แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทย ปี 2557
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Like this? Share it with your network

Share

แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทย ปี 2557

on

  • 3,290 views

แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทย ปี 2557 ...

แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทย ปี 2557
Essentials of HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 Thailand

Statistics

Views

Total Views
3,290
Views on SlideShare
3,290
Embed Views
0

Actions

Likes
8
Downloads
250
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทย ปี 2557 Document Transcript

  • 1. 1
  • 2. 2 3 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 (ฉบับพกพา) (Essentials of HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 Thailand) เรียบเรียงเนื้อหาส�ำคัญจาก แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ที่ปรึกษา นายแพทย์โสภณ เมฆธน อธิบดีกรมควบคุมโรค นายแพทย์สมศักดิ์ อรรฆศิลป์ รองอธิบดีกรมควบคุมโรค ศาสตราจารย์กิตติคุณนายแพทย์ประพันธ์ ภานุภาค ผู้อ�ำนวยการศูนย์วิจัยโรคเอดส์ สภากาชาดไทย ศาสตราจารย์นายแพทย์เกียรติ รักษ์รุ่งธรรม คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย บรรณาธิการ นายแพทย์สุเมธ องค์วรรณดี ผู้อ�ำนวยการส�ำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อ ทางเพศสัมพันธ์ แพทย์หญิงชีวนันท์ เลิศพิริยสุวัฒน์ ส�ำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ผู้ช่วยบรรณาธิการ แพทย์หญิงเอกจิตรา สุขกุล ศูนย์ความร่วมมือไทย-สหรัฐ ด้านสาธารณสุข คณะเลขานุการด้านวิชาการ ส�ำนักโรคเอดส์ วัณโรค และ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ผู้เรียบเรียง ศาสตราจารย์นายแพทย์เกียรติ รักษ์รุ่งธรรม คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ศาสตราจารย์แพทย์หญิงเพลินจันทร์ เชษฐ์โชติศักดิ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น แพทย์หญิงศิริลักษณ์ อนันต์ณัฐศิริ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ศาสตราจารย์นายแพทย์สุวัฒน์ จริยาเลิศศักดิ์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ศาสตราจารย์แพทย์หญิงกุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ศาสตราจารย์นายแพทย์นรินทร์ หิรัญสุทธิกุล คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ศาสตราจารย์วสันต์ จันทราทิตย์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล รองศาสตราจารย์แพทย์หญิงธันยวีร์ ภูธนกิจ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย แพทย์หญิงรังสิมา โล่ห์เลขา ศูนย์ความร่วมมือไทย-สหรัฐ ด้านสาธารณสุข นายสมบูรณ์ หนูไข่ ศูนย์ความร่วมมือไทย-สหรัฐ ด้านสาธารณสุข แพทย์หญิงนิตยา ภานุภาค พึ่งพาพงศ์ ศูนย์วิจัยโรคเอดส์ สภากาชาดไทย แพทย์หญิงเอกจิตรา สุขกุล ศูนย์ความร่วมมือไทย-สหรัฐ ด้านสาธารณสุข
  • 3. 4 5 ผู้เรียบเรียง (ต่อ) แพทย์หญิงมณฑินี วสันติอุปโภคากร ส�ำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ แพทย์หญิงอังคณา เจริญวัฒนาโชคชัย ส�ำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ จัดพิมพ์โดย ส�ำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค พิมพ์ครั้งที่ 1 มีนาคม 2557 จ�ำนวน 5,800 เล่ม สถานที่พิมพ์ โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จ�ำกัด ค�ำน�ำ การให้บริการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี และผู้ป่วย เอดส์ด้วยยาต้านไวรัสในประเทศไทย ได้มีการพัฒนามาเป็น ล�ำดับอย่างต่อเนื่อง จากโครงการการเข้าถึงบริการยาต้าน ไวรัสส�ำหรับผู้ติดเชื้อและผู้ป่วยเอดส์ระดับชาติ ซึ่งได้ส่งเสริม ให้ผู้ติดเชื้อและผู้ป่วยเอดส์มีโอกาสเข้าถึงยาต้านไวรัสอย่าง ครอบคลุม และขยายขอบเขตการให้บริการไปยังสิทธิ ประโยชน์ของกองทุนประกันสุขภาพต่างๆได้แก่กองทุนหลัก ประกันสุขภาพแห่งชาติ กองทุนผู้ประกันตนของส�ำนักงาน ประกันสังคมและสวัสดิการข้าราชการ รวมถึงกองทุนอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง อย่างครอบคลุมทั้งประเทศ นอกจากนี้ ได้มี การพัฒนาแนวทางการดูแลรักษาและการพัฒนาองค์ความรู้ เพื่อบุคลากรสุขภาพใช้เป็นแนวทางปฏิบัติในการดูแลรักษา ผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์มาอย่างต่อเนื่อง ฉบับล่าสุด ในปี พ.ศ. 2553 ทั้งนี้ ในปี พ.ศ. 2557 กรมควบคุมโรคร่วมกับ เครือข่ายวิชาการและผู้เชี่ยวชาญด้านเอชไอวี/เอดส์ และ เครือข่ายภาคประชาชน ได้จัดท�ำแนวทางการตรวจรักษาและ ป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทยปี2557ให้สอดคล้อง กับความก้าวหน้าด้านวิชาการการดูแลรักษาและการป้องกัน สาระส�ำคัญที่มีการปรับเปลี่ยน คือ การเริ่มยาต้านไวรัสโดย ไม่ใช้เกณฑ์ระดับ CD4 เน้นการเริ่มรักษาแต่เนิ่นๆ เมื่อผู้ติด เชื้อฯ มีความพร้อมในการกินยา ก็สามารถเริ่มกินยาได้เลย ซึ่งเป็นการผสมผสานการรักษาและการป้องกันที่ใช้ผลของ การรักษาด้วยยาต้านไวรัสฯ เพื่อการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อ เอชไอวีสู่คู่สัมผัสในชุมชน
  • 4. 6 7 ส�ำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ และคณะผู้เชี่ยวชาญ จึงได้จัดท�ำแนวทางการตรวจรักษาและ ป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ให้เป็นฉบับ พกพา โดยเรียบเรียงเนื้อหาส�ำคัญให้มีความกระชับ ศึกษา เข้าใจได้ง่าย เพื่อให้บุคลากรสาธารณสุขและผู้ปฏิบัติหน้าที่ ดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีได้มีเอกสารวิชาการส�ำหรับการ ปฏิบัติและอ้างอิงได้อย่างสะดวก สามารถใช้ประโยชน์ เพื่อการปฏิบัติงานได้อย่างคล่องตัวและให้การดูแลรักษาเป็น ไปในแนวทางเดียวกัน ส�ำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค มีนาคม 2557 สารบัญ การตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีและ การตรวจติดตามการรักษา สารบัญตาราง ตารางที่ 1 แนวทางการเก็บและจัดส่งตัวอย่าง 22 ส�ำหรับส่งตรวจ สารบัญแผนภูมิ แผนภูมิที่ 1 แนวทางการวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวี 16 ทางห้องปฏิบัติการส�ำหรับผู้ใหญ่ และ เด็กที่มีอายุ 18 เดือนขึ้นไป แผนภูมิที่ 2 แนวทางการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อ 18 เอชไอวีทางห้องปฏิบัติการในเด็กที่อายุ ต�่ำกว่า 18 เดือน การดูแลรักษาผู้ใหญ่ติดเชื้อเอชไอวี สารบัญตาราง ตารางที่ 1 การประเมินและติดตามการดูแลรักษา 28 ผู้ติดเชื้อเอชไอวี (Assessment of HIV-positive Persons at Initial & Subsequent Visits) ตารางที่ 2 การตรวจทางห้องปฏิบัติการส�ำหรับ 34 ผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ (HIV Laboratory Testing) ตารางที่ 3 เกณฑ์การเริ่มยาต้านไวรัสในประเทศไทย 39 (When to Start Antiretroviral Therapy in Thailand)
  • 5. 8 9 ตารางที่ 4 เกณฑ์การเริ่มยาต้านไวรัสภายหลังเริ่ม 40 รักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาส (Timing to Start Antiretrovirals in Patients with Active Opportunistic Infection) ตารางที่ 5 สูตรยาต้านไวรัสที่แนะน�ำเป็นสูตรแรก 42 และสูตรทางเลือก (What Antiretroviral Regimen to Start With) ตารางที่ 6 หลักการเลือกสูตรยาต้านไวรัสภายหลัง 44 การดื้อยาสูตรแรก และการดื้อยาหลาย สูตร (Antiretroviral Options after First-line NNRTI-based Failure and Multi-class Failure) ตารางที่ 7 หลักการเลือกสูตรยาต้านไวรัส กรณี 46 ดื้อยาต้านไวรัสหลายกลุ่ม (Multi-class Antiretroviral Treatment Failure) ตารางที่ 8 แนวทางการปรับเปลี่ยนยาเมื่อถือศีลอด 48 (Proper Antiretroviral Options and Adjustment during the Month of Ramadan) ตารางที่ 9 ขนาดยาปกติและการปรับขนาด 50 ยาต้านไวรัสในผู้ป่วยที่การท�ำงานของ ไตบกพร่อง (Renal Insufficiency and Dose Adjustment of Antiretrovirals) ตารางที่ 10 ขนาดยาปกติและการปรับขนาด 54 ยาต้านไวรัสในผู้ป่วยที่การท�ำงานตับ บกพร่อง (Liver Insufficiency and Dose Adjustment of Antiretrovirals) ตารางที่ 11 ผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนจาก 58 การรักษาด้วยยาต้านไวรัสในผู้ติดเชื้อ เอชไอวี (Side Effects and Complications of Antiretroviral Therapy) ตารางที่ 12 ยาที่มีปฏิกิริยากับยาต้านไวรัส 64 (Common Drug Interaction) ตารางที่ 13 การเสริมสร้างภูมิต้านทานด้วยวัคซีน 76 ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีผู้ใหญ่ (Vaccination for Adult HIV-positive Patients) ตารางที่ 14 การดูแลรักษาผู้ติดเชื้อในกรณีที่เกิด 80 ภาวะ IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) ตารางที่ 15 การให้ยาต้านไวรัสในผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ 82 ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี ร่วมด้วย (Antiretroviral therapy in HIV and Hepatitis B Coinfection) ตารางที่ 16 ข้อพิจารณาและข้อห้ามในการรักษา 85 ไวรัสตับอักเสบซี (Consideration and Contraindications in Hepatitis C Infection Treatment)
  • 6. 10 11 การดูแลรักษาเด็กและวัยรุ่นติดเชื้อเอชไอวี สารบัญตาราง ตารางที่ 1 เกณฑ์การเริ่มยาต้านไวรัสในเด็กติดเชื้อ 86 เอชไอวี ตารางที่ 2 สูตรยาต้านไวรัสส�ำหรับเริ่มรักษาในเด็ก 88 ที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน ตารางที่ 3 การใช้ยาต้านไวรัสกรณีมีการติดเชื้อ 90 วัณโรคร่วม ตารางที่ 4 สูตรยาต้านไวรัส เมื่อเกิดปัญหาการ 94 รักษาล้มเหลวจากเชื้อดื้อยา ตารางที่ 5 ขนาดและวิธีใช้ยาต้านไวรัสในเด็ก 96 ตารางที่ 6 ผลข้างเคียงจากการใช้ยาต้านไวรัส 106 ในเด็กและการรักษา ตารางที่ 7 การให้วัคซีนส�ำหรับเด็กและทารกที่ 130 ติดเชื้อเอชไอวี หรือคลอดจากมารดา ที่ติดเชื้อเอชไอวี โดยสมาคมโรคติดเชื้อ ในเด็กแห่งประเทศไทย 2557 ตารางที่ 8 ตารางการให้วัคซีนจ�ำเป็นซ�้ำในเด็กที่ 137 ติดเชื้อเอชไอวีที่เคยได้รับวัคซีนมาก่อน การเริ่มยาต้านไวรัสหรือได้รับวัคซีน ขณะที่ CD4 น้อยกว่าร้อยละ 15 สารบัญแผนภูมิ แผนภูมิที่ 1 การวางแผนการรักษาในเด็กที่มีการ 92 รักษาด้วยยาต้านไวรัสล้มเหลว การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก สารบัญตาราง ตารางที่ 1 ข้อแนะน�ำการให้ยาต้านไวรัสใน 144 หญิงตั้งครรภ์เพื่อการรักษาและป้องกัน การถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูก ตารางที่ 2 ข้อพิจารณากรณีให้ยา HAART แล้ว 150 มีผลข้างเคียงหรือไม่สามารถทนยาได้ ตารางที่ 3 ขนาดยาต้านไวรัสส�ำหรับป้องกันการ 152 ติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกในเด็กทารก แรกเกิด ตารางที่ 4 แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 156 ที่แนะน�ำส�ำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับยา HAART ตารางที่ 5 วิธีคลอด 160 ตารางที่ 6 แนวทางการวินิจฉัยและดูแลเด็กที่ 163 คลอดจากแม่ที่ความเสี่ยงต่างๆ สารบัญแผนภูมิ แผนภูมิที่ 1 แนวทางการให้การปรึกษาก่อนตรวจ 140 เลือดในกรณีฝากครรภ์ที่คลินิกแบบคู่ แผนภูมิที่ 2 การบริการให้การปรึกษาหญิงที่มา 142 คลอดโดยไม่มีผลการตรวจหาการติด เชื้อเอชไอวีและกรณีไม่ได้ฝากครรภ์ แผนภูมิที่ 3 แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มี 154 ผลเลือดลบระหว่างฝากครรภ์หรือมา คลอด แต่สามีมีผลเลือดบวก
  • 7. 12 13 การป้องกันและรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาส ค�ำแนะน�ำวัณโรค 165 ค�ำแนะน�ำโรคติดเชื้อฉวยโอกาสอื่นๆ 166 สารบัญตาราง ตารางที่ 1 การรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสและ 167 ป้องกันการกลับเป็นซ�้ำในผู้ใหญ่ ตารางที่ 2 การรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสและ 176 การป้องกันการกลับเป็นซ�้ำในผู้ป่วยเด็ก ตารางที่ 3 สรุปเกณฑ์ระดับ CD4 ในการหยุด 187 ยาป้องกันการกลับเป็นซ�้ำของ โรคติดเชื้อฉวยโอกาสในผู้ป่วยผู้ใหญ่ ตารางที่ 4 สรุปเกณฑ์ระดับ CD4 ในการหยุด 188 ยาป้องกันการกลับเป็นซ�้ำของ โรคติดเชื้อฉวยโอกาสในเด็ก การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี การป้องกันการติดเชื้อหลังการสัมผัส 193 (Post-Exposure Prophylaxis หรือ PEP) การป้องกันการติดเชื้อก่อนการสัมผัส 204 (Pre-Exposure Prophylaxis หรือ PrEP) การขริบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย 208 (Male circumcision) การคัดกรองและรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ 209 สารบัญตาราง ตารางที่ 1 การประเมินพื้นฐานก่อนให้ oPEP 196 และการประเมินติดตามหลังให้ oPEP ตารางที่ 2 ข้อพิจารณาในการให้ nPEP 198 แบ่งตามชนิดของการสัมผัส ตารางที่ 3 การประเมินพื้นฐานก่อนให้ nPEP 200 และการประเมินติดตามหลังให้ nPEP ตารางที่ 4 สูตรยาต้านไวรัสส�ำหรับ oPEP และ 203 nPEP ตารางที่ 5 ข้อแนะน�ำในการเลือกผู้ที่เหมาะสม 205 กับการได้รับ PrEP โดยพิจารณาตาม ลักษณะความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี ตารางที่ 6 ข้อแนะน�ำการให้ยา PrEP และการ 206 ติดตามผู้ใช้ PrEP สารบัญแผนภูมิ แผนภูมิที่ 1 แนวปฏิบัติเมื่อบุคลากรทางการแพทย์ 195 สัมผัสเลือด หรือสิ่งคัดหลั่งของ ผู้ป่วยขณะท�ำงาน
  • 8. 14 15 การตรวจวินิจฉัย การติดเชื้อเอชไอวีและการตรวจติดตามการรักษา เนื้อหาหลัก 1) การบริการให้การปรึกษาและการตรวจหาการ ติดเชื้อเอชไอวีแบบทราบผลวันเดียว เป็นวิธีการ ที่สามารถให้ผู้มารับบริการได้รับทราบสถานะ การติดเชื้อของตนเองครบถ้วนทุกคน และได้รับ การบริการต่อเนื่องอย่างเหมาะสม 2) การเลือกใช้ชุดตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีใน algorithm ชุดตรวจทั้งสามชุดตรวจต้องมี แอนติเจนที่แตกต่างกัน โดยอาจมีหลักการที่ เหมือนกันได้ 3) ชุดตรวจชนิด rapid test สามารถใช้เป็น ชุดตรวจใน algorithm ได้ทั้งสามชุดตรวจ โดย ต้องมีแอนติเจนที่แตกต่างกัน 4) Window period ส�ำหรับการตรวจหาการติดเชื้อ เอชไอวีปรับเปลี่ยนจาก 3 เดือนเป็น 1 เดือน เนื่องจากชุดตรวจหาการติดเชื้อในปัจจุบันมี เทคโนโลยีที่ก้าวหน้าขึ้น 5) ในกรณีผลการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี เป็น “สรุปผลไม่ได้ (inconclusive)” ให้ติดตามผู้มา รับบริการมาตรวจซ�้ำที่ 2 สัปดาห์ และ/หรือ 1 เดือน และ 3 เดือน หากผลยังเป็น inconclusive ให้สรุปผลว่าไม่ติดเชื้อได้ (แผนภูมิที่ 1) 6) การตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีด้วยวิธี DNA PCR ในเด็กที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อ สามารถส่งตรวจ ได้ทั้งแบบเลือดครบส่วนใส่หลอด EDTA หรือหยด เลือดบนกระดาษกรอง (Dried Blood Spot ; DBS) 7) หากผลการตรวจ HIV DNA PCR ครั้งแรกเป็น บวก ควรมีระบบการรายงานผลการตรวจแบบ ด่วน เพื่อติดต่อผู้ประสานงานด้านเอชไอวีของ โรงพยาบาลให้ติดตามเด็กมาตรวจHIVDNAPCR ซ�้ำทันทีหรือโดยเร็วที่สุด (แผนภูมิที่ 2)
  • 9. 16 17 แผนภูมิที่ 1 แนวทางการวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีทาง ห้องปฏิบัติการส�ำหรับผู้ใหญ่ และเด็กที่มีอายุ 18 เดือนขึ้นไป หมายเหตุ (1) A1, A2 และ A3 หมายถึง ชุดทดสอบตรวจหาแอนติบอดี ต่อเชื้อเอชไอวีชนิดที่1,2และ3ตามล�ำดับที่มีแอนติเจน ต่างชนิดกัน โดยชุดทดสอบที่ 1 ต้องมีความไวมากกว่า ชุดทดสอบที่ 2 และ 3 (2) ในกรณีผล positive ให้รายงานผลตรวจให้กับผู้ที่เกี่ยวข้อง แล้วตรวจสอบ หากพบว่าเป็นผู้ติดเชื้อรายใหม่หรือตรวจ เป็นครั้งแรก (newly diagnosed) ควรแนะน�ำให้เจาะเลือด ตัวอย่างที่ 2 เพื่อยืนยันตัวบุคคล โดยใช้ชุดทดสอบเดิม อย่างน้อย 1 วิธี (3) การรายงานผลสรุปไม่ได้ (inconclusive) ให้ติดตามผู้มา รับบริการตรวจซ�้ำภายหลัง 2 สัปดาห์ และ/หรือ 1 เดือน และ 3 เดือนตามล�ำดับ โดยทดสอบใหม่ตามล�ำดับขั้น ตอน A1, A2 และ A3 เช่นเดิม หากผลการตรวจเป็น “สรุป ผลไม่ได้” เหมือนเดิมภายหลัง 3 เดือนให้รายงานผลลบ และปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ อย่างไรก็ตาม ผู้ให้ค�ำปรึกษาควร เน้นเรื่องการป้องกันการแพร่เชื้อแก่ผู้อื่นอย่างเคร่งครัด ด้วย (4) ในกรณีที่ชุดตรวจแรกที่เลือกใช้ เป็นชุดตรวจชนิดที่ตรวจ ได้ทั้งแอนติเจนและแอนติบอดีในเวลาเดียวกัน และชุด ตรวจที่ 2 และ/หรือ 3 เป็นชุดตรวจที่ตรวจได้เฉพาะ แอนติบอดีอย่างเดียว แล้วผลการตรวจเป็น “สรุปผลไม่ ได้” ให้ด�ำเนินการเจาะเลือดตรวจซ�้ำในเวลาต่อมาตาม ข้อที่ (3) หรือถ้าท�ำได้ ควรส่งตัวอย่างตรวจเพิ่มเติมด้วย วิธีการอื่นๆ เช่น NAT หรือ neutralization p24 assay หากประเมินได้ว่าผู้รับบริการอาจติดเชื้ออยู่ในระยะแฝง ตรวจดวยชุดตรวจกรองที่ 1 (A1)(1) ตรวจดวยชุดตรวจกรองที่ 2 (A2)(1) ตรวจดวยชุดตรวจกรองที่ 3 (A3)(1) รายงานผลลบ (Anti-HIV Negative) รายงานผลบวก (Anti-HIV Positive)(2) รายงานผลสรุปไมได (Inconclusive)(3,4) A1+, A2+, A3_ A1+, A2+, A3+ A1_, A2_ A1+, A2_ A1+, A2+ A1+, A2_ A1+, A2+ ตรวจซ้ำโดยชุดตรวจ A1 และ A2 A1_ A1+
  • 10. 18 19 แผนภูมิที่2 แนวทางการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีทางห้องปฏิบัติการในเด็กที่อายุต�่ำกว่า18เดือน ติดเชื้อเอชไอวี(5)ติดเชื้อเอชไอวี(5)ติดเชื้อเอชไอวี(8) รายงานผลบวก (Anti-HIVPositive) ผลเปนบวก(Positive)ผลเปนบวก ผลเปนบวก(7) แนวทางการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในเด็กอายุต่ำกวา18เดือน(1) อายุเด็กนอยกวา12เดือนอายุเด็กอยูระหวาง12-18เดือน ความเสี่ยงใน การติดเชื้อสูง(3) ผลตางกันใน ครั้งที่2และ3 สรุปผลไมได Inconclusive สรุปผลไมได Inconclusive ผลตางกันใน ครั้งที่2และ3 ผลเปนบวกใน ครั้งที่2และ3 สงตรวจDNAPCR อีกครั้งทันที สงตรวจDNAPCRอีกครั้ง เมื่อเด็กอายุได2เดือน สงตรวจหาAnti-HIVอีกครั้ง เมื่อเด็กอายุได18เดือน สงตรวจหาHIVDNAPCR เมื่อเด็กอายุมากกวา1เดือน(2)สงตรวจหาAnti–HIV(6) สงตรวจ DNAPCRทันที ความเสี่ยงใน การติดเชื้อทั่วไป(4) สงตรวจDNAPCRอีกครั้ง เมื่อเด็กอายุได4เดือน ผลเปนบวก (Positive) ผลเปนบวก(Positive) ไมติดเชื้อเอชไอวี รายงานผลลบ (Anti-HIVNegative)(10) ผลเปนลบ(Negative)ผลเปนลบ ผลเปนลบ(9) ผลเปนลบใน ครั้งที่2และ3 ผลเปนลบ Negative ผลเปนลบ (Negative) ผลเปนลบ(Negative)
  • 11. 20 21 หมายเหตุ (1) ในกรณีไม่ทราบประวัติการติดเชื้อเอชไอวีของแม่สามารถ ใช้วิธีการตรวจหาแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวีเพื่อช่วยใน การวินิจฉัย หากผลการตรวจให้ผลไม่มีปฏิกิริยาแสดงว่า เด็กไม่ติดเชื้อ แต่หากผลการตรวจมีปฏิกิริยาและเด็ก มีอายุต�่ำกว่า 18 เดือน ให้ท�ำการตรวจหาเชื้อไวรัส โดยตรงด้วยวิธี PCR ต่อไป (2) วิธีการตรวจหาเชื้อไวรัสโดยตรงโดยวิธี NAT (nucleic acid amplification testing) เชิงคุณภาพมีหลายวิธี ผู้ใช้ควร ศึกษาวิธีการแปลผลให้เข้าใจก่อนการน�ำไปใช้ในการ วินิจฉัย (3) กรณีเด็กมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ เช่น แม่ได้รับ ยาต้านไวรัสน้อยกว่า 4 สัปดาห์ก่อนคลอด ได้รับยาต้าน ไวรัสไม่สม�่ำเสมอ หรือ VL ใกล้คลอด > 50 copies/mL (4) กรณีเด็กมีความเสี่ยงทั่วไป เช่น แม่ได้รับยาต้านไวรัสตาม ที่ก�ำหนด (5) แนะน�ำให้ตรวจแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวีซ�้ำอีกครั้ง เมื่อ เด็กมีอายุ 18 เดือนขึ้นไป (6) หากเป็นเด็กอายุ 18 เดือนขึ้นไปสามารถใช้แนวทาง การตรวจในผู้ใหญ่ได้ โดยใช้ชุดตรวจหาแอนติบอดี แต่ หากเด็กมีอาการน่าสงสัย แพทย์ผู้รักษาอาจจะพิจารณา ส่งตรวจด้วยวิธี DNA PCR เพิ่มเติม (7) การตรวจด้วยชุดตรวจหาแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวี ด้วย น�้ำยาที่มีแอนติเจนต่างกันอย่างน้อย 3 วิธี และให้ ผลมีปฏิกริยาทั้ง 3 วิธี รวมทั้งมีการตรวจซ�้ำด้วยเลือด ครั้งที่ 2 หากเป็นการตรวจครั้งแรกหรือยังไม่มีอาการ ตามดุลยพินิจของแพทย์ (8) กรณีที่ผล PCR ได้ผลลบ 2 ครั้ง และเด็กไม่มีอาการ แต่ ตรวจหาแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวีด้วยชุดตรวจชนิดที่ ตรวจได้ทั้งแอนติเจนและแอนติบอดีแล้วได้ผล “บวก” ให้ พิจารณาตรวจเลือดซ�้ำที่ 24 เดือน (9) กรณีที่ผล PCR ได้ผลบวก 2 ครั้ง และเด็กได้รับยา สม�่ำเสมอ แต่ตรวจหาแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวีแล้วได้ ผล “ไม่มีปฏิกิริยา” ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ (10) ก่อนการแปลผลว่า “ไม่ติดเชื้อเอชไอวี” ควรตรวจสอบว่า ไม่ได้รับนมแม่มาแล้วอย่างน้อย 6 สัปดาห์
  • 12. 22 23 ตารางที่ 1 แนวทางการเก็บและจัดส่งตัวอย่างส�ำหรับส่งตรวจ การทดสอบ หลักการ ชนิด ตัวอย่างตรวจ ปริมาณ ตัวอย่าง การน�ำส่ง ตัวอย่างตรวจ การเก็บรักษา ตัวอย่างตรวจ Anti-HIV testing ELISA, Agglutination test, Dot/Line test Clotted blood 5 mL น�ำส่ง ห้องปฏิบัติการ ภายใน 24 ชม. 2-8º C Serum หรือ plasma 1 mL HIV viral testing(1) Nucleic acid amplification testing (NAT) EDTA blood 2-3 mL น�ำส่ง ห้องปฏิบัติการ ภายใน 24 ชม. 2-8º C EDTA plasma 1 mL Dried blood spot ภายใน 1 สัปดาห์ อุณหภูมิห้อง CD4 + count Flow cytometry EDTA blood 2-3 mL น�ำส่ง ห้องปฏิบัติการ ภายใน 6 ชม. (อุณหภูมิ18-25º C ห้ามแช่แข็ง) อุณหภูมิห้อง (18-25º C) Viral load testing (HIV-1 RNA) Real time nucleic acid amplification EDTA blood 6-9 mL หากไม่สามารถ ปั่นแยกพลาสมา ได้ ให้น�ำส่ง ห้องปฏิบัติการ ภายใน 6 ชม. (แช่เย็น 4º C) ปั่นแยกพลาสมา ภายใน 6 ชม. เก็บที่ 4-8º C ภายใน 24 ชม. หรือแช่แข็ง พลาสม่าตลอดเวลา ก่อนตรวจและน�ำส่ง ในน�้ำแข็งแห้ง EDTA plasma จ�ำนวน2หลอด หลอดละ 1.5 mL PPT EDTA gel (หลอดชนิดเจล) 6-9 mL
  • 13. 24 25 การทดสอบ หลักการ ชนิด ตัวอย่างตรวจ ปริมาณ ตัวอย่าง การน�ำส่ง ตัวอย่างตรวจ การเก็บรักษา ตัวอย่างตรวจ การตรวจการดื้อ ต่อยาต้านไวรัส Genotype EDTA blood 6-9 mL หากไม่สามารถ ปั่นแยกพลาสมา ได้ ให้น�ำส่ง ห้องปฏิบัติการ ภายใน 6 ชม. (แช่เย็น 4º C) ปั่นแยกพลาสมา ภายใน 6 ชม. เก็บที่ 4-8º C ภายใน 24 ชม. หรือแช่แข็ง พลาสม่าตลอดเวลา ก่อนตรวจและน�ำส่ง ในน�้ำแข็งแห้ง EDTA plasma จ�ำนวน2หลอด หลอดละ1.5 mL (1) เด็กที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวี สามารถส่งตรวจโดย ไม่เสียค่าใช้จ่ายได้ที่ สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สาธารณสุข กทม., ศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ ทั้ง 12 เขต, คณะ เทคนิคการแพทย์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ และห้องปฏิบัติการ ไวรัสวิทยา คณะแพทยศาสตร์ รามาธิบดี
  • 14. 26 27 การดูแลรักษาผู้ใหญ่ติดเชื้อเอชไอวี หลักในการดูแลรักษาด้วยยาต้านไวรัส การรักษาด้วยยาต้านไวรัสเอชไอวี มีเป้าหมายส�ำคัญ เพื่อควบคุมปริมาณเชื้อไวรัสเอชไอวี (viral load, VL) ให้ต�่ำกว่า 50 copies/mL และป้องกันไม่ให้เกิดการดื้อยาในระยะยาว จึงจ�ำเป็นต้องมีการส่งเสริมให้ผู้ป่วยรับประทานยาอย่างถูกต้อง และต่อเนื่องอย่างสม�่ำเสมอ เช่น ยาที่ต้องรับประทานวันละ 2 ครั้ง ต้องแนะน�ำให้รับประทานทุก 12 ชั่วโมง หรือยาที่ รับประทานวันละ1ครั้งต้องแนะน�ำให้รับประทานทุก24ชม. และให้ตรงเวลา เป็นต้น ทั้งนี้ เพื่อเป็นการกระตุ้นและสร้างแรงบันดาลใจให้ ผู้ติดเชื้อมีความมุ่งมั่นที่จะเริ่มรักษาด้วยยาต้านไวรัสต่อเนื่อง ตลอดชีวิต จึงมีความส�ำคัญอย่างยิ่งที่ผู้ให้การดูแลรักษาควร ให้ความรู้ ความเข้าใจ เรื่องประโยชน์ระยะยาวของการรักษา ด้วยยาต้านไวรัส โดยเน้นย�้ำกับผู้ติดเชื้อว่า หากตั้งใจ รับประทานยาอย่างถูกต้อง จะท�ำให้มีภูมิต้านทานที่แข็งแรง ไม่มีการเจ็บป่วยจากโรคติดเชื้อฉวยโอกาส และสามารถ มีสุขภาพแข็งแรงเท่าคนปกติได้
  • 15. 28 29 การประเมินผู้ป่วยก่อนเริ่มยาต้านไวรัส ตารางที่1 การประเมินและติดตามการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี(AssessmentofHIV-positivePersonatInitial &SubsequentVisits) การคัดกรอง โดยการซักประวัติ เมื่อทราบว่า ติดเชื้อครั้งแรก เวลาที่แนะน�ำ ให้ตรวจ ในปีแรก เวลาที่แนะน�ำให้ ตรวจหรือประเมิน ในปีต่อๆไป หมายเหตุ ประวัติการเจ็บป่วย และประวัติโรคร่วม PPPซักประวัติครบทุกประเด็น เมื่อทราบผลการติดเชื้อ และก่อนเริ่มยาต้านและ ประเมินซ�้ำหากมีปัญหา ประวัติครอบครัว (เบาหวานความดันโลหิต สูงโรคหัวใจโรคไตฯลฯ) P การคัดกรอง โดยการซักประวัติ เมื่อทราบว่า ติดเชื้อครั้งแรก เวลาที่แนะน�ำ ให้ตรวจ ในปีแรก เวลาที่แนะน�ำให้ ตรวจหรือประเมิน ในปีต่อๆไป หมายเหตุ ประวัติยาที่ใช้ร่วมPPP ประวัติวัคซีนPPPเน้นวัคซีนไวรัสตับอักเสบบี วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ ประวัติเพศสัมพันธ์Pที่6และ12เดือน- ปัญหาsexualdysfunction - ควรอธิบายเกี่ยวกับ พฤติกรรมการมี เพศสัมพันธ์ที่มีความ เสี่ยง
  • 16. 30 31 การคัดกรอง โดยการซักประวัติ เมื่อทราบว่า ติดเชื้อครั้งแรก เวลาที่แนะน�ำ ให้ตรวจ ในปีแรก เวลาที่แนะน�ำให้ ตรวจหรือประเมิน ในปีต่อๆไป หมายเหตุ การเปิดเผยผลเลือดและ สถานะเอชไอวีแก่คู่หรือ แก่ลูก PP• เพื่อพิจารณาเริ่มยาต้าน ไวรัสเร็วในกลุ่มที่มี ผลเลือดต่างเพื่อป้องกัน การถ่ายทอดเชื้อสู่คู่ • พิจารณาการตรวจเลือด ในคู่หรือลูกที่ยังไม่ทราบ สถานะการติดเชื้อ การวางแผนครอบครัวPPP การคัดกรอง โดยการซักประวัติ เมื่อทราบว่า ติดเชื้อครั้งแรก เวลาที่แนะน�ำ ให้ตรวจ ในปีแรก เวลาที่แนะน�ำให้ ตรวจหรือประเมิน ในปีต่อๆไป หมายเหตุ วิถีชีวิตปัจุบัน(current lifestyle)ได้แก่การดื่มสุรา การสูบบุหรี่การรับประทาน อาหารการใช้สารเสพติด การออกก�ำลังกาย PPที่6และ12เดือนให้ค�ำแนะน�ำการปรึกษา เมื่อพบมีปัญหาและส่งต่อ เพื่อรับการดูแลรักษาที่ เหมาะสม อาชีพPPทุกครั้ง ที่มารับบริการ หรือเมื่อมีข้อบ่งชี้ เพื่อเลือกสูตรยาที่เหมาะสม กรณีเกิดอาการข้างเคียงจาก ยาเช่นหลีกเลี่ยงefavirenz ในผู้ที่ต้องอยู่เวรยามกลางคืน สิทธิการรักษาPP
  • 17. 32 33 การคัดกรอง โดยการซักประวัติ เมื่อทราบว่า ติดเชื้อครั้งแรก เวลาที่แนะน�ำ ให้ตรวจ ในปีแรก เวลาที่แนะน�ำให้ ตรวจหรือประเมิน ในปีต่อๆไป หมายเหตุ การประเมินความพร้อมด้านต่างๆหรือการคัดกรอง การประเมิน ด้านสุขภาพจิต PPอย่างน้อย ปีละ1ครั้ง คัดกรองสุขภาพจิตทุกครั้ง เมื่อสงสัย การประเมินด้านสุขภาพจิต ของผู้ดูแลหรือครอบครัว PPประเมินซ�้ำเมื่อมีข้อบ่งชี้ คัดกรองวัณโรคโดยการซัก ประวัติ PPทุกครั้ง ที่มารับบริการ การคัดกรอง โดยการซักประวัติ เมื่อทราบว่า ติดเชื้อครั้งแรก เวลาที่แนะน�ำ ให้ตรวจ ในปีแรก เวลาที่แนะน�ำให้ ตรวจหรือประเมิน ในปีต่อๆไป หมายเหตุ คัดกรองโรคติดต่อทาง เพศสัมพันธ์ PPเมื่อมีข้อบ่งชี้เมื่อมีข้อบ่งชี้ตรวจซ�้ำ อย่างน้อยปีละครั้ง คัดกรองมะเร็งปากมดลูก ในผู้ติดเชื้อหญิง PPP ปีละ1ครั้ง ประเมินความพร้อมของ ผู้ป่วยก่อนเริ่มยาในการ รับประทานยาระยะยาว PP การประเมิน drugadherence Pทุกครั้ง ที่มารับบริการ
  • 18. 34 35 ตารางที่2 การตรวจทางห้องปฏิบัติการส�ำหรับผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์(HIVLaboratoryTesting) การตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ เมื่อทราบว่า ติดเชื้อครั้งแรก ในปีแรกในปีต่อๆไปหมายเหตุ ระดับCD4Pที่6และ12เดือน- ที่6และ12เดือนจนกว่า CD4>350cells/mm3 และ VL<50copies/mLให้ตรวจ ปีละ1ครั้ง ตามเกณฑ์สปสช.ให้ ตรวจได้ปีละ2ครั้ง ปริมาณไวรัส (viralload) ที่3และ6เดือน หลังเริ่มยา ถ้าVL<50copies/mL ให้ตรวจปีละ1ครั้งถ้าVL≥50 copies/mLให้พิจารณาเรื่อง การดื้อยาและปฏิบัติตาม แนวทางฯฉบับเต็ม • ควรตรวจทุกครั้ง ก่อนที่จะมีการปรับ เปลี่ยนสูตรยา อันเนื่องมาจาก ผลข้างเคียงของยา การตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ เมื่อทราบว่า ติดเชื้อครั้งแรก ในปีแรกในปีต่อๆไปหมายเหตุ HBsAgPตรวจซ�้ำถ้ามีความเสี่ยง Anti-HCVPเมื่อมีข้อบ่งชี้ ในกลุ่มเสี่ยง กลุ่มเสี่ยง:IDUประวัติเคยต้องขัง ในเรือนจ�ำมาก่อนMSMคู่ของ ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบซีหรือIDU ผู้สักประวัติเคยได้รับเลือดมาก่อน Syphilis(VDRL)Pเมื่อมีข้อบ่งชี้บางกลุ่มควรคัดกรองซ�้ำเช่น MSMทุก6เดือน SWทุก3เดือน
  • 19. 36 37 การตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ เมื่อทราบว่า ติดเชื้อครั้งแรก ในปีแรกในปีต่อๆไปหมายเหตุ ALTPเมื่อมีข้อบ่งชี้เมื่อมีข้อบ่งชี้ควรตรวจซ�้ำที่3เดือนแรกของการ ให้ยาถ้ามีไวรัสตับอักเสบร่วมด้วย หรือดื่มสุราหรือมีผลข้างเคียง ของยา CreatininePที่6และ12 เดือน ปีละ1ครั้ง หรือ เมื่อมีข้อบ่งชี้ • ถ้ามีโรคประจ�ำตัวเช่นเบาหวาน ความดันโลหิตสูงอายุมากกว่า 50ปีน�้ำหนักตัวน้อยกว่า50กก. หรือเคยได้IDVควรตรวจทุก6 เดือน • ในทุกรายที่ได้TDFหรือก�ำลัง ได้IDVควรตรวจทุก6เดือน การตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ เมื่อทราบว่า ติดเชื้อครั้งแรก ในปีแรกในปีต่อๆไปหมายเหตุ TotalCholesterol Triglyceride กรณีกลุ่มเสี่ยง หรือ มีโรคประจ�ำตัว ปีละ1ครั้ง หรือ เมื่อมีข้อบ่งชี้ ปีละ1ครั้ง หรือ เมื่อมีข้อบ่งชี้ • อายุ<35ปีและไม่มีโรคประจ�ำ ตัวตรวจได้ไม่เกิน1ครั้ง/ปี • อายุ<35ปีและมีโรคประจ�ำตัว ตรวจได้ไม่เกิน2ครั้ง/ปี • อายุ35ปีขึ้นไปตรวจได้ไม่เกิน 2ครั้ง/ปี Fastingbloodsugarกรณีกลุ่มเสี่ยง หรือ มีโรคประจ�ำตัว UrinalysisPปีละ1ครั้ง หรือ เมื่อมีข้อบ่งชี้ ปีละ1ครั้ง หรือ เมื่อมีข้อบ่งชี้ • ถ้ามีโรคประจ�ำตัวเช่นเบาหวาน ความดันโลหิตสูงอายุมากกว่า 50ปีหรือเคยได้IDVควรตรวจ ทุก6เดือน • ในทุกรายที่ได้TDFหรือก�ำลังได้ IDVควรตรวจทุก6เดือน
  • 20. 38 39 การตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ เมื่อทราบว่า ติดเชื้อครั้งแรก ในปีแรกในปีต่อๆไปหมายเหตุ ChestX-rayPควรตรวจซ�้ำเมื่อมีข้อบ่งชี้ DrugResistanceกรณีสงสัย มีคู่ที่มีประวัติ เชื้อดื้อยา เมื่อมีข้อบ่งชี้เมื่อมีข้อบ่งชี้เมื่อมีVL>1,000copies/mL หลังทานยาสม�่ำเสมอเกิน6เดือน Papsmearปีละ1ครั้งปีละ1ครั้งควรตรวจซ�้ำเมื่อมีข้อบ่งชี้ AnalPAPปีละ1ครั้งปีละ1ครั้งในกลุ่มที่มีเพศสัมพันธ์ ทางทวารหนัก CryptoAgPพิจารณาในผู้ที่มีCD4<100 cells/mm3 ตารางที่ 3 เกณฑ์การเริ่มยาต้านไวรัสในประเทศไทย (WhentoStartAntiretroviralTherapyinThailand) เกณฑ์การเริ่มยาต้านไวรัสในประเทศไทย • ให้ยาต้านไวรัสในผู้ติดเชื้อทุกราย ในทุกระดับ CD4 โดย เฉพาะอย่างยิ่งกรณี CD4 < 500 cells/mm3 ในกรณี CD4 > 500 cells/mm3 ควรพิจารณาประเด็น ต่อไปนี้อย่างเคร่งครัด • ผู้ติดเชื้อที่จะเริ่มยาต้านไวรัสต้องเข้าใจถึงประโยชน์และ ผลข้างเคียงของการรักษา เข้าใจประเด็นความส�ำคัญ ของ adherence ยินดีที่จะเริ่มยาต้านไวรัส และมีความ มุ่งมั่นตั้งใจรับยาต้านไวรัสอย่างสม�่ำเสมอ • ผู้ติดเชื้อมีสิทธิเลือกที่จะยังไม่รับยา ถ้ายังไม่พร้อมใน การเริ่มยาต้านไวรัส • ในกรณีผู้ติดเชื้อที่ยังไม่มีอาการประโยชน์ต่อตัวผู้ติดเชื้อ เองยังไม่ชัดเจน แต่มีประโยชน์ในด้านการสาธารณสุข เพื่อลดการถ่ายทอดเชื้อ • ผู้ให้การดูแลรักษา ควรพิจารณาเลื่อนการเริ่มยาไปก่อน หากพบมีปัญหาทางสภาพจิตใจ หรือสังคมที่ไม่เหมาะ ต่อการรับประทานยาต่อเนื่อง
  • 21. 40 41 ตารางที่4 เกณฑ์การเริ่มยาต้านไวรัสภายหลังเริ่มรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาส (TimingtoStartAntiretroviralsinPatientswithActiveOpportunisticInfection) โรคติดเชื้อฉวยโอกาส ระดับCD4(cells/mm3 ) ≤50>50 วัณโรค (Tuberculosis) ภายใน2สัปดาห์รุนแรงไม่รุนแรง ภายใน2สัปดาห์ระหว่าง2-8สัปดาห์ Cryptococcosisระหว่าง4-6สัปดาห์ PCP/MAC/อื่นๆระหว่าง2-4สัปดาห์ CMV/PML/Cryptosporidiumควรพิจารณาเริ่มให้ยาต้านไวรัสกับผู้ป่วยเร็วที่สุดเท่าที่จะท�ำได้ หมายเหตุ: • อาการวัณโรครุนแรงได้แก่วัณโรคแพร่กระจายน�้ำหนักตัวน้อยอัลบูมินในเลือดต�่ำซีด • กรณีวินิจฉัยวัณโรคเยื่อหุ้มสมองพิจารณารอเริ่มยาต้านไวรัสหลังรักษาวัณโรคแล้วนาน2สัปดาห์
  • 22. 42 43 ตารางที่5 สูตรยาต้านไวรัสที่แนะน�ำเป็นสูตรแรกและสูตรทางเลือก(WhatAntiretroviralRegimentoStartwith) NRTIbackbone + NNRTIs  ในกรณีที่ผู้ป่วย ไม่สามารถรับประทาน ยาNNRTIsได้ ยาตัวที่สามอื่นๆ แนะน�ำแนะน�ำแนะน�ำ TDF/FTC* EFVLPV/r TDF/3TC* หรือทางเลือกหรือหรือ ABC+3TC AZT+3TC RPV NVP ATV/r *ควรใช้ยารวมเม็ดเป็นส�ำคัญจะดีกว่าการใช้ยาแยกเม็ด • ถ้ามีข้อห้ามหรือทนยาTDFไม่ได้ให้พิจารณาNRTIทางเลือกคือAbacavir(ABC)+Lamivudine(3TC) หรือZidovudine(AZT)+3TCแทน • ถ้ามีปัญหาแพ้ยาหรือผลข้างเคียงทางระบบประสาทจากefavirenz(EFV)ให้พิจารณายาNNRTIsทางเลือก ได้แก่rilpivirine(RPV)หรือnevirapine(NVP) • กรณีจะใช้RPVต้องมีการตรวจปริมาณVLก่อนเริ่มยาเสมอและถ้าVL>100,000copies/mLไม่ควรใช้ • กรณีไม่สามารถใช้ยาในกลุ่มNNRTIsในสูตรยาได้ยาตัวที่3ในสูตรให้พิจารณาใช้ยาในกลุ่มProtease Inhibitors(PIs)ได้แก่lopinavir/ritonavir(LPV/r)หรือatazanavir/ritonavir(ATV/r)แทน • กรณีได้ยาstavudine(d4T)อยู่เดิมให้เปลี่ยนเป็นสูตรยาที่เหมาะสมไม่ควรให้ยาd4Tต่อไปในระยะยาว แม้ว่าขณะนี้ยังไม่เกิดผลข้างเคียงก่อนเปลี่ยนยาให้ตรวจยืนยันVL<50copies/mLเสมอ • ถ้ามีการพิจารณาใช้ยาต้านไวรัสที่ไม่ได้อยู่ในตารางนี้ควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญก่อนพิจารณาใช้เสมอ • กรณีที่เกิดผลข้างเคียงต้องใช้สูตรยาทางเลือกควรศึกษารายละเอียดในแนวทางการดูแลรักษาฉบับเต็ม
  • 23. 44 45 ตารางที่ 6 หลักการเลือกสูตรยาต้านไวรัสภายหลังการดื้อยา สูตรแรก และการดื้อยาหลายสูตร (Antiretroviral Options after First-line NNRTI-based Failure and Multi-class Failure) NRTI ในสูตรที่ดื้อยา ตัวเลือก NRTI ยาต้านไวรัส สูตรที่สาม ดื้อยา TDF เลือกตามผลตรวจ เชื้อดื้อยา หรือ พิจารณาใช้สูตร AZT/3TC สูตรแนะน�ำ lopinavir/ ritonavir (LPV/r) สูตรทางเลือก atazanavir/ ritonavir (ATV/r), สูตรทางเลือกอื่นๆ darunavir/ ritonavir (DRV/r), raltegravir (RAL),* dolutegravir (DTG) ดื้อยา AZT, d4T หรือ ABC เลือกตามผลตรวจ เชื้อดื้อยา หรือ พิจารณาใช้สูตร TDF/FTC หรือ TDF/3TC * Raltegravir การใช้เป็นสูตรทางเลือกต้องระวังเป็นอย่างยิ่ง ห้ามใช้ ในกรณีที่สูตร NRTI backbone ไม่มีประสิทธิภาพเต็มที่ เพราะจะเกิด การดื้อยาอย่างรวดเร็ว ข้อสังเกตที่ควรทราบ คือ (1) กรณีการรักษาล้มเหลวขณะก�ำลังรับประทานยาสูตร NNRTIมักจะมีโอกาสเป็นการดื้อยาจริงกล่าวคือปริมาณ ไวรัสมักจะเพิ่มสูงขึ้นจนมากกว่า 1,000 copies/mL ในที่สุด และจะตรวจพบว่ามีเชื้อดื้อยาจริง (2) กรณีการล้มเหลวขณะก�ำลังรับประทานสูตร boosted-PI อยู่ พบว่ามักจะเกิดจาก poor adherence with transient viremia หากผู้ป่วยตั้งใจรับประทานยาสม�่ำเสมอ ปริมาณ ไวรัสมักจะลดลง จนต�่ำกว่า 50 copies/mL ได้อีก • กรณีที่ผลVL>1,000copies/mLและผู้ป่วยยืนยัน ว่ารับประทานยาต่อเนื่องจริง ให้ส่งตรวจการดื้อ ต่อยาต้านไวรัส • รวบรวมประวัติโดยละเอียดของการรักษาด้วย ยาต้านไวรัสว่าเคยล้มเหลวหรือดื้อยาใดมาบ้าง เพราะจะน�ำมาใช้ในการพิจารณาการเลือกยาสูตร ถัดไป • ระหว่างรอผลตรวจเชื้อดื้อยาซึ่งจะใช้เวลา 2-6 สัปดาห์ ข้อควรพิจารณา หากผลตรวจนานกว่า 4 สัปดาห์ เพื่อป้องกันการดื้อยาเพิ่มเติม ระหว่าง รอผล ควรพิจารณาเปลี่ยนสูตรยา ตามตารางที่ 6 ร่วมกับประวัติการดื้อยาหรือการล้มเหลวสูตรยา ต้านไวรัสในอดีต
  • 24. 46 47 ตารางที่ 7 หลักการเลือกสูตรยาต้านไวรัสกรณีดื้อยาต้านไวรัส หลายกลุ่ม (Multi-class Antiretroviral Treatment Failure) หลักการเลือกสูตรยาต้านไวรัส กรณีดื้อยาต้านไวรัสหลายกลุ่ม 1. ควรซักประวัติตรวจสอบว่าผู้ติดเชื้อนั้นได้รับประทาน ยาจริงอย่างต่อเนื่อง หากพบว่าผลตรวจ viral load > 1,000 copies/mL ในขณะที่มีการหยุดทานยา แนะน�ำให้ทานยาสูตรเดิมสม�่ำเสมอ อย่างน้อย 1 เดือน จึงตรวจ viral load ซ�้ำ หากผลตรวจมีค่าลดลงมากกว่า 10 เท่า ให้รับประทานยาสูตรเดิมต่อไปและติดตามอีก 3 เดือน จนมีค่า viral load ต�่ำกว่า 50 copies/mL 2. หากยืนยันว่ารับประทานยาสม�่ำเสมอและผลตรวจ viral load > 1,000 copies/mL ให้ส่งตรวจเชื้อดื้อยา 3. การเลือกสูตรยาใหม่ ต้องอาศัยการทบทวนประวัติ สูตรยาในอดีตทั้งหมดรวมทั้งสูตรยาที่เคยล้มเหลวหรือ ดื้อมาแล้ว ผลตรวจเชื้อดื้อยาในอดีตมาประกอบ และ ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเสมอ หลักการเลือกสูตรยาต้านไวรัส กรณีดื้อยาต้านไวรัสหลายกลุ่ม 4. หลักการเลือกสูตรยาใหม่ โดยให้ประกอบด้วยยาใหม่ ที่ยังไม่ดื้อยาทั้ง 3 ชนิด เช่น ใช้ยาในกลุ่มที่ไม่เคยใช้ มาก่อน ได้แก่ integrase inhibitor, entry inhibitor เป็นต้น ร่วมกับยาในกลุ่มเดิมที่เคยใช้แต่ผลตรวจดื้อยา พบว่าเชื้อยังไวต่อยาอยู่ 5. ยาในกลุ่มที่ควรพิจารณา ได้แก่ 1) Integrase inhibitors: raltegravir, dolutegravir 2) Protease inhibitors: darunavir (หากผลตรวจดื้อยาและประวัติบ่งว่าใช้ได้) 3) NNRTIs: etravirine, rilpivirin (หากผลตรวจดื้อยาและประวัติบ่งว่าใช้ได้) 4) CCR5 inhibitors: maraviroc
  • 25. 48 49 ตารางที่ 8 แนวทางการปรับเปลี่ยนยาเมื่อถือศีลอด(Proper Antiretroviral Options and Adjustment during the Month of Ramadan) ยาต้านไวรัสที่ใช้ แนวทางการปรับเปลี่ยนยา EFV คงรับประทาน EFV ตามเวลาเดิม NVP เปลี่ยนเป็น NVP 400 mg ทุก 24 ชม. ก่อนนอน ยาที่เป็น OD • แนะน�ำให้ปรับเป็นช่วงกลางคืน • ในกรณีเปลี่ยนจากมื้อเช้า ให้รับประทานเพิ่มอีก 1 มื้อ ตอนกลางคืนในวันนั้น และปรับเป็น เวลากลางคืนวันละครั้งต่อไป LPV/r • ปรับ LPV/r 2 เม็ด ทุก 12 ชม. เป็น 4 เม็ด ทุก 24 ชม. หรือกรณีทนยา ไม่ได้ ให้เปลี่ยนเป็น ATV/r วันละมื้อ TDF คงรับประทาน TDF ขนาดเดิม แต่ปรับ เวลาเป็นช่วงกลางคืน AZT หรือ d4T เปลี่ยนเป็นTDFรับประทานทุก24ชม. ช่วงกลางคืน ทั้งนี้ ต้องแน่ใจว่าผู้ป่วยมี VL < 50 copies/mL และให้พิจารณา เปลี่ยนเป็น TDF ตลอดไป 3TC ปรับ 3TC 1 เม็ด ทุก 12 ชม. เป็น 2 เม็ด ทุก 24 ชม.
  • 26. 50 51 ตารางที่9 ขนาดยาปกติและการปรับขนาดยาต้านไวรัสในผู้ป่วยที่การท�ำงานของไตบกพร่อง (RenalInsufficiencyandDoseAdjustmentofAntiretrovirals) ขนาดปกติ ต่อวัน eGFRหรือCrCl(mL/min)(1) Hemodialysis ≥5030-4910-29<10 NRTIs 3TC 300mgทุก24ชม.หรือ 150mgทุก12ชม. 150mg ทุก24ชม. 100mg ทุก24ชม.(2) 50-25mg ทุก24ชม.(2) 50-25mg ทุก24ชม.(2) AD(3) TDF(4) 300mgทุก24ชม. 300mg ทุก48ชม. 300mg สัปดาห์ละ2ครั้ง ไม่แนะน�ำ 300mg ทุก7วันAD(3) AZT200-300mgทุก12ชม.ไม่ต้องปรับขนาดไม่ต้องปรับขนาด 100mgทุก8ชม.หรือ 300mgทุก24ชม. d4T 30mg ทุก12ชม. 30mg ทุก12ชม. 15mg ทุก12ชม. 15mg ทุก24ชม. 15mg ทุก24ชม. 15mg ทุก24ชม.AD(3) ddI(5) >60kg 400mg ทุก24ชม. 200mg ทุก24ชม. 150mg ทุก24ชม. 100mg/24ชม. <60kg 250mg ทุก24ชม. 125mg ทุก24ชม. 100mg ทุก24zชม. 75mg/24ชม. ABC 300mgทุก12ชม.หรือ 600mgทุก24ชม. ไม่ต้องปรับขนาด TDF/FTC1เม็ดทุก24ชม.ทุก48ชม.ไม่แนะน�ำไม่แนะน�ำไม่แนะน�ำ NNRTIs EFV600mgทุก24ชม.ก่อนนอนไม่ต้องปรับขนาด NVP200mgทุก12ชม.ไม่ต้องปรับขนาด ETR200mgทุก12ชม.หลังอาหารไม่ต้องปรับขนาด RPV25mgทุก24ชม.ไม่ต้องปรับขนาด
  • 27. 52 53 ขนาดปกติ ต่อวัน eGFRหรือCrCl(mL/min)(1) Hemodialysis ≥5030-4910-29<10 EFV/TDF/ FTC 1เม็ดทุก24ชม. ไม่แนะน�ำให้ใช้ควรใช้ยาแยกเม็ดและปรับขนาดยา แต่ละชนิดตามการท�ำงานของไต RPV/TDF/ FTC 1เม็ดทุก24ชม. ไม่แนะน�ำให้ใช้ควรใช้ยาแยกเม็ดและปรับขนาดยา แต่ละชนิดตามการท�ำงานของไต ProteaseInhibitor(PIs) ATV400mgทุก24ชม.หรือ 300/100mgทุก24ชม. ไม่ต้องปรับขนาดถ้าไม่ได้ล้างไต กรณีHemodialysis(HD) ไม่เคยได้ยาต้านฯมาก่อน:ATV/r300/100mgทุก24ชม. เคยได้ยาต้านฯมาก่อนไม่แนะน�ำทั้งATVหรือATV/rเพราะระดับยาอาจ จะไม่เพียงพอ DRV 800/100mgทุก24ชม.(naive) หรือ600/100mgทุก12ชม. ไม่ต้องปรับขนาด LPV/r400/100mgทุก12ชม.ไม่ควรใช้ยาแบบวันละครั้งในผู้ที่ท�ำHD IntegaseInhibitors RAL400mgทุก12ชม.ไม่ต้องปรับขนาด EGV/ COBI/ TDF/FTC 1เม็ดทุก24ชม. ไม่ควรเริ่มในผู้ป่วยที่มีCrCl<70mL/min และควรหยุดยาเมื่อCrCl<50mL/min (1) การค�ำนวณค่าcreatinineclearance: • ผู้ชาย:(140-อายุเป็นปี)xน�้ำหนัก(kg) ผู้หญิง:(140-อายุเป็นปี)xน�้ำหนัก(kg)x0.85 72xserumcreatinine72xserumcreatinine (2) 150mgloadingdose (3) AD:หลังจากล้างไต (4) กรณีภาวะไตเป็นพิษพิจารณาให้ยาต้านสูตรอื่นถ้ามีchronickidneydisease(CKD)อยู่แล้ว (5) ลดขนาดยากรณีใช้ร่วมกับTDF
  • 28. 54 55 ตารางที่10 ขนาดยาปกติและการปรับขนาดยาต้านไวรัสในผู้ป่วยที่การท�ำงานตับบกพร่อง (LiverInsufficiencyandDoseAdjustmentofAntiretrovirals) Child-PughScore 5-6หรือเกรดA7-9หรือเกรดB≥10หรือเกรดC NRTI 3TCไม่ต้องปรับขนาด TDFไม่ต้องปรับขนาด AZTไม่ต้องปรับขนาด d4Tไม่ต้องปรับขนาด ddIไม่ต้องปรับขนาด ABC200mgทุก12ชม.ไม่แนะน�ำให้ใช้ TDF/FTCไม่ต้องปรับขนาด NNRTI EFVไม่มีข้อแนะน�ำใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่การท�ำงานของตับบกพร่อง NVPไม่ต้องปรับขนาดยาไม่แนะน�ำให้ใช้ไม่แนะน�ำให้ใช้ ETRไม่ต้องปรับขนาดยาไม่ต้องปรับขนาดยาไม่แนะน�ำให้ใช้ RPVไม่ต้องปรับขนาดยาไม่ต้องปรับขนาดยาไม่มีขนาดยาที่แนะน�ำ EFV/TDF/FTCไม่มีข้อแนะน�ำใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่การท�ำงานของตับบกพร่อง RPV/TDF/FTCไม่ต้องปรับขนาดยาไม่ต้องปรับขนาดยาไม่มีขนาดยาที่แนะน�ำ ProteaseInhibitor(PIs) ATVไม่ต้องปรับขนาดยา300mgทุก24ชม.ไม่แนะน�ำให้ใช้ ไม่แนะน�ำให้ใช้RTVส�ำหรับboostingในผู้ที่มีการท�ำงานของตับกพร่อง ProteaseInhibitor(PIs) DRVไม่มีขนาดยาที่แนะน�ำไม่แนะน�ำให้ใช้ในผู้ที่มีตับบกพร่องมาก LPV/rไม่มีขนาดยาที่แนะน�ำใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ที่มีตับบกพร่อง Integaseinhibitor RALไม่ต้องปรับขนาดยาไม่แนะน�ำให้ใช้ในผู้ที่ตับมีความบกพร่องมาก EGV/COBI/TDF/FTCไม่ต้องปรับขนาดยาไม่แนะน�ำให้ใช้ในผู้ที่ตับมีความบกพร่องมาก ไม่แนะน�ำให้ใช้ ไม่มีข้อแนะน�ำหรือไม่แนะน�ำให้ใช้ในผู้ที่ตับมีความบกพร่องมาก
  • 29. 56 57 การค�ำนวณChild-PughScore ตัวแปร คะแนน 1คะแนน2คะแนน3คะแนน บิลิรูบินรวม(TotalBilirubin)(mg/dL)<22-3>3 อัลบูมินในซีรั่ม(g/L)>3528-35<28 Internationalnormalizedratio(INR)หรือ<1.71.7-2.3>2.3 Prothrombintimeที่นานกว่าค่าปกติ(วินาที)<44-6>6 น�้ำในท้อง(ascites)ไม่มี มีเล็กน้อย หรือควบคุมได้ ด้วยยาขับปัสสาวะ มีปานกลางหรือ ไม่สามารถควบคุมได้ ด้วยยาขับปัสสาวะ Encephalopathy*ไม่มีเกรด1-2เกรด3-4 • *เกรด1:สับสนเล็กน้อยวิตกกังวลกระสับกระส่ายมีอาการสั่นเล็กน้อยเคลื่อนไหวร่างกายได้ช้า • เกรด2:เซื่องซึมงุนงงสับสนมือสั่น • เกรด3:ง่วงซึมแต่routableสับสนแบบสังเกตเห็นได้พูดจาไม่รู้เรื่องปัสสาวะซึมหายใจถี่เร็ว • เกรด4:หมดสติแขนขาเหยียดกล้ามเนื้ออ่อนแรง • คะแนนรวม5-6เป็นเกรดA,7-9คะแนนเป็นเกรดB,และ10-15คะแนนเป็นเกรดC
  • 30. 58 59 ตารางที่11 ผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาด้วยยาต้านไวรัสในผู้ติดเชื้อเอชไอวี (SideEffectsandComplicationsofAntiretroviralTherapy) ภาวะสาเหตุปัจจัยเสี่ยง ผลข้างเคียงที่อันตรายถึงชีวิต(life-threateningadverseeffects) Stevens-Johnson Syndrome(SJS)และ ToxicEpidermal Necrolysis(TEN) เกิดจากNVP0.3-1%,DLVและEFV0.1%, ETR<0.1%มีรายงานพบ1-2รายจากAZT, ddI,ABC,IDV,LPV/r,ATV,DRV • การใช้NVPในคนที่มีCD4สูงและdetectableHIVRNA ขณะเริ่มยาNVP(>250cells/mm3 ในหญิง>400 cells/mm3 ในชาย) • เชื้อชาติแอฟริกาเอเชียและละตินอเมริกา อาการตับอักเสบรุนแรง อาการข้างเคียงที่เกี่ยวข้อง กับnevirapineรวมทั้ง hepaticnecrosis เกิดจากNVPและพบมากในรายที่CD4สูง> 400cells/mm3 • CD4สูงและdetectableHIVRNAขณะเริ่มยาNVP (>250cells/mm3 ในหญิงและ400cells/mm3 ในชาย) • มีค่าBaselineASTหรือALTสูง • ติดเชื้อHBVและ/หรือHCVร่วมด้วย • โรคตับจากพิษสุราเรื้อรัง Lacticacidosis,hepatic steatosis+/-pancreatitis (severemitochondrial toxicities) เกิดจากยากลุ่มNRTIsโดยเฉพาะd4Tและ ddIส่วนAZTพบน้อยมากเพียง0.85% รายต่อปีอัตราตายอาจสูงถึง50% • NRTIที่มีความเสี่ยงมากสุดคือd4TรองลงมาคือddI,AZT • เพศหญิงอ้วนหรือมีBMIก่อนเริ่มยาสูง • ใช้d4Tร่วมกับddIโดยเฉพาะในหญิงตั้งครรภ์ • ใช้ddIร่วมกับhydroxyureaหรือribavirin Lacticacidosis,rapidly progressiveascending neuromuscularweakness อุบัติการณ์น้อยมากสาเหตุหลักจากd4T • เกิดหลังได้ยาหลายเดือนโดยเกิดกล้ามเนื้อ อ่อนแรงภายในไม่กี่วันหรือไม่กี่สัปดาห์ • อาการเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วแบบascending demyelinatingpolyneuropathyอาการคล้าย กับGuillain-Barrésyndrome • หยุดยาต้านไวรัสให้ทันที • ห้ามให้d4Tหรือยาต้านไวรัสที่สงสัยว่าเป็นสาเหตุอีก • ใช้เวลารักษาหลายเดือนบางรายหายเป็นปกติ บางรายยังมีอาการอ่อนแรงบ้างบางรายอาการอ่อนแรง เป็นถาวร Hypersensitivityreaction (HSR) เกิดจากABCพบเฉลี่ย8%จากงานวิจัยต่างๆ พบ2-9% • เกิดได้หลังรับยาเฉลี่ย9วันโดย90%เกิด ภายใน6สัปดาห์แรก • ผู้มีHLA-B*5701,HLA-DR7,HLA-DQ3 • พบHSRเกรด3หรือ4เพิ่มขึ้นเมื่อใช้ABC600mg ทุก24ชม.เทียบกับ300mgทุก12ชม.(5%เทียบ กับ2%) ผลข้างเคียงที่รุนแรง(seriousadverseeffects) ผื่นผิวหนังเกิดจากNVPพบ14.8%(รุนแรง1.5%),EFV พบ26%(พบgrade3-41%),ABCพบ<5% ในผู้ป่วยที่ไม่มีHSR,ATVพบ2.1%(รุนแรง<1%) มีรายงานผู้ป่วยเกิดผื่นจากTDF,LPV,AZT,3TC • การใช้NVPในเพศหญิงและคนเชื้อชาติแอฟริกาเอเชีย และละตินอเมริกา • EFVมีอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยเด็ก การกดไขกระดูกAZTพบภาวะโลหิตจาง1.1-4.0%และภาวะ neutropenia1.8-8.0% • เกิดหลังใช้ยา2-3สัปดาห์แรกจนถึงหลาย เดือนแรก • AdvancedHIV,ให้AZTขนาดสูง • มีภาวะโลหิตจางหรือภาวะneutropeniaมาก่อนหรือ ใช้ยาที่มีฤทธิ์กดไขกระดูกร่วมด้วยเช่นcotrimoxazole, ribavirin,ganciclovir
  • 31. 60 61 ภาวะสาเหตุปัจจัยเสี่ยง ผลข้างเคียงที่รุนแรง(seriousadverseeffects)(ต่อ) Hepatotoxicity,clinical hepatitisหรือ symptomaticserum transaminaseelevation กลุ่มNNRTIs,PIs,NRTIsทุกชนิด • NNRTIs60%เกิดตับอักเสบภายใน12สัปดาห์ แรกอาจเป็นแบบไม่มีอาการจนถึงมีอาการ เบื่ออาหารอ่อนเพลียน�้ำหนักลดประมาณ 50%ของผู้ป่วยNVPHepatitisจะมีผื่นร่วมด้วย • NRTIsพบบ่อยจากd4T,ddI,AZTตามล�ำดับ เกิดหลังใช้ยาหลายเดือนถึงหลายปี • PIsพบได้ทุกตัวเกิดหลังใช้ยาหลายสัปดาห์ถึง หลายเดือนส่วนใหญ่เป็นแบบไม่มีอาการบาง รายมีอาการเบื่ออาหารน�้ำหนักลดหรือดีซ่าน • ติดเชื้อHBV/HCVร่วมด้วย • โรคพิษสุราเรื้อรัง • มีการใช้ยาที่มีพิษต่อตับร่วมด้วย • อาการทางตับที่เกี่ยวข้องกับNVPมักพบในหญิงที่มี CD4>250cell/mm3 หรือชายที่มีCD4>400cell/mm3 ร่วมกับdetectableVLก่อนเริ่มยาต้านไวรัส • กรณีใช้3TC,FTC,TDFพบในผู้ป่วยที่มีHBVร่วมด้วย อาจมีอาการตับอักเสบเพิ่มขึ้นเมื่อเริ่มยาช่วงแรกช่วง หยุดยาหรือเมื่อมีเชื้อดื้อยาเกิดขึ้น Nephrolithiasis, urolithiasis,crystalluria เกิดจากIDV/rพบเฉลี่ย12.4%(4.7-34.4%), ATV/rพบเฉลี่ย6.6%ถ้ายังใช้ต่อก็มีโอกาสเกิด นิ่วซ�้ำสูง • มีประวัติเป็นnephrolithiasis • ดื่มน�้ำน้อย • มีpeakIDVสูงมีระดับยาATVสูง>0.85mg/L • ได้IDVเป็นเวลานาน • อยู่ในภูมิอากาศร้อนมีตาเหลืองหรือhyperbilirubinemia ซึ่งสัมพันธ์กับระดับยาATVสูงถ้าจะใช้ยาต่อควรจะลด ขนาดยาATV/r200/100mgวันละ1ครั้ง NephrotoxicityเกิดจากIDV,TDFและATV• มีประวัติเป็นโรคไตมาก่อนมีการใช้ยาที่มีพิษต่อไตร่วม ด้วยเช่นTDFผู้ป่วยสูงอายุน�้ำหนักตัวน้อยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงเคยได้IDVเป็นระยะเวลานาน PancreatitisddI,พบบ่อยขึ้นถ้าให้ddIร่วมกับd4Tหรือ RibavirinหรือHydroxyurea ผู้ป่วยเด็กอาจเกิดจาก3TC,d4TหรือTDF • มีระดับintracellularและ/หรือserumddIสูง • มีประวัติเคยเป็นpancreatitisโรคพิษสุราเรื้อรัง • มีภาวะhypertriglyceridemia • ใช้ddIร่วมกับd4Thydroxyurea,ribavirin • ใช้ddIร่วมกับTDFโดยไม่ได้ลดขนาดของddI Bleedingepisodes increaseinhemophilia ยากลุ่มPIs• การใช้PIsในผู้ป่วยhemophilia ผลข้างเคียงระยะยาว(long-termadverseeffects) Lipodystrophy• LipohypertrophyเกิดจากสูตรยาPIหรือ สูตรยาNNRTIที่มีd4TหรือAZTร่วมด้วย • Lipoatrophyเกิดจากยากลุ่มNRTIsโดย d4Tพบมากที่สุดรองมาคือAZT,ddIพบ น้อยสุดจากTDF,ABC BaselineBMIต�่ำ • หลีกเลี่ยงการใช้ยาหรือสูตรยาที่เป็นสาเหตุใช้ยาที่มีผล ข้างเคียงน้อยและควรรีบเปลี่ยนเมื่อเริ่มมีอาการการ เปลี่ยนยาช้าอาจไม่ท�ำให้อาการดีขึ้นและมักจะไม่กลับ เป็นปกติ
  • 32. 62 63 ภาวะสาเหตุปัจจัยเสี่ยง ผลข้างเคียงระยะยาว(long-termadverseeffects)(ต่อ) HyperlipidemiaPIsทุกชนิด(ยกเว้นunboostedATV)พบ 47-75% - PIs>NNRTIs(EFV>NVP) - NRTIs:d4T>AZT>ABC>TDF • ความเสี่ยงขึ้นกับชนิดของยาต้านไวรัส - PIs:RTV-boostedPIsทุกชนิดยกเว้นATV/rจะมี การเพิ่มของLDL,TGน้อยกว่าชนิดอื่นๆ Insulinresistance/ diabetesmellitus d4T,AZTและPIsบางชนิดพบ3-5%• มีภาวะhyperglycemia • มีประวัติเบาหวานในครอบครัว PeripheralneuropathyddIพบ12-34%,d4Tพบ52% ในการรักษาแบบmonotherapyพบเพิ่มขึ้นเมื่อ ใช้ยานานขึ้น • เคยเป็นperipheralneuropathy,ระยะการติดเชื้อเต็ม ขั้น,ใช้d4Tร่วมกับddIหรือ • ใช้ยาที่ท�ำให้ระดับintracellularactivitiesของddIเพิ่ม ขึ้นเช่นTDF,hydroxyurea,ribavirin OsteonecrosisอาจเกิดจากPIsยังสรุปไม่ได้ว่าเป็นจากยา หรือการติดเชื้อเอชไอวี • พบsymptomaticosteonecrosis0.08-1.33% และพบasymptomaticosteonecrosis4% จากการตรวจMRI • ระยะการติดเชื้อเต็มขั้นใช้สเตียรอยด์อายุมาก โรคเบาหวานดื่มแอลกอฮอล์Hyperlipidemia Cardiovasculareffects, CVA,MI พบความสัมพันธ์ของยากับโรคดังนี้ • PIsกับMIและCVA,ABCกับMIและddI กับMIในobservestudiesแต่ไม่พบจาก RCTtrial • MIพบ0.3-0.6%ต่อปี • CVAพบ0.1%ต่อปี • ความเสี่ยงที่จะเป็นCVD(smoking,HT,DM, hyperlipidemiaอายุมากมีประวัติครอบครัว)
  • 33. 64 65 ตารางที่ 12 ยาที่มีปฏิกิริยากับยาต้านไวรัส (Common Drug Interaction) โรคร่วม ชนิดของยา ชื่อยา ปฏิกิริยา กับยาต้านไวรัส ค�ำแนะน�ำ โรคไมเกรน ยากลุ่ม ergotamine Ergotamine group, methergin PIs เพิ่มระดับ Ergot โดยเฉพาะ ยา PI/RTV ห้ามให้ยากลุ่ม Ergot ร่วมกับยา PI เด็ดขาด แม้แต่เม็ดเดียวก็เกิด ปัญหา severe vasoconstriction หรือ gangrene ได้ โรคของระบบ หัวใจและ หลอดเลือด ยาลดความดันโลหิต Dihydropyridine calcium channel blockers (DCCBs) PIs เพิ่มระดับ DCCBs NVP, EFV ลดระดับ DCCBs ปรับขนาดยา DCCB และติดตาม การตอบสนองของความดัน โลหิตสูง ยารักษาหัวใจเต้นผิด จังหวะ Amiodarone PIs เพิ่มระดับ amiodarone หลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกัน Diltiazem PIsเพิ่มระดับdiltiazem NVP, EFV ลดระดับ diltiazem ลดขนาด diltiazem ลง 50% หาก ใช้ร่วมกับ ATV ± RTV ส�ำหรับ ยาอื่นให้ติดตามและปรับขนาด diltiazem ตามผลการรักษา ยาต้านเกร็ดเลือด Clopidogrel ETRลดการเปลี่ยนแปลง clopidogrel ไปเป็นรูป แบบที่ออกฤทธิ์ หลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกัน ยาต้านการแข็งตัว ของเลือด Warfarin PIs ลดหรือเพิ่มระดับ warfarin NNRTIs ลดหรือเพิ่ม ระดับ warfarin ติดตาม INR อย่างใกล้ชิด Rivaroxaban PIs เพิ่มระดับ rivaroxaban หลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกับ PIs
  • 34. 66 67 โรคร่วม ชนิดของยา ชื่อยา ปฏิกิริยา กับยาต้านไวรัส ค�ำแนะน�ำ โรคไขมันใน เลือดสูง ยาลดไขมันกลุ่ม HMG-CoA reductase inhibitors Lovastatin และ simvastatin PIs เพิ่มระดับยาทั้งคู่ NNRTIs ลดระดับยา ทั้งคู่ หลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกับPIsส�ำหรับ NNRTIs ให้ปรับขนาดยาทั้งคู่ตาม ผลการรักษา Atorvastatin และ rosuvastatin PIs อาจเพิ่มระดับยา ทั้งคู่ EFV,ETRอาจลดระดับ ยาทั้งคู่ เริ่มใช้ในขนาดต�่ำที่สุดก่อน และ ปรับขนาดยาตามผลการรักษา Pravastatin PIs เพิ่มระดับยาไขมัน EFV ลดระดับยาไขมัน ใช้ขนาดต�่ำที่สุดก่อน โดยเฉพาะ เมื่อใช้กับ boosted darunavir และ ปรับขนาดยาตามผลการรักษา โรคเลือดออก ในทางเดิน อาหาร Acid reducers H2 -receptor antagonists (HRAs) HRAsลดระดับยาATV และ RPV • ให้ boosted ATV พร้อมกับและ/ หรือ ห่างจากการให้ HRAs อย่าง น้อย 10 ชม. • ให้HRAsอย่างน้อย12ชม.ก่อน หรืออย่างน้อย 4 ชม.หลังให้ RPV Proton-pump inhibitors (PPIs) PPIs ลดระดับยา ATV และ RPV • ไม่แนะน�ำให้ใช้ร่วมกับ ATV ใน ผู้ที่ได้ PIs มาก่อน, ในผู้ที่ไม่เคย ได้ PIs มาก่อน ให้ PPIs อย่าง น้อย 12 ชม. ก่อนการให้ ATV และต้องใช้ boosted ATV เท่านั้น • ไม่แนะน�ำให้ใช้ร่วมกับ RPV
  • 35. 68 69 โรคร่วม ชนิดของยา ชื่อยา ปฏิกิริยา กับยาต้านไวรัส ค�ำแนะน�ำ โรคทาง ประสาท จิตเวช Benzodiazepines Midazolam, triazolam PIsและEFVเพิ่มระดับ ยาทั้งคู่อย่างมาก ไม่แนะน�ำให้ใช้ร่วมกัน Alprazolam, diazepam PIs เพิ่มระดับยาทั้งคู่ ETR เพิ่มระดับ diazepam • พิจารณาใช้ยา benzodiazepine ตัวอื่น • ส�ำหรับ ETR ให้ลดขนาดยา diazepam Lorazepam, oxazepam, temazepam ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับ ปฏิกิริยากับยาต้าน ไวรัส แต่เมตาบอลิซึม ของยาทั้งสามไม่ผ่าน CYP450 สามารถให้ร่วมกับยาต้านไวรัสได้ Antidepressants Sertraline Boosted darunavir และ EFV ลดระดับ sertraline ปรับขนาดยา sertraline ตามผล การรักษา Trazodone PIs เพิ่มระดับ trazodone ใช้ trazodone ในขนาดต�่ำที่สุด และติดตามผลการรักษาและ ผลข้างเคียง Tricyclic antidepressants (TCAs) PIs เพิ่มระดับ TCAs ใช้ TCAs ในขนาดต�่ำที่สุดและ ติดตามผลการรักษาและ ผลข้างเคียง
  • 36. 70 71 โรคร่วม ชนิดของยา ชื่อยา ปฏิกิริยา กับยาต้านไวรัส ค�ำแนะน�ำ โรคปอด อุดกั้นเรื้อรัง และโรคหอบ หืด Corticosteroids Dexamethasone Dexamethasone ลด ระดับ PIs, NVP, EFV, ETR, RPV ไม่แนะน�ำใช้ร่วมกับ RPV ส�ำหรับยาต้านไวรัสตัวอื่น ใช้ร่วม กันด้วยความระมัดระวัง และให้ dexamethasone ในเวลาสั้นๆ เท่านั้น Fluticasone, budesonide (inhaled หรือ intranasal RTV ในสูตร boosted PIs เพิ่มระดับยาทั้งคู่ ไม่แนะน�ำให้ใช้ร่วมกัน โรคเสื่อม สมรรถภาพ ทางเพศ Phosophodiesterase type 5 inhibitors Sildenafil PIs เพิ่มระดับ sildenafil ETR ลดระดับ sildenafil ใช้ขนาดต�่ำสุดก่อน และปรับขนาด ตามผลการรักษา เมื่อใช้กับ PIs ปรับขนาดตามผลการรักษาเมื่อใช้ กับ ETR โรคต่อม ลูกหมากโต Alpha-adrenergic blockers Tamsulosin PIs เพิ่มระดับ tamsulosin ลดขนาด tamsulosin ใน dose แรก และปรับขนาดยาตามผลการรักษา 5-alpha-reductase inhibitors Finasteride PIs อาจเพิ่มระดับ finasteride ติดตามผลข้างเคียงของ finasteride อย่างใกล้ชิด ฮอร์โมนเพศ ยาคุมก�ำเนิด Ethinyl estradiol (EE), progestin, norgestimate, norethindrone EFV EE ไม่มีผลระดับ AUC Levonogestrel AUC ↓ 83% Norelgestromin AUC ↓ 64% Etonogestrel (implant) possible • ไม่จ�ำเป็นต้องปรับขนาดยากลุ่ม เอสโตรเจน • ควรจะใช้การคุมก�ำเนิดวิธีอื่น หรือใช้วิธีอื่นร่วมด้วยหากใช้ยาคุม กลุ่มlevonogestrel,norelgestromin, etonogestrel หรือยากลุ่มชนิด ฉีดหรือฝัง ETV EE ↑ 22%; Norethindrone: no significant effect • ไม่จ�ำเป็นต้องปรับขนาดยา
  • 37. 72 73 โรคร่วม ชนิดของยา ชื่อยา ปฏิกิริยา กับยาต้านไวรัส ค�ำแนะน�ำ ฮอร์โมนเพศ ยาคุมก�ำเนิด (ต่อ) NVP EE ↓ 20%; Norethindrone: ↓ 19% • ควรจะใช้การคุมก�ำเนิดวิธีอื่น หรือใช้วิธีอื่นร่วมด้วย Depomedroxy progesterone acetate: no significant effect • ไม่จ�ำเป็นต้องปรับขนาดยา RPV EE ↑ 14%; Norethindrone: no significant effect • ไม่จ�ำเป็นต้องปรับขนาดยา IDV EE: AUC ↑ 25%; Norethindrone: AUC ↑ 26% • ไม่จ�ำเป็นต้องปรับขนาดยา NFV EE: AUC ↓ 47%; Norethindrone: AUC ↓ 18% • ควรจะใช้การคุมก�ำเนิดวิธีอื่น หรือใช้วิธีอื่นร่วมด้วย ATV/r EE: ↓; Progestin, norgestimate: ↑ • ยาคุมควรมีปริมาณEEอย่างน้อย 35 μg • ยังไม่มีข้อมูลระดับยาคุมชนิด progestinอื่นที่ไม่ใช่norgestimate หรือ norethindrone DRV/r EE: AUC ↓ 44%; Norethindrone: AUC ↓ 14% • ควรจะใช้การคุมก�ำเนิดวิธีอื่น หรือใช้วิธีอื่นร่วมด้วย LPV/r EE ↓ 42%; Norethindrone: AUC ↓ 17% • ควรจะใช้การคุมก�ำเนิดวิธีอื่น หรือใช้วิธีอื่นร่วมด้วย
  • 38. 74 75 โรคร่วม ชนิดของยา ชื่อยา ปฏิกิริยา กับยาต้านไวรัส ค�ำแนะน�ำ ยาบ�ำบัด ยาเสพติด Opioid antagonist Methadone • Boosted PI ลดระดับ R-methadone(active formของmethadone) • LPV/r : ลดระดับ methadone 26-53% • ATV/r,DRV/rมีผลต่อ methadone น้อย (ลดระดับmethadone 16-18%) โอกาสเกิดmethadonewithdrawal น้อย ปรับขนาด methadone ตาม อาการ NNRTIs:EFVและNVP ลดระดับ methadone 41-52% เพิ่มโอกาสเกิด methadone withdrawal ต้องปรับขนาด methadone เพิ่ม ETR ไม่มีผล ไม่ต้องปรับขนาดยา methadone มีผลให้ ระดับยา AZT สูงขึ้น 29-43% ระวังผลข้างเคียงของ AZT ATV = atazanavir; EFV = efavirenz; ETR = etravirine; NNRTIs = non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors; NVP = nevirapine; PIs = protease inhibitors; RPV = rilpivirine; RTV = ritonavir, AZT: zidovudine
  • 39. 76 77 ตารางที่13 การเสริมสร้างภูมิต้านทานด้วยวัคซีนในผู้ติดเชื้อเอชไอวีผู้ใหญ่(VaccinationforAdultHIV-positivePatients) หลักการให้วัคซีน:วัคซีนที่ไม่ควรให้ในผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวีได้แก่วัคชีนชนิดเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์(live-attenuated vaccine)ได้แก่measles,mumps,varicella,zoster,yellowfever วัคซีนขนาดแนวคิดในการให้วัคซีนแก่ผู้ติดเชื้อ HepatitisAvaccine (HAV) 2เข็มควรให้แก่ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่มีภาวะต่อไปนี้:บุคลากรทางการแพทย์ที่ท�ำงานเกี่ยวกับ HAVชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย(MSM)ผู้ติดยาเสพติดผู้มีโรคตับเรื้อรัง(รวมถึง ผู้ป่วยมีHBV/HCV)ผู้ที่ต้องได้clottingfactorconcentrationผู้ที่ใกล้ชิดกับผู้มี ความเสี่ยงที่จะติดเชื้อHAVผู้ที่จะเดินทางไปถิ่นที่มีโรคนี้ชุกชุมเมื่อตรวจserum HAVIgGได้ผลลบ • 2เข็ม:เข็มที่2ห่างเข็มแรก6-12เดือน วัคซีนขนาดแนวคิดในการให้วัคซีนแก่ผู้ติดเชื้อ HepatitisBvaccine (HBV) 3เข็ม• ให้ส�ำหรับผู้ที่ไม่มีภูมิและไม่ติดเชื้อHBVเรื้อรังโดยตรวจHBsAg,anti-HBs, anti-HBcได้ผลลบ • 3เข็ม:วันแรก,เข็มที่2ห่างจากเข็มแรกอย่างน้อย1เดือน,เข็มที่3ห่างจาก เข็มที่2อย่างน้อย2เดือนและห่างจากเข็มแรกอย่างน้อย4เดือน(มักจะ ให้เข็มที่2และ3ที่1และ6เดือนนับจากเข็มแรกตามล�ำดับ) • ควรตรวจหาanti-HBsเมื่อรับวัคซีนครบเข็มที่3แล้ว1เดือนในกรณีที่ anti-HBsยังน้อยกว่า10IU/Lพิจารณาให้วัคซีนกระตุ้นเพิ่มอีก1เข็มและ ตรวจหาanti-HBsอีกครั้งหลังฉีดแล้ว1เดือนถ้ายังไม่ตอบสนองให้ฉีดวัคซีน อีก2เข็มเพิ่มตามก�ำหนดเวลาเหมือนการฉีดรอบแรกและตรวจหาanti-HBs อีกครั้งหลังฉีดเข็มสุดท้าย1เดือน
  • 40. 78 79 วัคซีนขนาดแนวคิดในการให้วัคซีนแก่ผู้ติดเชื้อ Human Papillomavirus Vaccine(HPV) 3เข็ม• แนะน�ำฉีดวัคซีนHPVชนิด4สายพันธุ์(quadrivalent) • ควรให้แก่ผู้ติดเชื้อเพศหญิงอายุ9-26ปี • ควรให้แก่ผู้ชายที่มีอายุ19-26ปีโดยเฉพาะกลุ่มชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย (MSM)เพื่อป้องกันการติดเชื้อHPVบริเวณทวารหนักในช่องปากและคอหอย และการเป็นมะเร็งของทวารหนัก(analcancer)และมะเร็งคอหอยส่วนกลาง • ห้ามให้ในหญิงตั้งครรภ์ Influenza1เข็ม• ควรให้ทุกปีโดยใช้ชนิดฉีดเท่านั้น • ไม่ควรใช้วัคซีนชนิดตัวเป็นในรูปnasalspray Tetanusand diphtheriatoxoid (Td)หรือTetanus toxoid(TT) 1เข็ม• กระตุ้น1เข็มทุก10ปี • พิจารณาให้เป็นTetanus,diphtheriaandpertussis(Tdap)แทนTdหรือTT 1ครั้ง วัคซีนขนาดแนวคิดในการให้วัคซีนแก่ผู้ติดเชื้อ 23-valent pneumococcal polysaccharide (PPV-23) 1เข็ม• ให้ขณะที่ระดับCD4>200cells/mm3 • ให้ฉีดกระตุ้นซ�้ำอีก1เข็มหลังจากเข็มแรก5ปีในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีม้ามหรือ ฉีดซ�้ำในอายุ65ปีในกรณีที่เคยได้รับวัคซีนเข็มแรกก่อนอายุ65ปี • แนะน�ำให้ฉีดวัคซีนเข็มกระตุ้นด้วยPCV-13หลังการได้รับวัคซีนPPV-23 ไม่น้อยกว่า1ปีเพื่อให้มีภูมิคุ้มกันต่อเชื้อสูงขึ้น 13-valent pneumococcal conjugate(PCV-13) 1เข็ม• ให้ขณะที่ระดับCD4>200cells/mm3 • ยังไม่มีค�ำแนะน�ำให้ฉีดกระตุ้น • แนะน�ำให้ฉีดเข็มกระตุ้นด้วยวัคซีนPPV-23หลังการได้รับวัคซีนPCV-13 ไม่น้อยกว่า2เดือนเพื่อให้สามารถครอบคลุมการติดเชื้อจากสายพันธุ์อื่นได้ มากขึ้น
  • 41. 80 81 ตารางที่ 14 การดูแลรักษาผู้ติดเชื้อในกรณีที่เกิดภาวะ IRIS (ImmuneReconstitutionInflammatorySyndrome) Definition • ภาวะIRISเป็นกลุ่มอาการที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานต�่ำ โดยเฉพาะในผู้ป่วยเอดส์ที่มีการติดเชื้อฉวยโอกาสร่วมด้วย เมื่อได้รับยาต้านไวรัส จะท�ำให้ภูมิต้านทานของผู้ป่วยนั้นๆ ดีขึ้น ภูมิต้านทานที่ดีขึ้นนี้อาจท�ำให้เกิดภาวะอักเสบใน ต�ำแหน่งที่มีการติดเชื้อฉวยโอกาสซ่อนเร้นอยู่ ลักษณะภาวะ IRIS อาจเกิดขึ้นได้ใน 2 ลักษณะ • Unmasking IRIS เป็นการแสดงอาการของโรคติดเชื้อฉวย โอกาสที่ซ่อนเร้นอยู่หลังจากที่ผู้ป่วยได้รับยาต้านไวรัส เช่น การเกิดวัณโรค หลังจากได้ยาต้านในช่วง 3-6 เดือนแรก • ParadoxicalIRISภาวะการอักเสบของโรคติดเชื้อฉวยโอกาส เดิมที่รักษาดีขึ้นแล้วและโรคนั้นแย่ลงหลังจากได้รับยาต้าน ไวรัสไประยะหนึ่ง ซึ่งการอักเสบนี้อาจจะแย่ลงที่ต�ำแหน่ง เดิมหรืออาจจะเป็นที่ใหม่ก็ได้เช่นเป็นวัณโรคต่อมน�้ำเหลือง ที่อาการดีขึ้นหลังให้ยาวัณโรค และมีอาการต่อมน�้ำเหลือง โตขึ้นมาใหม่ หลังจากได้ยาต้านไวรัส ข้อควรทราบ • เชื้อที่พบบ่อย ได้แก่ mycobacterium (TB หรือ MAC) และ Cryptococcus • อาการมักเกิดขึ้นภายใน3-6เดือนแรกหลังได้รับยาต้านไวรัส • มักพบในผู้ติดเชื้อที่มีระดับ CD4 ก่อนการรักษาต�่ำกว่า 50-100 cells/mm3 • เชื้อที่พบบ่อย ได้แก่ mycobacterium (TB หรือ MAC) และ Cryptococcus • อาการมักเกิดขึ้นภายใน 3-6 เดือนแรกหลังได้รับยาต้าน ไวรัส ข้อควรทราบ (ต่อ) • มักพบในผู้ติดเชื้อที่มีระดับ CD4 ก่อนการรักษาต�่ำกว่า 50- 100 cell/mm3 • ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นในกรณี - เริ่มยาต้านไวรัสใกล้เคียงกับการรักษาการติดเชื้อ ฉวยโอกาส - กรณีมีระดับเม็ดเลือดขาวชนิด CD4 เพิ่มอย่าง รวดเร็วภายในเดือนแรกๆ ของการรักษา • บางกรณี สามารถพบ IRIS ที่ไม่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ เช่น ต่อมไทรอยด์เป็นพิษ (Grave’s disease) การวินิจฉัย ควรนึกถึงภาวะ IRIS ในผู้ป่วยที่มีอาการแสดงใหม่ๆ หรือมี อาการที่แย่ลงหลังจากที่เพิ่งจะได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส - การวินิจฉัยต้องอาศัยการแยกโรคติดเชื้อฉวยโอกาสอื่นๆ ออกไปก่อน การรักษา การรักษาภาวะ IRIS ขึ้นกับเป็นภาวะ IRIS ลักษณะใด • กรณีตรวจพบการติดเชื้อฉวยโอกาสได้ ให้รักษา โรคติดเชื้อฉวยโอกาสนั้นๆ • กรณีตรวจไม่พบการติดเชื้อฉวยโอกาส เข้าเกณฑ์ Paradoxical IRIS ให้รักษาภาวะอักเสบเป็นส�ำคัญ เช่น NSAIDs หรือ short course corticosteroids • โดยทั่วไปภาวะ IRIS ไม่ต้องหยุดยาต้านไวรัส ยกเว้นกรณี - มีอาการรุนแรงถึงชีวิต เช่น สมองบวมมาก - ทางเดินหายใจอุดกั้น อาจจะจ�ำเป็นต้องหยุดยาต้านไวรัสระยะสั้น ร่วมกับ การให้ systemic corticosteroids
  • 42. 82 83 การให้ยาต้านไวรัสในผู้ป่วย ที่มีไวรัสตับอักเสบบีหรือซีร่วมด้วย ตารางที่15 การให้ยาต้านไวรัสในผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีร่วมด้วย (AntiretroviralTherapyinHIVandHepatitisBCoinfection) กรณีการรักษา/สูตรยาที่แนะน�ำ ผู้ป่วยHIVยังไม่เคยเริ่ม ยาต้านไวรัส Backbone:Tenofovir(TDF)+Lamivudine(3TC)หรือEmtricitabine(FTC) • ห้ามใช้ยา3TCหรือFTCเพียงชนิดเดียวโดยไม่มีTDFเพราะเชื้อHBV ดื้อยากลุ่มนี้ง่าย กรณีที่ต้องหยุดFTC,3TCหรือ TDFในระหว่างการรักษา เนื่องจากสาเหตุใดก็ตาม • แนะน�ำให้เฝ้าระวังและติดตามผู้ป่วยเพราะมีโอกาสเกิดhepaticflareได้ • หากเป็นไปได้ให้พิจารณาใช้entecavir(ถ้าเคยได้3TCมาก่อนต้องเพิ่ม ขนาดยาentecavirเป็น1mg/day)เพื่อป้องกันhepaticflare กรณีการรักษา/สูตรยาที่แนะน�ำ กรณีHIVดื้อต่อFTC,3TCหรือ TDF เพื่อคงการรักษาไวรัสตับอักเสบบีให้คงสูตรยากลุ่มTDF,3TCหรือFTCต่อ ส่วนยาต้านไวรัสเอชไอวีให้พิจารณาเพิ่มยาใหม่ตามความเหมาะสม กรณีที่เริ่มยาต้านไวรัสสูตรอื่น ที่ไม่มีTDFมาก่อนและตรวจพบ ไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังทีหลัง ควรเปลี่ยนเป็นสูตรที่มีTDFร่วมกับFTCหรือ3TC กรณีเปลี่ยนAZTหรือd4Tเป็น TDF ก่อนเปลี่ยนต้องมั่นใจว่าVL<50copies/mLเพื่อป้องกันเอชไอวีดื้อยา กรณีที่การท�ำงานของไตไม่ดี• ควรมีการปรับลดขนาดยาFTC,3TCหรือTDFตามeGFRตามตารางที่9 • กรณีที่eGFR<30ml/min/1.73m2 พิจารณาใช้entecavir(ถ้าเคยได้3TC มาก่อนต้องเพิ่มขนาดยาentecavirเป็น1mg/day)แทนTDF
  • 43. 84 85 กรณีการรักษา/สูตรยาที่แนะน�ำ กรณีที่การท�ำงานของไตไม่ดี(ต่อ)• กรณีที่ต้องเลิกใช้TDFให้พิจารณายาต้านไวรัสเอชไอวีอื่นที่ไม่มีผลต่อไต ด้วยเช่นabacavir ควรตรวจคัดกรองมะเร็งตับด้วย liverultrasoundปีละครั้ง • ผู้ชายอายุ>40ปีผู้หญิงอายุ>50ปี • มีประวัติมะเร็งตับในครอบครัว • ตรวจพบว่าเป็นตับแข็ง ตารางที่16 ข้อพิจารณาและข้อห้ามในการรักษาไวรัสตับอักเสบซี (ConsiderationandContraindicationsinHepatitisCInfectionTreatment) ผู้ควรได้รับการรักษาข้อห้ามการรักษาโรคตับอักเสบเรื้อรังจากไวรัสซี* • อายุ18ปีขึ้นไป • หยุดดื่มเหล้ามานานกว่า6เดือน • ตรวจพบHCVRNAในเลือด≥5,000IU/mL • ได้รับยาต้านไวรัสเอชไอวีมาอย่างน้อย3 เดือนและมีHIVRNA<50copies/mL • ไม่มีข้อห้ามของการรักษา • ผู้ป่วยตับแข็งที่เป็นมากแล้ว(decompensatedcirrhosis) ยกเว้นระหว่างรอการผ่าตัดเปลี่ยนตับ • มีประวัติแพ้ยาinterferonและribavirin • ภาวะซึมเศร้ารุนแรงที่ยังควบคุมไม่ได้ • ตั้งครรภ์หรือไม่เต็มใจที่จะยินยอมในการคุมก�ำเนิด • มีโรคประจ�ำตัวที่ยังควบคุมรักษาได้ไม่ดีเช่นความดันโลหิต สูงเบาหวานโรคหัวใจและหลอดเลือดถุงลมโป่งพองและ โรคไทรอยด์เป็นต้น * ปัจจุบันยารักษาไวรัสตับอักเสบซีสามารถเบิกจากสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ ** หลีกเลี่ยงยาต้านไวรัสAZT,d4TหรือddIก่อนส่งไปรักษาไวรัสตับอักเสบซีเพื่อลดปฏิกิริยาระหว่างยาribavirinและยาต้านไวรัสดังกล่าว
  • 44. 86 87 การดูแลรักษาเด็กและวัยรุ่นติดเชื้อเอชไอวี ตารางที่1 เกณฑ์การเริ่มยาต้านไวรัสในเด็กติดเชื้อเอชไอวี อายุ<1ปีอายุ1-<3ปีอายุ3-<5ปีอายุ≥5-15ปี อาการแสดงทาง คลินิก แนะน�ำเริ่มการรักษาไม่ ว่าอาการทางคลินิกจะ อยู่ในระยะใด* - แนะน�ำเริ่มการรักษา หากCDCcategory B,CหรือWHOstage 3,4 - พิจารณาเริ่มการรักษา หากcategoryAหรือ VL>100,000 copies/ml แนะน�ำเริ่มการรักษา หากCDCcategoryB, CหรือWHOstage3,4 แนะน�ำเริ่มการรักษา หากCDCcategoryB, CหรือWHOstage3,4 อายุ<1ปีอายุ1-<3ปีอายุ3-<5ปีอายุ≥5-15ปี ระดับCD4ที่แนะน�ำให้เริ่มยาต้านไวรัส %CD4หรือระดับ CD4 แนะน�ำเริ่มการรักษา ทันทีไม่ว่าระดับCD4 เท่าไร แนะน�ำเริ่มการรักษา หากCD4<25%หรือ <1,000cells/mm3 แนะน�ำเริ่มการรักษา หากCD4<25%หรือ <750cells/mm3 - แนะน�ำเริ่มการรักษา หากCD4<350 cells/mm3 - พิจารณาเริ่มการรักษา หากCD4350-500 cells/mm3 หมายเหตุก่อนการเริ่มยาต้านไวรัสในเด็กจ�ำเป็นต้องเตรียมความพร้อมของผู้ปกครองให้เข้าใจและเห็นความส�ำคัญรวมทั้ง สอนวิธีการให้ยา * กรณีเด็กอายุ<1ปีการเริ่มยาช้าอาจมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อหรือเสียชีวิตควรเตรียมความพร้อมครอบครัวโดยเร็วที่สุด * กรณีเด็กอายุ>1ปีที่ยังไม่มีอาการและ%CD4อยู่ระหว่าง15-24%ที่เด็กและครอบครัวไม่พร้อมที่จะเริ่มยาควรปรึกษา ผู้เชี่ยวชาญและติดตามการเปลี่ยนแปลงของระดับCD4และ%CD4อย่างใกล้ชิดทุก3เดือนทั้งนี้หาก%CD4ต�่ำกว่า 15ต้องเริ่มยาต้านไวรัสโดยเร็ว
  • 45. 88 89 ตารางที่2 สูตรยาต้านไวรัสส�ำหรับเริ่มรักษาในเด็กที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน อายุ<1ปีอายุ1-<3ปีอายุ3-12ปีอายุ>12ปี สูตรยาที่แนะน�ำ (preferredregimens) AZT(หรือABC*)+ 3TC+LPV/r** AZT(หรือABC*)+ 3TC+LPV/r AZT(หรือABC*)+ 3TC+EFV$ TDF+3TC+EFV$ สูตรยาทางเลือก (alternativeregimens) AZT(หรือd4T# )+ 3TC+NVP@ -AZT(หรือABC*) +3TC+NVP -d4T# +3TC+ LPV/r(หรือNVP) -AZT+3TC+NVP -TDF+3TC+EFV (หรือNVP) -d4T# +3TC+EFV (หรือNVP) -AZT+3TC+EFV (หรือNVP) -ABC+3TC+EFV (หรือNVP) * Abacavir(ABC)รับรองให้ใช้ในเด็กอายุ>3เดือนผลข้างเคียงที่ส�ำคัญคือการเกิดแพ้ยาแบบhypersensitivityควรพิจารณาส่ง ตรวจเลือดหาHLA-B*5701ก่อนเริ่มการรักษาถ้าท�ำได้ทั้งนี้อุบัติการณ์ในเด็กติดเชื้อเอชไอวีในประเทศไทยค่อนข้างต�่ำ(ร้อยละ 4.0)ดังนั้นอาจพิจารณาเริ่มการรักษาด้วยยาABCโดยไม่ท�ำการตรวจHLA-B*5701ก่อนเริ่มการรักษาแต่ต้องให้ค�ำแนะน�ำแก่ผู้ป่วย และผู้ปกครองในการสังเกตอาการแสดงของปฏิกิริยาแพ้ต่อABCในช่วง6สัปดาห์แรกได้แก่อาการต่อไปนี้อย่างน้อย2ข้อ(1)ไข้ (2)อ่อนเพลียปวดเมื่อย(3)อาการของระบบทางเดินอาหารเช่นคลื่นไส้อาเจียนท้องเสียปวดท้อง(4)อาการของระบบ ทางเดินหายใจเช่นไอหายใจล�ำบากคออักเสบหรือมีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติได้แก่เอนไซม์ตับผิดปกติcreatine phosphokinaseเพิ่มสูงlymphopeniaหรือมีฝ้าในเอกซเรย์ปอดเป็นต้นหากสงสัยว่าอาจจะแพ้ยาให้หยุดทันทีและไม่ควรให้ยา ซ�้ำเพราะอาจเกิดปฏิกิริยาแพ้อย่างรุนแรงและอันตรายถึงชีวิตได้ ** Lopinavir/ritonavir(LPV/r)ใช้ในเด็กที่มีอายุอย่างน้อย14วันและอย่างน้อย42สัปดาห์นับจากประจ�ำเดือนครั้งสุดท้ายของมารดา แนะน�ำให้รักษาด้วยยาสูตรLPV/rในเด็กอายุน้อยกว่า3ปีเป็นสูตรแรกเนื่องจากมีประสิทธิภาพในการกดไวรัสดีกว่ายาสูตรNVP เมื่อให้การรักษาด้วยLPV/rเป็นเวลาอย่างน้อย12เดือนและมีHIVRNA<50copies/mLอาจพิจารณาเปลี่ยนยาLPV/rเป็น NVPได้เนื่องจากรับประทานง่ายกว่ามีผลข้างเคียงทางเมตาบอลิกน้อยกว่าราคาถูกกว่าและช่วยสงวนยาLPV/rไว้ใช้เป็นยาสูตร สองในอนาคตทั้งนี้หลังเปลี่ยนยาเป็นNVPแล้ว6เดือนต้องตรวจHIVRNAเพื่อยืนยันว่าสามารถกดไวรัสในระดับต�่ำได้ต่อเนื่อง หรือไม่หากVLสูงขึ้นจากระดับ<50copies/mLเป็นระดับที่ตรวจวัดได้ควรเปลี่ยนยากลับเป็นสูตรLPV/r # แนะน�ำให้ใช้AZTจะดีกว่าd4Tเนื่องจากก่อให้เกิดผลข้างเคียงในด้านlipodystrophyน้อยกว่าแต่ในกรณีที่เด็กมีภาวะซีด(Hb<8-9 g/dL)ควรเริ่มต้นด้วยd4Tเป็นระยะเวลา6เดือนเมื่อพ้นจากภาวะซีดแล้วจึงพิจารณาเปลี่ยนสูตรยาเป็นAZT @ NVPมีข้อดีคือมียาชนิดน�้ำและมียาชนิดรวมเม็ดได้แก่AZT+3TC+NVP(GPO-VIRZ250)ท�ำให้ใช้ง่ายและสะดวก $ EFVแนะน�ำให้เลือกEFVเป็นสูตรแรกในเด็กอายุตั้งแต่3ปีขึ้นไปเนื่องจากประสิทธิภาพในการรักษาดีกว่าNVPรับประทานวันละ ครั้งและผลข้างเคียงน้อยแม้ว่าขณะนี้EFVจะได้รับการรับรองให้ใช้ได้ในเด็กอายุ3เดือน-3ปีที่มีน�้ำหนักมากกว่า3.5กิโลกรัม ในประเทศอเมริกาแล้วแต่ข้อมูลการใช้ยาในเด็กเล็กยังมีจ�ำกัด
  • 46. 90 91 ตารางที่ 3 การใช้ยาต้านไวรัสกรณีมีการติดเชื้อวัณโรคร่วม กรณีต่างๆ สามารถใช้ยาสูตร NNRTI ได้ จ�ำเป็นต้องใช้ยา PI เช่นดื้อยา NNRTI ยังไม่เคยได้ยาต้านไวรัส มาก่อน - ให้เริ่มยาวัณโรคที่มี rifampicin ก่อนเริ่มยาต้านไวรัสสูตร 2NRTI + NNRTI 2-8 สัปดาห์ โดยถ้า ภูมิคุ้มกันบกพร่องมาก (CD4 < 15% หรือ CD4 count < 200 cells/mm3 ) ให้เริ่มยาที่ 2-4 สัปดาห์ แต่ถ้าภูมิคุ้มกันบกพร่อง ไม่มาก ให้เริ่มยาที่ 4-8 สัปดาห์ - สามารถใช้ยา rifampicin ร่วมกับ ยาสูตร NNRTI ได้ ไม่จ�ำเป็นต้อง ปรับขนาดยาและระยะเวลาใน การรักษาวัณโรค - ให้เริ่มยาต้านวัณโรคที่มี rifampicin 2-8 สัปดาห์ ก่อนเริ่มยา ต้านไวรัสสูตร PI โดยถ้าภูมิคุ้มกันบกพร่องมาก (CD4 < 15% หรือ CD4 count < 200 cells/mm3 ) ให้เริ่มยาต้านไวรัสที่ 2-4 สัปดาห์ แต่ถ้าภูมิคุ้มกันบกพร่องไม่มาก ให้เริ่มยาที่ 4-8 สัปดาห์หลังเริ่มยาต้านวัณโรค - เมื่อเริ่มยาสูตร PI ให้ปรับยาต้านวัณโรคให้เป็นสูตรที่ไม่มี rifampicin (โดยใช้ quinolone หรือ aminoglycoside แทน rifampicin ในช่วง 2 เดือนแรก) และให้ continuation phase ด้วยยา 3 ตัว ได้แก่ INH + quinolone + ethambutol หรือ PZA - ให้รักษาวัณโรคนาน 12-18 เดือน ก�ำลังกินยาต้านไวรัสอยู่ - สามารถเริ่มให้ยาต้านวัณโรคที่มี rifampicin ร่วมกับยาต้านไวรัส สูตร 2NRTI + NNRTI ได้ทันที โดยไม่ต้องปรับขนาดยาและ ระยะเวลาในการรักษาวัณโรค - กรณี CD4 > 200 cells/mm3 ให้หยุดยาต้านไวรัสทั้งสูตร PI ชั่วคราว (อาจพิจารณาให้ 3TC ตัวเดียว ถ้ามี M184V) แล้ว ให้กินยาต้านวัณโรคสูตรที่มี rifampicin ในช่วงต้น (intensive phase) 2 เดือน แล้วลดยาเป็นช่วงต่อเนื่อง (continuation phase) เป็นสูตรที่ไม่มี rifampicin โดยใช้ยา 3 ตัว ได้แก่ INH + quinolone + ethambutol หรือ PZA พร้อมกับเริ่มยาสูตร PI ใหม่หลังจากหยุด rifampicin แล้ว 2 สัปดาห์ - กรณี CD4 ต�่ำ < 200 cells/mm3 ให้เริ่มรักษาวัณโรคด้วย ยาสูตรที่ไม่มี rifampicin ไปเลย โดยใช้ quinolone หรือ aminoglycoside แทน rifampicin ตั้งแต่ intensive phase โดยไม่ต้องหยุดยา PI และให้ continuation phase ด้วยยา 3 ตัว ได้แก่ INH + quinolone + ethambutol หรือ PZA - ให้รักษาวัณโรคนาน 12-18 เดือน
  • 47. 92 93 แผนภูมิที่ 1 การวางแผนการรักษาในเด็กที่มีการรักษาด้วย ยาต้านไวรัสล้มเหลว ไมใช • แกไขปญหา adherence* • ระหวางนี้ใหยาตานไวรัส สูตรเดิมตอ • ใหยาปองกันโรคฉวยโอกาส อยางเหมาะสม ถา CD4 < 200 cells/mm3 • ติดตามอาการอยางใกลชิด อยางนอยทุก 1 เดือน • ติดตามระดับ CD4 และ plasma HIV viral load เปนระยะ • เปลี่ยนสูตรยาตานไวรัสใหม เมื่อแนใจวา adherence ดี • พิจารณาเปลี่ยนยาตานไวรัสตอเมื่อเด็กและครอบครัว พรอม มีความเขาใจและมั่นใจวาสามารถมี adherence ที่ดี และติดตามการรักษาไดอยางสม่ำเสมอ • ตรวจ HIV genotyping ถา viral load > 1,000 copies/mL • เลือกสูตรยาตานไวรัสตามผล genotyping และประวัติ การใชยาตานไวรัส อาจสงปรึกษาผูเชี่ยวชาญ เด็กมีปญหา วินัยการกินยา ไมดี ใช
  • 48. 94 95 ตารางที่4 สูตรยาต้านไวรัสเมื่อเกิดปัญหาการรักษาล้มเหลวจากเชื้อดื้อยา ยาสูตรแรก (first-lineregimen) ยาสูตรสอง(second-lineregimen) ยาสูตรสาม(salvageregimen) ต้องใช้ข้อมูลgenotypeในการเลือก สูตรและให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเสมอ AZT+3TC+NVPor EFV TDF+3TC+LPV/r1≥1NRTI+DRV/r±ยากลุ่มอื่น (ETRและ/หรือRALและ/หรือMVC) TDFหรือABC+3TC+ NVPหรือEFV AZT+3TC+LPV/r2≥1NRTI+DRV/r±ยากลุ่มอื่น (ETRและ/หรือRALและ/หรือMVC) AZT+3TC+LPV/rกรณีไม่ดื้อหรือไม่เสี่ยงต่อการดื้อยาNNRTI: TDF+3TC+EFV3 (พิจารณาเพิ่มDRV/rถ้า เด็กดื้อยาNRTIที่จะใช้ในสูตรสองร่วมด้วย) กรณีดื้อหรือเสี่ยงต่อการดื้อยาNNRTI: TDF+3TC+DRV/r ≥1NRTI+boostedPI±ยากลุ่มอื่น (ETRและ/หรือRALและ/หรือMVC) ยาสูตรแรก (first-lineregimen) ยาสูตรสอง(second-lineregimen) ยาสูตรสาม(salvageregimen) ต้องใช้ข้อมูลgenotypeในการเลือก สูตรและให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเสมอ ABC+3TC+LPV/rกรณีไม่ดื้อหรือไม่เสี่ยงต่อการดื้อยาNNRTI: TDF+AZT+EFV4 (พิจารณาเพิ่มDRV/rถ้าเด็ก ดื้อยาNRTIที่จะใช้ในสูตรสองร่วมด้วย) กรณีดื้อหรือเสี่ยงต่อการดื้อยาNNRTI: TDF+AZT+DRV/r ≥1NRTI+boostedPI±ยากลุ่มอื่น (ETRและ/หรือRALและ/หรือMVC) 1 อาจเลือกใช้TDF+AZTหรือTDF+ABCได้BoostedPIที่เป็นทางเลือกคือATV/rโดยอาจเลือกใช้กรณีไขมันใน เลือดสูงหรือต้องการใช้ยาสูตรที่รับประทานวันละหนึ่งครั้ง 2 อาจเลือกใช้ABC+3TCถ้ายังไม่เคยได้ABCในยาสูตรแรกBoostedPIที่เป็นทางเลือกคือATV/r 3 อาจเลือกใช้TDF+AZTได้สามารถใช้ABCแทนTDFได้หากไม่สามารถใช้TDFเช่นอายุน้อยกว่า2ปี 4 อาจเลือกใช้TDF+3TCเป็นทางเลือกรองหรือAZT+3TCหากมีK65R
  • 49. 96 97 ตารางที่5 ขนาดและวิธีใช้ยาต้านไวรัสในเด็ก ชนิดลักษณะวิธีใช้ข้อสังเกต Nucleosideanaloguereversetranscriptaseinhibitor(NRTI) Zidovudine(AZT)น�้ำ:10mg/mL (ขวด60mL) แคปซูล:100mg เม็ด:300mg อายุ≥6สัปดาห์(ขนาดตามพื้นที่ผิว): 180-240mg/m2 /doseทุก12ชม. (ขนาดสูงสุด300mg/dose) อายุ>4สัปดาห์ (ขนาดตามน�้ำหนักตัว): 4-<9kg:12mg/kgทุก12ชม. 9-30kg:9mg/kgทุก12ชม. ≥30kg:300mgทุก12ชม. - ชนิดน�้ำต้องเก็บในขวดแก้วสีชา เนื่องจากยาไวต่อแสง - สามารถรับประทานพร้อมอาหาร ได้ - สามารถเปิดแคปซูล หรือน�ำเม็ดยามาบดละลายน�้ำ แล้วรับประทานทันทีได้แต่มี รสชาติขมมาก Lamivudine(3TC)น�้ำ:10mg/mL (ขวด60mL) เม็ด:150,300mg อายุ≥4สัปดาห์4mg/kgทุก12 ชม.(ขนาดสูงสุด150mg/dose) ในเด็ก≥16ปีและน�้ำหนัก≥50kg สามารถใช้300mgวันละครั้งได้ - ยาน�้ำเปิดแล้วเก็บณอุณหภูมิห้อง ได้(ควรใช้ให้หมดภายในระยะเวลา 30วัน) - ชนิดเม็ดสามารถบดละลายน�้ำ หรือผสมอาหารรับประทานได้ ชนิดลักษณะวิธีใช้ข้อสังเกต AZT+3TC(fixed dosecombination) เม็ด:AZT300mg+ 3TC150mg น�้ำหนัก≥30kg1เม็ดทุก12ชม.ในเด็กที่มีน�้ำหนักระหว่าง30-60kg ถ้าพบปัญหาซีดพิจารณาเปลี่ยน เป็นยาชนิดแยกเม็ดและลดยาAZT ลงเหลือ200mg/dose Stavudine(d4T)น�้ำ:1mg/mL แคปซูล:15,20,30mg อายุ≥14วัน1mg/kgทุก12ชม. (ขนาดสูงสุด30mg/dose) - ชนิดน�้ำต้องเก็บในขวดแก้วแช่เย็น และเปิดแล้วคงตัวได้30วันก่อนใช้ Abacavir(ABC)น�้ำ:20mg/mL เม็ด:300mg 8mg/kgทุก12ชม. (ขนาดสูงสุด300mg/dose) ≥16ปีสามารถใช้600mgทุก24ชม.ได้ - แนะน�ำแจ้งให้ผู้ปกครองทราบเรื่อง อาการแพ้รุนแรงที่อาจจะเกิดขึ้น ได้ Tenofovir(TDF)เม็ด:300mg2-<12ปี8mg/kgทุก24ชม. ≥12ปีและน�้ำหนัก≥30kg300mg ทุก24ชม. ขนาดยาTenofovirตามช่วงน�้ำหนัก 14-<20kg:150mgวันละครั้ง 20-<30kg:225mgวันละครั้ง ≥30kg:300mgวันละครั้ง
  • 50. 98 99 ชนิดลักษณะวิธีใช้ข้อสังเกต Nonnucleosidereversetranscriptaseinhibitor(NNRTI) Nevirapine(NVP)น�้ำ:10mg/mL เม็ด:200mg <8ปี200mg/m2 ทุก12ชม. ≥8ปี120-150mg/m2 ทุก12ชม. (ขนาดสูงสุด200mg/dose) การเริ่มยา(Lead-in)ใน14วันแรก ของการรับประทานยาให้ทุก24 ชม.เพื่อลดปัญหาฤทธิ์ข้างเคียง และมิให้ระดับยาสูงไปในช่วงแรก หากไม่มีปัญหาให้เพิ่มเป็นขนาด มาตรฐานคือให้ทุก12ชม.ได้ หลัง14วัน - RifampicinมีผลลดระดับยาNVP ลงประมาณ20-30%แต่ไม่ จ�ำเป็นต้องปรับขนาดยาNVP - กรณีเปลี่ยนยาEFVเป็นNVP สามารถเริ่มยาทุก12ชม.ตาม มาตรฐานได้เลยไม่ต้องlead-in ชนิดลักษณะวิธีใช้ข้อสังเกต Efavirenz(EFV)แคปซูล:50,200mg เม็ด:600mg ใช้ส�ำหรับเด็กอายุ>3เดือน ขนาดตามน�้ำหนักตัว 3.5-<5kg100mgทุก24ชม. 5-<7.5kg150mgทุก24ชม. 7.5-<15kg200mgทุก24ชม. 15-<20kg250mgทุก24ชม. 20-<25kg300mgทุก24ชม. 25-<32.5kg350mgทุก24ชม. 32.5-<40kg400mgทุก24ชม. ≥40kg600mgทุก24ชม. - อาจแกะแคปซูลเพื่อน�ำผงมา ผสมอาหารรับประทานได้แต่รส ยาเผ็ดมากอาจผสมอาหารหรือ ขนมหวานก่อนรับประทานได้ - สามารถรับประทานพร้อมอาหาร ได้(ไม่ควรรับประทานพร้อมหรือ หลังอาหารมื้อที่มีไขมันมาก เพราะจะเพิ่มการดูดซึมอีกถึง50%) - แนะน�ำให้รับประทานก่อนนอน เพื่อลดผลข้างเคียงต่อระบบ ประสาทส่วนกลาง Etravirine(ETR)เม็ด:100mgเด็กอายุ>6ปีตามน�้ำหนักตัว 16-<20kg100mgทุก12ชม. 20-<25kg125mgทุก12ชม. 25-<30kg150mgทุก12ชม. ≥30kg200mgทุก12ชม. - ควรรับประทานพร้อมอาหาร - ผลข้างเคียงที่พบบ่อยผื่นในช่วง 1-2สัปดาห์แรกผู้ป่วยที่เคยมี ประวัติผื่นหลังได้รับยาNNRTI ตัวอื่นยังสามารถใช้ยาETRได้
  • 51. 100 101 ชนิดลักษณะวิธีใช้ข้อสังเกต FixeddosecombinedpillofNRTIandNNRTI GPO-VIRS30d4T30mg+3TC150 mg+NVP200mg ส�ำหรับผู้ป่วยเด็กให้ใช้GPOvirS30 โดยค�ำนวณขนาดยาตามขนาดยา NVPคือ160-200mg/m2 ทุก12 ชม. - ขนาดยาตามWHOguideline 10-<14kg½เม็ดทุก12ชม. 14-25kg¾เม็ดทุก12ชม. หรือ1เม็ดเช้า½เม็ดเย็น >25kg1เม็ดทุก12ชม. การเริ่มยา(Lead-in)เนื่องจากมี NVPจึงต้องค่อยๆปรับขนาดยา โดยในช่วง14วันแรกให้GPO-VIR เฉพาะตอนเช้าและให้d4T+3TC ตอนเย็นหากครบ14วันแล้ว และไม่มีปัญหาจึงให้ยาตามขนาด มาตรฐานคือให้GPO-VIRทุก12 ชม. ชนิดลักษณะวิธีใช้ข้อสังเกต GPO-VIRZ250AZT250mg+3TC150 mg+NVP200mg ขนาดยาตามขนาดยาNVPคือ 160-200mg/m2 ทุก12ชม. - ขนาดยาตามWHOguideline 10-<14kg½เม็ดทุก12ชม. 14-25kg¾เม็ดทุก12ชม. หรือ1เม็ดเช้า½เม็ดเย็น >25kg1เม็ดทุก12ชม. การเริ่มยา(Lead-in)เนื่องจากมี NVPจึงต้องค่อยๆปรับขนาดยา โดยในช่วง14วันแรกให้GPO-VIR Z250เฉพาะตอนเช้าและให้AZT +3TCตอนเย็นหากครบ14วัน แล้วและไม่มีปัญหาจึงให้ยาตาม ขนาดมาตรฐานคือให้GPO-VIR Z250ทุก12ชม. KivexaABC600mg+3TC 300mg อายุ>12ปีและน�้ำหนักตัว>40 kg:1เม็ดวันละครั้ง Truvadaหรือ Ricovir-EM TDF300mg+FTC 200mg อายุ>12ปีและน�้ำหนักตัว>35 kg:1เม็ดทุก12ชม. AtriplaTDF300mg+FTC 200mg+EFV600mg อายุ>12ปีและน�้ำหนักตัว>40 kg:1เม็ดทุก12ชม.
  • 52. 102 103 ชนิดลักษณะวิธีใช้ข้อสังเกต ProteaseInhibitor(PI) Lopinavir+ritonavir (LPV/r) น�้ำ:LPV80mg/ml+ RTV20mg/ml เม็ด: LPV200mg+RTV 50mg, LPV100mg+RTV 25mg (แนะน�ำให้ใช้ในเด็กน�้ำ หนัก≥15kg) อายุ2สัปดาห์-12เดือน LPV300mg/m2 +RTV75mg/m2 ทุก12ชม. อายุมากกว่า12เดือน-18ปี: LPV230mg/m2 +RTV57.5 mg/m2 ทุก12ชม. (ขนาดสูงสุดLPV400mg+RTV 100mg) ขนาดยาLPV/rชนิดเม็ดตามน�้ำ หนักตัว 15-25kgLPV/r200/50mg ทุก12ชม. >25-35kgLPV/r300/75mg ทุก12ชม. - ชนิดน�้ำต้องแช่เย็น(ยาจะเสื่อม สภาพอย่างรวดเร็วที่อุณหภูมิ >25ºC) - ชนิดน�้ำควรรับประทานพร้อม อาหารชนิดเม็ดรับประทานช่วง เวลาใดก็ได้ จากการศึกษาในเด็กไทยพบว่ามี ระดับยาLPV/rค่อนข้างสูงในเด็ก ที่รับประทานยาLPV/rและมีHIV RNA<50copies/mLแล้วสามารถ ลดขนาดยาลงได้เพื่อลดผลข้างเคียง ด้านเมตาบอลิกดังนี้ >25-35kg:LPV/r200/50mg ทุก12ชม. ชนิดลักษณะวิธีใช้ข้อสังเกต Lopinavir+ritonavir (LPV/r)(ต่อ) >35kgLPV/r400/100mgทุก 12ชม. หลังจากที่HIVRNA<50copies/ mLแล้วอาจพิจารณาให้รับ ประทานวันละครั้งโดยใช้ขนาดยา ต่อวันเท่าเดิม >35-50kg:LPV/r300/75mg ทุก12ชม. >50kg:LPV/r400/100mgทุก 12ชม. Atazanavir(ATV)แคปซูล:100,150,200, 300mg อายุ>6ปีขนาดยาตามน�้ำหนัก ตัวให้ทุก24ชม. โดยแนะน�ำให้คู่กับRTV100mg เสมอ 15-<20kgATV150mg/r100mg 20-<32kgATV200mg/r100mg 32-<40kgATV250mg/r100mg ≥40kgATV300mg/r100mg - ผลข้างเคียงที่พบคือเหลืองแบบ asymptomaticindirect hyperbilirubinemiaปวดศีรษะไข้ เป็นต้น ในระบบสปสช.มียาATVขนาด200 mgและ300mgเท่านั้นจากการ ศึกษาในเด็กไทยเด็กน�้ำหนัก20-50 kgสามารถใช้ยาATV200mg/r100 mgได้
  • 53. 104 105 ชนิดลักษณะวิธีใช้ข้อสังเกต Darunavir(DRV)เม็ด:75,150,400,600 mg อายุ≥3ปี ขนาดยาตามน�้ำหนักตัวให้วันละ 2ครั้ง 15-<30kgDRV375mg/r50mg 30-<40kgDRV450mg/r60mg >40kgATV600mg/r100mg เนื่องจากในระบบสปสช.มียา ขนาด300mgเท่านั้นในเด็กไทย แนะน�ำขนาดยาดังนี้ 12-<15kgDRV300mg+RTV 50หรือ100mgทุก12ชม. 15-<30kgDRV450mgเช้า +300mgเย็น+RTV50หรือ 100mgทุก12ชม. 30-<40kgDRV450mg+ RTV100mgทุก12ชม. ≥40kgDRV600mg+RTV 100mgทุก12ชม. ในกรณีที่ไม่มีdarunavir-associated mutationพิจารณาใช้ยาวันละครั้ง แนะน�ำขนาดยา ชนิดลักษณะวิธีใช้ข้อสังเกต Darunavir(DRV) (ต่อ) 15-40kg:DRV600mg+RTV 100mgวันละครั้ง >40kg:DRV900mg+RTV 100mgวันละครั้ง RaltegravirFilm-coattablet400mgส�ำหรับอายุ>12ปีและน�้ำหนักตัว >25kgใช้ยาชนิดFilm-coattablet 400mg1เม็ดวันละ2ครั้ง
  • 54. 106 107 ตารางที่6 ผลข้างเคียงจากการใช้ยาต้านไวรัสในเด็กและการรักษา ภาวะอาการที่พบการวินิจฉัยการเฝ้าระวังการรักษาหมายเหตุ 1)ผลข้างเคียงด้านระบบประสาทส่วนกลาง กดระบบประสาท ส่วนกลางทั้งหมด สาเหตุ ยาน�้ำLPV/r • พบในทารกอายุ น้อย • 1-6วันหลังเริ่ม ยา • ซึมความรู้สึกตัว ลดลงหัวใจเต้น ช้าหายใจช้าลง ประวัติและตรวจ ร่างกาย ไม่ให้ยาLPV/rใน เด็กทารกอายุ<2 สัปดาห์และทารก รวมอายุในครรภ์ แล้ว<42สัปดาห์ หยุดยาทันทีและ รักษาตามอาการ ภาวะอาการที่พบการวินิจฉัยการเฝ้าระวังการรักษาหมายเหตุ อาการทางจิต ประสาท สาเหตุEFV • 1-2วันหลังเริ่ม ยา • อาจมีอาการใด อาการหนึ่งตั้งแต่ ง่วงนอนนอน ไม่หลับมึนงง ฝันแปลกๆ สมาธิไม่ดี อาการทางจิต ชักแบบAbsence ประวัติหลีกเลี่ยงในคนที่ มีโรคจิตประสาท หรือใช้ยาเกี่ยวกับ จิตประสาท อาการอาจหายไป เองได้ใน2-4 สัปดาห์พิจารณา สังเกตอาการ หากไม่ดีขึ้นหรือ อาการมาก เปลี่ยนไปใช้ยาอื่น การนอนไม่หลับ สัมพันธ์กับระดับ ยา≥4mcg/mL (อาจพิจารณาส่ง ตรวจระดับยา หากสามารถส่ง ตรวจได้)
  • 55. 108 109 ภาวะอาการที่พบการวินิจฉัยการเฝ้าระวังการรักษาหมายเหตุ 2)Mitochondrialdysfunction Lacticacidosis สาเหตุ ยากลุ่มNRTIs โดยเฉพาะd4T, ddI • 1-20เดือนหลัง เริ่มยา • มีอาการหลาย อย่างร่วมกัน ได้แก่อ่อนเพลีย ปวดเมื่อยกล้าม เนื้อคลื่นไส้ อาเจียนปวด ท้องตับโตหอบ เหนื่อยกล้าม เนื้ออ่อนแรง • metabolic acidosis (aniongap>16) • serumlactate >5mmol/L • ไม่แนะน�ำให้ ตรวจroutine serumlactate แต่ให้เฝ้าระวัง อาการหากสงสัย จึงตรวจเลือด • หยุดยาทันที และรักษาตาม อาการได้แก่IV fluidออกซิเจน • เมื่อกลับมาเริ่ม ยาต้านไวรัสอีก ครั้งควรหลีก เลี่ยงยากลุ่ม NRTIsหาก จ�ำเป็นต้องใช้ แนะน�ำยาTDF • ค่าserum lactateที่เชื่อถือ ได้ต้องใส่ใน fluoride-oxalate tubeแช่ใน น�้ำแข็งส่ง ห้องปฏิบัติการ ภายใน4ชม. ภาวะอาการที่พบการวินิจฉัยการเฝ้าระวังการรักษาหมายเหตุ • ถ้าไม่ได้รับการ รักษาจะมีภาวะ ตับวายไตวาย ชักหัวใจเต้นผิด ปกติ หรือABCเป็น ทางเลือกแรก รองลงมาคือ AZTหรือ3TC Pancreatitis สาเหตุยากลุ่ม NRTIsโดยเฉพาะ ddI,d4T ส่วน3TCพบได้ แต่น้อยกว่า • ปวดท้องคลื่นไส้ อาเจียนมาก • Serumamylase และlipaseสูง • ไม่แนะน�ำให้ ตรวจroutine serumamylase และlipaseแต่ให้ เฝ้าระวังอาการ หากสงสัยจึง ตรวจเลือด • หยุดยาและ รักษาตามอาการ • เมื่อดีขึ้นจะเริ่ม ยาใหม่ต้อง ติดตามค่า serumamylase อย่างใกล้ชิด • หลีกเลี่ยงการให้ ddIร่วมกับd4T
  • 56. 110 111 ภาวะอาการที่พบการวินิจฉัยการเฝ้าระวังการรักษาหมายเหตุ • เมื่อเริ่มยาใหม่ หากให้NRTIs พิจารณาให้AZT หรือABCเป็น ทางเลือกแรก Peripheral neuropathy สาเหตุd4T,ddI • หลายสัปดาห์ หรือหลายเดือน หลังเริ่มยา • อาการเริ่มจาก ปวดชาที่ปลาย มือปลายเท้ามี hyporeflexiaถ้า รุนแรงอาจจะ เกิดกล้ามเนื้อ อ่อนแรง • ตรวจร่างกายสอบถามอาการ ชาหรือปวดปลาย มือปลายเท้าใน ผู้ป่วยที่ได้ยาd4T ddIทุกครั้งที่ ติดตามผู้ป่วย • เปลี่ยนเป็นยา กลุ่มNRTIsตัว อื่นเช่นAZT หรือABC • หลังหยุดยา อาจยังมีอาการ อีกหลายสัปดาห์ ภาวะอาการที่พบการวินิจฉัยการเฝ้าระวังการรักษาหมายเหตุ 3)ภาวะไขมันย้ายที่ Fatmaldistribution สาเหตุ ยากลุ่มNRTIs โดยเฉพาะd4T ยากลุ่มPIs โดยเฉพาะ boostedPIs • lipohypertrophy คือมีไขมันสะสม ในอวัยวะต่างๆ เช่นหน้าอกโต พุงป่องมีหนอก ที่คอมักพบจาก ยากลุ่มPIsหรือ d4T • ตรวจร่างกาย จากลักษณะ ภายนอกหรือ ค่าสัดส่วนรอบ เอวและรอบ สะโพก(waist- to-hipratio z-score)>3.5 เทียบกับค่าปกติ ในเด็กเพศเดียว กันอายุเท่ากัน โดยที่BMIอยู่ใน เกณฑ์ปกติ • จากการสอบ ถามผู้ป่วย/ คนใกล้ชิดว่า สังเกตเห็นความ เปลี่ยนแปลง ของรูปร่างที่ผิด ปกติหรือไม่ • ตรวจร่างกาย ประเมินภาวะ ไขมันย้ายที่เมื่อ มาพบแพทย์ • พิจารณาเปลี่ยน ยาเป็นยาที่มีผล ข้างเคียงน้อยลง เช่นPIsเป็น NNRTIหลีก เลี่ยงการใช้ยา d4T วิธีวัดwaist-to- hipratio(สัดส่วน เส้นรอบวงเอวต่อ เส้นรอบวงตะโพก) ดูจากhttp://www. rihes.cmu.ac.th/ Ped_HIV/10-BMI- WHR_z_score/ index.htm
  • 57. 112 113 ภาวะอาการที่พบการวินิจฉัยการเฝ้าระวังการรักษาหมายเหตุ Fatmaldistribution (ต่อ) • lipoatrophyคือ มีแก้มตอบแขน ขาลีบมองเห็น เส้นเลือดด�ำและ หรือมัดกล้าม เนื้อชัดขึ้นก้น และสะโพกแฟบ ลงมักพบจาก ยากลุ่มNRTIs โดยเฉพาะd4T และddIส่วน AZTพบได้แต่ น้อย • ตรวจร่างกาย• จากการสอบถาม ผู้ป่วย/คนใกล้ ชิดว่าสังเกตเห็น ความเปลี่ยน แปลงของรูป ร่างที่ผิดปกติ หรือไม่ • ตรวจร่างกาย ประเมินภาวะ ไขมันแฟบเมื่อ มาพบแพทย์ • เปลี่ยนยาเป็น ชนิดที่มีผลข้าง เคียงน้อยลง เช่นจากd4T หรือAZTเป็น ABCหรือTDF ภาวะอาการที่พบการวินิจฉัยการเฝ้าระวังการรักษาหมายเหตุ 4)ภาวะmetabolicsyndromeเกณฑ์การวินิจฉัยประกอบด้วยภาวะinsulinresistance(คือมีtype2diabetesหรือ impairedfastingglucose≥100mg/dLหรือimpairedglucosetolerancetest)ร่วมกับข้อต่อไปนี้อย่างน้อย2ข้อ คือความดันโลหิต≥130/85mmHgหรือBMIเข้าเกณฑ์วินิจฉัยภาวะอ้วนหรือไขมันในเลือดสูง(triglycerides≥150 mg/dLหรือHDLcholesterol<40mg/dL)หรือมีalbuminuriaซึ่งถ้าผู้ป่วยมีภาวะmetabolicsyndromeจะท�ำให้มี ความเสี่ยงต่อภาวะatherosclerosisและโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ Hyperglycemia, insulinresistance, diabetes สาเหตุ ยากลุ่มNRTIs ได้แก่d4T,ddI,AZT ยากลุ่มPIsบาง ตัวเช่นLPV/r (ATV/r,DRV/rไม่ ค่อยเกิดภาวะนี้) • อาการที่พบ ได้แก่ปัสสาวะ บ่อยรับประทาน เก่งดื่มน�้ำมาก น�้ำหนักลด เบาหวาน fastingblood sugar>126 mg/dLหรือ randomBS>200 mg/dLร่วมกับมี อาการเบาหวาน หรือตรวจoral glucosechallenge test(OGTT) • ควรตรวจFBS ทุก6เดือน • ควบคุมน�้ำหนัก ตัวให้อยู่ใน เกณฑ์ตามอายุ • ออกก�ำลังกาย อย่างน้อย สัปดาห์ละ3ครั้ง ครั้งละ60นาที • ปรับสูตรยาต้าน ไวรัส
  • 58. 114 115 ภาวะอาการที่พบการวินิจฉัยการเฝ้าระวังการรักษาหมายเหตุ Insulinresistance • FBS100-125 mg/dL • ในกรณีที่เป็น เบาหวานปรึกษา ผู้เชี่ยวชาญโรค ต่อมไร้ท่อใน กรณีเด็กที่มีอายุ มากกว่า10ปี มีimpaired OGTTไม่ดีขึ้น หลังจากปรับ ด้านอื่นๆแล้ว พิจารณาให้ยา metforminหาก เป็นเบาหวาน พิจารณาใช้ยา ฉีดอินซูลิน ภาวะอาการที่พบการวินิจฉัยการเฝ้าระวังการรักษาหมายเหตุ Hyperlipidemia สาเหตุ • ยากลุ่มPIs ท�ำให้เกิดภาวะ นี้ได้มากที่สุด • ยากลุ่มNNRTIs EFVพบมากกว่า NVP • ยากลุ่มNRTIs ได้แก่d4T • Cholesterol, LDLเพิ่มขึ้นมี ความเสี่ยงต่อ atherosclerosis และโรคหลอด เลือดหัวใจตีบ • TGเพิ่มขึ้นมี ความเสี่ยงเกิด pancreatitis • Fasting cholesterol >200mg/dL • FastingLDL >130mg/dL • FastingTG >200mg/dL • ตรวจfasting cholesterol, HDL,LDLและ TGทุก6เดือน • จ�ำกัดอาหาร หวานและ อาหารที่มีไขมัน สูง • ควบคุมน�้ำหนัก ตัวร่วมกับการ ออกก�ำลังกาย • ภายใน6-12 เดือนถ้าTG >500mg/dL พิจารณาเปลี่ยน ยาARVเป็น ATV/rหรือ NNRTIsถ้ายัง ยากลุ่มFibrate พิจารณาใช้ใน เด็กโตที่มีTG >500mg/dLเช่น gemfibrozilขนาด 150-300mg ก่อนอาหารวันละ 2ครั้ง ยากลุ่มStatin Pravastatin อายุ8-13ปี ขนาด20mg วันละครั้ง อายุ14-18ปี
  • 59. 116 117 ภาวะอาการที่พบการวินิจฉัยการเฝ้าระวังการรักษาหมายเหตุ ไม่ดีขึ้นจึง พิจารณาให้ยา กลุ่มFibrate • ในเด็กอายุ 8-10ปีขึ้นไปที่มี LDL>190 mg/dLหรือLDL >160mg/dL ร่วมกับมีประวัติ โรคหลอดเลือด หัวใจใน ครอบครัว พิจารณาให้ยา ลดไขมันกลุ่ม statin ขนาด40mg วันละครั้ง ควรเริ่มยาจาก ขนาด10mgก่อน และปรับยาทุก4 สัปดาห์ atorvastatin อายุ>6ปีขนาด 10-20mgวันละ ครั้ง ภาวะอาการที่พบการวินิจฉัยการเฝ้าระวังการรักษาหมายเหตุ 5)ผลข้างเคียงเกี่ยวกับตับและทางเดินอาหาร พิษต่อตับ (hepatotoxicity) สาเหตุ • ยาARVทุกตัว • ควรระมัดระวัง เป็นพิเศษใน กลุ่มNNRTIs (NVPมากกว่า EFV) • ไม่มีอาการแต่มี liverenzyme เพิ่มสูงขึ้น (พบได้บ่อยกว่า) • มีอาการของตับ อักเสบได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน อ่อนเพลียตัว เหลืองพบได้ น้อยแต่รุนแรง โดยเฉพาะจาก NVP • ALTและ/หรือ ASTสูงในราย ที่มีอาการตับ อักเสบหรือสูง มากกว่า10เท่า ของupper normallimit ในรายที่ไม่มี อาการ • ตรวจASTและ/ หรือALTก่อน เริ่มยาARV และติดตามทุก 6เดือน • เด็กที่ได้NVP ให้ติดตามค่า การท�ำงานของ ตับตั้งแต่2-4 สัปดาห์แรก และพิจารณา ตรวจซ�้ำถ้ามี อาการผิดปกติ • เด็กที่มีอาการ ของตับอักเสบ จากNVPแนะน�ำ ให้หยุดยาNVP และไม่ให้กลับ มาใช้อีก • เด็กที่ไม่มีอาการ และALTหรือ ASTเพิ่ม>5-10 เท่าของupper normallimitอาจ พิจารณาหยุดยา หรือให้ยาต่อ • ภาวะตับอักเสบ อาจเกิดจาก สาเหตุอื่นได้ นอกจากยา ARV • ควรประเมินยา อื่นที่ได้รับร่วม ด้วยเช่น fluconazole • ควรตรวจหา สาเหตุอื่นเช่น hepatitisA,B, C,EBV,CMV
  • 60. 118 119 ภาวะอาการที่พบการวินิจฉัยการเฝ้าระวังการรักษาหมายเหตุ • อาจพบร่วมกับ ผื่นผิวหนัง หรือภาวะ hypersensitivity • หากเกิดจาก NRTIsอาจพบ ร่วมกับlactic acidosis • ถ้าไม่มีความผิด ปกติตรวจทุก6 เดือน โดยติดตาม อย่างใกล้ชิด • เด็กที่ไม่มีอาการ และALTหรือ ASTเพิ่ม≤5-10 เท่าของupper normallimitให้ ยาต่อโดยติดตาม อย่างใกล้ชิด • กรณีพบร่วมกับ lacticacidosis หลีกเลี่ยงการ เริ่มใหม่ด้วยยา AZT,d4T,ddI ภาวะอาการที่พบการวินิจฉัยการเฝ้าระวังการรักษาหมายเหตุ Indirect Hyperbilirubinemia สาเหตุ IDV,ATV ตัวเหลืองไม่มีอาการอื่น และไม่มีการเปลี่ยนแปลง ของliverenzyme • ค่าbilirubin สูงเฉพาะ indirect bilirubin • ไม่มีการเฝ้าระวัง เฉพาะ • ไม่จ�ำเป็นต้องหยุดยา ยกเว้นเหตุผลเรื่อง ความสวยงาม • อาจจะดีขึ้นได้เองใน บางราย คลื่นไส้/อาเจียน สาเหตุ AZTและ ยากลุ่มPIs • มีอาการตั้งแต่ช่วงเริ่ม ยาอาจร่วมกับเบื่อ อาหารและปวดท้อง โดยผลตรวจเลือด การท�ำงานของตับ และตับอ่อนปกติ ประวัติ• สอบถามเด็ก/ ผู้ดูแลหลังจาก เริ่มยา • ควรประเมินน�้ำ หนักตัวและ ARVadherence • ให้ค�ำแนะน�ำและให้ ก�ำลังใจแก่เด็ก/ผู้ดูแล เนื่องจากอาการนี้จะดี ขึ้นได้เอง
  • 61. 120 121 ภาวะอาการที่พบการวินิจฉัยการเฝ้าระวังการรักษาหมายเหตุ ท้องเสีย สาเหตุ ยากลุ่มPIsและ ยาbufferedddI • มีอาการตั้งแต่ ช่วงเริ่มยา • ลักษณะอุจจาระ นิ่มเหลวและ ถ่ายบ่อยกว่า เดิม ประวัติ• สอบถามเด็ก/ ผู้ดูแลหลังจาก เริ่มยา • ตรวจอุจจาระ เพื่อแยกจาก ภาวะติดเชื้อ • ให้ค�ำแนะน�ำ • มักดีขึ้นได้เมื่อ ใช้ยาต่อไปอีก ระยะหนึ่ง ภาวะอาการที่พบการวินิจฉัยการเฝ้าระวังการรักษาหมายเหตุ 6)ผลข้างเคียงด้านโลหิตวิทยา โลหิตจาง สาเหตุAZT • มีอาการหลังใช้ ยาในเวลาเป็น สัปดาห์หรือเป็น เดือน • อาการของ โลหิตจางเช่น อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย หายใจเร็ว ถ้าเป็นมากอาจ มีภาวะheart failure Hb<7-8g/dL• ไม่ใช้AZTใน เด็กที่มีภาวะ โลหิตจางอยู่ แล้ว • CBCทุก6 เดือน • ในเด็กที่ได้AZT ให้ตรวจCBC หลังจากเริ่มยา 3และ6เดือน หลังจากนั้นทุก 6เดือน • ประเมินและ รักษาโรคร่วมที่ ท�ำให้โลหิตจาง เช่นติดเชื้อ MAC,TB • เปลี่ยนจากAZT เป็นARVตัวอื่น เช่นd4Tหรือ TDF • ให้เลือดในเด็กที่ มีอาการซีดมาก
  • 62. 122 123 ภาวะอาการที่พบการวินิจฉัยการเฝ้าระวังการรักษาหมายเหตุ เม็ดเลือดขาวชนิด นิวโตรฟิลล์ต�่ำ (neutropenia) สาเหตุAZT • ผู้ติดเชื้อเอชไอวี มักทนต่อภาวะ เม็ดเลือดขาว ต�่ำได้มากกว่า ผู้ป่วยมะเร็ง • การติดเชื้อ แทรกซ้อนมัก พบในเด็กที่มี absolute neutrophil ต�่ำมาก(<250 cells/mm3 )และ ต�่ำนาน CBC:absolute neutrophilcount <500/mm3 (severe<250/ mm3 ) • CBCทุก6 เดือน • ในเด็กที่ได้AZT ให้ตรวจCBC หลังจากเริ่มยา 3และ6เดือน หลังจากนั้นทุก 6เดือน • ประเมินและ รักษาโรคร่วมที่ ท�ำให้นิวโตรฟิลล์ ต�่ำเช่นติดเชื้อ MACโรคมะเร็ง • หากติดตาม แล้วไม่ดีขึ้น พิจารณาปรับ สูตรยาARV ภาวะอาการที่พบการวินิจฉัยการเฝ้าระวังการรักษาหมายเหตุ 7)Allergicreaction/Hypersensitivity ผื่นแพ้ยา สาเหตุ ยาต้านไวรัสทุกตัว และมักไม่ค่อย รุนแรงแต่ที่รุนแรง และต้องระวังคือ NVPและABC • มีผื่นชนิด maculo-papular rashหลังจาก เริ่มยาไป2-4 สัปดาห์ • ผื่นอาจเป็น อาการหนึ่งของ ภาวะsystemic hypersensitivity • ผื่นหลังจากใช้ ยาไป2-8 สัปดาห์ • ต้องแยกจาก สาเหตุอื่นเช่น ยาTMP-SMX, ยากันชัก • นัดติดตามผู้ ป่วยหลังเริ่ม ยาครั้งแรก2-3 สัปดาห์เสมอ • แนะน�ำผู้ดูแล เด็กถึงปัญหา ผื่นแพ้ยา • เมื่อเด็กมาด้วย ผื่นประเมิน อาการทาง systemicเช่น ไข้และค่าการ ท�ำงานของตับ • ผื่นไม่รุนแรงให้ ยาantihista- mineและให้ ยาต้านไวรัสต่อ โดยดูอาการ อย่างใกล้ชิด • ถ้ามีการอักเสบ ของเยื่อบุหรือ มีอาการทาง systemicเช่น ไข้ตับอักเสบ ต้องหยุดยา(ดู ในหัวข้อถัดไป) กรณีสงสัยผื่นที่ อาจเป็นอาการ ของABChyper- sensitibityให้หยุด ยาทันทีและห้าม ให้ซ�้ำ(rechal- lenge)เนื่องจากมี รายงานผู้ป่วยที่มี อาการรุนแรงเสีย ชีวิตได้
  • 63. 124 125 ภาวะอาการที่พบการวินิจฉัยการเฝ้าระวังการรักษาหมายเหตุ StevensJohnson syndrome(SJS)/ erythema multiforme(EM) major/toxic epidermal necrolysis(TEN) สาเหตุ • ยากลุ่มNNRTIs โดยเฉพาะNVP • มีรายงานจาก AZT,ddI,LPV/r, ATV • เกิดหลังจากใช้ ยาไปไม่กี่วัน จนถึงหลาย สัปดาห์ • ผื่นร่วมกับการ อักเสบของเยื่อ บุเช่นเยื่อบุตา อักเสบ • ผื่นอาจกลาย เป็นตุ่มน�้ำ (blister/bulla) และถ้าเป็นมาก จะมีเนื้อตายได้ • ผื่นหลังจากใช้ยา • ลักษณะผื่นร่วม กับอาการทาง คลินิกอื่นๆ • ต้องแยกจาก สาเหตุอื่นเช่น จากยา TMP-SMX, ยากันชัก • ถ้ามีข้อบ่งชี้ที่ ต้องให้ยาอื่น ร่วมด้วยควร เริ่มยาที่อาจ ท�ำให้เกิดผื่นแพ้ ยาได้บ่อยเช่น TMP-SMXก่อน และสังเกต1-2 สัปดาห์ก่อน เริ่มยาARV • เมื่อเริ่มNVPให้ ยาวันละครั้งใน 2สัปดาห์แรก • หยุดARVรวม ทั้งยาอื่นที่สงสัย เช่นTMP-SMX • ให้การดูแล รักษาตาม อาการเช่นIV fluidรักษาแผล ที่ผิวหนัง • พิจารณาให้ steroid • ไม่ควรใช้ยาที่ เป็นสาเหตุอีก ถ้าเกิดจากNVP ภาวะอาการที่พบการวินิจฉัยการเฝ้าระวังการรักษาหมายเหตุ • อาการทาง systemicได้แก่ ไข้ปวดข้อ เมื่อทนยาได้ดี จึงจะปรับยา เป็นขนาดปกติ ผู้เชี่ยวชาญ หลายท่าน แนะน�ำให้เลี่ยง EFVด้วย 8)ผลข้างเคียงด้านระบบทางเดินปัสสาวะ การท�ำงานของไต ผิดปกติ สาเหตุ • TDF • IDVอาจท�ำให้ เกิดrenal corticalatrophy และacuterenal failureแต่พบได้ • มักเกิดหลังจาก ใช้ยาไปหลาย เดือนหรือเป็นปี • การท�ำงานของ ไตพร่องจนถึง ไตวาย,ภาวะ acutetubular necrosis, interstitial Impairedrenal functionคือ eGFR<60 mL/min/1.73m2 Fanconi syndrome วินิจฉัยจากการ ตรวจพบamino acid,glucose U/A,Cr.ทุก6 เดือน • หากพบความ ผิดปกติเช่น โปรตีนใน ปัสสาวะค่าCr. สูงขึ้นประเมิน eGFRหากผิด ปกติปรึกษา ผู้เชี่ยวชาญด้าน โรคไต eGFRในเด็กใช้ สูตรSchwartz FEP=[(Urine phosphate/serum phosphate)/(urine creatinine/plasma creatinine)]*100
  • 64. 126 127 ภาวะอาการที่พบการวินิจฉัยการเฝ้าระวังการรักษาหมายเหตุ น้อยมากnephritis, proximalrenal tubulopathy, nephrogenic DI,ค่าCr.เพิ่ม ขึ้น,ปัสสาวะ บ่อยมีโปรตีน ในปัสสาวะและ มีphosphate ในเลือดต�่ำ และuricออกมา ในปัสสาวะโดยที่ serumglucose ปกติอาจพบภาวะ acidosis,sodium, และpotassium ในเลือดต�่ำ phosphate wastingตรวจพบ ระดับphosphate ในเลือดต�่ำอาจ ยืนยันด้วยการ ตรวจurine fractionalexcretion ofphosphate • หากพิจารณา แล้วสาเหตุน่า จะเกิดจากTDF ให้ปรึกษา ผู้เชี่ยวชาญเพื่อ ปรับสูตรยาต้าน ภาวะอาการที่พบการวินิจฉัยการเฝ้าระวังการรักษาหมายเหตุ นิ่วในระบบทาง เดินปัสสาวะ สาเหตุ • IDV,ATV (พบได้แต่ไม่บ่อย) มีอาการปัสสาวะ เป็นเลือดปวด หลังตรวจUAพบ hematuria อาการและผลการ ตรวจปัสสาวะ UAดู microscopic hematuria ตรวจcreatinine ทุก6เดือน • แนะน�ำให้ผู้ป่วย ดื่มน�้ำให้พอ เพียง • ให้ยาลดปวด • เปลี่ยนไปใช้ยา ARVตัวอื่นแทน IDV
  • 65. 128 129 ภาวะอาการที่พบการวินิจฉัยการเฝ้าระวังการรักษาหมายเหตุ 9)ผลข้างเคียงด้านกระดูกและข้อ ภาวะกระดูกพรุน (osteopeniaและ osteoporosis) สาเหตุ • มีโอกาสพบได้ หลังจากเริ่มยา ทุกกลุ่มแต่ระมัด ระวังพิเศษใน เด็กที่ได้ยาTDF d4Tและยากลุ่ม PIs ส่วนใหญ่ไม่มี อาการ ค่าความหนาแน่น มวลกระดูกเมื่อ เทียบกับเด็กเพศ และอายุเดียวกัน (BMDz-score) ลดลงจากเดิม-1 หรือลดลงเหลือ ต�่ำกว่า-2Z-score • ติดตามภาวะ โภชนาการโดย เฉพาะการได้รับ แคลเซียมและ วิตามินดี • ผู้เชี่ยวชาญบาง ท่านพิจารณา ส่งตรวจserum VitaminDและ DEXA(dual energyx-ray • ส่งเสริมให้เด็ก ได้รับวิตามินดี และแคลเซียม ให้พอเพียง • ออกก�ำลังกาย ชนิดที่มีการลง น�้ำหนักเช่นวิ่ง อย่างสม�่ำเสมอ • ลดปัจจัยเสี่ยง ของภาวะกระดูก พรุนเช่นสูบบุหรี่ การที่ความหนา แน่นกระดูกสูงสุด (peakbonemass) ลดลงกว่าที่ควรจะ เป็นจะเพิ่มความ เสี่ยงของการเกิด ภาวะกระดูกหัก/ กระดูกสันหลังยุบ ตัวเมื่ออายุมากขึ้น ภาวะอาการที่พบการวินิจฉัยการเฝ้าระวังการรักษาหมายเหตุ absorptiometry) เพื่อวัดค่ามวล กระดูก(bone mineraldensity) โดยทั่วไปถ้าจะ เปรียบเทียบ ความเปลี่ยน แปลงของ กระดูกจะท�ำซ�้ำ ห่างกันอย่าง น้อย12เดือน ยาsteroid medroxyproges- terone • อาจพิจารณา ปรับสูตรยาARV
  • 66. 130 131 ตารางที่7 การให้วัคซีนส�ำหรับเด็กและทารกที่ติดเชื้อเอชไอวีหรือคลอดจากมารดาที่ติดเชื้อเอชไอวีโดยสมาคม โรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย2557 วัคซีนจ�ำเป็นที่ต้องให้กับเด็กทุกคน โรคที่อายุ ป้องกันด้วยวัคซีน แรกเกิด 1 เดือน 2 เดือน 4 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12 เดือน 18 เดือน 2 ปี 2½ ปี 4-6 ปี 11-12 ปี วัณโรค1 BCG ตับอักเสบบี2 HBV1DTwP- HBV1 DTwP- HBV2 DTwP- HBV3คอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรน ชนิดทั้งเซลล์3 DTwP กระตุ้น1 DTwP กระตุ้น2 dT โปลิโอชนิดกิน4 OPV1 หรือ IPV1 OPV2 หรือ IPV2 OPV3 หรือ IPV3 OPV หรือIPV กระตุ้น1 OPV หรือIPV กระตุ้น2 หัด-หัดเยอรมัน-คางทูม5 ไข้สมองอักเสบเจอี6 MMR1 JE1,JE2ห่าง กัน1เดือนJE3 MMR2 วัคซีนอื่นๆที่อาจให้เสริมหรือทดแทน โรคที่อายุ ป้องกันด้วยวัคซีน แรก เกิด 1 เดือน 2 เดือน 4 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12 เดือน 18 เดือน 2½ ปี 4-6 ปี 11-12 ปี คอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรนชนิด ไร้เซลล์(อายุต�่ำกว่า4ปีฉีด DTaP,อายุ7ปีขึ้นไปฉีดTdap)3 DTaP1DTaP2DTaP3DTaP กระตุ้น1 DTaP กระตุ้น2 Tdap วัคซีนไข้สมองอักเสบเจอี6 JE4 (4-5ปี หลัง JE3) วัคซีนฮิบ7 (Hib:PRP-T,PRP-OMP) Hib1Hib2Hib3Hib4 วัคซีนตับอักเสบเอ8 (HAV) วัคซีนอีสุกอีใส9 (VZV) HAV1,HAV2ห่างกัน6-12เดือน VZV2VZV1
  • 67. 132 133 วัคซีนอื่นๆที่อาจให้เสริมหรือทดแทน โรคที่อายุ ป้องกันด้วยวัคซีน แรก เกิด 1 เดือน 2 เดือน 4 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12 เดือน 18 เดือน 2½ ปี 4-6 ปี 11-12 ปี วัคซีนไข้หวัดใหญ่10 (influenza) วัคซีนนิวโมคอคคัสชนิดคอนจูเกต11 (PCVและPPSV23) PCV1PCV2PCV3 วัคซีนเอชพีวี12 (HPV) HPV 3เข็ม เมื่ออายุ 9-26ปี วัคซีนโรต้า(Rota)13 Rota1Rota2(Rota3) เฉพาะ pentavalent ตารางการฉีดวัคซีน Hib เมื่อเริ่มที่อายุต่างๆ กัน เดือนที่ของการฉีด อายุที่เริ่มฉีด PRP-T 2 - 6 เดือน 0, 2, 4, Booster 7 - 11 เดือน 0, 2, Booster > 12 - 59 เดือน เข็มเดียว Booster เมื่ออายุ 12-18 เดือน และห่างจากเข็มสุดท้าย อย่างน้อย 2 เดือน ตารางการฉีดวัคซีน PCV เมื่อเริ่มที่อายุต่างๆ กัน อายุที่เริ่มฉีด จ�ำนวนครั้งที่ฉีด การฉีดกระตุ้น 2 - 6 เดือน 3 ครั้ง ห่างกัน 6-8 สัปดาห์ อายุ 12-15 เดือน 7 - 11 เดือน 2 ครั้ง ห่างกัน 6-8 สัปดาห์ อายุ 12-15 เดือน 12 - 23 เดือน 2 ครั้ง ห่างกัน 6-8 สัปดาห์ ไม่ต้องฉีด 24 - 59 เดือน - เด็กปกติ ไม่ติดเชื้อเอชไอวี - เด็กที่ติด เชื้อเอชไอวี 1 ครั้ง 2 ครั้ง ห่างกัน 6-8 สัปดาห์ ไม่ต้องฉีด ไม่ต้องฉีด PPSV232ครั้งห่างกัน5ปี วัคซีนไข้หวัดใหญ่ทุกปีตั้งแต่อายุ6เดือนขึ้นไป
  • 68. 134 135 หมายเหตุ 1. วัคซีน BCG ป้องกันวัณโรค ให้ในทารกแรกเกิดทุกคนที่ คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อเอชไอวีได้ แต่กรณีที่ยังไม่เคย ได้รับ BCG ตอนแรกเกิดและตรวจพิสูจน์แล้วว่าติดเชื้อ เอชไอวี และเริ่มมีอาการของเอชไอวี ไม่ควรให้วัคซีน BCG ถ้าเคยมีประวัติฉีด BCG แล้ว แม้ไม่มีแผลเป็น ไม่ต้องให้ซ�้ำ 2. วัคซีนตับอักเสบบี ให้เหมือนเด็กปกติ หลังจากฉีดตอน แรกเกิด หากใช้วัคซีนรวม DTP-HBV ให้ฉีดเมื่ออายุ 2, 4, 6 เดือนได้ 3. จะใช้ DTwP หรือ DTaP ก็ได้ ส่วนชนิดสูตรผู้ใหญ่ (Tdap) ให้ได้ในเด็กโตอายุ 7 ปีขึ้นไป และผู้ใหญ่ 1 ครั้ง 4. วัคซีนโปลิโอ สามารถใช้ได้ทั้ง IPV และ OPV โดยควร เลือก IPV หากสามารถให้ได้ โดยเฉพาะในกรณีที่ผู้ป่วย มีอาการแล้ว 5. วัคซีนรวมหัด-คางทูม-หัดเยอรมันไม่ให้ในรายที่ภูมิคุ้มกัน ต�่ำ (clinical stage C หรือ ระดับ CD4 น้อยกว่าร้อยละ 15) เด็กที่มีระดับ CD4 มากกว่าร้อยละ 15 ให้เหมือน เด็กปกติคือ - ให้วัคซีนครั้งแรก เมื่ออายุ 9 -12 เดือนขึ้นไปและ ครั้งที่ 2 เมื่ออายุ 4-6 ปีโดยควรพิจารณาให้ฉีด เร็ว (อายุ 9 เดือน) ในที่ที่ยังมีรายงานผู้ป่วยโรค หัดจ�ำนวนมากในเด็กอายุต�่ำกว่า 1 ปี และควรฉีด ซ�้ำ (อายุ 12 เดือน) ในที่ที่มีรายงานโรคหัดจ�ำนวน น้อยในเด็กต�่ำกว่า 1 ปี - การฉีดเข็มที่ 2 อาจให้ได้ตั้งแต่อายุ 2½ ปีตาม แผนปฏิบัติงานของกระทรวงสาธารณสุข - ในกรณีที่มีการระบาดหรือสัมผัสโรค อาจฉีดเข็ม สองเร็วขึ้นก่อนอายุ 4 ปีได้โดยต้องห่างจากเข็ม แรกอย่างน้อย 3 เดือน - ยังไม่มีการศึกษาการใช้วัคซีนรวมหัด-หัดเยอรมัน- คางทูม-อีสุกอีใส (MMRV) แทนการฉีดแบบแยก เข็ม ในเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวี 6. วัคซีนไข้สมองอักเสบเจอี ให้ใช้แบบเชื้อตาย ฉีด 3 ครั้ง ตั้งแต่อายุ 1 ปี ห่างกัน 0, 1 เดือน, 1 ปี และควรฉีด กระตุ้นอีก 1 ครั้ง หลังจากเข็มที่ 3 อย่างน้อย 4-5 ปีไม่ แนะน�ำให้ใช้วัคซีนชนิดเชื้อเป็น (หากจ�ำเป็นต้องใช้วัคซีน ไข้สมองอักเสบเจอีชนิดเชื้อเป็น เด็กควรรับยาต้านไวรัส แล้วอย่างน้อย 6 เดือน และ มีระดับ CD4 > 15% โดย ฉีดวัคซีน 2 เข็มห่างกัน 3-12 เดือน ขึ้นกับชนิดของวัคซีน) 7. วัคซีนฮิบ ควรฉีดเช่นเดียวกับเด็กปกติแม้จะมีอายุเกิน 2 ปี และแนะน�ำให้ฉีดกระตุ้นอีก 1 ครั้ง เมื่ออายุ 12-18 เดือน และห่างจากเข็มสุดท้ายอย่างน้อย 2 เดือน หาก เริ่มฉีดเมื่ออายุมากขึ้นจะใช้จ�ำนวนเข็มน้อยลงตามตาราง การให้ Hib ข้างต้น 8. วัคซีนตับอักเสบเอ ฉีดได้เช่นเดียวกับเด็กปกติตั้งแต่อายุ 1 ปี โดยฉีด 2 เข็ม ห่างกัน 6-12 เดือน 9. วัคซีนอีสุกอีใส ให้ได้ตั้งแต่อายุ 1 ปีเฉพาะในรายที่ระดับ CD4 มากกว่าร้อยละ 15 ควรให้ 2 dose เหมือนเด็กปกติ คือครั้งแรกที่อายุ 1 ปี และครั้งที่ 2 ที่อายุ 4-6 ปี อาจฉีด เข็มที่ 2 ก่อนอายุ 4 ปีได้ในกรณีที่มีการระบาดโดยต้อง ห่างจากเข็มแรกอย่างน้อย 3 เดือน
  • 69. 136 137 10. วัคซีนไข้หวัดใหญ่ ควรพิจารณาให้ฉีดทุกปี ควรฉีดก่อน ฤดูฝน หรือฤดูหนาว แต่ฉีดได้ตลอดปี การให้ครั้งแรกใน เด็กอายุต�่ำกว่า 9 ปี ต้องให้ 2 เข็ม ห่างกัน 1 เดือน แต่ ปีต่อๆ มาให้เข็มเดียวเด็กอายุต�่ำกว่า 3 ปี อาจฉีดครึ่ง dose (0.25 มล.) 11. วัคซีนนิวโมคอคคัสชนิดคอนจูเกต (PCV) ให้ตั้งแต่อายุ 2 เดือน จ�ำนวน 3 ครั้ง ห่างกันทุก 2 เดือน และกระตุ้น เมื่ออายุ 12-15 เดือน กรณีที่เริ่มให้ช้า ให้จ�ำนวนเข็ม ตามตารางการให้ PCV ข้างต้น และควรพิจารณาฉีดต่อ ด้วย PPSV23 เมื่ออายุ 2 ปี ขึ้นไป ห่างจาก PCV เข็ม สุดท้ายอย่างน้อย 2 เดือน และอาจพิจารณาให้ PPSV23 ซ�้ำอีก 1 ครั้ง 5 ปีต่อมา ในกรณีเด็กอายุ 14-59 เดือนที่ ได้มีการฉีดวัคซีน PCV7 ครบแล้ว 4 ครั้ง พิจารณาให้ฉีด PCV13 อีก 1 ครั้ง ห่างจาก PCV7 เข็มสุดท้ายอย่างน้อย 8 สัปดาห์ เพื่อสร้างภูมิคุ้มกันต่อสายพันธุ์ที่เพิ่มเติมขึ้น ในเด็กอายุ 6-18 ปี หากยังไม่เคยได้รับ PCV13 แนะน�ำ ให้ 1 dose ไม่ว่าจะเคยได้รับ PCV7 หรือ PPSV23 มา ก่อนหรือไม่ก็ตาม 12. วัคซีนเอชพีวี ฉีดเหมือนเด็กปกติ คือ 3 ครั้ง 0, 1-2, 6 เดือน ตั้งแต่อายุ 9 ปีขึ้นไป จนถึง 26 ปี ควรฉีดทุกคนใน ช่วงวัยรุ่น ก่อนเริ่มมีเพศสัมพันธ์ โดยแนะน�ำอายุ 11-12 ปี เด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีจะมีความเสี่ยงต่อการด�ำเนินโรค หลังติดเชื้อมากกว่าเด็กที่ไม่ติดเชื้อ 13. วัคซีนโรต้าให้ได้เหมือนเด็กปกติ โดยหยอดที่อายุ 2, 4 เดือน (และ 6 เดือน ถ้าใช้ pentavalent vaccine) อย่างไร ก็ตามไม่ควรให้วัคซีนนี้ในเด็กติดเชื้อเอชไอวีที่มีอาการ ตารางที่ 8 ตารางการให้วัคซีนจ�ำเป็นซ�้ำในเด็กที่ติดเชื้อ เอชไอวีที่เคยได้รับวัคซีนมาก่อนการเริ่มยาต้าน ไวรัส หรือได้รับวัคซีนขณะที่ CD4 น้อยกว่า ร้อยละ 15 ระยะเวลา หลังฉีดเข็มแรก เข็ม แรก 1 เดือน 2 เดือน 6 เดือน จ�ำนวน ครั้ง วัคซีน HBV vaccine1 HBV1 HBV2 HBV3 3 JE vaccine (ชนิดเชื้อตาย)2 JE1 JE2 2 Measles vaccine3 MMR1 1 dT vaccine ในเด็ก อายุ > 7 ปี4 ให้ทุก 10 ปี หมายเหตุ 1. วัคซีนตับอักเสบบี ควรพิจารณาฉีดวัคซีนกระตุ้นซ�้ำตาม วิธีใดวิธีหนึ่งดังนี้ วิธีที่ 1 กรณีไม่สามารถตรวจเลือดหา ระดับภูมิคุ้มกันต่อตับอักเสบบีได้ ให้ฉีดวัคซีนอีก 3 dose เลย (อาจพิจารณาให้วัคซีนในขนาดผู้ใหญ่) เนื่องจาก ข้อมูลที่ศึกษาในเด็กไทยติดเชื้อเอชไอวีที่เริ่มยาต้านไวรัส เอชไอวีเมื่อมีระดับ CD4 ต�่ำกว่า 15% มีเด็กเพียงร้อยละ 1 เท่านั้นที่มี anti-HBs Ab > 10 mIU/ml หรือวิธีที่ 2 ให้ ตรวจ anti-HBs Ab ก่อนและให้วัคซีนตับอักเสบบี ตาม ระดับแอนติบอดี้ ดังนี้
  • 70. 138 139 • ถ้า anti-HBs Ab < 10 mIU/mL ให้ฉีดวัคซีนใหม่ ทั้ง 3 dose (โดยให้วัคซีนในขนาดของเด็ก หรือ พิจารณาเพิ่มขนาดเท่ากับผู้ใหญ่) • ถ้า anti-HBs Ab 10-100 mIU/mL ให้ฉีดกระตุ้น 1 dose ในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านไวรัส และมีระดับ ภูมิคุ้มกัน CD4 ใกล้เคียงปกติ • ถ้าanti-HBsAb >100mIU/mLผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกัน ต่อโรค ยังไม่จ�ำเป็นต้องฉีดกระตุ้นอีก 2. วัคซีนไข้สมองอักเสบเจอี ควรพิจารณาให้วัคซีนไข้สมอง อักเสบชนิดเชื้อตายซ�้ำอีก 2 dose ห่างกันอย่างน้อย 1 เดือน หลังจากระดับภูมิคุ้มกัน CD4 ดีแล้ว เป็นเวลาอย่าง น้อย 6 เดือน หากจ�ำเป็นต้องใช้วัคซีนชนิดเชื้อเป็น ให้ ฉีดเพียง 1 ครั้ง 3. วัคซีนหัด-หัดเยอรมัน-คางทูม ควรพิจารณารับวัคซีนซ�้ำ 1 ครั้ง เมื่อระดับภูมิคุ้มกัน CD4 ดีแล้ว เป็นเวลาอย่าง น้อย 6 เดือน การให้วัคซีน MMR ครั้งนี้ จะไม่ขึ้นกับ ประวัติการเป็นหัด หัดเยอรมัน หรือคางทูมในอดีต 4. วัคซีนคอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรน(DTwP,DTaPและTdap) ในเด็กอายุ < 7 ปี แนะน�ำให้ใช้ DTwP หรือ DTaP แนะน�ำ ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 7 ปี ให้ใช้ dT หรือ Tdap ตาม ความเหมาะสม
  • 71. 140 141 การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก แผนภูมิที่1 แนวทางการให้การปรึกษาก่อนตรวจเลือดในกรณีฝากครรภ์ที่คลินิกแบบคู่ • หญิงตั้งครรภ์และสามีควรได้รับบริการให้การปรึกษาแบบคู่เพื่อการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีและคัดกรองโรคต่างๆที่ ถ่ายทอดจากพ่อแม่สู่ลูกเช่นตับอักเสบบีซิฟิลิสธัลลัสซีเมียโดยหญิงตั้งครรภ์ควรได้รับการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีที่ แรกรับและที่อายุครรภ์32สัปดาห์ • การตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีควรใช้samedaytestresultโดยเฉพาะในกรณีผู้ที่มีความเสี่ยงจะไม่กลับมาติดตามผลเลือด หญิงตั้งครรภและสามี สมัครใจตรวจเลือด สงตอสามีเขาสูการรักษาและ ดูแลภรรยาตามแผนภูมิที่3 ดูแลตามแนวทางการปองกันการติดเชื้อเอชไอวีจากแมสูลูกและให ยาตานไวรัสตอเนื่องโดยไมใหหยุดยาหลังคลอดไมวาจะมีCD4เทาใด -ใหการปรึกษาและใหขอมูล การปองกันโรคติดตอทาง เพศสัมพันธเพื่อลดโอกาส การติดเชื้อเอชไอวีในอนาคต -ดูแลฝากครรภตามปกติ -ใหการปรึกษาและใหขอมูล การปองกันโรคติดตอทาง เพศสัมพันธ -แนะนำมาตรวจเลือดซ้ำอีก เมื่อครบ1เดือน ใหการปรึกษาและขอมูลการ ตรวจเลือดเพื่อดูแลบุตรในครรภตรวจเลือด ดูแลตามแนวทางของ PMTCTและสงตอเขาสู ระบบการรักษาเอชไอวี ติดตามใหการปรึกษา ตอเนื่องเพื่อใหสมัครใจ ตรวจโดยเร็ว ภรรยาเลือดบวก สามีเลือดลบ ภรรยาเลือดลบ สามีเลือดบวก มีพฤติกรรมเสี่ยงตอ การติดเชื้อเอชไอวีหรือ อยูในwindowperiod ผลเลือดตาง ไมมีมี -หากมีความเสี่ยงในระยะwindowperiodพิจารณาตรวจเลือดซ้ำเมื่อครบ 1เดือน -เนนการปองกันการถายทอดเชื้อเอชไอวีไปสูคูและการใชถุงยางอนามัย อยางสม่ำเสมอ -คัดกรองโรคติดตอทางเพศสัมพันธจากคู -ใหผูที่ติดเชื้อกินยาตานไวรัสไมวาจะมีระดับCD4เทาใด ผลเลือดบวกทั้งคูผลเลือดลบทั้งคูยืนยันไมตรวจเลือด ไมสมัครใจตรวจเลือด(ทั้งคู/คนใดคนหนึ่ง) ใหการปรึกษากอนตรวจเลือดหาการติดเชื้อเอชไอวีแบบคู
  • 72. 142 143 แผนภูมิที่ 2 การบริการให้การปรึกษาหญิงที่มาคลอดโดย ไม่มีผลการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีและ กรณีไม่ได้ฝากครรภ์ ใหคำปรึกษาและ แนะนำใหตรวจหา การติดเชื้อเอชไอวี ในชวงเจ็บครรภ คลอด •ใหการปรึกษาเบื้องตน เพื่อแจงผลเลือดบวก •เริ่มใหยาตานเอชไอวี แกหญิงตั้งครรภและ ทารกตามตารางที่ 1 •ใหการปรึกษาเรื่องวิธี การคลอด และพิจารณา เลือกวิธีคลอด •งดใหนมแมหลังคลอด • ใหการปรึกษาหลังตรวจเลือด • แจงผลเลือด • ปองกันการถายทอดเชื้อโดยการมีเพศสัมพันธ อยางปลอดภัย • แนะนำใหสามีรับคำปรึกษาและตรวจเลือด • ใชวิดีทัศนหรือภาพพลิกในการใหสุขศึกษาตามความจำเปน • ใหยาตานเอชไอวีแกทารกจนครบ • งดใหนมแม Reactive(a) สงตัวอยางเลือด ตรวจหาการติด เชื้อเอชไอวี(c) Positive Positive • ใหการปรึกษาเบื้องตน เพื่อแจงผลเลือดบวก • เริ่มใหยาตานเอชไอวี เพื่อการปองกันแกทารก กรณีที่เด็กมีอายุนอยกวา 2 วัน ตามตารางที่ 1 และ 3 • งดใหนมแมหลังคลอด ยินดีตรวจ ยินดีใหตรวจ(b) ยินดีใหตรวจ(b) ตรวจเลือดแบบรูผลเร็ว Negative • ใหการปรึกษาหลังตรวจ เลือด • เริ่มใหทานนมแม Anti-HIV Negative • ใหการปรึกษาหลังตรวจ เลือด •หยุดการใหยาตานเอชไอวี แกทารก • เริ่มใหทานนมแม • ใหการดูแลหลังคลอด ตามปกติ และใหการ ปรึกษาหลังตรวจเลือด • แจงผลเลือด หากมีความ เสี่ยงตอการติดเชื้อ หรือ อยูใน window period แนะนำใหมาตรวจเลือด ซ้ำเมื่อครบ 1 เดือน • ใหคำปรึกษาเพื่อปองกัน การติดเชื้อตอไปในอนาคต •แนะนำใหสามีรับคำปรึกษา และตรวจเลือด Non Reactive(a) ใหคำปรึกษาและ แนะนำใหตรวจหา การติดเชื้อเอชไอวี ในชวงหลังคลอด ใหคำปรึกษาซ้ำ และแนะนำให ตรวจหาการติด เชื้อเอชไอวีใน ทารกจนกระทั่งยอม ตรวจโดยสมัครใจ ไมยินดี ไมยินดี ค�ำอธิบายแผนภูมิที่ 2 (a) เป็นการรายงานผลการตรวจโดยใช้การตรวจเพียงชุด เดียวเพื่อให้ได้ผลรวดเร็ว (rapid test) ก่อนที่เด็กจะคลอด และน�ำไปสู่การให้ยาต้านไวรัส เพื่อป้องกันการติดเชื้อ เอชไอวีจากแม่สู่ลูกอย่างเหมาะสมและทันท่วงที (b) ในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่ได้รับการฝากครรภ์และมาคลอดลูก แนะน�ำให้ท�ำการตรวจ rapid test ในช่วงที่มาคลอด ถ้า หญิงตั้งครรภ์ปฏิเสธหรือไม่สามารถตรวจเลือดก่อนคลอด แนะน�ำให้ตรวจ anti-HIV หลังคลอดเร็วที่สุดเท่าที่จะท�ำได้ ถ้าท�ำได้ ควรท�ำการตรวจด้วย rapid test เพื่อให้ได้ผลเร็ว ที่สุด ถ้าเป็นผลบวกควรรีบเริ่มยาต้านไวรัสในทารกทันที เพื่อลดการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูก ภายใน 48 ชั่วโมง หลังคลอด (c) ให้ส่งตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีตามวิธีประจ�ำของห้อง ปฏิบัติการนั้นๆ โดยยึดการตรวจเลือดตามแนวทางการ ตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในห้องปฏิบัติการ เพื่อ ยืนยันผลเลือดที่ตรวจด้วย rapid test ก่อนคลอดหรือ ตรวจในรายที่ไม่ได้รับการตรวจเลือดก่อนคลอด ควร ตรวจยืนยันโดยเร็วที่สุดเพื่อพิจารณาการให้ยาต่อเนื่อง ในทารก
  • 73. 144 145 การให้ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกัน การถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูก ตารางที่ 1 ข้อแนะน�ำการให้ยาต้านไวรัสในหญิงตั้งครรภ์เพื่อ การรักษาและป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูก Antepartum Intrapartum Postpartum Newborn (งดนมมารดา + เริ่มยา) กรณีที่ 1 ไม่เคยได้รับยา HAART มาก่อน (เริ่มยาเร็วที่สุดไม่ว่าอายุครรภ์เท่าใดโดยไม่ต้องรอผล CD4@ ) สูตรแรกที่แนะน�ำ : TDF (300 mg) + 3TC (300 mg) + EFV (600 mg) วันละครั้ง สูตรทางเลือก# : (AZT+3TC)1เม็ด+LPV/r(200/50) 2 เม็ดทุก 12 ชม. หรือ : TDF (300 mg) + 3TC (300 mg) วันละครั้ง + LPV/r (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชม.  ให้ยาชนิดเดิม + AZT*300 mg ทุก 3 ชม. หรือ 600 mg ครั้งเดียวจน คลอดเสร็จ  ให้ยาต่อหลังคลอดในหญิง ตั้งครรภ์ทุกราย โดยต้องมั่นใจ ว่าผู้ติดเชื้อสมัครใจและ สามารถกินยาได้ต่อเนื่องและ สม�่ำเสมอ เช่นเดียวกับที่แนะน�ำ ในแนวทางการรักษาของผู้ใหญ่  เฉพาะในกรณีที่ผู้ป่วย ไม่สามารถกินยาได้ต่อเนื่อง สม�่ำเสมอ และไม่ได้เป็นกรณีที่ ควรให้ยาต่อหลังคลอดเสมอ$ หากจ�ำเป็นต้องหยุดยา ให้ปฏิบัติดังนี้ o หากได้ยา LPV/r-based HAARTก่อนคลอดพิจารณา หยุดยาทุกชนิดพร้อมกัน o หากได้ยา TDF + 3TC + EFV ก่อนคลอด ให้หยุด EFV ก่อน โดยให้ TDF + 3TC ต่ออีก 7-10 วัน  AZT (syr) 4 mg/kg ทุก 12 ชม. นาน 4 สัปดาห์(เริ่มภายใน 1 ชม. หลังคลอดดี ที่สุด) รายละเอียดขนาดยา ดูในตารางที่ 3 (หากเด็กคลอดจากแม่ ที่มีความเสี่ยงสูงต่อ การถ่ายทอดเชื้อ เอชไอวีจากแม่สู่ลูก รายละเอียดในตาราง ที่ 6 เด็กควรได้รับยา 3 ตัวเช่นเดียวกับกรณี ที่ 3)
  • 74. 146 147 Antepartum Intrapartum Postpartum Newborn (งดนมมารดา + เริ่มยา) กรณีที่ 2 เคยได้รับยา HAART มาก่อน ใช้สูตรที่ท�ำให้ระดับ VL < 50 copies/mL  ให้ยาชนิดเดิม + AZT* 300 mg ทุก 3 ชม. หรือ 600 mg ครั้งเดียวจน คลอดเสร็จ  ให้ยาสูตรเดิมก่อนเปลี่ยนหรือ ปรับสูตรยาตามแนวทางการ ดูแลรักษาผู้ใหญ่ เหมือนข้างต้น กรณีที่ใช้ EFV และอยู่ในช่วง ไตรมาสแรก สามารถใช้ยาสูตรเดิม ต่อได้ กรณีที่ 3 ไม่ได้รับการฝากครรภ์ (No ANC) คาดว่าน่าจะคลอดภายใน 2 ชม.  AZT 300 mg ทุก 3 ชม. หรือ 600 mg ครั้งเดียว  ให้สูตรยาตามแนวทางการดูแล รักษาผู้ใหญ่  AZT (syr) 4 mg/kg ทุก 12 ชม. + 3TC (syr) 2 mg/kg ทุก 12ชม.+ NVP (syr) 4 mg/kg ทุก 24 ชม.นาน6สัปดาห์ รายละเอียดขนาด ยาดูในตารางที่ 3
  • 75. 148 149 Antepartum Intrapartum Postpartum Newborn (งดนมมารดา + เริ่มยา) คาดว่าไม่น่าจะคลอดภายใน 2 ชม.  AZT 300 mg ทุก 3 ชม. หรือ 600 mg ครั้งเดียว + NVP 1 เม็ดช่วง เจ็บครรภ์คลอด (SD NVP)  ในผู้ป่วยที่สมัครใจกินยาต่อ หลังคลอดได้อย่างต่อเนื่อง สม�่ำเสมอ ให้ยา TDF + 3TC + EFV ต่อตามแนวทางการดูแล รักษาผู้ใหญ่  หากCD4>500cell/mm3 และ ไม่ได้เป็นกรณีที่ควรให้ยาต่อ หลังคลอดเสมอ$ และผู้ป่วยไม่ สมัครใจกินยาได้ต่อเนื่อง สม�่ำเสมอหลังคลอด แนะน�ำให้ AZT + 3TC + LPV/r อย่างน้อย 4 สัปดาห์ (tail) และหยุดยาทั้ง 3 ตัวพร้อมกัน @ ถ้า CD4 < 200 cells/mm3 ให้ TMP-SMX 2 เม็ด ทุก 24 ชม. # ควรเลือกใช้ LPV/r-based HAART ในกรณีที่ 1) สงสัยว่า หญิงตั้งครรภ์จะดื้อยา NNRTI เช่น มีประวัติสามีของหญิง ตั้งครรภ์รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสและสงสัยการดื้อยา หรือ หญิงตั้งครรภ์เคยรับยาสูตร AZT+SD NVP มาก่อน 2) หญิงตั้งครรภ์มีระดับ CD4 > 500 cells/mm3 และ ต้องการหยุดยาหลังคลอด เนื่องจากจะได้ไม่ต้องให้ tail regimen หรือกังวลเรื่องการดื้อยากลุ่ม NNRTI ภายหลัง * พิจารณางด AZT ระหว่างคลอดได้ ถ้า VL < 50 copies/mL $ กรณีต่อไปนี้ควรแนะน�ำให้ยาต่อหลังคลอดเสมอ เนื่องจากมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยและ/หรือคู่ : ในรายที่ CD4 < 500 cell/mm3 , ในรายที่มีคู่ผลเลือดลบหรือไม่ทราบผล เลือดและยังคงมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ป้องกัน, ในรายที่มี การติดเชื้อร่วมเช่น วัณโรค ตับอักเสบบี ซี
  • 76. 150 151 ตารางที่2 ข้อพิจารณากรณีให้ยาHAARTแล้วมีผลข้างเคียงหรือไม่สามารถทนยาได้ หากไม่สามารถทนยาต่อไปนี้ได้ให้เปลี่ยนเป็น AZTเช่นซีดมากTDF(300mgทุก24ชม) TDFเช่นผลข้างเคียงทางไตหรือแพ้ยาAZT(300mgทุก12ชม) LPV/rเช่นคลื่นไส้ถ่ายเหลวEFV(600mgทุก24ชม) EFVเช่นเวียนศีรษะมากLPV/r(200/50)2เม็ดทุก12ชม LPV/rและEFVNVPถ้าCD4countก่อนเริ่มยา<250cell/mm3 ในหญิงตั้งครรภ์ที่มี ระดับCD4>250cell/mm3 ไม่แนะน�ำให้เลือกใช้NVPเพราะมีโอกาส เกิดตับอักเสบได้สูง LPV,EFV,NVPboostedatazanavir(ATV/rขนาด300/100mgวันละครั้ง) หากไม่สามารถทนยาต่อไปนี้ได้ให้เปลี่ยนเป็น EFV,LPV/r,NVPและATV/rส่งปรึกษาอายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในระหว่างรอค�ำปรึกษาหญิงตั้งครรภ์ ควรได้AZTmonotherapyเป็นอย่างน้อยและหากใช้AZTตัวเดียวจน คลอดจะต้องให้ยาNVP200mg1ครั้ง(SDNVP)ระหว่างเจ็บครรภ์ คลอดในกรณีที่แม่ติดเชื้อสมัครใจกินยาต่อหลังคลอดสามารถให้ยาต้าน ไวรัสสูตรรักษา(HAART)ตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่ต่อได้เลยโดย ไม่ต้องให้tailregimenแต่ถ้าแม่ติดเชื้อจะหยุดยาหลังคลอดต้องให้Tail regimen*เพื่อป้องกันการดื้อยาNVP * Tailregimen:แนะน�ำAZT+3TCนาน7วันส�ำหรับแม่ติดเชื้อเอชไอวีที่กินยาต้านไวรัสสูตรAZT+SDNVP เพื่อป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกนานกว่า4สัปดาห์ถ้าแม่กินยานานน้อยกว่านั้นแนะน�ำให้ใช้tail regimenเป็นAZT+3TC+LPV/rนาน4สัปดาห์เพราะมีประสิทธิภาพสูงกว่า
  • 77. 152 153 ตารางที่3 ขนาดยาต้านไวรัสส�ำหรับป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกในเด็กทารกแรกเกิด น�้ำหนัก แรกคลอด (g) AZTชนิดน�้ำ(10mg/mL)*3TCชนิดน�้ำ(10mg/mL)NVPชนิดน�้ำ(10mg/mL) (เด็กครบก�ำหนด) 4mg/kgทุก12ชั่วโมง 2mg/kgทุก12ชั่วโมง 4mg/kgวันละครั้ง (simplifieddosing) 4000-449918มก.(1.8mLเช้าเย็น)9มก.(0.9mLเช้าเย็น)18มก.(1.8mLวันละครั้ง) 3500-399916มก.(1.6mLเช้าเย็น)8มก.(0.8mLเช้าเย็น)16มก.(1.6mLวันละครั้ง) 3000-349914มก.(1.4mLเช้าเย็น)7มก.(0.7mLเช้าเย็น)14มก.(1.4mLวันละครั้ง) 2500-299912มก.(1.2mLเช้าเย็น)6มก.(0.6mLเช้าเย็น)12มก.(1.2mLวันละครั้ง) 2000-249910มก.(1.0mLเช้าเย็น)5มก.(0.5mLเช้าเย็น)10มก.(1.0mLวันละครั้ง) 1500-19998มก.(0.8mLเช้าเย็น)4มก.(0.4mLเช้าเย็น)8มก.(0.8mLวันละครั้ง) *ทารกคลอดก่อนก�ำหนดอายุครรภ์30-35สัปดาห์:ลดขนาดAZTเป็น2mg/kgทุก12ชม.และปรับเพิ่มเป็นทุก8ชม.หลังอายุ2สัปดาห์ *ทารกคลอดก่อนก�ำหนดอายุครรภ์<30สัปดาห์:ลดขนาดAZTเป็น2mg/kgทุก12ชม.และปรับเพิ่มเป็นทุก8ชม.หลังอายุ4สัปดาห์ ข้อพิจารณากรณีพิเศษต่างๆ 1. กรณีที่แม่รับประทานยาสูตร HAART และสงสัยว่ามีการ รักษาล้มเหลวหรือมีการดื้อยาให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญโดย เร็ว เพื่อปรับเปลี่ยนสูตรยาให้เหมาะสมในการลด VL ให้ ต�่ำที่สุด อย่างไรก็ตามยังแนะน�ำให้ AZT ในระหว่างเจ็บ ครรภ์คลอดเพราะถึงแม้แม่ดื้อต่อ AZT แต่เชื้อที่ถ่ายทอด ไปยังทารกอาจเป็น wild type ซึ่งยา AZT ยังได้ผล 2. กรณีตั้งครรภ์ซ�้ำหลังจากที่เคยได้ NVP ระหว่างคลอดมา ก่อน และขณะนี้ยังไม่ได้รับยา HAART เพื่อการรักษาของ ตนเอง แนะน�ำให้ใช้สูตร AZT หรือ TDF + 3TC + LPV/r ไม่ว่าระดับ CD4 จะเป็นเท่าไรก็ตาม เนื่องจากมีโอกาส สูงที่จะมีเชื้อดื้อ NVP 3. การวินิจฉัยและรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น acute HIV infection • แม่ควรได้รับยาต้านไวรัสสูตร HAART ทันที • ดูแลระหว่างคลอดและหลังคลอดเช่นเดียวกับ ทารกที่มีความเสี่ยงสูง ยกเว้น ทราบว่าผลไวรัส เมื่อใกล้คลอดน้อยกว่า 50 copies/mL • พิจารณาผ่าตัดคลอดก่อนเจ็บครรภ์ 4. กรณีที่หญิงตั้งครรภ์มีผลเลือดเป็นลบในระหว่างฝากครรภ์ หรือมาคลอดแต่สามีมีผลเลือดบวก
  • 78. 154 155 แผนภูมิที่ 3 แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีผลเลือดลบ ระหว่างฝากครรภ์หรือมาคลอด แต่สามีมีผล เลือดบวก หมายเหตุ การตรวจ HIV DNA หรือ RNA (qualitative) PCR ในหญิงตั้งครรภ์อาจพิจารณาท�ำได้ในที่ที่มีความพร้อม เพื่อ ช่วยในการวินิจฉัยการติดเชื้อให้เร็วขึ้น ซักประวัติ • พฤติกรรมเสี่ยงชวง 3 เดือนที่ผานมา การมีเพศสัมพันธ การใชถุงยางอนามัย • ไข ตอมน้ำเหลืองโต ปวดขอ ปวดกลามเนื้อ เจ็บคอ ผื่น • ประวัติการรักษาและระดับไวรัสในเลือดของสามี แนใจวาไมมีความเสี่ยงหรือ เสี่ยงต่ำ เชน ไมมีเพศสัมพันธ ใน 1 เดือนที่ผานมา สามี VL < 50copies/mL • ตรวจ anti-HIV ซ้ำ เมื่อ GA 32-34 สัปดาห เมื่อเจ็บทอง คลอดและทุก 6 เดือนหลัง คลอด • ดูแลแมและเด็กเหมือนปกติ • กินนมแมไดหากผลเลือด เปนลบและไมมีความเสี่ยง เพิ่มเติม • แนะนำการปองกันและ ถุงยางอนามัย มีความเสี่ยง เชน มีเพศสัมพันธไมปองกันใน 1 เดือนที่ผานมา สามียังไมรักษา หรือ VL สูง หรือไมแนใจ (ซักประวัติไมได) • ติดตามผลเลือด anti HIV (4th gen) ทันที (หากครั้ง แรกตรวจดวย 3rd gen) และอีก 2 สัปดาหตอมา หากผลเปนลบใหตรวจ เลือดที่ GA 32-34 สัปดาห และเมื่อเจ็บทองคลอด • ดูแลรักษาตามผลเลือดที่ พบหากคนไขยังมี พฤติกรรมเสี่ยงสูงโดยไม ปองกันและใกลคลอด (> 32 สัปดาห) ใหการ ปองกันไปกอนและงด นมแม • ใหการปองกันไปกอน เหมือนหญิงติดเชื้อ งดนม แม ติดตามผลเลือดแม เชนเดียวกับที่กลาวมา (เจาะเลือดกอนเริ่มยา) • ถาผลเลือดมารดาเปนลบ หลังคลอดใหหยุดยาตาน ไวรัสในแมได • ติดตามผลเลือดแม ตอเนื่องจนพน window period และ ใหการดูแล ทารกเหมือนแม no ANC จนกระทั่ง พนระยะ window period ของแม แลว จึงหยุดยาได แตควร จะงดนมแม GA < 36 สัปดาห GA > 36 สัปดาห
  • 79. 156 157 การตรวจทางห้องปฏิบัติการในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับยาต้านไวรัสสูตรยาHAART ตารางที่4 แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่แนะน�ำส�ำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับยาHAART การตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ ก่อนเริ่มยาระหว่างได้รับยา CD4count ตรวจทันทีหลังทราบว่าติดเชื้อเอชไอวี ตรวจ6เดือนหลังเริ่มยา Viralload- ตรวจที่36สัปดาห์*และกินยาอย่างน้อย 4สัปดาห์ขึ้นไป CBC ตรวจก่อนเริ่มยาทุกราย  หากHb<8g/dLหรือHct<24% ไม่ควรเริ่มด้วยAZTให้ใช้TDFแทน  ตรวจซ�้ำหลังได้รับAZT4-8สัปดาห์  หากHb<8g/dLหรือHct<24% ให้เปลี่ยนAZTเป็นTDF การตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ ก่อนเริ่มยาระหว่างได้รับยา Creatinine ตรวจก่อนเริ่มยาทุกราย  หากค�ำนวณcreatinineclearance<50 mL/minไม่ควรใช้TDF  ตรวจซ�้ำหลังได้รับTDF3และ6เดือน  หากค�ำนวณcreatinineclearance<50 mL/minและได้รับTDFอยู่ควรเปลี่ยน เป็นAZT ALT ตรวจก่อนเริ่มยาทุกราย  หากผลสูงกว่า2.5เท่าของupperlimit ไม่ควรใช้NVP  ตรวจซ�้ำหากมีอาการสงสัยตับอักเสบ  หากผลสูงกว่า2.5เท่าของupperlimit และได้รับNVPอยู่ควรเปลี่ยนเป็นEFV หรือLPV/r
  • 80. 158 159 การตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ ก่อนเริ่มยาระหว่างได้รับยา Urinesugar ตรวจก่อนเริ่มยาทุกราย ทุกครั้งที่มาตรวจครรภ์  หากตรวจพบurinesugarเป็นบวกและ ใช้ยาสูตรLPV/rควรเปลี่ยนเป็นEFV 50gGCT** ตรวจก่อนเริ่มยาสูตรLPV/rในรายที่มี ความเสี่ยงต่อการเกิดเบาหวานขณะตั้ง ครรภ์หากได้ผลbloodsugar≥140 mg/dLให้ท�ำ100gOGTT***ต่อหรือ ปรึกษาสูติแพทย์  ผู้ที่ได้ยาสูตรLPV/rทุกรายตรวจที่24-28 สัปดาห์หรือหลังเริ่มLPV/rอย่างน้อย4 สัปดาห์ขึ้นไปหากได้ผลbloodsugar ≥140mg/dLให้ท�ำ100gOGTTต่อ หรือปรึกษาสูติแพทย์ * โดยทั่วไปหากหญิงตั้งครรภ์รับประทานยาHAARTอย่างสม�่ำเสมอนานเกิน8-12สัปดาห์หญิงตั้งครรภ์ส่วนใหญ่ จะมีระดับVL<1,000copies/mLการตรวจVLที่อายุครรภ์36สัปดาห์จะมีประโยชน์โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในหญิงตั้งครรภ์ที่ทานยาไม่สม�่ำเสมอหรือทานยาน้อยกว่า4สัปดาห์หรือสงสัยว่าอาจมีการดื้อยาโดยถ้าระดับ VL>1,000copies/mlควรพิจารณาผ่าตัดคลอดก่อนเจ็บครรภ์และหากมีระดับVL>50copies/mlควรให้ยา3 ตัวคือAZT/3TC/NVPแก่ทารกนาน6สัปดาห์เพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกได้ดีที่สุด ** 50gGCT(glucosechallengetest)ท�ำโดยการให้หญิงตั้งครรภ์รับประทานglucoseปริมาณ50gเช่นให้50% glucose100mLและเจาะดูระดับbloodglucoseหลังรับประทานglucose1ชั่วโมง *** 100gOGTT(oralglucosetolerancetest)ท�ำโดยการเจาะเลือดหญิงตั้งครรภ์ที่งดอาหารมาอย่างน้อย8ชั่วโมง ดูระดับfastingbloodglucoseจากนั้นให้หญิงตั้งครรภ์รับประทานglucoseปริมาณ100gและเจาะดูระดับ bloodglucoseที่1,2และ3ชั่วโมงหลังรับประทานglucoseหากผลผิดปกติให้ปรึกษาสูติแพทย์
  • 81. 160 161 ตารางที่ 5 วิธีคลอด วิธีคลอด ข้อพิจารณา การคลอดทางช่องคลอด • ควรหลีกเลี่ยงการเจาะถุงน�้ำคร�่ำ (artificial rupture of membranes) • หลีกเลี่ยงภาวะน�้ำเดินเกิน 4 ชั่วโมง ก่อนคลอด เนื่องจากจะเพิ่มความ เสี่ยงในการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก • หลีกเลี่ยงการท�ำหัตถการที่อาจจะ ท�ำให้เด็กได้รับบาดเจ็บและเพิ่ม ความเสี่ยงต่อการสัมผัสเลือดแม่ การผ่าท้องคลอด ผ่าท้องคลอด ก่อนการเจ็บ ครรภ์คลอด (elective caesarean section) หรือ การผ่าท้องคลอด เมื่อปากมดลูก เปิดน้อยกว่า 4 ซม. ในหญิงติดเชื้อเอชไอวีที่มีลักษณะต่อไป นี้ อาจพิจารณาการผ่าท้องคลอดก่อน การเจ็บครรภ์คลอดที่อายุครรภ์ 38 สัปดาห์ เพื่อลดความเสี่ยงภาวะเจ็บ ครรภ์และน�้ำเดินก่อนคลอด โดยต้อง มีอายุครรภ์ที่เชื่อถือได้และในสถานที่ที่ มีความพร้อมในการท�ำการผ่าตัดคลอด • มีอายุครรภ์ 38 สัปดาห์แล้วและมี ระดับVLขณะอายุครรภ์36สัปดาห์ > 1,000 copies/mL • ในรายที่รับประทานยาไม่สมํ่าเสมอ หรือมาฝากครรภ์ช้า ท�ำให้ได้รับ ยาต้านไวรัสน้อยกว่า 4 สัปดาห์ โดย ไม่รู้ระดับ VL วิธีคลอด ข้อพิจารณา • ผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการฝากครรภ์มา ก่อน • ผู้มีความเสี่ยงที่จะต้องได้รับการ ผ่าตัดคลอดบุตรตามข้อบ่งชี้ทาง สูติกรรม การผ่าตัดคลอด บุตรแบบเร่งด่วน (emergency caesarian section) • ในหญิงตั้งครรภ์ที่เริ่มมีอาการเจ็บ ครรภ์และมีน�้ำเดินแล้วสามารถท�ำได้ ตามข้อบ่งชี้ทางสูติกรรมอย่างไรก็ตาม ประโยชน์ในการป้องกันการติดเชื้อ เอชไอวีจากแม่สู่ลูกยังไม่ชัดเจนว่า แตกต่างจากการคลอดทางช่องคลอด หมายเหตุ 1. ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยา methergin ซึ่งเป็นยาที่อยู่ในกลุ่ม ergotamines ห้ามให้ในผู้ป่วยที่ได้รับสูตรยาต้านไวรัสที่มียา protease inhibitor หรือ EFV เนื่องจาก protease inhibitor เป็น potent CYP3A4 enzyme inhibitors การใช้ยาต้านไวรัสเหล่านี้ ร่วมกับยาในกลุ่ม ergotamines จะท�ำให้เกิดการหดตัวของ เส้นเลือด vasoconstriction ที่รุนแรง ส่วน EFV อาจเป็นได้ทั้ง CYP3A4 enzyme inhibitors หรือ inducer ซึ่งอาจท�ำให้ระดับ ของยา metherginสูงหรือต�่ำลงจนไม่มีประสิทธิภาพในการรักษา หากจ�ำเป็นต้องใช้ ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ 2. ผู้ป่วยทุกรายที่จะผ่าตัดคลอดแนะน�ำให้ยา AZT 600 mg ครั้ง เดียว (และยา NVP 200 mg ครั้งเดียว ในกรณีครรภ์เสี่ยงสูง) อย่างน้อย 4 ชั่วโมงก่อนเริ่มผ่าตัด และควรให้ยาปฏิชีวนะเพื่อ ป้องกันการติดเชื้อแทรกซ้อน (prophylactic antibiotic) ทุกราย ด้วย ampicillin หรือ cefazolin
  • 82. 162 163 การดูแลเด็กหลังคลอด • ให้ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจาก แม่สู่ลูกตามตารางที่ 1 และตารางที่ 3 และติดตามผลข้าง เคียงของยา • ให้งดนมแม่โดยเด็ดขาดและกินนมผสม กรมอนามัย ให้การสนับสนุนนมผสมส�ำหรับทารกที่คลอดจากแม่ที่ติด เชื้อเอชไอวีฟรีนาน 18 เดือน • ห้ามมิให้แม่หรือผู้เลี้ยงเด็กเคี้ยวข้าวเพื่อป้อนให้เด็ก รับประทาน เนื่องจากมีโอกาสเกิดการติดเชื้อเอชไอวีได้ ควรแนะน�ำให้มีจัดหาอาหารที่มีปลอดภัย สะอาด และ ถูกสุขลักษณะในการเลี้ยงเด็กทารก • ให้ TMP-SMX prophylaxis (ขนาด TMP 150 mg/m2 /day และ SMX 750 mg/m2 /day) รับประทาน 3 วันต่อสัปดาห์ โดยเริ่มยาที่อายุ 4-6 สัปดาห์ และให้ยาต่อเนื่องจนกว่า จะทราบการวินิจฉัยว่าเด็กไม่ติดเชื้อเอชไอวี โดยวิธี PCR ส�ำหรับเด็กที่ติดเชื้อเอชวีให้รับประทานยาจนอายุ 1 ปี (รายละเอียดเพิ่มเติมในแนวทางฯ ฉบับเต็ม: การป้องกัน และรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาส) • ติดตามสถานะการติดเชื้อของทารกที่คลอดจากแม่ที่ ติดเชื้อเอชไอวีโดยเร็ว โดยแบ่งตามประเภทความเสี่ยง หากเด็กติดเชื้อให้เริ่มยารักษาสูตร AZT + 3TC + LPV/r โดยเร็วที่สุด หากไม่มียาสามารถใช้ AZT + 3TC + NVP ไปก่อนได้ และเปลี่ยน NVP เป็น LPV/r เมื่อมียา (รายละเอียดเพิ่มเติมในแนวทางฯ ฉบับเต็ม: การดูแล รักษาเด็กและวัยรุ่นติดเชื้อเอชไอวี) ตารางที่ 6 แนวทางการวินิจฉัยและดูแลเด็กที่คลอดจากแม่ ที่ความเสี่ยงต่างๆ ความเสี่ยง ต่อการติดเชื้อจากแม่ แนวทางการวินิจฉัย*@ และดูแลเด็ก ความเสี่ยงทั่วไป (standard risk) • แม่ฝากครรภ์และได้รับ ยาต้านไวรัส (HAART) > 4 สัปดาห์ หรือ • ตรวจพบปริมาณไวรัสใน กระแสเลือดเมื่อใกล้ คลอด ≤ 50 copies/mL  ให้ตรวจ HIV DNA PCR 2 ครั้ง ที่ 1 เดือนและ 2-4 เดือน แต่หากผล เป็นบวก# ให้ตรวจครั้งที่ สองทันที  ให้เด็กกินยา AZT นาน 4 สัปดาห์เพื่อป้องกัน การติดเชื้อจากแม่สู่ลูก ความเสี่ยงสูง (high risk) • แม่ไม่ได้ฝากครรภ์หรือ กินยาต้านไวรัส ≤ 4 สัปดาห์ก่อนคลอด หรือ • แม่กินยาไม่สม�่ำเสมอ หรือ • ปริมาณไวรัสในกระแส เลือดเมื่อใกล้คลอด > 50 copies/mL  ให้ตรวจ HIV DNA PCR 3ครั้งที่1,2และ4เดือน  ให้เด็กกินยาต้านไวรัส 3 ตัว (AZT + 3TC + NVP) ต่อเนื่องจนกว่าผลเลือด ที่อายุ 1 เดือนจะกลับ มา หากผลเป็นลบ ให้ หยุดยาทั้ง 3 ตัวพร้อม กัน ซึ่งทารกควรอายุ ประมาณ 6 สัปดาห์ หมายเหตุ * แนะน�ำให้เก็บเลือดทารกทุกรายที่คลอดจากแม่ติดเชื้อ เอชไอวีใส่กระดาษกรองไว้ (dried blood spot) เมื่อ แรกเกิด (การเจาะจากเส้นเลือดด�ำจะได้ตัวอย่างที่ดีกว่า หากเจาะจากส้นเท้าต้องมั่นใจว่าได้ปริมาณเลือดที่เพียง
  • 83. 164 165 พอ ใส่ให้เต็มวงและไม่เค้นเลือด) และส่งเลือดไปที่กรม วิทยาศาสตร์การแพทย์พร้อมการส่งตรวจคัดกรอง ไทรอยด์เมื่อแรกเกิด ในกรณีที่เด็กติดเชื้อเอชไอวีจากผล HIV DNA PCR ที่ 1-2 เดือน หากมีเลือดเก็บไว้ที่แรกเกิด ทางกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์จะตรวจ DNA PCR เพิ่ม เติมให้เพื่อวินิจฉัยว่าเป็นการติดเชื้อตั้งแต่ในครรภ์หรือ ระหว่างคลอด ซึ่งอาจมีผลต่อแผนการรักษาในอนาคต @ เด็กที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อทุกคนควรได้รับการตรวจ anti-HIV ที่อายุ 18 เดือนเสมอ เพื่อยืนยันการติดเชื้อหรือ ไม่ติดเชื้อ (รายละเอียดเพิ่มเติมในแนวทางฯ ฉบับเต็ม: การตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีและการตรวจติดตาม การรักษา) # หากผลเลือดที่ 1 เดือน เป็นบวก ให้ยาต้านไวรัสเพื่อการ รักษาไปก่อน พร้อมกับเจาะ HIV DNA PCR ซ�้ำครั้งที่สอง ทันที เพื่อยืนยันการวินิจฉัย หากผลเป็นบวก 2 ครั้ง ถือว่า ผู้ป่วย ติดเชื้อและต้องให้การรักษาตามแนวทางเพื่อให้ เกิดความต่อเนื่องของการรักษา การเริ่มการรักษาโดยเร็ว ที่สุดจะส่งผลต่อการพยากรณ์โรคที่ดีกว่า การป้องกันและรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาส ค�ำแนะน�ำวัณโรค • ส่งเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคเพื่อยืนยันการวินิจฉัยรวมถึง ทดสอบความไวของเชื้อต่อยาก่อนเริ่มรักษา • รักษาวัณโรคที่ไม่ดื้อยาในผู้ติดเชื้อเอชไอวีนาน 6-9 เดือนยกเว้นที่กระดูกข้อและสมองรักษานาน12เดือน • การรักษาควรอยู่ภายใต้ directly observed therapy • เริ่มยาต้านไวรัสในผู้ติดเชื้อเอชไอวีทุกรายที่ก�ำลังรับ การรักษาวัณโรคโดยพิจารณาจาก  CD4 ≤ 50 cells/mm3 เริ่มภายใน 2 สัปดาห์หลัง เริ่มยาวัณโรค  CD4 > 50 cells/mm3 และอาการวัณโรครุนแรง เริ่มภายใน 2 สัปดาห์ ถ้าอาการวัณโรคไม่รุนแรง เริ่มระหว่าง 2-8 สัปดาห์หลังเริ่มยาวัณโรค • กรณีที่ไม่มี rifampicin ในสูตรยาวัณโรคให้พิจารณาเริ่ม สูตรยาต้านไวรัสตามปกติ • กรณีมี rifampicin ในสูตรยาวัณโรคให้เริ่มสูตรยาต้าน ไวรัสที่มี EFV เป็นส่วนประกอบ ถ้าไม่สามารถใช้ EFV ให้ใช้ NVP หรือ RAL ตามล�ำดับ • หากจ�ำเป็นต้องใช้ยาต้านไวรัสที่มี PI ให้ปรับสูตรยา วัณโรคเป็นสูตรที่ไม่มียา rifampicin
  • 84. 166 167 ค�ำแนะน�ำโรคติดเชื้อฉวยโอกาสอื่นๆ • โรคติดเชื้อฉวยโอกาสยังเป็นปัญหาส�ำคัญของผู้ติดเชื้อ เอชไอวีในประเทศไทย แม้อุบัติการณ์ของหลายโรคจะ ลดลงเนื่องจากผู้ป่วยเข้าถึงยาต้านไวรัสได้เร็วขึ้น • การให้ยา co-trimoxazole เพื่อป้องกัน Pneumocystis pneumonia (PCP) ในผู้ป่วยเอดส์ถือเป็นการให้ยา ป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสที่ให้ผลคุ้มค่าที่สุด และ ควรให้ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีทุกรายที่มีข้อบ่งชี้ ได้แก่ CD4 < 200 cells/mm3 หรือ %CD4 < 14 หรือมี oropharyngeal candidiasis หรือ มี AIDS-defining illness (ซึ่งรวมถึงวัณโรค) หรือ เคยเป็น PCP มาก่อน • การให้ primary prophylaxis ส�ำหรับป้องกัน cryptococcosis, penicilliosis, histoplasmosis และ การติดเชื้อ Mycobacterium avium complex (MAC) ในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีที่มีข้อบ่งชี้นั้น อาจพิจารณาให้ เฉพาะในรายที่ไม่สามารถเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัส ได้เร็ว • ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส แล้วระดับ CD4 เพิ่มสูงขึ้น ในระยะเวลาหนึ่ง (ขึ้นอยู่ กับโรคติดเชื้อฉวยโอกาสและชนิดของ prophylaxis) และไม่สามารถวัดจ�ำนวนเชื้อไวรัสเอชไอวีได้แล้ว สามารถหยุดยาป้องกันโรคได้ ตารางที่1 การรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสและป้องกันการกลับเป็นซ�้ำในผู้ใหญ่ โรคติดเชื้อ ฉวยโอกาส การรักษา ยาหลักยาทางเลือก TuberculosisDrugsusceptible • 2HRZE/4-7IR Isoniazid5-8mg/kg (300mg)POวันละครั้ง Rifampicin10mg (450-600mg)POวันละครั้ง Ethambutol15-20mg (800-1,200mg) POวันละครั้ง Pyraidoxine20-30mg (1,000-2,000mg) POวันละครั้ง Secondlinedrug Streptomycin15mg/kg(ไม่เกิน1,000mg)IMวันละครั้ง Kanamycin15mg/kg(ไม่เกิน1,000mg)IMวันละครั้ง Amikacin15mg/kg(ไม่เกิน1,000mg)IMวันละครั้ง Ethionamide15mg/kg(500-750mg/day)POแบ่งให้วันละ2-3ครั้ง Cycloserine10mg/kg(500-750mg/day)POแบ่งให้วันละ2-3ครั้ง 4-aminosalicylicacid(PAS)200mg/kg(8,000-12,000mg/day)POแบ่งให้วันละ2ครั้ง Ofloxacin600-800mg/dayPOวันละครั้ง Levofloxacin500-750mg/dayPOวันละครั้ง Moxifloxacin400mg/dayPOวันละครั้ง (อ่านเพิ่มเติมในแนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่พ.ศ.2555ของส�ำนักวัณโรค กรมควบคุมโรคสมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทยและสมาคมปราบวัณโรคแห่งประเทศไทย) การป้องกันการกลับเป็นซ�้ำ ไม่มี
  • 85. 168 169 โรคติดเชื้อ ฉวยโอกาส การรักษาการป้องกันการกลับเป็นซ�้ำ ยาหลักยาทางเลือกยาหลักยาทางเลือก Pneumocystis pneumonia (PCP) • Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX)โดยให้TMP15-20 mg/kg/dayหรือSMX75-100 mg/kg/dayแบ่งให้วันละ3-4ครั้ง นาน21วัน • Clindamycin600mgIVทุก6 ชม.หรือ900mgIVทุก8ชม. หรือ300mgPOทุก6ชม. หรือ450mgPOทุก8ชม.+ Primaquine30mgPOวันละ ครั้งนาน21วัน • Pentamidineisethionate3-4 mg/kgวันละครั้งIVนาน21วัน • TMP-SMX (80-400mgหรือ singlestrength, SSTablet)PO2 เม็ดวันละครั้ง • Dapsone100 mgPOวันละ ครั้ง Cryptococcosis (cryptococcal meningitisหรือ disseminated) Inductionphase: • AmphotericinB0.7-1.0mg/kg/ dayIV+fluconazole800mg/day IVหรือPOนาน14วัน • AmphotericinB1.0mg/kg/day IVนาน14วัน • Fluconazole1,200mg/dayIV หรือPOนาน14วัน • Fluconazole 200-400mgPO วันละครั้ง • Itraconazole200 mgPOวันละ ครั้ง โรคติดเชื้อ ฉวยโอกาส การรักษาการป้องกันการกลับเป็นซ�้ำ ยาหลักยาทางเลือกยาหลักยาทางเลือก Consolidationphase: • Fluconazole400-800mg/day POนาน8-10สัปดาห์ • Itraconazole400mg/dayPO นาน8-10สัปดาห์ Candidiasis • Oropharyngeal candidiasis • Clotrimazoleoraltroches10mg อมวันละ4-5ครั้งนาน7-14วัน • Fluconazole100mg/dayPo นาน7-14วัน • Nystatinoralsolution500,000 หน่วยหยดในปากวันละ5ครั้ง นาน7-14วัน • Itraconazolecapsule100 mg/dayPOนาน7-14วัน • Itraconazoleoralsolution100 mg/dayPOนาน7-14วัน • AmphotericinB0.3-0.5 mg/kg/dayIVนาน7-14วัน ไม่มีไม่มี
  • 86. 170 171 โรคติดเชื้อ ฉวยโอกาส การรักษาการป้องกันการกลับเป็นซ�้ำ ยาหลักยาทางเลือกยาหลักยาทางเลือก • Esophageal candidiasis • Cervicovaginal candidiasis • Fluconazole200mg/dayPo นาน14-21วัน • Clotrimazolevaginalcream 5mg/dayหรือClotrimazole vaginalsuppositorytablet100 mgเหน็บวันละครั้งนาน3-7วัน หรือจนกระทั่งไม่มีอาการ • Fluconazole200mgPoครั้งเดียว • Itraconazolecapsule400mg/day แบ่งให้วันละ2ครั้งนาน14-21วัน • Itraconazoleoralsolution400 mg/dayแบ่งให้วันละ2ครั้ง นาน14-21วัน • AmphotericinB0.3-0.5 mg/kg/dayIVนาน14-21วัน • Miconazolecream5mg/day หรือmiconazolevaginal suppositorytablet100mg เหน็บวันละครั้งนาน7วัน • Itraconazolecapsule200 mg/dayPOนาน3วัน • Itraconazoleoralsolution200 mg/dayPOนาน3วัน โรคติดเชื้อ ฉวยโอกาส การรักษาการป้องกันการกลับเป็นซ�้ำ ยาหลักยาทางเลือกยาหลักยาทางเลือก Toxoplasmosis• Pyrimethamine200mg1ครั้ง ตามด้วย50mg/day(นน.≤60 kg)หรือ75mg/day(นน.>60 kg)+sulfadiazine1,000mg (นน.≤60kg)หรือ1,500mg (นน.>60kg)วันละ4ครั้ง+ folinicacid10-25mg/dayอย่าง น้อย6สัปดาห์ • TMP-SMX(TMP5-10mg/kg/day) IVorPOวันละ2ครั้งนาน6 สัปดาห์ • Pyrimethamineตามขนาดในยา หลัก+clindamycin600mg ทุก6ชั่วโมง • Pyrimethamineตามขนาดใน ยาหลัก+azithromycin 1,000-1,250mg/day • Pyrimethamine 25-50mg/day+ sulfadiazine 500-1,000mg วันละ4ครั้ง+ folinicacid 10-25mg/day • Pyrimethamine 25-50mg/day+ clindamycin600 mgPOทุก8ชม. +folinicacid • TMP-SMXSS tablet2เม็ดPO วันละครั้ง
  • 87. 172 173 โรคติดเชื้อ ฉวยโอกาส การรักษาการป้องกันการกลับเป็นซ�้ำ ยาหลักยาทางเลือกยาหลักยาทางเลือก Penicilliosis/ Histoplasmosis Inductionphase • AmphotericinB 0.6-0.7mg/kg/dayIV Consolidationphase • Itraconazole200mgPOวันละ 2ครั้งเป็นเวลา10-12สัปดาห์ • Itraconazole200mgPO วันละ3ครั้งเป็นเวลา3วัน ตามด้วย200mgวันละ2ครั้ง นาน14วัน • AmphotericinB0.4-0.5 mg/kg/dayIVวันละครั้งนาน 10-12สัปดาห์ • Fluconazole800mgPO วันละครั้งนาน10-12สัปดาห์ • Itraconazole200 mgPOวันละ ครั้ง • Fluconazole400 mgPOวันละ ครั้ง • AmphotericinB 0.6-0.7 mg/kg/day IVสัปดาห์ละครั้ง โรคติดเชื้อ ฉวยโอกาส การรักษาการป้องกันการกลับเป็นซ�้ำ ยาหลักยาทางเลือกยาหลักยาทางเลือก CMV• Ganciclovir5mg/kgทุก12ชม. IVนาน2-3สัปดาห์ • Valganciclovir900mgPO วันละ2ครั้งนาน2-3สัปดาห์ • Ganciclovirintravitreous2,000 µg/doseโดยฉีด1ครั้งต่อ สัปดาห์จนกว่ารอยโรคจะสงบ • Ganciclovirimplantเปลี่ยนทุก 6-8เดือน • Valganciclovir 900mg POวันละครั้ง • Ganciclovir5 mg/kgIVวันละ ครั้ง • Ganciclovir intravitreous 2,000µgฉีด1ครั้ง ทุก2-4สัปดาห์ MAC• Clarithromycin500mgPO วันละ2ครั้ง+ethambutol15 mg/kg/day ในกรณีที่อาการรุนแรงควรใช้ยา อื่นร่วมด้วยเช่น • Azithromycin500mgPOวัน ละครั้ง+ethambutol15mg/ kg/day เหมือนในกรณีที่ให้ การรักษาทุกประการ เหมือนในกรณีที่ให้ การรักษาทุกประการ
  • 88. 174 175 โรคติดเชื้อ ฉวยโอกาส การรักษาการป้องกันการกลับเป็นซ�้ำ ยาหลักยาทางเลือกยาหลักยาทางเลือก Quinolones: ciprofloxacin500-750mg POวันละ2ครั้งหรือ levofloxacin500mg POวันละครั้งหรือ moxifloxacin400mg POวันละครั้ง± amikacin15mg/kgIVหรือIM วันละครั้ง
  • 89. 176 177 ตารางที่2 การรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสและการป้องกันการกลับเป็นซ�้ำในผู้ป่วยเด็ก โรคติดเชื้อ ฉวยโอกาส การรักษา ยาหลักยาทางเลือก TuberculosisDrug-susceptibleTB Intensivephase • INH10-15mg/kg/dose(ไม่เกิน300mg) รับประทานวันละครั้งร่วมกับ • Rifampicin10-20mg/kg/dose(ไม่เกิน600mg) รับประทานวันละครั้งร่วมกับ • Pyrazinamide30-40mg/kg/dose(ไม่เกิน2,000mg) รับประทานวันละครั้งร่วมกับ • Ethambutol15-20mg/kg/dose(ไม่เกิน1,000mg) รับประทานวันละครั้ง • หากจ�ำเป็นต้องใช้ยาPIขณะรักษาวัณโรคให้เปลี่ยนยา rifampicinเป็นquinolonesหรือaminoglycoside Continuationphase • INH10-15mg/kg/dose(ไม่เกิน300mg)รับประทาน วันละครั้งร่วมกับ Second-linedrug • Amikacin15mg/kg/dose(ไม่เกิน1,000mg) ฉีดเข้ากล้ามหรือทางหลอดเลือดด�ำวันละครั้ง • Kanamycin15mg/kg/dose(ไม่เกิน1,000mg) ฉีดเข้ากล้ามหรือทางหลอดเลือดด�ำวันละครั้ง • Ofloxacin15-20mg/kg/dose(ไม่เกิน800mg) หรือLevofloxacin7.5-10mg/kg/dose (ไม่เกิน750mg)รับประทานวันละครั้ง • Ethionamide15-20mg/kg/day(ไม่เกิน1,000mg) แบ่งรับประทานวันละ2-3ครั้ง • Cyclocerine10-20mg/kg/dose(ไม่เกิน1,000mg) รับประทานวันละ1-2ครั้ง • Para-aminosalicylicacid200-300mg/kg/day (ไม่เกิน10g)แบ่งรับประทานวันละ3-4ครั้ง โรคติดเชื้อ ฉวยโอกาส การรักษา ยาหลักยาทางเลือก • Rifampin10-20mg/kg/dose(ไม่เกิน600mg)รับประทานวันละครั้ง โดยให้ยา2ชนิดนี้ต่อรวมระยะเวลาทั้งหมดอย่างน้อย6-9เดือน ยกเว้นกรณีเป็นวัณโรคกระดูกและข้อวัณโรคแพร่กระจายระบบประสาท หรือวัณโรคชนิดmiliaryควรให้ยาอย่างน้อย12เดือน • หากจ�ำเป็นต้องใช้ยาPIขณะรักษาวัณโรคในช่วงcontinuationphase ให้เปลี่ยนยาrifampicinเป็นquinolonesร่วมกับpyrazinamideหรือ ethambutolและเพิ่มระยะเวลารักษารวมใหเป็น12-18เดือน • ควรให้prednisolone2mg/kg/day(ไม่เกิน60mg)เป็นเวลา4-6สัปดาห์ ร่วมด้วยในกรณีที่เป็นวัณโรคในระบบประสาทวัณโรคปอดชนิดmiliary มีน�้ำในช่องปอดหรือเยื่อหุ้มปอดและendobronchialTB Drug-resistantTB(ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ) ควรใช้ยา3-6ตัวซึ่งเชื้อมีความไวต่อยานั้นๆโดยควรให้ยาอย่างน้อย 18-24เดือน การป้องกันการเป็นซ�้ำ(secondaryprophylaxis) ไม่มี
  • 90. 178 179 โรคติดเชื้อ ฉวยโอกาส การรักษา การป้องกันการเป็นซ�้ำ (secondaryprophylaxis) ยาหลักยาทางเลือกยาหลักยาทางเลือก PCP• TMP-SMXโดยให้TMP15-20 mg/kg/dayหรือSMX75-100 mg/kg/dayรับประทานในกรณี อาการไม่รุนแรงหรือให้ทาง หลอดเลือดด�ำในกรณีอาการ รุนแรงโดยหยดเข้าหลอดเลือด ด�ำแต่ละครั้งนานกว่า1ชม.แบ่ง ให้วันละ4ครั้งนาน21วันเมื่อ อาการดีขึ้นแล้วสามารถเปลี่ยน เป็นยารับประทานได้และต่อด้วย secondaryprophylaxis • Pentamidineisethionate4 mg/kg/dayวันละครั้งหยดเข้า หลอดเลือดด�ำนาน60-90 นาทีเมื่อดีขึ้นแล้วอาจให้ รับประทานยาdapsone2 mg/kg/dayรับประทานวันละ ครั้งหรือatovaquone30-40 mg/kg/dayแบ่งรับประทาน วันละ1-2ครั้งพร้อมอาหาร จนครบ21วัน • TMP5mg/kg หรือ150 mg/m2 /day ร่วมกับSMX 750mg/m2 /day (ไม่เกินTMP320 mgและSMX 1,600mg)แบ่ง ให้วันละ1-2ครั้ง รับประทาน3วัน ต่อสัปดาห์ • Dapsone 2mg/kg รับประทาน วันละครั้ง (ไม่เกิน100mg) หรือ4mg/kg รับประทาน สัปดาห์ละครั้ง (ไม่เกิน200mg) โรคติดเชื้อ ฉวยโอกาส การรักษา การป้องกันการเป็นซ�้ำ (secondaryprophylaxis) ยาหลักยาทางเลือกยาหลักยาทางเลือก หมายเหตุ• พิจารณาให้corticosteroids เมื่อผู้ป่วยมีPaO2น้อยกว่า70mmHgที่roomairหรือalveolar-arterial(A-a)gradientมากกว่า35mmHg ภายใน72ชั่วโมงของการรักษาโดยให้prednisone1mg/kg/doseรับประทานวันละ2ครั้งในวันที่1-5ตาม ด้วย0.5–1mg/kg/doseรับประทานวันละ2ครั้งในวันที่6-10และตามด้วย0.5mg/kg/doseรับประทานวัน ละครั้งในวันที่11-21หรือmethylprednisolone1mg/kg/doseหยดเข้าหลอดเลือดด�ำทุก6ชั่วโมงในวันที่ 1-7ตามด้วย1mg/kg/doseหยดเข้าหลอดเลือดด�ำวันละ2ครั้งในวันที่8-9ตามด้วย0.5mg/kg/doseหยด เข้าหลอดเลือดด�ำวันละ2ครั้งในวันที่10-11และตามด้วย1mg/kg/doseหยดเข้าหลอดเลือดด�ำวันละครั้งใน วันที่12–16 • ในกรณีแพ้ยาTMP-SMXและไม่มียาที่เป็นตัวเลือกอื่นให้ท�ำrapiddesensitization
  • 91. 180 181 โรคติดเชื้อ ฉวยโอกาส การรักษา การป้องกันการเป็นซ�้ำ (secondaryprophylaxis) ยาหลักยาทางเลือกยาหลักยาทางเลือก Cryptococcosis • Localized disease, isolated pulmonary disease • Fluconazole12mg/kg/doseในวันแรกและตามด้วย6-12 mg/kg/dose(ไม่เกิน600mg)หยดเข้าหลอดเลือดด�ำหรือ รับประทานวันละครั้งระยะเวลาของการรักษาขึ้นอยู่กับต�ำแหน่ง ของการติดเชื้อความรุนแรงและการตอบสนองต่อการรักษา • CNSdisease, Disseminated Inductiontherapy: • AmphotericinB1-1.5mg/kg/doseหยดเข้าหลอดเลือดด�ำ วันละครั้งร่วมกับfluconazole12mg/kg/doseในวันแรก และตามด้วย10-12mg/kg/dose(ไม่เกิน800mg)หยด เข้าหลอดเลือดด�ำวันละครั้งเป็นเวลาอย่างน้อย14วัน Consolidationtherapy • Fluconazole12mg/kg/doseในวันแรกและตามด้วย10-12 mg/kg/dose(ไม่เกิน800mg)หยดเข้าหลอดเลือดด�ำหรือ หยดเข้าหลอดเลือดด�ำหรือรับประทานเป็นเวลาอย่างน้อย8 สัปดาห์และต่อด้วยsecondaryprophylaxis • Fluconazole 6mg/kg (ไม่เกิน200mg) รับประทาน วันละครั้ง • Itraconazole 5mg/kg (ไม่เกิน200mg) รับประทาน วันละครั้ง โรคติดเชื้อ ฉวยโอกาส การรักษาการป้องกันการเป็นซ�้ำ (secondaryprophylaxis) ยาหลักยาทางเลือกยาหลักยาทางเลือก Candidiasis • Oropharyngeal candidiasis • Esophageal candidiasis • Clotrimazoletroches10mgอม วันละ4-5ครั้งหรือNystatin4–6 mLอมวันละ4-5ครั้งหรือ fluconazole6–12mg/kg/dose (ไม่เกิน400mg)รับประทาน วันละครั้งนาน7-14วัน • Fluconazole6-12mg/kg/dose (ไม่เกิน600mg)รับประทาน วันละครั้งหรือitraconazole2.5 mg/kg/doseรับประทานวันละ2 ครั้งเป็นเวลาอย่างน้อย3สัปดาห์ • Itraconazole(ชนิดน�้ำจะดูดซึม ดีกว่าชนิดแคปซูล)2.5 mg/kg/doseรับประทานวันละ 2ครั้งหรือketoconazole5-10 mg/kg/dayแบ่งรับประทาน วันละ1-2ครั้ง • AmphotericinB0.3–0.7 mg/kg/doseหยดเข้า หลอดเลือดด�ำวันละครั้ง • Fluconazole3-6 mg/kg(ไม่เกิน 200mg)ให้ เฉพาะที่เป็นกลับ ซ�้ำบ่อยๆหรือ รุนแรง • Itraconazole ชนิดน�้ำ5mg/kg (ไม่เกิน200mg) รับประทานวันละ ครั้งให้เฉพาะที่ เป็นกลับซ�้ำบ่อยๆ หรือรุนแรง
  • 92. 182 183 โรคติดเชื้อ ฉวยโอกาส การรักษาการป้องกันการเป็นซ�้ำ (secondaryprophylaxis) ยาหลักยาทางเลือกยาหลักยาทางเลือก Toxoplasmosis • Congenital toxoplasmosis • Pyrimethamine2mg/kg/dose รับประทานวันละครั้งนาน2วัน ตามด้วย1mg/kg/dose รับประทานวันละครั้งนาน2-6 เดือนหลังจากนั้นให้ 1mg/kg/doseรับประทาน3ครั้ง ต่อสัปดาห์ร่วมกับsulfadiazine 50mg/kg/doseรับประทาน วันละ2ครั้งร่วมกับfolinicacid 10mg/dayรักษานาน12เดือน • ในรายที่แพ้sulfadiazine สามารถใช้clindamycin5-7.5 mg/kg/dose(ไม่เกิน600 mg/dose)รับประทานวันละ 4ครั้งแทนร่วมกับ pyrimethamineและfolinic acid • TMP5-10mg/kg/dayหรือ SMX25-50mg/kg/dayหยด เข้าหลอดเลือดด�ำหรือแบ่ง รับประทานวันละ2ครั้ง • Sulfadiazine 85-120mg/kg/day แบ่งให้วันละ2-4 ครั้งรับประทาน ทุกวันร่วมกับ pyrimethamine 1mg/kgหรือ15 mg/m2 (ไม่เกิน25 mg)รับประทาน ทุกวันร่วมกับ folinicacid5mg รับประทานทุก 3วัน • Clindamycin 20-30mg/kg/day แบ่งให้วันละ4 ครั้งรับประทาน ทุกวันร่วมกับ pyrimethamine 1mg/kg รับประทานทุกวัน ร่วมกับfolinic acid5mg รับประทานทุก 3วัน โรคติดเชื้อ ฉวยโอกาส การรักษาการป้องกันการเป็นซ�้ำ (secondaryprophylaxis) ยาหลักยาทางเลือกยาหลักยาทางเลือก • Acquired CNSocular หรือsystemic toxoplasmosis • Pyrimethamine2mg/kg/dose(ไม่เกิน50mg) รับประทานวันละครั้งนาน3วันตามด้วย1 mg/kg/dose(ไม่เกิน25mg)รับประทานวันละครั้ง ร่วมกับsulfadiazine25-50mg/kg/dose(ไม่เกิน 1-1.5g/dose)รับประทานวันละ4ครั้งร่วมกับ folinicacid10-25mg/dayรักษานานประมาณ6 สัปดาห์หรือมากกว่าขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกและ การเปลี่ยนแปลงจากการตรวจทางรังสีวินิจฉัย • อาจให้dexamethasoneในระยะแรกในกรณีที่มีCSF proteinสูงมาก(>1,000mg/dL)หรือสมองบวมมาก จนมีผลกดเบียด(ระหว่างที่ให้ยาpyrimethamine จ�ำเป็นต้องคอยตรวจCBCเป็นระยะ) • TMP5mg/kg หรือ150 mg/m2 /dayร่วม กับSMX750 mg/m2 /day(ไม่ เกินTMP320 mgและSMX 1,600mg)แบ่ง ให้วันละ1-2ครั้ง รับประทานทุกวัน หรือ3วันต่อ สัปดาห์
  • 93. 184 185 โรคติดเชื้อ ฉวยโอกาส การรักษาการป้องกันการเป็นซ�้ำ (secondaryprophylaxis) ยาหลักยาทางเลือกยาหลักยาทางเลือก Penicilliosis• AmphotericinBขนาด0.7 mg/kg/doseหยดเข้าหลอดเลือด ด�ำวันละครั้งนาน2สัปดาห์(หรือ นานกว่ากรณีมีการติดเชื้อที่กระดูก) ต่อด้วยitraconazole10mg/kg/day แบ่งให้วันละ2ครั้งนาน10สัปดาห์ • Itraconazole ขนาด5mg/kg รับประทานวันละ ครั้ง • Fluconazole6 mg/kg (ไม่เกิน200mg) รับประทานวันละ ครั้ง Cytomegalovirus (CMV) • Congenital CMV • Ganciclovir6mg/kg/doseฉีดเข้า หลอดเลือดด�ำทุก12ชม.เป็นเวลา 6สัปดาห์ • Ganciclovir5 mg/kg/doseฉีด เข้าหลอดเลือดด�ำ วันละครั้ง5–7วัน ต่อสัปดาห์ โรคติดเชื้อ ฉวยโอกาส การรักษาการป้องกันการเป็นซ�้ำ (secondaryprophylaxis) ยาหลักยาทางเลือกยาหลักยาทางเลือก • Disseminated CMVorCMV retinitis • Ganciclovir5mg/kg/doseฉีดเข้า หลอดเลือดด�ำทุก12ชม.เป็นเวลา 2-3สัปดาห์หลังจากนั้นให้ 5mg/kg/doseฉีดเข้าหลอดเลือด ด�ำวันละครั้ง5–7วันต่อสัปดาห์เพื่อ เป็นsecondaryprophylaxis Mycobacterium aviumcomplex (MAC)(กรณีไม่ใช่ severeหรือ disseminated disease) • Clarithromycin7.5-15 mg/kg/dose(ไม่เกิน500mg/dose) รับประทานวันละ2ครั้งร่วมกับ ethambutol15-25mg/kg/dose (ไม่เกิน2,500mg)รับประทาน วันละครั้งควรให้ยานานอย่าง น้อย1ปี • Azithromycin10-12 mg/kg/dose(ไม่เกิน500mg) รับประทานวันละครั้งแทน clarithromycin เหมือนยารักษา
  • 94. 186 187 โรคติดเชื้อ ฉวยโอกาส การรักษาการป้องกันการเป็นซ�้ำ (secondaryprophylaxis) ยาหลักยาทางเลือกยาหลักยาทางเลือก • Disseminated diseases • เพิ่มยาจากข้างต้นโดยใช้กลุ่ม quinoloneเช่นciprofloxacin 10-15mg/kg/dose(ไม่เกิน1,500 mg)หยดเข้าหลอดเลือดด�ำหรือ รับประทานวันละ2ครั้งหรือ levofloxacin500mg รับประทานวันละครั้งหรือ amikacin15-30mg/kg/dose (ไม่เกิน1,500mg)หยดเข้าหลอด เลือดด�ำวันละครั้ง ตารางที่3 สรุปเกณฑ์ระดับCD4ในการหยุดยาป้องกันการกลับเป็นซ�้ำของโรคติดเชื้อฉวยโอกาสในผู้ป่วยผู้ใหญ่ โรคติดเชื้อ ฉวยโอกาสการป้องกันปฐมภูมิการป้องกันทุติยภูมิ PCPCD4>200cells/mm3 นานกว่า3เดือนCD4>200cells/mm3 นานกว่า3เดือน ToxoplasmosisCD4>200cells/mm3 นานกว่า3เดือนCD4>200cells/mm3 นานกว่า6เดือน CryptococcosisCD4>100cells/mm3 นานกว่า3เดือน*ได้รับsecondaryprophylaxisอย่างน้อย1ปี และCD4≥100cells/mm3 นานกว่า3เดือน Penicilliosis/ Histoplasmosis CD4>100-150cells/mm3 นานกว่า6เดือน*CD4>100(ส�ำหรับpenicilliosis)และ>150 (ส�ำหรับhistoplasmosis)cells/mm3 นานกว่า6เดือน MACCD4>100cells/mm3 นานกว่า3เดือน*ได้รับการรักษาMACอย่างน้อย12เดือนไม่มีอาการของโรค และCD4>100cells/mm3 นานกว่า6เดือน CMVretinitisไม่แนะน�ำได้รับการรักษาCMVretinitisนานกว่า3-6เดือน และCD4>100cells/mm3 นานกว่า3-6เดือน *ในกรณีที่ให้primaryprophylaxis
  • 95. 188 189 ตารางที่4 สรุปเกณฑ์ระดับCD4ในการหยุดยาป้องกันการกลับเป็นซ�้ำของโรคติดเชื้อฉวยโอกาสในเด็ก โรคติดเชื้อ ฉวยโอกาส การป้องกันปฐมภูมิการป้องกันทุติยภูมิ PCP<1ปี:ไม่ให้หยุด 1-5ปี:CD4≥500cells/mm3 หรือ≥15%นาน กว่า3เดือน ≥6ปี:CD4≥200cells/mm3 หรือ≥15%นานกว่า3เดือนทั้งนี้ต้องได้รับยา ต้านไวรัสมา≥6เดือน <1ปี:ไม่ให้หยุด 1-5ปี:CD4>500cells/mm3 ≥15%นานกว่า3เดือน ≥6ปี:CD4>200cells/mm3 หรือ≥15%นานกว่า3เดือน (เหมือนเกณฑ์การหยุดprimaryprophylaxis) Toxoplasmosis<1ปี:ไม่ให้หยุด 1-<6ปี:CD4≥15%นานกว่า3เดือน ≥6ปี:CD4>200cells/mm3 หรือ>15% นานกว่า3เดือน ทั้งนี้ต้องได้รับยาต้านไวรัสมา≥6เดือน <1ปี:ไม่ให้หยุด 1-<6ปี:CD4≥15%นานกว่า6เดือน ≥6ปี:CD4>200cells/mm3 หรือ≥15%นานกว่า6เดือนทั้งนี้ต้องได้รับยาต้านไวรัสมา ≥6เดือนและได้รับการรักษาTEครบแล้ว โรคติดเชื้อ ฉวยโอกาส การป้องกันปฐมภูมิการป้องกันทุติยภูมิ Cryptococcosisไม่แนะน�ำอายุ≥6ปีมีระดับCD4>100cells/mm3 และundetectable viralloadมานานกว่า-3เดือนและได้รับยาป้องกันเชื้อรามา นานกว่า12เดือน Penicilliosis/ Histoplasmosis ไม่แนะน�ำอายุ≥6ปีได้ยาitraconazoleรักษามานานกว่า1ปีและมี CD4>100cells/mm3 ส�ำหรับpenicilliosis(และ>150cells/mm3 ส�ำหรับhistoplasmosis)นานกว่า6เดือน MAC<2ปี:ไม่ให้หยุด 2-5ปี:CD4>200cells/mm3 นานกว่า3เดือน >6ปี:CD4>100cells/mm3 นานกว่า3เดือน ทั้งนี้ต้องได้รับยาต้านไวรัสมา≥6เดือน <2ปี:ไม่ให้หยุด 2-5ปี:CD4>200cells/mm3 นานกว่า6เดือน >6ปี:CD4>100cells/mm3 นานกว่า6เดือน ทั้งนี้ต้องได้รับยาต้านไวรัสมา≥6เดือนรวมทั้งจะต้องได้รับ การรักษาMACมาแล้วอย่างน้อย1ปี
  • 96. 190 191 โรคติดเชื้อ ฉวยโอกาส การป้องกันปฐมภูมิการป้องกันทุติยภูมิ CMVไม่แนะน�ำ<1ปี:ไม่ให้หยุด 1-5ปี:CD4≥15%นานกว่า6เดือน ≥6ปี:CD4>100cells/mm3 นานกว่า6เดือน ทั้งนี้ต้องได้รับยาต้านไวรัสมา≥6เดือน ***ในรายที่มีretinitisควรตรวจตาทุก3-6เดือนเพื่อสามารถ วินิจฉัยrelapseหรือimmunerestorationuveitisได้อย่าง รวดเร็ว
  • 97. 192 193 การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ปัจจุบันมีวิธีการที่ได้รับการพิสูจน์ว่ามีประสิทธิผลใน การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีอยู่หลายวิธี เช่น การใช้ยาต้าน ไวรัสเพื่อการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีก่อนและหลังการ สัมผัสเชื้อ การขริบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย การคัดกรอง และรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ การใช้ถุงยางอนามัย เป็นต้น ความรู้เกี่ยวกับการป้องกันเอชไอวีต่างๆ เหล่านี้ มี ความส�ำคัญอย่างมากส�ำหรับบุคลากรทางการแพทย์ ในการ เลือกวิธีการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีวิธีต่างๆ ให้เหมาะสม และเป็นที่ยอมรับได้ การป้องกันการติดเชื้อหลังการสัมผัส (Post-Exposure Prophylaxis หรือ PEP) การป้องกันการติดเชื้อหลังการสัมผัสเชื้อเอชไอวี หรือ PEP แบ่งเป็น 2 ชนิด คือ - Occupational PEP (oPEP) ส�ำหรับบุคลากร ทางการแพทย์ซึ่งสัมผัสเลือดและสิ่งคัดหลั่งต่างๆ ผ่านทางผิวหนัง (เช่น ถูกเข็มต�ำ) ผ่านทางเยื่อบุ (เช่น กระเซ็นเข้าตา ปาก) หรือผ่านผิวหนังที่ไม่ ปกติ (เช่น มีบาดแผล รอยแตก มีผื่น เป็นต้น)
  • 98. 194 195 - Non-occupational PEP (nPEP) ส�ำหรับการสัมผัส เลือดและสิ่งคัดหลั่งที่เกิดจากการมีเพศสัมพันธ์ การใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน การถูกเข็มต�ำนอกสถาน พยาบาล และการได้รับบาดเจ็บรวมทั้งถูกคนกัด เป็นต้น สิ่งคัดหลั่งที่ก่อให้เกิดการติดเชื้อได้ ได้แก่ น�้ำอสุจิ สารคัดหลั่งในช่องคลอด น�้ำไขสันหลัง น�้ำในข้อ น�้ำใน ช่องปอด น�้ำในช่องท้อง น�้ำในช่องหัวใจ น�้ำคร�่ำและหนอง ส�ำหรับน�้ำมูก น�้ำลาย น�้ำตา เหงื่อ เสมหะ อาเจียน อุจจาระ และปัสสาวะ โดยทั่วไปถือว่ามีจ�ำนวนเชื้อไม่เพียงพอต่อการ แพร่สู่ผู้อื่น แผนภูมิที่ 1 แนวปฏิบัติเมื่อบุคลากรทางการแพทย์สัมผัส เลือด หรือสิ่งคัดหลั่งของผู้ป่วยขณะท�ำงาน ถูกเข็มหรือของมีคมที่ เปอนเลือด หรือ body fluids ตำหรือบาด เลือดหรือ body fluids กระเซ็นถูกผิวหนังที่ไมปกติ ไมตองบีบเคนบริเวณที่ สัมผัส ลางดวยน้ำสะอาด หรือน้ำสบู เช็ดดวย 70% alcohol หรือ betadine solution หรือ 5% chlorhexidinegluconate ไมทราบวา source ติดเชื้อ HIV หรือไม หรือไมทราบ source ปรึกษาแพทยผูดูแลผูปวย เพื่อขอทราบรายละเอียด source และตรวจ anti-HIV ของ source ในกรณีที่ ยังไมทราบสถานะ ประเมินความเสี่ยง และใหคำแนะนำ เจาะเลือดบุคลากร เพื่อตรวจ anti-HIV ภายใน 24 ชม. หลังสัมผัส แจงผูบังคับบัญชา หรือผูรับผิดชอบ ซักประวัติรายละเอียดของการสัมผัส และบันทึกหลักฐาน เลือดหรือ body fluids กระเซ็นเขาปาก บวนปากและกลั้วคอ ดวยน้ำสะอาด หรือ 0.9% NSS เลือดหรือ body fluids กระเซ็นเขาตา ลางตาดวยน้ำสะอาด หรือ 0.9% NSS มากๆ ไมตองให oPEP และไมตองติดตาม บุคลากรที่สัมผัส source มีผล anti-HIV -ve ไมใช พิจารณาให oPEP โดยเลือกสูตร ยาตานไวรัสตาม ตารางที่ 4 source มีผล anti-HIV +ve และบุคลากรที่สัมผัส มีความเสี่ยงตอการ ติดเชื้อ HIV ใช source มีความเสี่ยง สูงตอการติดเชื้อ HIV หรือเลือด หรือ body fluids ที่สัมผัส นาจะเปนของ ผูติดเชื้อ HIV
  • 99. 196 197 ตารางที่1 การประเมินพื้นฐานก่อนให้oPEPและการประเมินติดตามหลังให้oPEP การตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ Source บุคลากรทางการแพทย์ ระหว่างการกินยาการติดตาม Baselineเมื่อมีอาการบ่งชี้1เดือน3เดือน Anti-HIV(rapidtest)1 PPP 2 PP CBC,Cr,SGPT-PP 3 -- HIV-PCRorviralload--P 2 -- HBsAgPPP 4 -P 5 Anti-HBs-P 6 --- Anti-HCVPP--P 5 1 - ไม่ต้องตรวจanti-HIVในsourceหากเป็นknownHIV+vecase - ในกรณีsourceมีHCVinfectionอาจจะมีdelayseroconversionได้ให้บุคลากรทางการแพทย์ตรวจanti-HIV ซ�้ำที่12เดือนเพิ่ม - การใช้ผลanti-HIVของsourceมาตัดสินใจว่าจะให้ผู้สัมผัสเชื้อรับoPEPหรือไม่ควรพิจารณาเป็นรายๆไป โดยอาจพิจารณาเริ่มoPEPไปก่อนหากไม่แน่ใจ 2 ตรวจanti-HIVและHIV-PCRหรือviralloadเมื่อมีอาการหรืออาการแสดงที่สงสัยacuteHIVinfectionเช่นไข้ ต่อมน�้ำเหลืองโตผื่น 3 ตรวจเมื่อมีอาการหรืออาการแสดงที่สงสัยผลข้างเคียงของยาต้านไวรัสเช่นคลื่นไส้อาเจียนผื่น 4 ตรวจเมื่อมีอาการหรืออาการแสดงที่สงสัยacutehepatitisBinfection 5 พิจารณาตรวจที่3เดือนและ6เดือนในกรณีที่sourceมีHBVและ/หรือHCVinfection 6 ในกรณีที่เคยตรวจมาก่อนและทราบว่าผลเป็นบวกอาจจะพิจารณาไม่ส่งตรวจซ�้ำ
  • 100. 198 199 ตารางที่2 ข้อพิจารณาในการให้nPEPแบ่งตามชนิดของการสัมผัส ระดับของความเสี่ยงต่อการติดเชื้อHIVและการแนะน�ำnPEPลักษณะกิจกรรมตามระดับของความเสี่ยงต่อการติดเชื้อHIV 1. ชนิดของการสัมผัสที่มีความเสี่ยงสูงแนะน�ำให้nPEP• การมีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักและทางช่องคลอดทั้งเป็นฝ่าย รับและฝ่ายรุกโดยไม่ใช้ถุงยางหรือถุงยางแตกรวมกรณีถูกข่มขืน และการมีเพศสัมพันธ์กับหญิง/ชายบริการทางเพศการใช้เข็ม ฉีดยาร่วมกับผู้อื่น • การได้รับบาดเจ็บได้แก่ถูกเข็มกลวงต�ำนอกสถานพยาบาลถูก คนกัดหรือประสบอุบัติเหตุที่มีการสัมผัสเลือดหรือสิ่งคัดหลั่ง ที่มีโอกาสแพร่เชื้อเอชไอวีสูง 2. ชนิดของการสัมผัสที่มีความเสี่ยงต�่ำกว่าข้อ1.พิจารณา ให้nPEPเป็นรายๆไป ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อHIVและควรพิจารณาให้ nPEPได้แก่ 2.1 แหล่งสัมผัสทราบว่าติดเชื้อHIVและมีปริมาณเชื้อHIV ในเลือด>1,500copies/mL • การมีเพศสัมพันธ์โดยใช้องคชาติกับปากไม่ว่าจะเป็นฝ่ายรับหรือ ฝ่ายรุกไม่ว่าจะมีหรือไม่มีการหลั่งน�้ำอสุจิ • การมีเพศสัมพันธ์โดยใช้ปากกับช่องคลอดไม่ว่าจะเป็นฝ่ายรับ หรือฝ่ายรุก • การมีเพศสัมพันธ์โดยใช้ปากกับทวารหนักไม่ว่าเป็นฝ่ายรับหรือ ฝ่ายรุก ระดับของความเสี่ยงต่อการติดเชื้อHIVและการแนะน�ำnPEPลักษณะกิจกรรมตามระดับของความเสี่ยงต่อการติดเชื้อHIV 2.2 ในกรณีมีเพศสัมพันธ์ทางปากเยื่อบุช่องปากมีรอยโรค เป็นแผลหรือมีเหงือกอักเสบ 2.3 มีการสัมผัสเลือดซึ่งมองเห็นได้ 2.4 มีโรคที่ท�ำให้เกิดแผลที่อวัยวะเพศหรือมีโรคติดต่อทาง เพศสัมพันธ์อื่นๆ 3. ชนิดของการสัมผัสที่ไม่มีความเสี่ยงไม่ต้องให้nPEP• การจูบแบบปิดปาก(อาจมีความเสี่ยงในกรณีที่เป็นการจูบแบบ เปิดปากและมีแผลในปากหรือมีเลือดออกจากเหงือก) • การสัมผัสปากต่อปากโดยไม่มีการบาดเจ็บต่อเยื่อบุเช่นการกู้ชีพ โดยใช้ปากต่อปาก • การกัดหรือถูกคนกัดโดยไม่มีเลือดออก • การถูกเข็มต�ำหรือของมีคมบาดนอกสถานพยาบาลโดยเป็นเข็ม ตัน(เช่นเข็มที่ใช้สักผิวหนังหรือlancetที่ใช้ตรวจน�้ำตาลในเลือด) และเข็มหรือของมีคมนั้นไม่ได้มีการสัมผัสเลือดใหม่ๆ • การช่วยผู้อื่นส�ำเร็จความใคร่โดยไม่มีการแตกของผิวหนังหรือไม่มี การสัมผัสเลือดหรือสิ่งคัดหลั่ง
  • 101. 200 201 ตารางที่3 การประเมินพื้นฐานก่อนให้nPEPและการประเมินติดตามหลังให้nPEP การตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ1 ผู้สัมผัสเชื้อ ระหว่างการกินยาการติดตาม Baselineเมื่อมีอาการบ่งชี้1เดือน3เดือน Anti-HIV(rapidtest)2 PP 3 PP CBC,Cr,SGPTPP 4 -- HIV-PCRorviralload-P 3 -- HBsAgPP 5 -P 6 Anti-HBsP 7 --- Anti-HCVP--P 6 VDRLorRPR-P 8 -P 9 Pregnancytest (forchild-bearingagefemale)P-P 9- 1 หากidentifysourceได้ให้ตรวจanti-HIV,VDRLหรือRPRและคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆตาม อาการการใช้ผลanti-HIVของsourceมาตัดสินใจว่าจะให้ผู้สัมผัสเชื้อรับnPEPหรือไม่ให้พิจารณาเป็นรายๆ ไปโดยอาจพิจารณาเริ่มnPEPไปก่อนหากไม่แน่ใจ 2 ตรวจanti-HIVที่12เดือนในกรณีsourceมีHCVinfectionเพราะอาจมีdelayseroconversionได้ 3 ตรวจanti-HIVและHIV-PCRหรือviralloadเมื่อมีอาการหรืออาการแสดงที่สงสัยacuteHIVinfectionเช่นไข้ ต่อมน�้ำเหลืองโตผื่น 4 ตรวจเมื่อมีอาการหรืออาการแสดงที่สงสัยผลข้างเคียงของยาต้านไวรัสเช่นคลื่นไส้อาเจียนผื่น 5 ตรวจเมื่อมีอาการหรืออาการแสดงที่สงสัยacutehepatitisBinfection 6 พิจารณาตรวจที่3เดือนและ6เดือนในกรณีที่sourceมีHBVและ/หรือHCVinfection 7 ในกรณีที่เคยตรวจมาก่อนและทราบว่าผลเป็นบวกอาจจะพิจารณาไม่ส่งตรวจซ�้ำ 8 ตรวจหาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆนอกเหนือจากVDRLหรือRPRตามอาการ 9 กรณีผลตรวจครั้งก่อนหน้านี้เป็นลบ
  • 102. 202 203 สูตรยาต้านไวรัสส�ำหรับ oPEP และ nPEP การเลือกสูตรยาต้านไวรัสส�ำหรับ oPEP และ nPEP ให้พิจารณาโดยใช้ข้อมูลของ source เท่าที่จะหาได้ หาก source เป็น known HIV +ve case ให้พิจารณาสูตรยาต้าน ไวรัสที่ source ได้รับอยู่ ผล VL ล่าสุด และผล resistance testing (หากมี) ใน source ที่ไม่มีผล VL หรือมี detectable VL หาก source ได้รับ NNRTI-based regimen อยู่ พิจารณาให้ TDF + 3TC หรือ FTC + boosted PI หาก source ได้รับ PI-based regimen อยู่และมีประวัติ NNRTI resistance พิจารณาให้ TDF + 3TC หรือ FTC + raltegravir (ดูขนาดยาในตารางที่ 4) ใน source ที่มี undetectable VL หรือกรณีไม่มีข้อมูล source ให้พิจารณาสูตรยาตามตารางที่ 4 ตารางที่4 สูตรยาต้านไวรัสส�ำหรับoPEP*และnPEP สูตรยาต้านไวรัส**หมายเหตุ สูตร แนะน�ำ TDF300mg+3TC300mgOD หรือ TDF300mg+FTC200mgOD +• Rilpivirine25mgOD และ/หรือ • ATV/r300/100mgOD และ/หรือ • LPV/r400/100mgBID ห้ามใช้boostedPIเช่นATV/rหรือLPV/rร่วมกับยา กลุ่มergotamineเช่นcafergotและต้องแนะน�ำไม่ให้ ผู้สัมผัสเชื้อใช้ยาหรือซื้อยาแก้ปวดไมเกรนเอง สูตร ทางเลือก TDF300mg+3TC300mgOD หรือ TDF300mg+FTC200mgOD +• Raltegravir400mgBID • EFV600mgOD ห้ามใช้EFVร่วมกับยากลุ่มergotamineเช่นcafergot และต้องแนะน�ำไม่ให้ผู้สัมผัสเชื้อใช้ยาหรือซื้อยาแก้ปวด ไมเกรนเอง กรณีมี ปัญหาไต AZT300mgBIDแทนTDFในสูตรAหรือBในผู้ที่มีCrclearance<60mL/min * บุคลากรที่สัมผัสทุกรายควรติดต่อแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่โรงพยาบาลได้ก�ำหนดให้เป็นแพทย์ที่ปรึกษากรณีที่มีการสัมผัสจากการท�ำงานภายใน3วัน ** การสั่งยาอื่นๆนอกเหนือจากนี้เช่นกรณีsourcepatientมีปัญหาหรือสงสัยว่าจะมีปัญหาdrug-resistantHIVให้ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ที่โรงพยาบาลได้ก�ำหนดให้เป็นแพทย์ที่ปรึกษากรณีที่มีการสัมผัสจากการท�ำงาน
  • 103. 204 205 การเริ่มยาต้านไวรัสหลังสัมผัสและระยะเวลาในการให้ยา ให้เริ่มยาต้านไวรัสโดยเร็วที่สุดหลังสัมผัส โดยแนะน�ำ ให้ภายใน 1-2 ชั่วโมงหลังสัมผัส และไม่เกิน 72 ชั่วโมงหลัง สัมผัส (ในกรณีที่สัมผัสมาเกิน 72 ชั่วโมง และแพทย์ผู้ดูแล เบื้องต้นเห็นว่ามีความจ�ำเป็นในการให้ยา หรือผู้สัมผัส ประสงค์จะรับยาต้านไวรัสหลังได้รับค�ำแนะน�ำแล้ว ให้ปรึกษา แพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่โรงพยาบาลได้ก�ำหนดให้เป็นแพทย์ที่ ปรึกษากรณีที่มีการสัมผัสจากการท�ำงาน) โดยให้เป็นเวลา 28 วัน การป้องกันการติดเชื้อก่อนการสัมผัส (Pre-Exposure Prophylaxis หรือ PrEP) การใช้ยาต้านไวรัสส�ำหรับผู้ที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวีเพื่อ การป้องกันการติดเชื้อก่อนการสัมผัสเชื้อ (Pre-Exposure Prophylaxis หรือ PrEP) มีประสิทธิผลในการป้องกันการติด เชื้อเอชไอวีได้ตั้งแต่ 44% ในชายมีเพศสัมพันธ์กับชาย 49% ในผู้ใช้ยาแบบฉีดเข้าเส้น และ 62-75% ในชายและหญิงรัก ต่างเพศ ทั้งนี้ ความสม�่ำเสมอในการกินยาเป็นปัจจัยที่ส�ำคัญ ที่สุดส�ำหรับประสิทธิผลของ PrEP โดยพบประสิทธิผลสูงได้ ถึง 92% หากมีการกินยาอย่างสม�่ำเสมอ ในขณะนี้บริการ PrEP ยังไม่ได้อยู่ภายใต้สิทธิการ รักษาพยาบาลใด ผู้ที่มีความจ�ำเป็นต้องได้รับ PrEP เพื่อการ ป้องกันตนเองจากการติดเชื้อเอชไอวี อาจขอรับบริการได้ จากสถานพยาบาลต่างๆ โดยรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเอง ตารางที่ 5 ข้อแนะน�ำในการเลือกผู้ที่เหมาะสมกับการได้รับ PrEP โดยพิจารณาตามลักษณะความเสี่ยงต่อ การติดเชื้อเอชไอวี PrEP เหมาะกับผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี สูงอย่างต่อเนื่องในช่วงระยะเวลาใดเวลาหนึ่ง เช่น o Sero-negative partner ใน serodiscordant couples ที่ คู่ก�ำลังรอเริ่มยาต้านไวรัสอยู่ หรือคู่ก�ำลังรอให้ VL ใน เลือดลดต�่ำลงจนตรวจไม่พบหลังเริ่มยา หรือคู่ไม่ยอม ใช้ถุงยางอนามัย o ผู้ที่มักมาขอรับบริการ post-exposure prophylaxis อยู่ เป็นประจ�ำโดยไม่สามารถลดพฤติกรรมเสี่ยงได้หลังได้ รับค�ำปรึกษาแนะน�ำ o ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย o ชายหรือหญิงที่ท�ำงานบริการทางเพศ o ผู้ใช้ยาเสพติดชนิดฉีดที่ก�ำลังฉีดอยู่หรือฉีดครั้งสุดท้าย ภายใน 3 เดือน o ผู้ต้องขังที่เป็นผู้ใช้ยาเสพติดชนิดฉีด และหรือมีเพศ สัมพันธ์กับเพศเดียวกัน
  • 104. 206 207 ตารางที่ 6 ข้อแนะน�ำการให้ยา PrEP และการติดตามผู้ใช้ PrEP ระยะเวลา ข้อแนะน�ำ ก่อนเริ่มยา PrEP • ตรวจ anti-HIV และประเมินอาการของ acute HIV infection หากไม่แน่ใจควรตรวจ nucleic acid testing หรือนัดกลับมาตรวจ anti-HIV ซ�้ำ จนแน่ใจว่าไม่มีการติดเชื้อ เอชไอวีแน่นอนก่อนเริ่มยา • ตรวจ Cr และค�ำนวณ Cr clearance โดย ไม่ควรเริ่มยาในผู้ที่calculatedCrclearance ≤60 mL/min (Cockroft-Gault formula) • ซักประวัติการได้รับวัคซีน HBV และตรวจ HBsAg และ anti-HBs ควรแนะน�ำให้ฉีด วัคซีน HBV หากพบว่ายังไม่มีภูมิคุ้มกัน หรือรักษา หากพบว่ามีการติดเชื้ออยู่ • ส�ำหรับผู้หญิง ตรวจ urine pregnancy test ไม่ควรให้ PrEP ในผู้ที่ตั้งครรภ์อยู่ มีแผนจะ ตั้งครรภ์ หรือก�ำลังให้นมบุตร • ตรวจหาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ และ ให้การรักษาตามเหมาะสม การให้ยาPrEP และติดตาม ผู้ใช้ PrEP • ยา PrEP ที่แนะน�ำได้แก่ ยา FTC/TDF 200/300mg กินวันละ 1 เม็ด โดยให้สั่งจ่าย ในปริมาณที่เพียงพอส�ำหรับใช้ไม่เกิน3เดือน • แนะน�ำการใช้ร่วมกับการลดพฤติกรรมเสี่ยง การใช้ถุงยางอนามัยเมื่อมีเพศสัมพันธ์ ทุกครั้ง นอกจากนี้ ในผู้ใช้ยาให้แนะน�ำ การใช้เข็มและกระบอกฉีดยาใหม่ทุกครั้ง ระยะเวลา ข้อแนะน�ำ รวมถึงการให้การรักษาผู้ติดเฮโรอีนโดยวิธี MethadoneMaintenanceTreatment(MMT) • ตรวจanti-HIVอย่างน้อยทุก2-3เดือนและ รีบปรึกษาผู้เชี่ยวชาญทันทีหากทราบว่าติด เชื้อเพื่อพิจารณาการดูแลที่เหมาะสมต่อไป • ตรวจ Cr เมื่อได้ยาครบ 3 เดือน หากปกติ สามารถตรวจหลังจากนั้นทุก 6 เดือน • ส�ำหรับผู้หญิง ตรวจ urine pregnancy test ก่อนให้ยาต่อทุกครั้ง • ตรวจหาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ทุกครั้ง ที่มารับยาต่อและให้การรักษาตามเหมาะสม การหยุดยา PrEP • สามารถหยุดยา PrEP ได้กรณีมีผลข้างเคียง จากการใช้ยา PrEP หรือเมื่อประเมินแล้ว ไม่มีความเสี่ยงทั้งจากเพศสัมพันธ์และจาก การใช้ยาเสพติดชนิดฉีดมาอย่างน้อย 4 สัปดาห์แล้ว เช่น ไม่มีคู่เพศสัมพันธ์ หยุด ฉีดยาเสพติด เป็นต้น และให้ส่งเสริมการลด พฤติกรรมเสี่ยงต่อไปในระยะยาว • ให้ตรวจ anti-HIV ก่อนหยุดยา PrEP หาก พบว่าติดเชื้อให้รีบปรึกษาผู้เชี่ยวชาญและ ส่งต่อสู่ระบบการดูแลรักษาทันที หากพบว่า ไม่ติดเชื้อให้หยุดยา PrEP ได้ โดยให้กลับ มาตรวจ anti-HIV หากมีพฤติกรรมเสี่ยงอีก • หากพบว่ามี active hepatitis B ก่อนเริ่มยา PrEP ให้พิจารณาให้การรักษา hepatitis B ต่อด้วย
  • 105. 208 209 การขริบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย (Male circumcision) การขริบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชายช่วยลดโอกาส การติดเชื้อเอชไอวีในชายจากคู่เพศสัมพันธ์หญิงที่ติดเชื้อเอช ไอวีร้อยละ 51-60 นอกจากนั้นการขริบฯ ยังช่วยลดความ เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในเด็กทารก การป่วยเป็น มะเร็งองคชาต และการติดเชื้อ HSV-2 และ HPV อย่างไร ก็ตามปัจจุบันการขริบฯ เพื่อการป้องกันโรคยังไม่อยู่ในชุด สิทธิประโยชน์ของระบบหลักประกันสุขภาพ การขริบฯ ใน เด็กทารกแรกเกิดท�ำง่ายกว่าและมีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า การท�ำในเด็กโตหรือผู้ใหญ่ การคัดกรองและรักษา โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ o โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ทั้งที่มีอาการและไม่มี อาการ เช่น ซิฟิลิส หนองใน เพิ่มโอกาสการรับ และถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีได้ o โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์หลายชนิดมักไม่มี อาการ จึงจ�ำเป็นต้องอาศัยการตรวจคัดกรองโดย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การตรวจเลือด Gram’s stain, Wet Smear หรือ nucleic acid amplification test o บริการ “ดูแลรักษา” โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่ มีอาการ สามารถเข้าถึงได้ที่โรงพยาบาลหรือ สถานพยาบาลทุกแห่ง o บริการ “คัดกรอง” โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในผู้ ที่ยังไม่มีอาการของโรค สามารถเข้าถึงได้ในโรง พยาบาลหรือสถานพยาบาลน�ำร่อง ส�ำหรับผู้ที่มี ความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อเอชไอวี เช่น ชายที่มี เพศสัมพันธ์กับชาย ชายหรือหญิงที่ให้บริการทาง เพศ วัยรุ่นที่มีพฤติกรรมเสี่ยง เป็นต้น
  • 106. 210