• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
หลักการเภสัชกรรมบําบัดในเด็ก  principle-of-pediatic-care-2014
 

หลักการเภสัชกรรมบําบัดในเด็ก principle-of-pediatic-care-2014

on

  • 228 views

หลักการเภสัชกรรมบําบัดในเด็ก ...

หลักการเภสัชกรรมบําบัดในเด็ก
ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.ภญ.นันทวรรณ กิติกรรณากรณ์
ภาควิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

Statistics

Views

Total Views
228
Views on SlideShare
227
Embed Views
1

Actions

Likes
2
Downloads
52
Comments
0

1 Embed 1

http://www.slideee.com 1

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    หลักการเภสัชกรรมบําบัดในเด็ก  principle-of-pediatic-care-2014 หลักการเภสัชกรรมบําบัดในเด็ก principle-of-pediatic-care-2014 Presentation Transcript

    • 1 หลักการเภสัชกรรมบําบัดในเด็ก ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.ภญ.นันทวรรณ กิติกรรณากรณ์ ภาควิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร
    • 2 ความสําคัญของการบริบาลเภสัชกรรม สําหรับผู้ป่ วยเด็ก “Best medical judgment” Survey of unlicensed and off label drug use in paediatric wards in European countries. BMJ 2000;320:79 วัตถุประสงค์การเรียนรู้ • เข้าใจหลักการของเภสัชจลนศาสตร์และเภสัชพลศาสตร์ของผู้ป่ วยเด็ก และปัจจัยทีมี ผลต่อการให้บริบาลเภสัชกรรมแก่ผู้ป่ วยเด็ก • สามารถอธิบายวิธีทีเหมาะสมของวิธีการบริหารยาทีพบบ่อยในผู้ป่ วยเด็ก 2262drug prescriptions were administered to 624 children in the five hospitals. Almost half of all drug prescriptions (1036;46%) were either unlicensed or off label.
    • 75%prescription drugs in children “off-label” Consequences of “off-label”usage-Benefit, No effect, Harm Drug Off label use BeclometasoneUsed in infants under 12 months. Licensed for 2 years and over in Italy Fluticasone 250 μg twice daily in 4 year old. Maximum dose 100 μg twice daily Trimeprazine Used as sedative in child with pneumonia. Licensed for urticaria, pruritus, and pre-anaesthetic medication. Rifampicin Used for enzyme induction in infant with biliary atresia Salbutamol Used two hourly (12 times daily). Licensed for 4 times daily. Tobramycin Used once daily in neonate. Licensed for twice daily. Examples of off label drug use
    • 4 ความสําคัญของการบริบาลเภสัชกรรม สําหรับผู้ป่ วยเด็ก “Best medical judgment” • Folli et al. (1987):0.45 to 0.49 ordering errors per 100medication orders (2 ped. hospitals X 6 mos). Most common type were dosing errors (PICU)/ Antibiotics. • KaushalRB (1999):6 ordering errors per 100 medication orders (2 ped. hospitals X 6 wks). Most errors involved incorrect dosing (NICU). • Few drugs are preprepared in doses appropriate for children. This necessitates the frequent dilution of stock medications error calculating /dilution. Folli HLPoole en's hospitals. Pediatrics. 1987;79718- 722 / Kaushal RBates DWLandrigan C et al. Medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. JAMA. 2001;2852114- 2120
    • 5 นิยามของเด็กในวัยต่างๆ • Preterm / Premies – ทารกทีมีอายุครรภ์ตํากว่า37 สัปดาห์เต็ม • Full term infant - ทารกทีมีอายุครรภ์ตํากว่า37-41 สัปดาห์เต็ม • Post term infant - ทารกทีมีอายุครรภ์มากกว่า41 สัปดาห์เต็ม • Neonate/ new born – เด็กอายุ 0-28 วัน • Infant/ baby – เด็กอายุ 1 เดือน- 1 ปี • Child – เด็กอายุ 1 - 12 ปี • Adolescent – เด็กอายุ 13 - 18 ปี
    • 6 การเลือกใชยาในผูปวยเด็ก เอกสารอางอิงยืนยันขอบง ใชชัดเจนในผูปวยเด็ก... การปรับขนาดยาให เหมาะสม โดยปรับตาม... ปรับขนาดยาหรือเลือกใช ตามการเปลี่ยนแปลงของ เภสัชจลนพลศาสตร Nelson Textbook of Pediatrics The Pediatric Drug information Handbook Harriet Lane Handbook สวนผสมอื่นๆ ในตํารับยา นําหนักตัวเด็ก พื นทีผิวร่างกาย การทํางานของไต Guidelines for Administration of IV Pediatric Journals-Pediatrics, Journal of Pediatrics, etc. ตัวทําละลาย สารให้ความหวาน หรือแต่งรส สารกันเสีย สี การดูดซึม การกระจายยา การเมแทบอลิซึม การกําจัดยาออกจาก ร่างกาย วิธีการบริหารยาที่สะดวก และมีอุปกรณชวยปรับ ขนาดยาเหมาะสม
    • 7 การเลือกใช้ยาตามหลักการ ในหนังสืออ้างอิง http://www.medscape.com/viewpublication/87 เภสัชกรให้อ่านขนาดยาอย่างน้อย 2 ครัง ในตํารายาเล่มเดียวกัน และอ่านขนาดยาเด็กจากตํารา อย่างน้อย 2 เล่ม เพือยืนยันความถูกต้องและกําหนดนโยบายการใช้คําย่อในโรงพยาบาล
    • 8 ความสําคัญของการบริบาลเภสัชกรรม สําหรับผู้ป่ วยเด็ก “Causesof medication errors in children” • ปัญหาผู้ป่ วยเด็กได้รับขนาดยาทีสูงกว่าขนาดแนะนํา มักเกิดจากการอ่านผิดพลาด ตํารายา มักเขียนขนาดยาไว้ 2 รูปแบบ คือmg/kg/day divided q..hr กับmg/kg q..hr หรือ โรงพยาบาลบางแห่ง ผู้สังใช้ยาอาจเลือกตัวย่อเป็นmkd ซึงไม่รู้ว่าคืออะไร • Young children have less developed communication skills than adults, limiting feedback about potential adverse effects or mistakes in medication administration.
    • 9กราฟมาตรฐานการเจริญเติบโต (Growth curve) กราฟของประเทศไทยพัฒนามาจากข้อมูลของกรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข ของเด็กอายุตังแต่1 วัน ถึง19 ปี Weight-baseddosing is needed for virtually all pediatric drugs. • สัปดาห์แรกหลังคลอด – นําหนักอาจจะลดลงได้ 10% นําหนักแรกคลอด • 3-6 เดือนแรก– นําหนักเพิม20-30 กรัมต่อวัน • 4-5 เดือน– นําหนักเป็น2 เท่าของนําหนักแรกคลอด • 1 ปี – นําหนักเป็น3 เท่าของนําหนักแรกคลอด • 2 ปี – นําหนักเป็น4 เท่าของนําหนักแรกคลอด • 1-6 ปี : นําหนัก= อายุ (ปี) x 2 + 8 •7-12 ปี : นําหนัก= อายุ (ปี) x 2 – 5 2 การเลือกใช้ยาโดย ปรับขนาดตาม...นําหนักตัว
    • 10 การเลือกใช้ยาโดย ปรับขนาดตาม...นําหนักตัว คําถาม ...ผู้ปกครองมาร้าน ยาขอซือยาแก้อาเจียนให้ เด็กชายไทย อายุ6 เดือน นําหนัก5 กิโลกรัม ........ เภสัชกรจะเลือกจ่ายยา อย่างไร Domperidone 5 mg/5mL DOSAGE AND DIRECTIONS FOR USE Acute conditions (mainly nausea, vomiting, hiccup) Adults:20 mg (20 mL of suspension or 4 medicine measures) 3 - 4 timesper day, 15 to 30 minutes before meals and, if necessary, before retiring. Children:5 mg (5 mL of suspension or 1 medicine measure) per 10 kg body mass,3 - 4 times per day, 15 to 30 minutes before meals and, if necessary before retiring. Chronic conditions (mainly dyspepsia) Adults:10 mg (10 mL of suspension or 2 medicine measures) taken 3 times per day, 15 to 30 minutes before meals and, if necessary, before retiring. The dosage may be doubled. Children:2.5 mg (2.5 mL suspensionor ½ a medicine measure) per 10 kg body masstaken 3 timesper day, 15 to 30 minutes before meals and, if necessary before bedtime.
    • 11 การเลือกใช้ยาโดย ปรับขนาดตาม...นําหนักตัว คําถาม แพทย์สังจ่าย Solu-Medrol 50 mg, IV then Prednisolone (equivalent dose) ให้เด็กชายไทยอายุ6 เดือน นําหนัก5 กิโลกรัม....เภสัชกรจะจ่ายยาอย่างไร??? Overall potency (equivalent dosages) High potency Betamethasone 0.6 to 0.75 mg Dexamethasone 0.75 mg Medium potency Methylprednisolone 4 mg Triamcinolone 4 mg Prednisolone 5 mg Prednisone 5 mg Lowpotency Hydrocortisone 20 mg Cortisone 25 mg Methylprednisolone 500 mg in 4 mL
    • 12 การเลือกใช้ยาโดย ปรับขนาดตาม... พืนทีผิว(BSA)
    • 13 การเลือกใช้ยาโดย ปรับขนาดตาม... พืนทีผิว(BSA) ขนาดยาในเด็ก = ค่าพืนทีผิวร่างกายในเด็กx ขนาดยาในผู้ใหญ่ 1.73 ตารางเมตร พืนทีผิวร่างกายในเด็ก(ตารางเมตร) = 0.024265 x H0.3964 x W0.5378 สมการอย่างง่าย (Salisbury rule): • ขนาดยาในเด็กนําหนักน้อยกว่า 30 กิโลกรัม= (นําหนักของเด็ก x 2)% ขนาดยาในผู้ใหญ่ • ขนาดยาในเด็กนําหนักมากกว่า 30 กิโลกรัม= (นําหนักของเด็ก + 30)% ขนาดยาในผู้ใหญ่ • ขนาดยาใน child = ขนาดยาในผู้ใหญ่x (นําหนักตัวของเด็ก/นําหนักตัวของผู้ใหญ่) ¾ (โดยทีนําหนักตัวของผู้ใหญ่= 70 กิโลกรัม)
    • 14 ผู้ป่ วยเด็กชายไทยอายุ6 เดือน นําหนัก5 กิโลกรัม สูง60 เซนติเมตร แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นchronic myeloid leukemia (CML) ยา Imatinib Mesylate ขนาดยาในเด็ก 340 mg/m2 กินวันละ1 ครัง หรือแบ่งให้ 2 ครัง แต่รวมขนาดไม่เกิน600 mg คําถาม เภสัชกรคํานวณขนาดยา สําหรับผู้ป่ วยรายนีอย่างไร??? การเลือกใช้ยาโดย ปรับขนาดตาม... พืนทีผิว(BSA)
    • 15 การเลือกใช้ยาโดย ปรับขนาดตาม... การทํางานของไต
    • 16 การเลือกใช้ยาโดย ปรับขนาดตาม... การทํางานของไต Schwartz equation: CrCl (ml/min/1.73m2)= [length (cm) x k] / Scr (mg/dL) (Patient population: infants over 1 week old through adolescence (18 years old)) Schwartz GJ, Haycock GB, Edelmann CM Jr, Spitzer A: A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine. Pediatrics 58:259-263, 1976. K = Constant of proportionality that is age specific Age K_ Preterm infants up to 1year 0.33 Full-term infants up to 1 year 0.45 2-12 years 0.55 13-21 years female 0.55 13-21 years male 0.70 To convert serum creatinine in µmol/L to mg/dL, the value in µmol/L is multiplied by 0.0113
    • 17 การเลือกใช้ยาโดย ปรับขนาดตาม... การทํางานของไต Shull et al: Crcl (ml/min/1.73m2) = ((0.035 x age) + 0.236) x 100)/ Scr ShullBC, HaugheyD, KoupJR, Baliah T, Li PK.A usefulmethod for predictingcreatinineclearance inchildren.Clin Chem. 1978Jul;24(7):1167-9. Counahan-Barratt: GFR (ml/min/1.73m2) = ( 0.43 x length )/ Scr CounahanR, ChantlerC, Ghazali S, KirkwoodB, Rose F, BarrattTM. Estimationof glomerularfiltrationrate fromplasma creatinineconcentrationin children. ArchDisChild.1976 Nov;51(11):875-8. คําถาม- เด็กชายไทยอายุ6 เดือน คลอดตามกําหนด นําหนัก5 กิโลกรัม สูง60 เซนติเมตรSCr 0.6 mg/dL … Crcl เท่าไรครับ (Schwartz equation)
    • 18 การเลือกใช้ยาโดย ปรับขนาดตาม... เภสัชจลนศาสตร์ • เภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetics) - What the body does to the medication • Absorption • Distribution • Metabolism • Elimination • เภสัชพลศาสตร์ (Pharmacodynamics) - What the medication does to the body • Therapeutic • Toxic Drugdisposition in children is “variable” - มากทีสุดในช่วงอายุ3 เดือนแรก Risksand Benefits of Generic Antiepileptic Drugs The Neurologist Volume 14, Number 6S, November 2008 (A grant from GlaxoSmith-Kline-Spain)
    • 19 ปัจจัยเกียวกับการดูดซึมทีต้องพิจารณาในเด็ก ถ้า Gastric pH เพิมขึน- ยาทีถูกทําลายในกรดหรือมีเป็นเบสอ่อนจะมี F สูงขึน ในneonate และ infant เช่น Ampicillin แต่ ยาทีมีคุณสมบัติเป็นกรดอ่อน จะมี F ลดลง ใน neonate และ infant เช่น Phenobarbital
    • 20 Variable Age Group Result Examples Gastric and intestinal motility ลดลง/เพิมขึน Neonates, infants,Older infants, children Unpredictable bioavailability Digoxin Biliary function/Bile acid production ลดลง Neonates การเพิมการดูดซึมของไขมันหรือวิตามินดี และวิตามินอีในinfant และ child เมือเทียบ กับ neonate Vit E, Vit K Pancreatic function ลดลง Neonates ยานําในรูปแบบester ของ clindamycin มี F และ hydrolysis ลดลงใน neonate Clindamycin ปัจจัยเกียวกับการดูดซึมทีต้องพิจารณาในเด็ก Digoxin มี F เพิมขึนในneonate เมือเทียบกับผู้ใหญ่ เนืองจากneonate ไม่มีเชือแบคทีเรียทีทําลายdigoxin ในลําไส้
    • 21 ตัวอย่าง ประเด็นทีต้องพิจารณาเกียวกับการดูดซึมยาในเด็ก • Intramuscular absorption – Neonate -- > ผันแปรสูง – Infant -- > เพิมขึน – Child -- > เพิมขึน หรือ ใกล้เคียงผู้ใหญ่ การฉีด Benzathine penicillin G ใน Child จะดูดซึมได้อย่าง รวดเร็วเมือเทียบกับผู้ใหญ่ • Total body fat – Neonate -- ลดลง – Infant -- > ลดลง – Child -- > เพิมขึน(เมืออายุ 5-10 ปี) ยาทีละลายไขมันได้ดี เช่น diazepam (1.4-1.8L/kg in neonate – 2.2-2.6 L/kg in adults) จะมีค่า Vd ลดลงในเด็กเมือเทียบกับผู้ใหญ่
    • 22 ตัวอย่าง พิจารณาเกียวกับการกระจายยาในเด็ก • Total water and extracellularwater – Neonate -- เพิมขึน – Infant -- > เพิมขึน – Child -- > ใกล้เคียงผู้ใหญ่ UsualPediatric Dose “Gentamicin” for Bacterial Infection AGE Birthweight Dose (IV or IM) 0-4weeks < 1200 2.5mg/kg q18-24hrs 0-1weeks > 1200 2.5mg/kg q24 hrs 1-4 weeks 1200– 2000 2.5mg/kg q8-12 hrs 1-4weeks > 2000 2.5mg/kg q8 hrs > 1 month 1-2.5mg/kg q 8 hr Adult 1.5 to 2 mg/kg loading dose, followedby1 to 1.7 mg/kg IV or IM every 8 hours or 5 to 7 mg/kg IV every 24 hours. ยาทีละลายในนําได้ดี เช่น aminoglycosides, caffeine, theophyllineจะมีค่า Vd เพิมขึนใน neonate และ infant เมือเทียบกับผู้ใหญ่เพราะ total body water & extracellular water เพิมขึน–> Vd เพิมขึน
    • 23 ตัวอย่าง ประเด็นพิจารณาเกียวกับการกระจายยาในเด็ก • Total plasma protein – Neonate -- > ลดลง – Infant -- > ลดลงหรือใกล้เคียงกับผู้ใหญ่ – Child -- > เท่าผู้ใหญ่ ยา phenytoin และ sulfonamide ในรูปอิสระ และVd ของ phenytoin จะเพิมขึนใน neonate และ infant เพราะ albumin concentration; protein binding ลดลง ทําให้ free fraction (active); Competetion with endogenous bilirubin (displacement) เพิมขึน
    • 24 ปัจจัยเกียวกับการเมตะบอลิสม ทีต้องพิจารณาในเด็กExcretionMetabolism 0 10 20 30 2 3 4 5 6 Age Days Months Glomerular filtration Tubular secretion Sulfation Acetylation Glucuronidation Conjugation Source: Massanari M, McLockinA, SaylesR, et al. JPediatr PharmPract 1997;2:139-57. Functionaldrug biotransformationpatterns • Onset in Days: CYPs 2C9, 2D6, 2E1; UGTs 1A and 2B7? • Onset in Weeks: CYP3A4 • Onset in Months: CYP1A2 • Onset in Years: FMO3 Chloramphenicol-->impaired glucoronization in neonates--> Gray Baby Syndrome abdominal distension, diarrhea, vomiting, dusky gray color, circulatory collapse & death
    • 25 ตัวอย่าง ประเด็นการเมตะบอลิสมทีต้องพิจารณาในเด็ก • UDP-Glucuronyl Transferase Neonate -- > ลดลง (10%-20% ของผู้ใหญ่) Infant -- > เท่าผู้ใหญ่ (เมืออายุ3-4 เดือน) Child -- > เพิมขึน หรือ ใกล้เคียงผู้ใหญ่ • Breastmilk contains beta-glucuronidase;enterohepatic circulation is increased Sulfonamides: Kernicterus (neonatalencephalopathydue to bilirubin displacement) • CYP3A4 – Neonate -- > ลดลง (30%-40% ของค่าในผู้ใหญ่) – Infant -- > เท่าผู้ใหญ่ (เมืออายุ 6 เดือน) – Child -- > เพิมขึน(เมืออายุ 1-4 ปี และลดลงอย่างรวดเร็ว) การเปลียนแปลงของ Carbamazepine เป็น 10, 11-epoxide เพิมขึนในinfant และ child เนืองจากการเพิมขึนของ CYP3A4
    • 26 ตัวอย่าง ประเด็นการเมตะบอลิสมทีต้องพิจารณาในเด็ก • CYP2C9 – Neonate -- > ลดลง – Infant -- > เท่าผู้ใหญ่ (เมืออายุ3-4 เดือน) – Child -- > เพิมขึน(เมืออายุ3-10 ปี) Phenytoin • เด็กอายุ0-2 วัน: T ½ = 80 ชัวโมง • เด็กอายุ3-14 วัน: T ½ = 15 ชัวโมง • เด็กอายุ 14-150 วัน: T ½ = 6ชัวโมง • CYP2C19 – Neonate -- > ลดลง – Infant -- > เท่าผู้ใหญ่ (เมืออายุ6 เดือน) – Child -- > เพิมขึน(เมืออายุ3-4 ปี) Diazepam • T ½ : neonate และ infant = 25-100ชัวโมง • T ½ Diazepam: child = 7-37 ชัวโมง • T ½ Diazepam: ผู้ใหญ่= 20-50 ชัวโมง
    • 27 ปัจจัยเกียวกับการกําจัดยาทีต้องพิจารณาในเด็ก • Renal - Glomerular filtration - Tubular secretion - GFR is more developed than tubular function • Metabolism : - Hepatic > 90% - Others < 10% • Primary component of Half-life • Primary determinant of dosing frequency ExcretionMetabolism 0 10 20 30 2 3 4 5 6 Age Days Months Glomerular filtration Tubular secretion Sulfation Acetylation Glucuronidation Conjugation Source: Massanari M, McLockinA, SaylesR, et al. JPediatr PharmPract 1997;2:139-57. “Pre-term neonates (< 36 weeks) GFR markedly reduced from term infants” Neonates, infants มี Glomerular filtration (GFR) น้อย ดังนันจะ เพิม t ½ และ ลด clearance เช่น Aminoglycoside
    • 28 การเลือกใช้ยาโดย ปรับขนาดตาม... ส่วนประกอบอืนๆ ของยา Solvents • Propylene glycol : – cardiac arrhythmias, seizures, respiratory depression, severe hyperosmolality, lactic acidosis, severe thrombophlebitis – phenobarbital,phenytoin,diazepam must be administered slowly when given intravenously • Polyethylene glycol : nephrotoxicity (large doses lorazepam) • Ethanol : alcohol intoxication - อายุ 6-12 ปี ควรได้รับยาทีมีแอลกอฮอล์ < 5% alcohol - อายุ > 12 ปี ควรได้รับยาทีมีแอลกอฮอล์ < 10% alcohol
    • 29 การเลือกใช้ยาโดย ปรับขนาดตาม... ส่วนประกอบอืนๆ ของยา Preservative • Preservative: Chlorbutol, Benzyl alcohol (inducedgasping baby syndrome),Sodium benzoate, Sorbic acid, Phenol, Thimerosal, Parabens, Benzalkonium chloride (induced bronchoconstriction) • Antioxidants:Butylated hydroxytolueneand hydroxyanisole,Propyl gallate and sulfites • The FDA and the American Academy of Pediatrics now recommend that benzyl alcohol containing products should be avoided whenever possible in infants Conjugation X immaturity of glycine conjugation Metabolic acidosis, seizures, gasping, intraventricular hemorrhage, death BenzylAlcoholMetabolism Preservative in many multiple dose IV and PO formulations (pentobarbital, heparin flush, etc.)
    • 30 การเลือกใช้ยาโดย ปรับขนาดตาม... ส่วนประกอบอืนๆ ของยา Sweeteners and flavorings • Conc. of sweeteners in oral solutions and susp. ~ 30-50% w/v • Saccharin, Sucrose, Sorbitol, Aspartame, Fructose, Xylitol (~ 10 g/day*) • Sorbitol (< 0.5 g/kg*) and Lactose (esp. lactose-intolerant patient) may be associated with diarrhea and abdominal pain • Sucrose (> 25 g/day*) decrease in dental plaque pH, dissolving tooth enamel and promoting dental cariogenesis • Aspartame containdicated in phenylketonuria *clinical tolerance
    • 31 การเลือกใช้ยาโดย ปรับขนาดตาม... ส่วนประกอบอืนๆ ของยา Dyes and colorants • > 100 dyes and coloring agents approved by FDA for use in pharmaceutical preparations (oral liquid formulations contain 1-3 dyes) • FD&C Yellow 6, Tartrazine (FD&C Yellow 5) = cross-reactivity with aspirin and indomethacin • FD&C Red 36, FD&C Red 17, xanthene dyes (FD&C Red 3 and Red 22) = photosensitizers • Triphenylmethanedyes (FD&C Blue 1 and 2 and Green 3) = hypersensitivity reactions,anaphylaxis, bronchoconstriction, angioedema, urticaria, abdominal pain, vomiting, contact dermatitis
    • 32 การเลือกใช้ยาโดย ปรับขนาดตาม... ส่วนประกอบอืนๆ ของยา แพทย์สังใช้ Ranitidine HCl syrup (15 mg/mL) ส่วนผสม Alcohol (7.5%) Butylparaben Sodium phosphate HPMC Peppermint flavor Potassium phosphate Propyl paraben Water Saccharin sodium Sodium chloride Sorbitol FD&C Yellow 5 คําถาม ...เภสัชกรต้องแนะนําอะไรให้ ผู้ปกครองของเด็กชายไทยบ้าง?
    • 33 ตัวอย่าง: พิจารณาการใช้ยาในเด็ก Oseltamivir phosphate คําถาม... เด็กชายไทยอายุ6 เดือนนําหนัก 5 กิโลกรัม สูง 60 เซนติเมตรอุณหภูมิวัดทาง ปากได้ 39.6 องศาเซลเซียส ซึมเล็กน้อย รับประทานน้อยลง ไม่มีคลืนไส้หรือ อาเจียน มีนํามูกและไอเล็กน้อย แพทย์ ต้องการสังจ่าย Oseltamivir syrup เภสัชกร จะแนะนํา อย่างไร???
    • 34 คําถาม แพทย์ต้องการสังใช้ยานําเชือม oseltamivir 10 mg/mL เภสัชกรต้อง เตรียมยาและให้วิธีการบริหารยาอย่างไร เก็บรักษายาอย่างไร เก็บได้นานเท่าไร ตัวอย่าง: พิจารณาการใช้ยาในเด็ก Oseltamivir phosphate
    • 35 การเลือกใช้ยาโดย ปรับขนาดตาม... เทคนิคการใช้ยา - ถ้าได้ยา 2 ขวด ควรรอให้ยาขวดแรกหมดก่อน จึงผสมขวดที 2 - การผสมยาต้องใช้นําสุก หรือนําสะอาด ทีเย็น ห้ามใช้นําร้อนหรือนําอุ่น - ก่อนผสมนําควรเคาะผงยาในขวดให้ร่วน ไม่จับตัวกัน - เติมนําครังแรก ประมาณ1/2 – 2/3 ของขีดทีกําหนด หรือพอท่วมผงยา - เขย่าให้ยากระจายตัวทัว ไม่มีก้อนแข็ง - เติมนําปรับระดับให้พอดีขีดทีกําหนด แล้วเขย่าอีกครัง - หลังผสมนําแล้ว เก็บทีอุณหภูมิห้องได้7 วัน ถ้าเก็บในตู้เย็นได้นาน2 สัปดาห์ - ควรให้ยาทีผสมแล้วให้หมด ถ้าเหลือไม่สามารถเก็บไว้ได้นานเพราะยาจะ เสือมสภาพ
    • 36 การใช้ syringe ป้ อนยาในเด็กเล็ก • เลือกขนาด syringe ให้เหมาะสมกับปริมาณยา • ชีแจงถึงจํานวนยาทีระบุเป็น house hold measurement เช่น ช้อนชาเป็นปริมาณยาทีต้องดูด ยาจาก syringe เป็น มิลลิลิตร • ชีให้เห็นถึงขีดจํานวนมิลลิลิตรทีตอ้ งดูดแต่ละครังที syringe แก่ผู้รับบริการ • วิธีป้ อน ควรฉีดยาเข้ากระพุ้งแก้มของเด็ก • ทําความสะอาด syringe หลังการใช้ อุปกรณ์ป้ อนยาในเด็กเล็ก • ช้อนตวงยา • ช้อนตวงยาสองด้าน • ถ้วยตวงยา • กระบอกฉีดยาพลาสติก(syringe) • หยอดหยอดยา การเลือกใช้ยาโดย ปรับขนาดตาม... เทคนิคการใช้ยา
    • 37 ประเด็นทีต้องพิจารณา พิษจากการใช้ยาพาราเซตามอลเกินขนาด http://www.wtop.com/267/3462181/Acetaminophen-What-are-the-health-risks- About 150 Americans die a year by accidentally taking too much acetaminophen, the active ingredient in Tylenol, federal data from the CDC shows. Taken over several days, as little as 25 percent above the maximum daily dose - or just two additional extra strength pills a day - has been reported to cause liver damage. Taken all at once, a little less than four times the maximum daily dose can cause death.
    • 38 ประเด็นทีต้องพิจารณา พิษจากการใช้ยาพาราเซตามอลเกินขนาด <=1 month: 10 - 15 mg/kg/dose every 6 to 8 hours as needed. >1 month to 12 years: 10 - 15 mg/kg/dose every 4 to 6 hours as needed (Max:5 doses in 24 hours 4 months to 9 years: 15 mg/kg /dose every 4 to 6 hours as needed >=12 years: 325 to 650 mg every 4 to 6 hours or 1000 mg every 6 to 8 hours. • ขนาดยาสูงสุด: 4 g in adults and 90 mg/kg in children • Toxicity: single acute ingestion of 150 mg/kg or ~ 7-10 g in adults Increaserisk: chronic ethanol use, malnourishment, diminished nutritional status, fasting, viral illness with dehydration, or if substances or medications that induce CYP oxidative enzymes CYP2E1, 1A2, 2A6, 3A4) to a reactive metabolite, N -acetyl-p-benzoquinone-imine (NAPQI)
    • 39 Dose of drug was determined by the child’s weight: paracetamol 15 mg/kg per dose and ibuprofen 10 mg/kg per dose. Ibuprofen toxicity • ได้รับยาน้อยกว่า 100 mg/kg --> ไม่มีอาการ • ได้รับยา 100-200 mg/kg --> ปวดท้อง คลืนไส้ อาเจียน • ได้รับยา 200-400 mg/kg --> ซึม ปวดศีรษะ หายใจเร็ว ชัก • ได้รับยา 400 mg/kg ขึนไป --> severe metabolic acidosis อุณหภูมิร่างกายตํา หัวใจเต้นช้า หยุดหายใจ เสียชีวิต การเลือกใช้ยาโดย ปรับขนาดตาม... เทคนิคการใช้ยา BMJ 2008;337:a1302
    • 40 การจัดการกับภาวะไข้ในผู้ป่ วยเด็ก • Hypothalamus maintain “set point” temp. = 37 c หรือ 98.6 F ไข้ - Rectal/Tympanic temp. > 38.3 c - Orally temp. > 37.8 c - Auxiliary temp. > 37.0 c • Set point : ตําสุดประมาณตีสี และสูงสุดในช่วงสีโมงเย็นถึงสองทุ่ม • If temperature>40 c (104.0F)-->ConsideringBacteremia • Tachypnea-- > Pneumonia ไข้เป็นอาการทีพบบ่อยทีสุดในผู้ป่ วยเด็ก(10%-20% of visit) FeverScan indicated over-diagnosed fever by 74%. The positive predictive value for accurately detecting fever was only 57%. Source: Colin Morley*, Matthew Murrayand Katherine Whybrew. The relative accuracy of mercury, Tempa-DOT and FeverScan thermometers. Early Human Development Volume 53, Issue 2, 1 December 1998,Pages 171-178. Purssell E. Treating fever in children: paracetamol or ibuprofen ? Br J Community Nurs. 2002 Jun;7(6):316-20. Meta-analysis : no clear benefit forone drug over another 1 hour after administration. By 6 hours, ibuprofen was clearly superior resulting in a mean temperature 0.58 degrees C lower .
    • 41 อาการชักจากไข้สูง (Febrile convulsion) http://www.youtube.com/watch?v=142_yvH0Eb0
    • 42 การป้ องกันการกลับเป็นซําของอาการชักจากไข้สูง ข้อบ่งชีของการใช้ยาป้ องกันการกลับเป็น ซําของอาการชักจากไข้สูง • มีอาการครังแรกตอนอายุน้อยกว่า1 ปี • มีอาการชักมากกว่า 2 ครังภายในช่วงไข้1 ครัง • เคยมีอาการของ CNS disorder / Developmental delay • Complex Seizure • อายุน้อยกว่า 2 ปีและมีประวัติคนในครอบครัว ชักจากไข้สูง • อาการชักจากโรคทางพันธุกรรม ยาป้ องกัน: • Phenytoin – ineffective • Phenobarbitone – Poorly effective 4-5 mg/kg/day[Herranz et al 1984, Mamelle et al 1984 Wolf et al 1977] • Sodium Valproate:Drug of choice (0.3 mg/kg/dose) ยาทีให้เป็นรายครัง: • Diazepam oral / rectal (0.3 mg/kg/dose) • Clobazam การเลือกใช้ยาโดย ปรับขนาดตาม... เทคนิคการใช้ยา
    • 43 การเลือกใช้ยาโดย ปรับขนาดตาม... เทคนิคการใช้ยา ยาทีจะใช้ไม่ได้ขึนทะเบียนในผู้ป่ วยเด็ก จึงทําให้ไม่มีการผลิตยาในรูปแบบทีเหมาะสมแก่ ผู้ป่ วยเด็ก ยาไม่มีการศึกษาในผู้ป่ วยเด็ก แต่มีความจําเป็นต้องใช้ จะทําให้ไม่ทราบขนาดยาและ ระยะห่างของการให้ยาทีเหมาะสม รวมถึงข้อมูลความปลอดภัยของการใช้ยา ยาบางชนิดห้ามบดหรือแบ่งยา....ต้องระวังการใช้ในเด็กทีไม่สามารถกลืนยาทังเม็ดได้ การซักประวัติความเจ็บป่ วยของเด็ก(แหล่งข้อมูล อายุ เพศ เชือชาติ การฉีดวัคซีน ลําดับ เหตุการณ์ เศรษฐสถานะ และอืนๆ)
    • 44 ปัญหาการใช้ยารักษาหวัด ของผู้ป่ วยเด็ก • เด็กทีอายุตํากว่า6 ปี ไม่ควรใช้ยาทุกชนิดสําหรับลดนํามูก แก้ไอ • ไม่แนะนําให้ใช้วิตามินขนาดสูงในการรักษาโรคหวัด •Antihistamines ควรใช้ในเด็กอายุมากกว่า12 เดือน อาการข้างเคียงทีอาจพบ ได้ คือ paradoxic excitability, respiratory depression, and hallucinations • Chlorpheniramine ไม่ควรใช้ในทารกอายุตํากว่า 2 เดือน เพราะอาจทําให้ซึม นอนไม่หลับ หรือชักได้
    • 45 • Dextromethorphan ห้ามใช้ในเด็กอายุตํากว่า 2 ขวบ เพราะอาจกดศูนย์กลางการหายใจ • Dextromethorphan: 1 mg/kg/d divided into 3 to 4 doses • No evidences of effectiveness • Codeine ไม่แนะนําใช้ในเด็กอายุตํากว่า2 ขวบ - 1 mg/kg/d in four divided doses, not to exceed 60 mg/d – dosages of 3 to 5 mg/kg/d have produced somnolence, ataxia, miosis, vomiting, rash, facial swelling, and pruritis – No more effective than placebo • Aspirin ไม่ควรใช้ในเด็กอายุตํากว่า1 ขวบ เพราะอาจทําให้เกิดเลือดออกและ Reye’s syndrome ปัญหาการใช้ยารักษาหวัด ของผู้ป่ วยเด็ก
    • 46 สอบถามเพิมเติมมัยคะ?