• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
 

Pharmacy Guide Pharmacy of Chula

on

  • 3,371 views

1. โรคสูตินรีเวช ...

1. โรคสูตินรีเวช
2. โรคตา หู จมูก และคอ
3.โรคหัวใจและหลอดเลือด
4. โรคต่อมไร้ท่อและต่อมมีท่อ.
5. โรคทางเดินปัสสาวะ/ไต
6. โรคผิวหนัง
เอกสารประกอบการ ติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม. คณะเภสัชศาสตร์
จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. กรุงเทพฯ. 2549. © 2006
คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

Statistics

Views

Total Views
3,371
Views on SlideShare
3,371
Embed Views
0

Actions

Likes
11
Downloads
357
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula Pharmacy Guide Pharmacy of Chula Document Transcript

    • ออกแบบปก : ณัฐดนัย ไทยพิพัฒน
    • ที่ปรึกษา รศ.ดร.เรวดี ธรรมอุปกรณ รศ.อัจฉรา อุทิศวรรณกุล รศ.ดร.ศุภกิจ วงศวิวัฒนนุกิจ ผศ.ดร.สุรีย เจียรณมงคล รศ.สาริณีย กฤติยานันต บรรณาธิการ นางสาวคนธิยา เอี่ยมอรุณไทย กองบรรณาธิการ นายณัฐดนัย ไทยพิพัฒน นายณัฐวุฒิ ลีลากนก นายธนสิทธิ์ ตั้งอุดมนันทกิจ นายไพโรจน สัจจาวิรุฬหกิจ นางสาวศศินภา ลาภชัยเจริญกิจ นางสาวสิรินุช ประยูรเสถียร นางสาวสุปรีดา กิติรัตนตระการ นายอภิเชษฐ พอกพูนขํา ฝายศิลป นายณัฐดนัย ไทยพิพัฒน สารบัญ 1. โรคสูตินรีเวช...................................................... 1 1-1 ชองคลอดอักเสบ 3 1-2 การคุมกําเนิด 9 1-3 ปวดประจําเดือน 22 1-4 ภาวะตั้งครรภ 24 1-5 ภาวะหมดประจําเดือน 36 2. โรคตา หู จมูก และคอ....................................... 55 2-1 ตอหิน 57 2-2 ตอกระจก 65 2-3 เยื่อตาขาวอักเสบ 73 2-4 ริดสีดวงตา 79 2-5 ตากุงยิง 82 2-6 แผลกระจกตาตา 86 2-7 หูอักเสบ 89 2-8 ไซนัสอักเสบ 92 2-9 เลือดกําเดา 94 3.โรคหัวใจและหลอดเลือด................................... 95 3-1 ลักษณะและสวนประกอบของหัวใจ 97 3-2 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด 105 3-3 ความสัมพันธของโครงสรางยากับการออกฤทธิ์ใน รางกาย 123 3-4 ความดันโลหิตสูง 135 3-5 หัวใจวาย 148 3-6 ระดับไขมันในเลือดสูง 164 3-7 โรคหัวใจขาดเลือด 177 3-8 กลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน 190 3-9 ภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ 196 3-10 การแข็งตัวของเลือด 206 3-11 โรคหลอดเลือดสมอง 210 4. โรคตอมไรทอและตอมมีทอ.............................. 213 4-1 เบาหวาน 215 4-2 ไทรอยด 250 4-3 ไทรอยดสูง 258 4-4 ไทรอยดต่ํา 265 5. โรคทางเดินปสสาวะ/ไต..................................... 271 5-1 ไตวายเฉียบพลัน 273 5-2 ไตวายเรื้อรัง 277 5-3 การลางไต 284 6. โรคผิวหนัง......................................................... 289 6-1 หลักการแยกโรคผิวหนังและการซักถามอาการ 291 6-2 โรคผิวหนังและยาที่ใช 295 6-3 การเปรียบเทียบโครงสรางยา 310 6-4 สมุนไพรที่ใชในโรคผิวหนัง 320 คนธิยา เอี่ยมอรุณไทย และคณะ. เอกสารประกอบการ ติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม. คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย. กรุงเทพฯ. 2549. © 2006 คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย
    • โรคสูตินรีเวช 1-1 ชองคลอดอักเสบ 1-2 การคุมกําเนิด 1-3 ปวดประจําเดือน 1-4 ภาวะตั้งครรภ 1-5 ภาวะหมดประจําเดือน 1
    • 1-1 ชองคลอดอักเสบ 3 ชองคลอดอักเสบ 1-1 กนกวรรณ ศันสนะพงษปรีชา สุดจิต ลวนพิชญพงศ เพ็ญประพร เต็มโชคทรัพย ชองคลอดอักเสบ (vaginitis หรือ vulvovaginitis) หมายรวมถึง อาการระคายเคืองตางๆ ที่เกิดขึ้นที่ปากชอง คลอด 1-1A สาเหตุของการเกิดชองคลอดอักเสบ สาเหตุของ vaginitis ไดแก 1. การแพ จากสิ่งกระตุนที่สัมผัสกับบริเวณอวัยวะเพศ ไดแก • สารเคมี เชน น้ํายาสวนลางชองคลอด น้ําหอม ผงซักฟอก น้ํายาปรับผานุม หรือ สบู • กระดาษชําระที่มีกลิ่นหอม • ขอบกางเกงใน • การใชผาอนามัยแบบสอดเปนเวลานานๆ • ยาตางๆ • อุปกรณคุมกําเนิด เชน ถุงยางอนามัย หวงอนามัย spermicides 2. การติดเชื้อ ไดแก • Trichomonas vaginitis • Bacterial vaginosis • Candida vulvovaginitis 3. ความระคายเคืองจาก น้ํายาสวนลางชองคลอด สบู หรือ น้ําหอม 4. การขาดฮอรโมนเอสโตรเจน หรือมีระดับฮอรโมนเอสโตรเจนลดต่ําลง เรียกวา atrophic vaginitis ผูที่มีภาวะ ระดับเอสโตรเจนลดต่ําลง ไดแก • ผูที่อยูในระยะใหนมบุตร • ผูที่ตัดรังไขออกทั้งสองขาง หรือรังไขถูกทําลาย การฉายรังสีหรือเคมีบําบัด ระดับฮอรโมนเอสโตรเจนที่ลดต่ําลงทําใหเนื้อเยื่อบริเวณปากชองคลอดแหงและบาง และอาจทําใหเกิด spotting ซึ่งการทาครีมเอสโตรเจน และการรับประทานฮอรโมนเอสโตรเจนสามารถชวยลดอาการระคายเคือง และ ทําใหมีสารเมือกมาหลอลื่นบริเวณปากชองคลอด 5. การมีเพศสัมพันธ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย
    • โรคสูตินรีเวช 14 1-1B ลักษณะปกติของชองคลอด • pH <4.5 ในหญิงวัยเจริญพันธุ • epithelium จะหนา นุม เนื่องจากมี estrogen (ดังนั้นคนที่ตัดรังไขออก จึงมีลักษณะคลายๆ กับวัย menopause เพราะขาด estrogen) • มี Doderlein’s bacilli ซึ่งเปนแบคทีเรียที่อาศัยอยูที่บริเวณชองคลอด (Normal Flora) ทําหนาที่เปลี่ยน glycogen ไปเปน Lactic acid (pH <4.5) รูปภาพ 1: แสดงลักษณะกายภาพของมดลูก 1-1C ชองคลอดอักเสบติดเชื้อ สาเหตุ • Bacterial vaginosis : Gardnerella vaginalis • Trichomonas vaginitis : Trichomonas vaginalis • Candida valvovaginitis : Candida albicans • GC. ตาราง 1: ลักษณะตกขาวจากการติดเชื้อแตละประเภท ลักษณะ ปกติ candida tricho bacterial สี ขาว ขาว เหลือง – เขียว ขาว-เทา กลิ่น ไมมี ไมมี คาวปลา คาวปลา consistency Floccular Floccular Homogeneous Homogeneous pH ≤4.5 ≤4.5 >4.5 >4.5 ลักษณะอื่น - Curd like Frothy Thin ปริมาณ ไมแนนอน นอย มาก ปานกลาง เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม
    • 1-1 ชองคลอดอักเสบ 5 การแยกเชื้อสาเหตุ Differential Diagnosis of the Vaginitides ตาราง 2: Differential Diagnosis of the Vaginitides Clinical Elements Bacterial Vaginosis Trichomoniasis Vaginal Candidiasis Vaginal odor + +/- - Vaginal discharge Thin, gray, homogenous Green-yellow White, curdlike Vulvar irritation +/- + + Symptoms Dyspareunia - + - Vulvar erythema - +/- +/- Bubbles in vaginal fluid + +/-Signs Strawberry cervix - +/- - - Saline wet mount Clue cells + - - Motile protozoa - + - KOH test Pseudohyphae - - + Whiff test + +/- - Microscopy pH >4.5 >4.5 <4.5 1. Trichomonas Vaginitis • ในหญิง ทําใหเกิด vaginitis • ในชายทําใหเกิด complicated UTI • ในสภาวะที่เปนดางจะเจริญไดรวดเร็ว จะตายในสภาวะที่เปนกรด pH 3-5 ซึ่งเปนสภาวะของชองคลอดปกติ • จัดเปน STD ตองรักษา partner ดวย • เกิดจาก Trichomonas vaginalis • มีระยะโทรโฟซอยท • ไมมีระยะ cyst • มีนิวเคลียสรูปไข 1 อัน • มี flagella 4 เสน • มี undulating membrane อยูติดกับ Flagella ใชชวยในการเคลื่อนที่ รูปภาพ 2: รูปรางของ Trichomonas vaginalis คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย
    • โรคสูตินรีเวช 16 อาการและอาการแสดง • ในหญิง เชื้อจะเขาไปใน epithelium และสามารถผลิตสารออกมา ทําใหเซลลเยื่อบุชองคลอด หรือทอปสสาวะ ลอก และหลุดออก มักพบวาตกขาวมักจะมีกลิ่นเหม็นคาวปลา มีปริมาณมาก มีฟอง สีเหลือง เขียว ไมคัน • ในชาย จะไมคอยมีอาการแตก็ตองรักษาดวย อาจมีอาการระคายเคืองตอมลูกหมาก และอาจกอใหเกิดใหเกิด UTI ได การรักษา • Recommended Regimen : Metronidazole (Flagyl 200, 400) 2 g single dose pc เพราะ irritate GI • Alternative Regimens : Metronidazole 500 mg bid pc นาน 7 วัน Metronidazole (Asiazole 250 mg) 250 mg tid pc นาน 7 วัน Tinidazole (Fasigyn 500 mg) 2 g single dose Nimorazole 2 g single dose Clotrimazole (Canesten) 100 mg vaginally 6 night in pregnancy • ตองรักษาคูนอนดวย 2. Bacterial Vaginosis • ไมเปน STD ไมตองรักษาคูนอน • มักเกิดจากการที่มีคูนอนหลายคน • ในผูหญิงคนที่ไมมี sex ก็เปนโรคนี้ได แตมีโอกาสนอย • อาจเกิดจากการใช Intra uterine device หรือ douching • ในคนทองจะทําใหเกิด preterm labor • เกิดจาก Gardnerella vaginalis ลักษณะของเชื้อ Gardnerella vaginalis • เปน Facultative anaerobeic gram negative rod อาการและอาการแสดง • Non inflammatory discharge ไมพบ WBC • Vagina pH >4.5 • พบ clue cell ซึ่งก็คือ เซลลเยื่อบุชองคลอดที่มีขอบเซลลไมชัดเจน • มีกลิ่นเหม็น คาวปลา • ตกขาวมีจํานวนมาก มีสีเทา • ไมคัน รูปภาพ 3: ลักษณะของ bacterial vaginosis เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม
    • 1-1 ชองคลอดอักเสบ 7 การรักษา • Recommened Regimens : Metronidazole 500 mg bid นาน 7 วัน เพราะ ถาให single dose ผลการ รักษาจะไมดี Clindamycin Cream 2% ทาในชองคลอด กอนนอน นาน 7 วัน Metronidazole gel 0.75% ทาในชองคลอด กอนนอน นาน 5 วัน • Alternative Regimens : Metronidazole (Flagyl 200, 400) 2 g single dose pc Clindamycin (Dalacin C 150, 300) กิน 300 mg bid 7 days ใชในกรณีแพ metronidazole หรือทองไตรมาศแรก Clindamycin ovules 100 g vaginally hs นาน 3 วัน • ไมตองรักษาคูนอน 3. Candida Valvovaginitis • เกิดจาก Candida albicans เปน Normal flora ในรางกาย • ไมเปน STD • พบบอยที่สุด อาการและอาการแสดง • รอบๆ ชองคลอดจะมีอาการ อักเสบ แดง คัน • มีสีขาว ไมมีกลิ่น คัน • pH <4.5 • มีปริมาณนอย • เปน curd like Predisposing factor • Pregnancy • Oral contraceptive • Broad spectrum antibiotic • DM • Immunosuppressant การรักษา • clotrimazole (Canesten 100 mg) 100 mg vaginally OD 6 days • clotrimazole 100 mg vaginally bid 3 days • clotrimazole 500 mg vaginally single dose • ketoconazole (Nizoral) 200 mg 2x1 pc 5 days • itraconazole (Sporal) 100 mg orally 2x2 pc 1 day • itraconazole 200 mg OD pc 3 days • Fluconazole (Diflucan 150 mg) orally 150 mg single dose pc คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย • ไมตองรักษาคูนอน
    • โรคสูตินรีเวช 18 1-1D วิธีการใชยาเหน็บชองคลอด วิธีเหน็บโดยใชมือ 1. ลางมือใหสะอาด 2. แกะกระดาษหอออก 3. จุมยาลงในน้ําพอชุม ประมาณ 1-2 วินาที เพื่อใหยาสอดเขาไปไดงาย 4. นอนหงายชันเขาขึ้นทั้ง 2 ขาง และแยกขาออก 5. สอดยาดานปลายมน เขาในชองคลอด 6. ดันใหลึกจนสุด 7. นอนนิ่งๆ ประมาณ 15 นาที วิธีใชเครื่องชวยสอด 1. ลางมือใหสะอาด 2. แกะกระดาษหอออก 3. จุมยาลงในน้ําพอชุม ประมาณ 1-2 วินาที เพื่อใหยาสอดเขาไปไดงาย 4. ดึงกานสูบของเครื่องสอดขึ้นจนสุด 5. ใสยาดานปลายตัดเขาไปในที่ใสเม็ดยาของเครื่อง 6. นอนหงายชันเขาขึ้นทั้ง 2 ขาง และแยกขาออก 7. จับตัวเครื่องดวยนิ้วโปงและนิ้วกลาง โดยใชนิ้วชี้จับที่ปลายกานสูบ 8. หันปลายดานที่มียาอยูเขาไปทางชองคลอด คอยๆ สอดเครื่องมือเขาไปเบาๆ เมื่อสอดเครื่องมือเขาไปลึกพอควร ใหใชนิ้วชี้ดันกานสูบ เพื่อไลยาออกจากเครื่อง โดยยาจะตกอยูในชองคลอด 9. เอาเครื่องออกจากชองคลอด 10. นอนนิ่งๆ ประมาณ 15 นาที 11. หลังจากใชเสร็จควรลางเครื่องมือดวยทุกครั้ง โดยใชน้ําอุนและสบู หามใชน้ํารอนเพราะจะทําใหเครื่องมือเสียได แลวเช็ดใหแหง เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม
    • 1-2 การคุมกําเนิด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 9 การคุมกําเนิด 1-2 กนกวรรณ ศันสนะพงษปรีชา วีรุทัย วงศประเสริฐศรี หทัยทิพย โชคสวัสดิ์ไพศาล 1-2A ระดับฮอรโมนในรอบเดือน วันที่ 1-5 Estrogen และ Progesterone มีระดับต่ําในเลือดเนื่องจาก Corpus luteum ของรอบเดือนที่แลวไดฝอ ไปแลว เปนเหตุใหเยื่อบุโพรงมดลูกลอกออก และการที่ negative feedback ของฮอรโมนทั้ง 2 หมด ไป ทําใหระดับของ FSH และ LH สูงขึ้น ทําใหเกิดการเจริญเติบโตของ Folicle ตอไป วันที่ 7 Dominant follicle ถูกเลือกขึ้นเพื่อเจริญเติบโตตอไป วันที่ 7-12 Dominant follicle หลั่ง estrogen ทําใหเยื่อบุโพรงมดลูกหนาขึ้น วันที่ 12-13 ระดับ estrogen ในเลือดมีสูงมาก ทําใหเกิด LH Surge สงผลให 1.ไขเจริญและแบงตัวเต็มที่ 2. follicle หลั่ง digestive enzyme และ prostaglandins วันที่ 14 enzyme และ prostaglandins ที่หลั่งทําใหเกิดไขตก วันที่ 15-25 LH Surge กระตุนใหเกิด corpus luteum หลั่ง estrogen และ progesterone ซึ่งสงผลให 1. endometrium เขาสู secreatory phase 2. เกิด negative feedback ทําให FSH และ LH ลดลง วันที่ 25-28 Corpus luteum เริ่มฝอเพราะระดับ LH ในเลือดต่ําลง มีผลทําให estrogen และ progesterone ต่ําลง ดังนั้นผนังมดลูกจึงหลุดลอกออกเกิดเปนเลือดประจําเดือนขึ้น รูปภาพ 1: ระดับฮอรโมนในรอบเดือน
    • โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 10 1-2B ชนิดของยาเม็ดคุมกําเนิด 1. ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนเดี่ยวขนาดนอย ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนเดี่ยวขนาดนอย (minipills, microdose of progestin only, progestin only pill) ประกอบดวยฮอรโมน progestin ชนิดเดียวในขนาดต่ําๆ เทากันทุกเม็ด ใน 1 แผงมี 28 เม็ด ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดนี้มี ประสิทธิภาพต่ํากวาชนิดรวมเล็กนอยคือ 96-97% ตัวอยางเชน Exluton = Lynestrenol 500 mcg/tab Noriday = Norethisterone 250 mcg/tab Ovrette = Levonorgestrel 75 mcg/tab กลไกการคุมกําเนิด • เปลี่ยนแปลงโครงสรางของเยื่อบุโพรงมดลูก • ทําใหมูกบริเวณปากมดลูกขนเหนียว โดย progestin จะออกฤทธิ์สูงสุดหลังกินยา 3-4 ชั่วโมง ออกฤทธิ์นาน 16-20 ชั่วโมง ดังนั้นควรรับประทานหลังอาหารเย็นเพื่อใหออกฤทธิ์ในตอนกลางคืนได • ยับยั้งการทํางานของ HPO-axis ไมใหเกิดการตกไขเพียง 10% จึงจําเปนตองใชกลไกอื่นชวย • เปลี่ยนแปลงการเคลื่อนไหวของทอนําไข ขอดีเมื่อเปรียบเทียบกับยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวม • ไมรบกวนการหลั่งน้ํานม • ไมมีผลตอ clotting mechanism เนื่องจากไมมี estrogen ที่ไปเพิ่ม clotting factor ขอบงใช • ผูที่มีขอหามใช estrogen เชน มีประวัติเปน thromboembolism, cardiovascular disease หรือผูที่ไมสามารถ ทนตออาการขางเคียงของ estrogen ได • ผูที่มีอายุมากกวา 35 ปและสูบบุหรี่มากกวา 15 มวนตอวัน • สตรีที่ใหนมบุตร เพราะ estrogen ทําใหน้ํานมแหง • ผูปวยโรคเบาหวานและตองการคุมกําเนิดเปนเวลานาน (progestin ไมมีผลตอ carbohydrate metabolism) • ผูที่อยูระหวางใช antibiotic บางอยางอยู เชน Rifampicin เพราะประสิทธิภาพของ minipills ไมถูกรบกวน ดวย antibiotics วิธีรับประทาน • รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้งหลังอาหารเย็นโดยรับประทานในเวลาเดียวกันทุกวัน ไมตองหยุดยา • ในชวงที่เพิ่งรับประทาน 2-3 เดือนแรก ควรใชวิธีคุมกําเนิดอื่นรวมดวย ผลขางเคียงของ minipills • ที่สําคัญคือ ประจําเดือนแปรปรวน • เลือดออกผิดปกติระหวางรอบเดือน -Breakthrough bleeding = เลือดออกมากจนตองใชผาอนามัย - Spotting = เลือดออกนอยจนไมตองใชผาอนามัย • ประจําเดือนมาไมตรง หรืออาจไมมา
    • 1-2 การคุมกําเนิด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 11 ขอหามใช minipill ถึงแมเปนยาที่คอนขางปลอดภัย แตมีบางกรณีที่ไมควรใช ไดแก - มีประวัติทองนอกมดลูก - มีเลือดออกทางชองคลอดโดยไมทราบสาเหตุ - มีประวัติเปนดีซานในขณะตั้งครรภ 2. ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวม ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวม (combined pills) เปนชนิดที่นิยมใชมากสุด มีประสิทธิภาพสูงถึง 97-98% ประกอบดวย estrogen และ progestin Estrogen ที่นิยมใชใน combined pills ไดแก • Ethinyl estradiol (EE) นิยมมากสุด เพราะออกฤทธิ์ไดทันที • Mestranol ซึ่งตองถูก metabolised ที่ตับกลายเปน EE เพื่อใหออกฤทธิ์ได จึงไมคอยนิยม และหาก ใชระยะยาวอาจมีผลตอผูปวยโรคตับดวย EE ที่มีใน combined pill มีตั้งแต 20, 30, 35, 50 mcg โดย EE ในปริมาณสูงอาจพบผลขางเคียง ไดแก คลื่นไส อาเจียน ปวดหัว เวียนหัว บางครั้งอาจพบ thromboembolism หรือ cardiovascular disease แตหาก ใช EE ปริมาณนอยเชน 20 mcg อาจเกิด breakthrough bleeding Progestin แบงเปน 2 กลุมคือ • 17-hydroxyprogesterone เชน medroxyprogesterone, cyproterone acetate • 19-nortestosterone เชน norethisterone, lynestrenol, desogestrel, gestodene เปนกลุมที่นิยม ใชในยาเม็ดคุมกําเนิด เพราะทําเปนเม็ดงายและดูดซึมทางลําไสดี ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวมแบงเปน 3 ชนิด 1. Monophasic combined pill มีปริมาณ estrogen และ progestin คงที่เทากันทุกเม็ด 2. Biphasic combined pill เชน Oilezz® มีปริมาณ estrogen และ progestin ตางกัน 2 ระดับในรอบเดือน คือ estrogen มีระดับสูงในชวงตนของรอบเดือน สวน progestin จะมีระดับสูงขึ้นในชวงปลายรอบเดือน 3. Triphasic combined pill เชน Triquilar® ED มีปริมาณฮอรโมนตางกัน 3 ระดับคือ estrogen จะมีระดับ ต่ําในชวงตนและปลายรอบเดือน จะสูงชวงกลางรอบเดือน สวน progestin จะต่ําในชวงตนรอบเดือน และ สูงสุดในชวงปลายรอบเดือน กลไกการคุมกําเนิด 1. ฮอรโมนทั้งสองชนิดจะยับยั้งการทํางานของ HPO-axis ไมใหหลั่ง FSH และ LH เกิดการยับยั้งการตกไข 2. เปลี่ยนแปลงโครงสรางเยื่อบุโพรงมดลูก 3. progestin ทําใหมูกบริเวณปากมดลูกขนเหนียว สวน estrogen ทําใหมูกบริเวณปากมดลูกใสและมาก แตพบวาเมื่อใหฮอรโมนทั้งสองรวมกันจะมีแต progestin ที่ออกฤทธิ์ 4. เปลี่ยนแปลงการเคลื่อนไหวของทอนําไข วิธีรับประทาน แบบ 21 เม็ด เริ่มรับประทานเม็ดแรกในวันแรกที่มีประจําเดือน โดยรับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร เย็น ในเวลาเดียวกันทุกวันจนหมดแผง หยุดยา 7 วัน (ระหวางนี้จะมีประจําเดือน) แลวเริ่มแผงใหมแมจะยัง มีประจําเดือนอยูก็ตาม
    • โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 12 แบบ 28 เม็ด เริ่มรับประทานเม็ดแรกในวันแรกที่มีประจําเดือน โดยรับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร เย็น ในเวลาเดียวกันทุกวันจนหมดแผง แลวเริ่มรับประทานแผงใหมตอทันที โดยไมตองหยุดยา (ระหวาง รับประทาน 7 เม็ดหลังจะมีประจําเดือน) กรณีลืมรับประทานยา 1. ลืม 1 เม็ด ใหรับประทานทันทีที่นึกได แลวรับประทานเม็ดถัดมาตามปกติ แตหากนึกไดขณะที่ตอง รับประทานอีกเม็ด ก็ใหรับประทานสองเม็ดควบเลย 2. ลืม 2 เม็ดในสองสัปดาหแรก ใหรับประทาน 2 เม็ดที่ลืมในตอนเชา นั่นคือใน 2 วันถัดมาตองรับประทาน 1x2 pc และตองใชการคุมกําเนิดวิธีอื่นรวมดวยเปนเวลา 7 วัน 3. ลืม 2 เม็ดในสัปดาหที่สาม (ซึ่งมักเปนระยะหลังตกไขแลว) ใหทิ้งแผงที่รับประทานอยู แลวเริ่ม รับประทานเม็ดแรกของแผงใหมแทน และตองใชการคุมกําเนิดวิธีอื่นรวมดวยเปนเวลา 7 วัน โดยใน เดือนนั้นจะไมมีประจําเดือน 4. ลืม 3 เม็ด ใหทิ้งแผงที่รับประทานอยู แลวเริ่มรับประทานเม็ดแรกของแผงใหมแทน และตองใชการ คุมกําเนิดวิธีอื่นรวมดวยเปนเวลา 7 วัน โดยในเดือนนั้นจะไมมีประจําเดือน 3. ยาเม็ดคุมกําเนิดฉุกเฉิน ยาเม็ดคุมกําเนิดฉุกเฉิน (postcoital or Morning after pills) เปนชนิดที่มีประสิทธิภาพต่ํา (75 %) ขอบงใช - กรณีถูกขมขืน - มีเพศสัมพันธกระทันหัน โดยไมไดคุมกําเนิดอยางใดมากอน - การคุมกําเนิดลมเหลว เชนถุงยางอนามัยขาดระหวางมีเพศสัมพันธ หรือลืมกินยาเม็ดคุมกําเนิดบอยครั้ง ยาเม็ดคุมกําเนิดฉุกเฉินที่ใชกันมาก มี 2 วิธี 1. High dose progestin ไดแก Postinor® , Madonna® ซึ่งประกอบดวย Levonorgestrel 750 mcg/tab ใน1 แผงมี 2 เม็ด วิธีรับประทาน - รับประทานเม็ดแรกทันทีหลังมีเพศสัมพันธ โดยไมเกิน 72 ชั่วโมงหลังมีเพศสัมพันธ จากนั้น อีก 12 ชั่วโมงรับประทานอีก 1 เม็ด - ไมควรใชเกิน 4 เม็ดตอเดือน เพราะอาจมีผลขางเคียงสูงโดยเฉพาะผลขางเคียงตอตับ 2. Yuzpe regimen คือใชยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวม high dose ซึ่งตองมี EE 100-120 mcg + Levonorgestrel 500-600 mcg วิธีรับประทาน - รับประทาน high dose combined pill ทันทีหลังมีเพศสัมพันธ โดยไมเกิน 72 ชั่วโมงหลังมี เพศสัมพันธ จากนั้นอีก 12 ชั่วโมง ใหรับประทาน high dose combined pill อีกครั้ง แตวิธีนี้ อาจเกิดผลขางเคียงสูงเชนคลื่นไส อาเจียน วิงเวียน - ตัวอยางเชน Microgynon (EE 30 mcg + Levonorgestrel 150 mcg ) รับประทาน 4 เม็ด ภายใน 72 ชั่วโมงและอีก 12 ชั่วโมงรับประทานอีก 4 เม็ด
    • 1-2 การคุมกําเนิด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 13 4. ฮอรโมนสังเคราะหที่อยูในยาเม็ดคุมกําเนิด • Estrogen โครงสรางเปน C18 steroid มี phenolic group ที่ C3 ของ unsaturated A ring - estrone และ estriol เปน metabolite ของ estradiol และมีฤทธิ์นอยกวา estradiol การเติม 17α-alkyl group เชน ethinyl estradiol เปนการ block การเกิด metabolism เปน estrone ดังนั้น ethinyl estradiol จึงมีประสิทธิภาพสูง - mestranol เปน 3-methyl ethinyl estradiol ตองถูก metabolised ที่ตับเปน EE จึงออกฤทธิ์ได estradiol estrone estriol mestranol ethinyl estradiol • Progestin แบงตามโครงสรางไดเปน 2 กลุม - 17-hydroxyprogesterone เชน cyproterone acetate, medroxyprogesterone มีฤทธิ์ antiandrogenic ดวย จึงนิยมใชในการรักษาสิวควบคูกับการคุมกําเนิด cyproterone acetate medroxyprogesterone acetate
    • โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 14 - 19-nortestosterone นิยมใชในยาเม็ดคุมกําเนิดไดแก norgestrel, levonorgestrel, desogestrel, gestodene - gestodene อยูในรูป active form สวน desogestrel อยูในรูป inactive form ตองถูกเปลี่ยนที่ ตับใหเปน 3-ketodesogestrel ซึ่ง active form levonorgestrel desogestrel gestodene - drospirenone เปน progestin ตัวใหมซึ่งเปนอนุพันธของ 17α-spirolactone จุดเดนคือมีฤทธิ์ antimineralocorticoid จึงทําใหน้ําหนักตัวคงที่หรือลดลงเล็กนอย drospirenone 5. ประโยชนจากการใชยาเม็ดคุมกําเนิด ประโยชนดานสุขภาพ 1. รอบเดือนสม่ําเสมอ 2. ปริมาณเลือดประจําเดือนลดลง ไมเกิดโรคโลหิตจาง 3. ลดอาการปวดประจําเดือน 4. ลดการเกิดเนื้องอกที่เตานม เพราะ progestins ใหฤทธิ์ antiestrogenic effect 5. ลดอุบัติการณการเกิดถุงน้ําและมะเร็งรังไข 6. ปองกันการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เพราะ progestin จะไปยับยั้ง proliferative effect ของ estrogen ที่ เยื่อบุโพรงมดลูก 7. ปองกันการอักเสบของอุงเชิงกราน เพราะปากมดลูกเหนียวขน bacteria เขาไปไดยาก 8. ปองกันการเกิดการตั้งครรภนอกมดลูก 9. ปองกัน osteoporosis เพราะมี estrogen ประโยชนในแงอื่นๆ ของ BCP 1. ปองกันการตั้งครรภจากการมีเพศสัมพันธชั่วคราว 2. สามารถใชรักษาสิว และ ภาวะ hirsutism ได โดยทําใหระดับ sex hormone binding globulin (SHBG) สูงขึ้น และ ลดการสราง androgen จากรังไข 3. สามารถใชรักษาโรคทางนรีเวชบางอยางได เชน dysfunctional uterine bleeding (DUB), ภาวะเครียดกอนมี ระดู และเยื่อบุโพรงมดลูกอยูผิดที่
    • 1-2 การคุมกําเนิด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 15 6. ขอเสียของยาเม็ดคุมกําเนิด มีคาใชจายสูงกวาวิธีคุมกําเนิดบางอยาง ตองรับประทานทุกวันหากใชไมถูกตองจะมีประสิทธิภาพลดลง นอกจากนี้ยังไมสามารถปองกันโรคติดตอทาง เพศสัมพันธ จึงไมเหมาะสมที่จะใชในสตรีบางกลุม ทําใหเกิดอาการขางเคียงได • อาการที่จัดเปนอาการขางเคียงที่ไมรุนแรง เชน คลื่นไส อาเจียน ปวดศีรษะ สิว ฝา น้ําหนักขึ้น ลดความ ตองการทางเพศ และ เลือดออกกะปริดกะปรอย (ถาเลือดออกในชวงครึ่งแรกของรอบเดือน ไดรับ EE นอยไป แตถาเลือดออกในชวงหลังของรอบเดือนไดรับ P นอยไป) ซึ่งสามารถปองกัน และ แกไขได โดยการเลือกใช ปริมาณ และ ชนิดของยาเม็ดคุมกําเนิดที่เหมาะสม - สิวเกิดจากฤทธิ์ของ androgenic ของ P สามารถให Cyproterone acetate (Diane) หรือ Drospirenone (Yasmin) - น้ําหนักตัวเพิ่มเกิดจาก EE เพิ่มการดูดซึมกลับของน้ํา และ โซเดียม และ P เพิ่มความอยากอาหาร - ปวดศีรษะเกิดจาก EE, P - เจ็บคัดตึงเตานม เกิดจาก EE และ P - ประจําเดือนขาดหาย อาจเกิดจาก EE ต่ําเกินไป หรือ P มากเกินไป - คลื่นไสอาเจียน สาเหตุจาก EE - ขนขึ้นมากตามรางกาย เกิดจาก levonorgestrel เพราะมี free testosterone ในกระแสเลือดมีปริมาณ มากขึ้น • อาการที่พบนอยแตรุนแรง เมื่อพบอาการตองหยุดยาและ พบแพทยทันที คือ ACHES A = abdominal pain มาจากการอุดตันของถุงน้ําดี หรือ hepatic adenoma C = chest pain อาจมาจาก pulmonary embolism, MI H = headachesที่รุนแรง เชน migraine E = eye problem เชน blurred vision, flashing light, blindness S = severe leg pain คือ thromboembolism ปวดนองมากจนเดินไมได โดยเกิดจากestrogen Estrogen สามารถทําใหเกิด thromboembolism เพิ่ม coagulation factor เพิ่มกาหลั่ง cholesterol ในถุงน้ําดี Progesterone เพิ่ม LDL ลด HDL ตาราง 1: สรุปอาการไมพึงประสงคของฮอรโมนในยาเม็ดคุมกําเนิด Estrogen excess Estrogen deficiency Progesterone excess Progesterone deficiency - dizziness, vertigo - คลื่นไส อาเจียน วิงเวียน - ปวดหัวไมเกรน - ประจําเดือนมามาก - ปวดประจําเดือนมาก - เตานมโต มดลูกโต - เสนเลือดอุดตัน - ประจําเดือนมานอย - เตานมเล็ก - มดลูกเล็ก - early and/or mild cycle breakthrough bleeding คือ เลือดคลายประจําเดือนซึ่ง มาผิดปกติในชวงตนเดือน ถึงกลางเดือน คือ 14 วัน แรกของรอบเดือน - น้ําหนักเพิ่ม - เปนสิว หนามัน ขนดก - ซึมเศรา เพลีย - เตานมเล็ก - ประจําเดือนมานอย - late breakthrough bleeding คือ เลือดคลายประจําเดือน ซึ่งมาผิดปกติชวงหลังรอบ เดือน คือ 14 วันหลังของ รอบเดือน ซึ่งปกติรอบเดือน จะมี 28 วัน
    • โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 16 1-2C ความเสี่ยงของการใชยาเม็ดคุมกําเนิด 1. ผลดาน metabolic ผลดาน metabolic ทั้ง estrogen และ progestogen มีผลตออวัยวะอื่นๆ และ ระบบตางๆ ในรางกาย นอกเหนือไปจาก hypothalamus และ อวัยวะสืบพันธุ ผลตอระบบไขมัน และ น้ําตาล • Carbohydrate metabolism เพราะ progestogen ทําใหมีการเพิ่มระดับ glucose และ insulin รวมทั้งทําให เกิด insulin insensitivity แตอยางไรก็ตามไมทําใหเกิด ความเสียหายตอ glucose tolerance มากนัก • Lipid metabolism - estrogen ทําให TG เพิ่มขึ้น LDL ลดลง HDL เพิ่มขึ้น - progestogen ทําให TG ลดลง LDL เพิ่มขึ้น HDL ลดลง การเปลี่ยนแปลงดังกลาว เปนไปในทิศทางที่เพิ่มความเสี่ยงตอการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจยาเม็ดคุมกําเนิด ชนิดใหมที่มีปริมาณฮอรโมนต่ํา สามารถลดผลเสียทางดาน metabolic เหลานี้ไดลดลง โดยเฉพาะ progestogen ใน กลุม third generation เชน gestodene, desogestrel ซึ่งพบวาไมมีผลเสียตอองคประกอบของไขมันในเลือด จากการใชยาคุมกําเนิดสงผลตอการเปลี่ยนแปลงของ lipid metabolism ทําใหเกิด atherosclerosis และจาก การศึกษาพบวา 3 gen of progestogen จะมีผลตอ lipid metabolism นอยกวา 2 gen of progestogen ผลตอการแข็งตัวของเลือด ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวมมีผลตอการแข็งตัวของเลือดโดยการเพิ่ม fibrogen factor 8 และ factor 10 นอกจากนี้ antithrombin 3 ลดลง เปนผลทําใหเลือดแข็งตัวงายขึ้น อยางไรก็ตามการเพิ่มขึ้นของ fibrinolytic activity ก็ สามารถชวยตานผลขางตนไดมาก ผลตอการแข็งตัวของเลือดนี้ขึ้นอยูกับปริมาณ estrogen และชนิดของ progestogen พบวายาเม็ดคุมกําเนิดรุนใหมที่มี estrogen ต่ํา และมี progestogen ชนิด third generation ไมมีผลตอเสียตอการ แข็งตัวของเลือด สรุป 1. การสูบบุหรี่รวมกับการใชยาคุม เพิ่มการเกิด MI 2. ยาคุมชนิด low dose เกิด thromboembolism ไดนอยกวาการใชยาแบบ high dose 3. ขึ้นกับ dose ของ estrogen รวมกับ dose และ ชนิดของ progestogen 2. โรคหลอดเลือดหัวใจ และ หลอดเลือด • การอุดตันของหลอดเลือดดํา WHO พบวา สตรีที่ใชยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวมมีความเสี่ยงตอการเกิด หลอดเลือดดําอุดตันสูงขึ้น 3-6 เทา แตอยางไรก็ตามจากการศึกษาพบวาการลดปริมาณฮอรโมนเอสโตรเจน ลงเหลือ 20-30 ไมโครกรัม สามารถลดความเสี่ยงดังกลาวได • โรคกลามเนื้อหัวใจตาย MI จากการศึกษาพบวายาเม็ดคุมกําเนิดที่มีปริมาณฮอรโมนสูงนั้นทําใหเพิ่มความ เสี่ยงของการเกิดโรคกลามเนื้อหัวใจตายได 3-5 เทา ซึ่งความเสี่ยงนี้สัมพันธกับการสูบบุหรี่ และ อายุของสตรี ดวย ผลการศึกษาในระยะหลังซึ่งทําใหสตรีที่ใชยาเม็ดคุมกําเนิดที่มีปริมาณฮอรโมนที่ต่ํา พบวาความเสี่ยง ดังกลาวลดลง • โรคหลอดเลือดสมอง ทําใหเกิดความเสี่ยงในการเปน stroke ไดมากขึ้นในผูที่ใชยาคุมที่มีปริมาณฮอรโมนที่สูง กวาแตความเสี่ยงนี้แทบจะไมมีผลตอผูที่อายุนอยกวา 35 ป ไมสูบบุหรี่ และ ไมมีความดันโลหิตสูง
    • 1-2 การคุมกําเนิด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 17 • ความดันโลหิตสูง ยาเม็ดคุมกําเนิดที่มีปริมาณฮอรโมนสูงพบวาทําใหความดันโลหิตสูงขึ้นได • โรคตับ ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวมสามารถเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิด hepatocellular adenoma แต โรคนี้พบไดนอยมาก 3. ขอควรระวังในการใชยาคุมกําเนิด Drug interaction ยาบางชนิดลดประสิทธิภาพของยาเม็ดคุมกําเนิด เชน rifampicin, griseogfluvin, phenytoin, phenobarbital, carbamazepine ซึ่งมีผลตอการทํางานของ ตับ และ ยาปฏิชีวนะ เชน ampicillin, doxycycline เปนตน หาก รับประทานยาเหลานี้ขณะใชยาเม็ดคุมกําเนิดอาจทําใหเลือดออกผิดปกติ และ มีโอกาสตั้งครรภสูงขึ้น จึงควรปรึกษา แพทยเพื่อพิจารณาใชวิธีคุมกําเนิดอื่นรวม หรือเพิ่มปริมาณของยาเม็ดคุมกําเนิด สภาวะที่ไมควรใชยาเม็ดคุมกําเนิด • เบาหวาน • สูบบุหรี่มาก • ปวดศีรษะไมเกรน • ความดันโลหิตสูง • เคยมีประวัติโรคตับที่ไดรับการรักษาจนเปนปกติแลว • ไขมันในเลือดสูง • โรคไต • ประจําเดือนหางออกไป และ ไมมีประจําเดือนที่ยังหาสาเหตุไมได สภาวะที่หามใชยาคุมกําเนิดเด็ดขาด • โรคหลอดเลือดดําอุดตัน • กําลัง หรือ เคยเปนโรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดหัวใจ • โรคเกี่ยวกับโครงสรางหัวใจ ซึ่งมีภาวะแทรกซอนเปน pulmonary hypertension หรือ atrail fibrillation เคย เปน subacute bacteria endocarditis • ความดันโลหิตสูงที่ยังไมไดรับการรักษา • เบาหวานซึ่งมีภาวะแทรกซอนทางไต ตา เสนประสาท หรือ โรคหลอดเลือดอื่นๆ เบาหวานที่เปนมาเกิน 20 ป • กําลังเปน หรือ เคยเปนเนื้องอก หรือ มะเร็งตับ ตับอักเสบจากไวรัส หรือ ตับแข็งรุนแรง • มะเร็งเตานม มดลูก รังไข ตับ • ตั้งครรภ ใหนมบุตร • นิ่วในถุงน้ําดี • อายุเกิน 35 ปและสูบบุหรี่มากกวาวันละ 20 มวน วิธีซักประวัติผูที่มาซื้อยาเม็ดคุมกําเนิด • ใครกิน? อายุ? • มีโรคประจําตัว? สูบบุหรี่จัด? • เคยกินยาเม็ดคุมกําเนิดมากอนหรือไม?ยี่หออะไร? มีอาการขางเคียงอะไรบาง?
    • โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 18 • ถาเคยกินยามาแลว แลวตอยาแผงใหมควรตรวจวาเขากินยาถูก หรือ ไม? - ถาเปน 28 เม็ด ถามวาเวลามีประจําเดือนมาหยุดยา หรือ เปลา - ถาเปน 21 เม็ด ถามวาเวลากินยาหมดแผงแลว หยุดกี่วันจึงเริ่มกินยาแผงใหม หรือ รอใหประจําเดือนหมด กอนจึงคอยกิน - เคยลืมกินยาเม็ดคุมกําเนิด หรือไม • ถาไมเคยกินยาเม็ดคุมกําเนิดมากอนจะเริ่มแผงแรก - ควรซักกอนวา ประจําเดือนวันแรกมาเมื่อไหร รอบเดือนมากี่วัน ระยะหางของรอบเดือน - แนะนําวาแผงแรกอาจเกิดอาการปวดหัว วิงเวียน คลื่นไส อาเจียน กินตอ 2-3 แผงอาการไมพึงประสงค เหลานี้จะคอยๆ ลดลง - ใน 14 วันแรกของแผงแรก ยังไมปลอดภัย ถามีเพศสัมพันธควรใหสามีสวมถุงยางอนามัยปองกันไวกอน ในชวงนี้ - ถาลืมกินยาจะทําอยางไร • มีประวัติการใชยาอื่นที่ลดประสิทธิภาพยาคุมกําเนิด หรือไม เชน ยากลุม antibiotics การตรวจรางกาย • การตรวจรางกายทั่วไป เชน น้ําหนัก ความดัน ตรวจเตานม ตรวจหาเสนเลือดขอด • ตรวจอวัยวะในอุงเชิงกราน เชน ดูเนื้องอก มะเร็ง ดูวาตั้งครรภหรือไม การตรวจผล lab • ตรวจปสสาวะ • ตรวจเลือดดู FBS, HDL, LDL, TG • ตรวจมะเร็งปากมดลูก สรุปวิธีการเลือกใชยาเม็ดคุมกําเนิดที่เหมาะสม • เลือกยาคุมกําเนิดที่มีปริมาณของ estrogen และ progestogen ในขนาดต่ํา (EE 20-30 ไมโครกรัม) ในสตรีที่ เริ่มใช • ติดตามผลเมื่อหมดยาคุมกําเนิดแผงแรก ถาไมมีอาการขางเคียงใดๆ ก็ใหใชยาชนิดเดิมตอไป • ถาเกิดอาการขางเคียงขึ้น พยายามแยกใหออกวาเปนอาการขางเคียงของ progestogen หรือ estrogen จึง นําไปพิจารณาเลือกยาคุมใหเหมาะสม • พิจารณาขอหามใช และขอควรระวังในสตรีกอนพิจารณาเลือกชนิดของยาคุม • เลือกตํารับยาเม็ดคุมกําเนิดที่มี dose และชนิดของฮอรโมนที่เหมาะสมกับสตรีแตละคน เชน - ผูปวยที่เปน estrogenic type เชนเจาเนื้อ มีหนาอกใหญ ระยะหางระหวางรอบเดือนสั้นไมถึง 28 วัน รอบเดือนมามากกวา 6 วัน สตรีกลุมนี้จะมี estrogen สูงอยูแลวควรใหยาเม็ดคุมกําเนิดที่มี progestin เดน - ในกรณีที่ผูปวยเปนกลุม progestogenic type มีลักษณะ ผอม หนาอกเล็ก ระยะหางระหวางรอบเดือน ยาว รอบเดือนมานอยกวา 4 วัน สตรีกลุมนี้มี estrogen ต่ํา จึงควรใชยาเม็ดคุมกําเนิดที่มี estrogen เดน • progesterone ที่เปน 19-nortestosterone derivative จะมีฤทธิ์เปน androgenic ทําใหมีสิว ขนขึ้น อาจ เปลี่ยนไปใช 17 alpha-hydroxyprogesterone แทน
    • 1-2 การคุมกําเนิด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 19 4. การใชยาคุมกําเนิด การเริ่มตนการใชยา • ประจําเดือนมาปกติ-ใหรับประทานวันแรกของการมีประจําเดือน • หลังคลอดบุตร และ ไมไดใหนมบุตร – ใหเริ่มสัปดาหที่ 4 หลังคลอด ใหชนิด combine • หลังคลอดบุตร และ ตองการใหนมบุตร – เริ่มสัปดาหที่ 4 หลังคลอด ชนิด minipill • หลังแทง-เริ่มวันรุงขึ้น หลังขูดมดลุก • หลังผาตัดใหญ และตองพักฟน – สามารถใหยาคุมไดตลอด ยกเวน ชนิด combine ตองรอใหผูปวยลุกเดินได คลองกอนจึงจะทานได เพราะ estrogen ทําใหหลอดเลือดอุดตันได ยาเม็ดคุมกําเนิดกับการเกิดมะเร็ง • มะเร็งเตานม นิยมใช low dose estrogen ทําใหลดอัตราเสี่ยงการเปนมะเร็งเตานม • มะเร็งรังไข การใชยาเม็ดคุมกําเนิดกลับชวยลดอัตราเสี่ยงตอการเปนมะเร็งรังไข • มะเร็งปากมดลูก คือ ยาเม็ดคุมกําเนิดไมใชเปนสาเหตุโดยตรง แตทําหนาที่เปน co-carcinogen เทานั้น, อัตราเสี่ยงตอการเกิดมะเร็งปากมดลูกจะไมเพิ่มขึ้นถาใชยาเม็ดคุมกําเนิดไมนานกวา 5 ป • มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ตามความเปนจริงแลว progestogen ทําหนาที่ปองกันการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก อยูแลว การคุมกําเนิดไมไดผลเกิดจาก • ลืมรับประทานยา ควรทานยาใหตอเนื่องทุกวัน และรับประทานยาใหตรงเวลา • โรคระบบทางเดินอาหาร เชนอาเจียน หรือ ทองเสียจากยาคุม หรือ ยาอื่น จะตองใชวิธีคุมกําเนิดชนิดอื่นๆ รวมดวย เนื่องจากการดูดซึมของยาไมดี • ทานยาบางชนิดที่ลดประสิทธิภาพ เชน doxycycline, ampicillin หรือ กลุมยา enzyme inducer เชน phenobarbital สรุปชื่อทางการคา Oral contraceptive Exluton = Lynestrenol 500 mcg Anamai 21 ‘s = Mestranol 50 mcg + Norethisterone 1 mg Eugynon ED = EE 50 mcg + Levonorgestrel 150 mcg Anna 28’s = EE 30 mcg + Levonorgestrel 150 mcg Microgest ED = EE 30 mcg + Levonorgestrel 150 mcg Nordette 21/28 = EE 30 mcg + Levonorgestrel 150 mcg Marvelon 21/28 = EE 30 mcg + Desogestrel 150 mcg Mercilon 21/28 = EE 20 mcg + Desogestrel 150 mcg Minulet 21’s = EE 30 mcg + Gestodene 75 mcg Meliane = EE 20 mcg + Gestodene 75 mcg Triquilar 28’s = Triphasic pill Diane-35 = EE 35 mcg + Cyproterone acetate 2 mg Yasmin = EE 30 mcg + Drospirenone 3 mg
    • โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 20 Depot contraceptive Contracep = Medroxyprogesterone acetate 150 mg Depo- provera = Medroxyprogesterone acetate 150 mg Noristerat = Norethisterone enanthate 200 mg การคุมกําเนิดแบบไมใชยาคุม • ถุงยางอนามัย ลักษณะ มีรูปรางเปนปลอก หรือ ถุงคลายลูกโปง ทําดวยยางบางๆ ยืดขยายไดมาก ไมขาดงาย มี 2 แบบ คือกันถุงธรรมดาปลายมน และ กนถุงเปนกระเปาะเล็กสําหรับเก็บน้ําอสุจิ ปากเปดของถุงเปนวงแหวนบรรจุ อยูในหอมีกลีเซอรีนหลอลื่นบางชนิดอยูในหอแบบแหง มีผงยาทําลายตัวอสุจิโรยเคลือบไว แตมีขอหามคือ หามใชน้ํามันหลอลื่นถุงยางอนามัย • การนับระยะปลอดภัย ใหถือชวงเวลาที่ปลอดภัย คือ ประมาณ 1 สัปดาหกอน และ หลังการมีประจําเดือน เนื่องจากชวงนี้มีโอกาสที่ ตกไขจะเกิดไดนอย โดยเริ่มนับวันที่ประจําเดือนมาเปนวันที่ 1 วิธีนี้จะไดผลดีเฉพาะผูที่ประจําเดือนมาตรง เวลา และ สม่ําเสมอ • การหาระยะปลอดภัย โดยการวัดอุณหภูมิของรางกาย ใหวัดอุณหภูมิของรางกายทุกเชากอนลุกจากที่นอนโดยอมปรอทไวใตลิ้นสัก 3 นาที หรือวัดทางชองคลอดก็ได โดยวันที่ไขสุก อุณหภูมิจากตางจากปกติ คือ จะขึ้นสูงกวาปกติมาก โดยลด ต่ํากวาปกติกอน แลวจะสูงอยูตลอดไปจนมีประจําเดือน ควรทําหลายๆ เดือนแลวนํามาหาคาเฉลี่ย ทําใหเรา สามารถเลือกชวงปลอดภัยที่จะมีเพศสัมพันธ โดยประเมินคาเฉลี่ยของอุณหภูมิที่วัดได หมายเหตุ ปรอทที่ใชวัดอุณหภูมิของรางกาย ตองเปนชนิดที่ scale ละเอียดซึ่งเปนชนิดที่ใชวัดหาชวง ที่ตกไขเทานั้น จะใช thermometer ทั่วไปไมได • ยาฝงคุมกําเนิด มีวัตถุประสงคที่จะใหยาครั้งเดียว แตออกฤทธิ์อยูไดเปนเวลานาน และสม่ําเสมอ การใชยาฝงคุมกําเนิดยังมี แงดีในเรื่องของความสะดวก และ ประหยัดเวลา - ชนิดตองเอาออก (non-biodegradable) เมื่อหมดระยะเวลาการใชแลวตองเอาหลอดยาออก เชน Norplant - ชนิดมี่ไมตองเอาออก (biodegradable) ผนังหลอดจะสลายไปไดในเนื้อเยื่อ ปจจุบัน ชนิดที่มีการนํามาใช คือ Norplant ยาฝงคุมกําเนิด 1 ชุด ประกอบดวยหลอดยาฝงยา คุมกําเนิด 6 หลอด ทําดวย silastic silicone rubber tubing แตละหลอดบรรจุ levonorgestrel วิธีการฝงยาคุมกําเนิด ฝง Silastic capsule 6 หลอด ใตผิวหนังบริเวณตนแขนดานใน ยาฝงคุมกําเนิดไดอยางนอย 5 ป ในชวง 2-3 เดือนแรกหลังฝงหลอดยา ผูรับบริการอาจมีประจําเดือนมาผิดปกติแบบไมสม่ําเสมอ หรือ ออก กระปริดกระปรอย กลไกการปองกันการตั้งครรภ ยาถูกปลดปลอยออกมาประมาณ 30 mcg/วัน ทําใหเกิดการเปลี่ยนแปลง ดังนี้ 1. ทําใหปากมดลูกขนเหนียวขึ้น ทําให sperm ของผูชายผสมกับไขของผูหญิงไดยากขึ้น 2. เยื่อบุโพรงมดลูก เจริญเติบโตไมเต็มที่ ทําใหไมเหมาะกับการฝงตัวของไข
    • 1-2 การคุมกําเนิด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 21 • การคุมกําเนิดโดยวิธีการสวนลางชองคลอด ตองทําทันทีภายหลังการรวมเพศ แตปจจุบันพบวา การสวนลางชองคลอดหลังการรวมเพศ นอกจากจะไม ไดผลแลวยังทําใหความเปนกรด ดาง ในชองคลอดเสียไป ทําใหเชื้อเจริญเติบโตได • ยาฆาเชื้ออสุจิในชองคลอด เปนตัวยาทางเคมี จะตองใสในชองคลอดกอนการรวมเพศทุกครั้ง ยาคุมกําเนิดชนิดนี้มีสวนประกอบของตัวยา ซึ่งทําหนาที่ 2 อยางคือ - ทําลายตัวอสุจิ หรือ ทําใหอสุจิออนแรง - ทําหนาที่เปนเกราะคลุมภายในชองคลอด และทําหนาที่ปดปากมดลูกดวย ยาที่ใชมีหลายชนิด ไดแก - ยาเม็ดที่จะกลายเปนฟอง เชน Speton vaginal tablet - ครีม และ เยลลี่ - แทงขี้ผึ้ง หรือ แทงครีม - ฟองอัดแอโรซอล วิธีการใชยา - ใสยากอนมีการรวมเพศ โดยรอใหยากระจายตัวกอนประมาณ 5-10 นาที และยานี้มีฤทธิ์นานประมาณ 1 ชั่วโมงหลังจากใสยา - ใสยาในชองคลอดลึกประมาณ 4 นิ้ว และ ไมควรลุกขึ้นมายืน หรือ เดิน จนกวาจะมีการรวมเพศ • การใสหวงอนามัย (IUD) หวงอนามัย เปนวัตถุแปลกปลอมจึงปองกันไมให blastocyst ฝงตัวอยูบนผนังมดลูกได หวงอนามัยทําใหเกิด ภาวการณเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้น ทั้งในน้ําเมือกในโพรงมดลูก และ ทั้งเยื่อบุมดลูกดวยภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลง เกิดขึ้น ทั้งในน้ําเมือกในโพรงมดลูก และ ทั้งเยื่อบุมดลูกดวยภาวะที่เปลี่ยนแปลงดังกลาวจะไมเหมาะกับไขที่ จะ fertilized ได ปฏิกิริยาที่มดลูกมีตอหวงอนามัยในระยะแรกที่ใส คือ ปวดทองนอยบาง มีเลือดออกบาง หรือ อาจมีระดูขาวมากกวาปกติบาง อาการเหลานี้ไมรายแรง และ มักหายไปภายใน 2-3 เดือนภายหลังการใสหวง ตัวอยางของ IUD ที่ใชกันทั่วไปเปน IUD ที่ทํามาจากทองแดงตองใหแพทยเปนผูใสให ตองใส IUD นี้ในมดลูก การสอด IUD นี้ 1 ครั้งจะมีอายุการใชงานได 5 ป • ยาฉีดคุมกําเนิด ยาฉีดคุมกําเนิดนี้ปจจุบันนิยมใชมาก เนื่องจากสะดวกในการใช คือ ฉีดเพียงครั้งเดียวสามารถปองกันการ ตั้งครรภไดนาน 3 เดือน และ ประสิทธิภาพในการปองกันการตั้งครรภก็ดีประมาณ 99.5% ตัวยาที่ใชคือ อนุพันธของ progestogen ไดแก Medroxyprogesterone acetate (Depo-provera ) นํามาใชประโยชนคือ - เปนยาคุมกําเนิด โดยฉีด IM 150 gm ทุก 3 เดือน - ปองกันการแทงบุตร ใชในรายที่ทําทาวาจะแทงบุตรบอยๆ ตองฉีดตลอดระยะเวลาการตั้งครรภ - ใชรักษาโรคเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ กลไกของยาฉีดคุมกําเนิด • ทําให endometrium ไมเหมาะสมในการฝงตัวของไข • ทําให mucous บริเวณปากมดลูกขนเหนียว ทําให sperm ผสมกับไขไดยากขึ้น
    • โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 22 ปวดประจําเดือน 1-3 วิทิตดา อวัยวานนท อาการปวดประจําเดือน (Dysmenorrhea) แบงได 2 ประเภท คือ Primary dysmenorrhea และ Secondary dysmenorrhea 1-3A Primary Dysmenorrhea Primary dysmenorrhea คือ การปวดประจําเดือนตามปกติ เกิดจาก estrogen และ progesterone กระตุน เซลลเยื่อบุโพรงมดลูกใหสราง prostaglandin ชนิด E และ F มากเกินไปหรือมีความไวตอสารนี้เพิ่มขึ้น ทําใหการบีบ ตัวของกลามเนื้อมดลูกและมดลูกหดตัวแรงขึ้น นอกจากนี้ยังทําใหเสนเลือดสวนอื่นๆ ของรางกายหดตัวไดอีก เปนผล ใหเลือดไหลเวียนไมสะดวก เนื้อเยื่อไดรับเลือดไมพอจึงเกิดอาการปวด และอาจมีอาการอื่นรวมดวย เชน ปวดศีรษะ คลื่นไส ทองเดิน รวมกับอาการปวดประจําเดือน การปวดประจําเดือนสวนมากจะมีอาการปวดเกร็งบริเวณทองนอย ลามมาที่หลังสวนลางและขาออน มักเริ่มปวดกอนมีเลือดประจําเดือน เมื่อประจําเดือนมาอาการปวดมักทุเลาหรือ หายไป หลังตั้งครรภอาการอาจลดลงหรือหายไปเนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงของฮอรโมน การรักษา • การรักษาเบื้องตน เชน พักผอน ประคบรอนบริเวณทองนอยและหลังดานลาง ออกกําลังกาย รับประทาน อาหารที่มีประโยชน • การรักษาโดยใชยาลดการสราง prostaglandins และลดการเปลี่ยนแปลงของฮอรโมน เชน ยาแกอักเสบ ยา คุมกําเนิด (oral contraceptive) รายที่เปนอยูประจํา อาจใหกินยาเม็ดคุมกําเนิด เพื่อมิใหมีการตกไข จะชวย ไมใหปวดไดชั่วระยะหนึ่ง อาจใหติดตอกันนาน 3-4 เดือน แลวลองหยุดยา ถาหากมีอาการกําเริบใหม ก็ควร ใหกินยาเม็ดคุมกําเนิดตอไป อีกสักระยะหนึ่งจนกวาเมื่อยาหยุดแลว อาการปวดประจําเดือนทุเลาลงไป • ถาอาการปวดประจําเดือนเริ่มเกิดขึ้นเปนครั้งแรกในผูหญิงอายุมากกวา 25 ขึ้นไป หรือมีอาการปวดมากหลัง แตงงาน หรือมีเลือดประจําเดือนออกมากกวาปกติ ควรแนะนําไปโรงพยาบาล เพื่อคนหาสาเหตุ • Anti-inflammatory drugs ออกฤทธิ์โดยลดระดับ prostaglandins ชวยบรรเทาอาการปวดและลดปริมาณเลือด ประจําเดือน เพื่อใหยาออกฤทธิ์ดีที่สุดควรกิน ดังนี้ - กินกอนหรือขณะเริ่มมีประจําเดือน - กินยากอนหรือขณะเริ่มมีอาการปวด • การกินยาตามนี้จะชวยใหอาการปวดหายไปในเวลา 1-2 วัน ถากินยาหลังจากนี้จะทําใหอาการปวดหายชาลง • ยาคุมกําเนิด (oral contraceptive pills) สวนมากนิยมการกินยาคุมกําเนิดชนิดรวม ยาคุมกําเนิดจะชวย ปองกันการตกไข ลดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก และลดการสราง prostaglandins 1-3B Secondary Dysmenorrhea Secondary dysmenorrhea มักปวดรุนแรงกวาแบบแรกและปวดตลอดเวลาที่มีประจําเดือน เกิดจากความ ผิดปกติทางสูตินรีเวช เชน • เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ หรือ Endometriosis (เปนสาเหตุที่พบไดบอยที่สุด)
    • 1-3 ปวดประจําเดือน คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 23 • ปกมดลูกอักเสบ • เนื้องอกในมดลูก • คอมดลูกแคบ ทําใหเลือดประจําเดือนไหลไมสะดวก นอกจากนี้การใชอุปกรณคุมกําเนิด เชน หวงคุมกําเนิด (IUDs) ก็มีผลทําใหเกิดการปวดทอง และมีเลือดไหล มากผิดปกติได การรักษา รักษาตามสาเหตุ
    • โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 24 ภาวะตั้งครรภ 1-4 ศิริรัตน พรหมหิตาธร 1-4A Introduction Drug and Pregnancy • 1960 Thalidomide tragedy • ในเยอรมัน 1949-1956 ไมมี phocomelia (แขนขาสั้นผิดปกติ) • 1959 มี 1 case • 1960 มี 30 case • 1960 มี 134 case • 1962 US FDA ใหทํา teratogenic test ในสัตวทดลอง สตรีมีครรภ ไตรมาสแรก - Organogenesis ไตรมาสที่ 2 - Growth and Functions ไตรมาสที่ 3 - Growth and Functions Delivery US-FDA 5 drug-risk categories A : มีการศึกษาแบบควบคุมแลวในหญิงมีครรภพบวาไมเกิดอันตรายตอทารกในครรภทั้งใน 1st , 2nd , 3rd trimester B : มีการศึกษาในระบบสืบพันธุในสัตวทดลอง ไมพบความเสี่ยงในตัวออน แตอาจพบ adverse effect อื่นๆ นอกเหนือจากการเจริญพันธุในสัตวทดลองได ยังไมมีการยืนยันในการศึกษาแบบควบคุมในสตรีมีครรภทั้งใน 1st trimester และใน trimester ตอๆ มา C : พบ ADR ตอตัวออนในสัตวทดลอง (เปน teratogen) ยังไมมีการศึกษาควบคุมในหญิงมีครรภหรือในสัตวจะ ใชยา category นี้ไดก็ตอเมื่อมี benefit มากกวา risk คือไมมียาตัวอื่นใชแลว ถาไมใชยาแมอาจเสียชีวิตได พบวายาใหมๆ มักอยูกลุมนี้ ถามีการศึกษาเพิ่มเติมอาจเปลี่ยนกลุมได D : มีความเสี่ยงที่จะทําใหเกิดความพิการได เชน warfarin X : ยาใน category นี้ทําใหพิการไดอยางแนนอน จัดเปน contraindication ในหญิงที่กําลังจะตั้งครรภ หรือกําลัง ตั้งครรภอยู Congenital malformation • สมบัติของตัวยาวาเปนยาที่ potent หรือ weak, Nonteratogen หรือ teratogen • เฉพาะที่เปน Unbound form เทานั้นที่สามารถผาน placenta ได • ระยะที่ตั้งครรภนั้น การไดรับยาในชวงอายุครรภที่ตางกันจะสงผลตอทารกในครรภแตกตางกัน ซึ่งผลที่เกิด อาจเกิดจาก toxic ของยาเอง หรืออาจเกิดจากการ metabolism ของเด็กที่ยังไมพรอม (ชวงที่ทารกอยูใน ครรภมารดาจะมี enzyme ของแมชวยในการ metabolize ยาแตเมื่อคลอดออกมา ยายังตกคางอยูที่เด็กซึ่ง ขาด enzyme ที่จะ metabolize ยา ทําใหเกิดพิษจากยา) • ขนาดยา และระยะเวลาที่ไดรับยา จึงควรใหยาใน dose ที่ต่ําที่สุด ระยะเวลาสั้นที่สุด เทาที่จําเปนเทานั้น
    • 1-4 ภาวะตั้งครภ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 25 • ผลของยาที่ใหรวมกันอาจ Synergist (เสริมฤทธิ์กัน) หรือ Agonist (ตานฤทธิ์กัน) • พันธุกรรมและความไวรับของทารกในครรภตอยา • ภาวะโภชนาการและสุขภาพของมารดา * สามารถหาขอมูลเพิ่มเติมไดจากในหนังสือ Pregnancy and Lactation เพื่อประกอบการตัดสินใจเลือกใชยา ตัวอยางผลของยา β-blockers • 1st trimester: general malformation เพราะวาชวงนี้เปนชวงที่เกิด Organogenesis • 2nd , 3rd trimester : growth retardation เพราะวาเปนชวงที่เกิด growth and develoption • Labor-delivery: - มีผลตอ Cardiac output (CO) (CO = stroke volume x heart rate หมายความวา ปริมาตรเลือดที่หัวใจบีบออกมาใน 1 นาที = ปริมาตรเลือดที่บีบออกมา 1 ครั้ง x Heart rate) - fetal hypoglycemia ซึ่งทําใหมีผลตอสมองซึ่งสมองเปนอวัยวะเดียวที่นํา glucose ไปใชไดโดยไมตอง พึ่ง insulin) ตัวอยางผลของยา β-agonist • 2nd , 3rd trimester : inhibit uterine contraction (ยับยั้งการบีบตัวของมดลูก) • Labor-delivery: - inhibit labor ทําใหการคลอดลาชาออกไป - Fetal tachycardia เกิดอาการใจสั่น หงุดหงิดในเด็ก (ผลจาก β1 กระตุนหัวใจ) ตาราง 1: ตัวอยางยา และ Categories ตัวอยางยา - Categories ตัวอยางยา - Categories Acataminophen – B Allopurinol – C Aluminium hydroxide – C Amlodipine – C Amoxicillin, Amoxy/Clav – B Atorvastatin – X Azithromycin – B Bromphen/pseudoephedrine – C Candesartan – C/D (2nd and 3rd trimesters) ใหหยุดยาทันทีที่รูวา ตั้งครรภ Captopril – C/D (2nd and 3rd trimesters) ใหหยุดยาทันทีที่รูวา ตั้งครรภ Clarithromycin – C Diclofenac – B/D (3rd trimester) - premature closure of the ductus arteriosus and may inhibit uterine contraction Gemfibrozil – C Loperamide – B Oral hypoglycemmics – C (insuling category A เปน drug of choice สําหรับหญิงตั้งครรภ) Cimetidine, Famotidine, Ranitidine – B Omeprazole – C Metformin – B (insuling category A เปน drug of choice สําหรับหญิง ตั้งครรภ) Fluoroquinolones – C (มีการใชเยอะเพราะวาเปน broad spectrum แต ถาเปนบิดมีตัวใหใช Methronidazole และ Fluoroquinolones นี้ไม ควรใชในเด็กอายุต่ํากวา 18 ป เพราะมีผลตอกระดูกออน, ขอ) ยากลุม Penicillin ปลอดภัยสําหรับคนทอง (ถาไมแพยา)
    • โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 26 1-4B ยาที่มีผลตอทารก 1. Antibiotics • Tetracycline ผลเสียที่เกิดตอทารก Tetracycline จะไป form complex กับ calaium และสารอินทรียตางๆ ภายในกระดูกทํา ใหฟนของทารกมีสีเหลืองน้ําตาล โดย Tetracycline จะไมมีผลตอโครงสรางของ hydroxyapatite นอกจากนี้ถา ทารกคลอดกอนกําหนดกระดูกของทารกจะเจริญชา วิธีปองกันและแกไข ไมมีวิธีการรักษาอาการดังกลาว ดังนั้นควรหลีกเลี่ยงไปใชยา antibiotic ตัวอื่นแทน • Streptomycin and Kanamycin ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก ยาสงผลเสียตอเสนประสาทเสนที่ 8 ทําใหทารกเกิดมาหูหนวก หรือหูตึง วิธีปองกันและแกไข ใชยาตัวอื่นที่มี spectrum คลายคลึงกันแทน • Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) เชน Captopril, Eenalapril, Lisinopril เปนตน ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก Hypotension and renal failure วิธีปองกันและแกไข ประเมินความเสี่ยงของทารกในครรภ โดยทํา ultrasound scan ในกรณีที่ทารกเกิดความ ผิดปกติขึ้นจากการไดรับยา ACEI ใหทํา dialysis เพื่อบรรเทาอาการ Hypotension ที่เกิดขึ้น • Chloramphenical ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก ในทารกแรกคลอดถาใชยาขนาดสูง อาจทําใหเกิด Grey baby syndrome ซึ่งจะมี อาการผิวหนังซีด หายใจขัด และมักเสียชีวิตเพราความเขมในเลือดสูงและตับทํางานไมได ตาราง 2: Teratogenic in humans ตัวอยางยา - Categories ตัวอยางยา - Categories Thyroxine – D Thalidomide – X Cytotoxic drugs – X Vitamin D high dose– X Warfarin – X Isotretinoin – X Anticonvulsants: Valproic acid – D OCP – X Diethylstilbestrol – X Radioisotope – X Live vaccine – X (เชน vaccine หัดเยอรมัน ตองฉีดกอนตั้งครรภเพราะ ถาเปนตอนทองเด็กจะพิการ) Tetracycline – D Androgen – X Estrogen – X Progesterone – D Testosterone – X Statin – X Note : - Teratogen ไมไดมีผลเฉพาะชวงที่ตั้งครรภเทานั้น เชน Diethylstilbestrolทําใหเกิดมะเร็งชองคลอดเมื่อลูกสาวเขาสูวัยรุน - ยาในClass X อาจจะไมทําใหพิการเสมอไป - Tetracycline (minocycline, doxycycline) มีผลเสียตอทั้งลูกและแม โดยในแมทําใหเปน fatty liver และหามใชในเด็กอายุต่ํากวา 8 ป 2. Other Drugs • Antiiconvulsants ที่มีผลตอทารก เชน Carbamazepine, Phenytoin, Phenobarbitall, Valproic acid ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก midface hypoplasia, short nose and long upper lip วิธีปองกันและแกไข ปรึกษากับแพทยทางระบบประสาท เพื่อหยุดใชยาที่ใชรักษาอาการชักเปลี่ยนไปใช monotherapy หรือลด dose ใหนอยที่สุดที่ยังปองกันอาการชักได
    • 1-4 ภาวะตั้งครภ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 27 • Antineoplastics ที่มีผลตอทารก ไดแก กลุม folic acid antagonists เชน aminopterin, methotrexate เปนตน ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก mental retardation, midfacial hypoplasia, facial asymmetry, neutral tube effect, abortion วิธีปองกันและแกไข ใหทํา ultrasound เพื่อเฝาระวังการเกิด neutral tube defect • Alkylating agent เชน cyclophosphammide, busulfan, chlorambucil and nitrogen mustard ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก ทําใหเกิดความผิดปกติตอระบบสืบพันธุและไต วิธีปองกันและแกไข ใหทํา ultrasound เพื่อเฝาระวังอาการผิดปกติที่อาจเกิดขึ้น • Antithyroid drugs เชน Inorganic iodides, thioureas, propylthiouracil, methimazole, iodine ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก เกิดhypothyroidism and congenital goiter วิธีปองกันและแกไข ในคนทองที่เปนไทรอยด ไมควรหยุดยาไทรอยด แตใหเปลี่ยนไปใชยาตัวอื่นที่มีความ ปลอดภัย เชน ใช propylthiouracil ในคนทองที่เปน hyperthyroidism สวน Iodide-131 ไมควรใชขณะตั้งครรภ • Lithiium เปนยาสงบประสาท ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก congenital heart disease (CHD) ทําใหเด็กมีอุณหภูมิต่ํากวาปกติ และมีอาการตัว ออนปวกเปยก เขียว บางรายอาจมีความพิการแตกําเนิด วิธีปองกันและแกไข กอนตั้งครรภควรเปลี่ยนไปใชยาตัวอื่นที่ไมมีผลเสียตอการตั้งครรภแทน ในกรณีที่ตองใชยา Lithium ใหลดขนาดยาลงรวมกับวัด echocardiogram ทารกในครรภเพื่อสังเกตอาการผิดปกติรวมดวย • Oral anticoagulants เชน Warfarins and other coumarin derivatives ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก upper airway obstruction, optic atrophy, abortion, neonatal hemorrhagic (ทําให เกิด hemorrhagic ในเด็กจึงไมควรใชในหญิงตั้งครรภ) วิธีปองกันและแกไข ทํา ultrasound เพื่อเฝาระวัง hemorrhagic ใน CNS ที่อาจเกิดขึ้นตามมาแตถาจําเปนตอง ใช anticoagulant ใหใช heparin ฉีด SC แทน เพราะ heparin มีขนาดโมเลกุลขนาดใหญจึงไมผานรก • Aspirin ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก พบความพิการของระบบประสาทสวนกลาง ระบบทางเดินอาหาร แตความผิดปกติ เหลานี้มักเกิดจากการที่มารดาติดเชื้ออื่นรวมดวย วิธีปองกันและแกไข เลี่ยงไปใชยาอื่น เชน ใชยา Paracetamol ลดไขแทน • Meperidine-Demoral เชน morphine, Pantapon, Methadone ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก กดระบบตางๆ ของรางงกาย วิธีปองกันและแกไข เลี่ยงไปใชยาอื่น • Steroid ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก ยาผานรกไดอาจทําให adrenal gland อาจถูกกดและอัตราการตายสูง และอาจมีอาการ เพดานโหว นอกจากนี้ยังพบอุบัติการณของมะเร็งชองคลอดสูงขึ้น เมื่อเติบโตเปนผูใหญ • Androgenic drugs เชน androgenic progestins and testoaterone derivatives ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก ไมมีผลเสียตอทารกเพศชาย แตมีผลเสียตอทารกเพศหญิง คือ ทําใหทารกเพศหญิงมี ลักษณะเหมือนเพศชาย วิธีปองกันและแกไข เปนขอหามใชและไมมีขอบงใชในหญิงตั้งครรภ
    • โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 28 • Diethylstilbestrol ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก ในทารกเพศชายทําให sperm ผิดปกติสงผลใหเปนหมันได สวนทารกเพศหญิง ทําให ความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติของ cervix และ uterine วิธีปองกันและแกไข เปนขอหามใชและไมมีขอบงใชในหญิงตั้งครรภ • Thalidomide ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก Limb reduction malformation (เด็กแขนขากุด) วิธีปองกันและแกไข ในปจจุบัน thalidomide มีการนํามาใชรักษาโรคเรื้อน แตก็ตอง ultrasound เพื่อเฝาระวัง ดวย • Vitamin derivatives ไดแก Vitamin A เชน all-trans-retinoic acid, 13-cis-retinoic acid, tretinate ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก maldevelopment of facial, facial asymmetry, Abortion วิธีปองกันและแกไข เปนยาที่มีโอกาสทําใหเกิด teratogeniic effect คอนขางสูง จึงไมควรใชในหญิงตั้งครรภ และในหญิงวัยเจริญพันธุที่ไมไดคุมกําเนิด และควรหยุดยากอนตั้งครรภเปนเวลาอยางนอย 1 เดือน • Ethanol ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก Fetal alcohol syndrome, thin upper lip วิธีปองกันและแกไข หลีกเลี่ยงการดื่ม alcohol ระหวางตั้งครรภ • Cocain ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก cerebral infarction, genitourinary anomalies วิธีปองกันและแกไข หลีกเลี่ยงการใช cocain ระหวางตั้งครรภ • Hypoglycemic drug ในคนทองใหใช insulin เปน drug of choice 1-4C การใชยารักษาอาการและภาวะเจ็บปวยระหวางตั้งครรภ เบาหวาน ผูปวยที่มีภาวะตั้งครรภสามารถทําใหเกิด insulin resistance ในชวงครึ่งหลังของการตั้งครรภ ในขณะที่ ชวงงแรกของการตั้งครรรภอาจเกิด hypoglycemia ไดงายขึ้น สวนผูปวย gestational diabetes malitus ที่ไมสามารถ ควบคุมระดับ plasma glucose ใหอยูในระดับที่ตองการไดตองใชยาลดน้ําตาลรวมดวย ยาที่แนะนําใหใชคือ insulin ไม ควรใชยารับประทานเนื่องจากอาจเกิด neonatal hypoglycemia ได และใหผลดีไมเทา insulin ในผูปวยเบาหวานที่เคย ไดรับยารักษาเบาหวานอยูกอนแลวควรเปลี่ยนไปใช insulin ชั่วคราวในชวงตั้งครรภ นอกจากนี้อายุครรภที่มากขึ้นตอง ไดรับ insulin ในปริมาณสูงขึ้นตามไปดวย ความดันสูง การใหยาลดความดันโลหิตในระยะกอนคลอด และอาจใหยาลดความดันโลหิตชนิดรับประทานเมื่อผูปวยเริ่ม รับประทานไดแลว ที่นิยมใหคือ methyldopa (aldomet)125-250 mg รับประทานทุก 8 ชั่วโมง รวมกับ hydralazine (Aprezoline) 10-50 mg รับประทานทุก 6 ชั่วโมง อาการคลื่นไส อาเจียน เปนอาการที่พบบอยที่สุดในหญิงตั้งครรภ เปนอาการแพทอง มักเปนในระยะแรกของการตั้งครรภ สาเหตุ การเกิดยังไมทราบแนชัด มักเกิดในตอนเชา เรียกวา morning sickness อยางไรก็ตามอาการเหลานี้สามารถเกิดไดทั้ง เชาและเย็นหรือตลอดทั้งวันจึงควรเรียกวา pregnancy sickness จึงนาจะถูกตองมากกวา ซึ่งอาการแพทองนี้อาจ หายไปไดเองโดยไมตองใชยา ดังนั้นเภสัชกรควรแนะนําตามขั้นตอนดังนี้
    • 1-4 ภาวะตั้งครภ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 29 • หลีกเลี่ยงสิ่งที่ทําใหเกิดอาการคลื่นไสอาเจียน โดยเฉพาะกลิ่นบางอยาง เชน กระเทียม หอมเจียว น้ําหอมตางๆ เปนตน • ไมควรดื่มน้ํามากๆ ในตอนเชา • แนะนําใหรับประทานอาหารพวกแปงทีละนอย • ดื่มน้ําขิง น้ํากลูโคสที่มีรสซา หากวาอาการอาเจียนไมดีขึ้นอาจจําเปนตองใหยาแกแพทอง ไดแก • Pyridoxine (Vitamin B6) ในขนาด 50-200 mg/day เปนยาที่ปลอดภัยที่สุด • Promethazine และ Cyclizine ใชไดผลดีในการระงับอาการคลื่นไสอาเจียน โดยไมมีผลตอทารกในครรภ แตไมแนะนํา Prochlorperazine เนื่องจากเคยมีรายงานวาทําใหเกิดความผิดปกติของระบบหัวใจและ หลอดเลือดของทารก จึงไมนํามาใช • Metoclopramide ไมนิยมเนื่องจากเสี่ยงตอการเกิด extrapyramidal side effects • Dimenhydrinate แมวาจะมีรายงานถึงผลตอทารกในครรภนอยมากก็ตาม แตก็ยังไมมีขอพิสูจนถึงการ เปนยาระงับอาการอาเจียนในหญิงมีครรภที่ไดผลเปนที่นาพึงพอใจ อาการแสบในอกและอาหารไมยอย พบไดในทุกระยะตั้งครรภ จะพบมากขึ้นในระยะทายๆของการตั้งครรภ และจะมีอาการมากขึ้นหากยัง รับประทานอาหารที่มีรสจัด เผ็ด หรือ ดื่มเหลา และมักเกิดเมื่อนอนราบ ดังนั้นวิธีการที่ดีที่สุดคือหลีกเลี่ยงสิ่งเหลานี้ หากยังอาการยังไมดีขึ้นยาที่ปลอดภัยที่แนะนําไดแก ยาลดกรด ซึ่งอาจเปนสารผสมของ Al และ Mg แตวานิยมยาลด กรดที่มี Mg มากกวา เนื่องจากหญิงมีครรภมักทองผูก อาการปวดศีรษะ ในกรณีปวดศีรษะธรรมดาแนะนํา พาราเซตามอล ดีกวา แอสไพริน เนื่องจากแอสไพรินมีผลตอการจับตัว ของเกล็ดเลือดทําใหเสี่ยงตอการเกิด intercranial hemorrhage ในทารกคลอดกอนกําหนด และ bleeding สวนการใช NSAIDs ในหญิงตั้งครรภยังมีขอมูลนอยมาก จึงไมแนะนําใหใชหากมีอาการปวดรุนแรงควรปรึกษาแพทย อาการทองผูก มักพบในระยะ 3 เดือนหลังของการตั้งครรภ อาจเนื่องมาจากทางเดินอาหารมีการเคลื่อนไหวลดลง เพราะ มดลูกขยายไปดันหรือกดทับก็ได หรืออาจเปนผลมาจากการรับประทานธาตุเหล็กเสริม ทําใหมีอาการขางเคียงคือ ทองผูก ดังนั้นเภสัชกรจึงควรแนะนําใหทานอาหารที่มีกากใยมากๆ หากยังไมดีขึ้นควรใหทานยาระบายที่เปนประเภท เพิ่มกากโดยใหละลายน้ําพอควร หามตักผงรับประทานจะทําใหติดคอไดและตองดื่มน้ําตามมาก 2-3 แกว เพื่อจะไดยา ระบายที่พองตัวในทางเดินอาหารและชวยดันกากอาหารออกไป และมียาระบายอีก 2 กลุมที่ใชไดอยางปลอดภัยใน หญิงตั้งครรภ คือยาที่ทําใหอุจจาระนิ่ม เชน Dioctyl sodium sulfosuccinate และอีกกลุมคือ Lactulose สวนยาระบายที่หญิงตั้งครรภหามใช คือ • Saline laxative เชน เกลือSodium เกลือ Magnesium เพราะทําใหภาวะสมดุล electrolyte เสียไป • ยาระบายชนิดหลอลื่น เชน mineral oil เพราะรบกวนการดูดซึมวิตามินที่ละลายในน้ํามัน และอาจ กอใหเกิด ano-rectal disorders • ยาระบายชนิดกระตุน เชน bisacodyl, senna นอกจากจะถูกดูดซึมไดยังอาจกอใหเกิดการบีบตัวของ มดลูกไดอีกดวย
    • โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 30 อาการคันชองคลอด มักเกิดจากเชื้อ Candida albicans หรือ Trichomonas vaginalis จึงควรซักประวัติผูปวยใหดี หากเปน • Candida ใหใชยาทาประเภท imidazole เชน Clotrimazole จะไดผลดี การใชยาฆาเชื้อราอยางอื่นโดย การรับประทาน เชน fluconazole, Itraconazole นั้นพบความเปนพิษในสัตวทดลอง จึงไมควรนํามาใชใน หญิงมีครรภ • Trichomonas ยาที่ใชไดผล คือ Metronidazole ขนาด 200 mg วันละ 3 ครั้ง นาน 7 วันแตยาตัวนี้ทําให เกิดมะเร็งในสัตวทดลอง จึงอาจมีผลตอทารกพิการได จึงควรใหแพทยพิจารณากอนจะดีกวา การติดเชื้อทางเดินปสสาวะ • อาการแสดงเหมือนคนปกติที่เกิด UTI คือมีอาการปสสาวะแสบขัด ถายปสสาวะบอย ควรตรวจเพาะเชื้อ ใหแนนอน ยาที่สามารถใชไดอยางปลอดภัย ไดแก Penicillins, Cephalosporin และ Nitrofurantoin • ยาที่ควรหลีกเลี่ยง และไมควรใช ไดแก Trimethoprim และ Co-trimoxazole • ยาที่หญิงตั้งครรภหามใช ไดแก Tetracycline และ Quinolone อาการแพ • อาการแพสารตางๆ เชน แพฝุนละออง ยาที่สามารถใชไดอยางปลอดภัย ไดแก Chlorpheniramine สําหรับ Non-sedating antihistamine ยังไมมีรายงานการใชในหญิงตั้งครรภจึงไมนํามาใช • การใชsteroid มีรายงานวาทําใหมีการปากแหวงเพดานโหวในสัตวทดลอง แมวาไมมีรายงานในคนก็ตาม แตการใชขนาดสูงๆ ในหญิงมีครรภจะกดการทํางานของตอมหมวกไตในทารกแรกคลอด อาการหวัดและไอ • แนะนําใหใชยา paracetamol รักษาอาการปวดศีรษะ สําหรับอาการหวัดและไอนั้นยาที่มีขายที่เปนสูตร ผสมระหวางantihistamine, ยาแกคัดจมูก เชน pseudoephedrine, phenylpropanolamine, ยาแกไอ, ยา ขับเสมหะ แมวายังไมมีอาการผลพิษตอทารกในครรภแตก็ยังไมมีขอพิสูจนวาไดผลดี • หลีกเลี่ยงการใชยาแกไอที่มีสวนผสมของฝน เพราวามีผลตอทารกในครรภ จึงควรหลีกเลี่ยงหากตั้งครรภ • สวนการใชยาจิบแกไอ หรือยาอมแกไอมีผลตอรางกายนอยมาก จึงอาจแนะนําใหใชไดเปนบางกรณี ขาเปนตะคริว หญิงตั้งครรภระยะ 3 เดือนหลังหรือใกลคลอดมักเปนตะคริวที่ขา สาเหตุที่เกิดอาการยังไมทราบ การใชยายัง ไมทราบถึงประสิทธิภาพและความปลอดภัย ดังนั้นวิธีที่ดีที่สุดที่จะบรรเทาอาการคือ การถู นวดคลึงบริเวณที่มีอาการจะ ดีที่สุด ริดสีดวงทวาร หญิงตั้งครรภมักเปนริดสีดวงทวาร อาจมีสาเหตุมาจากการทองผูกบอยๆ ทําใหเวลาถายตองเบงมาก หรือ อาจมีสาเหตุมาจากระบบการไหลเวียนโลหิตขณะตั้งครรภไมดี จึงควรรับประทานอาหารที่มีกากใยมากๆ ระวังอยาให ทองผูก ยาที่แนะนํา ไดแก ยาทาภายนอกเทานั้น ใชน้ําแข็งประคบเพื่อบรรเทาอาการเจ็บพองได วิตามินเสริมในหญิงตั้งครรภ • Calcium หญิงตั้งครรภตองการ 1000 mg/day • Vitamin D เพื่อเพิ่มการดูดซึม Calcium ไดจากการโดนแสงแดด หรือ รับประทาน 10 mcg • Vitamin C สําคัญตอการสรางกระดูกเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (bone and connective tissue) โดยตองการวันละ 70 mg สามารถหาไดจากการรับประทานผักสดและผลไมสด
    • 1-4 ภาวะตั้งครภ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 31 • Folate ใชในการสังเคราะห DNA เพื่อแบงเซลลเปนอวัยวะตางๆ โดยเฉพาะจําเปนตอการ form neural tube ที่เหมาะสมและพัฒนาไปเปนสมองและ spinal cord ในชวงวันที่ 21-28 ของการตั้งครรภ ถาขาดจะ เกิด neural tube defect และอาจเกิด megaloblastic anemia ปริมาณที่ตองการคือ 600 mcg/day • Vitamin B12 ทําให folate ทําหนาที่ได หากขาดจะเกิด megaloblastic anemia ปริมาณที่ตองการ คือ 2 .6 mcg/day มักขาดในแมที่รับประทานมังสะวิรัติ • Zinc จําเปนในการสราง DNA, RNA, Protein ตองไดรับวันละ 15 mg • Iron นําไปสราง hemoglobin ถาขาดจะเกิดโลหิตจาง 1-4D การทดสอบการตั้งครรภ • เปน home test ทดสอบดวยตนเอง เปนการทดสอบหาฮอรโมน hCG ซึ่งเกิดจาก ovum ที่ไดรับการผสม แลว • สามารถตรวจสอบไดภายใน1-2 สัปดาหภายหลังการผสมของไขและ sperm • วิธีนี้มีความแมนยํา 98-100% • ชุดทดสอบไมสามารถใชซ้ําได ตาราง 3: ปจจัยที่มีผลทําใหการทดสอบคลาดเคลื่อน ปจจัยที่ทําใหเกิด false positive ปจจัยที่ทําใหเกิด false negative • ภาชนะที่เก็บปนเปอน • มีเลือดหรือโปรตีนในปสสาวะ • มีการสราง hCG โดยเนื้องอก เชน ovarian cysts, มะเร็งตับ ออน • ไดรับ hCG เขาไป • ภายใน 5 สัปดาหหลังคลอดบุตร • ทําการทดสอบเร็วเกินไป • ระยะเวลาที่ทําปฏิกิริยาไมตรงตามกําหนด • เกิดการปนเปอนของ wax หรือ soap residual ในภาชนะที่เก็บ ปสสาวะที่ลางไมสะอาด • Reagent เสื่อมหรือหมดอายุ Example of commercially available products Pregcolor Card® เปนแผนทดสอบการตั้งครรภความไวสูง โดยการหยดน้ําปสสาวะแลวอานผล สามารถ ทดสอบไดกอนวันที่คาดวาจะมีประจําเดือนมา 3 วัน • ผลการทดสอบสามารถอานไดภายใน 3 นาที • ปสสาวะที่ใชทดสอบจะเก็บเวลาใดก็ได แตปสสาวะที่เก็บหลังตื่นนอนตอนเชาจะมีปริมาณฮอรโมนสูงสุด วิธีการทดสอบ 1. ฉีกซองนํา Pregcolor card ออกมา วางบนพื้นราบ 2. ใชหลอดพลาสติกที่แนบมาในซองดูดน้ําปสสาวะที่เตรียมไว โดยภาชนะที่นําไปรองปสสาวะจะตองสะอาด 3. หยดน้ําปสสาวะลงบนหลุมกลม จํานวน 2 หยด 4. ผลการทดสอบสามารถอานไดภายใน 3 นาที จากชองสี่เหลี่ยมที่มีอักษร C T 4.1. ถาตั้งครรภ จะปรากฏแถบเสนสีชมพู ตรงตําแหนง C = Control และ T = Test 4.2. ถาไมตั้งครรภ จะปรากฏแถบเสนสีชมพูเพียงแถบเดียวที่ตําแหนง C 4.3. ถาไมปรากฏเสนใดเลยภายใน 10 นาที แสดงวาอาจมีการผิดพลาด ใหทดสอบซ้ําโดยใชแผนทดสอบใหม
    • โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 32 รูปภาพ 1: วิธีทดสอบการตั้งครรภ 1-4E Ovulation Prediction Tests Ovulation Prediction Tests มี 2 วิธี 1. Basal Thermometry • วัดอุณหภูมิของผูหญิงเพื่อทํานายวันที่จะมีไขตก day 1-14 อุณหภูมิจะต่ํากวาปกติ คือต่ํากวา 37 องศา เซลเซียส แตต่ํากวานิดเดียว • scaleที่ใชวัดการตกไขจะแบงยอยภายใน 1 องศาเซลเซียส เพื่อใหเห็นการเปลี่ยนแปลงซึ่งตางจาก scale ใน thermometer วัดไขตามปกติ • การวัดอุณหภูมิจะวัดที่ปากหรือชองคลอดก็ไดแตการวัดที่ชองคลอดจะ accurate กวาโดยจะวัดอุณหภูมิ กอนลุกจากที่นอน (เพราะตอนลุกจะมีพลังงานเกิดขึ้นทําใหอุณหภูมิสูงขึ้น) จะวัดโดยนําหัวกระเปาะสอด เขาไปเล็กนอย แตใหใชวิธีใดวิธีหนึ่ง ทางปากหรือทางชองคลอดทางใดทางหนึ่ง เพื่อใหเห็นการ เปลี่ยนแปลง ชวงที่อุณหภูมิลงมาต่ําสุดเรียกวา nadir และหลังจากนั้นอุณหภูมิจะสูงขึ้นจนเปนปกติ • T กอน ovulation จะต่ํา • T หลัง ovulation จะสูง • วิธีนี้ใชสําหรับสตรีเพื่อปองกันการตั้งครรภ • ทําใหมีลูกไดสําหรับผูที่มีลูกยาก เนื่องจากการมีประจําเดือนไมไดแปลวามีไขสุก ถาไมมีไขสุก T จะflat ไมเปน curve • ใชเลือกเพศของลูกได ถามีเพศสัมพันธภายใน 24 ชั่วโมงหลังไขตกจะไดลูกชาย เนื่องจาก sperm ที่ทํา ใหเกิดลูกชายจะออนแอกวา sperm ที่ทําใหเกิดเพศหญิง Note สามารถคุมกําเนิดวิธีธรรมชาติไดเรียกวา mucous method มีหนังสือที่อานประกอบ คือ Comprehensive Pharmacy Review เปน OTC ใหประชาชนอานเพื่อเลือกวาจะคุมกําเนิดแบบใด โดยวิธี mucous method นั้น ชวงที่มีการตกไข นอกจากจะมีTต่ําแลว เมือกที่ออกมาจะใส เหนียว คือ ขนใส ไมใชขนขุน ชวงที่ Tต่ําสุด เรียก nadir ovulation
    • 1-4 ภาวะตั้งครภ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 33 2. Ovulation Prediction Tests/Devices • หลักการเหมือนกับการทดสอบตั้งครรภแตจะวัด hormone คนละตัวกัน คือวิธีนี้จะวัด LH จากปสสาวะ สวนการตั้งครรภจะวัด hCG จากปสสาวะ • ขอมูลจาก Ezy Plan® วิธีทดสอบ 1. ปสสาวะใสในถวยรองปสสาวะ 2. นําแผนทดสอบออกจากซองบรรจุ และทําการทดสอบทันที โดยใชหลอดปสสาวะ แลว 3. หยดลงในหลุม 3 หยด 4. รอผล 3-5 นาที อานผลจากชองสี่เหลี่ยม เมื่อเสนสีมวงตรงอักษร R ขึ้นเรียบรอย ควรอานผลภายใน 5 นาทีเทานั้น
    • โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 34 สรุป • การตั้งครรภเริ่มจาก sperm ผสมกับ ovum ไดเปน zygote หลังจากการผสมแลว 3 อาทิตย ก็เริ่มเขาสู Embryonic period พัฒนาเปนตัวออน ตัวออนจะเจริญและเซลลตางๆ จะเปลี่ยนแปลงและเปลี่ยนรูปรางไป เปนอวัยวะตางๆ รวมทั้งโครงสรางของรางกายหลังจาก 9 อาทิตยก็จะเริ่มเขาสูระยะทารก (Fetal) และพัฒนา เปนทารกที่สมบูรณไปจนถึงเวลาคลอดใชเวลาประมาณ 40 สัปดาหหลังจากที่ไขถูกผสม • ระหวางตั้งครรภตองการพลังงาน, โปรตีน, calcium, vitamin D, vitamin C เพื่อสรางกระดูก connective tissue สวน protein, folate, vitamin B12, Zn จําเปนในการแบงเซลล สวน Fe ใชในการสราง RBC • น้ําหนักที่เพิ่มระหวางตั้งครรภอยูที่ 11-15 kg หากเพิ่มนอยกวานี้ทารกจะตัวเล็กไมแข็งแรงตายงาย แตถา เพิ่มมากกวานี้ทั้งแมและลูกเสี่ยงตอการคลอดยาก เบาหวาม ความดันสูง โดยปกติแลวการเกิดน้ําหนักลดลง ไมพบในคนตั้งครรภ • ในระหวางใหนมบุตรแมตองการ พลังงาน, Protein, fluid, Vitamins and Mineralsเพิ่มมากกวาตอนตั้งครรภ • ทารกคลอดใหมจะเติบโตเร็วมากจึงตองการพลังงานและโปรตีนตอน้ําหนักตัวสูงที่สุดกวาชวงชีวิตใดๆ ดังนั้น จึงตองการ fat, fluid มากกวาผูใหญ ดังนั้นอาหารเด็กทารกจึงตองมี พลังงาน, protein, fat เพิ่มมากขึ้นแต อาจจะมี Fe, F ,vitamin D, vitamin K ลดต่ําลงได
    • 1-4 ภาวะตั้งครภ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 35 References [1] เอกสารประกอบการสอน เรื่อง Women’s health รศ.เรวดี ธรรมอุปกรณ [2] เอกสารประกอบการสอน เรื่อง การคุมกําเนิด ศาสตราจารย นายแพทย หะทัย เทพพิสัย [3] เอกสารประกอบการสอน เรื่อง Vaginitis รศ.สาริณี กฤติยานันท [4] เอกสารประกอบการสอน เรื่อง โรคติดตอทางเพศสัมพันธ นพ.ชุษณา สวนกระตาย [5] เอกสารประกอบการสอน เรื่อง โปรโตซัวร ผศ.อารีรัตน ละออปกษา [6] เอกสารประกอบการสอน วิชา พิษวิทยา อ.ดร.รัตยา ลือชาพุฒิพร [7] คูมือประกอบการฝกปฏิบัติงานเภสัชกรรมชุมชน โดย ภก.สมเฮง นรเศรษฐีกุล [8] ผศ.นพ. อรรณพ ใจสําราญ ภาควิชาสูติศาสตร-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย [9] เอกสารประกอบการสอน เรื่อง corticostearoids ร.ศ.ดาราวัลย ธัญวุฒิ [10] เอกสารประกอบการสอน เรื่องฮอรโมนที่เกี่ยวของกับระบบสืบพันธุ และยาที่ใช ร.ศ. พ.ต.ท. ดร.สมทรง ลาวัลยประเสริฐ [11] http://www.thaihealth.net/h/article-print-523.htm [12] http://merck.micromedex.com/index.asp?page=bhgtables&article_id=BHG01ID05&table=BHG01ID05T01 [13] http://www.plannedparenthood.org/pp2/portal/files/portal/medicalinfo/femalesexualhealth/pub-vaginitis.xml
    • โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 36 ภาวะหมดประจําเดือน 1-5 ศศินภา ลาภชัยเจริญกิจ ธนสิทธิ์ ตั้งอุดมนันทกิจ ไพโรจน สัจจาวิรุฬหกิจ องคการอนามัยโลก (WHO) ไดใหความหมายของคําที่เกี่ยวของกับระยะเวลาของการเปลี่ยนแปลงในการเขา สูวัยหมดระดูไวดังนี้ 1. วัยใกลหมดระดู (Perimenopause) เปนระยะเวลาที่รังไขเริ่มทํางานไมปกติจนหยุดทําหนาที่ไปในที่สุด ปรากฏลักษณะทางคลินิกโดยเปนชวงเวลาที่มีระดูไมสม่ําเสมอ จนสิ้นสุดการมีระดูอยางถาวร โดยทั่วไป มีระยะเวลา 2-8 ป กอนเขาสูวัยหมดระดู และมักนับรวมไปถึงระยะเวลา 1 ป หลังจากระดูครั้งสุดทาย โดยพบรอบเดือนที่ไมมีการตกไข (Anovulation) ไดบอย 2. วัยหมดระดู (Menopause) หมายถึง ชวงเวลาของการสิ้นสุดการมีระดูอยางถาวร เนื่องจากรังไขหยุด ทํางาน 3. วัยหลังหมดระดู (Postmenopause) เปนระยะเวลาภายหลังหมดระดู เปนการคิดคํานวณยอนหลัง โดย นับจากปที่เขาสูวัยหมดระดู สําหรับประเทศไทยจากการสํารวจสตรีในเขตกรุงเทพมหานครและชนบท พบวาอายุเฉลี่ยของสตรีที่เขาสูวัย หมดระดูอยูระหวาง 47-50 ป ซึ่งใกลเคียงกับอายุที่เขาสูวัยหมดระดูของประเทศในแถบทวีปเอเชียและอัฟริกา ทั้งนี้มี การศึกษาซึ่งแสดงใหเห็นวา สตรีที่สูบบุหรี่มักเขาสูวัยหมดระดูเร็วกวาสตรีทั่วไปประมาณ 1.5 ป 1-5A การเปลี่ยนแปลงในวัยหมดระดู ในหมดระดูมีการเปลี่ยนแปลงของจํานวนไข (Oocyte) ฟอลลิเคิล (Follicle) ฮอรโมน และการมีระดูในวัยหมด ระดู มีดังนี้คือ 1. การลดลงของจํานวนไขและฟอลลิเคิล • รังไขจะมี Oogonia สูงสุดในระยะที่อยูในครรภมารดา ภายหลังคลอดจะมีการฝอ (Atresia) ของ ฟอลลิเคิลจนเหลือเพียง 100-1000 ใบในระยะที่กําลังเขาสูวัยหมดระดูและไมพบเลยหลังจากนั้น • การฝอของฟอลลิเคิลเปนกระบวนการ Apoptosis (Programmed cell death) 2. การเปลี่ยนแปลงของฮอรโมน เมื่อเขาสูวัยหมดระดู รังไขจะสูญเสียฟอลลิเคิลทั้งหมด ทําใหไมสามารถสรางเอสโตรเจน (Estrogen) ตอไปได แตรังไขยังมีเซลลใน Stroma ซึ่งสามารถสรางแอนโดรเจน (Androgen) ตามการกระตุนของโก นาโดโทรปน (Gonadotropin) ดังนั้นการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอรโมนในกระแสเลือดภายหลังเขาสูวัย หมดระดู จึงพบไดดังนี้ • Androstenedione เมื่อเขาสูวัยหมดระดู ระดับ Androstenedione ในกระแสเลือดจะลดลงเหลือครึ่งหนึ่งดังตาราง 1 Androstenedione ในสตรีวัยหมดระดูโดยสวนใหญสังเคราะหจากตอมหมวกไตและสวนนอยสรางมา จากรังไข
    • 1-5 ภาวะหมดประจําเดือน คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 37 • Testosterone เทสโตสเตอโรนในกระแสเลือดจะลดลงเมื่อเขาสูวัยหมดระดูทั้งๆ ที่สวนใหญอัตราการสรางเทสโตส เตอโรนจากรังไขจะเพิ่มขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับสตรีในวัยเจริญพันธุ การที่รังไขสรางเทสโตสเตอโรน มากขึ้น เนื่องจากระดับ LH ที่สูงขึ้นกระตุนใหเซลล Stroma ในรังไขเกิด Hypertrophy และ Hyperplasia จึงทําใหมีการสังเคราะหเทสโตสเตอโรนไดมากขึ้น การที่ระดับเทสโตสเตอโรนใน กระแสเลือดโดยรวมกลับลดลงเปนผลมาจากการมีระดับ Androstenedione ในเลือดลดลง เนื่องจาก สวนใหญของเทสโตสเตอโรนเปลี่ยนมาจาก Androstenedione • Estrogen เมื่อเขาสูวัยหมดระดู รังไขไมสามารถสังเคราะหเอสโตรเจนไดโดยตรง ระดับเอสโตรเจนในกระแส เลือดจึงลดลงเหลืออยูในระดับต่ํา ดังแสดงในตาราง 1 โดยจะมีคาสูงกวาเอสตราดิออล เอสโตรเจนที่ มีอยูในกระแสเลือดเปลี่ยนมาจาก Androstenedione และสวนใหญของเอสตราดิออลเปลี่ยนแปลงมา จากเอสโตรเจน สวนนอยของเอสตราดิออลเปลี่ยนมาจากเทสโตสเตอโรน ดังนั้น เมื่อเขาสูวัยหมด ระดู รังไขไมสามารถสรางเอสโตรเจนไดเอง ระดับเอสโตรเจนสวนใหญในกระแสเลือดจึงขึ้นกับระดับ ของ Androstenedione เมื่อระดับ Androstenedione ลดลงในสตรีวัยหมดระดู จึงทําใหระดับของ เอสโตรเจนในกระแสเลือดลดลงดวยเชนกัน • Gonadotropin (FSH และ LH) เมื่อเขาสูวัยหมดระดู ระดับ FSH จะเพิ่มสูงขึ้นจากวัยเจริญพันธุได 10-20 เทา ในขณะที่ระดับ LH เพิ่มขึ้นไดประมาณ 3 เทา โกนาโดโทรปนทั้งสองชนิดเพิ่มขึ้นสูงสุดเมื่อเขาสูวัยหมดระดูได 1-3 ป หลังจากนั้นจะเริ่มลดลงอยางชาๆ 3. การเปลี่ยนแปลงของรอบระดู จากการฝอของฟอลลิเคิลอยางรวดเร็วจนไมพบเลยเมื่อเขาสูวัยหมดระดู ทําใหระดับเอสตราดิออล และเอสโครนในกระแสเลือดลดลงสูระดับต่ํา ระดูที่เคยมาสม่ําเสมอจึงหางออกจนขาดหายไปในที่สุด การที่สตรีบางรายขาดระดูไปหลายเดือน และกลับมามีระดูใหม อาจเนื่องจากยังคงมีฟอลลิเคิล หลงเหลืออยูบาง และสามารถสรางเอสตราดิออลไดสูงขึ้นชั่วคราว ตาราง 1: การเปลี่ยนแปลงของระดับฮอรโมนในกระแสเลือดในวัยหมดระดู ฮอรโมน วัยเจริญพันธุ วัยหมดระดู Androstenedione 60-300 นาโนกรัมตอเดซิลิตร 30-150 นาโนกรัมตอเดซิลิตร Testosterone 20-80 นาโนกรัมตอเดซิลิตร 15-70 นาโนกรัมตอเดซิลิตร Estradiol 40-400 พิโกกรัมตอมิลลิลิตร 10-20 พิโกกรัมตอมิลลิลิตร Estrone 30-200 พิโกกรัมตอมิลลิลิตร 30-70 พิโกกรัมตอมิลลิลิตร 1-5B การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา และพยาธิสรีรวิทยาในวัยหมดระดู พบวาสตรีทุกรายมิไดปรากฏอาการหรือมีการเปลี่ยนแปลงในอัตราและความรุนแรงที่เทากัน แตโดยทั่วไป อาจเกิดอาการหรือมีการเปลี่ยนแปลงของอวัยวะในระบบตางๆ คือ • การเปลี่ยนแปลงของระบบ Vasomotor • การเปลี่ยนแปลงของอวัยวะสืบพันธุและทางเดินปสสาวะ (Genitourinary system) • การเปลี่ยนแปลงทางจิตใจและอารมณ (Psychological and mood changes) • การเปลี่ยนแปลงและปญหาทางเพศ (Sexual transition and problem)
    • โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 38 • การเปลี่ยนแปลงของกระดูก (Bone changes) • การเปลี่ยนแปลงของหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular changes) • การเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทสวนกลาง (Changes of central nervous system) • การเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง (Skin changes) 1. การเปลี่ยนแปลงของระบบ Vasomotor Vasomotor symptoms คือ กลุมอาการที่มีความรูสึกรอนบริเวณผิวหนัง ศีรษะ ใบหนา คอ (Hot flashes) คลื่นไส วิงเวียน ปวดศีรษะ ใจสั่น เหงื่อออกทวมตัว (Diaphoresis) เหงื่อออกตอนกลางคืน (Night sweats) และนอนไม หลับ ความรุนแรงและความถี่บอยของอาการจะแตกตางกันไปในแตละบุคคลและขึ้นกับสิ่งกระตุน เชน การดื่มกาแฟ อากาศที่รอน ความเครียด อาจทําใหเกิดอาการไดบอยขึ้น 2. การเปลี่ยนแปลงของอวัยวะสืบพันธุและทางเดินปสสาวะ เนื่องจากที่อวัยวะสืบพันธุ และระบบทางเดินปสสาวะพบตัวรับเอสโตรเจน ดังนั้นการลดลงของระดับฮอรโมน เอสโตรเจนในวัยหมดระดู จึงอาจมีผลใหเกิดการเปลี่ยนแปลงและอาการตางๆ ดังนี้ ผลตออวัยวะสืบพันธุ • ปากชองคลอด (Vulva) จะเหี่ยวยนทําให landmark ตางๆ ลดความเดนชัดลง เชน Introitus ก็จะมีการเหี่ยว ยน ไขมันใตผิวหนังจะลดลงและ Pubic hair จะบางลง • ชองคลอด (Vagina) รอยยนของผิวดานในชองคลอด (Rugae) จะหายไปหรือตื้นขึ้น ขนาดเสนผานศูนยกลาง และความยืดหยุนจะลดลง น้ําหลั่งตางๆ จะลดลง ทางดานแบคทีเรียพบวาจะเปน Mixed flora แตมีจํานวน Lactobacillus ลดลง การทํา Pap smear จะพบ Superficial epithelial cell ลดลงแต Parabasal และ Basal cell จะเพิ่มขึ้น • มดลูก (Uterus) จากการบางลงของเนื้อเยื่อของอวัยวะสืบพันธุ อันเปนผลมาจากการขาดเอสโตรเจนจึงพบวา ปากมดลูกเปนแผลไดงายและอาจมีลักษณะของ Erosion ตอมภายในคอมดลูก (Endocervix) จะสรางสารคัด หลั่งลดลง จึงมีสวนทําใหชองคลอดแหงมากขึ้น สําหรับการหยอนตัวของมดลูก (Uterine prolapse) กระเพาะ ปสสาวะ (Cystocele) และผนังของไสตรง (Rectocele) พบวานาจะเปนผลมาจากอายุที่มากขึ้น ทําใหความ ยืดหยุนของเนื้อเยื่อลด มากกวาเปนผลมาจากการขาดเอสโตรเจนโดยตรง ผลตอทางเดินปสสาวะ การขาดฮอรโมนเอสโตรเจนทําใหเยื่อเมือกและเซลลบุผิวของทางเดินปสสาวะบางลง ทําใหมีการเจริญเติบโต ของแบคทีเรียและเกิดการอักเสบติดเชื้อของระบบทางเดินปสสาวะไดงายขึ้น การขาดเอสโตรเจนทําใหเลือดที่มาหลอ เลี้ยงลดลง เครือขายหลอดเลือดดํา (Venous plexa) ที่อยูรอบทอปสสาวะซึ่งเปนตัวปรับความดันระหวางการขับถาย ปสสาวะใหสม่ําเสมอ ราบเรียบจะลดลง ทําใหกายวิภาคของทอปสสาวะผิดแปลกไป ประกอบกับการหดรัดตัวของ กลามเนื้อหูรูดเปลี่ยนแปลงไป จึงมีผลตอการกลั้นและขับถายปสสาวะ ดังนั้นจึงพบวาสตรีที่เขาสูวัยหมดระดู อาจมี อาการของระบบทางเดินปสสาวะ เชน ถายปสสาวะบอย (Frequency) กลั้นปสสาวะไมได (Urinary incontinence) เปน ตน นอกจากนี้ยังพบวาชองคลอดจะแคบและสั้นลง ทําใหรูเปดของทอปสสาวะ (Urethral meatus) เปลี่ยนมุมไปจาก เดิม โดยลดต่ําลงหันเขาสูชองคลอดมากขึ้น ทําใหทีโอกาสติดเชื้อไดงาย จึงพบวาสตรีวัยหมดระดูมักมีอาการถาย ปสสาวะลําบาก (Dysuria) จากทอปสสาวะอักเสบ (Urethritis) และมีการติดเชื้อซ้ําของทางเดินปสสาวะ (Recurrent urinary tract infections) ไดบอย ในสวนของทอปสสาวะก็มีการเปลี่ยนแปลงเชนกัน โดยสวนปลายทอ (Distal urethra)
    • 1-5 ภาวะหมดประจําเดือน คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 39 จะสูญเสียความยืดหยุนและแข็งแรงขึ้น ทําใหมีโอกาสเกิด Urethral caruncle, diverticula และทอปสสาวะโปง (Urethrocele) 3. การเปลี่ยนแปลงทางจิตใจและอารมณ พบอาการซึมเศราในสตรีที่อยูในภาวะที่มีการลดลงของระดับเอสโตรเจน เชน ภายหลังคลอดหรือชวงทายของ ระยะ Luteal ของรอบระดู โดยเฉพาะในสตรีที่มีกลุมอาการกอนมีระดู (Premenstrual syndrome) นอกจากนี้ จาก การศึกษาทางประสาทวิทยา พบวาเอสโตรเจนอาจมีผลตอการเปลี่ยนแปลงของสารสงผานประสาท (Neurotransmitter) ในสมองที่มีผลตออารมณและจิตใจ อยางไรก็ตามผลการศึกษาวิจัยทางคลินิกจากตางประเทศ กลับไมพบความสัมพันธ ของการเกิดอาการทางจิตใจและการเปลี่ยนแปลงทางอารมณกับการเขาสูวัยหมดระดู 4. การเปลี่ยนแปลงและปญหาทางเพศ พบวามีการลดลงของปฏิกิริยาตางๆ ตอการกระตุนทางเพศ ไดแก อาการแดงเรื่อของผิวหนัง (Skin flush) การตึงตัวของกลามเนื้อ การขยายขนาดของเตานม ความเร็วในการตื่นตัวของคลิตอริส (Reaction time of clitoris) สารคัดหลั่งจากตอม Bartholin น้ําหลอลื่นจากชองคลอด (Vaginal lubrication) การขยายขนาดของชองคลอดทั้งความ ยาวและความกวาง การคั่งของเลือดบริเวณชองคลอดสวนลาง (orgasmic platform) และการหดรัดตัวของมดลูกเมื่อถึง จุดเสียวสุดยอด (orgasm) 5. การเปลี่ยนแปลงของกระดูก พบวาสตรีที่เขาสูวัยหมดระดูตามธรรมชาติ (Natural menopause) จะสูญเสียกระดูกจากการขาดเอสโตรเจน ในอัตรารอยละ 1-2 ตอป แตในสตรีที่ไดรับการตัดรังไขทั้งสองขาง (Bilateral oophorectomy) ตั้งแตกอนเขาสูวัยหมด ระดู จะมีการสูญเสียกระดูกในอัตราที่เร็วกวาโดยมีอัตราการสูญเสียไดตั้งแตรอยละ 1.8-4.5 ตอป ภายใน 6 ปแรก หลังจากการผาตัด หลังจากนั้นจะสูญเสียในอัตราสวนที่ลดลงเหลือประมาณรอยละ 1 ตอป ทั้งนี้การสูญเสียกระดูกใน ระยะแรกที่เพิ่งเขาสูวัยหมดระดูมักจะสัมพันธกับการขาดเอสโตรเจน แตการสูญเสียกระดูกระยะหลังๆ มักเปนการ สูญเสียที่สัมพันธกับอายุที่มากขึ้น องคการอนามัยโลกไดกําหนดเกณฑการวินิจฉัย Osteoporosis โดยอาศัยคา Bone Mineral Density ที่ เบี่ยงเบนไปจากคาเฉลี่ยปกติในคนหนุมสาว (T score) ดูตาราง 2 ตาราง 2: World Health Organization diagnosis criteria for osteoporosis and osteropenia Bone Mineral Density (T score* ) Normal <1 SD below normal Osteopenia 1-2.5 SD below normal Osteoporosis ≥2.5 SD below normal โดยไมมีประวัติกระดูกหัก Secere (established) Osteoporosis ≥2.5 SD below normal มีประวัติกระดูกหักที่ไมรุนแรง *SD = สวนเบี่ยงเบนจากคาเฉลี่ยของ Bone Mineral Density ในคนหนุมสาว 6. การเปลี่ยนแปลงของหัวใจและหลอดเลือด โรคหัวใจและหลอดเลือดโดยทั่วไปจะหมายความรวมถึงโรคหลอดเลือดโคโรนารี (Coronary artery disease) โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke หรือ Cerebrovascular disease) และโรคหลอดเลือดแดงสวนปลาย (Peripheral artery disease)
    • โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 40 จากขอมูลทางระบาดวิทยาพบวาอุบัติการณและความชุกของโรคหัวใจและหลอดเลือดชนิดตางๆ จะสูงขึ้น ตามอายุที่มากขึ้น และจุดเริ่มตนของความสัมพันธของวัยหมดระดูและโรคหลอดเลือดโคโรนารี มาจากการที่พบวาสตรี ที่หมดระดูกอนกําหนด มีความเสี่ยงตอการเกิดโรคหลอดเลือดโคโรนารีสูงกวาสตรีในวัยเดียวกันที่ยังไมหมดระดู และ ขอมูลทางระบาดวิทยาที่พบวา สตรีวัยหมดระดูที่ไดรับเอสโตรเจนเพื่อเปนฮอรโมนทดแทนมีความเสี่ยงตอการเกิดโรค หลอดเลือดโครานรี่ต่ํากวาสตรีที่ไมไดรับเอสโตรเจน 7. การเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทสวนกลาง การเปลี่ยนแปลงในระบบประสาทสวนกลางบางประการที่มีความสัมพันธกับ การลดลงของเอสโตรเจนเมื่อเขา สูวัยหมดระดู เชน การเกิดอาการ Vasomotor และการเปลี่ยนแปลงทางดานอารมณ นอกจากนี้ปญหาที่พบไดมากขึ้น เมื่อเขาสูวัยหมดระดูคืออาการหลงลืมงาย สูญเสียความสามารถในการเรียนรูและจดจําสิ่งใหมๆ โดยเฉพาะอยางยิ่ง การเกิดโรค Alzheimer ซึ่งพบไดมากในผูสูงอายุ โดยพบในสตรีมากกวาชาย 8. การเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง พบวาผิวหนังจะบางลง แหง หมอง ความเตงตึงหายไป มีรอยเหี่ยวยน เกิดแผลฟกช้ําไดงาย การ เปลี่ยนแปลงดังกลาวมีผลมาจาก 2 ปจจัยคือ การเสื่อมถอยของผิวหนังตามอายุที่มากขึ้น และการเปลี่ยนแปลง เนื่องมาจากการขาดเอสโตรเจนเมื่อเขาสูวัยหมดระดู 1-5C Nonpharmacologic Treatment 1. การดื่มกาแฟหรือเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีนจะเพิ่มการขับออกของแคลเซียม ดังนั้นควรลดปริมาณการดื่มกาแฟให นอยกวา 2-5 ถวยในหนึ่งวัน 2. ควรหยุดสูบบุหรี่ เพราะการสูบบุหรี่มีสวนสัมพันธกับการลดลงของ Bone mass และการเพิ่มอัตราการหักของ กระดูก รวมทั้งการหมดประจําเดือนกอนเวลาอันควร 3. การดื่มแอลกอฮอลอาจทําใหขาดอาหารโดยเฉพาะแคลเซียม วิตามินดี และแมกนีเซียม 4. การออกกําลังกายแบบแอโรบิกและการออกกําลังการฝกฝนที่ตองใชแรงจะชวยปองกันการสูญเสียกระดูก ชวยเพิ่มความแข็งแรงและความยืดหยุนของกลามเนื้อ การออกกําลังกายที่เหมาะสม เชน เดิน เตนรํา ทํา สวน เปนตน และการปองกันการหกลมนั้นเปนสิ่งที่สําคัญอยางยิ่ง 5. ปริมาณแคลเซียมที่รางกายตองการในแตละวันเพื่อใหกระดูกแข็งแรงไมควรนอยกวา 1000 มิลลิกรัมตอวัน หรือเทากับนม 0.6 ลิตร โดยอาหารที่มีปริมาณแคลเซียมสูง ไดแก นมพรองมันเนย ผลิตภัณฑจากนม เชน โยเกิรต เนยแข็ง เปนตน ถั่วเหลือง (Phytoestrogens1 ) เตาหู นมถั่วเหลือง ปลาที่รับประทานไดทั้งกาง ผักสี เขียว งา 1 รายละเอียดอยูในภาคผนวก
    • 1-5 ภาวะหมดประจําเดือน คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 41 1-5D Pharmacologic Treatment 1. Hormone Replacement Therapy[10] Hormone replacement therapy (HRT) คือการใชฮอรโมนทดแทนในสตรีวัยหมดระดู 2 โดยมีหลักการ พิจารณาใหดังนี้ • มีอาการขาดเอสโตรเจน เชน รอนวูบวาบ นอนไมหลับ ซึมเศรา ชองคลอดแหง คัน แสบ เจ็บขณะรวมเพศ • มีความเสี่ยงของการเกิดภาวะกระดูกพรุน (Osteoporosis) ลักษณะของยา estrogen ที่ใชแบงออกเปน • ชนิดธรรมชาติ (Natural estrogen) เชน 17β-estradiol, Estradiol valerate, Estrone piperazine sulphate, Conjugated equine estrogen, Estriol • ชนิดสังเคราะห (Synthetic estrogen) เชน Ethinyl estradiol, Mestranol, Diethyl stilbestrol, Dienoestrol สําหรับใน HRT ไมนิยมใชเอสโตรเจนชนิดสังเคราะห เพราะมีฤทธิ์แรง กระตุนการทํางานของตับมาก ทําใหมี การสราง renin และ coagulation factors เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ยังมีคาครึ่งชีวิตนาน ดังนั้นจึงควรนําเอสโตรเจนชนิด ธรรมชาติมาใชใน HRT ลักษณะของยา progestogen ที่ใชแบงออกเปน • ชนิดรับประทาน นิยมใชมากที่สุด มี 2 ประเภท คือ Natural progesterone เชน micronized progesterone ขนาดที่ใช คือ 300-400 mg/day ไมมีผลเสียตอ lipid metabolism แตมีขอเสีย คือ มีความไมแนนอนในการดูดซึมยาจากลําไส และ metabolism ของยามี ความแตกตางกันมากในแตละคน Synthetic progesterone แบงออกเปน 2 กลุม คือ - C 19 หรือ C 18 compounds เชน Norgestrel, Norethisterone, Levonorgestrel กลุมนี้จะมีผลตอ lipid metabolism สูงในทางที่ลดการปองกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด คือ มีผลทําใหคา HDL ลดลง แตจะมีฤทธิ์ของ progestogen ดีและแนนอน - C 21 compounds เชน Medroxyprogesterone acetate (MPA), megestrol acetate กลุมนี้มีฤทธิ์ตอ lipid metabolism นอยกวา แตมีผลทาง antiestrogenic นอยและไมมีผลทาง androgenic และ anabolic สําหรับใน HRT ควรเลือกใชโปรเจสโตเจนชนิดสังเคราะหในกลุม C 21 compounds เพราะมีผลเสีย ตอ lipid metabolism นอยกวา นอกจากนี้ในการใหฮอรโมนโปรเจสโตเจนควรใหขนาดต่ําที่สุดเทาที่เพียงพอ ตอการปองกันการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุโพรงมดลูกและควรเลือกใชฮอรโมนที่มีฤทธิ์ androgenic นอยๆ • ชนิดสอดชองคลอด Utrogestran® (200 mg) ใช 100-200 mg/day วิธีการใชฮอรโมน การใชฮอรโมนมีวิธีการใชยาไดหลายแบบ ขึ้นกับภาวะของผูปวย เชน • สตรีที่เคยไดรับการผาตัดมดลูกไปแลว การใชฮอรโมนเอสโตรเจนอยางเดียวก็เพียงพอ โดยใหในรูปแบบดังนี้ - ใหเอสโตรเจนอยางเดียวทุกวันตลอดเดือน เดือน เดือน estrogen estrogen 2 การใชเอสโตรเจนในรูปแบบของยาเม็ดปริมาณนอยหรือในรูปหวงอนามัยจะไมมีประสิทธิภาพเพียงพอที่จะรักษาอาการที่เกี่ยวของกับการ หมดประจําเดือนแตรักษาอาการที่เกี่ยวของกับระบบขับถายและระบบสืบพันธได
    • โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 42 - ใหเอสโตรเจนในวันที่ 1 ถึงวันที่ 21 เพื่อเลียนแบบการมีรอบเดือนปกติ เดือน เดือน estrogen estrogen • สตรีที่ยังมีมดลูก ควรไดรับฮอรโมนทั้งเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน เพราะการไดรับฮอรโมนเอสโตรเจน เพียงอยางเดียวจะมีผลในการเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิดมะเร็งที่ตัวมดลูกได โดยใหในรูปแบบดังนี้ - การใชเอสโตรเจนเปนรอบ (cyclic) รวมกับการใชโปรเจสเตอโรนใน 10 วันหลังของรอบเดือนและหยุดยา ทั้งสองชนิดเปนเวลา 7 วัน วิธีนี้เหมาะกับสตรีที่ยังมีรอบเดือนหรือรอบเดือนใกลจะหมด ขนาดยาที่ เหมาะสมทั้ง 2 ชนิดแสดงในตาราง 3 เดือน เดือน estrogen estrogen progesterone progesterone - การใชเอสโตรเจนตอเนื่อง (continuous) รวมกับการใชโปรเจสเตอโรนเปนรอบๆ เดือน เดือน estrogen estrogen progesterone progesterone - การใชเอสโตรเจนรวมกับโปรเจสเตอโรนในขนาดนอยๆ และใหอยางตอเนื่อง (continuous) เดือน เดือน estrogen estrogen progesterone progesterone วิธีนี้จะไมทําใหสตรีมีประจําเดือนทุกเดือน วิธีนี้สามารถปองกันการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได ขนาดยา ที่เหมาะสมทั้ง 2 ชนิดแสดงในตาราง 4 ตาราง 3: การใหฮอรโมนทดแทนเปนรอบๆ (cyclic treatment regimens) Estrogen Dose (mg) Progesterone Dose (mg) Conjugated estrogen 0.625 MPA 5, 10 Estradiol valerate 1, 2 Norethisterone 2.5, 5 Micronized estradiol 1, 2 Norethisterone acetate 5, 10 ตาราง 4: การใหฮอรโมนทดแทนแบบตอเนื่อง (continuous treatment regimens) Estrogen Dose (mg) Progesterone Dose (mg) Conjugated estrogen 0.625 MPA 2.5-5 Micronized estrogen 2 Norethisterone 0.35-2.1 Norethisterone acetate 1
    • 1-5 ภาวะหมดประจําเดือน คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 43 สรุป การใชฮอรโมนไมวาจะใชฮอรโมนรวม หรือใหเพียงเอสโตรเจนอยางเดียว ก็สามารถนํามาใชในการปองกัน การสูญเสียเนื้อกระดูกไดไมแตกตางกัน ในการเลือกใชยาขึ้นอยูกับวาสตรีผูนั้นยังมีมดลูกอยูหรือไม รูปแบบเภสัชภัณฑ • ชนิดรับประทาน - Conjugated equine estrogen ขนาด 0.3, 0.625, 1.25 mg (Premarin® ) - Estradiol valerate ขนาด 1, 2 mg • ชนิดทาในชองคลอด - Conjugated equine estrogen ชนิดครีม • ชนิดผานผิวหนัง - Transdermal patch ใชแปะที่ผิวหนัง ขนาดยาคือ 0.025, 0.05 mg - Gel (Oestrogel® ) ใชทา ประกอบดวย estradiol 0.06% ขนาดที่ใช 1.5-3 mg/day • ชนิดฝงที่ผิวหนัง - Subcutaneous pellets (17β-estradiol) ขนาด 25, 50, 100 mg นิยมใชขนาดยา 25 mg ฝงทุก 6 เดือน ระดับยายังคงอยูในเลือดไดสูงสุดถึง 2 ป หลังจากหยุดใชยา การที่บริหารยาดวยการทาหรือแปะที่ผิวหนังจะมีขอดีกวาการรับประทาน เพราะจะไมผานกระบวนการ first pass metabolism จึงไมเกิดการเปลี่ยนแปลงของ renin substance ซึ่งเปนตนเหตุของการเกิดความดันโลหิตสูง ไม เกิดการเปลี่ยนแปลงการสังเคราะหที่ไขมัน เปนการปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือด เภสัชภัณฑที่มีในทองตลาด[12] 1. Activelle tablet 28’s (Estradiol + Norethisterone acetate) จัดเรียงแบบ continuous therapy 2. Climara 50 patch (Estradiol) 3. Climen 28 (Estradiol valerate และ Cyproterone) จัดเรียงแบบ cyclic therapy 4. Cyclo-Progynova 21 (Estradiol, Norgestrel) จัดเรียงแบบ cyclic therapy 5. Estrofem tablet 28’s ประกอบดวย Estradiol 1 และ 2 mg 6. Oestrogel (17β-estradiol) 7. Ovestin (Estriol) tablet 1 mg 8. Premarin (Conjugated estrogen) 0.3, 0.625, 1.25 mg 9. Premelle 2.5/Premelle 5 tablet 28’s จัดเรียงแบบ continuous therapy 10. Premelle Cycle 5 จัดเรียงแบบ cyclic therapy ภาวะขางเคียงของการไดรับฮอรโมนทดแทน 1. เลือดออกผิดปกติ 2. เจ็บเตานม 3. มีสารคัดหลั่งทางชองคลอดมากขึ้น 4. คันบริเวณผิวหนัง 5. ทองอืด ทองเฟอ 6. ปวดศีรษะ 7. บวม น้ําหนักเพิ่ม 8. มีระดูมาเปนรอบๆ 9. คลื่นไส
    • โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 44 2. Tibolone[10] Tibolone เปนยาชนิดสังเคราะหที่มีฤทธิ์ทั้ง estrogen, progesterone และ androgen ชวยลดอาการ vasomotor symptom ได เชน รอนวูบวาบ ชองคลอดแหง คัน และยังมีคุณสมบัติปองกันโรคกระดูกพรุนไดดวย โดยมี อัตราการเกิด breakthrough bleeding ต่ําและไมทําใหเกิดมะเร็งเตานม ยา tibolone เมื่อเขาสูรางกายจะถูกเปลี่ยนแปลงไดอยางรวดเร็วที่ตับและลําไสเล็กไดเปน 3β-OH metabolite, 3α-OH metabolite และ Δ-4 isomer metabolite ซึ่งเปน active metabolite โดย 3β-OH และ 3α-OH metabolite มี ฤทธิ์ estrogenic effect สวน Δ-4 ketoisomer metabolite มีฤทธิ์ progestogenic และ androgenic effect 3β-OH metabolite มีฤทธิ์ดีกวา parent drug 100 เทา CH3 C CH O OH Tibolone รูปภาพ 1: โครงสรางยา tibolone เภสัชจลนศาสตรของยา ยา tibolone สามารถรับประทานไดโดยไมมีผลของการ metabolism และสามารถรับประทานเวลาใดก็ได การ ใชยานี้ในผูปวยโรคไต (impaired renal function) สามารถใชยานี้ไดโดยไมตองมีการปรับขนาดยา นอกจากนี้ยา tibolone ยังถูก metabolism ผาน CYP450 นอยมาก ทําใหไมเกิด drug interaction กับยาที่เปน enzyme inducer หรือ enzyme inhibitor ขนาดและวิธีการบริหารยา ถาใชยานี้ในขนาด 1.25 mg โดยการรับประทานทุกวันสามารถปองกันโรคกระดูกพรุนได แตไมสามารถ ปองกันอาการรอนวูบวาบได แตถาใชยานี้ในขนาด 2.5 mg โดยการรับประทาน ทุกวันสามารถปองกันโรคกระดูกพรุน และอาการรอนวูบวาบได 3. Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs)[10] SERMs เปนสารที่ใชปรับเปลี่ยน (Modulator) recpetor ของ estrogen อยางจําเพาะกับเนื้อเยื่อบางที่จึงจัด สารดังกลาวเปน mixed agonist-antagonist Estrogen receptor Estrogen receptor (ER) พบวาในรางกายมี 2 ชนิด คือ ชนิด α ซึ่งพบไดมากบริเวณเตานม, มดลูก และตับ และชนิด β ซึ่งพบไดในระบบหัวใจและหลอดเลือด กระดูก ปอด ทางเดินปสสาวะ และอวัยวะสืบพันธุ สําหรับ estradiol แลว จะจับกับ ER α ไดมากกวา ER β SAR[14] 1. เปน benzothiophene ประกอบดวย phenol ring ที่ใชจับกับ estrogen receptor ซึ่งสวนนี้จะคลายกับ 3- phenolic group ของ estrogen 2. การจัดเรียงตัวของ aryl ring 3 ring มีลักษณะเปนรูปใบพัด (propeller) ซึ่งเปนสวนสําคัญทําใหจับกับ receptor ไดดีและทําใหมี biological activity
    • 1-5 ภาวะหมดประจําเดือน คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 45 CH3 O N CH3 CH3 Tamoxifen N S O O OH OH Raloxifene รูปภาพ 2: โครงสรางยากลุม SERMs ผลิตภัณฑ[4-6,10,14] ตัวอยางยาที่มีใชไดแก • Tamoxifen (Nolvadex® 10 mg/tab., Nolvadex-D® 20 mg/tab. – Usual dose: 20 – 40 mg/day, ED List: ก, Preg. Cat. : D) ถือเปน SERMs รุนแรก โดยจับทั้ง ER α และ ER β ไดนํามาใชในการปองกันการกลับมาเปนมะเร็งเตานม ซ้ําในรายที่ไดรับการผาตัดไปแลว เมื่อใชเปนเวลานาน Tamoxifen สามารถปองกันการกรอนของกระดูก แต Tamoxifen กลับกระตุนใหเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวขึ้น ทําใหมีแนวโนมที่จะเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกใน ระยะยาว • Raloxifene (Celvista® , Evista® 60 mg/tab- Usual dose: 60 mg/day, NED, Preg. Cat. : X) เปน SERMs ชนิด second generation เพื่อลดผลอันไมพึงประสงคตอมดลูก Raloxifen ถูกนําไปใชในรายที่ มีปญหาโรคกระดูกพรุนหรือมีกระดูกบางลงอยางรวดเร็ว ผลขางเคียงที่อาจพบได เชน อาการรอนวูบวาบ (hot flashes), ตะคริวที่ขา, การแข็งตัวของเลือด (Venous thromboembolism) จึงหามใชในผูที่เกิดอาการนี้ โดยงาย 4. Bisphosphonate bisphosphonate เปนสารที่สังเคราะหขึ้นเพื่อจําลองใหเหมือน pyrophosphate ซึ่งเปนสวนประกอบของ กระดูก โดยมีการเปลี่ยนแปลงโครงสรางของอะตอมกลางจาก O เปน C ทําใหยามีฤทธิ์นานขึ้น SAR[14] • R1 เปน Hydroxy group เสมอจึงจะจับกับ hydroxy apatitie ไดดีที่สุดและยับยั้งการ resorption ดี • R2 จะเปนหมูตางๆ ซึ่งจะมีผลตอ potency ไดโดย - ถา R2 เปนหมู amino group เชน Neridronate, Alendronate, Pamidronate จะทําใหยา potent มากกวา ยาที่ไมไดเปน amino group เชน Etidronate, Clodeonate และการเติมหมู alkyl ไปที่ amine จะทําให potency ดีขึ้น แบงเปน 1) amine ถูกแทนที่ดวย branch chain เชน Olpadronate, Ibandronate 2) amine ที่ถูกแทนที่จนกลายเปน ring เชน Risedronate, Incadronate, Tiludronate, Zoledronate
    • โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 46 - ถา R2 เปน carbon amino linear chain ความยาวของ chain จะมีผลตอ activity โดย 4 Carbon(Alendronate) จะมี activity ดีกวา 3 Carbon (Pamidronate) และ 6 Carbon (Neridronate) - R2 เปน heterocyclic group ไดโดยเรียงลําดับ potency ตาม heteroatom ได คือ NH > CH2 > S > O P O O O P O O O R1 R2 R1 R2 OH Cl Etidronate CH3 ClClodronate Tiludronate Pamidronate H OH CH2 CH2 NH2 S Cl Neridronate OH CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 NH2 Olpadronate OH CH2 CH2 N CH3 CH3 Alendronate OH CH2 CH2 CH2 NH2 Ibandronate OH CH2 CH2 N CH3 (CH2 )4 CH3 Risedronate OH N Zoledronate OH N N Bisphosphonate รูปภาพ 3: โครงสรางยากลุม bisphosphonate กลไกการออกฤทธิ์ Bisphosphonate จะยับยั้งการสลายของกระดูกโดยจะไปจับกับ Hydroxyapatite เมื่อมีการสลายกระดูก (bone resorption) bisphosphonate จะถูกปลอยออกมาทําใหลดการสรางกรด, ลดการสราง lysosomal enzyme, ลด การสราง prostaglandin, เพิ่ม membrane permeability ทําใหลดการทํางานของ osteoclast และ ลดจํานวน osteoclast โดยลด osteoclast life span จึงเปนการจํากัดการทําลายกระดูกใหชาลง เภสัชจลนศาสตร Bisphosphonate สวนใหญจะถูกดูดซึมที่ลําไสเล็กแตไมดีนัก และจะถูกดูดซึมไดลดลง เมื่อรับประทานพรอม อาหารโดยเฉพาะอาหารที่มีแคลเซียมหรือธาตุเหล็กเปนสวนประกอบ เมื่อถูกดูดซึมแลวยาจะไปจับที่กระดูก มากกวา
    • 1-5 ภาวะหมดประจําเดือน คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 47 รอยละ 60 สวนที่เหลือจะถูกขับออกทางปสสาวะอยางรวดเร็ว จึงมี bisphosphonate ในกระแสเลือดไดไมนาน ยาจะมี half-life ประมาณ 0.5-2 ชั่วโมง อาการไมพึงประสงคจากยา • อาการของทางเดินอาหารอาจทําใหเกิด esophagitis เนื่องจากยามีคุณสมบัติเปนกรด เวลารับประทานจึงควร ดื่มน้ําตามมากๆและลําตัวอยูในลักษณะตั้งตรงอยางนอย 30 นาทีเพื่อใหยาใชเวลาอยูในหลอดอาหารนอย และลดโอกาสการเกิดกรดยอน นอกจากอาการดังกลาวแลวอาจเกิดอาการ ปวดทอง แนนทองไดบาง • ระดับแคลเซียมในเลือดต่ํา • Osteomalacia3 ในผูปวย Paget’s disease ที่ใช etidronate ขนาดสูงกวาปกติเปนเวลานาน • ภายใน 3 วันแรก อาจมีไขสูงขึ้น 1-2 องศาเซลเซียส แตอาการจะหายไปเองแมจะไมหยุดยา • Ocular adverse reaction เชน anterior uveitus, episcleritis, scleritis, conjunctivitis มักพบใน Pamidronate IV injection ผลิตภัณฑ[4-6,14] ตัวอยางยาที่มีใช ไดแก • Etidronate (Didronel® 200,400 mg/tab- Usual dose : 5-10 mg/kg/day, NED , Preg. Cat. : B(oral), C (parenteral) ) มี potency ต่ํา จึงไมใชสําหรับ osteoporosis แตใชรักษา Paget’s disease โดยใหยาเปน cyclic dosing คือ ให Etidronate disodium 400 mg/วัน 2 สัปดาห แลวให calcium supplement ตออีก 2.5 เดือน • Alendronate (Fosamax® 5,10,35,40,70 mg/tab- Usual dose : 5 mg/day or 35 mg/week , NED , Preg. Cat. : C) มี potency มากกวา Etidronate 1000 เทา เปนยาตัวแรกที่ approved โดย FDA ใหใชสําหรับปองกันและ รักษา osteoporosis และ Paget’s disease • Pamidronate (Aredia® 30, 90 mg/vial (powder for reconstitute) - Usual dose : 90 mg/day, ED List: ง, Preg. Cat. : D) มี potency มากกวา Etidronate 1000 เทา ใชรักษา Hypercalcemia malignancy tumor และ Paget’s disease • Risedronate (Actonel® 5, 30, 35 mg/tab- Usual dose : 30 mg/day (Paget’s disease), 5 mg/day or 35 mg/week(Osteoporosis) , NED , Preg. Cat. : C) มี potency มากกวา Etidronate 1000-5000 เทา ใชรักษา osteoporosis และ Paget’s disease 5. Calcitonin Calcitonin เปน polypeptide hormone ประกอบดวย amino acid 32 ตัว มีมวลโมเลกุล 3527 โครงสรางมี disulfide bridge ระหวาง amino acid ตําแหนงที่ 1 และ 7 ซึ่งมีความสําคัญตอ biological activity และที่ปลายสายเปน proline amide Calcitonin สรางจาก parafollicular cells ในตอมไทรอยด Calcitonin ทําหนาที่ในการรักษาสมดุลของ แคลเซียมในกระแสเลือด โดยลดระดับแคลเซียมในกระแสเลือดที่มากเกินไปใหสูระดับปกติดวยการยับยั้งการสลาย แคลเซียมออกจากกระดูก, ลดการดูดซึมของแคลเซียมจากลําไส และกระตุนการขับแคลเซียมและฟอสเฟตออกทางไต 3 Osteomalacia คือ ภาวะที่กระดูกไมแข็งเทาปกติเนื่องจากขาดการเสริมกระดูกของแคลเซียม
    • โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 48 กลไกการออกฤทธิ์ Calcitonin จะยับยั้งการสลายของ bone matrix โดย Calcitonin จะจับกับ Calcitonin receptor ใน osteoclast ทําให osteoclast ทําให osteoclast หยุดการทํางานและ calcitonin จับกับ receptor บน เซลล precursor ของ osteoclast ไมใหเกิดการ differentiate ไปเปน osteoclast รูปแบบและวิธีการ Calcitonin มีการบริหารยาโดยการฉีดเขาเสนเลือดดํา (IV) กลามเนื้อ (IM) ฉีดเขาใตผิวหนัง (SC) หรือใชใน รูปสเปรยพนจมูก Calcitonin สามารถสกัดไดจาก สุกร คน และปลา แตพบวา Calcitonin จากปลาแซลมอนมี potency มากกวา ที่สกัดไดจากคน 25-50 เทา จึงนิยมใช salmon calcitonin ซึ่งมีทั้งในรูปสังเคราะหและที่ไดจากธรรมชาติ อาการขางเคียง การให Calcitonin ชนิดฉีด อาจเกิดการคลื่นไส อาเจียน ปวดทอง ปสสาวะบอย หรือมีอาการผื่นแดงหรือรอน บริเวณหนา สวนการใหยาในรูปยาพนจมูกพบวาสามารถลดอาการขางเคียงได ผลิตภัณฑ[4-6,14] ตัวอยางยาที่มีใช ไดแก • Salmon Calcitonin (Miacalcin® 200 units/0.09ml(nasal spray), 200 units/ml(inj.) – Usual dose 200 units/day(intra nasal), 100 units/day (SC, IM) – ED List: ง, Preg Cat : C) 6. Parathyroid Hormone (PTH)[10] PTH เปน hormone ประกอบไปดวย 115 Amino acid peptide โดยจะถูกหลั่งออกมาเมื่อแคลเซียมในเลือด ต่ํา PTH มีกลไกในการเพิ่มระดับแคลเซียมไดโดยรวมตัวกับ active vitamin D ทําให bone resorption ทําใหมี แคลเซียมออกมาในกระแสเลือดมาก, กระตุน biosynthesis และ release vitamin D, เพิ่มการดูดซึมแคลเซียมจาก ลําไส และลดการขับแคลเซียมออกทางไต แมวา PTH จะเปนฮอรโมนที่สลายกระดูกก็ตามแตการใหขนาดต่ําๆและไมตอเนื่อง PTH จะกระตุน osteoblast สราง growth factor ไปกระตุน การสรางกระดูก แต PTH สามารถเพิ่มมวลกระดูกในระยะ 6-24 เดือนแรก หลังจากนั้นมวลกระดูกจะเริ่มลดลง 7. Vitamin D[13] Vitamin D เปนสารอาหารที่มีความจําเปนตอรางกายโดยชวยในการดูดซึมแคลเซียมจากลําไส ซึ่งแหลงของ Vitamin D ไดแก 1. ไดจากการรับประทานอาหาร แบงเปน 1.1 จากพืช ได Ergocalciferol (Vitamin D2)
    • 1-5 ภาวะหมดประจําเดือน คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 49 1.2 จากสัตว ได Cholecalciferol (Vitamin D3) 2. สรางขึ้นเองที่ผิวหนังชั้น Stratum granulosum โดยกระบวนการสังเคราะห vitamin D มีดังนี้ ที่มา : ฝายวิชาการวิชา Organic Pharmaceutical Chemistry ปการศึกษา 2548
    • โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 50 ผลิตภัณฑ[4-6] ตัวอยางยาที่มีใช ไดแก • Ergocalciferol [Calciferol™ 500,000 units/ml (inj.), 8,000 units/ml (drops), Drisdol® 50,000 units/cap., 8,000 units/ml (drops)] - Usual dose 400-600 units/day, ED List : ก, Preg Cat : A, C (dose exceeding recommend) 8. Calcium ในสตรีวัยหมดระดูจําเปนที่จะตองไดรับแคลเซียมเสริม วันละ 1500 mg ซึ่งการดูดซึมของแคลเซียมขึ้นอยูกับ ปจจัยตางๆ ไดแก ปริมาณที่ไดรับ, ความเปนกรดดางในกระเพาะอาหาร, ชนิดของอาหาร, ระดับของ 1,25- dihydroxyvitamin D, ระดับ parathyroid hormone และ ระดับของ เอสโตรเจน ดวย รายละเอียด อยูในบท โรคกระดูก และขอ
    • 1-5 ภาวะหมดประจําเดือน คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 51 References [1] Barbara G. Wells, Joseph T. DiPiro, Terry L. Schwinghammer, Cindy W. Hamilton. Pharmacotherapy Handbook. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2006. P 304. [2] Carol S. Havens, Nancy D. Sullivan, and Patti Tilton. Manual of out patient Gynecology 3rd Edition: Little Brown and Company. New York 1996, P. 105-111 [3] Leon speroff and Marc A. Fritz. Clinical gynecology Endocrinology and Infertility. 7th Edition: Lippincoff Williams and Wilkins. New York 2005, P. 700-706 [4] Charles FL, Lora LA, Morton PG, and Leonard LL, eds. Drug Information Handbook. 13th ed. Ohio: Lexi-Comp; 2004. [5] Prof. Thep Himathongkam, Prof. Sming Kaojarem, Assoc. Prof. Pinit Kullavanijaya, et al, eds.MIMS Thailand. 95th ed. Bangkok: MediMedia (Thailand); 2004 [6] บัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 2547 [7] นิมิต เตชไกรชนะ, อรรณพ ใจสําราญ, กระเษียร ปญญาคําเลิศ, สุกัญญา ชัยกิตติศิลป, กอบจิตต ลิมปพยอม. วัยหมดระดู. ใน: สม ชัย นิรุตติศาสน. ตํารานรีเวชวิทยา. พิมพครั้งที่ 4. กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพจุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย, 2547: 359-378. [8] ธานี เมฆะสุวรรณดิษฐ และคณะ. ตําราเภสัชบําบัด. พิมพครั้งที่ 1. กรุงเทพมหานคร: โอลิสติก พับลิชชิ่ง, 2546: 302-303. [9] ชูศักดิ์ เวชแพทย. สรีรวิทยาของผูสูงอายุ. พิมพครั้งที่ 2. กรุงเทพมหานคร : ศุภวนิชการพิมพ, 2538 : 203. [10] กอบจิตต ลิมปพยอม. วัยหมดระดู. เรือนแกวการพิมพ, กรุงเทพมหานคร; พิมพครั้งที่ 1 มีนาคม พ.ศ. 2543. หนา 93-149 [11] หเทิญ ถิ่นธารา ฐิติมา สุนทรสัจ บรรณาธิการ. นรีเวชวิทยา. ลมบราเดอรการพิมพ, สงขลา; พิมพครั้งที่ 1 ธันวาคม 2546. หนา 118- 121 [12] รศ.เรวดี ธรรมอุปกรณ. เอกสารประกอบการสอน วิชา Dispensing Pharmacy เรื่อง Postmenopause Hormone ปการศึกษา 2548 [13] ผศ.สมเกียรติ รุจิรวัฒน. เอกสารประกอบการสอนวิชา Organic Pharmaceutical Chemistry เรื่อง Vitamins ปการศึกษา 2548 [14] รศ.ดาราวัลย ธัญญะวุฒิ. เอกสารประกอบการสอนวิชา Organic Pharmaceutical Chemistry เรื่อง Calcium Homeostasis ป การศึกษา 2548
    • โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 52 ภาคผนวก Phytoestrogens Phytoestrogens เปนสารประกอบจากพืชที่มีฤทธิ์คลายเอสโตรเจน แบงไดดังนี้ 1. Isoflavonoids แบงเปน 2 ชนิด 1.1 Isoflavones พบมากในถั่วเหลือง (Soy) และผลิตภัณฑที่แปรรูปมาจากถั่วเหลือง เชน เตาหู นมถั่วเหลือง 1.2 Coumestans พบมากในถั่วงอก (Soybean sprouts) และถั่วชนิด Clover 2. Lignans พบในเมล็ดพืชชนิดตางๆ เชน เมล็ดลินิน (Flaxseed) เมล็ดทานตะวัน ขาวสาลี ขาวบาเลย นอกจากนี้ยังพบในผักและผลไมหลายชนิด เชน กระเทียม หัวหอม แครอท แอปเปล ลูกแพร เชอรี่ น้ํามันพืช รวมทั้งพบในเบียรที่ทําจากพืชจําพวก Hops หรือวิสกี้เบอบัน (Bourbon) ที่ทําจากขาวโพด ในธรรมชาติ Phytoestrogens กลุม Isoflavones มีสารที่สําคัญอยูถึง 2 ชนิดคือ Genistein และ Daiazein สําหรับกลุม Lignans ก็มีสารที่สําคัญ 2 ชนิดเชนกันคือ Enterolactone และ Enterodiol สวน Coumestrol ซึ่งเปนสาร ในกลุม Coumestans ไมคอยมีความสําคัญนัก เนื่องจากพบสารกลุมนี้ในอาหารที่รับประทานคอนขางนอย Phytoestrogens ไมวาจะเปนชนิด Isoflavonoids หรือ Lignans จะอยูในรูปของ Conjugated glycosides เมื่อเขาสู รางกายจะถูกแบคทีเรียบริเวณลําไสใหญตอนตนหลั่งเอนไซม Glycosidase ยอยใหอยูในรูปที่ออกฤทธิ์ (Active form) ดังแสดงในรูปภาพ 1 Biochanin A ───────► Genistein ───────► P-Ethylphenol + Dihydrogenistein Formononeti ───────► Diadzein ───────► Equol + O-Desmethylangolensin Matairesinol ───────► Enterolacton Seoisolariciresinol ───────► Enterodiol ───────► Enterolacton รูปภาพ 4: แสดงการเปลี่ยนรูปของ Phytoestrogens ในทางเดินอาหารใหอยูในรูปที่ออกฤทธิ์ Phytoestrogens ในรูป Active form จะออกฤทธิ์ทางชีวภาพคลายเอสโตรเจน และยังมีฤทธิ์อื่นๆ ที่เปน ประโยชนตอรางกายอีกมากมายดังจะไดกลาวตอไป สารพวกนี้เมื่อถูกดูดซึมผานลําไสแลวจะมีสวนหนึ่งผาน Portal vein เขาสูตับ (Enterohepatic circulation) และขับออกมาทางน้ําดี บางสวนจะถูกดูดซึมผานลําไสเขาสูรางกายและขับ ออกทางปสสาวะ กลไกการออกฤทธิ์ของ Phytoestrogens ประโยชนของ Phytoestrogens ในอาหารตอระบบตางๆ ของรางกายเชน รักษาอาการของวัยหมดระดู ปองกันและรักษาภาวะชองคลอดแหง ปองกันโรคกระดูกพรุนรวมทั้งโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน นอกจากนี้ยังพบวา ชวยปองกันมะเร็งบางชนิด เชน มะเร็งเตานม มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก และมะเร็งตอมลูกหมาก เปนตน โดยที่ Phytoestrogens จะออกฤทธิ์ผานกลไกตางๆ ดังนี้ • ฤทธิ์เอสโตรเจนและฤทธิ์ตานเอสโตรเจน (Estrogenic and antiestrogenic effects) จากรายงานพบวาทําใหฝูงแกะในทวีปออสเตรเลียเปนหมัน จากการกินถั่วชนิด red clover ปริมาณมาก ซึ่ง จะเปลี่ยนเปนสารออกฤทธิ์คือ Equol โดยแบคทีเรียในลําไสทําใหแกะไดรับเอสโตรเจนในปริมาณที่สูงเกิดเปน
    • 1-5 ภาวะหมดประจําเดือน คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 53 หมันได สําหรับกลไกการออกฤทธิ์ตานเอสโตรเจนปจจุบันยังไมทราบแนชัด การที่ Phytoestrogens มีฤทธิ์ กระตุนหรือยับยั้งฤทธิ์ของเอสโตรเจนนั้น ขึ้นอยูกับเซลลหรืออวัยวะแตละระบบและปริมาณของเอสโตรเจนที่ มีอยูในรางกายดวย (Endogenous estrogen) • ยังยั้งเอนไซมในขบวนการผลิตฮอรโมนจําพวก Steroid ก. ยับยั้งเอนไซม Aromatase ทําใหรางกายมีเอสโตรเจนลดลงจากการยังยั้งเอนไซม Aromatase เพื่อเปลี่ยนจาก Androteindione เปน Estrone จึงสามารถยังยั้งมะเร็งเตานมได (เอนไซม Aromatase จะมีการทํางานมากในสตรีที่เปนมะเร็ง เตานม) ข. ยับยั้งเอนไซม 17β-hydroxysteroid dehydrogenase เอนไซมชนิดนี้ทําหนาที่เปลี่ยนกลับไปมาระหวางสาร 2 กลุมคือ กลุม 17-ketosteroids และกลุม 17- hydroxysteroids เชนการเปลี่ยน Estrone ไปเปน Estradiol ซึ่งมีฤทธิ์สูงสุดในกลุมของฮอรโมนเอสโต รเจน พบวา Phytoestrogens ยับยั้งเอนไซมชนิดนี้ ทําใหรางกายมี Estradiol นอยลง ค. ยับยั้ง Tyrosine– specific protein kinase Tyrosine kinase มีความสําคัญตอการทํางานของ receptors ของ growth factors ตางๆ เชน Epidermal growth factor, Platelet-derived growth factor, Insulin และ Insuline-like growth factor ซึ่งมีบทบาท สําคัญในขบวนการแบงตัวและเปลี่ยนแปลงรูปรางของเซลล Phytoestrogen บางชนิดมีคุณสมบัติยับยั้ง เอนไซม Tyrosine kinase จึงนํามาเพื่อใชเปนสารตานมะเร็งชนิดตางๆ ง. ยับยั้งเอนไซม DNA topoisomerase เอนไซมชนิดนี้มีความสําคัญตอการแบงตัวของเซลลพบวา Genistein สามารถยับยั้งการทํางานของ เอนไซมชนิดนี้ และหยุดการเปลี่ยนแปลงของ cell cycle ในระยะ G2 และ M จ. ยับยั้งขบวนการ Angiogenesis Angiogenesis หรือ neovascularization เปนขบวนการสรางเสนโลหิตฝอยใหม จะเกิดระหวางการ ซอมแซมบาดแผลของเนื้อเยื่อ และพบในกอนมะเร็ง ขบวนการนี้จะถูกควบคุมโดย Angiogenic factors, Phytoestrogens รบกวนขบวนการเกิด Angiogenesis ซึ่งเปนผลดีตอการยับยั้งการเจริญเติบโตของ เซลลมะเร็ง ฉ. กระตุนการสราง Sex hormone binding globulin (SHBG) Phytoestrogens ชนิด Isoflavonoids และ Lignans กระตุนการสราง SHBG ในตับ ทําใหมี SHBG ไป จับกับฮอรโมนอิสระในเลือดเพิ่มขึ้น จึงลดผลของฮอรโมนโดยเฉพาะเอสโตรเจนตอระบบตางๆ ชอง รางกาย เนื่องจากมีเอสโตรเจนในรูปอิสระนอยลง ดังนั้นจากกลไกนี้ Phytoestrogens จึงนาจะชวยลด ความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งที่สัมพันธกับฮอรโมน (Hormone-dependent cancer) ช. ฤทธิ์ Antioxidant สารจําพวก Flavonoids เชน Catechin มีฤทธิ์ยับยั้งการ Oxidation ของ Low-density lipoprotein ซึ่ง เปนที่ทราบกันดีอยูแลววา oxidized LDL เปนสาเหตุทําใหเกิดการอุดตันของหลอดเลือดหัวใจ ดังนั้น Phytoestrogens จึงมีบทบาทในการปองกันการเกิดหลอดเลือดหัวใจอุดตัน ซึ่งปจจุบันกําลังมีการศึกษา กันอยางกวางขวาง
    • โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 54 ผลของ Phytoestrogens ตออาการตางๆ ของสตรีวัยหมดระดู • อาการของวัยหมดระดู (Climacteric symptoms) Phytoestrogens อาจชวยบรรเทาอาการของวัยหมดระดูได • อาการทางอวัยวะสืบพันธุ Phytoestrogens สามารถใชรักษาอาการชองคลอดแหงได เนื่องจากมีฤทธิ์เอสโตรเจนออนๆ • โรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน (Coronary heart disease) พบวาการรับประทานถั่วเหลืองขนาด 47 กรัมตอวันทําใหมีระดับ Cholesterol ในเลือดลดลง รอยละ 9.3 LDL cholesterol ลดลงรอยละ 12.4 และ Triglyceride ลดลง รอยละ 10.5 ผลในการลดระดับ Cholesterol จะมาก ขึ้น ถาผูปวยมีระดับ Cholesterol ในเลือดสูงกอนที่จะรับประทานถั่วเหลือง สําหรับระดับ HDL cholesterol มี การศึกษาโดยสตรีวัยหมดระดูรับประทาน Isoflavones ในรูปเม็ดวันละ 40 มิลลิกรัม พบวาสามารถเพิ่มระดับ HDL cholesterol ไดถึงรอยละ 22 • โรคกระดูกพรุน (Osteoporosis) มีรายงานวา Ipriflavone ซึ่งสังเคราะหจากสารกลุม Isoflavones ขนาด 500 มิลลิกรัมตอวัน สามารถปองกัน การสลายของกระดูกในสตรีวัยหมดระดู โดยออกฤทธิ์ยับยั้งการทํางานของ Osteoclast Phytoestrogens กับการเกิดมะเร็ง • มะเร็งเตานม Genistein สามารถยับยั้งการเจริญเติบโตของเซลลมะเร็งเตานม โดยยับยั้งเอนไซม Tyrosine kinase ขัดขวางขบวนการ Angio-genseris และมีฤทธิ์ Antioxidation โดยไมตองจับกับ Receptors ของเอสโตรเจน ในเซลล • มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก พบวาสตรีที่ยังมีมดลูกไดรับแตเพียงเอสโตรเจน (Unopposed Estrogen) โดยไมไดรับโปรเจสโตเจนรวมดวย เปนปจจัยเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ฉะนั้นการไดรับ Phytoestrogens ที่มีอยูในแหลงอาหาร ตางๆ ก็อาจใหผลเหมือนกับการไดรับ Unopposed estrogen คือเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรง มดลูก เนื่องจาก Phytoestrogens สามารถออกฤทธิ์เปนเอสโตรเจนออนๆ ได
    • โรคตา หู จมูก และคอ 2-1 ตอหิน 2-2 ตอกระจก 2-3 เยื่อตาขาวอักเสบ 2-4 ริดสีดวงตา 2-5 ตากุงยิง 2-6 แผลกระจกตา 2-7 หูอักเสบ 2-8 ไซนัสอักเสบ 2-9 เลือดกําเดาไหล 2
    • 2-1 ตอหิน คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 57 ตอหิน 2-1 กมลวรรณ ดํารงคพิวัฒน ตาของเรามีลักษณะกลม มีเปลือกตาขาว (sclera) หุมอยูภายนอก สวนหนาของลูกตาซึ่งเปนสวนที่เรา มองเห็นจะมีเยื่อบางๆ หุมอยูเรียกเยื่อนี้วา conjunctiva ถัดจากนั้นเปนชั้นที่เรียกวา กระจกตา (cornea) เปนทางให แสงผาน ถัดจากนั้นก็จะเปนรูมานตา (pupil) ซึ่งจะปรับปริมาณแสงที่ผาน ถาสวางมากรูมานตาก็จะเล็ก หากมืดรูมาน ตาก็จะกวางเพื่อใหแสงผานเขาตามากขึ้น แสงจะผานไปเลนส (lens) และไปที่จอรับภาพ (retina) ในตาจะมีน้ําเลี้ยงลูก ตา (aqueous humor) สรางจาก epilthlium ของ ciliary body แลวไหลเขาสูชองหลังมานตา (posterior chamber) ผาน pupil เขาสูชองหนาลูกตา (anterior chamber) ซึ่ง aqueous humor จะหลอเลี้ยงเลนส กระจกตา และจะไหลออกตาม ทอ (schlemm’ canal) ขาง iris muscle (trabecular muscle) ทําใหมีความสมดุลของน้ําในตา รูปภาพ 1: แสดงโครงสรางของตา ตอหิน (glaucoma) เปนกลุมอาการของโรคที่เกิดจากความดันในลูกตาสูงขึ้น จนทําใหมีการเปลี่ยนแปลงและ ทําลายขั้วประสาทตา (optic nerve head) จากนั้นมีผลทําใหลานสายตาแคบลง และสายตาก็พรามัวลงจนบอดสนิทใน ที่สุด 2-1A อาการ 1. อาการแบบเฉียบพลัน อาการแบบเฉียบพลัน ไดแก อาการปวดลูกตาและศีรษะซีกนั้นอยางรุนแรง ไมสามารถระงับไดดวยยาแกปวด ธรรมดา ตาแดง น้ําตาไหล กลัวแสง สายตาพรามัว อาจมองหลอดไฟฟาที่สองสวางอยูเห็นเปนสีรุงรอบดวงไฟ (halos) อาจมีคลื่นไสอาเจียนรวมดวย สาเหตุอาจเกิดจากการใชยาหยอดตาประเภทสเตียรอยด (steroid) การอักเสบภายในลูกตา หรือเกิดภายหลัง การกระทบกระเทือนลูกตาอยางแรง ถือเปนภาวะฉุกเฉินที่ตองไดรับการรักษาอยางถูกตองโดยเรงดวน มิฉะนั้นอาจตาบอดถาวรไดภายในเวลา รวดเร็ว
    • โรคตา หู จมูก และคอ 2 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 58 2. อาการแบบเรื้อรัง อาการแบบเรื้อรัง อาจมีเพียงเคืองตาหรือปวดกระบอกตา ปวดศีรษะขางที่เปนเปนครั้งคราว อาการไมรุนแรง และไมชัดเจน ลานสายตาจะคอยๆ แคบลงและสายตาพรามัวอยางชาๆ จนบอดในที่สุด จะทราบไดวาเปนโรคนี้ก็ ตอเมื่อใหจักษุแพทยตรวจลานสายตาและวัดความดันในลูกตา สาเหตุ มักเกิดจากวัยชรา จากรูระบายตีบแคบลงจากความเสื่อม 2-1B ชนิดของตอหิน ชนิดของตอหิน แบงเปน 2 ประเภทใหญๆ ดังนี้ 1. ตอหินมุมเปด (Open Angle Glaucoma) ตอหินชนิดมุมเปด (open angle glucoma) เปนชนิดที่พบบอยที่สุดของตอหิน เกิดจากการไหลเวียนของน้ํา หลอเลี้ยงตาอุดตันทําใหความดันในลูกตาสูง ผูปวยจะไมมีอาการ ไมมีสัญญาณเตือน ตองใชเวลานานจึงจะทราบการ เปลี่ยนแปลง ซึ่งเมื่อถึงระยะนั้นก็อาจจะมีการทําลายประสาทตาไปมากแลว ตอหินชนิดนี้ตอบสนองดีตอการรักษาดวย ยา รูปภาพ 2: น้ําเลี้ยงตาจะไหลเวียนแลวไหลเขาทอระบายน้ําเลี้ยงตา (drainage canals) การอุดจะเกิดที่ทางเดินทอน้ําตาถูกอุดตัน 2. ตอหินมุมปด (Closer Angle Glaucoma) ตอหินชนิดมุมปด (closer angle glaucoma) บางครั้งก็เรียกตอหินชนิดนี้วา ตอหินมุมปดเฉียบพลัน เกิดจาก ทอระบายน้ําตาถูกปดโดยกลามเนื้อมานตา (iris) อาการคอนขางเฉียบพลัน ปวดตามาก ตาแดง ตามัว คลื่นไสอาเจียน เห็นรุงในแสงดวงไฟ ความดันตาของตอหินประเภทนี้จะสูงมาก ถาไมรักษาตาบอดไดภายใน 48 ชั่วโมง รูปภาพ 3: จากภาพจะเห็นวาทอระบายน้ําตาถูกปดโดยกลามเนื้อมานตา (iris)
    • 2-1 ตอหิน คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 59 2-1C สาเหตุการเกิดตอหิน ตอหินนั้นเกิดไดจากหลายๆ สาเหตุ เชน • เกิดจากการใชยาหยอดตาที่มีสวนผสมของสเตียรอยดผสมอยู เมื่อใชติดตอกันเปนเวลานานๆ จะทําใหความ ดันลูกตาสูงขึ้นและเกิดเปนตอหินได • แรงกระทบกระแทกลูกตา เชน ตีแบด หรือ ตีเทนนิสแลวลูกกระแทกใสตา ทําใหเกิดแผลขึ้นภายในลูกตา บริเวณรูระบายน้ําภายในลูกตา ซึ่งจะทําใหน้ําภายในลูกตาระบายออกสูภายนอกไมได กอใหเกิดความดันตา สูงขึ้นทําใหเกิดเปนตอหินได • ภาวะอักเสบภายในลูกตา หรือที่เรียกวา มานตาอักเสบ ซึ่งโรคนี้ชวงมีการอักเสบ จะมีปฏิกิริยาภายในน้ําหนา เลนสตา ทําใหมีโปรตีนหรือเม็ดเลือดขาวลอยไปอุดรูระบายของน้ําภายในลูกตา กอใหเกิดการตันของรูระบาย น้ําภายในลูกตา ทําใหความดันตาสูงขึ้นได • จากสาเหตุอื่นๆ เชน คนไขที่เปนเบาหวาน, เนื้องอกที่ลูกตา (ocular tumors), ความผิดปกติของโครงสราง ดวงตาตั้งแตกําเนิด 2-1D ผูที่มีความเสี่ยง • ประวัติครอบครัว ถามีประวัติพอแมพี่นองเปนโรคนี้ มีโอกาสสูงที่จะเปนโรคตอหินมากวาคนอื่นๆ ทั่วไป • อายุที่มากขึ้น พบวาโรคนี้มีอุบัติการณที่สูงขึ้นตามอายุ ในคนอายุมากกวา 40 ปขึ้นไป มีโอกาสพบตอหินรอย ละ 1.5 สวนอายุมากกวา 50 ปขึ้นไป มีโอกาสพบตอหินรอยละ 3 • สายตา พบวาสายตาสั้นจะมีโอกาสเกิดตอหินชนิดมุมเปดสูง สวนสายตายาวจะมีโอกาสเกิดตอหินชนิดมุมปด สูง • คาความดันตา พบวาคนที่มีความดันตาเกิน 21 มิลลิเมตรปรอท ถือวามีความเสี่ยงตอการเกิดโรคตอหิน มากกวาคนที่มีความดันต่ํากวา 21 มิลลิเมตรปรอท (คาความดันตาเฉลี่ยของคนปกติ 10-20 มิลลิเมตรปรอท) • ผูที่ใชยาประเภทสเตียรอยดหยอดตาเปนเวลานานๆ • ผูปวยที่เปนเบาหวาน หมายเหตุ : อาการเตือนวาอาจเกิดตอหินหรืออาการของตอหินแยลง ไดแก เดินซุมซาม ชนโนนชนนี่ (เนื่องจากลาน สายตาแคบลง) สายตามัว เปลี่ยนแวนบอยๆ 2-1E การวินิจฉัย • ตรวจความดันลูกตา (tonometry) • ตรวจประสาทตาและจอรับภาพ (ophthalmoscopy) เปนการใชเครื่องมือสองเขาไปในตา เพื่อตรวจดูประสาท ตา ผูปวยบางคนอาจจะตองหยอดยาขยายมานตาเพื่อจะตรวจไดงายขึ้น ผูปวยที่เปนตอหินเรื้อรังเสนประสาท จะซีดและมีขนาดใหญ • การตรวจลานสายตา (perimetry) กลาวคือเวลาเรามองเราสามารถมองไดเปนบริเวณกวาง หากเปนโรคตอ หินพื้นที่เรามองจะแคบลงดังแสดงในรูป วิธีการตรวจผูปวยจะมองตรงแลวจะมีหลอดไฟหรือแสงวางตําแหนง ตางๆกันหากเราเห็นก็บอก แพทยจะจดตําแหนงที่เห็นเพื่อจะตรวจสอบลานสายตาวาแคบหรือปกติ
    • โรคตา หู จมูก และคอ 2 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 60 • การตรวจมุมของกลามเนื้อ iris กับ cornea (gonioscopy) เปนการตรวจเพื่อจะบอกวาเปนตอหินชนิดมุมปด หรือเปด โดยแพทยจะหยอดยาชาและเอาเครื่องมือติดตา ซึ่งจะมีกระจกที่แพทยจะสามารถมองเห็นวามุมปด หรือมุมเปด รูปภาพ 4: วิธีการตรวจตอหินโดยการตรวจจอรับภาพดวยกลองสอง (ซาย); ภาพที่เห็นจากกลองเสนประสาทตาจะมีสีซีดตรงกลางภาพ (ขวา) รูปภาพ 5: วิธีการตรวจตอหินดวยวิธีการตรวจลานสายตา (ซาย); ลานสายตาของคนปกติจะเห็นไดกวาง จุดดําๆ ที่เห็นเรียกจุดบอด (กลาง); ลานสายตาของคนที่เปนตอหินจะแคบสวนที่มองไมเห็นคือสวนดําๆ ในภาพ (ขวา) 2-1F การรักษา โรคตอหินเปนโรคที่ไมสามารถรักษาใหหายขาดแตสามารถควบคุมได เมื่อวินิจฉัยวาเปนโรคตอหินแลวตอง ติดตามการรักษาตอเนื่อง หลักการรักษาคือการลดความดันในลูกตา ปองกันตาบอดโดยการใชยาหยอดตา ยา รับประทาน และการผาตัด 1. การรักษาโดยใชยา การรักษาโดยการใชยา มีหลัก 2 ประการ คือ ลดการสรางน้ําเลี้ยงลูกตา และเพิ่มการไหลเวียนน้ําเลี้ยงลูกตา สงผลใหความดันในลูกตาลดลง รูปภาพ 6: แสดงการออกฤทธิ์ของยาตางๆ ในการรักษาตอหิน Timoptic Propine Trusopt Pilocarpine Xalatan Propine
    • 2-1 ตอหิน คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 61 • Cholinergic (Miotics) ออกฤทธิ์กระตุน parasympathetic โดยตรง ทําให ciliary muscle และรูมานตาหด มานตาตึง เปดมุมชอง หนาลูกตาออก สงผลให aqueous humor ระบายออกจากตาไดดีขึ้น จึงใชไดดีในตอหินมุมปด ยาที่นิยมใช คือ Pilocarpine HCl 1%, 2%, 4% (Isopto carpine® ) หยอดตาวันละ 2-4 ครั้ง onset 2 ชม. duration 8 ชม. ผลขางเคียงตอตา: รบกวนการมองเห็นในที่มืดเนื่องจากรูมานตาเล็ก สายตาสั้นลง จอประสาทตาหลุด ตอ กระจก ผลขางเคียงตอรางกาย: ปวดศีรษะ ปวดทอง ทองเสีย คลื่นไส อาเจียน S/E จาก cholinergic เชน เหงื่อออก น้ําลายไหลมาก กลามเนื้อสั่น ความดันโลหิตต่ํา Pilocarpine • Anticholinesterase ออกฤทธิ์ขัดขวางเอนไซม cholinesterase ที่ทําหนาที่ทําลายสารสื่อประสาทของระบบ parasympathetic จึง เหมือนเปนการกระตุน parasympathetic โดยออมเหมือนกลุมแรก แตฤทธิ์อยูนาน และรุนแรงมากกวา มีผลขางเคียง มากกวา จึงไมคอยนิยมใช เชน Physostigmine sulfate (Eserine® ), Echothiophate iodide (Phospholine iodide® ), Demecarium bromide หยอดตาวันละ 1-2 ครั้ง Physostigmine • Adrenergic (Sympathomimetic) ออกฤทธิ์กระตุนระบบประสาท sympathetic ทั้ง α และ β-adrenergic receptor กลไกยังไมทราบแนนอน แต พบวามีผลเพิ่มการไหลเวียน และลดการสรางน้ําเลี้ยงลูกตา แตเนื่องจากทําใหรูมานตาขยายจึง หามใชในตอหินมุม ปด ยาที่นิยมใชคือ Dipivefrin HCl 0.1% (Propine® ), Epinephrine HCl 1%, 2% (Epifrin® ) หยอดตาวันละ 1-2 ครั้ง หางกัน 12 ชม. ผลขางเคียงตอตา: ระคายเคืองตา มีสารสีดําติดที่เยื่อบุตา ผลขางเคียงตอรางกาย: ปวดศรีษะ ใจสั่น ความดันโลหิตสูง Dipivefrin
    • โรคตา หู จมูก และคอ 2 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 62 • Beta blocker ออกฤทธิ์ลดการสรางน้ําเลี้ยงลูกตา นิยมใชในตอหินมุมเปด แตเมื่อใชไปนานๆ แลวประสิทธิภาพในการลด ความดันในลูกตาจะนอยลง ยาที่นิยมใช คือ Timolol maleate 0.25%, 0.5% (Timoptic® , Glauco-Oph® ), Betaxolol HCl 0.25%, 0.5% (Betoptic® ), Cartelol HCl 1%, 2% (Arteoptic® ), Levobutanol HCl 0.5% (Betagan® ) และ Metipranolol HCl 0.1%, 0.3% (Beta-Ophtiole® ) หยอดตาวันละ 2 ครั้ง onset 2 ชม. duration 24 ชม. ผลขางเคียงตอตา: ตาแหง กระจกตาอักเสบ หนังตาตก ผลขางเคียงตอรางกาย: S/E จาก β1 และ β2 -adrenergic ทําใหใจสั่น bronchial spasm จึงหามใชในคนที่เปน โรคหัวใจ, heartblock, COPD, asthma Timolol Betaxolol • Carbonic anhydrase inhibitor ออกฤทธิ์ลดการสรางน้ําเลี้ยงลูกตาไดถึง 40-60% เนื่องจาก CAI เปนเอนไซมที่เกี่ยวของกับการสรางน้ําเลี้ยง ลูกตา ยาในกลุมนี้ ไดแก ยาเม็ด o Acetazolamide (Diamox® ) ยาเม็ด 250 mg วันละ 2-4 ครั้ง onset ภายใน 2 ชม. duration 6-8 ชม. ในกรณี ที่ตองการลดความดันตาอยางรวดเร็วใชยาฉีด IV 500 mg (เด็ก 5-10 mg/kg) ทุก 4-6 ชม. o Methazolamide (Nepthazane® ) ยาเม็ด 50 mg วันละ 2 ครั้ง ฤทธิ์นานกวา Acetazolamide ผลขางเคียง: คลื่นไส อาเจียน เบื่ออาหาร ออนเพลีย ชาตามปลายมือปลายเทา renal calculi ภาวะเลือดเปน กรด ระวังในผูปวยที่ใช digoxin (เนื่องจากทําใหระดับโพแทสเซียมต่ํา) ผูปวยที่เปนโรคไต ตับแข็ง โรคปอดเรื้อรัง ผูที่ แพยากลุม sulfonamide Acetazolamide Methazolamide ยาหยอดตา ชนิดยาหยอดตา Brinzolamide 1% (Azopt® ), Dorzolamide 2% (Truopt® ) หยอดตา วันละ 2-3 ครั้ง Brinzolamide
    • 2-1 ตอหิน คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 63 • Hyperosmotic agent ใชในรายที่ตองการลดความดันตาอยางรวดเร็ว และใชในระยะสั้น เชน ตอหินมุมปดเฉียบพลัน ออกฤทธิ์โดย เพิ่มแรงดัน osmotic ในหลอดเลือด ทําใหเลือดเปน hypertonic น้ําเลี้ยงลูกตาจึงถูกถายเขากระแสเลือด ทําใหความดัน ตาลดลง ยาที่นิยมใช ไดแก o Glycerol 50% solution รสหวานจัด กินโดยผสมกับน้ําสม ผสมกับน้ําแข็งเพื่อใหรับประทานงายขึ้น ใหครั้งละ 1-1.5 g/kg single dose และควรหลีกเลี่ยงในผูปวยเบาหวาน o Mannitol 20% solution IV ขนาด 1-2 g/kg ใหหมดภายใน 30-60 นาที มี onset 30-60 นาที และ duration 5-6 ชม. ผลขางเคียง: คลื่นไส อาเจียน ปวดศีรษะ เนื่องจากเพิ่มปริมานน้ําในหลอดเลือดจึงระวังในผูปวยความดัน โลหิตสูง และหัวใจลมเหลว • Postaglandin analogues ออกฤทธิ์ลดความดันตา โดยเพิ่มการไหลเวียนของน้ําเลี้ยงลูกตา ใชหยอดตาวันละครั้ง กอนนอน ยาที่นิยมใช คือ Latanoprost 0.005% (Xalatan® ), Travoprost 0.004% (Travatan® ), Bimatoprost 0.03% (Lumigan® ) ผลขางเคียงตอตา: ขนตายาวและหนาขึ้น มานตาเปลี่ยนเปนสีเปนน้ําตาล Latanoprost Travoprost Combination eyedrops >> Trusopt + Timoptic = (Cosopt® ) ใชหยอดตาวันละ 2 ครั้ง Xalatan + Timoptic = ( Xalacom® ) ใชหยอดตาวันละครั้ง กอนนอน 2. การรักษาโดยการผาตัด การผาตัดเหมาะสําหรับผูปวยที่เปนตอหินชนิดมุมปด (close angle glaucoma) หรือในรายที่ใชยาไมไดผล หรือมีผลขางเคียงของยา การผาตัดมักจะเลือกผาขางใดขางหนึ่ง การผาตัดมีสองชนิดใหญๆ คือ Laser surgery การผาตัดดวยวิธี laser แพทยจะหยอดยาชาที่ตาหลังจากนั้นจะใชพลังงานจากแสง laser เพื่อเปดทางเดินน้ํา เลี้ยงตา ขณะทําทานอาจจะเห็นแสงเหมือนถายรูป และมีอาการระคายเคืองตา การรักษาโดยวิธี laser จะลดความดัน ลูกตาเปนการชะลอการผาตัด หลังการผาตัดดวย laser ผูปวยจําเปนที่จะตองใชยา บางรายอาจจะตองผาตัดซ้ํา Microsurgery การผาตัดวิธีนี้เหมาะสมกับตอหินทุกชนิดทั้งเฉียบพลันและเรื้อรัง การผาตัดอาจจะใชยาชาเฉพาะที่หรือดม ยาสลบ หลังผาตัดผูปวยสามารถเดินและกลับบานไดโดยมีผาปดตาและหามถูกน้ํา หามออกกําลังกายอยางหนัก หาม กม ดําน้ํา หรืออานหนังสือ เปนเวลา 1 สัปดาห หลังการผาตัดลูกตาทานก็จะเหมือนปกติ จะมีรูเล็กๆ ที่ตาขาวซึ่งถูก หนังตาบนปดบังอยู
    • โรคตา หู จมูก และคอ 2 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 64 2-1G คําแนะนําสําหรับผูที่เปนตอหิน • จะตองตรวจวัดความดันลูกตาทุกสัปดาห ทุกเดือนจนกระทั่งความดันในตากลับสูปกติ • ใหใชยาอยางสม่ําเสมอแมวาความดันลูกตากลับสูปกติ จะหยุดเมื่อแพทยสั่งใหหยุด • หากทานลืมหยอดยา ใหหยอดยาทันที่ที่นึกขึ้นได • หากลืมรับประทานยา ใหรับประทานทันทีที่นึกขึ้นได • เตรียมยาสํารองหากตองเดินทาง • จดชื่อยาที่ใชรวมทั้งขนาดที่ใชไวกับตัว • ปรึกษาแพทยและเภสัชกรถึงวิธีการหยอดยาที่ถูกตอง • จดตารางการหยอดยา และยารับประทานไวที่ๆ มองเห็นไดงาย • ตองเฝาระวังผลขางเคียง • เมื่อไปพบแพทยทานอื่นตองบอกวาทานเปนตอหินและกําลังใชยาอยู • หากมีอาการเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับตาตองรายงานแพทย • ไปตามแพทยนัด References [1] รจิต ตูจินดา. ตําราจักษุวิทยา. พิมพครั้งที่ 2. กรุงเทพมหานคร: โฮลิสติก พับลิชชิ่ง จํากัด. 2542. หนา 176-89. [2] http://www.agingeye.net/glaucoma/glaucomadrugtreatment.php [Accessed March 6, 2006] [3] http://www.siamhealth.net/Disease/eye_ent/glaucoma/glaucoma.htm [Accessed March 6, 2006]
    • 2-2 ตอกระจก คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 65 ตอกระจก 2-2 นิลเนตร รัดสินทร ตอกระจก (cataract) คือ ภาวะที่เลนสตาขุน ทําใหแสงไมสามารถผานเขาไปในตาไดตามปกติ ตอกระจกจะ คอยๆ ขุนอยางชาๆ ใชเวลาเปนปๆ รักษาไดดวยการผาตัดลอกตอกระจก พบบอยในผูสูงอายุ 50 ปขึ้นไป 2-2A สาเหตุ สาเหตุ คือ การเปลี่ยนแปลงสวนประกอบของเลนสตา ทําใหเลนสขุน และนิวเคลียสแข็งขึ้นเนื่องจากอายุมาก เรียก senile cataract สาเหตุอื่น เชน เปนแตกําเนิด อุบัติเหตุ ติดเชื้อ ถาพบตั้งแตเกิดก็เรียกวา “ตอกระจกจากกําเนิด” เชน ในเด็กที่เกิดหลังจากมารดาติดหัดเยอรมันระหวางตั้งครรภ ในคนที่เปนเบาหวานเปนตอกระจกเร็วกวาคนธรรมดา ถึง 10 เทา กลไกทางชีวเคมีที่ทําใหเกิดตอกระจก : เกิดขึ้นจากกลไกตางๆ ตอไปนี้ อาจเกิดจากหลายกลไกรวมกัน • มีน้ําใน lens cell หรือ intracellular space มากเกินไป • การเรียงตัวของ lens fiber เปลี่ยนไปจากปกติ • lens protein มี molecular weight เพิ่มขึ้น และ refractive index เปลี่ยนไป • มี Ca orthophosphate และ Ca oxalate เกิดขึ้น หรือเกิด connective tissue บริเวณใต capsule เปนตน สาเหตุทางชีวเคมีของตอกระจก อาจแบงไดดังนี้ • Osmotic intumescence หรือ การบวมน้ําของเลนสเปนกลไกเฉพาะจากภาวะน้ําตาลในเลือดสูง เนื่องจากมี polyalcohols หรือ ketoses ในเลนสเพิ่มขึ้น ทําใหมี osmotic pressure สูง ดึงน้ําเขา lens และ lens fiber และมี glycolytic activity ลดลง รวมทั้งมี ATP และ glutathione ลดลง • ความผิดปกติในกระบวนการ glycolysis เมื่อระดับ glucose ลดลง หรือมีการขัดขวางเอนไซมตางๆ ใน glycolytic pathway โดย deoxyglucose จะเกิดตอกระจกขึ้น เนื่องจากการสราง ATP ลดลง ไมมีพลังงาน เพียงพอ ionic pump ลดลง และการสราง pentose ก็ลดลงดวย พบตอกระจกแบบนี้ในเด็กแรกคลอดที่มี ภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา • Protein denaturation เชื่อวาเปนสวนสําคัญในการเกิด senile cataract โดยผลจาก protein denaturation จะ ได dimethylsulfoxide (DMSO) ซึ่งมีผลกับ SH group ของ lens โดยเฉพาะที่เปน cortical layers จะสูญเสีย protein จากการทํางานของเอนไซมprotease การยอยสลายจะเพิ่มมากขึ้นเมื่อระดับแคลเซียมสูงขึ้น ใน morgagnian cataract เกิด complete proteolysis ในชั้น cortex และมี Ca orthophosphate ขึ้น ใน senile cataract ไมคอยพบการสูญเสียโปรตีน แตพบการเปลี่ยนสีและการรวมตัวกันของโมเลกุลโปรตีน เปน ลักษณะเฉพาะเกิดเปนสีน้ําตาลและ refractive index เปลี่ยนแปลง 2-2B อาการ • ตามัว มองเห็นลดลง อาจเห็นภาพซอน มีแสงรุงรอบๆ ได หรือมีเงาดําบังอยู แตไมมีอาการเจ็บปวด และ อักเสบของตา • ในที่สลัว จะเห็นดีขึ้น เพราะรูมานตาขยาย
    • โรคตา หู จมูก และคอ 2 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 66 • ในที่จา จะเห็นลดลง เพราะรูมานตาหด โดยเฉพาะในรายที่เปน posterior subcapsular cataract • ใน nuclear cataract จะมีคา reflactive index ของเลนสเพิ่มขึ้น ทําใหผูปวยที่เคยใชแวนอานหนังสือ สามารถ กลับมาอานหนังสือไดโดยไมตองใชแวนสายตาอีก 2-2C การตรวจตา มักพบความผิดปกติของเลนสเมื่อขุนมากแลว ระยะแรกอาจพบความผิดปกติเมื่อตรวจดวย opthalmoscope ขณะที่ pupil ขยายเต็มที่ จะเห็นเงาบัง red fundus reflex ลักษณะตางๆ ตามชนิดของตอกระจก เมื่อความขุนมากขึ้น ทําใหตรวจพบบริเวณ white pupil เรียกวา leukocoria ซึ่งลักษณะเชนนี้ตองวินิจฉัยแยก โรคหลายอยาง โดยเฉพาะในเด็ก นอกจากนี้ตองตรวจหาสาเหตุของตอกระจก การตรวจรางกายทั่วไป และการตรวจทางหองปฏิบัติการ มักไม บอกถึงสาเหตุของตอกระจก การวินิจฉัยแยกโรคตองแยกระหวางความมีอายุ สารพิษ เบาหวาน ความผิดปกติในระบบ อื่นๆ เชน hypocalcemia, myotonic dystrophy หรือโรคผิวหนัง เปนตน 2-2D ประเภทของตอกระจกและการรักษา ตอกระจกสามารถแบงไดหลายแบบ ดังนี้ 1. Congenital (embryopathic) Cataract คือ มีความผิดปกติของเลนส ตั้งแตแรกคลอด หรือภายใน 3 เดือน จะขุนคงที่ หรือมากขึ้น ทําใหการเห็น ลดลงในระยะวัยรุนหรือผูใหญ อาจเกิดขางเดียว หรือ 2 ขาง ขุนบางสวนของเลนสหรือทั้งหมด ตําแหนงที่พบบอย คือ บริเวณ cortex ที่ติดกับ fetal nucleus ตอกระจกที่พบมีไดหลายแบบ ที่พบบอยสุด คือ zonular cataract พบในชายมากกวาหญิง เปน 2 ขางเหมือนกัน ความขุนมักคงที่ สวนใหญไมพบสาเหตุที่ทําใหเกิดตอกระจก แตสิ่งที่ขัดขวางการเจริญเติบโตของเลนสก็ทําใหเกิดตอกระจก ขึ้นไดทั้งนั้น แบงออกเปน 5 กลุม ดังนี้ 1. การไดรับรังสี X-rays ขณะตั้งครรภ โดยเฉพาะการฉายรังสีที่เชิงกรานชวง first trimester 2. จากยาที่ไดรับขณะตั้งครรภ โดยเฉพาะชวง first trimester เชน corticosteroids, sulfonamides 3. metabolic disease ในมารดาและ embryo โดยเฉพาะมารดาที่เปนเบาหวาน และ galactosemia ใน embryo ทําให embryo ที่กําลังเจริญเติบโตไดรับสารอาหารที่ผิดปกติ 4. การติดเชื้อในมารดาในชวง first trimester ที่สําคัญ คือ โรคหัดเยอรมัน, systemic herpetic infection และโรคคางทูม 5. มารดามีภาวะทุพโภชนาการ Lamellar (zonular) cataract มีการเปลี่ยนแปลงบางอยาง สงผลให lens fiber ขุน เมื่อการเปลี่ยนแปลงนั้นหมดไป lens fiber ที่สรางใหม ในระยะตอมาซึ่งใส จะดัน lens fiber ที่ขุนใหเขาไปสวนกลางเลนส พบเปน deep concentric lamellar หรือ zonular cataract ตอกระจกชนิดนี้พบบอยชวงขวบปแรก เปน 2 ขาง ถายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant โดย ไมพบความผิดปกติอื่นรวมดวย ซึ่งระดับสายตาจะขึ้นกับความขุน และมักเลวลงมากในชวงวัยรุนจนตองผาตัด ภาวะ hypocalcemia ในเด็กออนทําใหเกิดตอกระจกชนิด lamellar ในตาขางนั้นได
    • 2-2 ตอกระจก คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 67 Maternal rubella การที่มารดาติดเชื้อไวรัสหัดเยอรมันขณะตั้งครรภ ทําใหเกิดความผิดปกติไดทั่วรางกาย เลนสอาจขุนทั่ว หรือ เฉพาะตรงกลาง อาจมีตากระตุก (nystagmus) ตาเหล กระจกตาขุน ลูกตาเล็ก และตอหินรวมดวย รูมานตามักขยายไม ดี การผาตัดมักไดผลไมดีนัก ในเลนสจะมีเชื้อไวรัสถึงอายุประมาณ 2 ป การผาตัดตองนํา lens cortex ออกใหหมด เพื่อปองกันการเกิด endophthalmitis ขึ้นหลังผาตัด Oculocerebrorenal (Lowe) syndrome เปนความผิดปกติทางพันธุกรรมแบบ X-linked recessive พบเลนสขนาดเล็กกวาปกติทั้ง 2 ขาง แรกคลอด พบตอกระจกระยะ mature ได ปญญาออน การเจริญเติบโตผิดปกติ hypotonia มักมีตอหินซึ่งทําใหเกิด buphthalmos และอาจมี corneal scarring ได พบความผิดปกติของทอไต (renal tubular dysfunction) รุนแรงตามอายุ มี rickets จากภาวะ hypophosphatemia Down’s syndrome พบตอกระจกได 60% ซึ่งพบตอกระจกไดหลายแบบ สวนใหญความขุนไมมาก อาจมี nystagmus และสายตา สั้นมากไดบอย Galactosemia เปนความผิดปกติทางพันธุกรรมที่มีการบกพรองของเอนไซมที่เปลี่ยน galactose เปน glucose ทําใหเลนสมี ระดับ galactose สูงมาก ซึ่งจะดึงน้ําเขามาในเลนสเกิด lens fiber ฉีกขาดเปนตอกระจกได การรักษา ไมมียารักษา รักษาไดวิธีเดียวคือ ผาตัดลอกตอกระจก (Lens extraction) โดยวิธี Needling operation หรือ Needling aspiration หรือทํา Ultrasonic fragmentation โดยเร็วที่สุด เนื่องจากถาทิ้งไวจะทําใหการมองเห็นไมปกติ ใน รายที่เปนขางเดียวตองทําโดยเร็วที่สุด เพื่อปองกัน ambryopia ในตาขางนั้น หลังจากผาตัดใหเด็กปรับตัวกับสภาวะไร แกวตา (Aphakia) ไดแลว จะตองใหสวมแวนตา หรือคอนแทคเลนส ไมนิยมใสแกวตาเทียม ภาวะแทรกซอนพบนอยทั้งในระยะแรก และระยะหลัง ถามีมักเกี่ยวกับ cortical material ที่เหลืออยู ที่ทําให เกิด iridocyclitis ได ผลการรักษาประมาณ 35% ของ congenital cataract พบความผิดปกติของตารวมดวย ทําใหการมองเห็นไม ดีขึ้นเทาที่ควรแมรับการผาตัดแลว 2. Acquired cataract acquired cataract คือ ตอกระจกที่พบภายหลัง ในผูที่เคยมีเลนสปกติมากอน บอกสาเหตุโดยดูดวย biomicroscope Aged-related cataract 1. Juvenile cataract คือ ตอกระจกที่เกิดตั้งแตหลัง 3 เดือนถึงวัยรุน ลักษณะเหมือน congenital cataract ความขุนมักคงที่หรือเพิ่มชาๆ 2. Presenile cataract เกิดในผูใหญถึงตนวัยกลางคน ลักษณะเหมือน senile cataract แตเกิดเร็วกวาที่ควร เปนมักเกิดบริเวณ cortex และ/หรือ nucleus ความขุนเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ การมองเห็นลดลง 3. Senile cataract*** เปนการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาเมื่ออายุมากขึ้น ในผูที่มีอายุ 60 ปขึ้นไป พบได 96% สวนใหญเปลี่ยนแปลงชาๆ ไมมีผลตอการเห็น พบวาคนที่เปน senile cataract มักมีระดับ phospholipids และ nonfasting glucose ในเลือดสูง ยังพบความดันเลือดสูงดวย ปกติคนอายุมากขึ้นมีการเปลี่ยนแปลง lens nucleus โดยโปรตีนจะรวมตัวกัน มีการสราง insoluble protein ขึ้น มี oxidation ของ SH group มีการสราง non disulfide covalent cross-link กับ crystalline polypeptide และมี pigment ใน nucleus มากขึ้น
    • โรคตา หู จมูก และคอ 2 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 68 Nuclear cataract จะมี lens nucleus แข็งกวาปกติ มักเปนเมื่ออายุประมาณ 50 ป ขุนเพิ่มชาๆ จนขุน ทั้งหมด การ เปลี่ยนแปลงแรกๆ คือ refractive index ของเลนสเพิ่ม ทําใหสายตายาวลดลงหรือสายตาสั้นเพิ่มขั้น มองใกลดีขึ้น แต เมื่อความขุนของเลนสเพิ่ม การเห็นจะลดลงทั้งใกลและไกล ระดับสายตาขึ้นกับขนาดรูมานตาดวยเนื่องจากความขุน เกิดในแนว visual axis Cortical cataract เปน soft cataract บริเวณ cortex lens fiber จะบวมน้ําและขุน เกิดรองแนวรัศมี ลักษณะขุนเหมือนลอเกวียน (spoke-like pattern) มักเริ่มขุนที่ equater กอน ถาแนว axis ยังใส การมองเห็นจะยังดี แตตอมาถาตรงกลางขุนการ เห็นจะลดลง Posterior subcapsular cataract*** เปน aging cataract ที่พบบอยที่สุด ความขุนเกิดที่ lens fiber ที่สรางขึ้นใหมติดกับ posterior capsule ลักษณะเปน gold and white granules บัง visual axis ตั้งแตระยะแรกๆ การมองเห็นลดลงมากเมื่อเทียบกับขนาดและ ความทึบที่เกิด ระยะตางๆ ของ senile cataract - Immature cataract เรียก ตอกระจกที่ยังไมสุก เพิ่งเริ่มเปน เลนสยังไมขุนมาก - Mature cataract เรียก ตอกระจกที่สุกแลว เลนสขุนทั้งหมด แข็งตัวพอดีเหมาะจะผาตัด - hypermature cataract เรียก ตอกระจกสุกงอม เลนสบวม แข็ง สวน cortex เปลี่ยนเปนของเหลว หากปลอย ไวอาจตาบอด ผาตัดระยะนี้จะเกิดภาวะแทรกซอนงาย ปจจัยเสี่ยงของการเกิด age-related cataract*** 1. ปจจัยทั่วไป • อายุ สําคัญที่สุด • เพศ ผูหญิงมีโอกาสเกิดมากกวา • เชื้อชาติ พบ cortical และ nuclear cataract ในคนผิวดํามากกวาผิวขาว • ภูมิประเทศ พบในประเทศกําลังพัฒนาทางเขตรอนมากกวา 2. ปจจัยทางการแพทย • โรคเบาหวาน เกิดตอกระจกเร็วขึ้น • ประวัติครอบครัว • ยา ไดแก corticosteroids, phenothiazines, miotic cholinergic cpd, cancer chemotherapeutic agents, photosensitizing drugs, diuretic agents, major transquilizers, ยารักษา gout 3. ภาวะแวดลอม • อาหาร บางรายงายพบวา riboflavin, vitamin C, E และ carotenoids (antioxidants) ปองกัน cortical และ nuclear cataract ได • รังสี ในสัตวทดลองเมื่อไดรับรังสี UV สูงครั้งเดียว หรือต่ําๆหลายครั้ง ทําใหเกิดตอกระจกได infrared ก็มีผล • การสูบบุหรี่ ทําใหเกิด nuclear cataract ได 4. ปจจัยอื่นๆ เชน สายตาสั้น ความดันเลือดสูง ทองรวงรุนแรง ภาวะไตวาย มักมีผลเมื่อเกิดรวมกันหลายๆ อยาง
    • 2-2 ตอกระจก คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 69 3. Traumatic cataract คือ ตอกระจกที่เกิดจากการเกิดอุบัติภัยที่ตา ไดแก • การกระแทก เปนสาเหตุสําคัญ • Perforating injuries ทําให lens ขุนได 2 แบบ o satellite posterior supcapsular opacity เหมือนตอกระจกที่เกิดจากการกระแทก o lens capsule ฉีกขาด จะขุนบริเวณนั้น สวนใหญขุนเพิ่มอยางรวดเร็วจนทั่ว สวนนอยรอยฉีก ปดไดเอง ทําใหขุนคงที่ • Intraocular foreign bodies อาจเกิดจากการกระเทือน หรือจากปฏิกิริยา oxidized metal ที่มีในสิ่ง แปลกปลอม ถาเปน Cu เกิด sunflower cataract เรียก chalsis lentis เปนตน • Electric shock ความขุนเกิดขึ้นอยางถาวร จากการมี protein coagulation • Radiation พบในเด็กที่มารดารับรังสี X-rays ชวง first trimester เริ่มขุนที่ posterior pole กอน 4. Diabetic cataract*** พบไมบอย เกิดใน IDDM ที่คุมน้ําตาลไดไมดี พบอายุประมาณ 20-30 ป ขุน 2 ขาง คลายกับ sugar cataract ที่เกิดในสัตวทดลอง มักเกิดบริเวณ anterior และ posterior subcapsular เปนจุดเล็กๆ ขนาดตางๆ กัน (snow flakes) ในสัตวจะขุนมากและเร็ว ขุนทั่วภายใน 72 ชั่วโมง ใน NIDDM มักมี age-related cataract เร็วกวาคนทั่วไป ผาตัดได แตระดับสายตาหลังผาตัดอาจไมดี ถามี diabetic retinopathy รวมดัวย การศึกษา sugar cataract ในสัตว พบวาเกิดจากน้ําตาลในเลนสสูง เปลี่ยนเปน alcohol โดย aldose reductase เนื่องจาก lens capsule ไมยอมให alcohol ซึมผาน จึงคางอยูในเลนสเกิด osmotic imbalance ในหนู ทดลองที่ขาด Na/K-ATPase และมี cation pump ผิดปกติ ทําใหเกิดตอกระจกได พบวา Aldose reductase inhibitor ปองกันการลดลงของ retinal pericytes (mural cells) ในสัตวที่เปนเบาหวาน แตการทดลองในคนที่เปนเบาหวานยัง ไมไดผลดี 5. Hypocalcemia cataract เมื่อ Ca ต่ํา หรือ phosphate สูง เกิด neuromuscular hyperexcitability จะเกิดตอกระจกได จะขุนใต capsule ขนาดเล็ก กระจาย พบในผูปวยแคลเซียมต่ําบางราย 6. Toxic cataract • ในสัตวเกิดตอกระจกไดทั้งถาวรและชั่วคราว ทําใหมีความผิดปกติของระดับน้ําตาล เกลือแร ฮอรโมน และการขาดสารอาหารบางอยาง • การให systemic corticosteroids สูงๆ นานๆ เกิด posterior subcapsular cataract ได หยอดตานานๆ ก็เกิดได มักขุนเปนจุดหลายสี สะทอนแสง การเห็นลดลงไมมากจนตองผาตัด • Miotic drugs โดยเฉพาะ long acting anticholinesterase ที่หยอดตาในตอหิน หรือ accommodative estropia ทําใหเกิด anterior subcapsular opacity ได ความขุนมักไมเพิ่มมาก หรืออาจลดได ยาที่หดรู มานตาออกฤทธิ์สั้น เชน pilocarpine ก็ทําใหเกิดตอกระจกได • Chlopromazine ขนาดสูง เกิด granular deposit บริเวณ anterior capsule ของเลนสเปนรูปดาว และพบ ที่กระจกตาไดดวย
    • โรคตา หู จมูก และคอ 2 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 70 7. Complicated cataract เกิดจากโรคที่เกิดในตา มักเริ่มที่ posterior subcapsular กอน และมากขึ้นจนขุนทั่ว โรคที่ทําใหเกิดตอกระจก ไดบอย เชน chronic หรือ recurrent uveitis, ตอหิน, retinitis pigmentosa, retinal detachment มักเปนขางเดียว ระดับสายตาหลังผาตัดมักไมดีเทา senile cataract การรักษา*** • ยา เพื่อชะลอ ปองกันและรักษา ไดแก iodine salt, vit.B, C, E, adenosine triphosphate, ocular circulation, hormone, organ extraction, reducing agents, aspirin, pirenoxine, Sodium dihydroazapentacene polysulfonate เปนตน การใช 2.5% phenylephrine หรือ 2% homatropine eye drop เพื่อขยายรูมานตาในรายที่ขุนเล็กนอยใน แนว visual axis ชวยใหมองเห็นดีขึ้น แตไมควรใชในผูปวยที่ anterior chamber ตื้น หรือในรายที่มีความ เสี่ยงในการเกิด angle-closure glaucoma แตยาทุกชนิดใหผลดอยกวาการผาตัด • ผาตัดลอกตอกระจก (lens extraction) จะทําเมื่อ - การมองเห็นลดลงจนมีผลตอการดําเนินชีวิต - เลนสมีลักษณะที่อาจเกิดภาวะแทรกชอน เชน ตอหิน uveitis ได - ตอสุก การผาตัดมี 3 วิธี คือ • Intra Capsulars Cataract Extraction (ICCE) จะผาตัดนําเลนสและ capsule ออกหมด • Extra Capsulars Cataract Extraction (ECCE) จะผาตัดนําเลนสและ capsule บางสวนออก เหลือ posterior capsule ไว • Phacoemulsification with IOL (PE c IOL) เปนการใชคลื่นความถี่สูง (ultrasound) สลายเลนส แลวใส IOL แผลผาตัดเล็ก ลดความเสี่ยงการติดเชื้อ แผลหายเร็ว 2 วิธีแรกนี้อาจเกิดภาวะแทรกซอน คือ ติดเชื้อ, เลือดออก, ชองหนามานตาตับ, IOL เลื่อนหลุด การเตรียม ผูปวยกอนและหลังการผาตัดจะชวยลดภาวะแทรกซอนได ในรายที่เปนตอกระจกขางเดียวตองผาตัดเร็ว แมวาอีกขางยังเห็นดีอยู เพื่อใหสามารถมี binocular vision หลังผาตัด โดยการใสเลนสแกวตาเทียม (Intraocular lens; IOL) หรือ คอนแทคเลนส ทําใหเห็นชัดหลังผาตัด เนื่องจาก หลังผาตัดนําเลนสออกทําให refractive power ลดลงมาก คอนแทคเลนส สําหรับผูปวยหลังผาตัดตอกระจก (aphakia) ลดปญหาที่เกิดจากการใสแวนตา แตในผูปวย อายุมาก หรือมีโรคบางอยาง เชน โรคพารกินสัน, RA, สมองเสื่อม, หรือสุขภาพจิตไมปกติจะไมสามารถใสได ในคน ตาแหง เปลือกตาอักเสบ ตาเอียงมาก ก็จะมีปญหา จะใสคอนแทคเลนสเมื่อตัดไหมหมดและสายตาคงที่ ประมาณ 2-3 เดือนหลังผาตัด intraocular lens ทําจาก polymethyl/methaacrylate (PMMP) หรือ ซิลิโคน ใสแทนที่เลนสหลังผาตัดตอ กระจกทุกวิธี (ยกเวน ICCE) ลดปญหาจากแวนตาและคอนแทคเลนส มักไมใสในเด็กเล็ก เนื่องจากยังมีการ เปลี่ยนแปลงขนาดลูกตา แบงออกเปน 2 ชนิด - Posterior chamber lens เปนชนิดดีที่สุด ใสเขาชองหลัง iris - Anterior chamber lens ใสในชองหนาลูกตา มีผลตอ endothelial cell ของกระจกตา เกิด bullous keratopathy ไดถาใสหลายป จึงไมนิยม
    • 2-2 ตอกระจก คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 71 การปฏิบัติตัวหลังผาตัดตอกระจก*** • หามน้ําเขาตา หามกระทบกระเทือนตา หามกมหนา ระวังทองผูก เพราะการเบงอาจทําใหเลือดออกในตาได หามใชสายตามาก ทานอาหารไดทุกอยาง • หยอดตาตามแพทยสั่ง เฉพาะขางที่ผาตัด • มาตรวจตาตามนัด ถามีอาการผิดปกติ เชนปวดตา ตามัว ใหมาพบแพทยทันที 8. After cataract หมายถึง posterior capsule ที่เหลือจากการผาตัด ECCE หนาตัวขุนขึ้นมาอีก เกิดจาก มี membrane จาก lens epithelial cell ที่อยูดานในของ anterior capsule ที่เหลือ แบงตัวมาปด posterior capsule บางครั้งอาจเกิดเปน Elschnig’s pearls หรือ Soemmering’s ring ได ปองกันการเกิด after cataract โดยการกรีด posterior capsule ในแนว visual axis เมื่อผาตัด ECCE (primary posterior capsulotomy) แลว เกิด after cataract และการมองเห็นลดลง จะทําการรักษา (secondary posterior capsulotomy) ได 2 วิธี คือ 1. ผาตัดกรีด posterior capsule อาจเปดเขาทาง limbus หรือ pars plana 2. ใช neodymium YAG laser ทําไดสะดวก ไมตองฉีดยาชา ยาที่ใชรักษา • Pirenoxine (Catalin® , Kary Uni® ) - modified phenoxazine carboxylic acid - ปองกัน lipid peroxidation ใน mammal lens - ยับยั้งแบบแขงขันกับ quinoid substance ซึ่งเกิดจาก metabolismที่ผิดปกติของ tryptophan ทําให soluble protein เปลี่ยนเปน insoluble (insoluble protein ทําใหเกิด cataract ได) • Sodium dihydroazapentacene polysulfonate (Quinax® ) Catalin® Takeda E [Zuellig] C: Pirenoxine I: Senile cataract, diabetic cataract. D: Dissolve 1 tab in 15 ml solvent. Instill 1-2 drops 4-6 times daily. P/P: Ophth soln 0.75 mg/tab x 15 ml x 1’s. Kary Uni®Santen E [Greater Mybacin] C: Pirenoxine I: Incipient senile cataracts. D: Instill 1-2 drops 3-5 times daily. AR: Hypersensitivity, blepharitis, contact dermatitis. P/P: Ophth susp 0.005% x 5 ml. Quinax® Alcon E-D [Summit] C: Na dihydroazapentacene polysulfonate I: Senile, traumatic, congenital & secondary cataract. D: 2 drops 3-5 times daily. P/P: Ophth soln 0.15 mg/ml x 15 ml
    • โรคตา หู จมูก และคอ 2 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 72 References [1] สมาคมเภสัชกรรมชุมชน. คูมือปฎิบัติงานเภสัชกรรมชุมชน. พิมพครั้งที่1 มีนาคม 2549 หนา 214-215 [2] เอกสารติวใบประกอบ. วิชาการรุน 63 ปการศึกษา 2548 [3] นายแพทยสุรเกียรติ อาชานุภาพ. ตําราการตรวจรักษาโรคทั่วไป. พิมพครั้งที่ 3 สิงหาคม 2544 หนา 609-611 [4] เอกสารประกอบการเรียนเรื่องโรคตา มหาวิทยาลัยมหิดล
    • 2-3 เยื่อตาขาวอักเสบ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 73 เยื่อตาขาวอักเสบ 2-3 จินตนา ศรีกุลศศิธร เยื่อตา เปน mucous membrane ที่เจอกับสภาพภายนอกไมวาจะเปน เชื้อโรค ลม หรือ อากาศ เปนเวลานาน ดังนั้นจึงมีโอกาสที่จะเกิดการอักเสบไดบอย เยื่อตาขาวอักเสบ (conjunctivitis) เปนโรคที่มีการอักเสบของเยื่อตา มีลักษณะของหลอดเลือดขยายตัว อาจจะมี ขี้ตามากหรือนอยก็ได เปนปญหาทางตาที่พบไดบอยที่สุดในโลก สาเหตุสวนใหญมักจะเกิดจากสาเหตุภายนอก มากกวา ที่จะเปนสาเหตุภายใน เชน แบคทีเรีย ไวรัส คลามัยเดีย ภูมิแพ เปนตน ดังนั้นการมองหาอาการแสดงที่ผิดปกติหลายๆ อยาง จะทําใหสามารถใหการวินิจฉัยไดถูกตอง 2-3A อาการ อาการที่พบไดในเยื่อตาอักเสบ ไดแก • รูสึกเหมือนมีเม็ดทรายในตา เคืองตา หรือ แสบรอน มักจะพบรวมกับ การบวม หรือ การแดงของเยื่อตา • ตึงรอบๆ ตา • คัน • สูแสงไมได (photophobia) • ปวด มักพบในรายที่มีความผิดปกติของกระจกตา ตาราง 1: ลักษณะขี้ตาในเยื่อตาอักเสบ เปนน้ํา เปนมูก เปนมูกปนหนอง เปนหนอง เชื้อไวรัส + - - - เชื้อแบคทีเรีย - - + + การแพ + + - - Toxic + + + - 2-3B โรคตาแดง (Pink eye, Red eye หรือ Conjunctivitis) 1. โรคตาแดงจากเชื้อแบคทีเรีย (Bacterial Conjunctivitis) สาเหตุ : เกิดจากการติดเชื้อ Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae และ Haemophilus influenzae อาการ : เปลือกตาบวม มีคราบขี้ตา ขี้ตาเปนหนองสีเหลืองเขียวทําใหเปดตาลําบากในตอนเชา เยื่อตาบวม, papillae, เลือดออกใตเยื่อตา มักจะไมมีอาการปวดตาหรือเคืองตามาก ไมมีอาการคัน ตอมน้ําเหลืองหนาหูไมโต การรักษา : เช็ดทําความสะอาดเปลือกตาเอาขี้ตาออกไปโดยใชสําลีชุบน้ําอุน ในกรณีที่ความรุนแรงไมมากอาจจะใช เพียงวิธีนี้อยางเดียวก็หายเองไดภายใน 10-14 วัน แตหากรักษาดวยยาก็จะชวยทําใหระยะเวลาในการ เปนโรคสั้นลง โดยทั่วไปจะใชยาประมาณ 5-7 วัน
    • โรคตา หู จมูก และคอ 2 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 74 2. โรคตาแดงจากภูมิแพ (Allergic conjunctivitis) สาเหตุ : เปนการอักเสบของเยื่อบุตาที่เกิดจากการแพ เชน แพฝุน ควัน เกสรดอกไม เปนตน มักเปนๆ หายๆ และเปนรวมกับโรคภูมิแพของอวัยวะอื่นรวมดวย เชน น้ํามูกไหล หืด หรือผื่นแพที่ผิวหนัง เมื่อเปน ติดตอกันนานๆ อาจทําใหเปนตอเนื้อและตอลมได อาการ : คันตามากโดยเฉพาะบริเวณหัวตา ตาแดงเรื่อๆ น้ําตาไหลซึ่งตอนแรกน้ําตาจะใสแตตอมาจะเหนียว มัก ไมมีขี้ตาหรือมีขี้ตาเล็กนอยสีขาว มักเปนที่ตาขางเดียว การรักษา : - หลีกเลี่ยงสิ่งที่แพ - ยาหยอดตา เชน vasoconstrictor/antihistamine โดยหยอดตาครั้งละ 1 หยดวันละ 3-4 ครั้ง, สเตีย รอยดอยางออน (จายตามใบสั่งยาเทานั้น ไมควรแนะนํายาใหกับผูปวยที่รานยา เพราะผูปวยจะใชยา ตอเพราะรูสึกวาใชแลวไดผลดี หายเร็วโดยไมทราบอันตรายที่เกิดขึ้น ถาแพมากจนตองใช steroids ตอง refer ใหไปพบแพทย), Artificial tears เพื่อลดการระคายเคืองตา - Opthalmic NSAIDs (อาจใชหรือไมใชก็ได) เชน ketorolac - รับประทาน antihistamine - ประคบเย็นจะชวยลดอาการคัน Note : ยาหยอดตาสเตียรอยด สําคัญมากในการรักษา อาจจะตองใหทุก 2 ชั่วโมงใน 2-3 วันแรก เพื่อใหอาการลดลง เร็วแลวคอยๆ ลดยาลง (ไมควรหยุดใชยาทันทีทันใด) ไมควรใชเกิน 5 วัน ตองระวังผลแทรกซอนที่จะตามมา หากใชเปนเวลานานโดยเฉพาะอยางยิ่งตอหินเนื่องจากจะเพิ่มความดันที่ลูกตา และนอกจากนี้ยังกระตุนให เกิดตอกระจกหากใชบอย : ยากลุม mast cell stabilizers เชน 2% sodium cromoglycate, lodoxamide หยอดตาเปนการปองกัน ในราย ที่เปนนอยอาจจะใชยานี้เพียงตัวเดียวก็ได โดย maximum effective อยูที่ 1-2 อาทิตย 3. โรคตาแดงจากการติดเชื้อไวรัส (Viral conjunctivitis) พบไดบอยในคนทุกเพศทุกวัย แตจะพบในเด็กมากกวาผูใหญ พบประปรายตลอดป แตอาจพบระบาดบอย ในชวงฤดูฝน สาเหตุ : เกิดจากการติดเชื้อ adenovirus, picornavirus เปนตน สวนบางชนิดอาจทําใหเกิดการระบาดตาม หมูบาน โรงเรียน โรงงาน เปนตน เรียกวา โรคตาแดงระบาด (Epidermic keratoconjunctivitis) มักเกิด จากเชื้อ Enterovirus type 70, Coxsaki virus A type 24 สวนใหญจะติดตอโดยการสัมผัสโดยตรงกับ น้ําตาของผูปวยที่ติดมากับนิ้วมือ แลวแพรจากนิ้วมือมาที่ตาโดยตรง หรือสัมผัสถูกขาวของเครื่องใชที่ เปอนเชื้อจากมือผูปวย ไมติดตอทางการสบตาหรือทางอากาศ ระยะฟกตัว 1-2 วันและระยะติดตอไปยัง ผูอื่นประมาณ 14 วัน อาการ : จะมีอาการตาแดง หนังตาบวมเล็กนอย เคืองตา น้ําตาไหลมาก (Watery to mucoid discharge) เจ็บตา มีขี้ตาเล็กนอย และเนื่องจากเชื้อที่ไดรับมักเปนเชื้อตัวเดียวกับที่ทําใหเกิดโรคหวัด จึงอาจพบ ตอม น้ําเหลืองขางกกหูโตและเจ็บ บางคนอาจมีอาการเจ็บคอ มีไข ออนเพลียรวมดวย มักเปนที่ตาขางใดขาง หนึ่งกอนแลวจึงติดตอมายังตาอีกขางได และมีโอกาสที่จะติดเชื้อแบคทีเรียรวมดวย ทําใหขี้ตาเปลี่ยน จากสีขาวเปนสีเหลืองได บางรายจะพบกระจกตาอักเสบ ซึ่งถาเปนบริเวณกลางตาก็จะทําใหสายตา ผิดปกติได การรักษา : - ไมมียาสําหรับฆาไวรัสโดยตรง รักษาตามอาการ - หากปลอยใหหายเองจะหายไดใน 10-14 วัน - ยาหยอดตา : antihistamine และ artificial tears จะชวยลดการระคายเคืองและชวยใหหายเร็วขึ้น
    • 2-3 เยื่อตาขาวอักเสบ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 75 - อาจให Antibiotics ED/EO ในกรณีที่มีขี้ตามากและเพื่อปองกันการติดเชื้อแบคทีเรีย - หากมีไข เจ็บคอ ให antibiotics รวมกับยาลดไขได - ยาหยอดตากลุม steroid จะไมใชในระยะแรก ยกเวนรายที่มีอาการรุนแรงมากมีการมองเห็นลดลง - หากรักษาแลวอาการไมดีขึ้นใน 1 สัปดาหใหไปพบแพทย ขอแนะนํา : - ไมจําเปนตองปดตาไวตลอดเวลาเวนแตมีการเคืองตามากก็ปดตาเปนครั้งคราว - แนะนําคนทั่วไปใหระวังการสัมผัสกับผูปวย ควรลางมือบอยๆ ดวยสบู อยาคลุกคลีหรือนอนรวมกับ คนที่เปนโรคนี้ 4. Neonatal Conjunctivitis Neonatal Conjunctivitis คือการอักเสบของเยื่อตาในเด็กอายุนอยกวา 1 เดือน สาเหตุ : แพยา silver nitrate 1% ที่ใชหยอดตา ติดเชื้อ Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Herpes simplex virus (HSV) และเชื้อ แบคทีเรียอื่น ๆ อาการ : - ตาแดงเล็กนอย หนังตาบวมแตไมมีขี้ตา เชน พวกแพ silver nitrate 1% - ตาแดง บวมมากมีขี้ตาเปนหนองกลบตาในรายที่ติดเชื้อรุนแรง - ในรายที่ติดเชื้อไมรุนแรง หรือติดเชื้อพวก Chlamydia จะมีขี้ตาในลักษณะมูกปนหนอง - อาจพบตุมใสที่หนังตาหรือแผลที่กระจกตาในพวกที่ติดเชื้อ Herpes virus การรักษา : - หากเปนตาแดงที่เกิดจากการแพ silver nitrate จะหายไดเองใน 48 ชั่วโมง - ขี้ผึ้งปายตา erythromycin/terramycin - Topical antibiotic - Systemic antibiotic ในรายที่ติดเชื้อรุนแรง ตาราง 2: ยาปฏิชีวนะที่มีจําหนาย ยาตานแบคทีเรีย ชื่อการคา เภสัชภัณฑ Chloramphenicol Chloracil®, Koro®, Silmycetin® Eye drop 0.5% Chloroph® Eye drop 5 mg/ml / Eye ointment 1% Cogetin® Eye ointment 1% (Apply once daily) Chlortetracycline Aureomycin® , Chlortralim® Eye ointment 1% (Apply qid) Ciprofloxacin Ciloxan® Eye drop 0.3% Levofloxacin Cravit®opth Eye drop 0.5% (1 drop tid) Lomefloxacin Okacin® Eye drop 0.3% (1drop bid-tid) Gatifloxacin Zymar® Eye drop 0.3% Moxifloxacin Vigamox® (Preservative free) Eye drop 0.5% (1 drop tid *4day ) Fusidic acid Fusithalmic® Eye drop 1 % Gentamicin Garamycin®opth Eye drop 0.3% (1-2drop q 4 h) /eye ointment 0.3% (Apply bid-qid) Genta-0ph®, Gental® Eye drop 0.3% (1-2drop q 4 h) Sulfacetamide Optal® Eye drop 15% (1-2 drops q 2-3 h) Tobramycin Tobramycin Alcon® Eye drop 0.3% Tobrex® Eye drop 0.3%/ eye oint.0.3%
    • โรคตา หู จมูก และคอ 2 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 76 ตาราง 3: Combination antibacterial สวนประกอบยา ชื่อการคา เภสัชภัณฑ Neomycin + Gramicidin +Polymyxin B Neosporin®, Polyopth®, Xanalin® Neomycin + Polymyxin B Spersapolymyxin® Polymyxin B + Trimethoprim Primoptic® Opth. solution Polymyxin B 10000 u + Oxytetracycline 0.5% Terramycin® Eye ointment (Apply 4-6 times/day) ตาราง 4: Ocular decongestant สวนประกอบยา ชื่อการคา เภสัชภัณฑ Antazoline HCl 0.05% + Tetryzoline HCl 0.04% Histaoph®, Spersallerg® Eye drops (1-2 drops 4-6 time/day) ZnSO4 0.02% + Naphazoline Nitrate 0.005% Oculosan® Eye drops (1-2 drops 4-6 time/day) Naphazoline HCl 0.025% + Pheniramine maleate 0.3% Naphacon-A® Eye drops (1-2 drops 4-6 time/day) Naphazoline HCl Naphacon forte® Eye drops 0.1% (1-2 drops 4-6 time/day) Tetrahydrozoline HCl Visine® Eye drops ตาราง 5: Artificial tears สวนประกอบยา ชื่อการคา เภสัชภัณฑ White petrolatum + Mineral oil + Anhydrous liq lanolin Duratears® Eye ointment (preservative free) Polyvinyl alcohol Liquifilm tears® Eye drops 1.4% HPMC Isopto tears® Eye drops 0.5% ตาราง 6: Eye Corticosteriods สวนประกอบยา ชื่อการคา เภสัชภัณฑ Fluorometholone Frarex®, Flu oph®, Flucon®, FML®, Opth suspension 0.1%(1-2 drops bid-qid) Fluorometholone 0.1% Tetryzoline 0.025% Efemoline® Eye drops (1-2 drops bid-tid) Prednisolone acetate Pred-forte® / Pred-mild®, Inf-oph® Eye drops 1% / mild-0.12% ตาราง 7: NSAIDs agents สวนประกอบยา ชื่อการคา เภสัชภัณฑ Ketorolac Acular® Eye drop 0.5% (1 drop qid) Diclofenac Na Naclof®, Voltaren ophtha®, Volverac eye® Eye drop 0.1%(1 drop qid)
    • 2-3 เยื่อตาขาวอักเสบ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 77 ตาราง 8: Eye Corticosteriods with antibacterials สวนประกอบยา ชื่อการคา เภสัชภัณฑ Dexamethasone PO4 3- 1 mg +Neomycin 3.5 mg *Archidex®,Dexoph®,*Dexylin®,*Eyedex®, Neo-optal®,*Vesoph® *Eye/ear drops Eye drops Dexamethasone PO4 3- 0.1% + Neomycin 3.5 mg + Polymyxin B sulfate 6000 u/ml Maxitrol® Ophth susp / Ophth oint Dexamethasone 1 mg + Tobramycin 3 mg Tobradex® Ophth oint/Ophth susp Dexamethasone + Framycetin + Gramicidin Sofradex® Eye drops (1-2 drops tid.-qid) Eye ointment ( hs or bid-qid) Dexamethasone 0.1% + Chloramphenicol 0.5% + Tetrahydrozoline HCl 0.025% Spersadexoline® Eye drops (1 drop OD-qid) Prednisolone + Gentamicin Pred-oph® Eye drops (1drop qid) ตาราง 9: ความแตกตางของโรคตาแดงที่สําคัญ เยื่อตาอักเสบอาการ และ อาการแสดง เชื้อแบคทีเรีย เชื้อไวรัส ภูมิแพ ชองหนาลูก ตาอักเสบ ตอหิน เฉียบพลัน กระจกตาถลอก อุบัติการณ พบบอยมาก พบบอยมาก พบบอยมาก พบบอย พบบอย พบบอย อาการไมสบายตา เหมือนมีเม็ดทราย ในตา เหมือนมีเม็ดทราย ในตา คัน ปวดตาและตาสู แสงไมได ปวดตาและตา สูแสงไมได ปวดตาแลตาสูแสง ไมได ขี้ตา หนอง มีคราบติดที่ ขนตา น้ําใสๆ เมือก น้ําตา น้ําตา น้ําตา การมองเห็น ปกติ ปกติ ปกติ มัวเล็กนอย มัวมาก มักจะมัว รูมานตาตอบสนองตอ แสง ปกติ ปกติ ปกติ เล็กและไม ตอบสนองตอ แสง โตปานกลางและไม ตอบสนองตอ แสง ปกติ ขนาดของรูมานตา ปกติ ปกติ ปกติ เล็ก โตปานกลาง ปกติ ลักษณะแดงของเยื่อตา ทั่วไป (diffuse) ทั่วไป (diffuse) ทั่วไป (diffuse) รอบกระจกตา (ciliary) ทั่วไปหรือรอบ กระจกตา ทั่วไปหรือรอบ กระจกตา กระจกตา ใส ใส ใส มีเซลลติดกระจก ตาดานใน บวม ขุน ติดสีฟลูออเรสซิน ความดันในลูกตา ปกติ ปกติ ปกติ มักจะต่ํา สูง ปกติ ชองหนาลูกตา ปกติ ปกติ ปกติ มีเซลหรือโปรตีน มาก ตื้น ปกติ สรุป : สัญญาณอันตรายของผูปวยตาแดงที่ควรสงตอ คือ - การมองเห็นลดลง - มีแผลที่กระจกตา - ปวดตามาก - ความดันลูกตาสูงผิดปกติ - สูแสงไมได (Photophobia) - มานตาขนาดผิดปกติ (ขยาย, หด) - ตาแดงเปนรัศมีรอบตาดํา (Circumcorneal redness) - ตาโปน
    • โรคตา หู จมูก และคอ 2 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 78 References [1] Albert DM, Jakobiec FA, Azar DT, Gragoudas ES, Power SM, Robinson NL. Principles and practice of ophthalmology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000. [2] Arffa RG. Diseases of the cornea. 3rd ed. Missouri: Mosby, 1991. [3] Chawla HB. Ophthalmology : a symptom-based approach. 3rd ed. Oxford : Reed educational and professional publishing Ltd, 1999. [4] American Academy of Ophthalmology. Basic and clinical science course section 8: external disease and cornea. San Francisco: The foundation of the American Academy of Ophthalmology; 2001. p.111-80.
    • 2-4 ริดสีดวงตา คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 79 ริดสีดวงตา 2-4 ตวงปญศณพ ฐานะตระกูล ริดสีดวงตา (trachoma) พบมากทางภาคอีสาน และในที่ๆ แหงแลง กันดารมีฝุนมาก และมีแมลงหวี่ แมลงวัน ชุกชุม พบไดในคนทุกวัย แตจะพบมากในเด็กวัยกอนเรียนที่พอแมปลอยใหเลนสกปรกทั้ง การอักเสบจะเปนเรื้อรังเปนแรมเดือนแรมป และอาจติดเชื้ออักเสบซ้ําๆ หลายครั้ง เนื่องจากภูมิตานทานตอ โรคนี้มักมีอยูเพียงชั่วคราว ซึ่งติดตอจากการสัมผัสโดยตรงและมีสุขอนามัยที่ไมดี โรคจะเริ่มที่ conjunctiva กอน และ เมื่อไมไดรับการ รักษาก็จะเรื้อรังทําใหเกิดแผลเปนที่เปลือกตาบน ทําใหเปลือกตาผิดปกติ เมื่อการอักเสบลามเขามาที่ ดานบนของ กระจกตาก็ทําใหเกิดแผลเปนได มักจะเปนทั้ง 2 ตา ติดตอโดยแมลง หรือ ติดตอจากการสัมผัสโดยตรง รูปภาพ 1: ลักษณะแสดงของริดสีดวงตา 2-4A สาเหตุ เกิดจากการติดเชื้อริดสีดวงตาที่มีชื่อวา chlamydia trachomatis serotype A, B, Ba เชื้อนี้จะเขาไปทําใหเกิด การอักเสบที่เยื่อบุตาขาวและกระจกตา (ตาดํา) โดยมีระยะฟกตัว 5-12 วัน 2-4B อาการ • น้ําตาไหล สูแสงไมได ปวด เปลือกตาบวม, chemosis, diffuse injection, papillary hypertrophy, tarsal and limbal follicles, superior keratitis, pannus, ตอมน้ําเหลืองหนาหูโตกดเจ็บ • Herbert’s pits ถือเปน pathognomonic sign มองเห็นเปนหลุมเล็กๆบริเวณ limbalcorneal junction ซึ่ง คลุมดวย epithelium สัมพันธกับ pannus ที่เปน fibrovascular membrane มาจาก limbus เขาไปใน cornea อาการแบงออกเปน 4 ระยะ ไดแก • ระยะแรกเริ่ม มี อาการเคืองตา คันตา น้ําตาไหลตาแดงเล็กนอยและอาจมีขี้ตา ซึ่งมักจะเปนที่ตาทั้งสองขาง อาการจะคลายกับเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้ออื่น ๆ จนบางครั้งแยกกันไมออก • ระยะที่เปนริดสีดวงแนนอนแลว การอักเสบจะลดนอยลง ผูปวยจะมีอาการตาง ๆ ลดลงกวาระยะที่ 1 แต ถาพลิกเปลือกตาดูจะพบเยื่อบุตาหนาขึ้น และเห็นเปนตุมเล็กๆ ที่เยื่อบุตาบน (ดานในของผนังตาบน) นอกจากนี้จะพบวามีแผนเยื่อบางๆ ออกสีเทา ๆ ที่สวนบนสุดของตาดํา (กระจกตา) ซึ่งจะมีเสนเลือดฝอยวิ่ง เขาไปในตาดํา แผนเยื่อสีเทาซึ่งมีเสนเลือดฝอยอยูดวยนี้ เรียกวา แพนนัส (pannus) ซึ่งเปนลักษณะเฉพาะ
    • โรคตา หู จมูก และคอ 2 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 80 ของโรคนี้ (เยื่อตาขาวอักเสบจากการแพ อาจมีตุมเล็กๆ ที่เยื่อบุเปลือกตา แตจะไมมีแพนนัสที่ตาดํา) ระยะนี้ อาจเปนอยูนานเปนเดือนๆ หรือปๆ • ระยะเริ่มแผลเปน ระยะนี้อาการเคืองตาลดนอยลง จนแทบไมมีอาการอะไรเลย ตุมเล็กๆ ที่เยื่อบุเปลือกตา บนเริ่มคอยๆ ยุบหายไป แตจะมีพังผืดแทนที่กลายเปนแผลเปน สวนแพนนัสที่ตาดํายังคงปรากฏใหเห็นระยะ นี้อาจกินเวลาเปนปๆ เชนกัน การใชยารักษาในระยะนี้ไมคอยไดผล • ระยะของการหายและเปนแผลเปน ระยะนี้เชื้อจะหมดไปเองแมจะไมไดรับการรักษา แพนนัสจะคอยๆ หายไป แตจะมีภาวะแทรกซอนเกิดขึ้น ที่พบไดคือ แผลเปนที่เปลือกตา ทําใหขนตาเกเขาไปตําถูกตาดํา เกิด เปนแผลทําใหสายตามืดมัว และแผลเปน อาจอุดกั้นทอน้ําตา ทําใหน้ําตาไหลตลอดเวลา หรือไมอาจทําให ตอมน้ําตาไมทํางาน ทําใหตาแหง นอกจากนี้ อาจมีการติดเชื้อแบคทีเรีย ทําใหตาดําเปนแผลเปนมากขึ้น จน ในที่สุด ทําใหตาบอดแตอยางไรก็ตาม โรคนี้ไมจําเปนตองเปนรุนแรงทุกคน บางคนเปนแลว อาจหายไดเอง ในระยะแรกๆ สวนคนที่มีภาวะแทรกซอน มักจะมีการติดเชื้ออักเสบบอยๆ ประกอบกับมีปจจัยเสริมอื่นๆ เชน การติดเชื้อแบคทีเรียซ้ําเติม ขาดอาหาร ขาดวิตามิน เปนตน 2-4C การวินิจฉัย โรคนี้จะบอกวาเปน endemic trachoma เมื่อมีความผิดปกติ 2 ใน 4 อยางดังนี้ 1. Follicles (ตุมเล็กๆ ที่เยื่อบุตา) อยางนอย 5 จุด บน upper eyelid 2. Typical conjunctival scar บน upper tarsal conjunctiva 3. Herbert’s pits หรือ Limbal follicles ซึ่งเปนแผลเปนแองเล็กๆ บริเวณ limbalcorneal junction ดานบน 4. Pannus (หลอดเลือดเขากระจกตา) บริเวณ upper limbus องคการอนามัยโลกมีวิธีแยกผูปวยออกเพื่อการรักษาดังนี้ TF : Five or more follicles on the upper tarsal conjunctiva ถือวาโรคยังดําเนินอยู ตองใหการรักษา TI : Diffuse infiltration and papillary hypertrophy of the upper tarsal conjunctiva obscuring at least 50% of the normal deep vessels ถือวาโรคยังดําเนินอยู ตองใหการรักษา TS : Trachomatous conjunctival scarring ถือวาเริ่มมีการทําลายแลว การรักษาตองคํานึงถึงเปลือกตาที่ ผิดปกติดวย TT : Trichiasis or entropion มีโอกาสตาบอดแลวตองผาตัดเปลือกตา CO : Corneal opacity ถือวาเปนขั้นสุดทายของโรคแลว อาจจะไมมีการติดเชื้อแลวแตทิ้งรองรอยของการถูก ทําลายไวการรักษาดวยยาไมมีความจําเปน 2-4D การรักษา • หากสงสัยเปนริดสีดวงตา ใหกิน tetracycline 250-500 มก.วันละ 4 ครั้ง หรือ doxycyclin 100 มก. วันละ 2 ครั้ง หรือ erythromycin 250-500 มก. วันละ 4 ครั้ง นาน 14 วัน o ระวังไมให tetracycline หรือ doxycyclin ในเด็กและหญิงตั้งครรภและใชยาปายตา tetracycline วัน ละ 4 ครั้ง นาน 14 วัน ถาไมดีขึ้นควรสงโรงพยาบาล (เนื่องจากโรคนี้ตองการการวินิจฉัยที่แนชัด และใชเวลารักษานาน โรคนี้เปนโรคระบาดตองรักษาทั้งบานหรือหมูบาน) • ถาดีขึ้น อาจใหการรักษาแบบใดแบบหนึ่ง ดังนี้ o ใชยาปายตา tetracycline วันละ 4 ครั้งติดตอกันทุกวันไปจนครบ 6 สัปดาหหรือ
    • 2-4 ริดสีดวงตา คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 81 o ใชยาปายตา โดยเวนชวงเปนพักๆ กลาวคือ ปายตาทุกๆ เดือน เดือนละ 5 วันติดตอกัน วันละ 2 ครั้งเชา-เย็น แลวเวนไปจนครบรอบ 1 เดือน จึงปายใหม เชน ถาเดือนแรกปายตาวันที่ 6 ถึงวันที่ 10 ตอไปทุกๆ เดือน ก็ปายตาในที่ 6 ถึง 10 เปนตน ทําเปน เวลา 6 เดือน • ถามีภาวะแทรกซอน ควรสงโรงพยาบาล อาจตองผาตัดแกไขเปลือกตาที่เปนแผลเปน อันเปนตนเหตุของ ภาวะแทรกซอนในรายที่เปนแผลเปนที่กระจกตา (cornea) อาจตองผาตัดเปลี่ยนกระจกตา • รักษาชุมชน กําจัดแมลงพาหะ ปรับปรุงสุขอนามัย และแกปญหาเรื่องน้ําใช โรคนี้เปนอยูนาน แตรอยละ 20 ของผูปวยหายเอง ถารักษาเร็วจะไดผลดี ชวยลดการสูญเสียสายตา 2-4E ขอแนะนํา • โรคนี้ควรแยกออกจากเยื่อตาขาวอักเสบชนิดอื่น ควรสงสัยเปนริดสีดวงตา เมื่อมีการอักเสบเรื้อรังเปนเดือนๆ และอยูในทองถิ่นที่มีโรคนี้ชุกชุม • คําวา ริดสีดวงตา ชาวบานหมายถึง อาการเคืองตา คันตาเรื้อรัง ซึ่งอาจมีสาเหตุจากการแพ หรือจากการติด เชื้อริดสีดวงตา (trachoma) ก็ได ทั้ง 2 โรคนี้มีสาเหตุอาการ ภาวะแทรกซอนและการรักษาตางกัน • การรักษาริดสีดวงตา ตองลงมือรักษาตั้งแตในระยะที่ 1 และ 2 ซึ่งเปนระยะที่มีการติดเชื้อรุนแรง การใชยา ปฏิชีวนะจะสามารถทําลายเชื้อ และปองกันมิใหเกิดภาวะแทรกซอน แตในระยะที่ 3 และ 4 เปนระยะที่การติด เชื้อเบาบางลงแลว และเปลือกตาเริ่มเปนแผลเปน การใชยาปฏิชีวนะในระยะนี้ จึงไมคอยไดประโยชน คือไม สามารถลดหรือปองกันภาวะแทรกซอนได ควรรักษาผูปวยที่มีอยูในบานพรอมกันทุกคน • อาการขนตาเก นอกจากมีสาเหตุจากริดสีดวงตาแลว ยังอาจพบในคนสูงอายุ เนื่องจากหนังตาลางหยอนยาน ทําใหกลามเนื้อมีการหดตัวมากกวาปกติ ดึงเอาขอบตามวนเขาใน เรียกวา อาการขอบตามวนเขา (Entropion) ทําใหมีขนตาทิ่มตําถูกตาขาวและตาดํา มีอาการเคืองตา น้ําตาไหล เยื่อบุตาอักเสบ ถาปลอยไว อาจทําใหมี แผลที่กระจาตาดํา สายตามืดมัวหรือตาบอดได การรักษา : ถามีขนตาเกเพียงไมกี่เสน ก็อาจใชวิธีถอนขนตา แตถามีหลายเสน ควรแนะนําไปผาตัดที่โรงพยาบาล 2-4F การปองกัน การปองกันริดสีดวงตา สามารถทําไดดังนี้ • ไมปลอยใหเด็กเลนฝุนละออง หรือใหแมลงหวี่ แมลงวันตอมตา • ไมคลุกคลีกับผูปวย หรือใชของรวมกับผูปวย • หมั่นลางมือลางหนาใหสะอาดอยูเสมอ • กําจัดขยะมูลฝอยในบริเวณบานดวยวิธีเผา หรือฝงเพื่อปองกันมิใหเปนแหลงเพาะพันธุ แมลงและเชื้อโรค “ริดสีดวงตา อาจทําใหตาบอดได แตจะหายขาด ถาลงมือรักษาตั้งแตแรก”
    • โรคตา หู จมูก และคอ 2 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 82 ตากุงยิง 2-5 ตวงปญศณพ ฐานะตระกูล ตากุงยิง (hordeolum, stye) หมายถึง ตุมฝเล็กๆ ที่เกิดที่ขอบเปลือกตา ซึ่งอาจพบไดที่เปลือกตาบนและลาง ตากุงยิงสามารถพบไดทุกอายุ ทุกเพศ เปนการอักเสบหรือติดเชื้อที่เกิดขึ้นที่เปลือกตาจากการอุดตันของตอมไขมัน (sebaceous gland) แบงออกเปน 2 ชนิด คือ • ชนิดหัวผุด (external hordeolum) • ชนิดหลบใน (internal hordeolum) ซึ่งทําใหหนังตาบวมแดง รูปภาพ 1: แสดงลักษณะของตากุงยิง ซาย-ชนิดหัวผุด (external hordeolum); ขวา-ตากุงยิงชนิดหลบใน (internal hordeolum) ถาอักเสบที่ anterior eyelid บริเวณขนตา (hair follicle) เรียก External Hordeolum หรือ Stye (กุงยิงชนิดหัว ผุด) ซึ่งเปนการอักเสบของตอมเหงื่อ (gland of Moll) บริเวณผิวหนังตรงโคนขนตา จะเปนหัวฝผุดใหเห็นชัดเจนตรง บริเวณขอบตา ถาอักเสบที่ posterior eyelid บริเวณตอมไขมันที่เปลือกตา (meibomian gland) เรียก Internal Hordeolum (กุงยิงชนิดหลบใน) เปนการอักเสบของตอมไขมัน (meibomian gland) บริเวณเยื่อบุเปลือกตา (เยื่อเมือกออนสีชมพู มองเห็น เวลาปลิ้นเปลือกตา) หัวฝจะหลบซอนอยูดานในของเปลือกตา ทั้งสองชนิดนี้ มักเกิดการอักเสบเปนหนอง เฉพาะที่ บางครั้งตอมไขมันบริเวณเยื่อบุเปลือกตา อาจมีการอุดตันของรูเปดเล็กๆ ทําใหมีเนื้อเยื่อรวมตัวอยูภายใน ตอม กลายเปนตุมนูนแข็ง ไมเจ็บปวดอะไร เรียกวา ตาเปนซิสต (Chalazion) บางครั้งอาจมีเชื้อแบคทีเรียเขาไปทําให เกิดการอักเสบ คลายเปนตากุงยิงชนิดหัวหลบในได เมื่อหายอักเสบ ตุมซิสตก็ยังคงอยูเชนเดิม 2-5A อาการ มีกอนที่เปลือกตา บางคนมีอาการบวมที่เปลือกตา บางคนบวมมากจะตาปด บางคนหนองไหลออกจาก เปลือกตา หากหนองแตกในตาจะทําใหมีขี้ตาเปนสีเขียว จะมีอาการปวดที่เปลือกตา มีลักษณะปวดตุบๆ เฉพาะจุดใดจุดหนึ่ง เวลากรอกตาหรือหลับตาจะทําใหปวด และพบวาบริเวณนั้นขึ้นเปนตุมแข็งและถูกเจ็บ ตอมาคอยๆ นุมลง บางครั้งมีหนองนูนเปง เห็นเปนหัวขาวๆ เหลืองๆ โดยมากจะขึ้นเปนตุมเดียวอาจเปนที่เปลือกตาบนหรือลางก็ได นอยคนอาจเกิดพรอมกัน 2-3 ตุม บางครั้งอาจมีอาการ เปลือกตาบวมหรือมีขี้ตาไหล ถากุงยิงเกิดขึ้นบริเวณหางตา มักจะมีอาการรุนแรงอาจทําใหหนังตาบวมแดง จนตาปด ถาปลอยทิ้งไว 4-5 วันตอมา ตุมฝมักจะแตกเอง แลวหัวฝจะยุบลงและหายปวด ถาหนองระบายไดหมดก็จะยุบหายไปเองภายใน 1-2 สัปดาห
    • 2-5 ตากุงยิง คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 83 ผูปวยที่เคยเปนกุงยิงมาแลวครั้งหนึ่ง อาจจะมีอาการกําเริบเปนๆ หายๆ อาจเปนตรงจุดเดิม หรือยายที่ หรือ สลับขางไปมาได 2-5B สาเหตุ กุงยิงเกิดจากตอมไขมันที่โคนขนตามีการอุดตันและเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย คือ Staphylococcus aureus เปน สวนใหญจนกลายเปนตุมฝขึ้นมา หากไมรักษาหนองอาจจะหายเองไดหรืออาจจะแตกออก หรืออาจเกิดเปนกอนที่ เรียกวา chalazion ซึ่งอาจจะมีขนาดใหญจนรบกวนการมองเห็น และมักจะพบไดบอยในคนทุกวัย จะพบมากในเด็ก อายุ 4-10 ป และมักจะพบตากุงยิงมากในคนไขที่มีภาวะดังตอไปนี้ • โรคเบาหวาน • โรคเรื้อรังอื่นๆ • ผูที่มีหนังตาอักเสบเรื้อรัง • ผูที่มีไขมันในเลือดสูง ปจจัยสงเสริมใหเปนตากุงยิงไดงายมีอยูหลายประการ • ไมรูจักรักษาความสะอาด เชน ปลอยใหผิวหนังมือ และเสื้อผาสกปรก • มีความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา เชน สายตาสั้น สายตายาว สายตาเอียง ตาเข เปนตน • สุขภาพทั่วไปไมดี เชน เปนโรคเรื้อรัง ขาดอาหาร ฟนผุ ไซนัสอักเสบ อดนอน เปนตน • มีภาวะที่ทําใหติดเชื้องาย เชน เปนโรคพิษสุราเรื้อรัง เบาหวาน กินสเตอรอยดนานๆ เปนตน อาการแทรกซอน ถาเปนมากอาจทําใหมีอาการหนังตาอักเสบรวมดวย โดยทั่วไปมักจะแตกและยุบหายไปไดเอง โดยไมมี ภาวะแทรกซอนแตอยางใด นอกจากอาจทําใหเปนแผลเปน 2-5C การรักษา 1. ตุมฝใหมๆ ซึ่งเปนตุมแข็ง เมื่อเริ่มขึ้นเปนตุมฝใหมๆ ซึ่งเปนตุมแข็ง ยังไมกลัดหนองให แตจะใชวิธีดังตอไปนี้ ประคบดวยน้ําอุนจัด โดยใชผาสะอาดหอหุมปลายดามชอน แลวชุบน้ําอุนจัดๆ กด ตรงบริเวณหัวฝ และนวดเบาๆ ทําเชนนี้วันละ 4 ครั้ง ครั้งละ 20-30 นาที หลังประคบทุกครั้ง ใหใชยาหยอดตาหรือยาปายตาที่เปนยาปฏิชีวนะ • Bacitracin ophthalmic ointment ในรายที่เปนมากใหปายแผลวันละ 4-6 ครั้งเปนเวลา 7 วันในรายที่ เปนนอยปายวันละ 2-3 ครั้ง • Tobramycin ophthalmic solution หยอดตาวันละ3-4 ครั้ง • Erythromycin ผูใหญ : ใหขนาด 250-500 มก.วันละ 4 ครั้งกอนอาหาร เด็ก : ใหวันละ 30-50 มิลลิกรัมตอน้ําหนักตัว 1 กิโลกรัม แบงใหทุก 6 ชม. ขอควรระวัง การใชยาชนิดนี้อาจทําใหเกิดตับอักเสบ (ดีซาน) โดยจะเกิดหลังใชติดตอกัน 10-20 วัน จึง ไมควรใชในผูปวยที่เปนโรคตับไมควรใชรวมกับยา theophyllin, digoxin, carbamazepine, cyclosporine, warfarin, lovastatin และ simvastatin ยานี้อาจจะทําใหเกิดอาการปวดทอง
    • โรคตา หู จมูก และคอ 2 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 84 คลื่นไส อาเจียน และควรหลีกเลี่ยงการใชยานี้กับยาแกแพชนิดไมงวง ไดแก terfenadine( ถอนแลว), astemizole(ถอนแลว) อาจทําใหหัวใจเตนผิดจังหวะจนถึงหยุดเตน • Dicloxacillin ผูใหญ : ใหขนาด 500 มก. วันละ 4 ครั้งกอนอาหาร 1 ชั่วโมง เด็ก : ใหวันละ 50-100 มิลลิกรัมตอน้ําหนักตัว 1 กก. แบงใหวันละ 4 ครั้ง ขอควรระวัง ผูมีประวัติแพยากลุมเพนิซิลิน หรือกลุมเซฟาโลสปอริน • Tetracycline ผูใหญ : ใหขนาด 250-500 มก.วันละ 4 ครั้ง หลังอาหาร เด็ก : ใหวันละ 20-40 มิลลิกรัมตอน้ําหนักตัว 1 กก. แบงใหวันละ 4 ครั้ง ขอควรระวัง หากรับยานี้รวมกับยารักษากระเพาะอาหารหรือยาระบายจะทําใหลดการดูดซึมยานี้ ,ทําให ระดับยาคุมกําเนิดลดลงอาจจะเสี่ยงตอการตั้งครรภ, หามใชในคนทอง เนื่องจากผานเขาไป ในทารกทําให ฟน กระดูกและสมอง เจริญผิดปกติได ยาแกปวด ถาปวดใหยาแกปวด ยาปฏิชีวนะ ถาหนังตาบวมแดง หรือมีตอมน้ําเหลืองที่หนาหูโตรวมดวย ใหกินยาปฏิชีวนะ 5-7 วัน 2. ตุมฝเปงเห็นหัวหนองชัดเจน ถาตุมฝเปงเห็นหัวหนองชัดเจน ควรสะกิดหรือผาระบายเอาหนองออก แลวใหยาปฏิชีวนะ 3. ตุมฝแตกหายแลวแตยังมีตุมแข็งอยู กรณีที่ตุมฝแตกหายแลวแตยังมีตุมแข็งอยู โดยไมเจ็บปวด อาจเปน Chalazion มักพบที่เปลือกตาบน คลําดู จะเคลื่อนไปมาเล็กนอย หลับตาจะนูนมากกวาปกติ โรคนี้ไมมีอันตราย อาจเปนอยู 2-3 เดือนแลวยุบ หากไมหายตอง ผาหรือขูดออก 4. เปนๆ หายๆ ถาเปนๆ หายๆ บอย ซึ่งชวนสงสัยวาอาจมีภาวะซอนเรน เชน เบาหวาน สายตาผิดปกติ เปนตน ควรแนะนํา ไปโรงพยาบาล เพื่อตรวจหาสาเหตุใหแนชัด การผาระบายหนอง • ใชมีดเบอรเล็กๆหรือเข็มเจาะบริเวณหัวหนอง โดยมากใหเจาะจากดานในของเปลือกตา เนื่องจากวาการเจาะ จากดานนอกจะทําใหเกิดแผล นอกเสียจากวาหัวหนองนั้นอยูใกลเปลือกตาดานนอก • หากมีหัวหนองหลายแหงก็ตองเจาะหลายที่ • หากเจาะจากดานในของเปลือกตาใหเจาะตั้งฉากกับเปลือกตา หากเจาะจากดานนอกใหเจาะขนานกับเปลือก ตาเพื่อปองกันการดึงรั้งของแผล • หามกรีดขอบหนังตาเพราะจะไปทําลายตอมขนตา • ไมควรเจาะทั้งดานในและดานนอกพรอมกันเพราะจะทําใหเกิดเปนรูเรียก fistula
    • 2-5 ตากุงยิง คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 85 ขอแนะนําในการดูแลตัวเอง • ประคบดวยผาชุบน้ําอุนครั้งละ 20-30 นาทีวันละหลายครั้ง และนวดเบาๆ จะชวยใหการระบายของตอมตางๆ ที่เปลือกตาดีขึ้น • หามบีบหรือเคนเพื่อเอาหนองออก หากหนองแตกเองก็ใหลางบริเวณหนองดวยน้ําตมสุก • ใหลางมือบอยๆ • ใหหยอดหรือทายาตามสั่ง ชวงวันแรกควรหยอดยาทุก 2 ชั่วโมง แลววันตอไปหยอดยาวันละ 3-4 ครั้ง • งดทาเครื่องสําอาง • หลีกเลี่ยงการใส contact lenses การปองกัน • รักษาสุขภาพทั่วไปใหแข็งแรงรวมทั้งกินอาหารที่มีคุณคา พักผอนเพียงพอ (อยาอดนอน) ออกกําลังกาย ประจํา • รักษาความสะอาดของรางกายและเสื้อผา • หลีกเลี่ยงการถูกฝุน ถูกลม แสงแดดจาๆ และควันบุหรี่ • หลีกเลี่ยงการใชมือ หรือผาเช็ดหนาที่ไมสะอาดเช็ดตา หรือขยี้ตา • แกไขความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา
    • โรคตา หู จมูก และคอ 2 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 86 แผลกระจกตา 2-6 ตวงปญศณพ ฐานะตระกูล แผลกระจกตา (corneal ulcer) หรือแผลที่ตาดํา พบไดในคนทุกวัย เปนภาวะที่รายแรง หากไมไดรับการ รักษาไดทันทวงที อาจทําใหตาบอดได กระจกตา (cornea) สวนหนาสุดของลูกตา มีลักษณะโปรงใสเพื่อใหแสงผานเขาลูกตา (eye ball) ได กระจก ตาเปนสวนหนาของลูกตาที่มีความใสและเปนสวนหนึ่งที่มีกําลังหักเหเพื่อใหแสงตกลงบนจอตาทําใหมองเห็นภาชัดเจน ประกอบดวย 5 ชั้นเรียงจากดานนอกเขาดานในดังนี้ 1. Epithelium เปนผิวหนากระจกตาที่ปองกันเชื้อบางชนิดที่จะเขาไปในตา มีการซอมแซมตัวเองไดเร็วมาก ไม เกิดแผลเปน 2. Bowman layer เปนชั้นที่ไมมีเซลลอยู ไมมีการซอมแซมตัวเองเมื่อเกิดความผิดปกติ 3. Stroma เปนสวนที่หนาที่สุดของกระจกตาโดยมีความหนาถึงรอยละ 90 เมื่อมีความผิดปกติจะเกิดรอย แผลเปน 4. Descemet membrane เปนสวนที่เหนียวที่สุด 5. Endothelium มีหนาที่ดูดน้ําออกจากกระจกตาทําใหไมบวมและคงความใส รูปภาพ 1: โครงสรางตา และตัวอยางลักษณะแผลที่กระจกตา เนื่องจากเสนประสาทรับความรูสึกของกระจกตามาจาก แขนงของ trigeminal nerve เขามาในชั้น subepithelium และ stroma ดังนั้นเมื่อมีการหลุดลอกของชั้น epithelium เชน กระจกตาถลอก แผลที่กระจกตา จะทํา ใหปวดมาก กระตุนใหเกิดน้ําตาไหล สูแสงไมได และหากมีการบวมของ stroma ทําใหเกิดการหักเหแสงผิดปกติทําให มองเห็นสีรุงรอบดวงไฟได 2-6A สาเหตุ แผลกระจกตาอาจจะเกิดจากการติดเชื้อตางๆ เชน เชื้อไวรัส (ที่พบบอย คือ เริม และงูสวัด) แบคทีเรีย เชื้อรา พยาธิ อาจมีประวัติไดรับการกระทบกระเทือน ทิ่มแทงหรือเสียดสีถูกกระจกตาหรือเกิดจากสารเคมีเขาตาก็ได แลวเชื้อ โรคเขาไปแบงตัวในเนื้อของกระจกตา เกิดการอักเสบเปนแผลขึ้น หรืออาจเปนเพราะกระจกตามีภูมิตานทานตอเชื้อโรคต่ํา เชน การใชยาหยอดตาสเตอรอยดนานๆ, โรคขาด วิตามินเอ, หนังตาหลับไมมิด เนื่องจากเปนอัมพาตใบหนาครึ่งซีก ทําใหผิวของกระจกตาดําแหง ติดเชื้องาย นอกจากนี้ อาจพบเปนภาวะแทรกซอนจากโรคริดสีดวงตา หรือโรคขนตาเก, เยื่อตาขาวอักเสบจากเชื้อ แบคทีเรีย แตในที่นี้ จะเนนถึงแผลที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียซึ่งเปนกลุมที่พบไดบอย เปลี่ยนแปลงเร็วเมื่อไดรับหรือไม ไดรับการรักษา เชื้อสวนใหญจะทําใหเกิดแผลที่กระจกตาจะตองมีการสูญเสียของชั้น epithelium ซึ่งอาจจะเกิดจาก
    • 2-6 แผลกระจกตา คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 87 การใชเลนสสัมผัส อุบัติเหตุ โรคของกระจกตา แตมีเชื้อโรคบางชนิดที่ผาน epithelium ไดโดยไมจําเปนตองมีการหลุด ลอกของชั้น epithelium เชนเชื้อ Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Listeria spp., Haemophilus spp. 2-6B อาการและอาการแสดง ในระยะที่ติดเชื้ออักเสบใหมๆ ผูปวยจะมีอาการ • ปวดตา เคืองตา น้ําตาไหล ตาพลามัวสูแสงไมได ขี้ตาเปนหนองสีเขียวเหลือง สายตาแยลง • เปลือกตาบวม • เยื่อตาแดงรอบกระจกตา (ciliary injection), บวม • สวนใหญพบ papillae ที่เยื่อบุเปลือกตามากกวา follicles ในรายที่การอักเสบทุเลาลงแลว และเหลือแตแผลเปนที่กระจกตาดํา จะทําใหผูปวยมีอาการตามัวหรือฝาฟาง จะ ตรวจพบแผลเปนขุนขาวที่กระจกตาดํา เรียกวา ตอลําไย ซึ่งจะบดบังแสงไมใหเขาตา ทําใหมีอาการสายตาพิการได ซึ่งจะพบ • กระจกตาพบมีแผลที่ชั้น epithelium, มี infiltrate ในชั้น stroma อาจจะเปนสีเทาขาว และมีเนื้อตายติดอยู กระจกตาบวมในตําแหนงของแผล • ชองหนาลูกตามีเซลลและโปรตีน ถามากอาจเห็นเปนหนอง (hypopyon) สิ่งที่ตรวจพบ ตาแดง มีขี้ตาสีเหลืองเขียว และตรวจพบแผลที่กระจกตา เห็นเปนรอยฝาสีเทาๆ หรือสีขาว ในระยะการ อักเสบทุเลาแลว จะพบแผลเปนขุนขาว (ตอลําไย) การรักษา • หากสงสัยควรสงโรงพยาบาลดวน เนื่องจากมีความรุนแรงของโรคสูง อาจจะทําใหตาบอด • เริ่มรักษาดวยยาปฏิชีวนะหยอดตา ซึ่งสวนใหญจะใหครอบคลุมเชื้อหลายชนิด (combined broad-spectrum antibiotic) เชน fortified aminoglycosides(1.5%) รวมกับ fortified cephalosporin (cefazolin 50 มก./มล.) หรือใชยาตัวเดียวเปน กลุม fluroquinolone หยอดตาแตอาจจะไมสามารถฆาเชื้อ streptococcus ได ใหถี่ มากนอยขึ้นกับความรุนแรงของแผลโดยทั่วไปจะเริ่มใหหยอดทุก 1 ชั่วโมงกอนและเมื่อไดผลคอยลดลง • ใชขี้ผึ้งปายตาเจนตาไมซิน หรือ โทบราไมซิน แลวปดตาดวยผากอซ • แพทยจะตรวจหาสาเหตุ และการใหการรักษาตามสาเหตุพรอมกับใหยาหยอดตาatropine เชน Cycloplegics หยอดตา วันละ 2 ครั้ง เพื่อ ลดอาการปวดจาก ciliary spasm และปองกันการเกิด posterior synechiae • ถาเปนแผลที่กระจกตา และประสาทตายังเปนปกติ อาจตองทําการผาตัดปลูกถาย (หรือเปลี่ยน) กระจกตา (corneal transplantation) โดยตัดเอาสวนที่เปนแผลเปนออกไป แลวเอากระจกตาที่ปกติของผูเสียชีวิตใหมๆ มาใสแทน จะชวยใหผูปวยกลับมาเห็นเหมือนปกติได 2-6C ขอแนะนํา โรคนี้ถือวาเปนภาวะรายแรง ถาพบขณะที่มีอาการอักเสบรุนแรง ควรสงโรงพยาบาลดวน หากปลอยไวอาจมี ภาวะแทรกซอนรายแรงได
    • โรคตา หู จมูก และคอ 2 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 88 การปองกัน ควรหาทางปองกัน ดวยการระวัง อยาใหสิ่งแปลกปลอมเขาตา (ถาทํางานในโรงงานที่เสี่ยงตอปญหานี้ควร สวมหนากากหรือแวนตาปองกันโดยเฉพาะ) หลีกเลี่ยงยาหยอดตาที่เปนสเตอรอยดโดยไมจําเปน และพยายามรักษา โรคตาตางๆ ที่อาจเปนสาเหตุของโรคนี้ “หามใชยาหยอดตาสเตอรอยดนานๆ อาจทําใหเปนแผลที่กระจกตาดํา และตอหินได”
    • 2-7 หูอักเสบ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 89 หูอักเสบ 2-7 วรัญญา วิริยสุนทร หูอักเสบ (otitis) แบงเปน 3 ประเภท ไดแก • หูชั้นนอกอักเสบ (Otitis Externa) • หูชั้นกลางอักเสบ (Otitis Media) • หูชั้นในอักเสบ (Otitis Interna) แผลกระจกตา (corneal ulcer) หรือแผลที่ตาดํา พบไดในคนทุกวัย เปนภาวะที่รายแรง หากไมไดรับการ รักษาไดทันทวงที อาจทําใหตาบอดได 2-7A หูชั้นนอกอักเสบ (Otitis Externa) หูชั้นนอก คือ ตั้งแตใบหูและรูหู สิ้นสุดที่เยื่อแกวหูซึ่งกั้นระหวางหูชั้นนอกกับหูชั้นกลาง หูชั้นนอกอักเสบ (otitis externa) เปนการอักเสบติดเชื้อของใบหูและรูหู เปนการอักเสบจากการติดเชื้อบัคเตรี (Staphylococcus) เชื้อราหรือไวรัส เมื่อมีน้ําเขาหูทําใหเกิดการอักเสบไดงาย มักเกิดจากการแคะหู, ปนหู โดยใช สิ่งของที่ไมสะอาด หรือทําใหเกิดบาดแผลตอผิวหนังบริเวณรูหู, เกิดจากการที่น้ําเขาหูจากการวายน้ํา, สาดน้ํา เปนตน อาการ ไดแก ปวดหูและจะบวมมากขึ้นถานอนหรือตะแคงทับหูขางนั้น สัมผัสใบหูจะรูสึกเจ็บ ภายในรูหูมีสีแดง ถามี อาการอักเสบบวมของหูมาก จะมีน้ําเหลืองไหลออกจากหูและคันในรูหู การรักษา การรักษา ไดแก การใช antibiotic, ยาหยอดหูที่เปน antibiotic ผสมกับ corticosteroid โดยหยอด 4 หยด เพื่อใหมีปริมาณเพียงพอที่จะสัมผัสกับเชื้อ วันละ 4 ครั้ง ประมาณ 7-10 วัน ในรายที่รูหูบวมมาก อาจตองใชสําลีชุบยา ใสในรูหู ควรระวังอยาใหน้ําเขาหูระหวางอาบน้ําหรือไปวายน้ําใหน้ําเขาหูซ้ําอีก 2-7B หูชั้นกลางอักเสบ (Otitis Media) หูชั้นกลาง คือโพรงอากาศระหวางแกวหูกับหูชั้นในมีกระดูก 3 ชิ้นคือ คอน ทั่ง โกลน เพื่อนําเสียงสูหูชั้นใน มี ทอปรับความดันหรือทอยูสเตเชี่ยน (Eustachaintube) ซึ่งตอระหวางหูชั้นกลางกับดานหลังโพรง หูชั้นกลางอักเสบ แบงเปน 3 แบบ คือ • Acute Otitis media : มีอาการไมเกิน 3 สัปดาห • Subacute Otitis media : มีอาการมากกวา 3 สัปดาหแตนอยกวา 12 สัปดาห • Chronic Otitis media : เปนมากกวา 12 สัปดาห สาเหตุ หูชั้นกลางอักเสบเกิดจากการอุดตันทอยูสเตเชี่ยนขณะเปนหวัดภูมิแพหรือสาเหตุอื่น เชน ตอมอดีนอยดโต ทําใหความดันของหูชั้นกลางลดลง ประกอบกับมีเชื้อแบคทีเรีย (เชื้อ bacteria ที่เปนสาเหตุ ไดแก S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis) หรือเชื้อไวรัสเขาสูหูชั้นกลางทําใหเกิดการอักเสบ และอาจทําใหมีของเหลวสะสมในหูชั้น กลางได บางครั้งโรคจะดําเนินตอไป ทําใหเกิดแกวหูทะลุมีน้ํามูก น้ําหนองไหลออกจากหูได ซึ่งหลังจากหนองไหลออก
    • โรคตา หู จมูก และคอ 2 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 90 จากหูแลว อาการปวดหัวจะลดลง มักเปนการติดเชื้อที่เกิดตามหลังจมูกอักเสบจากการเปนหวัดหรือไซนัสอักเสบ เปน โรคที่พบไดบอยในผูปวยเด็กที่มีอายุต่ํากวา 8 ป สวนใหญจะเปนแบบคอยเปนคอยไป ทําใหอาการไมรุนแรง เชน มี อาการหูอื้อ การไดยินลดลง สวนนอยจะมีอาการแบบเฉียบพลัน คือ มีไข ปวดหูหรือบางรายก็ไมมีอาการ ใดๆ เลย อาการที่พบบอย ไดแก มีไข ปวดหูและหูอื้อ การไดยินลดลง อาจมีอาการเวียนศีรษะ ในเด็กอาจรองกวนและอาจดึงใบหูตัวเอง บอย กรณีเกิดแกวหูทะลุ จะมีหนองไหลออกจากหู การรักษา การรักษาหูชั้นกลางอักเสบ คือ การใหยาปฏิชีวนะกินติดตอกันอยางนอย 10-14 วันรวมกับยาแกปวด ลดบวม และรักษาโรคอื่นๆ ที่เปนสาเหตุของหูอักเสบรวมไปดวย เชน จมูกหรือไซนัสอักเสบ หากรักษาแลวไมดีขึ้น หรือมี ภาวะแทรกซอนตางๆ ใหรักษาโดยการผาตัดเจาะแกวหู เพื่อดูดน้ําออกและใสทอปรับความดันไวในแกวหู ยา Antibiotic ที่ใช • Amoxycillin (40mg/kg/day) • Amoxycillin-clave (40mg/kg/day) • Cefaclor (40 mg/kg/day) • Cefuroxime ( 250-500mg/day q 12 h) • Clarithromycin (15 mg/kg/day) สวนการปองกัน recurrent otitis media ใช Amoxycillin-clave (20 mg/kg/day) ตาราง 1: ขอแตกตางระหวางหูชั้นนอกอักเสบกับหูชั้นกลางอักเสบ หูชั้นนอกอักเสบ หูชั้นกลางอักเสบ • พบมากหนารอน • จับใบหูจะรูสึกเจ็บ • ชองรูหูบวม เยื่อแกวหูปกติ • มีหนองไหล • มีไข • การไดยินปกติ • พบมากหนาหนาว • จับใบหูไมรูสึกเจ็บ • เยื่อแกวหูผิดปกติ บวม • มีหนองไหลเมื่อทะลุแลว • มีไข • หูอื้อ การไดยินลดลง 2-7C หูชั้นในอักเสบ (Otitis Interna) หูชั้นใน มีอวัยวะประสาทสัมผัส 2 อยางคือ cochilea ทําหนาที่รับเสียง และ semicircular canal ทําหนาที่ เกี่ยวกับการทรงตัว ในหูชั้น ในมีน้ําหลอเลี้ยงอวัยวะสัมผัสทั้งสองเปนระบบเดียวกันและติดตอถึงกัน หูชั้นในมีชองเปด เขาหูชั้นกลาง 2 อัน คือ ชองรูปรีซึ่งมีฐานของกระดูกโกลนปดอยู โดยมีเยื่อบางๆ ยึดไว และชองรูปกลม (round window) ซึ่งมีเยื่อบางๆ ปดไว ชองทั้งสองเปนตําแหนงใหเสียงเขาออกหูชั้นใน และปองกันไมใหน้ําหลอเลี้ยงหูชั้นใน ไหลออกมาดวย หูชั้นใน สวนที่ควบคุมเกี่ยวกับการทรงตัว เรียกวา labyrinth อาจเกิดการอักเสบได เรียกวา หูชั้นในอักเสบ เปนภาวะที่พบไดคอนขางบอย สวนมากมีสาเหตุจากการติดเชื้อไวรัส ซึ่งแพรกระจายจากบริเวณจมูกและลําคอ ผาน ทอยูสเตเชียนเขามาในหูชั้นใน มักเกิดตามหลังโรคติดเชื้อไวรัส เชน ไขหวัด ไขหวัดใหญ คางทูม เปนตน บางครั้งอาจ เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียที่ลุกลามมาจากหูชั้นกลางที่อักเสบก็ได
    • 2-7 หูอักเสบ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 91 อาการ ผูปวยจะมีอาการวิงเวียน เห็นพื้นบานหรือเพดานหมุน บางครั้งอาจมีอาการคลื่นไส อาเจียนรวมดวย โดยมาก จะมีอาการเกิดขึ้นทันทีทันใด เวลามีการเคลื่อนไหวของศีรษะ เชน ลุกขึ้นจากเตียงนอน ลมตัวลงนอน กม หรือเงย ศีรษะ หันหนาเร็วๆ เปนตน บางคนอาจมีอาการตากระตุก หรือเดินเซ บางคนอาจวิงเวียนมากจนลุกเดิน หรือขับรถ ขับเรือ หรือทํางานไมไดอาการมักจะเปนอยูเพียงไมกี่วัน ก็คอยๆ หายไปไดเอง แตบางคนอาจเปนอยูเปนสัปดาหๆ แต มักจะหายขาดภายใน 3 สัปดาห โดยไมมีภาวะแทรกซอนแตอยางไร การรักษา • ถามีอาการวิงเวียนมาก ควรใหผูปวยนอนพักนิ่งๆ และหลับตา อยาลุกพรวดพราด อยาหันหนา หรือ เคลื่อนไหวศีรษะไปในทิศทางที่ทําใหเกิดอาการวิงเวียน และใหกินยาแกอาเจียน เชน Dimenhydrinate ถามี อาการของหูชั้นกลางอักเสบรวมดวยใหการรักษาโรคนี้รวมไปดวย • ถาอาการไมดีขึ้นใน 1 สัปดาห หรือมีอาการหูอื้อ เดินเซ ตากระตุก แขนขาออนแรง ความดันโลหิตสูงหรือ อาเจียนรุนแรง ควรสงโรงพยาบาล ขอแนะนํา • อาการวิงเวียน อาจมีสาเหตุไดมากมายหลายอยาง ควรซักถามอาการ และตรวจรางกายอยางละเอียดกอนจะ วินิจฉัยวา เปนหูชั้นในอักเสบจากเชื้อไวรัส • ผูปวยที่มีอาการวิงเวียนควรหลีกเลี่ยงการกินยาที่อาจมีผลตอประสาทหูเชน Aspirin, Quinine, Streptomycin เปนตน ตาราง 2: ผลิตภัณฑยาหยอดหู Trade Name Generic Name Otosamthong furaltadone + polymyxin + neomycin + fludrocortisone Otosporin polymyxin + neomycin + hydrocortisone Sofradex dexamethasone + framycetin + gramicidin Candid 1% clotrimazole Tarivid 0.3% ofloxacin Archifen Ear 1% chloramphenicol + 2% lidocaine Grammicin 0.3% gentamicin Auralgan benzocaine + antipyrine
    • โรคตา หู จมูก และคอ 2 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 92 ไซนัสอักเสบ 2-8 วรัญญา วิริยสุนทร ไซนัส เปนโพรงอากาศในกะโหลก ซึ่งพบไดที่หัวคิ้ว ขอบจมูก และโหนกแกม มีหนาที่เพิ่มความอบอุนและ ความชื้นใหอากาศที่หายใจเขา ขจัดสิ่งแปลกปลอมในอากาศโดย cilia เพิ่ม olfactory sensitivity ชวยใหเสียงกังวาน โดยปกติเมือกในโพรงไซนัสจะไหลเขาสูโพรงจมูกผานชองเล็กๆ (ostium) ที่ผนังขางจมูก เพื่อใชในการดักจับเชื้อโรค และระบายสิ่งแปลกปลอมจากจมูกลงสูลําคอหรือออกทางจมูก เมื่อจมูกเกิดอาการบวม เชน เปนหวัด จมูกอักเสบจาก ภูมิแพ หรือมีสิ่งแปลกปลอมอยูในจมูก จะทําใหชองที่ติดตอระหวางโพรงไซนัส และจมูกดังกลาวอุดตันและเกิดการคั่ง คางของน้ําเมือกในโพรงจมูก และเมื่อเชื้อโรคจากจมูกเขาสูโพรงไซนัสไดก็จะแบงตัวและทําใหเกิดการติดเชื้อของโพรง ไซนัส และมีหนองเกิดขึ้น ทําใหจมูกยิ่งบวมมากขึ้น ซึ่งเรียกวาเกิดโรค "ไซนัสอักเสบ" หรือ “sinusitis” แบงเปน 2 แบบ ตามระยะเวลาที่เปน คือ • ไซนัสอักเสบฉับพลัน (acute sinusitis) • ไซนัสอักเสบเรื้อรัง (chronic sinusitis) 2-8A สาเหตุ • สุขภาพทั่วไปของผูปวยไมดี เชน ภูมิตานทานต่ํา • สภาพของจมูกที่ชวยสงเสริมใหเปนโรคนี้งาย เชน มีการอักเสบในจมูก หรือไซนัสอันใดอันหนึ่งมากอน มี เนื้องอกในจมูก แผนกั้นชองจมูกคด สวนโครงสรางภายในจมูกเบียดบังรูเปดของไซนัสทําใหอากาศถายเท ไมดี มีการแตกหักของกระดูกไซนัส เปนตน • สาเหตุโดยตรง ไดแก o โรคที่มีอาการนําทางจมูก เชน ไขหวัด, ไขหวัดใหญ, หัด, คางทูม ไอกรนและอื่น ๆ o ฟนผุและการถอนฟน o การสั่งน้ํามูกแรงๆ จามอยางรุนแรง และการดําน้ํา พาใหเชื้อโรคเขาสูไซนัสไดงายขึ้น อาการอาจมี ประวัติเปนหวัด คัดจมูก น้ํามูกไหล เจ็บคอ มากอน หรือาจมีประวัติฟนผุ ถอนฟนนํามากอนก็ได 2-8B อาการ ไซนัสอักเสบ (Sinusitis) ชนิดเฉียบพลัน • ไขไมสูงมาก ประมาณ 38 ํ-39 ํC ออนเพลีย ปวดเมื่อยตัว และปวดศีรษะ บริเวณขมับ ทายทอย หรือปวด ทั่วศีรษะ • ปวดบริเวณหนา หรือกระบอกตาในวันแรกๆ หลังจากวันที่ 2 จะปวดเฉพาะบริเวณไซนัสที่เปน เชน ปวดที่ แกม ที่ซอกตา ที่หัวคิ้ว และกลางศีรษะ เปนตน • อาการคัดจมูก, จาม, น้ํามูกไหล สวนมากมีมากอน เนื่องจากเปนโรคระบบทางเดินหายใจนํามา แตในบาง รายที่เปนไซนัสอักเสบโดยตรง อาจมีอาการในวันที่ 2-3 ไปแลวก็ได การอักเสบติดเชื้อหนอง จะทําใหมี น้ํามูกขน สีเขียว หรือเหลือง อาการคลายไขหวัดแตจะมีอาการนานเกิน 7-14 วัน
    • 2-8 ไซนัสอักเสบ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 93 ไซนัสอักเสบ (Sinusitis) ชนิดเรื้อรัง มีอาการ คัดจมูก น้ํามูกขนเหลืองหรือเขียวเปนเรื้อรังอยางนอย 3 เดือน ลมหายใจมีกลิ่นเหม็น สาเหตุเกิด จากเปนไซนัสอักเสบฉับพลันแลวไมไดรับการรักษาที่ถูกตองหรือเพียงพอ 2-8C การรักษาโรคไซนัสอักเสบ • การใหยา antibiotic • การทําโพรงจมูกที่บวมใหยุบลง เพื่อใหหนองในโพรงไซนัสไหลถายเทออกมาใหหมด • การหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุน • การเจาะลางหนองจากโพรงอากาศ ในกรณีที่รักษาดวยยาไมไดผล • การผาตัด เพื่อแกไขตนเหตุอื่นๆ เชน ริดสีดวงจมูก, ชองจมูกคด เปนตน การใชยา antibiotic เชื้อโรคที่ทําใหเกิดไซนัสอักเสบ ไดแก Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae และ Branhamella catarrhalis เปนสวนใหญ ยาที่ใชในการฆาเชื้อโรคเหลานี้ ไดแก Amoxicillin, Amoxicillin/clavulanic acid, Cefprozil, Ceftibuten, Cefuroxime axetil, Cefaclor, Clarithromycin, Clindamycin, Erythromycin, Trimethoprim/Sulfamethoxazole โดยกรณีของไซนัสอักเสบแบบเฉียบพลัน นิยมใช Amoxicillin กอน ถาอาการไมดีขึ้นจึงเปลี่ยนมาใช Amoxicillin/clavulanic acid, Trimethoprim/Sulfamethoxazole, Cefprozil, Cefuroxime axetil หรือ Clarithromycin แทน ในกรณีของไซนัสอักเสบแบบเรื้อรัง ซึ่งมักเปนเชื้อกลุม anaerobe นิยมใช Clindamycin, Amoxicillin/clavulanic acid, Metronidazole หรือ Cefoxitin ระยะเวลาในการใชยาจะนานกวาการรักษาการติดเชื้อของระบบหายใจตามปกติ เพราะจะตองรักษาจนหนอง หมดไป จากโพรงไซนัส โดยระยะเวลารักษาไซนัสอักเสบแบบเฉียบพลันประมาณ 10 วัน สวนไซนัสอักเสบแบบเรื้อรัง ประมาณ 3-4 สัปดาห การทําใหโพรงจมูกลดบวม ทําไดโดยการลางจมูกดวยน้ําเกลือและการใช nasal decongestant โดย nasal decongestant ที่ใชมี 2 แบบ คือ 1. Local ทําใหเนื้อเยื่อที่อักเสบยุบตัวลง ลดการบวมไดอยางรวดเร็ว เชน Phenylephrine HCl 0.5% และ Oxymetazoline HCl 0.05% พนจมูกวันละ 3-4 ครั้งโดยไมควรใชติดตอกันนานเกิน 3-4 วัน เพื่อปองกันการ บวมจากการขยายตัวซ้ําของหลอดเลือด 2. Systemic ใชในกรณีที่ตองใช decongestant ระยะเวลานานเกิน 3 วัน เชน Pseudoephedrine การใช decongestant ควรระมัดระวังผลขางเคียงบางประการ เชน หัวใจเตนเร็ว ความดันสูง ใจสั่น ปากแหง Note : ผูปวยที่เปนโรคไซนัสอักเสบจํานวนหนึ่งอาจจะมีอาการของโรคไซนัสอักเสบ ที่เนื่องมาจากโรคภูมิแพ ของจมูก ซึ่งจะทําใหจมูกบวมและมีอาการติดเชื้อตามมา ผูปวยดังกลาวควรหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุนที่ทําให เกิดการแพ เชน ควันบุหรี่ การติดเชื้อจากคนรอบขาง การอยูในที่แออัด เปนตน
    • โรคตา หู จมูก และคอ 2 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 94 เลือดกําเดาไหล 2-9 วรัญญา วิริยสุนทร เลือดกําเดาไหล (epistaxis/nose bleed) คือการที่มีเลือดออกจากจมูก ซึ่งเกิดจากหลอดเลือดฝอยที่จมูกแตก อาจมีเลือดไหลออกทางจมูกทั้งสองขางหรือขางเดียวก็ได แตสวนใหญมักออกเพียงขางเดียวมากกวา สวนมากมักไมมี อันตรายและมักหายไดเอง 2-9A สาเหตุ-อาการ สาเหตุ • การบาดเจ็บ อาจมีเพียงเล็กนอย เชน แคะจมูกอาจทําใหมีการฉีกขาดของเสนเลือดฝอยได การบาดเจ็บที่ รุนแรงเชนการหักของกระดูกจมูก ผนังกั้นชองจมูกหรือโพรงอากาศขางเคียง (sinus) หรือเกิดภายหลังการ ผาตัดภายในจมูก เปนตน • การติดเชื้อ อาจเกิดตามหลังการอักเสบแบบเฉียบพลันของเยื่อบุจมูกเชนเปนหวัดเยื่อบุจมูกบวมทําใหตอง สั่งน้ํามูกบอยเสนเลือดฝอยแตก อาการอักเสบแบบเรื้อรังของเยื่อบุจมูกก็ทําใหเลือดออกได • สิ่งแปลกปลอมภายในจมูก มักพบในเด็กเล็กจะมีอาการน้ํามูกออกขางเดียวมีกลิ่นเหม็นเลือดออก • เนื้องอก เปนเนื้องอกแบบไมรายแรงไดแกเนื้องอกของเสนเลือด (hemangioma, angiofibroma) อาจทําให เลือดออก ครั้งละมากๆ ได เนื้องอกชนิดมะเร็งของโพรงจมูกหรือของไซนัสมักจะทําใหมีเลือดออกครั้งละเล็ก ละนอยปนน้ํามูกออกมา • โรคที่เปนทุกระบบ ไดแก ความดันโลหิตสูง ผนังหลอดเลือดแข็ง โรคเลือด เชน มะเร็งเม็ดโลหิตขาว (aplastic anemia) ภาวะขาดเหล็ก ความผิดปกติทางการแข็งตัวของเลือด เชน hemophillia, hereditary hemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Rendu) โรคตับแข็ง ภาวะยูริเมีย อาการ มีเลือดสดๆ ไหลทางรูจมูก 2-9B การรักษา • การหามเลือด ถือวาเปนขั้นตอนการรักษาที่สําคัญที่สุดตอนหนึ่ง เพราะสามารถชวยชีวิตผูปวยไดทําใหไมเสีย เลือดจนเกิดภาวะชอก หากผูปวยมีเลือดกําเดาไหลใหผูปวยนั่งกมหนาลงมากๆ หายใจทางปากเพื่อปองกัน เลือดไหลลงคอจนอาจสําลัก บีบจมูกบริเวณปกจมูกแนนพอสมควรเปนเวลาอยางนอย 5 นาที หากมีผูชวยให เอาน้ําแข็งหอในผาประคบบริเวณหนาผากและหวางคิ้ว สวนใหญเลือดจะหยุดไดเอง แตถาเลือดไมหยุดตอง บีบตอและนําผูปวยสงโรงพยาบาลเพื่อทําการหามเลือดดวยวิธีอื่น • รักษาตามสาเหตุของเลือดกําเดา เชน รักษาโรคความดันโลหิตสูง ใหเกล็ดเลือดในภาวะเกล็ดเลือดต่ํา (aplastic anemia, ไขเลือดออก) กําจัดสิ่งแปลกปลอมในจมูกสําหรับผูปวยที่เอาสิ่งแปลกปลอมใสจมูก • รักษาอาการติดเชื้อในกรณีที่เกิดจากการอักเสบของเยื่อบุจมูก • การผาตัดรักษาในกรณีที่เปนเนื้องอก ทั้งนี้รวมถึงการจี้ดวยไฟฟาหรือเลเซอร
    • 2-9 เลือดกําเดาไหล คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 95 References [1] รศ. อัจฉรา อุทิศวรรณกุล.เอกสารประกอบการสอนวิชาเภสัชกรรมจายยา เรื่อง การดูแลการใชยาผูปวยโรคตา หู คอ ปาก จมูก และ โรคหวัด ปการศึกษา 2548 [2] สุรเกียรติ อาชานานุภาพ. ตําราการตรวจรักษาโรคทั่วไป. พิมพครั้งที่3. กรุงเทพมหานคร: หมอชาวบาน; 2544. หนา 265-266, 579- 583. [3] Dipiro T.J.,Talbert LR.,Yee C.G. et al.Pharmacotherapy.4th ed.Connecticut:Appleton&Lange;1999.p.1671-1675 [4] Charles FL,Lora LA,Morton PG and Leonard LL,eds.Drug Information Handbook.12th ed. Ohio:Lexi-comp;2004-2005 [5] http://www.niaid.nih.gov/factsheets/sinusitis.htm [6] http://earnosethroat-clinic.tripod.com/nose1.htm [7] http://www.si.mahidol.ac.th/sidoctor/e-pl/articledetail.asp?id=18 [8] http://www.entnet.org/healthinfo/sinus/antibiotics_sinusitis.cfm
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3-1 ลักษณะและสวนประกอบของหัวใจ 3-2 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด 3-3 ความสัมพันธของโครงสรางยา กับการออกฤทธิ์ในรางกาย 3-4 ความดันโลหิตสูง 3-5 หัวใจวาย 3-6 ระดับไขมันในเลือดสูง 3-7 โรคหัวใจขาดเลือด 3-8 กลามเนื้อหัวใจตาย เฉียบพลัน 3-9 ภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ 3-10 การแข็งตัวของเลือด 3-11 โรคหลอดเลือดสมอง 3
    • 3-1 ลักษณะและสวนประกอบของหัวใจ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 99 ลักษณะและสวนประกอบของหัวใจ 3-1 พรฤดี อุทัยนฤมล 3-1A เนื้อเยื่อหัวใจ หัวใจอยูในชองอก (pericardial cavity) ซึ่งอยูในถุงปดสนิทที่เรียกวา pericardium ซึ่งเปน fibrous connect tissue โดยหัวใจประกอบดวยเนื้อเยื่อ 3 ชั้น คือ • Epicardium เปนเนื้อเยื่อชั้นนอกสุดมีเสนเลือด เสนประสาทและกลุมของเซลประสาทมาหลอเลี้ยง • Myocardium อยูถัดจากชั้นนอกเขามาประกอบดวยกลามเนื้อหัวใจ (cardiac muscle) เรียงตัวเปนชั้นๆ ซึ่ง กลามเนื้อสวนนี้ทําหนาที่หดและคลายตัวในการสูบฉีดเลือดโดยกลามเนื้อในแตละหองหัวใจมี ความหนาไมเทากันเนื่องจากหนาที่ในการทํางาน • Endocardium เปนเนื้อเยื่อหัวใจชั้นในในสุดประกอบดวยเนื้อเยื่อบุผิว ชั้นของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันและกลามเนื้อ เรียบโดยลิ้นหัวใจเจริญมาจากชั้นนี้ ในบางสวนของหัวใจชั้น subendocardium ซึ่ง ประกอบดวยเนื้อเยื่อพิเศษที่ทําหนาที่ตอบสนองตอการหดตัวของกลามเนื้อหัวใจ 3-1B หองหัวใจและลิ้นหัวใจ หัวใจประกอบดวยหอง 4 หอง คือ Left-Right atrium และ Left-Right ventricular โดยระหวางหอง atrium กับ ventricle จะมีลิ้นหัวใจกั้นเพื่อปองกันการไหลยอนกลับ โดยลิ้นนี้เรียกวา atrioventricular valve (A-V valve) โดย ลิ้นที่กั้นระหวางหอง atrium กับ ventricle ขวาเรียกวา ลิ้น tricuspid valve ซึ่งประกอบดวยเนื้อเยื่อบางๆ 3 ชิ้น ประกอบกัน สวนลิ้นที่กั้นระหวางหอง atrium กับ ventricle ซายเรียกวา Bicuspid valve หรือ mitral valve ซึ่ง ประกอบดวยเนื้อเยื่อบางๆ 2 ชิ้นประกอบกัน โดยการที่จํานวนลิ้นไมเทากันเพราะ L-ventricle มีผนังหนากวาจึงตองใช 2 ชิ้น โดยลิ้น A-V valve นั้นบางจึงตองมีเสนใยที่เรียกวา chordae tendinae ยึดลิ้นทางดานลางไวกับกลามเนื้อ papilar muscle ที่อยูที่ฐานของ ventricle เพื่อกันไมใหลิ้นนี้พลิกกลับขึ้นดวนบนเมื่อ ventricle บีบตัวซึ่งถาเสนใยนี้เสีย หรือขาดไปจะทําใหลิ้นหัวใจทํางานไมได 3-1C เสนเลือดบริเวณหัวใจ • Aorta เปนเสนเลือดแดงที่ขนาดใหญที่สุดที่นําเลือดออกจากหัวใจหองลางซาย กระจายไปเลี้ยง สวนตางๆ ของรางกาย • Vena cava เปนเสนเลือดดําที่นําเลือดจากสวนตางๆ กลับเขาสูหัวใจโดยมี 2 เสนคือ superior vena cava ซึ่งนําเลือดจากหัว คอ อก และแขนกลับสูหัวใจหองบนขวากับ inferior vena cava ซึ่งนําเลือดจากสวนที่อยูต่ํากวากระบังลมกลับสูหองบนขวา • Pulmonary artery นําเลือดดําจากหองลางขวาไปฟอกที่ปอด • Pulmonary vein รับเลือดแดงที่ฟอกแลวจากปอดกลับสูหัวใจหองบนซาย • Coronary เปนเสนเลือดของหัวใจโดยประกอบดวยเสนเลือด coronary artery 2 เสน ซาย-ขวา โดยแยกออกมาจากเสนเลือด aorta บริเวณขั้นหัวใจ มีหนาที่นําเลือดไปเลี้ยงสวนตางๆ ของหัวใจโดยมีแขนงยอยๆ แยกออกอีกหลายแขนงและมี coronary vein รับเลือดดํา
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 100 ออกจากกลามเนื้อหัวใจสวนตางๆ เขาสู coronary sinus ซึ่งเปนเสนเลือดดําที่อยูที่ผิว ดานหลังของหัวใจ แลวนําเลือดเขาสูหัวใจหองบนขวาโดยตรงไมผาน vena cava 3-1D คุณสมบัติทางไฟฟาของหัวใจ ลักษณะทางกายภาพและการทํางาน หัวใจมีคุณสมบัติพิเศษในการถูกกระตุน (excitability) และบีบตัว (contractility) ไดและสามารถทํางานไดเอง โดยอัตโนมัติ เนื่องจากมีเซลพิเศษที่สามารถสราง action potential ไดเองและยังมีคุณสมบัติในการนําสัญญาณ (conductivity) ทําใหหัวใจทั้งอันไดรับการกระตุนเกือบพรอมๆ กัน กลามเนื้อหัวใจประกอบดวยกลุมเซลที่ทําหนาที่ตางกัน 3 ชนิด คือ • Pacemaker cells หรือเรียกวา P cell พบไดในบริเวณของ SA และ AV nodes โดยเปนเซลที่สามารถ กําเนิดสัญญาณกระตุนไดเอง • Purkinje cells มีความสามารถในการแพรกระจาย และนําสัญญาณไปยังเซลอื่นๆ พบในบริเวณ Purkinje system • Myocardial cells เปนสวนประกอบใหญของหัวใจมีความสําคัญตอการบีบตัวของหัวใจ ในการจัดเรียงตัวนั้น SA node (Sino-Atrial node) จะเปนกลุมเซลที่อยูบริเวณ right atrium ใต superior vena cava และแผโคงลงมาทางดานลางโดย SA node นี้จะทําหนาที่เปนตัวใหจังหวะในการเตนของหัวใจตามปกติ (pace maker) สวนAV node นั้นจะอยูที่ผนังดานลางของ right atrium ใตชองเปดของ coronary sinus จาก AV node จะมีเนื้อเยื่อนําไฟฟาลงสู ventricle เรียกวา bundle of his ซึ่งจะทอดไปตามผนังกั้น atrium และ ventricle แลวแยก ออกเปนแขนงซาย-ขวา วิ่งไปตามผนังทั้ง 2 ดานของ ventricle แลวแยกไปตามกลามเนื้อสวนตางๆ แตกแขนงเปนเสน ใยเล็กเรียกวา Purkinje fiber รูปภาพ 1: The cardiac conduction system. A. Cardiac conduction system anatomy. B. Action potentials of specific cardiac cells. C. Relationship of surface electrocardiogram to the action potential.
    • 3-1 ลักษณะและสวนประกอบของหัวใจ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 101 ในการทํางานของหัวใจนั้น SA node จะสราง action potential ขึ้นมาและแกกระจายไปทั่วหัวใจหองบนขวา สวนหัวใจหองบนซายสัญญาณจาก SA node จะถูกนําไปโดยผานทาง Bachmann’s bundle และเวลาเดียวกัน สัญญาณจาก SA node จะถูกนําไปสู AV node โดยผานทาง Internodal pathways ซึ่งประกอบดวยกลุมของ myocardial และ conducting cells ผสมผสานกัน ที่ AV node สัญญาณจากหัวใจหองบนจะถูกหนวงเหนี่ยวประมาณ 0.1-0.2 sec ที่ AV node กอนจะสงตอไป ยังหัวใจหองลางโดย bundle of his และ Purkinje system โดยการลาชาของสัญญาณนี้มีความสําคัญเพราะจะชวยให atrium บีบตัวไลเลือดลงไปใน ventricular จึงคอยเกิดการบีบตัวตานของ ventricle ขณะที่เลือดกําบังไหลลงสู Ventricle นอกจากนี้การหนวงของสัญญาณที่ AV node จะชวยปองกันไมใหหัวใจหองลางเตนดวยความถี่ที่มากเกินไป โดยเมื่อมีสัญญาณ ที่มีความถี่สูงมาถึงบริเวณ AV node ก็ตะมีสัญญาณบางสวนถูกยับยั้งไปทําใหหัวใจหองลางไมเตน เร็วจนเกินไปและมีเวลาพอที่จะใหเลือดจากหัวใจหองบนสามารถไหลเขาสูหัวใจหองลางไดทันกอนการบีบตัวครั้งตอไป รูปภาพ 2: สวนประกอบของหัวใจที่เกี่ยวของกับคุณสมบัติทางไฟฟา แตถาการหนวงสัญญาณนี้มีความผิดปกติ จนทําใหสัญญาณการเตนตามปกติของหัวใจ ถูกหนวงทิ้งไปจน หัวใจหองบนและลางเตนไมสัมพันธกันก็จะเปน Arrhythmias แบบหนึ่ง คือ AV block สําหรับความผิดปกติที่ SA node ที่สรางสัญญาณมากเกินไปหรือนอยเกินไป ก็จะเกิดเปน Sinus tachycardia หรือ Sinus bradycardia ตามลําดับ นอกจากนี้ถามีเซลลอื่นในหัวใจที่สามารถสรางสัญญาณไดดวยความถี่ที่เร็วกวา SA node ก็จะทําใหบริเวณนั้นสรางสัญญาณรบกวนการทํางานของ SA node เกิดไปความผิดปกติที่ทําใหหัวใจบีบตัว กอนการบีบตัวตามปกติ ซึ่งบริเวณที่สรางสัณญาณผิดปกตินี้ เรียกวา Ectopic focus (Ectopic area) Electrocution gram (EKG, ECG) คลื่นไฟฟาหัวใจเปนบันทึกของศักดาไฟฟารวมของ Depolarization และ Repolarization ของเซลจํานวนมาก ในหัวใจ (ตั้งแต SA node ไปจนถึง Ventricular muscle) ซึ่งเกิดตอเนื่องกันคามทิศทางการนําไปไสในหัวใจ เปน เครื่องหมายแทน Depolarization และ Repolarization ของหัวใจที่มีจังหวะและความถี่เทากับการเตนของหัวใจโดย บันทึกไดจากขั้วไฟฟาที่วางที่ผิวนอกของรางกาย รูปภาพ 3: สัญญาณไฟฟาหัวใจ
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 102 ลักษณะความถี่และความหมายของคลื่นไฟฟาหัวใจ • P wave คือระยะที่เกิดการ depolarization ของหัวใจหองบน (ทั้งซายและขวา) โดยเริ่มตั้งแตสัญญาณ จาก SA node แพรเขาสูหัวใจหองบน ซาย-ขวา และ AV node ในคนปกติใชเวลา 0.08 วินาที • QRS wave หรือ QRS complex คือระยะที่เกิดการ Depolarization ของหัวใจหองลาง (ซาย-ขวา) เริ่ม ตั้งแตบริเวณ interventricular septum ไปสูกลามเนื้อหัวใจหองลางใชเวลาประมาณ 0.08 วินาที • T wave คือระยะที่เกิดการ repolarization ของหัวใจหองลาง ใชเวลา 0.16 วินาที โดยจะคอนขางชา เมื่อเทียบกับการ depolarization • P-R interval เปนชวงนับจากจุดเริ่มตนของ P wave ถึงจุดเริ่มตนของ QRS complex เปนชวงเวลาในการ นําสัญญาณจาก SA node ผาน AV node และ bundle of his เนื่องจากมีการหนวงสัญญาณ ที่ AV node ทําให P-R interval ยาวโดยใชเวลานานประมาณ 0.16 วินาที หรืออยูในชวง 0.12-0.20 วินาที โดยในคนปกติคานี้จะเปลี่ยนแปลงตามอัตราการเตนของหัวใจและอายุดวย • PS segment เปนชวงหลังการเกิด depolarization อยางสมบูรณของหัวใจหองบน (P wave ) ถึงจุดเริ่มตน ของ QRS complex ปกติเสนบันทึกอยู base line ใชเวลาประมาณ 0.07 วินาที เปน ระยะเวลาที่เลือดถูกบีบลงหัวใจหองลาง • Q-T interval เปนเวลาที่เริ่มมี depolarization จนถึงสิ้นสุด repolarization อยางสมบูรณของหัวใจหองลาง ซาย ใชเวลา 0.36 วินาที โดยคานี้จะลดลงเมื่ออัตราการเตนของหัวใจเพิ่มขึ้นและจะเพิ่มขึ้น และจะเพิ่มเมื่ออัตราการเตนของหัวใจลดลงปกติในผูชายไมควรเกิน 0.42 วินาที และ 0.43 วินาทีในผูหญิง • ST segment ภายหลังจากหัวใจหองลางเกิด repolarization อยางสมบูรณ จะไมมี repolariazation เกิดขึ้น ทันทีแตจะมีการลาชาชวงเวลาหนึ่งเวลา 0.04 วินาที ชวงนี้ไมมีการเปลี่ยนศักดาไฟฟา เสน บันทึกจึงควรกลับสู Baseline 3-1E การควบคุมการทํางานของหัวใจ ในการเตนของหัวใจนอกจากอาศัยการควบคุมจาก SA node และ AVnode ตามที่กลาวมาแลวนั้นยังตอง อาศัยปจจัยอื่นๆ มาควบคุมใหสม่ําเสมออีกดวย nervous, chemical และ mechanical control 1. Nervous control การควบคุมการเตนของหัวใจในระบบประสาทจะระกอบดวยระบบ 3 ระบบดวยกัน คือ • Inhibitory system จะคอยควบคุมใหหัวใจทํางานนอยลงโดยมีศูนยกลางอยูที่ cardio inhibitory center (C.I. center) หรือ (vagus center ในสมองสวน medulla ซึ่งทํางานโดยสงกระแส ประสาทผาน motor nerve ของเสนประสาท vagus nerve ซึ่งเปน parasympathetic nerve มายังหัวใจ (SA node & AV node) • Acceleration system จะคอยควบคุมใหหัวใจทํางานเร็วขึ้นโดยมีศูนยกลางอยูที่ cardio acceleratory center ในสมองสวน Medulla เชนเดียวกัน โดยมันจะสง motor nerve ลงมาตามไขสันหลัง ไปยังระบบประสาท sympathetic มายังหัวใจ (SA node & AV node) โดยทั้ง ขอ 1
    • 3-1 ลักษณะและสวนประกอบของหัวใจ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 103 และ 2 ตางก็มี afferent nerve นํา impulse จากแหลงตางๆ มา เชน จากผนังของ aortic arch จากผนังของ carotiod sinus และผนังของ vena cave เปนตัน • Sensory system เมื่อมีอารมณเปลี่ยนแปลงหรือมีความรูสึกอยางหนึ่งอยางใดเกิดขึ้นกะทันหันรุนแรงจะ ทําใหหัวใจเตนแรงและเร็วขึ้นเนื่องจากศูนยควบคุมอารมณที่สมองสวนนอกที่ เรียกวา cerebral cortex สงสัญญาณมาที hypothalamus และสง impulse ไปกระตุน cardio- acceleratory ในกลไกการทํางานนั้นเมื่อเลือดผานมายัง vena cava จะกระตุน sensory nerve (accelerate) ไปยัง cardio- acceleratory center แลวแปลคําสั่งสงมาทาง motor nerve ไปกระตุนยัง SA และ AV node ทําใหเกิดการบีบตัวและ เมื่อเลือดผาน ventricle ออกสู aorta จะกระตุน sensory nerve (inhibiting) ไปยัง cardio inhibitory center แลวแปล คําสั่งสงมาทาง motor nerve ไปยับยั้งยัง SA และ AV node ทําใหเกิดการคลายตัวทําใหเลือดไหลผาน vena cava เขาสูหัวใจเกิดเปนวงจรตอเนื่องไป 2. Chemical control ในเลือดมีสารเคมีอยูหลายชนิดที่มีผลตอการทํางานของหัวใจเชน ปริมาณของ CO2 ถามีนอยเกินไป มีนอย เกินไปจะทําใหหัวใจมี activity ลดลง แตถามีมากกวาปกติเล็กนอยจะทําให activity ของหัวใจดีขึ้น แตถามากเกินไปจะ ทําให activity ของหัวใจลดลงเปนตน 3. Mechanical control การเพิ่มความดันในหัวใจโดยขอบเขตอันจํากัดจะทําใหหัวใจเตนเร็วและแรงขึ้น กลาวคือถาเลือดกลับสูหัวใจ มาก หัวใจก็จะพยายามขับออกดวยการบีบตัวที่เร็วและแรงขึ้นตามคุณสมบัติของกลามเนื้อหัวใจ เชนถาเพิ่มความดัน ของเลือดที่กลับเขาสูหัวใจเปน 250 มม. ของน้ํา หัวใจจะเตนเปน 135 ครั้ง/นาที แตถาเพิ่มความดันของเลือดที่กลับเขา สูหัวใจเปน 300 มม.ของน้ํา จะเปนอันตรายได เปนตน การบีบตัวของหัวใจ กระบวนการบีบตัวของกลามเนื้อหัวใจมีกลไกเชนเดียวกับกลามเนื้อลาย การหดตัวของกลามเนื้อหัวใจเกิด หลังจามเกิดระยะ 0 ของ Action potential และการหดตัวเกิดเมื่อมี repolarization สมบูรณแลว ชวงเวลาของการหด และคลายตัว 1 รอบยาวกวาระยะของการเกิด action potential การบีบตัวของหัวใจเปนไปตามกฎของ All or none กลามเนื้อหัวใจหดตัวไดเต็มที่และบีบตัวเกือบพรอมๆ กันทุก fiber เนื่องจากคุณสมบัติ syncytium ในหัวใจ การบีบตัวรี ยกวา Diastolic กลามเนื้อหัวใจมีระยะพักสมบูรณที่ยาวมาก จึงไมพบการหดตัวแบบกระดูกซึ่งมีประโยชนในการ ควบคุมจังหวะการเตนของหัวใจไมใหเตนเร็วเกินไป Starling Law ของหัวใจ ความสัมพันธระหวางความยาวของ Fiber และ tension ของกลามเนื้อหัวใจ มีลักษณะคลายกับของกลามเนื้อ ลาย นั่นคือเปนไปตาม starling’s law โดย tension ของกลามเนื้อหัวใจจะเพิ่มตามความยาวของ muscle fiber ที่ถูก ยึดออกจนถึงจุดหนึ่งที่เรียกวา resting length หลังจากนั้นถายึดตอไป tension จะลดลงในหัวใจนั้นความยาวของ muscle fiber ขึ้นกับปริมาตรของหัวใจแทนความยาวของ muscle fiber และใชความดันหัวใจแทน tension ซึ่งถาเพิ่ม ปริมาตรเลือดขึ้นหัวใจจะทําใหเกิดการยึดตัวของผนังหัวใจ (เหมือนการดึงหนังยาง) ยิ่งมีการยึดตัวมากหัวใจจะยิ่งบีบ ตัวไดแรงมากเพื่อเรงการขับเลือดออกจากหัวใจ คาความดันและปริมาตร ในขณะที่หัวใจมีการบีบตัวและคลายตัวจะมีการเปลี่ยนแปลงคาความดันและปริมาตรของหัวใจ ซึ่งคาความดัน สูงสุดในขณะที่หัวใจมีการบีบตัวเรียกวา คาความดัน Systolic และคาความดันต่ําสุดในขณะที่หัวใจมีการคลายตัว
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 104 เรียกวา คาความดัน Diastolic สวนปริมาตรนั้นปริมาตรสุดทายของหัวใจหองลางซายกอนที่หัวใจจะบีบตัวเรียกวา End-diastolic volume (EDV) และหลังจากหัวใจบีบตัวแลวจะมีปริมาตรของเลือดที่ออกจากหัวใจในการบีบตัวในแตละ ครั้งเรียกวา Stroke volume (SV) ดังนั้น SV = EDV - ESV สวนสัดสวนของเลือดที่ถูกบีบออกจากหัวใจในการบีบตัวในแตละครั้งเรียกวา Ejection Fraction ซึ่งคือ SV/EDV Cardiac output คือปริมาณของเลือดที่ออกจากหัวใจในเวลา 1 นาที โดย Cardiac output (CO) คิดจาก CO = heart rate x stroke volume (มีหนวยเปน มิลลิลิตร/นาที หรือ ลิตร/นาที) ปจจัยที่มีผลตอ Cardiac output • อัตราการเตนของหัวใจ (heart rate) ยิ่งเพิ่มอัตราการเตนของหัวใจจะยิ่งเพิ่ม CO แตการเพิ่มอัตราการเตน ของหัวใจที่สูงเกินไปอาจทําให CO ลดลงเนื่องจากชวงระยะเวลาการคลายตัวสั้นทําใหลด filling time และ EDV ทําให SV ลดลงได • ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจตอการบีบตัวหนึ่งครั้ง (Stroke volume) มีคาเทากับ EDV ลบดวย ESV (SV = ECV - ESV) • EDV ขึ้นกับอัตราการไหลของเลือดเขาหัวใจ คือปริมาณของเลือดที่ไหลกลับหัวใจใน 1 นาที (Venous return) ซึ่งขึ้นกับ filling pressure อัตราการเตนของหัวใจและการบีบตัวของหัวใจหองบน นอกจากนี้ยังขึ้นกับ ความสามารถในการเพิ่มปริมาณของหัวใจหองลางขวาอีกดวย การเปลี่ยนแปลง EDV มีผลตอแรงบีบของ หัวใจตาม Frank-Starling law คือเมื่อเพิ่ม EDV มีผลลด SV ตามที่อธิบายไวแลว • ESV ขึ้นกับความสามารถในการบีบตัวของหัวใจ ซึ่งถาเพิ่มจะทําให ESV จะลดลงสงผลให SV เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ ESV ยังขึ้นกับแรงตานไหลหลอดเลือดแดงตอการไหลของเลือดออกจากหัวใจ ไดแก ความดัน โลหิต ความยืดหยุน ของผนังหลอดเลือด ขนาดรัศมีของหลอดเลือดแดง ความหนืดของเลือด ซึ่งทั้งหมดมีผล เพิ่ม ESV ทําใหเลือดตกคางในหัวใจมากขึ้นสงผลให SV ลดลง EDV preload Stroke volume ESV after load Contractility Cardiac output Heart Rate Autonomic nervous system รูปภาพ 4: แสดงปจจัยที่มีผลตอ Cardiac output
    • 3-2 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 105 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด 3-2 ศิลา จารุศิริวัฒนา 3-2A Diuretic ยาขับปสสาวะสามารถลดความดันไดดี โดยทั่วไปจะเปนตัวยาหลักในการรักษาความดันโลหิตสูง จะเปนยาตัว แรกที่เริ่มใชในผูปวยความดันโลหิตสูง และมักใชรวมกับยาความดันโลหิตตัวอื่นเสมอ ในระยะแรกๆ ของการใชยานั้น ความดันโลหิตจะลดลงจากผลของ volume depletion และการขับโซเดียมออกจากรางกาย แตในระยะหลัง peripheral resistance จะลดลงดวย การจําแนกประเภทกลุมยาขับปสสาวะ 1. Thiazides & thiazide-like agents - HCTZ (hydrochlorothiazide) - Indapamide 2. Loop diuretics - Furosemide - Bumetanide - Ethacrynic acid 3. Potassium-sparing diuretics - Spironolactone (aldosterone antagonist) - Amiloride - Triamterene 4. Miscellaneous - Osmotic agents (mannitol,sorbitol and isosorbide) - Acidifying salts (NH4Cl, NH4NO3) ยาขับปสสาวะแบงตาม Potency ได 2 แบบ 1. Low ceiling คือยากลุมนี้เมื่อให dose ยาจนถึงจุดหนึ่งแลวถึงจะ เพิ่ม dose อีกก็ไมทําใหฤทธิ์ในการรักษาเพิ่มขึ้นอีก เชน ยากลุม thiazides 2. High ceiling คือยากลุมนี้เมื่อเพิ่มdose ฤทธิ์ในการรักษาจะ เพิ่มขึ้นดวย เชน furosemide, ethacrynic acid, bumetamide
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 106 ประโยชนของยาขับปสสาวะ • รักษาโรคบวมน้ํา (edema) • ลดความดันในลูกตา เชน ผูปวยตอหิน ตาจะโปนเนื่องจากมีความดันในลูกตาสูง • รักษา Mild Hypertension • Cardiac failure ที่ทําใหเกิดการบวม • Renal disorders • Drug induced side effect เชน Steroids 1. Thiazides & Thiazide-Like Agents ยากลุมนี้มีฤทธิ์ในการขับปสสาวะปานกลาง ไดผลดีในการลดความดัน มักถูกเลือกใชเปนตัวแรกในการรักษา โรคความดันโลหิตสูง คุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร • ยากลุมนี้ทุกตัวสามารถใหโดยการรับประทานไดแตจะมีความแตกตางกันที่ metabolism • Chlorothiazide เปนยาตัวแรกของกลุมนี้ มีคุณสมบัติละลายในไขมันไดไมดีนักตองใชยาในขนาด large dose (0.5-1g/day) เปนยาตัวเดียวในกลุมนี้ที่ทําเปนยาฉีด • Chlorthalidone ดูดซึมไดชาแตออกฤทธิ์ไดนาน • ยากลุมนี้ทุกตัวขับออกทางไตโดย organic acid secretory system ที่บริเวณ proximal tuble และเนื่องจาก uric acid ถูกขับออกดวยวิธีนี้เหมือนกันยากลุมนี้จึงทําใหระดับ uric acid สูงขึ้น กลไกการออกฤทธิ์ ยากลุม thiazides ยับยั้ง NaCl reabsorption ที่บริเวณ distal convoluted tuble โดยการ block ที่ Na+ /Cl- transporter สงผลใหมี NaCl ใน tubular fluid สูงขึ้นทําใหน้ําไมถูกดูดกลับตามไปดวยจึงสามารถเพิ่มการขับปสสาวะ ได นอกจากนี้ยังเพิ่ม Ca2+ reabsorption ซึ่งตรงขามกับยากลุม Loop diuretic อาการไมพึงประสงค ไดแก ออนเพลีย เมื่อยลา การรับความรูสึกผิดไป เวียนศีรษะ โดยอาการเหลานี้จะขึ้นกับขนาดยาที่ไดรับ ยา อาจมีผลทําใหระดับโปแตสเซียมในเลือดต่ําลง และทําใหเกิดภาวะเลือดเปนเบสได ยามีผลเสียตอผูปวยโรคตับและ ผูปวยโรคไต ทําใหระดับกรดยูริคในเลือดสูงขึ้นเพราะ thiazides ขับออกดวยกลไกเดียวกับกรดยูริค ทําใหระดับน้ําตาล ในเลือดสูงขึ้นเปนผลจากยาไปยับยั้งการหลั่ง insulin ลดการใชน้ําตาลของเซลล ทําใหระดับโคเลสเตอรอล และไตรกลี เซอไรดสูงขึ้น และเนื่องจากยาทําใหปริมาณเลือดที่กรองผานไตมีปริมาณลดลงทําให blood urea nitrogen และ creatinine ในเลือดสูงขึ้น จึงไมเหมาะในผูปวยไตบกพรอง ขอควรระวังในการใชยา ควรใช thiazides ดวยความระมัดระวังในผูปวยโรคตับและไต ในผูปวยโรคเบาหวานและโรคเกาทควรใชยาใน ขนาดต่ําสุดที่ใหผลการรักษาเนื่องจากยามาผลเสียตอโรคที่เปน การใชยา thiazides เปนเวลานานในผูที่ไดรับ lithium carbonate จะทําใหระดับของ lithium ในรางกายสูงขึ้นจนเกิดพิษได ขอหามใช • หามใชในผูที่แพยากลุม sulfa • หามใชในผูปวยที่มีภาวะไตพิการ • หามใชในผูปวยที่ไดรับยา digoxin เพราะยาจะทําใหระดับโปแตสเซียมต่ํา ซึ่งจะเพิ่มการออกฤทธิ์ของยา digoxin มากขึ้น
    • 3-2 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 107 ประโยชนในการรักษา ใชในการรักษาอาการบวมของกลุมอาการ Nepheotic ในภาวะหัวใจลมเหลวชนิดเรื้อรังที่มีการทํางานของไต ปกติ ลดอาการบวมและลดน้ําในชองทองของผูปวยโรคตับ ยากลุมนี้สวนใหญใชในการรักษาโรคความดันโลหิตสูงชนิด ไมรุนแรง ใชปองกันการเกิดนิ่วในไตซึ่งเปนชนิดแคลเซียม ขนาดยา ไมควรเกิน 25 mg/day (6.25-25 mg/day) 2. Loop Diuretics ยากลุมนี้มีฤทธิ์แรงที่สุด ออกฤทธิ์เร็วแตระยะเวลาในการออกฤทธิ์สั้น ยาที่สําคัญ คือ Furosemide และ Ethacrynic acid โดยจะออกฤทธิ์ยับยั้งการดูดกลับของโซเดียมคลอไรด ทําใหมีการขับปสสาวะออกมามากขึ้น ผลทางเภสัชวิทยา ยาจะชวยเพิ่มเลือดใหมาเลี้ยงที่ไตมากขึ้น และทําใหเลือดในสวนของชั้น medulla ไหลไปยังสวนของ cortex ซึ่งเปนสวนของไตที่มีหนาที่ในการกรอง การดูดซึมกลับ และการขับออกของสารเปนจํานวนมาก ยาทําใหหลอดเลือดดําขยายตัว ซึ่งจะทําใหแรงดันเลือดเขาสูหัวใจลดลง ปริมาณเลือดกลับสูหัวใจนอยลง หัวใจสามารถทํางานไดดีขึ้น อาการไมพึงประสงค • ความดันต่ํา, โปแตสเซียมต่ํา และทําใหเกิดภาวะเลือดเปนเบส โดย Furosemide ทําใหเกิดภาวะเลือดเปน เบสไดนอยกวา Ethacrynic acid • ทําใหระดับกรดยูริคในเลือดสูงขึ้น • Furosemide ทําใหเกิดไตอักเสบ ซึ่งอาจนําไปสูไตพิการ • Ethacrynic acid ทําใหเกิดหูหนวกชั่วคราว หรือถาวรได • Furosemide จะเกิดพิษตอหูนอยกวา ขอหามใชและขอควรระวัง ไมควรใชยานี้ในสตรีมีครรภ ไมควรใชรวมกับยาชนิดอื่นที่มีพิษตอหู ประโยชนในการรักษา ใชไดผลดีในการรักษาอาการบวมที่มีสาเหตุจากภาวะหัวใจลมเหลวที่มีการทํางานของไตผิดปกติ ในผูปวยโรค ตับและไตควรใหยาโดยการรับประทาน แตในกรณีที่ตองการผลเรงดวน เชน ในภาวะน้ําทวมปอดเฉียบพลัน จะใหโดย การฉีดเขาหลอดเลือดดํา ใชในผูปวยที่ไตเสื่อมสมรรถภาพมาก(GFR<30 mL/min) รวมกับมีความดันโลหิตสูงซึ่งดื้อตอ การควบคุม ขนาดยา Furosemide (Lasix® ) 20-80 mg BID 3. Potassium-Sparing Diuretics ยากลุมนี้มีฤทธิ์ในการขับปสสาวะออนๆเมื่อใชตัวเดียว จะขับน้ําและโซเดียมไดนอย เนื่องจากยาไปออกฤทธิ์ ที่บริเวณทอไตสวนปลายซึ่งมีการดูดกลับของโซเดียมนอย แบงออกเปน 2 กลุม 3.1. Aldosterone antagonists ออกฤทธิ์ตานฤทธิ์ของ aldosterone hormone ซึ่งเปน antidiuretic hormone ไดแก spironolactone และ eplerenone ออกฤทธิ์โดยเปน competitive antagonist ของ aldosterone
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 108 อาการไมพึงประสงค อาการไมพึงประสงคที่สําคัญ คือ ภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง ซึ่งมักเกิดกับผูที่ไดรับโปแตสเซียมสูง หรือใช ยาขนาดปกติรวมกับยา thiazides ในผูปวยที่ไตทํางานไมดี นอกจากนี้ยังมีอาการขางเคียงอื่นๆ เชน ความผิปกติของ ระบบทางเดินอาหาร เตานมโตขึ้นในผูชาย และมีอาการคลายไดรับ androgen ประโยชนในการรักษา มักใชรวมกับยาขับปสสาวะกลุมอื่น เพื่อเสริมฤทธิ์และปองกันการสูญเสียโปแตสเซียมมากเกินไป เชน ใช รวมกับ thiazides ในการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ใชในการรักษาอาการบวมที่ใชยาอื่นไมไดผล หรือใชรวมกับ thiazides หรือ furosemide ในการลดอาการบวมจากภาวะหัวใจลมเหลว หรือจะใชรวมกับ thiazides ในโรคไตชนิด Neprotic syndrome ขอบงใชใหมคือใชใน Post MI โดยใชในขนาดต่ํา ขอหามและขอควรระวัง ควรระวังการใชยาในผูปวยทีมีการทํางานของไตนอยลง ไมควรใช spironolactone รวมกับ salicylate เนื่องจาก salicylate ขัดขวางการหลั่งของ canrenone เขาสูทอไต ทําใหผลในการรักษาลดลง ขนาดยา - Spironolactone (Aldactone® ) 50-100 mg/day (ใชรวมกับยากลุม ACEI ในผูปวย severe CHF ลด mortality ลง 30%) - Eplerenone (Inspra® ) hypertension: 50 mg OD or BID (ยังไมมีในไทย) Post MI : 25 mg OD 3.2. อื่นๆ ไดแก Triamterene, Amiloride ผลในการขับปสสาวะ ยามีผลเพิ่มการขับน้ํา และโซเดียมคลอไรดออกจากรางกาย ในสภาวะปกติยามีผลตอการขับถายโปแตสเซียม เล็กนอย แตในสภาวะที่รางกายมีการขับถายโปแตสเซียมมาก เชน เมื่อไดรับโปแตสเซียมสูง ใชยาขับปสสาวะชนิดอื่น หรือมี aldosterone hormone มากเกิน การใช Triamterene และ Amiloride มีผลลดการขับโปแตสเซียมอยางเดนชัด อาการไมพึงประสงค อาการพิษที่สําคัญคือ ภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง Triamterene ทําใหเกิดอาการขางเคียงไดนอย ที่พบบอย คือ คลื่นไส อาเจียน วิงเวียน เปนตะคริวที่ขา และมียูเรียในเลือดอาจเกิดนิ่วในไตและอาจเกิดภาวะเลือดจางชนิด megaloblastic ในผูปวยโรคตับแข็ง ประโยชนในการรักษา เชนเดียวกับยากลุม Aldosterone antagonists ขนาดยา Amiloride (Midamor® ) 5-10 mg OD or BID Triamterene (Dyrenium® ) 50-100 mg OD or BID การเลือกใชยาขับปสสาวะ 1. ยาขับปสสาวะที่ออกฤทธิ์ในสวนตนๆ ของทอไต ใหประสิทธิภาพในการรักษาไดดีกวายาที่ออกฤทธิ์ในสวน ปลาย 2. ยาที่ออกฤทธิ์ในตําแหนงที่ตางกัน เชน Furosemide และ Thiazides ใหผลเสริมกันในการขับปสสาวะ 3. ยาที่ออกฤทธิ์ในตําแหนงเดียวกันดวยกลไกที่ตางกัน เชน Spironolactone และ triamterene จะเสริมฤทธิ์กัน 4. ผลของยาตัวหนึ่งอาจลดผลขางเคียงของยาอีกกลุมหนึ่งได เชน Spironolactone ลดการสูญเสียโปแตสเซียม จากการใช Thiazides จึงนิยมใชยาขับปสสาวะหลายตัวรวมกัน หรือทําอยูในรูปที่ผสมกัน เชน Hydrochlorothiazide รวมกับ Amiloride หรือ Hydrochlorothiazide รวมกับ Triamterene
    • 3-2 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 109 ตาราง 1: Dosage of Diuretics for the Treatment of Hypertention* Antihypertensive agent (trade name) Usual dose range in mg/d (Frequency per day) Thiazide diuretics Chlorthalidone (Hygroton) 12.5-50 (1) Hydrochlorothiazide (Hydrodiuril, Microzide, Esidrix) 12.5-50 (1) Indapamide (Lozol) 1.25-5 (1) Metolazone (Mykrox) 0.5-1 (1) Metolazone (Zaroxolyn) 2.5-10 (1) Loop diuretics Bumetanide (Bumex) 0.5-4 (2-3) Ethacrynic acid (Edecrin) 0.25-100 (2-3) Furosemide (Lasix) 40-240 (2-3) Torsemide (Demadex) 5-100 (1-2) Potassium-sparing agents Triamterene (Dyrenium) 25-100 (1) Amiloride hydrochloride (Midamor) 5-10 (1) Aldosterone antagonists Spironolactone (Aldactone) 25-100 (1) Eplerenone (Inspra) 50-100 (1-2) *These dosages nay vary from those listed in the Physicians’ Desk Reference (55th edition), with may be consulted for additional information. 3-2B Beta-Adrenergic Antagonist or Beta Blocker ยากลุมนี้ใชในการรักษาโรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจขาดเลือด และโรคหัวใจเตนผิดจังหวะบางชนิด เนื่องจากยาแตละตัวมีคุณสมบัติหลายอยางที่แตกตางกัน ทําใหสามารถเลือกใชยาใหเหมาะสมตามอาการของโรคได ซึ่งคุณสมบัติที่แตกตางกันมีดังนี้ 1. ความสามารถในการ block beta-1 หรือ beta-2-adrenergic receptors 2. มีคุณสมบัติ Intrinsic sympathomimetic activity (ISA; partial agonist) 3. มีฤทธิ์ในการ block alpha-adrenergic receptors เชน Labetalol 4. ฤทธิ์ในการเปน membrane stabilizing 5. คาการละลายในไขมัน 6. Pharmacokinetics กลไกการออกฤทธิ์ • block beta 1 receptor ที่หัวใจสงผลให ลด rate และ force ของหัวใจได • ลดการหลั่ง Renin สงผลใหเกิดผลตามมาเหมือนยากลุม ACEI • block beta 2 receptor ที่หลอดเลือดทําใหเกิด vasoconstriction แตเนื่องจากที่หลอดเลือด alpha receptor เดนกวาจึงไมคอยมีผลตอความดันเลือด ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา • ผลตอระบบหัวใจและหลอดเลือด ยากลุมนี้ออกฤทธิ์ทําใหหัวใจเตนชาลง ลดแรงบีบตัวของหัวใจ เมื่อใหยากลุมนี้ในระยะสั้นๆ จะทําให cardiac output ลดลงแตทําใหความตานทานในการไหลเวียนเลือดเพิ่มขึ้น และเกิด reflex กระตุนระบบ sympathetic ทําให alpha receptor ถูกกระตุนทําใหเลือดไปเลี้ยงอวัยวะตางๆ ลดลง ยกเวนที่สมอง
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 110 • ผลตอการทํางานของปอด การ block ที่ beta 2 receptor ที่กลามเนื้อเรียบของหลอดลม จะกระตุนใหเกิด brochoconstriction จึงตอง ระวังการใชในคนที่เปน Asthma และ COPD • ผลตอ metabolism และ ระบบตอมไรทอ o Beta blocker สามารถยับยั้งกระบวนการ lipolysis ได o Beta blocker สามารถยับยั้งกระบวนการ glycogenolysis ไดดังนั้น การใชยาในผูปวยโรคเบาหวานจึง ตองระวัง นอกจากนี้การใช ยากลุมนี้ยังอาจจะไปบดบังภาวะ hypoglycemia ซึ่งจะทําใหหัวใจเตนเร็วทํา ใหผูปวยไมรูตัววาเกิดhypoglycemiaแลว o Beta blocker ทําให ไตรกลีเซอไรด หรือ VLDL เพิ่มขึ้น และทําให HDL ลดลง จึงเพิ่มโอกาสเสี่ยงในการ เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด o สวนฤทธิ์ในการเปน membrane stabilizing ซึ่งเกิดจากการ block ที่ Na+ channel สงผลใหเกิดการชาที่ เสนประสาท กลามเนื้อหัวใจ กลามเนื้อลาย จะเกิดขึ้นเมื่อใชขนาดยาที่สูงมากซึ่งในการรักษาจะใชขนาด ยาที่นอยกวามาก อาการขางเคียง 1. พิษของยาเกิดจากการที่ยามีผลยับยั้ง beta receptor ที่หัวใจ หลอดเลือด และหลอดลม 2. เปน Dose dependent คือ อาการขางเคียงจะเพิ่มขึ้นตาม Dose ของยา 3. ยามีผลเพิ่มระดับ plasma triglyceride และ ลดระดับ HDL 4. อาการอื่นๆที่พบไดที่ไมเกี่ยวของกับการblock receptor ไดแก diarrhea, constipation , nausea, vomiting อาการทางระบบประสาท เชน night mares, mental depression ขอควรระวัง ระมัดระวังในการใชในผูปวยโรคเบาหวาน เนื่องจากเพิ่มการเกิด insulin resistant และบดบัง sign of hypoglycemia และไมควรหยุดใชยาทันทีตองคอยๆ ลดขนาดยาลงเนื่องจากในระหวางการใชยา receptor จะปรับตัว ใหมี sensitivity มากขึ้นหากหยุดยาทันทีจะทําให blood pressure สูงขึ้นมากอาจทําใหเกิด sudden death ได ขอหามใช หามใชในผูที่มีภาวะ asthma, COPD และ heart block ประโยชนในการรักษา • ใชในการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด o ยากลุมนี้ใชมากในการรักษาความดันโลหิตสูง o เปน first choice ในการรักษา chronic angina โดยมีประสิทธิภาพในการลด incident ของการเกิด angina ไดดีกวา nitrate และ calcium channel blocker o ใชสําหรับรักษา Arrhythmia เชน supraventricular หรือ ventricular arrhythmia และ atrial fibrillation o ใชในการรักษา Myocardial infarction ชวยลดการใชออกซิเจนของกลามเนื้อหัวใจ ชวยปองกันการตาย ของกลามเนื้อหัวใจเพิ่มขึ้น o Heart Failure (HF) ถาเปนแบบ systolic dysfunction จะใชกลุม selective มี 3 ตัว คือ metoprolol, bisoprolol และ carvidiol แตถาเปนแบบ diastolic dysfunction จะใชกลุม nonselective เชน propranolol o Coronary Artery Disease (CAD) o ลดอัตราการตายในผูปวยที่มี complication ของ hypertension, acute myocardial infraction (AMI) และ heart failure (HF)
    • 3-2 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 111 • ใชในกรณีอื่นๆ o ใชในภาวะ hyperthyroidism เพื่อลดอาการใจสั่น o ใชในการปองกันการปวด migraine ยาที่ใช เชน propranolol, timolol และ metoprolol o ใชในการรักษา open-angle glaucoma เชน timolol และ butatoxol ตาราง 2: Dosage of Beta-Blockers for the Treatment of Hypertention* Antihypertensive agent (trade name) Usual dose range in mg/d (Frequency per day) Nonselective beta-blockers Carteolol hydrochloride (Cartrol) 2.5-10 (1) Nadolol (Cargard) 40-320 (1) Penbutolol sulfate (Levatol) 10-20 (1) Pindolol (Visken) 10-60 (2) Propranolol hydrochloride (Inderal) 40-480 (2) Propranolol hydrochloride (Inderal LA) 40-480 (1) Timolol maleate (Blocadren) 20-60 (2) Selective beta-blockers Acebutolol (Sectral) 200-800 (1) Atenolol (Tenormin) 25-100 (1-2) Betaxolol (Kerlone) 5-20 (1) Bisoprolol fumarate (Zebeta) 2.5-10 (1) Metoprolol tartate (Lopressor) 50-300 (2) Metoprolol succinate (Toprol-XL) 50-300 (1) Combined alpha and beta-blockers Carvedilol (Coreg, Diratrend) 5-50 (2) Labetolol (Normodyne) 200-1200 (2) Labetolol (Trandate) 200-1200 (2) *These dosages nay vary from those listed in the Physicians’ Desk Reference (55th edition), with may be consulted for additional information. Beta blockers แบงออกเปน • selective beta 1 blockers เปนกลุมที่มีคุณสมบัติเปน cardioselective คือจับกับ beta 1 > beta 2 ไดแก o atenolol (Tenormin® ) ขนาดยา 25-100 mg OD ละลายน้ําไดดีจึงไมเขาสมองทําใหไมเกิด depression o metoprolol (Lopressor® ) ขนาดยา 25-100 mg OD or BID o esmolol (BREVIBLOC® ) ขนาดยา 25-300 mcg/kg/min I.V infusion มี half life สั้นมาก ใชในการ control supraventricular tachycardial ระหวางการผาตัดซึ่งไมตองการใหออกฤทธิ์นาน • beta blocker with intrinsic sympathomimetic activity (ISA) คือ จะกระตุน sympathetic ไดบางในภาวะพัก จึง เหมาะกับคนที่เปน hypertensionรวมกับ heart failure แตไมควรใชในผูปวย angina ไดแก o acebutolol (Sectral® ) ขนาดยา 200-800 mg BID o pindolol ขนาดยา 20-60 mg /day • non selective beta blockers สามารถ block ทั้ง beta 1 และ beta 2 ไดพอๆกัน ไดแก o propranolol (Inderal® ) ขนาดยา 40-80 mg BID เปนยาที่ละลายในไขมันไดดี เกิด first pass metabolism ทําใหเลยยาในกระแสเลือด 20% มี half life สั้น แตมีฤทธิ์ในการลดความดันไดคอนขาง นาน o timolol (Blocadrem® ) ขนาดยา 20-40 mg BID ยังใชในการรักษา glaucoma ในรูบยาหยอดตาดวย
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 112 • alpha, beta blockers สามารถ block ไดทั้ง alpha 1, beta 1 และ beta 2 (beta 1 > beta 2) ทําใหสามารถลด ความดันไดดี ไดแก o carvidilol (Dilatrend® ) o labetalol (Trandate® ) 3-2C Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEIs) กลไกการออกฤทธิ์ angiotensin converting enzyme (ACE) จะเปลี่ยน angiotensin I ใหเปน angiotensin II ซึ่งเปน vasoconstrictor อยางแรงไดทั่วรางกาย ยานี้จะไปแยงที่ converting enzyme โดยไปจับที่ตําแหนง enzyme จะไป เกาะที่ angiotensin I ดังนั้น ACEI จะขัดขวางการสราง angiotensin II ทําใหความดันโลหิตลดลง เนื่องจาก angiotensin II จะเปนตัวชวยใหสราง aldosterone เมื่อ angiotensin II ถูกกดการสรางแลว aldosterone ก็ถูกกดไป ดวย ดังนั้นการคั่งของโซเดียมจะนอยลงและการเสียของโปแตสเซียมก็จะนอยลง นอกจากนี้ยังเพิ่ม endogenous vasodilators เชน bradykinin ขอบงใช ลดความดันโลหิตสูงในผูปวย CHF, CAD, MI, Hypertensive nephrosclerosis, Diabetic nephropathy ขนาดยา o captopril 12.5-25 mg/d วันละ 2 เวลา o enalapril 20 mg/d ในผูปวย CHF ขนาดที่ใชคือ 20 mg/d o lisinopril 10-40 mg/d ในผูปวย CHF ขนาดที่ใชคือ 2.5-10 mg/d อาการขางเคียง ไดแก Dry cough, Hyperkalemia, Hypotension, Renal insufficiency, Angioedema หมายเหตุ ขณะนี้ไดมีการใช ACEIs ในการรักษาความดันโลหิตสูงนอยๆไปจนถึงสูงมากและที่ดื้อตอการรักษาอยาง กวางขวาง ซึ่งจะไดผลดีในผูปวยที่มี renin สูง และพวกที่ไดรับยาขับปสสาวะดวย ยากลุมนี้จะชวย ปองกันการทําลายของไตไดดีกวายาลดความดันโลหิตอื่นๆ ไดมีการคนควาในผูปวยที่มีทั้ง renin สูงถึง ปกติพบวา ยานี้จะแกการตอบสนองของเนื้อเยื่อตางๆ ตอ angiotensin II ได นอกจากนั้นพบวายาที่มี zinc ion รวมดวยตางตําแหนงกันจะทําใหไดผลมากขึ้น ตัวอยาง เชน fosiopril จะถูกขับออกจากรางกาย ทางตับได ถามีหนาที่ไตเสียแลว ดังนั้นยานี้จึงเหมาะที่จะใชในผูปวยสูงอายุที่มีความดันโลหิตสูง เพราะ มักจะมีหนาที่ไตลดลงไปบางแลว การใช ACEIs ใน hypertension • สามารถลดความดันไดจากคุณสมบัติในการลด Total Peripheral Resistant (TPR) จากกลไกขางตน • ใชไดผลดีในผูปวยที่เปน diabetic nephropathy รวมดวย เนื่องจากมีคุณสมบัติเปน renoprotective • มีผลในการลด glomerular efferent arteriolar resistant ทําใหไตยังทํางานไดปกติ การใช ACEIs ใน heart failure • เปน first choice เพราะสามารถลดไดทั้ง preload และ afterload ลดการเกิด cardiac remodeling • ลด sodium และ water retention ทําให venous return ลดลงทําใหหัวใจทํางานนอยลง
    • 3-2 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 113 ตาราง 3: Dosage of Agents that Inhibit the Renin-Angiotensin System for the Treatment of Hypertention* Antihypertensive agent (trade name) Usual dose range in mg/d (Frequency per day) ACE Inhibitors Benazepril (Lotensin) 20-40 (1-2) Captopril (Capoten) 25-150 (2-3) Enalapril (Vasotec) 10-40 (1-2) Fosinopril (Monopril) 20-40 (1-2) Lisinopril (Prinvil, Zestril) 20-40 (1) Meoxipril (Univasc) 7.5-30 (1-2) Perindopril (Aceon) 4-8 (1-2) Quinapril (Accupril) 20-80 (1-2) Ramipril (Altace) 2.5-20 (1-2) Trandolapril (Mavik) 2-4 (1) Angiotensin II Receptor Antagonists Candesartan (Atacand) 16-32 (1) Eprosartan (Teveten) 400-800 (1-2) Irbesartan (Avapro) 150-300 (1) Olmesartan (Benicar) 20-40 (1) Telmisartan (Micardis) 40-80 (1) Valsartan (Diovan) 80-320 (1) *These dosages nay vary from those listed in the Physicians’ Desk Reference (55th edition), with may be consulted for additional information. 3-2D Angiotensin Receptor Blockers (ARB) กลไกการออกฤทธิ์ เปน competitive antagonist กับ angiotensin II ในการจับกับ angiotensin type receptor โดย type ที่มีผล คือ type II ซึ่งมีผลในการลดการหลั่งของ aldosterone โดยไมมีผลในการเพิ่มการสะสมของ bradykinin ในรางกาย แมวาจะมี half life สั้น แตจะถูกเปลี่ยนแปลงไปเปน metabolize ที่มีฤทธิ์อยูไดนาน 24 ชั่วโมง จึงกินวันละครั้ง ขอบงใช ใชในการลดความดันโลหิตในกรณีที่มีขอหามใช ACEIs หรือมีอาการขางเคียงจากการใช ACEIs ใชใน HF ได โดยจะไปลด preload และ after load แตยังไมมีขอมูลวาลดการเกิด cardiac remodeling ขนาดยา o Losatan (Cozaar® ) 25-100 mg วันละ 1-2 ครั้ง o Valsartan (Diovan® ) 80-320 mg วันละครั้ง o Irbesartan (Aprovel® ) 150-300 mg วันละครั้ง o Cardesartan (Blopress® ) 8-16 mg วันละครั้ง o Telmisartan (Micardis® ) 20-40 mg วันละครั้ง o Olmesartan medoxomil (Olmetec® ) 20-40 mg วันละครั้ง อาการขางเคียง คลายกับยากลุม ACEIs แตไมทําใหเกิดอาการไอ และ angioedema
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 114 3-2E Calcium Channel Blockers (CCBs) กลไกการออกฤทธิ์ ตานการนําเขาของ Ca2+ จากภายนอกเซลลเขาสูเซลลทําใหกลามเนื้อหัวใจมีการบีบตัวลดลง นอกจากนั้นยัง มีผลลด sinus node pacemaker rate และ atrioventricular velocity ขอบงใช FDA approve แลววาสามารถใชรักษา Classic angina pectoris, hypertension และ supraventricular arrhythmias และเนื่องจากสามารถบรรเทาอาการ vasospasm ของ large coronary artery ไดจึงใชรักษา variant angina ไดดวย ยาแบงออกเปน 3 กลุม 1. Dihydropyridine ใชเปนยาลดความดันเปนสวนใหญเพราะทําใหเกิด vasodilate ไดดี ออกฤทธิ์โดยตรงที่ หลอดเลือดโดยจะคลายหลอดเลือดแดงมากกวาหลอดเลือดดํา ไมไดออกฤทธิ์ที่หัวใจจึงทําใหเกิด reflex tachycardia ยากลุมนี้จึงไมเหมาะกับคนไข angina pectoris เพราะจะ induce ใหเกิด angina pectoris ได - First generation : nifedipine - Second generation : nicardipine, amlodipine, felodipine, isradipine - มีเฉพาะ nicardipine และ amlodipine เทานั้นที่ไดรับการ approve ใหใชรักษา chronic stable angina - ไมมีฤทธิ์ slow cardiac conduction จึงไมมีฤทธิ์เปน antiarrhythmia drugs - มีฤทธิ์เปน peripheral vasodilator อยางแรง จึงสามารถเหนี่ยวนําใหเกิด reflex จากระบบ sympathetic ไดงาย (reflex tachycardia) ลด afterload ได มีฤทธิ์กดหัวใจต่ํา - สามารถขยายหลอดเลือด coronary ได แตยาแตละตัวมีฤทธิ์ที่แตกตางกันมาก - Nicardipine อาจมีผลตอการบีบตัวของ ventricle (Systolic) นอยกวา nifedipine จึงสามารถใชไดอยาง ปลอดภัยในผูปวยที่มี conduction ภายในหัวใจบกพรอง เพราะมันไมกดการทํางานของ SA node และ AV node - Amlodipine effective สําหรับการรักษาทั้ง chronic angina และ vasospastic angina โดยที่ effective ในการรักษา chronic angina ไดดีพอๆกับ diltiazem และ verapamil ทั้งยังปลอดภัยเมื่อใชรวมกับ beta blocker และปลอดภัยที่สุดสําหรับการใชในผูปวย angina ที่มีอาการ HF รวมดวย - Felodipine และ isradipine ถูก approve ใหใชสําหรับรักษา hypertension เทานั้น แตก็มีการนํามาใช รักษา chronic stable angina บาง 2. Diphenylalkylamines ไดแก verapamil 3. Benzothiazepines ไดแก diltiazem - ทั้ง 2 กลุมเรียกรวมกันวา Non- dihydropyridine - มีฤทธิ์ slow cardiac conduction และ prolong refractory period ใน AV node จึงสามารถใชลด ventricular rate อันเนื่องมาจาก supraventricular tachycardia ได - ลด contractility ของกลามเนื้อหัวใจ จึงควรใชอยางระมัดระวังในผูปวยที่เปน Left Ventricle dysfunction - มีฤทธิ์ peripheral vasodilate ปานกลาง และฤทธิ์ coronary vasodilate อยางแรง - ในการรักษา diastolic heart failure สามารถใชพวก negative inotrope คือ non-selective beta blocker และ calcium channel blocker โดยจะเลือกใช diltiazem และ verapamil เพื่อ slow heart rate ทําให diastolic filling มีมากขึ้น ไมควรใช nifedipine เพราะสามารถทําใหเกิด reflex tachycardia ได
    • 3-2 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 115 ขนาดยา o Verapamil (Isoptin® ) 40 mg วันละ 3-4 ครั้ง o Diltiazem (Herbessor® ) 30-60 mg วันละ 3-4 ครั้ง o Nifedipine (Adalat® ) 5-10 mg วันละ 3-4 ครั้ง พบวาความแรงในการออกฤทธิ์คือ verapamil > diltiazem > nifedipine อาการขางเคียง • การไดรับยาในขนาดสูงเกินไปจะทําใหหัวใจหยุดเตน (cardiac arrest), หัวใจเตนชาผิดปกติ(bradycardia) และ hypotension นอกจากนี้อาจเกิดอาการวิงเวียน ปวดศีรษะและหนามืด • Ca2+ blocker บางตัวเมื่อใหแลวจะทําใหหลอดเลือดแดงและดําคลายตัวทั้งคู แตผลตอหลอดเลือดแดงจะ มากกวา ดังนั้น tone ของหลอดเลือดจะเสียไปการ movement และ reflex ตางๆจะเสียไปเมื่อใชยาไปนานๆ จะทําใหเกิดอาการเทาบวม และมีผลตอ GI คือไปลดmovement ของกระเพาะและลําไส • Nifedipine มักทําใหเกิดการบวมของขอเทาเนื่องจากมี precapillary dilation เกิด peripheral edema , reflex tachycardia • Diltiazem ทําใหเกิด headache และ nausea • Verapamil ทําใหเกิดconspitation ขอควรระวัง • การใช verapamil และ diltiazem รวมกับยากลุม beta blocker ควรใชอยางระวังเพราะอาจทําใหเกิด AV block และ heart failure ได • การใช verapamil รวมกับ digoxin หรือ quinidine จะทําใหระดับยาในเลือดเพิ่มขึ้น ซึ่งจะทําใหหัวใจเตนชาลง เกิด AV block • Ca2+ blocker ทุกตัวตองเริ่มใหที่ขนาดยาต่ําๆกอนแลวคอยๆ titrate dose ขึ้นไป จนไดผลการรักษา หรือ เกิด S/E • ควรระมัดระวังการใชในผูปวยที่มีปญหาเรื่องตับ เพราะทุกตัวตอง metabolized ที่ตับกอน
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 116 ตาราง 4: Dosage of Calcium-Channel Blockers for the Treatment of Hypertention* Antihypertensive agent (trade name) Usual dose range in mg/d (Frequency per day) Dihydropyridines Amlodipine besylate (Norvasc) 2.5-10 (1) Felodipine (Plendil) 2.5-10 (1) Isradipine (DynaCirc) 5-20 (2) Isradipine (DynaCirc CR) 5-20 (1) Nicardipine (Cardene SR) 60-90 (2) Nifedipine (Procardia XL) 30-120 (1) Nifedipine (Adalat CC) 30-120 (1) Nisoldipine (Sular) 20-60 (1) Nondihydropyridines Diltiazem hydrochloride (Cardizem SR, Cardizem XL) 120-360 (2) Diltiazem hydrochloride (Cardizem CD, Dilacor XR) 120-360 (1) Diltiazem hydrochloride (Tiazac) 120-420 (1) Verapamil hydrochloride (Verelan, Verelan PM) 120-480 (1); 200-400 (1) Verapamil hydrochloride (Covera HS) 120-480 (1) *These dosages nay vary from those listed in the Physicians’ Desk Reference (55th edition), with may be consulted for additional information. 3-2F Alpha Blocker กลไกการออกฤทธิ์ Block post sympathetic alpha receptor ที่อยูบริเวณ vascular smooth muscle cells มากกวา presynaptic alpha 2 receptor จะกั้น catecholamine ที่จะเขาไปที่ vascular smooth muscle cells จึงไมเกิด vasoconstriction (alpha 1 blocker) ขอบงใช ยามีฤทธิ์ในการลด arterial blood pressure โดยการขยายทั้งหลอดเลือดดําและแดง และใชใน Benign prostatic hyperplasia (BPH) ขนาดยา o Prazosin (Minipress® ) 1-20 mg /day o Doxazosin (Cardura® ) 2-4 mg/day อาการขางเคียง Hypotension, postural hypotension elderly โดยเฉพาะตอนเริ่มรับประทานยา แกไขโดยคอยๆเพิ่มขนาดยา และแนะนําใหคอยๆเปลี่ยนทาทาง อาการขางเคียงที่พบไดไมบอย คือ dizziness, palpitation, headache ขอควรระวัง ผูปวยอาจจะเกิด postural hypotension ดังนั้นควรใหยา dose แรกกอนนอน 3-2G Centrally acting alpha 2-adrenergic agonist กลไกการออกฤทธิ์ กระตุน alpha 2 receptor ในสมอง ซึ่งมีผลในการลดการหลั่งของ norepinephrine ในรางกาย และลด peripheral vascular resistant นอกจากนั้นยังสามารถลด renal vascular resistant สงผลในการลดความดันไดใน ระดับปานกลางถึงสูง การใช methyldopa พบวายังคงมี cardio vascular reflex และทําใหเกิด postural hypotension
    • 3-2 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 117 ขอบงใช Methyldopa ใชในผูปวยที่ตั้งครรภ (US FDA Preg Cat .B) สําหรับ clonidine สามารถลดความดันไดดีกวา เล็กนอยเพราะใหผลลด heart rate และ cardiac output ไดมากกวา methyldopa ขนาดยา o Methyldopa 1-2 g/day o Clonidine 0.2-1.2 mg/day อาการขางเคียง ที่พบมากที่สุดจะเกี่ยวกับอาการทางประสาทโดยเฉพาะงวง นอกจากนั้นอาจทําใหเกิดอาการปากแหง คอแหง ยากลุมนี้จะใชเปน alternative ไมใชยาหลัก 3-2H Vasodilator (Nitrates, Nitrites) กลไกการออกฤทธิ์ ออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือดโดยตรง เมื่อยาเขาสูรางกายจะปลอย nitrite ion (NO2) และถูกเปลี่ยนไปเปน nitric oxide (NO) ไปกระตุน enzyme guanylate cyclase (GC) ทําใหมีการสราง cGMP จาก GTP มากขึ้นทําให calcium channel เปดออก ทําให Ca2+ ผานออกจากบริเวณที่สะสมอยูไปสะสมยัง sarcoplasmic reticulum ทําใหมีปริมาณ Ca2+ ไมเพียงพอในการทําใหกลามเนื้อเกิดการหดตัว สงผลใหสามารถขยายหลอดเลือดได ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา • ผลตอกลามเนื้อเรียบของเสนเลือด มีฤทธิ์ทําใหหลอดเลือดทั้งแดงและดําขยาย โดยเฉพาะเสนเลือดที่มีขนาดใหญ สวน arteriole และ precapillary sphincter จะขยายตัวนอยกวา • Hemodynamic effect และ กลไกในการออกฤทธิ์ใน angina pectoris การขยายเสนเลือดดําทําใหเกิด venous pooling ใน peripheral vein ลด venous return และ left ventricular end diastolic pressure (LVEDP) ทําให wall tension ลดลง และลด preload จึงลด oxygen consumption ของหัวใจ ยกเวนในบางกรณีที่เกิดการเพิ่ม oxygen consumption เมื่อมี reflex tachycardia และเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ การลด preload จะมีผลดีตอผูปวยที่เปนหัวใจวายดวยซึ่ง preload มักสูงอยูกอน แตอาจทําใหเกิดความดันโลหิตต่ําขณะเปลี่ยนอิริยาบท การขยายเสนเลือดแดงจะทําให left ventricular systolic pressure (LVSP) ลดลงและยังสามารถลด systemic arterial blood pressure ซึ่งทําให afterload ลดลง เปนผลเสริมใหหัวใจทํางานนอยลงลด oxygen consumption สวนใหญจะเกิดเมื่อใหยาที่ดูดซึมไดเร็ว เชน สูดดมหรือฉีดเขาหลอดเลือดดํา แตถาดูดซึมชา เชน อมใตลิ้น หรือรับประทาน ความดันมักจะลดลงไมมาก การลดความดันอาจทําใหเกิด baroreceptor reflex จนเพิ่มอัตราการเตนของหัวใจจนทําใหเพิ่ม oxygen consumption การขยายของเสนเลือด menigeal และ temporal artery จะทําใหเกิดอาการปวดหัวตุบๆ • ผลตอกลามเนื้อเรียบอื่นๆ ทําใหกลามเนื้อเรียบทุกชนิดคลายตัว เชน หลอดลม ทางเดินอาหาร แตเนื่องจากมีระยะเวลาการ ออกฤทธิ์ที่สั้นจึงไมมีการนํามาใชประโยชนทางคลินิก
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 118 ยากลุมนี้ทุกตัวจะ effective ในการรักษา angina ไดแก Nitroglycerin (NTG), Isosorbide dinitrate (ISDN), Isosorbide mononitrate (ISMN) แบงออกเปน 2 ชนิด 1. short-acting เชน sublingual NTG, NTG lingual spray โดยใชบรรเทาอาการ acute angina attack (ใช เมื่อมี่อาการ) 2. long-acting เชน ISDN, ISDM โดยใชปองกันอาการ angina (ใชทุกวัน) โดยทั้งสองชนิดนี้จะใชรวมกันซึ่ง เปนการเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษาและยังลด S/E ลงดวย อาการขางเคียง • hypotension เปนผลจากการเกิด vasodilation อยางรวดเร็ว • nitrate-induce headache • หัวใจเตนเร็ว ขอควรระวัง เพื่อปองกันการดื้อยา จึงตองมีการเวนชวงการให nitrate อยางนอย 10-12 ชั่วโมง 3-2I Antiarrhythmic Drugs Antiarrhythmic Drugs แบงเปน 4 class ตาม Vaughan Williams Classification 1. Class I คือ sodium channel blockers (แบงยอยเปน 3 subclass IA, IB, IC) 2. Class II คือ beta adrenergic receptor antagonist (beta blockers) 3. Class III คือ potassium channel blockersและ ยาที่ prolong action potential duration 4. Class IV คือ calcium channel blockers ทั้งนี้ยาบางตัวอาจมีฤทธิ์หลายอยาง จึงอาจจัดอยูไดหลายกลุม Antiarrhytmic Drugs จะ suppress หรือ prevent • Abnormal Impulse Formation (การเกิดสัญญาณผิดปกติ) • Abnormal Impulse Conduction (การนําสงสัญญาณผิดปกติ) 1. Class I (sodium channel blockers) ยาใน Class นี้ จะแบงไดเปน 3 subclass โดยแบงตาม • ตามความชอบในการจับกับ Na+ channel ใน open state หรือ inactivated state มากกวากัน • ระยะเวลาที่กลับคืนสภาพเดิม (rate of dissociation หรือ rate of recovery) Subclass sodium channel affinity Rate of dissociation Duration of channel blockade Class IA Open > inactivated Slow Intermediate Class IB Inactivated > open Rapid Quick Class IC Open > inactivated Very slow Long Class IA : Prolong repolarization ( increase QRS, QT interval and refractory period) โดยยากลุมนี้จะออกฤทธิ์หลักในการ blocking open voltage-dependent Na+ channel ใน atrial and ventricular muscle cell, His-Purkinje system และ AV node จึงทําให • ลดการสรางสัญญาณของหัวใจ โดยการหนวง Phase 4 และเพิ่มระดับ Threshold ที่จะทําใหเกิด Phase 0 ดังนั้น EKG จึงมีการเพิ่มของ QRS interval
    • 3-2 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 119 • หนวงการนําสัญญาณ ทําให Phase 0 ชา ใชเวลาใน Phase 0นานขึ้น และขยายชวง Effective refractory period ยากลุมนี้ใชเปน cardiac depressant ที่ใชไดทั้งใน supraventricular และ ventricular arrhythmia ทั้งนี้ยา Class IA มักจะมีผล block K+ channel เชนเดียวกับยา Class II และมีผลทางไฟฟาตอหัวใจใกลเคียงกัน จึงมีขอบงใช ใกลเคียงกัน และมีความเสี่ยงที่จะเกิด TdP ไดเหมือนกัน ยากลุมนี้ไดแก o Quinidine เปน quinolone derivative เปน D-isomer ของ Quinine Suppression of supraventricular arrhythmia and ventricular arrhythmia โดยใหทาง oral เปน ระยะเวลานาน ถาใหทาง IV จะทําใหเกิด hypotension เพิ่ม AV node conduction velocity และ ventricular rate ดังนั้นจึงตองใหยาลด AV node conduction เชน digoxin กอนที่จะให quinidine ADR - ที่พบไดบอย คือ diarrhea - Higher dose ทําใหเกิด cinchonaism (tinnitus, dizziness, blurred vision) o Procainamide Amide derivative ของ local anesthetic procain Metabolized ที่ตับ ได active metabolite คือ NAPA ออกฤทธิ์เปน Class III Indication - IV : acute ventricular arrhythmia (เกิด hypotension นอยกวา quinidine) - Oral : supraventricular and ventricular arrhythmia o Diospyramide Indication - Oral : prevention ventricular arrhythmia ใชในคนที่ไมตอบสนองตอยาตัวอื่น เนื่องจากมีฤทธิ์ antimuscarinic มากกวาตัวอื่น ดังนั้นตองระวังในคนไข HF และคนแกเพราะจะทําให เกิด blurred vision และ urinary retention Class IB : Shorten repolarization (Decrease refractory period) โดยยากลุมนี้จะออกฤทธิ์หลักในการ Blocking inactivated voltage-dependent Na+ channel จึงมีผล • ลด Automaticity โดยการเพิ่มระดับ Threshold ที่จะทําใหเกิด Phase 0 ใน Ventricle, His-Purkinje system • ขัดขวางการเกิดและการนําสัญญาณ โดยการลด Sodium permeability ของเซลลประสาท • ลดชวง Refractory period ดวยการทําให repolarization สั้นลง สําหรับผลตอ conduction velocity นั้นยากลุมนี้อาจจะไมมีผลหรืออาจจะลด conduction velocity ยากลุมนี้จะใชใน Ventricular arrhythmia เพราะวามีฤทธิ์ตอ ventricular tissue เทานั้น ยากลุมนี้ไดแก o Lidocaine Selective ตอ ischemic tissue มากกวา Indication - IV (bolus และ cont.) : ventricular tachycardia และ other acute ventricular tachycardia
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 120 ออกฤทธิ์เร็วและหมดฤทธิ์เร็ว o Mexiletine & Tocainide Indication :oral long-term :ventricular arrhythmia ADR : Tocainide ตองตรวจเลือดเปนระยะๆเพราะอาจเกิด agranulocytosis and other blood cell deficiency สวน mexiletine พบนอย Class IC : Little effect on repolarization ( Increase PR, QRS & QT interval) ยากลุมนี้จะออกฤทธิ์หลักในการ blocking open voltage-dependent Na+ channel เชนเดียวกับ Class IA แตจะตางกันที่ rate of dissociation ของยากับ Na+ channel คือ Class IC จะจับ Na+ channel ไดนานกวา ใชไดทั้งใน supraventricular and ventricular arrhythmia แตไมควรใชใน PVCs เพราะมีการศึกษาพบวา ถึงแมจะลดอาการ PVCs ได แตก็เพิ่ม Mortality &cardiac arrest ยากลุมนี้ไดแก Flecainide และ Propafenone 2. Class II : Beta blocker (Increase PR interval and refractory period) ลดการกระตุนระบบประสาท sympathetic ตอ cardiac automaticity และความเร็วในการสง impulse ทําให • Heart rate ลดลง เนื่องจากการลด automaticity และเพิ่ม refractory period • SA node to AV node conduction velocity ลดลง สงผลตอ EKG คือมีการเพิ่มขึ้นของ PR interval ยากลุมนี้ใชไดใน supraventricular arrhythmia เพื่อที่จะเพิ่มการหนวงสัญญาณที่ AV node ไมใหสัญญาณที่ มากเกินไปลงไปสู Ventricle ได ยากลุมนี้ไดแก • Esmolol - Indication : IV ; acute supraventricular tachycardia - Short half life • Metoprolol & Propranolol - Indication : oral or IV ; treat or suppress of supraventricular and ventricular arrhythmia - ในผูปวย MI จะให IV กอนการรักษาแลวตามดวย oral ติดตอกัน อาจเปนเวลานานหลายเดือน 3. Class III :Potassium channel blocker & Prolong Repolarization (Increase QT interval and refractory period) ออกฤทธิ์หลักในการ Blocking K+ channel จึงมีผลเพิ่ม refractory period โดยการทําให Phase 3 ยาวนาน ขึ้น มีผล Prolong repolarization and action potential duration สงผลตอ EKG คือ ทําให QT interval เพิ่มขึ้น (Ventricle บีบตัวนานขึ้น) ใชไดทั้งใน supraventricular และ ventricular arrhythmia แตวายาใน Class III แตละตัวจะมีฤทธิ์อื่นดวย ดังนั้นขอบงใชจึงตองพิจารณาฤทธิ์ของยาตัวนั้นๆ ยากลุมนี้ไดแก o Amiodarone เปนตัวที่นิยมใชกันอยางกวางขวาง มีทั้งในรูปรับประทานและยาฉีด แตยารับประทานมี onset ชาประมาณ 2 สัปดาหจึงเห็นผล Half life 40 วัน
    • 3-2 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 121 สามารถ block Na+ channel,Ca2+ channel และ beta receptor ได สามารถใชใน HF ที่มี arrhythmiaได S/E - มี iodine อยูในโครงสรางตองระวังในผูที่มีความผิดปกติของตอมไทรอยด - Hypotension - AV block - Blue-gay skin discoloration (ตัวเขียวคล้ํา) - เหนี่ยวนําใหเกิด arrhythmia ที่เรียกวา Torsade de pointes - Fetal pulmonary fibrosis ยามีผลเพิ่มระดับ digoxin และ wafarin ในเลือด o Bretylium : IV or IM รักษา acute ventricular fibrillation ที่ยาอื่นใชไมไดผล 4. Class IV : Ca2+ channel blocker (Increase PR interval and refractory period) ออกฤทธิ์ลดปริมาณ Ca2+ ที่เขาสูเซลล มีผลลด contractility force และเพิ่ม PR interval and refractory period คลายกับกลุม beta blocker ดังนั้นจึงใชใน supraventricular arrhythmia ยากลุมนี้ที่ใช คือ Verapamil และ Diltiazem - ใหทาง IV รักษา acute supraventricular tachycardian และ ลด ventricular rate ใน atrial fibrillation - ยากลุมนี้มี negative inotropic จึงควรระวังในผูปวยที่หัวใจหองลางซายทํางานผิดปกติ ตาราง 5: Preferred Antihypertensive Agents for CVD
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 122 ตาราง 6: CKD and CVD Indications for Classes of Antihypertensive Agents
    • 3-3 ความสัมพันธของโครงสรางยากับการออกฤทธิ์ในรางกาย คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 123 ความสัมพันธของโครงสรางยากับ การออกฤทธิ์ในรางกาย 3-3 นพรัตน หัสไทย ในสวนของเนื้อหาจะประกอบดวย หลักสําคัญเทาที่ควรทราบเกี่ยวกับสาร/ยาที่เกี่ยวของกับระบบหัวใจและ หลอดเลือด ซึ่งสัมพันธกับโครงสรางของสารเหลานั้น อาจรวมถึงการเปลี่ยนแปลง/ทําลายยา (Metabolism) ที่สําคัญ ตางๆ ในสวนของรายละเอียดนั้นอาจไมครบถวนสมบูรณนัก จุดสําคัญที่อยากใหทราบหลังจากอานจบคือสามารถแยก กลุมยาตางๆ ไดและทราบ Pharmacophore หลักของยาแตละกลุม 3-3A Adrenergic Agent and Related Compound เราจะแบงสารในกลุมนี้ตามโครงสรางและการออกฤทธิ์ไดดังนี้ Adrenergic Agent สารที่ออกฤทธิ์ที่ Presynaptic Site สารที่ออกฤทธิ์ที่ Postsynaptic Site เนื่องจากที่ Presynaptic Site มีสารสื่อประสาทที่สําคัญคือ NE, Epi ดังนั้น ยาก็ไดแกสารพวกที่มารบกวน NE ดวย กระบวนการตางๆ คือ 1. ยับยั้งการสราง NE (∴จะมีโครงสรางคลาย NE) เชน Carbidopa ในโรคพากินสัน 2. ยับยั้งการปลอย NE ออกมา เชน Reserpine *** 3. ยับยั้งการ uptake ของ NE (∴จะมีโครงสรางคลาย NE เชนกัน โดยจะเปลี่ยนแปลงโครงสราง NE ไป เล็กนอย ยากลุมนี้เปนยากลุมใหญ และยาหลายตัวกลับ มีฤทธิ์ Anorexia ดวย) เรียกกลุมนี้วา กลุม “Phenylpropylamines” เชน Amphetamine, Pseudoephedrine, PPA (Phenylpropanolamine) 4. ยับยั้งการทําลาย NE (กลุมนี้ไมเดนเลย) เชน Selegiline, Iproniazid แบงเปน Agonist และ Antagonist ตอ α, β receptor คือ ***1. พวกที่เปน Agonist คือกลุม “Phenylethanolamines” โดยจะจับที่ α หรือ β ได ดีกวากันนั้นขึ้นกับ SAR เชน NE, Epinephrine, Isoproterenol, Terbutaline, Albuterlol, ***2. สวนพวกที่เปน Antagonist นั้น จะเนน β-blocker เปนหลัก ซึ่งไดแกกลุม “Aryloxypropanolamines” NOTE!!! โดยสรุปแลว ยาในกลุมนี้ที่เราควรแยก ใหไดและควรพอจะจํา SAR ไดก็มี 3 กลุมตามที่ แสดงไวเปนตัวหนา OH OH N H H HOH R H NE R=H Epi R=Me จําไดหรือไม มันจะออกฤทธิ์ได ตรงนี้ตองเปน ประจุ+ เพราะ Receptor เปน ประจุ – สารนี้เปน Amphoteric เพราะมีทั้งประจุ + ที่เกิดจาก N และ ประจุ – จาก Phenolic
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 124 1. พวกที่เปน Presynaptic Site • Phenylpropylamines ตัวอยางสารที่ควรรูจัก N CH3 OH CH3 H N CH3 OH CH3 H N CH3 OH H H N CH3 H H H N CH3 H CH3 H Ephedrine Pseudoephedrine PPA Amphetamine Metamphetamine 2. พวกที่เปน Postsynaptic Site • AGONIST - Phenylethanolamines • ANTAGONIST N H H R2R1 R3 H 3 4 ถาตรงนี้มีหมู OH จะมีฤทธิ์ยับยั้งการ uptake มากขึ้น ถาไมมีฤทธิ์จะลดลง แตถามี OH 2 หมู มันก็จะเกิด intramolecular H-bonding ไมละลายน้ํา ถาตรง R3 นี้มีหมูที่มีขนาดยิ่งเล็ก จะ ยิ่งทําใหมีฤทธิ์ยับยั้งการ Uptake มาก ขึ้น max คือ Hและถาหมู OH ตรง C3 หรือ C4 นี้มีการ เปลี่ยนแปลงเปน OMe แทนจะทําใหฤทธิ์ ลดลงมากเมื่อเทียบกับ OH *** ถา 2 ต.น. นี้ปลอย H+ ไดดีจะ potent ตําแนง R1 นี้ควรเปน H จมี ฤทธิ์ดีกวาเปน OH ถา OH ฤทธิ์จะลดลง N OH R2 H R1R3 1 2 R จะเปน Agonist ตองมี C1 เปน R configuration เทานั้น และหมู OH ที่ ต.น. นี้ตองอยูต.น. β กับหมู amine จะเปน Agonist ตองมี N ที่เปน primary หรือ secondary amine เทานั้น และตอง อยูหาง Aromatic ring 2 carbon atom ***ถา ต.น.R1 นี้เปน t-Bu (tertiary butyl) จะทําใหยามีฤทธิ์เจาะจงตอ β2 (เปนβ2 agonist) (ปกติถามันเปน H จะกระตุนทั้ง α β 1 และ β2 แตถาหมูนี้มีขนาดใหญขึ้นจะ จําเพาะตอ β มากขึ้น เชน เปน i-Pro จะได β agonist แตถากลายเปน t-Bu ก็จะยิ่ง selective กลายเปน β2 agonist เลย) ***ถา ต.น.R2 นี้เปน Me จะ ทําใหยาถูกทําลายโดย enz MAO นองลง เพราะหมู methyl จะชวยปกปองหมู amine เอาไวได และถาเปน Et จะทําใหยา selective ตอ β > α ***ถา ต.น.R3 นี้ มีหมู OH 2 หมู(คือ ที่ C3’ กับ C4’ เปน OH ทั้งคู) สารนี้ จะกลายเปน Catecholamine ซึ่งจะ ถูกทําลายไดโดย enz COMT ***ถามีเพียง ต.น. C3’ เทานั้นที่มี OH (ต.น. 4 ไมมี OH ) จะทําใหฤทธิ์ ของทั้ง α และ β นั้นลดลง แตการ ลดลงของ β นั้นมีผลมากวามาก จึง ดูเหมือนวายาที่ไดจะมีฤทธิ์เปน α- selective
    • 3-3 ความสัมพันธของโครงสรางยากับการออกฤทธิ์ในรางกาย คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 125 ตัวอยางสารที่ควรรูจัก Drugs R1 R2 R3 Receptor Activity NE H H 3’,4’-(OH)2 α + β Epinephrine (Adrenaline) Me H 3’,4’-(OH)2 β > α Ethyl NE H Et 3’,4’-(OH)2 β > α Isoproterenol i-Pro H 3’,4’-(OH)2 β Terbutaline t-Bu H 3’,5’-(OH)2 β2 Albuterol (Salbutamol) t-Bu H 3’CH2OH,4’OH β2 Phenylephrine (Benadryl) Me H 3’-OH α • ANTAGONIST - Aryloxypropanolamines ตัวอยางสารที่ควรรูจัก β-blocker O N CH3 CH3 OH H R S N OH R2 H R1R3 1 2 R จะเปน Antagonist ตองมี ต.น. นี้ เปน S configuration เทานั้น โดยทั่วไป ตําแหนงนี้จะไมมีการเปลี่ยนแปลง หรืออาจเปลี่ยนแปลงแคมีหมู Me เพิ่มมาอีก 1 กลุม แตหากเปลี่ยนไปเปนลักษณะแบบนี้ O N OH H X R' R S X=O,S R'=Alkyl,Aryl จะทําใหยามีฤทธิ์ที่ยับยั้งแบบพิเศษ คือ มีฤทธิ์ เปน non-selective β-blocker + α-blocker ตัวอยางยาที่สําคัญคือ Cavedilol ***หมู R นี้ vary ไดหลากหลายมาก จะปนหมูใดๆ มาเกาะก็ไดและ สามารถเกาะไดทุกตําแหนง โดย ปกติแลว ถามาเกาะที่ ต.น. Ortho- หรือ Meta- จะทําใหได β-blocker แตถาเกาะที่ Para- จะไดเปน Selective β1-blocker ***ในกรณีที่หมู R เปนหมูที่มีหมู ester อยูดวย จะทําใหยามี Half life สั้นลงมาก เชนยา Esmolol ***การที่ยาจะกําจัดผานตับ/ไต ขึ้นกับความสามารถในการละลาย โดยมีผลจากหมู R นี้ดวย (สังเกตุวา มีหมูที่ ionize ไดอยู) O N CH3 CH3 OH H O N CH3 CH3 OH H CH3 OH OH N H N O N S N O N CH3 CH3 OH H CH3 Nadolol Pindolol Timolol หมูแทนที่บน Aryl มักจะอยูที่ ตําแหนง Ortho- และ Meta-
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 126 Selective β1-blocker Non-Selective β-blocker + α-blocker ตาราง 1: แสดงผลของผลการตอบสนองของ Adrenoreceptor Organ/Tissue Type Response Arteriole α1 β2 Vasoconstriction Vasodilation Radial muscle (ตา) α1 Contraction (Pupil dilation) Fat cell α , β Lipolysis Heart β1 เพิ่ม Rate Force Velocity Intestine α , β ลด motility Liver α , β2 เพิ่ม gluconeogenesis Lung β2 Bronchodilation Uterus α1 β2 Contraction Relaxation สรุปภาพรวมของยากลุม Adrenergic Agent O N CH3 CH3 OH H O N O O N CH3 CH3 OH H O NH2 O N CH3 CH3 OH H O Me O N CH3 CH3 OH H O Me O O N CH3 CH3 OH H O O Acebutolol Atenolol Metoprolol Esmolol หมูแทนที่บน Aryl มักจะ อยูที่ตําแหนง Para- Bisoprolol O N H O N OH H O Carvedilol “Phenylpropylamines” N H H R2R1 R3 H 3 4 “Phenylethanolamines” N OH R2 H R1R3 1 2 R “Aryloxypropanolamines” O N CH3 CH3 OH H R S ยับยั้งการ Uptake ของ NE ทําใหมี ฤทธิ์ในทางกระตุน เปน Agonist ตอ α , β receptor จึงมีฤทธิ์ในทางกระตุน เปน Antagonist ตอ α , β receptor จึงมีฤทธิ์ในทางยับยั้ง phenyl R2 มักเปน Me จึง เปน propyl amine amine amine ethanol phenyl aryloxy propanol
    • 3-3 ความสัมพันธของโครงสรางยากับการออกฤทธิ์ในรางกาย คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 127 3-3B Antihypertensive Drugs แบงยอยออกเปน • Diuretics and Loop Diuretics • Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI) • Angiotensin II Receptor Blockers (ARB) • Calcium Channel Blockers (CCB) • Vasodilators 1. Diuretics and Loop Diuretics (เฉพาะตัวที่มีใชนะ) • Carnonic Anhydrase Inhobitors (CAI) ยากลุมนี้ที่มีใชอยูก็คือกลุม Heterocyclic Sulfonamide ซึ่งพัฒนามาจาก Sulfanilamide ไดแก Acetazolamide กับ Metazolamide (เปน Sulfa drug หามใชในคนที่แพ) • Thiazides / Hydrothiazides การพัฒนาเปน Thiazide เพราะตองการลดฤทธิ์ CAI ลง และสามารถขับ Na+ และ Cl – ไดมากขึ้น เนื่องจากฤทธิ์ CAI มีผลเสียคือทําใหปสสาวะเปนดางและอาจเกิด systemic acidosis ได (ใครสงสัยก็มาถามละกันนะ) (เปน Sulfa drug หามใชในคนที่แพ) R2 R1 S N NR H2NO2S O O R2S N N H R1R H2NO2S O O Thiazide Hydrothiazide 1 2 3 45 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 NN N H CH3 H2 NO2 S O NN N CH3 NH2SO2 O Me Acetazolamide Metazolamide การมีหมู Acetyl แทนที่อยูที่ Amine นี้ทําให Potent มากขึ้น ตองมีหมู Sulfamoyl เสมอ เพราะ จําเปนตอการออกฤทธิ์ขับปสสาวะ ซึ่งหามแทนที่เลย เพราะจะ inactive เปรียบเทียบฤทธิ์ Heterocyclic > Aromatic > Aliphatic แคเติม Me ลงไป และยาย ต.น. พันธะ คูก็กลายเปน Metazolamide ควรเปน H ** ต.น. 2 4 5 8 ไมควร แทนที่เพราะฤทธิ์จะลดลง *** ถา double bond หายไปจะ กลายเปนกลุม Hydrothiazide ซึ่ง potent ขึ้นถึง 10 เทา หมู Sulfamoyl ที่ free จําเปนตอการออกฤทธิ์ การแทนที่ดวย Cl Br CF3 NO2ทํา ให Potent มากขึ้น อาจเปน C=O ก็ไดแต จะมี potency ลดลง ควรเปน H หรืออาจแทนที่ดวย alkyl ที่มี S อยูดวยจะมี ฤทธิ์เพิ่มขึ้นมาก เชน ความตางของ SAR ของ Hydrothiazide ตอ Thiazide คือ หมู R1 และ R2 ของ Hydrothiazide ควรมีการแทนที่ ในขณะที่ Thiazide ไมควรแทนที่ โดย ***R1 = benzyl > ethyl > H โดยจะทําใหเพิ่มทั้ง potency และ duration ซึ่งการแทนที่ตรง นี้จะมีผลมาก*** R2 ควรมีการแทนที่ ซึ่งจะแทนดวยหมูใดๆ ก็ได (ไมเดน) S
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 128 ตัวอยางสารที่ควรรูจัก • Loop Diuretics ยากลุมนี้ออกฤทธิ์ที่ Loop of Henle มีฤทธิ์ขับปสสาวะที่แรง และมี ADR คอนขางมากคือ ขับโพแทสซียมมากอาจ เกิด Hypokalemia ได, ทําให uric ในเลือดสูง, Hyperglycemia, Ototoxicity (เปน Sulfa drug หามใชในคนที่แพ) ตัวอยางสารที่ควรรูจัก นอกจากนี้ยังมีอีกตัวที่สําคัญ และถือเปน Loop diuretic ที่ดีที่สุด (แตไมตรงกับ SAR ใดๆ) คือ S NH NCl H2NO2S O O S NH N H Cl H2NO2S O O Chlorothiazide Hydrochlorothiazide (HCTZ) 1 2 3 45 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 2 หมูนี้จําเปนตอการออกฤทธิ์ หมู R อาจแทนที่ดวย Cl CF3 Phenoxy Alkoxy Benzyl การแทนที่ที่ ต.น. 3 จะใหผลที่ดีกวาที่ ต.น.2 โดยแทนดวยหมู Furfuryl > Benzyl > Thienylmethyl ซึ่งมักตออยูกับ amino อีกที ดังนั้นแปลวา 3- Aminobenzoic แรงกวา 2-Aminobenzoic COOHH2 NO2 S R 2 3 O S Sulfamyl benzoic acid O COOHH2NO2S Cl N H COOHH2NO2S O NH 2 3 Furosemide 2 3 (2-aminobenzoic) Bumetanide (3-aminobenzoic) O O N N H S N H N H O CH3 Torsemide
    • 3-3 ความสัมพันธของโครงสรางยากับการออกฤทธิ์ในรางกาย คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 129 • Potassium Sparing Diuretics ออกฤทธิ์ที Collecting Tubule มีฤทธิ์ในการขับปสสาวะต่ํา แตไมทําใหเสีย Potassium มียาที่ควรรูจักอยู 3 ตัว ไดแก - Spironolactone ซึ่งละลายน้ํานอย เปน Neutral ไม form salt จึงมีแตรูป oral form เทานั้น - Triamterene - Amiloride O O S CH3 O O H O O O H 17 17Metabolism Spironolactone Canrenone (Active) (Active) oral N N N N NH2 NH2 NH2 Triamterene จับกับ receptor site ถาเปนหมู e- withdrawing จะทํา ใหฤทธิ์ลดลงหรือ inactive ได เชน F N N N H NH2 NH2 NH2 Cl O NH2+ Cl Amiloride Guanidine group
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 130 2. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI) ยาในกลุมนี้จะแบงยอยออกเปน 3 กลุมตามลักษณะของ Zinc-Binding Group ไดแก - Sulhydryl - Dicarboxylate - Phosphonate มีโครงสรางหลักดังรูป SAR (CH2 )n O X [ ] Zn2+ binding group N-Ring (CH2 )n O X [ ] Zn2+ binding group N-Ring ทั้ง 5 ตําแหนงใชสําหรับจับกับ active site ของ ACE (CH2 )n O X [ ] Zn2+ binding group N-Ring ตองมี C=O ที่ติดกับ N-Ring N-Ring นี้เปน Heterocyclic ring ซึ่ง ตอฝมีหมู –COOH ที่อยู Ortho- กับ N เสมอ และยิ่งถาหมูนี้มีขนาดใหญ จะยิ่งเพิ่ม potency ปกติ X = Methyl หมูนี้เปน hydrophobic pocket ซึ่ง ชวยเพิ่ม potency โดยทั่วไป n=2 หมู Zinc Binding Group นี้เปนได 3 ลักษณะ คือ = Sulhydryl group = Dicarboxylate = Phosphonate SH CH2 CH NH COOH P OH O *** ปกติหมู Sulhydryl จะจับกับ Zn2+ ไดดีที่สุด แตเมื่อเทียบความแรงพบวา dicarboxylate > Phosphonate > sulhydryl ทั้งนี้เพราะถาเปน Sulhydryl หมู C=O ที่ติด N-ring จะ turm plane ได ทําใหน้ําเขามา hydrolyse ไดงาย ยาจึง inactive งาย นอกจากนี้ ยังสามารถ form disulfide bond ได ซึ่งยิ่งทําให duration สั้นลงไปอีก *** ยาในกลุม Dicaboxylate มีหมู COOH ที่ปลายสายจึงสามารถเกิด ester ได จึงพบยาในรูป PRODRUG ได
    • 3-3 ความสัมพันธของโครงสรางยากับการออกฤทธิ์ในรางกาย คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 131 ตัวอยางสารที่ควรรูจัก N SH Me O COOH Captopril พวก Sulhydryl พวก Phosphonate พวก Dicarboxylate ที่ไมใช Prodrug (CH2 )2 CH NH COOH CH (CH2)4 N O HOOC NH2 Lisinopril พวก Dicarboxylate ที่เปน Prodrug (CH2)2 CH NH COOEt CH CH3 N O HOOC CH CH COOH COOH (CH2 )2 CH NH COOH CH CH3 N O HOOC Enalapril Maleate Enalaprilat N N H O COOEt CH3 H H COOH Ramipril (CH2 )4 P CH2 COOEt N O Na+OOC HO Fosinopril Sodium
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 132 3. Angiotensin II Receptor Blockers (ARB) เนื่องจากออกฤทธิ์ยับยั้งโดยการแยงจับที่ Angiotensin II Receptor ดังนั้นยานี้จึงมีโครงสรางเลียนแบบมา จาก Angiotensin II ยากลุมนี้แบงออกเปน 3 กลุมตาม Acidic group ไดแก Carboxylic acid, Phenylcarboxylate สองกลุมแรกนี้มี pKa ~ 3-4 ซึ่งเปนกรดมากเกินไป ไมคอยมียา สวนกลุมที่พบเปนยามากคือ Phenyltetrazole มี pKa ~ 6 ซึ่งแตกตัวไดดีกวาในกระเพาะ ตัวอยางสารที่ควรรูจัก N N Acidic Group R สวนใหญหมูนี้ Butyl group ที่ตออยู กับ Imidazole ring และอาจพบอยู ในรูปของ Benzimidazole ได ซึ่งจะ ทําให lipophilic เพิ่มขึ้น จึงทําให Potent มากขึ้นดวย N N หมู R อาจเปน carboxylic methanol ether หรือ alkyl เปน Tetrazole จะดีที่สุดทั้ง Stability Lipophylicity (ทําในรูปกินไดงาย กวา) ที่สําคัญคือ หมู tetrazole ตอง อยูในตําแหนง Ortho- กับโครงสราง หลักโดยมี Phenyl ring เปนตัวเชื่อม N N OH Cl NN N N H N N NN N N H O Losartan Irbesartan N NN N N H COOH O N N NN N N H O O O O O O CH3 Valsartan Candesartan
    • 3-3 ความสัมพันธของโครงสรางยากับการออกฤทธิ์ในรางกาย คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 133 N H CH3 R3 R1 R2 X N CH3 R3 R1 R2 X N H CH3 R3 R1 R2 X N H CH3 R3 R1 R2 X 1 2 34 5 6 1 2 34 5 6 Oxidation 1 2 34 5 6 1 2 34 5 6 Reduction 4. Calcium Channel Blockers (CCB) ยากลุมนี้แบงออกเปน 1,4-Dihydropyridine กับ Non-Dihydropyridine ดังนี้ • 1,4-Dihydropyridine ปฏิกิริยาการสลายของยาในกลุม 1,4-Dihydropyridine CCB ตัวอยางสารที่ควรรูจัก N H CH3 R3 R1 R2 X 1 2 34 5 6 *** C2 กับ C6 มักเปนหมู Methyl ที่ “Sym” กันในยาเกือบทุกตัว ยกเวนตัวเดียวคือ Amlodipine ที่ C6 (R1) ไมใช Methyl *** แต C3 กับ C5 ไมควร “Symmetry” กัน ตองเปน “Ester Group (เทานั้น) ที่ตางกัน” จึงจะดี ขอยกเวนคือ Nifedipine 2 ตําแหนงนี้จะ Sym กันแตไม Identical จึง ยังมีฤทธิ์ที่ดีอยู หามเปลี่ยนแปลงวงบนนี้เด็ดขาด ถาเกิด reduction วงบนนี้จะเปลี่ยนเปน piperidine และถาเกิด oxidation จะเปลี่ยนเปน pyridine ซึ่ง pdt เหลานี้ inactive หรือมีฤทธิ์ลดลง (ดู Rxn การสลายของยา)***ที่ C4 นี้ควรเปน Planar group โดยถา เปน Phenyl จะดีที่สุด ถาเปน Non-planar จะมีฤทธิ์ลดลง *** หมู X จะเปน electron donating หรือ withdrawing ก็ได แตตองมีเสมอและตอง อยูในตําแหนง Ortho- หรือ Meta- เทานั้น ถาอยูในตําแหนง Para- หรือไมมีหมู X เลย จะทําใหฤทธิ์ลดลงอยางมาก การที่มัน เปนแบบนี้เพราะต.น. o- หรือ m- จะทําให สารมีลักษณะ perpendicular คือหมู Phenyl กับ 1,4-DHP ตั้งฉากกัน ซึ่งดี N H CH3 R3 R1 R2 X 1 2 34 5 6 Compound R1 R2 R3 X Amlodipine CH2O(CH2)2NH2 CO2CH2CH3 CO2CH3 2-Cl Felodipine CH3 CO2CH2CH3 CO2CH3 2,3-Cl2 Nifedipine CH3 CO2CH3 CO2CH3 2-NO2 3-NO2Nicardipine CH3 CO2CH3 CH3 CO2CH2CH2-NH-CH2C6H5
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 134 • Non-Dihydropyridine มียาเดนๆ อยู 2 ตัวไดแก 5. Vasodilators ยากลุมนี้มีฤทธิ์ทั้ง Direct acting คือออกฤทธิ์ทําใหหลอดเลือดขยายตัวโดยตรง กับ Indirect acting คือ ยับยั้งการหดตัวของหลอดเลือด มักเลือกใชยากลุมนี้เปนกลุมทายๆ เชน ในกรณี Severe Hypertension เปนตน ตัวอยางของยากลุมนี้ไดแก N N NH-NH2 N N N NH2NH2 O Fe CN CN CN CNNC NO Na2 . H2 O HCl Hydralazine Minoxidil 2 Sodium Nitroprusside 2- N CN CH3 MeO MeO OMe OMe S N O O O OMe N Verapamil (Phenylalkylamine) Diltiazem (Benzothiazepine)
    • 3-4 ความดันโลหิตสูง คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 135 ความดันโลหิตสูง 3-4 วาสินี นงลักษณ ความดันโลหิต หมายถึง แรงดันของกระแสเลือดที่กระทบตอผนังหลอดเลือด ซึ่งเกิดจากการสูบฉีดของหัวใจ สามารถวัดโดยใชเครื่องวัดความดัน (sphygmomanometer) ซึ่งคาความดันโลหิตที่วัดไดจะมี 2 คา คือ • Systolic Blood Pressure : SBP หมายถึง แรงดันโลหิตขณะที่หัวใจบีบตัว ความดันโลหิตจะสูงสุดใน ขณะที่หัวใจกําลังสูบฉีดเลือดเขาสูหลอดเลือด ความดันคานี้อาจจะสูงขึ้นตามอายุ หรืออาจเรียกวา คา ความดันชวงบน • Diastolic Blood Pressure : DBP หมายถึง แรงดันโลหิตขณะที่หัวใจคลายตัว คาความดันโลหิตจะลดลง หรืออาจเรียกวา คาความดันชวงลาง ความดันโลหิตจะมีคาเปลี่ยนแปลงในระหวางวัน โดยจะต่ําสุดในขณะที่นอนหลับ และจะสูงขึ้นเมื่อตื่น แตอาจ สูงขึ้นอีกเมื่อมีอาการตื่นเตนตกใจ หวาดกลัว หรือตื่นตัว ในชั่วโมงปกติประจําวัน คาความดันโลหิตจะใกลเคียงกันทั้ง ในขณะนั่งหรือยืน ระดับความดันโลหิตควรจะต่ํากวา 120/80 ถาความดันโลหิตสูงถึง 140/90 หรือสูงกวา จะจัดวา ความดันโลหิตสูง JNC-VI-VII และ WHO-ISH ไดใหนิยามของความดันโลหิตสูงไว คือ การที่วัดคาความดันโลหิตไดสูงกวา ระดับปกติตั้งแต 2 ครั้ง หรือมากกวา 2 ครั้ง ความดันโลหิตที่มีคา 120/80 หรือต่ํากวา จัดวาเปนคาความดันปกติ สวน ความดันโลหิตที่มีคา 140/90 mmHg หรือมากกวา จัดวามีภาวะความดันโลหิตสูง โดยทั้งคาความดัน systolic และ diastolic ตางมีความสําคัญ กลาวคือ หากคาใดคาหนึ่ง หรือทั้งสองคาสูงกวาเกณฑ ก็จัดวาเปนความดันโลหิตสูง โดยมี ขอยกเวนสําหรับคํานิยามของความดันโลหิตสูงที่ไดกลาวมาแลวนี้ คือ ความดันโลหิตที่อานคาได 130/80 หรือสูงกวา ก็จัดวาเปนความดันโลหิตสูงแลว ในผูที่เปนโรคเบาหวาน และโรคไตเรื้อรัง ถายังอยูในระหวางการรักษา หรือ รับประทานยาลดความดันโลหิต แมวาจะอานคาความดันโลหิตไดอยูในระดับปกติ ก็ยังจัดวามีภาวะความดันโลหิตสูง อยู โดยแบงระดับความรุนแรงได ดังตาราง ตาราง 1: Classification and management of blood pressure for adults Initial Drug Therapy BP Classification SBP* mmHg DBP* mmHg Lifestyle Modification Without Compelling Indication With Compelling Indication Normal <120 and <80 Encourage Prehypertension 120-139 or 80-89 Yes No antihypertensive drug indicated. Drug(s) for compelling indications. Stage 1 Hypertension 140-159 or 90-99 Yes Thiazide-type diuretics for most. May consider ACEI, ARB, BB, CCB or combination. Stage 2 Hypertension ≥160 or ≥100 Yes Two-drug combination for most (usually thiazide-type diuretic and ACEI or ARB or BB or CCB). Drug(s) for the compel- ling indications. Other antihypertensive drugs (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB) as needed. DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure Drug abbreviations: ACEI, angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BB, beta-blocker; CCB, calcium channel blocker * Treatment determined by highest BP category.
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 136 3-4A ประเภทของโรคความดันโลหิตสูง 1. Primary hypertension Primary hypertension เรียกอีกชื่อหนึ่งวา Essential hypertension หรือ Idiopathic hypertension เปนความ ดันโลหิตสูงที่พบมากที่สุด คือ มากกวารอยละ 90 ของผูปวยความดันโลหิตสูงทั้งหมด ความดันโลหิตสูงชนิดนี้ไมทราบ สาเหตุที่แนชัด แตมักจะพบวามีความสัมพันธกับการรับประทานอาหารเค็ม ความอวน ความเครียด อายุที่มากขึ้น กรรมพันธุ เชื้อชาติ และขาดการออกกําลังกาย 2. Secondary hypertension Secondary hypertension เปนความดันโลหิตสูงที่ทราบสาเหตุชัดเจน พบไดนอยกวารอยละ 10 ของผูปวย ความดันโลหิตสูงทั้งหมด สาเหตุที่พบไดบอย คือ • โรคไตเรื้อรัง (chronic renal disease) ผูปวยที่มีหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงไตตีบทั้งสองขาง มักจะมีความดัน โลหิตสูงรวมดวย • เนื้องอกที่ตอมหมวกไต พบไดสองชนิดคือ ชนิดที่สรางฮอรโมน aldosterone ผูปวยกลุมนี้จะมีความดันโลหิต สูงรวมกับเกลือโปแตสเซียมในเลือดต่ํา อีกชนิดหนึ่งไดแก เนื้องอกที่สรางฮอรโมน catecholamines เรียกวา โรค pheochromocytoma ผูปวยจะมีความดันโลหิตสูงรวมกับใจสั่น • โรคหลอดเลือดแดงใหญตีบ (coarctation of the aorta) พบไดนอย เกิดจากหลอดเลือดแดงใหญตีบบางสวน ทําใหเกิดความดันโลหิตสูง 3-4B พยาธิสรีรวิทยา (pathophysiology) จากสมการ hydraulic equation แสดงใหเห็นวา arterial blood pressure (BP) มีความสัมพันธเปนสัดสวน โดยตรงกับ cardiac output (CO) และแรงตานทานการไหลของเลือดผาน precapillary arteriole (peripheral vascular resistance, PVR) BP = CO x PVR ดานสรีรวิทยา ความดันโลหิตจะถูกควบคุมโดยกลไก moment-to-moment regulation ของ cardiac output และ peripheral vascular resistance ตําแหนงทางกายวิภาคที่ควบคุมความดันโลหิตมี 4 ตําแหนง ไดแก arteriole, postcapillary venule (capacitance vessel) และหัวใจ สวนตําแหนงที่สี่คือไต ซึ่งจะรักษาความดันโลหิตโดยควบคุม ปริมาณ intravascular fluid นอกจากนี้ยังมี baroreflex ที่ควบคุมผานระบบประสาทอัตโนมัติทํางานรวมกับ humoral mechanism รวมทั้งระบบ renin-angiotensin-aldosterone system ระบบตางๆนี้จะทํางานประสานกันกับตําแหนงทาง กายวิภาคทั้งสี่เพื่อรักษาระดับความดันโลหิตใหอยูในเกณฑปกติ ประการสุดทายคือ ฮอรโมนที่ปลดปลอยออกมา เฉพาะที่จากผนังหลอดเลือดซึ่งอาจมีสวนควบคุม vascular resistance ดวย เชน nitric oxide ทําใหหลอดเลือดขยาย และ endothelin-1 ทําใหหลอดเลือดหดตัว
    • 3-4 ความดันโลหิตสูง คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 137 รูปภาพ 1: แสดงอวัยวะที่สัมพันธกับความดันโลหิต สําหรับความดันโลหิตสูงชนิด Primary hypertension ไมทราบสาเหตุการเกิดที่แนชัด แตเปนภาวะที่เกิดขึ้น ได เนื่องจากระบบตางๆของรางกายที่ทํางานสัมพันธกันในการควบคุมความดันโลหิต เมื่อมีความผิดปกติหรือการ ทํางานบกพรองของระบบดังกลาวก็อาจทําใหเกิดความดันโลหิตสูงได ดังนี้ 1. Neural components Neural components ไดแก ระบบประสาทสวนกลางและระบบประสาทอัตโนมัติที่มีอิทธิพลตอการควบคุม ความดันโลหิต ในที่นี้ไดแก Postural baroreflex ซึ่งเปนระบบที่ตอบสนองอยางรวดเร็วทันทีทันใดเพื่อปรับคาความดัน โลหิต เชน เมื่อเปลี่ยนอิริยาบถจากนอนเปนยืนตรง เปนตน carotid baroreceptor จะถูกกระตุนจากการยืดตัวของผนัง หลอดเลือดเมื่อความดันโลหิตมีคาสูงขึ้น การกระตุน baroreceptor จะยับยั้งการทํางานของ central sympathetic เปน ผลใหความดันโลหิตลดลงอยูในระดับปกติ ในทางตรงกันขาม เมื่อความดันโลหิตลดลงจะทําใหการทํางานของ baroreceptor ลดลง จึงไมเกิดการยับยั้งระบบ sympathetic และทําใหความดันโลหิตเพิ่มขึ้นจนกลับมาอยูในระดับปกติ นอกจากนี้ baroreceptor จะตอบสนองตอความดันโลหิตที่ลดลงจากสาเหตุตางๆ รวมถึงผลจากvascular resistance ที่ ลดลง (เชน จากการขยายของหลอดเลือด) หรือการลดลงของปริมาณเลือด (เชน จากการเสียเลือดหรือการสูญเสีย เกลือและน้ําผานไต) 2. Humoral abnormalities Humoral abnormalities ไดแก ความผิดปกติของระบบตอไปนี้ คือ renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS), ฮอรโมน natriuretic peptide, hyperinsulinemia • การทํางานของ renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) จะมี angiotensin II เปนฮอรโมนที่สําคัญ ในระบบนี้ และทําใหเกิดผลตอรางกายหลายประการ เชน ทําใหหลอดเลือดหดตัว เพิ่มการหลั่งของ aldosterone ทําใหมีการคั่งของเกลือและสารน้ําในรางกาย กระตุนการทํางานของระบบประสาท sympathetic เปนตน • ฮอรโมน natriuretic peptide โดยปกติจะทําหนาที่ตอบสนองตอการเพิ่มขึ้นของปริมาณน้ําในหลอดเลือด โดย เพิ่มการขับออกของปริมาณน้ําและโซเดียมที่ไต ดังนั้นความผิดปกติของการสรางหรือหลั่งฮอรโมนชนิดนี้ ก็ อาจทําใหเกิดการคั่งของน้ําในหลอดเลือด และเกิดความดันโลหิตสูงได
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 138 • Hyperinsulinemia ภาวะนี้อาจทําใหเกิดความดันโลหิตสูงดวยกลไกตางๆ เชน ทําใหมีการคั่งของเกลือใน รางกาย กระตุนระบบประสาท sympathomimetic ทําใหเกิด vascular smooth muscle hypertrophy และ อาจทําใหระดับของแคลเซียมภายในเซลลสูงขึ้น 3. Vascular endothelial mechanism Vascular endothelial mechanism เซลลเยื่อบุหลอดเลือด (endothelium) สามารถสรางสารไดหลายชนิดทั้ง ที่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด และทําใหหลอดเลือดหดตัว ความผิดปกติที่ทําใหเกิดความดันโลหิตสูงอาจเกิดจากการสราง สารที่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด เชน prostacyclin, bradykinin, nitric oxide ของเซลลเยื่อบุหลอดเลือดมีนอยลง หรืออาจ เกิดจากการสรางสารที่มีฤทธิ์ทําใหหลอดเลือดหดตัว เชน angiotensin II, endothelin I ของเซลลเยื่อบุหลอดเลือดที่ มากเกินไป 4. การรับประทานแคลเซียม (calcium) โปแตสเซียม (potassium) และโซเดียม (sodium) • แคลเซียม (calcium) การขาดแคลเซียมจากอาหาร อาจทําใหเกิดความดันโลหิตสูงได โดยเปนผลจากการ ขาดความสมดุลของแคลเซียมระหวางภายในและภายนอกเซลล • โปแตสเซียม (potassium) การขาดโปแตสเซียม อาจทําใหแรงตานทานของหลอดเลือดสวนปลายสูงขึ้นได • โซเดียม (sodium) การรับประทานโซเดียมมากเกินไปรวมกับมีความผิดปกติของไตในการขับโซเดียมออก จากรางกาย มีผลทําใหปริมาณน้ําและโซเดียมในหลอดเลือดเพิ่มขึ้น เปนผลให cardiac output เพิ่มขึ้น จึงทํา ใหความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้นได นอกจากนี้ยังมีปจจัยที่ทําใหเกิดความดันโลหิตสูงได ดังตอไปนี้ ตาราง 2: Identifiable causes of hypertension • Sleep apnea • Drug-induced or related causes • Chronic kidney disease • Primary aldosteronism • Renovascular disease • Chronic steroid therapy and Cushing’s syndrome • Pheochromocytoma • Coarctation of the aorta • Thyroid or parathyroid disease 3-4C อาการและอาการแสดง Primary hypertension สวนใหญมักไมมีอาการแสดง โรคความดันโลหิตสูงชนิดนี้จึงถูกขนานนามวาเปน “the silent killer” แตสําหรับรายที่มีอาการโดยทั่วไปอาจจะมีอาการมึนงง ตาพรามัว ปวดศีรษะตรงทายทอย มักจะปวดตอน ตื่นนอน เหนื่อยงาย แนนหนาอก นอนไมหลับ ออนเพลีย บางรายอาจมีเลือดกําเดาออกบอยๆ อยางไรก็ตามอาการ ดังกลาวอาจเกิดจากโรคอื่นก็ได สําหรับ Secondary hypertension อาการจะแสดงตามโรคที่เปนสาเหตุ
    • 3-4 ความดันโลหิตสูง คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 139 3-4D Benefits of lowering BP การที่มีภาวะความดันโลหิตสูงเปนระยะเวลานาน จะทําใหเกิดการเสื่อมสภาพของอวัยวะตางๆ และอาจทําให เกิดโรคหรือภาวะแทรกซอนตางๆได ดังนี้ • หัวใจโตขึ้น ซึ่งอาจนําไปสูภาวะหัวใจลมเหลวได • เกิดการโปงพองของหลอดเลือด โดยบริเวณที่เกิดมาก คือ aorta, หลอดเลือดแดงที่สมอง, ขา และลําไส • ทําใหหลอดเลือดในไตแคบลง ซึ่งอาจเปนสาเหตุของภาวะไตวายได • หลอดเลือดแดงทั่วรางกายแข็งตัวเร็วขึ้น โดยเฉพาะบริเวณหัวใจ สมอง ไต และขา ทําใหเกิด heart attack, stroke, ภาวะไตวาย หรือเสนเลือดขอดบริเวณขา • เสนเลือดในตาแตก หรือมีเลือดซึมออกมา ซึ่งอาจทําใหการมองเห็นเปลี่ยนไป และอาจทําใหตาบอดได การรักษาโรคความดันโลหิตสูงโดยการควบคุมคาความดันโลหิตใหไดตามเปาหมาย จะสามารถลดอุบัติการณ การเกิดภาวะแทรกซอนตางๆ ได แมจะไมสามารถปองกันไดทั้งหมดก็ตาม เนื่องจากโรคความดันโลหิตสูงเปนโรคที่ อาจไมมีอาการหรืออาการแสดงใดๆ เลย ดังนั้นความจําเปนในการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ก็เพื่อลดการเกิด ภาวะแทรกซอนตางๆ เหลานี้ 3-4E วิธีวัดคาความดันโลหิต การวัดคาความดันโลหิตสามารถวัดได 3 แบบ ดังนี้ 1. Office BP measurement คือ การวัดความดันโลหิตโดยผูเชี่ยวชาญในสถานพยาบาลจะตองวัดอยาง นอย 2 ครั้ง แลวหาคาเฉลี่ย ขอเสียของวิธีนี้ คือ อาจเกิดภาวะ “White-Coat hypertension” ซึ่งหมายถึง ภาวะที่มีความดันโลหิตสูงเฉพาะเวลาที่ไปพบแพทย หรืออยูในสถานพยาบาล 2. Ambulatory BP monitoring คือ การวัดความดันโลหิตตลอด 24 ชั่วโมงดวยเครื่องวัดความดันแบบ ติดตามตัว ประโยชนของการวัดความดันโลหิตดวยวิธีนี้คือ สามารถตรวจภาวะ “White-Coat hypertension” ได และคาความดันโลหิตที่วัดไดมักต่ํากวาคาที่วัดไดในสถานพยาบาล 3. Self-Measurement of BP คือ การวัดความดันโลหิตดวยตัวผูปวยเอง ประโยชนของการวัดความดัน โลหิตวิธีนี้คือ สามารถประเมินการตอบสนองตอ antihypertensive therapy เพิ่มความรวมมือในการ รักษาและสามารถประเมินภาวะ White-Coat hypertension ได การตรวจวัดความดันโลหิตนั้น ทําไดสะดวกและรวดเร็ว โดยใชเครื่องมือวัดความดันโลหิต ที่เรียกวา Sphygmomanometer นิยมอานคาความดันโลหิตในขณะอยูในทานั่ง หรือนอนราบและผอนคลาย ขอควรปฏิบัติกอน การตรวจวัดความดันโลหิต มีดังนี้ • งดดื่มกาแฟ หรือสูบบุหรี่ประมาณ 30 นาที กอนการตรวจวัดความดันโลหิต • ควรสวมเสื้อแขนสั้น • เขาหองน้ําหรือถายปสสาวะใหเรียบรอยกอนการตรวจวัดความดันโลหิต เพราะวาถากระเพาะปสสาวะ เต็ม จะมีผลตอคาความดันโลหิตที่อานได • นั่งนิ่งๆ ประมาณ 5 นาที กอนการตรวจวัดความดันโลหิต
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 140 3-4F การประเมินผูปวย (Patient evaluation) การประเมินผูปวย (Patient evaluation) มีวัตถุประสงคดังนี้ 1. ประเมินวิถีชีวิตและประวัติของผูปวยเพื่อหา other cardiovascular risk factors หรือ concomitant disorders ซึ่งมีผลตอการพยากรณโรคและการเลือกยาในการรักษา 2. เพื่อหาสาเหตุของการเกิดโรคความดันโลหิตสูง 3. เพื่อประเมินวาผูปวยมี target organ damage หรือ cardiovascular disease risk หรือไม ตาราง 3: Cardiovascular risk factors and Target Organ Damage Cardiovascular risk factors Target Organ Damage Major Risk Factors Hypertension* Cigarette smoking Obesity* (body mass index ≥30 kg/m2) Physical inactivity Dyslipidemia* Diabetes mellitus* Microalbuminuria or estimated GFR <60 mL/min Age (older than 55 for men, 65 for women) Family history of premature cardiovascular disease (men under age 55 or women under age 65) GFR, glomerular filtration rate. Heart Left ventricular hypertrophy Angina or prior myocardial infarction Prior coronary revascularization Heart failure Brain Stroke or transient ischemic attack Chronic kidney disease Peripheral arterial disease Retinopathy GFR, glomerular filtration rate * Components of the metabolic syndrome 3-4G อวัยวะที่อาจถูกทําลาย (Target organ damage) หากไมไดรับการรักษาหรือปลอยใหความดันโลหิตสูงเปนระยะเวลานาน อาจทําใหเกิดความผิดปกติของ อวัยวะที่สําคัญ เชน หัวใจ สมอง ไต ตา เนื่องจากความดันโลหิตสูงจะทําใหหลอดเลือดแดงแทบทุกสวนของรางกาย เสื่อม อาจเกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง หลอดเลือดตีบตัน เลือดไปเลี้ยงอวัยวะไมได ภาวะแทรกซอนที่สําคัญ ไดแก หัวใจ (heart) หัวใจจะทําใหหัวใจหองลางซายโต (left ventricular hypertrophy) จนกระทั่งเกิดภาวะหัวใจวาย (heart failure) ซึ่งจะมีอาการบวม หอบเหนื่อย นอนราบไมได นอกจากนี้ยังอาจทําใหหลอดเลือดที่เลี้ยงหัวใจตีบ (prior coronary revascularization) กลายเปนโรคกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด (prior myocardial infarction) ถารุนแรงมากมีโอกาสเกิด กลามเนื้อหัวใจตาย (fibrosis) ได สมอง (brain) สมองอาจเกิดภาวะหลอดเลือดในสมองตีบหรือแตก (stroke or transient ischemic attack) เปนโรคอัมพาต ครึ่งซีก ซึ่งเปนภาวะแทรกซอนที่พบไดบอย ในรายที่มีเสนโลหิตในสมองสวนสําคัญแตกก็อาจตายไดอยางรวดเร็ว ถา เปนเรื้อรังบางคนอาจกลายเปนโรคความจําเสื่อม หรือในรายที่มีความดันโลหิตสูงรุนแรงที่เกิดขึ้นอยางเฉียบพลันอาจ ทําใหเกิดอาการชัก หรือหมดสติได
    • 3-4 ความดันโลหิตสูง คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 141 ไต (kidneys) ไตอาจเกิดภาวะไตวายเรื้อรัง เนื่องจากหลอดเลือดแดงเสื่อม เลือดไปเลี้ยงไตไมพอ ภาวะไตวายจะยิ่งทําให ความดันโลหิตสูงขึ้น การตรวจปสสาวะจะพบ albumin ตั้งแต 2+ ขึ้นไป การเจาะเลือดทดสอบการทํางานของไต จะพบ ระดับของ BUN และ creatinine สูง ตา (eyes) ตาจะเกิดภาวะหลอดเลือดแดงภายในตาเสื่อมอยางชาๆ ในระยะแรกหลอดเลือดจะตีบตัน ตอมาอาจแตก มี เลือดออกที่จอตา (retina) ทําใหประสาทตาเสื่อม ตามัวลงเรื่อยๆ จนอาจตาบอดได ภาวะแทรกซอนเหลานี้จะเกิดขึ้นรุนแรงหรือรวดเร็วเพียงใดขึ้นกับความรุนแรงและระยะของโรค นอกจากนี้ ผูปวยที่มีโรคอื่นรวมดวย (เชน เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง) สูบบุหรี่ หรือดื่มเหลาจัด ก็อาจเกิดภาวะแทรกซอนไดเร็ว ขึ้น จึงควรควบคุมโรคหรือพฤติกรรมตางๆ เหลานี้ดวย 3-4H การตรวจทางหองปฏิบัติการ การตรวจทางหองปฏิบัติการจะชวยบงชี้ถึงการเปลี่ยนแปลงของอวัยวะที่เปนผลจากความดันโลหิตสูง หรือ อาจบงชี้ถึงภาวะอื่นๆ ที่เกิดรวมและเปนปจจัยเสี่ยงในการเกิดภาวะหลอดเลือดแข็งตัว (atherosclerosis) • Electrocardiogram บงบอกวาผนังหัวใจหองลางซายหนาตัว หรือหัวใจหองบนซายโต หรือกลามเนื้อหัวใจขาด เลือด หรือบงชี้ถึงภาวะ potassium ต่ํา • Urinalysis การตรวจปสสาวะ จะชวยบอกการทํางานของไต ตรวจน้ําตาลและไขขาวในปสสาวะวามีปริมาณมาก นอยเพียงใด ในผูปวยความดันโลหิตสูงที่ยังไมมีโรคไตไขขาวในปสสาวะมักจะไมมีหรือมีเพียง 1+ และจะตรวจพบ เม็ดเลือดแดงในโรค glomerulonephritis • Blood glucose วัดระดับน้ําตาลกอนอาหารเชา เพราะเบาหวานเปนปจจัยเสี่ยงในการเกิด atherosclerosis ดวย • Serum potassium ผูปวยความดันโลหิตสูงกอนใหการรักษาควรทราบผลระดับ potassium ในเลือด เพื่อ วิเคราะหแยกภาวะ aldosteronism ซึ่งระดับ potassium ในเลือดจะต่ําลง การรักษาดวยยาขับปสสาวะอาจทําให potassium ต่ําไดเชนกัน • Creatinine หรือ Glomerular filtration rate (GFR) เพื่อบงถึงสมรรถภาพของไต • Lipid profile ประกอบดวย HDL, LDL, cholesterol และ triglycerides ซึ่งเปนปจจัยเสี่ยงในการเกิด atherosclerosis 3-4I เปาหมายการรักษา (Goals of Therapy) จุดมุงหมายของการรักษาโรคความดันโลหิตสูงเพื่อลดอัตราการเกิด cardiovascular disease และ renal disease และลดอัตราการตายจากการเกิดโรคแทรกซอนตางๆ ในผูปวยความดันโลหิตสูงทั่วไปเปาหมายในการรักษา โรคความดันโลหิตสูงคือ ควบคุมความดันโลหิตใหอยูในระดับต่ํากวา 140/90 mmHg ซึ่งสัมพันธกับการลดภาวะแทรก ซอน cardiovascular disease แตในผูปวยความดันโลหิตสูงที่เปนโรคเบาหวานหรือโรคไตรวมดวย จะตองควบคุม ความดันโลหิตใหอยูในระดับต่ํากวา 130/80 mmHg สําหรับผูปวยสูงอายุที่มีอายุมากกวา 50 ป ควรจะตองดูที่ระดับ ของ SBP เปนหลัก เพราะสามารถบอกถึงภาวะของโรคและจะชวยพยากรณความเสี่ยงของการเกิดโรคแทรกซอนได ดีกวาคา DBP การรักษาโรคความดันโลหิตสูงมีหลักการรักษาทั่วไป 2 ประการ คือ การรักษาโดยไมใชยาและการรักษาโดย ใชยาลดความดันโลหิต
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 142 3-4J การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (Lifestyle modification) การรักษาโรคความดันโลหิตสูงโดยไมใชยา ทําไดโดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตางๆ ดังนี้ • การลดน้ําหนัก มีประโยชนมากในผูปวยที่น้ําหนักเกินมาตรฐาน การลดน้ําหนักจะทําใหความดันโลหิต ลดลงไดในระดับหนึ่ง • ลดอาหารเค็ม ผูปวยที่มีความดันโลหิตสูงไมควรรับประทานอาหารเค็มจัด และควรจํากัดปริมาณโซเดียมใน อาหาร ในขณะเดียวกันควรจํากัดอาหารประเภทไขมัน และควรรับประทานอาหารที่มี fiber สูง เชน ผักและ ผลไมสดใหมาก • การออกกําลังกายชนิด dynamic เชน การเดิน การเดินสลับวิ่ง การวิ่งเหยาะ การวายน้ํา การขี่จักรยาน หรือการขึ้นลงบันได จะชวยลดความดันโลหิตไดในระดับหนึ่ง • งดหรือลดเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอลใหมากที่สุด รวมทั้งน้ําชา กาแฟ และเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีนผสมอยู • การผอนคลายความเครียด (Relaxation therapy) การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในผูที่ยังไมมีภาวะความดันโลหิตสูง หรือผูที่มีระดับความดันโลหิตอยูในชวงของ prehypertension ควรปฏิบัติอยางตอเนื่อง เชน ควบคุมน้ําหนักใหอยูในเกณฑมาตรฐาน จํากัดปริมาณโซเดียมใน อาหาร ลดการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล รวมทั้งออกกําลังกายสม่ําเสมอ อาจจะชวยปองกันโรคความดันโลหิตสูงได ตาราง 4: Lifestyle Modifications To Prevent and Manage Hypertension* Modification Recommendation Approximate SBP Reduction (Range) † Weight reduction Maintain normal body weight (body mass index 18.5–24.9 kg/m2 ). 5–20 mmHg/10 kg weight loss Adopt DASH eating plan Consume a diet rich in fruits, vegetables, and lowfat dairy products with a reduced content of saturated and total fat. 8–14 mmHg Dietary sodium reduction Reduce dietary sodium intake to no more than 100 mmol per day (2.4 g sodium or 6 g sodium chloride). 2–8 mmHg Physical activity Engage in regular aerobic physical activity such as brisk walking (at least 30 min per day, most days of the week). 4–9 mmHg Moderation of alcohol consumption Limit consumption to no more than 2 drinks (1 oz or 30 mL ethanol; e.g., 24 oz beer, 10 oz wine, or 3 oz 80-proof whiskey) per day in most men and to no more than 1 drink per day in women and lighter weight persons. 2–4 mmHg DASH indicates Dietary Approaches to Stop Hypertension. * For overall cardiovascular risk reduction, stop smoking. † The effects of implementing these modifications are dose- and time-dependent and could be greater for some individuals.
    • 3-4 ความดันโลหิตสูง คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 143 3-4K แบบแผนการรักษาโรคความดันโลหิตสูง การรักษาโรคความดันโลหิตสูงมีหลักการรักษาทั่วไป 2 ประการ คือ การรักษาโดยไมใชยาและการรักษาโดย ใชยาลดความดันโลหิต ซึ่งยาลดความดันโลหิตที่จะเลือกใชมีอยูหลายกลุม จึงตองเลือกใชยาดวยความระมัดระวัง โดย จะเลือกใชยาใหเหมาะสมตามระดับความดันโลหิตและภาวะโรคอื่นๆของผูปวย รูปภาพ 2: Algorithm for treatment of hypertension. 3-4L การติดตามการรักษา • ผูปวยตองมาติดตามผลการรักษาในชวงแรกจนกระทั่งคาความดันโลหิตอยูในระดับตามเปาหมาย และผูปวย จะตองมาพบแพทยถี่ขึ้นถาเปน stage 2 hypertension หรือมีโรคแทรกซอน • ติดตามคา serum potassium และ creatinine โดยตรวจ 1-2 ครั้งตอป • หลังจากควบคุมความดันโลหิตไดตามเปาหมายแลว ควรติดตามการรักษาตอไปอีก 3-6 เดือน • ผูปวยที่มีภาวะ heart failure หรือโรคเบาหวาน ควรติดตามดูแลผูปวยอยางใกลชิด และตรวจวัดคาทาง หองปฏิบัติการบอยครั้งขึ้น
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 144 3-4M Special Consideration สําหรับผูปวยความดันโลหิตสูงที่มีโรครวม หรือมีภาวะแทรกซอน จําเปนตองไดรับการดูแลและติดตาม ผลการรักษาอยางใกลชิด และควรเลือกใชยาใหเหมาะสมกับสภาวะของผูปวย ดังนี้ • Ischemic Heart Disease เปนโรคที่พบมากจากการเสื่อมของอวัยวะที่เกิดจากภาวะความดันโลหิตสูง ใน ผูปวยที่เปนโรค stable angina pectoris ยาตัวแรกที่ควรเลือกใชคือ Beta-blockers หรืออาจใช long-acting CCBs ในผูปวย unstable angina หรือ myocardial infarction ควรเริ่มรักษาโดยใช Beta-blockers และ ACEIs สวนในผูปวย postmyocardial infarction ยาที่มีผลดีตอโรคคือ ACEIs, BBs, aldosterone antagonists • Heart failure ถาพบวามี ventricular dysfunction แตยังไมมีอาการ ยาที่แนะนําคือ ACEIs และ BBs แตถามี อาการแลวหรือเปน end-stage heart disease ยาที่แนะนําคือ ACEIs, BBs, ARBs และ aldosterone blockers รวมกับ loop diuretics • Diabetic Hypertension เปาหมายในการลดความดันโลหิตของผูปวยเบาหวานคือจะตองมีคาความดันโลหิต ต่ํากวา 130/80 mmHg ดังนั้นจึงจําเปนตองใชยา 2 ขนานหรือมากกวารวมกันเพื่อลดความดันโลหิตใหไดตาม เปาหมาย พบวายากลุม Thiazide diuretics, BBs, ACEIs, ARBs และ CCBs มีประโยชนตอผูปวยเบาหวาน คือสามารถลดอุบัติการณการเกิด CVD และ stroke ได นอกจากนี้การรักษาดวยยากลุม ACEIs หรือ ARBs จะลดการเกิด diabetic nephropathy และลด albuminuria ได • Chronic Kidney Disease การควบคุม BP จะลดการเสื่อมของไตและปองกันโรคหัวใจ โดยตองคุมความดัน โลหิตใหต่ํากวา 130/80 mmHg ตามเปาหมาย ยาที่ควรเลือกใชคือACEIs หรือ ARBs เพราะจะชวยลด progression ของ diabetic renal disease และ nondiabetic renal disease นอกจากนี้ยังใชไดในกรณี serum Cr สูงกวาคาปกติไมเกิน 35%แตหามใชในกรณี hyperkalemia • Cerebrovascular Disease ใน acute stroke ควรลด BP ประมาณ 160/100 mmHg จึงจะเหมาะสมจนกวา อาการจะคงที่ และพบวายาที่ชวยลด recurrent stroke rate ไดแก การใชยากลุม ACEI รวมกับ thiazide- type diuretic • การพิจารณาเลือกใชยาลดความดันโลหิตในกลุมตางๆ o Thaiazide-type diuretic ควรเลือกใชในผูปวย slowing demineralization in osteoporosis แตควร ระวังการใชในผูปวยโรค gout หรือผูปวยที่มีประวัติเกิด hyponatremia o Beta blockers เลือกใชในผูปวย atrial tachyarrhythmias/fibrillation, migraine, thyrotoxicosis(short term), essential tremor หรือ perioperative hypertension แตควรหลีกเลี่ยง การใชยากลุมนี้ในผูปวย asthma, reactive airways disease หรือ 2nd or 3rd degree heart block o CCBs จะเลือกใชในผูปวย Raynaud’s syndrome และ arrhythmias o Alpha-blockers ควรใชในผูปวย prostatism o ACEIs และ ARBs ไมควรใชในหญิงมีครรภหรือหญิงที่สงสัยวาจะตั้งครรภ และ ACEI ไมควรใชใน ผูปวยที่มีประวัติ angioedema o Aldosterone antagonists และ potassium-sparing diuretics ควรหลีกเลี่ยงในผูปวยที่มีคา serum potassium สูง
    • 3-4 ความดันโลหิตสูง คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 145 3-4N ยาลดความดันโลหิต 1. Diuretics หรือยาขับปสสาวะ ยากลุมนี้จะออกฤทธิ์โดยกระตุนใหไตขับน้ําสวนเกินและเกลือออกจากรางกาย ซึ่ง จะชวยลดปริมาณของเหลวในเลือดและทําใหความดันโลหิตลดลง นิยมใชยาขับปสสาวะควบคูกับยาลดความดัน โลหิตกลุมอื่นๆ ยาขับปสสาวะที่ใชในการลดความดันโลหิตไดแก 1.1 Thiazide-type diuretics 1.2 Loop diuretics 1.3 Potassium-sparing diuretics และ aldosterone antagonists 2. Beta blockers ออกฤทธิ์โดยยับยั้งแบบ competitive กับสารพวก catecholamines ที่ β-adrenoceptors เปนผล ลดการจับของ catecholamines และ Beta agonists อื่นๆที่receptor สงผลลด heart rate, venous return, cardiac output และลดแรงบีบตัวของหัวใจ ทําใหความดันโลหิตลดลงได แบงเปน 2.1 Selective beta1-adrenergic blocking agents 2.2 Non- selective beta-adrenergic blocking agents 2.3 Alpha,beta-adrenergic blocking agents 2.4 Beta-adrenergic blocking agents with ISA 3. Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors ยากลุมนี้จะออกฤทธิ์ยับยั้ง Angiotensin converting enzyme (ACE) ซึ่งเปนเอนไซมที่ใชในการสรางฮอรโมน Angiotensin II ฮอรโมนนี้มีผลทําใหหลอดเลือดหดตัว ดังนั้น ยากลุม ACE inhibitors จึงไปปองกันการหดตัวของหลอดเลือดและทําใหความดันโลหิตลดลงได นอกจากนี้ Angiotensin II สามารถกระตุนการหลั่งสาร aldosterone เมื่อ Angiotensin II ถูกกดการสรางแลว aldosterone จะ ลดลงดวย ทําใหการคั่งของ sodium และการสูญเสีย potassium จากรางกายลดนอยลง 4. Angiotensin II Receptor Blockers (ARBS) ออกฤทธิ์ยับยั้งการทํางานของฮอรโมน Angiotensin II โดยไป ปดกั้นตัวรับบริเวณหลอดเลือด เปนผลใหหลอดเลือดคลายตัว และมีผลในการลดการหลั่ง aldosterone โดยไมเพิ่ม การสะสมของ bradykinin ในรางกาย ผลการรักษาของยาจะคลายกับกลุม ACEIs แตลดผลขางเคียงคือ อาการไอ ลงได 5. Calcium channel blockers (CCBs) ยากลุมนี้ออกฤทธิ์ยับยั้งไมใหแคลเซียมเขาสูเซลลกลามเนื้อหัวใจและ หลอดเลือด เปนผลใหกลามเนื้อหัวใจบีบตัวลดลง, หลอดเลือดคลายตัว, ลด sinus node pacemaker rate และ atrioventricular velocity ดวย 6. Alpha blockers ออกฤทธิ์ปดกั้นตัวรับ Alpha และลด nerve impulses บริเวณหลอดเลือด โดยจะยับยั้งที่ α1- receptor บริเวณหลอดเลือดมากกวาที่ presynaptic α2-receptor ดังนั้นจึงมีผลทําใหเกิด peripheral vasodilation 7. Nervous system inhibitors ออกฤทธิ์ทําใหหลอดเลือดคลายตัวโดยควบคุมกระแสประสาทจากสมอง แบงเปน 7.1 Centrally acting alpha2-adrenergic agonists ไดแก methyldopa, clonidine 7.2 Adrenergic Neuron-Blocking Agents ไดแก reserpine 8. Vasodilators ออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือดโดยตรง โดยการคลายกลามเนื้อบริเวณผนังหลอดเลือด ทําใหความดัน โลหิตลดลง
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 146 ตาราง 5: Oral Antihypertensive Drugs Class Drug (Trade Name) Usual Dose Range, mg/d Usual Daily Frequency* Thiazide diuretics Chlorothiazide (Diuril) Chlorthalidone (generic) Hydrochlorothiazide (Microzide, HydroDIURIL†) Polythiazide (Renese) Indapamide (Lozol†) Metolazone (Mykrox) Metolazone (Zaroxolyn) 125–500 12.5–25 12.5–50 2–4 1.25–2.5 0.5–1.0 2.5–5 1–2 1 1 1 1 1 1 Loop diuretics Bumetanide (Bumex†) Furosemide (Lasix†) Torsemide (Demadex†) 0.5–2 20–80 2.5–10 2 2 1 Potassium-sparing diuretics Amiloride (Midamor†) Triamterene (Dyrenium) 5–10 50–100 1–2 1–2 Aldosterone receptor blockers Eplerenone (Inspra) Spironolactone (Aldactone†) 50–100 25–50 1 1 BBs Atenolol (Tenormin†) Betaxolol (Kerlone†) Bisoprolol (Zebeta†) Metoprolol (Lopressor†) Metoprolol extended release (Toprol XL) Nadolol (Corgard†) Propranolol (Inderal†) Propranolol long-acting (Inderal LA†) Timolol (Blocadren†) 25–100 5–20 2.5–10 50–100 50–100 40–120 40–160 60–180 20–40 1 1 1 1–2 1 1 2 1 2 BBs with intrinsic sympathomimetic activity Acebutolol (Sectral†) Penbutolol (Levatol) Pindolol (generic) 200–800 10–40 10–40 2 1 2 Combined α-blockers and BBs Carvedilol (Coreg) Labetalol (Normodyne, Trandate†) 12.5–50 200–800 2 2 ACEIs Benazepril (Lotensin†) Captopril (Capoten†) Enalapril (Vasotec†) Fosinopril (Monopril) Lisinopril (Prinivil, Zestril†) Moexipril (Univasc) Perindopril (Aceon) Quinapril (Accupril) Ramipril (Altace) Trandolapril (Mavik) 10–40 25–100 5–40 10–40 10–40 7.5–30 4–8 10–80 2.5–20 1–4 1 2 1–2 1 1 1 1 1 1 1 Angiotensin II antagonists Candesartan (Atacand) Eprosartan (Teveten) Irbesartan (Avapro) Losartan (Cozaar) Olmesartan (Benicar) Telmisartan (Micardis) Valsartan (Diovan) 8–32 400–800 150–300 25–100 20–40 20–80 80–320 1 1–2 1 1–2 1 1 1–2 CCBs—Nondihydropyridines Diltiazem extended release (Cardizem CD, Dilacor XR, Tiazac†) Diltiazem extended release (Cardizem LA) Verapamil immediate release (Calan, Isoptin†) Verapamil long acting (Calan SR, Isoptin SR†) Verapamil (Coer, Covera HS, Verelan PM) 180–420 120–540 80–320 120–480 120–360 1 1 2 1–2 1 CCBs—Dihydropyridines Amlodipine (Norvasc) Felodipine (Plendil) Isradipine (Dynacirc CR) Nicardipine sustained release (Cardene SR) Nifedipine long-acting (Adalat CC, Procardia XL) Nisoldipine (Sular) 2.5–10 2.5–20 2.5–10 60–120 30–60 10–40 1 1 2 2 1 1 Continued next page
    • 3-4 ความดันโลหิตสูง คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 147 Class Drug (Trade Name) Usual Dose Range, mg/d Usual Daily Frequency* α1 blockers Doxazosin (Cardura) Prazosin (Minipress†) Terazosin (Hytrin) 1–16 2–20 1–20 1 2–3 1–2 Central α2 agonists and other centrally acting drugs Clonidine (Catapres†) Clonidine patch (Catapres-TTS) Methyldopa (Aldomet†) Reserpine (generic) Guanfacine (Tenex†) 0.1–0.8 0.1–0.3 250–1 000 0.1–0.25 0.5–2 2 1 weekly 2 1 1 Direct vasodilators Hydralazine (Apresoline†) Minoxidil (Loniten†) 25–100 2.5–80 2 1–2 Source: Physicians’ Desk Reference. 57th ed. Montvale, NJ: Thomson PDR; 2003. * In some patients treated once daily, the antihypertensive effect may diminish toward the end of the dosing interval (trough effect). BP should be measured just prior to dosing to determine if satisfactory BP control is obtained. Accordingly, an increase in dosage or frequency may need to be considered. These dosages may vary from those listed in the Physician’s Desk Reference, 57th ed. † Available now or soon to become available in generic preparations. 3-4O บทบาทเภสัชกรในการดูแลผูปวยความดันโลหิตสูง • มีสวนรวมในการเลือกใชยา • ใหคําแนะนําการใชยาที่ถูกตอง • ติดตามผลการใชยาและอาการไมพึงประสงคที่เกิดจากยา • สงเสริมความรวมมือในการรักษาของผูปวย และชี้ใหเห็นความสําคัญในการรักษา 3-4P คําแนะนําสําหรับผูปวยความดันโลหิตสูง • ลดน้ําหนักสวนเกิน โดยควบคุมน้ําหนักใหอยูในเกณฑมาตรฐาน และรับประทานอาหารที่มีประโยชนตอ สุขภาพ โดยเนนผัก, ผลไม ลดอาหารประเภทไขมัน • ลดการรับประทานอาหารรสเค็ม หรือลดปริมาณเกลือและโซเดียมในอาหาร • หลีกเลี่ยงไมใหเกิดความเครียด • งดสูบบุหรี่ • งดหรือลดการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล • ออกกําลังกายสม่ําเสมอแตพอประมาณ • รับประทานยาสม่ําเสมอตามแพทยสั่ง • ตรวจวัดความดันโลหิตสม่ําเสมอ
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 148 หัวใจวาย 3-5 นพรัตน หัสไทย Heart failure “is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood.” As a consequence the heart fails to pump sufficient blood to meet the body’s metabolic needs. “The cardinal manifestations of HF are dyspnea (breathlessness) and fatigue which may limit exercise tolerance, and fluid retention which may lead to pulmonary congestion and peripheral edema.” heart failure (HF) หรือ หัวใจลมเหลว คือ กลุมอาการทางคลินิกที่เกิดขึ้นจากความผิดปกติของโครงสราง หรือความผิดปกติในการทํางานของหัวใจที่ทําใหหัวใจหองลางไมสามารถรับเลือด หรือสูบฉีดเลือดไดตามปกติ ซึ่ง ความผิดปกติดังกลาว ทําใหหัวใจไมสามารถสูบฉีดเลือดไดเพียงพอตอความตองการของรางกาย (cardiac output < metabolic needs) อาการแสดงทางคลินิกของ HF ไดแก อาการหายใจลําบาก (dyspnea) และอาการออนเพลีย เปน เหตุใหจํากัดความสามารถในการออกกําลัง ตลอดจนการเกิด fluid retention เปนเหตุใหน้ําคั่งที่ปอดและบวมตาม รางกายบริเวณตางๆ 3-5A Classification and Etiology of Heart Failure เราสามารถแบงประเภทของ HF และสาเหตุของการเกิดโรคได ซึ่งจะสงผลตอวิธีการรักษา การแบงประเภท โดยยอสรุปไวดังตาราง 1 ตาราง 1: การแบงประเภทของ Heart Failure ตามเกณฑตางๆ เกณฑที่ใชแยก รูปแบบของ HF สาเหตุที่พบบอย High output failure รางกายตองการ Blood supply มากขึ้นเอง (สาเหตุที่สวนอื่น)Cardiac Output Low output failure Cardiac Output supply ของหัวใจต่ําลง (สาเหตุที่หัวใจ) Right ventricular failure หลายสาเหตุ เชน HTN, AMI Left ventricular failure Pulmonary arterial hypertention Site of Abnormality Biventricular failure เกิดหลังจากหัวใจขางใดขางหนึ่งลมเหลว Systolic dysfunction (EF <40%) การสูบฉีดเลือดออกจากหัวใจผิดปกติEjection Fraction Diastolic dysfunction (EF ปกติ: ~60-70%) การรับเลือดเขาสูหัวใจผิดปกติ Ischemic Failure เกิดจากหัวใจขาดเลือดเปนสาเหตุPior Ischemic Non-ischemic Failure เกิดจากสาเหตุอื่น ไมใชหัวใจขาดเลือด รายละเอียดของแตละประเภทมีดังนี้ Cardiac High output failure คือหัวใจมีความปกติดี แตหัวใจก็ยังคงสูบฉีด เลือดไมเพียงพอตอความตองการของรางกาย (เพราะ HF = หัวใจสูบ ฉีดเลือดไปเลี้ยงไมพอ) สาเหตุจึงเกิดจากความผิดปกติของรางกาย ซึ่ง ทําใหตองการ Blood supply มากขึ้นกวาปกติ เชน Hyperthyroidism, Anemia เปนตน การรักษาจึงตองรักษาที่ underlying disease นั้นๆ
    • 3-5 หัวใจวาย คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 149 Low output failure คือ หัวใจเองมีความผิดปกติจากสาเหตุตางๆ จนไมสามารถสูบฉีดเลือดใหเพียงพอกับ ความตองการของรางกายได ซึ่งแบงแยกยอยไดเปน เมื่อพิจารณาตามคา Ejection Fraction แลว จะสามารถแยกยอยออกไดอีกเปน Left ventricular dysfunction เปน HF ที่พบมากที่สุด เนื่องจากหัวใจหองลางซาย นั้นตองสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงทั้งรางกาย จึงมี โอกาสเกิด HF ไดมากที่สุด เกิดไดจาก หลายสาเหตุ เชน HTN AMI Isolated right ventricular dysfunction ซึ่งเปนความผิด ปกติของหัวใจหองลางขวาเพียงหองเดียว มักไมคอยพบ ซึ่งอาจเกิดจากการที่มีความดันโลหิตของเสนเลือดที่ปอดสูง ทําใหหัวใจหองลางขวาตองบีบตัวตานกับแรงดันนี้ เปนการ เพิ่ม Afterload ของหัวใจ นานเขาก็ทําใหเกิดความผิดปกติ ได Biventricular failure จะเกิดขึ้นไดจากการที่หัวใจมีความเสียหายทั้งสองขาง เชน Myocardial Infarction หรือ เกิดขึ้นหลังจากที่มีหัวใจหองใดหองหนึ่งลมเหลวไปแลว ทําใหหัวใจอีกขางเกิดความผิดปกติตามมา โดยทั่วไป ผูปวยที่เปน HF แลวไมไดรับการรักษาก็จะนําไปสูการเปน Biventricular failure ได Ejection Fraction คือ อัตราสวนของเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจ ซึ่งคํานวณไดจาก EF = EDV – ESV EF = Ejection fraction = อัตราสวนของเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจ EDV EDV = End diastolic volume = ปริมาณเลือดที่มีอยูในหัวใจหลังจากคลายตัวจนสุด (max) EF = SV ESV = End systolic volume = ปริมาณเลือดที่คางอยูในหัวใจหลังจากบีบตัวจนสุด (min) EDV SV =Stroke volume= ปริมาณเลือดที่บีบออกจากหัวใจในการบีบตัวของหัวใจ 1 ครั้ง *** โดยทั่วไป หัวใจที่ปกติจะมีคา EF ประมาณ 60-70% (EF=0.6-0.7) Systolic Dysfunction คือ มีความ ผิดปกติขณะที่หัวใจบีบตัว ทําใหมีคา EF นอยกวา 40% นั่นหมายความวา หัวใจจะ สูบฉีดเลือดออกไปไดนอยกวาปกติ จึงถือ เปน Low output เชนกัน Diastolic Dysfunction คา EF มีคาปกติ คือหัวใจ สามารถสูบฉีดเลือดไดตามปกติ แตความผิดปกติเกิด ขณะหัวใจคลายตัวซึ่งเปนเวลาที่หัวใจจะรับเลือด ทําให รับเลือดเขาหัวใจนอยลง ปริมาตรเลือดโดยรวมก็นอยลง ทําใหเลือดที่สูบฉีดออกไปจึงนอยลงตามไปดวย ถือเปน Low output อีกเชนกัน
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 150 รูปภาพ 1: แสดงถึง Cardiac output ที่ออกจากหัวใจใน Normal heart, Systolic dysfunction และ Diastolic dysfunction นอกจากนี้ ยังอาจดูจากการที่เกิดหัวใจขาดเลือดขึ้นกับหัวใจหรือไม โดย HF ที่เกิดจากความเสียหายของ กลามเนื้อหัวใจหรือที่ลิ้นหัวใจ เนื่องมาจากการที่หัวใจขาดเลือดเรื้อรัง (Chronic coronary ischemia) หรือภาวะ กลามเนื้อหัวใจตาย (Myocardial infarction) จะจัดเปน Ischemic heart failure ในขณะที่ HF ที่เกิดจากโรคกลุมอื่น (เชน Persistent arrhythmia หรือ post Streptococcal rheumatic heart disease) จะจัดเปน Non- Ischemic heart failure ผูปวย HF สวนใหญมักเปนแบบ Low output left ventricular systolic dysfunction ซึ่งมากกวาครึ่งจะมี สาเหตุนํามาจาก Coronary artery disease (จัดเปน Ischemic heart failure) และผูปวยอีกจํานวนมากมีอาการผิดปกติ ที่เกิดรวมกันทั้งในการบีบตัวและคลายตัว **** Acute Myocardial Infarction ทําใหเกิดการตายของกลามเนื้อหัวใจ จึงลดปริมาณกลามเนื้อหัวใจลง (muscle mass) ทําใหความแข็งแรงในการบีบตัวของหัวใจลดลง เกิดความผิดปกติแบบ systolic dysfunction คือบีบตัว ไดแยลง ซึ่งความรุนแรงของการบีบตัวที่ลดลงนี้ขึ้นกับความรุนแรงในการเกิด AMI เซลลกลามเนื้อหัวใจที่มีชีวิตรอดจะ มีกระบวนการแกไขโดยเปลี่ยนแปลงโครงสรางที่เรียกวา Remodeling ซึ่งกอใหเกิดกระบวนการที่มีผลเสียตอ HF โดย มีผลตอคุณสมบัติการคลายตัวของหัวใจ ทําใหหัวใจหองลางซายคลายตัวชาลงและมีความแข็ง/ฝดมากขึ้น ดังนั้น การ เกิด AMI จึงสงผลตอทั้ง systole และ diastole
    • 3-5 หัวใจวาย คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 151 3-5B Clinical Manifestation of Heart Failure ในกรณีนี้จะกลาวถึงความผิดปกติที่เกิดจากหัวใจ คือพวก Low output (ถาเปน High output มักตองแกที่ สาเหตุ) อาการแสดงทางคลินิกของโรคหัวใจลมเหลวนั้น จะแตกตางกันไปในผูปวยแตละราย ขึ้นอยูกับวาความผิดปกติ นั้นเกิดขึ้นที่หัวใจหองซายหรือขวา การสังเกตุจะดูจาก Sign & Symptom ของผูปวยดังตารางที่ 2 ลักษณะอาการที่แสดงออกที่สําคัญ คือ การคั่งของน้ํา (Congestion) ซึ่งเกิดจากการทํางานที่ลมเหลวของ หัวใจหองลาง (หลักการคิดก็คือ หัวใจขางที่ผิดปกติจะสูบฉีดเลือดออกมาไดไมดี ทําใหเลือดคั่งคางอยูมาก เลือดจาก สวนตางๆ ที่จะไหลกลับสูหัวใจหองนั้นก็จะเกิดการคั่งตามไปดวยเพราะไมสามารถไหลกลับไดสะดวก) การลมเหลว ของหัวใจหองลางซาย จะทําใหเกิดการคั่งน้ําที่ปอด ดังนั้น อาการแสดงตางๆ จึงมักเกี่ยวของกับปอด หายใจขัด น้ํา ทวมปอด เปนตน ในขณะที่การลมเหลวของหัวใจหองลางขวา จะทําใหเกิดอาการคั่งของน้ําตามรางกายสวนปลาย ตางๆ เชน บวมน้ําตามปลายมือปลายเทา เปนตน ตาราง 2: Sign & Symptom ของ Heart Failure Symptoms (Subjective) Signs (Objective) Right ventricular dysfunction Abdominal pain Anorexia Nausea Bloating Constipation Ascites Peripheral edema Jugular venous distention (Neck vein distension) Hepatojugular reflux Hepatomegaly Left ventricular dysfunction Dyspnea on exertion (DOE) Paroxymal nocturnal dyspnea (PND) Orthopnea Tachypnea (SOB) Cough Hemoptysis Bibasilar rales Pulmonary edema S3 gallop rhythm Pleural effusion Reflux tachycardia Nonspecific finding (เปนอาการที่มีไดทั้งใน Left และ Right ventricular dysfunction) Exercise intolerance Fatigue Weakness Nocturia CNS symptoms Tachycardia Pallor Cyanosis of digits Cardiomogaly ในกรณีที่เปน left ventricular dysfunction ยังอาจแบงเปนประเภทตางๆ ออกไดตามตาราง 3
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 152 ตาราง 3: Classification of Left Ventricular Dysfunction Type of Failure Characteristics Contributing factor Low output, systolic dysfunction (dilated cardiomyopathy) (60- 70% of case) LV บีบตัวไดนอยกวาปกติ หัวใจมีขนาดใหญขึ้น (dilated LV) EDV เพิ่มขึ้น SV ลดลง (CO ลดลง) EF ต่ํากวา 40% มีเสียงหัวใจ S3 1. ความแข็งแรงในการบีบตัวลดลง 2. การเพิ่มขึ้นของ Afterload Low output, diastolic dysfunction (30-40% of case) LV บีบตัวไดตามปกติ หัวใจมีขนาดปกติ ผนังหัวใจฝดแข็งคลายตัวไมดี การรับเลือดเขาหัวใจนอยลง (EDV ลดลง) EF ปกติ แต SV นอย (CO นอยดวย) เสียงหัวใจ S4 ดังมากขึ้น 1. การหนาตัวของผนังหัวใจ 2. ความฝดแข็งของหัวใจ 3. การเพิ่มขึ้นของ Preload High output, failure (uncommon) LV บีบตัวไดปกติ หรือ อาจแรงกวาปกติ หัวใจมีขนาดปกติ EDV ปกติ SV & EF ปกติหรือเพิ่มขึ้น (CO เพิ่มขึ้น) การเพิ่มขึ้นของ Metabolic และ Oxygen demand Key Findings Physical Examination Findings for Heart Failure Sign Comments Elevated JVP Indicates right-sided HF; JVP greater than 10 cm (JVP visible with patient upright at 90 degrees) (Sens 10%, Spec 97%, PPV 2%)a Hepatojugular (abdominojugular) reflux Positive if midabdominal pressure for 10 sec elevates JVP by greater than 4 cm for entire 10 sec; correlates with elevated left atrial pressure (LR = 8.0) S3 gallop Most specific clinical finding, together with elevated JVP, in HF (Sens 31%, Spec 95%, PPV 61%)a ; often missed because not listened for Laterally displaced PMI Sens 66% for HF Pulmonary rales Rales that do not clear with cough common in acute HF or decompensating chronic HF, but uncommon in compensated chronic HF (Sens 13%, Spec 91%, PPV 27%)a Peripheral edema May be associated with stasis dermatitis (Sens 10%, Spec 93%, PPV 3%)a Narrow pulse pressure or PPP PPP less than 25% correlates with low cardiac output Tachycardia Heart rate over 100 bpm (Sens 7%, Spec 99%, PPV 6%)a a LVEF less than 40% in 1306 patients with CAD undergoing cardiac catheterization
    • 3-5 หัวใจวาย คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 153 3-5C Cardiac Workload ปจจัยที่มีผลตอการทํางานของหัวใจในโรค Heart Failure นั้นเกิดจากการที่หัวใจมี Workload มากขึ้น ซึ่งมี ปจจัยที่กําหนด 4 ประการ ไดแก 1. Preload Venous return ที่เพิ่มขึ้น (คือเลือดที่ไหลมาจากรางกายสวนลางและสวนบน กลับเขาสู right atrium) ทําให ปริมาตรเลือดที่ไหลกลับเขาสูหัวใจมีมากขึ้น (EDV เพิ่มขึ้น) ทําใหความดันภายในหัวใจเพิ่มขึ้น เกิดการยืดตัว (stretch) ของผนังหัวใจ เปนการเพิ่ม preload ตามหลักของ Frank-Starling’s law (คือ เมื่อภายในหัวใจมีปริมาตรเลือดเพิ่มขึ้น จะทําให ความยาวของ muscle fiber เพิ่มขึ้น และทําใหความดันในหัวใจเพิ่มขึ้น เพราะปริมาตรเพิ่ม นั่นคือ หัวใจมี tension มากขึ้น ผลทั้งสองอยางนี้จะเหมือนการดึงยางหนังสติ๊กทําใหหัวใจบีบตัวไลเลือดออกไปแรงขึ้น ก็คือ workload เพิ่มขึ้นนั่นเอง) หากมีการเกิด venous vasodilatation ขึ้น ก็จะทําให venous return ลดลง ก็จะทําให Preload ลดลงดวย แตถาหากมี venous vasoconstriction (เชน HTN) ก็จะทําให Preload เพิ่มขึ้น การทํางานที่ผิดปกติของ Aortic valve ทําใหมีการไหลยอนของเลือดกลับเขาสู ventricle ก็จะทําใหปริมาตรเลือดที่อยูใน ventricle มีมากกวาปกติ ซึ่งก็เปน การเพิ่ม Preload เชนกัน ในผูปวยที่เปน Systolic dysfunction ก็จะมีเลือดที่คางอยูในหัวใจมากกวาปกติ เนื่องจากเลือดนั้นไมสามารถ สูบฉีดออกจากหัวใจไดมากพอ ก็จะทําให preload เพิ่มขึ้น สวนผูปวยที่เปน Diastolic dysfunction ก็อาจมีจะมีการ เพิ่มขึ้นของ EDV ได เนื่องมาจากการคั่งของโซเดียมและน้ํา ก็จะทําให Preload เพิ่มขึ้นไดเชนกัน แมวา EDV ใน Diastolic dysfunction จะปกติหรือลดลงเนื่องมาจากการคลายตัวที่ไมสมบูรณก็ตาม คําถามอยูที่วา แทที่จริงแลว preload นั้น เปน compensatory ของรางกาย แลวมันมีผลดีหรือผลเสีย? คําตอบของคําถามนี้ก็คือ ในคนปกติ เมื่อหัวใจมี CO ลดลง การเพิ่ม preload จะทําให Stroke volume เพิ่มขึ้น สงผล ชวยเพิ่ม CO ไดมาก (CO ที่ลดลงเพียงเล็กนอยสามารถชวยกระตุนการเพิ่ม preload ทายสุดคือชวยเพิ่ม CO ไดอยาง มาก) แตในผูปวย HF นั้น การเพิ่ม preload ในหัวใจที่ลมเหลวนั้น ชวยทําให CO เพิ่มขึ้นไดนอยกวาในหัวใจที่ปกติ (เพราะหัวใจมีประสิทธิภาพลดลง) และเมื่อถึงจุดหนึ่ง การเพิ่ม preload ในผูปวยที่หัวใจลมเหลวจะมีผลเสียมากกวา ผลดี คือทําใหเกิดการคั่งของน้ําที่เพิ่มขึ้น ในขณะที่มีสวนชวยเพิ่ม CO เพียงเล็กนอย ซึ่งน้ําที่คั่งอยูที่หัวใจนั้นจะยิ่งทํา ใหอาการทางคลินิกทรุดหนักลง และมีสวนทําใหเกิด Cardiac Remodeling อีกดวย 2. Afterload Afterload เปนความดึงของผนังหัวใจที่จะทําใหเกิดการบีบตัวไลเลือดออกจากหัวใจ คานี้จะขึ้นกับความ ตานทานภายในหลอดเลือดของรางกาย (Systemic vascular resistance) ซึ่งก็คือ แรงที่ตานทานการสูบฉีดเลือดออก จากหัวใจ หรืออาจเขาใจวาเปนความตานทานในหลอดเลือดแดง (Arterial Blood Pressure) ก็ได ซึ่งการเพิ่มขึ้นของ Afterload นั้น จะทําใหหัวใจตองบีบตัว (Contractility) แรงขึ้น จึงตองการพลังงานมากขึ้น อาจนําไปสูการเกิดหัวใจขาด เลือดและดําเนินตอจนเกิด HF ได Hypertension, Atherosclerosis หรือ Aortic valve ที่ตีบแคบ ทําใหตองใชแรงในการบีบตัวของหัวใจมากขึ้น ก็คือการเพิ่มขึ้นของ Afterload โดย HTN นั้นเปนปจจัยที่ทําใหเกิดไดทั้ง Systolic dysfunction และ Diastolic dysfunction และพบวา 75% ของผูปวย HF จะมีประวัติเปน HTN มากอน
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 154 3. Contractility เรียกอีกอยางวา Inotropic state คือความสามารถของกลามเนื้อหัวใจในการที่จะหดตัวทําใหเกิดแรงในการสูบ ฉีดเลือดออกจากหัวใจ ซึ่งไมไดขึ้นกับ Preload หรือ Afterload แตขึ้นกับจํานวนเซลลของกลามเนื้อหัวใจ (Myocardial fiber) และการทํางานของกลามเนื้อหัวใจ การเกิด Coronary artery disease (CAD), MI, Vascular heart disease จะทําใหกลามเนื้อหัวใจตาย หรือยาบางอยาง เชน Non-selective β-blocker สามารถทําใหการทํางานของกลามเนื้อ หัวใจลดลงได (block β1 = กด force) โดยสรุปคือถายิ่งเซลลกลามเนื้อหัวใจมีมาก ก็ยิ่งทําใหสามารถสูบฉีดเลือดไดดี ในกรณีที่มีเซลลกลามเนื้อหัวใจบางสวนตายไป กลามเนื้อหัวใจที่เหลือจะขยายขนาดของเซลลใหใหญขึ้น (Cardiac hypertrophy) เพื่อใหบีบตัวไดมากขึ้น เพื่อรักษาระดับ CO เอาไว แตถาเกิดหัวใจลมเหลวอยางหนักแลว กลไกชดเชยดังกลาวนี้จะไมเพียงพอตอการรักษาระดับ CO ที่ปกติของรางกายได 4. Heart Rate การเพิ่มขึ้นของ Heart Rate จะเปนการเพิ่ม workload และ Energy demand ของหัวใจ ในคนไข HF ที่มี CO ต่ํา ก็จะมี reflex กระตุนระบบประสาทซิมพาเทติกทําให HR เพิ่มขึ้น เพื่อชดเชยให CO ใหกลับมาเปนปกติแมวา SV จะลดลง (CO = HR x SV) ซึ่งจะทําใหอาการของ HF จะยิ่งแยลงไปอีกเพราะมี workload เพิ่มขึ้น HR mสูง จะทําใหหัวใจมีชวงเวลาพักนอยลง เลือดที่จะไหลไปเลี้ยงหัวก็จะนอยลงดวย (เพราะเลือดจะไหลเขา Coronary ในขณะที่หัวใจคลายตัว) รวมถึงการเตนที่เร็วจําเปนตองใชพลังงานมากขึ้น ทําใหกลามเนื้อหัวใจเสี่ยงที่จะ เกิดการขาดเลือดไดงาย จนอาจนําไปสู Myocardial Infarction ได และ HR ที่สูงยังเสี่ยงตอการเกิด Arrhythmia อีก ดวย *** จาก 4 ขอดังกลาว สังเกตุไดวา.... - การลดลงของ Contractility และการเพิ่มขึ้นของ Afterload จะเปนตัวสนับสนุนหลักที่จะทําใหเกิด Systolic Dysfunction (หัวใจ ถูกกระตุนใหบีบตัวแรง แตบีบไดไมแรง) - การเพิ่มขึ้นของ Preload จะมีบทบาทสําคัญมากกวาใน Diastolic Dysfunction (เพราะ preload เปนเรื่องของ venous return ซึ่งเกิดขึ้นขณะหัวใจคลายตัว) - ดังนั้นหลักสําคัญในการรักษาจึงตองควรลด Preload กับ Afterload ลง และเพิ่ม Contractility ของหัวใจเพื่อเพิ่มประ-สิทธิภาพ การบีบตัวของหัวใจ รวมไปถึงการควบคุม Heart Rate เพื่อปองกันการเกิดหัวใจขาดเลือดและ Arrhythmia
    • 3-5 หัวใจวาย คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 155 3-5D Compensatory Mechanism in Heart Failure เมื่อหัวใจเริ่มมีการลมเหลว รางกายก็จะมีการกระตุนกลไกปรับตัวเพื่อที่จะรักษาระดับของ Cardiac Output เอาไว กลไกตางๆ เหลานี้มีผลดีตอรางกาย แตก็จะเปนการเพิ่มภาระใหกับหัวใจดวย (workload) ทําใหหัวใจตอง ทํางานหนักขึ้น จนหัวใจแยลง ดังนั้นเมื่อมองในระยะยาวแลวจะเปนผลเสียมากกวาผลดี กลไกตางๆ ดังกลาว ไดแก 1. การกระตุน Sympathetic Nervous System เพื่อเพิ่ม Contractility, Heart Rate (Tachycardia) ปกติแลว เมื่อ Cardiac Output ลดลง รางกายจะมีการกระตุนระบบประสาท Sympathetic ดวยการหลั่งสาร Catecholamines เชน NE ทําใหเกิดการเพิ่มขึ้นของ Heart Rate และ Contractility, เกิด Vasoconstriction และทําให Renal Blood Flow ลดลง ซึ่งฤทธิ์ของ NE ที่มีตอหัวใจนั้นจัดเปน Inotropic (Increase Contractility) และ Chronotropic (Increase Heart Rate) ซึ่งทําใหระยะแรกนั้นชวยทําใหรางกายมี CO ที่ใกลเคียงกับปกติ แตเมื่อมีการ เพิ่ม Contractility และ HR ก็จะทําใหหัวใจทํางานหนักขึ้นดวย (เปนการเพิ่ม Workload) และทําใหกลามเนื้อหัวใจมี ความตองการใช Oxygen มากขึ้น จึงมีความเสี่ยงที่จะทําใหเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดไดมากขึ้น ดังนั้น เมื่อมีการกระตุน เกิดขึ้นในระยะยาว ผลสุดทายก็คือ ทําใหเกิดการทํางานที่ผิดปกติของการบีบตัวและคลายตัวของหัวใจ จน Stroke Volume ลดลง สงผลให Cardiac Output กลับลดลงมาในที่สุด นอกจากนี้ การกระตุนของ NE จะทําใหเกิด Vasoconstriction ของหลอดเลือดในอวัยวะที่ไมมีความสําคัญตอ ชีวิต (Non-vital organ) เชน ผิวหนัง ทางเดินอาหาร และไต เพื่อใหเลือดไปเลี้ยงที่ Vital organ ไดมากขึ้น (เชน CNS, myocardium ของหัวใจ) จึงเปนขอดีตรงที่ Vital organ เหลานั้นจะยังคงมี Blood supply ที่เพียงพอ แต Vasoconstriction ที่เกิดขึ้นนั้นจะเปนการเพิ่ม Preload และ Afterload ของหัวใจ อีกทั้งยังไปลดเลือดเลือดที่ไปยังไต (Renal perfusion) ซึ่งสงผลกระตุนระบบ Rennin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS) ทําใหเกิดการคั่งของน้ํา และเกิดการเปลี่ยนแปลงโครงรางของหัวใจ (Cardiac Remodeling) 2. การกระตุน Rennin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS) การลดลงของ Cardiac Output รวมกับการกระตุนของ NE ทําให • Renal perfusion ลดลง • Renal vascular resistance เพิ่มขึ้น ซึ่งไตจะประมวลผลวามีปริมาตรเลือดในรางกายไมเพียงพอ (Ineffective blood volume) ดังนั้นไตจะมีการ หลั่ง rennin ทําใหเกิดการเปลี่ยน Angiotensinogen เปน Angiotensin I แลวอาศัย Angiotensin-Converting enzyme ทําใหเปลี่ยน Angiotensin I เปน Angiotensin II ดังรูปภาพ 2
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 156 รูปภาพ 2: ระบบ Renin Angiotensin Aldosterone System Angiotensin II ที่ไดจากระบบ Renin Angiotensin Aldosterone System จะมีการออกฤทธิ์เดนๆ อยู 3 ประการ คือ • ฤทธิ์ตอหลอดเลือดสวนปลาย โดยเมื่อจับกับ AT1 receptor จะทําใหหลอดเลือดหดตัว นอกจากนี้ Angiotensin II ยังกระตุนระบบซิมพาเทติกซึ่งก็สงผลทําใหหลอดเลือดหดตัวเชนกัน ซึ่งเปนการเพิ่ม Afterload ใหกับหัวใจ • ฤทธิ์ตอไต โดย Angiotensin II ทําใหตอมหมวกไตสวนนอกหลั่ง Aldosterone สงผลใหเกิดการดูดกลับของ โซเดียมแลกกับการหลั่งโพแทสเซียมและโปรตรอน ทําใหเกิดการคั่งของน้ํา ซึ่งเปนการเพิ่ม Preload ใหกับ หัวใจ • ฤทธิ์ตอหัวใจ โดย Angiotensin II จะกระตุน Pro-onco genes และจะทําใหเกิดการกักเก็บน้ําในรางกาย ซึ่ง เปนการกระตุนใหเกิดการเปลี่ยนแปลงโครงรางของหัวใจ (Cardiac Remodeling) 3. การเกิด Vasoconstriction การเกิด Vasoconstriction ในคนไข HF นั้น เพื่อที่ตองการชวยกระจายเลือดจากอวัยวะที่ไมสําคัญตอชีวิต กลับมายังหลอดเลือดโคโรนารีและสมองซึ่งเปนอวัยวะที่สําคัญ เพื่อที่จะชวยรักษาระดับความดันเลือด โดยมีฮอรโมน และระบบประสาททําหนาที่ชวยใหเกิด Vasoconstriction เชน Norepinephrine, Angiotensin II, Endothelin-I และ Arginine Vasopressin การเกิด vasoconstriction นี้ จะเปนการขัดขวางการสูบฉีดเลือดออกจากหัวใจ เนื่องจากทําให vascular resistance เพิ่มขึ้น จนในที่สุดทําใหเกิดการลดลงของ Cardiac Output และเพิ่มการทํางานของ Compensatory Mechanism รวมทั้งยังมีผลในการเพิ่ม Afterload ทําใหเกิดภาวะหัวใจลมเหลวมากยิ่งขึ้น
    • 3-5 หัวใจวาย คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 157 4. การเกิด Cardiac Remodeling กับการหลั่งของ Neurohormonal mediators การดําเนินของโรค HF นั้น จะมีความเกี่ยวของกับการเกิด Cardiac Remodeling คือมีการเปลี่ยนแปลง รูปรางและมวลของหัวใจหองลางเนื่องมาจากอาการบาดเจ็บ โดยสิ่งที่แสดงวามี Cardiac remodeling เกิดขึ้นนั้นคือ การขยายขนาดของเซลลกลามเนื้อหัวใจ (Ventricular Hypertrophy) การสูญเสียเซลลกลามเนื้อ (Loss of myocyte) และการเพิ่มขึ้นของ Interstitial fibrosis ตาราง 4: การเกิด Ventricular Hypertrophy Type สาเหตุสําคัญ ลักษณะ Concentric hypertrophy Hypertension Pressure overload ผนังหัวใจหนาขึ้น (Ventricular wall thickness) แตชองวางภายในหัวใจมี ขนาดเทาเดิม ลักษณะแบบนี้หัวใจจะยังบีบตัวไดปกติ แตเลือดไหลลงสู หัวใจไดนอยลง จึงเปนลักษณะของ Diastolic failure Eccentric hypertrophy Post Myocardial Infarction Systolic dysfunction ผนังหัวใจหนาขึ้นเพียงเล็กนอยเทานั้น แตชองวางภายในหัวใจมีการขยาย ขนาดออก ลักษณะแบบนี้หัวใจจะมีการบีบตัวที่แยลง จึงเปนลักษณะ ของ Systolic failure Ventricular Hypertrophy มีการเปลี่ยนแปลงในสองลักษณะ ดังแสดงในตาราง 4 รูปภาพ 1 และรูปภาพ 2 การเกิดการเปลี่ยนแปลงเหลานี้ไมทําใหเกิดอาการหรือสัญญาณทางคลินิกของหัวใจเหมือนกับ 3 กลไกแรก แตการเปลี่ยนแปลงนี้มีความสําคัญในการทํานายอาการในระยะยาว สวนสาเหตุของการเกิด ventricular hypertrophy และ cardiac remodeling นั้น มีไดหลากหลาย เชน การมีปริมาตรหรือความดันเลือดที่มากเกินไป, การสูญเสียปริมาณ ของกลามเนื้อหัวใจเนื่องจากการเกิด Acute Myocardial Infarction, การอักเสบของกลามเนื้อหัวใจ (Myocarditis), การ ลดลงของความแรงในการบีบตัวของหัวใจเนื่องจาก Cardiomyopathy การเกิด Ventricular Hypertrophy จะชวยใหความแรงในการบีบตัวของหัวใจใกลเคียงกับปกติ แตเมื่อสาเหตุ ของการเกิด Ventricular Hypertrophy ยังคงอยู จะทําใหมีการสะสมของเนื้อเยื่อไฟบรัส (Fibrotic) กลายเปน Cardiac Remodeling ในที่สุดความแรงในการบีบตัวจะลดลงเนื่องจากความฝดแข็งที่เพิ่มขึ้นและการที่หัวใจมีระยะพักลดลง
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 158 3-5E Classification of Heart Failure ตาราง 5: NYHA functional classification Class Description Examples/comments I Asymptomatic No limitation during ordinary physical activity; does not cause undue fatigue, dyspnea, palpitation, or anginal pain II Mild Slight limitation of physical activity; ordinary physical activity results in fatigue, palpitation, dyspnea, or anginal pain III Moderate Marked limitation of physical activity; patients are usually asymptomatic at rest, but less-than-ordinary activity causes symptoms IV Severe Inability to carry on any physical activity without discomfort; symptoms may be present even at rest; with any physical activity, discomfort is increased ตาราง 6: ACC/AHA stages of heart failure Grade Description Examples/comments A High risk for HF, but asymptomatic and no SHD Systemic hypertension, CAD, diabetes, prior rheumatic fever, history of alcohol abuse or cardiotoxic drug abuse, family history of cardiomyopathy B SHD but asymptomatic Prior MI; LV hypertrophy, fibrosis, dilation, or hypocontractility; asymptomatic valvular heart disease C SHD and prior or current symptoms of HF Dyspnea or fatigue caused by LV systolic dysfunction; may be asymptomatic, if receiving treatment for prior symptoms of HF D Refractory HF with symptoms at rest; needs specialized interventions Marked symptoms of HF at rest despite maximum medical therapy, frequently or currently hospitalized, requires continuous IV or mechanical support, awaiting heart transplant, or in a hospice setting ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; CAD, coronary artery disease; HF, heart failure; IV, intravenous; LV, left ventricular; MI, myocardial infarction; NYHA, New York Heart Association; SHD, structural heart disease. 3-5F เปาหมายในการรักษา • บรรเทาอาการที่ทําใหคนไขมีปญหา เชน SOB, PND, Exercise intolerance, etc. • ทําใหคนไขมีภาวะเปน HF ในระดับที่ต่ําลงตามการแบงของ NYHA เชน กลับเปน Stage I หรือ Stage II • เพิ่มคุณภาพชีวิตของคนไข ทําใหการกาวหนาของโรคชาลง (Slow progression) ลดอัตราการเกิดความผิดปกติ และอัตราการเสียชีวิต (Decrease morbidity and mortality rate) 3-5G หลักสําคัญในการรักษาภาวะหัวใจลมเหลว หลักสําคัญในการรักษาภาวะหัวใจลมเหลว ไดแก • ปองกันมิใหเกิดโรคหัวใจ โดยโรคหัวใจบางชนิดสามารถปองกันได เชน โรคหัวใจรูหมาติก โรคหัวใจขาดเลือด เปนตน จึงควรแนะนําใหผูปวยปฏิบัติตัวในทางที่ถูกตองเพื่อปองกันมิใหเกิดโรคเหลานี้ • แกไขสาเหตุโดยตรง (underlying cause)ที่ทําใหเกิดภาวะหัวใจลมเหลวในโรคหัวใจบางชนิด เชน โรคหัวใจ พิการแตกําเนิด หรือโรคพังผืดเยื่อหุมหัวใจกดรัด (constrictive pericarditis) เปนตน โรคเหลานี้สามารถรักษา ใหหายไดดวยการผาตัด ควรแนะนําใหผูปวยเขารับการรักษาใหถูกตองเพื่อรักษาที่ตนเหตุ
    • 3-5 หัวใจวาย คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 159 • กําจัดสาเหตุสงเสริม (precipitating factors) ที่ทําใหเกิดภาวะหัวใจลมเหลว เชน การแกไขภาวะโลหิตจาง หรือการติดเชื้อ เปนตน การรักษาสาเหตุเหลานี้จะตองทําพรอมๆกับการรักษาภาวะหัวใจลมเหลว • ลดการคั่งของน้ําและเกลือ (fluid overload) โดยจํากัดอาหารเค็ม น้ําดื่ม และใหยาขับปสสาวะ • ลดการทํางานของหัวใจลง (decrease workload) ใหพอเหมาะกับพลังงานที่มีอยู ซึ่งทําไดโดย o จํากัดกิจกรรมตางๆ (limit activity) ใหผูปวยนอนพักมากนอยแลวแตความรุนแรงของโรค ถาเปนภาวะ หัวใจลมเหลวเฉียบพลันผูปวยจะตองนอนพักอยูแคบนเตียงเทานั้น แตทั้งนี้ควรใหผูปวยมีการออกกําลัง กายเพื่อรักษาระดับความสามารถในการออกกําลัง (maintain activity) ไมใหต่ําลงไปอีก o ลด preload หรือ ลดจํานวนเลือดที่ไหลกลับเขาสูหัวใจ โดยใหผูปวยนั่งหอยขาลงขางเตียง หรือบน เตียงในทา fowler คือทานอน ซึ่งจะยกศีรษะ และบริเวณใตขาพับสูง จะทําใหเลือดไหลกลับเขาหัวใจยาก ขึ้น หรือใหยาขับปสสาวะ ซึ่งนอกจะลดการคั่งของน้ําและเกลือแลวยังชวยลด blood volume ทําใหเลือด ไหลกลับหัวใจยากขึ้น นอกจากนั้นการลด preload อาจทําโดยการใชยาขยายเสนเลือดดําสวนปลาย มี การ shift ของเสนเลือดดําจากสวนกลางไปอยูที่สวนปลาย ทําใหจํานวนเลือดที่ไหลกลับสูหัวใจและไป ปอดลดลง การคั่งของเลือดในปอดจึงลดลงลดลง o ลด after load หรือลดแรงตานทานการไหลของเลือดออกจากหัวใจ โดยใชยาขยายหลอดเลือดแดง สวนปลาย ทําใหความดันของหลอดเลือดแดงสวนปลายลดลง แรงตานทานการไหลของเลือดที่ออกจาก หัวใจลดลง จึงมีปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจเพิ่มมากขึ้น o ควบคุม Heart rate เพื่อปองกันการเกิด Arrhythmias และ Ischemias โดยการใหยา Metoprolol, Bisoprolol (ยาทั้งสองตัวนี้เปน partialty selective β1-blockers) หรือ Carvediol (เปน mixed α1 and nonselective β-blocker) ในคนไขที่ควบคุมอาการไดแลว (Stable heart failure) • เพิ่มความแรงในการบีบตัวของหัวใจ (Contractility) โดยการใชยาในกลุม inotropic drugs ซึ่งออกฤทธิ์เพิ่ม แรงบีบกลามเนื้อของหัวใจ เชน Digoxin, Milinone, Dopamine, Dobutamine, etc • ปองกันการเสียชีวิตอยางเฉียบพลัน (Sudden death) เพราะผูปวยที่เปนหัวใจลมเหลว มีความเสี่ยงที่จะเกิด อาการแทรกซอน ที่ทําใหเสียชีวิตโดยเฉียบพลันได โดยเฉพาะการเกิด Ventricular fibrillation ดังนั้นจึงควรที่จะ ใหยาที่ปองกันการแทรกซอนเหลานี้เชน Amiodarone เพื่อปองกัน Arrhythmias หมายเหตุ : ซึ่งการรักษาใน 3 ขอแรกจะเปนการรักษาจําเพาะตอสาเหตุ เชน ในคนไขที่มีอาการลิ้นหัวใจตีบและ แสดงอาการหัวใจลมเหลวเนื่องจากมีการติดเชื้อที่ปอดจนเกิดการคั่งของน้ําที่ปอด การรักษาทําไดโดย รักษาอาการปอดบวมดวยการจํากัดเชื้อจากนั้นจึงผาตัดลิ้นหัวใจ สวนการรักษาใน 4 ขอหลังนั้นตอง พิจารณาการรักษาที่เหมาะสมตามอาการของคนไขแตละราย ซึ่งโดยทั่วไปเปนการรักษาโดยการใชยา 3-5H แนวทางการรักษาโดยใชยาสําหรับ Diastolic Heart Failure สําหรับ Diastolic heart failure นั้น ยังไมมีแนวทางการรักษาที่แนชัด แตวามีการแนะนํายาที่ใหใชคลายกับ Systolic heart failure คือ ใหใช ACEIs ในคนไข HF ทุกราย หรือเปลี่ยนเปน ARBs, Nitrates + Hydralazine ถาไม สามารถใช ACEIs ไดและในรายที่ควบคุมอาการไดคงที่แลวก็ควรที่จะไดรับ β1-blockers แตทั้งนี้ยังไมมีขอมูล การศึกษาทดลองเพียงพอที่จะสนับสนุนแนวทางการรักษา แตโดยกลไกการออกฤทธิ์และพยาธิสรีรวิทยาของโรคแลวจึงมีการแนะนําใหใช Ca++ channel blocker เพื่อ ลด Heart rate ให Ventricle มีเวลาที่จะคลายตัวมากขึ้น และเลือดจะสามารถลงมาสู Ventricle ไดดีขึ้น ซึ่งยากลุม Ca++ channel blocker ที่เหมาะสมกับ Diastolic heart failure คือ กลุม Long-acting dihydropyridine เชน Amlodipine
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 160 เนื่องจาก Diastolic heart failure ไมมีความผิดปกติของ Ventricular contractility ดังนั้นจึงมีขอแนะนําวาไม จําเปนที่จะตองใช Positive inotropic drugs เชน Digoxin ในคนไข Diastolic heart failure รูปภาพ 3: Guideline การรักษา Heart Failure ตาม NYHA
    • 3-5 หัวใจวาย คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 161 ตาราง 7: Commonly Used Disease-Modifying Oral Drugs for Heart Failure Drug Initial dose Maximum dose Comment ACE inhibitors Captopril 6.25-12.5 mg 3 times a day 100 mg 3 times a day Enalapril 2.5 mg 2 times a day 20 mg 2 times a day Fosinopril 5-10 mg 1 time a day 40 mg 1 time a day Lisinopril 2.5-5 mg 1 time a day 20-40 mg 1 time a day Quinapril 5 mg 2 times a day 40 mg 2 times a day Ramipril 1.25-2.5 mg 1-2 times a day 5 mg 2 times a day Monitor serum K and creatinine levels with all ACE inhibitors. Some heart failure experts prefer to use lisinopril 2 times a day because of its 11-hour half life. Beta-blockers Bisoprolol 1.25 mg 1 time a day 10 mg 1 time a day Carvedilol 3.125 mg 2 times a day 25 mg 2 times a day (weight of 85 kg or less) 50 mg 2 times a day (weight of more than 85 kg) Metoprolol tartrate 6.25 mg 2 times a day 75 mg 2 times a day Metoprolol DR/XL 12.5-25 mg 1 time a day 200 mg 1 time a day Up-titrate at 2- to 4-week intervals in well- compensated patients. Closely monitor for fluid overload. Give carvedilol with food to reduce orthostatic hypotension. Aldosterone antagonist Spironolactone 25 mg a day 25 mg 2 times a day Monitor K and creatinine levels. Decrease dose to 12.5 mg every day if potassium is more than 5.5. Moderate evidence for disease modification. ACE, angiotensin-converting enzyme; K, potassium; kg, kilogram(s); mg, milligram(s) ตาราง 8: Commonly Used Symptom-Modifying Oral Drugs for Heart Failure Drug Initial dose Maximum dose Comment Loop diuretics Bumetanide 0.5-1 mg 1-2 times a day 10 mg a day Furosemide 20-40 mg 1-2 times a day 200 mg 2 times a day Torsemide 10-20 mg 1-2 times a day 200 mg a day Titrate to target weight. Monitor serum K and creatinine levels. If serum K less than 4 mEq/L, add K supplement or K-sparing diuretic. Occasionally patients will require doses greater than the recommended maximum dose. Thiazide diuretic Hydrochlorothiazide 12.5-25 mg 1 time a day 50 mg 1 time a day Used to supplement loop diuretic. Potassium-sparing diuretics Amiloride 2.5 mg 1 time a day 20 mg 1 time a day Combined use with a loop diuretic decreases the risk of hypokalemia. Spironolactone 25 mg a day 25-50 mg 2 times a day Use only with loop diuretic; monitor serum K and creatinine levels. Higher doses used primarily in patients with low K levels. Miscellaneous agents Digoxin 0.125-0.25 mg 1 time a day 0.125-0.25 mg 1 time a day No titration except to avoid toxic effects. Hydralazine 10-25 mg 4 times a day 100 mg 4 times a day Take with food. Isosorbide dinitrate 10 mg 3 times a day 60 mg 3 times a day May exacerbate glaucoma. K, potassium; L, liter(s); mEq, milliequivalent(s); mg, milligram(s).
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 162 ตาราง 9: Major Comorbidities that Impact HF Management Disorder Comments Anemia Chronic anemia (mean Hb 12 g/dL) is common in moderate to severe HF; erythropoietin and iron therapy may improve symptoms Arrhythmia, ventricular Amiodarone reduces mortality in patients with frequent VT but may be poorly tolerated; consider an ICD in selected patients Arthritis Both standard NSAIDs and COX-2 inhibitors worsen renal function and cause fluid retention Asthma/COPD BBs are contraindicated in severe RAD; however, most COPD patients do not have RAD and are candidates for BBs AF Convert AF to sinus rhythm or control ventricular response; reduce thromboembolic risk with warfarin unless contraindicated CAD/ischemic heart disease Consider revascularization; use BBs, prophylactic nitrates, and low-dose aspirin; avoid CCBs such as verapamil and diltiazem Cognitive dysfunction Reduced cardiac output vs cerebrovascular disease (eg, associated silent cerebral infarcts) Diabetes Optimize both glucose and blood pressure control; avoid metformin and thiazolidinediones in HF patients Dyslipidemia Standard statin therapy; review risk factors (including drug interactions) for myopathy Electrolyte disturbance Loop diuretics may induce hypokalemia and hypomagnesemia and require monitoring of electrolytes, especially after a large diuresis Erectile dysfunction Sildenafil (Viagra) generally tolerated; don't use concurrently with a nitrate Gout Diuretics may exacerbate gout; gout may present atypically in HF; avoid NSAIDs; consider colchicine and allopurinol Hepatic dysfunction ACEI prodrugs (eg, enalapril, ramipril) require close monitoring. Hypertension ACEIs, ARBs, BBs, and diuretics effective for both HF and hypertension Peripheral vascular disease Claudication may worsen with BB therapy. Consider coexisting renal artery stenosis and potential for worsening renal function with ACEI or ARB Renal dysfunction ACEI and BB use in mild-moderate renal failure (CrCl 30-60 mL/min/1.73 m2 ) requires close monitoring; spironolactone is contraindicated Thyroid disease Hyper- or hypothyroidism can exacerbate or cause HF; consider possible amiodarone-induced thyroid dysfunction Urinary frequency Diuretics less likely to be well tolerated; alpha-blockers may cause hypotension or fluid retention ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; AF, atrial fibrillation; ARB, angiotensin II receptor blocker; BB, beta-blocker; CAD, coronary artery disease; CCB, calcium channel blocker; COX-2, cyclo-oxygenase-2; CrCl, creatinine clearance; COPD, chronic obstructive pulmonary disease; Cr, (serum) creatinine; dL, deciliter(s); g, gram(s); HF, heart failure; Hb, hemoglobin; ICD, implantable cardioverter defibrillator; m2 , square meter(s); min, minute(s); mL, milliliter(s); NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drug; RAD, restrictive airways disease; VT, ventricular tachycardia. ตาราง 10: ขนาดการใชยาและคุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตรของยากลุม ACEIs ในโรคหัวใจวาย Generic Name Brand Name Initial Dose Target Dosing Survival Benefit Prodrug Elimination Captopril Capoten 6.25 mg tid 50 mg tid No Renal Enalapril Vasotec 2.5-5 mg bid 10 mg bid Yes Renal Lisinopril Zestril, Prinivil 2.5-5 mg qd 20-40 mg bid No Renal Quinapril Accupril 10 mg bid 20-40 mg bid Yes Renal Ramipril Altace 1.25-2.5 mg bid 5 mg bid Yes Renal Fosinopril Monopril 5-10 mg qd 40 mg qd Yes Renal/hepatic Trandolapril Mavik 0.5-1 mg qd 4 mg qd Yes Renal/hepatic
    • 3-5 หัวใจวาย คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 163 ตาราง 11: ขนาดการใชยากลุม beta-blockers ในโรคหัวใจวาย Drug Initial Dosea Target Dose Bisoprololb 1.25 mg qd 10 mg qd Carvedilolb 3.125 mg bid 25 mg bidd Metoprolol succinate CR/XLb 12.5-25 mg qdc 200 mg qd a Dose should be doubled approximately every 2 weeks or as tolerated by the patient until the highest tolerated or target dose is reached. b Regimens proven in large trials to reduce mortality. c In MERIT-HF, the majority of class II patients were given 25 mg/day, whereas the majority of class III patients were given 12.5 mg/day as their starting dose. d Target dose for patients >85 mg bid. ตาราง 12: ขนาดการใชยากลุม loop diuretics Furosemide Bumetanide Torsemide Usual daily dose (PO) 20-160 mg/day 0.5-4 mg/day 10-80 mg/day Ceiling dose* Normal renal function 80-160 mg 1-2 mg 20-40 mg CLCR : 20-50 mL/min 160 mg 2 mg 40 mg CLCR : <20 mL/min 400 mg 8-10 mg 100 mg Bioavailability 10-100% Average, 50% 80-90% 80-100% Affected by food Yes Yes No Half-life 0.3-3.4 h 0.3-1.5 h 3-4 h * Ceiling dose: single dose above which additional response is unlikely to be observed. 3-5I แนวทางการรักษาโดยใชยาสําหรับ Systolic Heart Failure รูปภาพ 4: Stages of Heart Failure and Treatment Options for Systolic Heart Failure. Patients with stage A heart failure are at high risk for heart failure but do not have structural heart disease or symptoms of heart failure. This group includes patients with hypertension, diabetes, coronary artery disease, previous exposure to cardiotoxic drugs, or a family history of cardiomyopathy. Patients with stage B heart failure have structural heart disease but have no symptoms of heart failure. This group includes patients with left ventricular hypertrophy, previous myocardial infarction, left ventricular systolic dysfunction, or valvular heart disease, all of whom would be considered to have New York Heart Association (NYHA) class I symptoms. Patients with stage C heart failure have known structural heart disease and current or previous symptoms of heart failure. Their symptoms may be classified as NYHA class I, II, III, or IV. Patients with stage D heart failure have refractory symptoms of heart failure at rest despite maximal medical therapy, are hospitalized, and require specialized interventions or hospice care. All such patients would be considered to have NYHA class IV symptoms. ACE denotes angiotensin-converting enzyme, ARB angiotensin-receptor blocker, and VAD ventricular assist device.
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 164 ระดับไขมันในเลือดสูง 3-6 ดุลยภาค ตั้งวงศศิริ ไขมันในเสนเลือดประกอบดวย 3 ชนิดหลัก ไดแก • Triglyceride (3 fatty acid + glycerol) ทําหนาที่ใหพลังงานกับเซลล โดยทั่วไป TG ที่เกินจะถูกสะสมที่ Adipose tissue • Cholesterol เปน precursor ในการสราง bile acid, steroid hormone, สวนประกอบ cell membrane, Moisture ใหกับผิวหนัง • Phospholipids เปนสวนประกอบของ cell membrane, emulsifier, cell signaling ไขมันทั้ง 3 ชนิด ไมสามารถรวมตัวกับน้ําได ดังนั้น ตอง form อยูในรูป Lipoprotein (Lipid + Apolipoprotein) จึงจะถูกขนสงไปตามกระแสเลือดได โดยที่ชั้นนอกเปน Phospholipids, Free cholesterol, Apolipoprotein ชั้นในเปน Triglyceride และ Cholesteryl ester รูปภาพ 1: โครงสรางไขมัน ตาราง 1: Classification and properties of plasma lipoproteins Major lipid Type of lipoprotein %TG %CH Apolipoprotein Origin Principle function Chylomicron (CM) 84% 7% A-IV, B-48, C-I, C-II, C-III Intestine Transport of exogenous TG VLDL 51% 19% B-100, C-I, C-III, E Liver Transport of endogenous TG IDL (VLDL remnant) 30% 30% B-100, C-II, C-III, E VLDL Precursor of LDL LDL 10% 50% B-100 VLDL CH transport HDL 3% 19% A-I A-II , C-I, C-II, C-III, E Liver + Intestine Reverse CH transport
    • 3-6 ระดับไขมันในเลือดสูง คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 165 3-6A การขนสงไขมัน การขนสงไขมัน แบงเปน 3 กระบวนการ 1. Exogenous pathway เปนการขนสงไขมันที่ไดจากการกินเขาไป โดยเริ่มดูดซึมที่ลําไสเล็ก และขนสงเขาสู ตับในรูป Chylomicron Diet (ลําไสเล็ก) TG CM CM remnant LIVER TG, CH เกิด Oxidation ได FFA (free fatty acid) 2. Endogenous pathway เปนการขนสงไขมันจากตับไปยัง peripheral cell ในรูปของ VLDL, LDL LIVER VLDL IDL LDL Endocytosis เขา Peripheral cell HDL นํา CH ที่ excess กลับเขาสูตับ 3. Reverse cholesterol transport pathway เปนการขนสง cholesterol ที่ excess จาก peripheral cell กลับไปยังตับ ในรูปของ HDL ชวยลดการสะสมไขมันที่หลอดเลือด รูปภาพ 2: กระบวนการ Endocytosis เขาสู cell 3-6B Source of lipid Source of lipid รางกายไดรับไขมันจาก 2 แหลง • Exogenous : Diet จากการทานอาหารเขาไป (TG, CH, PL) คิดเปน 1/3 ของไขมันที่ไดทั้งหมด • Endogenous : รางกายสรางขึ้นมาเองที่ตับ (CH, TG) คิดปน 2/3 ของไขมันทั้งหมด ดั้งนั้น การรักษาผูปวยที่มีไขมันในเลือดสูง การควบคุมอาหารอยางเดียวจึงไมเพียงพอ ตองอาศัยยาที่ยับยั้ง การสรางไขมันที่ตับดวย (Endogenous)
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 166 รูปภาพ 3: กระบวนการ Exogenous and Endogenous Pathway 3-6C ความผิดปกติของระดับไขมันในเลือด ความผิดปกติของระดับไขมันในเลือด (Dyslipidemia) เปนภาวะที่รางกายมีระดับไขมันผิดปกติ ดังนี้ • Hypercholesterolemia คือ มี CH ในเลือดสูง เกิดจากการมี LDL สูง • Hypertriglyceridemia คือ มี TG ในเลือดสูง เกิดจากมี VLDL สูง • Low HDL level คือ มี HDL ในเลือดต่ํา ความผิดปกติของระดับไขมันในเลือดทั้ง 3 อยางนี้เปนปจจัยเสี่ยงตอการเกิด Atherosclerosis ซึ่งถามีอาการทั้ง 3 ขอ เรียกวา Lipid Triad / Atherogenic Dyslipidemia Exogenous Pathway Endogenous Pathway LDL HDLIDLVLDL LDL Receptor LCAT Plasma Chylomicrons Intestine LIVER Endogenous Cholesterol LDL Receptor Remnants Apo AI, AIIApo E, B-100Apo E, CII, B-100Apo E, CII, B-48 Apo E, B-48 Apo B-100 Extrahepatic Tissue CapillaryCapillary LP Lipase FFA LP Lipase FFA Remnant Receptor Dietary Cholesterol Cholesterol Bile AcidsDietary Fat
    • 3-6 ระดับไขมันในเลือดสูง คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 167 3-6D การจําแนกชนิดของผูปวยที่มีระดับไขมันในเลือดสูง การจําแนกชนิดของผูปวยที่มีระดับไขมันในเลือดสูง มีหลายวิธี 1. การจําแนกผูปวยที่มีระดับไขมันในเลือดสูงตาม Fredrickson ตาราง 2: การจําแนกผูปวยที่มีระดับไขมันในเลือดสูงตาม Fredrickson (N=Normal) TYPE NAME Elevated plasma component Plasma CH Plasma TG ลักษณะ Plasma Drug treatment I Hyperchylomicronemia Chylomicron N/ ใส มีครีมหนาดานบน none IIa Hyperdysbetalipoproteinemia LDL N/ ใส สีเหลืองทอง HMG CoA reductase inhibitors IIb Hyperbeta and Hyperprebetalipoproteinemia LDL + VLDL ขุน HMG CoA reductase inhibitors, Fibrate, nicotinic acid III Hyper “Remnant” - lipoproteinemia Floating LDL ขุนมีครีมบางดานบน Fibrate IV Hyperprebetalipoproteinemia VLDL N/ ขุน Fibrate V Mixed lipidemia Chylomicron + VLDL ขุนมีครีมหนาดานบน none ชนิดที่พบบอย คือ type IIa, IIb, IV Sign of Hyperlipoproteinemias : Type II เชน Tendinous xanthoma (เอ็นรอยหวายหนา), Eyelid juvenillis (มีสวน โคงขาวๆที่ขอบตาดํา), Eyelid xanthelasma (หนังตาสีเหลืองทองหรือมีปุมไขมันที่หางตา) 2. การจําแนกผูปวยที่มีระดับไขมันในเลือดสูงตามลักษณะของความผิดปกติทางพันธุกรรม ตาราง 3: การจําแนกผูปวยที่มีระดับไขมันในเลือดสูงตามลักษณะของความผิดปกติทางพันธุกรรม (Genotype) Disorder Manifestation Single drug Drug combination Primary chylomicronemia (familial lipoproteinemia Lipase or cofactor deficiency) Chylomicron VLDL increased Dietary management Niacin+Fibrate Familial Hypertriglyceridemia - severe - moderate -VLDL & Chylomicrons increased -VLDL increased; Chylomicrons may be increased Niacin, Fibrate Niacin, Fibrate Niacin, Fibrate Familial combined hyperlipoproteinemia VLDL increased LDL increased VLDL, LDL increased Niacin, Fibrate Niacin, reductase inhibitor, resin Niacin, reductase inhibitor Niacin + resin, reductase inhibitor Niacin + resin, reductase inhibitor Familial dysbetalipoproteinemia VLDL remnants, Chylomicron remnants increased Fibrate, Niacin Fibrate + Niacin Niacin + reductase inhibitor Familial hypercholesterolemia - Heterozygous - Homozygous -LDL increased -LDL increased -Resin, reductase inhibitor, niacin -Niacin, Atorvastatin - 2 or 3 of the individual drugs - Resin+Niacin+reductase inhibitor Lp(a) hyperlipoproteinemia Lp(a) increased Niacin
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 168 3-6E สาเหตุของการเกิดภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ • Primary Dyslipidemia เปนความผิดปกติจากสาเหตุทางพันธุกรรมซึ่งพบในคนสวนใหญ เชน Polygenic hypercholesterolemia, Familial combined hyperlipidemia, Familial hypercholesterolemia • Secondary Dyslipidemia เปนความผิดปกติจากสาเหตุอื่น เชน โรค หรือการใชยาบางชนิด • สาเหตุที่ทําให TG ในเลือดสูง พบในผูปวยเบาหวาน, โรคอวน, การดื่มสุรา, ใชยา Thiazide, ยาคุมกําเนิด • สาเหตุที่ทําให CH ในเลือดสูง พบในภาวะ Hypothyroidism, Nephrotic syndrome • สาเหตุที่ทําให HDL ต่ํา ไดแก การสูบบุหรี่, โรคอวน, การไมออกกําลังกาย, ใชยากลุม β-Blocker • Dietary Dyslipidemia เชน การรับประทานอาหารที่มีไขมันอิ่มตัวมาก หรือมี CH สูง โรคหลอดเลือดหัวใจ (Coronary heart disease; CHD) เปนสาเหตุการตายที่สําคัญของประชากรทั่วโลก โดยมีปจจัยการเกิดไดหลายอยางทั้งจากความผิดปกติของไขมัน และไมไดเกิดจากไขมัน ในสวนของความผิดปกติของ ไขมัน พบวา การเพิ่มขึ้นของระดับ LDL มีบทบาทสําคัญในการเกิด CHD จึงใชคา LDL เปนเกณฑรวมกับปจจัยเสี่ยง อื่นๆ ในการกําหนดแนวทางการรักษา ใน NCEP ATP III ไดกําหนดคาที่เหมาะสมของ LDL อยูที่ระดับต่ํากวา 100 mg/dl ตาราง 4: การจําแนกระดับไขมันชนิดตางๆ ตาม NCEP ATP III Classification TC (mg/dl) LDL-C (mg/dl) TG (mg/dl) HDL-C (mg/dl) Optimal / Normal <200 <100 <150 - Near of above optimal - 100-129 - - Borderline high 200-239 130-159 150-199 - High ≥240 160-189 200-499 ≥60 Very high - ≥190 ≥500 - Low - - - <40 การคํานวณ LDL Total cholesterol = LDL + HDL + VLDL LDL = Total cholesterol – (HDL + VLDL) = Total cholesterol – (HDL + TG/5) สูตรนี้ใชเมื่อ TG <400 mg/dl และผูปวยตองอดอาหารมากอน 9-12 ชม. (ถาตองการวัด TG) 3-6F การเริ่มตนการรักษาผูปวยภาวะไขมันในเลือดสูง การรักษาตาม NCEP ATP III ซึ่งจะพิจารณาไขมันในเลือด 3 ตัว ไดแก LDL (primary goal), TG, HDL จากนั้นก็พิจารณา Metabolic syndrome (x) ซึ่งมีเกณฑการวินิจฉัยอยู 5 ขอ ดังนี้ • Abdominal obesity คือ อวนเฉพาะบริเวณหนาทอง โดยวัดรอบเอว ชายไทย >36 นิ้ว, หญิงไทย >32 นิ้ว • Blood pressure ≥130/85 mmHg • Fasting Glucose ≥110 mg/dl • TG ≥150 mg/dl • HDL male < 40 mg/dl female < 50 mg/dl
    • 3-6 ระดับไขมันในเลือดสูง คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 169 3-6G การจัดกลุมความเสี่ยงของการเกิด CHD การจัดกลุมความเสี่ยงของการเกิด CHD (Three risk categories for CHD) แบงออกเปน 3 กลุม 1. กลุมผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงมาก (Established CHD & CHD risk equivalents) คือ ผูปวยที่เปน CHD แลว หรือเปนโรคที่มีความเสี่ยงเทียบเทากับ CHD ไดแก Transient Ischemic Attack, Stroke, Peripheral Vascular Disease, Abdominal Aortic Aneurism, เบาหวาน, 10-year risk for CHD > 20% ผูปวยกลุมนี้ตองทําการลด LDL อยางเขมงวด โดยมีคาเปาหมายลด LDL ใหต่ํากวา 100 mg/dl ตามตาราง 2. กลุมผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงถึงปานกลาง (No CHD + multiple ≥ 2 RFs) คือ ผูปวยที่ไมไดเปน CHD แต มีปจจัยเสี่ยงของการเกิด CHD (risk factor) ตั้งแต 2 อยางขึ้นไป โดยมีคาเปาหมาย LDL ใหต่ํากวา 130 mg/dl ตามตาราง 3. กลุมผูปวยที่มีความเสี่ยงในระยะยาว (No CHD + 0-1 RF) คือ ผูปวยที่ไมไดเปน CHD แตมีปจจัยเสี่ยง ของการเกิด CHD (risk factor) ตั้งแต 0-1 อยางขึ้นไป โดยมีคาเปาหมาย LDL ใหต่ํากวา 160 mg/dl ตาม ตาราง Risk factors ปจจัยเสี่ยงของการเกิด CHD (นับจํานวนของ risk factor for CHD เพื่อนําไปแยกกลุมตาม Categories โดย Positive นับเปน +1 และ Negative นับเปน -1 จากนั้นคิดผลรวมทั้งหมดเพื่อดูวามีกี่ factors อยูใน Categories ไหน) ตาราง 5: ปจจัยเสี่ยงของการเกิด CHD Positive factor (+) Negative factor (-) 1. อายุ : ชาย ≥45 ป หญิง ≥55 ป 1. High HDL-C ( ≥60 mg/dl) 2. มีประวัติครอบครัว (พอแมพี่นอง) เสียชีวิตดวย CHD โดย ผูชายตายกอน 55 ป ผูหญิงตายกอน 65 ป 3. สูบบุหรี่อยูในปจจุบัน 4. ความดันโลหิตสูง (≥140/90 mmHg หรือใชยาอยู) 5. Low HDL-C (<40 mg/dl) 3-6H การประเมินความเสี่ยงของการเกิด CHD การประเมินความเสี่ยงของการเกิด CHD ภายในระยะเวลา 10 ป (10 – year risk for CHD) • เมื่อสามารถแยกไดแลววาอยูใน Categories ไหน ก็ตองมาคํานวณหา 10-year risk for CHD ตอโดยวิธี Framingham calculation ตามตารางหนาถัดไป • ถาอยูใน Cat 3 มี 0-1 risk factor ก็ไมตองหา 10-year risk ก็ได แตถามี risk factor ตั้งแต 2 อยางขึ้นไป ตองหา 10-year risk
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 170 Lipid Management in Adults Algorithm – Risk Calculator รูปภาพ 4: Lipid Management in Adults Algorithm – Risk Calculator
    • 3-6 ระดับไขมันในเลือดสูง คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 171 3-6I เปาหมายในการรักษาผูปวยที่มีไขมันในเลือดสูงตามแตละ Categories 1. LDL-C GOAL (Cholesterol) Risk levels LDL-C Goal (mg/dl) Non-HDL (mg/dl) LDL-C level to Start TLC LDL-C level to Drug therapy Re-evaluate (กรณีที่อยูในระดับ LDL-C Goal) Cat 1 CHD / CHD risk equivalents <100 (<70) <130 ≥ 100 ≥ 100 ≤ 1 year Cat 2 No CHD + ≥ 2 RFs 10-year CHD risk 10-20% 10-year CHD risk < 10% <130 <130 <160 <160 ≥ 130 ≥ 130 ≥ 130 ≥ 160 1 year 1 year Cat 3 No CHD + 0-1 RF <160 <190 ≥ 160 ≥ 190 130-159 <130 1 year 5 year เปาหมายในการรักษาอันดับแรก (Primary target) คือ ตองควบคุมระดับของ LDL-C (Cholesterol) ตามแต ละ Categories และถาคนไขมี Triglyceride สูงในชวง 200-499 mg/dl จะมีปจจัยเสี่ยงในการเกิด atherosclerosis สูง ซึ่งจะตองพิจารณาอีกเปาหมาย คือ Non-HDL (LDL+VLDL) ดวย การรักษา • การรักษาโดยที่ไมใชยา หรือปรับเปลี่ยนวิถีการดําเนินชีวิต (Therapeutic Lifestyle Change, TLC) โดย NCEP ATP III มีขอแนะนําดังนี้ o ลดการบริโภคไขมันอิ่มตัว เหลือนอยกวารอยละ 7 ของแคลอรี่รวม และ Cholesterol ควรนอยกวาวันละ 200 มก. o แนะนําใหบริโภค sterols จากพืช ประมาณวันละ 2 กรัม และเพิ่มการบริโภคใยอาหารที่ละลายน้ําได ปริมาณวันละ 10-25 กรัม ซึ่งมีผลลดระดับ LDL o ลดน้ําหนัก o ออกกําลังกาย • การรักษาโดยใชยากลุมตางๆ (รายละเอียดถัดไป) 2. TG GOAL (Triglyceride) TG Levels Goal of therapy Treatment Borderline High (TG = 150-199 mg/dl) TG < 150 mg/dl Life habit changes (TLC) High (TG = 200-499 mg/dl) Achieve Non-HDL goal (ควบคุมไมให ระดับ Non-HDL สูงกวากําหนด) TLC + Drug โดยเพิ่ม Dose ของยาที่ลด ระดับ LDL + Fibrates or Niacin เพื่อลด Non-HDL (LDL + VLDL) Very High (TG ≥ 500 mg/dl) ลดระดับ TG เปนอันดับแรก เพื่อปองกัน Acute pancreatitis TLC + Drug ที่ลดระดับ TG คือ Fibrates or Niacin + very low fat diet
    • โรคหัวใจและหลอ