• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Pharmacotherapy of gout, osteoarthritis and rheumatoid arthritis
 

Pharmacotherapy of gout, osteoarthritis and rheumatoid arthritis

on

  • 2,399 views

Pharmacotherapy of Gout, ...

Pharmacotherapy of Gout,
Osteoarthritis and Rheumatoid arthritis.

ดร.ภก. ศราวุฒิ อู่พุฒินันท์ ภ.บ., วท.ม.(เภสัชกรรมคลินิก), Ph.D. (Pharmaceutical biology) ภาควิชาเภสชักรรมปฏบิตั
คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร,

http://www.pharmyaring.com/pic/p_120512111832.pdf

Statistics

Views

Total Views
2,399
Views on SlideShare
2,399
Embed Views
0

Actions

Likes
2
Downloads
127
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Pharmacotherapy of gout, osteoarthritis and rheumatoid arthritis Pharmacotherapy of gout, osteoarthritis and rheumatoid arthritis Document Transcript

    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 1 หลักการใชยาในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด (Pharmacotherapy of Gout, Osteoarthritis and Rheumatoid arthritis) ดร.ภก. ศราวุฒิ อูพุฒินันท ภ.บ., วท.ม.(เภสัชกรรมคลินิก), Ph.D. (Pharmaceutical biology) ภาควิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร เปาหมายการเรียนรู เพี่อใหนิสิตสามารถมีความรู และความเขาใจพื้นฐาน และสามารถประเมิน ติดตาม และให คําแนะนําที่เหมาะสมในการใชยาสําหรับผูปวยโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยดได วัตถุประสงคเชิงพฤติกรรม เมื่อสิ้นสุดการบรรยาย และปฏิบัติการแลว นิสิตตองมีความสามารถดังตอไปนี้ 1. บรรยายลักษณะทางคลินิกของโรค และสามารถซักถาม และประเมินอาการของผูปวยเบื้องตนในโรค เกาต(gout), ขอเสื่อม(Osteoarthritis, OA) และขออักเสบรูมาทอยด(Rheumatoid arthritis, RA) ได 2. อธิบายการดําเนินไปของโรค หลักการใชยาที่เหมาะสม และการติดตามการใชยาในผูปวยโรค gout, OA และ RA ได 3. อธิบายวิธีการใชยาที่สําคัญ เชน NSAIDs, colchicine และ methotrexate และ ใหคําแนะนําและการ ปฏิบัติตัวที่เหมาะสมในผูปวยโรคขอดังกลาวได โรคเกาต และภาวะกรดยูริกในเลือดสูง (Gout and Hyperuricemia) ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง (hyperuricemia) หมายถึงภาวะที่มีระดับกรดยูริกในเลือด (serum uric acid, SUA) สูงเกินปกติ โดยทั่วไปถือวามีคามากกวา 7.0 มก./ดล. สวนโรคเกาต(gout) หมายถึง กลุม โรคที่มีความผิดปกติที่เกิดจากการสะสมของผลึกยูเรตตามเนื้อเยื่อตาง ๆ ของรางกาย และมีการอักเสบ เกิดขึ้น(1) ซึ่งเปนคําที่ใชแสดงถึงกลุมของโรคซึ่งปกติเกี่ยวของกับภาวะ hyperuricemia นอกจากนั้นยัง รวมถึง recurrent attacks ของขออักเสบเฉียบพลันซึ่งเกี่ยวของกับผลึก monosodium urate (MSU) ใน leukocytes ที่พบใน synovial fluid, การสะสมของผลึก monosodium urate ในเนื้อเยื่อ (tophi หรือปุม โทฟส), interstitial renal disease และ uric acid nephrolithiasis ภาวะ hyperuricemia อาจจะเกิดจากอัตราการสังเคราะห purine precursors ของ uric acid เพิ่มขึ้น หรือ การขจัด uric acid ทางไตที่ลดลง หรือทั้งสองอยาง Hyperuricemia เปนภาวะทางชีวเคมีซึ่งมีระดับกรดยูริกในซีรั่มเพิ่มขึ้นซึ่งผูปวยอาจจะไมมี อาการแสดงใดๆ ขณะที่โรคเกาตเปนการวินิจฉัยทางคลินิก มีคนจํานวนมากที่มีระดับของกรดยูริกสูง ตลอดชีวิตโดยไมมีอาการอันไมพึงประสงคตามมาเลย ในทางสถิติแลว hyperuricemia ถูกกําหนดไววา
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 2 คือ คาความเขมขนของกรดยูริกในซีรั่มที่มากกวาสองคาเบี่ยงเบนมาตรฐาน (S.D.) เหนือคาเฉลี่ย ประชากร แตเพื่อหาความเสี่ยงสําหรับโรคเกาต จึงกําหนดวา hyperuricemia เปนความเขมขนเหนือจุด อิ่มตัวของกรดยูริก(supersaturated concentration) โดยการนิยามดังกลาว ความเขมขนของกรดยูริกที่ มากกวา 7.0 mg/dL (416 mmol/mL) ถือวาผิดปกติ และจะสัมพันธกับความเสี่ยงของโรคเกาตที่เพิ่มขึ้น ซึ่งคานี้สอดคลองกับคาที่วัดไดซึ่งมากกวา 7.5 mg/dL ในผูปวยสวนใหญ ดังแสดงในรูปที่ 1 ซึ่งแสดงถึง อุบัติการณของโรคเกาตที่เพิ่มขึ้นเมื่อระดับกรดยูริกในซีรั่มเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะเมื่อ SUA มีคามากกวา 9.0 mg/dL (0.54 mmol/L) อุบัติการณของโรคเกาตจะเพิ่มขึ้นอยางมากจากประมาณ 0.8% ตอป เปน ประมาณ 4.5% ตอปเมื่อ SUA อยูในชวง 9.0-10.0 mg/dL(2) รูปที่ 1 อุบัติการณตอปของขออักเสบเกาตจากระดับกรดยูริกในซีรั่ม (prior urate levels) ลักษณะของโรคเกาตจะมีการอักเสบของขออยางเฉียบพลันเปนครั้งคราว ซ้ําๆ กันหลายครั้ง เนื่องจากมีการสะสมของ monosodium urate ในขอและ cartilage การสราง uric acid calculi ในไต (nephrolithiasis) อาจจะเกิดขึ้นได(3) ระบาดวิทยา จากการศึกษาในประชากรแสดงวา ความเขมขนของกรดยูริกในซีรั่ม (ซึ่งทําใหเกิดความเสี่ยง สําหรับโรคเกาต) มีความสัมพันธกับ อายุ, serum creatinine, blood urea nitrogen, เพศชาย, ความดัน โลหิต, น้ําหนักตัว และการดื่มแอลกอฮอล ระดับกรดยูริกในซีรั่มปกติจะโนมเอียงไปทางคาที่สูง โดยในผูชายเฉลี่ย 6.8 mg/dL (3.6-8.5 mg/dL) และในผูหญิงเฉลี่ย 6.0 mg/dL (2.3-6.6 mg/dL) โดยมีความเกี่ยวของกันระหวางความเขมขน ของกรดยูริกในซีรั่ม และทั้งอุบัติการณและความชุกของโรคเกาต อุบัติการณของโรคเกาตอยูในชวง 20-35 รายตอประชากร 100,000 คน โดยมีความชุกของโรค โดยรวมประมาณ 1.6-13.6 คนตอประชากร 1,000 คน สวนความชุกของโรคเกาตใน UK ประมาณ 2.6 รายตอประชากร 1,000 คน และประมาณ 10% ของผูปวยเปน secondary manifestation ซึ่ง diuretics เปนปจจัยที่เปนสาเหตุมากที่สุด
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 3 ความชุกของโรคเพิ่มขึ้นตามอายุโดยเฉพาะในผูชาย ผูชายเปนโรคเกาตไดมากกวาผูหญิง ประมาณ 10 เทา อุบัติการณของโรคเกาตแตกตางกันไปในแตละกลุมประชากร และความชุกของโรค เปลี่ยนไปไดดวยปจจัยทางสิ่งแวดลอมและอาหารในประชากรเดียวกันในชวงระยะเวลาสั้นๆ ได โรคเกาตเปนภาวะที่เกิดกับชายวัยกลางคนมากที่สุด ซึ่งมีประมาณ 5% ของผูปวยเทานั้นที่เปน ผูหญิง ผูปวยหญิงสวนใหญจะมีประวัติคนในครอบครัวเปนโรคนี้ ถึงแมวาจะยังไมพบตัวบงชี้ทาง พันธุกรรมสําหรับโรคเกาต แตธรรมชาติของโรคเกาตในครอบครัวบงบอกอยางหนักแนนวามีความ เกี่ยวของกันระหวางปจจัยทางพันธุกรรมและสิ่งแวดลอม ความเสี่ยงของโรคเกาตเฉียบพลันที่เกิดขึ้นเนื่องจาก hyperuricemia ประมาณเทาๆ กันในทั้ง สองเพศ แต hyperuricemia มักจะพบบอยมากกวาในผูชาย (3, 4) สาเหตุการเกิดโรค และพยาธิกําเนิด การเกิดโรคเกาตมีความสัมพันธกับระดับและระยะเวลานานของภาวะ hyperuricemia เปน สําคัญ ความเขมขนของกรดยูริกใน synovial fluid จะสัมพันธใกลชิดกับระดับในซีรั่ม กรดยูริกเปน end product ที่ไดจากการสลายของ purines ซึ่งถือวาเปนของเสียของรางกาย ภายใตภาวะปกติปริมาณของกรดยูริกสะสมในรางกายประมาณ 1,200 mg ในผูชาย และ ประมาณ 600 mg ในผูหญิง ปริมาณของกรดยูริกที่สะสมในรางกายจะเพิ่มขึ้นหลายเทาในผูปวยโรค เกาต การสะสมที่มากเกินไปนี้อาจจะเนื่องมาจากทั้งการสรางที่มากเกินไป หรือการขับออกที่ลดลง (3) ภาวะ hyperuricemia เกิดจาก urate overproduction (10%) และ underexcretion (90%) หรือมักจะเปน ผลรวมจากสภาวะทั้งสองอยางรวมกัน (5) สาเหตุของระดับกรดยูริกในเลือดที่สูงมีดังนี้ (1) 1. ไมทราบสาเหตุ 2. ระดับกรดยูริกในเลือดสูงที่ทราบสาเหตุ 2.1 มีการสรางสารกรดยูริกเพิ่มขึ้น 2.1.1 มีการสรางสารพิวรีนเพิ่มขึ้น 1. มีการเพิ่มขึ้นของเอนไซม phosphoribosyl pyrophosphate synthetase 2. การขาดเอนไซม hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase 3. การขาดเอนไซม glucose-6-phosphatase 4. การไดรับสารหรือยาบางชนิด เชน fructose, nicotinic acid, warfarin 2.1.2 มีการสลายตัวของกรดนิวคลีอิคมากขึ้น 1. โรคเลือด เชน myeloproliferative disease, polycytemia vera, hemoglobinopathy, hemolytic anemia, pernicious anemia 2. โรคมะเร็ง เชน carcinoma, sarcoma, lymphoma, leukemia, multiple myeloma 3. ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด (hypoxemia) เชน ภาวะหายใจลมเหลว กลาม เนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 4 4. สารหรือยาบางชนิด เชน fructose, ethanol, cytotoxic drugs 5. โรคอื่น ๆ ไดแก sarcoidosis, psoriasis 2.2 มีการขับกรดยูริกออกจากรางกายลดลง 1. ภาวะขาดนํ้า (dehydration) 2. ภาวะเลือดเปนกรด (acidosis) เชน lactic acidosis, ketoacidosis 3. โรคไต เชน ไตวาย ความดันโลหิตสูง Bartter’s syndrome, polycystic kidney, lead nephropathy, pre-eclampsia 4. ความผิดปกติทางระบบตอมไรทอหรือเมแทบอลิซึม เชน hyperparathyroidism, hypothyroidism, เบาหวาน และไขมันในเลือดสูง 5. สารหรือยา เชน ยาขับปสสาวะ, ยาแอสไพรินขนาดต่ํา, pyrazinamide, ethambutol, nicotinic acid และสุรา 6. โรคอื่น ๆ เชน Dawn’s syndrome, Paget’s disease, cystinuria Overproduction of uric acid (3) Purines ที่นําไปสราง uric acid ไดมาจาก 3 แหลง คือ dietary purine, การเปลี่ยนจาก tissue nucleic acid เปน purine necleotides (salvage pathways) และการสังเคราะหแบบ de novo ของ purine bases โดย Purines จากทั้ง 3 แหลงจะผานกระบวนการเปลี่ยนแปลงหลักอันหนึ่งซึ่งจะนําไปสู การสรางทั้ง nucleic acid หรือ uric acid (ดูรูปที่ 2) ภายใตสภาวะปกติ uric acid อาจจะสะสมมากเกินไปไดถาการสรางมากกวาการขับถาย โดย เฉลี่ยมนุษยสรางกรดยูริกวันละ 600-800 mg มีระบบเอนไซมหลายระบบที่ควบคุม purine metabolism ความผิดปกติในระบบเอนไซมเหลานี้สามารถทําใหเกิดการสรางกรดยูริกมากเกินไป การสราง uric acid ที่มากเกินไปอาจจะเนื่องมาจากการสลายตัวของ tissue nucleic acids ที่ เพิ่มขึ้นที่เกิดขึ้นใน myeloproliferative และ lymphoproliferative disorders โดย radiotherapy และ chemotherapy ในผูปวย leukemias และ lymphomas อาจจะนําไปสูภาวะ hyperuricemia และ uric acid nephropathy อาจจะเกิดขึ้นไดโดยมีความสัมพันธกับการสรางกรดยูริกที่เพิ่มขึ้นอยางเฉียบพลันซึ่ง พบวาเปนสาเหตุที่พบบอยที่สุดที่จะนําไปสูภาวะไตวายเฉียบพลันในผูปวย leukemia ดังนั้นการให allopurinol กอนการเริ่มใหยาเคมีบําบัด 3 วันและใหตอเนื่องตลอดระยะเวลาที่ใหเคมีบําบัดจะสามารถ ปองกันภาวะ hyperuricemia ได วิธีอื่นๆ ที่สามารถใชปองกัน urate nephropathy ได ไดแก การทําให ปสสาวะเปนดาง และการใหสารน้ํามากๆ (4) อาหารที่มี purines ไมมีบทบาทที่สําคัญในการทําใหเกิดภาวะ hyperuricemia ถาไมมีความ ผิดปกติในการเปลี่ยนแปลงหรือการขจัด purine ความผิดปกติของเอนไซมที่สําคัญ 2 ตัวจะทําใหเกิดการสรางกรดยูริกมากเกินไป (ดูรูปที่ 2 ประกอบ) ความผิดปกติอันแรก คือ มีการทํางานของ phophoribosyl pyrophosphate (PRPP) synthetase เพิ่มขึ้นซึ่งนําไปสูการเพิ่มขึ้นของระดับ PRPP โดย PRPP เปนตัวกําหนดที่สําคัญของการ สังเคราะห purine และการสรางกรดยูริก ความผิดปกติอีกแบบหนึ่ง คือ การขาด hypoxanthine- gaunine phosphoribosyl transferase (HGPRTase)
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 5 HGPRTase รับผิดชอบในการเปลี่ยน guanylic acid เปน guanine และเปลี่ยน hypoxanthine เปน inosinic acid การเปลี่ยนเหลานี้ตองการ PRPP เปน cosubstrate และเปนปฏิกิริยาที่สําคัญซึ่ง เกี่ยวของกับการสังเคราะห nucleic acids การขาดเอนไซม HGPRTase นําไปสูการเปลี่ยนแปลงของ guanine และ hypoxanthine ไปเปน uric acid เพิ่มขึ้น และ PRPP ที่มากขึ้นจะทําปฏิกิริยากับ glutamine ในขั้นตอนแรกของการสังเคราะห purine รูปที่ 2 Purine metabolism(3) การขาด HGPRTase โดยสิ้นเชิงทําใหเกิด childhood Lesch-Nyhan syndrome ซึ่งจะมี choreoathetosis, spasticity, mental retardation, และการสรางกรดยูริกมากเกินไปอยางชัดเจน การ ขาดเอนไซมตัวนี้เพียงบางสวนอาจจะมีสวนในการเกิดภาวะ hyperuricemia ที่ชัดเจนในคนปกติได สรุปไดวา การสราง uric acid มากเกินไปอาจจะเปนผลมาจากการ turnover ของ necleoproteins มากเกินไป (เชน ใน type I glycogen storage disease, neoplastic diseases และ myeloproliferative disorders), การรับประทานอาหารที่มี purines มากเกินไป หรือการสังเคราะห uric acid มากเกินไปเนื่องจาก enzyme mutation defects ซึ่งพบนอยมาก (เชน Lesch-Nyhan syndrome) Underexcretion of uric acid(3) กรดยูริกจะไมสะสมตราบเทาที่การสรางยังสมดุลกับการขับถายอยู โดยถูกขจัดได 2 ทาง คือ ประมาณ 2 ใน 3 ของกรดยูริกที่สรางขึ้นในแตละวันจะถูกขับถายออกมาในปสสาวะ สวนที่เหลือจะถูก กําจัดออกมาทางทางเดินอาหาร หลังจากนั้นจะถูกยอยโดยเอนไซมของแบคทีเรียในลําไส
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 6 อัตราการขับถายกรดยูริกที่ลดลงต่ํากวาอัตราการสรางจะนําไปสูภาวะ hyperuricemia และเพิ่ม ปริมาณ sodium urate ที่เก็บสะสมในรางกาย เกือบทั้งหมดของกรดยูริกในพลาสมาจะถูกกรองผาน glomerulus โดยอิสระ ความเขมขนของกรดยูริกในปสสาวะจะถูกกําหนดโดยกระบวนการขนสงที่ทอไต หลายกระบวนการ จากหลักฐานที่ไดการขับกรดยูริกออกทางไตประกอบดวย 4 กระบวนการ ไดแก glomerular filtration, tubular reabsorption, tubular secretion และ postsecretory reabsorption (5) ประมาณ 90% ของกรดยูริกที่ผานการกรองจะถูกดูดซึมกลับที่ทอไตสวนตนโดย renal urate- anion exchanger URAT1 ซึ่งอยูที่ apical brush border ของ proximal nephron ซึ่งเพิ่งคนพบเมื่อป ค.ศ. 2002 โดย URAT1 ดูดซึม urate กลับเขาในเซลลทอไตโดยการแลกเปลี่ยนกลับ anion ที่อยู ภายในเซลล (ดูรูปที่ 3 ประกอบ) นอกจาก urate (เปน anion ตัวหนึ่ง) แลว URAT1 ยังมีความชอบเปน พิเศษตอ aromatic organic anions เชน nicotinate และ pyrazinoate (ซึ่งเปน metabolite ของ pyrazinamide, PZA), lactate, β-hydroxybutyrate, acetoacetate และ inorganic anions เชน chloride และ nitrate ยาที่ขับกรดยูริก (uricosuric drugs) เชน probenecid, benzbromarone, sulfinpyrazole และ losartan สามารถยับยั้ง URAT1 ไดที่ apical side ของเซลลทอไต เรียกวา “cis-inhibition of URAT1“ ในทางกลับกันสารที่มีฤทธิ์ตานการขับกรดยูริก (antiuricosuric substances) ตัวอยางเชน pyrazinoate, nicotinate และ lactate ทําหนาที่เหมือน anion ภายในเซลลทอไตที่ใชแลกเปลี่ยนกับ urate ที่อยูในทอไต จึงสามารถกระตุนการแลกเปลี่ยน anion และทําใหเกิด urate reabsorption ได เรียกวา “trans-stimulation of URAT1“ (5) รูปที่ 3 กลไกการดูดซึม urate ในเซลลทอไตสวนตนของมนุษย. URAT1 = urate transporter-1; OAT = organic anion transporter; MRP4 = ATP-driven efflux pathway; OATV1=volatage-driven organic anion transporter-1; FEu = renal clearance of urate/glomerular filtration rate กลไกตานการขับกรดยูริกที่ URAT1 นี้ใชอธิบายภาวะ hyperuricemia ที่พบวาเหนี่ยวนําโดย ระดับ β-hydroxybutyrate และ acetoacetate ที่เพิ่มขึ้นใน diabetic ketoacidosis, โดยระดับ lactic acid ที่เพิ่มขึ้นในผูปวยพิษสุรา, หรือโดยระดับ nicotinate และ pyrazinoate ที่เพิ่มขึ้นในการใชยา niacin และ
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 7 pyrazinamide การคั่งของ urate ยังพบวาเหนี่ยวนําโดยการลดลงของปริมาณน้ําภายนอกเซลล, ปริมาณ angiotensin II, insulin และ parathyroid hormone ที่มากเกินไป (5) มีความเกี่ยวพันกันอยางใกลชิดระหวาง proximal tubular sodium reabsorption และ uric acid reabsorption และการสงเสริม sodium reabsorption (เชน ภาวะ dehydration) จะนําไปสูการเพิ่มขึ้น ของ uric acid reabsorption ดวย กลไกที่เกิดขึ้น คือ การดูดซึมโซเดียมรวมกับ anion ผาน Na+ anion cotransporter ทําใหมีระดับ anion ภายในเซลลทอไตเพิ่มขึ้นจึงเกิด trans-stimulation ของ URAT1 เรียกวา secondary sodium dependency of urate reabsorption คือ การดูดซึม urate กลับขึ้นกับการ ดูดซึม sodium เขามาพรอมกับ anion กอน (5) กลไกที่แทจริงของ tubular secretion ของกรดยูริกยังไมทราบซึ่งเกี่ยวของกับกระบวนการ active transport ดวย สวน Postsecretory reabsorption เกิดขึ้นในตําแหนงที่ถัดจากบริเวณที่มีการขับ กรดยูริก ในภาวะ hyperuricemia ปริมาณกรดยูริกที่ถูกกรองจะมีปริมาณมากและการดูดซึมกรดยูริก กลับจะเพิ่มขึ้นเพื่อหลีกเลี่ยงการมีกรดยูริกที่ละลายไดนอยในทางเดินปสสาวะ การขับกรดยูริกทางทอ ไตไมเปลี่ยนแปลงโดยระดับของกรดยูริกในซีรั่ม และเปนไปไดวาการขับกรดยูริกที่เสียไปจะทําใหเกิด ภาวะ hyperuricemia ปจจัยที่ลด uric acid clearance หรือเพิ่มการสรางจะทําใหความเขมขนของกรดยูริกในซีรั่ม สูงขึ้น บางสวนของปจจัยเหลานี้แสดงในตารางที่ 1 สวนสารที่เพิ่มระดับกรดยูริกไดแสดงในตารางที่ 2 ตารางที่ 1 Conditions associated with hyperuricemia Primary gout Obesity Diabetic ketoacidosis Sarcoidosis Myeloproliferaive disorders Congestive heart failure Lactic acidosis Renal dysfunction Lypmphoproliferative disorders Down syndrome Starvation Lead toxicity Chronic hemolytic anemia Hyperparathyroidism Toxemia of pregnancy Acute alcoholism Pernicious anemia Hypoparathyroidism Glycogen storage disease type 1 Acromegaly Psoriasis Hypothyroidism
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 8 ตารางที่ 2 สารที่เพิ่มระดับยูเรตในรางกาย และกลไกการออกฤทธิ์ (5) Urate-increasing agents Implicated Mechanisms Pyrazinamide, Nicotinate, Lactate, β- hydroxybutyrate, acetoacetate Trans-stimulation of URAT1 Salicylate (low dose, 1-2g/day) (2), Ethambutol ↓renal urate excretion Diuretics ↑renal tubular reabsorption associated with volume depletion, may stimulate URAT1 Cyclosporin ↑renal tubular reabsorption associated with ↓GFR, hypertension, interstitial nephropathy Tacrolimus Similar to cyclosporin β-blockers Unknown (no change in renal urate excretion) Drug-induced gout or hyperuricemia (4) ยาที่สามารถเหนี่ยวนําใหเกิดภาวะ hyperuricemia และ เกาตได แสดงในตารางที่ 2 นอกจากนี้ ก็ยังมี cytotoxic drugs และ levodopa ที่เพิ่มระดับยูเรตได จะเห็นวา hyperuricemia และ gout เกิดขึ้น ไดจากการไดรับยาขับปสสาวะโดยเฉพาะกลุม thiazide ดังนั้นเมื่อใดที่เปนไปไดควรเลือกใชยาตัวอื่น (เชน vasodilator สําหรับความดันโลหิตสูง) แตถาเปนไปไมไดควรใช allopurinol รวมดวยเพื่อลดระดับ กรดยูริก นอกจากนี้แอลกอฮอลก็ลดการขับกรดยูริกทางไต มีการรายงานการเกิดภาวะ hyperuricemia และเกาต จากยา cyclosporin โดยเฉพาะในผูปวย ชายหลังจากใหยาเฉลี่ย 24 เดือน ภาวะนี้ดูเหมือนจะไมสัมพันธกับความเขมขนของ cyclosporin ใน ซีรั่ม นอกจากนี้ก็มีรายงานในผูปวย 2 คนที่เกิดอาการเกาตเฉียบพลันซึ่งเกี่ยวของกับการใชยา omeprazole หลักการทางพยาธิสรีรวิทยาเพื่อการประเมินภาวะ hyperuricemia ตองทราบวาผูปวยมีการสราง กรดยูริกมากเกินไป หรือมีการขับนอยลง ซึ่งสามารถทราบไดโดยใหผูปวยรับประทานอาหารที่ไมมี purine เปนเวลา 3-5 วัน แลววัดปริมาณของกรดยูริกที่ขับออกมาทางปสสาวะใน 24 ชั่วโมง คนปกติจะ สรางกรดยูริก 600-800 mg ตอวัน และขับออกมานอยกวา 600 mg ในปสสาวะ ดังนั้นถามีปริมาณใน ปสสาวะมากกวา 600 mg อาจจะถือวามีการสรางกรดยูริกสูง สวนผูที่มีการขับกรดยูริกออกมานอยกวา 600 mg ใน 24 ชั่วโมงอาจจะถือวาเปนผูที่การขับกรดยูริกออกมาไดนอย แตในทางปฏิบัติแลวเปนไปได ยากที่จะใหผูปวยรับประทานอาหารที่ไมมี purine เปนเวลาหลายวัน ดังนั้นโดยทั่วไปถือวาการขับกรด ยูริกทางปสสาวะมากกวา 1,000 mg ใน 24 ชั่วโมงแสดงวามีการสรางมากเกินไป และถานอยกวา 1,000 mg เปนไปไดวาจะปกติ สาเหตุอื่นๆ ของการเกิดอาการของโรคเกาต ไดแก physical stress ปจจัยดังกลาว เชน การ สวมใสรองเทาที่คับ การเดินขึ้นเนิน การเดินนานๆ ซึ่งมีรายงานวาเปนสาเหตุของการเกิดอาการโรค
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 9 เกาตเฉียบพลันที่หัวแมเทาได ประวัติของการไดรับบาดเจ็บที่ขออาจจะเกี่ยวของกับการเกิดอาการของ โรคเกาตในเวลาตอมาไดดวย แนวทางในการสืบคนหาสาเหตุของภาวะกรดยูริกในเลือดสูง(1) 1. พิจารณาวาผูปวยมีภาวะกรดยูริกในเลือดสูงจริงหรือไม และภาวะกรดยูริกในเลือดสูงเปนชั่ว คราวหรือสูงตลอดเวลา คนหาสาเหตุที่ทําใหระดับกรดยูริกในเลือดสูงขึ้นไดชั่วคราว เชน ภาวะความดันโลหิตต่ํา ภาวะ ขาดน้ํา (dehydration) การดื่มสุรา ภาวะเลือดเปนกรด (metabolic acidosis) หรือการไดรับยาบางชนิด เชน แอสไพรินในขนาดตํ่า ยาขับปสสาวะ ยารักษาวัณโรค เชน ยา pyrazinamide และยา ethambutol เปนตน เนื่องจากยาเหลานี้สามารถทําใหระดับกรดยูริกในเลือดสูงขึ้นไดชั่วคราว และเมื่อไดทําการแกไข ความผิดปกติหรือหยุดยาดังกลาวขางตนจะทําใหระดับกรดยูริกในเลือดกลับมาสูคาปกติได ในรายที่ไดทําการแกไขปญหาดังกลาวขางตนแลว ถาทําการตรวจวัดระดับกรดยูริกซ้ําใน ระยะเวลา 1-2 เดือนตอมายังพบวาผูปวยมีระดับกรดยูริกในเลือดสูงอยู บงชี้วาผูนั้นมีระดับกรดยูริกใน เลือดสูงจริง 2. คนหาสาเหตุของภาวะกรดยูริกในเลือดสูง ในผูที่พบวาระดับกรดยูริกในเลือดสูงจริง ควรทําการคนหาสาเหตุที่ทําใหระดับกรดยูริกในเลือด สูง ดังแสดงในตารางที่ 1 ซักประวัติและการตรวจรางกาย เพื่อหาภาวะแทรกซอนที่อาจเกิดจากการมีกรดยูริกในรางกาย สูงเกินปกติ เชน ขออักเสบ และปุมโทฟสตามผิวหนัง หรือประวัติหรือตรวจพบนิ่วในทางเดินปสสาวะ เป นตน การลดน้ําหนักตัวในรายที่อวนมากจะทําใหระดับยูริกในเลือดลดลงไดบาง สงตรวจทางหองปฏิบัติการที่เหมาะสม ทั้งนี้ขึ้นอยูกับโรคหรือภาวะที่อาจเปนไปไดในตารางที่ 1 (จากการซักประวัติและตรวจรางกาย) ในรายที่สงสัยวามีการขับกรดยูริกสูงผิดปกติ อาจตรวจโดยเก็บปสสาวะ 24 ช.ม. ในคนปกติที่ รับประทานอาหารตามปกติจะมีการขับกรดยูริกออกทางปสสาวะนอยกวา 800 มก./24 ช.ม. การมีระดับ กรดยูริกในเลือดสูงกวา 13.0 มก./ดล. ในเพศชาย และ 10.0 มก./ดล. ในเพศหญิง หรือการขับกรดยูริก ออกทางปสสาวะมากกวาวันละ 1,100 มก. (เมื่อรับประทานอาหารตามปกติ) จะพบอุบัติการณของไต ทํางานบกพรอง และนิ่วในทางเดินปสสาวะมากขึ้น ควรพิจารณาใหการรักษา กระบวนการอักเสบในผูปวยโรคเกาต ผลึกยูเรตสามารถเหนี่ยวนํา ขยาย และคงระดับการอักเสบที่รุนแรงไดเนื่องจากมันสามารถ กระตุนการสังเคราะหและการปลดปลอยสารสื่ออักเสบทั้งในกระบวนการอักเสบผานแอนติบอดี้และผาน เซลลลได ดังแสดงในรูปที่ 3 ผลึกยูเรตทําปฎิกิริยากับ phagocytes ผาน 2 กลไก คือ 1) การกระตุน เซลลผานวิธีปกติในรูปของอนุภาคที่ถูก opsonized หรือถูกกลืนกิน (phagocytosed) ทําใหเกิดการ ตอบสนองของ phagocyte โดยเกิด lysosomal fusion, respiratory burst และการปลดปลอยสารสื่อ อักเสบ และ 2) ผลึกยูเรตมีคุณสมบัติในการทําปฏิกิริยาโดยตรงกับ lipid membranes และโปรตีนผาน การรบกวนเยื่อหุมเซลล และการ cross-linking กับ glycoproteins ที่อยูบน phagocytes ซึ่งมีผลทําให
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 10 เกิดการกระตุนวิถีนําสัญญาณตางๆ ที่เปนกระบวนการที่สําคัญตอการแสดงออกของ interleukin (IL)-8 บน monocytic cells ซึ่งมีบทบาทที่สําคัญในการรวมกลุมของ neutrophils (5) รูปที่ 3 กลไกที่คาดวาเกิดขึ้นในการเหนี่ยวนํา คงไว และหยุดยั้งกระบวนการอักเสบเฉียบพลันที่ เหนี่ยวนําโดยผลึกยูเรต. (5) ApoB = apolipoprotein B; ApoE = apolipoprotein E; C1q, C3a,C3b, C5a, C5b-9 = complement membrane attack complex; IL = interleukin; LDL = low-density lipoprotein; LTB4 = leukotriene B4; MCP-1 = monocyte chemoattractant protein-1/CCL2; MIP-1 macrophage inflammatory protein-1/CCL3; MMP-3 = matrix metalloproteinase-3; NO = nitrous oxide; PAF = platelet-activating factor; PGE2 = prostaglandin E2; PLA2 = phospholipase A2; PPAR-α = peroxisome proliferator-activated receptor-α ligand; PPARγ = peroxisome proliferator- activated receptor-γ ligand; TGF-β = transcription growth factor-β; TNF-α = tumor necrosis factor-α; S100A8/A9 = myeloid-related protein; sTNFr = soluble tumor necrosis factor receptor. กระบวนการอักเสบที่เกิดขึ้นเริ่มจากการที่ผลึกยูเรตสามารถกระตุน complements และกระตุน เซลลเยื่อบุไขขอ (synovial lining cells) และเซลลในกระบวนการอักเสบที่อยูบริเวณนั้นใหปลดปลอยสาร สื่ออักเสบตางๆ ในชวงแรก monocytes และ mast cells จะเปนเซลลที่มีบทบาทในการเหนี่ยวนําใหเกิด การชุมนุมของ neutrophils ในเวลาตอมาได ซึ่ง neutrophils ถือวาเปนเซลลที่มีบทบาทสําคัญที่สุด สําหรับการอักเสบในขออักเสบเกาต สวนใหญของเซลล phagocytes คือ macrophages (Mφ) ซึ่ง Mφ ที่ยังทําหนาที่ไมเต็มที่ (less differentiated cells) เมื่อกลืนกินผลึกยูเรตแลวจะมีการสังเคราะห TNF-α หรือกระตุนเซลลบุภายในหลอดเลือด (endothelial cells) ได ในขณะที่ Mφ ที่ทําหนาที่ไดเต็มที่ (well- differentiated cells) จะไมสามารถกระตุนการสราง TNF-α หรือกระตุน endothelial cells ได Monocytes ก็สามารถเหนี่ยวนําใหเกิดการตอบสนองที่รุนแรงโดยการเหนี่ยวนําการหลั่ง TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8 และ cyclooxygenase-2 (COX-2) ไดเชนดียวกัน ซึ่งแสดงใหเห็นวา monocytes เปนเซลลที่มี
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 11 บทบาทสําคัญในกระตุนการอักเสบเฉียบพลันในโรคเกาต สําหรับ mast cells ก็สามารถปลดปลอยสาร สื่ออักเสบ เชน histamine ในการตอบสนองตอ C3a, C5a และ IL-1 ได การขยายตัวของหลอดเลือด, การเพิ่ม vascular permeability และ ความปวด ก็เกิดขึ้นจากสาร kinins, complement cleavage peptides และ vasoactive prostaglandins อื่นๆ ดวย (5) เหตุการณที่สําคัญในกระบวนการอักเสบเฉียบพลัน คือ การเขามาของ neutrophils จากในเลือด สูชองวางระหวางเยื่อบุไขขอ (Neutrophil influx) ซึ่งเชื่อวาเหนี่ยวนําโดย IL-1, TNF-α, และ chemokines หลายอยาง เชน IL-8 และ MCP-1 โดยการจับของ neutrophils กับ endothelial cells เกิดขึ้นผานการเกาะกลุม (clustering) ของ E-selectin บน endothelial cells ที่เหนี่ยวนําโดย cytokine เชน IL-1 และ TNF-α ยา Colchicine ออกฤทธิ์รบกวนกระบวนการจับกันของเซลลเหลานี้โดยการ เปลี่ยนแปลงจํานวน และการกระจายตัวของ selectins ดังกลาว ทําใหยับยั้งการเคลื่อนที่ของ neutrophils สูชองวางภายในเยื่อบุไขขอ เมื่ออยูภายในชองวางระหวางเยื่อบุไขขอแลว neutrophils จะ เคลื่อนตัวไปตามความเขมขนของสารดึงดูด เชน C5a, LTB4, PAF, IL-1 และ IL-8 โดย IL-8 และ growth-related gene chemokines จะเปนสารที่มีบทบาทเปนหลัก ซึ่ง IL-8 เพียงอยางเดียวมีบทบาทถึง 90% ในการออกฤทธิ์ของ monocytes ในการดึงดูด neutrophils เขามา (5) เมื่อเกิดการอักเสบแลว ธรรมชาติของการอักเสบในขออักเสบเกาตจะมีการจํากัดการ อักเสบไดเอง โดยกลไกพื้นฐานในการทุเลาการอักเสบ คือ การตายของ neutrophils เอง (apoptosis) และการกําจัดเซลลที่ตายอื่นๆ Differentiated macrophage จะเปนเซลลที่สําคัญในการหยุด กระบวนการอักเสบนี้และทําใหผูปวยอยูในภาวะไมมีอาการตอไป การกําจัดผลึกยูเรตโดย macrophage มีความเชื่อมโยงกับการยับยั้งการกระตุน leukocytes และ endothelial cells สวน TGF-β ที่มีอยู ดาษดื่นในการอักเสบเฉียบพลันจะยับยั้งกระบวนการอักเสบที่เหนี่ยวนําโดย IL-1 และปริมาณของ IL-10 ที่เพิ่มขึ้นนาจะทําหนาที่เปนตัวยับยั้งการอักเสบในขออักเสบเกาตโดยธรรมชาติ นอกจากนี้ผลึกยูเรตยัง เหนี่ยวนําการแสดงออกของ PPAR-γ ใน monocytes และสงเสริมการตายของ neutrophil และ macrophage (5) การยับยั้งการกระตุนสารสื่ออักเสบโดยการสลายโปรตีน, การ desensitization ของ receptors สําหรับ chemokines, การปลดปลอย lipoxins, IL-1 receptor antagonist และสารตานการอักเสบอื่นๆ จะชวยเรงใหเกิดการหยุดการอักเสบเฉียบพลันลง Vascular permeability ที่เพิ่มขึ้นจะทําใหสารโมเลกุล ใหญ เชน Apo B และ E และโปรตีนในพลาสมาอื่นๆ เขาไปในชองวางภายในเยื่อบุไขขอไดซึ่งจะสงเสริม กระบวนการหยุดการอักเสบเฉียบพลันไดดวย สวนการอักเสบเรื้อรังเกิดขึ้นไดในผูปวยที่เปนโรคเกาตมานานหลายป สาร cytokines, chemokines, proteases และ oxidants ที่เกี่ยวของในการอักเสบเฉียบพลันก็สงเสริมการอักเสบเรื้อรัง ดวย ซึ่งนําไปสูเยื่อบุไขขออักเสบเรื้อรัง (chronic synovitis), การสูญเสียกระดูกออน (cartilage loss) และการกรอนของกระดูก (bone erosion) ในระหวางที่ไมมีอาการนั้นการอักเสบของเยื่อบุไขขอในระดับ ต่ําอาจจะมีอยูรวมกับการกลืนกินผลึกยูเรตโดย leukocytes กอนผลึกขอตอ (tophi) บนพื้นผิวกระดูก ออนอาจสงเสริมการสลายตัวของเซลลกระดูกออน (chondrolysis) แมวาจะมีการรักษาที่เพียงพอตอ ภาวะ hyperuricemia และการอักเสบเฉียบพลันแลวก็ตาม (ดูรูปที่ 4 ประกอบ)
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 12 รูปที่ 4 กลไกที่คาดวารับผิดชอบตอการอักเสบเรื้อรังที่เหนี่ยวนําโดยผลึกยูเรต และการทําลาย กระดูกออนและเนื้อกระดูก เซลลกระดูกออนกลืนกินผลึกยูเรตเล็กๆ และสรางเอนไซม metalloproteinases (MMP) นอกจากนี้ปฏิกิริยาระหวางผลึกยูเรตและเยื่อหุมเซลลกระดูกออนสามารถเหนี่ยวนําใหเกิดการกระตุน เซลลกระดูกออน, การแสดงออกของยีน IL-1β และ inducible NO synthase, การปลดปลอย NO และ การแสดงออกอยางมากของ MMP ซึ่งนําไปสูการสลายของกระดูกออน ผลึกยังสามารถกดการทํางาน ของ alkaline phosphatase และ osteocin ที่เหนี่ยวนําโดย 1,25-dihydroxycholecalciferol ทําใหลดผล ของการเสริมสรางกระดูกโดย osteoblasts (เซลลออนสรางกระดูก) ทําใหสนับสนุนการทําลายกระดูก รอบขอ (juxta-articular bone) (5) ลักษณะอาการแสดงทางคลินิก (3, 4) โรคเกาตเปนโรคที่แสดงออกมาโดย อาการขออักเสบเฉียบพลัน, nephrolithiasis (โรคนิ่วไต), gouty nephropathy, และการตกผลึกของ sodium urate (ปุมโทฟส) ใน cartilage, tendons, synovial membranes และที่อื่นๆ โรคเกาตเฉียบพลันแตเดิมพิจารณาวาเปนที่ขอเดียวซึ่งนิ้วหัวแมเทาจะเปนมากที่สุด ประมาณ 80% ของผูปวยโรคเกาตมีอาการเริ่มตนที่หัวแมเทา (podagra) สวนใหญของผูปวยจะมี podagra ใน บางเวลาระหวางที่เปนโรค ขออื่นๆ ที่เปนบอยไดแก ขอเล็กๆ ของนิ้วเทา หรือขอเทา, ขอนิ้วมือสวน ปลาย (distal interphalangeal joints, DIPs), ขอศอก (elbows) และหัวเขา อาการเริ่มตนของโรคอาจจะเปนหลายๆ ขอ และอาจจะมีการอักเสบในระดับต่ําในหลายๆ ขอ ผูปวยที่มีอาการขออักเสบจากโรคเกาตอยางเฉียบพลันจะมีอาการปวดรุนแรงรวมกับรูสึกรอน บวมแดง และเจ็บขอเมื่อกด เมื่อผูปวยตองถือของหนักจะบนวามีอาการเจ็บปวดและการพยุงตัวหรือน้ําหนักจะยาก มากขึ้นหรือทําไมได
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 13 ผูปวยอาจจะมี pyrexia รวมกับ leucocytosis (total white cell count มากกวา 11x109 /L) คา ครึ่งชีวิตของเกล็ดเลือดในผูปวยโรคเกาตจะสั้นลงมาก และผูปวยที่สูงอายุอาจจะรูสึกสับสน โรคเกาตเรื้อรังจะเกี่ยวของกับการมีปุมโทฟส และโรคไต ปุมโทฟสสามารถรักษาใหหายไปได แตการทํางานของไตอาจจะไมเปลี่ยนแปลง Premature atherosclerosis, โรคหัวใจและหลอดเลือด และ nephropathy เกี่ยวของกับโรคเกาต แตโรคเหลานี้เปนผลมาจาก hyperuricemia หรือไมยังไมชัดเจน ในผูปวยโรคเกาตที่ไมมีอาการ ความ ดันโลหิตสูงและโรคหลอดเลือดโคโรนารีเกิดขึ้นไดบอยมากกวาในกลุมควบคุม มีหลายการศึกษาที่เสนอวา hyperuricemia อาจจะเปนปจจัยเสี่ยงอิสระสําหรับความดันโลหิตสูง และโรค atherosclerosis ขณะที่มีการเสนอวามีความเกี่ยวของระหวาง hyperuricemia และ hypertriglyceridemia ดวย ความอวนและการดื่มแอลกอฮอลมากเกินไปก็เปนปจจัยที่มีผลตอทั้ง hyperuricemia และ hypertriglyceridemia มากกวาที่จะเปนกลไกที่เปนสาเหตุโดยตรงของภาวะ hyperuricemia Gouty nephropathy เปนรูปแบบหนึ่งของ chronic interstitial nephritis ซึ่งเกิดขึ้นเปนธรรมดา ในผูปวยที่มีภาวะ hyperuricemia มาเปนเวลาหลายปโดยเกี่ยวของกับการขับถายกรดยูริกที่มากเกินไป และความเปนกรดมากขึ้นของปสสาวะ ผลึกจะสะสมรอบๆ ทอไตและสงเสริมใหเกิดการตอบสนอง ทางการอักเสบ Renal medulla จะมีการ infiltration ของ mononuclear cells และเกิด fibrosis ได โดย จะแสดงลักษณะทางคลินิกเปนภาวะ proteinuria และ/หรือ renal impairment การไดรับยาขับปสสาวะโดยเฉพาะ thiazide diuretic อาจจะสงเสริมใหเกิดอาการของโรคเกาต ได ภาวะดังกลาวจะมีการเกิดปุมโทฟสซึ่งมักจะพัฒนาไปเปน Heberden’s nodesๆ จะเปน gelatinous cysts หรือ การเจริญของกระดูกออกมาทางดาน dorsal ของ distal interphalangeal joints อยางไรก็ ตามพบวาเกิดอาการของโรคเกาตเฉียบพลันนอยมากและภาวะดังกลาวปกติจะตอบสนองตอการหยุดยา ขับปสสาวะ ถาจําเปนตองใชยาขับปสสาวะ ยา allopurinol อาจจะนํามาใชลดระดับกรดยูริกได โดยสรุปสิ่งที่สําคัญที่ตองบอกผูปวย คือ ลักษณะการดําเนินไปของโรคเกาตที่คาดวาจะ เกิดขึ้นซึ่งมีอยู 4 ระยะดวยกัน ไดแก 1) ระยะที่ไมมีอาการแตมีระดับกรดยูริกในซีรั่มสูง (asymptomatic hyperuricemia) ระยะนี้แสดงถึงความผิดปกติทาง metabolism ที่เปนพื้นฐานนําไปสูโรคเกาต, 2) ระยะที่ มีอาการขออักเสบเฉียบพลัน (acute gout flares or inflammation), 3) ระยะที่ไมมีอาการหลังจากมี อาการขออักเสบ (intercritical gout or period) ในระยะนี้ถาระดับกรดยูริกในซีรั่มยังคงสูงอยูโดยทั่วไปจะ ทําใหมีผลึกยูเรตอยูในขอ และจะนําไปสูระยะตอไปได, และ 4) ระยะที่เปนมาก (advanced gout or chronic gouty arthritis and tophi) ระยะนี้มีกอนผลึกยูเรตในขอซึ่งแสดงถึงภาวะ hyperuricemia ที่ เปนมานาน (6, 7) การกรอนของกระดูกในขอ และการเกิดพยาธิสภาพที่ไตอาจจะเกิดขึ้นไดในระยะนี้ การตรวจทางหองปฏิบัติการ(1, 4) 1. การตรวจทางหองปฏิบัติการทั่วไป ไดแก การตรวจนับเม็ดเลือด การตรวจปสสาวะ หนาที่การทํางาน ของตับ (อยางนอย AST, ALT) และไต (creatinine) 2. การตรวจทางหองปฏิบัติการเฉพาะ ไดแก
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 14 1). การเจาะตรวจน้ําไขขอหรือปุมโทฟส พบผลึกรูปเข็ม (ผลึกจะแสดงลักษณะ birefringent with negative elongation เมื่อดูดวยกลองจุลทรรศนชนิด compensated polarized light) 2). ในรายที่สงสัยขออักเสบติดเชื้อรวม ควรทําการยอมสีกรัมและเพาะเชื้อ 3). ตรวจระดับกรดยูริกในเลือด 4). การตรวจปสสาวะ 24 ชั่วโมงเพื่อวัดปริมาณการขับกรดยูริกออกทางไต ควรทําเมื่อจะใชยา เรงการขับกรดยูริกออกทางไต การวินิจฉัยโรคเกาตเฉียบพลันสามารถทําไดโดยการตรวจน้ําไขขอ (synovial fluid) ที่ไดจากขอ ที่อักเสบเทานั้น ผลึก monosodium urate จะมีรูปรางเหมือนเข็มและ negatively birefringent เมื่อสองดู โดย polarizing microscope และ aspirated synovial fluid จะมี polymorphonuclear leucocytes จํานวนมากดวย ภาวะ hyperuricemia แตเพียงอยางเดียวไมไดเปนการวินิจฉัยวาเปนโรคเกาต เพราะวาผูปวยที่มีภาวะ hyperuricemia จํานวนมากไมไดมีอาการโรคเกาตเกิดขึ้นเลย และผูปวยบางคน ที่มีโรคเกาตเฉียบพลันมีระดับ serum uric acid ปกติ การเกิดอาการของโรคเกาตมีแนวโนมที่จะถูกเหนี่ยวนําหรือถูกกระตุนโดยการเปลี่ยนแปลง ระดับของกรดยูริกและระดับกรดยูริกอาจจะตกลงมาสูระดับปกติในระหวางที่เกิดอาการของโรคเกาตก็ได ดังนั้นการวินิจฉัยโรคเกาตจะยืนยันโดยการตรวจทางกลองจุลทรรศนของ synovial fluid ที่ดูดออกมา จากขอที่อักเสบเทานั้น การวินิจฉัยแยกโรคสําหรับขออักเสบเฉียบพลันจากโรคเกาตตองแยกจากการติดเชื้อ โดยผูปวย ที่เปนโรคเกาตปกติจะมีอาการบวมเฉียบพลัน กดเจ็บที่ขอ มีไข ความหนืดของพลาสมาเพิ่มขึ้น และมี ภาวะ leukocytosis โดยไมมีประวัติของ arthritis มากอน สวนผูปวยที่เปน joint sepsis โดยทั่วไปจะมี อาการปวยมากกวาและมี systemic signs อื่นๆ ของการติดเชื้อ ดังเชน ไขขึ้นๆ ลงๆ และรูสึกไมสบาย อยางมาก ขอที่ติดเชื้อมักเปนที่ขอใหญๆ ขอจะรอน กดเจ็บ และบวมรวมกับมี effusion และมีการ เคลื่อนไหวที่จํากัดอยางชัดเจน เกณฑการวินิจฉัย(1) (โดยสมาคมรูมาติสซั่มแหงประเทศไทย พ.ศ.2544 ซึ่งอางอิงจาก ARA 1977) 1. การวินิจฉัยที่แนนอน ไดแก การตรวจพบผลึกยูเรตจากน้ําไขขอหรือปุมโทฟส (ควรทําการตรวจดวย กลองจุลทรรศนชนิด compensated polarized light ถาสามารถทําได) 2. ในกรณีที่ไมสามารถตรวจพบผลึกยูเรต ใหอาศัยเกณฑการวินิจฉัยอยางนอย 6 ใน 12 ขอ ตอไปนี้ 1). ขออักเสบเฉียบพลันมากกวา 1 ครั้ง 2). อาการปวดขอถึงจุดสูงสุดภายใน 1 วัน 3). ขออักเสบเปนชนิดขอเดียว 4). ขออักเสบมีลักษณะบวมแดง 5). มีอาการปวดและบวมของขอโคนหัวแมเทา (metatarsophalangeal joint) 6). การอักเสบของขอโคนหัวแมเทาเปนขางเดียว (unilateral) หรือ Podagra 7). ขอกลางเทา (tarsal joint) อักเสบเปนขางเดียว (unilateral)
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 15 8). มีปุมใตผิวหนัง 9). ระดับกรดยูริกในเลือดสูง 10). พบลักษณะขอบวมชนิดไมสมมาตรทางภาพรังสี 11). พบลักษณะถุงน้ําใตเปลือกกระดูก (subcortical bone cyst) ทางภาพรังสี 12). ตรวจไมพบเชื้อโรคจากน้ําไขขอที่ไดในขณะที่มีขออักเสบ สําหรับความสัมพันธระหวางสิ่งตรวจพบกับโรคเกาตนั้นจะเปนไปดังแสดงในรูปที่ 5 โดยอาการ Podagra, definite tophus, possible tophus และ MSU crystals ระหวางมีอาการเฉียบพลันเปน อาการที่เขากันไดกับโรคเกาตมากที่สุด (8) รูปที่ 5 Likelihood ration (LR) และ 95% confidence interval (CI) ของลักษณะตางๆ ที่ใชใน การวินิจฉัยโรคเกาต (8). LR = sensitivity/(1-specificity) คา LR จะบงบอกถึงจํานวนครั้งที่ผูปวยที่ นาจะเปนโรคเกาตจะมีผลการทดสอบเปนบวก คา LR > 1 บงชี้วาผลการทดสอบเกี่ยวของกับการ เปนโรคเกาต สวนคา LR < 1 หมายถึง ผลการทดสอบเกี่ยวของกับการไมเปนโรคเกาต คา LR >10 หรือ < 0.1 แสดงถึงหลักฐานที่หนักแนนในการ rule in หรือ rule out โรคเกาตตามลําดับ. MSU, monosodium urate. แนวทางการประเมินทางคลินิกของผูปวยโรคเกาต (1) ประวัติ 1. ไดประวัติของขออักเสบชนิดเฉียบพลัน เปน ๆ หาย ๆ เมื่อขออักเสบหายจะหายเปนปกติ มักเปนการ อักเสบชนิดขอเดียวหรือชนิด 2-3 ขอ ขอที่อักเสบมักเปนกับขอสวนลางของรางกาย เชน ขอโคนนิ้ว หัวแมเทา ขอเทา และขอเขา เปนตน 39-42% มีคา serum uric acid ปกติในระหวางที่มีอาการ ลักษณะที่ไวและจําเพาะตอการ วินิจฉัยโรคเกาต
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 16 2. โรคเกาทพบไดบอยในเพศชายมากกวาเพศหญิง ในเพศชายพบบอยชวงอายุมากกวา 35 ปขึ้นไป และในเพศหญิงมักพบในวัยหมดประจําเดือน 3. ควรซักประวัติปจจัยที่กระตุนการอักเสบ เชน การดื่มสุรา การผาตัด ภายหลังการเจ็บปวยทางอายุ กรรม การไดรับยาบางชนิด 4. ควรซักประวัติโรครวมที่พบบอย เชน โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง ภาวะอวน 5. ประวัติภาวะแทรกซอนจากกรดยูริกในเลือดสูง เชน ประวัตินิ่วในทางเดินปสสาวะ ตรวจรางกาย 1. ตรวจพบลักษณะขออักเสบรุนแรง 2. พบปุมใตผิวหนังที่สงสัยปุมโทฟส ตําแหนงที่พบไดบอย เชน ตาตุม ขอศอก บริเวณหลังมือและเทา การรักษาโรคเกาต เปาหมายในการรักษาโรคเกาต คือ ระงับอาการปวดขอเฉียบพลัน (บรรเทาปวดและลดการ อักเสบของขอ), ปองกันการกลับมาเปนซ้ํา และปองกันภาวะแทรกซอนที่เกี่ยวของกับการสะสมของผลึก ยูริกในเนื้อเยื่อตางๆ อยางเรื้อรัง (3) คําแนะนําจาก The European League Against Rheumatism (EULAR) สําหรับการรักษาโรค เกาต ค.ศ. 2006 ที่ไดจากการประมวลหลักฐานจากการศึกษาลาสุด มีดังตอไปนี้ (9) 1) Isolated hyperuricemia (no symptom) ในผูปวยที่มีระดับกรดยูริกในซีรั่ม (SUA) สูงเพียงอยางเดียวโดยไมมีอาการ ยังไมมีหลักฐาน เพียงพอที่จะสนับสนุนการรักษาโดยการใหยาที่ลด SUA (urate lowering threrapy, ULT) 2) Acute gout ในภาวะที่มีขออักเสบเฉียบพลัน ใหยาตานการอักเสบโดยอาจประคบเย็นดวยหรือไมก็ไดเพื่อ บรรเทาอาการปวดใหเร็วที่สุด 3) Intercritical period หรือ chronic tophaceous gout ใหทําการวางแผนการรักษาระยะยาวเพื่อลดระดับกรดยูริกในเนื้อเยื่อ ซึ่งจะทําใหผลึกยูเรตละ ลาย และเพื่อปองกันการสรางผลึกยูเรตเพิ่มขึ้นอีก การรักษาเปนแบบหายขาดได (cure treatment) คําแนะนําที่ใหผูปวย และแผนการรักษาใหปรับไปตามผูปวยแตละราย ขึ้นกับ 1) ปจจัยเสี่ยง จําเพาะ (specific risk factors) ไดแก ความรุนแรงของภาวะ hyperuricemia และ อาการทางคลินิก, ภาพถายรังสีของขอกระดูก; 2) ระยะของโรค (clinical phase) ไดแก acute/recurrent gout, intercritical gout, และ chronic tophaceous gout; และ 3) ปจจัยเสี่ยงทั่วไป (general risk factors) ไดแก อายุ, เพศ, ภาวะการเจ็บปวยที่มีรวมดวย (comorbidity) เชน หลีกเลี่ยงยาขับกรดยูริกในผูปวยที่เปนโรคนิ่วไต (nephrolithiasis) และปรับขนาดยาในผูปวยที่มีโรคไตและผูปวยสูงอายุ, ความอวน, การดื่มเบียรและสุรา , การไดรับยาที่เพิ่มกรดยูริกในซีรั่ม, อันตรกิริยาระหวางยา,และลักษณะทางประชากรศาสตรอื่นๆ (9) การรักษาทั่วไป (Non-pharmacotherapy) การใชยารวมกับวิธีการไมใชยามีประสิทธิภาพดีกวาการใชวิธีการรักษาเพียงแบบเดียว การ รักษาทั่วไป ไดแก งดการดื่มเบียรและสุรา, ในรายที่อวนควรลดน้ําหนักตัว, ออกกําลังกายเปนประจํา,
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 17 หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารสัตวที่มีสารพิวรีนสูง เชน เครื่องในสัตว (ในผูที่ไตปกติและไมมีโทฟสไม มีความจําเปน ตองเครงครัดในการควบคุมอาหารที่มีสารพิวรีนสูงมากนัก) และรักษาโรครวมอื่น ๆ (1, 9) นอกจากนี้การสรางความเขาใจแกผูปวยถึงภาวะโรคและการรักษารวมทั้งการปฏิบัติตัวสามารถเพิ่ม ความรวมมือในการใชยาของผูปวยได (9) ในการศึกษาแบบไมมีกลุมควบคุมอันหนึ่งพบวาการลดน้ําหนักในผูปวยที่อวนสามารถลดระดับ กรดยูริกในซีรั่มลงไดจาก 9.58 mg/dL เปน 7.9 mg/dL (9) โรคเกาตเกี่ยวของกับการดื่มแอลกอฮอล มากดวย ผูปวยบางกลุม (โดยปกติเปนผูหญิงสูงอายุ) ที่ไดรับยาขับปสสาวะก็ตองนึกถึงดวย (4) นอกจากนี้แตละองคประกอบของ metabolic syndrome (กลุมของปจจัยเสี่ยงตอโรคหัวใจและ หลอดเลือดโดยผูปวยตองมีลักษณะ 3 อยางใน 5 อยางตอไปนี้ คือ hypertriglyceridemia, low HDL- cholesterol, ความดันโลหิตสูง, อวนลงพุง[central obesity], และ fasting glucose สูง) อาจจะเพิ่มความ เสี่ยงตอภาวะ hyperuricemia และโรคเกาตไดจึงตองลดปจจัยเสี่ยงเหลานี้ดวย (2) การรักษาเฉพาะ ก. ระยะที่มีขออักเสบ (Acute attacks) ภาวะขออักเสบเฉียบพลันเกาตเปนภาวะที่หายเองได (self-limiting) ซึ่งโดยทั่วไปจะเปนนาน 7- 10 วัน ผูปวยที่ปวดไมมากอาการอาจจะหายไดภายในไมกี่ชั่วโมง ผูปวยสวนใหญจะมีอาการดีขึ้นภายใน 48 ชั่วโมงหลังมีอาการ โดยอาการปวดและบวมที่ขอจะบรรเทาลงอยางมากภายใน 5-7 วันนับจากเริ่มมี อาการปวด และหลังจากเริ่มมีอาการนาน 7 วัน อาการแดง รอน และบวมจะหายไปในผูปวยสวนใหญ อยางไรก็ตามอาการหายปวดโดยสิ้นเชิงเกิดขึ้นในผูปวยเพียง 33% เทานั้น จากการศึกษาพบวาการ รักษาจะชวยบรรเทาปวด และเรงใหหายเร็วขึ้น (10-12) NSAID (Non-steroidal anti-inflammatory drug) ชนิดรับประทาน และ/หรือ Colchicine จัดเปน ยาอันดับแรกสําหรับอาการขออักเสบเฉียบพลัน การใช NSAID จะสะดวกกวา และเปนที่ยอมรับกันดี ถาไมมีขอหามใชสําหรับ NSAID สําหรับ NSAID และ colchicine นั้นถือวามีประสิทธิภาพเทียบเทากัน แตยังไมมีการศึกษาที่ทําการเปรียบเทียบกันโดยตรง นอกจากนี้ยังไมมีหลักฐานที่แสดงวา NSAID ตัวใด มีประสิทธิภาพดีกวากัน (9) ดังนั้นยาที่ใชเปนหลักในการรักษาโรคเกาต ไดแก non-salicylate non-steroidal anti- inflammatory drugs (NSAIDs) สวน aspirin และอนุพันธของมัน (เชน choline salicylate) ควร หลีกเลี่ยงเพราะวายาเหลานั้นจะแขงกับกรดยูริกในการถูกขับออกจากรางกายทําใหเกิดการเปลี่ยนแปลง ระดับกรดยูริกได NSAIDs จะบรรเทาอาการปวดและการอักเสบ และสามารถหยุดยั้งอาการไดถาเริ่มให ตั้งแตชวงแรกที่เริ่มมีอาการ ยาที่ใชรองลงมา คือ colchicine ระยะเวลาในการใหยา NSAIDs หรือ colchicine ควรนานประมาณ 3-7 วันหรือจนกวาอาการทุเลา (1) ขั้นตอนในการรักษาอาการปวดเฉียบพลันของโรคเกาตสรุปไดดังแสดงในแผนภูมิในรูปที่ 6
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 18 ใช ไม ใช ไม 1 > 1 รูปที่ 6 แผนภูมิในการรักษาภาวะขออักเสบเฉียบพลันจากโรคเกาต (3) หลักฐานที่แสดงถึงประสิทธิภาพของยา colchicine หรือ NSAID แสดงดังในตารางที่ 3 ตารางที่ 3 การศึกษาที่แสดงถึงประสิทธิภาพของ colchicine หรือ NSAID ใน acute gout (9) Study Outcome Period of study ES# NNT$ Colchicine vs. Placebo ≥ 50% pain relief 48 hr (1mg, 0.5 mg q 2 h) - 3 [2-11] Tenoxicam vs. Placebo ≥ 50% pain relief 4 day - 3 [1-14] Colchicine+Prednisone+Ic e vs. Colchicine+Prednisone Pain VAS ↓ 7 days 1.15 [0.15-2.12] - * = visual analog scale; # = effect size or standard mean difference (ความแตกตางเฉลี่ยระหวางกลุมรักษากับ กลุมควบคุมหารดวยคา SD ของความแตกตางนั้น, คาเทากับ 0.2 ถือวามีความแตกตางนอย, 0.5 ปานกลาง และ >0.8 มีความแตกตางมาก, คา ES ทําใหสามารถเปรียบเทียบผลของการรักษาระหวางการศึกษาไดวามาก หรือนอยกวากัน แคไหน); $ = number needed to treat [95%CI] ยาที่ลดระดับกรดยูริกในซีรั่ม (allopurinol หรือ uricosuric agents เชน probenecid และ sulphinpyrazone) ไมควรใชในชวงที่มีอาการเฉียบพลัน โดยทั่วไปผูปวยจะมีภาวะ hyperuricemia เปน อาการขออักเสบเฉียบพลันจากโรคเกาต หามใช NSAID ให NSAID ให Colchicine ตอบสนองไมเพียงพอ ตอบสนองไมเพียงพอ จํานวนขอที่เปน ให corticosteroid แบบฉีด หรือรับประทานฉีด corticosteroid เขาขอ มีอาการปวดมานาน ไมถึง 48 ชั่วโมง
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 19 เวลาหลายๆ ป และไมมีความจําเปนที่จะตองรักษาภาวะ hyperuricemia โดยทันที นอกจากนี้ยาที่ลด ระดับของกรดยูริกในซีรั่มอาจจะทําใหเกิดการปลดปลอยกรดยูริกที่เก็บเอาไวออกมาไดในขณะที่ระดับใน ซีรั่มต่ําลง การเคลื่อนที่ของกรดยูริกนี้อาจจะทําใหอาการเฉียบพลันที่เปนอยูนานออกไปหรือเหนี่ยวนํา ใหเกิดการอักเสบของขอจากโรคเกาตขึ้นมาอีกครั้ง อยางไรก็ตามถาผูปวยมีอาการคงที่หรือควบคุมได แลวโดยใหยา allopurinol ตั้งแตเริ่มมีอาการเฉียบพลันก็ควรใหยา allopurinol ตอไป (3) A. NSAIDs NSAIDs ที่นิยมให เชน(1) NSAIDs ขนาดยาคงที่ (มก./วัน) ขนาดยานํา Indomethacin 75-150 เริ่มตนให 75 mg ตามดวย 50 mg ทุก 6 ชม.เปน เวลา 2 วัน และลดเหลือ 50 mg ทุก 8 ชั่วโมง อีก 1 หรือ 2 วัน หรือลดเหลือ 25 mg ทุก 6 หรือ 8 ชั่วโมงจนกวาอาการจะหายสนิท(3) หรือ เริ่มตน 75-150 mg แบงใหวันละ 3 ครั้ง แลวควรลดขนาด ยาลงหลังจากใหไปแลว 5 วัน ในขณะที่ระงับ อาการไดแลว Diclofenac 75-150 เริ่มตน 100 mg แลวตามดวยขนาด 50 mg วันละ 3 ครั้ง เปนเวลา 48 ชั่วโมง จากนั้นลดลงเหลือ 50 mg วันละ 2 ครั้งเปนเวลา 8 วัน Naproxen 500-1000 เริ่มตน 750 mg ตามดวยขนาด 250 mg วันละ 3 ครั้ง หรือ เริ่มตน 750 mg ตามดวย 500 mg ในอีก 8 ชม. และ 250 mg ทุก 8 ชั่วโมง (3) Piroxicam 20 เริ่มตน 40 mg ตอวัน แลวตามดวยขนาด 20 mg ตอวัน Ibuprofen 1,200-2,400 อื่นๆ ที่มีประสิทธิภาพ เชน ketoprofen 50 mg qid, tolmetin 400 mg tid-qid, meclofenamate 100 mg tid-qid, sulindac 200 mg bid สําหรับ COX-2 inhibitors ยังไมไดรับการประเมินมากนัก โดยพบวายา etoricoxib มีประสิทธิภาพใน การรักษาเกาตเฉียบพลัน และยา celecoxib และ valdecoxib ก็สามารถใชได แตอยางไรก็ดียากลุมนี้มี ราคาแพงมากกวา (3) ยา indomethacin มีประสิทธิภาพเทียบเทา colchicine ในการรักษาอาการปวดขอเฉียบพลัน จากโรคเกาต แตมีอาการขางเคียงตอระบบทางเดินอาหารนอยกวา colchicine มาก ยา NSAIDs ทั้งหลายเกี่ยวของกับการเกิดแผลเปอยและเลือดออกในทางเดินอาหาร แตเมื่อใหในระยะสั้นอาการ ขางเคียงเหลานี้ไมนาจะเกิดขึ้น ยา NSAIDs ตัวอื่น เชน naproxen, fenoprofen, ibuprofen และ
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 20 piroxicam ก็มีประสิทธิภาพในการบรรเทาอาการอักเสบสําหรับภาวะปวดขอเฉียบพลันเชนกัน ไมมี หลักฐานวา NSAID ตัวใดดีกวากันสําหรับอาการขออักเสบเฉียบพลันจากเกาต (3) สําหรับ aspirin นั้นในขนาดที่สูง (>3 g/day) จะลดระดับกรดยูริกในซีรั่ม (SUA) แตในขนาดที่ต่ํา กวา (1-2 g/day) จะทําใหเกิดการสะสมกรดยูริกในรางกาย ดังนั้นจึงเปนยาที่เปลี่ยนแปลงระดับกรดยูริก ในรางกาย และไมควรใชในเกาตเฉียบพลัน (2) หลักการใชยา NSAIDs สําหรับโรคเกาต 1. NSAIDs ควรใหในขนาดที่สูง (loading dose) ใน 1-2 วันแรก (3, 10) หรือจนกระทั่งระงับความปวด ได 2. ควรจะใหยาในขนาดที่ต่ําลงตอไปจนกวาอาการจะทุเลา หรือใหยานาน 3-7 วัน (1) 3. ไมควรใชยา aspirin เนื่องจากยาทําใหมีการเปลี่ยนแปลงระดับกรดยูริก (1) 4. ปกติ NSAIDs จะใชเวลา 24-48 ชั่วโมงจึงจะออกฤทธิ์ (11) แมวาโดยปกติการบรรเทาอาการของโรค เกาตที่สมบูรณจะเกิดขึ้นหลังจากใหยาไปแลว 5 วัน 5. สามารถใชยา colchicine ในขนาดต่ํา (0.6-1.2 mg/day) รวมกับการใช NSAID ในขนาดต่ําได (1) 6. NSAID ในขนาดต่ําสามารถใหเพื่อปองกันอาการปวดขออักเสบเฉียบพลันจากเกาตไดในผูปวยที่เพิ่ง เริ่มตนไดรับยาลดกรดยูริก (antihyperuricemic or hypouricemic therapy) (12) 7. ผูปวยที่ทราบวาเปนโรคเกาตควรจะนํายา NSAIDs ติดตัวไปดวยเสมอเพื่อรักษาอาการเฉียบพลันที่ เกิดขึ้นหลังจากมีอาการครั้งแรก ขอหามใช NSAIDs ควรหลีกเลี่ยงการใช NSAIDs ในผูปวยที่มีภาวะตอไปนี้: renal impairment, active peptic ulcer disease, congestive heart failure, known hypersensitivty to NSAID, anticoagulant therapy (12) ขอควรระวังในการใช NSAIDs สําหรับโรคเกาต (1) 1. การให NSAIDs ควรระวังในผูปวยสูงอายุ (มากกวา 60 ป) มีประวัติหรือมีแผลในกระเพาะอาหาร มี การทํางานของไตบกพรอง (NSAIDs ชนิดฉีดจะมีผลตอการทํางานของไตมากกวา NSAIDs ชนิด รับประทาน) 2. ถาใชยา indomethacin ใหระวังการเกิดอาการอันไมพึงประสงคเฉพาะของ indomethacin ซึ่งไดแก อาการปวดศีรษะ และมึนงง (dizziness) และการเปลี่ยนแปลงทางจิตใจ (สับสน) ถึงแมวาอาการ เหลานี้จะหายไปเมื่อลดขนาดยาลง ในกรณีที่ผูปวยไมสามารถรับประทานยาได อาจพิจารณาการใหยาตานอักเสบชนิดไมใช สเตียรอยดชนิดฉีด (1) B. Colchicine ยา colchicine ที่ใหโดยการรับประทานจะมีประสิทธิภาพไดจะตองใหเร็วที่สุดเทาที่เปนไปได หลังจากเริ่มเกิดอาการ เพื่อลด neutrophil migration สูเนื้อเยื่อบุไขขอ หากใหยาชาจะไมสามารถยับยั้ง การชุมนุมของ neutrophil ในโพรงเยื่อบุไขขอไดทําใหประสิทธิภาพในการยับยั้งการอักเสบลดลง
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 21 หลักฐานที่แสดงถึงประสิทธิภาพของยา colchicine สําหรับขออักเสบเฉียบพลันจากโรคเกาตมี คอนขางนอย การศึกษาที่ใชอางอิงเปนหลัก คือ การศึกษาของ Ahern MU และคณะ ในปค.ศ. 1987 ซึ่ง เปนการศึกษาขนาดเล็กแบบ open placebo controlled ในผูปวยที่มีอาการเกาตเฉียบพลันจํานวน 43 ราย เปนระยะเวลาสั้นแค 48 ชั่วโมง โดยใหขนาดยานํา 1 mg แลวตามดวย 0.5 mg ทุกๆ 2 ชั่วโมง จนกวาผูปวยจะเกิดอาการขางเคียงจากยาอันไดแก คลื่นไส อาเจียน หรือทองเสีย (9) แบบแผนการใหยา ในการศึกษาดังกลาวไดกลายเปนคําแนะนําการใหยา colchicine ในหนังสืออางอิงทางการแพทยสวน ใหญ คือ ใหขนาดยาเริ่มตน 0.5-1.2 mg ตามดวยขนาด 0.5 mg ทุกๆ 2 ชั่วโมง สามารถใหยาจนกระทั่ง มีขนาดยาสะสมเทากับ 8 mg หรือจนกวาผูปวยมีอาการขางเคียงในระบบทางเดินอาหาร หรือทองเสีย (คําแนะนําใน British National Formulary ตางไปเล็กนอย คือ เริ่มตน 1 mg ตามดวย 0.5 mg ทุกๆ 2-3 ชั่วโมงจนกวาจะบรรเทาปวด หรือมีอาการอาเจียน หรือทองเสีย หรือจนกวาขนาดยาสะสมที่ใหไปเทากับ 6 mg และไมควรใหซ้ําภายใน 3 วัน) (3, 13, 15) อยางไรก็ตามจากประสบการณการใชยา colchicine โดยแพทยทั่วโลกพบวาการใหยาใน ลักษณะดังกลาวมักกอใหเกิดอาการขางเคียงแกผูปวย ดังนั้นจึงไดมีแนวโนมในการใหยา colchicine ใน ขนาดต่ําสําหรับขออักเสบเฉียบพลันเกาตแทน (แมวาใน standard text book ยังคงแนะนําแบบแผนการ ใหยาแบบเดิมอยู) ซึ่งหลักฐานโดยตรงที่สนับสนุนแบบแผนการใหยาในขนาดต่ํานั้นยังไมมี แตมีรายงาน กรณีศึกษาโดย Morris และคณะ ในปค.ศ. 2003 ถึงการใหยา colchicine ในขนาดต่ําในผูปวยขออักเสบ เฉียบพลันเกาต ดังนี้ คือ ผูปวยรายแรกไดรับยา colchicine 1 mg ตามดวย 0.5 mg ทุก 3 ชั่วโมง แต ผูปวยมีอาการทองเสียจึงไดหยุดยาไป หลังจากนั้น 3 วัน ผูปวยยังคงปวดอยู ผูรักษาจึงใหยา colchicine แบบเดิมแตผูปวยทองเสียอยางรุนแรงอีกครั้ง ผูปวยไดรับการใหสารน้ํา และยา meloxicam หลังจากนั้น 2-3 วัน ผูปวยไดรับยา colchicine 0.5 mg วันละ 1 ครั้ง ผูปวยทนตอยาไดดีและมีอาการปวดลดลง ใน รายที่ 2 ผูปวยมีโรคไตเรื้อรัง โรคหัวใจขาดเลือด ภาวะหัวใจลมเหลว และ atrial fibrillation รวมดวย ผูปวยไดรับยา colchicine 1 mg ตามดวย 0.5 mg ทุก 8 ชั่วโมง (ขนาดยาลดลงเนื่องจากผูปวยเปนโรค ไตและโรคหัวใจ) ผูปวยมีอาการคลื่นไสและอาเจียนภายใน 2 วันหลังไดรับยา จึงไดรับการหยุดยานาน 24 ชั่วโมง จากนั้นผูปวยไดรับยา colchicine ในขนาด 0.5 mg วันละ 2 ครั้ง ซึ่งชวยบรรเทาอาการปวด โดยไมมีอาการอาเจียนอีกตอไป และสําหรับรายที่ 3 ผูปวยเปน recurrent acute gout และยา NSAID ไมมีประสิทธิภาพและทําใหอาหารไมยอยอยางรุนแรง ผูปวยไดรับ colchicine 1 mg ตามดวย 0.5 mg ทุก 3 ชั่วโมง ผูปวยมีอาการทองเสีย และรูสึกปวย และอาการขออักเสบก็คงยังดําเนินตอไป ดังนั้นผูปวย จึงไดรับการลดขนาดยา colchicine ลงเหลือ 0.5 mg วันละ 2-3 ครั้ง ซึ่งมีประสิทธิภาพในการรักษาโดย ปราศจากอาการอันไมพึงประสงค ดังนั้นผูรายงานกรณีศึกษานี้จึงเสนอวาควรใหยา colchicine ในขนาด 0.5 mg วันละ 3 ครั้ง หรือถี่นอยกวานี้ ในผูปวยขออักเสบเฉียบพลันเกาตโดยเฉพาะในผูปวยที่มีการ ทํางานของไตลดลง (13) แบบแผนการใหยา colchicine ในขนาดต่ําสําหรับขออักเสบเฉียบพลันเกาตนี้มีการสนับสนุนให ใชในวารสาร ABC of Rheumatology ฉบับป ค.ศ.1995 ปจจุบัน MEDSAFE (New Zealand Medicines and Medical Devices Safety Authority) ไดใหคําแนะนําการใชยา colchicine ไวดังนี้ คือ ให เริ่มตนดวยขนาด 1 mg แลวตามดวย 0.5 mg ทุก 6 ชั่วโมงจนกวาอาการปวดจะบรรเทาลง ใหยาได
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 22 สูงสุดไมเกิน 2.5 mg ภายใน 24 ชั่วโมงแรก ขนาดยารวมทั้งหมดไมใหเกิน 6 mg ในระยะเวลา 4 วัน ถามีอาการขางเคียงตอทางเดินอาหารเกิดขึ้นใหหยุดยาทันที (14) แบบแผนการใหยาในขนาดต่ํานี้ สอดคลองกับคําแนะนําการใหยา colchicine โดยสมาคมรูมาติสซั่มแหงประเทศไทย ซึ่งแนะนําวาใหยา colchicine 0.6 mg (ในไทยยา เม็ด colchine มีขนาด 0.6 mg ตอเม็ด) ใหทุก 4-6 ช.ม. ในวันแรก และลดลงเหลือวันละ 2 เม็ดในวันตอมา ใหนาน 3-7 วัน หรือใชยา colchicine ขนาดต่ํา (0.6-1.2 มก./วัน) รวมกับการใชยาตานอักเสบชนิดไมใชสเตียรอยดในขนาดต่ํา (1) (ถาใหยา 0.6 mg ทุก 6 ชั่วโมงในวันแรก จะสอดคลองกับคําแนะนําโดย MEDSAFE มากกวา) เนื่องจากขนาดยาที่ใหผลในการ รักษากับขนาดยาที่ทําใหเกิดพิษมีคาใกลเคียงกันมากดังนั้นการปรับขนาดยาเพื่อใหไดผลในการรักษา โดยไมเกิดอาการอันไมพึงประสงคจึงเปนสิ่งที่ยากทีเดียว การตายเกิดขึ้นไดแมในผูปวยที่ไดรับขนาด ยาเพียงเล็กนอย คือ 5 mg ประมาณ 75-95% ของผูปวยตอบสนองตอยาเปนที่นาพอใจเมื่อใหยาหลังจากเริ่มมีอาการปวด มาแลว 24-48 ชั่วโมง ถาเริ่มใหยา colchicine ชากวา 48 ชั่วโมงภายหลังจากที่มีอาการปวดขอ การ ตอบสนองตอยาจะลดลงอยางมาก (3) การตอบสนองตอยา colchicine ปกติจะเริ่มตนหลังจากไดรับยา 6 ชั่วโมง อาการปวดบรรเทาลงหลังไดรับยา 12 ชั่วโมง และอาการปวดและอาการบวมแดงหายไปใน 75% ของผูปวยหลังไดรับยานาน 48-72 ชั่วโมง ไมควรใหยา colchicine ซ้ําภายใน 7 วันหลังใหยาไปแลว เพื่อปองกันการเกิดอาการพิษตอไขกระดูก (3) อาการอันไมพึงประสงคของ colchicine ไดแก คลื่นไสและอาเจียนอยางรุนแรง, ทองเสีย และ ปวดทอง ถาเกิดอาการเหลานี้ขึ้นควรหยุดยา อาการเหลานี้เกิดขึ้นใน 50-80% ของผูปวยซึ่งไดรับยาใน ขนาดรักษาชนิดรับประทาน dehydration อาจจะเปนภาวะแทรกซอนที่สําคัญของการรักษา อาการ ขางเคียงอื่นๆ ไดแก seizure disorders, respiratory depression, hepatic and muscle necrosis, renal damage, fever, granulocytopenia, aplastic anemia, disseminated intravascular coagulation (DIC) และ alopecia สวนใหญของอาการอันไมพึงประสงคที่รายแรงเกิดขึ้นในผูปวยที่มีการทํางานของตับ หรือไตเสียไป Colchicine ในขนาดต่ําไมควรใหในผูที่มี creatinine clearance นอยกวา 50 mL/min ขณะที่ IV colchicine เกี่ยวของกับความเปนพิษที่รุนแรง อยางไรก็ตามมีการศึกษาทบทวนประสบการณการใช IV colchicine อันหนึ่งระบุวาความเปนพิษเกิดเนื่องมาจากการใชยาอยางไมเหมาะสมและปกติจะเกี่ยวของ กับความผิดพลาดในการใหขนาดยา (ไมเกิน 4 mg สําหรับอาการปวดแตละครั้ง)(10) การกระจายตัวของยา colchicine ในรางกายเกิดขึ้นอยางรวดเร็ว และหลังจากใหยาแบบ single dose เพียง 10% เทานั้นที่ถูกขับถายออกภายใน 24 ชั่วโมงแรก และ colchicine ยังคงสามารถตรวจพบ ไดใน polymorphonuclear leukocytes หลังจากใหยาไปแลว 10 วัน ซึ่งหมายความวา คาครึ่งชีวิตของ ยาประมาณ 30 ชั่วโมง Metabolism และ excretion ของ colchicine จะเสียไปในผูปวยโรคไตและโรค ตับ การที่จะเลือกวาจะใช NSAIDs หรือ colchicine อาจจะขึ้นกับลักษณะอื่นๆ ของผูปวย ผูปวยที่มี ความดันโลหิตสูง หรือกําลังไดรับยาขับปสสาวะสําหรับโรคหัวใจลมเหลว ผูปวยที่มีอาการพิษทาง
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 23 ทางเดินอาหาร, bleeding diathesis (มีแนวโนมวาจะเกิด bleeding) หรือ มีการทํางานของไตเสียไปควร จะใชยา colchicine ในขณะที่รอฤทธิ์แกปวดของ NSAIDs หรือ colchicine สามารถให narcotic analgesic เชน morphine 10 mg 1-2 ครั้ง ได สําหรับแบบแผนการใหยา colchicine ในขนาดต่ําในระยะยาวสําหรับ recurrent acute gout จะ ไดกลาวถึงตอไป เภสัชกรควรจะทราบถึงแบบแผนการใหยาที่ตางกัน และวัตถุประสงคที่แตกตางกัน ตอไปนี้เปนคําแนะนําการใชยา colchicine อยางปลอดภัยสําหรับขออักเสบเฉียบพลันเกาต (สําหรับเภสัชกรรานยา สําหรับเภสัชกรโรงพยาบาลใหยึดตามคําแนะนําของสมาคมรูมาติสซั่ม) คําแนะนําการใชยา colchicine (0.6 mg/tablet) สําหรับผูปวยโรคขออักเสบเฉียบพลันเกาต 1) รับประทานยาภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากเกิดอาการปวดขออักเสบเฉียบพลันจากโรคเกาต 2) รับประทานยา 1 เม็ด หลังจากนั้นถายังไมหายปวดขอ ใหทานซ้ําไดทุก 6 ชั่วโมงในวันแรก จนกวา อาการปวดจะทุเลาลง หรือเกิดอาการทองเสีย คลื่นไส อาเจียน หรือปวดทอง 3) ถาอาการปวดขอยังไมทุเลาลงใน 1 วันหลังรับประทานยา ใหลดขนาดยาลงเหลือครั้งละ 1 เม็ด วัน ละ 2 ครั้ง เชา และเย็น (หรือทุก 12 ชั่วโมง) รับประทานยาติดตอกันจนกวาอาการปวดจะทุเลาลง แตรวมแลวใชยาติดตอกันไมเกิน 5 วัน (ขนาดยาสะสมเทากับ 7.2 mg) 4) ไมควรรับประทานยาเกิน 10-12 เม็ด (6 - 7.2 mg) ตออาการปวดขออักเสบแตละครั้ง 5) ถามีอาการคลื่นไส, อาเจียน, ทองเสีย, ไมสบายในทอง, ผื่นขึ้นที่ผิวหนัง, ไข, เจ็บคอ และเลือดออก โดยไมทราบสาเหตุ ถาพบอาการดังกลาวใหหยุดยาและไปพบแพทยทันที 6) หลังจากรับประทานยา และหายปวดขอแลว หามรับประทานยาซ้ําภายใน 7 วัน (เพื่อปองกันการเกิด พิษจากยา) ขอ 7 เพิ่มเติมสําหรับผูปวยที่รับประทานยาลดกรดยูริกในซีรั่มรวมดวย 7) ถารับประทานยาลดกรดยูริกอยูกอนแลว ใหรับประทานยานั้นตอไป ไมจําเปนตองหยุดยาในระหวาง รับประทานยานี้ C. Steroids Systemic steroids พิจารณาใหเมื่อมีขอหามในการใหยาตานอักเสบที่ไมใชสเตียรอยด เชน เลือดออกในทางเดินอาหาร หรือไตวาย มีขออักเสบหลายขอ มีอาการขออักเสบรุนแรงถึงแมจะเปนไมกี่ ขอ ถามีการอักเสบเพียงขอเดียวอาจพิจารณาใหยาคอรติโคสเตียรอยดฉีดเขาชองขอ (intraarticular corticosteroid) (1, 9) ผูปวยที่มีการตอบสนองตอ NSAIDs ไมเพียงพออาจจะไดรับประโยชนจากการให intra-articular steroids และ systemic steroids สามารถใชรักษาอาการเกาตเฉียบพลันไดดวย ดังนั้น Steroids จะถูก เก็บสํารองไวใชกับผูปวยที่ไมตอบสนองตอยา หรือมีขอหามใชยา NSAIDs และ colchicine เปนหลัก ในการพิจารณาใหยาคอรติโคสเตียรอยด ควรมั่นใจวาไมมีการติดเชื้อในรางกาย ในการใชยาคอรติโคสเตียรอยด ควรพิจารณาใหยา colchicine ขนาดต่ํา (0.6 มก./วัน) รวมดวย เพื่อปองกันการกําเริบซ้ํา
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 24 การฉีดยาคอรติโคสเตียรอยดเขาชองขอ ควรแนใจวาไมมีการติดเชื้อในชองขอ ในกรณีที่ไมแนใจ ควรเพาะเชื้อจากน้ําไขขอกอนการฉีดยาเขาชองขอเสมอ ขนาดยาที่แนะนําโดยทั่วไปของ corticosteroids คือ 20-30 mg ตอวันของ prednisolone ชนิด รับประทาน หรือเทียบเทากัน (สมาคมรูมาติสซั่มแหงประเทศไทยแนะนําขนาดยาคอรติโคสเตียรอยด โดยการรับประทานหรือฉีด ใหเทียบเทากับขนาดยา prednisolone 15-20 mg/day (1) ดูในตารางที่ 4 ประกอบสําหรับขนาดยาสมมูลของยาคอรติโคสเตียรอยดตางๆ) ระยะเวลาที่ใชในการรักษาที่แนะนํา คือ 1-3 สัปดาห และควรรีบลดขนาดยาลงโดยเร็วเมื่ออาการดีขึ้น ตัวอยางเชน ใหในขนาด 30-60 mg เปนเวลา 3-5 วัน ในผูปวยที่มีขออักเสบหลายขอ คอยๆ ลดขนาดยาลงครั้งละ 5 mg ในชวง 10-14 วัน แลวหยุดยา เพื่อปองกันการกลับมาเปนซ้ําในชวงที่ถอนยา steroid ยา steroids ปกติจะใชเวลา 12 ชั่วโมงจึงจะออกฤทธิ์ นอกจากนี้สามารถเลือกใช adrenocorticotropic hormone (ACTH) gel ให 40-80 USP units ทาง IM ทุก 6-8 ชั่วโมง นาน 2-3 วัน แลวคอยๆ ลดขนาดยาลง และหยุดยา หรือ ฉีด triamcinonlone hexacetonide เขาขอในขนาด 20-40 mg เมื่อมีขอที่อักเสบเพียง 1 หรือ 2 ขอ (3) หลักฐานจากการศึกษาแบบไมมีกลุมควบคุมอันหนึ่งแสดงถึงประสิทธิภาพของการฉีด triamcinolone acetonide ในขนาด 10 mg 1 ครั้ง ใหผูปวยขออักเสบเฉียบพลันเกาต 19 ราย พบวา สามารถบรรเทาปวดไดภาย 48 ชั่วโมง โดยคาเฉลี่ย VAS pain score ลดลงจาก 88 เหลือ 0 ที่เวลา 48 ชั่วโมงหลังใหยา (9) ตารางที่ 4 ขนาดยาสมมูล และฤทธิ์ของ corticosteroids (15) Drug Anti-inflammatory Potency Equivalent Dosage (mg) Mineralocorticoid Activity Hydrocortisone 1.0 20.00 2+ Cortisone 0.8 25.00 2+ Prednisone 4.0 5.00 1+ Prednisolone 4.0 5.00 1+ Triamcinolone 5.0 4.00 0 Dexamethasone 20-30 0.75 0 การดูดเอาน้ําไขขอออก (intra-articular aspiration) เพื่อลดอาการปวดอยางฉับพลันสําหรับ intra-articular hypertension ที่ปวด รวมทั้งเพื่อการวินิจฉัยก็มีการปฏิบัติกันโดยทั่วไปถาผูปวยไมไดมี ขออักเสบหลายขอ อยางไรก็ตามไมมีหลักฐานการศึกษาแบบมีกลุมควบคุมสนับสนุนการใช (9) ข. การรักษาแบบปองกัน (Prophylactic therapy) หลังจากเกิดอาการขออักเสบเฉียบพลันจากโรคเกาตครั้งแรก หรือเปนกอนนิ่วที่ไตครั้งแรก จําเปนที่จะตองตัดสินใจวาจะตองใหการปองกันหรือไม โดยถาอาการที่เกิดขึ้นครั้งแรกเปนไมมาก และ ตอบสนองตอการรักษาทันที, ระดับกรดยูริกในซีรั่มสูงขึ้นเพียงเล็กนอย และการขับกรดยูริกทางปสสาวะ ในชวง 24 ชั่วโมงไมมากกวา 1,000 มก. (ไดรับอาหารปกติ) แลว การใหยาปองกันก็ไมจําเปน (3)
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 25 ระยะเวลาที่ผูปวยจะมีอาการขออักเสบเฉียบพลันเกาตอีกครั้งแตกตางกันมากตั้งแตไมกี่วัน จนถึงหลายๆ ป ผูปวยบางคนอาจจะไมมีอาการเกิดขึ้นอีกเลย แตผูปวยมากกวา 60% จะมีอาการขออักเสบเฉียบพลัน ครั้งที่ 2 ภายใน 1-2 ป บางคนอาจจะไมมีอาการเกิดขึ้นอีกในชวงเวลา 5-10 ป ดังนั้นจึงควรคอยใหเกิด อาการขึ้นมาใหมในผูปวยที่มีลักษณะเชนนี้ ไมมีอะไรที่ตองเสียไปในการรอใหเกิดอาการขออักเสบขึ้นมา ใหม เพราะวาโดยปกติเกาตเฉียบพลันสามารถรักษาใหหายไดภายในเวลาไมกี่วันเมื่อเกิดขึ้น (3, 10) ในทางตรงขาม ถาผูปวยมีอาการขออักเสบรุนแรง, มีขออักเสบหลายขอ, มีปุมโทฟส, มีการ กรอนของขอกระดูกในภาพถายรังสี, มีกอนนิ่วที่ไต, มีระดับกรดยูริกในซีรั่มสูง (≥ 9.0 mg/dL) หรือมีการ ขับกรดยูริกทางปสสาวะมากกวา 800 มก. ในเวลา 24 ชั่วโมง ก็ควรใหการรักษาแบบปองกันทันทีเมื่อ หายจากอาการขออักเสบเฉียบพลันแลว นอกจากนี้ถึงแมผูปวยมีระดับกรดยูริกในซีรั่มปกติ หรือสูง เพียงเล็กนอยแตถามีอาการบอย (มากกวา 2-3 ครั้งตอป หรือเรียกวา recurrent attacks) การใหยา ปองกันก็เปนสิ่งที่เหมาะสม (1, 3, 9, 13) Prophylactic control of symptomatic hyperuricemia (การปองกันการกลับเปนซ้ํา (1)) สามารถปองกันไดดวยการให colchicine ทุกวันในขนาดต่ํา หรือใหยาลดกรดยูริก การใหยา colchicine (1, 3) 1. ใชในผูปวยที่ไมมีปุมโทฟส และมีระดับกรดยูริกในซีรั่มปกติ หรือสูงเพียงเล็กนอย 2. ในรายที่มีขออักเสบบอย เชน ขออักเสบทุก 1-2 เดือน ควรพิจารณาใหยา colchicine 0.3-1.2 มก./วัน รับประทานทุกวัน (รวมกับยาลดกรดยูริก) ขนาดยา colchicine อาจปรับไดตามการทํางานของไต ดังในตารางที่ 7 3. ในผูปวยที่มีการอักเสบกําเริบไมบอย เชน ทุก 3-4 เดือนขึ้นไป (≤ 4 ครั้งตอป) อาจพิจารณาใหยา colchicine รับประทานชวงที่มีอาการกําเริบ โดยเริ่มรับประทานยาเมื่อเริ่มมีอาการปวดขอ ดังที่กลาว แลว 4. การพิจารณาหยุดยา colchicine 4.1 ถาผูปวยไมมีปุมโทฟส ใหพิจารณาหยุดยา colchicine เมื่อผูปวยไมมีขออักเสบกําเริบ ภายหลังไดรับยาลดกรดยูริกและควบคุมระดับกรดยูริกไดตามเกณฑที่ตองการ เปนระยะ เวลา 6-12 เดือน 4.2 ถาผูปวยมีปุมโทฟส ใหยาไปจนควบคุมระดับกรดยูริกไดตามเกณฑที่ตองการ และปุมโทฟส หายไปเปนระยะเวลา 6-12 เดือน การใหยาลดกรดยูริก (Uricosuric agents or xanthine oxidase inhibitors)(1) จุดประสงคของการใหยาลดกรดยูริกเพื่อละลายผลึกยูเรตที่สะสมตามเนื้อเยื่อตาง ๆ ของรางกาย ออกไป และปองกันการสรางขึ้นมาอีก (9) ผูปวยที่ไดรับยาลดกรดยูริกจะไดประโยชนเต็มที่เมื่อ รับประทานยาติดตอกันอยางสมํ่าเสมอเปนระยะเวลาอยางนอย 4-5 ป ควรพิจารณาใหยาลดกรดยูริก เมื่อ 1. มีขออักเสบกําเริบมากกวา 3 ครั้ง/ป โดยที่ผูปวยไดรับยา colchicine รับประทานเพื่อ
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 26 ปองกันการเปนกลับซ้ําแลวทุกวัน (การใหยาลดกรดยูริกจะชวยประหยัดคาใชจาย [cost- saving คือ มีประสิทธิภาพมากกวา และเสียคาใชจายนอยกวาเมื่อเทียบกับการไมใหยา] เมื่อ ผูปวยมีอาการปวดขอตั้งแต 3 ครั้งตอปขึ้นไป (9)) 2. มีปุมโทฟส 3. มีนิ่วในทางเดินปสสาวะ 4. ระดับกรดยูริกในเลือดเทากับหรือมากกวา 9.0 mg/dL 5. มีการขับกรดยูริกออกทางไตเทากับหรือมากกวา 800 mg ตอวัน การใหยาลดกรดยูริกควรเริ่มยาภายหลังที่ขออักเสบหายสนิทแลวเทานั้น (ควรใหหลังจากมี อาการปวดขอเฉียบพลันมาแลวนาน 3-4 สัปดาห หรือไมมีอาการนานกวา 2 สัปดาหขึ้นไป (12, 16)) ใน รายที่เคยไดยาลดกรดยูริกอยูและมีการอักเสบของขอขึ้นมา ใหรักษาการอักเสบของขอโดยใช NSAIDs หรือ colchicine ไมควรปรับขนาดยาลดกรดยูริกที่ผูปวยไดรับขณะที่มีขออักเสบ เมื่อขออักเสบหาย ดีแลวจึงพิจารณาปรับขนาดยาลดกรดยูริกตอไป การเริ่มใหยาลดกรดยูริกควรเริ่มใหยาในขนาดต่ํากอน แลวคอย ๆ ปรับขนาดยาทุก 2-4 สัปดาห พรอมกับตรวจระดับกรดยูริกในเลือด ปรับขนาดยาจนไดระดับกรดยูริกในเลือดต่ํากวา 5.5 mg/dL ตามคําแนะนําของสมาคมรูมาติสซั่มแหงประเทศไทย (คําแนะนําของ EULAR ค.ศ. 2006 และใน ตําราตางประเทศใหตั้งเปาหมายไว ≤ 6.0 mg/dL (3, 9)) ในผูปวยที่มีกอนโทฟสมากๆและคาดวามีผลึก ยูเรตจํานวนมากอาจตั้งเปาหมายของ SUA ใหต่ําลงอีกเพื่อเรงความเร็วในการลดขนาดของกอนโทฟส (9) ผูปวยควรไดรับยา colchicine ในขนาด 0.6 mg วันละ 2 ครั้ง และ/หรือ NSAID ในขนาดต่ํารวมดวย ในชวง 6-12 เดือนแรกของการใหยาลดกรดยูริกเพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดอาการปวดเฉียบพลันซึ่ง อาจจะเกิดขึ้นไดในชวงเริ่มตนของการใหยาลดกรดยูริก และควรใหตอไปอีกเปนระยะเวลาอยางนอยที่สุด 1 เดือนหลังจากที่ผูปวยมีระดับกรดยูริกในซีรั่มกลับมาเปนปกติแลว (3, 9, 10) ระยะเวลาของการใหยาควรใหผูปวยรับประทานยาอยางตอเนื่อง โดยพิจารณาใหยาไปจนผูปวย ไมมีอาการอักเสบของขอ หรือใหจนปุมโทฟสหายไปหมดเปนระยะเวลาอยางนอย 4-5 ป ในรายที่หยุดยา ลดกรดยูริกอาจมีการอักเสบกําเริบของขอกลับเปนซ้ําได ในรายที่มีประวัตินิ่วในทางเดินปสสาวะหรือมีการขับกรดยูริกออกทางปสสาวะมากกวา 800 มก./ วัน ตองพิจารณาใหยาลดกรดยูริกชนิดยายับยั้งการสรางกรดยูริกไปตลอด แนวทางการใชยาเรงการขับกรดยูริก (Uricosuric agents) (1) 1. อายุนอยกวา 60 ป 2. หนาที่การทํางานของไตปกติ (การใชยา probenecid ควรมีคา creatinine clearance [CLCr] มากกวา 80 mL/min การใชยา benzpromarone ควรมีคา CLCr มากกวา 30 mL/min) (9) 3. มีการขับกรดยูริกออกทางไตนอยกวา 800 มก./วัน (9) 4. ไมมีประวัติหรือตรวจพบนิ่วในทางเดินปสสาวะ (no urolithiasis) (9)
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 27 ยาเรงการขับกรดยูริก (Uricosuric agents) ยากลุมนี้ลดการดูดซึมกรดยูริกกลับที่ทอไต สวนใหญของผูปวยที่มีภาวะ hyperuricemia แบบมี อาการจะขับถายกรดยูริกไดนอยลง และผูปวยเหลานี้สามารถรักษาไดดวย uricosuric agents อันไดแก probenecid (500 mg -1 g วันละ 2 ครั้ง) และ sulphinpyrazone (100 mg วันละ 3-4 ครั้ง) ซึ่งยาทั้งสอง ตัวยังเปนตัวเลือกที่ใชแทน alllopurinol ไดในผูปวยที่มีการทํางานของไตปกติ สําหรับ benzbromarone สามารถใชไดในผูปวย mild to moderate renal insufiiciency แตอาจมีความเสี่ยงเล็กนอยตอ hepatoxicity (มีรายงานการเกิด hepatic failure หรือ toxicity ในผูปวยหลายราย) (9) ยาเหลานี้ควรหลีกเลี่ยงในผูปวยที่มี urate nephropathy และผูปวยที่มีการสรางกรดยูริกสูง ยา จะไมมีประสิทธิภาพในผูปวยที่มีการทํางานของไตเลว (creatinine clearance นอยกวา 20-30 mL/min) ยา probenecid ถูกดูดซึมโดยการรับประทานไดดี มีคาครึ่งชีวิต 6-12 ชั่วโมง การใหยา probenecid เริ่มดวยขนาด 250 mg วันละ 2 ครั้งเปนเวลา 2 สัปดาห แลวเพิ่มเปน 500 mg วันละ 2 ครั้ง เปนเวลา 2 สัปดาห หลังจากนั้นสามารถเพิ่มไดครั้งละ 500 mg ทุกๆ 1-2 สัปดาห จนกวาจะไดผลที่พอใจ หรือสามารถเพิ่มไดสูงสุดถึง 2 g ตอวันไดถาตองการ ขนาดยาเริ่มตนที่ต่ําของ uricosuric agents จะชวยปองกันการเหนี่ยวนําอาการเกาตเฉียบพลัน และลดความเสี่ยงของการสราง กอนนิ่วในไต (1, 3) ควรแนะนําผูปวยใหดื่มน้ํามากๆ เพื่อลดความเสี่ยงของการสรางกอนนิ่วใหต่ําที่สุด ประมาณ 5-10% ของผูปวยที่ไดรับ probenecid ในระยะยาวจะมีอาการ nausea, heartburn, flatulence หรือ constipation นอกจากนี้ mild pruritic rash, drug fever และ renal disturbances (เชน เปนกอนนิ่ว) สามารถเกิดขึ้นได ระดับ probenecid ในซีรั่มสามารถเพิ่มไดโดยการใหยา indomethacin รวมดวย และ aspirin ยับยั้งฤทธิ์ขับกรดยูริกของยา probenecid และ sulphinpyrazone ปฏิกิริยาระหวางยาอื่นแสดงดังใน ตารางที่ 5 และ pharmacokinetic profile ของยาที่ใชรักษาโรคเกาต แสดงในตารางที่ 6
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 28 ตารางที่ 5 Common drug interactions associated with therapy for gout and hyperuricemia Interacting drug Affected drug Effect Allopurinol Allopurinol Allopurinol Azathioprine Mercaptopurine Anticoagulants Increased levels of azathioprine Increased levels of mercaptopurine Enhanced anticoagulant effect Aspirin (low dose, 1-2 g/day) Uricosurics Decreased hypouricaemic effect Probenecid Probenecid Probenecid Probenecid Probenecid Probenecid Probenecid Probenecid Indomethacin Ketoprofen Naproxen Methotrexate Zidovudine Cephalosporins Dapsone Aspirin Increased indomethacin levels Increased ketoprofen levels Increased naproxen levels Increased methorexate levels Increased zidovudine levels Increased cephalosporin levels Increased dapsone levels Increased aspirin levels Sulphinpyrazone Anticoagulants Increased anticoagulant effect แนวทางการใชยายับยั้งการสรางกรดยูริก (Xanthine oxidase [XO] inhibitor or Allopurinol)(1) 1. มีปุมโทฟส 2. มีการขับกรดยูริกออกทางปสสาวะมากกวา 800 มก./วัน 3. มีประวัติหรือตรวจพบนิ่วในทางเดินปสสาวะ 4. ใชยาเรงการขับกรดยูริกออกทางไตไมไดผล Allopurinol (4) Allopurinol เปนยาที่ควรเลือกใชในผูปวยที่มีประวัตินิ่วในทางเดินปสสาวะ หรือมีการทํางานของ ไตลดลง ในขณะที่ใชยาควบคุมอาการ ยาอาจจะชวยปกปองการทํางานของไตดวย โดยเฉพาะในผูปวย ที่มีประวัติครอบครัวเปนโรคนี้ ยานี้เปนยาที่เหมาะสมกับการลดระดับกรดยูริกในระยะยาว (9) การใชยาในระยะยาวไมควรใหในผูปวย hyperuricemia ที่ไมมีอาการ ซึ่งจะไมชวยปกปองการ ทํางานของไต ในผูปวยที่มีอายุต่ํากวา 30 ป ซึ่งไมไดรับยาขับปสสาวะ ควรจะขอคําแนะนําจาก ผูเชี่ยวชาญเพื่อตัดความผิดปกติทางกระบวนการเผาผลาญออกไปกอนที่จะเริ่มใหยา allopurinol ผูปวยที่เปน chronic tophaceous gout อาจจะไดประโยชนจากการสลายของปุมโทฟสจากการ ให allopurinol ในระยะยาวซึ่งปกติจะใชเวลาประมาณ 6 เดือนที่ขนาดของปุมโทฟสจะเริ่มลดลง Pharmacodynamic/Pharmacokinetic ของ Allopurinol Allopurinol ลดการสรางกรดยูริกโดยการยับยั้งเอนไซม xanthine oxidase นอกจากนี้ยายังลด ระดับของ PRPP ภายในเซลลดวย ตัวยา Allopurinol เองไมมีฤทธิ์แตถูกเปลี่ยนเปน oxipurinol ซึ่งเปน active metabolite ที่ตับประมาณ 60-70% ของ allopurinol คาครึ่งชีวิตของ allopurinol ประมาณ 2
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 29 ชั่วโมง (ตารางที่ 6) Oxipurinol ถูกขับถายทางไตรวมกับ allopurinol และ allopurinol riboside (เปน metabolite หลักตัวที่สอง) oxipurinol จะผานการดูดซึมกลับที่ทอไตเชนเดียวกับกรดยูริก ดังนั้น oxipurinol อาจจะสะสมในผูปวยที่มีภาวะไตวาย ผูปวยโรคเกาตและผูที่ไดรับยาขับปสสาวะกลุม thiazide ที่อาจจะเกิด volume contraction และ hypovolemia ได เนื่องจากการ reabsorption จะเพิ่มขึ้นในภาวะ volume contraction คาครึ่งชีวิตของ oxipurinol เทากับ 12-30 ชั่วโมงในผูปวยที่มีการทํางานของไต ปกติ ตารางที่ 6 Pharmacokinetic parameters for gout drugs Agent t1/2(h) Tmax(h) VD (L/kg) Protein binding Clearance, hepatic (L/ h) Allopurinol Colchicine Probenecid Sulphinpyrazone 1-3a 20 4-12b 1-2 2-6 2 4 3 - 1-2 0.12-0.18 0.06 0-4.5 31 85-95 98-99 46 36 1.4 1.4 a Active metabolite 12-30 h. b 3-8 h (0.5g); 6-12 h (2 g). ฤทธิ์ในการลด SUA ของ allopurinol นั้นขึ้นกับขนาดยา โดยพบวาขนาดยาที่เพิ่มขึ้นทุกๆ 100 mg จะลด SUA ลงประมาณ 1 mg/dL (60 mmol/mL) ดังแสดงในรูปที่ 7 รูปที่ 7 Dose-dependent serum uric acid lowering effect ของ allopurinol (r=0.70, p<0.01) (9) การใหขนาดยา Allopurinol ควรใหในขนาดต่ํา 100 mg/day แลวเพิ่มครั้งละ 100 mg ทุกๆ 2-4 สัปดาห จนกวาจะถึงคา เปาหมายของ SUA (Go Low, Go Slow! ) ใหปรับขนาดยาในผูปวยโรคไต (9) คําแนะนําในการกําหนดขนาดยาของ allopurinol ตามคา creatinine clearance แสดงไวใน ตารางที่ 7 ในผูปวยที่มีการทํางานของไตปกติขนาดยาเริ่มตนของ allopurinol ไมควรเกิน 300 mg ตอ วัน ระดับของกรดยูริกในซีรั่มสามารถบงชี้ถึงความตองการขนาดยาตอไปได ผูเชี่ยวชาญบางทานเชื่อวา
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 30 ขนาดยา allopurinol ที่ปรับตาม creatinine clearance จะชวยลดความเสี่ยงในการเกิด allopurinol hypersensitivity syndrome ได ตารางที่ 7 ขนาดยา Colchicine และยาลดระดับกรดยูริก สําหรับโรคเกาตเรื้อรัง ตามระดับการ ทํางานของไต (1, 12, 17) Colchicine Allopurinol Probenecid CLCR Dose CLCR Dose CLCR Dose ≥ 50 35-50 10-34 <10 0.3-1.2 mg/day 0.3-0.6 mg/day 0.3-0.6 mg ทุก 2-3 วัน หลีกเลี่ยง ≥ 100 60 40 20 10 <10 300 mg/day 200 mg/day 150 mg/day 100 mg/day 100 mg วันเวนวัน 100 mg สัปดาหละ 3 ครั้ง ≥ 50 <50 500 mg-1 g วันละ 2 ครั้ง หลีกเลี่ยง หมายเหตุ CLCR: creatinine clearance (mL/min), Dose: maintenance dose อาการอันไมพึงประสงคที่สําคัญของ Allopurinol ไดแก skin rash, leucopenia, GI toxicity ใน บางครั้ง และเพิ่มความถี่ของ acute gouty attacks ในชวงเริ่มตนรักษา นอกจากนี้แมจะไมคอยพบ (อัตราตาย 20%) แต allopurinol ก็สามารถทําใหเกิดอาการอันไมพึงประสงคแบบ hypersensitivity reactions ซึ่ง skin eruptions เปนอาการขางเคียงที่พบบอยมากที่สุด อาการขางเคียงอื่นๆ ไดแก hepatotoxicity, acute interstitial nephritis และไข โดย hypersensitivity reactions (AHR) เหลานี้จะ ลดลงเมื่อหยุดยา อยางไรก็ตามถาการใหยายังคงดําเนินตอไป severe exfoliative dermatitis, various hematological abnormalities, hepatomegaly, jaundice, hepatic necrosis และ renal impairment อาจจะเกิดขึ้นได ผูปวยสวนใหญที่มี severe reactions จะมีการทํางานของไตลดลงซึ่งทําใหขนาดของ ยา allopurinol ที่ใชสูงเกินไป อาการพิษนี้เกิดขึ้นบอยที่สุดภายใน 2 เดือนแรกของการรักษาแมวาจะมี รายงานของ reactions ที่เกิดขึ้นหลังจากนี้ดวย (3, 4) ผูปวยที่มี allopurinol toxicity เกิดขึ้น ใหใช XO inhibitor ตัวอื่น (ชนิด non-purine ไดแก febuxostat), uricosuric agent หรือทํา allopurinol desensitization (ในกรณีที่เปน mild rash) (9) Allopurinol เสริมความเปนพิษของ cytotoxic drugs ที่ถูกเปลี่ยนแปลงโดย xanthine oxidase ขนาดของยาเหลานี้ (mercaptopurine และ azathioprine) ควรลดลงระหวางที่มีการใหยา allopurinol รวมดวย นอกจากนี้ allopurinol ยังเสริมความเปนพิษตอไขกระดูกของยา cyclophosphamide ดวย Allopurinol อาจจะทําใหอาการเกาตเฉียบพลันนานขึ้น หรืออาจจะเหนี่ยวนําใหเกิดอาการขึ้นอีก และดังนั้นจึงไมควรใชจนกวาอาการของโรคเกาตจะบรรเทาลง ความเสี่ยงในการเหนี่ยวนําใหเกิดอาการ เกาตเฉียบพลันสามารถลดลงไดโดยการใหรวมกับ NSAIDs หรือ colchicine (1.5 mg/day) สําหรับชวง 3 เดือนแรกของการใหยาในระยะยาว ขนาดของยาลดกรดยูริก(1) 1. Probenecid ขนาด 1000-2000 มก./วัน แบงใหวันละ 2-3 ครั้ง 2. Benzbromarone ขนาด 25-100 มก./วัน ใหวันละครั้ง
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 31 3. Allopurinol ขนาด 100-300 มก./วัน ใหวันละครั้ง หลักฐานการใชยา colchicine รวมกับ urate-lowering drugs และการใช benzbromarone ในผูปวย โรคไต แสดงดังในตารางที่ 8 ผูปวยที่ไดรับ colchicine รวมดวยมีความเสี่ยงตออาการทองเสียเพิ่มขึ้น ตารางที่ 8 การศึกษาแสดงถึงการใช colchine ใน ULT และ benzbromarone ในผูปวยโรคไต Study Study Period Outcome Effect size NNT* Colchicine 0.6 mg bid+Allopurinol vs. Allopurinol 3 เดือน (n=43) ≥ 1 attack prevented - 2 [1-6] Colchicine 0.5 mg/day+Probenecid 500 mg tid vs. Probenecid 500 mg tid 6 เดือน (n=52) Attacks/patient/month 0.74 [0.08-1.40] - Allopurinol+Colchicine vs. Colchicine 1 ป ≥ 1 attack prevented SUA↓ - 1.39 [0.78-2.01] 9 [-9, 3] - Benzbromarone 100-200 mg/day vs. Allopurinol 100-200 mg/day in uremic patients 2 ป SUA↓ SUA <6 mg/dL 1.50 [0.76-2.24] - 3 [2-15] * = NNT [95%CI] ขอควรระวังระหวางการใชยา(1) 1. การให NSAIDs ควรระวังในผูปวยสูงอายุ (มากกวา 60 ป) มีประวัติหรือมีแผลในกระเพาะอาหาร มี การทํางานของไตบกพรอง (NSAIDs ชนิดฉีดจะมีผลตอการทํางานของไตมากกวา NSAIDs ชนิด รับประทาน) 2. หลีกเลี่ยงการใชยา probenecid และ benzpromarone กับยา penicillin, ampicillin, dapsone, acetazolamide 3. การใชยา 6-mercaptopurine และ azathioprine รวมกับยา allopurinol ใหลดขนาดยา 6- mercaptopurine และ azathioprine ลงครึ่งหนึ่ง การติดตามการรักษา(1) ในรายที่อาการคงที่ทําการตรวจนับเม็ดเลือด หนาที่ตับ หนาที่ไต ระดับกรดยูริกในเลือดทุก 6-12 เดือน Asymptomatic hyperuricemia การใหยาปองกันก็เพื่อปองกัน acute gouty arthritis, tophi formation, nephrolithiasis และ chronic urate nephropathy แตสามภาวะแรกสามารถควบคุมไดงายเมื่อเกิดขึ้น ดังนั้นการใหยาลดกรด ยูริกจึงไมจําเปนเพื่อปองกันภาวะเหลานี้ การปองกัน urate nephropathy จึงนาจะเปนขอบงใชที่มี น้ําหนักมากกวาเนื่องจากภาวะนี้เมื่อเปนแลวไมสามารถกลับคืนเปนปกติไดแมวาจะมีการรักษาอยาง
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 32 เหมาะสม อยางไรก็ดี gouty nephropathy ก็เกิดไดนอยมากในผูปวยที่ไมมีอาการของโรคเกาต และ หลักฐานที่วาระดับกรดยูริกที่สูงโดยลําพังอาจทําใหเกิดโรคไตนั้นก็ยังออน และยังสรุปไมได นอกจากนี้ การทํางานของไตบกพรองเกิดขึ้นไดนอยมากถาผูปวยไมมีโรคความดันโลหิตสูง และ atherosclerosis รวมดวย การลดระดับกรดยูริกเองก็ยังไมชัดเจนวาจะชวยปกปองการทํางานของไตไดหรือไม ดังนั้น จากขอมูลเหลานี้การใหยาจึงยังไมเหมาะสมในผูปวยที่มีระดับกรดยูริกสูงแตไมมีอาการ (3) เนื่องจากการมีภาวะ hyperuricemia ดูเหมือนจะเปนปจจัยเสี่ยงอยางหนึ่งสําหรับการเกิดโรค ความดันโลหิตสูงและโรคของหลอดเลือดโคโรนารี และผูปวยที่มีระดับกรดยูริกสูงและมีความดันโลหิตสูง จะมีความเสี่ยงตอความเจ็บปวยและการตายจากโรคหลอดเลือดและหัวใจเพิ่มขึ้น ดังนั้นผูเชี่ยวชาญบาง ทานจึงแนะนําการใชยารักษาในผูปวยกลุมนี้เพื่อลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดโคโรนารี (3) การใชยารวมกันในผูปวยโรคเกาต ในผูปวยโรคความดันโลหิตสูงที่ไดรับยา thiazide diuretics ควรหยุดยาถาเปนไปไดเนื่องจาก thiazides เพิ่ม SUA ถาเปนไปไดพิจารณาการใช losartan ซึ่งมีฤทธิ์ uricosuric รวมดวย (ดูในตารางที่ 9 ประกอบสําหรับสารที่ลดระดับกรดยูริกได) โดยเฉพาะสําหรับผูปวยที่ไดรับยาในกลุม angiotensin II receptor antagonist ตัวอื่นอยูแลว เชน candesartan, valsartan, irbesartan เปนตน เนื่องจากฤทธิ์ uricosuric พบเฉพาะกับ losartan และไมไดเปน class effect อยางไรก็ตามยังไมไดมีการศึกษาทาง คลินิกที่ยืนยันถึงประโยชนของ losartan ในผูปวยโรคเกาต สําหรับผูปวยโรค hypertriglyceridemia ให พิจารณาใช fenofibrate ที่มีฤทธิ์ uricosuric ซึ่งไมไดเปน class effect ของยากลุม fibrates เชนเดียวกับ losartan ใน double blind, placebo controlled, cross-over randomized controlled trial อันหนึ่งใน ผูปวย 10 คน สุมใหยาแบบ 3 ทาง ไดแก fenofibrate 100 mg tid, bezafibrate 200 mg tid หรือ placebo tid สลับกัน แสดงใหเห็นวา fenofibrate ลด SUA ไดถึง 20% (95%CI, 14% to 26%) และมี effect size เทากับ 1.13 (0.18 to 2.07) การลดลงของ SUA นี้เกิดขึ้นรวมกับการเพิ่มขึ้น 30% ของ renal uric acid clearance อยางไรก็ตามผลระยะยาวของทั้ง losartan และ fenofibrate ในการลด SUA ยังตองมีการศึกษาตอไปรวมทั้งในแง cost-effectiveness ดวย (9) ตารางที่ 9 สารที่ลดระดับยูเรต และกลไกการออกฤทธิ์ (5) Urate-decreasing agents Implicated Mechanisms Uricosurics: probenecid, sulfinpyrazone, benzbromarone, losartan, salicylate (high dose, >3 g/day) Fenofibrate (may inhibit) Inhibition of URAT1 May inhibit URAT1 Uricosurics: amlodipine ↑ renal urate excretion Xanthine oxidase inhibitors: allopurinol, febuxostat Inhibition of xanthine oxidase Uricase Oxidation of urate to allantoin
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 33 อาหารและโรคเกาต การศึกษาแบบ cohort (prospective) โดย Choi และคณะที่ตีพิมพในปค.ศ.2004 ไดทําการ ติดตามผูชาย 47,150 คน อายุระหวาง 40-75 ปที่ไมเคยเปนโรคเกาต เปนระยะเวลา 12 ป (ค.ศ.1986- 98) พบวาการรับประทานอาหารและเครื่องดื่มชนิดตางๆ มีผลเพิ่มความเสี่ยง (relative risk) ตอการเปน โรคเกาตตางกัน ดังแสดงในตารางที่ 10 (18, 19) ตารางที่ 10 Relative risks ของการเกิดโรคเกาตในผูชายที่รับประทานอาหารชนิดตางๆ (18, 19) ประเภทอาหารและเครื่องดื่ม Relative risk ของการเกิดเกาต [%95%CI]* เนื้อสัตว (Meat ซึ่งหมายถึงทั้งเนื้อสัตวและเครื่องใน)a 1.41 [1.07, 1.86] อาหารทะเล (Seafood)b 1.51 [1.17, 1.95] ผลิตภัณฑนม (Dairy product)c 0.56 [1.32, 1.70] พืชผักที่มีพิวรีนสูง (Purine-rich vegetables)d ไมมีความสัมพันธกับเกาต การบริโภคโปรตีนโดยรวม (Total protein intake) ไมมีความสัมพันธกับเกาต การบริโภคแอลกอฮอล# - 10.0-14.9 g/day - 15.0-29.9 g/day - 30.0-49.9 g/day - ≥ 50 g/day - เบียร 12 ounce/day - สปริต 1 drink หรือ shot/day - ไวน 4 ounces/day 1.32 [0.99, 1.75] 1.49 [1.14, 1.94] 1.96 [1.48, 2.60] 2.53 [1.73, 3.70] 1.49 [1.32, 1.70] 1.15 [1.04, 1.28] 1.04 [0.88, 1.22] *Relative risk (RR) ที่คํานวณนั้นเปนการเปรียบเทียบระหวางกลุมที่รับประทานอาหารชนิดนั้นมากที่สุด กับกลุมที่ รับประทานอาหารนั้นนอยที่สุด โดยการแบงระดับการบริโภคเปน 5 ระดับ (5th Quintile vs. 1st Quintile) ยกเวนการ บริโภคแอลกอฮอล; # RR สําหรับการบริโภคแอลกอฮอลคํานวณจากการเปรียบเทียบระหวางผูที่ดื่มแอลกอฮอล และผูที่ ไมดื่มแอลกอฮอล; a total meat = a main or mixed dish of beef, pork, or lamb; processed meat, including sausage, salami, and bologna; bacon; hot dogs; hamburgers; poultry, including chicken and turkey; chicken liver; and beef liver; b seafood = tuna; dark fish; other fish; and shrimp, lobster, or scallops; c dairy products = low-fat dairy products, including skim or low-fat milk, sherbet, low-fat yogurt, and cottage or ricotta cheese; highfat dairy products, including whole milk, cream, butter, sour cream, ice cream, cream cheese, and other cheeses; and all dairy products, including all of the above; d purine-rich vegetables = peas, beans, lentils, spinach, mushrooms, oatmeal, and cauliflower สวนอีกการศึกษาหนึ่งโดย Choi และคณะ เชนกันซึ่งตีพิมพเมื่อ ค.ศ.2005 ทําการศึกษาผลของ อาหารตางๆ ตอระดับกรดยูริกในซีรั่มในคนจํานวน 14,809 ราย (ผูชาย 6,932 ราย และผูหญิง 7,877 ราย) อายุตั้งแต 20 ปขึ้นไป ตั้งแตค.ศ.1988-94 พบวาอาหารเนื้อสัตว และอาหารทะเลเกี่ยวของกับระดับ
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 34 SUA ที่สูงขึ้น แตการบริโภคโปรตีนโดยรวมไมมีความเกี่ยวของ การบริโภคนมมีความเกี่ยวของกับระดับ SUA ที่ลดลง ดังแสดงในตารางที่ 11 (20) ตารางที่ 11 ระดับกรดยูริกในซีรั่มกับการรับประทานอาหารประเภทตางๆ (20) ประเภทอาหารและเครื่องดื่ม ความแตกตางของระดับ SUA [%95%CI]* เนื้อสัตว (Meat ซึ่งหมายถึงทั้งเนื้อสัตวและเครื่องใน)a 0.48 mg/dL [0.34,0.61], p<0.001 for trend อาหารทะเล (Seafood)b 0.16 mg/dL [0.06,0.27], p=0.005 for trend ผลิตภัณฑนม (Total dairy intake)c - ดื่มนม ≥ 1 ครั้งตอวัน# - โยเกิรต ≥ 1 ครั้งวันเวนวัน# -0.21 mg/dL [-0.37,-0.04], p=0.02 for trend -0.25 mg/dL [-0.40,-0.09], p<0.001 for trend -0.26 mg/dL [-0.41,-0.12], p<0.001 for trend การบริโภคโปรตีนโดยรวม (Total protein take) ไมมีความสัมพันธกับ SUA, p=0.74 for trend *SUA level difference ระหวางกลุมที่รับประทานอาหารชนิดนั้นมากที่สุดเทียบกับกลุมที่รับประทานอาหารนั้นนอยที่สุด โดยการแบงระดับการบริโภคเปน 5 ระดับ (5th Quintile vs. 1st Quintile); # เปรียบเทียบระหวางคนที่บริโภคและไม บริโภค; a total meat = beef, including hamburger, steaks, roast beef, and meatloaf; pork and ham, including roast pork, pork chops, and spare ribs; liver and other organ meats, including heart, kidney, tongue, and tripe; bacon, sausage, and luncheon meats, such as hot dogs, salami, and bologna; poultry of all types, including baked or fried chicken nuggets, chicken salad, and turkey; b seafood = fish, including fillets, fish sticks, fish sandwiches, and tuna; shrimp, clams, oysters, crab, and lobster; c dairy foods = milk; yogurt and frozen yogurt; ice cream, ice milk, and milkshakes; cheese of all types, including American, Swiss, cheddar, and cottage cheese จากทั้ง 3 การศึกษาสรุปไดวาผูปวยโรคเกาตไมควรบริโภคอาหารจําพวกเนื้อสัตว และอาหาร ทะเลมากเกินไป ควรงดการดื่มเหลา และเบียร (ยกเวนไวน โดยดื่มไมเกิน 4 ออนซตอวัน) ผูปวยควร ไดรับการสงเสริมใหดื่มนม หรือโยเกิรต และผูปวยสามารถบริโภคพืชผักไดตามปกติ คําแนะนําสําหรับผูปวยโรคเกาตเรื่องอาหาร ควรแนะนําใหลดน้ําหนัก(ถาผูปวยอวน) ไมควรงดอาหารโปรตีน แตไมควรบริโภคอาหารจําพวก เนื้อสัตว เครื่องในสัตว และอาหารทะเลมากเกินไป อาหารอื่นๆ ใหแนะนําใหผูปวยรับประทาน ตามปกติ ควรลดการบริโภคที่มากเกินปริมาณปกติเทานั้น ถาผูปวยดื่มนม หรือบริโภคโยเกริต ไดควรสงเสริมใหบริโภคเปนประจํา คําแนะนําทั่วไปสําหรับผูปวย (4) 1. ควรแนะนําเกี่ยวกับปจจัยที่อาจจะสงเสริมภาวะ hyperuricemia ดังเชน การอดอาหาร ความอวน และการดื่มแอลกอฮอลมากเกินไป ถาสามารถหลีกเลี่ยงหรือแกไขสิ่งเหลานี้ได การใชยาอาจจะไม จําเปน 2. Asymptomatic hyperuricemia ไมจําเปนตองรักษาแตควรตรวจสอบการทํางานของไตเพื่อใหแนใจ วายังไมเสียไป หรือเลวลง
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 35 3. ผูปวยที่มีความเสี่ยงของการเกิดอาการเกาตซ้ําซอนควรจะไดรับยา NSAIDs เก็บเอาไว โดยแนะนํา ผูปวยใหเริ่มทานยาเมื่อเริ่มมีอาการของเกาตครั้งแรก แนะนําการทานยา ขนาดยา อาการขางเคียง ที่อาจเกิดขึ้น และการปฏิบัติตัวเมื่อเกิดอาการขางเคียงขึ้น 4. ควรแนะนําผูปวยใหหลีกเลี่ยง aspirin และ ใช paracetamol สําหรับลดความปวดแทน 5. ควรแนะนําผูปวยที่กําลังไดรับยา allopurinol วาตองกินยาอยางตอเนื่องแมวาจะไมมีอาการใดๆ บอกใหผูปวยทราบเกี่ยวกับอาการขางเคียงที่อาจเกิดขึ้น และใหผูปวยรายงานอาการอันไมพึง ประสงคทางผิวหนังใหทราบ 6. ผูปวยที่ไดรับยา uricosuric agents ควรไดรับคําแนะนําใหดื่มน้ํามากๆ เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิด นิ่วที่ไต ผูปวยควรมีปสสาวะออกมาอยางนอยที่สุดวันละ 2 ลิตร
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 36 โรคขอเสื่อม (Osteoarthritis) โรคขอเสื่อมเปนโรคที่พบบอยที่สุดในชุมชนทั้งในประเทศไทยและทั่วโลก และเปนความผิดปกติ ทางขอที่พบบอยมากที่สุด แพทยและประชาชนมักใหความสําคัญในการดูแลรักษานอย เพราะวาคิดวาเป นโรคที่มีความเสื่อมที่เปนไปตามธรรมชาติของสังขาร จึงไมไดรับการรักษาที่ถูกตอง หรืออาจเกิดโรค แทรกซอนที่รุนแรงจากการรักษา ในปจจุบันมีความสนใจในโรคนี้มากขึ้น ทําใหทราบถึงรายละเอียดของ กลไก และพยาธิสภาพของโรค (21) โรคขอเสื่อม คือ โรคที่เกิดจากความเสื่อมในขอ ตําแหนงที่มีการเปลี่ยนแปลงอยางชัดเจนในโรค นี้คือที่กระดูกออนผิวขอ (articular cartilage) ในขอชนิดที่มีเยื่อบุ (diarthrodial joint) โดยจะพบมีการ ทําลายกระดูกออนผิวขอเกิดขึ้นอยางชา ๆ เปนไปอยางตอเนื่องมากขึ้นตามเวลาที่ผานไป กระดูกออน ผิวขอมีการเปลี่ยนแปลงตั้งแตชีวเคมี (biochemical) ชีวกลศาสตร (biomechanical) และโครงสราง (biomorphology) สวนกระดูกในบริเวณใกลเคียงก็มีการเปลี่ยนแปลงดวย เชน ขอบของกระดูกในขอ (subchondral bone) มีการหนาตัวขึ้น โรคนี้สวนใหญพบในคนอายุมาก มีลักษณะทางคลินิกที่สําคัญ คือ ปวดขอ ขอฝด มีปุมกระดูกงอกบริเวณขอ การทํางานของขอเสียไป การเคลื่อนไหวของขอลดลง หาก กระบวนการดําเนินตอไปจะมีผลทําใหเกิดขอผิดรูปและความพิการในที่สุด เปนปญหาทางการแพทยที่ ทาทาย (21) เมื่อเร็วๆ นี้มีการพิจารณาวา OA เปนสิ่งที่จะเกิดขึ้นอยางหลีกเลี่ยงไมไดเมื่ออายุมากขึ้น และเปนโรค ‘wear and tear’ อยางไรก็ตามการวิจัยในชวง 10 ปที่ผานมานําไปสูทัศนะที่วา OA เปน active disease ซึ่งมีความเปนไปไดอยางมากในการรักษา (22) ตําแหนงของขอที่พบเปนโรคบอย ไดแก ขอปลายนิ้วมือ (distal interphalangeal, DIPs), ขอ ตนนิ้วมือ (proximal interphalangeal, PIPs) และ ขอโคนนิ้วหัวแมมือ (first metacarpophalangeal joints, 1st MCPs), ขอโคนนิ้วหัวแมเทา (first metatarsophanlangeal joints, 1st MTP), หัวเขา, สะโพก และ กระดูกสันหลังระดับคอ และบั้นเอวที่ขอ apophyseal (cervical and lumbar spine) (21, 23, 24) ระบาดวิทยา แมวาจะไมใชสิ่งที่หลีกเลี่ยงไมได OA ก็มีความสัมพันธกับอายุอยางมาก โดยทั่วไป OA ไม คอยพบในคนที่มีอายุนอยกวา 45 ป แต prevalence เพิ่มขึ้นจนถึงอายุ 65 ป ซึ่งอยางนอยที่สุด 50% ของประชากรจะมี radiographic evidence ของ OA อยางนอยที่สุด 1 ขอ prevalence ในคนที่มีอายุ มากกวา 65 ปจะเปลี่ยนแปลงหรือไมยังไมทราบชัดเจน สวนใหญแลวจะพบมากกวาและรุนแรงกวาในผูหญิง และเชื้อชาติก็มีผลตอรูปแบบของโรคดวย เชน OA ของสะโพกจะไมพบทั่วไปในคนผิวดําและคนเอเชียเปรียบเทียบกับชาว Caucasians ความอวนมีความเกี่ยวของกับการเกิด OA โดยเฉพาะอยางยิ่งที่หัวเขา ความบกพรองทาง พันธุกรรมของ type II collagen ก็เกี่ยวของกับการเกิด premature-onset polyarticular OA ถึงแมวา พันธุกรรมของ OA ที่พบทั่วไปยังไมชัดเจน นอกจากนี้ภาวะกระดูกพรุน การสูบบุหรี่ และการออก กําลังกายเปนประจําพบวาเปนปจจัยที่ปองกัน OA ที่เปนไปได (22)
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 37 สาเหตุการเกิดโรค แนวคิดเกี่ยวกับ OA วาเปน ‘disease of wear and tear’ ดูจะงายเกินไปเพราะวามันมีลักษณะ การอักเสบ การกรอนทําลาย(erosive) และการซอมแซมดวย มีปจจัยตางๆ มากมายที่สงเสริมใหเกิด OA ที่สําคัญไดแก อายุ และภาระของขอ (joint loading) ทั้งขอที่ผิดปกติแตรับน้ําหนักปกติ เชน congenital hip defect หรือขอที่ปกติแตรับน้ําหนักมากผิดปกติเนื่องจากน้ําหนักตัวมากอาจจะทําใหเกิด OA ได ปจจัยเสริมอื่นๆ ที่ทําใหเกิด OA ไดแก failure of bone and cartilage remodelling, crystal deposition และ catabolic enzyme secretion (22) การสงผานทางพันธุกรรมใน OA ยังคงไมชัดเจนแมจะคาดวาโรคอาจจะเปนผลมาจากความ บกพรองทางภูมิคุมกันในผูที่มีพันธุกรรมซึ่งเอื้อตอการเกิดโรค มีรายงานดวยวาเกี่ยวของกับ HLA- A1B8 gene (22) Primary generalized OA เกี่ยวของกับการสราง Heberden’s nodes (bony protuberances at the margins on the dorsal surface) บน distal interphalangeal joint และพบ Bouchard’s nodes บน proximal interphalangeal joint ดวย OA รูปแบบนี้พบทั่วไปในหญิงหมดประจําเดือน และอาจจะดําเนิน โรคตอไปเปนภาวะอักเสบเฉียบพลันที่มีการสูญเสีย cartilage และการกรอนของกระดูกซึ่งจะเห็นไดจาก การฉายรังสี สาเหตุของ bone resorption, การสราง osteophytes และการสะสมของผลึก hydroxyapatite หรือ pyrophosphate ยังคงไมทราบ สวน Secondary OA สามารถเกิดขึ้นจากสาเหตุ ใดๆ ก็ตามที่มีการแตกทําลายของขอ (22) พยาธิสรีรวิทยาการเกิดโรค รูปที่ 1 ลักษณะของ osteoarthritis ใน diarthrodial joint (23) มีความแตกตางทั้งทางคุณภาพและปริมาณของลักษณะ OA เปรียบเทียบกับ RA ใน OA synovial lining ปกติจะไมอักเสบแมวาอาจจะมีการตอบสนองทางการอักเสบตอ cartilage, bone fragments และ crystals ที่อยูใน synovial fluid การบางลงของ hyaline cartilage เกิดขึ้นซึ่งอาจจะ
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 38 นําไปสูการสูญเสีย cartilage ชองวางระหวางขอแคบลงและเกิดความเสียหายตอ chondrocytes Bone proliferation with subchondral sclerosis และ osteophyte formation จะเกิดขึ้น (ดูรูปที่ 1) การเปลี่ยนแปลงใน cartilage ของ OA อาจแบงออกไดเปน 3 ดาน คือ structural change, biochemical change และ metabolic change ดังนี้ (24) 1). Structural change: กระดูกออนผิวขอ (articular cartilage) แตกเปนรอง ตอมาสึกลงไปถึง ชั้นกระดูกใต cartilage (subchondral bone) ทําใหเกิดการหนาตัวขึ้น (slcerosis) ของ subchondral bone, เกิดถุงน้ํา (subchondral bone cyst), มีกระดูกงอก (osteophyte) (24) 2). Biochemical change: (24-26) • มีปริมาณน้ํามากขึ้นทําใหเซลลกระดูกออน (chondrocytes) บวม • มี collagen type I เพิ่มขึ้น, เสนใย collagen เล็กลง, จับตัวกันหลวมขึ้น ทําใหผิดรูป และบวมงาย • ปริมาณ proteoglycans (PGs) ลดลงมาก และมีสาย glycosaminoglycans (GAGs ชนิดมี keratan sulfate[KS] และ chondroitin sulfate [CS]) ที่สั้นลง รวมทั้งมี CS นอยลง (25) • การเปลี่ยนแปลงของ PGs ทําใหการตานทานแรงกด ความยืดหยุน และความสามารถในการยอมให น้ําผานเสียไป 3). Metabolic change: (25, 26) • มีการสราง ECM มากขึ้น แตก็มีเอนไซมที่ทําลายมากขึ้นหลายเทา • มีการหลั่ง IL-1 มากขึ้นสงเสริมให chondrocytes หลั่ง matrix metalloproteinases (MMPs) เชน collagenase-1 (MMP-1) และ collagenase-3 (MMP-13) ซึ่งทําลาย PGs • มีการหลั่ง tissue plasminogen activator (TPA) มากขึ้นซึ่งทํางานรวมกับ MMPs • พบ hyaluronidase ใน OA cartilage ซึ่งตัดสาย HA และ CS • ใน OA มีการทําลาย มากกวาการสราง PGs • ความเสียหายตอ subchondral bone ทําใหเกิดการสลาย cartilage อยางตอเนื่อง และมากขึ้นเรื่อยๆ ผลการเปลี่ยนทั้งสามดานทําใหเกิดการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพในโรคขอเสื่อมดังนี้ (23) 1. ECM ถูกทําลาย จึงมีการหนาตัวขึ้นของ cartilage 2. มีการเพิ่มจํานวน chondrocytes 3. การตอบสนองของ chondrocytes ตอการรักษา หรือ ซอมแซม cartilage ลดลง ทําใหเกิด progressive loss 4. มีการ turnover ของ subchondral bone มากขึ้น ทําใหหลั่ง vasopeptides และ enzymes ที่ทําลาย cartilage, กระตุนการสรางเสนเลือดใหม และเพิ่มการแตกของ cartilage 5. เกิดการปริแยกในชั้น noncalcified cartilage ซึ่งอาจทําใหเกิดการแตกของกระดูก
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 39 อาการแสดงทางคลินิก (26) อาการปวด มีลักษณะปวดตื้อ ๆ ทั่ว ๆ ไปบริเวณขอ ไมสามารถระบุตําแหนงชัดเจนได และมัก ปวดเรื้อรัง อาการปวดจะมากขึ้นเมื่อมีการใชงาน หรือลงน้ําหนักลงบนขอนั้น ๆ และจะทุเลาลง เมื่อพักการใชงาน เมื่อการดําเนินโรครุนแรงขึ้นอาจทําใหมีอาการปวดตลอดเวลา หรือปวดในชวงเวลา กลางคืนรวมดวย อาการปวดมักจะบรรยายเปนความปวดบริเวณขอที่เปน ถึงแมวาอาจจะมาจากบริเวณ อื่นที่เปนก็ได (เชน อาการปวดสะโพกอาจจะรูสึกไดที่หัวเขา) ความปวดมักจะมากขึ้นในตอนเย็น หรือ ตอนค่ํา ขอฝด (stiffness) พบไดบอย จะมีการฝดของขอในชวงเชาและหลังจากพักขอนาน ๆ แตมักไม เกิน 30 นาที อาจพบอาการฝดที่เกิดขึ้นชั่วคราวในทางอหรือเหยียดขอในชวงแรกที่เรียกวา ปรากฏ การณขอฝด (gelling phenomenon) การฝดขอเกิดขึ้นเนื่องจากการสูญเสียความสมบูรณของพื้นผิวขอ การเกิด osteophytes และการสรางผลึก ขอบวมและผิดรูป (swelling and deformity) มักตรวจพบในขอที่อยูตื้น เชน ขอเขา ขอนิ้ว อาจ พบขอขาโกง (bowlegs) หรือขอเขาฉิ่ง (Knock knee) ขอที่บวมเปนการบวมจากกระดูกงอกโปน บริเวณขอ สูญเสียการเคลื่อนไหวและการทํางาน ผูปวยมีอาการเดินไมสะดวกหรือหยิบจับสิ่งของไดไมถนัด มีเสียงดังกรอบแกรบ (crepitus) ในขอขณะเคลื่อนไหว โดยเฉพาะที่ขอเขา อาการกลามเนื้อออนเพลีย หรือไมมีแรงเกิดขึ้นไดเปนปกติ การตรวจรางกาย • น้ําหนัก สวนสูง ดัชนีมวลรางกาย (Body Mass Index; BMI) • ความดันโลหิต • ลักษณะการเดิน • ขอบวมและขอผิดรูป • กลามเนื้อลีบ • จุดกดเจ็บ การหนาตัวของเยื่อบุขอ ปริมาณน้ําในขอ กระดูกงอก • ลักษณะที่แสดงถึงการอักเสบ เชน บวม แดง รอน • เสียงดังกรอบแกรบในขอเวลาเคลื่อนไหว • พิสัยการเคลื่อนไหว (range of motion, ROM) • ความมั่นคงของขอ (joint instability) • อาการแสดงที่เกิดจากการกดทับเสนประสาท และการสูญเสียความรูสึกของขอ (neuropathic joint) การตรวจทางหองปฏิบัติการ การตรวจเลือดทางหองปฏิบัติการปกติไมมีความจําเปนในการวินิจฉัยโรคขอเสื่อม ยกเวนจะ วินิจฉัยแยกโรคที่มีอาการ และอาการแสดงคลายคลึงกับโรคขอเสื่อม หรือโรคขอเสื่อมชนิดทุติยภูมิ หรือ เพื่อพิจารณาการรักษา (26)
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 40 • การตรวจภาพรังสี เชน plain film, CT-scan, MRI • การตรวจน้ําในขอ • ESR การที่จะวินิจฉัยวาเปน OA จะตองมี bone slcerosis และ osteophyte formation (เนื่องจาก ligametous stress) รวมกับมีการสูญเสียชองวางระหวางขอจากภาพถายรังสี แตไมมีความเกี่ยวของกัน ระหวางอาการและการเปลี่ยนแปลงทางภาพถายรังสี Arthroscopy สามารถยืนยันการวินิจฉัยได โดย cartilage ปกติจะมีลักษณะเรียบ ขาว และเปน มันวาว (glistening) ขณะที่ cartilage ใน OA จะมีสีเหลือง ไมเรียบ และกรอน ควรจะมีการวิเคราะหดูผลึกในน้ําหลอขอดวยเพื่อดูวาเปน pseudogout หรือไม ใน OA คา ESR/viscosity และระดับ CRP จะเปนปกติ และไมมี extra-articular features(22) การรักษาโรคขอเสื่อม เปาหมายในการรักษา (26) • ใหความรูแกผูปวยและญาติเกี่ยวกับตัวโรคและการรักษาโรค รวมถึงภาวะแทรกซอนที่ อาจจะเกิดขึ้นจากโรคหรือการรักษา • บรรเทาอาการปวด และขอฝดขัด • แกไขและ/หรือคงสภาพการทํางานของขอใหปกติหรือใกลเคียงปกติมากที่สุด • จํากัดการสูญเสียความสามารถในการทํางานของขอ • ปองกันและชะลอภาวะแทรกซอน อันเกิดจากตัวโรคและจากการรักษาทั้งในระยะเฉียบพลัน และเรื้อรัง • ใหมีคุณภาพชีวิตที่ดีใกลเคียงกับคนปกติ • ฟนฟูสภาพจิตใจของผูปวย หลักในการรักษา ความสําเร็จในการรักษาขึ้นกับการวินิจฉัยที่ถูกตองเกี่ยวกับระดับขั้นและความรุนแรงของการ ทําลายขอ การรักษาที่เหมาะสมตองกระทําเปนรายๆ ไป ไดแก กายภาพบําบัด occupational therapy การปรับเปลี่ยนอาหาร การใชยา การผาตัด และการใหความรูแกผูปวย แผนภูมิการรักษาใน OA ดูใน รูปที่ 2 และรูปที่ 3
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 41 รูปที่ 2 แนวทางในการรักษาโรคขอเสื่อม
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 42 การรักษาโรคขอเสื่อมโดยไมใชยา (Nonpharmocologic modalities) (26) 1. การใหความรู • ควรใหความรูแกผูปวย ญาติผูปวย ผูดูแลในแงดังตอไปนี้ - ปจจัยเสี่ยงในการเกิดโรค ไดแก ความอวน อาชีพ อุบัติเหตุ การใชงานของขอผิดวิธี ประวัติโรคขอเสื่อมในครอบครัว - การดําเนินโรค มีความแตกตางกันในผูปวยแตละราย บางสวนอาจไมมีอาการจากการ เปลี่ยนแปลงดังกลาวเลย สวนนอยอาการอาจจะหายขาดโดยไมกลับมาเปนอีก • จัดตั้งหนวยงานที่ทําหนาที่รับผิดชอบในดานการใหคําปรึกษาในดานตาง ๆ เชน ความ เจ็บปวด การใชยา ผลขางเคียงของยา การประกอบกิจวัตรประจําวัน และการประกอบอาชีพ 2. การลดน้ําหนัก ในผูปวยที่มีน้ําหนักเกินมาตรฐานรอยละ 10 ควรลดน้ําหนักลงใหอยูในระดับใกลเคียง มาตรฐาน 3. กายภาพบําบัดและอาชีวบําบัด 1. ประเมินความสามารถประกอบกิจวัตรประจําวันพื้นฐานและการใชอุปกรณอํานวยความ สะดวกในชีวิตประจําวัน เชน ใชโทรศัพท เดินทางระยะใกล หิ้วของหนัก ซื้อของประกอบอาหาร เดินทางโดยพาหนะ เชน รถเมล รถสามลอ ขามถนน ความแข็งแรงของกลามเนื้อ ความมั่นคง ของขอ รวมทั้งพิสัยการเคลื่อนไหวของขอ 2. ใหคําแนะนําการออกกําลังกาย เพื่อรักษาและแกไขพิสัยการเคลื่อนไหวของขอ เพิ่มความ แข็งแรงของสวนประกอบรอบขอ 3. จัดหาอุปกรณชวยเหลือตาง ๆ เพื่อการเคลื่อนไหว 4. ปรับเปลี่ยนการดําเนินชีวิตประจําวัน 4. การออกกําลังกาย รูปแบบและวิธีการออกกําลังกายจะตองพิจารณาเปนรายบุคคลไป ขึ้นอยูกับความรุนแรง ระยะ ของโรค และตําแหนงของโรค โดยมีจุดประสงคดังตอไปนี้คือ - เพิ่มพิสัยการเคลื่อนไหว และปองกันการติดของขอ - เพิ่มความแข็งแรงของขอ - เพิ่มความคงทน และ aerobic capacity การรักษาโดยไมใชยาเปนสิ่งสําคัญ ผูปวยควรไดรับคําแนะนําเพื่อปกปองขอโดยการปรับเปลี่ยน วิถีชีวิตประจําวัน และการลดน้ําหนัก Physical aids โปรแกรมบริหารรางกาย ความรอน ความเย็น ultrasound และ diathermy อาจจะมีประโยชน การบริหารรางกายควรสงเสริมใหทํานอยๆ แตบอยๆ เพื่อทําใหกลามเนื้อแข็งแรงขึ้นและมี resting tone ดีขึ้น Trancutaneous electrical nerve stimulation (TENS) และ nerve blocks ควรจะพิจารณาในกรณีมีอาการปวดรุนแรง และ orthopedic surgery อาจจะ ชวยได เชน arthroplasty (22)
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 43 ผูปวย • ผูปวยควรไดรับความรูเกี่ยวกับการใช analgesics ที่ถูกตองและทราบวายาจะชวยได อยางไร แคไหนตามความเปนจริง • ผูปวยที่มีน้ําหนักมากควรลดน้ําหนักและควรไดรับคําแนะนําเรื่องอาหาร • การใชอุปกรณชวยเดินและค้ํายันจะชวยลดความปวดได การออกกําลังอยางระมัดระวังและ สม่ําเสมอ เชน การวายน้ํา จะมีประโยชนเพิ่มชวงในการเคลื่อนไหว • การประคบรอนมักไมประสบความสําเร็จในการบรรเทาอาการปวด การรักษาโรคขอเสื่อมโดยใชยา เมื่อการรักษาโดยไมใชยาไมไดผลใหใชยา เปาหมายหลักของการใชยา คือ บรรเทาอาการปวด (23) และทําใหการทํางานของขอดีขึ้น ตาม EULAR recommendation on knee OA (2003), hip OA (2005) & hand OA (2007) และ OARSI recommendations on hip and knee OA (2008) (28-31) ถาผูปวยมีอาการไมรุนแรง (mild to moderate) ควรเริ่มดวยการใหยา paracetamol 500 mg q 6 h วันละไมเกิน 4 กรัม เปน first choice ใช NSAID lowest dose รวมกับ หรือใชแทน paracetamol ในผูปวยที่ไมตอบสนองเพียงพอตอ paracetamol ในระยะเวลาที่สั้นที่สุด Topical NSAID หรือ capsaicin มีประสิทธิภาพบรรเทาปวดสําหรับ knee OA & hand OA Narcotic analgesics จะเปนยากลุมสุดทายที่จะใช หรือมีขอหามใช NSAID ในผูปวยที่มี acute pain, joint effusion รวมกับ sign ของการอักเสบ, joint aspiration ตามดวยการ ฉีด steroids มีประสิทธิภาพลดปวด และ improve function ใน knee OA ระยะสั้น ≤ 3 เดือน แตไม แนะนําใน hip OA IA hyaluronate อาจชวยบรรเทาปวดได แตเปนการรักษาที่ Cost-effectiveness หรือไมยังตองมี การศึกษาตอไป การใช glucosamine, chondroitin, diacerein อาจมีประโยชนใน OA จึงอาจใหเสริมไดโดยเฉพาะ กอนที่จะไปถึงขั้นการรักษาโดยการผาตัด (27) สุดทายถาอาการยังคงมีอยู และสูญเสียการทํางานของขอ การผาตัดเปลี่ยนขออาจเปนสิ่งจําเปน จะเห็นวาทางเลือกในการรักษา OA มีจํากัด และโดยทั่วไปเกี่ยวของกับ simple analgesics, NSAIDs (oral and topical) และ intra-articular steroid injections เพื่อใหการบรรเทาอาการ สําหรับยาที่ใชบอยในโรคขอเสื่อม และขนาดยาที่ใช แสดงไวในตารางที่ 1 และเภสัชจลนศาสตร ของ NSAIDs แสดงในตารางที่ 2 ยังไมมียาใดในปจจุบันที่แสดงวาจะชะลอการดําเนินไปของโรค OA ไดชัดเจน และมี ประสิทธิภาพ การลดผลกระทบตอผูปวยเกี่ยวกับความปวดและการสูญเสียความสามารถตองพิจารณา
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 44 ดวย ตัวอยางเชน การซึมเศรา และความวิตกกังวลตองไดรับการรักษา ผูปวยที่มี intractable pain และ/ หรือ มีการทํางานเสียไปอยางมีนัยสําคัญอาจจะตองใช orthopedic surgery ผูปวยสวนใหญมีอาการปวดเนื่องจากผลการทําลาย bone และ cartilage ถาไมมีการอักเสบ regular or ‘as-required’ analgesia และคําแนะนําวิธีปกปองขอเปนสิ่งที่ตองการ ยา paracetamol 1 g ทุก 4-6 ชั่วโมง เหมาะสมสําหรับผูปวยสวนใหญโดยตองเนนวาการรับประทานมากเกินขนาดจะทําให เกิดพิษตอตับ การรับประทาน simple analgesics อยางสม่ําเสมอแทนที่จะคอยใหอาการปวดรุนแรงขึ้น เปนวิธีการที่ใชเพื่อใหไดผลที่ดีที่สุด ตารางที่ 1 ยาที่ใชบอยในโรคขอเสื่อม และขนาดยา การให paracetamol รวมกับ narcotics มีประโยชนมากกวาการให paracetamol เดี่ยวๆ เพียง เล็กนอย มีการใช paracetamol รวมกับ codeine, dihydrocodeine หรือ narcotics อื่นบาง
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 45 นอกจากการทําลายทางชีวเคมีมีองคประกอบทางการอักเสบที่เกี่ยวของใน OA อีกซึ่งยังไม เขาใจเต็มที่แมจะคาดวาคงเปนสวนที่มีการเหนี่ยวนําการเกิดผลึก ในสถานการณนี้ NSAIDs จะควบคุม ความปวดไดอยางมีประสิทธภาพมากกวา simple analgesics การเลือก NSAIDs ควรจะพิจารณาจาก side effects มากที่สุด เพราะวาผูปวย OA สวนใหญ เปนผูสูงอายุและผูหญิง ดังนั้นจึงไวตอ GI side effects เปนอยางยิ่ง สําหรับ non-selective NSAIDs ยา Ibuprofen อาจจะเปนตัวเลือกที่เหมาะสมในผูปวยดังกลาว และการทดลองใหยา 2 สัปดาหจะบงชี้ถึงประ สิทธภาพได การใช NSAIDs ตองทบทวนอยางสม่ําเสมอและถาเปนไปไดใชในระยะสั้นเทานั้น Topical NSAIDs อาจจะใชไดโดยเฉพาะเมื่อความปวดอยูเฉพาะที่ การเลือก NSAIDs ควรดูเรื่องประสิทธิภาพ อาการอันไมพึงประสงค และระยะเวลาในการออก ฤทธิ์ ขนาดยาสําหรับ OA ปกติจะประมาณครึ่งหนึ่งของขนาดยาที่ใชใน rheumatoid arthritis Systemic steroids ไมมีบทบาทในการรักษา OA แมวา intra-articular steroids อาจจะมี ประโยชนในผูปวยที่มีการอักเสบเฉียบพลัน อยางไรก็ตามการใช intra-articular steroids ไมไดปราศจาก ขอโตแยง บางการศึกษาพบวาความรุนแรงทางพยาธิวิทยาเพิ่มขึ้นหลังจากการฉีด steroid การฉีดยาซ้ํา ไมควรใหบอยกวาทุก 3 เดือนสําหรับขอหนึ่งๆ ระยะเวลาที่มีอาการดีขึ้นหลังการฉีด steroid อาจจะแค 2-3 วัน จนถึง 1 เดือน หรือนานกวา แพทยจํานวนมากเปนหวงวาการบรรเทาอาการปวดอาจจะนําไปสูการใชขอที่เสียหายมาก เกินไปจนกระทั่งเกิดการแตกทําลายของ cartilage ในเวลาตอมา โดยสรุป OA เปนภาวะที่พบไดทั่วไปซึ่งยังไมคอยเขาใจดี การใชยามีคุณคานอยในเชิงปองกัน โรค แตการใช simple analgesics มีประสิทธิภาพในการบรรเทาความปวด (22)
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 46 ตารางที่ 2 เภสัชจลนศาสตรของ traditional NSAIDs และ celecoxib (28)
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 47 ตารางที่ 3 Pharmacodynamic และ Pharmacokinetics ของยากลุม COXIBs (29)
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 48 หลักการใชยากลุม NSAIDs ในปจจุบัน ปจจุบันการใชยา COX-2 selective inhibitors (COXIBs) ตองมีความระมัดระวังเปนอยางสูง เนื่องจากปญหาที่ยังถกเถียงกันอยูเกี่ยวกับความเสี่ยงตอ cardiovascular (CV) events ที่เพิ่มขึ้น ปญหา ดังกลาวสืบเนื่องมาจากมีการถอนยา Rofecoxib (Vioxx® ) ในเดือนกันยายน ค.ศ.2004 เพราะพบวาเพิ่ม ความเสี่ยงตอการเกิด heart attack และ stroke ใน the Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx (APPROVe) study ตอมาในเดือน ธ.ค 2004 US FDA ไดประกาศเตือนหามใช Valdecoxib (Bextra ® ) ในผูปวยที่ทํา coronary artery bypass graft surgery (CABG) และในอีก 1 สัปดาหตอมา US National Institutes of Health (NIH) ก็ไดระงับการศึกษา ‘Adenoma Prevention with Celecoxib (APC) clinical trial’ เนื่องจากพบ CV events เพิ่มขึ้น จากนั้นอีก 3 วันตอมา NIH ก็ประกาศยุติการศึกษา ‘Alzheimer’s Disease Ani-Inflammatory Prevention Trial (ADAPT)’ เนื่องจากพบความเสี่ยงตอ CV events เพิ่มขึ้นในผูปวยที่ไดรับ Naproxen แตไมใชในผูปวยที่ไดรับ Celecoxib (30) ในขณะที่การใช nonselective NSAIDs หรือ traditional NSAIDs (tNSAIDs) พบวาเพิ่มความเสี่ยงตอ GI complications แตการใช selective COX-2 NSAIDs เพิ่มความเสี่ยงตอ CV events ดังแสดงในรูปที่ 3 จากรูป การ เลือกใช tNSAIDs ที่มี selectivity ตอ COX-1 หรือ COX-2 แตกตางกันเปนตัวเปรียบเทียบมีผลตอผล ของการศึกษาและมีความสําคัญตอการแปลผลการศึกษาใหถูกตองดวย (30, 31) รูปที่ 3 ความสัมพันธระหวางความชอบ (selectivity) ตอเอนไซม COX-1 และ COX-2 ของยาก ลุม NSAIDs กับ cardiovascular risk และ gastrointestinal risk. ขนาดของวงกลมแสดง ถึงความแปรปรวนของขนาดตัวอยางระหวางการศึกษาตางๆ. VIGOR, Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research; EDGE (part of the MEDAL program); CLASS, Celecoxib Long-Term Arthritis Safety Study. Cardiovascular risks ของ NSAIDs การเพิ่มความเสี่ยงตอ CV events ของยากลุม COXIBs นั้นคาดวาเปน class effect เนื่องจากมี หลักฐานในสัตวทดลองสนับสนุนวาการยับยั้งการสราง PGI2 โดยเอนไซม COX-2 เพิ่มการตอบสนองตอ
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 49 thrombotic และ hypertensive stimuli และ เหนี่ยวนําและเรงกระบวนการ atherogenesis ในเซลลบุ หลอดเลือด (endothelial cells) มีเอนไซมทั้ง COX-1 และ COX-2 ที่สามารถผลิต PGI2 ซึ่งชวยขยาย หลอดเลือด และลดการกระตุนเกล็ดเลือด ในขณะที่ในเกล็ดเลือดจะมีเฉพาะ COX-1 ซึ่งผลิต TxA2 ซึ่งมี ฤทธิ์กระตุนเกล็ดเลือดและเพิ่มการเกาะกลุมของเกล็ดเลือด ดังนั้นการยับยั้ง COX-2 ทําใหสมดุลของ prothrombotic/antithrombotic โนมเอียงไปทางการเกิด thrombosis (แตการเกิด thrombosis จะยังคง ไมเกิดขึ้นถาไมมีตัวกระตุนการเกิด thrombosis) นอกจากนี้การยับยั้ง COX-2 ยังทําใหเกิดการสะสม ของเกลือและน้ําในรางกาย และความดันโลหิตสูงขึ้น เนื่องจากการยับยั้ง COX-2 ที่ตอมหมวกไตชั้นใน จะลดการสราง PGE2 และ PGI2 (ซึ่งมีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดทําใหเพิ่ม medullary blood flow จึงเพิ่ม การขับเกลือและปสสาวะ และทําใหลดความดันโลหิตและการสะสมเกลือได) ในขณะที่การยับยั้ง COX-2 ที่ตอมหมวกไตชั้นนอกจะลดการสราง PGI2 (ซึ่งมีฤทธิ์เพิ่ม renin และทําใหเพิ่ม BP และการสะสมเกลือ) อยางไรก็ตามที่ตอมหมวกไตชั้นนอกมีการสราง TxA2 (PGF2α) โดย COX-1 ดวย ซึ่งมีฤทธิ์เพิ่ม BP ดังนั้นการยับยั้ง COX-2 มากกวา COX-1 จึงทําใหสมดุลของ TxA2 กับ PGI2 เสียไป หรือ PGI2 ลดลง จึงมีแนวโนมที่จะเพิ่ม BP (31) ยิ่งไปกวานั้นในภาวะกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดและกลามเนื้อหัวใจตาย จะมีการ upregulation ของ COX-2 เพื่อสราง PGI2 อันจะชวยลด reperfusion injury การยับยั้ง COX-2 จึงทําใหขนาด infarction zone กวางขึ้น, ผนังหัวใจหองลางบริเวณ infarct zone บางมากขึ้น และมี แนวโนมของ myocardial rupture เพิ่มขึ้น (30) ปญหาในการแปลผลการศึกษาเกี่ยวกับ CV risks ของ COXIBs นั้นสืบเนื่องมาจากหลายปจจัย ที่สําคัญ ไดแก COX-2 selectivity ของ NSAID ที่เปนตัวเปรียบเทียบมีความแตกตางกัน, ระยะเวลาและ ปริมาณยาที่ไดรับ (drug exposure) และปจจัยเสี่ยงตอความเจ็บปวยในระบบหัวใจและหลอดเลือด เริ่มตนของผูปวย ตัวอยางที่เกี่ยวกับ COX-2 selectivity เชน ใน the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) Study Program (ซึ่งประกอบดวย 3 studies คือ the Etoricoxib versus Diclofenac sodium Gastrointestinal tolerability and Effectiveness [EDGE] ทําใน ผูปวยโรคขอเสื่อม (OA), EDGEII ทําในผูปวยโรคขออักเสบรูมาทอยด (RA) และ MEDAL trials) ซึ่งทํา การประเมิน cardiovasuclar thrombotic events ระหวางยา etoricoxib และ diclofenac ในผูปวย OA หรือ RA จํานวน 34,701 ราย พบวามี hazard ratio 0.95 (95%CI 0.81-1.11) หรือมี hazard ratio สําหรับ primary composite end point อันไดแก vascular death, myocardial infarction หรือ stroke เทากับ 1.02 (95%CI 0.87-1.18) ซึ่งจะเห็นไดวายาทั้งสองตัวมีความเสี่ยงตอ CV risks ไมตางกัน แต หากพิจารณาวา diclofenac มี selectivity คอนไปทาง COX-2 มากกวา tNSAIDs ตัวอื่นดังแสดงในรูปที่ 3 เราสามารถคาดการณไดวา diclofenac นาจะมีลักษณะความเสี่ยงตอ thrombotic events คลายๆ กับ etoricoxib นอกจากนี้ยังพบการรายงานวา diclofenac เพิ่ม CV risks ไดดวยเชนกันดังแสดงในตารางที่ 3 และใน the MEDAL program ยังมีการรายงานถึงอัตราการหยุดยา etoricoxib เนื่องจาก edema และ hypertension ที่สูงกวา diclofenac อีกดวย ดังนั้นการทราบเพียงแตวา CV risks ของยาทั้งสองตัวไม แตกตางกันจึงไมไดมีประโยชนอยางแทจริงในการนําไปใชในทางปฏิบัติ (30) เชนเดียวกันใน CLASS study ซึ่งทําการเปรียบเทียบ CV events ของยา celecoxib กับยา ibuprofen หรือ diclofenac เปน
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 50 ระยะเวลา 1 ป ยาเหลานี้มี COX-2 selectivity ไมตางกันมากนัก จึงไมนาแปลกใจนักที่ไมพบความ แตกตางใน cardiovascular events ในผูปวยที่ใชยาทั้งสามตัว แตสําหรับใน VIGOR study ซึ่งทําการ เปรียบเทียบ CV events ระหวาง rofecoxib กับ naproxen ซึ่งยา refecoxib จะมี selectivity ไป ทางดาน COX-2 คอนขางมาก ในขณะที่ naproxen มี COX-1 selectivity สูง ผลการศึกษาที่แสดงวา refecoxib มี relative risk ตอ CV events สูงกวา naproxen อยางมีนัยสําคัญทางสถิติ จึงแสดงถึง ความสําคัญของ COX-2 selectivity ที่แตกตางกันมากระหวาง refecoxib และ naproxen (31) รูปที่ 4 ความสัมพันธระหวาง baseline cardiovascular และ thrombotic risk ของผูปวยกับ องคประกอบของ drug exposures อันไดแก dose, duration of action และ duration of treatment ดวย COX-2 selective inhibitors (31) สําหรับปจจัยอื่นๆ คือ cardiovascular/thrombotic risk เริ่มตนของผูปวย และ drug exposure ที่มีผลตอ cardiovascular hazard นั้นแสดงไดดังในรูปที่ 4 ซึ่งจะเห็นไดวาในผูปวยที่มี CV risk สูง ดังเชนผูปวยที่ตองทํา CABG ใน CABG studies นั้น สามารถตรวจพบ CV hazard ของ COX-2 selective inhibitors ที่ใหได (IV parecoxib+valdecoxib vs. placebo) แมวาจะมีการใหยาในชวงเวลา สั้นๆ เพียงแค 10 วัน และระยะเวลาในการศึกษานานเพียง 40 วัน ในขณะที่ใน VIGOR study ผูปวยใน การศึกษามี baseline CV/thrombotic risk ในระดับปานกลาง แตไดรับยา (rofecoxib vs. naproxen) นานกวา คือ 9 เดือน พบ CV hazard ในระดับใกลเคียงกับใน CABG studies สวนใน APPROVe study นั้น ผูปวยมี baseline CV risk ต่ํากวาการศึกษาทั้งสอง แตระยะเวลาที่ไดรับยากลุม COX-2 selective inhibitors (rofecoxib vs. placebo) นั้นนานกวาถึง 3 ป จึงพบ CV hazard ในระดับเดียวกับ การศึกษา CABG และ VIGOR สําหรับ APC study นั้นก็คลายคลึงกับ APPROVe study ในแงของ baseline CV risk และ exposure level คือ มีระยะเวลาในการศึกษานาน 3 ปเหมือนกัน แตใน APC
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 51 study นั้นไดแสดงถึงผลของ dose ของ COX-2 selective inhibitor (celecoxib vs. placebo) ที่สัมพันธ กับ CV hazard ที่เพิ่มขึ้น ดังจะเห็นไดวา celecoxib ในขนาด 400 mg bid ทําใหเกิด CV hazard มากกวาในขนาด 200 mg bid (31) จากที่กลาวมาการดูผลการศึกษาที่เปรียบเทียบ CV risks ของ COXIBs กับ tNSAIDs อาจทําให เกิดความสับสนในการแปลผลการศึกษาได หากไมมีความเขาใจถึงลักษณะของยาที่ใชในการศึกษา และ ปจจัยอื่นๆ ที่เกี่ยวของ ดังนั้นการดูผลการศึกษาที่เปรียบเทียบ CV risks ของ COX-2 selective inhibitors กับ placebo จะทําใหทราบ absolute CV risks ที่แทจริงไดดีกวา รวมทั้งในกรณีของ tNSAIDs เชนกัน ดังแสดงในรูปที่ 5 และตารางที่ 4 จากรูปที่ 5 จะเห็นไดชัดเจนวา COX-2 selective inhibitors เพิ่มการเกิด myocardial infarction ไดอยางมีนัยสําคัญเมื่อเทียบกับ placebo (86%) การ วิเคราะหที่คลายคลึงกันแสดง rate ratio เทากับ 1.42 (1.13-1.78, p=0.003) สําหรับ vascular events (ซึ่งหลักๆเปนผลมาจาก risk ตอ MI ที่เพิ่มขึ้นดังกลาว), 1.02 (0.71-1.47; p=0.9) สําหรับ stroke, และ 1.49 (0.97-2.29,p=0.07) สําหรับ vascular death จากยา COX-2 selective inhibitors เทียบกับ placebo (30, 32) รูปที่ 5 ผลของ COX-2 selective inhibitors ตอการเกิด myocardial infarction เทียบกับ placebo อัตราการเกิดเหตุการณตอปโดยเฉลี่ยแสดงไวในวงเล็บ Event rate ratio สําหรับ pooled data แสดงดวย สัญลักษณสี่เหลี่ยมขนมเปยกปูนพรอมดวย 95%CI ในวงเล็บ สวน event rate ratio ของยาแตละตัวแสดงดวยสี่เหลี่ยม เล็ก และเสนในแนวนอนแสดงถึง 99%CI สําหรับ CV risk ของ tNSAIDs นั้นแสดงในตารางที่ 4 ซึ่งจะเห็นไดวา diclofenac (high dose: 75 mg bid) ซึ่งมี COX-2 selectivity ใกลเคียงกับ celecoxib นั้น เพิ่ม CV risk อยางมีนัยสําคัญทางสถิติ เมื่อเทียบกับ placebo ในขณะที่ ibuprofen (high-dose: 800 mg tid) ซึ่งมี selectivity ไปทาง COX-1 ก็พบวาเพิ่ม CV risk เชนกันจากขอมูลในการทดลองที่ยื่นให FDA อยางไรก็ตามผลของ meta-analysis ของ RCTs ยังคงขัดแยงอยู โดยไมพบวา ibuprofen เพิ่มความเสี่ยงตอ CV events ดังนั้นสําหรับ ibuprofen ยังคงตองมีการศึกษาตอไปใหแนชัดวามีผลตอ CV events อยางไร สวน naproxen นั้นจาก
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 52 meta-analysis ของ RCTs ไมพบวาเพิ่ม CV risk แตอยางใด ทั้งนี้คาดวาสืบเนื่องมาจาก aspirin-like antiplatelet effect ของ naproxen ที่นาจะเปนผลมาจาก half-life ที่ยาวประมาณ 14 ชั่วโมงของ naproxen ทําใหการใหในขนาด 500 mg bid สามารถยับยั้ง COX-1 dependent TxA2 synthesis ได อยางตอเนื่อง รวมทั้งเมื่อเปรียบเทียบกับ COX-2 selective inhibitors แลวกลับพบวาลด vascular events ไดอยางมีนัยสําคัญเสียดวยซ้ําไป สําหรับ diclofenac หรือ ibuprofen เมื่อเปรียบเทียบกับ COX-2 selective inhibitors แลวไมพบความแตกตางตอ CV events ซึ่งอาจจะสืบเนื่องมาจากเหตุผลที่ ไดอธิบายไปแลวขางตน (30, 32) ตารางที่ 4 Cardiovascular risks ของ nonselective NSAIDs จากความเสี่ยงตอ CV events ของ NSAIDs ทั้ง COX-2 selective inhibitors และ tNSAIDs ดังกลาวจึงมีคําแนะนําในการใช NSAIDs สําหรับ musculoskeletal symptoms (ไดแก tenonitis/bursitis, degenerative joint problems เชน osteoarthritis หรือ inflammatory joint problems เชน rheumatoid arthritis) จาก American Heart Association ตีพิมพเดือน มีนาคม ค.ศ.2007 (30) ซึ่ง สรุปไดดังในรูปที่ 6 คําแนะนําโดยสรุป คือ ใหใชยาที่มี CV risk ต่ําที่สุด ไดแก acetaminophen, aspirin (ASA), tramadol, narcotic analgesics (short term) หรือ nonacetylated salicylates (เชน difluinsal) กอน หากการ
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 53 ตอบสนองผูปวยไมดีเพียงพอ ใหทดลองใชยากลุม non COX-2 selective NSAIDs กอน หากการ ตอบสนองยังไมดีอีกจึงใช NSAIDs with some COX-2 activity และ COX-2 selective NSAIDs จะเปน ตัวเลือกสุดทาย โดยเมื่อมีการใชยาในกลุม NSAIDs ควรมีการตรวจติดตาม BP, ภาวะบวมน้ํา, การ ทํางานของไต หรือ GI bleeding อยางเหมาะสม การใช aspirin และ NSAIDs อื่นๆ ในระยะยาว หรือในขนาดที่สูงจะมีความเสี่ยงตอ GI bleeding สูงขึ้น และการใช aspirin รวมกับ COXIBs อาจจะลดฤทธิ์ของ COXIBs ในการปกปองเยื่อบุ กระเพาะอาหารได อยางไรก็ดีการใช proton-pump inhibitors (PPIs) อาจชวยลดความเสี่ยงของ recurrent GI bleeding ไดในผูปวยที่ตองให low-dose aspirin สําหรับผูปวยที่มี หรือมีความเสี่ยงตอ active atherosclerotic processes อันไดแก ผูที่เพิ่งทํา bypass surgery, ผูปวย unstable angina หรือ myocardial infarction, หรือผูปวยที่มี ischemic cerebrovascular events มี absolute risk เพิ่มขึ้น สําหรับ adverse cardiovascular effects มีการประมาณไววาในผูปวยที่มี prior MI จะมี excess risk สําหรับ mortality เทากับ 6 deaths ตอ 100 person-years ในผูที่ใช COX-2 selective inhibitors เทียบ กับการไมใช NSAID ดังนั้นในผูปวยเหลานี้จึงตองมีการใช COX-2 selective inhibitors อยางระมัดระวัง เปนพิเศษ โดยใชในขนาดยาที่แนะนําเทานั้น และเปนระยะเวลาที่สั้นที่สุด ในผูปวยที่มีความเสี่ยงตอ thrombotic events เพิ่มขึ้นจึงไดแนะนําใหใช ASA 81 mg รวมกับ PPI รูปที่ 6 แผนการรักษาแบบขั้นบันไดสําหรับอาการที่เกี่ยวกับกระดูกและกลามเนื้อในผูปวยที่ทราบถึง โรคหัวใจและหลอดเลือดที่ตนเองเปน หรือทราบปจจัยเสี่ยงตอโรคหัวใจขาดเลือด
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 54 นอกจากนี้มีหลักฐานจากการศึกษาทางคลินิกวา ibuprofen สามารถลดฤทธิ์ตานการเกาะกลุม กันของเกล็ดเลือดของยา aspirin ได ซึ่งคาดวาเนื่องจากแยงกันไปจับที่ binding site ของเอนไซม COX- 1 ที่เกล็ดเลือด ทําใหลด protective effect ของ aspirin ตอ atherothrombotic events จึงควรหลีกเลี่ยง การให ibuprofen ในผูปวยที่ไดรับ low-dose aspirin สวน naproxen นั้นในการใหยาแบบ single dose สามารถลดฤทธิ์ antiplatelet ของ aspirin ได แตเมื่อใหยา naproxen ซ้ําๆ กัน ไมไดลดฤทธิ์ antiplatelet ของ aspirin ซึ่งคาดวานาจะเกิดจากฤทธิ์ aspirin-like effect ของ naproxen (31, 33) สําหรับ selectivities ตอ COX-1 และ COX-2 ของ NSAIDs ตางๆ โดยใช human modified whole blood assay ไดแสดงไวในรูปที่ 7 และรูปที่ 8 ดังนี้ รูปที่ 7 Relative selectivity ของ NSAIDs ตอ human COX-1 และ COX-2 (34) รูปที่ 8 Relative affinities ของ tNSAIDs และ COXIBs (วงกลมเปด) ตอ COX-1 และ COX-2 (31)
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 55 Gastrointestinal risks ของ NSAIDs ในชวงปลายทศวรรษ 1990s นั้นมีการพัฒนา COX-2 selective inhibitors เพื่อลดความเสี่ยงตอ tNSAID-induced GI injury เนื่องจาก COXIBs มี ‘COX-1-sparing effects’ จึงหลีกเลี่ยงผลเสียจาก การยับยั้ง COX-1-derived PGE2 และ PGI2 ซึ่งชวยปกปองเยื่อบุทางเดินอาหารได ผลการศึกษาทาง คลินิกในระยะแรกสอดคลองกับกลไกที่คิดไว คือ COX-2 selective NSAIDs ชวยลดความเสี่ยงตอ gastric และ duodenal ulcers (GU และ DU) ไดประมาณ 50% เมื่อเทียบกับ tNSAIDs อยางไรก็ดีใน CLASS trial ที่เปรียบยา celecoxib 800 mg/day กับ ibuprofen 2,400 mg/day หรือ diclofenac 150 mg/day เปนเวลา 1 ป พบวา celecoxib ลด GI risk ลดได 19% แตไมมีนัยสําคัญ ตอมามีการศึกษา RCT ขนาดใหญของยา celecoxib, rofecoxib, lumiracoxib และ etoricoxib ตามมา ซึ่งสวนใหญยืนยัน ความปลอดภัยตอ GI risk ที่เหนือกวายากลุม tNSAIDs ดังแสดงในตารางที่ 5 (35) ตารางที่ 5 ผลของ randomized controlled trials ของ COX-2 inhibitors ตอ GI risk อยางไรก็ตามในค.ศ. 2007 มีการรายงานขอมูลของ symptomatic และ complicated gastric และ duodenal ulcers ใน APPROVe trial ซึ่งแมวาจะออกแบบมาเพื่อศึกษา benefit ไมใช harm ของ treatment แตก็พบ rofecoxib เพิ่มความเสี่ยงตอ symptomatic ulcer ถึง 4.9 เทาเมื่อเทียบกับ placebo แมวาจะมี complicated ulcers เกิดขึ้นเปนจํานวนนอย (rofecoxib 7 events vs. placebo 2 events) นอกจากนี้ยังพบอัตราการเกิด symptomatic ulcers สูงขึ้นเมื่อใช low-dose aspirin รวมกับ rofecoxib
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 56 ขณะที่อีกการศึกษาหนึ่งโดย Garcia และ Tolosa ที่ใหญกวามากแตไมไดมีการสุมตัวอยาง ซึ่งเปนการ วิเคราะหฐานขอมูลใน UK ไดประมาณไววามี ulcer complications จากการใช tNSAIDs และ COX-2 inhbitors มากกวา 1,500 ราย ผูวิจัยพบ relative risk ตอ GI complications เพิ่มขึ้นสําหรับ rofecoxib และมี GI risk เพิ่มขึ้นสําหรับ celecoxib, etoricoxib และ meloxicam อยางไรก็ดีโดยเฉลี่ยแลวความ เสี่ยงของ GI complications จาก COX-2 inhbitors ต่ํากวา tNSAIDs ประมาณ 40% แตประโยชนอันนี้ จะสูญเสียไปถามีการใช low-dose aspirin รวมดวย จนถึงปจจุบันมี 9 controlled observational studies ที่ศึกษา serious GI complications ในผูที่ใช COX-2 inhbitors แมวาจะมีความแตกตางกันใน risk estimates ในการศึกษาเหลานี้แตขอมูลที่สอดคลองกันคือมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นปานกลางสําหรับยา COX-2 inhbitors แตก็ยังนอยกวา tNSAIDs ยกเวน ibuprofen หลักฐานเหลานี้แมจะยังไมใชขอมูลที่มี คุณภาพดีแตก็บงชี้วา COX-2 inhbitors เพิ่มความเสี่ยงตอ peptic ulceration ได (35) การศึกษาขนาดใหญที่เปน RCT ที่เปรียบเทียบ COXIBs อันไดแก rofecoxib, lumiracoxib, celecoxib และ etoricoxib กับ tNSAIDs ใหผลที่คลายกันคือ COXIBs สามารถลด upper GI events ลง ไดอยางมีนัยสําคัญทางสถิติและทางคลินิก โดยสวนมากลดความเสี่ยงลงไดมากกวา 50% อยางไรก็ตาม เปนที่นาสังเกตวาการศึกษาที่มี naproxen เปนตัวเปรียบเทียบดวยนั้นจะลด GI risk ไดสูงกวา ในขณะที่ การศึกษาที่มีขนาดใหญที่สุด MEDAL program ที่เปรียบเทียบ etoricoxib กับ diclofenac นั้นสามารถ ลด GI risk ไดนอยกวาการศึกษาอื่นที่ใช naproxen เปนตัวเปรียบเทียบ และยังไมสามารถลด complicated GI risk ได ซึ่งเปนไปไดวา naproxen มีฤทธิ์ aspirin-like effect อยูซึ่งอาจมีผลตอการเกิด GI bleeding ได สําหรับการใช aspirin สวนใหญของการศึกษาที่ตรวจสอบอันตรกิริยานี้พบวา aspirin ลดประโยชนของ COXIBs ตอ GI risk (35) สําหรับการศึกษา MEDAL programme นั้นเปนการศึกษาลาสุดที่นาสนใจเนื่องจากมีขนาดใหญ ที่สุด แมวา uppper GI outcomes จะไมใช primary outcome ที่ออกแบบไวก็ตาม โดยในการศึกษานี้ พบวา overall upper GI events จากยา etoricoxib เกิดขึ้นนอยกวายา diclofenac ประมาณ 30% อยาง มีนัยสําคัญทางสถิติ (hazard ratio [HR] 0.69, 95%CI 0.57-0.83, p=0.0001) โดยสามารถลด uncomplicated GI events ลงไดอยางมีนัยสําคัญ (0.57, 0.45-0.74, p<0.0001) แตไมมีความแตกตาง กันของ GI complicated events สําหรับยาทั้งสองตัว (0.91, 0.67-1.24, p=0.561) การใชยา PPIs (อยางนอยที่สุด 75% ของระยะเวลาในการศึกษา) และ low-dose aspirin ไมไดเปลี่ยนแปลง treatment effect อยางมีนัยสําคัญ โดยการวิเคราะหการใช PPIs และ low-dose aspirin รวมดวย ตอ upper GI events แสดงดังในตารางที่ 6 ซึ่งจะเห็นวา etoricoxib จะลด uncomplicated upper GI events ลงได อยางมีนัยสําคัญเมื่อเทียบกับ diclofenac ถาเปรียบเทียบในกลุมผูปวยที่มีการใช หรือไมใช PPIs และ/ หรือ low-dose aspirin แบบเดียวกัน แตการเปรียบเทียบแบบนี้ไมไดใหขอมูลที่เปนประโยชนจริงๆ ใน การนําไปใช เพราะในทางปฏิบัติการเปรียบเทียบ etoricoxib กับ diclofenac+PPI นาจะมีประโยชน มากกวาเนื่องจากอยางหลังจะมีราคาถูกกวา และสอดคลองกับการใชทางคลินิกมากกวา ซึ่งทําใหไม ทราบวา etoricoxib เดี่ยวๆ จะดีกวา diclofenac+PPI หรือไม นอกจากนี้เปนที่นาสังเกตุวาเมื่อมีการใช aspirin รวมดวย ผลของ etoricoxib ในการลด upper GI events นั้นหมดไป คือ ไมตางกับ diclofenac
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 57 นั่นเอง เชนเดียวกันการหยุดยาเนื่องจาก dyspepsia ของ etoricoxib จะนอยกวา diclofenac อยางมี นัยสําคัญก็ตอเมื่อมีการให PPI รวมกับ etoricoxib เทานั้น (HR 0.63, 0.46-0.86) (36) ดังนั้นจะเห็นวา จริงๆ แลวการใช etoricoxib เดี่ยวๆ อาจไมไดมีประโยชนเหนือกวา diclofenac+PPI ในขณะที่ราคายา สูงกวา นอกจากนี้จากที่กลาวไปแลววา diclofenac มี COX-2 selectivity คอนขางสูงกวา tNSAIDs ตัว อื่นๆ ดังนั้นการที่ไมพบความแตกตางในการทําใหเกิด thrombotic CV events จึงไมไดหมายความวา etoricoxib จะปลอดภัยเหมือน diclofenac เนื่องจาก CV event rates ของ etoricoxib กับ diclofenac เปน 1.24 และ 1.30 per 100 patient-years (37) ในการศึกษาของ Chan และคณะ ซึ่งเปรียบเทียบ celecoxib 400 mg กับ diclofenac 150 mg รวมกับ omeprazole 20 mg ตออัตราการเกิด rebleeding ในผูปวยที่ high-risk ที่เคยมี upper GI bleed จากการใช tNSAIDs ในผูปวย 287 รายที่มี H. pyroli negative และสวนใหญไมไดใช aspirin พบวา rebleeding เกิดขึ้น 4.9% ในกลุม celecoxib และ 6.4% ในกลุม diclofenac+omeprazole ซึ่งอัตราการเกิด rebleeding ไมแตกตางกันอยางมีนัยสําคัญ (35) ตารางที่ 6 Upper GI clinical events ที่เกี่ยวของการใช PPIs และ low-dose aspirin รวมดวยอยาง นอยที่สุด 75% ของระยะเวลาในการศึกษาใน intention-to-treat population ใน MEDAL programme
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 58 สรุปการใช NSAIDs ในขณะที่ COX-2 selective inhibitors มีแนวโนมที่จะลด GI adverse effects ไดเมื่อเทียบกับ tNSAIDs แตก็มีความเสี่ยงตอ CV events เพิ่มขึ้น ในผูปวยที่มีความเสี่ยงตอ CV events ซึ่งใช low- dose aspirin ผลดีของ COX-2 inhbitors ตอการลด GI risk ดูเหมือนจะสูญเสียไป และ low-dose aspirin อาจจะไมสามารถปองกัน CV risks ของ COXIBs ไดเพียงพอ (38) จากขอมูลปจจุบันทั้ง COX-2 selective inhibitors และ tNSAIDs ยกเวน naproxen เพียงตัว เดียวตางก็เพิ่ม risk ตอ CV events ทั้งสิ้น ดังนั้นในผูปวยที่เสี่ยงตอ CV events การใช naproxen ซึ่งมี aspirin-like effect นาจะเปน NSAID ที่เหมาะสมที่สุด การใช tNSAID+PPI อาจชวยลด GI complications ไดเชนเดียวกับการใช COX-2 inhbitors เดี่ยวๆ แตมีคาใชจายที่ต่ํากวา การใช NSAIDs ในผูปวยที่มีความเสี่ยงตอ GI toxicity จาก NSAID มีคําแนะนําดังในตารางที่ 7 (38) โดยใหประเมินความเสี่ยงตอ NSAID GI toxicity กอนวาอยูในระดับใด ซึ่งแบงเปน 3 ระดับ ไดแก Gastrointestinal Risk High risk 1. History of a previously complicated ulcer, especially recent OR 2. Multiple (>2) risk factors Moderate risk (1-2 risk factors) 1. Age > 65 years 2. High dose NSAID therapy 3. A previous history of uncomplicated ulcer 4. Concurrent use of aspirin (including low dose) corticosteroids or anticoagulants Low risk 1. No risk factors หมายเหตุ: H. pylori เปน independent และ additive risk factor ตัวหนึ่ง ซึ่งตองพิจารณาตางหาก ตารางที่ 7 สรุปคําแนะนําในการปองกัน NSAID-related ulcer complications Gastrointestinal riskCardiovascular risk Low Moderate High Low CV risk NSAID alone (the least ulcerogenic NSAID at the lowest effective dose) NSAID+PPI/ misoprostol Alternative therapy if possible or COX-2 inhibitor+PPI/ misoprostol High CV risk (low- dose aspirin required) Naproxen+PPI/misoprostol Naproxen+PPI/ misoprostol Avoid NSAIDs or COX-2 inhibitors. Use alternative therapy ผูปวยที่ตองใช tNSAIDs เปนระยะเวลานาน ควรทดสอบเชื้อ H. pylori และรักษาถาผลเปนบวก
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 59 ตารางที่ 8 การประเมินและลดความเสี่ยงของอาการไมพึงประสงคจาก NSAIDs (39)
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 60 โรคขออักเสบรูมาทอยด ลักษณะสําคัญทางคลินิก (22) โรค Rheumatoid arthritis (RA) ถาโรคดําเนินไปเต็มที่แลวจะมีการอักเสบของเยื่อบุ synovial ของขอตางๆ ทั่วรางกายแบบสมมาตรซึ่งจะทําใหขอตางๆ มีรูปรางเสียไป และมีลักษณะอาการอื่นๆ นอกจากที่ขออีกมากมาย ดังตอไปนี้ The extra-articular features of rheumatoid arthritis Common Uncommon Anemia Nodules Muscle wasting Dry eye (Sjogren’s syndrome) Depression Episcleritis Osteoporosis Carpal tunnel syndrome Leg ulcers Lymphadenopathy Nail-fold vasculitis Peripheral sensory neuropathy Pleural effusion Pulmonary fibrosis Pericarditis Scleritis Systemic vasculitis Mitral valve and conduction defects ระบาดวิทยา(22) เกิดขึ้นไดทั่วโลก และประเทศที่พัฒนาแลวจะเปนมากกวาประเทศกําลังพัฒนา เปนโรคที่มี การอักเสบเรื้อรังที่พบไดบอยที่สุด Prevalence ประมาณ 3% ในชาว caucasians ปจจัยทาง สิ่งแวดลอมในเมืองอาจจะมีความสําคัญในการเกิดโรค Prevalence ของ RA เพิ่มขึ้นตามอายุในทั้ง 2 เพศ โดยในผูที่มีอายุมากกวา 55 ปมีคาประมาณ 2% ในผูชาย และ 5% ในผูหญิง อายุที่เริ่มเปนมาก ที่สุดคือ ชวงอายุ 40 ป อัตราสวนของผูหญิง ตอผูชาย เปน 3:1 แมวาในผูปวยที่อายุต่ํากวา 60 ป สัดสวนเปน 5:1 และในผูปวยที่อายุมากกวา 60 ป สัดสวนเปน 2:1 สาเหตุการเกิดโรค สาเหตุที่แทจริงไมทราบ เปนไปไดวามีตัวกระตุนใหเกิดโรคขอตางๆ มากมายที่ทําใหเกิด การตอบสนองทางภูมิคุมกันในคนที่มีภาวะภูมิคุมกันไวเกิน Incidence ของผูปวย RA ที่มี seropositive ในผูที่มี HLA-DR4 antigens เทากับ 60% มากกวาคนปกติซึ่งเทากับ 15% ไมมีหลักฐานวาการบาดเจ็บ อากาศ อาหาร ความเครียด ปจจัยทาง metabolic หรือ endocrine จะเกี่ยวของกับ RA
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 61 RA มีความเกี่ยวของกับเชื้อโรคบางอยางดวย เชน Epstein-Barr virus มีความเกี่ยวของกับ RA มาเปนเวลา 10 ปแลว 80% ของผูปวย RA มี antibody ไหลเวียนในโลหิตซึ่งเฉพาะเจาะจงตอ antigens ของ Epstein-Barr virus และ autoantibody response ในผูปวย RA สงเสริมการตอบสนองตอ antigen เหลานี้ Parvovirus B19 ก็เกี่ยวของกับ RA ดวย นอกจากนี้ Mycobacteria ก็เกี่ยวของกับ RA เชนกันเพราะเชื้อเหลานี้แสดง heat shock proteins ซึ่งเปน arthritogenic factors ของ arthritis ใน rats พยาธิสรีรวิทยา เริ่มตนโดย Antigen-presenting cells (macrophages หรือ dendritic cells) ใน synovial membranes จะเปนตัวแรกที่เกี่ยวของในการตอบสนองทางภูมิคุมกัน เซลลเหลานี้จะกิน ยอย และ นําเสนอ foreign protein antigens แก T lymphocytes ซึ่งจะเริ่มการตอบสนองทางภูมิคุมกันระดับเซลล (Cellular immune response, CIR) และกระตุน differentiation ของ B lymphocytes เปน plasma cells ซึ่งจะหลั่ง antibody เหตุการณหลัก คือ การสราง immune complexes ภายในขอ ซึ่งสารเหลานี้จะไปกระตุน complement และดึงดูด polymorphs เขามาใน synovial fluid Phagocytosis จะเกิดขึ้นและ lysosomal enzymes จะถูกปลดปลอยออกมาตามดวย chemotactic factors และสารสื่อการอักเสบอื่นๆ มีการขาด CD8-positive suppressor, T lymphocytes และ natural killer cells ซึ่งมีหนาที่หยุด กระบวนการตอบสนองทางภูมิคุมกัน และมีการขาด lymphokines เชน interleukin-2 ซึ่งพอบงบอกไดวา ทั้ง humoral and cellular responses เกิดขึ้นไมสมบูรณ ดังนั้น antigen เริ่มตนจะเหนี่ยวนําใหเกิดการ ตอบสนองที่ผิดปกติซึ่งจะเปนกระบวนการที่จะเกิดขึ้นไดเองตลอดไป ยาวนานหลังจากที่ antigen เริ่มตนไดถูกขจัดออกไปแลว การอักเสบอยางตอเนื่องทําใหเกิด hypertrophy ของ synovium และการสราง ‘pannus’ ซึ่ง จะแผขยายไปบนพื้นผิวของขอทําใหเกิดการทําลาย cartilage และ bone Synovitis ที่เรื้อรังทําใหเกิด effusion ซึ่งประกอบดวย synovial fluid ที่มีโปรตีนและเซลลที่เกี่ยวของกับการอักเสบมากมาย Extra- articular features อาจจะเกิดขึ้นเนื่องจากการไหลเวียนของ immune complexes เหลานี้ไปทั่วรางกาย (22, 40) อาการแสดงทางคลินิก การวินิจฉัยใชเกณฑของ American Rheumatism Association (modified in 1987) ดังในตาราง ที่ 1 เกณฑเหลานี้ใชสําหรับวินิจฉัยโรคและความแตกตางในการแปลผลอาจจะอธิบายไดบางสวนจาก อุบัติการณที่แตกตางกัน(22) การดําเนินไปของโรค RA แตกตางกันไปไดมาก และถึงแมวามันจะเปนโรคของ synovial joints แตโรคก็สามารถมีผลตอระบบอวัยวะอื่นๆ มากมาย โรคจะมีลักษณะเปนแบบมีระยะกําเริบ (flares) และ ระยะโรคสงบ (remission) ประมาณ 20% ของผูปวยจะมี remission หลังจากมีอาการปวยเปนชวง
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 62 สั้นๆ โดยไมมีการดําเนินของโรคตอไป, 25% จะมี remission โดยมีโรคเหลืออยูเล็กนอย, 45% จะมี การดําเนินไปของโรคอยางตอเนื่องโดยมีการเสียรูปรางของขอเร็ว ชา ตางกัน และอีก 10% จะมีการ ดําเนินไปของโรคจนกระทั่งสูญเสียความสามารถอยางสมบูรณ ตารางที่ 1 Diagnostic criteria for rheumatoid arthritis 1. Arthritis of three or more joint areas 2. Arthritis of hand joints 3. Symmetrical swelling (arthritis) of same joint areas 4. Serum rheumatoid factor 5. Radiographic features of RA อาการเริ่มตนของ RA ไมเฉพาะเจาะจง ประกอบดวย fatigue, malaise, diffuse musculoskeletal pain และ stiffness โดยอาการปวดขอและการทํางานของขอเสียไปเปนอาการที่ ชัดเจนที่สุดของ RA อาการปกติจะเกิดที่ขอมือและขอเทาสวนปลายเปนอันดับแรก โดยเปนแบบ สมมาตร ขออื่นที่จะมีการอักเสบดวยไดแก metacarpophalangeal (MCP, ขอโคนนิ้วมือ) และ proximal interphalangeal joints (PIP, ขอกลางนิ้วมือ) ของมือ และ metatarsophalangeal joints (MTP, ขอโคนนิ้วเทา) ของเทา แตปกติจะไมเกิดกับ distal interphalangeal joint (DIP, ขอปลายนิ้ว) ใน ทายที่สุดก็จะเกิดกับ diarthrodial joints (ขอตอที่หมุนอิสระ) ได Synovial hypertrophy and effusion จะทําใหเกิดอาการบวม และขอที่เปนจะอุนและกดเจ็บ (tender) ขอที่เปนจะไมสามารถยืดหรือหดได อยางเต็มที่เนื่องจากมี tenosynovitis การทําลายขอจะเกิดขึ้นจนทําใหมีการเสียรูปราง และ subluxation การเสียรูปรางของขอ ไดแก ulnar deviation, swan neck และ Boutonnière deformities ใน ระยะยาวจะมีการทําลายของ larger weight-bearing joints ทําใหการทํางานเสียไปซึ่งเปนสิ่งที่นาเปน หวงที่สุด ความสามารถในการทํางานที่เสียไปแบงออกไดเปน 4 ระดับดังในตารางที่ 2 ตารางที่ 2 Functional Classification of Rheumatoid Arthritis Class I Capable of all acitivities without handicap Class II Able to conduct normal activities despite handicap of discomfort or limited mobility of one or more joints Class III Functional capacity only adequate to perform a few of the normal duties of usual occupation Class IV Confined to bed or wheelchair, capable of little or no self-care ผูปวยปกติจะมีอาการขอขัดในตอนเชาซึ่งจะดีขึ้นในระหวางวันและกลับมาเปนอีกตอนกลางคืน เทานั้น อาการที่เกิดนอกขอจะเกิดประมาณ 75% ของผูที่มี seropositive ซึ่งผูปวยที่มีอาการเหลานี้จะมี การพยากรณของโรคที่เลว การมีปจจัยเกี่ยวกับโรคบางอยางคาดวาจะเกี่ยวของกับการพยากรณของโรค
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 63 ที่เลว ตัวอยางเชน มี functional disability หลังจากที่เริ่มเปนโรคได 1 ป, การมี HLA-DR4 หรือหลักฐาน ทางรังสีวามีการทําลายขอภายใน 3 ป หลังจากเริ่มเปนโรค(22) การวินิจฉัยแยกโรค (41) ใหทําการวินิจฉัยแยกจากโรค SLE และโรคกลุมเนื้อเยื่อเกี่ยวพันอื่น ๆ, SNSA (Sero-negative spondyloarthropathy) หรือ SpA, Crystal-induced arthropathy, โรคขอเสื่อม (Osteoarthritis, OA) และ Other chronic arthritis eg. Infection, malignancy โดยในที่นี้จะกลาวถึงลักษณะโรคของ OA และ โรคขออักเสบเรื้อรังอื่นๆ เทานั้น ลักษณะของ OA ไดแก 1). มักเกิดในคนสูงอายุ 2). มักเกิดในผูที่มีน้ําหนักตัวมาก 3). ขอที่ปวดหรืออักเสบมักเปนขอใหญ ๆ ที่ตองรับน้ําหนักตัวของผูปวยมาก เชน ขอเขา ขอสะ โพก 4). ในระยะแรก อาการปวดมักสัมพันธกับการใชงานขอมาก เชน เดินมาก ยืนมาก หรือเดินขึ้น ลงบันไดมาก 5). ถาเกิดกับขอนิ้วมือ มักจะเปนขอปลายนิ้วมือ (DIP joint) มากกวาขอโคนนิ้วมือ หรือขอก ลางนิ้วมือ (MCP or PIP joint) 6). X-ray ของขอที่มีอาการ เชน ขอเขา จะพบ joint space narrowing เพียง compartment เดียว โดยมากมักเปน medial compartment รวมกับมี osteophyte แตสําหรับโรคขออัก เสบรูมาทอยดมักจะ narrow ทั้ง medial และ lateral compartment พอ ๆ กัน 7). ในกรณีที่เปน x-ray hand ผูปวยโรค osteoarthritis จะมี joint space narrowing บริเวณ DIP joint รวมกับ osteophyte โดยไมมี erosion สวนในผูปวยโรคขออักเสบรูมาตอยดจะมี juxtaarticular osteoporosis และมี joint space narrowing ของ joint บริเวณ carpal bones, MCP และ PIP joint มากกวา ลักษณะของโรคขออักเสบเรื้อรังอื่นๆ ไดแก 1). มักมีอาการปวดบวมขอใหญ ๆ ขอเดียว เชน ขอเทา หรือขอที่มี chronic infection 2). อาการปวดบวมขอมักเปนเรื้อรัง แตไมรุนแรง 3). ในกรณีที่เกิดจาก malignancy มักมีอาการทางระบบที่เปนมะเร็งเดน หรือมีอาการทั่วไป เช น เบื่ออาหาร ออนเพลีย ผอมลง น้ําหนักลด เดนกวาอาการทางขอ การตรวจทางหองปฏิบัติการ (22) การวินิจฉัย RA อาศัย signs และ symptoms และการตรวจทางชีวเคมีบางอยาง การตรวจที่มี ประโยชนมากที่สุด คือ การหาคา erythrocyte sedimentation rate (ESR) และ rheumatoid factor test
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 64 คา ESR ที่สูงขึ้นจะใชยืนยันวามีภาวะอักเสบเกิดขึ้น แตการที่มีคา ESR ปกติก็ไมไดหมายความ วาไมมีการดําเนินไปของโรคอยู Rheumatoid factors เปน autoantibodies ที่จําเพาะตอ γ-globulin ของผูปวย การตรวจที่ทําเปนประจํา คือ การตรวจหา IgM rheumatoid factor เทานั้น โดยจะตรวจพบ ประมาณ 80% ของผูปวย RA และ 5% ในคนปกติ ทั้ง rheumatoid factor และ antinuclear antiboidies เปนเพียงเครื่องมือในการชวยดูภาพรวมของการวินิจฉัยโรคเทานั้น ในผูปวยที่มี titer ของ rheumatoid factor สูงมักจะพบวามีอาการนอกขอ ระดับของ C-reactive protein (CRP) ที่สูงขึ้นไมไดจําเพาะเจาะจงตอ RA แตอาจจะนํามาใชในการพิจารณาเลือกแบบแผนการ ใชยาไดโดยเฉพาะเมื่อโรคยังไมอยูในภาวะสงบ คาตรวจทางหองปฏิบัติการที่ผิดปกติอื่นๆ ไดแก ระดับ alkaline phosphatase สูงขึ้น จํานวน เกล็ดเลือดเพิ่มขึ้น ระดับ serum albumin ลดลง และมีภาวะ normochromic, normocytic anemia การฉายรังสีสวนใหญที่มือและแขนใชเพื่อทําการวินิจฉัย RA และติดตามการดําเนินไปของโรค การทําลายขอสามารถพบไดที่รอบๆ ขอ และมีการสูญเสียชองวางระหวางขอเนื่องจากการทําลาย cartilage และ bone อาจจะตรวจพบได ในโรคที่เปนรุนแรงมานาน ลักษณะเดนที่พบไดแก subluxation และ deformity การวิเคราะห synovial fluid ไมไดทําเปนประจําแตโดยทั่วไปจะเปนน้ําสีเหลืองและขุนเนื่องจาก มีปริมาณเม็ดเลือดขาวสูง และมีปริมาณ glucose ต่ํา การแปลผล rheumatoid factor (41) 1. การตรวจ rheumatoid factor เปนการตรวจหา antibody ตอ Fc fragment ของ IgG1 จาก serum ของผูปวย 2. ผูปวยที่เปนโรคขออักเสบรูมาทอยด ประมาณรอยละ 40-70 จะมีผลการตรวจ rheumatoid factor ใหผลบวก titer สูง 3. ผูปวยโรคขออักเสบรูมาตอยดที่มีการตรวจ rheumatoid factor ใหผลบวก มักมีความรุนแรง ของโรคปานกลางถึงรุนแรง 4. ผูปวยที่มีผลการตรวจ rheumatoid factor ใหผลลบ แตมีอาการและอาการแสดงครบตาม เกณฑการวินิจฉัย ยังใหการวินิจฉัยเปนโรคขออักเสบรูมาทอยดได 5. Titer ของการตรวจ rheumatoid factor ไมสามารถใชติดตามการดําเนินไปของโรคได 6. การตรวจ rheumatoid factor อาจใหผลบวกไดในภาวะอื่น ๆ เชน 6.1. ผูสูงอายุ 6.2. โรค connective tissue ชนิดอื่น ๆ เชน โรค SLE, scleroderma 6.3. โรคที่เกิดจากภาวะติดเชื้อเรื้อรังทั้งจากเชื้อแบคทีเรีย ไวรัส หรือ parasite เชน วัณโรค ตับอักเสบจากเชื้อไวรัส 6.4 โรคมะเร็ง เชน multiple myeloma, leukemia ในภาวะเหลานี้ การตรวจ rheumatoid factor ที่ใหผลบวกมักเปน titer ต่ําๆ
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 65 การประเมินความรุนแรงของโรค (41) พิจารณาจาก ประวัติและอาการ ความรุนแรงของอาการปวด ระยะเวลาของอาการขอฝดตึงเวลาเชา อาการเพลียในชวงบายหรือเย็น สมรรถภาพในการใชงานของขอ การตรวจรางกาย จํานวนและตําแหนงของขอที่มีการอักเสบ การตรวจการเคลื่อนไหวของขอและความผิดรูป อาการแสดงทางระบบอื่นนอกจากขอ การตรวจทางหองปฏิบัติการ ESR CBC Rheumatoid factor (เฉพาะครั้งแรกของการวินิจฉัย) Creatinine LFT (ในกรณีที่พิจารณาการใหยา methotrexate) การตรวจทางภาพรังสี การแบงความรุนแรงของโรคขออักเสบรูมาทอยด (42) แบงเปน mild, moderate และ severe disease Mild disease : - มีอาการปวดขอ - ตรวจพบขอบวมหรืออักเสบอยางนอย 3 ขอ - ไมพบอาการแสดงนอกขอ - สารรูมาทอยดในเลือดใหผลลบ - ตรวจพบ ESR หรือ CRP ในปริมาณที่สูงขึ้น - ไมพบลักษณะการผุกรอนของขอจากภาพรังสี Moderate disease : - ตรวจพบขออักเสบ 6-20 ขอ - ไมพบอาการแสดงนอกขอ - ตรวจพบ ESR หรือ CRPในปริมาณที่สูงขึ้น - สารรูมาทอยดในเลือดใหผลบวก
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 66 - พบลักษณะการอักเสบจากภาพรังสี เชน ลักษณะกระดูกบางบริเวณรอบขอและเนื้อเยื่อออน รอบขอบวม แตไมพบลักษณะการผุกรอนของขอ (แตอาจพบไดหากตรวจดวย MRI) Severe disease : - ตรวจพบขออักเสบมากกวา 20 ขอหรือพบสมรรถภาพการทํางานของขอลดลงอยางรวดเร็ว - ตรวจพบ ESR หรือ CRP ในปริมาณที่สูงขึ้น - ตรวจพบซีด (anemia of chronic disease) - ระดับอัลบูมินในเลือดต่ํา - สารรูมาทอยดใหผลบวก (โดยสวนใหญพบในระดับสูง) - พบลักษณะการผุกรอนของขอและกระดูกออนผิวขอจากภาพรังสี ขอบงชี้ของโรคที่มีความรุนแรงมาก คือ 1). จํานวนขออักเสบมากกวา 20 ขอ (ในระยะเริ่มแรกของการวินิจฉัย) หรือมีขอใหญอักเสบ เชน ขอเขา ขอสะโพก 2). คา Rheumatoid factor ที่เปนบวก และมีระดับสูงมาก 3). ภาพรังสีพบการทําลายของกระดูกและขอ 4). ผูปวยสูญเสียสมรรถภาพการใชงานของขออยางมาก การรักษา เปาหมายในการรักษา เปาหมายหลัก คือ เพื่อรักษาหรือทําใหความสามารถในการทํางานของผูปวยดีขึ้นทําใหเพิ่ม คุณภาพชีวิตของผูปวย ในทายที่สุดเปาหมาย คือ ทําใหเกิด remission อยางสมบูรณ เปาหมายอื่นๆ ไดแก เพื่อควบคุมการดําเนินไปของโรค เพื่อบรรเทาอาการปวดและการอักเสบ และเพื่อปองกันหรือ ชะลอการทําลายขอ(22, 40) หลักในการรักษา ควรเริ่มการรักษาใหเร็วที่สุดเทาที่เปนไปได เพราะมีหลักฐานวามีการทําลายขอภายใน 2 ปแรก ที่เปนโรคนี้ในผูปวยสวนใหญ การรักษาแบบเปนทีมเปนสิ่งที่สําคัญ ทั้งนักกายภาพบําบัด พยาบาล เฉพาะทาง นักสังคมสงเคราะห และเภสัชกรตางก็มีบทบาทที่สําคัญ การใหความรูแกผูปวยเปนสิ่งที่สําคัญ โดยควรใหความรูพื้นฐานเกี่ยวกับโรคและเนนย้ําถึง ความสําคัญของการใหความรวมมือในการรักษาทั้งหมด การรักษาผูปวยแตละคนจะแตกตางกันไป ขึ้นกับ อายุ อาชีพ และความรับผิดชอบตอครอบครัว ปจจัยอื่นๆ ที่พิจารณา ไดแก ระดับความรุนแรง ของโรค การทํางานของขอ และการตอบสนองของผูปวยตอการรักษาที่เคยไดรับมากอน RA เปนโรคที่มีการพยากรณของโรคไดแตกตางกันซึ่งสามารถมีผลตอชีวิตและคุณภาพชีวิตของ ผูปวยได การศึกษาทางระบาดวิทยา พันธุกรรม และธรรมชาติของโรคชวยบอกไดวาผูปวยคนใดที่เสี่ยง
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 67 ตอการเปนโรคที่รุนแรงมากขึ้น ไดแก ผูปวยหญิงที่มีอายุต่ํากวา 50 ป ที่มีการเกิดขึ้นของโรคอยางคอย เปนคอยไป, upper extremity polyarthritis, systemic disease (โดยเฉพาะ vasculitis), seropositivity, ระดับ serum IgM ลดลง, มีการทําลายกระดูกเกิดขึ้นในชวงตน และมี HLA-DR4 และ HLA-DR1 การ รักษาประกอบไปดวยการรักษาที่ใชยา และไมใชยา(22) การรักษาโดยไมใชยา ไดแก การพักขอ, occupational therapy, กายภาพบําบัด, การใชเครื่องมือชวยตางๆ, การลด น้ําหนัก และการผาตัด การพักขอเปนสิ่งที่สําคัญในการรักษาที่ไมใชยา โดยจะชวยบรรเทาภาระบนขอที่ อักเสบและปองกันการทําลายขอตอไป การพักชวยบรรเทาอาการปวด แตการพักมากไปและการไม เคลื่อนไหวอาจจะนําไปสูชวงการเคลื่อนไหวที่ลดลงและทายที่สุดทําใหกลามเนื้อลีบและหดตัว กายภาพบําบัดเปนสวนที่สําคัญในการรักษา RA ทั้งในระยะมีอาการเฉียบพลันและในระยะโรค เรื้อรัง การใหความรอน ความเย็น และ การใชไฟฟาชวยลดความปวดและอาการบวม โปรแกรมการ บริหารรางกายเพิ่มความแข็งแรงของขอจะปองกัน disuse atrophy และการเคลื่อนไหวขอจะลดการเกิด deformity และเพิ่มชวงในการเคลื่อนไหวและความสามารถในการทํางาน Occupational therapy จะเปนการใหความรูแกผูปวยเพื่อปองกันขอ และทําใหการทํางานดีขึ้น โดยใชวิธีบริหารกายและใชเครื่องชวยตางๆ และใช splints เพื่อพักและปองกันขอ การผาตัดมีตั้งแต carpal tunnel decompression, tenosynovectomy, tendon repair จนถึงการ เปลี่ยนขอหลัก มีประสิทธิภาพในการบรรเทาอาการปวดและทําใหผูปวยสามารถทํางานได การผาตัด มักใชกับผูปวยที่มีอาการของโรครุนแรง ปจจุบันการรักษาดวยยาที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นอาจจะทําให การผาตัดลดลง การรักษาโดยใชยา แตเดิมการรักษา RA จะเปนแบบคอยเปนคอยไปตามขั้นตอน ดังนี้ 1. First-line drugs ไดแก analgesics และ NSAIDs ใชเพื่อบรรเทาอาการ 2. Second-line drugs เชน methotrexate และ third-line disease-modifying agents เชน azathioprine จะใชเมื่อควบคุมอาการไดไมดีเพียงพอเทานั้น การรักษาแบบเปนขั้นตอนแบบนี้จะทําใหมีอาการดีขึ้นเพียงชั่วคราว แตไมสามารถหยุดการ ดําเนินไปของโรคได ในปจจุบันเปาหมายของการรักษา คือ การพยายามเหนี่ยวนําใหเกิด remission ดังนั้นจึงนําไปสูการใช disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) เร็วมากขึ้นในการรักษา โรคในชวงไมกี่ปที่ผานมานี้ เพื่อการปองกันการทําลายขอและสวนอื่นๆ อันเปนพื้นฐานในการใหยาแบบ นี้ โดยผูเชี่ยวชาญสวนใหญเชื่อวาจะทําใหไดผลการรักษาที่ดีขึ้น แมวาการเกิด remission โดยสมบูรณจะเปนไปไดยาก การประเมินระดับของ CRP จะเปนตัว บงชี้ภาวะโรคที่ดีจึงควรรักษาระดับของ CRP ใหอยูในระดับปกติเทาที่เปนไปได
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 68 NSAIDs แตเพียงอยางเดียวไมไดปองกันอาการแทรกซอนทั้งหลายใน RA เปนไปไดวาเพราะ บทบาทที่จํากัดของ prostaglandins ในกระบวนการอักเสบใน RA เมื่อใช NSAIDs เปนการรักษาหลัก ในผูปวยที่มี mild symptom ใน 3 เดือนแรกที่ไดรับวินิจฉัยวาเปน RA ควรใหแบบตามตารางเวลาใน ขนาดตานการอักเสบ ซึ่งการใหแบบนี้ควรใชผูปวยที่มีความรุนแรงของโรคนอยเทานั้น และไมควร ทดลองให NSAIDs อยางเดียวนานเกินกวา 3 เดือนเวนเสียแตวาผูปวยมีการตอบสนองเปนที่นาพอใจ เมื่อใช NSAIDs รวมกับ DMARDs การให NSAIDs อาจจะใหเปนแบบเสริมการรักษาเพื่อ ควบคุมอาการ ในผูปวยบางรายการให NSAIDs เฉพาะเมื่อมีอาการก็อาจจะเพียงพอแลว DMARDs ควรจะใหในผูปวยทุกรายยกเวนผูที่เปนโรคไมรุนแรง และเปนแบบจํากัด หรือผูที่จัด อยูใน class IV ซึ่งคาดวาการใหยาจะทําใหเกิดการผันกลับของโรคไดเพียงเล็กนอย ในกลุม DMARDs ยา methotrexate มีผลในระยะยาวดีที่สุด และมีแนวโนมที่ผูปวยจะตองหยุดยาเนื่องจากเหตุผลดาน ประสิทธิภาพและความเปนพิษนอยกวายา DMARDs ตัวอื่น สวน gold หรือ hydroxychloroquine ควร จะพิจารณาในผูปวยที่มีขอหามใชหรือไมตอบสนองตอ methotrexate การใชยา DMARDs รวมกันตั้งแต 2 ตัวขึ้นไปอาจจะมีประสิทธิภาพเมื่อการใหยา DMARD เพียงตัวเดียวไมประสบความสําเร็จ Corticosteroids สามารถใชไดหลายๆ แบบ มันมีคุณคาในการควบคุมอาการกอนที่ DMARDs จะเริ่มออกฤทธิ์ การใหยา corticosteroids ในขนาดสูงๆ สามารถใชไดในระยะที่มีอาการเฉียบพลัน การใหในขนาดต่ําๆ อยางตอเนื่องอาจจะชวยเสริมการรักษาเมื่อการใช DMARD ไมสามารถควบคุมโรค ไดอยางเพียงพอ corticosteroids อาจจะใชฉีดเขาขอหรือเนื้อเยื่อออนเพื่อควบคุมการอักเสบเฉพาะที่ Steroids ไมคอยไดใชในลักษณะใหเดี่ยวๆ เพราะมีความเสี่ยงตอการเกิดพิษที่สูง NSAIDs และ DMARDs มีคุณสมบัติ steroid-sparing ซึ่งทําใหสามารถลดขนาดของยา steroids ที่ใชได(22) ยาสําหรับโรคขออักเสบรูมาทอยด 1. Simple analgesics Paracetamol และ Codeine มีประโยชนในการบรรเทาอาการปวด สามารถใชไดทั้งในระยะเปน โรคเริ่มแรกในลักษณะ ‘ใชเมื่อมีอาการปวด’ และใชในลักษณะ ‘ใหตามตารางเวลา’ ในระยะที่โรคดําเนิน ไปแลวก็ได(22) 2. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)(22) NSAIDs สามารถใชบรรเทาอาการปวดและการอักเสบในโรค RA และลดอาการขอฝด NSAIDs มีฤทธิ์ยับยั้ง prostaglandin and leukotriene synthesis เปนหลักซึ่งเปนสวนนอยเทานั้นในกระบวนการ อักเสบใน RA ฤทธิ์อื่นๆ ไดแก ฤทธิ์ยับยั้ง neutrophil function, lymphocyte activation, oxygen radical formation และ cytokine production NSAIDs แตเพียงอยางเดียวจะไมปองกันการทําลายขอ ผูเชี่ยวชาญโรคขอสวนใหญสนับสนุน การใชรวมกับ DMARD ตั้งแตตอนเริ่มตนในการรักษา ยกเวนในรายที่เปนโรคนอยมากจริงๆ(22)
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 69 NSAIDs มีพิษนอยกวา ออกฤทธิ์นานกวา และมี compliance ดีกวา high-dose aspirin แมวา จะมีความแตกตางในดานโครงสรางทางเคมี แต NSAIDs ทั้งหมดจะมีฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา ไดแก antipyretic, anti-inflammatory และ analgesic, การเกิดอาการอันไมพึงประสงค และเภสัชจลนศาสตร คลายคลึงกัน การตอบสนองของผูปวยตอ NSAIDs แตกตางกันไปไดมาก และการลองใช NSAIDs หลายๆ ตัวอาจจะจําเปนเพื่อหาวาตัวไหนดีที่สุดสําหรับผูปวย จากการทดลองเลือกใช NSAIDs ที่แตกตางกัน 4 ตัว จะมียาอยู 1 ตัวที่สามารถควบคุมอาการไดบางสวนใน 60% ของผูปวย แตจะไมพบยาที่มีประโยชน กับอีก 10% ของผูปวย การทดลองใช NSAID เปนระยะเวลา 2 สัปดาหเพียงพอที่จะประเมิน ประสิทธิภาพของยาได ความแตกตางในการตอบสนองตอยา NSAIDs ในผูปวยอาจจะอธิบายได บางสวนจากผลที่แตกตางของยาตอ inflammatory pathways ในแตละคน ความชอบและความรวมมือของผูปวยเปนตัวบงชี้ที่ดีที่สุดของความสําเร็จในการรักษา ปจจัยที่ ควรพิจารณาในการเลือก NSAID ตัวใดตัวหนึ่ง ไดแก relative efficay, toxicity, concomitant drugs, concurrent disease states, patient’s age, renal function, dosing frequency และ cost ไมมีหลักฐานของการเสริมฤทธิ์กันหรือความเปนพิษที่ลดลงในการใชยา NSAIDs มากกวา 1 ตัว ดังนั้นควรใชยา NSAID เพียง 1 ตัวในเวลาหนึ่งๆ โดยอาจจะใหแบบ short-acting ในชวงกลางวันและ แบบ long-acting ในชวงกลางคืนก็ได NSAIDs สามารถแบงไดกวางๆ วาเปนแบบ long or short plasma half-life ตําแหนงที่ออกฤทธิ์ของยาคาดวาอยูภายในชองวางระหวางขอ ดังนั้น synovial fluid pharmacokinetics อาจจะมีความสําคัญตอประสิทธิภาพของยามากกวา plasma kinetic profiles ใน synovial fluid ความเขมขนของ prostaglandin ยังคงถูกกดเปนระยะเวลานานหลังจากที่ตรวจไมพบยา NSAID แลว จากการศึกษา synovial fluid kinetics แสดงใหเห็นวาความเขมขนของยาที่ยังคงคางอยูใน synovial fluid มีมากกวาและมีความแปรปรวนนอยกวา plasma concentrations ซึ่งหมายความวาการ ให short half-life NSAIDs จําเปนที่จะตองใหวันละ 2 ครั้งเพื่อบรรเทาอาการปวดและอาการขอขัด เทานั้น ขณะที่ long half-life NSAIDS จะตองการเวลานานกวาในการเขาถึง steady state และจะคงอยู ใน synovial fluid เปนเวลานานกวาหลังจากหยุดยาไปแลว อาการอันไมพึงประสงค อาการอันไมพึงประสงคที่สําคัญมากที่สุดของ NSAIDs คือ gastrointestinal bleeding and perforation ผูปวยอาจจะมีอาการคลื่นไสและอาหารไมยอยขณะไดรับยา NSAIDs แตผูปวยบางคนที่มี bleeding หรือ perforation จะไมมีประวัติของ dyspepsia หรือ peptic ulceration มากอนก็ได NSAID gastropathy มักเกิดขึ้นกับกระเพาะอาหารมากกวา duodenum และพบบอยกวาใน ผูสูงอายุ Short- and long-term treatment ดวย aspirin และ NSAIDs อื่นๆจะเหนี่ยวนําใหเกิด dyspeptic symptoms ไดมากถึง 60% และเกิด gastroduodenal lesions ได 30-50% ของผูปวย Serious GI hemorrhage or perforation คาดวาเกิดประมาณ 1% และไมถึงครึ่งหนึ่งของผูปวย ที่จะมี dyspeptic symptoms กอน serious event Committee on Safety of Medicines (CSM in UK) เปรียบเทียบความปลอดภัยของยา NSAIDs 7 ตัวไวดังนี้ azapropazone มีความเสี่ยงสูงสุดของการเกิด
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 70 serious upper GI side effects และ ibuprofen มีความเสี่ยงดังกลาวต่ําที่สุด ยาที่มีความเสี่ยงปานกลาง ไดแก piroxicam, ketoprofen, indomethacin, naproxen และ diclofenac CSM แนะนําวายาที่มีความ เสี่ยงต่ําโดยทั่วไปนาใชมากกวาและเริ่มใหยาในขนาดต่ําที่สุด ใช NSAID เพียง 1 ตัวในเวลาหนึ่งๆ และ ยา nonselective NSAIDs ทุกตัวหามใชในผูปวย peptic ulceration การทําให mucosal defensive factors เสียไป (mucus and bicarbonate secretion, mucosal blood flow) เปนปจจัยหลักที่สําคัญในการเกิด gastric damage มีการรายงานวา COX-2 selectivity ของ meloxicam ทําให GI tolerability ดีขึ้น และเปรียบเทียบกับ piroxicam, diclofenac และ naproxen แลวมี GI side effects นอยกวา อยางไรก็ตามยังคงมีการรายงาน adverse GI events จากการใชยา meloxicam อยู Intestinal damage ก็มีรายงาน และมากถึง 70% ของผูปวยที่ไดรับ long-term NSAIDs มีหลักฐานของการเกิดการระคายเคืองที่ลําไสเล็ก มีหลายวิธีที่ใชเพื่อลด GI damage ไดแก มีการใช prodrugs และ non-acidic NSAIDs แต ปรากฎวามีประโยชนเพียงเล็กนอยเทานั้นในทางปฏิบัติ การกําจัดหรือลด gastric acid ดวย H2 antagonists และ proton pump inhibitors ประสบความสําเร็จบางบางสวน โดย H2 antagonists ลด อุบัติการณของ duodenal ulcerations แตไมไดลดอุบัติการณของ gastric ulceration ขณะที่ omeprazole ลดทั้งอุบัติการณของ gastric and duodenal ulcers เปรียบเทียบกับ placebo สวน prostaglandin analogues เชน misoprostol ลดอุบัติการณของ peptic ulcer ลงเหลือ 5% เปรียบเทียบ กับ placebo ซึ่งเกิดขึ้น 11-22% ในระยะเวลา 3 เดือน อยางไรก็ตาม dose-dependent diarrhea เกิดขึ้น สูงถึง 40% ของผูปวยที่ไดรับ misoprostol และสามารถรบกวน compliance ของ disabled arthritic patients NSAIDs สวนใหญสามารถลด creatinine clearance และทําใหเกิด non-oliguric renal failure ซึ่งเปนไปไดวาเกิดจากผลการยับยั้งการสังเคราะห prostaglandin ในไต ผลนี้มีแนวโนมวาเล็กนอยและ ปกติจะกลับคืนเปนปกติไดซึ่งจะเกี่ยวของกับการใหยาในระยะยาว ผูปวยที่มี impaired renal function, hepatic cirrhosis, และ circulatory volume depletion จะมีความเสี่ยงมากที่สุด คุณคาของ sulindac ใน กรณีนี้ยังเปนที่ถกเถียงกัน แตบางคนพิจารณาวาเปน NSAID ที่มี inhibitory effect ตอ renal prostaglandin synthesis นอยกวาตัวอื่นๆ สวน indomethacin เปนยาที่มีการรายงานวาเปนสาเหตุ ของ NSAID-induced renal failure มากที่สุด และ fenoprofen เปน NSAIDs ที่เกี่ยวของกับ interstitial nephritis และ nephrotic syndrome มากที่สุด ผูปวยโรคหอบหืดอาจหายใจมีเสียงวี้ดหลังจากไดรับ NSAIDs และ aspirin จะกระตุนหรือทําให หอบหืดเลวลงประมาณ 5% ของผูปวย NSAIDs บางตัวมีผลตอ chondrocyte function ในหลอดทดลองใน animal models ซึ่งเชื่อวา อาจจะปองกัน regeneration ของ articular cartilage และทําใหเกิด osteoarthritis เร็วขึ้น อาการอันไม พึงประสงคอื่นๆ เชน indomethacin ทําใหเกิด headache, dizziness และ psychiatric disturbances ขึ้นได สําหรับ drug interations ใหดูในตารางที่ 3
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 71 ตารางที่ 3 Drug interactions of NSAIDs Affected drug Drug causing effect Effect Oral anticoagulants Hypotensive agents Diuretics Potssium-sparing drugs, e.g. angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, potasslum-sparing diuretics Lithium Methotrexate Most NSAIDs NSAIDs NSAIDs NSAIDs Indomethacin Most NSAIDs All NSAIDs Probenecid Aspirin enhances hypoprothrombinaemic effect All increase risk of gastrointestinal bleed, all have antiplatelet effects Decreased hypotensive effect Decreased diuretic effect Hyperkalemia Increased lithium levels Increased methotrexate levels Increased NSAID concentration 3. Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs)(22) ยาเหลานี้มีบทบาทสําคัญมากที่สุดในการรักษา RA แมวายาเหลานี้จะมีโครงสรางทางเคมีที่ แตกตางกันมากแตก็มี onset of action ชาเหมือนๆ กัน กลไกการออกฤทธิ์ของยาเหลานี้ยังไมทราบ และเกือบจะทั้งหมดมีความแตกตางกัน ยาเหลานี้สามารถเปลี่ยน laboratory characteristics of disease activity และเปลี่ยน progression of bone damage ยากลุมนี้เปนยาที่มีประสิทธิภาพมากที่สุด ในปจจุบันสําหรับการควบคุม RA ผูปวยที่ไดรับยา DMARDs โดยทั่วไปจะมีการตอบสนองบางอยางภายใน 8-10 สัปดาห อยางไร ก็ตามระยะเวลาสามารถแตกตางกันไปไดขึ้นกับผูปวยและยาที่ใช ตัวอยางเชน การตอบสนองตอยา hydroxychloroquine มักจะนานออกไปถึง 12 เดือน ขนาดของยา DMARDs ควรจะคอยๆ ปรับขึ้นตราบเทาที่ยังทนตออาการอันไมพึงประสงคได เมื่อขนาดยาถึงขนาดสูงสุดแลวควรจะใหยา DMARD ตัวอื่นเสริมเขาไป หรือควรหยุดยาตัวแรกที่ใหและ เปลี่ยนไปใช DMARD ตัวอื่นถาผูปวยยังตอบสนองไมเพียงพอ มีการเปรียบเทียบประสิทธิภาพของยา DMARDs ตางๆ โดยการใชอาการตางๆ ของโรคและตัว วัดทางหองปฏิบัติการซึ่งศึกษามาเปนเวลาหลายป อยางไรก็ตามเนื่องจากไดขอมูลไมครบถวนและ protocols ที่ใชไมเหมือนกันทําใหการเปรียบเทียบที่ทํามามีคุณคานอย ที่จะมีประโยชนมากกวาคือ continuation rates ความเปนพิษ หรือการสูญเสียประสิทธิภาพ หรือทั้งสองอยางมีแนวโนมที่จะจํากัดความตอเนื่อง ของการรักษา บอยครั้งที่นอยกวา 2 ป Methotrexate มีอัตราตอเนื่อง 5 ป สูงที่สุด คือ ประมาณ 64%
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 72 ของผูปวย สําหรับ parenteral gold และ penicillamine มีอัตราตอเนื่อง 5 ป เพียง 20% เทานั้น และ อัตราตอเนื่อง 5 ป สําหรับ oral gold ต่ํามาก คือแค 5% เทานั้น DMARDs สวนใหญตองการการตรวจติดตามเพื่อใหแนใจถึงความปลอดภัย เพราะวาสวนใหญ สามารถทําใหเกิด bone marrow toxicity และ liver toxicity ได The American College of Rheumatology Guideline 2002 ไดใหคําแนะนําในการตรวจติดตามอาการอันไมพึงประสงค และขนาด ยา DMARDs ที่ใชดังแสดงในตารางที่ 4 และ 5 (43) Methotrexate (MTX)(40) ปจจุบันเปน DMARD of choice สําหรับ rheumatologists สวนใหญ เปนยาที่กําลังใชมากขึ้น อยางรวดเร็วใน the UK มันเปนยา DMARD ที่ใชบอยมากที่สุดในอเมริกาเหนือ มีหลายเหตุผลที่ยาตัว นี้เปนที่นิยม ไดแก อัตราตอเนื่อง 5 ปสูง ออกฤทธิ์ภายใน 4-6 สัปดาหซึ่งเร็วกวาตัวอื่นๆ และใหเพียง สัปดาหละ 1 ครั้ง อยางไรก็ตาม hepatic fibrosis อาจจะเกิดขึ้นและการรับประทานแอลกอฮอลใน ปริมาณมากจะสงเสริมใหเกิดขึ้น ดังนั้นควรจะบอกผูปวยใหหลีกเลี่ยงแอลกอฮอลหรืออยางนอยที่สุดให ดื่มเปนบางโอกาสเทานั้น Severe alveolitis สามารถเกิดขึ้นไดอยางรายแรงและบางครั้งเปนอันตรายถึง แกชีวิตและตองการการรักษาอยางเรงดวน ผูปวยคนใดก็ตามที่มีอาการหายใจลําบากมากขึ้นควรบอก แพทยเพื่อใหหยุดยาและใหการรักษาภาวะดังกลาวทันที(22) การให folic acid รวมดวยสามารถลด hepatotoxicity ได Pharmacokinetics การดูดซึม MTX มีความแตกตางกัน เฉลี่ยแลวประมาณ 70% ของยาที่ใหรับประทาน 35-50% จับกับ albumin ในเลือด ดังนั้นจึงอาจถูกแทนที่ไดดวยยาที่มี protein binding สูงๆ เชน NSAIDs แต ความสําคัญทางคลินิกของปฏิกิริยานี้ยังไมทราบ MTX ถูกเปลี่ยนแปลงอยางมากภายในเซลลเปน polyglutamated derivatives ยาถูกขับทางไต โดย 80% อยูในรูปที่ไมเปลี่ยนแปลง โดยการกรองที่โกล เมอรูลัส และ active transport ยา MTX บางสวนถูกดูดซึมกลับแตกระบวนการนี้อาจจะอิ่มตัวได แมกระทั่งขนาดยาที่ต่ําเปนผลให renal clearance เพิ่มขึ้น MTX มี onset คอนขางเร็ว ผลที่เกิดขึ้น อาจจะเห็นไดเร็วใน 2-3 สัปดาหหลังไดรับยา บางสวนของผูปวยประมาณ 45-67% ยังคงไดรับยา MTX ในการศึกษาในชวงระยะเวลา 5-7 ป มีการรายงานวายายังคงมีประสิทธิภาพในผูปวยที่ไดรับ MTX นาน ถึง 15 ปดวย Dosing MTX อาจจะใหทาง IM หรือ โดยการรับประทาน โดยทั่วไปขนาดยาที่มากกวา 15 mg ตอ สัปดาหจะใหโดยการฉีดเพราะวา bioavailability ของยาลดลงถาใหรับประทานในปริมาณที่มาก Adverse effects เกิดกับระบบทางเดินอาหาร ระบบเลือด ปอด และตับเปนหลัก Stomatitis เกิดขึ้น 3-10% ของ ผูปวย ซึ่งอาจจะปวด หรือไมปวดก็ได ทองเสีย, คลื่นไส และอาเจียนอาจจะเกิดขึ้นถึง 10% ของผูปวย ความเปนพิษตอระบบเลือดที่เกิดบอยที่สุด คือ thrombocytopenia เกิดขึ้น 1-3% ของผูปวย Leukopenia อาจจะเกิดขึ้นไดแตนอยกวา แมวา pulmonary fibrosis และ pneumonitis เปนอาการอัน
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 73 ไมพึงประสงคที่รุนแรงแตพบนอยมาก ระดับของเอ็นซัมยในตับสูงขึ้นอาจจะเกิดขึ้นสูงถึง 15% ของ ผูปวย แต cirrhosis แทบจะไมพบ มีการกําหนดคําแนะนําในการตรวจติดตามความเปนพิษตอตับ สวน Liver biopsy กอนเริ่มให ยา MTX ปจจุบันแนะนําใหทําในผูปวยที่มีประวัติการดื่มแอลกอฮอลมากๆ ผูปวยที่มีการติดเชื้อ hepatitis B หรือ C รวมดวย หรือผูปวยที่มีการสูงขึ้นของ aspartate aminotransferase ซ้ําๆ Biopsies ระหวางการใหยา MTX แนะนําในผูปวยที่มีผลการตรวจการทํางานของตับผิดปกติที่สอดคลองกับการให ยาเทานั้น เนื่องจากยาทําใหเกิด teratogenic ไดดังนั้นผูปวยควรใชยาคุมกําเนิดเพื่อหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ และหยุดยาถาวางแผนจะตั้งครรภ เพราะวายานี้เปน folic acid antagonist จึงสามารถเหนี่ยวนําใหเกิด folic acid deficiency ได ซึ่งคาดวาเปนปจจัยที่ทําใหเกิดความเปนพิษของ MTX ในบางสวน การให folic acid เสริมพบวา บรรเทา ADRs บางสวนได โดยที่ไมไดทําใหประสิทธิภาพของยาลดลง Contraindications MTX หามใชในหญิงที่ตั้งครรภและใหนมบุตร และหามใชในผูปวยที่เปน chronic liver disease, immunodeficiency, pleural or peritoneal effusions, leukopenia, thrombocytopenia, preexisting blood disorders และผูปวยที่มี creatinine clearance นอยกวา 40 mL/min Hydroxychloroquine(40) โดยทั่วไปตองการการตรวจติดตามเพียงเล็กนอย และ GI toxicity เปนปญหาหลัก มีความเห็น วา retinopathy เกิดขึ้นหลังจากใหยาจนยาสะสมในปริมาณมากแลวเทานั้น และความจําเปนและความถี่ ในการตรวจสายตายังคงเปนประเด็นที่ถกเถียงกันมาก ขนาดยาโดยทั่วไปประมาณ 400 mg/day แต บางครั้งเพิ่มขึ้นถึง 800 mg/day เพื่อใหไดรับประสิทธิภาพเร็วขึ้น(22) Pharmacokinetics เภสัชจลนศาสตรของ HCQ ยังเปนที่เขาใจนอยมากแตเปนไปไดวาจะคลายคลึงกับ chloroquine ยาถูกดูดซึมไดดีเมื่อใหโดยการรับประทาน และกระจายไปไดทั่วรางกาย HCQ จะถูกเปลี่ยนแปลงได บางสวนในตับ และถูกขับออกทางไต Onset ของ HCQ อาจจะชาถึง 6 สัปดาห แตจะพิจารณาวาการ รักษาดวยยานี้ลมเหลวเมื่อใหยานาน 6 เดือนโดยไมมีการตอบสนองใดๆ เทานั้น Toxicities ขอดีหลักของ HCQ คือ ขาด myelosuppressive, hepatic, และ renal toxicities ซึ่งอาจจะพบได ในยา DMARDs ตัวอื่น ดังนั้นการตรวจติดตามความเปนพิษของ HCQ จะคอนขางงายเมื่อเทียบกับยา DMARDs ตัวอื่น Short-term toxicities ไดแก GI effects เชน nausea, vomiting, และ diarrhea ซึ่ง สามารถจัดการไดโดยการใหรับประทานยาพรอมอาหาร Ocular toxicity ไดแก accommodation defects, benign corneal deposits, blurred vision, scotomas (small areas of decreased or absent vision in the visual field) และ night blindness แมวาความเสี่ยงตอ true retinopathy จากยา HCQ จะ
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 74 เกือบเปนศูนย preretinopathy อาจจะเกิดขึ้นใน 2.7% ของผูปวย ผูปวยทุกคนตองเขาใจความสําคัญ ของการมาตรวจติดตามความเปนพิษของ HCQ เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงทางสายตาใดๆ ตองรายงาน แพทยทันที Dermatologic toxicities ไดแก ผื่น, ผมรวง และ สีผิวหนังเขมขึ้น และ Neurologic adverse effects ไดแก headache, vertigo และ insomnia ซึ่งปกติไมรุนแรง ตารางที่ 4 Dosages, costs, and approximate time to benefit of disease-modifying antirheumatic drugs used in the treatment of rheumatoid arthritis * Annual drug costs are provided for comparison purposes only. Values are based on costs from the 2001 Red Book (except where indicated otherwise) and on the usual maintenance dose or range of maintenance doses for a 70-kg individual. Values in parentheses represent lower- cost generics. These values do not include either physicians’ office visit fees or laboratory costs associated with monitoring. † The recommended loading dose for leflunomide is 100 mg/day for 3 days. ‡ Start infusions at the first visit (week 0), followed by infusions at weeks 2 and 6, and then every 8 weeks thereafter. Can consider increasing the frequency of infusions from every 8 weeks to every 4–6 weeks if there is an incomplete response. IV _ intravenous. § Costs for infliximab are based on costs from the 2001 Red Book and on the Medicare reimbursement rates for outpatient procedures. They include the costs associated with the infusion, but not the cost of the weekly methotrexate that is recommended. ¶ Start with a 10-mg intramuscular test dose, followed by a loading dose of 50 mg intramuscularly every week until a cumulative dose of 1,000 mg is reached. # Does not include the cost of administering the intramuscular injections. ** Start at 2.5 mg/kg/day in 2 divided doses taken 12 hours apart, and increase the dosage by 0.5 mg/kg/day every 2–4 weeks until a clinical repsonse is noted or a maximum dosage of 5 mg/kg/day is reached. †† Costs for the staphylococcal protein A immunoadsorption treatments are based on Medicare reimbursement rates for outpatient procedures. Sulphasalazine(40) DMARDs ที่ใชบอยมากที่สุดใน the UK คือ sulphasalazine เพราะคาดวามี risk-benefit ratio ดีที่สุด monitoring requirement สําหรับยานี้นอยกวายาตัวอื่นๆ จึงใหประโยชนอยางมีนัยสําคัญตอ ผูปวย เพื่อลดอาการคลื่นไสจาก sulphasalazine ขนาดยาจะให 500 mg วันละครั้ง แลวเพิ่มขึ้นทุก สัปดาหจนสูงถึง 1 g วันละ 2 ครั้ง รูปแบบ enteric-coated เปนแบบเดียวเทานั้นที่ใชสําหรับ RA(22)
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 75 Properties เปน prodrug ซึ่งจะถูกสลายออกเปน sulfapyridine และ 5-aminosalicylic acid (5-ASA) ใน ลําไสโดยแบคทีเรีย เชื่อกันวาสวนที่เปน sulfapyridine จะเปนสวนที่คุณสมบัติ antirheumatic แมวา กลไกที่แทจริงยังไมทราบ Pharmacokinetics ทันที่แบคทีเรียสลาย sulfasalazine แลว sulfapyridine และ 5-ASA จะถูกดูดซึมอยางรวดเร็ว Sulfapyridine จะกระจายไปทั่วรางกายอยางรวดเร็ว แตในบางเนื้อเยื่อจะพบยาในความเขมขนที่สูงกวา เชน serous fluid, liver และ intestines ทั้ง sulfasalazine และ metabolites ของมันจะถูกขับออกมาทาง ปสสาวะ Antirheumatic effects ควรจะปรากฏใน 1-2 เดือน Adverse effects การใช sulfasalazine มักจะถูกกําจัดดวยอาการอันไมพึงประสงคของยา GI adverse effects ไดแก nausea, vomiting, diarrhea และ anorexia จะพบไดบอยที่สุด ซึ่งสามารถทําใหลดนอยลงเหลือ นอยที่สุดไดโดยการเริ่มดวยขนาดยาที่ต่ําและคอยๆ เพิ่มขนาดยา, การแบงใหยาหลายๆ ครั้งใน 1 วัน และการใช enteric-coated preparations Rash, urticaria และ serum-like reactions สามารถจัดการไดโดยการให antihistamines และ ถามีขอบงชี้ก็สามารถให corticosteroids ได ถามี hypersensitivity reaction เกิดขึ้นควรจะหยุดยาตัวนี้ ทันที และลองให DMARD ตัวอื่นแทน Sulfasalazine เกี่ยวของกับ leukopenia, alopecia, stomatitis และ elevated hepatic enzymes มันอาจจะทําใหปสสาวะและผิวหนังของผูปวยเปลี่ยนเปนสีเหลือง-สม ไดดวย การดูดซึมยาสามารถลดลงไดเมื่อใหยาปฏิชีวนะซึ่งทําลายแบคทีเรียในลําไส ยาจะจับกับ iron supplements ในทางเดินอาหารทําใหการดูดซึมลดลงได ดังนั้นควรใหยาแยกกัน Sulfasalazine สามารถเสริมผลของ warfarin โดยการแทนที่ warfarin ที่จับกับโปรตีนในพลาสมาได ดังนั้นจึงตองมีการ ติดตามดูคา INR อยางใกลชิด Gold(40) Gold ที่ใชมีอยูในรูป oral (auranofin) หรือ IM (aurothioglucose or gold sodium thiomalate) เปน DMARD ที่ใชกันมานานแลวซึ่งจัดเปนยาที่มีประสิทธิภาพมากใน RA แตมีปญหา เรื่อง side effects มากกวา sulfasalazine และ MTX ADR ที่สําคัญ ไดแก ภาวะ proteinuria ซึ่งถามี protein ในปสสาวะมากควรหยุดยา นอกจากนี้ควรบอกผูปวยใหรายงาน side effects ใหมๆ เชน rashes หรือ mouth ulcers แกแพทย Auranofin (oral gold) แตกตางจาก sodium aurothiomalate โดยสิ้นเชิง และแมวายาจะมีพิษตอ ไขกระดูกและไตนอยกวา แตก็มีประสิทธิภาพนอยกวาดวย ดังนั้นมักจะใช oral gold ในผูปวยที่มีอาการไม มาก อาการทองเสียที่เกิดขึ้นในผูปวยจํานวนมากมักจะดีขึ้นโดยการรับประทานอาหารที่มีกากมาก Antirheumatic effects ของ oral หรือ injectable gold อาจจะนานออกไปถึง 3-6 เดือน(22)
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 76 ตารางที่ 5 Monitoring of toxicities of drugs used to treat rheumatoid arthritis* Pharmacokinetics Auranofin มีการดูดซึมไมดีจากทางเดินอาหาร และการกระจายไปยังสวนตางๆ ของรางกายยัง ไมทราบ การขับทางปสสาวะมีสวนในการขับยาประมาณ 60% ของยาที่ถูกดูดซึม ที่เหลืออีก 40% จะ กําจัดออกทางอุจจาระ Aurothioglucose และ gold sodium thiomalate ถูกดูดซึมไดอยางรวดเร็วหลัง การใหยาทาง IM แมวา aurothioglucose อาจจะถูกดูดซึมไดชามากกวาเพราะเปน oil suspension
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 77 ตารางที่ 5(ตอ) Monitoring of toxicities of drugs used to treat rheumatoid arthritis* Injectable gold จับกับโปรตีนในพลาสมา 86-95% metabolism ของ injectable gold ยังไม ทราบ แตเปนไปไดวายาไมไดสลายตัวเปน elemental gold การขับทางปสสาวะเฉลี่ย 70% หลังจาก การใหยาจนไดขนาดยาสะสม 1 g อาจจะสามารถตรวจพบยาเหลานี้ในปสสาวะไดหลังหยุดยาไปแลว 12-15 เดือน Adverse effects ความเปนพิษของสารประกอบ gold จะคลายกันไมวาจะเปนแบบใหโดยการรับประทานหรือโดย การฉีด metallic taste สามารถนํามาซึ่งอาการอันไมพึงประสงคอื่นๆ การเกิด dermatologic effects เชน skin rash และ stomatitis ตองการการหยุดยา ผูปวยอาจจะไดรับการทดลองใหยาใหมหลังจากที่ อาการเหลานี้หายไปถาอาการที่เกิดขึ้นไมรุนแรง ความเปนพิษตอไต แสดงใหเห็นเปน proteinuria หรือ hematuria สวนความเปนพิษตอระบบโลหิต ไดแก anemia, leukopenia หรือ thrombocytopenia ความเปนพิษเหลานี้จะหายไปไดถาหยุดยา อาการทางระบบทางเดินอาหาร ไดแก คลื่นไส อาเจียน และทองเสีย จะหายไปเมื่อใชยาระยะ หนึ่ง หรือลดขนาดยาลง และพบไดบอยมากกวาในการใช auranofin Injectable gold โดยเฉพาะ gold sodium thiomalate อาจจะทําใหเกิด nitritoid reactions ซึ่งอาจจะเกี่ยวของกับ flushing, palpitations, hypotension, tachycardia, headache หรือ blurred vision ปฏิกิริยาดังกลาวจะจํากัดตัวเองและปกติจะ ตอบสนองตอการเปลี่ยน gold salt ผูปวยอาจจะมีอาการทางขอเพิ่มขึ้นเปนเวลา 1-2 วันหลังจากการ ฉีดยา ซึ่งเรียกวา postinjection disease flare ถาอาการที่เกิดรุนแรง ตองเปลี่ยนการรักษา
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 78 Leflunomide (AravaTM ) (42) เปนสมาชิกตัวหนึ่งของยากลุมใหมอีกกลุม กลุม isoxazole derivatives ยากลุมนี้มี antiproliferative effect ตอ B cells และทําใหเกิด antagonism of cytokines Leflunomide เปนยาตานรูมาติสซั่ มที่ปรับเปลี่ยนการดําเนินโรคชนิดใหมที่มีกลไกการออก ฤทธิ์ตางจากยาตานรูมาติสซั่มที่ปรับเปลี่ยนการดําเนินโรคตัวอื่นๆ leflunomide เปนอนุพันธของ สารประกอบ isoxazole ที่ถูกดูดซึมอยางรวดเร็วทางระบบทางเดินอาหารเมื่อรับประทานเขาไปและถูก เปลี่ยนเปน active form ซึ่งอยูในรูป malononitrilamide ที่เรียกวา A77-1726 A77-1726 ออกฤทธิ์โดยการยับยั้ง dihydroorotate dehydrogenase (DHO-DH) ซึ่งเปนเอนไซม ที่สําคัญในการสราง pyrimidineซึ่งเปนสารจําเปนในการสรางกรดนิวคลีอิกของเซลล เนื่องจากการเกิด mitogen induced T cell proliferation เปนขั้นตอนสําคัญของการเกิด โรคขออักเสบรูมาตอยดตองอาศัย pyrimidine pool เพิ่มขึ้นประมาณ 8 เทา เพื่อเปลี่ยนจาก G1phase เขาสู S phase ดังนั้นเมื่อมีการ ยับยั้ง DHO-DH จะทําใหลด mitogen induced T cell proliferation มี ผลใหลด autoimmune response ตามมา จึงทําใหเกิดประโยชนในผูปวยโรคขออักเสบรูมาตอยด นอกจากนี้ leflunomide ยังมี ฤทธิ์ยับยั้ง การเกาะติดของเม็ดเลือดขาวบนผนังหลอดเลือดไดอีกดวย A77-1726 มีคาครึ่งชีวิตในพลาสมาประมาณ 14-18 วัน เนื่องจากมีการจับโปรตี นในพลาสมาสูง มากกวารอยละ 99 และมี enterohepatic recirculation ยาจะถูกขั บออกจากรางกายทางระบบทางเดิน อาหารรอยละ 48 และทางระบบทางเดินปสสาวะรอยละ 43 เนื่องจาก leflunomide มีคาครึ่งชีวิตยาวมาก ดังนั้นถาให 10-20 มิลลิกรัมตอวัน ทําใหกวาจะถึง therapeutic level ที่ steady state ตองใชเวลาเปนเดื อน การให loading 100 มิลลิกรัมตอวัน 3 วัน แลวตอดวย 10-20 มิลลิกรัม ตอวัน แลวดูการตอบสนอง จะใกลเคียงกับ methotrexate คือ 1-2 เดือน และเห็นผลมากที่สุดที่16 สัปดาห หลั งจากที่รับประทาน เขาไปยาจะถูกขับออกทางปสสาวะและอุจจาระตามที่ไดกลาวมาแลวขางตน กรณีที่ตองการเรงการขับยา ออกจากรางกายอยางรวดเร็ว เชน เกิดอาการแพยา ตับอักเสบอยางรุนแรง หรือตั้งครรภ สามารถทําได โดยการใหรับประทาน cholecystyramine วันละ 3 ครั้ง เปนเวลา 11 วัน หรือใหรับประทาน activated charcoal วันละ 50 กรัม วันละ 4 ครั้ง นาน 11 วัน จากการศึกษา phase III trial intravenous infusion ของ leflunomide พบวาในผูที่สูบบุหรี่จะมี อัตราการกําจัด leflunomide เพิ่มขึ้นรอยละ 38 เมื่อเทียบกับผูที่ไมสูบบุหรี่ โดยไมพบวาการสูบบุหรี่มี ผลตอประสิทธิภาพของยาและไมพบความแตกตางดานเภสัชจลศาสตรในเพศหรือกลุมอายุที่ตางกัน ไม พบปฏิกิริยาระหวางยา leflunomide กับอาหาร ยา methotrexate, NSAIDS, ยากินคุมกําเนิดและ cimetidine ถาใชรวมกับ rifampicin พบวา rifampicin ทําใหระดับของ leflunomide เพิ่มขึ้นรอยละ 50 จึงควรลด leflonomide ลงครึ่งหนึ่ง Leflunomide ในโรคขออักเสบรูมาตอยด จาก RCT หลายการศึกษา พบวา leflunomide เปนยาตานรูมาติสซั่มที่ปรับเปลี่ยนการดําเนิน โรคชนิดใหมที่เปนทางเลือกใหมที่อาจใชเปนยารักษาแบบเดี่ยว (monotherapy) โดยเฉพาะในผูปวยที่ไม ตอบสนองตอ DMARDs อื่นๆ รวมทั้ง methotrexate และสามารถใหรวมกับ methotrexate เพื่อเพิ่ม
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 79 ประสิทธิภาพในการควบคุมอาการของโรคขออักเสบรู มาตอยดหรือใหในผูปวยที่มีขอหามหรือเกิดผล ขางเคี ยงจากการใช methotrexate โดยพบวา leflunomide สามารถลดจํานวนขออักเสบ ลด RA disease activity และลด radiologic progression ได ใกลเคียงกับ modest dose ของ methotrexate จาก systematic reviews ของ RCT 6 การศึกษาพบวา leflunomide สามารถลดจํานวนขอที่กด เจ็บ จํานวนขอที่บวม อาการ morning stiffness และ ESR และชวยเพิ่มสมรรถภาพในการทํากิจกรรรม และผลการประเมินสภาพทั่วไปของโรคดี ขึ้นอยางมี นัยสําคัญทางสถิติ เมื่อเทียบกับยาหลอก นอกจากนี้ยังมีอาการดีขึ้นตาม ACR20, ACR50 และ ACR70 มากกวากลุมที่ไดยาหลอกอยางมี นัยสําคัญและชะลอการทําลายขออยางชัดเจน แตไมพบความแตกตางในแงการลดการอักเสบของขอ ความเจ็บปวด สภาพทั่วไปของโรคการทํากิจกรรมและจํานวนผูปวยที่เกิดผลขางเคียงเมื่อเทียบกับ methotrexate และ sulfasalazine นอกจากนี้ยังมีการศึกษาที่พบวา leflunomide และ sulfasalazine ทํา ใหมี ACR response rate เทากันเมื่อติดตามผูปวยไป 2 ป ในแงของ combination therapy นั้น ระยะหลังไดมีการใช leflunomide รวมกับ methotrexate เนื่องจากออกฤทธิ์ตางกัน โดยพบวานอกจากจะมีกลไกการออกฤทธิ์ดังที่ ไดกลาวมาขางตนแลว leflunomide ยังมีผลตอการ upregulates p53 activity ดวย สวน methotrexate นั้นออกฤทธิ์โดยการ ยับยั้งการทํางานของเอนไซม dihydrofolate reductase ซึ่งมี ความสําคัญตอกระบวนการสราง สารประกอบ purine พบวา methotrexate ขนาดต่ําไมมีผลตอการยับยั้ง lymphocyte proliferation แต มี ผลลดการอักเสบได พบวาเมื่อใช methotrexate มากกวาหรือเทากับ 15 มิลลิกรัมตอวัน รวมกับ leflunomide 10 มิลลิกรัมตอวัน และเพิ่มเปน 20 มิลลิกรัมตอวันในรายที่ไมตอบสนองหรือ ลดขนาดยา ลงเหลือ 10 มิลลิกรัม วันเวนวันในกรณีที่มี toxicity พบวาหลังจากติดตามไป 52 สัปดาห ไมพบปฏิกิริยา ระหวาง leflunomide กับ methotrexate และพบวาร อยละ 52 ตอบสนองดี ขึ้นตาม ACR20 ขอหามในการใช Leflunomide ไดแก obstructive biliary disease, liver disease, viral hepatitis, severe immunodeficiency, inadequate birth control, rifampicin treatment, ผูที่ตองการตั้งครรภ เนื่องจาก Leflunomide มี teratogenic effect และหามตั้งครรภระหวางใชยานี้ไมวาผูรับประทานยาจะเปนสามีหรือภรรยาก็ตาม ผลขางเคียงของ leflunomide ที่มีรายงาน ไดแก อาการทางระบบทางเดิ นอาหาร โดยเฉพาะอาการทองเสี ย คลื่นไส อาเจียน ความผิดปกติของหนาที่ตับ โดยพบไดรอยละ 10-25 ซึ่งมากกวา methotrexate หากระดับเอน ไซมตับมีคาประมาณ 2 เทาของคาปกติควรพิจารณาลดขนาดยาลง หากเอนไซมตับสูงเกิน 3 เทาของคา ปกติ จําเปนตองหยุดยา สวนผลขางเคียงอื่นๆ ที่พบ ไดแก ผมรวง น้ําาหนักลด อาการคัน การติดเชื้อ ของระบบทางเดินหายใจ สําหรับ anaphylaxis และความดันโลหิตสูงนั้นเปนผลขางเคียงที่พบนอยมาก และไมพบผลขางเคียงตอไตหรือปอดอักเสบจากยาแบบ methotrexate
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 80 D-Penicillamine เริ่มตนดวยขนาด 125 mg/day แลวเพิ่มขึ้นทุกๆ เดือนจนกระทั่งเห็นผลการตอบสนอง คาดวามี ประโยชนเพิ่มขึ้นอีกเพียงเล็กนอยเมื่อขนาดยามากกวา 750 mg/day Penicillamine ตองใหกอนอาหาร เนื่องจากอาหารลดการดูดซึมไดถึง 50% Autoimmune side effects อาจเปนอันตรายถึงตายแตโชคดีที่ พบนอยมาก Cyclosporin เปนยาที่เพิ่งใชไมนาน แตกําลังเปนยาที่สําคัญอยางรวดเร็ว ขนาดยาเริ่มตน คือ 2.5 mg/kg/day แบงใหวันละ 2 ครั้ง และเพิ่มไดสูงสุด 4.5 mg/kg/day ขึ้นกับวาผูปวยทนตอยาไดหรือไม กอนการใหยาควรวัด baseline blood pressure และ serum creatinine และควรติดตามคาทั้งสองอยาง ระมัดระวังเพื่อหลีกเลี่ยงความดันโลหิตสูงและ renal impairment ซึ่งเกิดขึ้นในผูปวยบางคน Side effects อื่นๆ ไดแก hirsutism, tremor และ gum hyperplasia Azathioprine ยาตัวนี้คาดวามี steroid-sparing effect และมีที่ใชเฉพาะเมื่อการรักษา RA ดวยยาตัวอื่นไม ไดผล เชน sulphasalazine และ MTX Cyclophosphamide เปน potent cytotoxic agent สามารถใหโดยการรับประทาน หรือฉีดเขา IV ใชเปนหลักในการ รักษา rheumatoid vasculitis ทั้ง azathioprine และ cyclophosphamide สามารถทําใหเกิดภาวะเปน หมันและทําใหเกิดมะเร็งได ดังนั้นการใชยา 2 ตัวนี้จึงตองตัดสินใจใหดีระหวางความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นกับ ผลการรักษาที่จะไดรับ การใหยา DMARDs หลายตัวรวมกัน การรักษาดวย DMARD เพียงตัวเดียวดูเหมือนวาจะไมสามารถควบคุมการอักเสบไดอยาง เพียงพอ และการควบคุมอาการที่มักตองใชขนาดยาที่สูงทําใหเกิด side effects ไดบอย ดังนั้นการให ยา DMARDs รวมกันอาจจะควบคุมอาการไดดีกวาโดยเฉพาะ DMARD ที่มีกลไกการออกฤทธิ์ตางกัน เมื่อกอนมีการวิจัยการใช DMARD รวมกันหลายตัวอยางมาก แตก็ไมใชแนวคิดที่ใหมทั้งหมด เพราะวามีการพบวา การให sodium aurothiomalate และ chloroquine รวมกันมีประสิทธิภาพตั้งแตป 1963 แลว การให MTX รวมกับ cyclosporin มีประสิทธิภาพ โดยคาดวา cyclosporin ยับยั้งการสราง IL-1 จึงมีผลตอการทํางานของ T cell ขณะที่ MTX คาดวาออกฤทธิ์ผาน polymorphonuclear cells ดังนั้นจึงอาจจะเสริมฤทธิ์กัน สวนความเปนพิษก็แตกตางกัน การทดลองใชยารวมกัน 3 ตัว ไดแก sulphasalazine+MTX+hydroxychloroquine พบวามีประสิทธิภาพดี ซึ่งขณะนี้ก็มีการทดลองอื่นๆ ดําเนินไปอยู เพื่อเปาหมายในการกดภาวะโรคใหมีประสิทธิภาพมากกวาเดิมมากๆ ตอไปการใชยา DMARDs รวมกันหลายตัวอาจจะพบเห็นไดทั่วไป
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 81 Corticosteroids Prednisolone เปนตัวแรกที่พบวามีประสิทธิภาพในการควบคุม RA ในป 1949 จากนั้นมาการ ใช prednisolone ก็เปลี่ยนแปลงไปมาจนถึงปจจุบัน อาการอันไมพึงประสงคที่เกี่ยวของกับขนาดยาที่สูง จะเกิดในไมชาหลังไดรับยา ตัวอยางเชน osteoporosis, peptic ulcer, diabetes mellitus, hypertension เปนตน ขนาดยา ระยะเวลาที่ให และระยะของโรคที่เหมาะสมในการใช corticosteroids ยังเปนสิ่งที่ ถกเถียงกันมาก แตเนื่องจากมีฤทธิ์ตานการอักเสบที่แรง การศึกษาเมื่อไมนาน ไดแนะวา radiological disease progression อาจจะชาลงได ซึ่งแสดงถึง disease-modifying effect และการวิจัยยังคงทําอยู เพื่อหากลไกการออกฤทธิ์ใน RA Oral prednisolone อาจจะใชเพื่อบรรเทาอาการชั่วคราวจนกวา DMARD ที่ใชจะออกฤทธิ์อยาง มีประสิทธิภาพ หรือในผูปวยที่มี aggressive disease ซึ่งไมสามารถควบคุมไดอยางเพียงพอดวยการใช DMARDs รวมกัน เมื่อไดให systemic corticosteroids ไปแลว จะเปนการยากมากที่จะหยุดใชยา เพราะวาโรคมีแนวโนมที่จะกําเริบขึ้นมาอีกเมื่อลดขนาดยาลง เพื่อที่จะใหเกิด side effects นอยที่สุด ควรให maintenance dose ของ prednisolone เทากับ 7.5 mg/day หรือนอยกวา โดยใหครั้งเดียวใน ตอนเชา Intra-articular steroid (methylprednisolone acetate, triamcinolone acetonide หรือ hexacetamide) สามารถบรรเทาอาการปวดไดอยางมีประสิทธิภาพ เพิ่ม morbidity และลด deformity ใน 1 หรือ 2-3 ขอ ระยะเวลาในการตอบสนองตอ intra-articular steroid แตกตางกันในผูปวยแตละคน และ triamcinolone hexacetamide อาจจะใหผลตอบสนองที่มากที่สุด) ขนาดยาที่ใชขึ้นกับขนาดของขอ โดย methylprednisolone acetate ขนาด 40 mg หรือ triamcinolone hexacetonide 20 mg จะ เหมาะสมสําหรับขอที่ใหญ (เชน เขา) สําหรับความถี่ในการฉีดยังเปนที่ถกเถียงกันอยู แตการฉีดยาซ้ํา อาจจะใหไดทุกๆ 1-5 สัปดาห หรือมากกวาขึ้นกับระดับของการตอบสนองที่ไดรับจากการฉีดครั้งแรก ถามีการฉีดยาซ้ําแลวขนาดของยา DMARD ควรจะเพิ่มขึ้นถาเปนไปได Intramuscular steroids อาจจะ มีประโยชนในผูปวยที่มีอาการเฉียบพลัน (acute flairs) และการให IV methylprednisolone อาจจะมี ประโยชนโดยเฉพาะในการควบคุม rheumatoid vasculitis(22) Effects มี anti-inflammatory และ immunosuppressive effect การใหในชวงแรกๆ ของการเปนโรค ปรากฏวาชวยลดการดําเนินไปของการทําลายขอ ยารบกวน antigen presentation to T lymphocytes, ยับยั้งการสังเคราะห prostaglandin และ leukotriene, และยับยั้งการสราง neutrophil และ monocyte superoxide radical นอกจากนี้ยังรบกวน migration และทําใหเกิด redistribution ของ monocytes, lymphocytes และ neutrophils ดังนั้นลด inflammatory และ autoimmune responses Pharmacokinetics Oral corticosteroids ถูกดูดซึมไดอยางรวดเร็วและสมบูรณจากทางเดินอาหาร ยาถูก เปลี่ยนแปลงและทําใหหมดฤทธิ์โดยตับ และถูกขับออกทางปสสาวะ คาครึ่งชีวิตของยา corticosteroids สวนใหญยาวนานเพียงพอที่ทําใหการใหยาวันละครั้งเปนไปได
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 82 Clinical Uses Oral corticosteroids สามารถใชไดหลายทาง ไดแก “bridging” therapy, continuous low-dose therapy และ short-term high-dose bursts เพื่อควบคุมเมื่อมีอาการกําเริบ 1) Bridging therapy ใชควบคุมความปวดและ synovitis ขณะที่ DMARDs กําลังออกฤทธิ์ ใชบอยในผูปวยที่มีอาการซึ่งกําลังเริ่มให DMARD 2) Continuous low-dose therapy ใชในผูปวยที่ควบคุมอาการยาก โดยใหยา steroids ในขนาดต่ําในระยะยาว การให predisolone ในขนาดต่ํากวา 7.5 mg ตอวัน ผูปวยจะทนตอยาไดดี แตก็ไมสามารถ หลีกเลี่ยง long-term adverse effects ไปได ดังนั้นจึงควรใช corticosteroids ในขนาดที่ต่ํา ที่สุดที่ยังควบคุมอาการได การใหยา corticosteroids ในขนาดต่ําแบบวันเวนวันปกติจะไมมีประสิทธิภาพใน RA เพราะ มักจะมีอาการกําเริบในวันที่ไมไดรับยา 3) Short-term high-dose steroids bursts ใชบอยเพื่อกดอาการที่กําเริบ โดยใหยาเปนเวลาหลายวันจนกวาจะควบคุมอาการได แลวจึง คอยๆ ลดขนาดยาลงใหต่ําที่สุดที่ยังคงมีประสิทธิภาพ 4) Injectable corticosteroids การใหยา steroids ทาง IM จะเหมาะในผูปวยที่มีปญหาเรื่อง compliance เพราะอาศัย depot effect Depot forms ของ corticosteroids ไดแก triamcinolone acetonide, triamcinolone hexacetonide และ methylprednisolone acetate ซึ่งจะสามารถควบคุมอาการได 2-8 สัปดาห Depot effect จะทําใหเกิดการปรับตัวทางสรีรวิทยาจึงหลีกเลี่ยง hypothalamic-pituitary axis (HPA) suppression ได แตกวาจะเริ่มออกฤทธิ์อาจจะตองใชเวลาหลายวัน การใหทาง IV ในขนาดสูงอาจจะใชในระหวาง steroid burst เพื่อควบคุมอาการที่รุนแรงของ RA Intra-articular injections of depot forms of corticosteroids จะมีประโยชนในการรักษา synovitis และบรรเทาความปวด ในกรณีที่ขอที่เปนมีเพียงไมกี่ขอ โดยมี onset และ duration คลายกับการใหทาง IM การใหยาเขาขอนี้นิยมใชกันบอยเพราะจะเกี่ยวของกับ systemic adverse effects เพียง เล็กนอย ถาใหแลวไดผลอาจะฉีดซ้ําไดทุกๆ 3 เดือน ไมควรฉีดขอใดขอหนึ่งมากกวา 2 หรือ 3 ครั้ง ตอป เพราะมีความเสี่ยงของการทําลายขอที่เร็วขึ้น และ atrophy ของ tendons
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 83 Soft tissues เชน tendons และ bursa อาจจะไดรับการฉีดดวย ซึ่งอาจจะชวยควบคุมความ ปวด และการอักเสบที่เกี่ยวของกับโครงสรางเหลานี้ Adverse effects ADRs เปนขอจํากัดหลักในการใชยาในระยะยาว ไดแก HPA suppression, Cushing’s syndrome, osteoporosis, myopathies, glaucoma, cataracts, gastritis, hypertension, hirsutism, electrolyte imbalances, glucose intolerance, skin atrophy และ ความไวตอการติดเชื้อเพิ่มขึ้น เพื่อลด ADRs เหลานี้ใหต่ําที่สุด ใหใชขนาดยาที่ต่ําที่สุดที่ยังคงมีประสิทธิภาพ และจํากัด ระยะเวลาในการใช ผูปวยที่ไดรับยาในระยะยาวควรจะให calcium และ vitamin D (และเสริม estrogen ในหญิงที่หมดประจําเดือน) เพื่อลดการสูญเสียกระดูกใหนอยที่สุด Alendronate, etidronate หรือ calcitonin อาจจะจําเปนในผูปวยที่มีหลักฐานของการสูญเสียกระดูกอยางมีนัยสําคัญทางคลินิก ไมมีหลักฐานวา corticosteroids แตเพียงอยางเดียวจะเพิ่มความเสี่ยงของ GI ulcerations ถึงแมวาจะมีการอางถึงบอยๆ ดังนั้นจึงไมใชขอบงชี้ที่จะใชวิธีตางๆ เพื่อปองกันระบบทางเดินอาหาร การรักษาแนวใหมสําหรับ RA(22) มีการพัฒนายาใหมๆ ขึ้นมาเพื่อรักษา RA • Monoclonal antibody preparations ตางๆ กําลังอยูภายใตการทดลองทางคลินิก ยาเหลานี้พบวามี คุณสมบัติ potent immunosuppressive ในหลอดทดลองซึ่งจนถึงปจจุบันนี้ยังทําไมไดตามที่หวัง เพียงเล็กนอยเทานั้น • การให anti-TNF และ anti-CD4 รวมกันกําลังพยายามทดลองอยูเพื่อใหระยะเวลาที่ตอบสนองนาน ขึ้น • Metalloproteinases เปนเอนไซมที่คิดวาทําใหเกิดการทําลายขอที่ซอมแซมไมไดใน RA มาก จึงมี การวิจัยหา natural tissue inhibitors of metalloproteinases (TIMPs) ซึ่งอาจจะนําไปสูการพัฒนา ยาที่มีประสิทธิภาพอีกกลุมที่หยุดการทําลายขอใน RA ได การเริ่มใชยา DMARDs สําหรับ RA (44) ตามคําแนะนําของ ACR 2008 ตองมีการประเมิน disease activity กอนดังในตาราง Table 1
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 84 การเริ่มใชยา nonbiologic DMARDs มีแบบแผนตาม ACR 2008 ดังแสดงในรูป 2 ดังนี้
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 85 สวนการเริ่มใช Biologic DMARDs มีแนวทางดังนี้
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 86
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 87
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 88 คําแนะนําสําหรับผูปวย • การใหความรูแกผูปวย RA เปนสิ่งที่สําคัญ ผูปวยควรจะมีความรูเกี่ยวกับกระบวนการดําเนินไปของ โรค พยากรณของโรค และหลักการรักษา • ควรมีการเตือนผูปวยถึงอาการอันไมพึงประสงคที่อาจเกิดขึ้นได และสิ่งที่ตองทําถาเกิดอาการ เหลานั้น • ผูปวยตองไมทานยา aspirin หรือ ibuprofen เสริมกับยา NSAIDs ที่แพทยสั่งจายและควรระมัดระวัง การรับประทานยา paracetamol เพิ่มเติมซึ่งอาจผสมอยูในยาแกหวัด เปนตน • สําหรับยา DMARDs ควรเนนย้ําถึงความจําเปนในการตรวจติดตาม ระยะเวลานานกวาจะออกฤทธิ์ ความเปนพิษที่เกิดขึ้นได และสิ่งที่ตองทําเมื่อเกิดอาการอันไมพึงประสงค
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 89 การติดตามผลการรักษา (41) ความถี่ การดําเนินการ ทุกครั้ง ประเมินอาการและการตรวจพบ - ความรุนแรงของอาการปวด - ระยะเวลาของอาการฝดตึงขอเวลาเชา - อาการเพลียในชวงเวลาเย็น - การตรวจพบและจํานวนขออักเสบ - การจํากัดการใชงานของขอโดยรวม เปนระยะ ประเมินความรุนแรงและการลุกลามของโรค - ทุก 3 เดือน - อาการและการตรวจพบทางขอที่รุนแรงมากขึ้น (การจํากัดการเคลื่อนไหวและความผิดรูป) - ESR - ทุก 1 ป - การเปลี่ยนแปลงทางภาพรังสี เมื่ออาการดีขึ้น - พิจารณาปรับลดยาตามอาการ - พยายามหยุดยาลดอาการอักเสบที่ไมใชสเตียรอยดกอน - พิจารณาลดยา DMARDs
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 90 เอกสารอางอิง 1. สมาคมรูมาติสซั่มแหงประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติภาวะกรดยูริกในเลือดสูง (Hyperuricemia) และโรค เกาท (Gout). พ.ศ.2544. 2. Weaver AL. Case 3: Acute gout-risk factors and inappropriate therapy. Am J Med. 2006;119(11A):S9-S12. 3. Hawkins DW, Rahn DW. Gout and hyperuricemia. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, editors. Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 6 ed. New York: McGRAW-HILL; 2005. p. 1705-10. 4. Kay EA. Gout and hyperuricaemia. In: Walker R, Edwards C, editors. Clinical pharmacy and therapeutics. 2 ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1999. p. 797-806. 5. Choi HK, Mount DB, Reginato AM. Pathogenesis of gout. Ann Intern Med. 2005;143(7):499-516. 6. Edwards NL. Case 6: Maintenance therapy for simple intermittent gout. Am J Med. 2006;119(11A):S20-S2. 7. Chen LX, Schumacher HR. Gout: can we create an evidence-based systematic approach to diagnosis and management? Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006;20(4):673-84. 8. Zhang W, Doherty M, Pascual E, Bardin T, Barskova V, Conaghan P, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2006;65:1301-11. 9. Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, Conaghan P, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2006;65:1312-24. 10. Russell TM, Young LY. Gout and hyperuricemia. In: Koda-Kimble MA, Young LY, Kradjan WA, Guglielmo BJ, editors. Applied therapeutics: the clinical use of drugs. 8 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 42-1 - -17. 11. Finley JM. Discussion following cases 1 and 2. Am J Med. 2006;119(11A):S5-S8. 12. Suresh E. Diagnosis and management of gout: a rational approach. Postgrad Med J. 2005;81:572-9. 13. Morris I, Varughese G, Mattingly P. Colchicine in acute gout (case reports). BMJ.
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 91 2003;327:1275-6. 14. Information for health professionals: Data Sheet (Colgout) [homepage on the internet]. New Zealand Medicines and Medical Devices Safety Authority; 2005 Nov 1[cited 2007 Jan 10]. Available from:http://www.medsafe.govt.nz/Profs/Datasheet/c/Colgouttab.htm. 15. Immunosuppressive therapies in organ transplantation [homepage on the internet]. Smith SL. MEDSCAPE; date unknown [cited 2007 June 17]. Clinical characteristics of commonly used corticosteroids. Available from:http://www.medscape.com/viewarticle/437182. 16. Finley JM. Case 8: Initiation of urate-lowering therapy for standard advanced gout. Am J Med. 2006;119(11A):S25-S8. 17. Eggebeen AT. Gout: an update. Am Fam Physician. 2007;76:801-8, 11-2. 18. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med. 2004;350(11):1093-102. 19. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curchan G. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet. 2004;363(9417):1277-81. 20. Choi HK, Liu S, Curhan G. Intake of purine-rich foods, protein, and dairy products and relationship to serum levels of uric acid. Arthritis Rheum. 2005;52(1):283-9. 21. วรวิทย เลาหเรณู. ลักษณะทางคลินิก. บรรณาธิการ: วรวิทย เลาหเรณู. ใน: โรคขอเสื่อม. กรุงเทพ: ธนบรรณการ พิมพ; พ.ศ.2546. หนา 33-45. 22. Kay EA, Barker AR. Rheumatoid arthritis and osteoarthritis. In: Walker R, Edwards C, editors. Clinical pharmacy and therapeutics. 2 ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1999. p. 779-96. 23. Hansen KE, Elliott ME. Osteoarthritis. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, editors. Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 6 ed. New York: McGRAW-HILL; 2005. p. 1685-700. 24. นันทนา กสิตานนท. พยาธิกําเนิดและสาเหตุการเกิดโรค. บรรณาธิการ: วรวิทย เลาหเรณู. ใน: โรคขอเสื่อม. กรุงเทพ: ธนบรรณการพิมพ; พ.ศ.2546. หนา 1-11. 25. Roughley P, Martens D, Rantakokko J, Alini M, Mwale F, Antoniou J. The involvement of aggrecan polymorphism in degeneration of human intervertebral disc and articular cartilage. Eur Cell Mater. 2006;11:1-7. 26. สมาคมรูมาติสซั่มแหงประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติโรคขอเสื่อม (Osteoarthritis). พ.ศ.2544. 27. Hunter DJ, Felson DT. Osteoarthritis. BMJ. 2006;332:639-42.
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 92 28. Davies NM, Skjodt NM. Choosing the right nonsteroidal anti-inflammatory drug for the right patient: a pharmacokinetic approach. Clin Pharmacokinet. 2000;35(5):382. 29. Patrignani P, Tacconelli S, Sciulli MG, Capone ML. New insights into COX-2 biology and inhibition. Brain Res Rev. 2005;48(2):352-9. 30. Antman EM, Bennett JS, Daugherty A, Furberg C, Roberts H, Taubert KA. Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an update for clinicians: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2007;115(12):1634-42. 31. Grosser T, Fries S, FitzGerald GA. Biological basis for the cardiovascular consequences of COX-2 inhibition: therapeutic challenges and opportunities. J Clin Invest. 2006;116(1):4-15. 32. Kearney PM, Baigent C, Godwin J, Halls H, Emberson JR, Patrono C. Do selective cyclo- oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2006;332(7553):1302-8. 33. Farkouh ME, Greenberg BP. An evidence-based review of the cardiovascular risks of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am J Cardiol. 2009;103:1227-37. 34. Warner TD, Mitchell JA. Cyclooxygenases: new forms, new inhibitors, and lessons from the clinic. FASEB J. 2004;18(7):790-804. 35. Henry D, McGettigan P. Selective COX-2 inhibitors: a promise unfulfilled? Gastroenterology. 2007;132(2):790-4. 36. Laine L, Curtis SP, Cryer B, Kaur A, Cannon CP. Assessment of upper gastrointestinal safety of etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet. 2007;369(9560):465-73. 37. Cannon CP, Curtis SP, FitzGerald GA, Krum H, Kaur A, Bolognese JA, et al. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet. 2006;368(9549):1771-81. 38. Lanza FL, Chan FKL, Quigley EMM, the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J Gastroenterol. 2009;104:728-38. 39. Case study 44: selecting analgesics. National Prescribing Service; 2006. 40. Schuna AA. Rheumatoid arthritis. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 93 BG, Posey LM, editors. Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 6 ed. New York: McGRAW-HILL; 2005. p. 1671-83. 41. สมาคมรูมาติสซั่มแหงประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติโรคขออักเสบรูมาตอยด (Rheumatoid Arthritis). พ.ศ. 2544. 42. สุประภาดา สิปงคลัด, สมชาย อรรฆศิลป. การรักษาแนวใหมในโรคขออักเสบรูมาตอยด. วารสารโรคขอและรูมา ติสซั่ม 2546;14. 43. American college of rheumatology subcommittee on rheumatoid arthritis guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2002;46(2):328-46. 44. Saag KG, Teng GG, Patkar NM, Anuntiyo J, Finney C, Curtis JR. American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic disease- modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2008;59(6):762-84. 45. MICROMEDEX CareNotesTM System.Thomson Healthare, producers. United State. [cited 2007 June, 25]; Available from: http://www.thomsonhc.com 46. สภาเภสัชกรรม. คูมือทักษะตามเกณฑความรูความสามารถทางวิชาชีพของผูประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม. ฉบับ ปรับปรุง 27 ม.ค. พ.ศ.2549. 47. MICROMEDEX CareNotesTM System.Thomson Healthare, producers. United State. [cited 2009 June, 29]; Available from: http://www.thomsonhc.com/carenotes/librarian/PFPUI/ai1v3SB33p6oXt 48. MIMSBETA Thailand. CMPMedica. England. [cited 2009 July, 1]; Available from: http://www.thomsonhc.com/carenotes/librarian/PFPUI/ai1v3SB33p6oXt 49. van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, Solway S, Bouter LM. Muscle relaxants for non- specific low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2003(4):Art. No.: CD004252. 50. Beebe FA, Barkin RL, Barkin S. A clinical and pharmacological review of skeletal muscle relaxants for musculoskeletal conditions. Am J Ther. 2005;15:151-71.
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 94 ภาคผนวก ก. การซักประวัติผูปวยโรคขออักเสบเกาต กรณีศึกษา ผูปวยชายไทยรายหนึ่งอายุ 45 ป มาขอซื้อยา colchicine เพื่อบรรเทาอาการปวดนิ้วหัวแมเทา โดยผูปวยบอกแกทานวาเคยใชยาตัวนี้มาแลว ตอไปนี้เปนตัวอยางการซักประวัติในฐานะเภสัชกรในรานขายยาเพื่อใหไดขอมูลที่จะบงชี้ถึง ภาวะขออักเสบเกาตเฉียบพลัน 1. ประวัติการเจ็บปวย และการใชยา เคยไดรับการวินิจฉัยวาเปนเกาตหรือไม (เพื่อสนับสนุนการใชยาสําหรับเกาต ถาไมเคยไดรับ การวินิจฉัยตองประเมินวาเปนอาการปวดจากขออักเสบรูมาตอยด ขอเสื่อม ขออักเสบจากการ ติดเชื้อ หรือไมใชขอแตเปนกลามเนื้อหรือเอ็นรอบๆ ขออักเสบ ถาคิดวาเกี่ยวกับขอ ใหสงตอ แพทยเพื่อวินิจฉัย และตรวจทางหองปฏิบัติการ) เคยใชยา colchicine มาแลว หายหรือไม ใชอยางไร (การหายปวดขอจาก colchicine เปนสิ่ง สนับสนุนอีกอยางหนึ่งวาผูปวยนาจะเปนเกาต เนื่องจาก colchicine มีความจําเพาะตอเกาตสูง แตไมเสมอไป) มีโรคประจําตัว และใชยาใดเปนประจําหรือไม (โรคมีผลตอการเลือกใชยา และโรคเกาตมักพบ เกิดรวมกับโรคอื่นบอย เชน เบาหวาน ความดันสูง ไขมันในเลือดสูง และภาวะอวน และยาบาง ชนิดสามารถเหนี่ยวนําใหเกิดอาการของเกาตได เชน HCTZ, ยาวัณโรค [ethambutol, pyrazinamide]) ประวัติการไดรับอุบัติเหตุ หรือ เจ็บปวย (เพื่อ rule out ขอเสื่อม หรือ ขออักเสบจากการติดเชื้อ มีการติดเชื้อเมื่อเร็วๆ นี้หรือไม) ประวัติการดื่มแอลกอฮอล (ทําใหเสี่ยงตอการเกิด gouty attack) 2. ระยะเวลา(เปนมานานเทาใด) และความถี่ของการเกิดอาการปวดขอ หรือขออักเสบ ระยะเวลา: ถาเปน(ปวด)มานานนอยกวา 6 สัปดาห ถือวาเปน acute attack (เขาไดกับ gout) แตถามากกวา 6 สัปดาห ถือวาเปนเรื้อรัง (เขาไดกับ rheumatoid arthritis) ความถี่: ถาเปนมากกวา 2 ครั้ง ตอป ถือวาเปน recurrent attack (อาจพิจารณา prophylatic tx) 3. จํานวนขอที่มีอาการ โรคเกาตมักเปนการอักเสบชนิดขอเดียว หรือ 2-3 ขอ (mono/oligoarthritis) มักเปนกับขอ สวนลางของรางกาย เชน ขอโคนนิ้วหัวแมเทา ขอเทา และขอเขา เปนตน (ถาเปนแบบสมมาตร นึกถึง rheumatoid arthritis, RA)
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 95 4. ระยะเวลาของการเกิดอาการปวดขอ หรือขออักเสบ ระยะเวลาในการเกิดอาการแตละครั้ง นอยกวา 1 สัปดาห และเคยเปนมากอนจะเขากับโรค เกาต 5. ปจจัยที่ทําใหมีอาการปวดมากขึ้นและทุเลา ถาใชงานแลวปวดมากขึ้น พักแลวดีขึ้น มักบงวาเปนโรคเกี่ยวกับขอเสื่อม ถาอาการปวดมากขณะพัก เชน ตอนเชาหลังตื่นนอน และทุเลาลงหลังจากมีการขยับเคลื่อนไหว ขอ โรคหลักในกลุมนี้ คือ ขออักเสบรูมาทอยด สําหรับเกาตนั้นจะปวดขอถึงจุดสูงสุดภายใน 1 วัน 6. ลักษณะของขอที่อักเสบ แบงเปนมีการอักเสบ (RA และ gout) และไมมีอาการอักเสบ (Osteoarthritis, OA) ถามีการ อักเสบ ขอจะรอน (ใชหลังมือวัด) บวมแดง สําหรับเกาตขอจะบวมแบบบวมน้ํา สวน RA จะ เปนแบบ soft tissue swelling (สัมผัสแลวใหความรูสึกหยุนๆ ) ดูลักษณะทั่วไปของขอ: มีการผิดรูป (เปนรุนแรง), มีปุมโทฟส (เกาต) หรือกระดูกงอก (OA) ซึ่ง จะแข็งมาก สวน rheumatoid nodule จะไมแข็งเหมือนกระดูก การขยับเคลื่อนขอ : ถาเจ็บหรือติดขัดทุกทิศทางเปนโรคขอ ถาเปนเฉพาะแนวใดแนวหนึ่ง อาจ เกิดจากกลามเนื้อ มักปวดนอกตําแหนงขอตอ (ใหพยายาม rule out โรคที่ไมเกี่ยวกับขอ โดยตรง) 7. การฝดตึงของขอ ถานานเกิน 30 นาทีขึ้นไป โดยเฉพาะหากเกิดในชวงเขา และตองใชการขยับเคลื่อนไหวขอนาน เกิน 1 ชั่วโมง จึงทุเลาความฝด เรียกวา morning stiffness จะเขากับโรค RA การฝดตึงที่นอยกวา 30 นาทีลงมา มักไมจําเพาะในการวินิจฉัยโรคใดโรคหนึ่ง 8. อาการทั่วไปอื่นๆ ไข และลักษณะไข หากมีอาการหนาวสั่น มักบงวานาจะมีการติดเชื้อในรางกาย ถาไมหนาวสั่น พบไดทั้งจากการติดเชื้อ และการอักเสบในรางกายที่มีปริมาณมาก (ถาเปนเกาต ไมนามีไข) ถามอาการทั่วไปอื่นๆ โดยเนนโรคที่สงสัย(ทางภูมิคุมกัน) เชน โรคลูปส จะมีผื่นที่หนา แพแสง แผลในปาก และโรคไต 9. อื่นๆ ที่ทานควรซักถาม ประวัติการทํางาน อาชีพ ประวัติโรคขอในครอบครัว เปนตน (เพื่อสนับสนุนการประเมินเบื้องตน รวมถึงการใหคําแนะนําผูปวยในการปฏิบัติตัว)
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 96 ตาราง A1 ความแตกตางที่สําคัญของโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด หัวขอ เกาต ขอเสื่อม ขออักเสบรูมาทอยด อาการ 1. อาการเริ่มตน -มีขออักเสบอยางเฉียบพลัน -อาจเปนหลายๆ ขอ -ปวดขอเกือบทุกวัน ไมเฉพาะเจาะจง ประกอบดวย fatigue, malaise, diffuse musculoskeleton pain และ stiffness 2. ปวดที่ขอ -80% มีอาการเริ่มตนที่หัว แมเทา -มีอาการปวดรุนแรงอยาง เฉียบพลันเปนครั้งคราว ซ้ําๆ กันหลายครั้ง -ปวดเมื่อขอรับน้ําหนักมาก ขึ้น -ปวดมากขึ้นเมื่อขอนั้นรับ น้ําหนัก และเคลื่อนไหว แตจะบรรเทาลงเมื่อพักขอ นั้น -มักปวดมากขึ้นในเวลา เย็น หรือเวลาค่ํา เกิดที่ขอมือและขอเทาสวน ปลายเปนอันดับแรกโดยเปน แบบสมมาตรทั้งสองขาง 3. ฝดขัดขอ (morning stiffness) สวนใหญไมมี เกิดขึ้นได อาจไดยินเสียง ขัดขอ เมื่อขอนั้น เคลื่อนไหว เปนชวงสั้นๆ ในตอนเชา มีอาการในตอนเชา (อยางนอย 1 ชม.) และจะดีขึ้นในระหวาง วัน และกลับมาเปนอีกในตอน กลางคืน 4. ลักษณะของขอที่ปวด -มีอาการบวมแดง รอน และ กดเจ็บ -มีกอนผลึกขอตอเมื่อเปน เรื้อรัง ไมมีอาการบวม อุน หรือ กดเจ็บ มีอาการบวม และขอที่ปวดจะ อุน และกดเจ็บ 5. การทํางานของขอ ลดลงเนื่องจากมีอาการปวด ขอ ลดลงได ไมสามารถยืด หรือหดตัวได อยางเต็มที่ 6. อาการที่เกิดนอกขอ มีการอักเสบของทอไตได เมื่อเปนเรื้อรัง ไมมี เกิดประมาณ 75% ของผูปวยที่ มีผลเลือดเปนบวก เชน ภาวะ โลหิตจาง, เกิดปุม (nodules), กลามเนื้อลีบลง, ตาแหง, ซึมเศรา เปนตน 7. การดําเนินไปของโรค เปนมากขึ้นถาควบคุมระดับ กรดยูริกในซีรั่มไมได มีการเสื่อมของขอไปเรื่อย ๆ ไมหายขาด มีการกําเริบ และการสงบเปน ชวงๆ
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 97 ตาราง A1 (ตอ) ความแตกตางที่สําคัญของโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด หัวขอ เกาต ขอเสื่อม ขออักเสบรูมาทอยด พยาธิสภาพของขอ 1. สาเหตุ เกิดจากผลึกยูเรตที่สะสมใน ขอ ไมทราบแนชัด แตปจจัยที่ สําคัญที่สงเสริมใหเกิด ไดแก อายุ และภาระการ ทํางานของขอ ไมทราบแนชัด 2. ลักษณะ มีการอักเสบที่ขอที่เปน โดย สามารถตรวจพบผลึกยูเรต ได มีการอักเสบ การสึกกรอน และการซอมแซมของขอ มีการตอบสนองทางภูมิคุมกัน แบบ sytemic และทําใหเกิดการ อักเสบตามมาเรื้อรัง 3. การเสียรูปรางของขอ หรือความผิดปกติที่ขอ -ปุมโทฟส -เกิดขึ้นได -กระดูกรอบขอโตขึ้น พบ ปุมแข็งบริเวณหลังขอ ไดแก Heberden’s nodes หรือ Bouchard’s nodes เปนอาการที่ชัดเจนที่สุด อาจ เกิด -Ulnar deviation -Swan neck -Boutonnière deformities -Volar subluxation พยากรณของโรค หายไดถาควบคุมระดับกรด ยูริกในซีรั่มเปนปกติ มีการเสื่อมของขอไป เรื่อยๆ ในระยะยาวจะมีการทําลายขอ ใหญที่รับน้ําหนัก ความชุกของโรค มักเกิดกับชายวัยกลางคน โดยมีเพียง 5% ที่เปนผูปวย หญิง ไมคอยพบในคนที่มีอายุ นอยกวา 45 ป ความชุก ของโรคเพิ่มมากขึ้นตาม อายุ และพบมากกวา และ รุนแรงกวาในผูปวยหญิง อายุที่เริ่มเปนมากที่สุด คือ ชวง อายุ 40 ป โดยสัดสวนผูปวย หญิงตอผูปวยชายเปน 3:1 และ เปน 5:1 ในผูปวยที่อายุต่ํากวา 60 ป ข. การใหคําปรึกษาการใชยาในผูปวยโรคขออักเสบเกาต จากการซักถามผูปวยในกรณีศึกษาดังกลาว ถา 1. ผูปวยยังไมเคยไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคเกาต จะแนะนํา และอธิบายผูปวยอยางไร ถาซักถามแลวพบวาอาการนาจะเขากันไดกับโรคขออักเสบ หรือขอเสื่อม แนะนําใหไปพบแพทย เพื่อตรวจเพิ่มเติม และวินิจฉัย เนื่องจากการวินิจฉัยตองการการตรวจรางกาย และการซัก ประวัติอยางละเอียด รวมทั้งการยืนยันเพิ่มเติมจากผลตรวจทางหองปฏิบัติการ หรือภาพถาย รังสี ทั้งเปนการบันทึกลักษณะของโรคจะไดทราบวาโรคมีการดําเนินไปเปนอยางไร หลังจากที่มี การรักษาและตรวจพบครั้งแรก หลังจากทราบการวินิจฉัยที่แนนอน และคาทางหองปฏิบัติการ (เชน คากรดยูริกในซีรั่ม) จึงจะวางแผนการรักษาไดอยางเหมาะสม การอักเสบของขออาจเกิด ไดจากสาเหตุอื่นๆ ได เชน การติดเชื้อ มะเร็ง โรคประจําตัวอื่นๆ ของผูปวย โรคทางภูมิคุมกัน อื่นๆ ดังนั้นการตรวจและประเมินโดยแพทยผูเชี่ยวชาญจึงเปนสิ่งจําเปน
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 98 2. ถาผูปวยเคยไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคเกาต และมีอาการปวดขอลักษณะนี้ประมาณปละ 1 ครั้ง โดยจากการซักประวัติอาการปวดขอนาจะเขากับโรคเกาตได ผูปวยไมไดใชยาอื่นใด ถาตองการใหยา NSAID แทน colchicine จะแนะนําและอธิบายผูปวยอยางไร และขอให เลือกยา NSAID ที่จะใหแกผูปวย รวมทั้งอธิบายวิธีการใชและขนาดยา ผูปวยมีอาการปวดขอไมบอย การใหยาบรรเทาปวดและอักเสบเมื่อเกิดอาการ acute gouty arthritis อาจทําไดดวยการให NSAID หรือ colchicine ในอดีตมีการให colchicine เปนหลัก สําหรับ acute attack แตเนื่องจากพบอาการขางเคียงตอทางเดินอาหารไดบอย (เชน ทองเสีย คลื่นไส อาเจียน ปวดทอง) มากถึง 50-80% ของผูปวย ซึ่งจะเปนปญหามากสําหรับผูปวยที่ปวด ขอขณะเดินไปเขาหองน้ํา นอกจากนี้ colchicine ยังทําใหเกิดความเสี่ยงตอการกดไขกระดูก, peripheral neuritis และ myopathy จึงไมควรใหซ้ําภายใน 7 วันหลังการให colchicine และถา ใหชากวา 48 ชั่วโมงหลังจากเกิดอาการ ฤทธิ์ของยาจะลดลงอยางมาก การรับประทานยามาก เกินขนาด (มากกวา 8 mg ภายใน 24 ชั่วโมง) จะทําใหเกิดพิษเฉียบพลันรายแรงได โดยมี อาการ burning throat pain, bloody diarrhea, shock, hematuria และ oliguria จาก การศึกษาที่ผานมาพบวา colchicine เปนยาที่มี benefit/toxicity ratio ต่ําที่สุดในบรรดายาที่ใช สําหรับ acute gouty arthritis ดังนั้นปจจุบันจึงใหยา NSAID เปนหลัก ตัวอยางการใหยา NSAID (ดูในภาคบรรยายในสวนของโรคเกาตประกอบ) เชน o Diclofenac: ขนาดยานํา คือ เริ่มตน 100 mg แลวตามดวยขนาด 50 mg วันละ 3 ครั้ง เปน เวลา 48 ชั่วโมง จากนั้นลดลงเหลือ 50 mg วันละ 2 ครั้งเปนเวลา 8 วัน (ขนาดยาคงที่ 75- 150 mg/day) o Naproxen: ขนาดยานํา คือ เริ่มตน 750 mg ตามดวยขนาด 250 mg วันละ 3 ครั้ง หรือ เริ่มตน 750 mg ตามดวย 500 mg ในอีก 8 ชม. และ 250 mg ทุก 8 ชั่วโมง (ขนาดยาคงที่ 500-1,000 mg/day) ขอแนะนําในการใช NSAIDs สําหรับโรคเกาต (ดูในภาคบรรยายและภาคผนวก ฉ.) 3. จากขอ 2. ผูปวยขอคําแนะนําการใชยาปองกันการเกิดอาการขออักเสบเฉียบพลันจากโรค เกาต เพราะเห็นเพื่อนใชอยู ทานจะใหคําแนะนําแกผูปวยอยางไร ผูปวยมีอาการไมบอย ถึงแมจะตรวจพบวามีระดับกรดยูริกในเลือดสูง (ถาสงตรวจ) ก็ไม จําเปนตองใหยาลดกรดยูริก ไมไดมีอะไรเสียไปในการที่จะรอใหเกิดอาการเกาตเฉียบพลันแลว คอยรักษา เมื่อเริ่มตนใหยาลดกรดยูริกแลวจะตองใหยาไปอยางตอเนื่องเปนเวลานานอยางนอย 4-5 ป สําหรับยาปองกัน colchicine ในขนาดต่ํานั้นจะใชในกรณีที่ผูปวยมีอาการเกาต เฉียบพลันบอย เชน 3 ครั้งตอปขึ้นไป (หลังจากเกิดอาการขออักเสบเฉียบพลันจากโรคเกาตครั้งแรก หรือเปนกอนนิ่วที่ไตครั้งแรก จําเปนที่จะตองตัดสินใจวาจะตองใหการปองกันหรือไม โดยถาอาการที่เกิดขึ้นครั้งแรกเปนไมมาก และ
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 99 ตอบสนองตอการรักษาทันที, ระดับกรดยูริกในซีรั่มสูงขึ้นเพียงเล็กนอย และการขับกรดยูริกทางปสสาวะ ในชวง 24 ชั่วโมงไมมากกวา 1,000 มก. (อาหารปกติ) แลว การใหยาปองกันก็ไมจําเปน ผูปวยบางคน ไมมีอาการเกิดขึ้นอีกเลย บางคนอาจจะไมมีอาการเกิดขึ้นอีกในชวงเวลา 5-10 ป ดังนั้นจึงควรคอยให เกิดอาการขึ้นมาใหมในผูปวยที่มีลักษณะเชนนี้ ในทางตรงขาม ถาผูปวยมีอาการรุนแรง, มีกอนนิ่วที่ไต, มีระดับกรดยูริกในซีรั่มสูง (> 10 มก./ ดล) หรือมีการขับกรดยูริกทางปสสาวะมากกวา 1,000 มก. ในเวลา 24 ชั่วโมง ก็ควรใหการรักษาแบบ ปองกันทันทีเมื่อหายจากอาการขออักเสบเฉียบพลันแลว นอกจากนี้ถึงแมผูปวยมีระดับกรดยูริกในซีรั่ม ปกติ หรือสูงเพียงเล็กนอยแตถามีอาการบอย (มากกวา 2 หรือ 3 ครั้งตอป หรือเรียกวา recurrent attacks) การใหยาปองกันก็เปนสิ่งที่เหมาะสม) ค. คําแนะนําการปฏิบัติตัวในผูปวยโรคขออักเสบเกาต 1. หลีกเลี่ยงปจจัยกระตุนการอักเสบ ไดแก การดื่มเหลา หรือเบียร (เนื่องจากกระตุนการสรางกรดยูริก ที่ตับ และลดการขับของกรดนี้ทางไต) การกระทบกระแทกขอ เชน การถูนวด ถาสามารถหลีกเลี่ยง หรือแกไขสิ่งเหลานี้ได การใชยาอาจจะไมจําเปน 2. ควรแนะนําใหลดน้ําหนัก(ถาผูปวยอวน) ไมควรงดอาหารโปรตีน แตควรลดการบริโภคอาหารจําพวก เนื้อสัตวโดยเฉพาะเครื่องในสัตว และอาหารทะเล อาหารอื่นๆ ใหแนะนําใหผูปวยรับประทาน ตามปกติ ถาผูปวยดื่มนม หรือบริโภคโยเกิรตไดควรสงเสริมใหบริโภคเปนประจํา 3. ควรแนะนําผูปวยใหหลีกเลี่ยง aspirin และ ใช paracetamol สําหรับลดไข และแกปวดแทน 4. ใหไปพบแพทยตามนัดเพื่อประเมินการดําเนินไปของโรค ขอ 6-7 เพิ่มเติมสําหรับผูปวยที่ไดรับยาลดระดับกรดยูริกในซีรั่ม 5. ควรแนะนําผูปวยที่กําลังไดรับยา allopurinol วาตองกินยาอยางตอเนื่องแมวาจะไมมีอาการใดๆ บอกใหผูปวยทราบเกี่ยวกับอาการขางเคียงที่อาจเกิดขึ้น (ผื่นแพยา ตับอักเสบ และไตวาย) และให ผูปวยรายงานอาการอันไมพึงประสงคทางผิวหนัง เชน ผื่น ใหทราบ 6. ผูปวยที่ไดรับยาขับกรดยูริก ควรไดรับคําแนะนําใหดื่มน้ํามากๆ เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดนิ่ว ที่ไต ผูปวยควรมีปสสาวะออกมาอยางนอยที่สุดวันละ 2 ลิตร ง. คําแนะนําการใชยา Colchicine สําหรับปองกันอาการปวดขอในผูปวยโรคเกาต (45) ชื่อยาและขอบงใช: • ยาเม็ด Colchicine ใชในการปองกันปวดขออักเสบจากโรคเกาต ขนาด วิธีการใช และการเก็บรักษา • รับประทานยา Colchicine ครั้งละ......เม็ด วันละ........ครั้ง หลังอาหาร (ปริมาณและความถี่ตามที่ ระบุในใบสั่งยาของแพทย) ใชยานี้อยางเครงครัด ไมควรเพิ่มขนาดยา หรือลดขนาดยา หรือหยุด ยาเอง โดยไมมีคําสั่งจากแพทย และควรรับประทานยาในเวลาเดียวกันทุกครั้งในแตละวัน
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 100 • หากลืมรับประทานยา ใหรับประทานยาทันทีที่นึกได แตถานึกขึ้นไดใกลเวลาที่จะรับประทานยา ในครั้งถัดไปใหขามยามื้อนั้นไป และเริ่มรับประทานยามื้อถัดไปตามปกติโดยไมตองเพิ่มขนาด ยา • เก็บยาในภาชนะปดสนิท ปองกันแสงที่อุณหภูมิหอง หลีกเลี่ยงความรอน ความชื้น และเก็บยา ใหพนมือเด็ก ผลขางเคียง และอาการอันไมพึงประสงคจากการใชยาที่อาจเกิดขึ้น • ถามีอาการคลื่นไส อาเจียน หรือทองเสีย ใหหยุดยาทันที และมาพบแพทย • อาการอันไมพึงประสงคอื่นๆ ที่อาจพบได เชน ปวดทองหรือแสบในกระเพาะอาหารหรือลําคอ, ปสสาวะมีเลือดปน หรือมีปสสาวะลดลงอยางฉับพลัน, อุจจาระมีเลือดปนหรือมีสีดํา, ชา เปน เหน็บ ปวด หรือออนแรงที่แขนหรือขา, มีผื่น ผื่นลมพิษ หรือบวม, มีไขหรือเจ็บคอ, มีเลือดออก ผิดปกติหรือแผลฟกช้ํา (granulocytopenia, thrombocytopenia) หากเกิดอาการเหลานี้ควรรีบ มาพบแพทยทันที • อาการอันไมพึงประสงคอื่นๆ เชน ผมรวง เบื่ออาหาร ใหแจงใหแพทยทราบ ขอควรระวังและขอควรปฏิบัติตัวเมื่อเกิดปญหาในการใชยา 1. หลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอลในขณะที่รับประทานยานี้ 2. แจงใหแพทยทราบเกี่ยวกับโรคประจําตัวที่มีกอนที่จะไดรับยานี้ เชน โรคหัวใจ, โรคตับ, โรคไต, แผลหรือโรคทางเดินอาหารอื่นๆ, ความผิดปกติของระบบเลือด, รวมทั้งประวัติการดื่ม แอลกอฮอล 3. ควรแจงแกแพทยและเภสัชกรเกี่ยวกับยาที่ใชอยูทั้งที่แพทยสั่งจายและยาที่ซื้อใชเอง เนื่องจาก ยานี้สามารถเกิดปฏิกิริยาระหวางยาไดกับยาหลายตัว และปรึกษาแพทยหรือเภสัชกรทุกครั้งที่ จะมีการใชยาตัวใหมรวมดวย 4. ผูปวยวัยเจริญพันธควรปรึกษาแพทยกอนที่จะวางแผนมีบุตร ผูปวยที่ใหนมบุตรควรแจงให แพทยทราบกอนใชยานี้ จ. คําแนะนําการใชยา Methotrexate ตามคูมือทักษะตามเกณฑความรูความสามารถทางวิชาชีพของผูประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม. สภาเภสัชกรรม. ฉบับปรับปรุงวันที่ 27 ม.ค. พ.ศ.2549 (46) ชื่อยาและขอบงใช: • ยาเม็ด methotrexate ใชในการรักษาโรค...มะเร็งชนิดตางๆ หรือ เพื่อกดภูมิคุมกันในการรักษา โรคขออักเสบรูมาตอยด โรคสะเก็ดเงิน...(ขอบงใช ขึ้นกับโรคที่ผูปวยเปน) ขนาด วิธีการใช และการเก็บรักษา
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 101 • กินยา methotrexate ครั้งละ......เม็ด ตอวัน สัปดาหละ........ครั้ง (ปริมาณและความถี่ตามที่ระบุ ในใบสั่งยาของแพทย) ใชยานี้อยางเครงครัด ไมควรเพิ่มขนาดยา หรือลดขนาดยา หรือหยุดยา เอง โดยไมมีคําสั่งจากแพทย และควรกินยาในเวลาเดียวกัน • หากกินยาสัปดาหละ 1 ครั้ง ก็ควรกินยาในวันเดียวกันของแตละสัปดาห • หากลืมกินยา (ไมเกิน 12 ชั่วโมงจากกําหนด) ใหกินยาทันทีที่นึกได ถาเกิน 12 ชั่วโมงใหขามยา มื้อนั้นไป และเริ่มกินมื้อถัดไปตามปกติโดยไมตองเพิ่มขนาดยา ถาแพทยสั่งใหกินสัปดาหละ 1 ครั้ง ใหกินยาทันทีที่นึกได แลวกินยาตามปกติในสัปดาหถัดไป และหากผูปวยลืมกินมากกวา 2 ครั้งขึ้นไป ควรแจงแพทยทราบ • เก็บยาในภาชนะปดสนิท ปองกันแสงที่อุณหภูมิหอง หลีกเลี่ยงความรอน ความชื้น และเก็บยา ใหพนมือเด็ก ผลขางเคียง และอาการอันไมพึงประสงคจากการใชยาที่อาจเกิดขึ้น • ยาเม็ด methotrexate อาจทําใหเกิดอาการแพไดโดยมีอาการคัน ผื่นลมพิษบริเวณใบหนาและ มือ บวมบริเวณริมฝปาก หรือลําคอ แนนหนาอก หายใจลําบาก หากเกิดอาการเหลานี้ควรรีบมา พบแพทยทันที • อาการอันไมพึงประสงคอื่นๆ ที่อาจพบได เชน ผื่นแดง/ตุมน้ําที่ผิวหนัง ผิวหนังลอก ไอ มีไข เจ็บ หนาอก ริมฝปาก หรือนิ้วมือมีสีคล้ํา ตาหรือผิวหนังเปลี่ยนเปนสีเหลือง ปสสาวะมีสีเขมหรือ อุจจาระมีสีซีด คลื่นไส อาเจียน ทองรวง เบื่ออาหาร ปวดทอง เจ็บปากและลําคอ มีเลือดออก ผิดปกติ แผลฟกซ้ํา ออนแรง ผมรวง ปวดศีรษะ มึนงง หากเกิดอาการเหลานี้ควรรีบมาพบ แพทยทันที ขอควรระวังและขอควรปฏิบัติตัวเมื่อเกิดปญหาในการใชยา • ระหวางใชยาอาจเกิดแผลในปากได จึงควรรักษาความสะอาดของชองปากระหวางใชยา ผูปวย วัยเจริญพันธควรคุมกําเนิดระหวางใชยานี้ • ผูปวยโรคตับ หรือมีปญหาเกี่ยวกับระบบเลือด (เชน โลหิตจาง) หรือภูมิคุมกัน (เชน เอดส หรือ ติดเชื้อ HIV) ควรแจงแกแพทยกอนสั่งจายยา methotrexate • ทุกครั้งที่รับยา methotrexate ควรแจงแกแพทยและเภสัชกรเกี่ยวกับยาที่ใชอยูทั้งที่แพทยสั่ง จายและยาที่ซื้อใชเอง เนื่องจากยานี้สามารถเกิดปฏิกิริยาระหวางยาไดกับยาหลายตัว • ควรแจงแกแพทยเกี่ยวกับประวัติการดื่มแอลกอฮอลดวย คําแนะนําการใชยา Methotrexate สําหรับผูปวยโรคขออักเสบรูมาทอยด (40, 46) ชื่อยาและขอบงใช: • ยาเม็ด Methotrexate ใชในการรักษาโรคขออักเสบรูมาตอยด ขนาด วิธีการใช และการเก็บรักษา
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 102 • รับประทานยา Methotrexate ครั้งละ......เม็ด หลังอาหารเชา ทุกวัน........ สัปดาหละ........ครั้ง (ปริมาณและความถี่ตามที่ระบุในใบสั่งยาของแพทย) ใชยานี้อยางเครงครัด ไมควรเพิ่มขนาดยา หรือลดขนาดยา หรือหยุดยาเอง โดยไมมีคําสั่งจากแพทย และควรรับประทานยาในวันและเวลา เดียวกันทุกครั้งในแตละสัปดาห • หากลืมรับประทานยาที่แพทยสั่งใหรับประทานสัปดาหละ 1 ครั้ง ใหรับประทานยาทันทีที่นึกได แลวรับประทานยาตามปกติในสัปดาหถัดไป และหากผูปวยลืมรับประทานยามากกวา 2 ครั้งขึ้น ไป ควรแจงแพทยทราบ • เก็บยาในภาชนะปดสนิท ปองกันแสงที่อุณหภูมิหอง หลีกเลี่ยงความรอน ความชื้น และเก็บยา ใหพนมือเด็ก ผลขางเคียง และอาการอันไมพึงประสงคจากการใชยาที่อาจเกิดขึ้น • ยาเม็ด Methotrexate อาจทําใหเกิดอาการแพไดโดยมีอาการคัน หรือผื่นลมพิษ, บวมบริเวณ ใบหนา หรือมือ, บวม หรือชาบริเวณริมฝปาก หรือลําคอ, แนนหนาอก หายใจลําบาก (hypersensitivity) หากเกิดอาการเหลานี้ควรรีบมาพบแพทยทันที • อาการอันไมพึงประสงคที่อาจพบได เชน ผื่นแดง/ตุมน้ําที่ผิวหนัง ผิวหนังลอก, ไอ มีไข เจ็บ หนาอก หายใจลําบาก ริมฝปาก หรือนิ้วมือมีสีคล้ํา (pulmonary fibrosis หรือ pneumonitis), ตา หรือผิวหนังเปลี่ยนเปนสีเหลือง ปสสาวะมีสีเขมหรืออุจจาระมีสีซีด คลื่นไส อาเจียน ทองรวง เบื่ออาหาร ปวดทอง (GI adverse effects: hepatic fibrosis or cirrhosis), มีเลือดออกผิดปกติ แผลฟกซ้ํา ออนแรง (thrombocytopenia) หากเกิดอาการเหลานี้ควรรีบมาพบแพทยทันที • อาการอันไมพึงประสงคอื่นๆ เชน เจ็บปากและลําคอ (stomatitis or mucositis), ผมรวง ปวด ศีรษะ มึนงง หากเกิดอาการขางตนควรแจงใหแพทยทราบ ขอควรระวังและขอควรปฏิบัติตัวเมื่อเกิดปญหาในการใชยา • ระหวางใชยาอาจเกิดแผลในปากได จึงควรรักษาความสะอาดของชองปากระหวางใชยา • ทุกครั้งที่รับยา Methotrexate ควรแจงแกแพทยและเภสัชกรเกี่ยวกับยาที่ใชอยูทั้งที่แพทยสั่ง จายและยาที่ซื้อใชเอง เนื่องจากยานี้สามารถเกิดปฏิกิริยาระหวางยาไดกับยาหลายตัว (เชน aspirin, phenytoin, theophylline, antibiotics: penicillin, tetracycline, vitamin supplements containing folic acid) และปรึกษาแพทยทุกครั้งที่จะมีการใชยาตัวใหม หรือฉีดวัคซีน (เชน วัคซีนไขหวัดใหญ) หรือมีการติดเชื้อเกิดขึ้น • ควรแจงแกแพทยเกี่ยวกับประวัติการดื่มแอลกอฮอลดวย • ผูปวยวัยเจริญพันธควรคุมกําเนิดระหวางใชยานี้ • ผูปวยโรคตับ หรือโรคไต หรือมีปญหาเกี่ยวกับระบบเลือด (เชน โลหิตจาง) หรือภูมิคุมกัน (เชน เอดส หรือติดเชื้อ HIV) หรือมีแผลในทางเดินอาหาร ควรแจงแกแพทยกอนสั่งจายยา methotrexate
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 103 ฉ. คําแนะนําการใชยา Diclofenac สําหรับผูปวยโรคขอ (45) (ตัวแทนสําหรับคําแนะนําการใชยากลุม NSAID) ชื่อยาและขอบงใช: • ยาเม็ด Diclofenac ใชในการรักษาโรคขอ......................................... ขนาด วิธีการใช และการเก็บรักษา • รับประทานยา Diclofenac ครั้งละ......เม็ด วันละ........ครั้ง หลังอาหารทันที (ปริมาณและความถี่ ตามที่ระบุในใบสั่งยาของแพทย) ใชยานี้อยางเครงครัด ไมควรเพิ่มขนาดยา หรือลดขนาดยา หรือหยุดยาเอง โดยไมมีคําสั่งจากแพทย และควรรับประทานยาในเวลาเดียวกันทุกครั้งในแตละ วัน ไมเคี้ยว บด หรือทําเม็ดยาใหแตก • หากลืมรับประทานยา ใหรับประทานยาทันทีที่นึกได แตถานึกขึ้นไดใกลเวลาที่จะรับประทานยา ในครั้งถัดไปใหขามยามื้อนั้นไป และเริ่มรับประทานยามื้อถัดไปตามปกติโดยไมตองเพิ่มขนาด ยา • เก็บยาในภาชนะปดสนิท ปองกันแสงที่อุณหภูมิหอง หลีกเลี่ยงความรอน ความชื้น และเก็บยา ใหพนมือเด็ก ผลขางเคียง และอาการอันไมพึงประสงคจากการใชยาที่อาจเกิดขึ้น • ยาเม็ด Diclofenac อาจทําใหเกิดอาการแพไดโดยมีอาการคัน หรือผื่นลมพิษ, บวมบริเวณ ใบหนา หรือมือ, บวม หรือชาบริเวณริมฝปาก หรือลําคอ, แนนหนาอก หายใจลําบาก (hypersensitivity) หากเกิดอาการเหลานี้ควรรีบมาพบแพทยทันที • อาการอันไมพึงประสงคที่อาจพบได เชน ผื่นแดง/ตุมน้ําที่ผิวหนัง ผิวหนังลอก, อุจจาระมีเลือด ปน หรือมีสีดํา, เจ็บหนาอก หายใจลําบาก หรือไอเปนเลือด, ปสสาวะลดลงหรือเพิ่มขึ้นผิดปกติ ทั้งในแงความถี่และปริมาณ, คลื่นไส อาเจียน เบื่ออาหาร ปวดทองใกลลิ้นป ปวดทองมาก (GI adverse effects), ชาหรือออนแรงที่แขน และขา, ปวดขาทอนลาง, หายใจตื้น เหงื่อออก ตัวเย็น และผิวมีสีคล้ําลงเปนสีน้ําเงิน, มีผื่นผิวหนัง, ปวดศีรษะเฉียบพลันหรือรุนแรง, บวมที่มือ ขอเทา หรือเทา, น้ําหนักตัวเพิ่มขึ้นผิดปกติ, มีเลือดออกผิดปกติ แผลฟกซ้ํา, อาเจียนเปนเลือดหรือเปน สีกาแฟ, ผิวหนัง หรือตาขาวเปลี่ยนเปนสีเหลือง, มีปญหาในการมองเห็น การพูด หรือการเดิน หากเกิดอาการเหลานี้ควรรีบมาพบแพทยทันที • อาการอันไมพึงประสงคอื่นๆ เชน คลื่นไส หรือปวดทองเล็กนอย, ทองผูก, ทองเสีย, หูอื้อ ใหแจง ใหแพทยทราบ ขอควรระวังและขอควรปฏิบัติตัวเมื่อเกิดปญหาในการใชยา • งดดื่มแอลกอฮอลในขณะที่รับประทานยานี้ • แจงใหแพทยทราบเกี่ยวกับโรคประจําตัวที่มีกอนที่จะไดรับยานี้ เชน โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจลมเหลว หรือโรคระบบหลอดเลือดและหัวใจอื่นๆ, โรคตับ, โรคไต, ประวัติการมี เลือดออก(ในทางเดินอาหาร), หรือหอบหืด
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 104 • ควรแจงแกแพทยและเภสัชกรเกี่ยวกับยาที่ใชอยูทั้งที่แพทยสั่งจายและยาที่ซื้อใชเอง เนื่องจาก ยานี้สามารถเกิดปฏิกิริยาระหวางยาไดกับยาหลายตัว และปรึกษาแพทยหรือเภสัชกรทุกครั้งที่ จะมีการใชยาตัวใหมรวมดวย • ผูปวยวัยเจริญพันธควรปรึกษาแพทยกอนที่จะวางแผนมีบุตร ผูปวยที่ใหนมบุตรควรแจงให แพทยทราบกอนใชยานี้ ช. คําแนะนําการใชยา Allopurinol สําหรับผูปวยโรคเกาต (45) ชื่อยาและขอบงใช: • ยาเม็ด Allopurinol ใชในการรักษาโรคเกาต ขนาด วิธีการใช และการเก็บรักษา • รับประทานยา Allopurinol ครั้งละ......เม็ด วันละ........ครั้ง หลังอาหาร (ปริมาณและความถี่ ตามที่ระบุในใบสั่งยาของแพทย) ใชยานี้อยางเครงครัด ไมควรเพิ่มขนาดยา หรือลดขนาดยา หรือหยุดยาเอง โดยไมมีคําสั่งจากแพทย และควรรับประทานยาในเวลาเดียวกันทุกครั้งในแตละ วัน • แมวาผูปวยจะมีอาการปวดขออักเสบขึ้นมาอีก ก็ใหรับประทานยานี้ตอไปอยางตอเนื่อง อยาหยุด ยาเอง อาการจะทุเลาลงและหายเร็วขึ้นหลังจากที่รับประทานยานี้ไปแลวหลายเดือน • ดื่มน้ําเต็มแกวประมาณ 10-12 แกวตอวัน เวนแตวาแพทยจะสั่งเปนอยางอื่น • หากลืมรับประทานยา ใหรับประทานยาทันทีที่นึกได แตถานึกขึ้นไดใกลเวลาที่จะรับประทานยา ในครั้งถัดไปใหขามยามื้อนั้นไป และเริ่มรับประทานยามื้อถัดไปตามปกติโดยไมตองเพิ่มขนาด ยา • เก็บยาในภาชนะปดสนิท ปองกันแสงที่อุณหภูมิหอง หลีกเลี่ยงความรอน ความชื้น และเก็บยา ใหพนมือเด็ก ผลขางเคียง และอาการอันไมพึงประสงคจากการใชยาที่อาจเกิดขึ้น • อาการอันไมพึงประสงคที่อาจพบได ไดแก ผิวหนังไหม หรือลอก, มีไข หนาวสั่น หรือ เจ็บคอ, ปวดขอ หรือปวดกลามเนื้อ, คลื่นไสและอาเจียนรวมกับมีผื่น, มีผื่น ผื่นแดง คันหรือลมพิษ, หายใจลําบาก, ผิวหนังหรือตามีสีเหลือง หากเกิดอาการเหลานี้ควรรีบมาพบแพทยทันที • อาการอันไมพึงประสงคอื่นๆ เชน งวงนอน, ปวดศีรษะ, คลื่นไส อาเจียน หรือทองเสีย หากเกิด อาการเหลานี้ควรแจงใหแพทยทราบ • หยุดยาทันทีและไปพบแพทย ถามีผื่นที่ผิวหนัง, ปวดขณะปสสาวะ, มีเลือดในปสสาวะ, ระคาย เคืองตา, หรือริมฝปากและปากบวม ขอควรระวังและขอควรปฏิบัติตัวเมื่อเกิดปญหาในการใชยา • ยานี้อาจทําใหงวงนอน ใหระมัดระวังการขับขี่ยานพาหนะ หรือการใชเครื่องจักร
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 105 • ควรแจงแกแพทยและเภสัชกรเกี่ยวกับยาที่ใชอยูทั้งที่แพทยสั่งจายและยาที่ซื้อใชเอง เนื่องจาก ยานี้สามารถเกิดปฏิกิริยาระหวางยาไดกับยาหลายตัว และปรึกษาแพทยหรือเภสัชกรทุกครั้งที่ จะมีการใชยาตัวใหมรวมดวย • หลีกเลี่ยงการรับประทานวิตามินซีในปริมาณมากๆ หลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอล เบียร • ลดการบริโภคอาหารสัตวที่มีพิวรีนสูง เชน เนื้อสัตว เครื่องในสัตว อาหารทะเล เปนตน • แจงใหแพทยทราบเกี่ยวกับโรคประจําตัวที่มีกอนที่จะไดรับยานี้ เชน โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจลมเหลว, โรคเบาหวาน, โรคไต, โรคตับ, มะเร็ง เปนตน • ผูปวยวัยเจริญพันธควรปรึกษาแพทยกอนที่จะวางแผนมีบุตร ผูปวยที่ใหนมบุตรควรแจงให แพทยทราบกอนใชยานี้ ซ. คําแนะนําการปฏิบัติตัวในผูปวยโรคขออักเสบรูมาทอยด 1. การใหความรูแกผูปวย RA เปนสิ่งที่สําคัญ ผูปวยควรจะมีความรูเกี่ยวกับกระบวนการดําเนินไปของ โรค พยากรณของโรค และหลักการรักษา (เปนโรคทางภูมิคุมกัน ตองไดรับยากดภูมิคุมกัน ตองใช ยาอยางเครงครัด เพื่อปองกันความพิการที่อาจจะเกิดขึ้น การรักษาอาจประสบความสําเร็จใจชวง ระยะเวลาหนึ่ง ทําใหอาจตองเปลี่ยนยาที่ใชในการรักษา) 2. ควรมีการเตือนผูปวยถึงอาการอันไมพึงประสงคที่อาจเกิดขึ้นได และสิ่งที่ตองทําถาเกิดอาการ เหลานั้น 3. ผูปวยตองไมทานยาแกปวดตัวอื่น เชน aspirin หรือ ibuprofen หรือ NSAIDs ตัวอื่นๆ เสริมกับยา NSAIDs ที่แพทยสั่งจาย 4. สําหรับยา DMARDs ควรเนนย้ําถึงความจําเปนในการตรวจติดตาม ระยะเวลานานกวาจะออกฤทธิ์ ความเปนพิษที่เกิดขึ้นได และสิ่งที่ตองทําเมื่อเกิดอาการอันไมพึงประสงค ช. คําแนะนําการใชยา Allopurinol สําหรับผูปวยโรคเกาต (45) ชื่อยาและขอบงใช: • ยาเม็ด Allopurinol ใชในการรักษาโรคเกาต ขนาด วิธีการใช และการเก็บรักษา • รับประทานยา Allopurinol ครั้งละ......เม็ด วันละ........ครั้ง หลังอาหาร (ปริมาณและความถี่ ตามที่ระบุในใบสั่งยาของแพทย) ใชยานี้อยางเครงครัด ไมควรเพิ่มขนาดยา หรือลดขนาดยา หรือหยุดยาเอง โดยไมมีคําสั่งจากแพทย และควรรับประทานยาในเวลาเดียวกันทุกครั้งในแตละ วัน • แมวาผูปวยจะมีอาการปวดขออักเสบขึ้นมาอีก ก็ใหรับประทานยานี้ตอไปอยางตอเนื่อง อยาหยุด ยาเอง อาการจะทุเลาลงและหายเร็วขึ้นหลังจากที่รับประทานยานี้ไปแลวหลายเดือน • ดื่มน้ําเต็มแกวประมาณ 10-12 แกวตอวัน เวนแตวาแพทยจะสั่งเปนอยางอื่น
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 106 • หากลืมรับประทานยา ใหรับประทานยาทันทีที่นึกได แตถานึกขึ้นไดใกลเวลาที่จะรับประทานยา ในครั้งถัดไปใหขามยามื้อนั้นไป และเริ่มรับประทานยามื้อถัดไปตามปกติโดยไมตองเพิ่มขนาด ยา • เก็บยาในภาชนะปดสนิท ปองกันแสงที่อุณหภูมิหอง หลีกเลี่ยงความรอน ความชื้น และเก็บยา ใหพนมือเด็ก ผลขางเคียง และอาการอันไมพึงประสงคจากการใชยาที่อาจเกิดขึ้น • อาการอันไมพึงประสงคที่อาจพบได ไดแก ผิวหนังไหม หรือลอก, มีไข หนาวสั่น หรือ เจ็บคอ, ปวดขอ หรือปวดกลามเนื้อ, คลื่นไสและอาเจียนรวมกับมีผื่น, มีผื่น ผื่นแดง คันหรือลมพิษ, หายใจลําบาก, ผิวหนังหรือตามีสีเหลือง หากเกิดอาการเหลานี้ควรรีบมาพบแพทยทันที • อาการอันไมพึงประสงคอื่นๆ เชน งวงนอน, ปวดศีรษะ, คลื่นไส อาเจียน หรือทองเสีย หากเกิด อาการเหลานี้ควรแจงใหแพทยทราบ • หยุดยาทันทีและไปพบแพทย ถามีผื่นที่ผิวหนัง, ปวดขณะปสสาวะ, มีเลือดในปสสาวะ, ระคาย เคืองตา, หรือริมฝปากและปากบวม ขอควรระวังและขอควรปฏิบัติตัวเมื่อเกิดปญหาในการใชยา • ยานี้อาจทําใหงวงนอน ใหระมัดระวังการขับขี่ยานพาหนะ หรือการใชเครื่องจักร • ควรแจงแกแพทยและเภสัชกรเกี่ยวกับยาที่ใชอยูทั้งที่แพทยสั่งจายและยาที่ซื้อใชเอง เนื่องจาก ยานี้สามารถเกิดปฏิกิริยาระหวางยาไดกับยาหลายตัว และปรึกษาแพทยหรือเภสัชกรทุกครั้งที่ จะมีการใชยาตัวใหมรวมดวย • หลีกเลี่ยงการรับประทานวิตามินซีในปริมาณมากๆ หลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอล เบียร • ลดการบริโภคอาหารสัตวที่มีพิวรีนสูง เชน เนื้อสัตว เครื่องในสัตว อาหารทะเล เปนตน • แจงใหแพทยทราบเกี่ยวกับโรคประจําตัวที่มีกอนที่จะไดรับยานี้ เชน โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจลมเหลว, โรคเบาหวาน, โรคไต, โรคตับ, มะเร็ง เปนตน • ผูปวยวัยเจริญพันธควรปรึกษาแพทยกอนที่จะวางแผนมีบุตร ผูปวยที่ใหนมบุตรควรแจงให แพทยทราบกอนใชยานี้ ซ. คําแนะนําการใชยา Glucosamine ในผูปวยโรคขอเสื่อม(47, 48) ชื่อยาและขอบงใช: • ยา Glucosamine (sulfate) ใชในการรักษาโรคขอเสื่อม ขนาด วิธีการใช และการเก็บรักษา • สําหรับยาเม็ด: รับประทานยา Glucosamine (500 mg) ครั้งละ 3 แคปซูล วันละ 1 ครั้ง กอน อาหารเชา 15 นาที (หรือครั้งละ 1 แคปซูล วันละ 3 ครั้ง) • สําหรับยาผงเปนซอง: รับประทานยา Glucosamine (1500 mg) ครั้งละ 1 ซอง วันละ 1 ครั้ง กอนอาหารเชา 15 นาที โดยละลายยา 1 ซอง กับน้ําสะอาด 1 แกว (คนใหละลายใหหมดกอน)
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 107 • หากลืมรับประทานยา ใหรับประทานยาทันทีที่นึกได แตถานึกขึ้นไดใกลเวลาที่จะรับประทานยา ในครั้งถัดไปใหขามยามื้อนั้นไป และเริ่มรับประทานยามื้อถัดไปตามปกติโดยไมตองเพิ่มขนาด ยา ผลขางเคียง และอาการอันไมพึงประสงคจากการใชยาที่อาจเกิดขึ้น • อาการอันไมพึงประสงคที่อาจพบไดแตพบนอย และไมรุนแรง ไดแก ปวดทอง, แสบทอง, ทองเสีย, คลื่นไส เปนตน • หยุดยาทันทีและไปพบแพทยทันที ถามีอาการคัน, ผื่นลมพิษ, บวมตามหนา หรือแขน, บวม หรือมีอาการเปนเหน็บชาที่ปาก หรือในลําคอ, แนนหนาอก หรือหายใจลําบาก ขอควรระวังและขอควรปฏิบัติตัวเมื่อเกิดปญหาในการใชยา • แจงใหแพทยทราบหากทานมีประวัติแพอาหารสัตวน้ําประเภทมีเปลือก เชน กุง, ปู, หอย, ลอบ สเตอร, กั้ง เปนตน เพื่อใหแพทยตัดสินใจวาทานจะใชยานี้ไดหรือไม เนื่องจากยานี้ทํามาจาก เปลือกสัตวดังกลาว
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 108 (ตัวอยางยาจาก MIMS 102nd, 2006) 1. - Orphenadrine citrate 35 mg + Paracetamol 450-500 mg (Norgesic, para 450 mg): 2 tab tid - Orphenadrine citrate (Norflex, 100 mg slow-release tab): 100 mg bid 2. Tolperisone HCl 50 mg (Mydocalam): 3-9 tab/day 3. Methocarbamol 500 mg (Myomethol): 1-3 tab tid 4. Eperisone HCl 50 mg (Myonal): 1 tab tid 5. Chlorzoxazone 250 mg + Paracetamol 300-500 mg (Parafon Forte, para 300 mg) 6. Tizanidine HCl 2 mg (Sirdalud): 2-4 mg tid Antispasmodics Action of skeletal mucle relaxants (SMR) Side-effect Chloroxazone Act at spinal cord and subcortical levels, inhibiting multisynaptic reflex arcs(49) Sedation(50), dizziness(49) Methocarbamol Not established, but may be due to CNS depression. No direct action on contractile mechanism of striated muscle, motor end plate or nerve fiber(49) Drowsiness, dizziness(49, 50) Orphenadrine Anticholinergic S/E (eg, dry mouth)(49, 50), dizziness, drowsiness(50) Tolperisone Lidocaine-like activity and stabilize nerve membranes. Blocks in a dose-dependent manner mono- and polysynaptic reflexes at the spinal level(49) No concomitant sedation or withdrawal phenomena (proposed)(49) Metaxalone Drowsiness, dizziness(50) Cyclobenzaprine At brain stem(49) Strong sedation(49, 50), anticholinergic S/E(eg, dry mouth)(49), dizziness(50), EPS(50) Carisoprodol (อ.ย. ถอนออกไปแลว เนื่องจาก drug abuse) Moderate. Block interneuronal activity in the descending reticular formation and spinal cord. Metabolized to meprobamate (less sedation and toxicity than barbiturates)(49) Drowsiness, dizziness. Excessive use can result in psychological and physical dependence(49, 50) Antispasticity Baclofen GABAb agonist, inhibit transmission at spinal level and depress CNS Drowsiness, dizziness(50) Dantrolene Block sarcoplasma reticulum calcium channel Tizanidine α-2 agonist(50). Muscle relaxant, antinociceptive effect, gastroprotective effect (favor NSAID combination)(49) Hypertension(≥2 mg dose), drowsiness, dizziness(50) Use in low back pain: Carisoprodol, Chloroxazone, Cyclobenazaprine, Diazepam, Tizanidine, Pridinol(49) Antispasticity: used for neurological disorders: cerebral palsy, multiple sclerosis, spinal cord injuries(49) Common S/E of SMR: sedation, drowsiness, headache, blurred vision, nausea, vomiting (most common: drowsiness, dizziness)
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 109 Allopurinol ADR (Applied therapeutics 2005, Pharmacotherapy 2005) - Occasionally GI intolerance, bone marrow suppression (leucopenia), renal or hepatic toxicities, and mild skin rash are reported. Allopurinol hypersensitivity reaction (AHR) –Thai FDA case report - Major criteria: Decreased renal function, acute hepatocellular injury, rash: TEN, erythema multiforme or diffuse maculopapular rash/exfoliative dermatitis - Minor criteria: Fever, Eosinophilia, Leucocytosis Colchicine ADR (Applied therapeutics 2005, Pharmacotherapy 2005) - Reversible, most commonly: nausea, vomiting, diarrhea, abdominal pain - More toxic effect (in elderly): hepatic, hematopoietic(bone marrow toxicity), nervous system - Large overdose: life-threantening multiple system disturbances: o Neurologic dysfunction: persistent mental confusion, loss of deep tendon reflexes, ascending paralysis, respiratory failure o GI toxicities: abdominal pain, vomiting, severe watery diarrhea, hemorrhagic gastritis---lead to--> dehydration and shock o Hepatoxicity, pancreatitis o Musculoskeletal problems: myopathy (present as proximal weakness), myoglobinuria o Hematologic abnormalities: severe leucopenia followed by recovery leukocytosis and complete bone marrow aplasia o Renal complications: reversible azotemia (nitrogen retention in blood) or as proteinuria, myoglobinuria or hematuria NSAID ADR (Pharmacotherapy 2005) - Most common: GI ADRs o Minor: nausea, dyspepsia, anorexia, abdominal pain, flatulence, diarrhea ~10- 60% of patients, can be minimized by taking NSAID with food. o Serious GI complications: GU 11-13%, DU 7-10%, GI perforation, gastric outlet obstruction, GI bleeding - Renal: acute renal insufficiency, tubulointerstitial nephropathy, hyperkalemia, renal papillary necrois o Clinical features: increased serum creatinine and BUN, hyperkalemia, elevated BP, peripheral edema, weight gain - Liver: hepatitis but uncommon - Others: hypersensitivity rxn, rash, CNS complainst-drowsiness, dizziness, headaches, depression, confusion, and tinnitus - Avoid in patients with asthma who are aspirin-intolerant - Caution: use in pregnancy (bleeding risk). In late pregnancy, all NSAIDs should be avoided because they may enhance premature closure of the ductus arteriosus
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 110 ตัวอยางใบสั่งยาเพื่อใชฝกใหคําแนะนําการใชยาในโรคขอและกระดูก ในปฏิบัติการ Counseling ใหนิสิตอธิบายวิธีการใชแตละตัวตามใบสั่งแพทยตอไปนี้ในขณะที่สงมอบยาใหผูปวย และใหคําแนะนําการ ปฏิบัติตัวที่เหมาะสม (ดูในแตละโรค) โดยสามารถพูด คุยโตตอบกับผูปวยได OPD ORDER โรงพยาบาลเลิศเภสัชกรรม วันที่ 9 ก.ค. พ.ศ. 2552 HN: 2540/111 VN. 1 ชื่อผูปวย นางคิดดี ทําดี อายุ 50 ป น้ําหนัก 50 กก. สูง 160 ซม. โรคที่เปน ขออักเสบรูมาทอยด Rx 1. Methotrexate (2.5 mg) 3 tab pc เชา ทุกวันจันทร #12 2. Folic acid (5 mg) 1 tab pc เชา #30 3. Diclofenac (25 mg) 1 tab tid pc หลังอาหารทันที #90 4. Omeprazole (20 mg) 1 tab hs #30 แพทยผูสั่ง ขอมูลเพิ่มเติม: New case Rhematoid arthritis: ปวดขอหลายขอ, ขอนิ้วเทา, นิ้วมือ, ขอเขา และขอมือ เปนมา 2 เดือน กอน ออนเพลีย; ชอบรับประทานวิตามินรวม OPD ORDER โรงพยาบาลเลิศเภสัชกรรม วันที่ 9 ก.ค. พ.ศ. 2552 HN: 2540/101 VN. 50 ชื่อผูปวย นายใจดี ศรีสังคม อายุ 45 ป น้ําหนัก 90 กก. สูง 170 ซม. โรคที่เปน เกาต Rx 1. Allopurinol (100 mg) 1 tab pc เชา #30 2. Colchicine (0.6 mg) 1 tab pc เชา #30 แพทยผูสั่ง ขอมูลเพิ่มเติม: New case Gout: มาดวยอาการปวดขอโคนนิ้วหัวแมเทาทั้ง 2 ขาง อยางรุนแรง เคยเปนมาแลว 2 ครั้ง เมื่อ 6 เดือนกอน , uric acid 10 mg/dL, ชอบดื่มเบียร กับเอ็นไกทอด ตับไกยาง, ชอบทานวิตามินซี
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 111 เกณฑการใหคะแนนสําหรับการจายยา Methotrexate และ Folic acid (ตัวอยาง) ประเด็น คะแนนเต็ม 1. แนะนําตนเอง ถามชื่อผูปวย 1 2. ยาเม็ด Methotrexate - ใชรักษาโรคขออักเสบรูมาทอยด - รับประทานครั้งละ 3 เม็ด หลังอาหารเชา สัปดาหละ 1 ครั้ง ทุกวัน จันทร ตองรับประทานยาอยางตอเนื่องจนหมด หามหยุดยาเอง 1 1 - เมื่อรับประทานยานี้แลวมีโอกาสเกิดอาการอันไมพึงประสงคขึ้นได ถา มีอาการเหลานี้ใหหยุดยาแลวรีบมาพบแพทยทันที (ตอบเกินก็ได คะแนนไมเกิน 4 คะแนน) มีอาการของตับอักเสบ เชน ตาขาวหรือผิวหนังเปลี่ยนเปนสีเหลือง ปสสาวะมีสีเขมหรืออุจจาระมีสีซีด คลื่นไส อาเจียน ทองรวง เบื่อ อาหาร ปวดทอง มีอาการของปอดอักเสบ เชน ไอ มีไข เจ็บหนาอก หายใจลําบาก ริมฝปาก หรือนิ้วมือมีสีคล้ํา มีอาการของเกล็ดเลือดต่ํา เชน เลือดออกผิดปกติ แผลฟกช้ํา 4 (2) (2) (2) - การปฏิบัติตัว (ตอบเกินก็ไดคะแนนไมเกิน 1 คะแนน) ระหวางใชยาอาจเกิดแผลในปากได จึงควรรักษาความสะอาด ของชองปากระหวางใชยา ผูปวยควรงดดื่มแอลกอฮอล เมื่อไปพบแพทยที่ไมใชเจาของไข หรือเภสัชกร ควรแจงให ทราบวามีการใชยา Methotrexate อยู เนื่องจากยานี้สามารถ เกิดปฏิกิริยาระหวางยาไดกับยาหลายตัว 1 (1) (1) (1) 3. ยาเม็ด Folic acid - ใชปองกันอาการไมพึงประสงคจากการใชยา methotrexate (ลดความ เสี่ยงในการเกิดภาวะตับเสบ) - รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ทุกวัน หลังอาหารเชา 1 1 รวม 10
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 112 เกณฑการใหคะแนนสําหรับการจายยา Diclofenac (ตัวอยาง) ประเด็น คะแนนเต็ม 1. แนะนําตนเอง ถามชื่อผูปวย 1 2. ยาเม็ด Diclofenac - ใชรักษาโรคขออักเสบรูมาทอยด - รับประทานครั้งละ 1 เม็ด หลังอาหารทันที วันละ 3 ครั้ง ทุกวัน ตอง รับประทานยาอยางตอเนื่องจนหมด หามหยุดยา เพิ่ม หรือลดขนาด ยาเอง 1 1 3. เมื่อรับประทานยานี้แลวมีโอกาสเกิดอาการอันไมพึงประสงคขึ้นได ถามี อาการเหลานี้ใหหยุดยาแลวรีบมาพบแพทยทันที (ตอบเกินก็ไดคะแนนไม เกิน 6 คะแนน) - มีอาการแพ: ผื่นลมพิษ คัน บวมบริเวณใบหนา แนนหนาอก หายใจ ลําบาก - อุจจาระมีเลือดปนหรือมีสีดํา - ไอเปนเลือด - ปสสาวะลดลง หรือเพิ่มขึ้นผิดปกติทั้งในแงความถี่ และปริมาณ - ปวดทองมาก 6 (2) (2) (2) (2) 4. การปฏิบัติตัว (ตอบเกินก็ไดคะแนนไมเกิน 1 คะแนน) ผูปวยงดการดื่มแอลกอฮอล เมื่อไปพบแพทยที่ไมใชเจาของไข หรือเภสัชกร ควรแจงให ทราบวามีการใชยา Diclofenac อยู เนื่องจากยานี้สามารถ เกิดปฏิกิริยาระหวางยาไดกับยาหลายตัว แจงใหแพทยทราบถาวางแผนมีบุตร 1 (1) (1) (1) (1) (1) รวม 10
    • บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552 113 เกณฑการใหคะแนนสําหรับการจายยา Colchicine (for prophylaxis) และ Allopurinol (ตัวอยาง) ประเด็น คะแนนเต็ม 1. แนะนําตนเอง ถามชื่อผูปวย 1 2. ยาเม็ด Colchicine และ Allopurinol - ใชรักษาโรคขอเกาต - รับประทานครั้งละ 1 เม็ด หลังอาหารเชา วันละ 1 ครั้ง ทุกวัน ตอง รับประทานยาอยางตอเนื่องจนหมด หามหยุดยา เพิ่ม หรือลดขนาด ยาเอง แมวาจะมีอาการปวดขออักเสบขึ้นมาอีก 1 1 3. เมื่อรับประทานยานี้แลวมีโอกาสเกิดอาการอันไมพึงประสงคขึ้นได ถามี อาการเหลานี้ใหหยุดยาแลวรีบมาพบแพทยทันที (ตอบเกินก็ไดคะแนนไม เกิน 6 คะแนน) ยาเม็ด Colchicine - มีอาการคลื่นไส อาเจียน หรือทองเสีย - มีไข หรือเจ็บคอ หรือมีเลือดออกผิดปกติหรือแผลฟกช้ํา - อุจจาระมีเลือดปนหรือมีสีดํา 6 (2) (2) (2) ยาเม็ด Allopurinol - ผิวหนังไหมหรือลอก - มีไข หนาวสั่น หรือเจ็บคอ รวมกับมีผื่น - ปวดขณะปสสาวะ หรือมีเลือดในปสสาวะ (2) (2) (2) 4. การปฏิบัติตัว (ตอบเกินก็ไดคะแนนไมเกิน 1 คะแนน) ผูปวยควรหลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอล ดื่มน้ําเต็มแกวประมาณ 10-12 แกวตอวัน ไมบริโภคเนื้อสัตว เครื่องในสัตว และอาหารทะเล มากเกินไป เมื่อไปพบแพทยที่ไมใชเจาของไข หรือเภสัชกร ควรแจงให ทราบวามีการใชยา Colchicine และ Allopurinol อยู เนื่องจาก ยานี้สามารถเกิดปฏิกิริยาระหวางยาไดกับยาหลายตัว แจงใหแพทยทราบถาวางแผนมีบุตร 1 (1) (1) (1) (1) (1) รวม 10