แนวทางการตรวจคัดกรองและการดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา

5,385 views
5,041 views

Published on

แนวทางการตรวจคัดกรองและการดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา

สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข,

Published in: Health & Medicine
1 Comment
2 Likes
Statistics
Notes
  • Thank na ka
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
No Downloads
Views
Total views
5,385
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
4
Actions
Shares
0
Downloads
186
Comments
1
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

แนวทางการตรวจคัดกรองและการดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา

  1. 1. แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา
  2. 2. ชื่อหนังสือ การบริหารจัดการเชิงระบบเพื่อการตรวจคัดกรองโรคเบาหวาน เข้าจอประสาทตาระดับจังหวัดที่ปรึกษา นายแพทย์ไพจิตร์ วราชิต ปลัดกระทรวงสาธารณสุข นายแพทย์โสภณ เมฆธน รองปลัดกระทรวงสาธารณสาธารณสุขจัดทำ�โดย สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์จัดพิมพ์โดย สำ�นักงานบริหารยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทย สำ�นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขพิมพ์ครั้งแรก มิถุนายน 2555จำ�นวน 26,300 เล่มพิมพ์ที่ โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จำ�กัด
  3. 3. คำ�นำ� โรคเบาหวาน เป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่เป็นปัญหาสำ�คัญทางสาธารณสุข ถ้าไม่ได้รับการควบคุมดูแลรักษาที่เหมาะสม จะทำ�ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ตามมา ได้แก่ เบาหวานขึ้นตา โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง ไตวายเรื้อรัง และการสูญเสียเท้าจากแผลเบาหวาน เป็นต้น ทั้งนี้ ภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวานที่ตา(diabetic retinopathy) พบมากถึงร้อยละ 31.4 ของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ซึ่งการควบคุมระดับน้ำ�ตาลในเลือดให้อยู่ใกล้เคียงปกติ ความดันโลหิตและปัจจัยเสี่ยงอื่น รวมทั้งการคัดกรองโดยการตรวจจอประสาทตาอย่างสม่ำ�เสมอและให้การดูแลตั้งแต่ระยะเริ่มต้น สามารถลดการสูญเสียการมองเห็นและค่าใช้จ่ายในการดูแลลงได้ ทั้งนี้ กระทรวงสาธารณสุข ได้ตระหนักถึงการป้องกัน และการควบคุม ดูแลรักษาให้ถูกต้อง รวมทั้งการจัดเครือข่ายบริการและสนับสนุนให้สอดคล้องกับสภาพปัญหา จึงได้จัดทำ� แนวทางการบริหารจัดการเชิงระบบเพื่อการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาระดับจังหวัดขึ้น โดยได้รับความร่วมมือจาก สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์ ในการจัดทำ�ต้นฉบับ เพื่อสร้างความเข้าใจและสามารถจัดบริการสำ�หรับเจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำ�บล และเครือข่ายบริการสุขภาพได้ถูกต้อง เพื่อให้เกิดผลดีต่อผู้ป่วย ช่วยชะลอและป้องกันการดำ�เนินโรค ลดการสูญเสียการมองเห็นในผู้ป่วยโรคเบาหวานลงได้กระทรวงสาธารณสุขมิถุนายน 2555
  4. 4. เบาหวานเบาหวาน
  5. 5. สารบัญl ความสำ�คัญและแนวทางการตรวจคัดกรองโรคเบาหวาน 1 เข้าจอประสาทตาl การจัดเครือข่ายบริการและบทบาทของเครือข่าย 8 แต่ละระดับl แนวทางการส่งต่อผู้ป่วยหลังจากการคัดกรอง 14 โรคแทรกซ้อนทางตาl แนวทางในการรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา 20
  6. 6. เบาหวานเบาหวาน
  7. 7. คำ�ย่อAbbreviation Key:DME Diabetic macular edemaDR Diabetes retinopathyFC finger count, counting fingerHM hand movement, hand motionIRMA Intraretinal microvascular abnormalitiesKM Knowledge managementLE VA Left eye visual acuityNPDR Non-Proliferative DRNVD New vessels on the discNVE new vessels elsewherePDR Proliferative DRPH Pin holeRE VA Right eye visual acuity
  8. 8. เบาหวานเบาหวาน
  9. 9. 1แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาความสำ�คัญและแนวทางการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา เบาหวานเป็นสาเหตุการตายที่สำ�คัญ อีกทั้งเป็นสาเหตุของการสูญเสียปีสุขภาวะหนึ่งในสิบอันดับแรก สาเหตุหลักเกิดจากภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นตามระบบต่างๆ ของร่างกายที่สำ�คัญได้แก่ หลอดเลือดสมองและหัวใจ ตา ไต และเท้า ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากโรคเบาหวานสามารถป้องกันและชะลอความเจ็บป่วยและพิการได้ โดยเฉพาะโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา ถ้าได้รับการวินิจฉัยและรักษาในระยะแรก สามารถลดอัตราการสูญเสียการมองเห็นได้ โรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา เป็นสาเหตุที่สำ�คัญของการสูญเสียการมองเห็นเป็นอันดับสองรองจากต้อกระจกโดยเฉลี่ยพบว่าโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาเกิดขึ้นประมาณร้อยละ20ของผู้ป่วยเบาหวานแนวทางการตรวจคัดกรองภาวะเบาหวานเข้าจอประสาทตาในประเทศไทยนั้นในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 แนะนำ�ให้ตรวจตาหลังเป็นเบาหวาน 5 ปี และในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ควรได้รับการตรวจตาทันทีหลังได้รับการวินิจฉัย ถ้าผลปกติ ควรนัดตรวจตาเป็นประจำ�ทุกปี หากพบผลผิดปกติ ควรได้รับการส่งต่อ รักษา และนัดตรวจติดตาม ดังแสดงในแผนภาพที่ 1
  10. 10. 2 แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา3แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาผู้ป่วยเบาหวานตรวจพบเบาหวานขณะตั้งครรภ์ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่1ตรวจตาเมื่ออายุตั้งแต่12ปีขึ้นไปและหลังพบเบาหวานภายใน5ปีผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่2ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์มีประวัติเบาหวานตรวจตาในช่วงไตรมาสแรกของอายุครรภ์ตรวจตาทันทีหลังได้รับการวินิจฉัยไม่จำ�เป็นต้องตรวจตาผลการตรวจตาปกติDiabetesretinopathy(DR)Macularedemaแผนภาพที่1.แนวทางการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาNon-proliferativeDR(NPDR)ProliferativeDR(PDR)MildNPDR-MicroaneurismModerateNPDR-MorethanmildbutlessthansevereSevereNPDR-20ormoremicroaneurysmin4quadrantsor-Venousbeadingatleast2quadrantsor-Intraretinalmicrovascularabnormalities(IRMA)in1ormorequadromt-Neovascularization(Newvesselsonthedisc,NVDornewvesselselsewhereintheretina,.NVE)or-Preretinalhemorrhageor-Vitreoushemorrhageนัด1ปีนัด6เดือนนัด3-6เดือนส่งต่อพบจักษุแพทย์
  11. 11. 4 แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา5แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา ปัจจุบัน การตรวจคัดกรองโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตายังไม่สามารถทำ�ได้ครอบคลุมผู้ป่วยทุกคน สาเหตุที่สำ�คัญเกิดจากปัญหาการขาดแคลนทรัพยากร ไม่ว่าจะเป็นบุคลากรหรือเครื่องมือที่จำ�เป็น ปัจจุบัน พบว่าประเทศไทยยังมีปัญหาขาดแคลนจักษุแพทย์ โดยทั่วประเทศมีจำ�นวนจักษุแพทย์อยู่ประมาณ 1000 คน และส่วนใหญ่อยู่ในกรุงเทพมหานครหรือจังหวัดขนาดใหญ่ จากปัญหาดังกล่าว กรมการแพทย์ โดยสถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ จึงได้จัดทำ�โครงการพัฒนารูปแบบการคัดกรองโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2551 ซึ่งเป็นการดำ�เนินงานเชิงรุก ดำ�เนินการให้บริการตรวจคัดกรองให้บริการผู้ป่วยในพื้นที่ โดยนำ�กล้องถ่ายภาพจอประสาทตาเข้ามาใช้ในการคัดกรองผู้ป่วยสามารถให้บริการคัดกรองโรคแทรกซ้อนทางตาในผู้ป่วยเบาหวานได้ประมาณวันละ 150-200 รายต่อชุด ทำ�ให้ความครอบคลุมในการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาเพิ่มมากขึ้น เป้าหมายเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับประโยชน์จากการรักษาตั้งแต่ระยะเริ่มแรก โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อยู่ห่างไกล หรือไม่สามารถตรวจจอประสาทตากับจักษุแพทย์ได้ นอกจากนี้ ยังมีการส่งต่อผู้ป่วยที่มีโรคอยู่ในระดับที่ต้องการการรักษาให้แก่จักษุแพทย์สามารถให้คำ�แนะนำ�แนวทางในการปฏิบัติตนสำ�หรับผู้ป่วยที่เป็นโรคในระยะแรก เพื่อลดการเป็นมากขึ้นของโรค ลดอัตราการสูญเสียการมองเห็นจากโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา เกิดระบบการค้นหาและกระตุ้นให้ผู้ป่วยเบาหวานทุกคนมารับการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาเกิดระบบฐานข้อมูลที่มีความถูกต้องและสามารถนำ�ไปใช้ได้โดยบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขได้รับข้อมูลอย่างสม่ำ�เสมอ เพิ่มประสิทธิผลของการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาและสามารถรับรองคุณภาพการบริการได้ ตามกรอบแนวคิดการบริการจัดการเชิงระบบเพื่อตรวจคัดกรองโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา แผนภาพที่ 2
  12. 12. แผนภาพที่ 2. กรอบแนวคิดการบริหารจัดการเชิงระบบเพื่อการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาแนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางตาในผู้ป่วยเบาหวานแนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางตาในผู้ป่วยเบาหวาน76
  13. 13. 8 แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา9แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาการจัดเครือข่ายบริการบทบาทของเครือข่ายบริการแต่ละระดับ (แผนภาพที่3)แบ่งเป็น 1. หน่วยบริการปฐมภูมิ ทำ�หน้าที่สนับสนุนทีมคัดกรองโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา ค้นหากลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยมีระบบบริการรับส่งต่อ และรับกลับเพื่อติดตามผู้ป่วยสร้างเครือข่ายกับหน่วยบริการทุติยภูมิ รณรงค์ส่งเสริมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมระดับบุคคลและชุมชน นอกจากนี้ ทำ�หน้าที่ในการให้องค์ความรู้เพื่อการดูแลตนเองแก่ผู้ป่วย และบุคคลในครอบครัว 2. หน่วยบริการทุติยภูมิ มีการจัดตั้งทีมคัดกรองโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตากำ�หนดและจัดเตรียมสถานที่ในการตรวจคัดกรองเบาหวานเข้าจอประสาทตา(จุดลงทะเบียนจุดตรวจวัดสายตาจุดหยอดตาและตรวจความดันลูกตา จุดถ่ายรูปจอประสาทตา จุดให้คำ�แนะนำ�)ทำ�การส่งต่อผู้ป่วยเพื่อการรักษา 3. หน่วยบริการตติยภูมิ ค้นหากลุ่มเสี่ยงและกลุ่มผู้ป่วย จัดระบบบริการภายในและให้การดูแลรักษาตามแนวทางเวชปฏิบัติและแผนการจัดการโรค นอกจากนี้ ยังทำ�หน้าที่สนับสนุนองค์ความรู้ เป็นที่ปรึกษาให้ทีมคัดกรอง พัฒนาเครือข่ายบริการ เพื่อรองรับการดูแลผู้ป่วย 4. ระดับสำ�นักงานสาธารณสุขจังหวัด จัดตั้งคณะกรรมการการตรวจโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาระดับจังหวัด มีการทำ�แผนการจัดการโรค การพัฒนาระบบข้อมูลระดับจังหวัดให้มีความครอบคลุม สนับสนุนการออกให้บริการในเชิงรุก โดยกำ�หนดพื้นที่และระยะเวลาที่ใช้ในการดำ�เนินการ ซึ่งมีขั้นตอนการตรวจคัดกรองดังนี้ (แผนภาพที่ 4)ทั้งนี้ควรมีการสนับสนุนการจัดการความรู้ การพัฒนากำ�ลังคนการจัดเครือข่ายบริการส่งต่อ สร้างการมีส่วนร่วมขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น การพัฒนาเครือข่ายผู้ป่วย หรือเครือข่ายสุขภาพ และจำ�เป็นต้องทำ�การเฝ้าระวังและติดตามประเมินผลการดำ�เนินงาน
  14. 14. 10 แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา11แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาแผนภาพที่3. บทบาทของเครือข่ายบริการแต่ละระดับในการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานเข้า จอประสาทตา
  15. 15. 12 แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา13แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาแผนภาพที่4.ขั้นตอนการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา
  16. 16. 14 แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา15แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาผู้ป่วยเบาหวานเข้ารับการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาผลการอ่านถ่ายภาพจอประสาทตาในเบื้องต้นผลปกติสงสัยมีความผิดปกติภาพถ่ายไม่ชัดเจนแนวทางการส่งต่อผู้ป่วยหลังจากผ่านการตรวจคัดกรองโรคแทรกซ้อนทางตาสามารถปฏิบัติได้ดังแผนภาพที่5แผนภาพที่5.แนวทางการส่งต่อผู้ป่วยส่งภาพถ่ายจอประสาทตาให้จักษุแพทย์อ่านซ้ำ�นัดติดตามทุก1ปีดูแลโดยรพ.สต./ PCUส่งจักษุแพทย์เพื่อการวินิจฉัยและดูแลรักษาตามเกณฑ์
  17. 17. 16 แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา17แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาแผนภาพที่6. ตัวอย่างแบบบันทึกการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาด้วย กล้องถ่ายภาพจอประสาทตา
  18. 18. 18 แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา19แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาแผนภาพที่6.(ต่อ)
  19. 19. 20 แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา21แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาแนวทางในการรักษา ขึ้นอยู่กับระดับความรุนแรงของโรค ซึ่งมีข้อแนะนำ� ดังตารางที่ 1ตารางที่ 1.แนวทางการรักษาผู้ป่วยแบ่งตามระดับความรุนแรงของโรคSeverity of Retinopathy ควบคุมระดับHbA1C ให้น้อยกว่า 7% หรือFBS อยู่ระหว่าง70-130 มก./ดล.ควบคุมระดับไขมันในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมควบคุมความดันโลหิตให้<130/80 มม.ปรอทการรักษาโดยเลเซอร์ระยะเวลาที่นัดติดตาม(เดือน)1. ปกติ 3 3 3 - 122. Mild NPDR 3 3 3 - 6-123. Moderate NPDR 3 3 3 - 3-63. Severe NPDR 3 3 3 3 2-4*4. PDR 3 3 3 3 2-4*5. Macular edema 3 3 3 3 2-4** อาจพิจารณาตรวจติดตามให้ถี่กว่านี้ขึ้นกับดุลพินิจของแพทย์ จักษุแพทย์อาจพิจารณาทำ� fluorescein angiographyเพื่อช่วยในการวินิจฉัยและรักษาได้ตามความเหมาะสม แบ่งการรักษาได้เป็น1. การรักษาโดยเลเซอร์ (Laser photocoagulation)2. การรักษาโดยใช้ความเย็นจี้จอตา (Cryoretinopexy)3. การรักษาโดยใช้ยาฉีดเข้าน้ำ�วุ้นตา (Intravitreal injection)4. การผ่าตัดจอตาและน้ำ�วุ้นตา (Vitreoretinal surgery) วิธีการรักษา อาจใช้ยาลดความดันตา การใช้เลเซอร์การผ่าตัดตา หรือการฉีดยาเข้าในวุ้นตา หรือใช้หลายวิธีร่วมกันขึ้นกับสภาพจอตาความรุนแรงและระดับการมองเห็นของตานั้นๆ การติดตามและการประเมินผลของงานตรวจคัดกรองโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา ควรดำ�เนินการติดตามและประเมินผลทั้งในส่วนขั้นตอนการดำ�เนินงาน และผลลัพธ์ ตารางที่2 แสดงตัวอย่างในการคำ�นวณตัวชี้วัดเชิงการดำ�เนินการและเชิงผลลัพธ์ของการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา
  20. 20. 22 แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา23แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาตารางที่2.ตัวชี้วัดการดำ�เนินการและผลลัพธ์ของการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานเข้า จอประสาทตาประเด็นรายละเอียดตัวชี้วัดการดำ�เนินการรายละเอียดตัวชี้วัดผลลัพธ์1)ชื่อของตัวชี้วัดอัตราผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจจอประสาทตาประจำ�ปีอัตราผู้ป่วยเบาหวานที่เป็นDiabeticretinopathy2)ความหมายของตัวชี้วัดการตรวจจอประสาทตาหมายถึงผู้ป่วยเบาหวานได้รับการตรวจจอประสาทตาโดยละเอียดโดยจักษุแพทย์หรือใช้Funduscameraอย่างน้อย1ครั้งต่อปีDiabeticretinopathyหมายถึงภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานมีรอยโรคแบ่งได้เป็นl Non-proliferative diabeticretinopathy (NPDR)(ซึ่งแบ่งเป็น mildNPR,moderate NPDR,severeNPDR)l Proliferativediabeticretinopathy (PDR)3)วัตถุประสงค์ของตัวชี้วัดลดความเสี่ยงด้านmicrovascularติดตามผลของระบบการดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวาน4)สูตรในการคำ�นวณตัวตั้ง:จำ�นวนผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจจอประสาทตาอย่างน้อย1ครั้งต่อปีx100ตัวหาร:จำ�นวนผู้ป่วยเบาหวานที่มารักษาที่คลินิกเบาหวานในรอบ1ปีตัวตั้ง:จำ�นวนผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นDiabeticretinopathyในรอบ1ปีx100ตัวหาร:จำ�นวนผู้ป่วยเบาหวานที่มารักษาที่คลินิกเบาหวานในรอบ1ปี5)ความถี่ในการเก็บข้อมูลปีละ1ครั้งปีละ1ครั้ง6)แหล่งข้อมูลเก็บข้อมูลจากเวชระเบียนสมุดทะเบียนหรือฐานข้อมูลคอมพิวเตอร์ที่คลินิกเบาหวานเก็บข้อมูลจากเวชระเบียนสมุดทะเบียนหรือฐานข้อมูลคอมพิวเตอร์ที่คลินิกเบาหวาน7)รอบระยะเวลาในการนำ� เสนอตัวชี้วัด1ปี1ปี8)หน่วยที่ใช้ในตัวชี้วัดร้อยละร้อยละหมายเหตุถ้าผู้ป่วยได้รับการตรวจจอประสาทตาโดยจักษุแพทย์ภายนอกและมีเอกสารผลการตรวจให้นับด้วย
  21. 21. 24 แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาบันทึก
  22. 22. บันทึก บันทึก
  23. 23. บันทึก

×