Hematopoietic Stem Cell Transplantation:  Current Practices in 2010
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Hematopoietic Stem Cell Transplantation: Current Practices in 2010

on

  • 849 views

Hematopoietic Stem Cell Transplantation:

Hematopoietic Stem Cell Transplantation:
Current Practices in 2010
รศ.นพ.ปรีดา วาณิชยเศรษฐกุล

Statistics

Views

Total Views
849
Views on SlideShare
849
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
6
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Hematopoietic Stem Cell Transplantation:  Current Practices in 2010 Hematopoietic Stem Cell Transplantation: Current Practices in 2010 Document Transcript

  • Hematopoietic Stem Cell Transplantation: Current Practices in 2010 รศ.นพ.ปรีดา วาณิชยเศรษฐกุล นับตั้งแตการปลูกถายไขกระดูกในมนุษยเพื่อรักษาโรคเลือด ประสบความสําเร็จ ใน สหรัฐอเมริกาตั้งแตป ค .ศ. 1958 เปนตนมา มีการพัฒนาการรักษาโรครายดวยการปลูกถายไข กระดูกเผยแพรขยายตัวในตามสถาบันการแพทยชั้นนํา ทั่วโลก ทั้งในผูปวยเด็ก และผูใหญ ทําให ผูปวยโรคเลือด โรคมะเร็ง และโรครายแรงหลายชนิดที่ในอดีตไมมีทางรักษา สามารถไดรับการ ปลูกถายไขกระดูกหรือเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือดในปจจุบัน แลวหายขาดจากโรครายได ในประเท ศ ไทยเราก็มีการปลูกถายไขกระดูกในสถาบันการแพทยใหญๆมาแลวไมต่ํากวา 20 ป ผลการรักษาก็ ไดรับการพัฒนาดีขึ้นตามลําดับ จุดมุงหมายของการปลูกถายเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือดคือ เพื่อจะแทนที่เซลลที่ไมแข็งแรง หรือเซลลที่ผิดปรกติในไขกระดูก ดวยเซลลตนกําเนิดที่แข็งแรงและปรกติ เนื่องจากเซลลตนกําเนิด เม็ดเลือด สามารถเก็บไดมาจาก 3 แหลงในรางกายมนุษย การปลูกถายเซลลตนกํา เนิดเม็ดเลือดจึง มักถูกเรียกเปน การปลูกถายเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือด (Hematopoietic Stem Cell Transplantation) คืออะไร ? 1. การปลูกถายไขกระดูก (Bone marrow transplantation) 2. การปลูกถายเซลลตนกําเนิดจากกระแสเลือด (Peripheral blood stem cell transplantation) และ 3. การปลูกถายเลือดจากสายสะดือ (Umbilical cord blood transplantation) หรืออีกนัยหนึ่ง จุดประสงคของการปลูกถายเซลลตนกําเนิดคือเพิ่มศักยภาพในการรักษา โรครายชนิดตางๆ ทั้งโรคมะเร็ง และไมใชโรคมะเร็ง ใหมีโอกาสหายขาดได Stem cell ที่ปรกติ สามารถหาไดจากผูบริจาค ซึ่งอาจจะเปนพี่นองรวมบิดามารดาเดียวกัน หรืออาจจะเปนอาสาสมัครผูบริจาคที่ไมใชญาติ (หรือในบางกรณีของโรคมะเร็ง อาจใชเซลลตน กําเนิดของตัวผูปวยเอง) Stem cell นั้นจะถูกนํามาใหผูปวย (ผูรับ) ทางสายสวนหลอดเลือดดํา หลังจากที่ผูปวยไดรับการเตรียมการโดยการรับยาเคมีบําบัดขนาดสูงแลว (บางกรณีใชการฉายรังสี รักษาทั่วตัวรวมดวย) ขั้นตอนเตรียมการกอนปลูกถายนี้เรียกวา Conditioning ใชเวลาประมาณ 5-10 วันแลวแตสูตรการรักษา ในผูปวยโรคมะเร็ง จุดประสงคของการ conditioning ก็เพื่อกําจัด เซลลมะเร็งที่ยังหลงเหลือคั่งคางในรางกายใหหมดสิ้น สําหรับผูปวยเด็กโรคทางพันธุกรรม เชน การประชุมวิชาการร่วม รพ.กรุงเทพ 2010 โดย รศ.นพ.ปรีดา วาณิชยเศรษฐกุล
  • โรคโลหิตจางเบตาธาลัสซีเมีย จุดประสงคของการ conditioning ก็เพื่อเปดเนื้อที่ในโพรงไขกระดูก ใหเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือดของผูบริจาคสามารถปลูกติด และเจริญแบงตัวขึ้นมาเปนเซลลที่ปรกติ และเพื่อปรับภูมิตานทานของผูปวย (ผูรับ) ไมใหตอตานเซลลของผูบริจาค (ผูให) กระบวนการปลูกถายจะกระทําตอเนื่องจากระยะ Conditioning วิธีการปลูกถายคือการให stem cells ของผูบริจาคเขาไปในตัวผูปวยผานทางสายสวนหลอดเลือดดํา คลายคลึงกับวิธีการให เลือดโดยทั่วไป เพียงแตตองมีการติดตามอาการและสัญญาณชีพตางๆอยางใกลชิด ขณะใหเซลลตน กําเนิดแกผูปวย Stem cells ดังกลาวจะไหลเวียนไปในกระแสเลือดของผูปวย แ ละเขาสูโพรงไข กระดูก ที่ซึ่งตอมา เซลลตนกําเนิดจะเจริญเติบโต เพิ่มจํานวน และพัฒนาไปเปนเซลลเม็ดเลือดชนิด ตางๆ ที่แข็งแรง ในเวลา 2-3 สัปดาหถัดมา รูปแบบของการปลูกถายขึ้นอยูกับใครคือผูบริจาคเซลลตนกําเนิด การปลูกถายเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือดมีกี่แบบ ? • การปลูกถายแบบ Allogeneic จากพี่นอง: ผูบริจาค stem cells มีลักษณะทางหมู เนื้อเยื่อ HLA (Human Leukocyte Antigen) ตรงกันกับผูปวย มักจะเปนพี่หรือนอง รวมบิดามารดา • การปลูกถายแบบ Allogeneic จากอาสาสมัครที่ไมใชญาติพี่นอง: ผูบริจาค stem cells มีลักษณะทางหมูเนื้อเยื่อ HLA เขากันไดหรือใกลเคียงมากกับผูปวย โดยที่ผู บริจาคนั้นไมใชเครือญาติพี่นองของผูปวย • การปลูกถายแบบ Syngeneic: ผูบริจาคเปนพี่นองที่เปนฝาแฝดแท (ไขใบเดียวกัน) กับผูปวย ซึ่งยอมมีลักษณะทางหมูเนื้อเยื่อ HLA ตรงกันทุกประการกับผูปวย • การปลูกถายแบบ Autologous: ผูปวยโรคมะเร็ง (บางชนิด) จะตองบริจาคเซลลตน กําเนิดของตนเอง เก็บสะสมและสงวนแชแข็งไวกอน แลวจะนําเซลลดังกลาว กลับมาใหภายหลังจากระยะที่ผูปวยไดรับ conditioning ดวยยาเคมีบําบัดขนาดสูง แลว แพทยผูเชี่ยวชาญการปลูกถายเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือด จะพิจารณาผูปวยแตละรายและแต ละกรณีไปวา ควรจะใชการปลูกถายรูปแบบไหนถึงจะเหมาะสม 1. ไขกระดูก โดยการเจาะดูดไขกระดูกที่บริเวณกระดูกเชิงกราน (กระดูกสะโพก) ดานหลัง ผูบริจาคจําเปนตองไดรับ การวางยาสลบขณะที่ทําการดูดไขกระดูก หลังการ บริจาค เซลลในไขกระดูกจะแบงตัวเพิ่มจํานวนขึ้นมาทดแทนไดเอง ไมมีการสูญเสีย อวัยวะหรือสมรรถภาพใดๆทั้งสิ้น แหลงของเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือดหาไดจากไหน ? การประชุมวิชาการร่วม รพ.กรุงเทพ 2010 โดย รศ.นพ.ปรีดา วาณิชยเศรษฐกุล
  • 2. กระแสเลือด โดยฉีดยา cytokine กระตุนที่เรียกวา G-CSF ใหเซลลในไขกระดูกแบงตัว เพิ่มจํานวน แลวออกมาไหลเวียนในกร ะแสเลือด จากนั้นนําเลือดของผูบริจาคผาน เครื่องมือคัดแยก stem cell เก็บไว แลวคืนเลือดและพลาสมากลับสูรางกายผูบริจาค เปนวิธีที่ผูบริจาคจะรูตัวดีตลอด ไมตองวางยาสลบ ลักษณะการบริจาคคลายคลึงกับ การบริจาคโลหิต 3. เลือดจากสายสะดือและรกของเด็กทารกแรกเกิด ซึ่งวงการแพทยคนพบวาอุดมไปดวย เซลลตนกําเนิดเม็ดโลหิต เปนการนําสิ่งที่เคยถูกละทิ้งไปในอดีตมาทําใหเกิด ประโยชนในการรักษาผูปวย วิธีการทําโดยการเก็บทันทีหลังจากทารกเพิ่งคลอดและ ผูกตัดสายสะดือแลว ดวยวิธีปราศจากเชื้อโรคและปองกันไมใหเลือดแข็งตัวเปนลิ่ม เลือด จากนั้นทําการเตรียมและเก็บสงวน cord blood ไวในสภาพแชแข็งในถัง ไนโตรเจนเหลวที่อุณหภูมิเย็นจัด จะเห็นไดวาแหลงของเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือดที่นํามาใชเพื่อการปลูกถาย ไดมาจากไข กระดูก จากกระแสเลือด และจากเลือดสายสะดือและรกของทารกแรกเกิด ดังนั้นเราจึงเรียกชื่อการ รักษาวิธีนี้ตามแหลงของเซลลตนกําเนิดเม็ดโลหิตที่ใชวาเปนการปลูกถายไขกระดูก การปลูกถาย เซลลตนกําเนิดจากกระแสเลือด และการปลูกถายเลือดสายสะดือ ตามลําดับ หลังจากผูปวยไดรับการเตรียมสภาพและไดรับการปลูกถาย ตองใชเวลานาน 2-3 สัปดาห กวาที่ stem cell ใหมจะเริ่มปลูกติด ผูปวยตองพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ที่ศูนยปลูกถายฯในหอง เดี่ยวปลอดเชื้อซึ่งติดตั้งเครื่องกรองเชื้อโรค ฝุนละอองแบบประสิทธิภาพสูง และเปนแรงดันบวก ผูปวยตองไดรับการใสสายสวนเสนเลือดดําใหญเพื่อเปนทางใหยา ใหเลือด ให stem cell ใหสารน้ํา และเปนทางใหผูปวยไดรับการดูดเลือดตรวจทุกวัน ผูปวยไดรับการเฝาระวังปองกันรักษา ภาวะแทรกซอน ตองไดรับยาปองกันการติดเชื้อ ตองไดรับเลือดและเกร็ดเลือดที่ผานการเตรียม อยางพิเศษ ไดรับยาชวย กระตุนการปลูกถายติดและยากดภูมิตานทานเพื่อปองกันภาวะ GvHD (Graft-versus-host disease เปนภาวะที่ T-lymphocyte ที่ปะปนอยูกับเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือดของผู บริจาค กระทําปฏิกิริยาตอ เนื้อเยื่อของผูปวย เกิดรอยโรคที่ผิวหนัง ลําไส และตับ เปน ภาวะแทรกซอนที่เกิดไดในการปลูกถายแบบ allogeneic) ผูปวยบางรายตองไดรับสารอาหารทาง หลอดเลือดดวย ผูปวยมักตองพักอยูในโรงพยาบาลนานประมาณ 6-8 สัปดาหจึงจะฟนตัวแข็งแรง พอที่จะสามารถกลับบานได จากนั้น แพทยจะนัดติดตามอาการและผลเลือดแบบผูปวยนอก เปน ระยะๆ อยางตอเนื่อง กระบวนการปลูกถายเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือดเปนอยางไร ? โรคอะไรควรพิจารณารักษาดวยการปลูกถายเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือด ? การประชุมวิชาการร่วม รพ.กรุงเทพ 2010 โดย รศ.นพ.ปรีดา วาณิชยเศรษฐกุล
  • ตามมาตรฐานการแพทยปจจุบัน โรคหรือกลุมโรคที่มีรายงานความสําเร็จของการปลูกถาย เซลลตนกําเนิดเม็ดเลือด (Potentially curable by stem cell transplantation) มีดังตอไปนี้ กลุมโรครายที่ไมใชมะเร็ง (Non-malignant diseases) 1. โรคที่มีความผิดปรกติของเซลลตนกําเนิดในไขกระดูก (Marrow stem cell defects) - โรคไขกระดูกฝอแบบรุนแรง (Severe aplastic anemia) - โรคโลหิตจาง Beta-thalassemia diseases ทั้ง homozygous beta-thalassemia major และ beta-thalassemia/hemoglobin E disease ในรายที่มีอาการซีดรุนแรง - โรค Sickle cell diseases ในรายที่มีอาการซีดรุนแรง หรือมี severe vaso-occlusive crisis - Familial erythrophagocytic lymphohistiocytosis - Histiocytic disorders เชนโรค Langerhans cell histiocytosis ที่กําเริบ หรือไม ไดผลจากการรักษาตามมาตรฐาน 2. โรคไขกระดูกฝอหรือทํางานผิดปรกติที่ถายทอดทางพันธุกรรม (Inherited bone marrow failure syndromes) - Fanconi anemia - Dyskeratosis congenita - Reticular dysgenesis - Pure red cell anemia (Diamond-Blackfan anemia) - Congenital neutropenia (Kostmann syndrome) - Shwachman-Diamond syndrome - Amegakaryocytic thrombocytopenia - Thrombocytopenia with absent radii (TAR syndrome) 3. โรคภูมิคุมกันบกพรองแตกําเนิด (Primary immunodeficiencies) - Severe combined immunodeficiencies SCID) - Wiskott-Aldrich syndrome - X-linked lymphoproliferative disorders - DiGeorge syndrome - Cartilage-hair hypoplasia - Ataxia telangiectasia - Chronic granulomatous diseases - Chediak-Higashi syndrome การประชุมวิชาการร่วม รพ.กรุงเทพ 2010 โดย รศ.นพ.ปรีดา วาณิชยเศรษฐกุล
  • - Leukocyte adhesion deficiency - Griscelli syndrome 4. โรคความผิดปรกติทางเมตาบอลิสม (Inborn errors of metabolism) - Adrenoleukodystrophy - Hurler disease - Gaucher disease - Niemann-Pick disease - Osteopetrosis 5. กลุมโรคออโตอิมมูน (Autoimmune diseases) ยังคงเปนการทดลองศึกษาวิจัยอยู โดยมาก ใชแนวทางของการปลูกถายแบบ autologous transplant อาทิเชนโรค multiple sclerosis, scleroderma, rheumatoid arthritis, และ SLE เปนตน กลุมโรคมะเร็ง (Malignant diseases) สวนใหญจะเปนมะเร็งทางโลหิตวิทยา (Hematologic malignancies) ของระบบเม็ดเลือด ตอมน้ําเหลือง หรือไขกระดูก 1. โรคมะเร็งไขกระดูก Multiple myeloma สวนใหญจะใชวิธีการใหเคมีบําบัด รวมกับการ ปลูกถายแบบ autologous 2. โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว Acute lymphoblastic leukemia ที่มีการกําเริบ กลับเปนซ้ํา ดื้อตอ การรักษามาตรฐาน หรือมีปจจัยเสี่ยงในทางที่ไมดี (relapse, refractory, or poor prognostic factors) 3. โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว Acute non-lymphoblastic leukemia ชนิด M0 ถึง M7, ยกเวนชนิด M3 ซึ่งมักจะไดผลดีตอยาที่รักษา และมีการพยากรณโรคดี 4. โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว Chronic myeloid leukemia ในกรณีที่ผูปวยรักษาดวยยาในกลุม tyrosine kinase inhibitor ไมไดผล 5. โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว Juvenile myelomonocytic leukemia ซึ่งพบไดในเด็ก 6. โรคไขกระดูกมีเซลลผิดปรกติ (Myelodysplasia) 7. โรคมะเร็งตอมน้ําเหลืองชนิด Non-Hodgkin lymphoma ที่เปน high grade หรือที่มีการ กําเริบ กลับเปนซ้ํา 8. โรคมะเร็งตอมน้ําเหลืองชนิด Hodgkin disease ที่เปน high grade หรือที่มีการกําเริบ กลับ เปนซ้ํา 9. กลุมโรคมะเร็งเนื้อเยื่อในเด็ก (Pediatric solid tumors with high risk factors or recurrence) กลุมนี้แมจะไมใชมะเร็งทางระบบโลหิต แตก็เปนกลุมโรคมะเร็งที่ทําใหมีผลการรักษา การประชุมวิชาการร่วม รพ.กรุงเทพ 2010 โดย รศ.นพ.ปรีดา วาณิชยเศรษฐกุล
  • สําเร็จดีขึ้นไดโดยแนวทางของการปลูกถายแบบ autologous กลุมนี้ประกอบดวยโรคมะเร็ง หลายชนิด อาทิเชน Ewing sarcoma, Osteosarcoma, Neuroblastoma, Wilms tumor เปนตน จากประสบการณทางการแพทย • โรคมะเร็งบางชนิด อยางมะเร็งไขกระดูก การใหเคมีบําบัดที่เหมาะสมรวมกับการปลูกถาย ไขกระดูกผลการรักษาจะดีกวา เมื่อเปรียบเทียบกับการบําบัดมะเร็งดวยเคมีมาตรฐานเพียง อยางเดียว พบวา • มะเร็งตอมน้ําเหลือง ซึ่งเปนมะเร็งชนิดที่แบงตัวเร็ว ถาการรักษามาตรฐานหลักไม สามารถรักษาใหหายสนิท หรือมีโอกาสที่จะกําเริบเปนขึ้นมาใหมก็จะพิจารณาใหมีการ ปลูกถายไขกระดูกรวมดวย ซึ่งปกติถาเราเพิ่มยาเคมีบําบัดขนาดสูงๆ เซลลมะเร็งอาจจะตายหมด แตสงผลขางเคียงที่สําคัญ ทําใหไขกระดูกผูปวยฝอไปดวย ทําใหผูปวยไมอาจทนการไดรับเคมีบําบัดขนาดสูงๆ เพื่อรักษา มะเร็งได แตถาเสริมการปลูกถายไขกระดูกให หลังการใหเคมีบําบัดขนาดสูงผลการรักษายอมนา พอใจกวาสําหรับผูปวยกลุมนี้ แพทยมักจะทําการเก็บสเต็มเซลลของผูปวยเองไวกอนใหเคมีบําบัด และนําสเต็มเซลลนั้นไปแชแข็งในถังไนโตรเจนเหลว หลังจากใหยาเคมีบําบัดหรือฉายแสงรังสี รักษาขนาดสูงจนครบคอรส ก็ปลูกถายสเต็มเซลลที่เก็บรักษาไวคืนใหกับผูปวย • โรคมะเร็งเม็ดโลหิตขาวบางชนิด มีลักษณะผิดปกติทางโครโมโซมรวมดวย แมจะเปนชนิด ที่นาจะไดผลดีจากเคมีบําบัดมาตรฐาน แตถามีตัวบงชี้วาจะกําเริบใหมไดหรือนาจะรักษา ใหหายขาดไดยาก กลุมนี้จะพิจารณาใหปลูกถายไขกระดูกรวมดวยเลย ไมตองรอใหมะเร็ง กําเริบซ้ํา จนทําใหผูปวยรางกายทรุดโทรมเกินไป • เวลาปลูกถายสเต็มเซลลจะมีกรรมวิธีคลายกับการใหเลือดปรกติ นั่นคือใหเขาทางเสนเลือด ดําใหญ ผานทาง Central venous catheter แบบ double-lumen โดยจะตองมีการติดตาม อาการ และวัดสัญญาณชีพที่สําคัญอยางใกลชิดและตอเนื่อง สเต็มเซลลที่ใหผาน catheter เขาสูรางกายนี้ก็จะไหลเวียนตามกระแสเลือด เขาไปฝ งตัวในไขกระดูกและผลิตเม็ดเลือด และเกล็ดเลือดทดแทนสเต็มเซลลที่ถูกเคมีบําบัด (Conditioning regimen) ทําลายไป เฉลี่ย ใชเวลา 2-3 สัปดาหกวาสเต็มเซลลใหมจะกอตัวและเริ่มผลิตเม็ดเลือดและเกล็ดเลือด ระหวางนี้ผูปวยตองไดรับการใหเลือดพิเศษ ไดรับยาหลายขนาน และตองเฝาระวังการติด เชื้อ เนื่องจากจํานวนเม็ดเลือดขาวที่ชวยตอสูเชื้อโรค รวมทั้งเม็ดเลือดแดงและเกล็ดเลือดจะ การประชุมวิชาการร่วม รพ.กรุงเทพ 2010 โดย รศ.นพ.ปรีดา วาณิชยเศรษฐกุล
  • ต่ํามาก มีภาวะโลหิตจาง เสี่ยงตอการติดเชื้องาย และอาจตกเลือดภายใน ผูปวยตองอยูใน หองปลอดเชื้อที่ติดตั้งเครื่องกรองอากาศประสิทธิภาพสูงและเปนความดันบวก (Positive pressure, HEPA filtration room) เพื่อผลักดันเชื้อโรคและฝุนละอองตางๆใหออกจากหอง ผูปวย ผูบริจาค stem cell ควรเปนผูที่มีหมูเนื้อเยื่อ HLA 6 หมูหลักตรงกันหรือเขากันไดกับผูปวย จึงจะมีโอกาสปลูกถายติดสําเร็จสูง ไมมี graft rejection หรือ failure และเกิดภาวะแทรกซอน Graft- versus-Host disease (GvHD) นอยหรือไมเกิดเลย หมู HLA หรือ Human Leukocyte Antigen หลัก ดังกลาวประกอบดวย HLA-A, -B, -DR อยางละ 2 ตําแหนง ผูบริจาคสวนใหญที่หาไดมักจะเปนพี่ หรือนองรวมบิดามารดาเดียวกันกับผูปวย เนื่องจากโอกาสที่พี่นองจะมี HLA ตรงกันทุกประการ เทากับรอยละ 25 หรือ 1 ใน 4 สวนตัวบิดามารดาเองจะมี HLA ตรงกับผูปวยเพียงครึ่งเดียวเทานั้น ใครสามารถเปนผูบริจาคเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือด ? ถาผูปวยเปนบุตรคนเดียว หรือไมมีพี่นองที่มี HLA ตรงกัน แพทยสามารถสรรหาผูบริจาค ที่เปนอาสาสมัคร (Unrelated, volunteer donor) ไดจากศูนยกลางการขึ้นทะเบียนอาสาสมัครบริจาค stem cell คนไทยที่เรียกวา National Stem Cell Donor Registry ของศูนยบริการโลหิตแหงชาติ สภากาชาดไทย นอกจากนี้ ศูนยฯยังเปนสื่อกลางในการติดตอแสวงหาผูบริจาคจากตางประเทศดวย กรณีที่ผูปวยเปนโรคมะเร็งที่มีโอกาสกําเริบลุกลามสูง โรคไขกระดูกฝอชนิดรุนแรง โรค ภูมิคุมกันบกพรองแตกําเนิด หรือโรคอันตรายใดๆก็ต าม ที่อาจคราชีวิตผูปวยไดในเวลาอันสั้นถา ไมไดรับการปลูกถายในเร็ววัน แตผูปวยไมมี HLA-matched related donor ที่ available เลย แพทย จําเปนตองพิจารณาผูบริจาคที่เปน alternative donor ใหแกผูปวย ดังตอไปนี้ ผูบริจาคที่เปนทางเลือกอื่น (Alternative stem cell donors) • Matched unrelated donor อาจจะเปนผูบริจาคคนไทยหรือจากตางประเทศ เชน ไตหวัน ฮองกง เปนตน ขอกําหนดคือ ตองมีลักษณะหมู HLA หลักคือ HLA-A, -B, -DRB1 เหมือนกับของผูปวยอยางละเอียดทั้ง 6 ตําแหนง โดยตรวจถึงระดับ DNA แบบ high- resolution ในปจจุบัน หลายสถาบันการแพทยในตางประเทศมีคําแนะนําใหตรวจ HLA ถึง อยางนอย 10 ตําแหนงคือ HLA-A, -B, -C, -DRB1, -DQB1 อยางละ 2 ตําแหนง เพื่อคัดสรร หาผูบริจาคที่ไมใชญาติพี่นองที่มีลักษณะหมูเนื้อเยื่อเขากับผูปวยใหไดใกลเคียงที่สุด เพื่อ ใหผลการปลูกถายมีโอกาสสําเร็จสูงขึ้นใหทัดเทียมกับผลการปลูกถายจาก matched related donor หวังใหผลแทรกซอนจากการปลูกถายเชน การปลูกถายไมติด การเกิดภาวะ acute GvHD ที่รุนแรง รวมถึงอัตราการเสียชีวิตลดลง การประชุมวิชาการร่วม รพ.กรุงเทพ 2010 โดย รศ.นพ.ปรีดา วาณิชยเศรษฐกุล
  • • Partially mismatched donor เชน เลือกผูบริจาคที่เปนแค 5/6 HLA-matched อาจพิจารณา ผูบริจาคที่เปน HLA-mismatched แบบ high-resolution เพียง 1 ตําแหนงที่ HLA class I คือ HLA-A หรือ -B ใชในกรณีที่ผูปวยเปนโรคมะเร็งที่มีโอกาสกําเริบลุกลามสูง โรคไข กระดูกฝอชนิดรุนแรง โรคภูมิคุมกันบกพรองแตกําเนิด หรือโรคอันตรายใดๆก็ตาม ที่อาจ คราชีวิตผูปวยไดในเวลาอันสั้นถาไมไดรับการปลูกถายในเร็ววัน ไมควรพิจารณาทําการ ปลูกถายลักษณะนี้ในผูปวยที่เปนโรคธาลัสซีเมีย หรือโรคอื่นที่มีการรักษามาตรฐานแบบ อื่นๆที่ไมเสี่ยงอันตราย เพราะผลการปลูกถายแบบนี้ มีโอกาสสําเร็จไมสูงนัก มีความเสี่ยง ตอการเกิด acute GvHD ที่รุนแรง รวมถึงอัตราการเสียชีวิตสูง ขึ้น ยิ่งถาผูบริจาคเปน mismatched unrelated donor จะยิ่งมีความไมสําเร็จเกิดขึ้นมากกวาใช mismatched related donor และไมควรเสี่ยงเลือกผูบริจาคไขกระดูกหรือเซลลในกระแสเลือดที่มี HLA- mismatched มากกวา 1 ตําแหนง คือ ไมควรเลือก donor ที่นอยกวา 5/6 matched • Unrelated donor cord blood unit สามารถพิจารณาเลือกใชใหแกผูปวยเด็ก หรือผูปวยที่มี น้ําหนักตัวนอย โดยจะตองมีจํานวน hematopoietic stem cell dose เพียงพอตอน้ําหนักตัว ผูปวยตองมี viability ดีพอดวย ขอดีของการเลือกใชเลือดสายสะดือที่รับบริจาคและถูกเก็บ แชแข็งไวในธนาคารเลือดสายสะดือคือ มีพรอมใชทันที (readily available) ไมมีภาวะเสี่ยง ที่ผูบริจาคจะเจ็บตัวหรือปฏิเสธการบริจาค การเขากันไดของหมู HLA ของเลือดสายสะดือ กับของผูปวยก็ไมเขมงวดมากนัก มีรายงานทางการแพทยวาการปลูกถายเลือดสายสะดือที่ เปน 5/6 หรือแมกระทั่ง 4/6 matched สามารถใหผลลัพธการรักษาเหมือนการปลูกถายไข กระดูกจากผูบริจาคที่เปน 6/6 matched unrelated donor จํานวน stem cell dose เองก็ ตองการใช dose นอยกวาของการปลูกถายไขกระดูก ก็ยังสามารถปลูกถายสําเร็จได และมี อุบัติการณและความรุนแรงของ acute GvHD นอยกวาดวย • Double unrelated cord blood units (or multiple cord blood units) สามารถพิจารณาใช ในผูปวยโรคมะเร็ง หรือโรครายที่มีความเสี่ยงสูง แตผูปวยเปนผูใหญหรือมีน้ําหนักตัวมาก เกินไป ทําใหจํานวน cord blood stem cell dose ใน 1 unit ไมเพียงพอ จําเปนตองใช unrelated cord blood 2 units แตมีขอแมวา แตละถุง (unit) ตองมี HLA match กันเอง และ ตอง match กับผูปวยไมนอยกวา 4/6 matched ขึ้นไป ซึ่งอาจจะเปนการแกปญหาขอจํากัด ของการปลูกถายในผูใหญที่เปนโรคมะเร็งทางระบบโลหิต ขณะนี้ บางสถาบันใน ตางประเทศกําลังศึกษาคืบหนาถึงการใช unrelated cord blood มากกวา 2 units (multiple cord blood units) วาผลดีผลเสียเปนอยางไร • Haploidentical donor คือผูบริจาคที่มีหมู HLA เหมือนกันกับผูปวยเพียงครึ่งเดียว (one haplotype matched, 3/6 matched) มักเปนมารดาหรือบิดาของผูปวยเด็ก หรือบุตรของ ผูปวยผูใหญ หรืออาจเปนพี่นองรวมบิดามารดาเดียวกันก็ไดที่มีหมู HLA ซ้ํากันแคขางเดียว การประชุมวิชาการร่วม รพ.กรุงเทพ 2010 โดย รศ.นพ.ปรีดา วาณิชยเศรษฐกุล
  • (ครึ่งเดียว, haploidentical) ใชในกรณีโรคมะเร็ง โรคภูมิคุมกันบกพรองอยางรุนแรง หรือ โรครายที่มีความเสี่ยงสูงมากๆเทานั้น เพราะมีโอกาสปลูกถายไมสําเร็จสูง หรือเกิดภาวะ acute GvHD ที่รุนแรง เพราะหมู HLA อีกขางหนึ่งไมตรงกัน อยางไรก็ตาม อาจตอง พิจารณาผูบริจาคลักษณะนี้ในกรณีที่ผูปวยไมมี available HLA-matched related or unrelated donors เลย และผูปวยไมอาจมีชีวิตรอไ ดนานๆ เพราะอยางนอย haploidentical donor มักเปนสมาชิกในครอบครัวที่มักเต็มใจยินดีรีบบริจาค stem cell ให การปลูกถาย แบบ haploidentical นี้ อาจมีทั้งกระบวนการ unmanipulation และ manipulation of hematopoietic stem cells กอนปลูกถาย แลวแตสูตรการรักษา • CD34-purified autologous peripheral blood stem cells เปนเซลลตนกําเนิดจากกระแส เลือดที่ผานกระบวนการคัดแยก CD34+ หรือ hematopoietic cell ใหบริสุทธิ์ กอนจะนําไป ปลูกถายคืนใหแกตัวผูปวย เสมือนเปนวิธี indirect tumor purging ใชในกรณีปลูกถายแบบ autologous เพื่อปองกัน tumor-contaminated stem cells ที่จะใสไป rescue ผูปวยเอง หวังวา จะปองกัน recurrence of malignant disease • CD34-positive selected allogeneic peripheral blood stem cells อาจทําใน stem cells ของผูบริจาค haploidentical เพื่อใหไดเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือดอยางแทจริง เปนการลด CD3 หรือ T-cell ทางออม เพื่อลดปญหาการเกิด severe acute GvHD ในตัวผูปวย แตก็อาจ มีปญหาของการปลูกถายไมติด หรือภูมิคุมกันโรคฟนตัวชามาก เสี่ยงตอการติดเชื้อฉวย โอกาส บางครั้งแพทยจําเปนตองเติม stem cells หรือ T-cell (DLI) หรือ NK cells (CD56+) ของผูบริจาคเขาไปชวยเสริมเพิ่มฟนสภาพภูมิคุมกันโรคของผูปวย ปญหาอีกอยางคือ หลัง ปลูกถาย ถาผูปวยไมมีภาวะ graft-versus-host เลย ก็อาจไมมีภาวะ graft-versus-leukemia ที่เพียงพอ เสี่ยงตอ relapse of leukemia ได แพทยจึงตองปรับสมดุลของ cellular immunotherapy นี้ใหดี • CD3/CD19 negative selected allogeneic peripheral blood stem cells อาจทําใน stem cells ของผูบริจาค haploidentical เพื่อใหไดเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือดอยางแทจริง เปนการ ลด CD3 หรือ T-cell ทางออม เพื่อลดปญหาการเกิด severe acute GvHD ในตัวผูปวย แต NK cells นาจะยังคงอยู อาจทําใหภูมิคุมกันโรคฟนตัวไมชาเกินไป และยังเปนการ preserve เซลลที่มี killer effect ตอมะเร็งทางระบบโลหิต ทําใหภาวะ graft-versus- leukemia ยังคงอยู • CD3 depleted (TCD, T-cell depleted) allogeneic peripheral blood stem cells อาจทํา ใน stem cells ของผูบริจาค haploidentical เพื่อใหไดเซลลตนกําเนิดเม็ดเลือดอยางแทจริง เปนการลด CD3 หรือ T-cell ทางออม เพื่อลดปญหาการเกิด severe acute GvHD ในตัว ผูปวย แต B-cells และ NK cells นาจะยังคงอยู ทําใหภูมิคุมกันโรคฟนตัวไมชาเกินไป และ การประชุมวิชาการร่วม รพ.กรุงเทพ 2010 โดย รศ.นพ.ปรีดา วาณิชยเศรษฐกุล
  • ยังเปนการ preserve เซลลที่มี killer effect ตอมะเร็งทางระบบโลหิต ทําใหภาวะ graft- versus-leukemia ยังคงอยู แตก็ตองระมัดระวังการเกิด acute GvHD ดวย ใชในกรณีที่ผูปวยผูใหญที่สูงอายุ เสี่ยงตอการทนตอเคมีบําบัด ขนาดสูงหรือการฉายรังสีทั่วตัว ไมไหว หรือผูปวยอายุใดก็ตาม ที่มีอวัยวะสําคัญทํางานบกพรองชํารุด เชน หัวใจ ปอด ตับ ไต หรือ มีเชื้อโรคหรือเชื้อราซอนเรน การให Conditioning regimen ขนาดสูงแบบมาตรฐาน อาจทําให สภาพรางกายผูปวยทนรับไมไหว เกิดภาวะอวัยวะสําคัญทํางานลมเหลว มีโอกาสเสียชีวิตหรือเปน อันตรายสูง จึงมีแนวทางใหม ใหใชยาเคมีบําบัดหรือฉายรังสีรักษาขนาดต่ําลง ทําใหการกดไข กระดูกมีนอย เม็ดเลือดตางๆจะไมต่ําเกินไป ผูปวยที่สภาพรางกายไมแข็งแรงนัก จะทนกับการปลูก ถายแบบนี้ได สูตรนี้จึงเรียกวา Non-myeloablative stem cell transplantation หรือถาใชสูตรที่ลด ขนาดความแรงหรือความเขมลงบาง จะเรียกวา Reduced intensity stem cell transplantation ทําให morbidity และ treatment-related mortality ลดนอยลง อยางไรก็ตาม การลดขนาดของ conditioning อาจทําใหทําลายเซลลรายของผูปวยไดไมราบคาบ หรือกดภูมิคุมกันของผูปวยไดไมมากพอ เกิด ภาวะ mixed chimerism ขึ้น คือมีทั้งเซลลตนกําเนิดของผูบริจาคและของผูปวยเอง ในไขกระดูก ของผูปวย ทําใหแพทยตองสงกําลังเสริม คือให DLI (Donor lymphocyte infusion) แกผูปวย เพื่อไป boost กระตุนใหในไขกระดูกผูปวย มีเซลลของผูบริจาคเพิ่มขึ้นๆ และจะทําลาย แทนที่เซลลราย ของผูปวยไดในที่สุด อนึ่ง การทํา DLI ตองปรับใหขนาดและระยะเวลาที่เหมาะสม มิฉะนั้น อาจทํา ใหเกิด acute GvHD ที่รุนแรงได การปลูกถายที่ใชยาที่เตรียมการลดขนาดลง (Reduced intensity conditioning) การประชุมวิชาการร่วม รพ.กรุงเทพ 2010 โดย รศ.นพ.ปรีดา วาณิชยเศรษฐกุล