วิระพล ภิมาลย์, เภสัชกรรมบำบัดโรคมะเร็งเต้านม
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Like this? Share it with your network

Share

วิระพล ภิมาลย์, เภสัชกรรมบำบัดโรคมะเร็งเต้านม

on

  • 1,861 views

วิระพล ภิมาลย์, เภสัชกรรมบำบัดโรคมะเร็งเต้านม Pharmacotherapy in breast cancer, ...

วิระพล ภิมาลย์, เภสัชกรรมบำบัดโรคมะเร็งเต้านม Pharmacotherapy in breast cancer,

แหล่งข้อมูล
http://www.kpi.msu.ac.th/upload/ag_tor_ref_byval/ag_16_in_1.2.4_382(2555).pdf

Statistics

Views

Total Views
1,861
Views on SlideShare
1,861
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
38
Comments
1

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

วิระพล ภิมาลย์, เภสัชกรรมบำบัดโรคมะเร็งเต้านม Document Transcript

  • 1. 256 เภสัชกรรมบาบัดโรคมะเร็งเต้านม Pharmacotherapy in breast cancer วิระพล ภิมาลย์ แนวคิดรวบยอด มะเร็งเต้านมเป็นมะเร็งที่พบได้บ่อยในหญิงไทยและเป็นสาเหตุของการตายจากโรคมะเร็งที่พบบ่อยเป็น อันดับสามรองจากมะเร็งตับและมะเร็งปอด ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมในระยะแรกสามารถรักษาให้หายขาดได้ ส่วนผู้ป่วย ที่อยู่ในระยะแพร่กระจาย แม้จะไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ แต่แนวทางการรักษาในปัจจุบันโดยการใช้ฮอร์โมน และเคมีบาบัดก็พบว่าให้ผลดี สามารถบรรเทาอาการของโรคได้ ช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้ นอกจากนี้การ ให้คาแนะนาเกี่ยวกับการคัดกรองมะเร็งเต้านมก็ถือว่าเป็นสิ่งสาคัญถึงแม้ว่าการคัดกรองจะไม่สามารถลดอัตรา เสียชีวิตจากโรคมะเร็งได้แต่ก็เป็นการสร้างความตระหนักให้กับหญิงไทยในการสนใจสุขภาพของตนเองมากยิ่งขึ้น วัตถุประสงค์การเรียนรู้ เมื่อศึกษาจบบทเรียนนี้แล้วนิสิตสามารถ 1. อธิบายปัจจัยเสี่ยง พยาธิกาเนิด พยาธิสรีรวิทยาของมะเร็งเต้านมได้ 2. อธิบายความสัมพันธ์ระหว่างอาการและอาการแสดง ค่าทางห้องปฏิบัติการเพื่อใช้ในการ ประเมินผลการรักษาและการพยากรณ์โรคในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมได้ 3. สามารถบอกถึงการรักษาด้วยยาที่เหมาะสมของโรคมะเร็งเต้านม 4. สามารถบอกถึงปัญหาในการใช้ยาและแนวทางในการแก้ปัญหา รวมทั้งการให้คาแนะนาเพื่อให้ เกิดประสิทธิภาพสูงสุดจากการใช้ยารักษาโรคมะเร็งเต้านมและมีผลเสียน้อยที่สุด 5. สามารถให้คาแนะนาเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพในผู้ป่วยโรคมะเร็งหรือคาแนะนาสาหรับการคัด กรองโรคมะเร็งเต้านมได้ กิจกรรมการเรียนการสอนเพื่อบรรลุวัตถุประสงค์ 1. บรรยายและยกตัวอย่างกรณีศึกษาประกอบ 2. อภิปรายกรณีศึกษา 3. ศึกษาจากกรณีศึกษาจริงจากโรงพยาบาลและนาเสนอ การประเมินผล 1. กิจกรรมความสนใจในชั้นเรียน 2. การทดสอบย่อยในชั้นเรียน 3. การทดสอบทั้งทฤษฏีและปฏิบัติการ
  • 2. 257 เภสัชกรรมบาบัดโรคมะเร็งเต้านม Pharmacotherapy in breast cancer วิระพล ภิมาลย์ บทนาและระบาดวิทยา (Introduction and epidemiology) มะเร็งเต้านม (Breast cancer) เป็นมะเร็งชนิดหนึ่งที่พบได้บ่อย ทั้งที่เป็นมะเร็งครั้งแรกและเป็นมะเร็งที่ สืบเนื่องจากการรักษาโรคมะเร็งชนิดอื่น เช่นมะเร็งปอด โดยมะเร็งเต้านมเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตอันดับต้นๆ ของประเทศสหรัฐอเมริกา จากการสารวจในปีค.ศ. 2005 พบว่าใน 1 ปีจะมีผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นผู้ป่วยมะเร็งเต้า นมรายใหม่ถึง 211,240 คนและเสียชีวิตปีละ 40,410 คน อุบัติการณ์ของการเกิดมะเร็งเต้านมจะมีความแตกต่างกัน ในแต่ละเชื้อชาติ จากการสารวจในปี ค.ศ.1997-2001 ในประชากรหญิงผิวขาว เป็นมะเร็งเต้นนมถึง 141.7 คน, หญิงผิวดา 119.9 คน, ชาวเอเชียนและ Pacific islander 96.8 คน, Hispanic 89.6 คน และอเมริกันอินเดีย/อลา สกา 54.2 คนต่อประชากรในแต่ละกลุ่ม 100,000 คน สาเหตุที่หญิงผิวขาวมีอุบัติการณ์การเป็นโรคมะเร็งสูงกว่าเชื้อ ชาติอื่นๆ คาดกว่ามีความเกี่ยวข้องกับพันธุกรรม และวิถีการดาเนินชีวิต แต่อัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านมจะสูง ที่สุดในชาวผิวดาโดยพบว่าชาวผิวดามีอัตราการเสียชีวิตสูงถึง 35.4 คนต่อประชากร 100,000 คนซึ่งสูงกว่าชาวผิว ขาวที่พบ 26.4 คน, Hispanic 17.3 คนและเอเชียน/pacific islander พบเพียง 12.6 คนดังแสดงในรูปที่ 1 รูปที่ 1 แสดงอุบัติการณ์ของโรคมะเร็งเต้านมและอัตราการตายจากมะเร็งเต้านมจากรูปจะเห็นว่าการเกิดโรคมะเร็ง จะพบมากในคนผิวขาวแต่อุบัติการณ์การตายจะพบมากที่สุดคนผิวดา (Michaud et al., 2008)
  • 3. 258 สาหรับในประเทศไทยมะเร็งเต้านมเป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่สาคัญอย่างหนึ่ง จากสถิติผู้ป่วยมะเร็งของ สถาบันมะเร็งแห่งชาติในปี พ.ศ. 2538 มะเร็งเต้านมพบบ่อยเป็นอันดับที่ 3 ของมะเร็งในหญิงไทย รองลงมาจาก มะเร็งตับและมะเร็งปากมดลูกโดยมีอุบัติการณ์ 13.5 ต่อประชากร 100,000 คนและมีแนวโน้มที่จะมีอุบัติการณ์ สูงขึ้นเรื่อย ๆ ข้อมูลจากสถาบันมะเร็งแห่งชาติคาดว่าในปี ค.ศ. 2008 จะพบผู้หญิงที่เป็นมะเร็งเต้านมถึง 12,775 คน กายวิภาคของเต้านม เต้านมตั้งอยู่ในเยื่อพันผืดระหว่างกระดูกซี่โครงซี่ที่ 2 ถึง 6 ข้างหน้ากล้ามเนื้อ pectoris major ปกติมี ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 10-12 ชม. แนวขวางอยู่ระหว่างกระดูกหน้าอกและแนวรักแร้ ความหนาของกลางเต้านม 5- 7ชม. ขนาดเต้านมเจริญเต็มที่ช่วงวัยรุ่น ขนาดก่อนตั้งครรภ์มีน้าหนัก 200 กรัม หลังตั้งครรภ์จนครบกาหนดคลอด จะมีน้าหนัก 400-600 กรัม และยังคงขยายขนาดเป็น 600-800 กรัม ขณะให้นมลูก เต้านมปกติอยู่เป็นคู่ รูปร่างของเต้านมแต่ละคนขึ้นกับลักษณะรูปร่างของร่างกาย โดยทั่วไปมีลักษณะ คล้ายรูปกรวยที่มีเนื้อเยื่อเต้านมนูนออกทางรักแร้ โครงสร้างเต้านมประกอบด้วยโครงสร้างหลัก 3 อันได้แก่ ผิวหนัง เนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง และก้อนเต้านม (corpus mamma) ก้อนเต้านมประกอบด้วยต่อมน้านม (alveoli) ที่มีหน่วย สร้างน้านม (secretory acinar units) ที่ส่วนปลายของท่อนม เซลล์ที่สร้างน้านมอยู่รวมกันเป็นกระจุกและล้อมด้วย เซลล์ myoepithelial ที่ช่วยการฉีดนมจากต่อมสู่ท่อน้านมย่อย (ductules) ท่อน้านมย่อยหลายๆอันต่อถึงกันเป็น ท่อนมที่มีขนาดใหญ่ขึ้นเพื่อเก็บน้านม (lactiferous or mammary duct) ท่อนมเหล่านี้ถูกหุ้มด้วย myoepithelium และเนื้อเยื่อที่มีเส้นเลือดมาเลี้ยงมากมาย ท่อนมหลายท่อมาเชื่อมต่อกันจนมีขนาดใหญ่ขึ้นเป็น กระเปราะนม (ampullae หรือ lactiferous sinuses) ที่อยู่บริเวณลานหัวนมและเปิดท่อให้หัวนม เต้านมแบ่งส่วน ต่อน้านมเป็นกระจุกใหญ่ (lobe) ได้ 15-20 กระจุก ส่วนประกอบของต่อมน้านมและท่อนมขนาดต่างๆแผ่กระจาย ออกรอบหัวนมและลานหัวนมที่มีสีเข้มคล้ายมัดช่อดอกไม้ ดังแสดงในรูปที่ 2
  • 4. 259 รูปที่ 2 แสดงลักษณะกายวิภาคของเต้านม นอกจากส่วนประกอบที่เห็นดังภาพแล้วเต้านมยังมีส่วนที่เชื่อมโยงกับ กล้ามเนื้อที่แขนและต่อมเนื้อเหลืองที่รักแร้ด้วย ซึ่งเต้านมมีหน้าที่หลักคือสร้างน้านม ช่วงเริ่มตั้งครรภ์มีการเจริญ และแตกแขนงของท่อนมอย่างรวดเร็ว ต่อมน้านมเกิดขึ้นมากมายจนเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังเหลือเพียงเล็กน้อย จนถึงไตร มาสสุดท้ายเริ่มหยุดการเพิ่มขนาดเนื้อเยื่อนม ทาให้เซลล์สร้างน้านมเจริญขึ้นและสร้างหัวน้านม (Michaud et al., 2008)
  • 5. 260 พยาธิกาเนิดและปัจจัยเสี่ยง (Etiology and risk factors) พยาธิกาเนิดของมะเร็งเต้านมปัจจุบันยังไม่ทราบแน่ชัด แต่การเกิดโรคมะเร็งเต้านมจะขึ้นอยู่กับ 2 ปัจจัย หลัก คือปัจจัยที่ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้ ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับมะเร็งเต้านมได้แก่ เพศ อายุ และพันธุกรรม ส่วนปัจจัยที่เปลี่ยนแปลงได้คือสิ่งแวดล้อมและการดาเนินชีวิต โดยมะเร็งเต้านมจะพบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย จากการสารวจในประเทศสหรัฐอเมริกาในปี ค.ศ. 2005 พบว่ามีผู้ชายเป็นโรคมะเร็งเต้านมถึง 1,690 คนและผู้ชายที่ เป็นมะเร็งเต้านมจัดเป็นกลุ่มที่มีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี (poor prognostic factors) แต่อย่างไรก็ตามการรักษาจะ เหมือนกันทั้งในเพศชายและเพศหญิง ความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งเต้านมจะมีความสัมพันธ์อย่างมากกับอายุที่เพิ่มมากขึ้น จากการศึกษาของ Feuer และคณะพบว่าในแต่ละช่วยอายุจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านมที่ไม่เท่ากัน โดยพบว่าในหญิงที่มีอายุ ระหว่าง 30-40 ปีจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านม 1 : 250 หรือร้อยละ 0.04 และความเสี่ยงนี้จะเพิ่มตาม อายุที่เพิ่มมากขึ้นดังแสดงในตารางที่ 1 ตารางที่ 1 แสดงความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งเต้านมตามช่วงอายุ ช่วงอายุ (ปี) ความน่าจะเป็นต่อการเกิดมะเร็งเต้านม 30–40 0.40 หรือ 1 : 250 40–50 1.45 หรือ 1 : 69 50–60 2.78 หรือ 1 : 36 60–70 3.81หรือ 1 : 26 ตั้งแต่เกิดจนตาย 13.51 หรือ 1 : 7 นอกจากปัจจัยด้านเพศและอายุที่ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้แล้วยังมีปัจจัยอื่นๆ ที่สามารถส่งเสริมให้เกิด มะเร็งเต้านมได้คือ 1. ปัจจัยด้านต่อมไร้ท่อ (Endocrine factor) ต่อมไร้ท่อมีหน้าที่หลักคือผลิตฮอร์โมนซึ่งฮอร์โมนที่ เกี่ยวข้องกับการเกิดมะเร็งเต้านมคือเอสโตรเจน (estrogen) และช่วงระยะเวลาที่สัมผัสกับเอสโตรเจนก็เป็นตัวแปร หนึ่งที่มีผลต่อการเกิดมะเร็งเต้านมด้วย โดยในเพศหญิงที่มีมีประจาเดือน (menstruation) เร็วโดยเฉพาะอย่างยิ่งที่ มีประจาเดือนก่อนอายุ 12 ปีจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านมมากกว่าคนที่มีประจาเดือนตอนอายุ 16 ปี ในทางกลับกันในหญิงที่เข้าสู่ภาวะวัยทองเร็ว (menopause) จะเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านมน้อยกว่าคนที่หมด ประจาเดือนช้า นอกจากนี้ช่วงอายุการตั้งครรภ์ก็จัดเป็นปัจจัยเสี่ยงหนึ่ง ซึ่งผู้ที่ตั้งครรภ์แรกเมื่อมีอายุมากกว่า 30 ปี จะเสี่ยงมากกว่าคนที่ตั้งครรภ์เมื่ออายุน้อยกว่า 30 ปีถึง 2 เท่า เมื่อเปรียบเทียบหญิงที่มีบุตรกับไม่มีบุตรแล้ว พบว่าหญิงที่ไม่มีบุตรหรือไม่เคยตั้งครรภ์จะมีความเสี่ยง มะเร็งเต้านมมากกว่า ทั้งนี้เพราะในขณะที่ตั้งครรภ์ ร่างกายจะมีฮอร์โมน estrogen ต่ากว่าคนปกติ ดังนั้นการ ตั้งครรภ์จึงเป็นปัจจัยปกป้อง (protective factor) ของมะเร็งเต้านม จากการศึกษาหาความสัมพันธ์ของการเกิดมะเร็งเต้านมกับการได้รับฮอร์โมนเสริมจากภายนอก ร่างกาย ในกลุ่มประชากรหญิงวัยหมดประจาเดือนที่ได้รับฮอร์โมนทดแทน ผลของการศึกษาแบบ meta-analysis จากกลุ่มประชากร 80,000 คนที่ได้รับฮอร์โมนทดแทนคือ estrogen และ progesterone เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้ estrogen เพียงอย่างเดียวพบว่ากลุ่มที่ได้รับ estrogen และ progesterone จะเป็นมะเร็งเต้านมถึง 38 คนต่อ ประชากร 100,000 คน ส่วนกลุ่มที่ได้รับ estrogen เพียงอย่างเดียวจะเป็นมะเร็ง 30 คนต่อประชากร 100,000 คน
  • 6. 261 (RR = 1.26) ระยะเวลาเฉลี่ยที่ได้รับฮอร์โมนทดแทน 5.2 ปี จากการศึกษานี้จะเห็นว่าฮอร์โมน progesterone ก็ เป็นปัจจัยเสี่ยงร่วมอย่างหนึ่งในการเกิดมะเร็งเต้านม ดังนั้นในผู้ทีเคยมีประวัติเป็นมะเร็งเต้านมมาก่อนจัดเป็นนข้อ ห้ามใช้อย่างหนึ่งของฮอร์โมนทดแทน 2. ปัจจัยทางด้านพันธุกรรม (Genetic factors) ในคนที่มีคนในครอบครัวเป็นมะเร็งเต้านม จะจัดเป็น ปัจจัยเสี่ยงที่สาคัญ โดยเฉพาะอย่างยิ่งคนที่มีบุคคลใน first-degree generation เป็นมะเร็งเต้านม นอกจากคนใน ครอบครัวมีประวัติเป็นมะเร็งชนิดอื่นๆ เช่น มะเร็งมดลูก มะเร็งรังไข่ จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านม มากกว่าคนที่ไม่มีประวัติถึง 5 เท่า จากการศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมพบว่าประมาณร้อยละ 5 ของผู้ป่วยทั้งหมดที่ มีประวัติคนในครอบครัวเป็นมะเร็งเต้านมมาก่อน ในปี ค.ศ. 1990 ได้มีการทา pedigree analysis เพื่อหายีนส์ที่มี ความเกี่ยวข้องกับการเกิดมะเร็งเต้านมและรังไข่พบว่าบนแขนด้านยาวของโครโมโซมคู่ที่ 17 จะมียีนส์ที่เกี่ยวข้องกับ การเกิดมะเร็งเต้านมคือ BRCA 1 และ BRCA 2 บนโครโมโซมคู่ที่ 13 โดย BRCA 2 จะมีความเกี่ยวข้องกับการเกิด มะเร็งรังไข่ด้วย และจากการศึกษาต่อมาพบว่าในผู้ที่มีการกลายพันธุ์ของ BRCA 1 จะมีความเสี่ยงในการเป็นมะเร็ง เต้านมถึงร้อยละ 85 ส่วนการกลายพันธุ์ที่ BRCA 2 จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านมและรังไข่ 3. ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมและการดาเนินชีวิต (Environmental and lifestyle factors) ปัจจุบันพบว่า ปัจจัยทั้งสองมีความสัมพันธ์อย่างมาก จากการศึกษาเชิงสังเกตการณ์ (Observational study) ในหญิงเอเชียซึ่ง ปกติแล้วจะมีอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งเต้านมที่ค่อนข้างต่าคือ 97 : 100,000 คน แต่ในหญิงชาวเอเชียที่อพยพไปอยู่ ที่ประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่ามีความเสี่ยงเพิ่มสูงมากขึ้น ซึ่งบางครั้งจะเทียบเท่ากับประชากรผิวขาวที่อาศัยอยู่ใน พื้นที่เดียวกัน สาเหตุที่หญิงชาวเอเชียมีความเสี่ยงเพิ่มมากขึ้นนี้เพราะพฤติกรรมการรับประทานที่เปลี่ยนแปลงไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งการรับประทานที่มีไขมันสูง ซ๊อคโกแลตเป็นต้น รูปแบบการปรุงอาหารและประเภทของอาหารก็เป็นตัวกาหนดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งเต้านม เช่นกัน ซึ่งการปรุงอาหารด้วยวิธี ปิ้ง ย่าง รมควัน และทอด อาหารประเภทโปรตีน เช่นเนื้อวัว หมู ไก่ ด้วยความ ร้อนที่มากกว่า 100-105 องศาเซลเซียส จะทาให้เกิดสารประกอบ heterocyclic amine ซึ่งเป็นสารก่อมะเร็ง (carcinogen) โดยการเพิ่มอนุมูลอิสระในร่างกายและในผู้ที่อ้วนลงพุง ในวัยหมดประจาเดือนก็จะเสี่ยงมากกว่าคน ปกติ ส่วนการดื่มแอลกอฮอล์นั้น ความเสี่ยงจะแปรผันตามปริมาณการดื่มแอลกอฮอล์ กลไกการเพิ่มความเสี่ยงคือ แอลกอฮอล์จะเพิ่มระดับของ estadiol หรือฮอร์โมนเพศ (steroid hormone) เพราะการดื่มแอลกอฮอล์ทาให้ เซลล์ตับผิดปกติ ตับทางานลดลง กระบวนการเปลี่ยนแปลงสารก่อมะเร็งให้อยู่ในรูปหมดฤทธิ์น้อยลง นอกจากนี้ยังมีการศึกษาถึงผลของการรับประทานวิตามินหรือแร่ธาตุต่อการป้องกันการเกิดมะเร็งเต้า นมพบว่าการรับประทานอาหารหรือวิตามิน แร่ธาตุเช่น fiber, -carotene, vitamin A, C และ E ผลจาก การศึกษาพบว่า -carotene, vitamin C และ E สามารถลดความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านมได้ สาหรับ vitamin A ข้อมูลยังขัดแย้งกันอยู่ ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ของการเกิดมะเร็งเต้านมแสดงในตารางที่ 2 อาการแสดงทางคลินิก (Clinical presentation) ผู้ป่วยส่วนใหญ่มากกว่าร้อยละ 90 มักจะมาด้วยการคลาพบก้อนที่บริเวณเต้านมโดยก้อนที่คลาได้มักจะมี ลักษณะเป็นก้อนแข็งเดี่ยวๆ ไม่เคลื่อนที่และอีกร้อยละ 10 จะมาด้วยอาการปวดเจ็บคัดเต้านม นอกจากนี้บางราย อาจมีสารคัดหลั่งจากเต้านม หรือเต้านมมีลักษณะของการอักเสบคือ บวม แดง ร้อน
  • 7. 262 มะเร็งเต้านมสามารถแบ่งตามการแพร่กระจายออกเป็น 3 ระยะคือ early, localized หรือ curable และ advanced หรือ metastatic แต่ในผู้ป่วยบางรายที่อยู่ในระยะ early ถึงแม้ว่าจะมีการเพิ่มขนาดของก้อนมะเร็ง เพียงเล็กน้อยหรือก้อนมะเร็งมีขนาดเล็ก ก็ไม่ได้เป็นตัวบ่งบอกว่าจะมีการพยากรณ์โรคที่ดีกว่าผู้ป่วยที่อยู่ในระยะ metastatic เพราะผู้ป่วยที่อยู่ในระยะ early และมีก้อนมะเร็งขนาดเล็กบางรายจะเสียชีวิตอย่างรวดเร็วภายใน ระยะเวลาไม่กี่เดือน ตรงข้ามกับในรายที่มีการแพร่กระจายและลุกลามของเซลล์มะเร็งอย่างมากแต่กลับมีชีวิตได้ นานนับ 10 ปี แต่ถึงอย่างไรก็ตามการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งยังเป็นตัวบ่งบอกการพยากรณ์โรคที่สาคัญอยู่ โดย เฉพาะผู้ที่อยู่ในระยะ early จะมีการพยากรณ์โรคที่ดีกว่า ตารางที่ 2 แสดงปัจจัยเสี่ยงที่ทาให้เกิดมะเร็งเต้านม Risk Factor Comparison Category Risk Category Typical Relative Risk Family history of breast cancer No first-degree relatives affected Mother affected before the age of 60 y Mother affected after the age of 60 y Two first-degree relatives affected Breast cancer in one or more second-degree relatives Ovarian cancer in one or more first-degree relatives 2.0 1.4 4–6 1.36 1.59 Age at menarche 16 y 11 y 1.3 Age at birth of first child Before 20 y 20–24 y 25–29 y ≥ 30 y 1.3 1.6 1.9 Age at menopause 45–54 y After 55 y Before 45 y Oophrectomy before 35 y 1.5 0.7 0.4 Benign breast disease No biopsy or aspiration Proliferation only Atypical hyperplasia Lobular carcinoma in situ 1.5 3.5 7.2 Obesity 10th percentile 90th percentile Age, 30–49 y Age ≥ 50 y 0.8 1.2 Oral contraceptive use Never used Ever used ≥ 4 y before first pregnancy 1.0 1.7 Postmenopausal estrogen Never used Current use all ages 15 + y Past use 1.4 1.3 1.0 Alcohol use Nondrinker 1 drink/day 2 drinks/day 3 drinks/day 1.10 1.25 1.50
  • 8. 263 การวินิจฉัยโรคมะเร็ง (Diagnosis) ในขั้นเริ่มต้นของการวินิจฉัยนั้นต้องทาการซักประวัติอย่างละเอียด เช่น การมีประจาเดือน ประวัติคนใน ครอบครัวเป็นโรคมะเร็ง การรับประทานฮอร์โมน ตลอดจนการตรวจด้วยเครื่อง mammography โดยผู้ป่วยส่วน ใหญ่ประมาณร้อยละ 80-85 สามารถตรวจพบการเป็นโรคมะเร็งได้ด้วยเครื่อง mammography โดยเครื่องสามารถ ตรวจพบมะเร็งได้เมื่อเซลล์มะเร็งมีขนาดตั้งแต่ 2-5 มิลลิเมตร โดย American college of radiology แนะนาให้ทา การตรวจเมื่ออายุ 35 ปีและ 30 ปี ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงทุกๆ 2 ปี และ 40 ปีในทุกๆ 1 ปี การตรวจด้วยเครื่อง mammography แสดงในรูปที่ 3 รูปที่ 3 แสดง Mammography โดยเป็นเครื่องเอกซเรย์ที่สร้างขึ้นเฉพาะสาหรับการตรวจเต้านม โดยทั่วไปจะถ่ายภาพเต้านมแต่ละข้าง 2 ท่า คือ craniocaudal และ mediolateral oblique views เพื่อที่จะเห็น เนื้อเต้านมทั้งหมด (Mammogram. 2012) รูป A คือการท่า Craniocaudal view เป็นการถ่ายภาพรังสีเต้านมโดยรังสีผ่านจากด้านศีรษะมาเท้า รูป B คือการทา mediolateral oblique views การถ่ายภาพรังสีเต้านมโดยรังสีผ่านจากด้าน superomedial ไปทาง inferolateral The Breast Imaging Reporting and Data system (BI-RADS) ถูกพัฒนาขึ้นโดย the American College of Radiology to standardize mammographic reporting ซึ่งการรายงานผลทาง mammogram แบ่งภาพที่ได้พบออกเป็น 7 ประเภทย่อยดังแสดงในตารางที่ 3 B A
  • 9. 264 ตารางที่ 3 แสดง The Breast Imaging Reporting and Data system (BI-RADS) BI-RADS Category Assessment Recommendations 0 Assessment incomplete Need additional imaging evaluation and/or prior mammograms for comparison 1 Negative Continue routine screening 2 Benign finding(s) Continue routine screening 3 Probably benign finding Initial short-term follow up mammogram at 6 months, followed by additional examinations until longer-term stability demonstrated (2 or more years) 4 Suspicious abnormality Biopsy should be considered 5 Highly suggestive of malignancy Appropriate action should be taken; biopsy and treatment as indicated 6 Known biopsy-proven malignancy Appropriate action should be taken; Assure that definitive treatment is completed การตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ ที่ไม่จาเพาะกับโรค เช่น Complete blood count (CBC) การตรวจ liver function test เพราะผู้ป่วยที่อยู่ในระยะอื่นๆ ที่ไม่ใช่ early จะมีค่า alkaline phosphatase สูงส่วนค่าการ หา estrogen และ progenterone receptor จะเป็นตัวบอกแนวทางในการรักษาและการพยากรณ์โรคเท่านั้น ระยะการเป็นโรคและการพยากรณ์โรค (Staging and prognosis) การแบ่งระยะโรคมะเร็งเต้านมจะแบ่งตามลักษณะของโรคมะเร็งที่พบซึ่งมีอยู่ 3 ลักษณะที่ใช้แบ่งระยะ มะเร็งเต้านมคือ คือขนาดของเซลล์มะเร็ง (tumor size; T) ซึ่งสามารถแบ่งแยกย่อยได้อีกเป็น 4 ระยะคือ T1-4, การ แพร่กระจายของเซลล์มะเร็งไปยังต่อมน้าเหลือง (node involvement; N) แบ่งได้เป็น 3 ระยะย่อยคือ N1-3 และ การแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งไปยังบริเวณอื่นๆ (distant metastasis; M) แบ่งย่อยเป็น 2 ระยะคือ M0-1 ซึ่ง นิยามและลักษณะของแต่ละระยะแสดงในรูปที่ 4 เรียกระบบนี้ว่า TNM staging ซึ่งสามารถนามาจัดกลุ่ม (grouping) ดังจะได้กล่าวต่อไป ในเดือนมกราคมปี ค.ศ.2003 The American Joint committee for cancer (AJCC) ได้แบ่งระยะของ มะเร็งเต้านมจากเดิม 4 ระยะ คือระยะ 0, I, II, III และ IV ออกเป็น 0, I, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IIIC และ IV ดังแสดงใน ตารางที่ 4 โดย stage 0 จะมีลักษณะอาการของ carcinoma in situ (Tis ; คือเนื้องอกชนิดร้ายแรงที่มีลักษณะของ มะเร็ง แต่ยังไม่มีการแพร่กระจาย หรือลุกลามไปยังเนื้อเยื่อปกติอื่นๆ การวินิจฉัยต้องยืนยันด้วยหลักฐานการตรวจ ชิ้นเนื้อทางห้อง ปฏิบัติการ), Stage I เซลล์มะเร็งจะมีขนาดโตขึ้นแต่ยังไม่มีการแพร่กระจายไปยังบริเวณต่อม น้าเหลือง และ stage II เซลล์มะเร็งเริ่มแพร่กระจายไปยังต่อมน้าเหลืองซึ่ง stage I และ II จะจัดเป็น early breast cancer โดยในระยะนี้สามารถรักษาให้หายขาดได้ ส่วนผู้ป่วยที่อยู่ใน stage III ไม่ว่าจะเป็นระยะย่อยเท่าใดก็ตามจะ จัดเป็น locally advanced disease โดยจะมีขนาดของเซลล์มะเร็งที่โตอย่างเห็นได้ชัด หรือแพร่กระจายไปสู่ต่อม
  • 10. 265 น้าเหลืองแล้ว และ stage IV จัดเป็น advanced หรือ metastatic ซึ่งจะมีการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งไปยัง บริเวณอื่นๆ ของร่างกาย การแบ่งระยะตาม TNM staging grouping มีข้อดีคือสามารถใช้ทานายอัตราการรอดชีวิต ภายในปีที่ 5 (disease-free survival; DFS) ได้ดังแสดงในตารางที่ 5 ตารางที่ 4 แสดง TNM Stage Grouping for Breast Cancer Stage Grouping T N M 0 T is N0 M0 I T1* N0 M0 IIA T0 T1* T2 N1 N1 N0 M0 M0 M0 IIB T2 T3 N1 N0 M0 M0 IIIA T0 T1* T2 T3 N2 N2 N2 N1 M0 M0 M0 M0 IIIB T4 T4 T4 N0 N1 N2 M0 M0 M0 IIIC Any T N3 M0 IV Any T Any N M1 หมายเหตุ : T1* คือเซลล์มะเร็งที่มีขนาดเล็กกว่า 1 mm ซึ่งอาจจะยังตรวจไม่พบด้วยเครื่อง mammography ตารางที่ 5 แสดงการพยากรณ์โรคคิดจาก DFS ในแต่ละระยะ Stage Percentage of Total Cases 5-Year DFS (%) Stage I 40 70–90 Stage II 40 50–70 Stage III 15 20–30 Stage IV 5 0–10* * หมายเหตุ: ผู้ป่วยที่อยู่ใน stage IV จะมีอัตราการรอดชีวิตในช่วง 5 ปีน้อยมาก
  • 11. 266 รูปที่ 4 แสดงลักษณะและนิยามของมะเร็งเต้านมในแต่ละระยะ (Michaud et al., 2008)
  • 12. 267 พยาธิวิทยา (Pathology) ลักษณะทางพยาธิวิทยาของมะเร็งเต้านมมีส่วนสาคัญที่บอกถึงพฤติกรรมของโรค การตอบสนองต่อการ รักษาและการพยากรณ์โรคที่แตกต่างกัน ซึ่งพยาธิวิทยาของมะเร็งเต้านมแบ่งออกเป็น 3 ประเภทหลักๆ คือ 1. Invasive carcinoma หรือมีชื่อเรียกอีกอย่างหนึ่งว่า Infiltrating ductal carcinoma ซึ่งเป็น ลักษณะทางพยาธิวิทยาที่พบได้บ่อยถึงร้อยละ 75 ซึ่งสามารถแบ่งออกเป็น 3 ประเภทย่อยคือ medullary, mucinous และ tubular carcinoma ในโดยมีลักษณะที่สาคัญคือการลุกลามไปที่ต่อมสร้างน้านมแล้ว อาจคลาพบ ก้อน บางรายอาจมีต่อมน้าเหลืองโตร่วมด้วย นอกจากนี้สามารถแพร่กระจายไปยังส่วนต่างๆ ของร่างกายของเส้น เลือดหรือท่อน้าเหลือง รูปที่ 5 แสดงกายวิภาคของต่อมน้าเหลืองบริเวณเต้านม (Michaud et al., 2008) 2. Non-invasive carcinoma สามารถแบ่งได้เป็น 2 ประเภทย่อยคือ Ductal carcinoma in situ (DCIS) คือเซลล์มะเร็งเกิดขึ้นที่ท่อน้านม หากทิ้งไว้จะกลาย Invasive carcinoma Lobular carcinoma in situ (LCIS) คือเซลล์มะเร็งเกิดขึ้นที่ต่อมผลิตน้านม ทั้ง 2 ประเภทมีลักษณะที่คล้ายกันคือมีลักษณะเป็นก้อน แต่ยังไม่มีการแพร่กระจาย สามารถ ตรวจพบได้ด้วยเครื่อง mammography ซึ่ง DCIS จะพบได้บ่อยกว่า LCIS ประมาณ 6-3 : 1 และลักษณะทางพยาธิ วิทยาของ DCIS ที่สาคัญอีกประการหนึ่งคือต้องตรวจด้วยเครื่อง mammography ไม่สามารถพบได้ด้วยการคลา และมีอุบัติการมาที่สุดที่ช่วงอายุ 51-59 ปี 3. Uncommon breast cancer หรือ special consideration แบ่งออกเป็น 4 ประเภทย่อยคือ Inflammatory breast cancer พบผู้ป่วยมีลักษณะของ inflammatory ได้ประมาณร้อย ละ 2-5 ผู้ป่วยจะมีอาการที่สาคัญคือ บวม แดงของเต้านมบางครั้งจะคลาก้อนมะเร็งไม่ได้ การที่มีลักษณะของ inflammatory จะจัดเป็นการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี
  • 13. 268 Bilateral breast cancer คือการเกิดมะเร็งเต้านมทั้งสองข้าง อาจจะเกิดได้พร้อมกัน (synchronous) หรือเกิดคนละเวลา (metachronous) ก็ได้แต่พบส่วนใหญ่จะเป็น metachronous ส่วน อุบัติการณ์ของการเกิด synchronous พบได้เพียงร้อยละ 1-2 เท่านั้น การรักษาจะพิจารณาตามระยะโรคในแต่ละ ข้าง Cystosarcoma phylloides มะเร็งเต้านมที่มีลักษณะแบบนี้จะมีโอกาสกาเริบได้ไม่เกิน ร้อยละ 5 และมักจะไม่ค่อยลุกลามไปยังต่อมน้าเหลือง Male breast cancer มะเร็งเต้านมในเพศชาย ซึ่งพบได้น้อยมากประมาณร้อยละ 1 พยาธิ สภาพที่เกิดขึ้นจะคล้ายกับเพศหญิง การรักษาโดยการผ่าตัดถือว่าการการรักษามาตรฐานสาหรับการรักษาเฉพาะที่ ส่วนการรักษาอื่นๆ จะเหมือนกับในเพศหญิง ปัจจัยที่มีผลต่อการพยากรณ์โรค ปัจจัยที่มีผลต่อการพยากรณ์โรคแบ่งออกเป็น 3 ประเภทหลักๆ ซึ่งปัจจัยเหล่านี้จะเริ่มคิด ณ เวลาที่ได้รับ การวินิจฉัยหรือระยะเวลาที่ทาการผ่าตัด 1. ปัจจัยด้านตัวผู้ป่วย ที่มีผลต่อการพยากรณ์โรคมากที่สุดคือ อายุและเชื้อชาติ ปกติแล้วช่วงอายุที่เป็น มะเร็งเต้านมมากที่สุดคือ 60-65 ปี แต่ในผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นมะเร็งเต้านมตั้งแต่อายุน้อยๆ คืออายุน้อยกว่า 35 ปี หรือมีอายุมากกว่า 70 ปี จะจัดเป็นการพยากรณ์ที่ไม่ดี สาหรับเชื้อชาติจากการศึกษาพบว่าชาวผิวดามักจะมี ขนาดของเซลล์มะเร็งที่โตกว่าคนที่เป็นโรคมะเร็งที่มีอายุเท่ากัน ดังนั้นชาวผิวดาจึงจัดเป็นการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี 2. ปัจจัยด้านโรค คือขนาดของก้อนมะเร็ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่มีขนาดก้อนมะเร็งโตมากกว่า 5 เซนติเมตร จัดเป็นการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี และถ้ามีการแพร่ะกระจายไปยังต่อมน้าเหลืองร่วมด้วยจะเป็นปัจจัย ส่งเสริมกัน และมีอัตราการกลับเป็นซ้าสูงด้วย ซึ่งมีการศึกษาเกี่ยวกับโรคนี้ดังแสดงในตารางที่ 6 ซึ่งแบ่งผู้ป่วย ออกเป็น 3 กลุ่มตามขนาดของเซลล์มะเร็งคือ น้อยกว่า 2 เซนติเมตร, 2-5 เซนติเมตรและมากกว่า 5 เซนติเมตร 3. Biomarkers เช่น hormone receptor status จัดเป็นการตรวจหาความผิดปกติในระดับยีนส์เพื่อ หาความผิดปติที่เกี่ยวกับมะเร็ง biomarker ที่นิยมตรวจกันได้แก่ erbB-2 (HER-2/neu oncology), cathepsin D, angiogenic growth factor และการกลายพันธุ์ของ tumor suppressor p53 gene การตรวจพบ biomarker เหล่านี้จัดเป็นการพยากรณ์โรคทีไม่ดี ตารางที่ 6 แสดงความสัมพันธ์ระหว่างขนาดก้อนมะเร็งกับร้อยละของการรอดชีวิตใน 5 ปี ขนาดและการแพร่ะกระจายไปที่ต่อมน้าเหลือง ขนาดของก้อนมะเร็ง < 2 เซนติเมตร 2-5 เซนติเมตร > 5 เซนติเมตร ยังไม่แพร่กระจาย Fisher et al 12 24 27 Nemoto et al 13 19 25 Valagussa et al 8 24 19 แพร่กระจายไปที่ต่อมน้าเหลืองแล้ว Fisher et al 50 60 79 Nemoto et al 39 50 65 Valagussa et al 37 64 74
  • 14. 269 การรักษา (Treatment) ปัจจุบันการรักษามะเร็งเต้านมที่มีประสิทธิภาพดีที่สุดจะเป็นการรักษาที่ผสมผสานกัน (polytreatment) ประกอบด้วย การผ่าตัด การฉายรังสี เคมีบาบัด และ/หรือการใช้ฮอร์โมนบาบัด การผ่าตัด (surgery) การผ่าตัดในมะเร็งเต้านมมีหลายรูปแบบได้แก่ radial mastectomy, supraradial mastectomy, modified radical mastectomy (MRM), simple mastectomy และ tumortectomy ซึ่งการ ผ่าตัดแบบ mastectomy เป็นการผ่าตัดโดยตัดเต้านมทั้งหมดร่วมกับการตัดเอากล้ามเนื้อและต่อมน้าเหลืองที่ บริเวณรักแร้ออกไปด้วย ส่วนการผ่าตัดแบบ tumortectomy (segmen tectomy) เป็นการผ่าเอาเฉพาะ ก้อนมะเร็งออก การผ่าตัดประเภทนี้จะต้องตามด้วยการฉายรังสีที่เต้านมซึ่งการรักษาแบบมาตรฐาน (standard treatment) ของมะเร็งเต้านมในระยะ T1 และ T2 ซึ่งการผ่าตัดประเภทนี้จัดเป็นการผ่าตัดแบบสงวนเต้านม (breast conservational surgery) การผ่าตัดแบบ Modified radical mastectomy (MRM) เป็นการผ่าตัดที่ต้องตัดเอาเต้านม ออกทั้งหมด ร่วมกับการเลาะเอาต่อมน้าเหลืองที่รักแร้ออกด้วย แล้วจึงตามด้วยการให้เคมีบาบัดและฮอร์โมนบาบัด เนื่องจากในผู้ที่มีการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้าเหลืองมักจะเป็น systemic disease แล้ว เคมีบาบัด (Chemotherapy) ในผู้ป่วยที่เป็น systemic disease การรักษาด้วยการผ่าตัดเพียงอย่างเดียวไม่สามารถรักษาให้ หายขนาดได้ ดังนั้นการรักษาผู้ป่วยประเภทนี้ต้องได้รับการรักษาด้วยเคมีบาบัด ซึ่งจัดเป็นการรักษาแบบเสริม (adjuvant systemic therapy) โดย National Cancer institute (NCI) ได้แนะนาผู้ป่วยที่มีลักษณะดังต่อไปนี้ จะต้องได้รับ adjuvant systemic therapy 1. หญิงที่ยังไม่หมดประจาเดือน และมีการแพร่กระจายของมะเร็งไปที่ต่อมน้าเหลืองแล้ว 2. หญิงที่ยังไม่หมดประจาเดือน ที่มีขนาดของก้อนมะเร็ง > 2 เซนติเมตร ร่วมกับผลการตรวจ hormone receptor เป็นลบถึงแม้ว่าจะไม่มีการแพร่กระจายไปที่ต่อนน้าเหลืองก็ตาม เพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้จะเสี่ยง ต่อการกลับเป็นซ้าสูงมาก 3. หญิงที่อยู่ในวัยหมดประจาเดือน ที่มีการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้าเหลือง และตรวจพบ hormone receptor เป็นบวก ควรได้รับการรักษาร่วมกับ hormone therapy คือ tamoxifen 4. หญิงที่อยู่ในวัยหมดประจาเดือน ที่มีการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้าเหลือง ตรวจ hormone receptor เป็นลบอาจไม่จาเป็นต้องได้รับเคมีบาบัด แต่ทั้งนี้ให้พิจารณาผู้ป่วยเฉพาะรายเป็นสาคัญ เคมีบาบัดที่ใช้รักษามะเร็งเต้านมมักจะใช้หลายตัวร่วมกัน โดยที่นิยมได้แก่ doxorubicin (A), epirubicin, cyclophosphamide (C), methotrexate, fluorouracil (F), paclitaxel (T), doxcetaxel, melphalan, prednisone, vinorebine และ vincristin หลักการเลือกใช้ยาร่วมกับหลายตัวนั้นจะเลือกใช้ยาที่มีฤทธิ์ทาลายมะเร็งได้สูง ลดการกลับเป็นซ้าและมี การดื้อยาน้อย สูตรที่นิยมใช้กันมากที่สุดคือ cyclophosphamide, methotrexate และ fluorouracil เรียกสูตรนี้ ว่า “CMF” จากการศึกษา 11 การศึกษาเกี่ยวกับประสิทธิภาพของยาสูตรนี้พบว่ามีประสิทธิภาพดีกว่าสูตร anthracycline อย่างมีนัยสาคัญ ปัจจุบันได้มีการนายาสูตร taxanes (paclitaxel และ doxetaxel) มาใช้รักษาโรคมะเร็งเต้านม การศึกษาด้านประสิทธิภาพของ taxanes ในผู้ป่วย metastatic breast (node-positive patients) โดยให้
  • 15. 270 paclitaxel หลังจากใช้สูตร doxorubicin และ cyclophosphamide หรือสูตร AC ไปแล้ว 4 cycle ผลการศึกษา พบว่าผู้ป่วยมี disease free survival (DFS) เพิ่มมากขึ้นอย่างมีนัยสาคัญแต่อย่างไรก็ตาม overall survival (OS) ไม่มีความแตกต่างกันทั้งนี้เนื่องจากข้อมูลเกี่ยวกับการใช้ paclitaxel ยังมีน้อยอยู่ซึ่งต้องใช้ระยะเวลาที่ศึกษา ยาวนานกว่านี้ นอกจากนี้ยังมีการศึกษาของ The Breast Cancer International Research group (BCIRG) ซึ่ง ทาการศึกษาแบบ randomized ในผู้ป่วย node positive breast cancer ซึ่งได้รับ fluorouracil, doxorubicin และ cyclophosphamide สูตร “FAC” regimen เปรียบเทียบกับยาที่มี paclitaxel, doxorubicin และ cyclophosphamide สูตร “TAC” พบว่าสูตร “TAC” สามารถเพิ่ม DFS และ OS ได้แต่อย่างไรก็ตามการศึกษานี้ เป็นการศึกษาในผู้ป่วยประเภท node-positive จึงทาให้ไม่สามารถทราบถึงประสิทธิผลในผู้ป่วย node-negative ได้ ตารางที่ 7 แสดงการศึกษาผลการรักษามะเร็งเต้านมด้วยยากลุ่ม taxanes การศึกษา CALGB n = 3,170 NSABP n = 3,060 BCIRG n = 1,491 ระยะเวลาการติดตาม 69 months 67 months 55 months สูตรยาที่ใช้ AC ก่อนแล้วให้ Pac vs AC AC ก่อนแล้วให้ Pac vs AC TAC vs FAC Disease-free survival การลดการกลับเป็นซ้า (ร้อยละ) 17% 17% 28% Hazard ratio 0.83 0.83 0.72 95% Confidence interval 0.73–0.94 0.73–0.95 0.59–0.88 p Value 0.0013 0.008 0.001 Overall survival การลดการกลับเป็นซ้า (ร้อยละ) 26% 18% 30% Hazard ratio 0.74 0.82 0.70 95% Confidence interval (0.60–0.92) (0.71–0.95) (0.53–0.91) p Value 0.0065 0.0061 0.008 สาหรับช่วงระยะเวลาในการรักษาและขนาดยาเคมีบาบัดปัจจุบันมีหลากหลายสูตรและขนาด โดยช่วง ระยะเวลาที่ใช้รักษามะเร็งเต้านมจะอยู่ที่ 12-24 สัปดาห์ การให้จะแบ่งออกเป็น cycle มักจะเริ่มให้เคมีบาบัด หลังจากการผ่าตัดแล้ว การกาหนดขนาดยาจะคิดตามพื้นที่ผิวของร่างกาย (mg/m2 ต่อสัปดาห์) ผู้ป่วยร้อยละ 85 จะได้รับยาสูตร “CMF” สาหรับขนาดยาที่เหมาะสมนั้น มีการศึกษาเกี่ยวกับขนาดสูตรนี้พบว่าการให้ยาในขนาดสูง จะไม่ได้เพิ่มผลการรักษาแต่อาการไม่พึงประสงค์จะเพิ่มมากขึ้น โดยการศึกษาของ CALGB จะให้ doxorubicin 3 ขนาดคือ 60 mg/m2 , 75 mg/m2 และ 90 mg/m2 ร่วมกับ cyclophosphamide ขนาด 600 mg/m2 จาก การศึกษาพบว่าการให้ยาในขนาดสูงประสิทธิภาพการรักษาไม่ได้เพิ่มขึ้นตามไปด้วย แต่ผู้ป่วยจะมีอาการไม่พึง ประสงค์จาก doxorubicin มากขึ้น สูตรยาและขนาดยาในแต่ละสูตรแสดงในตารางที่ 8
  • 16. 271 ตารางที่ 8 แสดงสูตรยารักษามะเร็งเต้านม ชื่อสูตรยา ยา Adjuvant Chemotherapy Regimens AC Doxorubicin 60 mg/m2 IV day 1 และ Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV, day 1 หลังจาก นั้นให้ซ้าทุกๆ 21 วันเป็นระยะเวลา 4 cycles สูตรยาจากการศึกษาของ CALGB (AC Paclitaxel) Doxorubicin 60 mg/m2 IV, day 1และ Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV, day 1หลังจาก นั้นให้ซ้าทุกๆ 21 วันเป็นระยะเวลา 4 cycles แล้วตามด้วย Paclitaxel 175 mg/m2 IV over 3 hours หลังจากนั้นให้ซ้าทุกๆ 21 วันเป็นระยะเวลา 4 cycles FAC Fluorouracil 500 mg/m2 IV, days 1 and 4, Doxorubicin 50 mg/m2 IV continuous infusion over 72 hours และ Cyclophosphamide 500 mg/m2 IV, day 1 หลังจากนั้นให้ซ้า ทุกๆ 21-28 วันเป็นระยะเวลา 6 cycles สูตรยาจากการศึกษาของ TAC (BCIRG) Docetaxel 75 mg/m2 IV, day 1, Doxorubicin 50 mg/m2 IV bolus, day 1 และ Cyclophosphamide 500 mg/m2 IV, day 1 หลังจากนั้นให้ซ้าทุกๆ 21-28 วันเป็นระยะเวลา 6 cycles CAF Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV, day 1, Doxorubicin 60 mg/m2 IV bolus, day 1 และ Fluorouracil 600 mg/m2 IV, day 1 หลังจากนั้นให้ซ้าทุกๆ 21-28 วันเป็นระยะเวลา 6 cycles สูตรยาที่มี Paclitaxel FAC Paclitaxel 80 mg/m2 per week IV over 1 hour ทุกๆ สัปดาห์นาน 12 วัน ตามด้วย Fluorouracil 500 mg/m2 IV, days 1 and 4, Doxorubicin 50 mg/m2 IV continuous infusion over 72 hours และ Cyclophosphamide 500 mg/m2 IV, day 1หลังจากนั้นให้ซ้า ทุกๆ 21-28 วันเป็นระยะเวลา 4 cycles FEC Fluorouracil 500 mg/m2 IV, day 1, Epirubicin 100 mg/m2 IV bolus, day 1 และ Cyclophosphamide 500 mg/m2 IV, day 1หลังจากนั้นให้ซ้าทุกๆ 21 วันเป็นระยะเวลา 6 cycles CMF Cyclophosphamide 100 mg/m2 per day orally, วันที่ 1–14, Methotrexate 40 mg/m2 IV, days 1 and 8, Fluorouracil 600 mg/m2 IV, days 1 and 8 หลังจากนั้นให้ซ้าทุกๆ 28 วันเป็น ระยะเวลา 6 cycles หรือ Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV, day 1, Methotrexate 40 mg/m2 IV, day 1 และ Fluorouracil 600 mg/m2 IV, days 1 and 8 หลังจากนั้นให้ซ้าทุกๆ 28 วันเป็นระยะเวลา 6 cycles CEF Cyclophosphamide 75 mg/m2 orally ในวันที่ 1-14 , Epirubicin 60 mg/m2 IV, days 1 and 8 และ Fluorouracil 600 mg/m2 IV, days 1 and 8 หลังจากนั้นให้ซ้าทุกๆ 28 วันเป็นระยะเวลา 6 cycles (สูตรนี้อาจต้องให้ยาปฏิชีวนะหรือ growth Factor ร่วมด้วย) Dose-Dense ACPaclitaxel Doxorubicin 60 mg/m2 IV bolus, day 1, Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV, day 1 หลังจากนั้นให้ซ้าทุกๆ 14 วันเป็นระยะเวลา 4 cycles (สูตรนี้ต้องให้ growth Factor ร่วมด้วย) ตามด้วย Paclitaxel 175 mg/m2 IV over 3 hours ซ้าทุกๆ 14 วันเป็นระยะเวลา 4 cycles Metastatic Single-Agent Chemotherapy Paclitaxel Paclitaxel 175 mg/m2 IV over 3 hours ซ้าทุกๆ 21 วัน หรือ Paclitaxel 80 mg/m2 per week IV over 1 hour ซ้าทุกๆ 7 วัน Vinorelbine Vinorelbine 30 mg/m2 IV, days 1 and 8 ซ้าทุกๆ 21 วัน หรือ Vinorelbine 25–30 mg/m2 per week IV ซ้าทุกๆ 7 วัน (ปรับขนาดตาม absolute neutrophil count) Docetaxel Docetaxel 60–100 mg/m2 IV over 1 hour ซ้าทุกๆ 21 วัน หรือ Docetaxel 30–35 mg/m2
  • 17. 272 per week IV over 30 minutes ซ้าทุกๆ 7 วัน Gemcitabine Gemcitabine 600–1000 mg/m2 per week IV, days 1, 8, and 15 ซ้าทุกๆ 28 วัน Capecitabine Capecitabine 2,000–2,500 mg/m2 per day orally, แบ่งให้วันละ 2 ครั้งนาน 14 วัน Liposomal doxorubicin Liposomal doxorubicin 30–50 mg/m2 IV over 90 minutes ซ้าทุกๆ 21-28 วัน Metastatic Combination Chemotherapy Regimens Docetaxel + capecitabine Docetaxel 75 mg/m2 IV over 1 hour, day 1, Capecitabine 2000–2500 mg/m2 per day orally แบ่งให้วันละ 2 ครั้งนาน 14 วัน หลังจากนั้นซ้าทุกๆ 21 วัน หรือ Doxorubicin 50 mg/m2 IV bolus, day 1 ตามด้วย Docetaxel 75 mg/m2 IV over 1 hour, day 1 Repeat cycles every 21 days Epirubicin + docetaxel Epirubicin 70–90 mg/m2 IV bolus Followed by: Docetaxel 70–90 mg/m2 IV over 1 hour ซ้าทุกๆ 21 วัน Adjuvant endocrine therapy (Hormone therapy) ฮอร์โมนที่ใช้รักษามะเร็งเต้านมได้แก่ tamoxifen, aromatase inhibitors ได้แก่ anastrozole, letrozole, exemestane และ luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) agonists ได้แก่ Goserelin, Leuprolide, Triptorelin Tamoxifen (Nolvadex® ) จัดเป็น gold standard adjuvant hormone therapy โดย tamoxifen กลไกการออกฤทธิ์คือ ยับยั้งการจับกับ receptor ของ estrogen จึงออกฤทธิ์เป็น antiestrogenic ที่ เนื้อเยื่อบริเวณเต้านม แต่มีฤทธิ์ estrogenic effect ต่อ estrogen ที่มดลูก และกระดูก จากการที่ tamoxifen มี tissue selectivity ต่อ estrogen receptor ดังนั้นจึงจัดยากลุ่มนี้เป็น “Selective Estrogen Receptor Modulators” หรือ SERMs ขนาดที่แนะนาให้ใช้คือ 20 mg/day ผู้ป่วยส่วนมากตอบสนองต่อยาดี ระยะเวลาที่เหมาะสมใน การรักษาด้วย tamoxifen คือ 5 ปี ผู้ที่มีแนวโน้มต่อการรักษาด้วยยา tamoxifen ได้ดีคือ ผู้ที่มี estrogen receptor เป็น positive (ER+) คือร้อยละ 50 จะตอบสนองดีต่อการรักษา ส่วนผู้ที่มี ER- จะตอบสนองเพียงร้อยละ 10 เท่านั้นดังนั้น tamoxifen จึงสามารถป้องกันมะเร็งเต้านมได้ทั้งใน pre และ post-menopausal ได้ดังแสดงใน ตารางที่ 8 และตารางที่ 9 แสดงการให้ adjuvant therapy ร่วมกับยาเคมีบาบัดอื่นๆ ตารางที่ 9 แสดงร้อยละของการตอบสนองต่อการรักษาด้วย hormone Hormone receptor status Response rate (%) ER+/PR+ 78 ER-/ PR+ 45 ER+/PR- 34 ER-/PR- 10
  • 18. 273 ตารางที่ 9 แสดงสูตรการให้ adjuvant therapy ร่วมกับยาเคมีบาบัดอื่นๆ Node-Negative Patient Group Minimal Risk Average Risk Premenopausal, endocrine-responsive Tamoxifen or none  GnRH analog + tamoxifen + chemotherapy หรือ  Chemotherapy  tamoxifen + GnRH analog) หรือ  Tamoxifen หรือ  GnRH analog Premenopausal, endocrine- nonresponsive Not applicable Chemotherapy Postmenopausal, endocrine- responsive Tamoxifen or none  Tamoxifen หรือ  Chemotherapy  tamoxifen Postmenopausal, endocrine-nonresponsive Not applicable Chemotherapy Node-Positive Patient Group Treatments Premenopausal,endocrine-responsive  Chemotherapy  tamoxifen +GnRH analog) หรือ  GnRH analog + tamoxifen + chemotherapy Premenopausal, endocrine- nonresponsive Chemotherapy Postmenopausal, endocrine- responsive  Chemotherapy  tamoxifen หรือ  Tamoxifen Postmenopausal, endocrine- nonresponsive Chemotherapy อาการไม่พึงประสงค์ที่ไม่รุนแรงที่พบคือ ร้อนวูบวาบ, vaginal discharge อาการคล้ายกับมี ประจาเดือน บวมน้า N/V ท้องเสีย น้าหนักที่เพิ่มขึ้น ส่วนอาการข้างเคียงที่รุนแรงคือ stroke, pulmonary embolism, deep vein thrombosis (DVT) Aromatase inhibitors (AI) ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์โดยยับยั้งที่เอนไซม์ aromatase นิยมใช้กัน มากขึ้นในปัจจุบันเนื่องจากมีประสิทธิ์ภาพดีพอๆ กับ tamoxifen ทั้ง anastrozole และ letrozole ได้รับการ ยอมรับให้เป็น first-line therapy ในหญิงวัยหมดประจาเดือนที่เป็นมะเร็งเต้านม และเมื่อเปรียบเทียบกับ tamoxifen แล้วพบว่าช่วยลดระยะเวลาในการดาเนินของโรคได้ดีพอๆ กัน แต่มีอุบัติการณ์การเกิด DVT น้อยกว่า รูปแบบการใช้ aromatase inhibitors มีอยู่ 3 รูปแบบคือ 1. Upfront AI เป็นการรักษาโดยใช้ AI ตั้งแต่เริ่มต้นแทน tamoxifen จากการศึกษาของ ATAC trial และ BIG-1-98 trial ศึกษาประสิทธิภาพของ AI คือ anastrozole เป็นเวลานาน 5 ปีเปรียบเทียบกับ tamoxifen นาน 5 ปีเช่นเดียวกันในกลุ่มประชากรมะเร็งเต้านมที่มี ER+ ผลการศึกษาพบว่าในกลุ่มผู้ที่ได้รับ
  • 19. 274 anastrozole จะมี DFS ที่ดีกว่า tamoxifen และลดอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งเต้านมอีกข้างได้อย่างมีนัยสาคัญแต่ Overall survival ไม่แตกต่างกัน 2. Switch AI เป็นการใช้ AI หลังจากที่ใช้ tamoxifen มาแล้ว 2-3 ปีจากการศึกษาของ IES trial โดยใช้ exemestane เป็น switch AI พบว่าสามารถลดอัตราการตายได้อย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ 3. Extended adjuvant therapy คือการใช้ tamoxifen ตามระยะเวลามาตรฐานคือ 5 ปี แล้วตามด้วยการใช้ AI ต่ออีก 5 ปี โดยการรักษาแบบนี้มีงานวิจัยมาสนับสนุนคือ MA-17 trial เปรียบเทียบระหว่าง กลุ่มที่ได้รับ tamoxifen แบบเดี่ยวๆ นาน 5 ปีกับกลุ่มที่ได้รับ tamoxifen นาน 5 ปีแล้วตามด้วย letrozole อีก 5 ปี ผลการศึกษาพบว่ากลุ่มที่ได้รับ tamoxifen ร่วมกับ AI ในกลุ่มที่ยังไม่มีการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้าเหลืองมีอัตรา การรอดชีวิตที่ไม่แตกต่างกันส่วนกลุ่มที่มีการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้าเหลืองแล้วพบว่าการใช้ยาทั้งสองร่วมกัน สามารถลดอัตราการตายได้อย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ จากการศึกษาข้างต้นสมาคมโรคมะเร็งแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา (ASCO) ให้คาแนะนาเกี่ยวกับ การใช้ AI เป็นการรักษาเสริมในหญิงวัยหมดประจาเดือนที่เป็นมะเร็งเต้านมและมีผลการตรวจ hormone receptor เป็นบวกว่าควรใช้ AI ร่วมด้วยเพื่อลดการกลับเป็นซ้าของโรคและเพื่อเพิ่มอัตราการรอดชีวิต โดยให้ใช้ AI เริ่มต้นได้ในกรณีที่มีข้อห้ามใช้ tamoxifen หรือทนต่ออาการไม่พึงประสงค์ของ tamoxifen ได้หรืออาจใช้เป็น ลักษณะของ switch หรือ extended adjuvant therapy ก็ได้ นอกจากยาทั้งสองกลุ่มที่กล่าวมาแล้วข้างต้นยังได้มีการนายากลุ่ม SERD (selective estrogen receptor down regula-tor) คือ fulvastrant มาใช้เป็น second-line therapy ในหญิงวัยหมดประจาเดือนที่มี metastatic breast caner ร่วมกับมี ER+ การใช้ยานี้จะบริหารยาโดยฉีด IM ในขนาด 250 mg ทุกๆ 28 วันแต่ยา นี้ยังมีข้อมูลการใช้ในหญิงที่มีประจาเดือนน้อยมาก ขนาดยาและวิธีการบริหารยากลุ่มฮอร์โมนแสดงในตารางที่ 10 ตารางที่ 10 แสดงยาในกลุ่มฮอร์โมนที่ใช้รักษามะเร็งเต้านม กลุ่มยา ยา ขนาดยา อาการข้างเคียง Aromatase inhibitors Nonsteroidal Anastrozole 1 mg orally daily Hot flashes, arthralgias, myalgias, headaches, diarrhea, mild nauseaLetrozole 2.5 mg orally daily Steroidal Exemestane 25 mg orally daily Antiestrogens SERMs Tamoxifen 20 mg orally daily Hot flashes, vaginal discharge, mild nausea, thromboembolism, endometrial cancer Toremifene 60 mg orally daily SERDs Fulvestrant 250 mg IM every 28 days Hot flashes, injection site reactions, possibly thromboembolism LHRH analogs Goserelin 3.6 mg SC every 28 days Hot flashes, amenorrhea, menopausal symptoms, injection site reactions Leuprolide 7.5 mg IM every 28 days Triptorelin 3.75 mg IM every 28 days
  • 20. 275 Progestins Megestrol acetate 40 mg orally four for a day Weight gain, hot flashes, vaginal bleeding, edema, thromboembolisMedroxyprogesterone 400–1000 mg IM every week Androgens Fluoxymesterone 10 mg orally twice a day Deepening voice, alopecia, hirsutism, facial/truncal acne, fluid retention, menstrual irregularities, cholestatic jaundice Estrogens Diethylstilbestrol 5 mg orally three for a day Nausea/vomiting, fluid retention, anorexia, thromboembolism, hepatic dysfunctionEthinyl estradiol 1 mg orally three for a day Conjugated estrogens 2.5 mg orally three for a day หมายเหตุ : SERM = selective estrogen receptor modulator SERD = selective estrogen receptor down regulator LHRH = luteinizing hormone-releasing hormone Biological therapy ยาที่ใช้ได้แก่ Trastuzumab (Herceptin® ) เป็น humanized monoclonal antibody ออก ฤทธิ์โดยจับกับ epitope ของ HER2/neu protein เนื่องจากผู้ป่วยมะเร็งเต้านมร้อยละ 30 จะมี over expressed HER2 ซึ่งจัดอยู่กลุ่มที่มีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี โดย Trastuzumab จัดเป็น monoclonal antibody สาหรับ solid tumor ชนิดแรกที่ได้รับการ approved จาก US-FDA ให้ใช้รักษา solid tumor ได้ ซึ่งการจับกับ HER2 receptor จะมีผลยับยั้งการส่ง signal transduction การยับยั้งที่เกิดขึ้นนี้จะส่งผลให้เซลล์มะเร็งถูกทาลายโดยระบบภูมิคุ้มกัน ประเภท antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADCC) และ complement-dependent cytotoxicity (CDC) ได้ง่ายขึ้น นอกจากนี้การจับกับ HER2 ยังทาให้เกิด receptor down regulation ซึ่งจะเป็นการส่งเสริมให้ เกิดกระบวนการ apoptosis ของเซลล์มะเร็งได้อีกด้วยดังแสดงในรูปที่ 5 ปัจจุบันแนะนาให้ใช้ trastuzumab ร่วมกับยาเคมีบาบัดอื่นๆ ซึ่งจะเพิ่มการตอบสนองต่อการ รักษาและเพิ่ม OS ได้เมื่อเปรียบเทียบกับการให้ยาเคมีบาบัดเพียงอย่างเดียว อาการไม่พึงประสงค์ของ trastuzumab ที่พบได้บ่อยคือ cardiotoxictity พบได้ร้อยละ 27 ส่วนมากพบในกลุ่มที่ได้รับยากลุ่ม anthracyclin ร่วมด้วย อาการข้างเคียงอื่นๆ ที่พบได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดที่ ก้อนมะเร็ง ปวดหัว มึนงง ความดันโลหิตต่า
  • 21. 276 ในปัจจุบันมีการศึกษาขนาดใหญ่ ซึ่งทาการศึกษาโดยเปรียบเทียบการใช้ trastuzumab เป็นการรักษา เสริมในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมในระยะ early ที่มี HER2 เป็น positive ซึ่งพบว่า trastuzumab สามารถลดการกลับ เป็นซ้าและลดอัตราการเสียชีวิตได้อย่างมีนัยสาคัญทางสถิติคือ 1. การศึกษาของ NSABP B-31 และ NCCTG N9831 เป็นการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มผู้ป่วยที่ ได้รับเคมีบาบัดเพียงอย่างเดียวกับกับกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับเคมีบาบัดร่วมกับ trastuzumab จากการติดตามนาน 1 ปี พบว่ากลุ่มที่ได้รับทั้งเคมีบาบัดและ trastuzumab จะมี DFS ถึงร้อยละ 85 ซึ่งดีกว่ากลุ่มที่ได้รับเคมีบาบัดเพียง อย่างเดียวที่มี DFS แค่ร้อยละ 67 เท่านั้นและลดอัตราการเสียชีวิตได้อย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ จากการศึกษานี้ พบว่าประโยชน์จากการใช้ เคมีบาบัดร่วมกับ trastuzumab ไม่ได้ขึ้นกับ ER+ และการแพร่กระจายหรือไม่ แพร่กระจายไปที่ต่อมน้าเหลือง 2. การศึกษาของ HERA เป็นการศึกษาโดยให้เคมีบาบัดก่อนแล้วตามด้วยการให้ trastuzumab เป็น เวลาอีก 1 ปีระยะเวลาที่ทาการศึกษานาน 2 ปีพบว่ากลุ่มที่ได้รับพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับทั้งเคมีบาบัดแล้วตามด้วย tratuzumab จะมี DFS ถึงร้อยละ 92.4 ดีกว่ากลุ่มที่ได้รับเคมีบาบัดเพียงอย่างเดียวซึ่งมี DFS ร้อยละ 89.7 กล่าวโดยสรุปคือการใช้ trastuzumab เป็นการรักษาเสริมในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่มีผลการตรวจ HER positive ซึ่งการใช้ trastuzumab จะช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตได้อย่างมีนัยสาคัญและลดอัตราการเสียชีวิตได้ อย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ แต่อย่างไรก็ตามจากการศึกษาที่มีในปัจจุบันยังไม่สามารถหาข้อสรุปเกี่ยวกับระยะเวลาที่ จะให้ trastuzumab ระหว่าง 1 หรือ 2 ปีแต่ทั้งนี้การใช้ยา trastuzumab ต้องพึงระวังไว้เสมอว่ามีผลข้างเคียงต่อ หัวใจด้วย Lapatinib (Tykerb ) เป็น small molecule ที่ยับยั้งเอนไซม์ tyrosine kinase (tyrosine kinase inhibitor) โดยไปยับยั้งที่ ErbB1 (HER-1) และ ErbB2 (HER-2) receptor จากการจับกับ HER-1 และ HER-2 receptor ทาให้ยับยั้ง downstream signaling pathway โดยยับยั้ง homodimers และ heterodimers ของทั้ง HER-1 (EGFR) และ HER-2 receptor เมื่อเปรียบเทียบยา lapatinib กับ trastuzumab ที่ตาแหน่งของ active site ที่จับ ของยาพบว่า trastuzumab มี active site อยู่ที่ผิวนอกของ cell แต่ active site ที่จับของ lapatinib จะอยู่ภายใน cell จากการศึกษาประสิทธิภาพของยา Lapatinib ในการรักษามะเร็งเต้านมพบว่าเมื่อใช้รักษาผู้ป่วย มะเร็งเต้านมที่เคยได้การรักษามาก่อนด้วยยาหลายขนาน พบว่ามีอัตราการตอบสนองประมาณร้อยละ 10 แต่หาก ใช้ยา lapatinib ตัวเดียวในการรักษาผู้ป่วยที่ไม่เคยรับการรักษาใด ๆ มาก่อน อัตราการตอบสนองจะเพิ่มเป็นร้อย ละ30 เมื่อเปรียบเทียบกับประสิทธิภาพของยา trastuzumab เมื่อใช้เป็นยาเดี่ยวในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งเต้านม พบว่ามีอัตราการตอบสนองระหว่างร้อยละ 15-26 จะเห็นว่าประสิทธิภาพของยา lapatinib และ trastuzumab ใกล้เคียงกัน อาการไม่พึงประสงค์ของ lapatinib ที่พบได้แก่เบื่ออาหาร left ventricular ejection fraction ลดลง ท้องเสีย คลื่นไส้อาเจียน น้าดีในเลือดสูง ผื่นแดง เมื่อยล้า อาหารไม่ย่อย ผิวแห้ง เยื่อบุช่องปากอักเสบ ท้องผูก ปวด ท้อง Plamar-plantar erythrodysaesthesia การอักเสบของเยื่อเมือก ปวดมือปวดเท้าหรือปวดหลัง ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ Bevacizumab (Avastin ) เป็น monoclonal antibody มีเป้าหมายการออกฤทธิ์อยู่ที่ vascular endothelial growth factor (VEGF) ซึ่ง US-FDA รับรองให้ใช้ในการรักษามะเร็งลาไส้ใหญ่ แต่การรักษามะเร็งเต้า นมนั้นจากการศึกษาทางคลินิกพบว่าหลังจากให้ bevacizamab ไปแล้ว 3 สัปดาห์ ประสิทธิภาพไม่แตกต่างกับการ
  • 22. 277 ใช้ capecitabine แบบเดี่ยวๆ จากการศึกษาในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งเต้านมในระยะที่มีการแพร่กระจาย (metastatic breast cancer) โดยแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่มคือได้รับ paclitaxel เดี่ยวๆ กับได้รับ paclitaxel ร่วมกับ bevacizumab ผลการศึกษาพบว่ากลุ่มที่ได้รับยา 2 ตัวร่วมกันมีการตอบสนองทีดีกว่าและระยะเวลาในการดาเนิน โรคนานขึ้น แต่ก็มีหลายการศึกษาที่ให้ผลขัดแย้งกัน ดังนั้นแนวทางการรักษา NCCN จึงยังไม่รับรองให้ใช้สูตร paclitaxel ร่วมกับ bevacizumab เข้าไปในแนวทางการรักษา Neoadjuvant chemotherapy หรือมีชื่อเรียกอีกอย่างหนึ่งว่า preoperative chemotherapy เป็นวิธีการรักษาโดยการให้ยา เคมีบาบัดก่อนการรักษาเฉพาะที่ด้วยการผ่าตัดหรือรังสีรักษา ในระยะแรกการใช้ neoadjuvant chemotherapy ในการรักษามะเร็งเต้านมที่ลุกลามเฉพาะที่ ที่ไม่สามารถผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกได้เพื่อทาให้ก้อนมะเร็งมีขนาดเล็ก ลงจนสามารถผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกได้ เนื่องจากการรักษาด้วยวิธีนี้ให้ผลดีในการรักษาดังนั้นจึงมีการใช้ neoadjuvant chemotherapy ช่วยรักษาด้วยการผ่าตัดแบบสงวนเต้านม นอกจากนี้การให้ neoadjuvant chemotherapy มีข้อดีคือ 1. สามารถประเมินการตอบสนองของโรคต่อการรักษาได้ในระยะเวลาที่สั้นกว่าการให้ adjuvant chemotherapy 2. ช่วยในการพยากรณ์การตอบสนองหรือการดื้อยาของโรคมะเร็ง 3. บอกการพยากรณ์โรคในระยะยาว ได้มีการศึกษาแบบ RCTs หลายการศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมเพื่อเปรียบเทียบระหว่าง neoadjuvant chemotherapy แล้วตามด้วยการผ่าตัดเปรียบเทียบกับการผ่าตัดก่อนแล้วตามด้วย adjuvant chemotherapy ผลการศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างกันในด้าน DFS และ OS หลังจากที่ติดตามผู้ป่วยนาน 5 ปี
  • 23. 278 รูปที่ 5 แสดงกลไกการออกฤทธิ์ของ Trastuzumab (Hudis, 2007)
  • 24. 279 ยาที่ใช้เป็น neoadjuvant chemotherapy ส่วนใหญ่จะเป็น anthracyclin-based regimen ซึ่งมี การศึกษาเปรียบเทียบระหว่างสูตรที่มี anthracyclin กับสูตรที่ไม่มี anthracyclin พบว่าอัตราการตอบสนองของ anthracyclin-based regimen จะดีกว่าสูตรที่ไม่มี anthracyclin การใช้ยาเคมีบาบัดกลุ่ม taxanes ได้แก่ paclitaxel, docetaxel ซึ่งเป็นเคมีบาบัดที่ได้ผลดีในระยะแพร่กระจายจากการศึกษาหลายๆ การศึกษาพบว่าไม่มี ความแตกต่างกันในด้าน DFS ระหว่างกลุ่มที่ได้และไม่ได้ taxanes ดังนั้นจึงไม่แนะนาให้ใช้ taxanes เป็นยา มาตรฐานในการให้แบบ neoadjuvant chemotherapy ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมทุกราย แต่อาจใช้ในผู้ป่วยที่ไม่ ตอบสนองต่อ anthracyclin-based regimen และจากการศึกษาประสิทธิภาพของยา lapatinib ในผู้ป่วยที่มี brain metastasis จากการวิเคราะห์ในการศึกษา French ATU และ lapatinib extended access programme (LEAP) พบว่าผู้ป่วย 138/1,189 (ร้อยละ 12) ที่มี brain metastasis มีการตอบสนองต่อการรักษาด้วย lapatinib ร่วมกับ capecitibine ร้อยละ 18 (complete remission ร้อยละ 2, partial remission ร้อยละ 16) และผู้ป่วย ร้อยละ 25 มีอาการทางสมองดีขึ้น แนวทางการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมของประเทศไทย วิธีการตรวจคัดกรองเพื่อค้นหามะเร็งเต้านมมีอยู่ 3 วิธีคือ 1. การตรวจเต้านมด้วยตนเอง (breast self examination; BSE) 2. การตรวจเต้านมโดยบุคลากรทางการแพทย์ (clinical breast examination; CBE) 3. การตรวจด้วยเครื่องถ่ายภาพรังสีเต้านม (mammography; MM) คาแนะนาสาหรับการตรวจคัดกรอง 1. Mass screening วิธีนี้เป็นวิธีที่ดีที่สุดและคุ้มค่าในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็ง โดยผู้ที่สมควรได้รับการคัดกรอง คือ 1.1 หญิงที่มีอยู่ 20 ปีขึ้นไปควรเริ่มตรวจเต้านมด้วยตนเองเดือนละครั้ง ซึ่งควรได้รับการสอนการตรวจ เต้านมด้วยตนเองอย่างถูกวิธีจากบุคลากรทางการแพทย์ 1.2 หญิงที่มีอายุ 40-69 ปีและไม่มีอาการ นอกจากการตรวจเต้านมด้วยตนเองแล้วควรที่จะต้องได้รับการ ตรวจจากบุคลากรทางการแพทย์ทุกๆ 1 ปี 1.3 ผู้หญิงที่มีอายุ 70 ปีขึ้นไป การตรวจในประชากรกลุ่มนี้ให้พิจารณาเป็นรายบุคคล โดยให้พิจารณาถึง ความเป็นไปได้ของประโยชน์และความเสี่ยงจากการตรวจด้วยเครื่อง MM 2. Voluntary screening การตรวจแบบนี้จะแบ่งผู้ที่จะคัดกรองออกเป็น 2 ประเภทคือ 2.1 ผู้หญิงทั่วไป - ตั้งแต่ 20 ปีขึ้นไป ควรเริ่มตรวจเต้านมด้วยตนเองเดือนละครั้ง และควรจะต้องได้รับการ บอกถึงประโยชน์ และข้อจากัดของการตรวจเต้านมด้วยตนเอง และควรมีการตรวจโดย แพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ที่ได้รับการอบรมอย่างน้อยทุกๆ 3 ปี - มีอายุ 40-69 ปีขึ้นไปและไม่มีอาการ นอกจากการตรวจเต้านมด้วยตนเองเป็นประจาแล้ว ควรตรวจโดยแพทย์ทุก 1 ปีและตรวจด้วยเครื่อง MM ทุก 1-2 ปี - มีอายุ 70 ปีขึ้นไปการตรวจคัดกรองให้พิจารณาเป็นรายบุคคล โดยพิจารณาถึงสภาวะ สุขภาพในขณะนั้นและการมีชีวิตอยู่ต่อไป 2.2 หญิงที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยง
  • 25. 280 ผู้หญิงกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมเหมือนกับกลุ่มผู้หญิงทั่วไปแต่ควรจะต้อง เริ่มตรวจเร็วขึ้น เช่นในกรณีที่มีญาติสายตรงเป็นมะเร็งเต้านมเมื่อมีอายุน้อยกว่า 40 ปี ซึ่งกลุ่มที่มีความเสี่ยง ได้แก่ 1. มีญาติสายตรงได้แก่ มารดา พี่สาว น้องสาว และบุตรเป็นมะเร็งเต้านม หรือมะเร็งที่รังไข่ 2. ผู้ที่มีประวัติเคยเป็นมะเร็งเต้านมมาก่อน 3. ผู้ที่ได้รับการรักษาด้วยการฉายแสงที่บริเวณหน้าอกในการรักษาโรค Hodgkin’s disease และ non- Hodgkin’s disease 4. ผู้ที่มีประวัติทา breast biopsy แล้วมีผลเป็น atypical duct hyperplasia 5. ผู้ที่ได้รับประทานฮอร์โมนเสริมทดแทนวัยหมดประจาเดือนเป็นประจาเกิน 5 ปี 6. ผู้ที่มีอายุ 40 ปีขึ้นไป บทสรุป มะเร็งเต้านมเป็นมะเร็งที่พบได้บ่อยในเพศหญิง ซึ่งสามารถตรวจพบได้ในระยะแรกๆ จากการคัดกรอง ดังนั้นจึงจัดเป็นมะเร็งที่สามารถรักษาให้หายขาดได้ การรักษาผู้ป่วยมะเร็งในระยะเริ่มแรกจะทาการรักษาด้วยการ ผ่าตัดซึ่งสามารถผ่าตัดได้ทั้งแบบ mastectomy หรือ lumpectomy ร่วมกับการฉายรังสี แต่ในผู้ป่วยระยะที่มีการ แพร่กระจายในที่ต่อมน้าเหลืองอาจต้องตัดต่อมน้าเหลืองออกด้วย นอกจากนี้ผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับการรักษาด้วย ยาเคมีบาบัดเพื่อเป็น adjuvant therapy มีวัตถุประสงค์เพื่อกาจัดเซลล์มะเร็งที่ยังหลงเหลืออยู่ ซึ่งจะสามารถลด การกลับเป็นซ้าและลดการเสียชีวิตลงได้ ซึ่งปัจจุบันมีการใช้ยาเคมีบาบัดอยู่หลายสูตร ซึ่งแต่ละสูตรจะมีความ แตกต่างกันทั้งในด้านของตัวยาและระยะเวลาของการให้เช่นยาเคมีบาบัดสูตร CMF ให้นาน 6-8 รอบ ยาในสูตรนี้ จะเหมาะกับผู้ป่วยที่ยังไม่มีการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งไปที่ต่อมน้าเหลือง แต่ในผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายไปที่ ต่อมน้าเหลือง หรือแพร่กระจายไปที่อวัยวะอื่นๆ ซึ่งจะได้ร้อยละ 60 ของผู้ป่วยจะนิยมใช้ยาเคมีบาบัดสูตร anthracycline และ taxane regimen นอกจากนี้ยังมีการใช้ยาในกลุ่มฮอร์โมนเสริมกับยาเคมีบาบัดเนื่องจากในผู้ ที่มี hormone receptor-positive จะตอบสนองต่อการใช้ยาในกลุ่มฮอร์โมนได้ดี ในส่วนของการคัดกรองมะเร็งเต้า นมส่วนใหญ่จะทาการคัดกรองด้วยวิธี mammography ซึ่งจากการศึกษาในปัจจุบันจะพบว่ามีประสิทธิภาพใน ผู้หญิงที่มีอายุน้อยกว่า 50 ปี แบบฝึกหัด Patient Profile ข้อมูลทั่วไป ผู้ป่วย เพศ หญิง อายุ 64 ปี น้าหนัก 50 kg ส่วนสูง 155 cm Admition date : 8 ตุลาคม 2550 Discharge date : 9 ตุลาคม 2550 CC : ผู้ป่วยมารับยาเคมีบาบัดสูตร CMF ตามนัด cycle 3 day 8 PI : ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยอ่อนเพลียเล็กน้อย ครั้งนี้มารับยาเคมีบาบัดสูตร CMF ใน cycle 3 day 8 ประมาณ 7 เดือนที่ผ่านมา ผู้ป่วยผ่าตัดเต้านมข้างซ้าย โดยทา breast S/P MRM ผล patho พบว่า เป็น CA breast ได้รับยาเคมีบาบัดในสูตร CMF ก.ค. 50 รับยาเคมีบาบัดสูตร CMF cycle 1 day 1 & 8
  • 26. 281 27 ส.ค. 50 รับยาเคมีบาบัดสูตร CMF cycle 2 day 1 (มีการปรับลดขนาดยา methotrexate ลง 30%) 3 ก.ย. 50 รับยาเคมีบาบัดสูตร CMF cycle 2 day 8 (มีการปรับลดขนาดยา methotrexate ลง 30%) 1 ต.ค. 50 รับยาเคมีบาบัดสูตร CMF cycle 3 day 1 (ไม่มีการปรับลดขนาดยา methotrexate 30%) วันนี้ 8 ต.ค. 50 รับยาเคมีบาบัดสูตร CMF cycle 3 day 8 (ไม่มีการปรับลดขนาดยา methotrexate 30%) PMH : 2 ปีที่ผ่านมา (ปี 2548) hypertension MH : ยาที่ได้รับประจาในการควบคุมความดันโลหิตสูง - amlodipine 5 mg 1 x 1 po pc - atenolol 50 mg 1 x 1 po pc - enalapril 5 mg 1 x 1 po pc ยาที่ได้รับตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม 2550 ในการรักษา breast cancer - cyclophosphamide 50 mg 1 x 3 po pc (14 day) - metoclopramide 10 mg 1 x 3 po ac - FBC 200 mg 1 x 3 po pc - MTV 1 x 3 po pc Allergy : ปฏิเสธการแพ้ยา FH : คนในครอบครัวไม่มีโรคประจาตัว SH : - ปฏิเสธการดื่มสุราและสูบบุหรี่ - เบื่ออาหาร รับประทานอาหารได้น้อยลง - นอนพักผ่อนได้อย่างน้อยวันละ 8 ชั่วโมง - ไม่เลือกซื้อยาชุดหรือยาสมุนไพรมารับประทาน - ครอบครัวอบอุ่น รักใคร่ปรองดอง ไม่มีปัญหาทะเลาะวิวาท แรกรับ Vital sign : T 37.5C BP 120/70 mmHg PR 70/min RR 20/min ROS : Gen : หญิงไทยคู่ รูปร่างเล็ก ดูเหนื่อยเพลียเล็กน้อย Skin : ปกติ ผิวแห้งไม่แตก ไม่ซีด HEENT : ไม่มีอาการเจ็บปาก ไม่คลื่นไส้/อาเจียน มีเพียงอาการเบื่ออาหาร หลังได้รับยาเคมีบาบัด ผมบาง ไม่ได้ร่วงหมดศีรษะ (ร่วงมากกว่าปกติเล็กน้อย) Oral cavity : ปกติ ไม่มีแผลในปากและไม่รู้สึกเจ็บปากแล้ว (หลังให้ยาเคมีบาบัด) RS : การหายใจปกติ ไม่มีอาการหายใจขัด หรือหายใจไม่สะดวก CVS : ไม่มีอาการใจสั่น หรือหัวใจเต้นผิดปกติ GI : ปกติ ไม่มีอาการท้องอืดหรือปวดแสบท้อง Abdomen : ไม่มีอาการปวดแสบท้องหลังรับยาเคมีบาบัด Genitourinary : การขับถ่ายเป็นปกติ ไม่แสบขัด Neuro-signs : การรับรู้และการตอบสนองปกติ พูดคุยได้ดี Extrimity : แขนขาไม่บวมหรือมีบาดแผล ผิวแห้งเล็กน้อย
  • 27. 282 Dx : CA breast stage IIA (T1 N1 M0) Laboratory Normal range 8/10/50 WBC 5,000-10,000 3,560  Hb M 13-18, F 12-16 8.7  Hct M 35-45, F 32-42 28.2  (ก่อน) 30 (หลัง) Plt count 140,000-400,000 131,000  Neu 55-75 71 Eo 1-6 8 Lymp 25-35 19  Mono 2-6 3 RBC morphology abnormal Anisocytosis 1+ Microcyte 1+ Ovalocyte few Polychromasia few Medication One day Indication 27/8/ 50 3/9/ 50 1/10/ 50 8/10/ 50 metoclopramide 10 mg 1 amp IV push ก่อนให้ยาเคมี 30 นาที Pre-med     methotrexate (40 mg / BSA)…mg IV push slowly ก่อนให้ 5 FU CA breast 40.6 40.32 58.8 58.8 5 FU ( 600 mg / BSA )…Mg + 5% D/W 1000 ml IV drip in 8 hr CA breast 870 864 882 882 5% D/W 100 ml     PRC 1 unit Anemia   Continuous Indication 27/8/5 0 3/9/50 1/10/5 0 8/10/5 0 cyclophosphamide 50 mg 1 x 3 po pc (14 day) CA breast     metoclopramide 10 mg 1 x 3 po ac Post-med     FBC 200 mg 1 x 3 po pc Supportive     MTV 1 x 3 po pc Supportive    
  • 28. 283 Home medication : - cyclophosphamide 50 mg 1 x 3 po pc (14 days) - metoclopramide 10 mg 1 x 3 po ac - MTV 1 x 3 po pc - FBC 200 mg 1 x 3 po pc - folic acid 5 mg 1 x 1 po pc Problem list : 1. CA breast 2. Anemia 3. Hypertension Problem 1: CA breast (DRP :……………………………………………………………….) Subjective data ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Objective data ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… สาเหตุ ปัจจัยเสี่ยง และการรักษา (Etiology, risk factor and assessment) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
  • 29. 284 การรักษาที่นิสิตคิดว่าเหมาะสมที่สุดสาหรับผู้ป่วยรายนี้ (Therapeutic plan) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… เป้าหมายของการรักษา (goal of therapy) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… สิ่งที่ต้องติดตามในผู้ป่วยรายนี้หลังการรักษาแล้ว (Monitoring) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… อาการไม่พึงประสงค์ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Patient education ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Future plan: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
  • 30. 285 เอกสารอ้างอิง 1. Michaud LB, Espirito JL, Esteva FJ. Breast cancer. In DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Well BG, Posey LM, editors. Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 7th ed. Appleton&Lange: Stamford; 2008. 2. Fisher B, Bryant J, Wolmark N, et al. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer. J Clin Oncol 1998;16:2672-2685. 3. Kuerer HM, Newman LA, Smith TM, et al. Clinical course of breast cancer patients with complete pathologic primary tumor and axillary lymph node response to doxorubicin- based neoadjuvant chemotherapy. J Clin Oncol 1999;17:460-469. 4. Hudis CA. Trastuzumab — Mechanism of Action and Use in Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:39-51 5. Armstrong K, Eisen A, Weber B. assessing the risk of breast cancer. N Engl J Med 2000;357:564-571. 6. Hortobagyi GN. Treatment o breast cancer. N Engl J Med 1998;357:974-984. 7. Romond EH, Perez EA, Bryant J, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005;353:1673-1684. 8. Smith I, Procter M, Gelber RD, et al. 2-Year follow-up of trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer: a randomised controlled trial. Lancet 2007;369:29-36. 9. JNCCN. NCCN Task Force Report: Adjuvant Therapy for Breast Cancer — Clarification and Expansion of NCCN Clinical Practice Guidelines. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 2008. 10. Punglia RS, Morrow M, Winer EP, Harris JR. Local Therapy and Survival in Breast Cancer. N Engl J Med 2007;356:2399-405. 11. Pegram MD, Konecny G, Slamon DJ. The molecular and cellular biology of HER2/neu gene amplification/overexpression and the clinical development of herceptin (trastuzumab) therapy for breast cancer. Cancer Treat Res 2000; 103 : 57-75. 12. Gonzalez RJ, Buzdar AU, Fraser SW, et al. Novel clinical trial designs for treatment of ductal carcinoma in situ of the breast with trastuzumab (Herceptin). Breast J 2007; 13 : 72-75. 13. Seidman A, Hudis C, Pierri MK, et al. Cardiac dysfunction in the trastuzumab clinical trials experience. J Clin Oncol 2002; 20 : 1215-21. 14. Demonty G, Bernard-Marty C, Puglisi F, et al. Progress and new standards of care in the management of HER-2 positive breast cancer. Eur J Cancer 2007; 43 : 497-509. 15. ราชวิทยาลัยรังสีแพทย์แห่งประเทศไทย.แนวทางการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมที่เหมาะสมสาหรับ ประเทศไทย. 2008
  • 31. 286 16. Tumor registry, National Cancer Institute, Ministry of Health, Thailand 1995. 17. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman PM, Lance LL. Drug information handbook. 12th ed. Ohio : Lexi-Comp Inc; 2004