Pharmacotherapy of gout, osteoarthritis and rheumatoid arthritis

3,705
-1

Published on

Pharmacotherapy of Gout,
Osteoarthritis and Rheumatoid arthritis.

ดร.ภก. ศราวุฒิ อู่พุฒินันท์ ภ.บ., วท.ม.(เภสัชกรรมคลินิก), Ph.D. (Pharmaceutical biology) ภาควิชาเภสชักรรมปฏบิตั
คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร,

http://www.pharmyaring.com/pic/p_120512111832.pdf

Published in: Health & Medicine

Pharmacotherapy of gout, osteoarthritis and rheumatoid arthritis

  1. 1. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 1 หลักการใชยาในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด (Pharmacotherapy of Gout, Osteoarthritis and Rheumatoid arthritis) ดร.ภก. ศราวุฒิ อูพุฒินันท ภ.บ., วท.ม.(เภสัชกรรมคลินิก), Ph.D. (Pharmaceutical biology) ภาควิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร เปาหมายการเรียนรู เพี่อใหนิสิตสามารถมีความรู และความเขาใจพื้นฐาน และสามารถประเมิน ติดตาม และให คําแนะนําที่เหมาะสมในการใชยาสําหรับผูปวยโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยดได วัตถุประสงคเชิงพฤติกรรม เมื่อสิ้นสุดการบรรยาย และปฏิบัติการแลว นิสิตตองมีความสามารถดังตอไปนี้ 1. บรรยายลักษณะทางคลินิกของโรค และสามารถซักถาม และประเมินอาการของผูปวยเบื้องตนในโรค เกาต(gout), ขอเสื่อม(Osteoarthritis, OA) และขออักเสบรูมาทอยด(Rheumatoid arthritis, RA) ได 2. อธิบายการดําเนินไปของโรค หลักการใชยาที่เหมาะสม และการติดตามการใชยาในผูปวยโรค gout, OA และ RA ได 3. อธิบายวิธีการใชยาที่สําคัญ เชน NSAIDs, colchicine และ methotrexate และ ใหคําแนะนําและการ ปฏิบัติตัวที่เหมาะสมในผูปวยโรคขอดังกลาวได โรคเกาต และภาวะกรดยูริกในเลือดสูง (Gout and Hyperuricemia) ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง (hyperuricemia) หมายถึงภาวะที่มีระดับกรดยูริกในเลือด (serum uric acid, SUA) สูงเกินปกติ โดยทั่วไปถือวามีคามากกวา 7.0 มก./ดล. สวนโรคเกาต(gout) หมายถึง กลุม โรคที่มีความผิดปกติที่เกิดจากการสะสมของผลึกยูเรตตามเนื้อเยื่อตาง ๆ ของรางกาย และมีการอักเสบ เกิดขึ้น(1) ซึ่งเปนคําที่ใชแสดงถึงกลุมของโรคซึ่งปกติเกี่ยวของกับภาวะ hyperuricemia นอกจากนั้นยัง รวมถึง recurrent attacks ของขออักเสบเฉียบพลันซึ่งเกี่ยวของกับผลึก monosodium urate (MSU) ใน leukocytes ที่พบใน synovial fluid, การสะสมของผลึก monosodium urate ในเนื้อเยื่อ (tophi หรือปุม โทฟส), interstitial renal disease และ uric acid nephrolithiasis ภาวะ hyperuricemia อาจจะเกิดจากอัตราการสังเคราะห purine precursors ของ uric acid เพิ่มขึ้น หรือ การขจัด uric acid ทางไตที่ลดลง หรือทั้งสองอยาง Hyperuricemia เปนภาวะทางชีวเคมีซึ่งมีระดับกรดยูริกในซีรั่มเพิ่มขึ้นซึ่งผูปวยอาจจะไมมี อาการแสดงใดๆ ขณะที่โรคเกาตเปนการวินิจฉัยทางคลินิก มีคนจํานวนมากที่มีระดับของกรดยูริกสูง ตลอดชีวิตโดยไมมีอาการอันไมพึงประสงคตามมาเลย ในทางสถิติแลว hyperuricemia ถูกกําหนดไววา
  2. 2. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 2 คือ คาความเขมขนของกรดยูริกในซีรั่มที่มากกวาสองคาเบี่ยงเบนมาตรฐาน (S.D.) เหนือคาเฉลี่ย ประชากร แตเพื่อหาความเสี่ยงสําหรับโรคเกาต จึงกําหนดวา hyperuricemia เปนความเขมขนเหนือจุด อิ่มตัวของกรดยูริก(supersaturated concentration) โดยการนิยามดังกลาว ความเขมขนของกรดยูริกที่ มากกวา 7.0 mg/dL (416 mmol/mL) ถือวาผิดปกติ และจะสัมพันธกับความเสี่ยงของโรคเกาตที่เพิ่มขึ้น ซึ่งคานี้สอดคลองกับคาที่วัดไดซึ่งมากกวา 7.5 mg/dL ในผูปวยสวนใหญ ดังแสดงในรูปที่ 1 ซึ่งแสดงถึง อุบัติการณของโรคเกาตที่เพิ่มขึ้นเมื่อระดับกรดยูริกในซีรั่มเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะเมื่อ SUA มีคามากกวา 9.0 mg/dL (0.54 mmol/L) อุบัติการณของโรคเกาตจะเพิ่มขึ้นอยางมากจากประมาณ 0.8% ตอป เปน ประมาณ 4.5% ตอปเมื่อ SUA อยูในชวง 9.0-10.0 mg/dL(2) รูปที่ 1 อุบัติการณตอปของขออักเสบเกาตจากระดับกรดยูริกในซีรั่ม (prior urate levels) ลักษณะของโรคเกาตจะมีการอักเสบของขออยางเฉียบพลันเปนครั้งคราว ซ้ําๆ กันหลายครั้ง เนื่องจากมีการสะสมของ monosodium urate ในขอและ cartilage การสราง uric acid calculi ในไต (nephrolithiasis) อาจจะเกิดขึ้นได(3) ระบาดวิทยา จากการศึกษาในประชากรแสดงวา ความเขมขนของกรดยูริกในซีรั่ม (ซึ่งทําใหเกิดความเสี่ยง สําหรับโรคเกาต) มีความสัมพันธกับ อายุ, serum creatinine, blood urea nitrogen, เพศชาย, ความดัน โลหิต, น้ําหนักตัว และการดื่มแอลกอฮอล ระดับกรดยูริกในซีรั่มปกติจะโนมเอียงไปทางคาที่สูง โดยในผูชายเฉลี่ย 6.8 mg/dL (3.6-8.5 mg/dL) และในผูหญิงเฉลี่ย 6.0 mg/dL (2.3-6.6 mg/dL) โดยมีความเกี่ยวของกันระหวางความเขมขน ของกรดยูริกในซีรั่ม และทั้งอุบัติการณและความชุกของโรคเกาต อุบัติการณของโรคเกาตอยูในชวง 20-35 รายตอประชากร 100,000 คน โดยมีความชุกของโรค โดยรวมประมาณ 1.6-13.6 คนตอประชากร 1,000 คน สวนความชุกของโรคเกาตใน UK ประมาณ 2.6 รายตอประชากร 1,000 คน และประมาณ 10% ของผูปวยเปน secondary manifestation ซึ่ง diuretics เปนปจจัยที่เปนสาเหตุมากที่สุด
  3. 3. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 3 ความชุกของโรคเพิ่มขึ้นตามอายุโดยเฉพาะในผูชาย ผูชายเปนโรคเกาตไดมากกวาผูหญิง ประมาณ 10 เทา อุบัติการณของโรคเกาตแตกตางกันไปในแตละกลุมประชากร และความชุกของโรค เปลี่ยนไปไดดวยปจจัยทางสิ่งแวดลอมและอาหารในประชากรเดียวกันในชวงระยะเวลาสั้นๆ ได โรคเกาตเปนภาวะที่เกิดกับชายวัยกลางคนมากที่สุด ซึ่งมีประมาณ 5% ของผูปวยเทานั้นที่เปน ผูหญิง ผูปวยหญิงสวนใหญจะมีประวัติคนในครอบครัวเปนโรคนี้ ถึงแมวาจะยังไมพบตัวบงชี้ทาง พันธุกรรมสําหรับโรคเกาต แตธรรมชาติของโรคเกาตในครอบครัวบงบอกอยางหนักแนนวามีความ เกี่ยวของกันระหวางปจจัยทางพันธุกรรมและสิ่งแวดลอม ความเสี่ยงของโรคเกาตเฉียบพลันที่เกิดขึ้นเนื่องจาก hyperuricemia ประมาณเทาๆ กันในทั้ง สองเพศ แต hyperuricemia มักจะพบบอยมากกวาในผูชาย (3, 4) สาเหตุการเกิดโรค และพยาธิกําเนิด การเกิดโรคเกาตมีความสัมพันธกับระดับและระยะเวลานานของภาวะ hyperuricemia เปน สําคัญ ความเขมขนของกรดยูริกใน synovial fluid จะสัมพันธใกลชิดกับระดับในซีรั่ม กรดยูริกเปน end product ที่ไดจากการสลายของ purines ซึ่งถือวาเปนของเสียของรางกาย ภายใตภาวะปกติปริมาณของกรดยูริกสะสมในรางกายประมาณ 1,200 mg ในผูชาย และ ประมาณ 600 mg ในผูหญิง ปริมาณของกรดยูริกที่สะสมในรางกายจะเพิ่มขึ้นหลายเทาในผูปวยโรค เกาต การสะสมที่มากเกินไปนี้อาจจะเนื่องมาจากทั้งการสรางที่มากเกินไป หรือการขับออกที่ลดลง (3) ภาวะ hyperuricemia เกิดจาก urate overproduction (10%) และ underexcretion (90%) หรือมักจะเปน ผลรวมจากสภาวะทั้งสองอยางรวมกัน (5) สาเหตุของระดับกรดยูริกในเลือดที่สูงมีดังนี้ (1) 1. ไมทราบสาเหตุ 2. ระดับกรดยูริกในเลือดสูงที่ทราบสาเหตุ 2.1 มีการสรางสารกรดยูริกเพิ่มขึ้น 2.1.1 มีการสรางสารพิวรีนเพิ่มขึ้น 1. มีการเพิ่มขึ้นของเอนไซม phosphoribosyl pyrophosphate synthetase 2. การขาดเอนไซม hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase 3. การขาดเอนไซม glucose-6-phosphatase 4. การไดรับสารหรือยาบางชนิด เชน fructose, nicotinic acid, warfarin 2.1.2 มีการสลายตัวของกรดนิวคลีอิคมากขึ้น 1. โรคเลือด เชน myeloproliferative disease, polycytemia vera, hemoglobinopathy, hemolytic anemia, pernicious anemia 2. โรคมะเร็ง เชน carcinoma, sarcoma, lymphoma, leukemia, multiple myeloma 3. ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด (hypoxemia) เชน ภาวะหายใจลมเหลว กลาม เนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
  4. 4. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 4 4. สารหรือยาบางชนิด เชน fructose, ethanol, cytotoxic drugs 5. โรคอื่น ๆ ไดแก sarcoidosis, psoriasis 2.2 มีการขับกรดยูริกออกจากรางกายลดลง 1. ภาวะขาดนํ้า (dehydration) 2. ภาวะเลือดเปนกรด (acidosis) เชน lactic acidosis, ketoacidosis 3. โรคไต เชน ไตวาย ความดันโลหิตสูง Bartter’s syndrome, polycystic kidney, lead nephropathy, pre-eclampsia 4. ความผิดปกติทางระบบตอมไรทอหรือเมแทบอลิซึม เชน hyperparathyroidism, hypothyroidism, เบาหวาน และไขมันในเลือดสูง 5. สารหรือยา เชน ยาขับปสสาวะ, ยาแอสไพรินขนาดต่ํา, pyrazinamide, ethambutol, nicotinic acid และสุรา 6. โรคอื่น ๆ เชน Dawn’s syndrome, Paget’s disease, cystinuria Overproduction of uric acid (3) Purines ที่นําไปสราง uric acid ไดมาจาก 3 แหลง คือ dietary purine, การเปลี่ยนจาก tissue nucleic acid เปน purine necleotides (salvage pathways) และการสังเคราะหแบบ de novo ของ purine bases โดย Purines จากทั้ง 3 แหลงจะผานกระบวนการเปลี่ยนแปลงหลักอันหนึ่งซึ่งจะนําไปสู การสรางทั้ง nucleic acid หรือ uric acid (ดูรูปที่ 2) ภายใตสภาวะปกติ uric acid อาจจะสะสมมากเกินไปไดถาการสรางมากกวาการขับถาย โดย เฉลี่ยมนุษยสรางกรดยูริกวันละ 600-800 mg มีระบบเอนไซมหลายระบบที่ควบคุม purine metabolism ความผิดปกติในระบบเอนไซมเหลานี้สามารถทําใหเกิดการสรางกรดยูริกมากเกินไป การสราง uric acid ที่มากเกินไปอาจจะเนื่องมาจากการสลายตัวของ tissue nucleic acids ที่ เพิ่มขึ้นที่เกิดขึ้นใน myeloproliferative และ lymphoproliferative disorders โดย radiotherapy และ chemotherapy ในผูปวย leukemias และ lymphomas อาจจะนําไปสูภาวะ hyperuricemia และ uric acid nephropathy อาจจะเกิดขึ้นไดโดยมีความสัมพันธกับการสรางกรดยูริกที่เพิ่มขึ้นอยางเฉียบพลันซึ่ง พบวาเปนสาเหตุที่พบบอยที่สุดที่จะนําไปสูภาวะไตวายเฉียบพลันในผูปวย leukemia ดังนั้นการให allopurinol กอนการเริ่มใหยาเคมีบําบัด 3 วันและใหตอเนื่องตลอดระยะเวลาที่ใหเคมีบําบัดจะสามารถ ปองกันภาวะ hyperuricemia ได วิธีอื่นๆ ที่สามารถใชปองกัน urate nephropathy ได ไดแก การทําให ปสสาวะเปนดาง และการใหสารน้ํามากๆ (4) อาหารที่มี purines ไมมีบทบาทที่สําคัญในการทําใหเกิดภาวะ hyperuricemia ถาไมมีความ ผิดปกติในการเปลี่ยนแปลงหรือการขจัด purine ความผิดปกติของเอนไซมที่สําคัญ 2 ตัวจะทําใหเกิดการสรางกรดยูริกมากเกินไป (ดูรูปที่ 2 ประกอบ) ความผิดปกติอันแรก คือ มีการทํางานของ phophoribosyl pyrophosphate (PRPP) synthetase เพิ่มขึ้นซึ่งนําไปสูการเพิ่มขึ้นของระดับ PRPP โดย PRPP เปนตัวกําหนดที่สําคัญของการ สังเคราะห purine และการสรางกรดยูริก ความผิดปกติอีกแบบหนึ่ง คือ การขาด hypoxanthine- gaunine phosphoribosyl transferase (HGPRTase)
  5. 5. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 5 HGPRTase รับผิดชอบในการเปลี่ยน guanylic acid เปน guanine และเปลี่ยน hypoxanthine เปน inosinic acid การเปลี่ยนเหลานี้ตองการ PRPP เปน cosubstrate และเปนปฏิกิริยาที่สําคัญซึ่ง เกี่ยวของกับการสังเคราะห nucleic acids การขาดเอนไซม HGPRTase นําไปสูการเปลี่ยนแปลงของ guanine และ hypoxanthine ไปเปน uric acid เพิ่มขึ้น และ PRPP ที่มากขึ้นจะทําปฏิกิริยากับ glutamine ในขั้นตอนแรกของการสังเคราะห purine รูปที่ 2 Purine metabolism(3) การขาด HGPRTase โดยสิ้นเชิงทําใหเกิด childhood Lesch-Nyhan syndrome ซึ่งจะมี choreoathetosis, spasticity, mental retardation, และการสรางกรดยูริกมากเกินไปอยางชัดเจน การ ขาดเอนไซมตัวนี้เพียงบางสวนอาจจะมีสวนในการเกิดภาวะ hyperuricemia ที่ชัดเจนในคนปกติได สรุปไดวา การสราง uric acid มากเกินไปอาจจะเปนผลมาจากการ turnover ของ necleoproteins มากเกินไป (เชน ใน type I glycogen storage disease, neoplastic diseases และ myeloproliferative disorders), การรับประทานอาหารที่มี purines มากเกินไป หรือการสังเคราะห uric acid มากเกินไปเนื่องจาก enzyme mutation defects ซึ่งพบนอยมาก (เชน Lesch-Nyhan syndrome) Underexcretion of uric acid(3) กรดยูริกจะไมสะสมตราบเทาที่การสรางยังสมดุลกับการขับถายอยู โดยถูกขจัดได 2 ทาง คือ ประมาณ 2 ใน 3 ของกรดยูริกที่สรางขึ้นในแตละวันจะถูกขับถายออกมาในปสสาวะ สวนที่เหลือจะถูก กําจัดออกมาทางทางเดินอาหาร หลังจากนั้นจะถูกยอยโดยเอนไซมของแบคทีเรียในลําไส
  6. 6. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 6 อัตราการขับถายกรดยูริกที่ลดลงต่ํากวาอัตราการสรางจะนําไปสูภาวะ hyperuricemia และเพิ่ม ปริมาณ sodium urate ที่เก็บสะสมในรางกาย เกือบทั้งหมดของกรดยูริกในพลาสมาจะถูกกรองผาน glomerulus โดยอิสระ ความเขมขนของกรดยูริกในปสสาวะจะถูกกําหนดโดยกระบวนการขนสงที่ทอไต หลายกระบวนการ จากหลักฐานที่ไดการขับกรดยูริกออกทางไตประกอบดวย 4 กระบวนการ ไดแก glomerular filtration, tubular reabsorption, tubular secretion และ postsecretory reabsorption (5) ประมาณ 90% ของกรดยูริกที่ผานการกรองจะถูกดูดซึมกลับที่ทอไตสวนตนโดย renal urate- anion exchanger URAT1 ซึ่งอยูที่ apical brush border ของ proximal nephron ซึ่งเพิ่งคนพบเมื่อป ค.ศ. 2002 โดย URAT1 ดูดซึม urate กลับเขาในเซลลทอไตโดยการแลกเปลี่ยนกลับ anion ที่อยู ภายในเซลล (ดูรูปที่ 3 ประกอบ) นอกจาก urate (เปน anion ตัวหนึ่ง) แลว URAT1 ยังมีความชอบเปน พิเศษตอ aromatic organic anions เชน nicotinate และ pyrazinoate (ซึ่งเปน metabolite ของ pyrazinamide, PZA), lactate, β-hydroxybutyrate, acetoacetate และ inorganic anions เชน chloride และ nitrate ยาที่ขับกรดยูริก (uricosuric drugs) เชน probenecid, benzbromarone, sulfinpyrazole และ losartan สามารถยับยั้ง URAT1 ไดที่ apical side ของเซลลทอไต เรียกวา “cis-inhibition of URAT1“ ในทางกลับกันสารที่มีฤทธิ์ตานการขับกรดยูริก (antiuricosuric substances) ตัวอยางเชน pyrazinoate, nicotinate และ lactate ทําหนาที่เหมือน anion ภายในเซลลทอไตที่ใชแลกเปลี่ยนกับ urate ที่อยูในทอไต จึงสามารถกระตุนการแลกเปลี่ยน anion และทําใหเกิด urate reabsorption ได เรียกวา “trans-stimulation of URAT1“ (5) รูปที่ 3 กลไกการดูดซึม urate ในเซลลทอไตสวนตนของมนุษย. URAT1 = urate transporter-1; OAT = organic anion transporter; MRP4 = ATP-driven efflux pathway; OATV1=volatage-driven organic anion transporter-1; FEu = renal clearance of urate/glomerular filtration rate กลไกตานการขับกรดยูริกที่ URAT1 นี้ใชอธิบายภาวะ hyperuricemia ที่พบวาเหนี่ยวนําโดย ระดับ β-hydroxybutyrate และ acetoacetate ที่เพิ่มขึ้นใน diabetic ketoacidosis, โดยระดับ lactic acid ที่เพิ่มขึ้นในผูปวยพิษสุรา, หรือโดยระดับ nicotinate และ pyrazinoate ที่เพิ่มขึ้นในการใชยา niacin และ
  7. 7. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 7 pyrazinamide การคั่งของ urate ยังพบวาเหนี่ยวนําโดยการลดลงของปริมาณน้ําภายนอกเซลล, ปริมาณ angiotensin II, insulin และ parathyroid hormone ที่มากเกินไป (5) มีความเกี่ยวพันกันอยางใกลชิดระหวาง proximal tubular sodium reabsorption และ uric acid reabsorption และการสงเสริม sodium reabsorption (เชน ภาวะ dehydration) จะนําไปสูการเพิ่มขึ้น ของ uric acid reabsorption ดวย กลไกที่เกิดขึ้น คือ การดูดซึมโซเดียมรวมกับ anion ผาน Na+ anion cotransporter ทําใหมีระดับ anion ภายในเซลลทอไตเพิ่มขึ้นจึงเกิด trans-stimulation ของ URAT1 เรียกวา secondary sodium dependency of urate reabsorption คือ การดูดซึม urate กลับขึ้นกับการ ดูดซึม sodium เขามาพรอมกับ anion กอน (5) กลไกที่แทจริงของ tubular secretion ของกรดยูริกยังไมทราบซึ่งเกี่ยวของกับกระบวนการ active transport ดวย สวน Postsecretory reabsorption เกิดขึ้นในตําแหนงที่ถัดจากบริเวณที่มีการขับ กรดยูริก ในภาวะ hyperuricemia ปริมาณกรดยูริกที่ถูกกรองจะมีปริมาณมากและการดูดซึมกรดยูริก กลับจะเพิ่มขึ้นเพื่อหลีกเลี่ยงการมีกรดยูริกที่ละลายไดนอยในทางเดินปสสาวะ การขับกรดยูริกทางทอ ไตไมเปลี่ยนแปลงโดยระดับของกรดยูริกในซีรั่ม และเปนไปไดวาการขับกรดยูริกที่เสียไปจะทําใหเกิด ภาวะ hyperuricemia ปจจัยที่ลด uric acid clearance หรือเพิ่มการสรางจะทําใหความเขมขนของกรดยูริกในซีรั่ม สูงขึ้น บางสวนของปจจัยเหลานี้แสดงในตารางที่ 1 สวนสารที่เพิ่มระดับกรดยูริกไดแสดงในตารางที่ 2 ตารางที่ 1 Conditions associated with hyperuricemia Primary gout Obesity Diabetic ketoacidosis Sarcoidosis Myeloproliferaive disorders Congestive heart failure Lactic acidosis Renal dysfunction Lypmphoproliferative disorders Down syndrome Starvation Lead toxicity Chronic hemolytic anemia Hyperparathyroidism Toxemia of pregnancy Acute alcoholism Pernicious anemia Hypoparathyroidism Glycogen storage disease type 1 Acromegaly Psoriasis Hypothyroidism
  8. 8. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 8 ตารางที่ 2 สารที่เพิ่มระดับยูเรตในรางกาย และกลไกการออกฤทธิ์ (5) Urate-increasing agents Implicated Mechanisms Pyrazinamide, Nicotinate, Lactate, β- hydroxybutyrate, acetoacetate Trans-stimulation of URAT1 Salicylate (low dose, 1-2g/day) (2), Ethambutol ↓renal urate excretion Diuretics ↑renal tubular reabsorption associated with volume depletion, may stimulate URAT1 Cyclosporin ↑renal tubular reabsorption associated with ↓GFR, hypertension, interstitial nephropathy Tacrolimus Similar to cyclosporin β-blockers Unknown (no change in renal urate excretion) Drug-induced gout or hyperuricemia (4) ยาที่สามารถเหนี่ยวนําใหเกิดภาวะ hyperuricemia และ เกาตได แสดงในตารางที่ 2 นอกจากนี้ ก็ยังมี cytotoxic drugs และ levodopa ที่เพิ่มระดับยูเรตได จะเห็นวา hyperuricemia และ gout เกิดขึ้น ไดจากการไดรับยาขับปสสาวะโดยเฉพาะกลุม thiazide ดังนั้นเมื่อใดที่เปนไปไดควรเลือกใชยาตัวอื่น (เชน vasodilator สําหรับความดันโลหิตสูง) แตถาเปนไปไมไดควรใช allopurinol รวมดวยเพื่อลดระดับ กรดยูริก นอกจากนี้แอลกอฮอลก็ลดการขับกรดยูริกทางไต มีการรายงานการเกิดภาวะ hyperuricemia และเกาต จากยา cyclosporin โดยเฉพาะในผูปวย ชายหลังจากใหยาเฉลี่ย 24 เดือน ภาวะนี้ดูเหมือนจะไมสัมพันธกับความเขมขนของ cyclosporin ใน ซีรั่ม นอกจากนี้ก็มีรายงานในผูปวย 2 คนที่เกิดอาการเกาตเฉียบพลันซึ่งเกี่ยวของกับการใชยา omeprazole หลักการทางพยาธิสรีรวิทยาเพื่อการประเมินภาวะ hyperuricemia ตองทราบวาผูปวยมีการสราง กรดยูริกมากเกินไป หรือมีการขับนอยลง ซึ่งสามารถทราบไดโดยใหผูปวยรับประทานอาหารที่ไมมี purine เปนเวลา 3-5 วัน แลววัดปริมาณของกรดยูริกที่ขับออกมาทางปสสาวะใน 24 ชั่วโมง คนปกติจะ สรางกรดยูริก 600-800 mg ตอวัน และขับออกมานอยกวา 600 mg ในปสสาวะ ดังนั้นถามีปริมาณใน ปสสาวะมากกวา 600 mg อาจจะถือวามีการสรางกรดยูริกสูง สวนผูที่มีการขับกรดยูริกออกมานอยกวา 600 mg ใน 24 ชั่วโมงอาจจะถือวาเปนผูที่การขับกรดยูริกออกมาไดนอย แตในทางปฏิบัติแลวเปนไปได ยากที่จะใหผูปวยรับประทานอาหารที่ไมมี purine เปนเวลาหลายวัน ดังนั้นโดยทั่วไปถือวาการขับกรด ยูริกทางปสสาวะมากกวา 1,000 mg ใน 24 ชั่วโมงแสดงวามีการสรางมากเกินไป และถานอยกวา 1,000 mg เปนไปไดวาจะปกติ สาเหตุอื่นๆ ของการเกิดอาการของโรคเกาต ไดแก physical stress ปจจัยดังกลาว เชน การ สวมใสรองเทาที่คับ การเดินขึ้นเนิน การเดินนานๆ ซึ่งมีรายงานวาเปนสาเหตุของการเกิดอาการโรค
  9. 9. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 9 เกาตเฉียบพลันที่หัวแมเทาได ประวัติของการไดรับบาดเจ็บที่ขออาจจะเกี่ยวของกับการเกิดอาการของ โรคเกาตในเวลาตอมาไดดวย แนวทางในการสืบคนหาสาเหตุของภาวะกรดยูริกในเลือดสูง(1) 1. พิจารณาวาผูปวยมีภาวะกรดยูริกในเลือดสูงจริงหรือไม และภาวะกรดยูริกในเลือดสูงเปนชั่ว คราวหรือสูงตลอดเวลา คนหาสาเหตุที่ทําใหระดับกรดยูริกในเลือดสูงขึ้นไดชั่วคราว เชน ภาวะความดันโลหิตต่ํา ภาวะ ขาดน้ํา (dehydration) การดื่มสุรา ภาวะเลือดเปนกรด (metabolic acidosis) หรือการไดรับยาบางชนิด เชน แอสไพรินในขนาดตํ่า ยาขับปสสาวะ ยารักษาวัณโรค เชน ยา pyrazinamide และยา ethambutol เปนตน เนื่องจากยาเหลานี้สามารถทําใหระดับกรดยูริกในเลือดสูงขึ้นไดชั่วคราว และเมื่อไดทําการแกไข ความผิดปกติหรือหยุดยาดังกลาวขางตนจะทําใหระดับกรดยูริกในเลือดกลับมาสูคาปกติได ในรายที่ไดทําการแกไขปญหาดังกลาวขางตนแลว ถาทําการตรวจวัดระดับกรดยูริกซ้ําใน ระยะเวลา 1-2 เดือนตอมายังพบวาผูปวยมีระดับกรดยูริกในเลือดสูงอยู บงชี้วาผูนั้นมีระดับกรดยูริกใน เลือดสูงจริง 2. คนหาสาเหตุของภาวะกรดยูริกในเลือดสูง ในผูที่พบวาระดับกรดยูริกในเลือดสูงจริง ควรทําการคนหาสาเหตุที่ทําใหระดับกรดยูริกในเลือด สูง ดังแสดงในตารางที่ 1 ซักประวัติและการตรวจรางกาย เพื่อหาภาวะแทรกซอนที่อาจเกิดจากการมีกรดยูริกในรางกาย สูงเกินปกติ เชน ขออักเสบ และปุมโทฟสตามผิวหนัง หรือประวัติหรือตรวจพบนิ่วในทางเดินปสสาวะ เป นตน การลดน้ําหนักตัวในรายที่อวนมากจะทําใหระดับยูริกในเลือดลดลงไดบาง สงตรวจทางหองปฏิบัติการที่เหมาะสม ทั้งนี้ขึ้นอยูกับโรคหรือภาวะที่อาจเปนไปไดในตารางที่ 1 (จากการซักประวัติและตรวจรางกาย) ในรายที่สงสัยวามีการขับกรดยูริกสูงผิดปกติ อาจตรวจโดยเก็บปสสาวะ 24 ช.ม. ในคนปกติที่ รับประทานอาหารตามปกติจะมีการขับกรดยูริกออกทางปสสาวะนอยกวา 800 มก./24 ช.ม. การมีระดับ กรดยูริกในเลือดสูงกวา 13.0 มก./ดล. ในเพศชาย และ 10.0 มก./ดล. ในเพศหญิง หรือการขับกรดยูริก ออกทางปสสาวะมากกวาวันละ 1,100 มก. (เมื่อรับประทานอาหารตามปกติ) จะพบอุบัติการณของไต ทํางานบกพรอง และนิ่วในทางเดินปสสาวะมากขึ้น ควรพิจารณาใหการรักษา กระบวนการอักเสบในผูปวยโรคเกาต ผลึกยูเรตสามารถเหนี่ยวนํา ขยาย และคงระดับการอักเสบที่รุนแรงไดเนื่องจากมันสามารถ กระตุนการสังเคราะหและการปลดปลอยสารสื่ออักเสบทั้งในกระบวนการอักเสบผานแอนติบอดี้และผาน เซลลลได ดังแสดงในรูปที่ 3 ผลึกยูเรตทําปฎิกิริยากับ phagocytes ผาน 2 กลไก คือ 1) การกระตุน เซลลผานวิธีปกติในรูปของอนุภาคที่ถูก opsonized หรือถูกกลืนกิน (phagocytosed) ทําใหเกิดการ ตอบสนองของ phagocyte โดยเกิด lysosomal fusion, respiratory burst และการปลดปลอยสารสื่อ อักเสบ และ 2) ผลึกยูเรตมีคุณสมบัติในการทําปฏิกิริยาโดยตรงกับ lipid membranes และโปรตีนผาน การรบกวนเยื่อหุมเซลล และการ cross-linking กับ glycoproteins ที่อยูบน phagocytes ซึ่งมีผลทําให
  10. 10. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 10 เกิดการกระตุนวิถีนําสัญญาณตางๆ ที่เปนกระบวนการที่สําคัญตอการแสดงออกของ interleukin (IL)-8 บน monocytic cells ซึ่งมีบทบาทที่สําคัญในการรวมกลุมของ neutrophils (5) รูปที่ 3 กลไกที่คาดวาเกิดขึ้นในการเหนี่ยวนํา คงไว และหยุดยั้งกระบวนการอักเสบเฉียบพลันที่ เหนี่ยวนําโดยผลึกยูเรต. (5) ApoB = apolipoprotein B; ApoE = apolipoprotein E; C1q, C3a,C3b, C5a, C5b-9 = complement membrane attack complex; IL = interleukin; LDL = low-density lipoprotein; LTB4 = leukotriene B4; MCP-1 = monocyte chemoattractant protein-1/CCL2; MIP-1 macrophage inflammatory protein-1/CCL3; MMP-3 = matrix metalloproteinase-3; NO = nitrous oxide; PAF = platelet-activating factor; PGE2 = prostaglandin E2; PLA2 = phospholipase A2; PPAR-α = peroxisome proliferator-activated receptor-α ligand; PPARγ = peroxisome proliferator- activated receptor-γ ligand; TGF-β = transcription growth factor-β; TNF-α = tumor necrosis factor-α; S100A8/A9 = myeloid-related protein; sTNFr = soluble tumor necrosis factor receptor. กระบวนการอักเสบที่เกิดขึ้นเริ่มจากการที่ผลึกยูเรตสามารถกระตุน complements และกระตุน เซลลเยื่อบุไขขอ (synovial lining cells) และเซลลในกระบวนการอักเสบที่อยูบริเวณนั้นใหปลดปลอยสาร สื่ออักเสบตางๆ ในชวงแรก monocytes และ mast cells จะเปนเซลลที่มีบทบาทในการเหนี่ยวนําใหเกิด การชุมนุมของ neutrophils ในเวลาตอมาได ซึ่ง neutrophils ถือวาเปนเซลลที่มีบทบาทสําคัญที่สุด สําหรับการอักเสบในขออักเสบเกาต สวนใหญของเซลล phagocytes คือ macrophages (Mφ) ซึ่ง Mφ ที่ยังทําหนาที่ไมเต็มที่ (less differentiated cells) เมื่อกลืนกินผลึกยูเรตแลวจะมีการสังเคราะห TNF-α หรือกระตุนเซลลบุภายในหลอดเลือด (endothelial cells) ได ในขณะที่ Mφ ที่ทําหนาที่ไดเต็มที่ (well- differentiated cells) จะไมสามารถกระตุนการสราง TNF-α หรือกระตุน endothelial cells ได Monocytes ก็สามารถเหนี่ยวนําใหเกิดการตอบสนองที่รุนแรงโดยการเหนี่ยวนําการหลั่ง TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8 และ cyclooxygenase-2 (COX-2) ไดเชนดียวกัน ซึ่งแสดงใหเห็นวา monocytes เปนเซลลที่มี
  11. 11. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 11 บทบาทสําคัญในกระตุนการอักเสบเฉียบพลันในโรคเกาต สําหรับ mast cells ก็สามารถปลดปลอยสาร สื่ออักเสบ เชน histamine ในการตอบสนองตอ C3a, C5a และ IL-1 ได การขยายตัวของหลอดเลือด, การเพิ่ม vascular permeability และ ความปวด ก็เกิดขึ้นจากสาร kinins, complement cleavage peptides และ vasoactive prostaglandins อื่นๆ ดวย (5) เหตุการณที่สําคัญในกระบวนการอักเสบเฉียบพลัน คือ การเขามาของ neutrophils จากในเลือด สูชองวางระหวางเยื่อบุไขขอ (Neutrophil influx) ซึ่งเชื่อวาเหนี่ยวนําโดย IL-1, TNF-α, และ chemokines หลายอยาง เชน IL-8 และ MCP-1 โดยการจับของ neutrophils กับ endothelial cells เกิดขึ้นผานการเกาะกลุม (clustering) ของ E-selectin บน endothelial cells ที่เหนี่ยวนําโดย cytokine เชน IL-1 และ TNF-α ยา Colchicine ออกฤทธิ์รบกวนกระบวนการจับกันของเซลลเหลานี้โดยการ เปลี่ยนแปลงจํานวน และการกระจายตัวของ selectins ดังกลาว ทําใหยับยั้งการเคลื่อนที่ของ neutrophils สูชองวางภายในเยื่อบุไขขอ เมื่ออยูภายในชองวางระหวางเยื่อบุไขขอแลว neutrophils จะ เคลื่อนตัวไปตามความเขมขนของสารดึงดูด เชน C5a, LTB4, PAF, IL-1 และ IL-8 โดย IL-8 และ growth-related gene chemokines จะเปนสารที่มีบทบาทเปนหลัก ซึ่ง IL-8 เพียงอยางเดียวมีบทบาทถึง 90% ในการออกฤทธิ์ของ monocytes ในการดึงดูด neutrophils เขามา (5) เมื่อเกิดการอักเสบแลว ธรรมชาติของการอักเสบในขออักเสบเกาตจะมีการจํากัดการ อักเสบไดเอง โดยกลไกพื้นฐานในการทุเลาการอักเสบ คือ การตายของ neutrophils เอง (apoptosis) และการกําจัดเซลลที่ตายอื่นๆ Differentiated macrophage จะเปนเซลลที่สําคัญในการหยุด กระบวนการอักเสบนี้และทําใหผูปวยอยูในภาวะไมมีอาการตอไป การกําจัดผลึกยูเรตโดย macrophage มีความเชื่อมโยงกับการยับยั้งการกระตุน leukocytes และ endothelial cells สวน TGF-β ที่มีอยู ดาษดื่นในการอักเสบเฉียบพลันจะยับยั้งกระบวนการอักเสบที่เหนี่ยวนําโดย IL-1 และปริมาณของ IL-10 ที่เพิ่มขึ้นนาจะทําหนาที่เปนตัวยับยั้งการอักเสบในขออักเสบเกาตโดยธรรมชาติ นอกจากนี้ผลึกยูเรตยัง เหนี่ยวนําการแสดงออกของ PPAR-γ ใน monocytes และสงเสริมการตายของ neutrophil และ macrophage (5) การยับยั้งการกระตุนสารสื่ออักเสบโดยการสลายโปรตีน, การ desensitization ของ receptors สําหรับ chemokines, การปลดปลอย lipoxins, IL-1 receptor antagonist และสารตานการอักเสบอื่นๆ จะชวยเรงใหเกิดการหยุดการอักเสบเฉียบพลันลง Vascular permeability ที่เพิ่มขึ้นจะทําใหสารโมเลกุล ใหญ เชน Apo B และ E และโปรตีนในพลาสมาอื่นๆ เขาไปในชองวางภายในเยื่อบุไขขอไดซึ่งจะสงเสริม กระบวนการหยุดการอักเสบเฉียบพลันไดดวย สวนการอักเสบเรื้อรังเกิดขึ้นไดในผูปวยที่เปนโรคเกาตมานานหลายป สาร cytokines, chemokines, proteases และ oxidants ที่เกี่ยวของในการอักเสบเฉียบพลันก็สงเสริมการอักเสบเรื้อรัง ดวย ซึ่งนําไปสูเยื่อบุไขขออักเสบเรื้อรัง (chronic synovitis), การสูญเสียกระดูกออน (cartilage loss) และการกรอนของกระดูก (bone erosion) ในระหวางที่ไมมีอาการนั้นการอักเสบของเยื่อบุไขขอในระดับ ต่ําอาจจะมีอยูรวมกับการกลืนกินผลึกยูเรตโดย leukocytes กอนผลึกขอตอ (tophi) บนพื้นผิวกระดูก ออนอาจสงเสริมการสลายตัวของเซลลกระดูกออน (chondrolysis) แมวาจะมีการรักษาที่เพียงพอตอ ภาวะ hyperuricemia และการอักเสบเฉียบพลันแลวก็ตาม (ดูรูปที่ 4 ประกอบ)
  12. 12. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 12 รูปที่ 4 กลไกที่คาดวารับผิดชอบตอการอักเสบเรื้อรังที่เหนี่ยวนําโดยผลึกยูเรต และการทําลาย กระดูกออนและเนื้อกระดูก เซลลกระดูกออนกลืนกินผลึกยูเรตเล็กๆ และสรางเอนไซม metalloproteinases (MMP) นอกจากนี้ปฏิกิริยาระหวางผลึกยูเรตและเยื่อหุมเซลลกระดูกออนสามารถเหนี่ยวนําใหเกิดการกระตุน เซลลกระดูกออน, การแสดงออกของยีน IL-1β และ inducible NO synthase, การปลดปลอย NO และ การแสดงออกอยางมากของ MMP ซึ่งนําไปสูการสลายของกระดูกออน ผลึกยังสามารถกดการทํางาน ของ alkaline phosphatase และ osteocin ที่เหนี่ยวนําโดย 1,25-dihydroxycholecalciferol ทําใหลดผล ของการเสริมสรางกระดูกโดย osteoblasts (เซลลออนสรางกระดูก) ทําใหสนับสนุนการทําลายกระดูก รอบขอ (juxta-articular bone) (5) ลักษณะอาการแสดงทางคลินิก (3, 4) โรคเกาตเปนโรคที่แสดงออกมาโดย อาการขออักเสบเฉียบพลัน, nephrolithiasis (โรคนิ่วไต), gouty nephropathy, และการตกผลึกของ sodium urate (ปุมโทฟส) ใน cartilage, tendons, synovial membranes และที่อื่นๆ โรคเกาตเฉียบพลันแตเดิมพิจารณาวาเปนที่ขอเดียวซึ่งนิ้วหัวแมเทาจะเปนมากที่สุด ประมาณ 80% ของผูปวยโรคเกาตมีอาการเริ่มตนที่หัวแมเทา (podagra) สวนใหญของผูปวยจะมี podagra ใน บางเวลาระหวางที่เปนโรค ขออื่นๆ ที่เปนบอยไดแก ขอเล็กๆ ของนิ้วเทา หรือขอเทา, ขอนิ้วมือสวน ปลาย (distal interphalangeal joints, DIPs), ขอศอก (elbows) และหัวเขา อาการเริ่มตนของโรคอาจจะเปนหลายๆ ขอ และอาจจะมีการอักเสบในระดับต่ําในหลายๆ ขอ ผูปวยที่มีอาการขออักเสบจากโรคเกาตอยางเฉียบพลันจะมีอาการปวดรุนแรงรวมกับรูสึกรอน บวมแดง และเจ็บขอเมื่อกด เมื่อผูปวยตองถือของหนักจะบนวามีอาการเจ็บปวดและการพยุงตัวหรือน้ําหนักจะยาก มากขึ้นหรือทําไมได
  13. 13. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 13 ผูปวยอาจจะมี pyrexia รวมกับ leucocytosis (total white cell count มากกวา 11x109 /L) คา ครึ่งชีวิตของเกล็ดเลือดในผูปวยโรคเกาตจะสั้นลงมาก และผูปวยที่สูงอายุอาจจะรูสึกสับสน โรคเกาตเรื้อรังจะเกี่ยวของกับการมีปุมโทฟส และโรคไต ปุมโทฟสสามารถรักษาใหหายไปได แตการทํางานของไตอาจจะไมเปลี่ยนแปลง Premature atherosclerosis, โรคหัวใจและหลอดเลือด และ nephropathy เกี่ยวของกับโรคเกาต แตโรคเหลานี้เปนผลมาจาก hyperuricemia หรือไมยังไมชัดเจน ในผูปวยโรคเกาตที่ไมมีอาการ ความ ดันโลหิตสูงและโรคหลอดเลือดโคโรนารีเกิดขึ้นไดบอยมากกวาในกลุมควบคุม มีหลายการศึกษาที่เสนอวา hyperuricemia อาจจะเปนปจจัยเสี่ยงอิสระสําหรับความดันโลหิตสูง และโรค atherosclerosis ขณะที่มีการเสนอวามีความเกี่ยวของระหวาง hyperuricemia และ hypertriglyceridemia ดวย ความอวนและการดื่มแอลกอฮอลมากเกินไปก็เปนปจจัยที่มีผลตอทั้ง hyperuricemia และ hypertriglyceridemia มากกวาที่จะเปนกลไกที่เปนสาเหตุโดยตรงของภาวะ hyperuricemia Gouty nephropathy เปนรูปแบบหนึ่งของ chronic interstitial nephritis ซึ่งเกิดขึ้นเปนธรรมดา ในผูปวยที่มีภาวะ hyperuricemia มาเปนเวลาหลายปโดยเกี่ยวของกับการขับถายกรดยูริกที่มากเกินไป และความเปนกรดมากขึ้นของปสสาวะ ผลึกจะสะสมรอบๆ ทอไตและสงเสริมใหเกิดการตอบสนอง ทางการอักเสบ Renal medulla จะมีการ infiltration ของ mononuclear cells และเกิด fibrosis ได โดย จะแสดงลักษณะทางคลินิกเปนภาวะ proteinuria และ/หรือ renal impairment การไดรับยาขับปสสาวะโดยเฉพาะ thiazide diuretic อาจจะสงเสริมใหเกิดอาการของโรคเกาต ได ภาวะดังกลาวจะมีการเกิดปุมโทฟสซึ่งมักจะพัฒนาไปเปน Heberden’s nodesๆ จะเปน gelatinous cysts หรือ การเจริญของกระดูกออกมาทางดาน dorsal ของ distal interphalangeal joints อยางไรก็ ตามพบวาเกิดอาการของโรคเกาตเฉียบพลันนอยมากและภาวะดังกลาวปกติจะตอบสนองตอการหยุดยา ขับปสสาวะ ถาจําเปนตองใชยาขับปสสาวะ ยา allopurinol อาจจะนํามาใชลดระดับกรดยูริกได โดยสรุปสิ่งที่สําคัญที่ตองบอกผูปวย คือ ลักษณะการดําเนินไปของโรคเกาตที่คาดวาจะ เกิดขึ้นซึ่งมีอยู 4 ระยะดวยกัน ไดแก 1) ระยะที่ไมมีอาการแตมีระดับกรดยูริกในซีรั่มสูง (asymptomatic hyperuricemia) ระยะนี้แสดงถึงความผิดปกติทาง metabolism ที่เปนพื้นฐานนําไปสูโรคเกาต, 2) ระยะที่ มีอาการขออักเสบเฉียบพลัน (acute gout flares or inflammation), 3) ระยะที่ไมมีอาการหลังจากมี อาการขออักเสบ (intercritical gout or period) ในระยะนี้ถาระดับกรดยูริกในซีรั่มยังคงสูงอยูโดยทั่วไปจะ ทําใหมีผลึกยูเรตอยูในขอ และจะนําไปสูระยะตอไปได, และ 4) ระยะที่เปนมาก (advanced gout or chronic gouty arthritis and tophi) ระยะนี้มีกอนผลึกยูเรตในขอซึ่งแสดงถึงภาวะ hyperuricemia ที่ เปนมานาน (6, 7) การกรอนของกระดูกในขอ และการเกิดพยาธิสภาพที่ไตอาจจะเกิดขึ้นไดในระยะนี้ การตรวจทางหองปฏิบัติการ(1, 4) 1. การตรวจทางหองปฏิบัติการทั่วไป ไดแก การตรวจนับเม็ดเลือด การตรวจปสสาวะ หนาที่การทํางาน ของตับ (อยางนอย AST, ALT) และไต (creatinine) 2. การตรวจทางหองปฏิบัติการเฉพาะ ไดแก
  14. 14. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 14 1). การเจาะตรวจน้ําไขขอหรือปุมโทฟส พบผลึกรูปเข็ม (ผลึกจะแสดงลักษณะ birefringent with negative elongation เมื่อดูดวยกลองจุลทรรศนชนิด compensated polarized light) 2). ในรายที่สงสัยขออักเสบติดเชื้อรวม ควรทําการยอมสีกรัมและเพาะเชื้อ 3). ตรวจระดับกรดยูริกในเลือด 4). การตรวจปสสาวะ 24 ชั่วโมงเพื่อวัดปริมาณการขับกรดยูริกออกทางไต ควรทําเมื่อจะใชยา เรงการขับกรดยูริกออกทางไต การวินิจฉัยโรคเกาตเฉียบพลันสามารถทําไดโดยการตรวจน้ําไขขอ (synovial fluid) ที่ไดจากขอ ที่อักเสบเทานั้น ผลึก monosodium urate จะมีรูปรางเหมือนเข็มและ negatively birefringent เมื่อสองดู โดย polarizing microscope และ aspirated synovial fluid จะมี polymorphonuclear leucocytes จํานวนมากดวย ภาวะ hyperuricemia แตเพียงอยางเดียวไมไดเปนการวินิจฉัยวาเปนโรคเกาต เพราะวาผูปวยที่มีภาวะ hyperuricemia จํานวนมากไมไดมีอาการโรคเกาตเกิดขึ้นเลย และผูปวยบางคน ที่มีโรคเกาตเฉียบพลันมีระดับ serum uric acid ปกติ การเกิดอาการของโรคเกาตมีแนวโนมที่จะถูกเหนี่ยวนําหรือถูกกระตุนโดยการเปลี่ยนแปลง ระดับของกรดยูริกและระดับกรดยูริกอาจจะตกลงมาสูระดับปกติในระหวางที่เกิดอาการของโรคเกาตก็ได ดังนั้นการวินิจฉัยโรคเกาตจะยืนยันโดยการตรวจทางกลองจุลทรรศนของ synovial fluid ที่ดูดออกมา จากขอที่อักเสบเทานั้น การวินิจฉัยแยกโรคสําหรับขออักเสบเฉียบพลันจากโรคเกาตตองแยกจากการติดเชื้อ โดยผูปวย ที่เปนโรคเกาตปกติจะมีอาการบวมเฉียบพลัน กดเจ็บที่ขอ มีไข ความหนืดของพลาสมาเพิ่มขึ้น และมี ภาวะ leukocytosis โดยไมมีประวัติของ arthritis มากอน สวนผูปวยที่เปน joint sepsis โดยทั่วไปจะมี อาการปวยมากกวาและมี systemic signs อื่นๆ ของการติดเชื้อ ดังเชน ไขขึ้นๆ ลงๆ และรูสึกไมสบาย อยางมาก ขอที่ติดเชื้อมักเปนที่ขอใหญๆ ขอจะรอน กดเจ็บ และบวมรวมกับมี effusion และมีการ เคลื่อนไหวที่จํากัดอยางชัดเจน เกณฑการวินิจฉัย(1) (โดยสมาคมรูมาติสซั่มแหงประเทศไทย พ.ศ.2544 ซึ่งอางอิงจาก ARA 1977) 1. การวินิจฉัยที่แนนอน ไดแก การตรวจพบผลึกยูเรตจากน้ําไขขอหรือปุมโทฟส (ควรทําการตรวจดวย กลองจุลทรรศนชนิด compensated polarized light ถาสามารถทําได) 2. ในกรณีที่ไมสามารถตรวจพบผลึกยูเรต ใหอาศัยเกณฑการวินิจฉัยอยางนอย 6 ใน 12 ขอ ตอไปนี้ 1). ขออักเสบเฉียบพลันมากกวา 1 ครั้ง 2). อาการปวดขอถึงจุดสูงสุดภายใน 1 วัน 3). ขออักเสบเปนชนิดขอเดียว 4). ขออักเสบมีลักษณะบวมแดง 5). มีอาการปวดและบวมของขอโคนหัวแมเทา (metatarsophalangeal joint) 6). การอักเสบของขอโคนหัวแมเทาเปนขางเดียว (unilateral) หรือ Podagra 7). ขอกลางเทา (tarsal joint) อักเสบเปนขางเดียว (unilateral)
  15. 15. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 15 8). มีปุมใตผิวหนัง 9). ระดับกรดยูริกในเลือดสูง 10). พบลักษณะขอบวมชนิดไมสมมาตรทางภาพรังสี 11). พบลักษณะถุงน้ําใตเปลือกกระดูก (subcortical bone cyst) ทางภาพรังสี 12). ตรวจไมพบเชื้อโรคจากน้ําไขขอที่ไดในขณะที่มีขออักเสบ สําหรับความสัมพันธระหวางสิ่งตรวจพบกับโรคเกาตนั้นจะเปนไปดังแสดงในรูปที่ 5 โดยอาการ Podagra, definite tophus, possible tophus และ MSU crystals ระหวางมีอาการเฉียบพลันเปน อาการที่เขากันไดกับโรคเกาตมากที่สุด (8) รูปที่ 5 Likelihood ration (LR) และ 95% confidence interval (CI) ของลักษณะตางๆ ที่ใชใน การวินิจฉัยโรคเกาต (8). LR = sensitivity/(1-specificity) คา LR จะบงบอกถึงจํานวนครั้งที่ผูปวยที่ นาจะเปนโรคเกาตจะมีผลการทดสอบเปนบวก คา LR > 1 บงชี้วาผลการทดสอบเกี่ยวของกับการ เปนโรคเกาต สวนคา LR < 1 หมายถึง ผลการทดสอบเกี่ยวของกับการไมเปนโรคเกาต คา LR >10 หรือ < 0.1 แสดงถึงหลักฐานที่หนักแนนในการ rule in หรือ rule out โรคเกาตตามลําดับ. MSU, monosodium urate. แนวทางการประเมินทางคลินิกของผูปวยโรคเกาต (1) ประวัติ 1. ไดประวัติของขออักเสบชนิดเฉียบพลัน เปน ๆ หาย ๆ เมื่อขออักเสบหายจะหายเปนปกติ มักเปนการ อักเสบชนิดขอเดียวหรือชนิด 2-3 ขอ ขอที่อักเสบมักเปนกับขอสวนลางของรางกาย เชน ขอโคนนิ้ว หัวแมเทา ขอเทา และขอเขา เปนตน 39-42% มีคา serum uric acid ปกติในระหวางที่มีอาการ ลักษณะที่ไวและจําเพาะตอการ วินิจฉัยโรคเกาต
  16. 16. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 16 2. โรคเกาทพบไดบอยในเพศชายมากกวาเพศหญิง ในเพศชายพบบอยชวงอายุมากกวา 35 ปขึ้นไป และในเพศหญิงมักพบในวัยหมดประจําเดือน 3. ควรซักประวัติปจจัยที่กระตุนการอักเสบ เชน การดื่มสุรา การผาตัด ภายหลังการเจ็บปวยทางอายุ กรรม การไดรับยาบางชนิด 4. ควรซักประวัติโรครวมที่พบบอย เชน โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง ภาวะอวน 5. ประวัติภาวะแทรกซอนจากกรดยูริกในเลือดสูง เชน ประวัตินิ่วในทางเดินปสสาวะ ตรวจรางกาย 1. ตรวจพบลักษณะขออักเสบรุนแรง 2. พบปุมใตผิวหนังที่สงสัยปุมโทฟส ตําแหนงที่พบไดบอย เชน ตาตุม ขอศอก บริเวณหลังมือและเทา การรักษาโรคเกาต เปาหมายในการรักษาโรคเกาต คือ ระงับอาการปวดขอเฉียบพลัน (บรรเทาปวดและลดการ อักเสบของขอ), ปองกันการกลับมาเปนซ้ํา และปองกันภาวะแทรกซอนที่เกี่ยวของกับการสะสมของผลึก ยูริกในเนื้อเยื่อตางๆ อยางเรื้อรัง (3) คําแนะนําจาก The European League Against Rheumatism (EULAR) สําหรับการรักษาโรค เกาต ค.ศ. 2006 ที่ไดจากการประมวลหลักฐานจากการศึกษาลาสุด มีดังตอไปนี้ (9) 1) Isolated hyperuricemia (no symptom) ในผูปวยที่มีระดับกรดยูริกในซีรั่ม (SUA) สูงเพียงอยางเดียวโดยไมมีอาการ ยังไมมีหลักฐาน เพียงพอที่จะสนับสนุนการรักษาโดยการใหยาที่ลด SUA (urate lowering threrapy, ULT) 2) Acute gout ในภาวะที่มีขออักเสบเฉียบพลัน ใหยาตานการอักเสบโดยอาจประคบเย็นดวยหรือไมก็ไดเพื่อ บรรเทาอาการปวดใหเร็วที่สุด 3) Intercritical period หรือ chronic tophaceous gout ใหทําการวางแผนการรักษาระยะยาวเพื่อลดระดับกรดยูริกในเนื้อเยื่อ ซึ่งจะทําใหผลึกยูเรตละ ลาย และเพื่อปองกันการสรางผลึกยูเรตเพิ่มขึ้นอีก การรักษาเปนแบบหายขาดได (cure treatment) คําแนะนําที่ใหผูปวย และแผนการรักษาใหปรับไปตามผูปวยแตละราย ขึ้นกับ 1) ปจจัยเสี่ยง จําเพาะ (specific risk factors) ไดแก ความรุนแรงของภาวะ hyperuricemia และ อาการทางคลินิก, ภาพถายรังสีของขอกระดูก; 2) ระยะของโรค (clinical phase) ไดแก acute/recurrent gout, intercritical gout, และ chronic tophaceous gout; และ 3) ปจจัยเสี่ยงทั่วไป (general risk factors) ไดแก อายุ, เพศ, ภาวะการเจ็บปวยที่มีรวมดวย (comorbidity) เชน หลีกเลี่ยงยาขับกรดยูริกในผูปวยที่เปนโรคนิ่วไต (nephrolithiasis) และปรับขนาดยาในผูปวยที่มีโรคไตและผูปวยสูงอายุ, ความอวน, การดื่มเบียรและสุรา , การไดรับยาที่เพิ่มกรดยูริกในซีรั่ม, อันตรกิริยาระหวางยา,และลักษณะทางประชากรศาสตรอื่นๆ (9) การรักษาทั่วไป (Non-pharmacotherapy) การใชยารวมกับวิธีการไมใชยามีประสิทธิภาพดีกวาการใชวิธีการรักษาเพียงแบบเดียว การ รักษาทั่วไป ไดแก งดการดื่มเบียรและสุรา, ในรายที่อวนควรลดน้ําหนักตัว, ออกกําลังกายเปนประจํา,
  17. 17. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 17 หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารสัตวที่มีสารพิวรีนสูง เชน เครื่องในสัตว (ในผูที่ไตปกติและไมมีโทฟสไม มีความจําเปน ตองเครงครัดในการควบคุมอาหารที่มีสารพิวรีนสูงมากนัก) และรักษาโรครวมอื่น ๆ (1, 9) นอกจากนี้การสรางความเขาใจแกผูปวยถึงภาวะโรคและการรักษารวมทั้งการปฏิบัติตัวสามารถเพิ่ม ความรวมมือในการใชยาของผูปวยได (9) ในการศึกษาแบบไมมีกลุมควบคุมอันหนึ่งพบวาการลดน้ําหนักในผูปวยที่อวนสามารถลดระดับ กรดยูริกในซีรั่มลงไดจาก 9.58 mg/dL เปน 7.9 mg/dL (9) โรคเกาตเกี่ยวของกับการดื่มแอลกอฮอล มากดวย ผูปวยบางกลุม (โดยปกติเปนผูหญิงสูงอายุ) ที่ไดรับยาขับปสสาวะก็ตองนึกถึงดวย (4) นอกจากนี้แตละองคประกอบของ metabolic syndrome (กลุมของปจจัยเสี่ยงตอโรคหัวใจและ หลอดเลือดโดยผูปวยตองมีลักษณะ 3 อยางใน 5 อยางตอไปนี้ คือ hypertriglyceridemia, low HDL- cholesterol, ความดันโลหิตสูง, อวนลงพุง[central obesity], และ fasting glucose สูง) อาจจะเพิ่มความ เสี่ยงตอภาวะ hyperuricemia และโรคเกาตไดจึงตองลดปจจัยเสี่ยงเหลานี้ดวย (2) การรักษาเฉพาะ ก. ระยะที่มีขออักเสบ (Acute attacks) ภาวะขออักเสบเฉียบพลันเกาตเปนภาวะที่หายเองได (self-limiting) ซึ่งโดยทั่วไปจะเปนนาน 7- 10 วัน ผูปวยที่ปวดไมมากอาการอาจจะหายไดภายในไมกี่ชั่วโมง ผูปวยสวนใหญจะมีอาการดีขึ้นภายใน 48 ชั่วโมงหลังมีอาการ โดยอาการปวดและบวมที่ขอจะบรรเทาลงอยางมากภายใน 5-7 วันนับจากเริ่มมี อาการปวด และหลังจากเริ่มมีอาการนาน 7 วัน อาการแดง รอน และบวมจะหายไปในผูปวยสวนใหญ อยางไรก็ตามอาการหายปวดโดยสิ้นเชิงเกิดขึ้นในผูปวยเพียง 33% เทานั้น จากการศึกษาพบวาการ รักษาจะชวยบรรเทาปวด และเรงใหหายเร็วขึ้น (10-12) NSAID (Non-steroidal anti-inflammatory drug) ชนิดรับประทาน และ/หรือ Colchicine จัดเปน ยาอันดับแรกสําหรับอาการขออักเสบเฉียบพลัน การใช NSAID จะสะดวกกวา และเปนที่ยอมรับกันดี ถาไมมีขอหามใชสําหรับ NSAID สําหรับ NSAID และ colchicine นั้นถือวามีประสิทธิภาพเทียบเทากัน แตยังไมมีการศึกษาที่ทําการเปรียบเทียบกันโดยตรง นอกจากนี้ยังไมมีหลักฐานที่แสดงวา NSAID ตัวใด มีประสิทธิภาพดีกวากัน (9) ดังนั้นยาที่ใชเปนหลักในการรักษาโรคเกาต ไดแก non-salicylate non-steroidal anti- inflammatory drugs (NSAIDs) สวน aspirin และอนุพันธของมัน (เชน choline salicylate) ควร หลีกเลี่ยงเพราะวายาเหลานั้นจะแขงกับกรดยูริกในการถูกขับออกจากรางกายทําใหเกิดการเปลี่ยนแปลง ระดับกรดยูริกได NSAIDs จะบรรเทาอาการปวดและการอักเสบ และสามารถหยุดยั้งอาการไดถาเริ่มให ตั้งแตชวงแรกที่เริ่มมีอาการ ยาที่ใชรองลงมา คือ colchicine ระยะเวลาในการใหยา NSAIDs หรือ colchicine ควรนานประมาณ 3-7 วันหรือจนกวาอาการทุเลา (1) ขั้นตอนในการรักษาอาการปวดเฉียบพลันของโรคเกาตสรุปไดดังแสดงในแผนภูมิในรูปที่ 6
  18. 18. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 18 ใช ไม ใช ไม 1 > 1 รูปที่ 6 แผนภูมิในการรักษาภาวะขออักเสบเฉียบพลันจากโรคเกาต (3) หลักฐานที่แสดงถึงประสิทธิภาพของยา colchicine หรือ NSAID แสดงดังในตารางที่ 3 ตารางที่ 3 การศึกษาที่แสดงถึงประสิทธิภาพของ colchicine หรือ NSAID ใน acute gout (9) Study Outcome Period of study ES# NNT$ Colchicine vs. Placebo ≥ 50% pain relief 48 hr (1mg, 0.5 mg q 2 h) - 3 [2-11] Tenoxicam vs. Placebo ≥ 50% pain relief 4 day - 3 [1-14] Colchicine+Prednisone+Ic e vs. Colchicine+Prednisone Pain VAS ↓ 7 days 1.15 [0.15-2.12] - * = visual analog scale; # = effect size or standard mean difference (ความแตกตางเฉลี่ยระหวางกลุมรักษากับ กลุมควบคุมหารดวยคา SD ของความแตกตางนั้น, คาเทากับ 0.2 ถือวามีความแตกตางนอย, 0.5 ปานกลาง และ >0.8 มีความแตกตางมาก, คา ES ทําใหสามารถเปรียบเทียบผลของการรักษาระหวางการศึกษาไดวามาก หรือนอยกวากัน แคไหน); $ = number needed to treat [95%CI] ยาที่ลดระดับกรดยูริกในซีรั่ม (allopurinol หรือ uricosuric agents เชน probenecid และ sulphinpyrazone) ไมควรใชในชวงที่มีอาการเฉียบพลัน โดยทั่วไปผูปวยจะมีภาวะ hyperuricemia เปน อาการขออักเสบเฉียบพลันจากโรคเกาต หามใช NSAID ให NSAID ให Colchicine ตอบสนองไมเพียงพอ ตอบสนองไมเพียงพอ จํานวนขอที่เปน ให corticosteroid แบบฉีด หรือรับประทานฉีด corticosteroid เขาขอ มีอาการปวดมานาน ไมถึง 48 ชั่วโมง
  19. 19. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 19 เวลาหลายๆ ป และไมมีความจําเปนที่จะตองรักษาภาวะ hyperuricemia โดยทันที นอกจากนี้ยาที่ลด ระดับของกรดยูริกในซีรั่มอาจจะทําใหเกิดการปลดปลอยกรดยูริกที่เก็บเอาไวออกมาไดในขณะที่ระดับใน ซีรั่มต่ําลง การเคลื่อนที่ของกรดยูริกนี้อาจจะทําใหอาการเฉียบพลันที่เปนอยูนานออกไปหรือเหนี่ยวนํา ใหเกิดการอักเสบของขอจากโรคเกาตขึ้นมาอีกครั้ง อยางไรก็ตามถาผูปวยมีอาการคงที่หรือควบคุมได แลวโดยใหยา allopurinol ตั้งแตเริ่มมีอาการเฉียบพลันก็ควรใหยา allopurinol ตอไป (3) A. NSAIDs NSAIDs ที่นิยมให เชน(1) NSAIDs ขนาดยาคงที่ (มก./วัน) ขนาดยานํา Indomethacin 75-150 เริ่มตนให 75 mg ตามดวย 50 mg ทุก 6 ชม.เปน เวลา 2 วัน และลดเหลือ 50 mg ทุก 8 ชั่วโมง อีก 1 หรือ 2 วัน หรือลดเหลือ 25 mg ทุก 6 หรือ 8 ชั่วโมงจนกวาอาการจะหายสนิท(3) หรือ เริ่มตน 75-150 mg แบงใหวันละ 3 ครั้ง แลวควรลดขนาด ยาลงหลังจากใหไปแลว 5 วัน ในขณะที่ระงับ อาการไดแลว Diclofenac 75-150 เริ่มตน 100 mg แลวตามดวยขนาด 50 mg วันละ 3 ครั้ง เปนเวลา 48 ชั่วโมง จากนั้นลดลงเหลือ 50 mg วันละ 2 ครั้งเปนเวลา 8 วัน Naproxen 500-1000 เริ่มตน 750 mg ตามดวยขนาด 250 mg วันละ 3 ครั้ง หรือ เริ่มตน 750 mg ตามดวย 500 mg ในอีก 8 ชม. และ 250 mg ทุก 8 ชั่วโมง (3) Piroxicam 20 เริ่มตน 40 mg ตอวัน แลวตามดวยขนาด 20 mg ตอวัน Ibuprofen 1,200-2,400 อื่นๆ ที่มีประสิทธิภาพ เชน ketoprofen 50 mg qid, tolmetin 400 mg tid-qid, meclofenamate 100 mg tid-qid, sulindac 200 mg bid สําหรับ COX-2 inhibitors ยังไมไดรับการประเมินมากนัก โดยพบวายา etoricoxib มีประสิทธิภาพใน การรักษาเกาตเฉียบพลัน และยา celecoxib และ valdecoxib ก็สามารถใชได แตอยางไรก็ดียากลุมนี้มี ราคาแพงมากกวา (3) ยา indomethacin มีประสิทธิภาพเทียบเทา colchicine ในการรักษาอาการปวดขอเฉียบพลัน จากโรคเกาต แตมีอาการขางเคียงตอระบบทางเดินอาหารนอยกวา colchicine มาก ยา NSAIDs ทั้งหลายเกี่ยวของกับการเกิดแผลเปอยและเลือดออกในทางเดินอาหาร แตเมื่อใหในระยะสั้นอาการ ขางเคียงเหลานี้ไมนาจะเกิดขึ้น ยา NSAIDs ตัวอื่น เชน naproxen, fenoprofen, ibuprofen และ
  20. 20. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 20 piroxicam ก็มีประสิทธิภาพในการบรรเทาอาการอักเสบสําหรับภาวะปวดขอเฉียบพลันเชนกัน ไมมี หลักฐานวา NSAID ตัวใดดีกวากันสําหรับอาการขออักเสบเฉียบพลันจากเกาต (3) สําหรับ aspirin นั้นในขนาดที่สูง (>3 g/day) จะลดระดับกรดยูริกในซีรั่ม (SUA) แตในขนาดที่ต่ํา กวา (1-2 g/day) จะทําใหเกิดการสะสมกรดยูริกในรางกาย ดังนั้นจึงเปนยาที่เปลี่ยนแปลงระดับกรดยูริก ในรางกาย และไมควรใชในเกาตเฉียบพลัน (2) หลักการใชยา NSAIDs สําหรับโรคเกาต 1. NSAIDs ควรใหในขนาดที่สูง (loading dose) ใน 1-2 วันแรก (3, 10) หรือจนกระทั่งระงับความปวด ได 2. ควรจะใหยาในขนาดที่ต่ําลงตอไปจนกวาอาการจะทุเลา หรือใหยานาน 3-7 วัน (1) 3. ไมควรใชยา aspirin เนื่องจากยาทําใหมีการเปลี่ยนแปลงระดับกรดยูริก (1) 4. ปกติ NSAIDs จะใชเวลา 24-48 ชั่วโมงจึงจะออกฤทธิ์ (11) แมวาโดยปกติการบรรเทาอาการของโรค เกาตที่สมบูรณจะเกิดขึ้นหลังจากใหยาไปแลว 5 วัน 5. สามารถใชยา colchicine ในขนาดต่ํา (0.6-1.2 mg/day) รวมกับการใช NSAID ในขนาดต่ําได (1) 6. NSAID ในขนาดต่ําสามารถใหเพื่อปองกันอาการปวดขออักเสบเฉียบพลันจากเกาตไดในผูปวยที่เพิ่ง เริ่มตนไดรับยาลดกรดยูริก (antihyperuricemic or hypouricemic therapy) (12) 7. ผูปวยที่ทราบวาเปนโรคเกาตควรจะนํายา NSAIDs ติดตัวไปดวยเสมอเพื่อรักษาอาการเฉียบพลันที่ เกิดขึ้นหลังจากมีอาการครั้งแรก ขอหามใช NSAIDs ควรหลีกเลี่ยงการใช NSAIDs ในผูปวยที่มีภาวะตอไปนี้: renal impairment, active peptic ulcer disease, congestive heart failure, known hypersensitivty to NSAID, anticoagulant therapy (12) ขอควรระวังในการใช NSAIDs สําหรับโรคเกาต (1) 1. การให NSAIDs ควรระวังในผูปวยสูงอายุ (มากกวา 60 ป) มีประวัติหรือมีแผลในกระเพาะอาหาร มี การทํางานของไตบกพรอง (NSAIDs ชนิดฉีดจะมีผลตอการทํางานของไตมากกวา NSAIDs ชนิด รับประทาน) 2. ถาใชยา indomethacin ใหระวังการเกิดอาการอันไมพึงประสงคเฉพาะของ indomethacin ซึ่งไดแก อาการปวดศีรษะ และมึนงง (dizziness) และการเปลี่ยนแปลงทางจิตใจ (สับสน) ถึงแมวาอาการ เหลานี้จะหายไปเมื่อลดขนาดยาลง ในกรณีที่ผูปวยไมสามารถรับประทานยาได อาจพิจารณาการใหยาตานอักเสบชนิดไมใช สเตียรอยดชนิดฉีด (1) B. Colchicine ยา colchicine ที่ใหโดยการรับประทานจะมีประสิทธิภาพไดจะตองใหเร็วที่สุดเทาที่เa

×