางๆ วัตถุประสงค เมื่อจบบทเรียนนี้แลวผูเรียนสามารถ 1.บอกกายวิภาคศาสตรระบบกระดูก กลามเนื้อและขอได 2.อธิบายการซักประวัติเพื่อประเมินระบบกระดูก กลามเนื้อและขอได 2.อธิบายการตรวจรางกายเพื่อประเมินระบบกระดูก กลามเนื้อ และ ขอได 3.ระบุวิธีการตรวจพิเศษที่เกี่ยวของกับการประเมินระบบกระดูก กลามเนื้อ และขอได กายวิภาคศาสตรระบบกระดูก กลามเนื้อ และ ขอ
    • 4    กระดูก (Skeleton) กระดูกรางกายของมนุษยมีทั้งหมด 206 ชิ้น หนาที่จะเปนตัวกําหนด รูปรางและผิวหนาของกระดูก เชน กระดูกยาว (Long bone) จะทําหนาที่เปน คาน จึงมีผิวหนาที่เรียบแบนเพื่องายในการเกาะยึดของเอ็นหรือเสนประสาท (Wilson & Giddens, 2009. p. 311) เชน กระดูกตนแขน (Humerus) กระดูก ตนขา (Femur) กระดูกปลายแขน (Fibula) กระดูกนิ้วมือและเทา (Phalanges) สวนกระดูกสั้น (Short bone) จะมีรูปรางคลายลูกบาศก (Cube shaped) เชน กระดูกขอมือ (Carpal) กระดูกขอเทา (Tarsal) เปนตน กลามเนื้อลาย (Skeletal muscles) กลามเนื้อลายประกอบดวย เสนใยกลามเนื้อซึ่งยึดจับกับกระดูกเพื่อ ชวยในการเคลื่อนไหว กลามเนื้อสวนใหญเคลื่อนไหวตามที่สมองสั่ง (Voluntary control) แตกลามเนื้อบางมัดเคลื่อนไหวเองดวยรีเฟล็กซ (Reflex) ใยของกลามเนื้อลายจะถูกจัดเรียงใหวางขนานกับความยาวของกระดูกหรือถูก จัดเรียงใหอยูในแนวเฉียงของกระดูก ขอ (Joints) ขอ คือ เนื้อเยื่อสวนที่เชื่อมตอระหวางกระดูกตั้งแต 2 ชิ้น ขึ้นไป ชวยให มีความมั่นคงของขอขณะที่มีการเคลื่อนไหว ขอแบงออกได 2 แบบดังนี้ 1. แบงตามชนิดของสวนประกอบของขอไดแก เสนใย (Fibrous) กระดูกออน (Cartilaginous) เยื่อหุมขอ (Synovial)
    • 5    2. แบงตามระดับของการเคลื่อนไหวได 3 แบบ คือ 2.1 เคลื่อนไหวไมไดเลย เรียกวา Synarthrodial เชน รอยตอของ กระดูกกะโหลกศีรษะ (The Suture of the skull) เปนตน 2.2 เคลื่อนไหวไดเล็กนอย เรียกวา Amphiarthrodial เชน กระดูกหัว เหนา (Symphysis pubis) เปนตน 2.3 เคลื่อนไหวไดเต็มที่ เรียกวา Diarthrodial joints เชน หัวเขา ขอ นิ้วมือ เปนตน ซึ่ง Diarthrodial joints ยังสามารถแบงยอยตามชนิดของการ เคลื่อนไหว เชน แบบบานพับ (Hinge joint) ซึ่งเคลื่อนไหวไดเฉพาะเหยียดและ งอ (Extension and flexion) เชน หัวเขา ขอศอกและขอนิ้ว เปนตน และ แบบ Ball-and-socket ซึ่งจะมีเบาในกระดูกเขาไปสวม ไดแก ขอตะโพกและขอไหล เปนตน ขอชนิดนี้จะมีการเคลื่อนไหวไดหลายทิศทาง Diarthrodial joints มีชื่อ เรียกอีกอยางหนึ่งวา Synovial joints เพราะจะมีน้ําลอมรอบเยื่อหุมขอ (Synovial fluid) ซึ่งมีหนาที่หลอลื่นใหขอสามารถเคลื่อนไหวไดหลายทิศทาง ขอชนิดนี้บางแหง เชน ขอเขาจะมีแผนกระดูกออนเรียกวา Meniscus รองอยู เพื่อปองกันการกระแทกอันกอใหเกิดการบาดเจ็บของขอ เปนตน เอ็น (Ligaments or tendons) เปนเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เชื่อมระหวางกระดูกและกระดูก หรือ ระหวาง กลามเนื้อและกระดูก ทําหนาที่ชวยประคับประคองขอไมใหบาดเจ็บในขณะ เคลื่อนไหว โดยการเรียงตัวในหลายทิศทาง ไดแก ลอมรอบขอ ยึดขอในแนว เฉียงหรือเรียงตัวไปตามแนวยาว และยังชวยนําแรงที่เกิดจากการหดตัวของ กลามเนื้อลายไปยังขอ ทําใหเกิดการเคลื่อนไหว
    • 6    กระดูกออนและเยื่อหุมขอ (Cartilage and bursa) กระดูกออน เปนเนื้อเยื่อแผนคอนขางเรียบลื่นแผปกคลุมรอบ ๆ ปลาย กระดูก ทําใหบริเวณผิวของขอเรียบ กระดูกออนจะรับแรงและน้ําหนักที่เกิด ขึ้นกับขอ กระดูกออนไมมีเสนเลือดมาเลี้ยงจึงไดรับอาหารที่ผานมาจาก Synovial fluid ในขณะมีการเคลื่อนไหวและรับน้ําหนักของขอ ชองระหวางเยื่อหุมขอ (Bursa) คือ ถุงเล็กๆ หรือชองที่อยูในเนื้อเยื่อ เกี่ยวพันที่อยูรอบๆ ขอเฉพาะบางแหง ไดแก ขอไหล และขอเขา Synovial Fluid ซึ่งทําหนาที่หลอลื่นขอบรรจุอยู Bursa จะถูกสรางขึ้นเองเมื่อมีแรงกดหรือการ เสียดสีของขอ (ดังภาพที่ 1) โครงสรางของกระดูก โครงสรางของกระดูกแบงเปน 2 แบบคือ กระดูก สวนกลาง (Axial skeleton) และกระดูกรยางค (Appendicular skeleton) ภาพที่ 1 แสดงสวนตางๆ ของขอกระดูกออน และเยื่อหุมขอ
    • 7    1. กระดูกสวนกลาง กระดูกสวนกลาง ไดแก กะโหลกศีรษะและลําคอ (Skull and neck) กระดูกสวนลําตัวและเชิงกราน (Trunk and pelvis) กะโหลกศีรษะประกอบดวยกระดูกจํานวน 6 ชิ้น ซึ่งจะเชื่อมติดกัน กระดูกใบหนาประกอบดวยกระดูกทั้งหมด 14 ชิ้น มีเพียงหนึ่งชิ้นที่เคลื่อนไหว ไดคือ กระดูกคาง สวนลําคอจะถูกประคองดวยกระดูกสันหลังสวนคอ (Cervical vertebrae: C) เอ็น และกลามเนื้อคอ (Sternocleidomastoid) และ กลามเนื้อไหล (Trapezius) ซึ่งจะชวยในการเคลื่อนไหวในระดับ C 4-5 หรือ C 5-6 การเคลื่อนไหวของลําคอจะสามารถทําไดทั้ง กมหนา (Flexion) เงยหนา (Extension) แหงนหนาไปดานหลัง (Hypertension) เอียงคอ (Lateral) และ หมุนคอ (Rotation) ลําตัวและเชิงกราน ลําตัวจะตั้งตรงและคงรูปรางไดจะตองอาศัย กระดูกซี่โครง (Ribs) และกระดูกหนาอก (Sternum) กระดูกไหปลารา (Clavicle) และกระดูกสะบัก (Scapula) สําหรับกระดูกสันหลังประกอบดวย กระดูกสันหลังสวนคอ (Cervical) จํานวน 7 ชิ้น สวนอก (Thoracic) จํานวน 12 ชิ้น สวนเอว (Lumbar) จํานวน 5 ชิ้น และสวนกระเบนเหน็บ (Sacral) กระดูก สันหลังจะสามารถเคลื่อนไหวไดทั้งกมไปขางหนา (Flexion) แอนไปขางหลัง (Hyperextension) เอียงตัว (Lateral Bending) และหมุนตัว (Rotation) กระดูกสันหลังที่เคลื่อนไหวไดมากที่สุดคือ สวนคอ 2. กระดูกระยางค กระดูกระยางค ไดแก สวนบนคือ ไหลและแขน สวนบน (Shoulder and upper arm) ขอศอก ปลายแขน และขอมือ (Elbow, forearm, and wrist) มือ (Hand) และสวนลางคือ สะโพกและตนขา (Hip and
    • 8    thigh) เขาและขาสวนลาง (Knee and lower leg) ขอเทาและเทา (Ankle and foot) ไหลและแขนสวนบน ขอไหลจะเปนขอแบบ Glenohumeral Joint (Ball-and-socket) สามารถเคลื่อนไหวไดทั้ง งอ (Flexion) เหยียด (Extension) เหยียดออกไปขางหลัง (Hyperextension) กางออก (Abduction) หุบเขา (Adduction) หมุนเขาดานใน (Internal rotation) และ หมุนออกดานนอก (External rotation) ขอศอก ปลายแขน และขอมือ ขอศอกประกอบดวยกระดูกตนแขน (Humerus) กระดูกปลายแขน (Radius and ulna) ขอศอกจะเปนขอแบบ Hinge joint ซึ่งจะเคลื่อนไหวแบบเหยียดแขน (Extension) งอแขน (Flexion) และ แอนแขนไปดานหลัง (Hyperextension) คว่ํามือ (Pronation) และ หงาย มือ (Supination) ขอมือจะประกอบดวย กระดูกปลายแขนและกระดูกฝามือ ขอมือจะเคลื่อนไหวแบบ กระดกมือลง (Flexion) เหยียดขอมือ (Extension) กระดกขอมือขึ้น (Hyperextension) บิดขอมือไปทางหัวแมมือ (Radial flexion) บิดขอมือไปทางนิ้วกอย (Ulnar flexion) มือ นิ้วมือจะสามารถเคลื่อนไหว แบบ งอ (Flexion) เหยียด (Extension) กาง (Abduction) และหุบ (Adduction) สะโพกและตนขา ขอสะโพกจะประกอบดวยเบากระดูก (Acetabulum) และสวนหัวกระดูกตนขา (Femur) ซึ่งจะหอหุมดวยเยื่อหุม ลักษณะของขอจะคลายกับขอเขาคือ Ball-and-socket joint ทําใหสามารถ เคลื่อนไหวไดหลายทิศทาง คือ งอขา (Flexion) เหยียดขา (Extension) และ
    • 9    เหยียดขาไปดานหลัง (Hyperextension) กางขา (Abduction) และหุบขา (Adduction) หมุนขาเขาดานใน (Internal rotation) หมุนขาออกดานนอก (External rotation) และ แกวงเปนวงกลม (Circumduction) ขอเขาและขาสวนลาง ขอเขาจะเปนขอแบบบานพับ การเคลื่อนไหวจะ เปนแบบ งอ (Flexion) เหยียด (Extension) และเหยียดไปทางดานหลัง (Hyperextension) ขอเทาและเทา ขอเทาจะเปนแบบบานพับ มีการเคลื่อนไหวแบบงอคือ กระดกปลายเทาขึ้น (Dorsiflexion) กดปลายเทาลง (Plantar Flexion) บิด ปลายเทาเขา (Inversion) บิดปลายเทาออก (Eversion) หุบนิ้วเทา (Adduction) กางนิ้วเทา (Abduction) การประเมินระบบกระดูก กลามเนื้อ และขอ การประเมินระบบกระดูก กลามเนื้อ และขอ ประกอบดวยการซัก ประวัติ การตรวจรางกาย และ การตรวจพิเศษ การซักประวัติ (History taking) ควรซักประวัติใหครอบคลุมหัวขอตอไปนี้ 1. อาการสําคัญที่นํามาโรงพยาบาล (Chief compliant) การซัก ประวัติถึงอาการสําคัญที่นํามาโรงพยาบาลอยางละเอียดและถูกตอง จะทําให ไดขอมูลที่มีความสําคัญ นําไปสูการวินิจฉัยและเปนแนวทางในการรักษาได ถึงแมวาจะยังไมไดตรวจรางกาย อาการที่สําคัญที่นําผูรับบริการมาพบแพทย จะอยูใน 3 กลุม ไดแก
    • 10    1.1 มีความรูสึกผิดปกติ มักจะเปนอาการปวด (Pain) หรืออาการ ชา (Numbness) 1.2 ดูผิดปกติ เชน สังเกตวามีกระดูกสันหลังคดหรือโกง คอมหลัง แอน ขาโกงหรือปดออก เดินแลวมีปลายเทาปดเขาหรือปดออก กอนตามแขน ขา กลามเนื้อลีบ บวม แดง รอนและปวด 1.3 การเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ และสังเกตพบได ไดแก การเดิน กะเผลก (Limping) การเคลื่อนไหวออนแรง (Weaken) ไมมั่นคง (Instability) มีอาการสั่น (Tremors) ขอติดแข็ง (Stiffness) ขยับแขน ขา ไมได (Paralysis) 2. ขอมูลพื้นฐานของผูรับบริการ (Basic information of clients) ดังนี้ 2.1 อายุ (Age) และเพศ (Gender) มีความสัมพันธกับโรคหรือ ความผิดปกติที่เกิด ในเด็กเล็กมักจะเกิดจากความพิการแตกําเนิด วัยรุนหรือวัย ผูใหญมักจะเกิดจากอุบัติเหตุ อาชีพ หรือกีฬาที่เลนเปนประจํา สวนในวัย ผูสูงอายุมักจะเกิดความเสื่อมของกระดูก กลามเนื้อ และขอ เมื่ออายุมากกวา 35 ปขึ้นไปกระดูกมักจะบางลง (Wilson & Giddens, 2009. p. 319) โรคขออักเสบ (Osteoarthritis) มักจะเกิดในผูหญิงที่มีอายุ มากกวา 45 ปขึ้นไปมากกวาผูชาย แตในทางกลับกัน จะเกิดขึ้นมากในผูชาย อายุกวา 45 ลงไปมากกวาผูหญิง (Wilson & Giddens, 2009. p. 319) ผูหญิง มักจะมีกระดูกบางและมีการสลายของมวลกระดูกมากกวาผูชาย (Wilson & Giddens, 2009. p. 319) 2.2 อาชีพและกีฬาที่เลนเปนประจํา (Job and usual exercise)
    • 11    อาชีพของผูรับบริการอาจเกี่ยวของกับการบาดเจ็บของกระดูก กลามเนื้อและขอได เชน อาชีพทํานา ที่ตองกม ๆ เงย ๆ ในการดํานา หรือ เก็บ เกี่ยวเปนเวลานาน ๆ ผูรับบริการมักมาดวยอาการปวดหลัง สวนงานที่ตองงอ เขาหรือคุกเขาเปนประจําทําใหเกิดการเสื่อมของขอเขาไดเร็ว เปนตน กีฬาบางประเภทที่ใชกลามเนื้อเฉพาะบางมัด เชน บาสเกตบอลทําให เกิดแรงกระแทกแรงๆ เปนเวลานาน จะเกิดการอักเสบของกลามเนื้อและเอ็น บริเวณหัวเขา เทนนิสจะทําใหเกิดการอักเสบของกลามเนื้อและเอ็นบริเวณ ขอศอก เปนตน 2.3 กิจวัตรประจําวัน (Activity of daily living) ถามถึงกิจวัตร ประจําวันที่ผูรับบริการทําไดเอง และถาทําไมไดชวยเหลือตัวเองอยางไร เนื่อง ดวยความเจ็บปวยของโรคกระดูก กลามเนื้อ และขอ ทําใหเคลื่อนไหวไดนอยลง สงผลตอการดูแลตนเอง นอกจากนั้นควรจะถามถึงการดําเนินชีวิตประจําวันที่ สัมพันธกับอาการเจ็บปวย เชน การนั่ง ผูที่มีอาการปวดเขา ควรถามถึงวิธีการ นั่ง ถานั่งกับพื้น หรือ การนั่งสวมซึมซึ่งตองนั่งยองๆ จะทําใหปวดเขา เปนตน 2.4 ประวัติการเจ็บปวยในอดีต (Past history) 2.4.1 โรคเกี่ยวกับกระดูก กลามเนื้อและขอ รวมทั้งสิ่งที่เปน สาเหตุของโรคเหลานั้น เนื่องจากความเจ็บปวยในอดีตอาจสงผลสําเร็จถึง ปจจุบัน เชน เกิดอาการขอติดแข็ง (Stiff joints) หรือการเคลื่อนไหวเต็มพิกัด ลดลง (Decrease range of motion) 2.4.2 ความพิการแตกําเนิดของกระดูก กลามเนื้อและขอ และ ประวัติการรักษา
    • 12    2.4.3 ประวัติการผาตัดกระดูก กลามเนื้อและขอ รวมทั้งอาการ ภายหลังการผาตัด 2.5 โรคเรื้อรังหรือปญหาสุขภาพในระบบอื่น (Chronic disease or problem) โรคเรื้อรัง เชน ระดับไขมันในเลือดสูง เบาหวาน และเสนเลือด แดงแข็งและหนา (Arteriosclerosis) อาจจะเปนสาเหตุของอาการปวดขอจาก โรคเกาท (Gout) ได ซึ่งจะสงผลการเคลื่อนไหวและการทํากิจวัตรประจําวันทํา ไดนอยลง เปนตน (Wilson & Giddens, 2009. p. 319) 2.6 ประวัติการใชยา (Drugs history) การรับประทานยาบางชนิด เชน แอสไพริน ไอโซโพรเพน (Isoprofen) ยาบรรเทาปวด ยากลอมประสาท และยานอนหลับ อาจทําใหผูรับบริการมีอาการดีขึ้น จึงบดบังอาการที่แทจริง 2.7 ประวัติครอบครัว (Family history) ความเจ็บปวยของบุคคล ในครอบครัวที่เกี่ยวกับกระดูก กลามเนื้อ และขอ เชน Rheumatoid, Osteoarthritis, Gout เพราะทําใหผูรับบริการมีโอกาสเสี่ยงสูงที่จะเกิดโรค เหลานี้ เปนตน 3. ประวัติอาการสําคัญที่พบ (Problem-based history) โดยสวนใหญอาการสําคัญของผูรับบริการโรคกระดูก กลามเนื้อ และ ขอ คือ อาการปวด จึงควรซักประวัติเกี่ยวกับอาการปวดใหละเอียด ดังนี้ 3.1 บริเวณที่เริ่มปวด และลักษณะของอาการปวด เชน ปวดแปลบ ปวดตื้อๆ ปวดลึกๆ หรือตื้น ๆ ระยะเวลาของอาการปวดตั้งแตเริ่มจนถึงปจจุบัน 3.2 ระดับความรุนแรงของอาการปวด โดยใชแบบประเมินอาการ ปวด (Pain scale)
    • 13    3.3 ชวงระยะเวลาของวันที่เกิดอาการปวด เชน ถามีอาการปวดใน ตอนเชารวมกับอาการขอติดแข็งอาจจะเกิดจาก Rheumatoid arthritis ปวด ตอนกลางวันขณะทํางาน เปนตน 3.4 มีการปวดราวไปที่ใดหรืออวัยวะใด อะไรทําใหปวดมากขึ้น หรือบรรเทาลง เชน การขยับอวัยวะหรือขอในผูที่เปน Rheumatoid arthritis จะ ทําใหอาการปวดบรรเทาลง เปนตน การเคลื่อนไหวแบบไหนสัมพันธกับอาการ ปวด ความรุนแรงของอาการปวดขึ้นกับสภาพอากาศที่เปลี่ยนแปลงไปหรือไม เชน ผูที่เปนโรคขออักเสบ จะปวดรุนแรงขึ้นเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงของความกด อากาศ เปนตน (Wilson & Giddens, 2009. p. 321) 3.5 เคยเปนไขหวัดลงคอมากอนที่มีอาการปวดขอนั้นหรือไม เชน การเจ็บปวยจากเชื้อไวรัส จะมีอาการปวดกลามเนื้อ (Myalgia) (Wilson & Giddens, 2009. p. 321) 3.6 อาการปวดมีผลตอผูรับบริการอยางไรบาง เชน ตื่นกลางดึก จากอาการปวดหรือชา ความสามารถในการเคลื่อนไหวลดลง ความสามารถใน การดูแลตนเองลดลง เชน โรคเกาท หรือ โรคขออักเสบ จะทําใหเกิดการอักเสบ แบบเฉียบพลัน (Acute inflammation) ซึ่งจะมีอาการบวม แดง รอน และทําให ขอนั้นๆ ไมสามารถเคลื่อนไหวไดอยางเต็มที่ เปนตน (Wilson & Giddens, 2009. p. 321) 3.7 เคยไดรับอุบัติเหตุมากอนหรือใชงานอวัยวะสวนนั้นมากและ เปนเวลานานๆ แลวเกิดอาการปวดหรือ อาการปวดเกิดขึ้นเองโดยไมทราบ สาเหตุ
    • 14    การตรวจรางกายระบบกระดูก กลามเนื้อ และขอ การตรวจรางกายระบบกระดูก กลามเนื้อ และขอ ประกอบดวยขั้นตอน การดู การคลําหรือการวัด ดังนี้ การดู (Inspection) สังเกตโครงสรางรางกายโดยสังเกตลักษณะการยืนตรง โดยใหดูทั้ง ดานหนา หลัง และดานขาง เปรียบเทียบความสมมาตรของรางกายซีกซายและ ขวา หลังตั้งตรงและมีความโคงของกระดูกสันหลังตามปรกติ คือ สวนของคอ จะเวา (Cervical concave) สวนหลังจะนูน (Thoracic convex) และสวนเอ วจะเวา (Lumbar concave) (ดังภาพที่ 2) สังเกตขนาดและความสมมาตรของกลามเนื้อ ถามีกลามเนื้อลีบทั้ง สองขางจะบงบอกถึงการขาดเสนประสาทไปเลี้ยงบริเวณนั้น เชน ไดรับ บาดเจ็บบริเวณไขสันหลัง หรือ ภาวะขาดสารอาหาร เปนตน การลีบเพียงขาง เดียวจะบงบอกถึงการใชงานนอย เคลื่อนไหวนอยลงอันเนื่องมาจากอาการ ปวด หรือ หลังจากไดรับการใสเฝอกมาเปนเวลานาน กลามเนื้อกระตุก (Fasciculation) อาจแสดงถึง ผลจากอาการขางเคียงของยา ความสามารถใน การเดินตัวตรงหรือเดินดวยความออนแรงของกลามเนื้อมัดตางๆ ความโคงของ กระดูกสันหลัง เชน หลังคอม (Humpback) ในโรค Kyphosis หรือกระดูกสัน หลังคดไปทางดานขางในโรค Scoliosis ผิวหนังใหสังเกตระดับสี แผลเปน มี บาดแผลที่มีลักษณะเปนแผลถลอกที่ผิวหนังหรือแผลฉีกขาดหรือไม สังเกต ลักษณะวามีอาการบวมหรือลักษณะผิดรูปรางหรือไม (Harkreader, Hogen, & Thobaben, 2007. p. 177)
    • 15    ภาพที่ 2 แสดงการดูรูปรางของรางกายทั้งหมด โดยดูระดับของ ไหล (Scapula) ทั้งสองขาง ระดับของสะบักและแนวสันกระดูกเชิงกราน (Iliac crest) ความสมมาตรของรางกายทั้งสองขาง A. ดานหนา B. ดานหลัง และ C. ดานขาง แสดงถึงความเวาของกระดูกสันหลังในระดับตางๆ การคลํา (Palpation) หรือ การวัด (Measurement) คลําบริเวณ ผิวหนังเพื่อสัมผัสใหทราบถึงอุณหภูมิ ความรูสึก ความออนนุม (Texture) และ ความตึงตัว (Tone) คลําดูลักษณะการเจ็บปวด บวม และรอน ตรวจลักษณะ ขนาดผิดรูปรางหรือความสั้นยาวของกระดูก การตรวจความเคลื่อนไหวของขอ (Range of movement) การตรวจ การเคลื่อนไหวของขอตางๆ เริ่มจากใหผูรับบริการทําเอง (Active movement) กอน แลวเปรียบเทียบกับการตรวจโดยใหพยาบาลทํา (Passive Cervical Concave Thoracic Convex Lumbar Concave
    • 16    movement) หากพบวาไมเทากันอาจบอกถึงพยาธิสภาพของขอนั้น ขณะตรวจ การเคลื่อนไหวของขอ พยาบาลควรสังเกตอาการเจ็บปวด การเคลื่อนไหวของ ขอ มีอยู 7 ทิศทาง ไดแก Abduction, Adduction, Flexion, Extension, Internal rotation, External rotation และ Circumduction การวัดเปนการตรวจวิธีหนึ่งเพื่อใหไดทราบขนาดของแขน ขา ความ ยาวของแขน ขาและขนาดมุมของการเคลื่อนไหวของขอ 1. การวัดขนาดรอบวง เพื่อใหทราบขนาดของกอนเนื้องอกหรือขนาด ของแขน ขา วาเทากันหรือไมเทากัน โดยการวัดเปรียบเทียบ 2 ขาง ที่ตําแหนง เดียวกัน เชน ที่ตําแหนง 5 เซนติเมตรใตลูกสะบา (Patella) หรือ 5 และ 10 เซนติเมตร เหนือลูกสะบา นอกจากนั้นควรวัดเปรียบเทียบขนาดตามระยะเวลา วามีการเปลี่ยนแปลงอยางไร ยุบลงหรือบวมขึ้น (ดังภาพที่ 3) 2. การวัดความยาวของขา วัดจาก Anterior superior iliac spine ไปที่ Medial malleolus ในทาขอสะโพกและเขาเหยียดตรง (ดังภาพที่ 4) ภาพที่ 4 การวัดความยาว ของขาทั้งหมด ภาพที่ 3 แสดงการวัดขนาด เสนรอบวงของตนขา
    • 17    2.1 ความยาวของขาทอนบน วัดจาก Anterior superior iliac spine ไปที่ Joint line ดานในหรือดานนอกของเขา (ดังภาพที่ 5) 2.2 การวัดความยาวของขาทอนลาง วัดจาก Joint line ดานในหรือ ดานนอกของเขา ไปที่ Medial malleolus (ดังภาพที่ 6) 3. การวัดมุมขอ โดยใชเครื่องวัดมุมหรือ Goniometer (ดังภาพที่ 7) วิธีการวัดมุมของขอทํา ไดโดยการ วางทาบ Goniometer ลงบนมุม ของขอที่จะวัด แลวกางขาดานหนึ่งใหอยูในแนวกลางสวนตนขาดานหนึ่ง และ กางขาอีกขางหนึ่งวางทาบลงบนแนวกลางของสวนปลายขาอีกดานหนึ่ง ใหมุม ตัด (มุม 0) วางอยูบริเวณอยูตรงกลางของขอ อานคาที่ไดทั้งในขณะ งอ เหยียด ภาพที่ 6 แสดงการวัดความ ยาวของขาทอนลาง ภาพที่ 7 แสดงการวัดมุมขอ (Avaronrehap.com, 2010) ภาพที่ 5 การวัดความยาว ของขาทอนบน
    • 18    และแอนไปดานหลัง การเคลื่อนไหวของแตละขอไมเหมือนกัน ซึ่งอาจมีการ เคลื่อนไหวไมครบตามกําหนดที่กลาวมาขางตน การวัดความ สามารถในการ เคลื่อนไหวของขอ จะวัดออกมาเปนองศา เชน ขอศอกขณะงอได 135O เปนตน การสังเกตการเคลื่อนไหวเต็มพิกัด (Range of motion) การสังเกตการเคลื่อนไหวเต็มพิกัดของขอตางๆ เพื่อทดสอบวามีอาการ เจ็บปวดกลามเนื้อขณะเคลื่อนไหว (Pain on movement) ความมั่นคงของขอ (Joint stability) และความผิดรูป (Deformity) วิธีการคือ ใหผูรับบริการ เคลื่อนไหวสวนตางๆ ของรางกาย ตามที่พยาบาลบอก ขณะเคลื่อนไหวถามี อาการ เจ็บ รอน บวม มีเสียงกรอบแกรบ ผิดรูป หรือ ติด แสดงถึงอาการ ผิดปกติของขอนั้น ๆ ซึ่งควรไดรับการตรวจในขั้นตอนตอไป ลําคอ -Flexion:กมใหคางจรดอก -Extension:เงยหนาตรง -Hyperextension: แหงนหนาไปดาน หลังใหมากที่สุด -Lateral flexion:เอียงศีรษะไปชิด กับไหลซายและขวาใหมากที่สุด -Rotation: หมุนศีรษะไปทางซาย และขวา ขอไหล-Flexion: ยืนตรงแขนแนบลําตัวแกวง แขนขึ้นเหนือศีรษะ -Extension: เอาแขนลงมาแนบขาง ลําตัวเหมือนเดิม -Hyperextension: แกวงแขนไป ดานหลังลําตัวโดยไมงอขอศอก Flexion Extension
    • 19    ขอศอก -Flexion: งอขอศอก -Extension: เหยียดขอศอกออกให แขนเหยียดตรง -Internal rotation: งอขอศอกหมุนแขนลง -External rotation: งอขอศอกหมุนแขนขึ้น Flexion Extension -Abduction: กางแขนออกไปดานขาง ลําตัวแลวยกขึ้นเหนือศีรษะ -Adduction:ลดแขนมา แนบลําตัวแลวแกวงแขนไขว ไปดานตรงขามใหมากที่สุด Abduction Adduction Hyperextension External rotation Internal rotation
    • 20    นิ้วมือ -Flexion: กํามือ -Extension: เหยียดมือ -Hyperextension: แอนนิ้วมือขึ้นให มากที่สุด -Abduction: กางนิ้วออก ปลายแขน -Pronation: คว่ําฝามือลง -Supination: หงายฝามือขึ้น -Circumduction: เหยียดแขน แลวแกวงแขนเปนวง โดยรอบ Pronation Supination
    • 21    ขอมือ -Flexion: งอมือลง -Extension: เหยียดขอมือตรง -Hyperextension: กระดกมือขึ้นให มากที่สุด -Flexion: ยกขาไปขางหนา -Extension: แกวงขากลับมาชิดกัน -Radial flexion: เอียงมือไปดาน หัวแมมือ -Ulnar flexion: เอียงมือไปดาน นิ้วกอยขอสะโพกRadial Flexion  Ulna flexion Flexion
    • 22    -Internal rotation: บิดเขาเขา หาลําตัว -External rotation: บิดเขา ออกนอกลําตัว Extension
    • 23    -Circumduction: หมุนขาเปน วงกลม เทา -Dorsiflexion: กระดกขอเทาขึ้น -Plantar flexion: กดปลายเทาลง -Inversion: หมุนเทาเขาดานใน -Eversion: หมุนเทาออกดานขาง ขอเขา -Flexion: งอเขายกสนเทาขึ้น -Extension: เอาสนเทาไปแตะ พื้น
    • 24    การทดสอบความแข็งแรงของกลามเนื้อ (Test of muscle strength) ทดสอบความแข็งของกลามเนื้อ โดยการใหผูรับบริการเคลื่อนไหวขอ นั้นๆ เต็มที่ แลวออกแรงตานกับแรงของพยาบาล เปรียบเทียบความแข็งแรง ของอวัยวะทั้ง 2 ขาง มักจะพบวาขางที่ผูรับบริการถนัดมักจะมีความแข็งแรง มากกวาขางที่ไมถนัด แตไมควรใชแรงทดสอบมาก ณ บริเวณที่มีอาการ เจ็บปวด วิธีการทดสอบกําลังของกลามเนื้อ 1. Isometric testing คือ การทดสอบโดยผูรับบริการ เกร็งกลามเนื้อ ไวหลังจากเกิดการเคลื่อนไหวอยางเต็มที่แลว พยาบาลพยายามเอาชนะการหด ตัวของกลามเนื้อนั้น นิ้วเทา - Flexion: งอนิ้วเทาขึ้น และลง -Extension: เหยียดนิ้วเทา -Abduction: กางนิ้วเทาออก -Adduction: หุบนิ้วเทาเขา
    • 25    2. Isotonic testing คือ การทดสอบโดยผูรับบริการพยายามออกแรง การเคลื่อนไหวขอในขณะที่พยาบาลออกแรงตานเพื่อขัดขวางการเคลื่อนไหว ดังกลาว วิธีนี้ชวยใหตรวจสอบกลามเนื้อออนแรงได ขณะที่ทดสอบกําลังของ กลามเนื้อ ใหสังเกตและคลํากลามเนื้อที่กําลังหดตัวนั้น ๆ ดวย การแบง ระดับกําลังของกลามเนื้อ ดังตอไปนี้ Grade 0 ไมมีการหดตัวของกลามเนื้อเลย Grade 1 มีการหดตัวของกลามเนื้อเกิดขึ้นพอเห็นได Grade 2 เคลื่อนไหวตามแนวราบได เมื่อไมมีความโนมถวงตานไว Grade 3 ตานความโนมถวงไดแตตานแรงทานไมได Grade 4 ออกแรงตานทานไดแตนอยกวาปกติ Grade 5 เคลื่อนไหวและตานแรงไดตามปกติ การตรวจกลามเนื้อและขอแตละสวน 1. Temporo mandibular joint (TMJ) 1.1 ตรวจการเคลื่อนไหว โดยการทําดังตอไปนี้ - ใหผูรับบริการนั่ง พยาบาลใชนิ้วชี้และนิ้วกลางวางหนาหู บอกให ผูรับบริการอาปากออกใหกวางมากที่สุด ปกติจะอาไดกวาง 1-2 นิ้ว คลําดู บริเวณรอยตอของกระดูก Temporal และ Mandibular -ใหผูรับบริการขยับขากรรไกรจากซายไปขวา ขวาไปซาย ปกติจะ เคลื่อนไปได 1-2 เซนติเมตร (ดังภาพที่ 8)
    • 26    -ใหผูรับบริการขยับขากรรไกรยื่นออกมาและดันเขาไป ปกติจะ เคลื่อนไหวไดดีไมสะดุด -ความผิดปกติที่พบได คือ อาปากไมได หรือ ไดนอย อาจ เนื่องมาจากการไดรับบาดเจ็บ หรือมีการอักเสบของขอ (Arthritis), ขอตอบวม, บาดเจ็บหรือมีเสียงกรอบแกรบ พบไดใน Arthritis หรือใน TMJ dysfunction (ดังภาพที่ 8) 1.2 ทดสอบกําลังของกลามเนื้อ -ใหผูรับบริการอาปากคางไว ออกแรงตานกับมือพยาบาล ใน ขณะเดียวกันพยาบาลคลําดูการหดเกร็งของกลามเนื้อ Temporal และ Masseter ปกติจะหดเกร็งดี ไมเจ็บและไมกระดก แสดงถึงการทํางานของ เสนประสาทสมองคูที่ 5 (Trigeminal nerve) ปกติ (ดังภาพที่ 9) 2. ขอตอบริเวณกระดูกหนาอกและไหปลารา (Sternoclavicular joint) โดยใหผูรับบริการนั่ง สังเกตบริเวณ Sternoclavicular joint วาอยูในแนวกลาง ภาพที่ 8 แสดงการ เคลื่อนไหวของ TMJ ภาพที่ 9 แสดงกําลัง กลามเนื้อของ Temporal และ Masseter
    • 27    ลําตัวหรือไม สีผิว บวม หรือมีกอน แลวคลําดูวากดเจ็บหรือปวดหรือไม ถามี การอักเสบจะมีการบวมแดงหรือกดเจ็บ 3. กระดูกสันหลังสวนคอ (Cervical spine) 3.1 ทดสอบการเคลื่อนไหวกระดูกและกลามเนื้อรอบกระดูกสัน หลังสวนคอ ความผิดปกติที่อาจพบ ไดแก 1. เจ็บเวลากม เงย หรือเอียงจากกลามเนื้อบริเวณคอตึง อาจเกิดจาก การนอนผิดทา หิ้วกระเปาหนัก หรือ ตกจากที่สูง 2. การเคลื่อนไหวทําไดไมเต็มที่รวมกับมีอาการปวดราวไปยังหลัง ไหล หรือแขน เกิดจากกระดูกเสื่อมหรือมีกอนเนื้อ 3. เจ็บบริเวณคอรวมกับชาบริเวณขาอาจเกิดจากไขสันหลังถูกกดทับ -หมุนศีรษะใหไปขางซายและ ขวาใหมากที่สุด (Rotation) -กมหนาเอาคางจรดอก (Flexion) -เงยหนาตั้งตรง Extension) -เงยหนาไปขางหลังใหมาก ที่สุด (Hyperextension) -เอียงคอใหหูเขาใกลไหลให มากที่สุดทั้งซายและขวา (Lateral bending)
    • 28    4. เคลื่อนไหวไมไดเต็มที่รวมกับมีไข หนาวสั่น อาจเกิดจากการติดเชื้อ เชน เยื่อหุมสมองอักเสบ (Meningitis) เปนตน 3.2 การทดสอบกําลังกลามเนื้อ Sternocleidomastoid muscle วิธีที่ 1 โดยการบอกใหผูรับบริการหันหนาไป ทิศทางตรงกันขามกับแรงพยาบาล วิธีที่ 2 ใหผูบริการกมหนาตานแรงพยาบาล ที่พยายามกดหนาผากใหหนาผูรับบริการแหงน ขณะเดียวกันพยาบาลจับดูความแข็งเกร็งของ Sternocleidomastoid muscle วิธีที่ 3 ใหผูรับบริการแหงนขึ้นและเกร็งตาน กับแรงพยาบาลที่พยายามกดใหหนาแหงน ขึ้นอีก ถากลามเนื้อมีความแข็งแรงพอจะไม สามารถใหหนาแหงนขึ้นมากกวาเดิมที่ ผูรับบริการเกร็งไวเปนการทดสอบกําลังของ Trapezius ความผิดปกติอาจพบได คือ ผูรับบริการไมสามารถเกร็งตานแรง พยาบาลได อาจเกิดจากกลามเนื้อออนแรง 4. กระดูกสันหลังสวนอกและเอว (Thoracic and lumbar spine) การดู สังเกตลักษณะกระดูกสันหลัง ใหผูบริการยืนตัวตรง ดูดานหนา ดานหลัง และดานขาง ในคนปกติจะตองยืนตัวตรง มีความสมมาตรของอวัยวะ
    • 29    ดานซายและขวา เมื่อมองทางดานหลังกระดูกสันหลังเปนแนวตรง ความ ผิดปกติที่พบได คือ กระดูกสันหลังคด พบไดใน Scoliosis และเมื่อมองทาง ดานขางมีสวนโคงถูกตอง เขาอยูในแนวตรง เทาวางราบกับพื้น และชี้ตรงไป ขางหนา ถามีการโปงนูนของกระดูกสันหลังสวนอกมาก เรียกวา Kyphosis มัก เกิดเมื่อมีการเสื่อมของกระดูกในวัยชรา โคงของกระดูกสันหลังบริเวณเอว ลดลง มักจะพบไดในหมอนของกระดูกสันหลังเสื่อม (Herniated lumbar disc or ankylosing spondylitis) แตโคงของกระดูกสันหลังสวนเอวเพิ่มมากขึ้นใน เรียกวา Lordosis พบในหญิงตั้งครรภและคนอวน (ดังภาพที่ 10) ภาพที่ 10 แสดงความผิดปกติของกระดูกสันหลัง A Normal Spine B Kyphosis C Lordosis D Normal spine E Mild scoliosis F Severe scoliosis G Rib hump and lank asymmetry การคลํา พยาบาลยืนดานหลังผูรับบริการที่นั่งกมศีรษะเล็กนอย คลํา บริเวณดานหลังลําคอ กระดูก สันหลัง เพื่อหาแนวของกระดูกสันหลังและ อาการกดเจ็บ ปกติกระดูกสันกําลังจะอยูในแนวตรง และกดไมเจ็บ ถากดเจ็บ A C D E F GB
    • 30    แสดงถึงอาการอักเสบ เชน กลามเนื้ออักเสบ (Myositis) หรือหมอนรองกระดูก สันหลังเลื่อน (Herniated vertebral disk) (ดังภาพที่ 11) สังเกตการเคลื่อนไหวของ Thoracic and lumbar spine - ใหกมแตะเทา (Flexion) -ใหแอนตัวไปดานหลัง (Hyperextension) -ใหเอียงตัวไปดานซายและขวา (Lateral Bending) ภาพที่ 11 แสดงการคลํากระดูกสันหลัง
    • 31    -ใหเอียงตัวหมุนลําตัวสวนบนไป ทางดานซายและขวา (Rotation) การทดสอบกําลังของกลามเนื้อหลัง การทดสอบอาการปวดของหลังและขา การตรวจขอไหล (Shoulder Joint) การดูและการคลํา ใหผูรับบริการนั่ง สังเกตดูความสมมาตรของไหล แขน ทั้ง 2 ขาง สังเกตสี อาการบวม และกอน อาการลีบของกลามเนื้อ คลําบริเวณที่ขอกระดูก ใหนอนคว่ําแลวพยายามยกเกร็งศีรษะและ ไหลขึ้นจากที่นอน ถาไมสามารถทําได แสดงถึงการออนแรงของกลามเนื้อที่ทํา หนาที Extension ของกระดูกสันหลัง   ถาผูรับบริการมีอาการปวดหลัง (Low back pain) และปวดราวไปยังขาใหทดสอบดวยวิธี Losegue’s test หรือ Straightจนกระทั่งรูสึกเจ็บ พยาบาลดันปลายเทาผูรับบริการขึ้น ถามีอาการ ปวดเพิ่มขึ้นแสดงวามีการเสื่อมของหมอนรอง กระดูก (Weber & kelly, 2003. P. 516)
    • 32    ทั้งสองขางมาบรรจบกันและปุมกระดูกหัวไหลเทากัน อาจเกิดจาก Scoliosis ความผิดปกติที่พบ ไดแก ไหลกลวง ยุบลงไปอาจเกิดการเคลื่อนของหัวกระดูก (Dislocation) กลามเนื้อลีบเกิดจากเสนประสาทกลามเนื้อบาดเจ็บหรือขาด การออกกําลังกายสวนนี้ อาการกดเจ็บ บวม แดงและรอน เกิดจากกลามเนื้อ ตึง อักเสบ ทดสอบการเคลื่อนไหวของขอไหล ใหผูรับบริการยืนตรงแขน แนบลําตัว ยกแขนขึ้นไป ดานหนาลําตัว ขอศอก เหยียดตรง ลดแขนลงมา แนบลําตัว เหยียดแขนเลย ไปขางหลัง โดยที่ขอศอก เหยียดตรง กางแขนออก (Abduction) ยกขึ้นเหนือศีรษะ หุบแขนเขาหาลําตัว (Adduction) หรือไขวมือไป ดานตรงขาม
    • 33    วางมือไวที่ทายทอยให ขอศอกกางมากที่สุด (External rotation) ไขวมือทั้งสองขางที่บริเวณ หลัง (Internal rotation) แกวงแขนใหเปนวงกลมรอบ (Circumduction) การเคลื่อนไหวของหัวไหลปกติจะหมุนไดโดยรอบ นอกจากดานที่ติด กับลําตัวหรือดานหลัง ถาเกิดการปวดเฉียบพลันของหัวไหลขางใด แขนขางนั้น จะแนบติดกับลําตัว การเคลื่อนไหวโดยเฉพาะทากางแขนหรือปดออกจาก ลําตัวทําไดยาก เนื่องจากจะเจ็บปวดมาก พบไดในผูปวยที่มีการจับของหิดปูน รอบหัวไหล รวมกับการอักเสบอยางเฉียบพลัน การทดสอบกําลังของกลามเนื้อไหล ใหผูรับบริการกางแขนออก (Abduction) เกร็งแขนตานแรงพยาบาลที่พยายามกดลง ใหแขนผูรับบริการลงแนบตัว
    • 34    ใหผูบริการกางแขนออก แลวพยายามหุบ แขนลงแนบลําตัว (Adduction) ตานกับแรง พยาบาลที่พยายามยกแขนผูรับบริการขึ้น การตรวจขอศอก (Elbow point) การดูและการคลํา สังเกตดูสี อาการบวม กอนของบริเวณ ขอศอก การผิดรูปของขอ คลําวามีอาการ ปวด บวม รอน กดเจ็บหรือไม คลําเอ็นยึด กอน คลําปุมกระดูก Olecranon process, Epicondyle ของกระดูกตนแขนดานขางของ ผูรับบริการ โดยใชหัวแมมือตรวจคลําที่ Lateral epicondyle, นิ้วชี้อยูที่ Olecranon process และนิ้วกลางอยูที่ Medial epicondyle ถามีอาการบวมแดงและกดเจ็บ ก็แสดงวามี Oleranon bursitis
    • 35    การตรวจการเคลื่อนไหวของขอศอก งอขอศอก (Flexion) เหยียดขอศอก (Extension) งอขอศอก หงายฝามือขึ้น (Supination) งอขอศอก คว่ําฝามือลง (Pronation) การตรวจกําลังกลามเนื้อของขอศอก พยาบาลประคองแขนสวน ตนแลว ใหผูรับบริการงอ ขอศอก ดันปลายแขน ออกมา (Extension) ตาน กับแรงพยาบาลเปนการ ตรวจหาความแข็งแรงของ Triceps muscle Supination Pronatio Flexion Extension
    • 36    พยาบาลประคองแขนสวน ตนใหผูรับบริการงอขอศอก ดึงแขนเขาหาตัว(Flexion) ตานกันกับแรงพยาบาลที่ พยายามดึงออก เปนการ ตรวจความแข็งแรงของ Biceps Muscle ใหผูรับบริการพยายามงอ ขอศอก โดยใหหัวแมมือหัน เขาตัวผูรับบริการ เกร็งตาน แรงพยาบาลที่พยายามดึง แขนออก เปนการทดสอบกําลัง ของกลามเนื้อ Brachioradialis ใหผูรับบริการเหยียดขอศอก พยายามหงายมือขึ้นตานแรง พยาบาลที่พยายามจับดึงไวใน ทิศทางตรงกันขาม เปนการ ทดสอบกําลังของกลามเนื้อที่ทํา หนาที่ Supination
    • 37    ใหผูรับบริการเหยียดแขนออก พยายาม คว่ํามือลงตานแรง พยาบาลที่พยายามดันไวใน ทิศทางตรงกันขาม เปนการ ทดสอบกําลังของกลามเนื้อที่ทํา หนาที่ Pronation การตรวจนิ้วมือและขอนิ้ว (Wrist Joints and Hand Joints) การดูและการคลํา ดูลักษณะการบวมแดง ตลอดจนการผิดรูปของขอ ขอที่มีการเบี่ยงเบน ไปของ Ulnar หรือ Radial มากเกินไป (Ulnar or radial deviation) พบไดบอย ในผูรับบริการที่เปน Rheumatoid Arthritis คลําบริเวณขอมือและขอนิ้ว เมื่อพบวา บวม รอน กดเจ็บหรือไม ถามีการกดเจ็บ แสดงถึงการอักเสบของขอ ณ บริเวณ นั้น ในการคลํานิ้วพยาบาลใชนิ้วชี้และ นิ้วหัวแมมือ คลําบริเวณขอทั้ง 2 ดาน คลําบริเวณ Interphalangeal joints, Metacarpophalangeal joints และ Radiocarpal groove
    • 38    ถาพบขอนิ้วมือมีขนาดใหญมากและอาจมีอาการหงิกงอรวมดวย แข็ง แตไมเจ็บปวด มักพบในวัยกลางคนและผูสูงอายุ อาจเปนโรค Osteoarthritis แตถามีอาการบวม นุมและเจ็บปวด บางรายอาจมีอาการขอติดแข็งรวมดวย อาจเปนโรค Rheumatoid arthritis ตรวจการเคลื่อนไหวของขอมือและนิ้วมือ เหยียดขอมือตรง หักขอมือลง (Flexion) เหยียดมือ (Extension) กระดกมือขึ้น (Hyperextension) บิดขอมือใหหัวแมมือเขาหา ลําตัว (Radial Flexion) บิด ขอมือใหปลายนิ้วมือชี้ออกนอก ลําตัว (Ulnar Flexion) กํามือ (Flexion) บีบนิ้วมือเขาหากัน (Adduction)
    • 39    กางนิ้วมือออก (Abduction) งอนิ้วหัวแมมือ (Flexion) กางนิ้วมือ (Extension) เอานิ้วหัวแมมือจรดกับนิ้ว แตละนิ้ว (Opposition) การทดสอบกําลังของกลามเนื้อที่ขอมือและนิ้ว ใหผูรับบริการหงายมือและ กําหมัด พยายามทํา Flexion ตานแรงกับ พยาบาลที่พยายามกดลง เปนการทดสอบกําลังของ กลามเนื้อที่ทําหนาที่ Flexion ที่ขอมือ
    • 40    ใหผูรับบริการงอนิ้วมือเกร็งตาน แรงพยาบาลที่พยายามดึงนิ้ว ออก เปนการทดสอบกําลังของ กลามเนื้อ Flexion ของนิ้วมือ ใหผูรับบริการเกร็งเหยียดนิ้วมือ ตานกับแรงพยาบาลที่พยายาม กดลง เปนการทดสอบกําลัง ของกลามเนื้อที่ทําหนาที่ Extension ใหผูรับบริการกํานิ้วของ พยาบาลไวใหแนนดึงสูกับแรง พยาบาลที่พยายามดึง นิ้วออกเปนการทดสอบกําลัง ของกลามเนื้อที่ทําหนาที่ Hand grip ของนิ้วมือ
    • 41    ใหผูรับบริการกดนิ้วหัวแมมือไว กับนิ้วกอยใหแนน พยาบาล พยายามดึงนิ้วทั้งสองใหหลุด ออกจากกัน เปนการทดสอบ กําลังของกลามเนื้อที่ทําหนาที่ Opposition ใหผูรับบริการกางนิ้วเกร็งคางไว ตานกับแรงพยาบาลที่พยายาม ดันนิ้วเขาหากัน เปนการ ทดสอบกําลังของกลามเนื้อที่ทํา หนาที่ Abduction ของนิ้วมือ ใหผูรับบริการหนีบกระดาษไว ระหวางนิ้วมือใหแนน ตานกับ แรงพยาบาลที่พยายามดึง กระดาษออกเปนการทดสอบ กําลังกลามเนื้อที่ทําหนาที่ Adduction
    • 42    การตรวจขอตะโพก (Hip joint) การดู ใหดูการเดินและการยืนของผูรับบริการวา ลักษณะการเดินมีการ เคลื่อนไหวมากนอยเพียงใด ใหเปรียบเทียบกับดานตรงขาม ถามีพยาธิสภาพที่ ขอตะโพก การเดินของผูรับบริการมักจะมีการเคลื่อนไหวของตะโพกนอยมาก ทายืนของผูรับบริการมักจะลงน้ําหนักในขางที่ดี กลามเนื้อตะโพกมักจะเล็กกวา ดานที่ดี ในทานอนจะพบวาขายาวไมเทากัน (Apparent shortening) ควร สังเกตวามีการปดของกระดูก เชิงกรานหรือขารวมดวยหรือไม การตรวจ Trendelenburg test โดยการใหผูรับบริการยืนลงน้ําหนักบน ขาขางหนึ่ง และยกเขาของขางตรงขาม ตามปกติแลวระดับของกระดูก Pelvis (จะใช Iliac crest และ Anteior และ Posterior superior Iliac sine ก็ได) จะ ยกขึ้นในดานที่ไมไดลงน้ําหนัก แตถามีพยาธิสภาพในขอสะโพก เชน Congenital dislocation หรือ การออนแรงของกลามเนื้อสะโพกระดับของ กระดูก Pelvis จะลดต่ํากวาอีกขางหนึ่ง (ดังภาพที่ 12) ภาพที่ 12 แสดงการตรวจ Trendelenburg test A ขอสะโพกปกติ B ขอสะโพกมีพยาธิสภาพ
    • 43    การคลํา ใหคลําบริเวณรอบ ๆ ขอตะโพกและรอบ ๆ ทั้ง 2 ขาง ไดแก Anterior superior Iliac spine คลําเพื่อหาวามีการบวม รอน กดเจ็บและมีเสียงกรอบแก รบหรือไม ในรายที่สังเกตวาขายาวไมเทากัน ควรวัดความยาวของเปรียบเทียบ กันทั้ง 2 ขาง การตรวจความเคลื่อนไหวของตะโพก การตรวจการเคลื่อนไหวของขอตะโพกหามทําในผูปวยที่ไดรับการ เปลี่ยนขอตะโพก (Hip replacement) เพราะอาจทําใหเกิดการเคลื่อนหลุดของ ขอตะโพกได เนื่องจากขอตะโพกเปนขอแบบ Ball-and-socket จึงเคลื่อนไหว ไดทุกทิศทาง ทาที่ใชในการตรวจ มีดังนี้ ใหผูรับบริการเหยียดเขาและ ยกสูงขึ้น เทาที่จะทําได (Flexion) กางขาออก (Abduction) หุบขาเขา (Adduction) แกวงขาเปนวงกลม (Circumduction)
    • 44    การหมุนขาเขาขางใน (Internal Rotation) การหมุนขาออกขางนอก (External Rotation) การตรวจขอตะโพกที่สงสัยวามีการอักเสบ การตรวจในรายที่สงสัยวามีการอักเสบของขอตะโพก โดยวิธี Fabere test (ดังภาพที่ 13) ใหผูรับบริการงอเขาขางหนึ่ง โดยวางเทาอยูที่บริเวณกระดูก สะบาของเขาอีกขางหนึ่งพยาบาลใชมือดันเขาขางนั้นลงติดพื้นเพื่อใหขาหมุน ออก ตอจากนั้นใหหมุนขอตะโพกเขาดานใน โดยการจับเขาหมุนเขาขางในและ เทาหมุนออกขางนอก ถามีการอักเสบที่ขอตะโพก จะดันเขาขางนั้นไดนอยและ จะทําใหมีอาการปวดที่ตะโพก การตรวจขอตะโพกอีกขางก็เชนเดียวกัน ภาพที่ 13 แสดงวิธีการตรวจ ขอตะโพกที่สงสัยวามีการ อักเสบดวยวิธี Fabere test
    • 45    การทดสอบกําลังของกลามเนื้อตะโพก ใหผูรับบริการนอนหงาย เหยียดเขาตรงยกขาเกร็ง ตานแรงพยาบาลที่กดลง เปนการทดสอบกําลัง กลามเนื้อที่ทําหนาที่ Flexionของขอตะโพก ใหรับบริการนอนหงาย ยก เหยียดเขาแลวพยายามกด ขาลงกับที่นอนตานแรงกับ แรงพยาบาลที่พยายามยก ขาขึ้น เปนการทดสอบกําลัง กลามเนื้อที่ทําหนาที่ Extension ของขอตะโพก การตรวจขอเขา (Knee joints) การดู ดูผิวหนังวามีกลามเนื้อลีบหรือไม สีผิว อาการบวม เปรียบเทียบกันทั้ง 2 ขาง การคลํา คลําดูวามีบวมรอนและกดเจ็บหรือไม มีน้ําอยูในขอหรือไม ขอเขาปกติจะมีสารน้ําหลอเลี้ยงประมาณ 3-5 มิลลิเมตร หากมีการอักเสบหรือ การติดเชื้อ จะทําใหมีสารน้ําในขอมากขึ้น วิธีที่ใชตรวจเมื่อมีสารน้ําในขอเขา
    • 46    นอยวา 30 มิลลิเมตร ไดแก Patellar stroke test หรือ Fluid displacement test หรือ Bulge sign โดยการดันน้ําจากดานในของ Patellar หรือดันน้ําจาก ดานนอก Patellar แลวสังเกตการโปงของผิวขอดานตรงขาม เชน เมื่อดัน ทางดานใน ดานนอกจะโปงออกมาใหเห็น (ดังภาพที่ 14) เปนตน ดัน Fluid จากทางดานใน ดัน fluid จากทางดานนอก ภาพที่ 14 แสดงการตรวจ Patellar stroke test or Fluid displacement test หรือ Bulge sign) การตรวจการเคลื่อนไหวของขอเขา ใหผูรับบริการงอ (Flexion ) และเหยียดเขา (Extension)
    • 47    การทดสอบกําลังกลามเนื้อของขอเขา ใหผูรับบริการงอเขาเกร็งคางไว ตานกับแรงพยาบาลที่พยายาม ดึง ขาผูรับบริการออก เปนการ ทดสอบกําลังกลามเนื้อที่ทํา หนาที่ Flexion ของเขา ใหผูรับบริการงอเขาพยาบาล พยุงใตเขาแลวใหผูรับบริการ พยายามเหยียดเขาออกตานกับ แรงพยาบาลที่พยายามกดไว เปนการทดสอบกําลังกลามเนื้อ ที่ทําหนาที่ Extension ขอเขา การตรวจขอเทาและขอนิ้วเทา (Anklejointsandmetatarsaljoints) การดูและการคลํา ดูสีผิว อาการบวม และลักษณะรูปรางความ ผิดปกติที่พบบอยในเด็กทารก ไดแก เทาปุก (Club foot) การบิดเขาของฝาเทา (ดังภาพที่ 15) การคลําใหคลําวามีการบวม รอน และกดเจ็บหรือไม การตรวจการเคลื่อนไหวของขอเทาและขอนิ้วเทา ภาพที่ 15 แสดงเทาปุก (Club foot)
    • 48    ใหผูรับบริการพยายามเหยียดปลาย เทาลงตานแรงพยาบาลที่พยายามดัน ขึ้น เปนการทดสอบกําลังกลามเนื้อที่ ทําหนาที่ Flexion ของขอเทา ใหผูรับบริการพยายามกระดกเทาขึ้น ตานแรงพยาบาลที่พยายามกดลง เปน การทดสอบกําลังกลามเนื้อที่ทําหนาที่ Extension ของขอเทา ใหผูรับบริการพยายามบิดเทาเขาขาง ในตานกับแรงพยาบาลที่พยายามบิด ออก เปนการทดสอบกําลังกลามเนื้อที่ ทําหนาที่ Inversion ของขอเทา ใหผูรับบริการพยายามบิดฝาเทาออก ขางนอก ตานกับแรงพยาบาลที่ พยายามบิดเขา เปนการทดสอบ กําลังกลามเนื้อที่ทําหนาที่ Eversion ของขอเทา  
    • 49    ใหผูรับบริการงอนิ้วเทาตานแรง พยาบาลที่พยายามดึงนิ้วออกเปน การทดสอบกําลังกลามเนื้อที่ทํา หนาที่ Flexion ของขอนิ้วเทา ใหผูรับบริการ เหยียดนิ้วเทาออก ตานแรงพยาบาลที่กดไวเปนการ ทดสอบกําลังกลามเนื้อที่ทําหนาที่ Extensionของขอนิ้วเทา การตรวจพิเศษ การตรวจพิเศษในทางออรโธปดิกส มีจุดประสงคเพื่อหาพยาธิสภาพ ของโครงสรางกระดูกและขอที่อวัยวะอื่นคลุมอยู ทําใหการตรวจไมชัดเจน ใน ที่นี้จะกลาวถึงการตรวจที่สําคัญเทานั้น The Yergason test เปนการตรวจวามี Tendonitis หรือไม (ดุษฎี ทัต ตานนท, 2542) โดยใหผูรับบริการงอขอศอก ทํา External rotation พรอมกับ เกร็งขอศอกขึ้น ถามีอาการเจ็บปวดขึ้นที่ไหล แสดงวามี Tendonitis
    • 50    Drop Arm Test เปนการตรวจวามีการขาดของเอ็นที่พาดผานทั้ง กระดูก Humerus (Rotator cuff) หรือไม (ดุษฎี ทัตตานนท, 2542) โดยให ผูรับบริการกางแขนออก (Abduction)(A) แลวคอยๆ ลดแขนมาแนบลําตัวขางๆ ถามี Rotator Cuff ฉีกขาด แขนจะตกลงมาเมื่อกางแขนได 90o หรือหาก สามารถกางแขนยกไวไดที่ 90o เพียงผูตรวจใชนิ้วกด/เคาะที่แขนจะตกลง มา (B) Tennis Elbow Test เปนการตรวจเพื่อหาวามีการอักเสบของ Common extensor epicondylitis (Tennis elbow) หรือไม (ดุษฎี ทัตตานนท, 2542) ผูตรวจจับหลังมือและขอศอกของผูรับบริการ แลวใหผูรับบริการกํามือ และกระดูกขอมือในทา Pronation จากนั้นใชนิ้วกดบริเวณ Lateral epicondyle ถามีการอักเสบจะมีอาการเจ็บอยางมากตรงบริเวณที่กด A B
    • 51    True for Leg Length Discrepancy เปนการวัดหาความยาวของขา ทั้งสองขางเพื่อหาตนเหตุของการเดินกะเผลกจากขายาวไมเทากัน (ดุษฎี ทัต ตานนท, 2542) โดยใหนอนหงาย ใชสายเทปวัดระยะจาก Anterior superior iliac spine ไปยัง Medial malleolus ของขอเทาในตําแหนงเดียวกันทั้ง 2 ขาง หากวัดไดแตกตางกัน แสดงวามีกระดูกขาสั้น ยาวไมเทากัน จากนั้นตรวจหาวา สวนที่สั้นนั้นเปนจากกระดูก FemurหรือTibia โดยใหชันเขาขึ้นงอ 90O ทั้ง 2ขาง แลวดูระยะสูงต่ําเปรียบเทียบกัน Apparent leg Length Discrepancy ใหนอนหงายแลววัดความ ยาวจากสะดือลงมายัง Medial malleolus ที่ขอเทาทั้ง 2 ขาง หากวัดไดไม เทากัน แสดงวามีลักษณะปรากฏของขาสั้นยาวไมเทากันและหากตรวจ True Leg length discrepancy ไดเทากัน แสดงวาความผิดปกตินั้นเกิดจากการ เอียงของ Pelvic (Pelvic obliquity) หรือจาก Adduction หรือ Flexion deformity ของ Hip joint (ดุษฎี ทัตตานนท, 2542)
    • 52    Straight leg raising test เปนการตรวจวามีการตึงของ Spinal cord, Cauda equina หรือ Sciatic nerve หรือไม มี 2 วิธี (ดุษฎี ทัตตานนท, 2542) วิธีที่ 1 Straight leg raising test ใหนอนหงาย ผูตรวจยืนดานขาง แลวใชมือรองบริเวณสนเทาของผูรับบริการแลวยกขาขึ้น เขาเหยียดตรง โดย ปกติควรยกได 70-90o โดยไมเจ็บหรืองอเขา แตหากมีอาการเจ็บขาหรือหลัง แสดงถึงพยาธิสภาพของ Sciatic nerve หรือกลามเนื้อ Hamstring จากนั้นลด ระดับลงมาเล็กนอยจนหายเจ็บ แลวจับเทากระดกขึ้น (Dorsiflex) หากมีอาการ เจ็บอีก แสดงวาเกิดจาก Sciatic nerve ตึง แตถาไมเจ็บแสดงวานาจะเปนจาก Hamstring muscle tightness วิธีที่ 2 Well leg straight raising test ใหนอนหงาย ผูตรวจยกขา ขางที่ไมปวดขึ้น หากมีอาการปวดหลังหรือขาดานตรงขามแสดงวามี Herniated disc บริเวณไขสันหลัง เอว อาจเรียกวิธีการตรวจนี้า Cross leg straight leg raising test (ดุษฎี ทัตตานนท, 2542)
    • 53    Hoover Test เปนการตรวจวินิจฉัยอาการปวดขาเกิดจากการ แกลงทํา (Malingering) หรือไม (ดุษฎี ทัตตานนท, 2542) ใหนอนหงาย ผูตรวจยืนบริเวณปลายเทาใชอุงมือทั้ง 2 ขาง รองใตสนเทาทั้ง 2 ขาง ของ ผูรับบริการ แลวใหผูรับบริการยกขาขางที่ปวดขึ้น ถาปวดขาจริงจะยกขาไมขึ้น และพยายามกดเทาอีกขางหนึ่งเพื่อเปนตัวยกขาจนผูตรวจรูสึกได แตถาไมมี น้ําหนักกดลง แสดงวาอาจไมเจ็บขาจริง (ดังภาพที่ 16) A B ภาพที่ 16 การตรวจดวยวิธี Hoover Test A ปวดจริง เพราะมีการลงน้ําหนักในเทาซายขณะยกขาขวา B แกลงทํา ไมมีแรงกดที่เทาซายขณะยกขาขวาขึ้น Magnetic resonance imaging (MRI) คือการตรวจโดยใชเครื่องมือที่ ใชสําหรับสรางภาพอวัยวะภายในรางกาย โดยอาศัยหลักการของคลื่น แมเหล็กไฟฟาและคลื่นวิทยุ แลวนําสัญญาณที่ไดมาประมวลผลดวย คอมพิวเตอร ทําใหไดภาพอวัยวะภายในของรางกาย ที่มีความคมชัด อีกทั้ง สามารถทําการตรวจไดในทุกๆ ระนาบ ไมใชเฉพาะแนวขวางอยางเอกซเรย
    • 54    คอมพิวเตอรสามารถแยกเนื้อเยื่อของรางกายที่ปกติและที่ผิดปกติออกจากกัน ได ทําใหมีความถูกตองแมนยําในการวินิจฉัยโรคมากยิ่งขึ้น ใชไดดีกับ กลามเนื้อ เสนเอ็นยึดกระดูกและกลามเนื้อ ปจจุบันไดใช เพื่อชวยในการ วินิจฉัยโรคของกระดูกและขอเปนจํานวนมาก การตรวจ MRI จะเห็นความผิด ปกติที่เกิดขึ้นภายในโพรงกระดูก หรือไขกระดูกไดอยางชัดเจน เชน เนื้องอก ภายในกระดูก MRI จะสามารถบอกขอบเขตของโรคไดถูกตองแมนยํา เพื่อ ประโยชนในการวางแผนการรักษา โรคของกระดูกบางอยางเชน การขาดเลือด ไปเลี้ยงที่หัวของกระดูกตนขา MRI เปนการตรวจที่ไวที่สุด สามารถตรวจพบ ความผิดปกติได แมภาพเอ็กซเรยธรรมดายังปกติอยู ขอที่มีการตรวจ MRI มาก ที่สุด คือ ขอเขา รองลงมา คือ ขอไหล เมื่อสงสัยวาจะมีการฉีกขาดของเสนเอ็น หรือกระดูกออนภายในขอ การถายภาพเอ็กซเรยธรรมดา อาจเห็นเพียงเงาของ น้ําในขอ แต MRI จะเห็นสวนประกอบตางๆ ภายในขอไดอยางชัดเจน และบอก ไดอยางแมนยําวามีการบาดเจ็บตอสวนประกอบเหลานั้นอยางไรบาง (Science News: บทความทางวิทยาศาสตร, 2553, หนา 5) สรุป การประเมินภาวะสุขภาพของระบบกระดูก กลามเนื้อ และขอ พยาบาลจะใชหลักการดู คลํา และมีการวัด เปนหลักการสําคัญของการตรวจ รางกาย จะไมมีผลการตรวจทางหองปฏิบัติการที่เฉพาะเจาะจงกับการประเมิน ภาวะสุขภาพระบบกระดูก กลามเนื้อ และขอ และในบางรายอาจจะตองไดรับ การตรวจพิเศษเพื่อวินิจฉัยแยกโรค เพื่อใหผลการตรวจที่แมนยํา
    • 55    คําถามทายบท คําสั่ง จงใสเครื่องหมายถูก (/) หนาขอที่ที่ทานเห็นวาถูก และใสเครื่องหมาย ผิด (X) หนาขอที่ทานเห็นวาผิด ............1. ขอตะโพกจะเปนขอแบบ Hinge joint ……….2. ขอไหล จะเปนขอแบบ Ball-and-socket ……….3. การซักประวัติผูรับบริการที่มีอาการปวดเขา ควรซักถึง การนั่งสวมวา เปนชนิดใด ……….4. กระดูกสันหลังคดไปทางดานขาง เกิดขึ้นในโรค Scoliosis ……….5. หากผูรับบริการสามารถยกมือขึ้นไดเอง แตตานแรงพยาบาลไมได แสดงวา ระดับกําลังของกลามเนื้ออยูในเกรด 4 ……….6. การใหผูรับบริการอาปาก พยาบาลคลําดูการหดเกร็งของกลามเนื้อ Temporal และ Masseter เปนการตรวจสอบการทํางานของ เสนประสาทสมองคูที่ 7 ……….7. การโคงของกระดูกสันหลังเพิ่มมากขึ้นในสตรีตั้งครรภ เรียกวา Lordosis ……….8. หากมีพยาธิสภาพที่ขอตะโพก ผูรับบริการจะยืนลงน้ําหนักในขาขาง ที่ดี ……….9. อาการแสดงของขออักเสบคือ บวม แดง กดเจ็บ มีน้ําในขอนั้นๆ ………10. การตรวจกลามเนื้อโดยการใชคลื่นแมเหล็กไฟฟาและคลื่นวิทยุสราง ภาพ เรียกวา Magnetic resonance imaging (MRI)
    • 56    เฉลย 1. ผิด 2. ถูก 3. ถูก 4. ถูก 5. ผิด 6. ผิด 7. ถูก 8. ถูก 9. ถูก 10. ถูก บรรณานุกรม จินตนา ศิรินาวิน และสาธิต วรรณแสง. ทักษะทางคลินิก (Clinical Skills) กรุงเทพฯ : รุงแสง การพิมพ, 2537. ดุษฎี ทัตตานนท. การตรวจรางกายทางออรโธปดิกส ใน เอกชัย จุลเสวก, ดุษฎี ทัตตานนท และ สุพิชัย เจริญวาริกุล. (บรรณาธิการ). Orthopaedics for medical students. (พิมพครั้งที่ 3). นนทบุรี : บริษัท เอส อาร พริ้นติ้ง แมสโปรดักส, 2542. ธนารักษ สุวรรณประพิศ. (2539). การรักษาพยาบาลเบื้องตน. เชียงใหม : คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม. พรชัย มูลพฤกษ. (2541). Orthopaedic history taking and examination ใน สมชัย ปรีชาสุข, วิโรจน กวินวงศโกวิท และวิวัฒน วจนะวิศิษฐ. (บรรณาธิการ). ออรโธปดิกส (พิมพครั้งที่ 5) กรุงเทพฯ : โมษิตการ พิมพ.
    • 57    Fuller, J. & Schaller-Ayers, J. (2000). Health assessment : A nursing approach. (3rd ed.). Philadelphia : Lippincott . Hardreder, H., Hogan, M.A. Thobaben. M. (2007). Fundatmentals of nursing: Text and Mosby’s dictionary of medicine, nursing, health professions. (3rd ed.). Arcata, CA: Mosby. Science News, บทความทางวิทยาศาสตร. (2553). MRI คือ อะไร สืบคน เมื่อ 1 พฤษภาคม 2553 จาก http://www.electron.rmutphysics.com/science-news/ Weber, J. R. Kelly, J. (2003). Health assessment in nursing. (2nd ed.). Philadelphia: Lippincott. Wilson, S. F. & Giddens, J. F. (2001). Health assessment for nursing practice. (2nd ed.). St.Louis :Mosby. Wilson, S.F. & Giddens, J.F. (2009). Health assessment for nursing practice. (4th ed.). Canada: Mosby, ELSEVIER.