• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Htn
 

Htn

on

  • 410 views

 

Statistics

Views

Total Views
410
Views on SlideShare
410
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
3
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Htn Htn Document Transcript

    • รายงานฉบับที่ 6 ของคณะกรรมการแหงชาติในการปองกัน, ตรวจหา, ประเมิน, และ รักษาโรคความดันโลหิตสูง (The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; JNC VI) อ.ภก.อภิรกษ วงศรัตนชัย ั ภาควิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ คณะเภสัชศาสตร ม.นเรศวร รายงานฉบับนีมวตถุประสงคเพือเปนแนวทางแกแพทยในการบริบาลเบืองตน รายงานฉบับนีไดเนนยํ้า (มากกวา ้ีั ่ ้ ้ รายงานฉบับกอนๆ) ถึงการใชประโยชนจากความเสียงของผูปวยมาเปนสวนหนึงของกลยุทธการรักษา แลวยังเนนหนักถึงการ ่  ่ ปรับเปลียนพฤติกรรมเพือปองกันความดันโลหิตสูง (ใชเปนการรักษาในขอบเขตจํากัดในผูปวยบางราย และใชเปนการรักษา ่ ่  เสริมในผูปวยความดันโลหิตสูงทุกราย) บนพืนฐานของขอมูลผลลัพธจากการทดลองแบบ randomized controlled trials  ้ และยังแนะนําใหเริมใชยา Diuretics และ β-blockers สําหรับผูปวยความดันโลหิตสูงที่ไมมีภาวะแทรกซอน ่ (uncomplicated hypertension) ิ • การวัดความดันโลหิตและการประเมินทางคลินก ความดันโลหิตสูง คือภาวะที่มีความดันตัวบน 140 มิลลิเมตรปรอท ขึนไป, ความดันตัวลาง 90 มิลลิเมตรปรอท ้ ขึนไป, หรือผูทกําลังไดรบยาลดความโลหิต วัตถุประสงคของการตรวจหาและรักษาความดันโลหิตสูง ก็เพือลดความเสียงตอ ้  ่ี ั ่ ่ โรคหัวใจและหลอดเลือด และอัตราความพิการและเสียชีวิต พบวา คาความดันทั้งตัวบนและลาง มีสวนสัมพันธดานบวกกับ ความเสียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือด ตารางที่ 1 แสดงการแบงความดันโลหิตของผูใหญอายุ 18 ปขนไป ่  ้ึ ตารางที่ 1 แสดงการแบงความดันโลหิตของผูใหญอายุ 18 ปขนไป*  ้ึ ระดับ ความดันโลหิต, มิลลิเมตรปรอท ความดันตัวบน ความดันตัวลาง เหมาะสม+ <120 และ <80 ปกติ <130 และ <85 คอนขางสูง 130-139 หรือ 85-89 ความดันโลหิตสูง+ ระยะ 1 140-159 หรือ 90-99 ระยะ 2 160-179 หรือ 100-109 ระยะ 3 >180 หรือ >110 Isolated systolic hypertension >140 และ <90 * ไมไดรับยาลดความดันโลหิตสูง และไมมีความเจ็บปวยเฉียบพลัน (acutely ill) ถาผูปวยมีคาความดันตัวบนและลางอยูใน ระดับทีตางกัน ใหใชระดับที่สูงกวาในการแบงภาวะความดันโลหิตของผูปวย ่ + ความดันโลหิตเหมาะสมทีสมพันธกบความเสียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดคือ นอยกวา 120/80 มิลลิเมตรปรอท แตคาที่ ่ั ั ่ อานไดถาตํ่าผิดปกติควรไดรับการประเมินเพื่อดูนัยสําคัญทางคลินก  ิ + เปนคาเฉลียทีไดจากการวัด 2 ครังขึนไปในแตละครังทีมาพบแพทย (2 ครั้งขึ้นไป) หลังจากไดรบการตรวจคัดกรองเบืองตน ่ ่ ้ ้ ้ ่ ั ้ แลว
    • การแบงความดันโลหิตจะตางไปจากรายงานฉบับที่ 5 (JNC V) เล็กนอย โดยยุบรวมความดันโลหิตสูงระยะ 3 และ 4 เขาดวยกัน เพราะวา ความดันโลหิตระยะ 4 พบไดคอนขางไมบอยนัก   การตรวจวัดและยืนยัน แนะนําใหใชเทคนิคตอไปนี้ในการวัดคาความดันโลหิต 1. ผูปวยควรนังอยูบนเกาอีทมพนักพิงหลัง ไมมีสิ่งปกปดแขนและวัดในระดับหัวใจ ควรละเวนการสูบบุหรี่หรือดื่ม  ่  ้ ่ี ี กาแฟกอนวัดคา 30 นาที 2. บางสภาวะอาจตองวัดคาในทานอนหรือยืน 3. ควรเริมวัดคาหลังพักอยางนอย 5 นาที กระเปาะภายในเครื่องวัด (cuff) ควรหุมแขนอยางนอย 80% ่ 4. ควรใชเครื่องวัดชนิด mercury sphygmomanometer แตกอาจใชเครืองวัดชนิด calibrated aneroid ็ ่ manometer หรือ validated electronic device 5. บันทึกทั้งคาความดันตัวบนและลาง 6. การวัดคาแตละครั้ง (2 ครั้งขึ้นไป) ควรเวนชวงหางกันเฉลี่ย 2 นาที ถาคาทีอานได 2 ครังตางกันเกิน 5 ่ ้ มิลลิเมตรปรอท ควรวัดคาอีกและหาคาเฉลี่ย 7. แพทยควรอธิบายใหผปวยทราบถึงความหมายของคาความดันโลหิตทีอานได และแนะนําถึงความจําเปนทีตอง ู  ่ ่ ตรวจวัดคาใหมเปนระยะ ตารางที่ 2 แสดงคําแนะนําสําหรับตรวจติดตามคาความดันโลหิตเริมตนทีวดได ่ ่ั ตารางที่ 2 แสดงคําแนะนําสําหรับตรวจติดตามคาความดันโลหิตเริมตนทีวดได ่ ่ั ความดันโลหิตเริมตน, มิลลิเมตรปรอท* ่ คําแนะนําสําหรับตรวจติดตาม+ ความดันตัวบน ความดันตัวลาง <130 <85 ตรวจซํ้าภายใน 2 ป 130-139 85-89 ตรวจซํ้าภายใน 1 ป+ 140-159 90-99 ตรวจยืนยันภายใน 2 เดือน+ 160-179 100-109 ประเมินหรือนําสงโรงพยาบาลภายใน 1 เดือน >180 >110 ประเมินหรือนําสงโรงพยาบาลทันที หรือภายใน 1 สัปดาห ขึนกับอาการทางคลินก ้ ิ * ถาคาความดันตัวบนและลางอยูตางระดับกัน ใหใชการตรวจติดตามในเวลาทีสนกวา ่ ้ั + เปลียนแปลงตารางการตรวจติดตามใหสอดคลองกับคาความดันโลหิตในอดีต, ปจจัยของโรคหัวใจและหลอดเลือดอืนๆ, ่ ่ หรือโรคของอวัยวะเปาหมาย + แนะนําใหปรับเปลียนพฤติกรรมดวย ่ การแบงระดับความเสียง ่ ความเสียงของโรคหัวใจและหลอดเลือดในผูปวยความดันโลหิตสูง ไมไดถูกตัดสินโดยระดับความดันโลหิตเทานั้น ่  แตยงขึนกับวาอวัยวะปลายถูกทําลาย หรือมีปจจัยเสียงอืนๆ หรือไม เชน สูบบุหรี,่ ไขมันในเลือดสูง, และเบาหวาน ดังแสดง ั ้  ่ ่ ในตารางที่ 3 ปจจัยเหลานีเ้ ปลียนแปลง (ไมขึ้นแกกัน) ความเสียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดทีจะเกิดตามมา ถายึดพื้นฐาน ่ ่ ่ การประเมินผูปวยและระดับความดันโลหิตจะสามารถแบงกลุมเสี่ยงของผูปวยออกไดดังแสดงในตารางที่ 4 นอกจากนัน โรค ้ อวนและผูทไมไดออกกําลังกายยังเปนเครืองวัดความเสียงของโรคหัวใจและหลอดเลือด และมีปฏิสมพันธกบปจจัยเสียงอืนๆ  ่ี ่ ่ ั ั ่ ่ แตเปนสิงทีมนยสําคัญนอยในการเลือกยาลดความดันโลหิต ่ ่ีั 2
    • ตารางที่ 3 แสดงระดับความเสียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดในผูปวยความดันโลหิตสูง* ่  ปจจัยเสียงสําคัญ ่ สูบบุหรี่ ไขมันในเลือดสูง เบาหวาน อายุมากกวา 60 ป เพศ (ผูชาย และสตรีหลังหมดประจําเดือน)  ประวัติครอบครัวเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด: สตรีอายุนอยกวา 65 ป หรือผูชายอายุนอยกวา 55 ป    อวัยวะปลายทางถูกทําลาย/เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหัวใจ หัวใจหองลางซายโต Angina หรือกลามเนือหัวใจตายมากอน ้ กอนเกิด coronary revascularization หัวใจวาย Stroke หรือ transient ischemic attack โรคไต (nephropathy) โรคหลอดเลือดแดงสวนปลาย (peripheral arterial disease) โรคตา (retinopathy) * ดูตารางที่ 4 ตารางที่ 4 แสดงระดับความเสียงและการรักษา* ่ กลุมเสียงระดับ ซี  ่ กลุมเสียงระดับ บี  ่ กลุมเสียงระดับ เอ  ่ (มีปจจัยเสียง 1 อยางขึนไป, (มี TOD/CCD และ/หรือ  ่ ้ ความดันโลหิต (ไมมปจจัยเสียง; ี ่ ไมรวมเบาหวาน; ไมมี เบาหวาน, มีหรือไมมปจจัย ี (มิลลิเมตรปรอท) ไมมี TOD/CCD+) TOD/CCD) เสียงอืนๆ) ่ ่ คอนขางสูง (130-139/85-89) ปรับเปลียนพฤติกรรม ่ ปรับเปลียนพฤติกรรม ่ ใชยาζ ระยะ 1 (140-159/90-99) ปรับเปลียนพฤติกรรม ่ ปรับเปลียนพฤติกรรม+ ่ ใชยา (ไมเกิน 12 เดือน) (ไมเกิน 6 เดือน) ระยะ 2 และ 3 (>160/>100) ใชยา ใชยา ใชยา * เชน ผูปวยเบาหวานและมีความดันโลหิต 142/94 มิลลิเมตรปรอท รวมกับหัวใจหองลางซายโต ควรถูกจัดวามี ความดัน โลหิตสูงระยะ 1 รวมกับมีโรคอวัยวะสวนปลาย (หัวใจหองลางซายโต) และมีปจจัยเสียงสําคัญอืน (เบาหวาน) ดังนั้น ผูปวย  ่ ่  รายนีจะถูกจัดอยูในกลุม “ระยะ 1, กลุมเสียงระดับ ซี” แนะนําใหเริมใชยารักษาทันที สวนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมควรเปน ้    ่ ่ การรักษาเสริมสําหรับผูปวยทุกรายทีแนะนําใหใชยา  ่ + TOD/CCD: โรคของอวัยวะเปาหมาย/โรคของหัวใจและหลอดเลือด (target organ disease/clinical cardiovascular disease) (ดูตารางที่ 3) + ถาผูปวยมีปจจัยเสียงหลายอยาง แพทยควรพิจารณาใชยารวมกับการปรับเปลียนพฤติกรรม   ่ ่ ζ สําหรับผูปวยหัวใจวาย, ไตบกพรอง (renal insufficiency), หรือเบาหวาน  3
    • กลุมเสียงระดับ เอ เปนกลุมผูปวยทีมความดันโลหิตคอนขางสูง หรือมีความดันโลหิตสูงระยะ 1, 2 หรือ 3 ที่ไมมีโรคหัวใจ  ่   ่ี และหลอดเลือด, อวัยวะเปาหมายถูกทําลาย, หรือปจจัยเสียงอืนๆ ผูปวยระดับนีควรทดลองปรับเปลียนพฤติกรรมอยางเขม ่ ่  ้ ่ งวดเปนเวลานาน (ไมเกิน 1 ป) พรอมกับตรวจวัดติดตามความดันโลหิตอยางระวัง ถาความดันโลหิตไมไดตามเปาหมาย ควร ใชยารวมดวย สําหรับผูปวยความดันโลหิตสูงระยะ 2 หรือ 3 ควรใชยารักษา  กลุมเสียงระดับ บี เปนกลุมผูปวยทีไมมโรคหัวใจและหลอดเลือดหรืออวัยวะเปาหมายถูกทําลาย แตมปจจัยเสียง 1 อยางขึน  ่   ่ ี ี ่ ้ ไปดังแสดงในตารางที่ 3 แตไมรวมเบาหวาน ถาผูปวยมีปจจัยเสียงหลายอยาง แพทยควรพิจารณาการรักษาเริ่มตนดวยยาลด   ่ ความดันโลหิต รวมกับการปรับเปลียนพฤติกรรมและขจัดปจจัยเสียง ่ ่ กลุมเสียงระดับ ซี เปนกลุมผูปวยทีมโรคหัวใจและหลอดเลือด หรืออวัยวะเปาหมายถูกทําลายดังแสดงในตารางที่ 3 ผูปวย  ่   ่ี  บางรายทีมความดันโลหิตคอนขางสูงทังยังมีหวใจวาย, ไตบกพรอง, หรือเบาหวาน ควรไดรับยารักษาทันที และเสริมดวยการ ่ี ้ ั ปรับเปลียนพฤติกรรมอยางเหมาะสม ่ • การปองกันและรักษาความดันโลหิตสูง เปาหมาย เปาหมายของการปองกันและควบคุมความดันโลหิตสูงคือ ลดอัตราความพิการและเสียชีวิต โดยรักษาระดับคา ความดันตัวบนใหต่ากวา 140 มิลลิเมตรปรอท และ ความดันตัวลางตํากวา 90 มิลลิเมตรปรอท (ตํ่าเทาทีผปวยทนได) พรอม ่ ู  ํ ่ กับควบคุมปจจัยเสียงทีเ่ ปลียนแปลงไดของโรคหัวใจและหลอดเลือด การรักษาความดันโลหิตใหตาตามเกณฑดงกลาวชวย ่ ่ ่ํ ั ปองกันโรค stroke, คงสภาพการทํางานของไต, และปองกันหรือหนวงหัวใจวายใหชาลง เพือใหไดตามเปาหมายอาจใชวธปรับ  ่ ิี เปลียนพฤติกรรมอยางเดียว หรือรวมกับการใชยา ่ การปรับเปลียนพฤติกรรม ่ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (ตารางที่ 5) อาจชวยปองกันความดันโลหิตสูง (มีประสิทธิผลในการลดความดันโลหิต) และชวยลดปจจัยเสียงอืนๆ ของโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยเสียคาใชจายเล็กนอยและมีความเสียงตํา แมวาเมื่อใชการปรับ ่ ่  ่ ่ เปลียนพฤติกรรมอยางเดียวแลวไมสามารถควบคุมความดันโลหิตสูงใหไดตามตองการ แตกอาจชวยลดจํานวนและขนาดยา ่ ็ เพือควบคุมความดันโลหิตสูง ่ ตารางที่ 5 แสดงการปรับเปลียนพฤติกรรมเพือปองกันและควบคุมความดันโลหิตสูง ่ ่ ลดนํ้าหนักถามีน้ําหนักตัวมากเกิน จํากัดการดืมแอลกอฮอลไมใหมากเกิน 30 มิลลิลตร (เชน เบียร 720 มิลลิลตร, ไวน 300 มิลลิลตร, หรือวิสกี้ 60 มิลลิลตร) ่ ิ ิ ิ ิ ออกกําลังมากขึน (aerobic) (วันละ 30-45 นาที) ้ จํากัดการไดรบโซเดียมไมใหเกินวันละ 100 มิลลิโมล (โซเดียม 2.4 กรัม หรือ โซเดียมคลอไรด 6 กรัม) ั ควรไดรับโปแตสเซียมจากอาหารอยางเพียงพอ (ประมาณวันละ 90 มิลลิโมล) ควรไดรับแคลเซียมและแมกนีเซียมจากอาหารอยางเพียงพอ เพือสุขภาพโดยทัวไป ่ ่ หยุดสูบบุหรีและลดการบริโภคไขมันอิมตัวและโคเลสเตอรอลจากอาหาร เพือสุขภาพโดยรวมของหัวใจและหลอดเลือด ่ ่ ่ การลดนํ้าหนักตัว นําหนักตัวมากเกิน (ดัชนีมวลนํ้าหนัก > 27 กิโลกรัม/ตารางเมตร) มีสวนสัมพันธใกลชิดกับความดันโลหิต ้ ทีสงขึ้น นอกจากนัน การสะสมไขมันสวนเกินทีชองทอง (ดูจากเสนรอบวงเอว >34 นิว [85 เซนติเมตร] ในสตรี หรือ >39 นิ้ว ู่ ้ ่ ้ [98 เซนติเมตร] ในผูชาย) ยังมีสวนสัมพันธกบความเสียงตอการเสียงชีวตจากความดันโลหิตสูง, ไขมันในเลือดสูง, เบาหวาน,   ั ่ ่ ิ และโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ผูปวยความดันโลหิตสูงทีมนาหนักตัวมากเกิน การลดนํ้าหนักจะชวยเพิมฤทธิลดความดันโลหิตของยาลดความดัน  ่ ี ้ํ ่ ์ ทีใชรวม และชวยลดปจจัยเสียงของโรคหัวใจและหลอดเลือดทีจะเกิดรวมดวยอยางมีนยสําคัญ เชน เบาหวาน และไขมันใน ่  ่ ่ ั เลือดสูง 4
    • จํากัดการดืมแอลกอฮอล การดืมแอลกอฮอลมากเกินเปนปจจัยเสียงทีสาคัญตอความดันโลหิตสูง ทําใหยาลดความดันโลหิต ่ ่ ่ ่ํ ใชไมไดผล และเปนปจจัยเสียงตอโรค stroke สตรีไมควรดื่มแอลกอฮอลเกินวันละ 15 มิลลิลตร เพราะวาสตรีดูดซึม ่ ิ เอธานอลไดมากกวาผูชาย และมีนํ้าหนักตัวนอยกวา จึงไวตอผลของแอลกอฮอลไดมากกวา ซึงแอลกอฮอลในปริมาณทีแนะ  ่ ่ นํานีจะไมทาใหความดันโลหิตสูงขึ้น และมีสวนสัมพันธกบการลดความเสียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือด ้ ํ  ั ่ การออกกําลังกาย การออกกําลังกายอยางสมําเสมอ (ระดับปานกลางขึนไป เชน เดินเร็ววันละ 30-45 นาที) ชวยเพิมการลด ่ ้ ่ นําหนักตัวและสมรรถภาพของรางกาย และชวยลดความเสียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดและสาเหตุทงหมดทีทาใหเสียชีวต ้ ่ ้ั ่ํ ิ จํากัดการบริโภคโซเดียมจากอาหาร โซเดียม (รูปของโซเดียมคลอไรด) มีสวนสัมพันธกับระดับของความดันโลหิต ผูปวย  กลุม African Americans, ผูสงอายุ, และผูปวยความดันโลหิตสูงหรือเบาหวาน พบวา ความดันโลหิตเปลี่ยนแปลงไวมาก  ู  ตอโซเดียมคลอไรดในอาหารทีเ่ ปลียนไป ่ นอกจากนั้น การจํากัดการบริโภคโซเดียมอาจกอใหเกิดผลดีหลายอยาง เชน ชวยลดความตองการยาลดความดัน โลหิต, ลดการสูญเสียโปแตสเซียมจากยาขับปสสาวะ, อาจชวยลดภาวะหัวใจหองลางซายโต, และปองกันกระดูกพรุนและนิ่วที่ ไต เพราะลดการขับออกแคลเซียมทางปสสาวะ การบริโภคโปแตสเซียม การบริโภคอาหารทีมโปแตสเซียมสูงอาจชวยปองกันการเกิดความดันโลหิตสูง และควบคุมความดัน ่ี ไดดีขึ้นในผูปวยความดันโลหิตสูง การขาดโปแตสเซียมอาจทําใหความดันโลหิตสูงขึน ดังนั้น ควรบริโภคโปแตสเซียมใหเพียง ้ พอ (จากผลไมสดและผัก) ถาเกิดภาวะโปแตสเซียมในเลือดตํ่าระหวางใชยาขับปสสาวะ อาจจําเปนตองใหโปแตสเซียมเพิมขึน ่ ้ โดยใชเกลือทีมสวนประกอบของโปแตสเซียม, โปแตสเซียมเสริม, หรือยาขับปสสาวะทีเ่ ก็บกักโปแตสเซียม ซึงวิธการเหลานี้ ่ี ่ ี ตองระวังในผูทไวตอภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง เชน ผูทไตทํางานผิดปกติ (renal insufficiency) หรือไดรบยากลุม  ่ี  ่ี ั  angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors หรือ angiotensin II receptor blockers การบริโภคแคลเซียม การศึกษาทางระบาดวิทยาสวนใหญพบวา การบริโภคอาหารที่มีแคลเซียมตํ่ามีสวนสัมพันธกับความชุก ของความดันโลหิตสูง การบริโภคแคลเซียมมากขึ้นอาจชวยลดความดันโลหิตในผูปวยความดันโลหิตสูงบางราย แตผลโดย รวมแลวนอยมาก แมวาการคงระดับการบริโภคแคลเซียมใหเพียงพอเปนสิงสําคัญสําหรับสุขภาพโดยทัวไป แตไมเหมาะสมที่  ่ ่ จะแนะนําใหใชแคลเซียมเสริมเพือลดความดันโลหิต ่ การบริโภคแมกนีเซียม แมวาจะมีหลักฐานที่บงถึงความสัมพันธระหวาง ผูที่บริโภคอาหารที่มีแมกนีเซียมตํากับความดันโลหิต  ่ ทีสงขึน แตยงไมมขอมูลทีเ่ ชือถือไดทแนะนําอยางเหมาะสมใหบริโภคแมกนีเซียมมากขึ้นเพื่อลดความดันโลหิต ู่ ้ ั ี ่ ่ี ปจจัยจากอาหารอืนๆ ไขมันในอาหาร ภาวะไขมันในเลือดสูงเปนปจจัยเสียงอิสระทีสําคัญของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ดังนั้น ่ ่ ่ การจํากัดอาหารและใชยาลดไขมันในเลือดเมือจําเปน เปนการรักษาเสริมทีสําคัญตอการรักษาความดันโลหิตสูง ่ ่ คาเฟอีน คาเฟอีนอาจทําใหความดันโลหิตสูงขึ้นโดยเฉียบพลัน จากการสํารวจทางระบาดวิทยาสวนใหญพบวา ความทน (tolerance) ตอผลทีทาใหหลอดเลือดหดตัวจะเกิดขึนอยางรวดเร็ว โดยไมมีสวนสัมพันธโดยตรงระหวางการ ่ํ ้ บริโภคคาเฟอีนกับความดันโลหิตที่สูงขึ้น  ปจจัยอืนๆ แมวาการศึกษาทางระบาดวิทยาในขณะนี้พบความสัมพันธตรงขามกันระหวาง การบริโภคอาหารที่มี ่ โปรตีนกับความดันโลหิต แตผลทีไดยงมีความไมแนนอนอยู (คารโบไฮเดรต, กระเทียม, หรือหอม ก็ใหผลเชนเดียวกัน) ่ ั การผอนคลายและ biofeedback ยังไมมเี อกสารอางอิงฉบับไหนทีสนับสนุนการรักษาดวยวิธผอนคลาย (relaxation ่ ี therapies) เพือรักษาหรือปองกันความดันโลหิตสูง จากการศึกษาหนึงพบวา การควบคุมความเครียดไมมีผลใดๆ ตอการ ่ ่ ปองกันความดันโลหิตสูง หลีกเลียงบุหรีเพือลดความเสียงโดยรวมตอโรคหัวใจและหลอดเลือด เพราะวาการสูบบุหรีเ่ ปนปจจัยเสียงอยางมากตอโรคหัว ่ ่ ่ ่ ่ ใจและหลอดเลือด ดังนันการงดบุหรีจงเปนสิงสําคัญ การสูบบุหรีทําใหความดันโลหิตสูงขึนอยางมาก ฉะนันผูทยงสูบบุหรีอยู ้ ่ึ ่ ่ ้ ้  ่ี ั ่ อาจไดรับผลปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือดจากยาลดความดันโลหิตไดไมเต็มที่ พบวาหลังเลิกบุหรีจะเกิดผลดีตอหัวใจและ ่  หลอดเลือดภายในเวลา 1 ปในทุกกลุมอายุ  5
    • การรักษาดวยยา ประสิทธิผล ยาทีชวยลดความดันโลหิตจะลดอัตราความพิการและเสียชีวตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด ชวยปองกันโรค ่ ิ stroke, หลอดเลือดหัวใจตีบ, หัวใจวาย, การรุกลามของโรคไต, การรุกลามสูความดันโลหิตสูงที่รุนแรงขึ้น, และทุกสาเหตุท่ี ทําใหเสียชีวต ิ การพิจารณาการรักษาดวยยา การพิจารณาเลือกยา ผูปวยสวนใหญควรเริ่มใชยาในขนาดตํ่ากอน แลวจึงคอยๆ ปรับขนาดยา ขึนไปตามอายุ, ความตองการ, และการตอบสนอง รูปแบบยาทีเ่ หมาะสมควรมีประสิทธิผลตลอด 24 ชัวโมงเมือใชยาวันละ ้ ่ ่ ครัง โดยควรมีฤทธิอยางนอย 50% ของฤทธิสงสุดเมือสินสุดเวลา 24 ชั่วโมง รูปแบบยาทีออกฤทธินาน (ประสิทธิผลตลอด ้ ์ ์ู ่ ้ ่ ์ 24 ชัวโมง) ควรเลือกใชมากกวายาทีออกฤทธิสนดวยเหตุผลหลายประการคือ (1) ความรวมมือในการใชยาดีกวา; (2) ยาบาง ่ ่ ์ ้ั ตัวยิงนอยเม็ดจะยิงราคาถูก; (3) ควบคุมความดันโลหิตไดสมํ่าเสมอและราบเรียบกวา; และ (4) ปองกันความเสียงทีจะเกิด ่ ่ ่ ่ เสียชีวิตฉับพลัน, หัวใจวาย (heart attack), และ stroke เนืองจากความดันโลหิตสูงขึนทันทีทนใดหลังเขานอนเวลากลางคืน ่ ้ ั ยาทีมระยะออกฤทธิเ์ กิน 24 ชัวโมงเปนสิงทีนาสนใจ เพราะวาผูปวยจํานวนมากมักลืมกินยาโดยไมตงใจอยางนอย 1 ครังใน ่ี ่ ่ ่  ้ั ้ แตละสัปดาห แตอยางไรก็ตาม ยาทีใชวนละ 2 ครั้งก็อาจควบคุมความดันไดคลายคลึงกันและราคาตํ่า ่ ั สูตรตํารับยาใหมๆ ที่ถูกพัฒนาขึ้นมาทําใหมตวเลือกยามากขึน เชน ยาสูตรผสมขนาดตํ่าของยา 2 ชนิดทีตางกลุม ีั ้ ่  กันเพือเสริมประสิทธิผลของฤทธิลดความดันโลหิต และลดผลไมพงประสงคทขนกับขนาดยา ยาขับปสสาวะขนาดตํ่ามากๆ ่ ์ ึ ่ี ้ึ (เชน 6.25 มิลลิกรัม ของ Hydrochlorothiazide) จะชวยเสริมฤทธิยาอืนๆ โดยปราศจากผลเสียตอการเผาผลาญพลังงาน ์ ่ (metabolic effects) ยาสูตรผสมระหวางยาขับปสสาวะขนาดตํ่ากับยากลุม ACE inhibitor หรือ nondihydropyridine  calcium antagonist อาจชวยลดภาวะมีโปรตีนในปสสาวะ (proteinuria) ไดมากกวาใชยาเดียวๆ ยาสูตรผสมระหวาง ่ dihydropyridine calcium antagonist กับ ACE inhibitor ทําใหอาการบวมนํ้าทีเ่ ทาเกิดนอยกวาใช calcium antagonist เดี่ยวๆ ในบางสถานการณพบวา ยาทีออกฤทธิคลายกันอาจเสริมฤทธิกนได (additive effects) เชน ่ ์ ์ั Metolazone กับ Loop diuretic ในผูปวยไตวาย  Angiotensin-converting enzyme inhibitors มีผลดีตอผูปวยหัวใจวายจากความบกพรองของการหดตัวของ   หัวใจ (systolic dysfunction) และผูทมพยาธิสภาพทีไต (nephropathy) สวนยาทีเ่ พิงออกใหมกลุม angiotensin II  ่ี ี ่ ่  receptor blockers มีผลตอการไหลเวียนเลือด (hemodynamic) คลายคลึงกับ ACE inhibitors แตไมเกิดผลขางเคียงที่ พบบอยทีสดคือ ไอแหงๆ อยางไรก็ตาม การขาดขอมูลถึงผลดี (protection) ตอหัวใจและไตในระยะยาว ทําใหควรใช ุ่ angiotensin II receptor blockers เฉพาะในรายทีผปวยไมสามารถทนยากลุม ACE inhibitors ได ่ ู   ยาลดความดันโลหิตบางตัว เชน กลุมทีขยายหลอดเลือดโดยตรง (direct-acting smooth-muscle  ่ vasodilators), central ∝2-agonist, และ peripheral adrenergic antagonists ไมเหมาะทีจะใชเริมตนการรักษาแบบ ่ ่ เดียวๆ เพราะวา เกิดผลไมพงประสงครบกวนผูปวยเปนจํานวนมาก โดย Reserpine มีฤทธิรกษายาวนานมากและผูปวยทน ่ ึ  ์ั  ยาไดดในขนาดยาตําๆ (วันละ 0.05-0.10 มิลลิกรัม) แตผูปวยและครอบครัวควรไดรับคําเตือนถึงอาการซึมเศราทีอาจเกิดขึน ี ่ ่ ้ ได สวนยาขยายหลอดเลือดโดยตรง (เชน Hydralazine HCl, Minoxidil) บอยครังทีกระตุนใหเกิด reflex sympathetic ้ ่  ของระบบหัวใจและหลอดเลือด และทําใหเกิดนํ้าคั่ง Nifedipine ในรูปออกฤทธิเ์ ร็ว (immediate-release) จะทําใหเกิดภาวะหัวใจขาดเลือด และเมือใชหลายๆ ครั้ง ่ อาจเพิมอัตราเสียชีวต (coronary mortality) ในผูปวยทีมกลามเนือหัวใจตาย ดังนั้น ควรใชระวังอยางมาก มีรายงานที่ขัดกัน ่ ิ  ่ี ้ เองถึงผลไมพงประสงคตอสุขภาพในผูทไดรบยาในรูปออกฤทธิสน (short-acting) หรือในรูปออกฤทธิเ์ ร็ว (immediateึ   ่ี ั ์ ้ั release) ของ Nifedipine, Diltiazem HCl, และ Verapamil HCl คําแนะนําในการใชยาดูไดในตารางที่ 6 และตารางที่ 7 ิ และแผนภูมท่ี 1 ขอพิจารณาพิเศษ ขอพิจารณาพิเศษเพือเลือกการรักษาเริมแรก เชน ขอมูลเบืองตนของผูปวย, โรคที่เปนรวมซึ่งอาจไดรับ ่ ่ ้  ประโยชนหรือแยลงจากยารักษาความดันโลหิตทีเ่ ลือก (ตารางที่ 6), คุณภาพชีวิต, ราคา, และปฏิกริยากับยาอืน (ตารางที่ 8) ิ ่ 6
    • ้  ขอมูลเบืองตน ปกติแลวทังเพศและอายุจะไมสงผลกระทบตอการสนองตอบตอยาตางๆ ้ ้ึ โรคที่เปนรวมและการรักษา ยาลดความดันโลหิตอาจทําใหบางโรคแยลงและบางโรคดีขน (ตารางที่ 6) จึงควรเลือก ยาลดความดันโลหิตที่รักษาโรครวมนั้นดวย ซึงจะชวยลดคารักษาพยาบาลไดอกทางหนึง ่ ี ่  ึ  ู  ุ คุณภาพชีวิต แมวายาลดความดันโลหิตอาจกอใหเกิดผลไมพงประสงคในผูปวยบางราย แตก็ควรทําใหผปวยมีคณ ภาพชีวิตที่ดี โดยเฉพาะยาเริมตนทีเ่ ลือกใช ่ การวัดสรีรวิทยาและชีวเคมี แพทยบางทานพบวา การวัดสรีรวิทยาและชีวเคมีบางอยาง (เชน นํ้าหนักตัว, อัตราการ เตนหัวใจ, plasma renin activity, การไหลเวียนเลือด [hemodynamic]) ชวยใหเลือกวิธรักษาอยางเฉพาะเจาะจงได ี ้ ขอพิจารณาทางเศรษฐกิจ ราคาของการรักษาอาจเปนปจจัยขวางกันตอการควบคุมความดันโลหิตสูง และเปนขอ พิจารณาสําคัญในการเลือกยาลดความดันโลหิต ตํารับยาทีใชชอสามัญทางยาเปนสิงทียอมรับได ยาใหมๆ ทีใชชอการคาปกติ ่ ่ื ่ ่ ่ ่ื จะแพงกวา Diuretics หรือ β-blockers ถายาใหมๆ ไดรบการพิสจนในทายทีสดวามีประสิทธิภาพเทาเทียมกัน ก็ควร ั ู ุ่ พิจารณาเรื่องราคาเพื่อเริ่มตนการรักษา แตถาพิสูจนแลววามีประสิทธิภาพมากกวา ราคายาจึงถือเปนสิงทีควรพิจารณาอันดับ ่ ่ รองลงไป คาใชจายของการรักษาไมเฉพาะคายาแตรวมถึงคาตรวจประจําหรือตรวจพิเศษทางหองปฏิบตการ, การรักษาเสริม, ัิ คาใชจายในการมาพบแพทยแตละครัง, และเวลางานทีเ่ สียไปเพือมาพบแพทย คารักษาพยาบาลอาจลดลงโดยใชยาเม็ดสูตร  ้ ่ ผสมทีขายโดยใชชอสามัญทางยา เม็ดยาทีมขนาดใหญสามารถแบงได ซึงจะชวยทุนเงิน เพราะราคาขนาดยาที่ใหญกวาจะถูก ่ ่ื ่ี ่  กวาขนาดยาทีเ่ ล็กกวาอยูบาง   ขนาดยาและการติดตาม การรักษาผูปวยสวนใหญ (ความดันโลหิตสูงระยะ 1 และ 2 ที่ไมมีภาวะแทรกซอน) ควร เริมตนดวยขนาดยาตํ่าทีสด เพือปองกันผลไมพงประสงคในการลดความดันโลหิตทีมากเกินไป หรือลดมากฉับพลัน ถาไม ่ ุ่ ่ ึ ่ สามารถควบคุมความดันโลหิตหลังใชยา 1-2 เดือน จึงควรสังเพิมยาในขนาดตอมา อาจตองบริโภคยาเปนเวลาหลายเดือน ่ ่ เพือควบคุมความดันโลหิตสูงพรอมกับหลีกเลียงผลไมพงประสงคของการรักษาไปดวย ยาลดความดันโลหิตสวนใหญสามารถ ่ ่ ึ ใหไดวนละครั้ง ซึงควรจะถือเปนเปาหมายเพือความรวมมือในการใชยาของผูปวย การตรวจวัดความดันโลหิตในตอนเชาตรู ั ่ ่  กอนบริโภคยาเพือใหแนใจวาความดันโลหิตทีเ่ ปลียนแปรไปหลังตืนนอนมีคาเหมาะสมหรือไม สวนการวัดความดันในตอน ่ ่ ่  บายแกๆ หรือเย็นจะชวยตรวจติดตามการควบคุมความดันไดตลอดวันหรือไม การเริมตนรักษาดวยยา ถาไมมขอบงใชของยาประเภทอืนๆ ควรเลือกใช Diuretic หรือ β-blocker เพราะวา จากการศึกษา ่ ี ่ แบบ randomized controlled trials จํานวนมากพบวา ยาทัง 2 กลุม ชวยลดอัตราความพิการและเสียชีวิต ้  เมือเริมตนใชยาในจนเต็มขนาดแลว แตยังคุมความดันโลหิตไมได มี 2 แนวทางใหเลือกเพือการรักษาตอไป (ดู ่ ่ ่ แผนภาพที่ 1): (1) ถาผูปวยทนยาตัวแรกไดดี ใหเพิมยาตางกลุมตัวที่ 2 เขาไป (2) ถาผูปวยเกิดผลไมพึงประสงคมากหรือไม  ่  ตอบสนองตอยา ใหใชยาตางกลุมแทนทียาเดิม  ่ ถาไมมการเลือกใช Diuretic ในขันแรกของการรักษา ก็มกจะถูกเลือกใชในขันทีสอง เพราะวาชวยเพิมผลของยา ี ้ ั ้ ่ ่ อืนๆ เมือยาตัวทีสองทีเ่ พิมเขาไปสามารถคุมความดันโลหิตจนเปนทีนาพอแลว อาจพิจารณาถอนยาตัวแรกออกไป ่ ่ ่ ่ ่ กอนดําเนินการตามแตละขันตอนของรักษาทีตอเนืองกันไป แพทยควรพิจารณาหาเหตุผลทีอาจเปนไปไดทผปวยไม ้ ่ ่ ่ ่ี ู  ตอบสนองการรักษา รวมถึงรายการแสดงในตารางที่ 9 ผูปวยทีมความเสียงสูง ควรลดชวงเวลาระหวางเปลียนตารางใหยา และขนาดยาสูงสุดของยาบางตัวอาจสูงขึน ผูปวยทีความ  ่ี ่ ่ ้  ่ ดันตัวบนเฉลี่ย 200 มิลลิเมตรปรอท ขึนไป และความดันตัวลางเฉลี่ย 120 มิลลิเมตรปรอท ขึนไป ตองการการรักษาทันที ้ ้ และถามีอาการอวัยวะเปาหมายถูกทําลายอาจตองรับไวในโรงพยาบาล การรักษาแบบปรับขนาดยาลงตามขันตอน (step-down therapy) ควรมีการพิจารณาลดขนาดยาและจํานวนยาลดความดัน ้ โลหิตหลังควบคุมความดันโลหิตอยางมีประสิทธิภาพไมนอยกวา 1 ป การลดขนาดยาควรทําในลักษณะคอยเปนคอยไป, ชาๆ, และมากขึนเรือยๆ บอยครังทีการรักษาโดยวิธนสาเร็จในผูปวยทีมการปรับเปลียนพฤติกรรม ้ ่ ้ ่ ี ้ี ํ  ่ี ่ 7
    • ตารางที่ 6 แสดงการเลือกใชยาลดความดันโลหิตตามลักษณะของผูปวย  ขอบงใช ยาที่ใชรักษา ขอบงใชตามเกณฑ เวนแตมีขอหามใช เบาหวาน (ชนิดที่ 1) พรอมกับมีโปรตีนในปสสาวะ ACE I หัวใจวาย ACE I, Diuretics Isolated systolic hypertension (ผูสูงอายุ) Diuretics (เลือกใชกอน), CA (DHP ออกฤทธิ์นาน)  กลามเนื้อหัวใจตาย β-blockers (non-ISA), ACE I (เมื่อหัวใจบีบตัวบกพรอง) อาจกอผลดีตอโรคที่เปนรวม Angina β-blockers, CA หัวใจหองบนเตนเร็วผิดปกติและสั่น β-blockers, CA (non-DHP) ความดันโลหิตสูงจากยา Cyclosporin CA เบาหวาน (ชนิดที่ 1 และ 2) พรอมกับมีโปรตีนในปสสาวะ ACE I (เลือกใชกอน), CA  เบาหวาน (ชนิดที่ 2) Diuretics ขนาดตํ่า ไขมันในเลือดสูง α-blockers Essential tremor β-blockers (non-CS) หัวใจวาย Carvediol, Losartan K ตอมไทรอยดทํางานมากเกินไป β-blockers ปวดศีรษะไมเกรน β-blockers (non-CS), CA (non-DHP) กลามเนื้อหัวใจตาย Diltiazem HCl, Verapamil HCl กระดูกพรุน Thiazides ความดันโลหิตสูงกอนผาตัด β-blockers ตอมลูกหมากโต α-blockers ไตทํางานผิดปกติ (ระวังใน renovascular hypertension และระดับ ACE I creatinine > 3 มิลลิกรัม/เดซิลตร) ิ อาจกอผลเสียตอโรคทีเปนรวม+ ่ โรคที่มีการหดเกร็งของหลอดลม β-blockers+ ซึมเศรา β-blockers, central α-agonists, reserpine+ เบาหวาน (ชนิดที่ 1 และ 2) β-blockers, Diuretics ขนาดสูง ไขมันในเลือดสูง β-blockers (non-ISA), Diuretics (ขนาดสูง) เกาท Diuretics 2° หรือ 3° heart block β-blockers+, CA (non-DHP)+ หัวใจวาย β-blockers (ยกเวน Carvediol), CA (ยกเวน Amlodipine besylate; Felodipine) โรคตับ Labetalol HCl, Methyldopa+ โรคหลอดเลือดสวนปลาย β-blockers หญิงมีครรภ ACE I+, angiotensin II receptor blockers+ ไตทํางานผิดปกติ Potassium-sparing agents โรคหลอดเลือดเลียงไต (renovascular) ้ ACE I, angiotensin II receptor blockers *ACE I - angiotensin-converting enzyme inhibitors; CA – calcium antagonists; DHP – dihydropyridine; ISA – intrinsic sympathomimetic activity; non-CS - noncardioselective + อาจใชยาเหลานีไดถาไมมขอหามใช ้  ี + หามใช 8
    • ตารางที่ 7 แสดงยาฉีดทีใชรกษาความดันโลหิตสูงฉุกเฉิน (hypertensive emergencies) ่ ั ยา ขนาดยา ระยะ เริ่มออกฤทธิ์ ระยะเวลา ออกฤทธิ์ ผลไมพึงประสงค* ขอบงใชพิเศษ คลื่นไส, อาเจียน, กลาม เนื้อกระตุก, เหงือออก, ่ พิษของ thiocyanate และ cyanide หัวใจเตนเร็ว, ปวดศีรษะ, หลอดเลือดดําอักเสบ, หนาคอแดง ความดันโลหิตสูงฉุก เฉิน; ระวังผูที่มีความ ดันในกะโหลกศีรษะสูง หรือ azotemia ความดันโลหิตสูงฉุก เฉิน; ยกเวนหัวใจวาย เฉียบพลัน; ระวังโรคหัว ใจขาดเลือดไปเลียง ้ ความดันโลหิตสูงฉุก เฉิน; ระวังโรคตอหิน โรคหัวใจขาดเลือดไป เลียง ้ • ขยายหลอดเลือด Na nitroprusside 0.25-10 µg/kg/min IV infusion+ (maximal dose for 10 min only) 5-15 mg/h IV ทันที 1-2 นาที 5-10 นาที 1-4 ชัวโมง ่ 0.1-0.3 µg/kg/min IV infusion 5-100 µg/min IV infusion+ < 5 นาที 30 นาที 2-5 นาที 3-5 นาที Enalapril 1.25-5 mg q 6 h IV 15-30 นาที 6 ชัวโมง ่ Hydralazine HCl 10-20 mg IV 10-50 mg IM 10-20 นาที 20-30 นาที 3-8 ชัวโมง ่ Diazoxide 50-100 mg IV bolus repeated, or 15-30 mg/min infusion 2-4 นาที 6-12 ชัวโมง ่ 20-80 mg IV bolus q 10 min 0.5-2.0 mg/min IV infusion 250-500 µg/kg/min for 1 min, then 50100 µg/kg/min for 4 min; may repeat sequence 5-15 mg IV 5-10 นาที 3-6 ชัวโมง ่ 1-2 นาที 10-20 นาที 1-2 นาที 3-10 นาที Nicardipine HCl Felodipine mesylate Nitroglycerin หัวใจเตนเร็ว, ปวดศีรษะ, หนาคอแดง ปวดศีรษะ, คลืนไส, ทน ่ ยาเมือใชนาน, ่ methemoglobinemia ความดันลดเร็วในผูมี  หัวใจหองลางซายวาย renin สูง; ตอบสนองตาง เฉียบพลัน; เลียงใชใน ่ กันไป กลามเนื้อหัวใจตาย เฉียบพลัน หัวใจเตนเร็ว, ปวดศีรษะ, Eclampsia หนาคอแดง, อาเจียน, angina รายแรงขึ้น คลืนไส, หัวใจเตนเร็ว, ่ เลิกใชไปแลวในปจจุบัน; ปวดหนาอก หนาคอแดง เมื่อไมมีการตรวจติด ตามที่ดี • Adrenergic inhibitors Labetalol HCl Esmolol HCl Phentolamine อาเจียน, แสบคอ, วิง เวียน, คลืนไส, heart ่ block, orthostatic hypotension ความดันโลหิตตํา, ่ คลืนไส ่ ความดันโลหิตสูงฉุก เฉิน; ยกเวนหัวใจวาย เฉียบพลัน หัวใจเตนเร็ว, หนา คอแดง, ปวดศีรษะ Catecholamine มาก เกินไป Aortic dissection; เมือทําผาตัด ่ *อาจเกิดความดันโลหิตตํ่ากับยาทุกตัว + ตองการเครื่องมือพิเศษ 9
    • แผนภูมท่ี 1 แสดงแผนการรักษาความดันโลหิตสูง ิ เริมหรือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตอเนื่อง ่ ความดันโลหิตไมไดตามเปาหมาย (<140/90 มิลลิเมตรปรอท) เปาหมายตํ่ากวานีสําหรับผูปวยเบาหวานหรือโรคไต ้ เริมตนใชยา (เวนแตมขอหามใช) ่ ี ความดันโลหิตสูงทีไมมภาวะแทรกซอน ่ ี Diuretics β-Blockers ขอบงใชตามเกณฑ ขอบงใชเฉพาะสําหรับยาตอไปนี้ เบาหวาน (ชนิดที่ 1) พรอมกับมี Proteinuria (ดูตารางที่ 6) ACE Inhibitors ACE Inhibitors หัวใจวาย Angiotensin II Receptor Blockers ACE Inhibitors α-Blockers β-Blockers α-β-Blockers Isolated Systolic Hypertension (ผูสูงอายุ) β-Blockers Diuretics เลือกใชกอน Calcium Antagonists  Long-acting Dihydropyridine Calcium Diuretics Antagonists กลามเนื้อหัวใจตาย β-Blockers (non-ISA) ACE Inhibitors (เมื่อหัวใจบีบตัวบกพรอง) เริ่มตนใชยาที่ออกฤทธิ์นาน ใชวนละครังในขนาดตํ่า และปรับขนาดยา ั ้ ยาขนาดตํ่าสูตรผสมอาจจะเหมาะสม ความดันโลหิตไมไดตามเปาหมาย ไมตอบสนองหรือเกิดปญหากับผลขางเคียง ตอบสนองบางแตทนยาไดดี ใชยากลุมอื่นแทน เพิ่มยาตัวที่สองที่ตางกลุมกัน (Diuretic ถายังไมถกใช) ู ความดันโลหิตไมไดตามเปาหมาย เพิมยากลุมอืนตอไป ่  ่ พิจารณานําสงผูเ ชียวชาญดานความดันโลหิตสูง ่ 10
    • ตารางที่ 8 แสดงปฏิกิริยาระหวางยาของยาลดความดันโลหิต กลุมยา เพิ่มประสิทธิผล ลดประสิทธิผล ผลตอยาอื่นๆ Diuretics Diuretics ทีออกฤทธิ์ตาง ่ Resin-binding agents Diuretics เพิ่มระดับ Lithium ตําแหนงกัน (เชน NSAIDs Potassium-sparing agents อาจ Furosemide + Thiazides) Steroids ทําใหโปแตสเซียมในเลือดสูงเนือง ่ จาก ACE inhibitors รายแรงขึ้น Propranolol HCl เรงการทํางานเอนไซม Cimetidine, Quinidine, Food NSAIDs β-Blockers ถอนยา Clonidine ที่ตับทําใหเพิ่ม clearance ของยาที่ถูก (ลดการ metabolism สารที่เรงการทํางานเอนไซมที่ตับ metabolism คลายกัน β-Blockers ที่ตับ) เชน Rifampicin และ β-Blockers อาจบดบังอาการและยืด เวลาเกิดนํ้าตาลในเลือดตําจากอินซูลิน ่ Phenobarbital อาจเกิด Heart block เมือใชรวมกับ ่  dihydropyridines calcium antagonists Sympathomimetics กอใหเกิดหลอด เลือดหดตัวผาน α-receptor ่ β-Blockers เพิมโอกาสเกิด angina จาก Cocaine ACE inhibitors Chlorpromazine หรือ NSAIDs ACE inhibitors อาจเพิ่มระดับ Lithium Clozapine Antacids ACE inhibitors อาจทําใหโปแตสเซียมใน Food ลดการดูดซึม (Moexipril) เลือดสูงเนื่องจาก Potassium-sparing diuretics รายแรงขึ้น Calcium antagonists Grapefruit juice (some สารที่เรงการทํางานเอนไซมที่ตับ เพิ่มระดับ Cyclosporin* เมือใชรวมกับ ่  Dihydropyridines) เชน Rifampicin และ Diltiazem HCl, Verapamil HCl, Cimetidine หรือ Ranitidine Phenobarbital Mibefradil dihydrochloride, หรือ (ลดการ metabolism Nicardipine HCl (ยกเวน Felodipine, Calcium antagonists ที่ตับ) Isradipine, หรือ Nifedipine) Nondihydropyridines เพิ่มระดับยาอื่นที่ metabolism ที่ตับคลายกัน เชน Digoxin, Quinidine, Sulfonylureas, และ Theophylline Prazosin HCl อาจลด clearance ของ α-Blockers Verapamil HCl Central α2–agonists Tricyclic antidepressants Methyldopa อาจเพิ่มระดับ Lithium และ peripheral (และอาจรวม Phenothiazines) การถอนยา Clonidine HCl อาจรุนแรง neuronal blockers Monoamine oxidase inhibitors มากขึ้นจาก β-Blockers สารที่ใชทางวิสัญญีอาจถูกเสริมฤทธิ์โดย Sympathomimetics หรือ Clonidine HCl Phenothiazines antagonize Guanethidine monosulfate หรือ Guanadrel sulfate Iron salts อาจลดการดูดซึม Methyldopa *เปนปฏิกิริยาระหวางยาที่มีประโยชนทางคลินิกและในทางเศรษฐกิจ เพราะวาทั้งคูชวยหนวงการเกิด atherosclerosis ในผูที่ไดรับการปลูกถายหัว ใจ และชวยลดขนาดยาของ Cyclosporin 11
    • สมมุตฐานเสนโคงรูปตัวเจ (j-Curve Hypothesis) กลาววา ความดันตัวลางทีลดลงมากเกินไป อาจเพิมความเสียงของโรค ิ ่ ่ ่ หลอดเลือดหัวใจตีบ (coronary) อาจพบภาวะ j-Curve ไดบอยขึนในผูปวยความดันโลหิตสูงทีมโรคหลอดเลือดหัวใจตีบอยู  ้  ่ี กอนแลว และผูที่มีความดันชีพจร (pulse pressure) เกิน 60 มิลลิเมตรปรอท ในทางตรงกันขาม มีขอมูลสนับสนุนการลด  ลงมากขึนเรือยๆ ของทังโรคหลอดเลือดในสมองและโรคไตแมความดันโลหิตจะลดตํ่าลงอยางมากก็ตาม จากหลักฐานทีมอยู ้ ่ ้ ่ี ทังหมดสนับสนุนใหลดคาความดันตัวบนและลางทุกชวงอายุใหอยูในระดับทีมการทดลองทางคลินก (ปกติความดันตัวลางจะ ้  ่ี ิ ตํากวา 90 มิลลิเมตรปรอท และความดันตัวบนตํากวา 140 มิลลิเมตรปรอท สําหรับผูปวย isolated systolic ่ ่  hypertension) ในการทดลองของผูปวย isolated systolic hypertension ไมพบความพิการและเสียชีวิตเพิ่มมากขึ้นเมื่อ  ความดันตัวลางลดตํ่าตอไปอีก ขอพิจารณาสําหรับความรวมมือในการรักษา การติดตามการรักษา ผูปวยสวนใหญควรกลับมาพบแพทยอกครังภายในเวลา 1-2 เดือน หลังเริมตนการรักษา เพื่อดูวาควบ  ี ้ ่ คุมความดันโลหิตไดหรือไม, ระดับความรวมมือในการรักษา, และเกิดผลไมพึงประสงคหรือไม เมื่อใดที่คุมความดันโลหิตคง ทีแลว จึงเหมาะทีจะตรวจติดตามทุก 3-6 เดือน (ขึนกับสภาพของผูปวย) ่ ่ ้  กลยุทธทีทําใหความรวมมือในการรักษาและควบคุมความดันโลหิตสูงดีขน กลยุทธหลากหลายอาจทําใหความรวมมือในการ ่ ้ึ รักษาดีขนอยางมีนยสําคัญ (ตารางที่ 10) แตละวิธขนกับลักษณะของผูปวย โดยผูดแลสุขภาพไมไดคาดหวังวาตองใชทกวิธี ้ึ ั ี ้ึ  ู ุ หรือใชกบผูปวยทุกราย ั  ความดันโลหิตสูงทีดอตอการรักษา (resistant hypertension) จะถือวาอยูในภาวะนีเ้ มือไมสามารถลดความดันโลหิตใหต่ํา ่ ้ื  ่ กวา 140/90 มิลลิเมตรปรอท ในผูปวยทีรวมมือในการรักษาอยางเพียงพอ และไดรับยาที่เหมาะสม 3 ชนิด (รวม Diuretic)   ่ เกือบถึงขนาดยาสูงสุดแลว สวนผูปวยสูงอายุทมี isolated systolic hypertension จะถือวาดือตอการรักษาเมือ ลมเหลวใน  ่ี ้ ่ การลดความดันตัวบนใหตากวา 160 มิลลิเมตรปรอท โดยใชยา 3 ชนิดในปริมาณเพียงพอ ํ่ สาเหตุตางๆ ของภาวะดื้อการรักษาแสดงในตารางที่ 9 ทีพบบอยสุดคือ นํ้าคั่ง (volume overload) เนืองจากใช  ่ ่ Diuretic ไมเพียงพอ แมวาจะไมสามารถคุมความดันโลหิตใหไดตามเปาหมาย (ผูปวยไมสามารถทนผลไมพงประสงคได)  ึ พบวาการลดความดันโลหิตนอยกวาคาเหมาะสมก็ชวยลดความพิการและเสียชีวิตได ผูปวยทีมความดันโลหิตสูงทีดอการ  ่ี ่ ้ื รักษา หรือผูซึ่งไมสามารถทนการรักษาดวยยาลดความดันโลหิต อาจเกิดผลดีเมือสงตอไปยังผูเ ชียวชาญโรคความดันโลหิตสูง ่ ่ 12
    • ตารางที่ 9 แสดงสาเหตุทผปวยตอบสนองตอการรักษาไมเต็มที่ ่ี ู  ดื้อการรักษาลวง (pseudoresistance) ความดันโลหิตสูงเฉพาะเมื่อมาพบแพทย (white-coat hypertension) ความดันโลหิตลวง (pseudohypertension) ในผูสูงอายุ ใชเครื่องรัดแขน (cuff) ขนาดจํากัดในผูอวนมาก  ไมใหความรวมมือในการรักษา (ดูตารางที่ 10) นํ้าในรางกายมากเกิน (volume overload) บริโภคเกลือมากเกิน มีการรุกลามของการทําลายไต (nephrosclerosis) นํ้าคั่ง (fluid retension) จากการลดลงของความดันโลหิต ไดรบ Diuretic ขนาดไมเหมาะสม ั สาเหตุที่สัมพันธกับยา ขนาดยาตํ่าเกินไป เลือก Diuretic ผิดประเภท ใชยารวมกันอยางไมเหมาะสม ใชยาที่หมดฤทธิ์เร็ว (เชน Hydralazine) การออกฤทธิ์และปฏิกิริยาระหวางยา Sympathomimetics Nasal decongestants Appetite suppressants Cocaine and other illicit drugs Caffeine Oral contraceptives Adrenal steroids Licorice Cyclosporin, Tacrolimus Erythropoietin Antidepressants Nonsteroidal anti-inflammatory drugs ภาวะทีมสวนสัมพันธ ่ี บุหรี่ อวนมากขึ้น หยุดหายใจขณะนอนหลับ ดืออินซูลน/อินซูลนในเลือดสูง ้ ิ ิ ดืมเอธานอลเกินวันละ 30 มิลลิลตร ่ ิ หายใจลึกและถี่ผิดปกติ (hyperventilation) เนื่องจากความเครียด หรือกลัวและกังวลอยางมาก (panic attack) ปวดเรื้อรัง หลอดเลือดหดตัวอยางมาก (หลอดเลือดแดงอักเสบ) กลุมอาการทางสมองเนื่องจากสาเหตุทางกาย (เชน หลงลืม) สาเหตุที่ทราบไดของความดันโลหิตสูง 13
    • ตารางที่ 10 แสดงแนวทางทัวไปเพือเสริมความรวมมือในการใชยาลดความดันโลหิต ่ ่ ควรทราบอาการแสดงของผูปวยที่ไมใหความรวมมือในการใชยาลดความดันโลหิต สรางเปาหมายของการรักษา: เพือลดความดันโลหิตสูระดับปกติโดยไมเกิดหรือเกิดผลไมพงประสงคนอยทีสด ่  ึ  ุ่ ใหการศึกษาแกผูปวยและครอบครัวเกี่ยวกับโรค และการรักษา (ใหวัดความดันโลหิตที่บาน) คงการติดตามผูปวย  คงการดูแลทีราคาถูกและไมยงยาก ่ ุ ใหกําลังใจในการปรับเปลียนพฤติกรรม ่ ทําใหการบริโภคยาเปนกิจกรรมที่ทําเปนประจําในแตละวัน จายยาตามฤทธิทางเภสัชวิทยาเปนหลัก โดยพยายามเลือกใชยาทีออกฤทธินาน ์ ่ ์ ควรเต็มใจทีจะหยุดการรักษาเมือไมไดผลและพยายามใชวิธการทีตางออกไป ่ ่ ี ่ คาดการณถงผลไมพงประสงคทจะเกิดขึน, และปรับการรักษาเพื่อปองกัน ลดนอยหรือทําใหผลขางเคียงดีขน ึ ึ ่ี ้ ้ึ เพิมยาทีมประสิทธิภาพตอไปเรือยๆ ทีละขั้นๆ ในขนาดยาทีพอเพียง เพือใหถงเปาหมายการรักษา ่ ่ี ่ ่ ่ ึ สนับสนุนทัศนคติดานบวกเกียวกับเปาหมายการรักษาทีจะไปถึง  ่ ่ พิจารณาใชการดูแลพยาบาลเฉพาะราย ความดันโลหิตสูงวิกฤต: ฉุกเฉินและเรงดวน (emergencies and urgencies) ความดันโลหิตสูงฉุกเฉิน (hypertensive emergencies) ตองลดความดันโลหิตลงทันที (ไมจําเปนตองใหอยูใน  ชวงคาปกติ) เพือปองกันหรือจํากัดการทําลายอวัยวะเปาหมาย ตัวอยางของภาวะนี้เชน ความดันโลหิตสูงเนืองจากมีพยาธิ ่ ่ สภาพของเนือสมอง, เลือดออกในกะโหลกศีรษะ, อาการปวดเคนอกแมในขณะพัก (unstable angina pectoris), กลามเนื้อ ้ หัวใจตายเฉียบพลัน, หัวใจหองลางซายลมเหลวเฉียบพลันรวมกับนํ้าทวมปอด, dissecting aortic aneurysm, หรือ eclampsia สวนความดันโลหิตสูงเรงดวน (hypertensive urgencies) ตองลดความดันโลหิตใหไดภายใน 2-3 ชั่วโมง ตัว อยางของภาวะนี้เชน ความดันโลหิตสูงระยะ 3 (ทีมคาสูงมาก), ความดันโลหิตสูงที่มีตาบวมนํ้า (optic disc edema), อาการ ่ี แทรกซอนของอวัยวะเปาหมายรุกลาม, และความดันโลหิตสูงอยางรุนแรงในขณะผาตัด เมือความดันโลหิตสูงขึนเทานัน (ไมมี ่ ้ ้ อาการ หรือไมมการรุกลามหรือเกิดใหมของการทําลายอวัยวะเปาหมาย) แทบไมตองการการรักษาฉุกเฉิน ี ยาฉีดสําหรับความดันโลหิตสูงฉุกเฉินแสดงในตารางที่ 7 ความดันโลหิตสูงฉุกเฉิน (hypertensive emergencies) สวนใหญจะเริมรักษาดวยยาฉีด สวนความดันโลหิตสูงเรงดวน (hypertensive urgencies) สามารถใชยา ่ รับประทานที่ระยะออกฤทธิ์คอนขางเร็วได กลุมยาทีเ่ ลือกใชกนคือ loop diuretics, β-blockers, ACE inhibitors, α2 ั agonists, calcium antagonists เปาหมายเริ่มตนของการรักษาความดันโลหิตสูงฉุกเฉินคือ ลดความดันในหลอดเลือดแดงเฉลีย (arterial ่ pressure) ลงไมเกิน 25% (ภายในเวลาไมกนาทีถง 2 ชั่วโมง) แลวลดเปน 160/100 มิลลิเมตรปรอท ภายในเวลา 2-6 ชั่วโมง ่ี ึ โดยหลีกเลียงไมใหความดันโลหิตลดลงมากเกินไปเพือไมใหเกิดการขาดเลือดไปเลียงไต, สมอง, หรือหัวใจ แมวารูปยาอมใต ่ ่ ้  ลินของ Nifedipine ทีออกฤทธิเ์ ร็วมีการใชอยางแพรหลายเพือจุดประสงคน้ี แตกมรายงานถึงผลไมพงประสงครนแรงหลาย ้ ่ ่ ็ี ึ ุ อยาง และไมสามารถควบคุมอัตราเร็วหรือระดับความดันโลหิตที่ลดลง ทําใหยานีไมถกยอมรับการใช นอกจากนัน เปนการไม ้ ู ้ เหมาะสมที่จะใช Nifedipine อมใตลนเปนประจําเมือมีความดันโลหิตเกินระดับทียงไมมการกําหนดในผูปวยหลังผาตัด หรือ ้ิ ่ ่ั ี  ผูปวยทีไดรบการดูแลอยูบาน ความดันโลหิตควรถูกตรวจติดตามทุก 15-30 นาที ถายังมีคาเกิน 180/120 มิลลิเมตรปรอท  ่ ั   อาจตองใหยารับประทาน ถาพบวาความดันโลหิตมักสูงบอยๆ ควรไดรบยาทีออกฤทธินานในขนาดยาทีมากพอ ั ่ ์ ่ 14
    •  • สถานการณและกลุมประชากรพิเศษ ความดันโลหิตสูงในเด็กและวัยรุน  ปจจุบนใช the fifth Korotkoff sound เพือบอกคาความดันตัวลางในทุกชวงอายุ คํานิยามของความดันโลหิตสูง ั ่ จะคิดตามอายุและสวนสูงของเพศ ความดันโลหิตตั้งแต percentile ที่ 95 ขึนไปถือวามีคาสูง (ตารางที่ 11) แมวายาทีเ่ ลือก ้   ใชในเด็กและผูใหญจะคลายกัน แตในเด็กควรใชขนาดยาตํ่ากวาและปรับยาอยางระวังมาก โดยไมควรใช Angiotensin converting enzyme inhibitors และ Angiotensin II receptor blockers ในหญิงมีครรภ ความดันโลหิตสูงในสตรี จากการทดลองทางคลินกกับกลุมประชากรขนาดใหญเปนเวลานานทีใชยาลดความดันโลหิต พบวา ผลลัพธและ ิ  ่ การตอบสนองของความดันโลหิตของทังเพศชายและหญิงตางกันอยางไมนยสําคัญ ้ ั ความดันโลหิตสูงในสตรีมครรภ ความดันโลหิตสูงเรือรังเปนความดันโลหิตสูงทีเ่ กิดขึนกอนตังครรภ หรือถูกวินจฉัยเมืออายุ ี ้ ้ ้ ิ ่ ครรภไมเกิน 20 สัปดาห เปาหมายการรักษาหญิงมีครรภที่มีความดันโลหิตสูงเรื้อรัง ก็เพือลดความเสียงในชวงสันๆ ของการ ่ ่ ้ ทีมความดันโลหิตสูงขึ้นของมารดา และหลีกเลียงการรักษาทีไมกอผลดีตอทารกในครรภ ถากอนตั้งครรภไดรับ Diuretic ่ี ่ ่   และยาลดความดันโลหิตอื่นๆ ยกเวน ACE inhibitors และ angiotensin II receptor blocker อาจใชยาตอไปได โดย Methyldopa ไดรบการประเมินอยางกวางขวางอยางมาก จึงแนะนําใหใชในสตรีที่ไดรับการวินิจฉัยครั้งแรกวามีความดัน ั โลหิตสูงในระหวางตั้งครรภ สวน β-blockers ใหผลดีเมือเทียบกับ Methyldopa ในแงประสิทธิผลและความปลอดภัยใน ่ หญิงมีครรภในไตรมาสที่สาม แตการใชในไตรมาสทีหนึงอาจมีสวนสัมพันธกบการเจริญเติบโตชาลงของทารกในครรภ (ตาราง ่ ่  ั ที่ 12) และควรหลีกเลียงการใช angiotensin-converting enzyme inhibitors และ angiotensin II receptor blocker ่ เพราะวา อาจกอใหเกิดปญหารุนแรงตอทารกในครรภ เชน ไตวายและเสียชีวต ซึงมีรายงานแลวในมารดาทีไดรบยาเหลานีใน ิ ่ ่ ั ้ ระยะ ไตรมาสที่สองและสามของการตั้งครรภ การรักษาดวยฮอรโมนทดแทนและการตอบสนองของความดันโลหิต จากการศึกษาเมื่อเร็วๆ นี้พบวา ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น อยางไมมนยสําคัญในสตรีสวนใหญที่ไดรับการรักษาดวยฮอรโมนทดแทนที่มีหรือไมมีความดันโลหิตสูง แตอยางไรก็ตาม ีั สตรีจานวนไมมากนักอาจเคยมีความดันโลหิตสูงทีเ่ นืองมาจากการรักษาดวยเอสโตรเจน ดังนั้น จึงแนะนําใหสตรีทกรายทีได ํ ่ ุ ่ รับการรักษาดวยฮอรโมนทดแทนควรไดรับการตรวจติดตามความดันโลหิตบอยขึ้นหลังใชฮอรโมนทดแทน ตารางที่ 11 แสดงความดันโลหิตที่ percentile ที่ 95 โดยเลือกกลุมอายุเด็กหญิงและเด็กชายทีมสวนสูงที่ percentile ที่ 50 และ 75  ่ี ความดันตัวบน/ลางของเด็กหญิง ความดันตัวบน/ลางของเด็กชาย อายุ, ป สวนสูงที่ สวนสูงที่ สวนสูงที่ สวนสูงที่ percentile ที่ 50 percentile ที่ 75 percentile ที่ 50 percentile ที่ 75 1 104/58 105/59 102/57 104/58 6 111/73 112/73 114/74 115/75 12 123/80 124/81 123/81 125/82 17 129/84 130/85 136/87 138/88 15
    • ตารางที่ 12 แสดงยาลดความดันโลหิตทีใชในหญิงมีครรภ* ่ ยา+ ขอสังเกต Central α-agonist Methyldopa (C) ถูกแนะนําใหใชเปนยาตัวแรกโดย NHBPEP Working Group β-Blockers Atenolol (C) และ Metoprolol (C) ปลอดภัยและมีประ สิทธิภาพในหญิงมีครรภไตรมาสสาม สวน Labetalol HCl (C) ก็มีประสิทธิภาพ (α-β-blockers) Calcium antagonists อาจเสริมฤทธิกบ MgSO4 ทําใหเกิดความดันโลหิตตํ่าเร็วขึ้น ์ั (C) ACE inhibitors, angiotensin II receptor blockers สามารถกอใหเกิดความผิดปกติตอทารกในครรภ รวมถึงเสีย ชีวต และไมควรใชในหญิงมีครรภ (D) ิ Diuretics Diuretics (C) แนะนําใหใชสําหรับความดันโลหิตสูงเรือรังถา ้ ถูกสังจายกอนตังครรภ หรือถาผูปวยไวตอเกลือ แตไมแนะ ่ ้  นําใหใชในภาวะ preeclampsia Direct vasodilators Hydralazine HCl (C) เปนยาฉีดทีควรเลือกใช เพราะมี ่ ประวัตยาวนานถึงความปลอดภัยและประสิทธิผลของยา ิ *คณะกรรมการอาหารและยาสหรัฐอเมริกาแบงความเสี่ยงในหญิงมีครรภไวตามนี้: C – มีผลไมพงประสงคในสัตวทดลอง ไมมการ ึ ี ทดลองแบบ controlled trials ในมนุษย ใชเมือมีความจําเปน; D – มีหลักฐานดานบวกของความเสี่ยงตอทารกในครรภ ่ +The report of the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy แนะนําใหใชยาเหลานี้ (ยกเวน ACE inhibitors และ angiotensin II receptor blockers) ในสตรีทมี ่ี ความดันโลหิตสูงเรื้อรังที่มีความดันตัวลาง 100 มิลลิเมตรปรอท ขึนไป (คาจะตํากวานี้ถามีการทําลายของอวัยวะเปาหมายหรือมีโรคไต ้ ่ อยูกอนแลว) และในสตรีที่มีความดันโลหิตสูงเฉียบพลันที่มีความดันตัวลาง 105 มิลลิเมตรปรอท ขึนไป ้ ความดันโลหิตสูงในผูสงอายุ ู เฉพาะผูสงอายุ พบวาคาความดันตัวบนเปนคาทํานายเหตุการณ (โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ, โรคหัวใจและหลอด ู เลือด, หัวใจวาย, stroke, โรคไตระยะสุดทาย, และสาเหตุการตายทังหมด) ที่ดีกวาคาความดันตัวลาง เมื่อเร็วๆ นี้เปนที่แน ้ ชัดวา คาความดันชีพจรที่สูงขึ้น (ผลตางคาความดันตัวบนและลาง) ซึ่งบงบอกภาวะแทรกซอนที่ลดลงในหลอดเลือดแดงใหญ อาจจะเปนตัวบงชี้ถึงความเสี่ยงเพิ่มขึ้นของโรคหัวใจและหลอดเลือดดีกวาคาความดันตัวบนหรือตัวลางเดี่ยวๆ บอยครังทีผสง ้ ่ ู ู อายุมีคาความดันตัวบนสูงขึ้นอยางเดียว (>140 มิลลิเมตรปรอท และคาความดันตัวลาง <90 มิลลิเมตรปรอท) ซึงผูปวย ่  isolated systolic hypertension ระยะ 1 มีความเสียงเพิมขึนอยางมีนยสําคัญตอโรคหัวใจและหลอดเลือด แตยงไมพบ ่ ่ ้ ั ั ประโยชนของการรักษาภาวะนี้ในการทดลองที่มีการควบคุม การวัดคาความดันโลหิตในผูสูงอายุควรไดรับการดูแลเปนพิเศษ เพราะวาบางรายมีความดันโลหิตสูงลวง (คาทีอาน ่ ไดจากเครือง sphygmomanometer สูงลวง) เนืองจากเครืองวัดรัดหลอดเลือดแนนมากเกินไป นอกจากนัน ผูปวยสูงอายุ ่ ่ ่ ้  โดยเฉพาะสตรี อาจมีความดันโลหิตสูงเฉพาะตอนทีมาพบแพทย (white-coat hypertension) และมีคาความดันตัวบน ่ แปรปรวนมากเกิน ความดันโลหิตตํ่าที่เกิดขึ้นเมื่อยืนและความดันโลหิตตํา มักเกิดในผูสงอายุมากกวาวัยอืน ดังนั้น ควรวัด ่ ู ่ ความดันโลหิตในผูสงอายุในทายืน และทานังหรือทานอนหงายเสมอ ู ่ การรักษาความดันโลหิตสูงในผูสงอายุพบวาไดประโยชนอยางมาก การใชยาลดความดันโลหิตในผูปวยอายุเกิน 60 ู  ป จะชวยลดโรค stroke, โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ, โรคหัวใจและหลอดเลือด, หัวใจวาย, และการเสียชีวต ิ 16
    • การรักษาความดันโลหิตสูงในผูสงอายุควรเริมดวยการปรับเปลียนพฤติกรรม (เชนเดียวกับวัยอืน) ผูสงอายุจะตอบ ู ่ ่ ่ ู สนองเมือลดบริโภคเกลือพอประมาณและลดนําหนักตัว ถาความดันโลหิตไมไดตามเปาหมายจึงใชยารักษา ซึ่งควรเริ่มใน ่ ้ ขนาดยาครึงหนึงทีใชในผูใหญ โดยแนะนําใหใช Diuretic กลุม Thiazide หรือ β-blockers รวมกับ Diuretic กลุม ่ ่ ่    Thiazide เพราะวามีประสิทธิภาพในการลดอัตราความพิการ และเสียชีวตในผูสงอายุทมความดันโลหิตสูงจากการทดลอง ิ ู ่ี ี แบบ randomized controlled trials จํานวนมาก เมือเปรียบเทียบกันเองพบวา Diuretic (hydrochlorothiazide กับ ่ amiloride HCl) มีประสิทธิภาพเหนือกวา β-blockers (atenolol) สวนผูสงอายุทมี isolated systolic hypertension ควร ู ่ี เริ่มใช Diuretic กอน เพราะชวยลดโรคแทรกซอนอยางมีนัยสําคัญ เปาหมายของการรักษาในผูปวยสูงอายุควรจะเหมือนกับวัยอืน (<140/90 มิลลิเมตรปรอท) แมวาเปาหมายชั่วคราว  ่ ของคาความดันตัวบน <160 มิลลิเมตรปรอท อาจจะจําเปนในผูปวยความดันโลหิตตัวบนสูงอยางมาก (systolic  hypertension) และควรระวังการใชยาที่ทําใหความดันโลหิตลดลงอยางมากเมือเปลียนทาทาง (peripheral adrenergic ่ ่ blockers, α-blockers, และ Diuretic ในขนาดสูง) หรือยาทีมผลตอการรับรู (central α2-agonists) ่ี ผูปวยความดันโลหิตสูงและโรคหัวใจและหลอดเลือดทีเกิดรวมดวย  ่ ผูทมโรคหลอดเลือดเลียงหัวใจตีบ ควรหลีกเลียงการลดความดันโลหิตเร็วเกินไป เพราะอาจกอใหเกิดหัวใจเตนเร็วผิดปกติ  ่ี ี ้ ่ (reflex tachycardia) และกระตุนระบบ sympathetic ยากลุม β-blockers หรือ calcium antagonists อาจจะเหมาะกับผูปวยความดันโลหิตสูงและปวดเคนอก   (angina pectoris) แตไมควรใชยากลุม calcium antagonists ทีออกฤทธิสน หลังเกิดกลามเนือหัวใจตายควรใชยากลุม  ่ ์ ้ั ้  β-blockers ที่ไมมี intrinsic sympathomimetic activity เพราะวาชวยลดความเสียงหลังเกิดกลามเนือหัวใจตายหรือหัว ่ ้ ใจหยุดเตนกะทันหัน (sudden cardiac death) ยากลุม angiotensin-converting enzyme inhibitors ก็ใชไดหลังเกิด  กลามเนือหัวใจตาย โดยเฉพาะเมือมีหวใจหองลางซายบีบตัวผิดปกติ เพือปองกันหัวใจวายและเสียชีวตตามมา ้ ่ ั ่ ิ ถาใชยากลุม β-blockers แลวไมไดผลหรือมีขอหามใช อาจเลือกใช Verapamil หรือ Diltiazem เพราะวา ชวย   ลดผลตอหัวใจและเสียชีวตอยางเหมาะสมใน 2 สภาพคือ (1) เมือกลามเนือหัวใจตาย (non-Q-wave myocardial ิ ่ ้ infarction) และ (2) หลังกลามเนือหัวใจตายพรอมกับการทํางานของหัวใจหองลางซายถูกสงวนไว ้ ผูปวยทีมหวใจวาย ในการรักษาหัวใจวายอาจใชยากลุม ACE inhibitors เดียวๆ หรือใชรวมกับ Digoxin หรือ Diuretic  ่ีั  ่ เพราะมีประสิทธิภาพในการลดอัตราความพิการและเสียชีวิต เมือมีขอหามใชหรือทนยากลุม ACE inhibitors ไมได อาจใช ่   ยาขยายหลอดเลือดสูตรผสมระหวาง Hydralazine กับ Isosorbide dinitrate แทนได การใชยา Carvedilol (α-βblocker) รวมกับยากลุม ACE inhibitors พบวากอผลดีตอผูปวย สวนยากลุม dihydropyridine calcium antagonists     (Amlodipine besylate และ Felodipine) เมือใชรวมกับยากลุม ACE inhibitors, Diuretic, หรือ Digoxin พบวาปลอด ่   ภัยในการรักษาภาวะปวดเคนอก (angina) และความดันโลหิตสูงทีหวใจหองลางซายทํางานผิดปกติมาก สวน calcium ่ั antagonists อืนๆ ไมแนะนําใหใชในภาวะนี้ ่ ผูปวยความดันโลหิตสูงและโรคทีเกิดรวมอืนๆ  ่ ่ ผูปวยโรคไต (renal parenchymal disease) ความดันโลหิตสูงอาจเปนผลมาจากโรคไต ซึงหนวยไตทีทางานไดมจํานวนลด  ่ ่ํ ี ลง ทําใหมการคังของนํ้าและโซเดียม ี ่ ควรควบคุมความดันโลหิตไวที่ 130/85 มิลลิเมตรปรอท หรือตํ่ากวา (125/75 มิลลิเมตรปรอท ในผูปวยทีมโปรตีน  ่ี ในปสสาวะเกิน 1 กรัมใน 24 ชั่วโมง) การลดโซเดียมในอาหารใหอยูในระดับตํากวาที่แนะนําไวในโรคความดันโลหิตสูงที่ไมมี ่ ภาวะแทรกซอน (โซเดียมนอยกวาวันละ 2.4 กรัม) จะชวยควบคุมความดันโลหิตสูงในผูทไตทํางานผิดปกติ (renal  ่ี insufficiency) สวนการจํากัดโปแตสเซียมและฟอสฟอรัสในผูทมี creatinine clearances ตํากวา 30 มิลลิลตร/นาที เปน  ่ี ่ ิ สิงจําเปน เพือปองกันภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง และปองกันภาวะตอมพาราไทรอยดทางานมากเกิน (secondary ่ ่ ํ hyperparathyroidism) 17
    • ุ่ ่ ่ ยาลดความดันโลหิตที่แนะนําสําหรับผูปวยโรคไตทีมความดันโลหิตสูง สิ่งสําคัญทีสดทีทําใหไตเสือมชาลงคือลด  ่ี ความดันโลหิตใหไดตามเปาหมาย ยากลุม ACE inhibitors ใหผลนาประทับใจในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 ทีมพยาธิสภาพที่   ่ี ไต, ผูปวยทีมโปรตีนในปสสาวะเกิน 1 กรัมใน 24 ชั่วโมง, และผูทมความบกพรองของไต (renal insufficiency) ดังนั้น ผู  ่ี  ่ี ี ปวยโรคไต (renal insufficiency) ทีมความดันโลหิตสูง ควรไดรับ (เวนแตมีขอหามใช) ยากลุม ACE inhibitors (สวน ่ี  ใหญใชรวมกับ Diuretic) เพือควบคุมความดันโลหิตสูงและไตเสือมชาลง และควรใชยากลุม ACE inhibitors ดวยความ  ่ ่ ระวังในผูปวยที่มีระดับ creatinine ตังแต 3 มิลลิกรัม/เดซิลตร ขึนไป ้ ิ ้ Diuretic กลุม Thiazide ไมไดผลกับผูทมความบกพรองของไตมาก (ระดับ serum creatinine 2.5 มิลลิกรัม/   ่ี ี เดซิลตร ขึนไป) ซึงตองใชยากลุม Loop diuretics (บอยครังทีตองใชในขนาดคอนขางสูง) การใชยารวมกันระหวาง Loop ิ ้ ่  ้ ่ diuretic กับ Thiazide diuretic ทีออกฤทธิยาว เชน Metolazone พบวาไดผลในผูทไมตอบสนองตอ Loop diuretic ่ ์  ่ี เดียวๆ และควรหลีกเลียงการใช Potassium-sparing diuretics ในผูทมความบกพรองของไต (renal insufficiency) ่ ่  ่ี ี ผูปวยโรคเบาหวาน เพือตรวจดูความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ และความดันโลหิตตํ่าทีเ่ กิดขึนเมือยืน จึงควรวัด  ่ ้ ่ ความดันโลหิตในทานอนหงาย, นั่ง, และยืน ในผูปวยเบาหวานทุกราย  การรักษาดวยยาลดความดันโลหิตควรเริ่มพรอมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดยเฉพาะการลดนํ้าหนักตัว เพือ ่ ลดความดันโลหิตใหตากวา 130/85 มิลลิเมตรปรอท ยาลดความดันโลหิตทีควรเลือกใชคอ angiotensin-converting ่ํ ่ ื enzyme inhibitors, α-blockers, calcium antagonists, และ Diuretic ในขนาดตําๆ เพราะวา มีผลไมพงประสงคนอย ่ ึ  ตอสมดุลกลูโคส, ระดับไขมัน, และการทํางานของไต แมวายากลุม β-blockers อาจมีผลไมพงประสงคตอการไหลเวียนของ   ึ  เลือดสวนปลาย, ทําใหภาวะนํ้าตาลในเลือดตํ่ายืดยาว, และบดบังอาการนําตาลในเลือดตํ่า แตผปวยเบาหวานทีไดรบ ้ ู  ่ ั Diuretic กับ β-blockers จะเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบและโรคหัวใจและหลอดเลือดโดยรวมลดลงมากกวา หรือเกิดคลาย กับผูทไมเปนเบาหวาน สวนผูปวยทีมพยาธิสภาพทีไตเนืองจากเบาหวาน ควรเลือกใชยากลุม ACE inhibitors แตถามีขอ  ่ี  ่ี ่ ่  หามใช หรือผูปวยทนยาไมได อาจพิจารณาเลือกใชยากลุม angiotensin II receptor blockers นอกจากนันยากลุม   ้  calcium antagonists ก็มฤทธิปกปองไตดวย ี ์ ผูปวยโรคไขมันในเลือดสูง Diuretic กลุม Thiazide และ Loop diuretics ในขนาดสูง สามารถชักนําใหเกิดระดับ   โคเลสเตอรอล, ไตรกลีเซอไรด, และ low-density lipoprotein cholesterol สูงขึนชั่วคราวเปนอยางนอย การปรับอาหารที่ ้ ไดรบสามารถลดหรือกําจัดผลเหลานีได โดย Diuretic กลุม Thiazide ในขนาดตํ่าๆ ไมทาใหเกิดผลเหลานี้ ั ้  ํ β-blockers อาจเพิ่มระดับไตรกลีเซอไรดชั่วคราว และลดระดับ high-density lipoprotein cholesterol แตพบ วา β-blockers ลดอัตราเร็วของการเสียชีวตฉับพลัน, อัตราเสียชีวิตโดยรวม, และการกลับเปนซํ้าของผูปวยกลามเนือหัวใจ ิ  ้ ตายมากอน α-blockers อาจลดระดับโคเลสเตอรอล และเพิ่ม high-density lipoprotein cholesterol สวน angiotensinconverting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor blockers, calcium antagonists, และ central adrenergic agonists ไมมผลตอระดับไขมันและไลโปโปรตีน ี ผูปวยโรคหอบหืดหรือโรคหลอดลมเรื้อรัง ไมควรใชยากลุม β-blockers และ α-β-blockers เพราะอาจทําใหหอบหืดกําเริบ   ยกเวนในบางสถานการณ นอกจากนัน ยาหยอดตากลุม β-blockers (Timolol maleate) ก็อาจทําใหหอบหืดกําเริบได ้  ผลสะทอนของหลอดลมตอ histamine และ kinin ไมเปลียนไปเมือใชยากลุม ACE inhibitors ซึงทําใหยากลุม ่ ่  ่  นีปลอดภัยในผูปวยหอบหืดสวนใหญ แตถาเกิดอาการไอเนืองจาก ACE inhibitors ก็อาจเลือกใชยากลุม angiotensin II ้   ่  receptor blockers แทน ยาแกคัดจมูก แกหวัด และแกหอบหืด อาจมีสวนประกอบของ sympathomimetic agent ซึงสามารถทําให  ่ ความดันโลหิตสูงขึน แตกระนันยาเหลานีโดยทัวไปแลวถือวาปลอดภัยเมือใชในปริมาณจํากัดในผูปวยความดันโลหิตสูงทีได ้ ้ ้ ่ ่  ่ 18
    • รับยาลดความดันโลหิตในขนาดพอเหมาะ สวน Cromolyn Na, Ipatropium Br, หรือ Corticosteroids พนจมูกก็ใชได ปลอดภัยสําหรับลดอาการคัดจมูกในผูปวยความดันโลหิตสูง  ผูปวยโรคเกาท Diuretic ทังหมดสามารถเพิ่มระดับกรดยูรคในซีรม แตแทบจะไมชกนําใหเกิดอาการปวดขอเกาทเฉียบพลัน  ้ ิ ั่ ั ดังนั้น ผูปวยโรคเกาทจงควรหลีกเลียง Diuretic  ึ ่ บรรณานุกรม 1. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-46. 19
    • ยา ตารางแสดงยาลดความโลหิตชนิดรับประทาน ชือการคา ่ ขนาดยาปกติ, มิลลิกรัม/วัน (กีครังตอวัน) ่ ้ Diuretics Chlorthalidone Hydrochlorothiazide Indapamide Metolazone Loop diuretics Bumetanide Ethacrynic acid Furosemide Torsemide Potassium-sparing agents Amiloride HCl Spironolactone Triamterene Adrenergic inhibitors Peripheral agents Guanadrel sulfate Guanethidine monosulfate Reserpine+ Central α-agonists Clonidine HCl Guanabenz acetate Guanfacine HCl Methyldopa α-Blockers Doxazosin mesylate Prazosin HCl Terazosin HCl ผลไมพงประสงคและขอสังเกต ึ ระยะสั้น: เพิมระดับโคเลสเตอรอลและกลูโคส; ความผิด ่ ปกติดานชีวเคมี; ลดระดับโปแตสเซียม, โซเดียม, และ  แมกนีเซียม, เพิ่มระดับกรดยูริค, และแคลเซียม; พบนอย มาก: ความผิดปกติของเลือด, ไวตอแสงผิดปกติ, ตับออน อักเสบ, โซเดียมในเลือดตํ่า Hygroton Hydrodiuril, Microzide, Esidrix Lozol Mykrox Zaroxolyn 12.5-50 (1) 12.5-50 (1) 1.25-5 (1) 0.5-1.0 (1) 2.5-10 (1) (นอยหรือไมเกิดโคเลสเตอรอลในเลือดสูง) Bumex Edecrin Lasix Demadex 0.5-4 (2-3) 25-100 (2-3) 40-240 (2-3) 5-100 (1-2) (ชวงระยะการออกฤทธิ์สั้น, ไมทําใหแคลเซียมในเลือดสูง) (Diuretic ทีไมใช Sulfonamide, พิษตอหู) ่ (ชวงระยะการออกฤทธิ์สั้น, ไมทําใหแคลเซียมในเลือดสูง) โปแตสเซียมในเลือดสูง Midamor Aldactone Dyrenium 5-10 (1) 25-100 (1) 25-100 (1) (ภาวะนมโตในผูชาย)  Hylorel Ismelin Serpasil 10-75 (2) 10-150 (1) 0.05-0.25 (1) (ความดันโลหิตตํ่าทีเ่ กิดขึนเมือยืน, ทองรวง) ้ ่ (ความดันโลหิตตํ่าทีเ่ กิดขึนเมือยืน, ทองรวง) ้ ่ (คัดจมูก, สงบ, ซึมเศรา, กระตุนใหเกิดโรคกระเพาะ) Catapres Wytensin Tenex Aldomet 0.2-1.2 (2-3) 8-32 (2) 1-3 (1) 500-3000 (2) (เกิดอาการถอนยาบอย) Cardura Minipress Hytrin 1-16 (1) 2-30 (2-3) 1-20 (1) (เกิดอาการถอนยาไมบอย)  (ความผิดปกติของตับและ “autoimmune”) ความดันโลหิตตํ่าทีเ่ กิดขึนเมือยืน ้ ่ 20
    • ยา ชือการคา ่ ขนาดยาปกติ, มิลลิกรัม/วัน (กีครังตอวัน) ่ ้ β-Blockers Acebutolol*+ Atenolol* Betaxolol HCl* Bisoprolol fumarate* Carteolol HCl+ Metoprolol tartrate* Metoprolol succinate* Nadolol Penbutolol sulfate+ Pindolol+ Propranolol HCl Timolol maleate Combined α-β-blockers Carvediol Labetalol HCl Direct vasodilators Hydralazine HCl Minoxidil Calcium antagonists Nondihydropyridines Diltiazem HCl Verapamil HCl Dihydropyridines Amlodipie besylate Felodipine Isradipine Nicardipine HCl Nifedipine Nisoldipine ผลไมพงประสงคและขอสังเกต ึ หลอดลมหดเกร็ง, หัวใจเตนชา, หัวใจวาย, อาจบดบังอาการ นํ้าตาลในเลือดตํ่าเนื่องจากอินซูลิน; รุนแรงนอย: เลือด สวนปลายไหลเวียนผิดปกติ, นอนไมหลับ, ออนลา, ทน การออกกําลังกายลดลง, ไตรกลีเซอรไรดในเลือดสูง (ยก เวนยาทีมี intrinsic sympathomimetic activity) ่ Sectral Tenormin Kerlone Zebeta Cartrol Lopressor Toprol-XL Corgard Levatol Visken Inderal Inderal LA Blocadren 200-800 (1) 25-100 (1-2) 5-20 (1) 2.5-10 (1) 2.5-10 (1) 50-300 (2) 50-300 (1) 40-320 (1) 10-20 (1) 10-60 (2) 40-480 (2) 40-480 (1) 20-60 (2) ความดันโลหิตตํ่าทีเ่ กิดขึนเมือยืน, หลอดลมหดเกร็ง ้ ่ Coreg Normodyne, Trandate Apresoline Loniten Cardizem SR Cardizem CD, Dilacor XR, Tiazac Isoptin SR, Calan SR Verelan, Covera HS 12.5-50 (2) 200-1200 (2) 50-300 (2) 5-100 (1) 120-360 (2) 120-360 (1) 90-480 (2) 120-480 (1) ปวดศีรษะ, นํ้าคั่ง, หัวใจเตนเร็ว (กลุมอาการลูปส) (ภาวะมีขนดก) การนําไฟฟาหัวใจผิดปกติ, หัวใจบีบตัวแยลง, เหงือกบวม (คลืนไส, ปวดศีรษะ) ่ (ทองผูก) ขอเทาบวมนํา, หนาคอแดง, ปวดศีรษะ, เหงือกบวม ้ Norvasc Plendil DynaCirc DynaCirc CR Cardene SR Procardia XL, Adalat CC Sular 2.5-10 (1) 2.5-20 (1) 5-20 (2) 5-20 (1) 60-90 (2) 30-120 (1) 20-60 (1) 21
    • ยา ชือการคา ่ Angiotensin-converting Enzyme inhibitors Benazepril HCl Lotensin Captopril Capoten Enalapril maleate Vasotec Fosinopril Na Monopril Lisinopril Prinivil, Zestril Moexipril Univasc Quinapril HCl Accupril Ramipril Altace Trandolapril Mavik Angiotensin II receptor Blockers Losartan K Cozaar Valsartan Diovan Irbesartan Avapro + ออกฤทธิ์ที่สมองดวย (centrally) * Cardioselective + มี intrinsic sympathomimetic activity ขนาดยาปกติ, มิลลิกรัม/วัน (กีครังตอวัน) ่ ้ ผลไมพงประสงคและขอสังเกต ึ พบบอย: ไอ; พบนอยมาก: โปแตสเซียมในเลือดสูง, ผื่น, รับรสผิดปกติ, เม็ดเลือดขาวตํ่า, angioedema 5-40 (1-2) 25-150 (2-3) 5-40 (1-2) 10-40 (1-2) 5-40 (1) 7.5-15 (2) 5-80 (1-2) 1.25-20 (1-2) 1-4 (1) Angioedema (นอยมากๆ), โปแตสเซียมในเลือดสูง 25-100 (1-2) 80-320 (1) 150-300 (1) ตารางแสดงยาลดความดันโลหิตสูตรผสมทีไดรับการรับรองเพือใชเริมตนการรักษา (initial therapy) ่ ่ ่ ยา ชือการคา ่ β-drenergic blockers + diuretics Bisoprolol fumarate, 2.5, 5, 10 มิลลิกรัม/HCTZ, 6.25 มิลลิกรัม ACE inhibitors + diuretics Captopril, 25 or 50 มิลลิกรัม/HCTZ, 15 or 25 มิลลิกรัม Ziac Capozide 22