Your SlideShare is downloading. ×
ออกแบบปก :
ณัฐดนัย ไทยพิพัฒน
ที่ปรึกษา
รศ.ดร.เรวดี ธรรมอุปกรณ
รศ.อัจฉรา อุทิศวรรณกุล
รศ.ดร.ศุภกิจ วงศวิวัฒนนุกิจ
ผศ.ดร.สุรีย เจียรณมงคล
รศ.สาริณีย...
โรคสูตินรีเวช
1-1 ชองคลอดอักเสบ
1-2 การคุมกําเนิด
1-3 ปวดประจําเดือน
1-4 ภาวะตั้งครรภ
1-5 ภาวะหมดประจําเดือน
1
1-1 ชองคลอดอักเสบ 3
ชองคลอดอักเสบ 1-1
กนกวรรณ ศันสนะพงษปรีชา
สุดจิต ลวนพิชญพงศ
เพ็ญประพร เต็มโชคทรัพย
ชองคลอดอักเส...
โรคสูตินรีเวช 14
1-1B ลักษณะปกติของชองคลอด
• pH <4.5 ในหญิงวัยเจริญพันธุ
• epithelium จะหนา นุม เนื่องจากมี estrogen (ด...
1-1 ชองคลอดอักเสบ 5
การแยกเชื้อสาเหตุ
Differential Diagnosis of the Vaginitides
ตาราง 2: Differential Diagnosis of the Va...
โรคสูตินรีเวช 16
อาการและอาการแสดง
• ในหญิง เชื้อจะเขาไปใน epithelium และสามารถผลิตสารออกมา ทําใหเซลลเยื่อบุชองคลอด หร...
1-1 ชองคลอดอักเสบ 7
การรักษา
• Recommened Regimens : Metronidazole 500 mg bid นาน 7 วัน เพราะ ถาให single dose ผลการ
รั...
โรคสูตินรีเวช 18
1-1D วิธีการใชยาเหน็บชองคลอด
วิธีเหน็บโดยใชมือ
1. ลางมือใหสะอาด
2. แกะกระดาษหอออก
3. จุมยาลงในน้ํา...
1-2 การคุมกําเนิด
คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย
9
การคุมกําเนิด 1-2
กนกวรรณ ศันสนะพงษปรีชา
วีรุทัย วงศประเสริฐศรี...
โรคสูตินรีเวช 1
เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม
10
1-2B ชนิดของยาเม็ดคุมกําเนิด
1. ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนเ...
1-2 การคุมกําเนิด
คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย
11
ขอหามใช
minipill ถึงแมเปนยาที่คอนขางปลอดภัย แตมีบางกรณีท...
โรคสูตินรีเวช 1
เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม
12
แบบ 28 เม็ด
เริ่มรับประทานเม็ดแรกในวันแรกที่มีประจําเดือน โด...
1-2 การคุมกําเนิด
คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย
13
4. ฮอรโมนสังเคราะหที่อยูในยาเม็ดคุมกําเนิด
• Estrogen โครงสร...
โรคสูตินรีเวช 1
เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม
14
- 19-nortestosterone นิยมใชในยาเม็ดคุมกําเนิดไดแก norgest...
1-2 การคุมกําเนิด
คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย
15
6. ขอเสียของยาเม็ดคุมกําเนิด
มีคาใชจายสูงกวาวิธีคุมกําเนิดบ...
โรคสูตินรีเวช 1
เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม
16
1-2C ความเสี่ยงของการใชยาเม็ดคุมกําเนิด
1. ผลดาน metabolic...
1-2 การคุมกําเนิด
คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย
17
• ความดันโลหิตสูง ยาเม็ดคุมกําเนิดที่มีปริมาณฮอรโมนสูงพบวาทําใ...
โรคสูตินรีเวช 1
เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม
18
• ถาเคยกินยามาแลว แลวตอยาแผงใหมควรตรวจวาเขากินยาถูก หร...
1-2 การคุมกําเนิด
คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย
19
4. การใชยาคุมกําเนิด
การเริ่มตนการใชยา
• ประจําเดือนมาปกติ-ให...
โรคสูตินรีเวช 1
เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม
20
Depot contraceptive
Contracep = Medroxyprogesterone acetate ...
1-2 การคุมกําเนิด
คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย
21
• การคุมกําเนิดโดยวิธีการสวนลางชองคลอด
ตองทําทันทีภายหลังการร...
โรคสูตินรีเวช 1
เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม
22
ปวดประจําเดือน 1-3
วิทิตดา อวัยวานนท
อาการปวดประจําเดือน (D...
1-3 ปวดประจําเดือน
คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย
23
• ปกมดลูกอักเสบ
• เนื้องอกในมดลูก
• คอมดลูกแคบ ทําใหเลือดประจ...
โรคสูตินรีเวช 1
เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม
24
ภาวะตั้งครรภ 1-4
ศิริรัตน พรหมหิตาธร
1-4A Introduction
Dru...
1-4 ภาวะตั้งครภ
คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย
25
• ผลของยาที่ใหรวมกันอาจ Synergist (เสริมฤทธิ์กัน) หรือ Agonist ...
โรคสูตินรีเวช 1
เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม
26
1-4B ยาที่มีผลตอทารก
1. Antibiotics
• Tetracycline
ผลเสียที...
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy  of Chula
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Pharmacy Guide Pharmacy of Chula

8,654

Published on

1. โรคสูตินรีเวช
2. โรคตา หู จมูก และคอ
3.โรคหัวใจและหลอดเลือด
4. โรคต่อมไร้ท่อและต่อมมีท่อ.
5. โรคทางเดินปัสสาวะ/ไต
6. โรคผิวหนัง
เอกสารประกอบการ ติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม. คณะเภสัชศาสตร์
จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. กรุงเทพฯ. 2549. © 2006
คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

Published in: Health & Medicine
0 Comments
37 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
8,654
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
1,107
Comments
0
Likes
37
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Transcript of "Pharmacy Guide Pharmacy of Chula "

  1. 1. ออกแบบปก : ณัฐดนัย ไทยพิพัฒน
  2. 2. ที่ปรึกษา รศ.ดร.เรวดี ธรรมอุปกรณ รศ.อัจฉรา อุทิศวรรณกุล รศ.ดร.ศุภกิจ วงศวิวัฒนนุกิจ ผศ.ดร.สุรีย เจียรณมงคล รศ.สาริณีย กฤติยานันต บรรณาธิการ นางสาวคนธิยา เอี่ยมอรุณไทย กองบรรณาธิการ นายณัฐดนัย ไทยพิพัฒน นายณัฐวุฒิ ลีลากนก นายธนสิทธิ์ ตั้งอุดมนันทกิจ นายไพโรจน สัจจาวิรุฬหกิจ นางสาวศศินภา ลาภชัยเจริญกิจ นางสาวสิรินุช ประยูรเสถียร นางสาวสุปรีดา กิติรัตนตระการ นายอภิเชษฐ พอกพูนขํา ฝายศิลป นายณัฐดนัย ไทยพิพัฒน สารบัญ 1. โรคสูตินรีเวช...................................................... 1 1-1 ชองคลอดอักเสบ 3 1-2 การคุมกําเนิด 9 1-3 ปวดประจําเดือน 22 1-4 ภาวะตั้งครรภ 24 1-5 ภาวะหมดประจําเดือน 36 2. โรคตา หู จมูก และคอ....................................... 55 2-1 ตอหิน 57 2-2 ตอกระจก 65 2-3 เยื่อตาขาวอักเสบ 73 2-4 ริดสีดวงตา 79 2-5 ตากุงยิง 82 2-6 แผลกระจกตาตา 86 2-7 หูอักเสบ 89 2-8 ไซนัสอักเสบ 92 2-9 เลือดกําเดา 94 3.โรคหัวใจและหลอดเลือด................................... 95 3-1 ลักษณะและสวนประกอบของหัวใจ 97 3-2 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด 105 3-3 ความสัมพันธของโครงสรางยากับการออกฤทธิ์ใน รางกาย 123 3-4 ความดันโลหิตสูง 135 3-5 หัวใจวาย 148 3-6 ระดับไขมันในเลือดสูง 164 3-7 โรคหัวใจขาดเลือด 177 3-8 กลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน 190 3-9 ภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ 196 3-10 การแข็งตัวของเลือด 206 3-11 โรคหลอดเลือดสมอง 210 4. โรคตอมไรทอและตอมมีทอ.............................. 213 4-1 เบาหวาน 215 4-2 ไทรอยด 250 4-3 ไทรอยดสูง 258 4-4 ไทรอยดต่ํา 265 5. โรคทางเดินปสสาวะ/ไต..................................... 271 5-1 ไตวายเฉียบพลัน 273 5-2 ไตวายเรื้อรัง 277 5-3 การลางไต 284 6. โรคผิวหนัง......................................................... 289 6-1 หลักการแยกโรคผิวหนังและการซักถามอาการ 291 6-2 โรคผิวหนังและยาที่ใช 295 6-3 การเปรียบเทียบโครงสรางยา 310 6-4 สมุนไพรที่ใชในโรคผิวหนัง 320 คนธิยา เอี่ยมอรุณไทย และคณะ. เอกสารประกอบการ ติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม. คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย. กรุงเทพฯ. 2549. © 2006 คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย
  3. 3. โรคสูตินรีเวช 1-1 ชองคลอดอักเสบ 1-2 การคุมกําเนิด 1-3 ปวดประจําเดือน 1-4 ภาวะตั้งครรภ 1-5 ภาวะหมดประจําเดือน 1
  4. 4. 1-1 ชองคลอดอักเสบ 3 ชองคลอดอักเสบ 1-1 กนกวรรณ ศันสนะพงษปรีชา สุดจิต ลวนพิชญพงศ เพ็ญประพร เต็มโชคทรัพย ชองคลอดอักเสบ (vaginitis หรือ vulvovaginitis) หมายรวมถึง อาการระคายเคืองตางๆ ที่เกิดขึ้นที่ปากชอง คลอด 1-1A สาเหตุของการเกิดชองคลอดอักเสบ สาเหตุของ vaginitis ไดแก 1. การแพ จากสิ่งกระตุนที่สัมผัสกับบริเวณอวัยวะเพศ ไดแก • สารเคมี เชน น้ํายาสวนลางชองคลอด น้ําหอม ผงซักฟอก น้ํายาปรับผานุม หรือ สบู • กระดาษชําระที่มีกลิ่นหอม • ขอบกางเกงใน • การใชผาอนามัยแบบสอดเปนเวลานานๆ • ยาตางๆ • อุปกรณคุมกําเนิด เชน ถุงยางอนามัย หวงอนามัย spermicides 2. การติดเชื้อ ไดแก • Trichomonas vaginitis • Bacterial vaginosis • Candida vulvovaginitis 3. ความระคายเคืองจาก น้ํายาสวนลางชองคลอด สบู หรือ น้ําหอม 4. การขาดฮอรโมนเอสโตรเจน หรือมีระดับฮอรโมนเอสโตรเจนลดต่ําลง เรียกวา atrophic vaginitis ผูที่มีภาวะ ระดับเอสโตรเจนลดต่ําลง ไดแก • ผูที่อยูในระยะใหนมบุตร • ผูที่ตัดรังไขออกทั้งสองขาง หรือรังไขถูกทําลาย การฉายรังสีหรือเคมีบําบัด ระดับฮอรโมนเอสโตรเจนที่ลดต่ําลงทําใหเนื้อเยื่อบริเวณปากชองคลอดแหงและบาง และอาจทําใหเกิด spotting ซึ่งการทาครีมเอสโตรเจน และการรับประทานฮอรโมนเอสโตรเจนสามารถชวยลดอาการระคายเคือง และ ทําใหมีสารเมือกมาหลอลื่นบริเวณปากชองคลอด 5. การมีเพศสัมพันธ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย
  5. 5. โรคสูตินรีเวช 14 1-1B ลักษณะปกติของชองคลอด • pH <4.5 ในหญิงวัยเจริญพันธุ • epithelium จะหนา นุม เนื่องจากมี estrogen (ดังนั้นคนที่ตัดรังไขออก จึงมีลักษณะคลายๆ กับวัย menopause เพราะขาด estrogen) • มี Doderlein’s bacilli ซึ่งเปนแบคทีเรียที่อาศัยอยูที่บริเวณชองคลอด (Normal Flora) ทําหนาที่เปลี่ยน glycogen ไปเปน Lactic acid (pH <4.5) รูปภาพ 1: แสดงลักษณะกายภาพของมดลูก 1-1C ชองคลอดอักเสบติดเชื้อ สาเหตุ • Bacterial vaginosis : Gardnerella vaginalis • Trichomonas vaginitis : Trichomonas vaginalis • Candida valvovaginitis : Candida albicans • GC. ตาราง 1: ลักษณะตกขาวจากการติดเชื้อแตละประเภท ลักษณะ ปกติ candida tricho bacterial สี ขาว ขาว เหลือง – เขียว ขาว-เทา กลิ่น ไมมี ไมมี คาวปลา คาวปลา consistency Floccular Floccular Homogeneous Homogeneous pH ≤4.5 ≤4.5 >4.5 >4.5 ลักษณะอื่น - Curd like Frothy Thin ปริมาณ ไมแนนอน นอย มาก ปานกลาง เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม
  6. 6. 1-1 ชองคลอดอักเสบ 5 การแยกเชื้อสาเหตุ Differential Diagnosis of the Vaginitides ตาราง 2: Differential Diagnosis of the Vaginitides Clinical Elements Bacterial Vaginosis Trichomoniasis Vaginal Candidiasis Vaginal odor + +/- - Vaginal discharge Thin, gray, homogenous Green-yellow White, curdlike Vulvar irritation +/- + + Symptoms Dyspareunia - + - Vulvar erythema - +/- +/- Bubbles in vaginal fluid + +/-Signs Strawberry cervix - +/- - - Saline wet mount Clue cells + - - Motile protozoa - + - KOH test Pseudohyphae - - + Whiff test + +/- - Microscopy pH >4.5 >4.5 <4.5 1. Trichomonas Vaginitis • ในหญิง ทําใหเกิด vaginitis • ในชายทําใหเกิด complicated UTI • ในสภาวะที่เปนดางจะเจริญไดรวดเร็ว จะตายในสภาวะที่เปนกรด pH 3-5 ซึ่งเปนสภาวะของชองคลอดปกติ • จัดเปน STD ตองรักษา partner ดวย • เกิดจาก Trichomonas vaginalis • มีระยะโทรโฟซอยท • ไมมีระยะ cyst • มีนิวเคลียสรูปไข 1 อัน • มี flagella 4 เสน • มี undulating membrane อยูติดกับ Flagella ใชชวยในการเคลื่อนที่ รูปภาพ 2: รูปรางของ Trichomonas vaginalis คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย
  7. 7. โรคสูตินรีเวช 16 อาการและอาการแสดง • ในหญิง เชื้อจะเขาไปใน epithelium และสามารถผลิตสารออกมา ทําใหเซลลเยื่อบุชองคลอด หรือทอปสสาวะ ลอก และหลุดออก มักพบวาตกขาวมักจะมีกลิ่นเหม็นคาวปลา มีปริมาณมาก มีฟอง สีเหลือง เขียว ไมคัน • ในชาย จะไมคอยมีอาการแตก็ตองรักษาดวย อาจมีอาการระคายเคืองตอมลูกหมาก และอาจกอใหเกิดใหเกิด UTI ได การรักษา • Recommended Regimen : Metronidazole (Flagyl 200, 400) 2 g single dose pc เพราะ irritate GI • Alternative Regimens : Metronidazole 500 mg bid pc นาน 7 วัน Metronidazole (Asiazole 250 mg) 250 mg tid pc นาน 7 วัน Tinidazole (Fasigyn 500 mg) 2 g single dose Nimorazole 2 g single dose Clotrimazole (Canesten) 100 mg vaginally 6 night in pregnancy • ตองรักษาคูนอนดวย 2. Bacterial Vaginosis • ไมเปน STD ไมตองรักษาคูนอน • มักเกิดจากการที่มีคูนอนหลายคน • ในผูหญิงคนที่ไมมี sex ก็เปนโรคนี้ได แตมีโอกาสนอย • อาจเกิดจากการใช Intra uterine device หรือ douching • ในคนทองจะทําใหเกิด preterm labor • เกิดจาก Gardnerella vaginalis ลักษณะของเชื้อ Gardnerella vaginalis • เปน Facultative anaerobeic gram negative rod อาการและอาการแสดง • Non inflammatory discharge ไมพบ WBC • Vagina pH >4.5 • พบ clue cell ซึ่งก็คือ เซลลเยื่อบุชองคลอดที่มีขอบเซลลไมชัดเจน • มีกลิ่นเหม็น คาวปลา • ตกขาวมีจํานวนมาก มีสีเทา • ไมคัน รูปภาพ 3: ลักษณะของ bacterial vaginosis เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม
  8. 8. 1-1 ชองคลอดอักเสบ 7 การรักษา • Recommened Regimens : Metronidazole 500 mg bid นาน 7 วัน เพราะ ถาให single dose ผลการ รักษาจะไมดี Clindamycin Cream 2% ทาในชองคลอด กอนนอน นาน 7 วัน Metronidazole gel 0.75% ทาในชองคลอด กอนนอน นาน 5 วัน • Alternative Regimens : Metronidazole (Flagyl 200, 400) 2 g single dose pc Clindamycin (Dalacin C 150, 300) กิน 300 mg bid 7 days ใชในกรณีแพ metronidazole หรือทองไตรมาศแรก Clindamycin ovules 100 g vaginally hs นาน 3 วัน • ไมตองรักษาคูนอน 3. Candida Valvovaginitis • เกิดจาก Candida albicans เปน Normal flora ในรางกาย • ไมเปน STD • พบบอยที่สุด อาการและอาการแสดง • รอบๆ ชองคลอดจะมีอาการ อักเสบ แดง คัน • มีสีขาว ไมมีกลิ่น คัน • pH <4.5 • มีปริมาณนอย • เปน curd like Predisposing factor • Pregnancy • Oral contraceptive • Broad spectrum antibiotic • DM • Immunosuppressant การรักษา • clotrimazole (Canesten 100 mg) 100 mg vaginally OD 6 days • clotrimazole 100 mg vaginally bid 3 days • clotrimazole 500 mg vaginally single dose • ketoconazole (Nizoral) 200 mg 2x1 pc 5 days • itraconazole (Sporal) 100 mg orally 2x2 pc 1 day • itraconazole 200 mg OD pc 3 days • Fluconazole (Diflucan 150 mg) orally 150 mg single dose pc คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย • ไมตองรักษาคูนอน
  9. 9. โรคสูตินรีเวช 18 1-1D วิธีการใชยาเหน็บชองคลอด วิธีเหน็บโดยใชมือ 1. ลางมือใหสะอาด 2. แกะกระดาษหอออก 3. จุมยาลงในน้ําพอชุม ประมาณ 1-2 วินาที เพื่อใหยาสอดเขาไปไดงาย 4. นอนหงายชันเขาขึ้นทั้ง 2 ขาง และแยกขาออก 5. สอดยาดานปลายมน เขาในชองคลอด 6. ดันใหลึกจนสุด 7. นอนนิ่งๆ ประมาณ 15 นาที วิธีใชเครื่องชวยสอด 1. ลางมือใหสะอาด 2. แกะกระดาษหอออก 3. จุมยาลงในน้ําพอชุม ประมาณ 1-2 วินาที เพื่อใหยาสอดเขาไปไดงาย 4. ดึงกานสูบของเครื่องสอดขึ้นจนสุด 5. ใสยาดานปลายตัดเขาไปในที่ใสเม็ดยาของเครื่อง 6. นอนหงายชันเขาขึ้นทั้ง 2 ขาง และแยกขาออก 7. จับตัวเครื่องดวยนิ้วโปงและนิ้วกลาง โดยใชนิ้วชี้จับที่ปลายกานสูบ 8. หันปลายดานที่มียาอยูเขาไปทางชองคลอด คอยๆ สอดเครื่องมือเขาไปเบาๆ เมื่อสอดเครื่องมือเขาไปลึกพอควร ใหใชนิ้วชี้ดันกานสูบ เพื่อไลยาออกจากเครื่อง โดยยาจะตกอยูในชองคลอด 9. เอาเครื่องออกจากชองคลอด 10. นอนนิ่งๆ ประมาณ 15 นาที 11. หลังจากใชเสร็จควรลางเครื่องมือดวยทุกครั้ง โดยใชน้ําอุนและสบู หามใชน้ํารอนเพราะจะทําใหเครื่องมือเสียได แลวเช็ดใหแหง เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม
  10. 10. 1-2 การคุมกําเนิด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 9 การคุมกําเนิด 1-2 กนกวรรณ ศันสนะพงษปรีชา วีรุทัย วงศประเสริฐศรี หทัยทิพย โชคสวัสดิ์ไพศาล 1-2A ระดับฮอรโมนในรอบเดือน วันที่ 1-5 Estrogen และ Progesterone มีระดับต่ําในเลือดเนื่องจาก Corpus luteum ของรอบเดือนที่แลวไดฝอ ไปแลว เปนเหตุใหเยื่อบุโพรงมดลูกลอกออก และการที่ negative feedback ของฮอรโมนทั้ง 2 หมด ไป ทําใหระดับของ FSH และ LH สูงขึ้น ทําใหเกิดการเจริญเติบโตของ Folicle ตอไป วันที่ 7 Dominant follicle ถูกเลือกขึ้นเพื่อเจริญเติบโตตอไป วันที่ 7-12 Dominant follicle หลั่ง estrogen ทําใหเยื่อบุโพรงมดลูกหนาขึ้น วันที่ 12-13 ระดับ estrogen ในเลือดมีสูงมาก ทําใหเกิด LH Surge สงผลให 1.ไขเจริญและแบงตัวเต็มที่ 2. follicle หลั่ง digestive enzyme และ prostaglandins วันที่ 14 enzyme และ prostaglandins ที่หลั่งทําใหเกิดไขตก วันที่ 15-25 LH Surge กระตุนใหเกิด corpus luteum หลั่ง estrogen และ progesterone ซึ่งสงผลให 1. endometrium เขาสู secreatory phase 2. เกิด negative feedback ทําให FSH และ LH ลดลง วันที่ 25-28 Corpus luteum เริ่มฝอเพราะระดับ LH ในเลือดต่ําลง มีผลทําให estrogen และ progesterone ต่ําลง ดังนั้นผนังมดลูกจึงหลุดลอกออกเกิดเปนเลือดประจําเดือนขึ้น รูปภาพ 1: ระดับฮอรโมนในรอบเดือน
  11. 11. โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 10 1-2B ชนิดของยาเม็ดคุมกําเนิด 1. ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนเดี่ยวขนาดนอย ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนเดี่ยวขนาดนอย (minipills, microdose of progestin only, progestin only pill) ประกอบดวยฮอรโมน progestin ชนิดเดียวในขนาดต่ําๆ เทากันทุกเม็ด ใน 1 แผงมี 28 เม็ด ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดนี้มี ประสิทธิภาพต่ํากวาชนิดรวมเล็กนอยคือ 96-97% ตัวอยางเชน Exluton = Lynestrenol 500 mcg/tab Noriday = Norethisterone 250 mcg/tab Ovrette = Levonorgestrel 75 mcg/tab กลไกการคุมกําเนิด • เปลี่ยนแปลงโครงสรางของเยื่อบุโพรงมดลูก • ทําใหมูกบริเวณปากมดลูกขนเหนียว โดย progestin จะออกฤทธิ์สูงสุดหลังกินยา 3-4 ชั่วโมง ออกฤทธิ์นาน 16-20 ชั่วโมง ดังนั้นควรรับประทานหลังอาหารเย็นเพื่อใหออกฤทธิ์ในตอนกลางคืนได • ยับยั้งการทํางานของ HPO-axis ไมใหเกิดการตกไขเพียง 10% จึงจําเปนตองใชกลไกอื่นชวย • เปลี่ยนแปลงการเคลื่อนไหวของทอนําไข ขอดีเมื่อเปรียบเทียบกับยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวม • ไมรบกวนการหลั่งน้ํานม • ไมมีผลตอ clotting mechanism เนื่องจากไมมี estrogen ที่ไปเพิ่ม clotting factor ขอบงใช • ผูที่มีขอหามใช estrogen เชน มีประวัติเปน thromboembolism, cardiovascular disease หรือผูที่ไมสามารถ ทนตออาการขางเคียงของ estrogen ได • ผูที่มีอายุมากกวา 35 ปและสูบบุหรี่มากกวา 15 มวนตอวัน • สตรีที่ใหนมบุตร เพราะ estrogen ทําใหน้ํานมแหง • ผูปวยโรคเบาหวานและตองการคุมกําเนิดเปนเวลานาน (progestin ไมมีผลตอ carbohydrate metabolism) • ผูที่อยูระหวางใช antibiotic บางอยางอยู เชน Rifampicin เพราะประสิทธิภาพของ minipills ไมถูกรบกวน ดวย antibiotics วิธีรับประทาน • รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้งหลังอาหารเย็นโดยรับประทานในเวลาเดียวกันทุกวัน ไมตองหยุดยา • ในชวงที่เพิ่งรับประทาน 2-3 เดือนแรก ควรใชวิธีคุมกําเนิดอื่นรวมดวย ผลขางเคียงของ minipills • ที่สําคัญคือ ประจําเดือนแปรปรวน • เลือดออกผิดปกติระหวางรอบเดือน -Breakthrough bleeding = เลือดออกมากจนตองใชผาอนามัย - Spotting = เลือดออกนอยจนไมตองใชผาอนามัย • ประจําเดือนมาไมตรง หรืออาจไมมา
  12. 12. 1-2 การคุมกําเนิด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 11 ขอหามใช minipill ถึงแมเปนยาที่คอนขางปลอดภัย แตมีบางกรณีที่ไมควรใช ไดแก - มีประวัติทองนอกมดลูก - มีเลือดออกทางชองคลอดโดยไมทราบสาเหตุ - มีประวัติเปนดีซานในขณะตั้งครรภ 2. ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวม ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวม (combined pills) เปนชนิดที่นิยมใชมากสุด มีประสิทธิภาพสูงถึง 97-98% ประกอบดวย estrogen และ progestin Estrogen ที่นิยมใชใน combined pills ไดแก • Ethinyl estradiol (EE) นิยมมากสุด เพราะออกฤทธิ์ไดทันที • Mestranol ซึ่งตองถูก metabolised ที่ตับกลายเปน EE เพื่อใหออกฤทธิ์ได จึงไมคอยนิยม และหาก ใชระยะยาวอาจมีผลตอผูปวยโรคตับดวย EE ที่มีใน combined pill มีตั้งแต 20, 30, 35, 50 mcg โดย EE ในปริมาณสูงอาจพบผลขางเคียง ไดแก คลื่นไส อาเจียน ปวดหัว เวียนหัว บางครั้งอาจพบ thromboembolism หรือ cardiovascular disease แตหาก ใช EE ปริมาณนอยเชน 20 mcg อาจเกิด breakthrough bleeding Progestin แบงเปน 2 กลุมคือ • 17-hydroxyprogesterone เชน medroxyprogesterone, cyproterone acetate • 19-nortestosterone เชน norethisterone, lynestrenol, desogestrel, gestodene เปนกลุมที่นิยม ใชในยาเม็ดคุมกําเนิด เพราะทําเปนเม็ดงายและดูดซึมทางลําไสดี ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวมแบงเปน 3 ชนิด 1. Monophasic combined pill มีปริมาณ estrogen และ progestin คงที่เทากันทุกเม็ด 2. Biphasic combined pill เชน Oilezz® มีปริมาณ estrogen และ progestin ตางกัน 2 ระดับในรอบเดือน คือ estrogen มีระดับสูงในชวงตนของรอบเดือน สวน progestin จะมีระดับสูงขึ้นในชวงปลายรอบเดือน 3. Triphasic combined pill เชน Triquilar® ED มีปริมาณฮอรโมนตางกัน 3 ระดับคือ estrogen จะมีระดับ ต่ําในชวงตนและปลายรอบเดือน จะสูงชวงกลางรอบเดือน สวน progestin จะต่ําในชวงตนรอบเดือน และ สูงสุดในชวงปลายรอบเดือน กลไกการคุมกําเนิด 1. ฮอรโมนทั้งสองชนิดจะยับยั้งการทํางานของ HPO-axis ไมใหหลั่ง FSH และ LH เกิดการยับยั้งการตกไข 2. เปลี่ยนแปลงโครงสรางเยื่อบุโพรงมดลูก 3. progestin ทําใหมูกบริเวณปากมดลูกขนเหนียว สวน estrogen ทําใหมูกบริเวณปากมดลูกใสและมาก แตพบวาเมื่อใหฮอรโมนทั้งสองรวมกันจะมีแต progestin ที่ออกฤทธิ์ 4. เปลี่ยนแปลงการเคลื่อนไหวของทอนําไข วิธีรับประทาน แบบ 21 เม็ด เริ่มรับประทานเม็ดแรกในวันแรกที่มีประจําเดือน โดยรับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร เย็น ในเวลาเดียวกันทุกวันจนหมดแผง หยุดยา 7 วัน (ระหวางนี้จะมีประจําเดือน) แลวเริ่มแผงใหมแมจะยัง มีประจําเดือนอยูก็ตาม
  13. 13. โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 12 แบบ 28 เม็ด เริ่มรับประทานเม็ดแรกในวันแรกที่มีประจําเดือน โดยรับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร เย็น ในเวลาเดียวกันทุกวันจนหมดแผง แลวเริ่มรับประทานแผงใหมตอทันที โดยไมตองหยุดยา (ระหวาง รับประทาน 7 เม็ดหลังจะมีประจําเดือน) กรณีลืมรับประทานยา 1. ลืม 1 เม็ด ใหรับประทานทันทีที่นึกได แลวรับประทานเม็ดถัดมาตามปกติ แตหากนึกไดขณะที่ตอง รับประทานอีกเม็ด ก็ใหรับประทานสองเม็ดควบเลย 2. ลืม 2 เม็ดในสองสัปดาหแรก ใหรับประทาน 2 เม็ดที่ลืมในตอนเชา นั่นคือใน 2 วันถัดมาตองรับประทาน 1x2 pc และตองใชการคุมกําเนิดวิธีอื่นรวมดวยเปนเวลา 7 วัน 3. ลืม 2 เม็ดในสัปดาหที่สาม (ซึ่งมักเปนระยะหลังตกไขแลว) ใหทิ้งแผงที่รับประทานอยู แลวเริ่ม รับประทานเม็ดแรกของแผงใหมแทน และตองใชการคุมกําเนิดวิธีอื่นรวมดวยเปนเวลา 7 วัน โดยใน เดือนนั้นจะไมมีประจําเดือน 4. ลืม 3 เม็ด ใหทิ้งแผงที่รับประทานอยู แลวเริ่มรับประทานเม็ดแรกของแผงใหมแทน และตองใชการ คุมกําเนิดวิธีอื่นรวมดวยเปนเวลา 7 วัน โดยในเดือนนั้นจะไมมีประจําเดือน 3. ยาเม็ดคุมกําเนิดฉุกเฉิน ยาเม็ดคุมกําเนิดฉุกเฉิน (postcoital or Morning after pills) เปนชนิดที่มีประสิทธิภาพต่ํา (75 %) ขอบงใช - กรณีถูกขมขืน - มีเพศสัมพันธกระทันหัน โดยไมไดคุมกําเนิดอยางใดมากอน - การคุมกําเนิดลมเหลว เชนถุงยางอนามัยขาดระหวางมีเพศสัมพันธ หรือลืมกินยาเม็ดคุมกําเนิดบอยครั้ง ยาเม็ดคุมกําเนิดฉุกเฉินที่ใชกันมาก มี 2 วิธี 1. High dose progestin ไดแก Postinor® , Madonna® ซึ่งประกอบดวย Levonorgestrel 750 mcg/tab ใน1 แผงมี 2 เม็ด วิธีรับประทาน - รับประทานเม็ดแรกทันทีหลังมีเพศสัมพันธ โดยไมเกิน 72 ชั่วโมงหลังมีเพศสัมพันธ จากนั้น อีก 12 ชั่วโมงรับประทานอีก 1 เม็ด - ไมควรใชเกิน 4 เม็ดตอเดือน เพราะอาจมีผลขางเคียงสูงโดยเฉพาะผลขางเคียงตอตับ 2. Yuzpe regimen คือใชยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวม high dose ซึ่งตองมี EE 100-120 mcg + Levonorgestrel 500-600 mcg วิธีรับประทาน - รับประทาน high dose combined pill ทันทีหลังมีเพศสัมพันธ โดยไมเกิน 72 ชั่วโมงหลังมี เพศสัมพันธ จากนั้นอีก 12 ชั่วโมง ใหรับประทาน high dose combined pill อีกครั้ง แตวิธีนี้ อาจเกิดผลขางเคียงสูงเชนคลื่นไส อาเจียน วิงเวียน - ตัวอยางเชน Microgynon (EE 30 mcg + Levonorgestrel 150 mcg ) รับประทาน 4 เม็ด ภายใน 72 ชั่วโมงและอีก 12 ชั่วโมงรับประทานอีก 4 เม็ด
  14. 14. 1-2 การคุมกําเนิด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 13 4. ฮอรโมนสังเคราะหที่อยูในยาเม็ดคุมกําเนิด • Estrogen โครงสรางเปน C18 steroid มี phenolic group ที่ C3 ของ unsaturated A ring - estrone และ estriol เปน metabolite ของ estradiol และมีฤทธิ์นอยกวา estradiol การเติม 17α-alkyl group เชน ethinyl estradiol เปนการ block การเกิด metabolism เปน estrone ดังนั้น ethinyl estradiol จึงมีประสิทธิภาพสูง - mestranol เปน 3-methyl ethinyl estradiol ตองถูก metabolised ที่ตับเปน EE จึงออกฤทธิ์ได estradiol estrone estriol mestranol ethinyl estradiol • Progestin แบงตามโครงสรางไดเปน 2 กลุม - 17-hydroxyprogesterone เชน cyproterone acetate, medroxyprogesterone มีฤทธิ์ antiandrogenic ดวย จึงนิยมใชในการรักษาสิวควบคูกับการคุมกําเนิด cyproterone acetate medroxyprogesterone acetate
  15. 15. โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 14 - 19-nortestosterone นิยมใชในยาเม็ดคุมกําเนิดไดแก norgestrel, levonorgestrel, desogestrel, gestodene - gestodene อยูในรูป active form สวน desogestrel อยูในรูป inactive form ตองถูกเปลี่ยนที่ ตับใหเปน 3-ketodesogestrel ซึ่ง active form levonorgestrel desogestrel gestodene - drospirenone เปน progestin ตัวใหมซึ่งเปนอนุพันธของ 17α-spirolactone จุดเดนคือมีฤทธิ์ antimineralocorticoid จึงทําใหน้ําหนักตัวคงที่หรือลดลงเล็กนอย drospirenone 5. ประโยชนจากการใชยาเม็ดคุมกําเนิด ประโยชนดานสุขภาพ 1. รอบเดือนสม่ําเสมอ 2. ปริมาณเลือดประจําเดือนลดลง ไมเกิดโรคโลหิตจาง 3. ลดอาการปวดประจําเดือน 4. ลดการเกิดเนื้องอกที่เตานม เพราะ progestins ใหฤทธิ์ antiestrogenic effect 5. ลดอุบัติการณการเกิดถุงน้ําและมะเร็งรังไข 6. ปองกันการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เพราะ progestin จะไปยับยั้ง proliferative effect ของ estrogen ที่ เยื่อบุโพรงมดลูก 7. ปองกันการอักเสบของอุงเชิงกราน เพราะปากมดลูกเหนียวขน bacteria เขาไปไดยาก 8. ปองกันการเกิดการตั้งครรภนอกมดลูก 9. ปองกัน osteoporosis เพราะมี estrogen ประโยชนในแงอื่นๆ ของ BCP 1. ปองกันการตั้งครรภจากการมีเพศสัมพันธชั่วคราว 2. สามารถใชรักษาสิว และ ภาวะ hirsutism ได โดยทําใหระดับ sex hormone binding globulin (SHBG) สูงขึ้น และ ลดการสราง androgen จากรังไข 3. สามารถใชรักษาโรคทางนรีเวชบางอยางได เชน dysfunctional uterine bleeding (DUB), ภาวะเครียดกอนมี ระดู และเยื่อบุโพรงมดลูกอยูผิดที่
  16. 16. 1-2 การคุมกําเนิด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 15 6. ขอเสียของยาเม็ดคุมกําเนิด มีคาใชจายสูงกวาวิธีคุมกําเนิดบางอยาง ตองรับประทานทุกวันหากใชไมถูกตองจะมีประสิทธิภาพลดลง นอกจากนี้ยังไมสามารถปองกันโรคติดตอทาง เพศสัมพันธ จึงไมเหมาะสมที่จะใชในสตรีบางกลุม ทําใหเกิดอาการขางเคียงได • อาการที่จัดเปนอาการขางเคียงที่ไมรุนแรง เชน คลื่นไส อาเจียน ปวดศีรษะ สิว ฝา น้ําหนักขึ้น ลดความ ตองการทางเพศ และ เลือดออกกะปริดกะปรอย (ถาเลือดออกในชวงครึ่งแรกของรอบเดือน ไดรับ EE นอยไป แตถาเลือดออกในชวงหลังของรอบเดือนไดรับ P นอยไป) ซึ่งสามารถปองกัน และ แกไขได โดยการเลือกใช ปริมาณ และ ชนิดของยาเม็ดคุมกําเนิดที่เหมาะสม - สิวเกิดจากฤทธิ์ของ androgenic ของ P สามารถให Cyproterone acetate (Diane) หรือ Drospirenone (Yasmin) - น้ําหนักตัวเพิ่มเกิดจาก EE เพิ่มการดูดซึมกลับของน้ํา และ โซเดียม และ P เพิ่มความอยากอาหาร - ปวดศีรษะเกิดจาก EE, P - เจ็บคัดตึงเตานม เกิดจาก EE และ P - ประจําเดือนขาดหาย อาจเกิดจาก EE ต่ําเกินไป หรือ P มากเกินไป - คลื่นไสอาเจียน สาเหตุจาก EE - ขนขึ้นมากตามรางกาย เกิดจาก levonorgestrel เพราะมี free testosterone ในกระแสเลือดมีปริมาณ มากขึ้น • อาการที่พบนอยแตรุนแรง เมื่อพบอาการตองหยุดยาและ พบแพทยทันที คือ ACHES A = abdominal pain มาจากการอุดตันของถุงน้ําดี หรือ hepatic adenoma C = chest pain อาจมาจาก pulmonary embolism, MI H = headachesที่รุนแรง เชน migraine E = eye problem เชน blurred vision, flashing light, blindness S = severe leg pain คือ thromboembolism ปวดนองมากจนเดินไมได โดยเกิดจากestrogen Estrogen สามารถทําใหเกิด thromboembolism เพิ่ม coagulation factor เพิ่มกาหลั่ง cholesterol ในถุงน้ําดี Progesterone เพิ่ม LDL ลด HDL ตาราง 1: สรุปอาการไมพึงประสงคของฮอรโมนในยาเม็ดคุมกําเนิด Estrogen excess Estrogen deficiency Progesterone excess Progesterone deficiency - dizziness, vertigo - คลื่นไส อาเจียน วิงเวียน - ปวดหัวไมเกรน - ประจําเดือนมามาก - ปวดประจําเดือนมาก - เตานมโต มดลูกโต - เสนเลือดอุดตัน - ประจําเดือนมานอย - เตานมเล็ก - มดลูกเล็ก - early and/or mild cycle breakthrough bleeding คือ เลือดคลายประจําเดือนซึ่ง มาผิดปกติในชวงตนเดือน ถึงกลางเดือน คือ 14 วัน แรกของรอบเดือน - น้ําหนักเพิ่ม - เปนสิว หนามัน ขนดก - ซึมเศรา เพลีย - เตานมเล็ก - ประจําเดือนมานอย - late breakthrough bleeding คือ เลือดคลายประจําเดือน ซึ่งมาผิดปกติชวงหลังรอบ เดือน คือ 14 วันหลังของ รอบเดือน ซึ่งปกติรอบเดือน จะมี 28 วัน
  17. 17. โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 16 1-2C ความเสี่ยงของการใชยาเม็ดคุมกําเนิด 1. ผลดาน metabolic ผลดาน metabolic ทั้ง estrogen และ progestogen มีผลตออวัยวะอื่นๆ และ ระบบตางๆ ในรางกาย นอกเหนือไปจาก hypothalamus และ อวัยวะสืบพันธุ ผลตอระบบไขมัน และ น้ําตาล • Carbohydrate metabolism เพราะ progestogen ทําใหมีการเพิ่มระดับ glucose และ insulin รวมทั้งทําให เกิด insulin insensitivity แตอยางไรก็ตามไมทําใหเกิด ความเสียหายตอ glucose tolerance มากนัก • Lipid metabolism - estrogen ทําให TG เพิ่มขึ้น LDL ลดลง HDL เพิ่มขึ้น - progestogen ทําให TG ลดลง LDL เพิ่มขึ้น HDL ลดลง การเปลี่ยนแปลงดังกลาว เปนไปในทิศทางที่เพิ่มความเสี่ยงตอการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจยาเม็ดคุมกําเนิด ชนิดใหมที่มีปริมาณฮอรโมนต่ํา สามารถลดผลเสียทางดาน metabolic เหลานี้ไดลดลง โดยเฉพาะ progestogen ใน กลุม third generation เชน gestodene, desogestrel ซึ่งพบวาไมมีผลเสียตอองคประกอบของไขมันในเลือด จากการใชยาคุมกําเนิดสงผลตอการเปลี่ยนแปลงของ lipid metabolism ทําใหเกิด atherosclerosis และจาก การศึกษาพบวา 3 gen of progestogen จะมีผลตอ lipid metabolism นอยกวา 2 gen of progestogen ผลตอการแข็งตัวของเลือด ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวมมีผลตอการแข็งตัวของเลือดโดยการเพิ่ม fibrogen factor 8 และ factor 10 นอกจากนี้ antithrombin 3 ลดลง เปนผลทําใหเลือดแข็งตัวงายขึ้น อยางไรก็ตามการเพิ่มขึ้นของ fibrinolytic activity ก็ สามารถชวยตานผลขางตนไดมาก ผลตอการแข็งตัวของเลือดนี้ขึ้นอยูกับปริมาณ estrogen และชนิดของ progestogen พบวายาเม็ดคุมกําเนิดรุนใหมที่มี estrogen ต่ํา และมี progestogen ชนิด third generation ไมมีผลตอเสียตอการ แข็งตัวของเลือด สรุป 1. การสูบบุหรี่รวมกับการใชยาคุม เพิ่มการเกิด MI 2. ยาคุมชนิด low dose เกิด thromboembolism ไดนอยกวาการใชยาแบบ high dose 3. ขึ้นกับ dose ของ estrogen รวมกับ dose และ ชนิดของ progestogen 2. โรคหลอดเลือดหัวใจ และ หลอดเลือด • การอุดตันของหลอดเลือดดํา WHO พบวา สตรีที่ใชยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวมมีความเสี่ยงตอการเกิด หลอดเลือดดําอุดตันสูงขึ้น 3-6 เทา แตอยางไรก็ตามจากการศึกษาพบวาการลดปริมาณฮอรโมนเอสโตรเจน ลงเหลือ 20-30 ไมโครกรัม สามารถลดความเสี่ยงดังกลาวได • โรคกลามเนื้อหัวใจตาย MI จากการศึกษาพบวายาเม็ดคุมกําเนิดที่มีปริมาณฮอรโมนสูงนั้นทําใหเพิ่มความ เสี่ยงของการเกิดโรคกลามเนื้อหัวใจตายได 3-5 เทา ซึ่งความเสี่ยงนี้สัมพันธกับการสูบบุหรี่ และ อายุของสตรี ดวย ผลการศึกษาในระยะหลังซึ่งทําใหสตรีที่ใชยาเม็ดคุมกําเนิดที่มีปริมาณฮอรโมนที่ต่ํา พบวาความเสี่ยง ดังกลาวลดลง • โรคหลอดเลือดสมอง ทําใหเกิดความเสี่ยงในการเปน stroke ไดมากขึ้นในผูที่ใชยาคุมที่มีปริมาณฮอรโมนที่สูง กวาแตความเสี่ยงนี้แทบจะไมมีผลตอผูที่อายุนอยกวา 35 ป ไมสูบบุหรี่ และ ไมมีความดันโลหิตสูง
  18. 18. 1-2 การคุมกําเนิด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 17 • ความดันโลหิตสูง ยาเม็ดคุมกําเนิดที่มีปริมาณฮอรโมนสูงพบวาทําใหความดันโลหิตสูงขึ้นได • โรคตับ ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวมสามารถเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิด hepatocellular adenoma แต โรคนี้พบไดนอยมาก 3. ขอควรระวังในการใชยาคุมกําเนิด Drug interaction ยาบางชนิดลดประสิทธิภาพของยาเม็ดคุมกําเนิด เชน rifampicin, griseogfluvin, phenytoin, phenobarbital, carbamazepine ซึ่งมีผลตอการทํางานของ ตับ และ ยาปฏิชีวนะ เชน ampicillin, doxycycline เปนตน หาก รับประทานยาเหลานี้ขณะใชยาเม็ดคุมกําเนิดอาจทําใหเลือดออกผิดปกติ และ มีโอกาสตั้งครรภสูงขึ้น จึงควรปรึกษา แพทยเพื่อพิจารณาใชวิธีคุมกําเนิดอื่นรวม หรือเพิ่มปริมาณของยาเม็ดคุมกําเนิด สภาวะที่ไมควรใชยาเม็ดคุมกําเนิด • เบาหวาน • สูบบุหรี่มาก • ปวดศีรษะไมเกรน • ความดันโลหิตสูง • เคยมีประวัติโรคตับที่ไดรับการรักษาจนเปนปกติแลว • ไขมันในเลือดสูง • โรคไต • ประจําเดือนหางออกไป และ ไมมีประจําเดือนที่ยังหาสาเหตุไมได สภาวะที่หามใชยาคุมกําเนิดเด็ดขาด • โรคหลอดเลือดดําอุดตัน • กําลัง หรือ เคยเปนโรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดหัวใจ • โรคเกี่ยวกับโครงสรางหัวใจ ซึ่งมีภาวะแทรกซอนเปน pulmonary hypertension หรือ atrail fibrillation เคย เปน subacute bacteria endocarditis • ความดันโลหิตสูงที่ยังไมไดรับการรักษา • เบาหวานซึ่งมีภาวะแทรกซอนทางไต ตา เสนประสาท หรือ โรคหลอดเลือดอื่นๆ เบาหวานที่เปนมาเกิน 20 ป • กําลังเปน หรือ เคยเปนเนื้องอก หรือ มะเร็งตับ ตับอักเสบจากไวรัส หรือ ตับแข็งรุนแรง • มะเร็งเตานม มดลูก รังไข ตับ • ตั้งครรภ ใหนมบุตร • นิ่วในถุงน้ําดี • อายุเกิน 35 ปและสูบบุหรี่มากกวาวันละ 20 มวน วิธีซักประวัติผูที่มาซื้อยาเม็ดคุมกําเนิด • ใครกิน? อายุ? • มีโรคประจําตัว? สูบบุหรี่จัด? • เคยกินยาเม็ดคุมกําเนิดมากอนหรือไม?ยี่หออะไร? มีอาการขางเคียงอะไรบาง?
  19. 19. โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 18 • ถาเคยกินยามาแลว แลวตอยาแผงใหมควรตรวจวาเขากินยาถูก หรือ ไม? - ถาเปน 28 เม็ด ถามวาเวลามีประจําเดือนมาหยุดยา หรือ เปลา - ถาเปน 21 เม็ด ถามวาเวลากินยาหมดแผงแลว หยุดกี่วันจึงเริ่มกินยาแผงใหม หรือ รอใหประจําเดือนหมด กอนจึงคอยกิน - เคยลืมกินยาเม็ดคุมกําเนิด หรือไม • ถาไมเคยกินยาเม็ดคุมกําเนิดมากอนจะเริ่มแผงแรก - ควรซักกอนวา ประจําเดือนวันแรกมาเมื่อไหร รอบเดือนมากี่วัน ระยะหางของรอบเดือน - แนะนําวาแผงแรกอาจเกิดอาการปวดหัว วิงเวียน คลื่นไส อาเจียน กินตอ 2-3 แผงอาการไมพึงประสงค เหลานี้จะคอยๆ ลดลง - ใน 14 วันแรกของแผงแรก ยังไมปลอดภัย ถามีเพศสัมพันธควรใหสามีสวมถุงยางอนามัยปองกันไวกอน ในชวงนี้ - ถาลืมกินยาจะทําอยางไร • มีประวัติการใชยาอื่นที่ลดประสิทธิภาพยาคุมกําเนิด หรือไม เชน ยากลุม antibiotics การตรวจรางกาย • การตรวจรางกายทั่วไป เชน น้ําหนัก ความดัน ตรวจเตานม ตรวจหาเสนเลือดขอด • ตรวจอวัยวะในอุงเชิงกราน เชน ดูเนื้องอก มะเร็ง ดูวาตั้งครรภหรือไม การตรวจผล lab • ตรวจปสสาวะ • ตรวจเลือดดู FBS, HDL, LDL, TG • ตรวจมะเร็งปากมดลูก สรุปวิธีการเลือกใชยาเม็ดคุมกําเนิดที่เหมาะสม • เลือกยาคุมกําเนิดที่มีปริมาณของ estrogen และ progestogen ในขนาดต่ํา (EE 20-30 ไมโครกรัม) ในสตรีที่ เริ่มใช • ติดตามผลเมื่อหมดยาคุมกําเนิดแผงแรก ถาไมมีอาการขางเคียงใดๆ ก็ใหใชยาชนิดเดิมตอไป • ถาเกิดอาการขางเคียงขึ้น พยายามแยกใหออกวาเปนอาการขางเคียงของ progestogen หรือ estrogen จึง นําไปพิจารณาเลือกยาคุมใหเหมาะสม • พิจารณาขอหามใช และขอควรระวังในสตรีกอนพิจารณาเลือกชนิดของยาคุม • เลือกตํารับยาเม็ดคุมกําเนิดที่มี dose และชนิดของฮอรโมนที่เหมาะสมกับสตรีแตละคน เชน - ผูปวยที่เปน estrogenic type เชนเจาเนื้อ มีหนาอกใหญ ระยะหางระหวางรอบเดือนสั้นไมถึง 28 วัน รอบเดือนมามากกวา 6 วัน สตรีกลุมนี้จะมี estrogen สูงอยูแลวควรใหยาเม็ดคุมกําเนิดที่มี progestin เดน - ในกรณีที่ผูปวยเปนกลุม progestogenic type มีลักษณะ ผอม หนาอกเล็ก ระยะหางระหวางรอบเดือน ยาว รอบเดือนมานอยกวา 4 วัน สตรีกลุมนี้มี estrogen ต่ํา จึงควรใชยาเม็ดคุมกําเนิดที่มี estrogen เดน • progesterone ที่เปน 19-nortestosterone derivative จะมีฤทธิ์เปน androgenic ทําใหมีสิว ขนขึ้น อาจ เปลี่ยนไปใช 17 alpha-hydroxyprogesterone แทน
  20. 20. 1-2 การคุมกําเนิด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 19 4. การใชยาคุมกําเนิด การเริ่มตนการใชยา • ประจําเดือนมาปกติ-ใหรับประทานวันแรกของการมีประจําเดือน • หลังคลอดบุตร และ ไมไดใหนมบุตร – ใหเริ่มสัปดาหที่ 4 หลังคลอด ใหชนิด combine • หลังคลอดบุตร และ ตองการใหนมบุตร – เริ่มสัปดาหที่ 4 หลังคลอด ชนิด minipill • หลังแทง-เริ่มวันรุงขึ้น หลังขูดมดลุก • หลังผาตัดใหญ และตองพักฟน – สามารถใหยาคุมไดตลอด ยกเวน ชนิด combine ตองรอใหผูปวยลุกเดินได คลองกอนจึงจะทานได เพราะ estrogen ทําใหหลอดเลือดอุดตันได ยาเม็ดคุมกําเนิดกับการเกิดมะเร็ง • มะเร็งเตานม นิยมใช low dose estrogen ทําใหลดอัตราเสี่ยงการเปนมะเร็งเตานม • มะเร็งรังไข การใชยาเม็ดคุมกําเนิดกลับชวยลดอัตราเสี่ยงตอการเปนมะเร็งรังไข • มะเร็งปากมดลูก คือ ยาเม็ดคุมกําเนิดไมใชเปนสาเหตุโดยตรง แตทําหนาที่เปน co-carcinogen เทานั้น, อัตราเสี่ยงตอการเกิดมะเร็งปากมดลูกจะไมเพิ่มขึ้นถาใชยาเม็ดคุมกําเนิดไมนานกวา 5 ป • มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ตามความเปนจริงแลว progestogen ทําหนาที่ปองกันการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก อยูแลว การคุมกําเนิดไมไดผลเกิดจาก • ลืมรับประทานยา ควรทานยาใหตอเนื่องทุกวัน และรับประทานยาใหตรงเวลา • โรคระบบทางเดินอาหาร เชนอาเจียน หรือ ทองเสียจากยาคุม หรือ ยาอื่น จะตองใชวิธีคุมกําเนิดชนิดอื่นๆ รวมดวย เนื่องจากการดูดซึมของยาไมดี • ทานยาบางชนิดที่ลดประสิทธิภาพ เชน doxycycline, ampicillin หรือ กลุมยา enzyme inducer เชน phenobarbital สรุปชื่อทางการคา Oral contraceptive Exluton = Lynestrenol 500 mcg Anamai 21 ‘s = Mestranol 50 mcg + Norethisterone 1 mg Eugynon ED = EE 50 mcg + Levonorgestrel 150 mcg Anna 28’s = EE 30 mcg + Levonorgestrel 150 mcg Microgest ED = EE 30 mcg + Levonorgestrel 150 mcg Nordette 21/28 = EE 30 mcg + Levonorgestrel 150 mcg Marvelon 21/28 = EE 30 mcg + Desogestrel 150 mcg Mercilon 21/28 = EE 20 mcg + Desogestrel 150 mcg Minulet 21’s = EE 30 mcg + Gestodene 75 mcg Meliane = EE 20 mcg + Gestodene 75 mcg Triquilar 28’s = Triphasic pill Diane-35 = EE 35 mcg + Cyproterone acetate 2 mg Yasmin = EE 30 mcg + Drospirenone 3 mg
  21. 21. โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 20 Depot contraceptive Contracep = Medroxyprogesterone acetate 150 mg Depo- provera = Medroxyprogesterone acetate 150 mg Noristerat = Norethisterone enanthate 200 mg การคุมกําเนิดแบบไมใชยาคุม • ถุงยางอนามัย ลักษณะ มีรูปรางเปนปลอก หรือ ถุงคลายลูกโปง ทําดวยยางบางๆ ยืดขยายไดมาก ไมขาดงาย มี 2 แบบ คือกันถุงธรรมดาปลายมน และ กนถุงเปนกระเปาะเล็กสําหรับเก็บน้ําอสุจิ ปากเปดของถุงเปนวงแหวนบรรจุ อยูในหอมีกลีเซอรีนหลอลื่นบางชนิดอยูในหอแบบแหง มีผงยาทําลายตัวอสุจิโรยเคลือบไว แตมีขอหามคือ หามใชน้ํามันหลอลื่นถุงยางอนามัย • การนับระยะปลอดภัย ใหถือชวงเวลาที่ปลอดภัย คือ ประมาณ 1 สัปดาหกอน และ หลังการมีประจําเดือน เนื่องจากชวงนี้มีโอกาสที่ ตกไขจะเกิดไดนอย โดยเริ่มนับวันที่ประจําเดือนมาเปนวันที่ 1 วิธีนี้จะไดผลดีเฉพาะผูที่ประจําเดือนมาตรง เวลา และ สม่ําเสมอ • การหาระยะปลอดภัย โดยการวัดอุณหภูมิของรางกาย ใหวัดอุณหภูมิของรางกายทุกเชากอนลุกจากที่นอนโดยอมปรอทไวใตลิ้นสัก 3 นาที หรือวัดทางชองคลอดก็ได โดยวันที่ไขสุก อุณหภูมิจากตางจากปกติ คือ จะขึ้นสูงกวาปกติมาก โดยลด ต่ํากวาปกติกอน แลวจะสูงอยูตลอดไปจนมีประจําเดือน ควรทําหลายๆ เดือนแลวนํามาหาคาเฉลี่ย ทําใหเรา สามารถเลือกชวงปลอดภัยที่จะมีเพศสัมพันธ โดยประเมินคาเฉลี่ยของอุณหภูมิที่วัดได หมายเหตุ ปรอทที่ใชวัดอุณหภูมิของรางกาย ตองเปนชนิดที่ scale ละเอียดซึ่งเปนชนิดที่ใชวัดหาชวง ที่ตกไขเทานั้น จะใช thermometer ทั่วไปไมได • ยาฝงคุมกําเนิด มีวัตถุประสงคที่จะใหยาครั้งเดียว แตออกฤทธิ์อยูไดเปนเวลานาน และสม่ําเสมอ การใชยาฝงคุมกําเนิดยังมี แงดีในเรื่องของความสะดวก และ ประหยัดเวลา - ชนิดตองเอาออก (non-biodegradable) เมื่อหมดระยะเวลาการใชแลวตองเอาหลอดยาออก เชน Norplant - ชนิดมี่ไมตองเอาออก (biodegradable) ผนังหลอดจะสลายไปไดในเนื้อเยื่อ ปจจุบัน ชนิดที่มีการนํามาใช คือ Norplant ยาฝงคุมกําเนิด 1 ชุด ประกอบดวยหลอดยาฝงยา คุมกําเนิด 6 หลอด ทําดวย silastic silicone rubber tubing แตละหลอดบรรจุ levonorgestrel วิธีการฝงยาคุมกําเนิด ฝง Silastic capsule 6 หลอด ใตผิวหนังบริเวณตนแขนดานใน ยาฝงคุมกําเนิดไดอยางนอย 5 ป ในชวง 2-3 เดือนแรกหลังฝงหลอดยา ผูรับบริการอาจมีประจําเดือนมาผิดปกติแบบไมสม่ําเสมอ หรือ ออก กระปริดกระปรอย กลไกการปองกันการตั้งครรภ ยาถูกปลดปลอยออกมาประมาณ 30 mcg/วัน ทําใหเกิดการเปลี่ยนแปลง ดังนี้ 1. ทําใหปากมดลูกขนเหนียวขึ้น ทําให sperm ของผูชายผสมกับไขของผูหญิงไดยากขึ้น 2. เยื่อบุโพรงมดลูก เจริญเติบโตไมเต็มที่ ทําใหไมเหมาะกับการฝงตัวของไข
  22. 22. 1-2 การคุมกําเนิด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 21 • การคุมกําเนิดโดยวิธีการสวนลางชองคลอด ตองทําทันทีภายหลังการรวมเพศ แตปจจุบันพบวา การสวนลางชองคลอดหลังการรวมเพศ นอกจากจะไม ไดผลแลวยังทําใหความเปนกรด ดาง ในชองคลอดเสียไป ทําใหเชื้อเจริญเติบโตได • ยาฆาเชื้ออสุจิในชองคลอด เปนตัวยาทางเคมี จะตองใสในชองคลอดกอนการรวมเพศทุกครั้ง ยาคุมกําเนิดชนิดนี้มีสวนประกอบของตัวยา ซึ่งทําหนาที่ 2 อยางคือ - ทําลายตัวอสุจิ หรือ ทําใหอสุจิออนแรง - ทําหนาที่เปนเกราะคลุมภายในชองคลอด และทําหนาที่ปดปากมดลูกดวย ยาที่ใชมีหลายชนิด ไดแก - ยาเม็ดที่จะกลายเปนฟอง เชน Speton vaginal tablet - ครีม และ เยลลี่ - แทงขี้ผึ้ง หรือ แทงครีม - ฟองอัดแอโรซอล วิธีการใชยา - ใสยากอนมีการรวมเพศ โดยรอใหยากระจายตัวกอนประมาณ 5-10 นาที และยานี้มีฤทธิ์นานประมาณ 1 ชั่วโมงหลังจากใสยา - ใสยาในชองคลอดลึกประมาณ 4 นิ้ว และ ไมควรลุกขึ้นมายืน หรือ เดิน จนกวาจะมีการรวมเพศ • การใสหวงอนามัย (IUD) หวงอนามัย เปนวัตถุแปลกปลอมจึงปองกันไมให blastocyst ฝงตัวอยูบนผนังมดลูกได หวงอนามัยทําใหเกิด ภาวการณเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้น ทั้งในน้ําเมือกในโพรงมดลูก และ ทั้งเยื่อบุมดลูกดวยภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลง เกิดขึ้น ทั้งในน้ําเมือกในโพรงมดลูก และ ทั้งเยื่อบุมดลูกดวยภาวะที่เปลี่ยนแปลงดังกลาวจะไมเหมาะกับไขที่ จะ fertilized ได ปฏิกิริยาที่มดลูกมีตอหวงอนามัยในระยะแรกที่ใส คือ ปวดทองนอยบาง มีเลือดออกบาง หรือ อาจมีระดูขาวมากกวาปกติบาง อาการเหลานี้ไมรายแรง และ มักหายไปภายใน 2-3 เดือนภายหลังการใสหวง ตัวอยางของ IUD ที่ใชกันทั่วไปเปน IUD ที่ทํามาจากทองแดงตองใหแพทยเปนผูใสให ตองใส IUD นี้ในมดลูก การสอด IUD นี้ 1 ครั้งจะมีอายุการใชงานได 5 ป • ยาฉีดคุมกําเนิด ยาฉีดคุมกําเนิดนี้ปจจุบันนิยมใชมาก เนื่องจากสะดวกในการใช คือ ฉีดเพียงครั้งเดียวสามารถปองกันการ ตั้งครรภไดนาน 3 เดือน และ ประสิทธิภาพในการปองกันการตั้งครรภก็ดีประมาณ 99.5% ตัวยาที่ใชคือ อนุพันธของ progestogen ไดแก Medroxyprogesterone acetate (Depo-provera ) นํามาใชประโยชนคือ - เปนยาคุมกําเนิด โดยฉีด IM 150 gm ทุก 3 เดือน - ปองกันการแทงบุตร ใชในรายที่ทําทาวาจะแทงบุตรบอยๆ ตองฉีดตลอดระยะเวลาการตั้งครรภ - ใชรักษาโรคเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ กลไกของยาฉีดคุมกําเนิด • ทําให endometrium ไมเหมาะสมในการฝงตัวของไข • ทําให mucous บริเวณปากมดลูกขนเหนียว ทําให sperm ผสมกับไขไดยากขึ้น
  23. 23. โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 22 ปวดประจําเดือน 1-3 วิทิตดา อวัยวานนท อาการปวดประจําเดือน (Dysmenorrhea) แบงได 2 ประเภท คือ Primary dysmenorrhea และ Secondary dysmenorrhea 1-3A Primary Dysmenorrhea Primary dysmenorrhea คือ การปวดประจําเดือนตามปกติ เกิดจาก estrogen และ progesterone กระตุน เซลลเยื่อบุโพรงมดลูกใหสราง prostaglandin ชนิด E และ F มากเกินไปหรือมีความไวตอสารนี้เพิ่มขึ้น ทําใหการบีบ ตัวของกลามเนื้อมดลูกและมดลูกหดตัวแรงขึ้น นอกจากนี้ยังทําใหเสนเลือดสวนอื่นๆ ของรางกายหดตัวไดอีก เปนผล ใหเลือดไหลเวียนไมสะดวก เนื้อเยื่อไดรับเลือดไมพอจึงเกิดอาการปวด และอาจมีอาการอื่นรวมดวย เชน ปวดศีรษะ คลื่นไส ทองเดิน รวมกับอาการปวดประจําเดือน การปวดประจําเดือนสวนมากจะมีอาการปวดเกร็งบริเวณทองนอย ลามมาที่หลังสวนลางและขาออน มักเริ่มปวดกอนมีเลือดประจําเดือน เมื่อประจําเดือนมาอาการปวดมักทุเลาหรือ หายไป หลังตั้งครรภอาการอาจลดลงหรือหายไปเนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงของฮอรโมน การรักษา • การรักษาเบื้องตน เชน พักผอน ประคบรอนบริเวณทองนอยและหลังดานลาง ออกกําลังกาย รับประทาน อาหารที่มีประโยชน • การรักษาโดยใชยาลดการสราง prostaglandins และลดการเปลี่ยนแปลงของฮอรโมน เชน ยาแกอักเสบ ยา คุมกําเนิด (oral contraceptive) รายที่เปนอยูประจํา อาจใหกินยาเม็ดคุมกําเนิด เพื่อมิใหมีการตกไข จะชวย ไมใหปวดไดชั่วระยะหนึ่ง อาจใหติดตอกันนาน 3-4 เดือน แลวลองหยุดยา ถาหากมีอาการกําเริบใหม ก็ควร ใหกินยาเม็ดคุมกําเนิดตอไป อีกสักระยะหนึ่งจนกวาเมื่อยาหยุดแลว อาการปวดประจําเดือนทุเลาลงไป • ถาอาการปวดประจําเดือนเริ่มเกิดขึ้นเปนครั้งแรกในผูหญิงอายุมากกวา 25 ขึ้นไป หรือมีอาการปวดมากหลัง แตงงาน หรือมีเลือดประจําเดือนออกมากกวาปกติ ควรแนะนําไปโรงพยาบาล เพื่อคนหาสาเหตุ • Anti-inflammatory drugs ออกฤทธิ์โดยลดระดับ prostaglandins ชวยบรรเทาอาการปวดและลดปริมาณเลือด ประจําเดือน เพื่อใหยาออกฤทธิ์ดีที่สุดควรกิน ดังนี้ - กินกอนหรือขณะเริ่มมีประจําเดือน - กินยากอนหรือขณะเริ่มมีอาการปวด • การกินยาตามนี้จะชวยใหอาการปวดหายไปในเวลา 1-2 วัน ถากินยาหลังจากนี้จะทําใหอาการปวดหายชาลง • ยาคุมกําเนิด (oral contraceptive pills) สวนมากนิยมการกินยาคุมกําเนิดชนิดรวม ยาคุมกําเนิดจะชวย ปองกันการตกไข ลดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก และลดการสราง prostaglandins 1-3B Secondary Dysmenorrhea Secondary dysmenorrhea มักปวดรุนแรงกวาแบบแรกและปวดตลอดเวลาที่มีประจําเดือน เกิดจากความ ผิดปกติทางสูตินรีเวช เชน • เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ หรือ Endometriosis (เปนสาเหตุที่พบไดบอยที่สุด)
  24. 24. 1-3 ปวดประจําเดือน คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 23 • ปกมดลูกอักเสบ • เนื้องอกในมดลูก • คอมดลูกแคบ ทําใหเลือดประจําเดือนไหลไมสะดวก นอกจากนี้การใชอุปกรณคุมกําเนิด เชน หวงคุมกําเนิด (IUDs) ก็มีผลทําใหเกิดการปวดทอง และมีเลือดไหล มากผิดปกติได การรักษา รักษาตามสาเหตุ
  25. 25. โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 24 ภาวะตั้งครรภ 1-4 ศิริรัตน พรหมหิตาธร 1-4A Introduction Drug and Pregnancy • 1960 Thalidomide tragedy • ในเยอรมัน 1949-1956 ไมมี phocomelia (แขนขาสั้นผิดปกติ) • 1959 มี 1 case • 1960 มี 30 case • 1960 มี 134 case • 1962 US FDA ใหทํา teratogenic test ในสัตวทดลอง สตรีมีครรภ ไตรมาสแรก - Organogenesis ไตรมาสที่ 2 - Growth and Functions ไตรมาสที่ 3 - Growth and Functions Delivery US-FDA 5 drug-risk categories A : มีการศึกษาแบบควบคุมแลวในหญิงมีครรภพบวาไมเกิดอันตรายตอทารกในครรภทั้งใน 1st , 2nd , 3rd trimester B : มีการศึกษาในระบบสืบพันธุในสัตวทดลอง ไมพบความเสี่ยงในตัวออน แตอาจพบ adverse effect อื่นๆ นอกเหนือจากการเจริญพันธุในสัตวทดลองได ยังไมมีการยืนยันในการศึกษาแบบควบคุมในสตรีมีครรภทั้งใน 1st trimester และใน trimester ตอๆ มา C : พบ ADR ตอตัวออนในสัตวทดลอง (เปน teratogen) ยังไมมีการศึกษาควบคุมในหญิงมีครรภหรือในสัตวจะ ใชยา category นี้ไดก็ตอเมื่อมี benefit มากกวา risk คือไมมียาตัวอื่นใชแลว ถาไมใชยาแมอาจเสียชีวิตได พบวายาใหมๆ มักอยูกลุมนี้ ถามีการศึกษาเพิ่มเติมอาจเปลี่ยนกลุมได D : มีความเสี่ยงที่จะทําใหเกิดความพิการได เชน warfarin X : ยาใน category นี้ทําใหพิการไดอยางแนนอน จัดเปน contraindication ในหญิงที่กําลังจะตั้งครรภ หรือกําลัง ตั้งครรภอยู Congenital malformation • สมบัติของตัวยาวาเปนยาที่ potent หรือ weak, Nonteratogen หรือ teratogen • เฉพาะที่เปน Unbound form เทานั้นที่สามารถผาน placenta ได • ระยะที่ตั้งครรภนั้น การไดรับยาในชวงอายุครรภที่ตางกันจะสงผลตอทารกในครรภแตกตางกัน ซึ่งผลที่เกิด อาจเกิดจาก toxic ของยาเอง หรืออาจเกิดจากการ metabolism ของเด็กที่ยังไมพรอม (ชวงที่ทารกอยูใน ครรภมารดาจะมี enzyme ของแมชวยในการ metabolize ยาแตเมื่อคลอดออกมา ยายังตกคางอยูที่เด็กซึ่ง ขาด enzyme ที่จะ metabolize ยา ทําใหเกิดพิษจากยา) • ขนาดยา และระยะเวลาที่ไดรับยา จึงควรใหยาใน dose ที่ต่ําที่สุด ระยะเวลาสั้นที่สุด เทาที่จําเปนเทานั้น
  26. 26. 1-4 ภาวะตั้งครภ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 25 • ผลของยาที่ใหรวมกันอาจ Synergist (เสริมฤทธิ์กัน) หรือ Agonist (ตานฤทธิ์กัน) • พันธุกรรมและความไวรับของทารกในครรภตอยา • ภาวะโภชนาการและสุขภาพของมารดา * สามารถหาขอมูลเพิ่มเติมไดจากในหนังสือ Pregnancy and Lactation เพื่อประกอบการตัดสินใจเลือกใชยา ตัวอยางผลของยา β-blockers • 1st trimester: general malformation เพราะวาชวงนี้เปนชวงที่เกิด Organogenesis • 2nd , 3rd trimester : growth retardation เพราะวาเปนชวงที่เกิด growth and develoption • Labor-delivery: - มีผลตอ Cardiac output (CO) (CO = stroke volume x heart rate หมายความวา ปริมาตรเลือดที่หัวใจบีบออกมาใน 1 นาที = ปริมาตรเลือดที่บีบออกมา 1 ครั้ง x Heart rate) - fetal hypoglycemia ซึ่งทําใหมีผลตอสมองซึ่งสมองเปนอวัยวะเดียวที่นํา glucose ไปใชไดโดยไมตอง พึ่ง insulin) ตัวอยางผลของยา β-agonist • 2nd , 3rd trimester : inhibit uterine contraction (ยับยั้งการบีบตัวของมดลูก) • Labor-delivery: - inhibit labor ทําใหการคลอดลาชาออกไป - Fetal tachycardia เกิดอาการใจสั่น หงุดหงิดในเด็ก (ผลจาก β1 กระตุนหัวใจ) ตาราง 1: ตัวอยางยา และ Categories ตัวอยางยา - Categories ตัวอยางยา - Categories Acataminophen – B Allopurinol – C Aluminium hydroxide – C Amlodipine – C Amoxicillin, Amoxy/Clav – B Atorvastatin – X Azithromycin – B Bromphen/pseudoephedrine – C Candesartan – C/D (2nd and 3rd trimesters) ใหหยุดยาทันทีที่รูวา ตั้งครรภ Captopril – C/D (2nd and 3rd trimesters) ใหหยุดยาทันทีที่รูวา ตั้งครรภ Clarithromycin – C Diclofenac – B/D (3rd trimester) - premature closure of the ductus arteriosus and may inhibit uterine contraction Gemfibrozil – C Loperamide – B Oral hypoglycemmics – C (insuling category A เปน drug of choice สําหรับหญิงตั้งครรภ) Cimetidine, Famotidine, Ranitidine – B Omeprazole – C Metformin – B (insuling category A เปน drug of choice สําหรับหญิง ตั้งครรภ) Fluoroquinolones – C (มีการใชเยอะเพราะวาเปน broad spectrum แต ถาเปนบิดมีตัวใหใช Methronidazole และ Fluoroquinolones นี้ไม ควรใชในเด็กอายุต่ํากวา 18 ป เพราะมีผลตอกระดูกออน, ขอ) ยากลุม Penicillin ปลอดภัยสําหรับคนทอง (ถาไมแพยา)
  27. 27. โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 26 1-4B ยาที่มีผลตอทารก 1. Antibiotics • Tetracycline ผลเสียที่เกิดตอทารก Tetracycline จะไป form complex กับ calaium และสารอินทรียตางๆ ภายในกระดูกทํา ใหฟนของทารกมีสีเหลืองน้ําตาล โดย Tetracycline จะไมมีผลตอโครงสรางของ hydroxyapatite นอกจากนี้ถา ทารกคลอดกอนกําหนดกระดูกของทารกจะเจริญชา วิธีปองกันและแกไข ไมมีวิธีการรักษาอาการดังกลาว ดังนั้นควรหลีกเลี่ยงไปใชยา antibiotic ตัวอื่นแทน • Streptomycin and Kanamycin ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก ยาสงผลเสียตอเสนประสาทเสนที่ 8 ทําใหทารกเกิดมาหูหนวก หรือหูตึง วิธีปองกันและแกไข ใชยาตัวอื่นที่มี spectrum คลายคลึงกันแทน • Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) เชน Captopril, Eenalapril, Lisinopril เปนตน ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก Hypotension and renal failure วิธีปองกันและแกไข ประเมินความเสี่ยงของทารกในครรภ โดยทํา ultrasound scan ในกรณีที่ทารกเกิดความ ผิดปกติขึ้นจากการไดรับยา ACEI ใหทํา dialysis เพื่อบรรเทาอาการ Hypotension ที่เกิดขึ้น • Chloramphenical ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก ในทารกแรกคลอดถาใชยาขนาดสูง อาจทําใหเกิด Grey baby syndrome ซึ่งจะมี อาการผิวหนังซีด หายใจขัด และมักเสียชีวิตเพราความเขมในเลือดสูงและตับทํางานไมได ตาราง 2: Teratogenic in humans ตัวอยางยา - Categories ตัวอยางยา - Categories Thyroxine – D Thalidomide – X Cytotoxic drugs – X Vitamin D high dose– X Warfarin – X Isotretinoin – X Anticonvulsants: Valproic acid – D OCP – X Diethylstilbestrol – X Radioisotope – X Live vaccine – X (เชน vaccine หัดเยอรมัน ตองฉีดกอนตั้งครรภเพราะ ถาเปนตอนทองเด็กจะพิการ) Tetracycline – D Androgen – X Estrogen – X Progesterone – D Testosterone – X Statin – X Note : - Teratogen ไมไดมีผลเฉพาะชวงที่ตั้งครรภเทานั้น เชน Diethylstilbestrolทําใหเกิดมะเร็งชองคลอดเมื่อลูกสาวเขาสูวัยรุน - ยาในClass X อาจจะไมทําใหพิการเสมอไป - Tetracycline (minocycline, doxycycline) มีผลเสียตอทั้งลูกและแม โดยในแมทําใหเปน fatty liver และหามใชในเด็กอายุต่ํากวา 8 ป 2. Other Drugs • Antiiconvulsants ที่มีผลตอทารก เชน Carbamazepine, Phenytoin, Phenobarbitall, Valproic acid ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก midface hypoplasia, short nose and long upper lip วิธีปองกันและแกไข ปรึกษากับแพทยทางระบบประสาท เพื่อหยุดใชยาที่ใชรักษาอาการชักเปลี่ยนไปใช monotherapy หรือลด dose ใหนอยที่สุดที่ยังปองกันอาการชักได

×