Your SlideShare is downloading. ×
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพขอ

600

Published on

การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพของประเทศต่างๆ …

การให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (ร้านยา) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพของประเทศต่างๆ

งานวิจัยทางเภสัชชุมชน - สมาคมเภสัชกรรมชุมชน
www.pharcpa.com/files/201203PharmServReviewFinal.pdf‎
ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุม

Published in: Business
1 Comment
1 Like
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total Views
600
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
18
Comments
1
Likes
1
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. การให้บริการทางเภสัชกรรมการให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชนในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน ((ร้านยาร้านยา)) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพของประเทศต่างๆภายใต้ระบบประกันสุขภาพของประเทศต่างๆ หนวยวิจัยการบริบาลทางเภสัชกรรม คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร
  • 2. คณะทํางาน ธีรพล ทิพยพยอม ภ.บ, ภ.บ.(บริบาลเภสัชกรรม), M.Clin.Pharm, Ph.D. นิลวรรณ อยูภักดี ภ.บ, ภ.ม.(บริหารเภสัชกิจ), ปร.ด. อัลจนา เฟองจันทร ภ.บ, ภ.บ.(บริบาลเภสัชกรรม), วท.ด. ชวนชม ธนานิธิศักดิ์ ภ.บ, ภ.บ.(บริบาลเภสัชกรรม), ภ.ม.(เภสัชกรรมชุมชน), วท.ด. อิศราวรรณ ศกุนรักษ ภ.บ.(บริบาลเภสัชกรรม) ณธร ชัยญาคุณาพฤกษ ภ.บ, Pharm.D, Ph.D. หนวยวิจัยการบริบาลทางเภสัชกรรม คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร
  • 3. คํานํา สถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชนหรือรานยาจัดเปนหนวยใหบริการดานสุขภาพที่สําคัญลําดับตนๆ ของระบบสาธารณสุขในหลายประเทศทั่วโลก เนื่องจากมีความใกลชิดกับชุมชนเปนอยางดี และในชวงหลายปที่ ผานมาเภสัชกรชุมชนไดมีการพัฒนาบทบาทและรูปแบบการการใหบริการอยางตอเนื่อง เพื่อสงเสริมการใชยา อยางเหมาะสม ปลอดภัยและคุมคา การสนับสนุนการใหบริการทางเภสัชกรรมที่ไดรับการพิสูจนวามีประโยชน ยอมสงผลดีตอระบบสุขภาพของประชาชนโดยรวมในที่สุด รายงานฉบับนี้จัดทําขึ้นโดยไดรับการสนับสนุนจากมูลนิธิเภสัชกรรมชุมชน เพื่อรวบรวมขอมูลดาน รูปแบบการใหบริการของเภสัชกรชุมชน ผลลัพธของการใหบริการ รวมถึงรูปแบบการดําเนินการเพื่อบรรลุขอตกลง กับภาครัฐในการผนวกบริการดังกลาวเขาไวในระบบประกันสุขภาพของรัฐ สําหรับเปนแนวทางนํามาประยุกตใช พัฒนาบทบาทการใหบริการของเภสัชกรชุมชนในประเทศไทยในการชวยดูแลและจัดการการใชยาอยางเหมาะสม ใหกับผูรับบริการ และเพื่อสงเสริมใหวิชาชีพเภสัชกรรมเปนที่ยอมรับของสังคมตอไป คณะทํางาน กรกฎาคม 2554
  • 4. สารบัญ หนา ขอมูลสรุป i I. บทนํา 1.1 การบริการทางเภสัชกรรมในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (รานยา) 1 1.2 แนวทางการทบทวนการใหบริการทางเภสัชกรรมในสถานประกอบการเภสัชกรรม ชุมชน ภายใตระบบประกันสุขภาพของประเทศตางๆ 1 II. การใหบริการเภสัชกรรมชุมชนภายใตระบบประกันสุขภาพในอังกฤษ 2.1 ภาพรวมของระบบ 3 2.2 การดําเนินการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ 3 2.3 รูปแบบการใหบริการ 5 2.4 การจายคาตอบแทนการใหบริการ 8 2.5 การประเมินผลการใหบริการ 12 III. การใหบริการเภสัชกรรมชุมชนภายใตระบบประกันสุขภาพในสหรัฐอเมริกา 3.1 ภาพรวมของระบบ 17 3.2 การดําเนินการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ 18 3.3 รูปแบบการใหบริการ 19 3.4 การจายคาตอบแทนการใหบริการ 22 3.5 การประเมินผลการใหบริการ 25 IV. การใหบริการเภสัชกรรมชุมชนภายใตระบบประกันสุขภาพในออสเตรเลีย 4.1 ภาพรวมของระบบ 27 4.2 การดําเนินการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ 27 4.3 รูปแบบการใหบริการ 26 4.4 การจายคาตอบแทนการใหบริการ 34 4.5 การประเมินผลการใหบริการ 34 V. การใหบริการเภสัชกรรมชุมชนภายใตระบบประกันสุขภาพในไตหวัน 5.1 ภาพรวมของระบบ 39 5.2 การดําเนินการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ 39 5.3 รูปแบบการใหบริการ 40 5.4 การจายคาตอบแทนการใหบริการ 40 5.5 การประเมินผลการใหบริการ 40
  • 5. สารบัญ (ตอ) หนา VI. ปจจัยสูความสําเร็จ 6.1 ปจจัยที่มีผลตอการขยายบทบาทการใหบริการทางเภสัชกรรมและการจาย คาตอบแทน 42 6.2 ปจจัยสูความสําเร็จในการบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ 43 6.3 ขอเสนอแนะสําหรับการขยายบทบาทการใหบริการทางเภสัชกรรม 44 6.4 สรุป 45 ภาคผนวก รายนามเวปไซดที่เกี่ยวของและผูใหขอมูลของแตละประเทศ 47
  • 6. i ขอมูลสรุป (Executive Summary) การทบทวนการใหบริการทางเภสัชกรรมในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (รานยา) ภายใตระบบ ประกันสุขภาพของประเทศตางๆ นี้จัดทําขึ้นโดยมีวัตถุประสงคเพื่อใหไดขอมูลที่ครอบคลุมทั้งดานรูปแบบการ ใหบริการ ผลลัพธของการใหบริการ รวมถึงรูปแบบการดําเนินการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐในการผนวกบริการ ดังกลาวเขาไวในระบบประกันสุขภาพของรัฐ สําหรับนํามาประยุกตใชเปนแนวทางการพัฒนาและขยายบทบาท การใหบริการทางเภสัชกรรมของเภสัชกรชุมชนในประเทศไทย รูปแบบการใหบริการทางเภสัชกรรมในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (รานยา) สามารถแบงรูปแบบบริการทางเภสัชกรรมในรานยาที่ไดรับการสนับสนุนโดยรัฐบาลของประเทศตางๆ ออกไดเปน 4 ประเภทใหญๆ คือ 1) บริการจัดการดานยา; 2) บริการเพื่อเพิ่มการเขาถึงยา; 3) บริการดาน สาธารณสุข; และ 4) บริการอื่นๆ บริการจัดการดานยาเปนบริการที่ไดรับการสนับสนุนโดยรัฐบาลของทุกประเทศ ซึ่งอาจมีขอแตกตางกัน บางในสวนของแนวทางการปฏิบัติและสถานที่ใหบริการ ตัวอยางบริการในแตละประเทศไดแก บริการ Medication Therapy Management (MTM) ในสหรัฐอเมริกา บริการ Medication Review ในอังกฤษ บริการตางๆ ใน Medication Management Programs ของออสเตรเลีย และบริการ Home Pharmaceutical Care ในไตหวัน บริการเพื่อเพิ่มการเขาถึงยาเปนบริการที่ประเทศอังกฤษและออสเตรเลียใหความสําคัญและใหการ สนับสนุนคอนขางมาก โดยเฉพาะประเทศออสเตรเลียที่มีการใหเงินสนับสนุนเพื่อสรางแรงจูงใจในการใหบริการ ทางเภสัชกรรมในพื้นที่ชนบทและพื้นที่หางไกล สําหรับประเทศอังกฤษมีการสนับสนุนบริการเพื่อเพิ่มความเขาถึง ยาหลากหลายรูปแบบไดแก การเปดใหบริการนอกเวลาทําการ การใหวัคซีนปองกันไขหวัดใหญ การจายยา คุมกําเนิดฉุกเฉิน สวนประเทศสหรัฐอเมริกาก็มีการสนับสนุนการใหบริการวัคซีนของเภสัชกร ประเทศอังกฤษเปนประเทศที่ใหความสําคัญกับบริการดานสาธารณสุขของเภสัชกรเปนอยางมาก โดย ตัวอยางบริการดานสาธารณสุขที่รัฐใหการสนับสนุนไดแก บริการชวยเลิกบุหรี่ บริการคัดกรองและรักษา Chlamydia และบริการประเมินความเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด นอกจากนี้เภสัชกรในประเทศ อังกฤษยังไดรับการสนับสนุนการขยายบทบาทการใหบริการรูปแบบตางๆ เพื่อสนับสนุนการใหบริการสุขภาพ และ เพื่อลดภาระการตรวจรักษาของแพทยอีกดวย บริการดังกลาวไดแก minor ailment service, supplement prescribing และ patient group direction เปนตน การประเมินผลการใหบริการ การใหบริการทางเภสัชกรรมสวนใหญของทั้ง 4 ประเทศไดรับการประเมินผลลัพธทั้งจากนักวิชาการและ หนวยงานที่เกี่ยวของในหลายบริบท เชน ผลลัพธทางคลินิกและผลลัพธทางเศรษฐศาตร ซึ่งพบวาบริการสวนใหญ มีประโยชนตอผูรับบริการ ชวยลดภาระงานของแพทย และชวยลดคาใชจายดานบริการสุขภาพโดยรวมได
  • 7. ii การดําเนินการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ ทุกประเทศมีหนวยงานที่ทําหนาที่เจรจากับภาครัฐเพื่อกําหนดรูปแบบและแนวทางการใหบริการ รวมถึง การจายคาตอบแทน โดยแนวทางการดําเนินการอาจแตกตางกันไปตามบริบทของแตละประเทศ ยกตัวอยางเชน ในประเทศออสเตรเลียมุงเนนการสรางหลักฐานเชิงประจักษเพื่อแสดงใหเห็นถึงความคุมคาของบริการทางเภสัช กรรม สวนในประเทศอังกฤษใชแนวทางการสื่อสารทําความเขาใจกับภาคการเมืองหรือผูเกี่ยวของในการกําหนด นโยบายทางสาธารณสุข รวมกับการใหการสนับสนุนการพัฒนาบริการในระดับทองถิ่นและนําผลการดําเนินการที่ ประสบความสําเร็จมาขอการรับรองจากสวนกลาง เพื่อใชเปนแมแบบสําหรับการใหบริการในทองถิ่นอื่นดวย สําหรับการดําเนินการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐในประเทศสหรัฐอเมริกานั้นมีความแตกตางกัน ระหวางระบบ Medicare และ Medicaid โดยองคกรวิชาชีพเภสัชกรรมไดมีการรวมตัวกันเปน Pharmacists Provider Coalition (PPC) เพื่อผลักดันใหมีการผนวกบริการ MTM เขาเปนสวนหนึ่งของ Medicare part D สวน การพัฒนาเพื่อบรรลุขอตกลงสําหรับระบบ Medicaid นั้นเกิดจากความรวมมือขององคกรวิชาชีพเภสัชกรรมในแต ละรัฐกับระบบประกันสุขภาพแบบ Medicaid ของรัฐนั้นๆ ในการจัดทําโปรแกรมใหบริการทางคลินิกของเภสัชกร สวนประเทศไตหวันการเจรจาเริ่มตนจากภาครัฐโดยเปนการติดตอขอความรวมมือไปยังองคกรวิชาชีพ เพื่อชวยหาแนวทางการแกไขปญหาผูปวยที่เขารับบริการในคลินิกผูปวยนอกสูงผิดปกติ จึงไดมีการเสนอโครงการ Home Pharmaceutical Care เพื่อแกไขปญหาดังกลาว และก็ไดรับการอนุมัติจากภาครัฐ ซึ่งถือเปนจุดเริ่มตน ของการพัฒนาบริการรูปแบบตางๆ เสนอตอภาครัฐตอไปในอนาคต ขอเสนอแนะสําหรับการขยายบทบาทการใหบริการทางเภสัชกรรมในประเทศไทย • ควรมีองคกรหรือหนวยงานที่รับผิดชอบเพื่อดําเนินการดังตอไปนี้ - สื่อสารทําความเขาใจกับผูมีสวนเกี่ยวของกับการกําหนดนโยบาย และดําเนินการเจรจาตอรอง กับภาครัฐเพื่อใหการสนับสนุนบริการตางๆ - กําหนดยุทธศาสตรการสนับสนุนการสรางหลักฐานเชิงประจักษเพื่อแสดงใหเห็นถึงประโยชน และความคุมคาของบริการ - สนับสนุนการพัฒนางานบริการทางเภสัชกรม เชน การสรางแรงจูงใจในการใหบริการ - เจรจาตอรองกับหนวยงานภาครัฐเกี่ยวกับการกําหนดคาตอบแทนการใหบริการทางเภสัชกรรม ที่เหมาะสมกับระดับความซับซอนของบริการ - ประชาสัมพันธใหเกิดการรับรูในวงกวางถึงความสําคัญและประโยชนของบริการทางเภสัชกรรม - ดําเนินการเพื่อรับรองมาตรฐานการใหบริการของเภสัชกร • ควรมีการจัดสรรงบประมาณสนับสนุนบริการทางเภสัชกรรมแยกไวอยางชัดเจน • ควรมีการรับรองบริการรูปแบบตางๆ สําหรับใชเปนแมแบบใหหนวยคูสัญญาปฐมภูมินําไปใชเปน แนวทางในการพิจารณาสนับสนุนบริการใหเหมาะสมกับความตองการของแตละทองถิ่น • ควรมีการพัฒนาแนวทางการสรางความตระหนักของเภสัชกรเกี่ยวกับบทบาทวิชาชีพในฐานะผู ใหบริการดานการดูแลสุขภาพ
  • 8. 1 I. บทนํา ธีรพล ทิพยพยอม 1.1 การบริการทางเภสัชกรรมในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (รานยา) ในชวงหลายทศวรรษที่ผานมาวิชาชีพเภสัชกรรมไดมีการพัฒนาเปนอยางมากในหลายประเทศ โดยเปน การเปลี่ยนแปลงบทบาทการทําหนาที่ของเภสัชกรจากการใหบริการกระจายยามาเปนการใหบริการใน หลากหลายรูปแบบเพื่อใหประชาชนผูใชยาไดรับประโยชนและความปลอดภัยจากการใชยาอยางเหมาะสม เภสัชกรชุมชนก็ไดมีการขยายบทบาทการดูแลผูปวยใหเพิ่มมากขึ้นดวยเชนกัน จนถึงปจจุบันมีการพัฒนาบริการ โดยเภสัชกรชุมชนหลากหลายรูปแบบ อาทิเชน การใหบริการทบทวนยาที่ใช (medicines use review: MUR) บริการจัดการยาเพื่อการบําบัด (medication therapy management: MTM) การเยี่ยมบาน บริการชวยเลิกบุหรี่ บริการปองกันและสงเสริมสุขภาพ และบริการดูแลผูปวยโรคเรื้อรังตางๆ เปนตน อยางไรก็ตามแมวาการใหบริการของเภสัชกรชุมชนหลายบริการจะไดรับการพิสูจน และยอมรับวามี ประโยชนตอผูปวยและระบบสาธารณสุขโดยรวม แตผลลัพธดังกลาวมักไดมาจากงานวิจัยหรือโครงการนํารอง ตางๆ ซึ่งการนํารูปแบบบริการที่ไดรับการพิสูจนวามีประโยชนเหลานั้นมาใชในวงกวางเปนไปอยางจํากัด ทั้งนี้สวน หนึ่งเปนผลจากการไมไดรับการสนับสนุนจากหนวยงานที่เกี่ยวของในระบบสาธารณสุขอยางเหมาะสมทั้งในดาน การสรางเครือขายบริการ การเชื่อมตอขอมูล การสนับสนุนคาตอบแทนบริการ และอื่นๆ 1.2 แนวทางการทบทวนการใหบริการทางเภสัชกรรมในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน ภายใต ระบบประกันสุขภาพของประเทศตางๆ การใหการสนับสนุนบริการทางเภสัชกรรมในรานยาโดยระบบประกันสุขภาพของแตละประเทศมีความ แตกตางกันไป ขึ้นอยูกับการผลักดันจากองคกรวิชาชีพเภสัชกรรม รวมถึงการสนับสนุนในระดับนโยบายของ ผูบริหารของประเทศนั้นๆ ดังนั้นการทบทวนการใหบริการทางเภสัชกรรมในรานยาภายใตระบบประกันสุขภาพ ของประเทศตางๆ จึงมีความสําคัญ เพื่อใหไดมาซึ่งขอมูลที่ครอบคลุมทั้งดานรูปแบบการใหบริการ ผลลัพธของ การใหบริการ รวมถึงการดําเนินการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ สําหรับนํามาประยุกตใชเปนแนวทางการพัฒนา และขยายบทบาทการใหบริการทางเภสัชกรรมของเภสัชกรชุมชนในประเทศไทยตอไป เบื้องตนไดกําหนดประเทศที่จะทําการทบทวนไว 3 ประเทศคือ อังกฤษ สหรัฐอเมริกา และออสเตรเลีย เนื่องจากประเทศดังกลาวไดมีการพัฒนาบริการทางเภสัชกรรมชุมชนมาแลวเปนอยางดี อีกทั้งยังไดรับการ สนับสนุนดานงบประมาณจากระบบประกันสุขภาพของรัฐมานานพอสมควร นอกจากนี้คณะทํางานยังไดนํา ขอมูลของประเทศไตหวันเพิ่มเขามาในการทบทวนครั้งนี้ดวย ทั้งนี้เนื่องจากไตหวันมีบริบทที่ใกลเคียงกับประเทศ ไทยหลายดานเชน พัฒนาการของงานบริการทางเภสัชกรรม รูปแบบการใหบริการทางสาธารณสุขและระบบ ประกันสุขภาพ รวมถึงการเปนประเทศในทวีปเอเชียเหมือนกัน การศึกษาขอมูลและแนวทางการพัฒนาใน ประเทศไตหวันจึงนาจะเปนประโยชนไมนอยไปกวาขอมูลจากสามประเทศขางตน
  • 9. 2 คณะผูทบทวนไดทําการรวบรวมขอมูลที่เกี่ยวของจากการสืบคนฐานขอมูลทางวิชาการตางๆ เชน MED- LINE, International Pharmaceutical Abstracts, Scopus และ Google Scholar และจากการสืบคนงานวิจัย เพิ่มเติมจากรายนามเอกสารอางอิงของการศึกษา/บทความที่คัดเลือก นอกจากนี้คณะผูทบทวนยังไดศึกษาขอมูล ตามเวปไซดของหนวยงานที่เกี่ยวของในประเทศตางๆ ทั้งหนวยงานราชการ เอกชน และสมาคมวิชาชีพ ขอมูล บางสวนยังไดจากการติดตอกับผูเชี่ยวชาญหรือผูที่เกี่ยวของในแตละประเทศ โดยนําเสนอขอมูลที่ไดแยกตามแต ละประเทศดังแสดงในบทถัดไป บรรณานุกรม • Farris KB, Fermandez-Limos F, Benrimoj SI. Pharmaceutical care in community pharmacies: practice and research from around the world. Ann Pharmacother 2005;39:1539-41. • Roberts AS, Benrimoj S, Chen TF, Williams KA, Aslani P. Implementing cognitive services in community pharmacy: a review of models and frameworks for change. Int J Pharm Pract 2006;14:105-113.
  • 10. 3 II. การใหบริการเภสัชกรรมชุมชนภายใตระบบประกันสุขภาพในอังกฤษ อิศราวรรณ ศกุนรักษ ธีรพล ทิพยพยอม 2.1 ภาพรวมของระบบ สหราชอาณาจักรมีระบบประกันสุขภาพแหงชาติที่ดูแลโดยระบบประกันสุขภาพแหงชาติ (National Health Service: NHS) ซึ่งเปนระบบหลักของประเทศทําหนาที่ดูแลรับผิดชอบการใหบริการดานสุขภาพแบบถวน หนา (universal coverage) ใหกับประชาชนหรือผูที่พํานักอาศัยอยางถาวรในสหราชอาณาจักร และมีการ บริหารจัดการแบบแบงสวนชัดเจน คือแบงเปนสวนผูใหบริการ (provider) และสวนที่เปนผูซื้อบริการ (purchaser) โดยงบประมาณสวนใหญ (ประมาณ 75-85%) จะถูกสงมาให Primary Care Organisation (PCO) ซึ่งทําหนาที่ เปนผูซื้อบริการ โดย PCO นี้มีชื่อเรียกแตกตางกันไปในแตละแควน เชน ในอังกฤษใชชื่อวา Primary Care Trust (PCT) สวนเวลสใชชื่อวา Local Health Board (LHB) แตละ PCO รับผิดชอบดูแลประชากรประมาณ 150,000 ถึง 300,000 คน และถือเปนหนวยงานสําคัญ ในการขับเคลื่อนระบบบริการสุขภาพของสหราชอาณาจักร การกําหนดนโยบายและทิศทางการดําเนินงานในแต ละ PCO มาจากคณะกรรมการซึ่งประกอบไปดวยตัวแทนประชาชน เชน นักการเมืองทองถิ่นหรือผูทรงคุณวุฒิ และตัวแทนวิชาชีพผูใหบริการในพื้นที่ PCO ยังดําเนินงานโดยประสานความรวมมือกับองคกรบริหารสวน ทองถิ่น (local authority) เพื่อการพัฒนาบริการเชิงสังคมอีกดวย ภายหลังการกระจายอํานาจการปกครองใหกับ ทั้ง 4 แควน (ไดแก อังกฤษ สกอตแลนด เวลส และไอรแลนดเหนือ) ในป ค.ศ. 1997 (พ.ศ. 2540) ระบบ NHS ของ ทั้ง 4 แควนก็มีการดําเนินการที่แตกตางกัน สําหรับการทบทวนครั้งนี้จะมุงเนนรูปแบบการใหบริการทางเภสัชกรรม ในอังกฤษเทานั้น รานยา (community pharmacy) ในอังกฤษที่สามารถใหบริการรับใบสั่งยาจากโรงพยาบาลและคลินิก คูสัญญาของ NHS จะเรียกวา NHS pharmacy contractor ซึ่งรานยาเหลานี้จะตองผานมาตรฐานและใหบริการ ดานสุขภาพไดตามที่ NHS กําหนด 2.2 การดําเนินการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ การกําหนดเงื่อนไขหรือกรอบขอตกลง (contractual framework) กับ NHS นั้นมีผูรับผิดชอบและ ดําเนินการโดยคณะกรรมการที่เรียกวา Pharmaceutical Services Negotiating Committee (PSNC) ซึ่งไดรับ การรับรองใหเปนตัวแทนของ NHS pharmacy contractors ในการเจรจากรอบขอตกลงกับกระทรวงสาธารณสุข และ NHS คณะกรรมการหลักของ PSNC มีทั้งสิ้น 32 คน ซึ่งประกอบไปดวย
  • 11. 4 • ตัวแทนที่ไดรับการโหวตเลือกจากแตละภูมิภาค (13 คนจากอังกฤษ และ 1 คนจากเวลส) • ตัวแทนที่ไดรับการเสนอชื่อจากคณะกรรมการบริหารของสมาคมเภสัชกรรมชุมชน (National Pharmacy Association) จํานวน 2 คน • ตัวแทนที่ไดรับการเสนอชื่อจากสมาคมรานยาบริษัท (Company Chemists’ Association: CCA)* จํานวน 12 คน • ตัวแทนที่ไดรับการโหวตเลือกจากรานยาที่มีหลายสาขาที่ไมไดเปนสมาชิก CCA จํานวน 3 คน • ประธานกรรมการอิสระ (non-executive chairman) 1 คน *CCA มีสมาชิก 9 บริษัท และมีจํานวนรานยารวมคิดเปน 50% ของรานยาในสหราชอาณาจักร PSNC มีวัตถุประสงคการดําเนินงานในการพัฒนาบริการของ NHS pharmacy contractors เพื่อให เภสัชกรชุมชนสามารถเพิ่มรูปแบบการใหบริการที่มีคุณภาพและไดรับคาตอบแทนจากบริการนั้น เพื่อตอบสนอง ความตองการของชุมชนทองถิ่น โดยมีแผนการดําเนินงานสําหรับป ค.ศ. 2011 ถึง ค.ศ. 2015 ดังนี้ • สรางรากฐานการพัฒนางานเภสัชกรรมชุมชนใหสอดคลองกับนโยบายของรัฐบาล • สรางหลักประกันการจายคาตอบแทนอยางเหมาะสมใหกับบริการของเภสัชกรชุมชน • ใหการรับรองวาการพัฒนาดานเทคโนโลยีใดๆ จะสนับสนุนการใหบริการของเภสัชกรชุมชน • ดําเนินการอยางตอเนื่องเพื่อสรางหลักฐานเชิงประจักษที่แสดงใหเห็นถึงคุณภาพและความคุมคา ของบริการของเภสัชกรชุมชน • ใหขอมูล คําแนะนํา และการสนับสนุนเภสัชกรคูสัญญา และสรางพันธมิตรทั้งภายในและภายนอก วิชาชีพเภสัชกรรมเพื่อเสริมประโยชนใหกับวิชาชีพ สิ่งที่นาสนใจในการดําเนินงานของ PSNC คือแนวทางการสรางความเชื่อมตอกับนักการเมือง และผูที่มี สวนเกี่ยวของกับการกําหนดนโยบายดานสาธารณสุข เนื่องจากกลุมบุคคลดังกลาวถือไดวามีความสําคัญตอการ พิจารณาขอเสนอของ PSNC เกี่ยวกับการดําเนินการและการจายคาตอบแทนใหกับบริการของ NHS pharmacy contractors โดย PSNC ใหความสําคัญกับการสื่อสารทําความเขาใจกับภาคการเมืองทั้งในระดับชาติและระดับ ทองถิ่น ตัวอยางการดําเนินงานสรางความเชื่อมตอกับภาคการเมืองของ PSNC ในสวนกลางไดแกการจัดงาน เลี้ยงรับประทานอาหารเย็นปละครั้ง โดยเชิญแขกเขารวมงานประมาณ 500 คน ซึ่งประกอบไปดวย รัฐมนตรีวาการกระทรวงสาธารณสุข นักการเมือง ตัวแทนจากวิชาชีพดานสุขภาพ NHS กลุมอาสาสมัคร องคกร การกุศล และสื่อมวลชน นอกจากนี้ PSNC ยังเปนผูสนับสนุนที่สําคัญใหกับกลุมนักการเมืองที่สนใจดานเภสัช กรรม (All-Party Pharmacy Group)* และพยายามนําเสนอขอมูลการดําเนินการและประเด็นที่นาสนใจตางๆ ใหกับกลุมดังกลาวทุกครั้งที่มีโอกาส * All-Party Group เปนกลุมของนักการเมืองจากทุกพรรคไมวาจะเปนฝายคานหรือฝายรัฐบาลที่มีความสนใจงานดานตางๆ เฉพาะ เปนพิเศษ โดยหัวขอดังกลาวไมขัดแยงกับนโยบายหลักของพรรค
  • 12. 5 สําหรับการสรางความเชื่อมตอกับนักการเมืองในสวนภูมิภาคจะดําเนินการโดยคณะกรรมการเภสัชกรรม ทองถิ่น (Local Pharmacy Committee: LPC) ซึ่ง PSNC จะมีแนวทางการจัดการตางๆ ใหกับ LPC ตัวอยางเชน ในชวงเวลาที่ PSNC ยื่นเสนอรางกฎหมายเพื่อขอรับรองแนวทางการใหบริการใดๆ PSNC จะสนับสนุน LPC ให ดําเนินการตางๆ เพื่อประชาสัมพันธและสรางกระแสใหเกิดการสนับสนุนรางดังกลาว ตัวอยางกิจกรรมที่ PSNC แนะนําให LPC ดําเนินการไดแก • การเชิญสมาชิกสภาผูแทนราษฎร (ส.ส.) เจาของพื้นที่ หรือผูสมัครรับเลือกตั้งในเขตพื้นที่มาที่รานยา เพื่อใหนักการเมืองไดทําความเขาใจระบบและรูปแบบการใหบริการเภสัชกรรมชุมชน และเพื่อใหเห็น ความสําคัญและประโยชนของบริการที่ PSNC กําลังเสนอรางกฎหมายอยู โดย PSNC จะจัดเตรียม สื่อสนับสนุนตางๆ ไวให LPC ไมวาจะเปน ตัวอยางจดหมายเชิญ บันทึกสรุปขอมูลและแนวทางการ จัดกิจกรรมที่ยื่นเสนอ แนวทางการตอบคําถามที่เกี่ยวของกับกิจกรรมดังกลาว เปนตน • การจัดกิจกรรมเกี่ยวกับสุขภาพ เชน การจัดอบรม สัมมนา เพื่อใหคนในชุมชนเห็นถึงความสําคัญ ของการดูแลสุขภาพ และเพื่อใหเห็นถึงความสําคัญและประโยชนของกิจกรรมที่อยูในรางการจัด กิจกรรมใหบริการ เชน การประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งจะชวยแสดงใหประชาชน เห็นถึงศักยภาพและความสะดวกในการเขาถึงบริการของเภสัชกร • การประชาสัมพันธผานสื่อทองถิ่นเกี่ยวกับบริการที่อยูในรางกฎหมาย หรือแจงใหประชาชนใน ทองถิ่นทราบวาบริการดังกลาวไดรับการสนับสนุนจากนักการเมืองในพื้นที่ (ในกรณีที่นักการเมือง รับปากใหการสนับสนุน) ทั้งนี้สวนหนึ่งเพื่อเปนหลักประกันการใหการสนับสนุนจากนักการเมืองไป ดวยในตัว 2.3 รูปแบบการใหบริการ จนถึงปจจุบัน PSNC ไดมีการพัฒนาขอตกลง เงื่อนไข และรูปแบบการใหบริการดานสุขภาพในรานยา มาถึงกรอบสัญญาฉบับใหม (ป ค.ศ. 2005) โดยมีเปาหมายเพื่อพัฒนาใหเกิดการใหบริการทางเภสัชกรรมชุมชนที่ มีประสิทธิภาพและตอบสนองตามความตองการของแตละทองถิ่น ซึ่งแบงรูปแบบการใหบริการออกเปน 3 ระดับ (รูปที่ 2.1) ไดแก essential, advanced และ enhanced service โดยในแตละระดับมีความแตกตางกันทั้งในดาน รูปแบบการใหบริการ (range of services covered) ที่มาของแหลงทุน (source of funding) และหนวยงานที่ กํากับดูแล (commissioning and governance arrangement) ซึ่งจะไดกลาวถึงโดยละเอียดในหัวขอถัดไป
  • 13. 6 รูปที่ 2.1 ระดับการใหบริการของรานยาคูสัญญากับ NHS 2.3.1 Essential services เปนรูปแบบการใหบริการพื้นฐานที่รานยาคูสัญญาทุกรานตองปฏิบัติตามที่ NHS กําหนด ไดแก • Dispensing/repeat dispensing and provision of compliance support • Disposal of unwanted medicines • Promotion of healthy lifestyles • Sign-posting • Support for self care Dispensing/repeat dispensing and provision of compliance support เปนการใหบริการจัดหายา หรือเวชภัณฑตามใบสั่งยา (NHS prescriptions) รวมกับการใหขอมูลและคําแนะนําเกี่ยวกับการใชยา เพื่อ สงเสริมใหเกิดการใชยาที่ถูกตองเหมาะสมและปลอดภัย และยังครอบคลุมงานในสวนของการเติมยาหลายครั้ง (repeat dispensing) ซึ่งในกรณีนี้จะแตกตางจากการจายยาทั่วไปตรงที่ผูปวยจะไดรับใบสั่งยาจากแพทยที่ สามารถนํามาเติมยาไดมากกวา 1 ครั้ง ซึ่งเภสัชกรที่ปฏิบัติงานในสวนนี้ จะตองไดรับการอบรมเพิ่มเติมเพื่อให สามารถปฏิบัติงานไดอยางมีประสิทธิภาพ จาก Centre for Pharmacy Postgraduate Education (CPPE) ซึ่ง สวนใหญเปนมหาวิทยาลัยที่ไดรับทุนสนับสนุนจาก Department of Health (DH) สําหรับรับผิดชอบดูแลเรื่อง การศึกษาตอเนื่อง (continuing professional development) ใหกับเภสัชกรและผูชวยเภสัชกร ในการดําเนินการ กิจกรรมเหลานี้เภสัชกรที่ปฏิบัติงานจะตองทําการจดบันทึกขอมูล เชน ชื่อยา ขนาดยา ปริมาณ วันที่สงมอบยา ใหกับผูปวย เปนตน และตองไดรับการประเมินคุณภาพของการใหบริการจาก NHS อยางตอเนื่อง
  • 14. 7 Disposal of unwanted medicines เปนการใหบริการกําจัดยาเหลือใช โดยหนวยคูสัญญาปฐมภูมิ (Primary care trusts: PCTs) จะเปนผูรับผิดชอบสถานที่ในการกําจัดยาเหลือใชเหลานี้ สวน promotion of healthy lifestyles เปนการใหบริการที่เนนเรื่องการสงเสริมสุขภาพ ผานการใหคําแนะนําเรื่องยาและการ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมทางสุขภาพใหเหมาะสม โดยครอบคลุมกลุมโรคเบาหวาน ผูปวยที่มีความเสี่ยงในการเกิด โรคหลอดเลือดหัวใจ ผูที่สูบบุหรี่ และน้ําหนักเกิน เปนตน และมีการจัดทํา Public health campaign ในเชิงรุก ซึ่ง อาจเปน campaign ที่ทําทั่วทั้งประเทศหรือทําเฉพาะในพื้นที่บางพื้นที่ก็ได หากเปนในระดับทองถิ่น โดยทั่วไปราน ยาจะใหบริการเหลานี้รวมกับ PCT ซึ่งเปนผูกําหนดหัวขอ campaign ในแตละพื้นที่ Sign-posting เปนรูปแบบการใหบริการในกรณีที่รานยานั้นมีขอจํากัดหรือไมสามารถดูแลผูปวยได หรือ ผูปวยตองการเขารับการรักษาที่รานยานั้นไมอาจใหบริการได จะมีการทําการสงตอผูปวยไปยังสถานบริการที่ เหมาะสม ผานบันทึกขอมูลของผูปวยแตละราย สวน support for self care เปนการใหคําแนะนําเรื่องการใชยา และการปฏิบัติตนในผูปวยที่ไมสามารถชวยเหลือตนเองได ตองไดรับการชวยเหลือดูแล 2.3.2 Advanced services เปนบริการที่เภสัชกรที่ไดรับการรับรองสามารถปฏิบัติได ซึ่งประกอบไปดวยกิจกรรมตอไปนี้ • Medicines use review (MUR) และ prescription intervention service • Appliance use review (AUR) • Stoma appliance customization (SAC) • New medicine service (NMS) โดยในที่นี้จะขอกลาวถึงการทํา MUR และ prescription intervention service ซึ่งเกี่ยวของกับการใชยา โดยละเอียดเพียงอยางเดียว สวน new medicine service เปนรูปแบบบริการที่เพิ่มเขามาใหมในป พ.ศ. 2554/55 จึงอาจมีขอมูลรายละเอียดไมมากนัก ลักษณะการใหบริการของ MUR และ prescription intervention service เปนงานที่เกี่ยวของกับการ ทบทวนการใชยาที่ผูปวยไดรับ และประเมินความรวมมือในการใชยาของผูปวยผานการซักประวัติจากผูปวย โดยเฉพาะอยางยิ่งผูปวยที่อยูในกลุมเสี่ยงที่จะเกิดปญหาจากการใชยา เชน ผูสูงอายุที่มีโรคประจําตัวหลายโรค ผูปวยกลุมโรคเรื้อรัง เปนตน โดยหลังจากที่ประเมินการใชยาแลวบันทึกขอมูลลงในแบบฟอรม MUR ขอมูลเหลานี้ จะถูกสงไปยังแพทยผูทําการรักษา โดยทั่วไป MUR จะมีการทําอยางสม่ําเสมอ เชน ทุกๆ 12 เดือน เปนตน New medicine service เปนบริการระดับ advanced services ที่เพิ่มเขามาใหม ซึ่งจะเริ่มดําเนินการใน เดือนตุลาคม ค.ศ. 2011 โดยจะเปนบริการใหกับผูปวยโรคเรื้อรังที่ไดรับการสั่งจายยาตัวใหมเพื่อเพิ่มความรวมมือ ในการใชยาของผูปวย เบื้องตนจะใหบริการเฉพาะกลุมผูปวยและเฉพาะกลุมโรคตามที่ไดมีการกําหนดไว (ไดแก โรคหืดและปอดอุดกั้นเรื้อรัง เบาหวานชนิด 2 ผูที่ไดรับการรักษาดวย antiplatelet/anticoagulant และความดัน โลหิตสูง) และจะใหบริการจนถึงเดือนมีนาคม ค.ศ. 2013 ซึ่งจะมีการประเมินวาบริการนี้มีประโยชนตอ NHS หรือไม
  • 15. 8 การใหบริการ advanced services ขึ้นกับความสมัครใจของรานยาที่เขารวม ไมมีการบังคับใหทํา เหมือนกับ essential service อยางไรก็ตามรานยาที่ตองการทํา advanced service จะตองมีเภสัชกรที่ไดรับการ รับรองวาเปนผูที่มีความสามารถในการปฏิบัติการนี้ได นอกจากนี้จะตองมีพื้นที่และเครื่องอํานวยความสะดวก เชน หองใหคําปรึกษาที่เพียงพอในการใหบริการ 2.3.3 Enhanced services แมแบบ (template) ของ enhance services แตละบริการเกิดจากขอตกลงรวมกันระหวาง PSNC กับ กระทรวงสาธารณสุขและ NHS โดยรูปแบบการจัดการแตละบริการอาจไดมาจากประสบการณการดําเนินการ ใหบริการนั้นๆ ในระดับทองถิ่นมากอน คณะกรรมการเภสัชกรรมของทองถิ่น (Local Pharmacy Committee: LPC) และ pharmacy contractors สามารถอางอิงบริการตามแมแบบเพื่อบรรลุขอตกลงกับ PCO ในการ จัดบริการ enhanced services รูปแบบตางๆ หรือจะรวมกันสราง enhanced service รูปแบบใหมเพื่อตอบสนอง กับความตองการในแตละทองที่ก็ได จนถึงปจจุบันมี enhanced services แมแบบที่ไดรับการรับรองจาก สวนกลางทั้งสิ้น 15 บริการ (ตารางที่ 2.1) และยังมี enhanced services ที่อยูในระหวางการเจรจากับ NHS และ กระทรวงสาธารณสุขอีก 7 บริการ ไดแก weight management (เด็ก), weight management (ผูใหญ), alcohol screening and brief intervention, anticoagulant management, independent prescribing, sharps disposal, และ emergency supply 2.4 การจายคาตอบแทนการใหบริการ 2.4.1 การจายคาตอบแทนบริการ essential services ในการใหบริการ essential services นั้นรานยาคูสัญญาจะไดรับการสนับสนุนงบประมาณจาก National funding เชนในการจายยาตามใบสั่งยาแตครั้ง รานยาจะไดรับคา dispensing fee ในอัตรา 90 เพนซตอหนึ่ง รายการยา (prescription item) และในรานยาที่มีการทํา repeating dispensing จะไดรับคาตอบแทนเพิ่มอีก 125 ปอนดตอเดือน หรือ 1,500 ปอนดตอป 2.4.2 การจายคาตอบแทนบริการ advanced services เภสัชกรจะไดรับคาตอบแทนจากการสงบันทึก MUR ในอัตรา 28 ปอนดตอฉบับ และเนื่องจากที่ผานมามี รานยาสง MUR เขามาเปนจํานวนมาก ทําใหปจจุบันมีการจํากัดจํานวนการสง MUR ตอรานใหไมเกิน 400 ฉบับ ตอปงบประมาณ ผลจากการรวบรวมขอมูลการทํา MUR พบวาตั้งแตเดือนเมษายน ค.ศ. 2005 (พ.ศ. 2548) ถึง มีนาคม ค.ศ. 2006 มีการทํา MUR ทั้งสิ้น 14,623 ฉบับ และมีการจายคาตอบแทน MUR ไปทั้งสิ้น 7,159,454 ปอนด นอกจากนี้เพื่อเปนการประกันคุณภาพของ MUR ที่จัดทําขึ้น PSNC ไดมีการพัฒนา voluntary checklist เพื่อใหเภสัชกรประเมินคุณภาพของ MUR ของตนเองกอนสงทุกครั้ง
  • 16. 9 ตารางที่ 2.1 รูปแบบการใหบริการ enhanced services ตางๆ Enhanced services รูปแบบบริการ Supervised administration (consumption of prescribed medicines) • เภสัชกรมีหนาที่ดูแลใหผูปวยรับประทาน/ใชยาที่แพทยสั่ง ณ จุดที่จายยา เพื่อใหมั่นใจไดวาผูปวยไดรับยาจริง • ตัวอยางยาที่อยูในกลุมที่สามารถใหบริการนี้ได ไดแก methadone และยา อื่นที่ใชในการรักษา opiate dependence ยาที่ใชรักษาความผิดปกติทาง จิต หรือยารักษาวัณโรค Needle & syringe exchange • เภสัชกรจัดเตรียมและสงมอบเข็มและหลอดฉีดยาใหกับผูรับบริการแลก กับเข็มและหลอดฉีดยาที่ใชแลว เพื่อลดความเสี่ยงในการแพรกระจายเชื้อ ในกลุมผูเสพยาเสพติด • เภสัชกรใหการสนับสนุน และใหคําแนะนําการใชเข็มฉีดยาที่ถูกวิธี รวมถึง คําแนะนําเกี่ยวกับโรคติดตอทางเพศสัมพันธ เอดส ไวรัสตับอักเสบซี และ ขอมูลเกี่ยวกับวัคซีนเพื่อปองกันไวรัสตับอักเสบบี On demand availability of specialist drugs • รานยาที่เขารวมใหบริการนี้ตองจัดเตรียมสต็อคยาพิเศษเฉพาะ (specialist medicines) ในจํานวนและปริมาณตามที่ไดตกลงไวกับ PCO เพื่อเปนหลักประกันวาผูปวยสามารถเขาถึงยาดังกลาวไดทันทีทุกเวลา • ยาพิเศษเฉพาะดังกลาวไดแกยาบรรเทาปวด ยาสําหรับรักษาวัณโรค และ ยาสําหรับรักษา meningitis Stop smoking • เภสัชกรใหคําแนะนําแบบตัวตอตัวกับผูรับบริการที่ตองการเลิกบุหรี่ เพื่อ เปนการเพิ่มโอกาสและทางเลือกในการเขาถึงบริการเลิกบุหรี่ของ NHS • เภสัชกรใหการชวยเหลือเพื่อใหผูปวยสามารถเขาถึงยาชวยเลิกบุหรี่ได Care home • เภสัชกรใหการสนับสนุนและใหคําแนะนํากับผูปวยและเจาหนาที่ในสถาน พักฟน (care home) เพื่อเปนหลักประกันวามีการใชยาอยางเหมาะสม มี ประสิทธิภาพ มีความคุมคา มีการเก็บรักษาอยางปลอดภัย และมีการจด บันทึกการบริหารยาไวเปนหลักฐาน • หลังการไปเยี่ยมและใหคําแนะนําในครั้งแรกแลว เภสัชกรตองมีการเยี่ยม ติดตามการดําเนินงานของสถานพักฟนอยางนอยทุกๆ 6 เดือน Medicines assessment & compliance support • เภสัชกรทําหนาที่ประเมินและใหการชวยเหลือเพื่อใหผูปวยสามารถใชยา ไดตามแพทยสั่ง • การใหการชวยเหลือผูปวยเพื่อเพิ่มความรวมมือในการใชยาไดแก การให ความรูเกี่ยวกับยาที่ผูปวยไดรับ การจัดทําบันทึกการใชยาใหผูปวยกรอก การจัดทําฉลากยาดวยตัวหนังสือขนาดใหญ และการจัดเตรียมยาโดยใช ตลับแบงยา เปนตน
  • 17. 10 ตารางที่ 2.1 (ตอ) รูปแบบการใหบริการ enhanced services ตางๆ Enhanced services รูปแบบบริการ Medication review (full clinical review) • การประเมินยาที่ผูปวยไดรับเพื่อใหไดรับประสิทธิภาพจากการรักษาอยาง เต็มที่ และชวยลดปญหาจากการใชยา • เภสัชกรใหบริการที่ใดก็ไดไมจํากัดวาตองเปนที่รานยาเทานั้น แตตอง สามารถเขาถึงขอมูลทางการแพทยของผูปวย และผลตรวจทาง หองปฏิบัติการทีเกี่ยวของได • ความถี่ในการใหบริการในผูปวยแตละรายขึ้นกับขอตกลงกับ PCO และ แพทยในพื้นที่ รวมถึงความจําเปนทางคลินิกของผูปวย Minor ailment service • เภสัชกรใหคําแนะนําและชวยเหลือผูปวยเพื่อบรรเทาและรักษาอาการ เจ็บปวยเล็กๆ นอยๆ และสามารถเสนอขายยา OTC ใหกับผูปวยไดตาม ความเหมาะสม • หากผูปวยไมตองการซื้อยาเองแตประสงคจะไปพบแพทยเพื่อขอใบสั่งยา เภสัชกรสามารถจายยาใหกับผูปวยไดเอง และเภสัชกรเบิกคายาคืนจาก NHS ภายหลัง ทั้งนี้ยาที่จายตองเปนยาในบัญชียาที่ไดตกลงไวกับ PCO และแพทยในพื้นที่ • PCO แตละแหงจะเปนผูกําหนดวาประชาชนในพื้นที่กลุมใดสามารถใช บริการนี้ได Out of hours (access to medicines) • เภสัชกรใหบริการนอกเหนือจากเวลาเปดทําการตามปกติเพื่อใหผูปวย สามารถเขาถึงยาไดนอกเวลาทําการ • บริการดังกลาวถือวานอกเหนือจากการใหบริการตามปกติใน essential service ซึ่งรูปแบบการจัดการขึ้นกับการตกลงกับ PCO แตละพื้นที่ Supplementary prescribing by pharmacists • บริการนี้ขึ้นกับการตกลงโดยสมัครใจระหวาง independent prescriber (แพทย) กับ supplementary prescriber (เภสัชกร) และผูปวย • Supplementary prescriber สามารถสั่งตรวจทางหองปฏิบัติการ ติดตาม ผลการตรวจ ใหการรักษา และปรับเปลี่ยนการรักษาได โดยอยูภายใต clinical management plan ที่ตกลงไวกับ independent prescriber Emergency hormonal contraception • เภสัชกรจายยาคุมกําเนิดฉุกเฉินใหกับผูรับบริการที่เขาเกณฑการใหบริการ ตามที่กําหนดไวใน patient group direction (PGD) ของแตละพื้นที่ • เภสัชกรมีหนาที่ใหคําแนะนํากับผูรับบริการ (ไมวาจะเขาเกณฑสามารถรับ ยาคุมฉุกเฉินไดหรือไมก็ตาม) ในดานตางๆ ไดแก วิธีการคุมกําเนิด โรคติดตอทางเพศสัมพันธ และหนวยงานที่ใหบริการดานการคุมกําเนิด Seasonal influenza vaccination • เภสัชกรคนหาผูที่เปนกลุมเปาหมายที่จําเปนตองไดรับวัคซีนในชวงรณรงค การใหวัคซีนปองกันไขหวัดใหญ (1 สิงหาคม ถึง 31 มีนาคมของปถัดไป) และแนะนําใหกลุมเปาหมายเขารับการฉีดวัคซีน • เภสัชกรทําการฉีดวัคซีนใหกับผูปวยที่เขาเกณฑ และรายงานใหแพทย ประจําตัวผูปวยทราบ
  • 18. 11 ตารางที่ 2.1 (ตอ) รูปแบบการใหบริการ enhanced services ตางๆ Enhanced services รูปแบบบริการ Patient group directions (supply and/or administration of medicines under a PGD) • Patient group direction (PGD) คือแนวปฏิบัติในการจายยาที่ตองใช ใบสั่งแพทย (prescription only medicine: POM) ใหกับผูปวยเฉพาะกลุม โดยแนวปฏิบัติดังกลาวเกิดจากการตกลงรวมกันระหวางแพทยและเภสัช กรภายใตการรับรองของ PCO แตละพื้นที่ • ตัวอยางยาที่มีการจายไดภายใตโปรแกรม PGD ไดแก วัคซีนปองกัน ไขหวัดใหญ ยาตานไวรัสชนิดรับประทาน orlistat และ sildenafil เปนตน Chlamydia screening & treatment • เภสัชกรสงมอบชุดทดสอบ Chlamydia ใหกับผูรับบริการตามเกณฑที่ กําหนดไวในแตละ PCO เชน ผูรับบริการที่อายุนอยกวา 25 ปที่มาซื้อ ถุงยางอนามัย และผูรับบริการยาคุมกําเนิดฉุกเฉิน เปนตน • เภสัชกรอาจทําหนาที่แจงผลการทดสอบใหผูรับบริการทราบ และใหการ รักษาตามเกณฑที่กําหนดไวโดย PGD แตละพื้นที่ดวย NHS health check • เภสัชกรใชเกณฑ NHS health check มาประเมินความเสี่ยงตอการเกิด โรคหัวใจและหลอดเลือดในผูรับบริการที่มีอายุระหวาง 40 ถึง 74 ปที่ไมได รับการวินิจฉัยวาเปนโรคดังกลาวมากอน • เภสัชกรมีหนาที่บันทึกผลการประเมินที่ไดและแจงผลใหแพทยประจําตัว ผูปวยทราบดวย • เภสัชกรใหคําแนะนําการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสมแก ผูรับบริการ และใหการรักษาหรือสงตอที่เหมาะสมตามแนวทางการรักษา 2.4.2 การจายคาตอบแทนบริการ advanced services (ตอ) การจายคาตอบแทนบริการ NMS ขึ้นกับระดับการใหบริการของเภสัชกร รวมกับคาบริการที่จายใหครั้ง เดียวสําหรับเริ่มตนบริการ (one-off implementation payment) ซึ่ง PSNC และ NHS จะแจงรายละเอียดและ กลไกการจายคาตอบแทนอีกครั้งหลังจากบรรลุขอตกลงรวมกันแลว โดยไดมีการจัดสรรงบประมาณสนับสนุน บริการ NMS ไวปละ 50 ลานปอนด 2.4.3 การจายคาตอบแทนบริการ enhanced services การจายคาตอบแทนบริการ enhanced services ขึ้นกับขอตกลงที่ LPC ทําไวกับ PCO แตละพื้นที่ โดย อางอิงจากแนวทางการคิดคาตอบแทนที่จัดทําโดย PSNC กระทรวงสาธารณสุข และ NHS
  • 19. 12 2.5 การประเมินผลการใหบริการ มีการประเมินผลการใหบริการ advanced และ enhanced services ในหลายบริบท เชน ผลลัพธทาง คลินิก ผลลัพธทางเศรษฐศาตร และความเห็นของผูปฏิบัติงาน แตจากการสืบคนไมพบรายงานการประเมินผล การใหบริการ enhanced services ครบทุกบริการ ในที่นี้จะขอกลาวถึงผลการศึกษาของการใหบริการ advanced และ enhanced services บางบริการพอสังเขป ดังนี้ 2.5.1 การศึกษาผลการใหบริการ advanced services: MUR งานวิจัยที่ศึกษาผลลัพธของการใหบริการ MUR มีอยูคอนขางจํากัด จากการสืบคนไดแก การศึกษาของ Blenkinsopp และคณะ (ค.ศ. 2008) ที่แสดงเห็นวาการใหบริการ MUR ในปที่ 2 (เมษายน ค.ศ. 2006 ถึง มีนาคม ค.ศ. 2007) เพิ่มขึ้นอยางมากทั้งจํานวนรายงานและผูใหบริการเมื่อเทียบกับปที่ผานมา โดยพบวารานยาอิสระมี สัดสวนการรายงาน MUR นอยกวารานยาที่บริหารงานโดยบริษัทหรือรานยาที่มีหลายสาขาอยางมาก ซึ่งผล ดังกลาวสอดคลองกับผลการศึกษาของ Bradley และคณะ (ค.ศ. 2008) ที่พบวาเจาของกิจการมีอิทธิพลในการ ผลักดันใหเภสัชกรใหบริการ MUR เปนอยางมาก อยางไรก็ตามการศึกษาลาสุดโดย Harding และคณะ (ค.ศ. 2010) รายงานวานโยบายของบริษัทจะมีอิทธิพลตอการทํา MUR ก็ตอเมื่อมีการใหบริการ MUR ต่ํากวาเกณฑ ที่ตั้งไว สวนปจจัยที่มีผลมากที่สุดตอการใหบริการ MUR ก็คือวิจารณญาณของเภสัชกรเอง 2.5.2 การศึกษาผลการใหบริการ enhanced services: medication review สําหรับการใหบริการ enhanced service การศึกษาเกี่ยวกับ medication review ในสหราชอาณาจักร หลายการศึกษาใหผลลัพธที่ไมสอดคลองกัน โดยการศึกษาของ Holland และคณะ (ค.ศ. 2005) แสดงใหเห็นวา การใหบริการ medication review ในสถานพักฟน (care-home) มีผลเพิ่มอัตราการเขารับการรักษาตัวใน โรงพยาบาล (hospital admission) อยางมีนัยสําคัญทางสถิติ และไมมีผลเพิ่มคุณภาพชีวิตของผูรับบริการ ในขณะที่การศึกษาของ Zermansky และคณะ (ค.ศ. 2001) พบวา medication review มีผลเปลี่ยนแปลง ปริมาณการใชยาเล็กนอย สวนการศึกษาของ Mackie และคณะ (ค.ศ. 1999) พบวาสัดสวนของปญหาที่เกี่ยวของ กับการใชยาที่ไดรับการแกไขแลวเพิ่มขึ้น อยางไรก็ตามผลจากสองการศึกษาหลังสอดคลองกันในแงที่วา medication review ไมมีผลตอ hospital admission Holland และคณะ (ค.ศ. 2006) ตั้งขอสังเกตวาบริการ medication review ที่ประสบความสําเร็จนั้นมักมีรูปแบบการดําเนินการโดยเภสัชกรจํานวนไมมากนัก และมีการ ประสานงานอยางใกลชิดกับแพทย ในขณะที่บริการที่ดําเนินการโดยไมไดมีการประสานงานกับแพทยเชนใน การศึกษาของ Holland และคณะในปค.ศ. 2005 นั้นอาจทําใหเกิดผลที่ไมตองการตามมาและไมมีความคุมคา ทางเศรษฐศาสตร (Pacini และคณะ, ค.ศ. 2007) แมการประเมินประสิทธิภาพและความคุมคาของบริการจะไมไดแสดงใหเห็นวา medication review มี ประโยชนตอผูปวยอยางชัดเจน แตบริการดังกลาวยังคงไดรับการสนับสนุนใหมีการดําเนินการอยางตอเนื่อง จึงได มีความพยายามศึกษาทบทวนบริการดังกลาวในผูปวยเฉพาะกลุมเพิ่มขึ้น โดย Zermansky และคณะ (ค.ศ. 2006) ไดทําการศึกษาการใหบริการ medication review ในผูปวยสูงอายุ (อายุเฉลี่ย 85 ป) ใน care-home และ
  • 20. 13 พบวาการใหบริการดังกลาวไมมีผลเพิ่ม hospital admission ซึ่งตางจากการศึกษากอนหนานี้ของ Holland และ คณะ (ค.ศ. 2005) ที่นาสนใจคือผลลัพธรองที่พบวาการใหบริการสามารถชวยลดอัตราการหกลมของผูสูงอายุได อยางมีนัยสําคัญทางสถิติ โดยผูวิจัยใหความเห็นวาผลดังกลาวนาจะเกิดจากการแนะนําของเภสัชกรใหหยุดใช ยากลุม CNS ที่ทําใหเกิด sedation, confusion และ hypotension ซึ่งมีผลเพิ่มความเสี่ยงตอการหกลม อีกหนึ่ง งานวิจัยที่ศึกษาผลของ medication review ในผูปวยสูงอายุ (อายุ 80 ปขึ้นไป) คือการศึกษาของ Lenaghan และ คณะ (ค.ศ. 2007) โดยรูปแบบการใหบริการที่แตกตางจากในการศึกษาของ Zermansky และคณะ (ค.ศ. 2006) คือสถานที่ใหบริการเปนที่บานของผูปวยเอง ซึ่งหลังจากการติดตามผลการใหบริการเปนระยะเวลา 6 เดือนไมพบ ความแตกตางของ hospital admission และคุณภาพชีวิตของผูปวยที่ไดรับบริการเมื่อเทียบกับผูที่ไมไดรับบริการ แตพบวามีการสั่งใชยาลดลงอยางมีนัยสําคัญในผูที่ไดรับบริการ อยางไรก็ตามควรระมัดระวังการนําผลที่ไดจาก การศึกษาขางตนไปประยุกตใชในวงกวาง เนื่องจากผลลัพธที่รายงานของทั้งสองการศึกษานี้ไดมาจากการ ใหบริการของเภสัชกรที่มีศักยภาพในการใหบริการสูงเพียงคนเดียว เพื่อพิสูจนศักยภาพการใหบริการ medication review ของเภสัชกรชุมชน Laaksonen และคณะ (ค.ศ. 2010) จึงไดทําการศึกษาโดยใหเภสัชกรผูเชี่ยวชาญดานเภสัชกรรมคลินิกประเมินขอมูลการสงตอผูปวยจากเภสัช กรชุมชนจํานวน 20 ราย และพบวาเภสัชกรผูใหบริการ medication review คนพบปญหาที่เกี่ยวของกับการใชยา 75% และใหขอเสนอแนะแนวทางการแกไขที่เหมาะสม 58% เมื่อเทียบกับผลการประเมินของผูเชี่ยวชาญซี่งผูวิจัย ใชเปนมาตรฐานในการประเมิน (gold standard) อยางไรก็ตามประสิทธิภาพการใหบริการที่พบในการศึกษานี้ อาจต่ํากวาความเปนจริง เนื่องจากเปนการประเมินจากขอมูลที่เภสัชกรเปนผูบันทึกไว และ gold standard ที่ใช ในการเปรียบเทียบมาจากผูเชี่ยวชาญเพียงคนเดียวเทานั้น 2.5.3 การศึกษาผลการใหบริการ enhanced services: minor ailment service การศึกษาเกี่ยวกับผลการใหบริการ minor ailment service เชน การศึกษาของ Whittington และคณะ (ค.ศ. 2001) ซึ่งเปนการศึกษาแรกๆ ของบริการนี้ โดยทําการศึกษาในผูปวยที่มีอาการเจ็บปวยไมรุนแรง จํานวน 1,522 คน โดยผูปวยที่ตองการนัดพบแพทยเพื่อรับการรักษาความผิดปกติที่ไมรุนแรง 12 ประเภท (ไดแก ทองผูก ไอ ทองเสีย ไขละอองฟาง เหา ปวดหัว ทองอืด คัดจมูก เจ็บคอ เปนไข ติดเชื้อบริเวณชองคลอด และติดเชื้อบริเวณ ทางเดินหายใจ) จะไดรับคําแนะนําวาสามารถรับบริการรักษาและรับยาที่รานยาไดโดยตรง ซึ่งผลการศึกษาพบวา ในชวง 6 เดือนของการศึกษาผูปวยประมาณ 38% เลือกที่จะไปรานยา โดยความผิดปกติที่ผูปวยสวนใหญเลือกไป รับบริการ minor ailment service คือเปนเหา และติดเชื้อบริเวณชองคลอด แมวาผลการศึกษาจะไมไดแสดงให เห็นวากิจกรรมนี้ลดภาระงานรวมของแพทย (overall workload of GPs) แตพบวา minor ailment service ลด ภาระงานในสวนของ 12 self-limiting conditions ไดอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (p <0.001) สวนดานทัศนคติตอ minor ailment service Vohra (ค.ศ. 2006) แสดงใหเห็นวาผูปวยสวนใหญมีทัศนคติที่ดีตอกิจกรรมนี้ เนื่องจาก สามารถไดรับยาไดโดยไมจําเปนตองนัดพบแพทยเพื่อรับใบสั่งยา นอกจากนี้ผลการศึกษาลาสุดของ Baqir และ คณะ (ค.ศ. 2011) ยังพบวา pharmacy based minor ailment scheme สามารถลดคาใชจายดานการใหบริการ สุขภาพของ PCO ลงได 6,739 ปอนดตอเดือนดวย
  • 21. 14 2.5.4 การศึกษาผลการใหบริการ enhanced services: supplementary prescribing การศึกษาการใหบริการ supplementary prescribing สวนใหญเปนการศึกษาเกี่ยวกับความคิดเห็นของ เภสัชกรผูใหบริการและของวิชาชีพอื่นโดยเฉพาะแพทยเกี่ยวกับบริการนี้ และเนื่องจากการใหบริการ supplementary prescribing โดยเภสัชกรนี้สามารถดําเนินการไดทั้งในรานยา สถานบริการปฐมภูมิ และ โรงพยาบาล จึงมีการศึกษาในชวงแรกของการเริ่มใหบริการวาเภสัชกรใหบริการ supplementary prescribing ที่ ใดมากที่สุด (George และคณะ, ค.ศ. 2006) ซึ่งพบวาเภสัชกรที่ผานการอบรมและรับรองวาสามารถใหบริการ supplementary prescribing ไดนั้นสวนใหญจะใหบริการในสถานบริการปฐมภูมิมากกวาในรานยาหรือ โรงพยาบาล และสิ่งทีผูใหบริการเห็นวาเปนผลดีจากการใหบริการนี้คือ ทําใหมีความพึงพอใจตองานเพิ่มขึ้น เพิ่ม ความมั่นใจในตัวเอง และไดรับการยอมรับมากขึ้น สวนอุปสรรคสําคัญในการใหบริการคือระบบการจัดการ คาตอบแทน การไมเขาใจบทบาทของเภสัชกรจากบุคคลทั่วไป และการถูกจํากัดบทบาทเนื่องจากขอกําหนดของ clinical management plan (CMP) ซึ่งผลจากการศึกษาดังกลาวบางสวนขัดแยงกับการศึกษาของ Hobson และ คณะ (ค.ศ. 2006) ที่พบวาเภสัชกรที่ใหบริการ supplementary prescribing สวนใหญปฏิบัติงานอยูใน โรงพยาบาลมากกวาในสถานบริการปฐมภูมิหรือรานยา ความแตกตางที่พบจากสองการศึกษาขางตนอาจ เนื่องจากเกณฑในการคัดเลือกกลุมตัวอยางที่ตางกัน รวมถึงความแตกตางของสถานที่เก็บขอมูล ผลการศึกษาลาสุดของ Steward และคณะ (ค.ศ. 2011) ที่สอบถามความเห็นของผูปวยที่ไดรับบริการสั่ง จายยาโดยเภสัชกรในสถานบริการปฐมภูมิและรานยาพบวาผูปวยสวนใหญพึงพอใจกับบริการของเภสัชกร และ มั่นใจวาการสั่งจายยาโดยเภสัชกรปลอดภัยไมตางจากแพทย ผูปวยบางสวนยังคงตองการปรึกษาแพทยหาก พบวาอาการแยลง อยางไรก็ตามแมวาการศึกษาดังกลาวจะมีอัตราการตอบกลับแบบสอบถามจากผูปวยสูง (73.4%) แตจํานวนผูปวยที่ทําการสํารวจที่คอนขางนอย (143 คน) อาจไมสามารถเปนตัวแทนของผูปวยที่ไดรับ บริการสั่งจายยาโดยเภสัชกรทั้งหมดได สําหรับความเห็นของแพทยตอการใหบริการ supplementary prescribing ของแพทยนั้นพบวาแพทยให การยอมรับบริการดังกลาวของเภสัชกร ทั้งนี้ตองอยูภายใตเงื่อนไขและแนวทางที่มีการตกลงรวมกันอยางชัดเจน นอกจากนี้แพทยยังแสดงความกังวลตอการพัฒนาบทบาทของเภสัชกรในการใหบริการ independent prescribing แมวาจะเปนเพียงการใหบริการในภาวะที่ไมซับซอนเชน การสั่งจายยาบรรเทาปวด หรือการเปลี่ยน ยาปฏิชีวนะจากการใหทางหลอดเลือดดํามาเปนแบบรับประทาน (Bukley และคณะ, ค.ศ. 2006) ผลจากการทํา สนทนากลุม (focus group) แพทยและเภสัชกรที่เกี่ยวของพบวาเหตุผลหลักที่แพทยไมสนับสนุนการพัฒนา บทบาทของเภสัชกรในการใหบริการ independent prescribing คือการขาดทักษะในการวินิจฉัยโรคของเภสัชกร (Lloyd และคณะ, ค.ศ. 2010) 2.5.5 การศึกษาผลการใหบริการ enhanced services: บริการอื่นๆ การศึกษาผลการใหบริการ enhanced services อื่นๆ ไดแก การศึกษาการใหบริการยาคุมกําเนิดฉุกเฉิน (Emergency Hormonal Contraception: EHC) ในพื้นที่ชนบท (Lloyd และคณะ, ค.ศ. 2005) ที่แสดงใหเห็นวา
  • 22. 15 ภายหลังการเริ่มใหบริการ EHC ในรานยาในพื้นที่ชนบทของ North Yorkshire ไปแลว 2 ป รานยาจัดเปนแหลง ใหญที่สุดที่ใหบริการ EHC และการเขาถึง EHC โดยรวมเพิ่มขึ้น โดยมีการขอรับบริการที่รานยาในชวง 2 ปรวม ทั้งสิ้น 1,412 ครั้ง และเภสัชกรไดจาย EHC ออกไปทั้งหมด 1,260 ชุด ซึ่งแสดงใหเห็นวาบริการดังกลาวชวยเพิ่ม ทางเลือกและการเขาถึงยาคุมกําเนิดฉุกเฉินใหกับผูมีความจําเปนตองใช โดยเฉพาะในพื้นที่ชนบท การศึกษาของ Baraitser และคณะ (ปค.ศ. 2007) เกี่ยวกับการใหบริการทดสอบ Chlamydia พบวา ผูรับบริการใหการยอมรับในบริการใหการทดสอบและรักษา Chlamydia ในรานยา เนื่องจากความรวดเร็วและ ความสะดวก และความเปนมิตรของเภสัชกรผูใหบริการ โดยผูรับบริการสวนใหญทราบวามีบริการดังกลาวจาก เภสัชกรเมื่อมาขอรับยาคุมกําเนิดแบบฉุกเฉิน โครงการประเมินความเสี่ยง (NHS health check) สําหรับโรคหัวใจและหลอดเลือดในรานยาเริ่มตน อยางเปนทางการในปค.ศ. 2009 อยางไรก็ตามกอนหนานั้นไดมีการศึกษาความเปนไปไดและผลลัพธในโครงการ นํารองหลายโครงการ และพบวาการประเมินความเสี่ยงในรานยาเปนบริการที่สามารถนํามาใชใหบริการไดทั้งใน รานยาขนาดใหญที่มีหลายสาขา หรือรานยาที่มีเจาของคนเดียว อีกทั้งยังชวยลดภาระงานในการใหบริการผูปวย ของแพทยไดประมาณ 30% (Horgan และคณะ, ค.ศ. 2010) บรรณานุกรม • Baqir W, Learoyd T, Sim A, Todd A. Cost analysis of a community pharmacy 'minor ailment scheme' across three primary care trusts in the North East of England. J Public Health 2011. doi: 10.1093/pubmed/fdr012. • Baraitser P, Pearce V, Holmes J, Horne N, Boynton PM. Chlamydia testing in community pharmacies: evaluation of a feasibility pilot in south east London. Qual Saf Health Care 2007;16:303-7. • Blenkinsopp A, Bond C, Celino G, Inch J, Gray N. Medicines use review: adoption and spread of a service innovation. Int J Pharm Pract 2008;16:271-6. • Bradley F, Wagner AC, Elvey R, Noyce PR, Ashcroft DM. Determinants of the uptake of medicines use reviews (MURs) by community pharmacies in England: a multi-method study. Health Policy 2008;88:258-68. • Buckley P, Grime J, Blenkinsopp A. Inter-and intra-professional perspectives on non-medical prescribing in an NHS trust. Pharm J 2006;277:394-8. • George J, McGaig DJ, Bond CM, Cunningham IT, Diack HL, Watson AM, et al. Supplementary prescribing: early experiences of pharmacists in Great Britain. Ann Pharmacother 2006;40:1843- 50. • Harding G, Wilcock M. Community pharmacists’ perceptions of medicines use reviews and quality assurance by peer review. Pharm World Sci 2010;32:381-5.
  • 23. 16 • Hobson RJ, Sewell GJ. Supplementary prescribing by pharmacists in England. Am J Health Syst Pharm 2006;63:244-53. • Holland R, Lenaghan E, Harvey I, Smith R, Shepstone L, Lipp A, et al. Does home based medication review keep older people out of hospital? The HOMER randomized controlled trial. BMJ 2005;330:293-5. • Holland R, Smith R, Harvey I. Where now for pharmacist led medication review? J Epidemiol Community Health 2006;60:92-3. • Horgan JMP, Blenkinsopp A, McManus RJ. Evaluation of a cardiovascular disease opportunistic risk assessment pilot (‘Heart MOT’ service) in community pharmacies. J Public Health 2010;32:110-6. • Laaksonen R, Duggan C, Bates I. Performance of community pharmacists in providing clinical medication reviews. Ann Pharmatother 2010;44:1181-90. • Lenaghan E, Holland R, Brooks A. Home-based medication review in a high risk elderly population in primary care – the POLYMED randomized controlled trial. Age Ageing 2007;36:292- 7. • Lloyd F, Parsons C, Hughes CM. ‘It’s showed me the skills that he has’: pharmacists’ and mentors’ views on pharmacist supplementary prescribing. Int J Pharm Pract 2010;18:29-36. • Lloyd K, Gale E. Provision of emergency hormonal contraception through community pharmacies in rural area. J Fam Plann Reprod Health Care 2005;31:297-300. • Mackie CA, Lawson DH, Maclaren AG. A randomized controlled trial of medication review in patients receiving polypharmacy in general practice. Pharm J 1999;263 (suppl):R7. • Pacini M, Smith RD, Wilson EC, Holland R. Home-based medication review in older people: is it cost effective? Pharmacoeconomics 2007;25:171-80. • Pharmaceutical Services Negotiating Committee [Online]. 2011 [cited 2011 May 12]; Available from: URL: http://www.psnc.org.uk/. • Stewart DC, MacLure K, Bond CM, Cunningham S, Diack L, George J, et al. Pharmacist prescribing in primary care: the views of patients across Great Britain who had experienced the service. Int J Pharm Pract 2011;19:doi:10.1111/j.2042-7174.2011.00130.x. • Vohra S. A community pharmacy minor aliment scheme-effective, rapid and convenient. Pharm J 2006;276:754-59. • Whittington Z, Cantrill JA, Hassell K, Bates F, Noyce PR. Community pharmacy management of minor conditions in the "Care at the chemist" scheme. Pharm J 2001;266:425-8. • Zermansky AG, Petty DR, Raynor DK. Randomised controlled trial of clinical medication review by a pharmacist of elderly patients receiving repeat prescriptions in general practice. BMJ 2001;323:1340-3. • Zermansky AG, Alldred DP, Petty DR, Raynor DK, Freemantle N, Eastaugh J, et al. Clinical medication review by a pharmacist of elderly people living in care homes – randomized controlled trial. Age Ageing 2006;35:586-91.
  • 24. 17 III. การใหบริการเภสัชกรรมชุมชนภายใตระบบประกันสุขภาพในสหรัฐอเมริกา อัลจนา เฟองจันทร ชวนชม ธนานิธิศักดิ์ 3.1 ภาพรวมของระบบ สหรัฐอเมริกาเปนประเทศพัฒนาแลวหนึ่งในไมกี่ประเทศที่รัฐบาลไมมีการจัดระบบประกันสุขภาพสําหรับ ประชาชนทุกคน ประชาชนกลุมหลักที่ภาครัฐเขามามีบทบาทในการจัดประกันสุขภาพให ไดแก ผูสูงอายุ ผูพิการ ผูมีรายไดนอย ขณะที่ประกันสุขภาพของประชาชนสวนใหญเปนการประกันจากการจางงาน หรือซื้อประกัน สุขภาพจากบริษัทประกันเอกชน สําหรับระบบประกันสุขภาพของภาครัฐมี 2 รูปแบบ คือ Medicare และ Medicaid ซึ่งอยูภายใตการดูแลของหนวยงานหลัก คือ Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) โดย Medicare เปนระบบประกันสุขภาพสําหรับประชาชนอายุ 65 ปขึ้นไป หรือผูที่มีอายุนอยกวา 65 ป แตเปนผู พิการ หรือผูปวยโรคไตระยะสุดทาย ซึ่งผูเอาประกันตองจายเบี้ยประกันรวมดวย ทั้งนี้การดําเนินงานจะมอบหมาย ใหบริษัทประกันสุขภาพเอกชนที่ไดรับการรับรองจาก CMS เปนผูรับชวงตอในการบริหารจัดการ ไดแก การรับ ชําระคาเบี้ยประกัน การจายคาตอบแทนใหกับผูใหบริการสุขภาพ และผูประกันตนสามารถเลือกพิจารณาแผน ประกันสุขภาพที่แตละบริษัทเสนอใหเหมาะสมกับตนเอง โดยแผนประกันสุขภาพของแตละบริษัทจะมีความ ครอบคลุมรายการยาและบริการพื้นฐานตามที่ CMS กําหนด สวน Medicaid จะเปนประกันสุขภาพที่รัฐบาล กลางรวมกับรัฐบาลทองถิ่นของแตละรัฐจัดใหสําหรับผูที่มีรายไดนอย ครอบครัวที่มีรายไดนอยที่มีเด็กในความ ดูแล และผูที่มีความจําเปนตองไดรับการดูแลทางการแพทยตามเกณฑที่กําหนดของแตละรัฐ รัฐบาลกลางเปนผู กําหนดนโยบาย ขณะที่รัฐบาลแตละรัฐเปนกําหนดรูปแบบการบริหารจัดการและเกณฑการคัดเลือกผูมีสิทธิเขา รวมระบบประกันของตนเอง เภสัชกรชุมชนในประเทศสหรัฐอเมริกาเพิ่งเขามามีสวนรวมกับแผนประกันสุขภาพของภาครัฐในฐานะ เปนผูใหบริการทางสุขภาพที่ไดรับการรับรองตามกฎหมายและมีสิทธิไดรับคาตอบแทนโดยตรงจากแผนประกัน สุขภาพของภาครัฐเปนระยะเวลาไมถึง 10 ป ซึ่งตั้งแตอดีตจนถึงปจจุบันเภสัชกรชุมชนมีหนาที่หลักคือจายยา ใหกับผูปวยตามใบสั่งยาที่ไดรับ รวมถึงทําประวัติการใชยาของผูปวย ตรวจสอบใบสั่งยา ใหความรูแกผูปวย เกี่ยวกับวิธีการใชยา และใหคําปรึกษาแกผูปวยที่ไดรับยาเปนครั้งแรก โดยรานยาถือเปนสวนสําคัญในการสงมอบ ยาใหกับผูปวยสวนใหญของประเทศสหรัฐอเมริกานอกเหนือไปจากโรงพยาบาลหรือคลินิกชุมชน ดวยปจจัยดาน ความสะดวกและราคาที่ถูก โดยเภสัชกรจะไดรับคาตอบแทนการจายยาตามใบสั่งเปน dispensing fee อยางไร ก็ตามชวงหลายปที่ผานมาคาตอบแทนจากการจายยาของเภสัชกรมีแนวโนมลดลงตามลําดับ อีกบทบาทหนึ่งของ การใหบริการของเภสัชกรในสหรัฐอเมริกา คือ รูปแบบบริการที่ไมใชการจายยา (non-dispensing services) ซึ่งมี รูปแบบและชื่อเรียกที่หลากหลาย เชน cognitive services, pharmaceutical care services, หรือ medication therapy management (MTM) services เพื่อใหเกิดการยอมรับวิชาชีพเภสัชกรรมในการมีสวนรวมดูแลผูปวย อีก ทั้งยังเปนการชวยควบคุมคาใชจายดานยาและเพิ่มคุณภาพการรักษา โดยผูจายคาตอบแทนสําหรับบริการ รูปแบบนี้ของเภสัชกร ไดแก ระบบประกันสุขภาพของภาครัฐหรือภาคเอกชนที่ผูปวยแตละคนมีสิทธิ
  • 25. 18 3.2 การดําเนินการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ การพัฒนารูปแบบบริการของเภสัชกรเพื่อเสนอตอภาครัฐนั้นมีความแตกตางกันระหวาง Medicare และ Medicaid สําหรับ Medicare นั้น ในอดีตเภสัชกรไมสามารถเรียกเก็บคาบริการจากการใหบริการแบบ cognitive services ในการดูแลผูปวยที่มีสิทธิตามระบบประกันสุขภาพ Medicare ไดโดยตรง เนื่องจาก CMS จะสามารถ จายคาตอบแทนบริการใหกับผูใหบริการสุขภาพ (Providers) ที่ไดรับการรับรองทางกฎหมายเทานั้น และเภสัชกร เองก็ยังไมไดรับการรับรองวาเปนหนึ่งในผูใหบริการทางสุขภาพ ยกเวน 2 กรณีที่เภสัชกรจะไดรับคาตอบแทนการ บริการตามแผนประกันสุขภาพ Medicare part B คือ การใหบริการฉีดวัคซีน และการจัดหาอุปกรณทางการ แพทยใหกับผูปวย ตอมาองคกรวิชาชีพเภสัชกรรม 7 องคกรวิชาชีพ ไดแก American Society of Health- System Pharmacists (ASHP), American College of Clinical Pharmacy (ACCP), Academy of Managed Care Pharmacy (AMCP), American Society of Consultant Pharmacists (ASCP), American Pharmaceutical Association (APhA), American Academy College of Pharmacy (AACP), และ College of Psychiatric and Neurologic Pharmacists (CPNP) ไดมีการรวมตัวกันในชื่อวา Pharmacists Provider Coalition (PPC) โดยมีจุดมุงหมายเพื่อเสนอรางพระราชบัญญัติ (พรบ.) ที่ใหการรับรองและกําหนดบทบาทหนาที่ ของเภสัชกรในฐานะเปนผูใหบริการทางสุขภาพสําหรับแผนประกันสุขภาพ Medicare ตอรัฐสภาผาน สมาชิกสภาผูแทนราษฎร ซึ่งที่ผานมาหลายองคกรทางวิชาชีพของเภสัชกรในประเทศสหรัฐอเมริกาไดพยายาม เสนอราง พรบ. หลายฉบับเกี่ยวกับการมีสวนรวมของเภสัชกรตอแผนประกันสุขภาพ Medicare แตประสบ ความสําเร็จไมมาก (รูปที่ 3.1) โดย พรบ. ฉบับแรกที่มีการกําหนดใหเภสัชกรเปนหนึ่งในผูใหบริการทางสุขภาพ ของ Medicare คือ The Medicare Modernization Act ในป ค.ศ.2003 (พ.ศ.2547) ที่กําหนดใหมีแผนประกัน สุขภาพ Medicare Part D โดยเริ่มใชจริงเมื่อป ค.ศ.2006 (พ.ศ.2549) และกําหนดใหเภสัชกรเปนผูใหบริการ MTM แกผูปวย สวนกระบวนการพัฒนาเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐสําหรับระบบ Medicaid นั้นมีความยุงยากนอยกวา ระบบ Medicare เพราะ Medicaid เกิดจากความรวมมือขององคกรวิชาชีพเภสัชกรในแตละรัฐกับ Medicaid ของ รัฐนั้นๆ ในการจัดทําโปรแกรมใหบริการทางคลินิกของเภสัชกรที่สามารถเบิกจายไดจาก Medicaid โดยรัฐที่มีการ ดําเนินการแลว เชน Iowa, Minnesota, Mississippi, Montana, Ohio, และ Wyoming ซึ่งรัฐเหลานี้ผูมีบทบาท สําคัญในการริเริ่มดําเนินการและบริหารจัดการโปรแกรมการใหบริการทางคลินิกของเภสัชกร คือ คณะเภสัช ศาสตรในแตละรัฐ สวนในอีก 3 รัฐ ไดแก Florida, Montana, และ Vermont จะให Third parties เชน Division of Medical Assistances เปนผูบริหารจัดการการใหบริการ MTM ของเภสัชกร
  • 26. 19 a กลุมองคกรที่ทําหนาที่ใหการสนับสนุนใหเกิดการพัฒนาระบบการจายคาตอบแทนสําหรับการใหบริการทางคลินิกของเภสัชกร, b ผลการนําเสนอรางพระราชบัญญัติตอรัฐสภาเพื่อใหเภสัชกรสามารถไดรับคาตอบแทนจากการใหบริการทางคลินิกกับผูปวยได โดยตรง รูปที่ 3.1 พัฒนาการของการดําเนินการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐในการจายคาตอบแทนสําหรับการใหบริการ ทางคลินิกของเภสัชกร 3.3 รูปแบบการใหบริการ 3.3.1 รูปแบบการใหบริการในระบบ Medicare ระบบประกันสุขภาพโดยภาครัฐแบบ Medicare นั้นแบงเปน 3 สวน ไดแก Medicare part A, B และ D ซึ่งแตละรูปแบบจะครอบคลุมคาใชจายที่แตกตางกันในการรักษาพยาบาล บริการทางการแพทย และยา ในขณะ ที่ Medicare part C หรือ medicare advantage plan เปนบริการที่ผูมีสิทธิสามารถเลือกซื้อเพิ่มเติมจากบริษัท ประกันสุขภาพเอกชนที่ไดรับการรับรองจาก CMS สําหรับสวนที่มีความเกี่ยวของกับ non-dispensing services ของเภสัชกรนั้น คือ Medicare part B และ D Medicare part B จะเปนแผนประกันสุขภาพที่ผูประกันตนจะเลือกซื้อเพิ่มไดตามความสมัครใจ ซึ่งตอง ชําระเบี้ยประกันเปนรายเดือน โดยครอบคลุมคาใชจายการรักษาพยาบาลสําหรับผูปวยนอก การบริการที่ ผูประกันตนจะไดรับจากเภสัชกรตามแผนประกันสุขภาพนี้ ไดแก การใหบริการจัดหาอุปกรณทางการแพทย ซึ่ง รวมไปถึงการติดตั้งและการใหคําแนะนําวิธีการใชงาน การใหบริการฉีดวัคซีน เชน วัคซีนปองกันโรคปอดติดเชื้อ (pneumococcal vaccine) วัคซีนปองกันไขหวัดใหญ (influenza vaccine) วัคซีนปองกันไวรัสตับอักเสบ บี (hepatitis B vaccine) เปนตน และการใหความรูเกี่ยวกับโรคเบาหวาน ซึ่งในสวนนี้เภสัชกรจะตองผานการ ฝกอบรมกอนจึงจะสามารถฉีดวัคซีนหรือเปนผูใหความรูได
  • 27. 20 Medicare part D เปนแผนประกันสุขภาพที่ครอบคลุมสําหรับคาใชจายดานยาสําหรับผูปวยนอก ที่ part A และ B ไมครอบคลุม ทั้งนี้ ผูประกันตนจะตองชําระเงินสวนแรกที่ผูปวยตองจายดวยตนเองกอนจากนั้นผูให ประกันจึงจะคุมครอง (Deducible) คาเบี้ยประกันเปนรายเดือน (Premium) และสวนรวมจายคายาตอใบสั่งยา (Cost-sharing) โดยบริษัทประกันสุขภาพที่ไดรับสัญญาจางจาก CMS ใหบริหารจัดการ Medicare part D จะ เปนผูกําหนด Prescription drug plan (PDP) และ Medicare advantage-prescription drug plan (MA-PD) สวน non-dispensing services ของเภสัชกรในแผนประกันสุขภาพนี้ ไดแก บทบาทในฐานะผูใหบริการฉีดวัคซีน ที่ไมครอบคลุมจาก Medicare part B และการจัดการยาเพื่อการบําบัด (medication therapy management: MTM) ซึ่ง MTM ถือเปนบริการที่มีวัตถุประสงคเพื่อควบคุมคาใชจายดานยาและตองการใหเกิดคุณภาพในการ รักษา โดย CMS จะเปนผูกําหนดเกณฑคัดเลือกผูปวยที่มีสิทธิในแผนประกันสุขภาพ Medicare part D ที่ควร ไดรับบริการ MTM และในป ค.ศ.2010 (พ.ศ. 2553) CMS ไดปรับเปลี่ยนเกณฑเปนดังตอไปนี้ (1) ไดรับยาที่อยูใน บัญชียาของ Medicare part D อยางนอย 2-5 ตัวยา หรือ (2) มีโรคเรื้อรังรวมตั้งแต 4 โรคขึ้นไป จาก 7 โรค ดังตอไปนี้ คือ ความดันโลหิตสูง หัวใจลมเหลว เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง โรคระบบทางเดินหายใจ (เชน โรคหืด โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง หรือ ความผิดปกติเรื้อรังของปอด) โรคกระดูก (arthritis, osteoporosis, หรือ rheumatoid arthritis) และโรคทางจิตเวช (เชน depression, schizophrenia, bipolar disorder, หรือ chronic disabling disorders) หรือ (3) มีคาใชจายดานยาที่อยูในบัญชียา Medicare part D อยางนอย 3,000 ดอลลารตอป โดย CMS เองอนุญาตใหบริษัทประกันสุขภาพเปนผูบริหารจัดการ MTM program ของตนเองและสามารถปรับเปลี่ยน เกณฑการคัดเลือกผูปวยที่เขาสู MTM program ไดตามความเหมาะสม เชน ในป ค.ศ.2010 (พ.ศ. 2553) มี MTM program ไดรับการรับรองจํานวน 678 โปรแกรม โดยสวนใหญ (71.7%) จะพิจารณาใหผูปวยเขาสู MTM program เมื่อมีโรคเรื้อรังรวมอยางนอย 3 โรคขึ้นไป ซึ่งตางจากเกณฑที่ CMS กําหนด คือ มีโรคเรื้อรังรวมตั้งแต 4 โรคขึ้นไป ลักษณะของบริการที่ผูปวยไดรับจาก MTM program ไดแก การทํา Comprehensive medication review (CMR) ซึ่งจะทบทวนรายการยาทั้งที่เปนยาที่ไดรับตามใบสั่งยา ยาที่ไมตองมีใบสั่งยาจากแพทย สมุนไพร และผลิตภัณฑเสริมอาหาร เพื่อประเมินผลการใชยาและผลลัพธที่เกิดกับผูปวย รวมไปถึงการใหคําปรึกษา รายบุคคลทางโทรศัพทหรือแบบ face-to-face อยางนอยปละ 1 ครั้ง จากเภสัชกรหรือผูใหบริการสุขภาพที่ไดรับ การรับรอง เชน แพทย พยาบาล เปนตน หรือการทบทวนการใชยาโดยการตีกรอบเปาหมาย (Targeted medication review) ทุก 3 เดือน นอกจากนี้ ผูปวยจะไดรับบันทึกสรุปการใชยาของตนเอง แผนการรักษา คําแนะนําในการตรวจติดตามผลการรักษา การใหความรูตางๆ และคําแนะนําในการดูแลตนเอง ลักษณะ Intervention ที่ใหกับแพทยผูดูแลผูประกันตนที่ไดรับบริการ MTM ไดแก การขอคําปรึกษาโดยการสงโทรสาร การ โทรศัพท และการสงจดหมาย ขอมูลสรุปการใหบริการ MTM โดย CMS พบวา ผูใหบริการ MTM program สวนใหญจะเปนเภสัชกร (99.9%) อยางไรก็ตาม เภสัชกรชุมชนเปนผูใหบริการ MTM มีเพียง 20.1% ของ MTM program ทั้งหมดที่ ในขณะที่สวนใหญจะเปน Pharmacy Benefit Manager (PBM) (48.8%) จะเห็นไดวาเภสัชกรชุมชมเปนผูให
  • 28. 21 บริการ MTM มีสัดสวนไมมาก ซึ่งจากการสํารวจความเห็นของเภสัชกรชุมชนจํานวน 143 คน ของ Law และคณะ พบวาเภสัชกรชุมชนมากกวา 90% มีความพรอมและความตองการที่จะใหบริการ MTM แกผูปวยที่อยูในแผน ประกันสุขภาพ Medicare part D แตปจจัยที่อาจมีผลตอการพัฒนางานดังกลาว ไดแก ความแตกตางของ ลักษณะการใหบริการ MTM ตามแผนประกันสุขภาพตางๆ ขาดเวลาและบุคลากรในการปฏิบัติงาน และ ความไม เขาใจเกี่ยวกับระบบการจายคาตอบแทนการบริการ ซึ่งสอดคลองกับการศึกษาของ Lounsbery และคณะ ที่ทํา การสํารวจความคิดเห็นของเภสัชกรที่ใหบริการ MTM ทั้งที่ไดรับคาตอบแทนและไมไดรับคาตอบแทน และเภสัชกร ที่สนใจจะใหบริการ MTM จํานวน 1,019 คน (เภสัชกรชุมชน 48.5%, เภสัชกรประจําคลินิก 28%, และเภสัชกร โรงพยาบาล 10%) เกี่ยวกับอุปสรรคของการใหบริการ MTM โดยกลุมเภสัชกรที่ใหบริการ MTM และไดรับ คาตอบแทน เห็นวาอุปสรรคของการใหบริการ MTM คือ คาตอบแทนการบริการไมเพียงพอ (70.8%) ขาด ความสามารถในการขอรับคาตอบแทน (67.3%) และขาดการไดรับการยอมรับใหเปนผูใหบริการ (62.2%) สําหรับ กลุมเภสัชกรที่ใหบริการ MTM แตไมไดรับคาตอบแทน เห็นวา การขาดความสามารถในการขอรับคาตอบแทน (83.2%) การขาดความเขาใจตอการขอเรียกเก็บคาบริการ MTM (81.1%) และคาตอบแทนการบริการไมเพียงพอ (75.7%) ในขณะที่กลุมที่มีความสนใจที่จะใหบริการ MTM เห็นวาอุปสรรคสําคัญ คือ การขาดแคลนบุคลากร (89.6%) การไมสามารถเขาถึงขอมูลการรักษาของผูปวยได (84.0%) การขาดการทําขอตกลงความรวมมือกัน ระหวางแพทยและเภสัชกร (82.5%) ซึ่งปจจัยตางๆ เหลานี้ถือเปนอุปสรรคสําคัญตอการขยายบริการ MTM 3.3.2 รูปแบบการใหบริการในระบบ Medicaid รูปแบบการใหบริการของเภสัชกรใน Medicaid มีความแตกตางกันไปในแตละรัฐ อยางไรก็ตาม MTM program ที่กําหนดในแตละรัฐก็ยังคงมีลักษณะที่สอดคลองกันบางสวนเกี่ยวกับบทบาทของเภสัชกรในการ ใหบริการทางเภสัชกรรมซึ่งสามารถเบิกจายคาตอบแทนคืนได (ตารางที่ 3.1) โดยมีการกําหนดรหัสการใหบริการ (Current Procedural Terminology: CPT) ซึ่งจะตองมีการทบทวนรูปแบบการใหบริการทางเภสัชกรรมที่มี ประสิทธิภาพเพื่อใหมีการเบิกจายคาตอบแทนคืนที่เหมาะสม นอกจากนี้จํานวนผูปวยที่เขารับบริการนั้นก็มีความ แตกตางกันในแตละรัฐ ตั้งแตปละ 24 ราย จนถึง 8,000 รายตอป เนื่องจากมีการกําหนดเงื่อนไขที่แตกตางกัน เกี่ยวกับลักษณะบริการที่สามารถเบิกจายคาตอบแทนคืนได ซึ่งจะพิจารณาจากจํานวนยาที่ผูปวยไดรับและ จํานวนโรครวม เชน รัฐ Minnesota กําหนดเงื่อนไขใหบริการสําหรับผูปวยที่ไดรับยา 4 รายการขึ้นไป และมีสภาวะ โรค 2 โรครวมขึ้นไป สวนรัฐ North Carolina กําหนดการใหบริการสําหรับผูปวยที่ไดรับยามากกวา 11 รายการ เปนตน อยางไรก็ตามโปรแกรมการใหบริการบางประเภทก็ไมไดจํากัดที่จํานวนยาที่ผูปวยไดรับ แตเปนการ ใหบริการที่ครอบคลุมประชากรของรัฐทุกรายเชนในรัฐ Florida, Montana, และ Vermont
  • 29. 22 3.4 การจายคาตอบแทนการใหบริการ 3.4.1 การจายคาตอบแทนการใหบริการในระบบ Medicare การจายคาตอบแทนใหกับเภสัชกรจากระบบประกันสุขภาพแบบ Medicare นั้น เภสัชกรจะตองกรอก ขอมูลการใหบริการลงในแบบฟอรมเพื่อขอรับคาตอบแทน (CMS Form) โดยระบุเปนรหัสการใหบริการ Current Procedural Terminology (CPT) วาบริการใดที่ผูปวยไดรับ เชน 0115T เปนรหัสที่ระบุวาผูปวยไดรับบริการ MTM โดยเภสัชกรเปนรายบุคคลแบบเผชิญหนา โดยใชระยะเวลาเริ่มตนที่ 15 นาที หรือ +0117T หมายถึง ระยะเวลาที่ ใชเพิ่มเติมครั้งละ 15 นาที ผลจากการสํารวจโดย Lewin Group เกี่ยวกับการจายคาตอบแทนการทํา MTM ของ เภสัชกร พบวาอัตราการจายคาตอบแทนจะอยูประมาณ 1-2 ดอลลารตอนาที หรือประมาณ 75-120 ดอลลาร สําหรับการพบเภสัชกรในครั้งแรก และประมาณ 35-60 ดอลลาร สําหรับการนัดตรวจติดตามในครั้งตอๆ ไป โดย ผูประกันตนไมตองรวมจายคาบริการดังกลาว 3.4.2 การจายคาตอบแทนการใหบริการในระบบ Medicaid การเบิกจายคาตอบแทนการใหบริการ จะมีความแตกตางกันตามรูปแบบบริการที่เภสัชกรใหกับผูปวย และแตกตางกันไปในแตละรัฐ เชน มีการกําหนดคาตอบแทนคงที่สําหรับการใหคําปรึกษาครั้งแรก 75 ดอลลาร ใน รัฐ Iowa และ 125 ดอลลาร ในรัฐ Wyoming และ Montana สําหรับการนัดติดตามมีคาตอบแทนที่ 25 ดอลลาร ในแตละครั้ง ถึง 75 ดอลลาร สําหรับการใหคําปรึกษารายป โดยแตละรัฐจะมีการกําหนดอัตราคาตอบแทนตาม ลักษณะการใหบริการซึ่งมีความซับซอนขึ้นกับจํานวนยาที่ผูปวยไดรับ จํานวนของปญหาที่เกี่ยวของกับการใชยา และระยะเวลาในการใหบริการ เชน ในรัฐ Minnesota เภสัชกรจะไดรับคาตอบแทน 52 ดอลลาร สําหรับการ ใหบริการปกติในผูปวยรายใหมซึ่งไดรับยา 1 รายการ และไมพบวามีปญหาที่เกี่ยวของกับการใชยาเกิดขึ้น แตการ ใหบริการสําหรับผูปวยรายใหมที่ไดรับยา 9 รายการขึ้นไป และมีสภาวะโรค 4 โรคขึ้นไป ซึ่งพบปญหาการใชยา อยางนอย 4 ปญหา เภสัชกรจะไดรับคาตอบแทนเพิ่มเปน 148 ดอลลาร นอกจากนี้บางรัฐก็พิจารณาคาตอบแทน จากการทบทวนการใชยา การปรึกษาแพทยผูสั่งใชยา รวมถึงระยะเวลาที่ตองใชเพิ่มขึ้นในการใหบริการดวย ใน บางรัฐอาจกําหนดเปนโครงการนํารอง เชน การตรวจสอบการใชยาหรือผลิตภัณฑที่ผูปวยเลือกซื้อเอง (over-the- counter product) เพื่อใหเกิดการใชยาอยางมีประสิทธิภาพและปลอดภัย
  • 30. 23 ตารางที่ 3.1 ขอมูลการใหบริการทางเภสัชกรรมที่ไดรับคาตอบแทนจากระบบ Medicaid ในบางรัฐของประเทศสหรัฐอเมริกาจนถึงป ค.ศ. 2008 (พ.ศ. 2551) รัฐ โครงการ เงื่อนไขผูรับบริการ เงื่อนไขสําหรับเภสัช กรผูใหบริการ ความครอบคลุม ลักษณะ โครงการ หนวยงานรับผิดชอบ Iowa Pharmaceutical Case Management - ทบทวนการใชยา - ไดรับยา >4 รายการ - โรคเรื้อรัง อยางนอย 1 โรค Pharm.D. ที่ผานการ ฝกอบรม ผูปวย 943 ราย/ป ถาวร Division of Medicaid Florida Quality Related Events Program - การประเมินการใชยา - การประเมินความรวมมือในการใชยา - การใหความรูและแนะนําการใชยา - ไมกําหนด ผานการฝกอบรม ไมมีขอมูล ถาวร Third-party payer - Outcome Pharmaceutical Health Care Medicaid Drug Therapy Management Program for Behavioral Health - เพิ่มความรวมมือในการใชยาในกลุมโรค ที่เกี่ยวของกับพฤติกรรม - ลดความเสี่ยง - ลดคาใชจาย - ไมกําหนด ผานการฝกอบรม ไมมีขอมูล ถาวร Third-party payer - Outcome Pharmaceutical Health Care Minnesota Medication Therapy Management Care - ดูแลการใชยาสําหรับผูปวย Medicaid program, ผูมีรายไดนอย, รวมถึงผูที่อยูใน MinnesotaCare - ไดรับยา >4 รายการ - โรคเรื้อรัง อยางนอย 2 โรค Pharm.D. ที่สําเร็จ การศึกษาหลังจากป 1996 หรือผูที่ผานการ รับรองจากศูนยเภสัช ศาสตรศึกษา ผูปวย 259 ราย/ป ถาวร - Department of Human Services - Other third parties Mississippi Pharmacy Disease Management - ทบทวนการใชยา - ปรึกษาแพทย - ใหคําปรึกษา ผูปวยที่มีโรคตอไปนี้ - ความดันโลหิตสูง - หืด - เบาหวาน - ไขมันในเลือดสูง ผูที่ผานการรับรอง ผูปวย 22 ราย/ป ถาวร Division of Medicaid
  • 31. 24 ตารางที่ 3.1 (ตอ) ขอมูลการใหบริการทางเภสัชกรรมที่ไดรับคาตอบแทนจากระบบ Medicaid ในบางรัฐของประเทศสหรัฐอเมริกาจนถึงป ค.ศ. 2008 (พ.ศ. 2551) รัฐ โครงการ เงื่อนไขผูรับบริการ เงื่อนไขสําหรับเภสัช กรผูใหบริการ ความครอบคลุม ลักษณะ โครงการ หนวยงานรับผิดชอบ Montana Montana PharmAssist - ใหคําแนะนําการใชยาอยางปลอดภัย และใหเกิดความคุมคา - ไดรับยา >4 รายการ ซึ่งเปนยาสําหรับโรคเรื้อรัง ผานการฝกอบรม 6 ชั่วโมง ผูปวย 50-100 ราย ตอเดือน ถาวร Third-party payer - Mountain-Pacific Quality Health Foundation North Carolina Focused Risk Management (FORM) - ทบทวนการใชยา - เฝาระวังอันตรายจากการใชยา - เพิ่มความรวมมือในการใชยา - ไดรับยา >11 รายการ/เดือน ไมกําหนด ผูปวย 7,000-8,000 รายตอเดือน ถาวร - Division of Medicaid - Third-party payer : Division of Medical Assistance Ohio Medication Therapy Management Service - สําหรับเด็กในโครงการ Medically Handicapped Children ผูปวยที่มีโรคตอไปนี้ - หืด - เบาหวาน ผานการอบรม on-line course ผูปวยประมาณ 1,500 ราย ภายใต state administrat - ive code Third-party payer - Bureau for Children with Medical handicaps RxEaze - ดูแลการใชยาในผูปวยที่ไดรับยาหลาย รายการ - ดูแลการใชยาบรรเทาอาการปวด - ไดรับยา >5 รายการ ซึ่งเปน ยาสําหรับโรคเรื้อรัง เชน - หืด - หลอดเลือดหัวใจ - เบาหวาน (ไมครอบคลุมโรคที่เกี่ยวของ ของกับพฤติกรรม) ไมกําหนด ผูปวย 400 ราย แบงเปน กลุมทดลอง และกลุมควบคุม โครงการนํา รอง Third-party payer - Molina Health care, Inc. Vermont Medication Assistance - ดูแลการใชยาเฉพาะราย - ผูสูงอายุที่มีโรคเบาหวาน และอาศัยในเขตที่ไมไดขึ้น ทะเบียน ไมกําหนด ไมมีขอมูล โครงการนํา รอง Third-party payer - JSI Research and Training Institute Wyoming Wyoming Phar Assist - ใหคําแนะนําการเชยาเพื่อหลีกเลี่ยง อันตรกิริยา - ปรับเปลี่ยนยาใหคุมคา - ไมกําหนด ไมกําหนด ผูปวย 50 ราย/2ป ถาวร Department of Health Office of Pharmacy Affairs
  • 32. 25 3.4 การประเมินผลการใหบริการ การประเมินผลการใหบริการ MTM ของเภสัชกรตามแผนประกันสุขภาพทั้ง Medicare และ Medicaid นั้นพบวามีประโยชนตอผูปวยอยางยิ่ง ดังตัวอยางเชน แผนประกันสุขภาพ Medicaid ของรัฐ Minnesota มีเภสัช กรรวมโครงการ 34 ราย ใหบริการผูปวย 259 ราย โดยสามารถแกไขปญหาที่เกี่ยวของกับการใชยาของผูปวย ไดมากถึง 789 ปญหา คิดเปน 3.1 ปญหาตอผูปวย 1 ราย คาตอบแทนเภสัชกรโดยรวมคิดเปน 39,866 ดอลลาร สําหรับการใหบริการในโครงการนี้ สวนรัฐ Iowa ไดใหบริการแกผูปวย 943 ราย มีการปรึกษาแพทยผูสั่งใชยา 500 ครั้ง และคิดเปนการคนพบปญหาในการใชยา 2.6 ปญหาตอผูปวย ทั้งนี้ไดมีการสรุปงบประมาณที่ถูกใชไป สําหรับคาตอบแทนบริการนั้นระหวางป 2002-2005 มีการเบิกจายเปนจํานวน 241,784 ดอลลาร (94.9%) สําหรับเภสัชกร และสวนที่เหลือ 13,013 ดอลลาร สําหรับแพทย นอกจากนี้ จากการสํารวจของ Winston S และคณะ เกี่ยวกับผลของการใหบริการ MTM ตอลดคายา ตามรายการยาของ Medicare Part D ในกลุมผูประกันตนของบริษัท Mirixa’s health plan ในชวงป ค.ศ. 2007 พบวา ผูปวย 21,336 คน ที่ไดรับบริการ MTM จากเภสัชกรชุมชน โดยมีทั้งแบบ face-to-face และทางโทรศัพท โดยในกลุมที่ไดรับบริการ MTM แบบ face-to-face จะสามารถลดคายาไดเฉลี่ยเดือนละ 29 ดอลลารตอคน ขณะที่การใหบริการ MTM ทางโทรศัพทจะสามาถลดคายาเฉลี่ย 40 ดอลลารตอคนตอเดือน จะเห็นไดวา การใหบริการทางคลินิกของเภสัชกรชุมชนในประเทศสหรัฐอเมริกาที่ระบบประกันสุขภาพ ของภาครัฐยินยอมจายคาตอบแทนในการใหบริการจะมุงเนนไปที่การใหบริการ MTM ทั้งนี้เพื่อเปนการควบคุมคา ใชดานยาและเสริมคุณภาพการรักษา บรรณานุกรม • American Society of Health-System Pharmacists. ASHP policy analysis: Pharmacist provider status in 11 state health programs [Online]. 2011 [cited 2011 March 5]; Available from: URL:http://www.ashp.org/DocLibrary/Advocacy/ProviderStatusPrograms.aspx. • American college of clinical pharmacy. Final pharmacists provider coliation conferee letter. [Online].2003[cited 2011 June 30]; Availabel from: http://www.accp.com/docs/positions/commentaries/ppcconfe.pdf • American Society of Health-System Pharmacists. ASHP Guidelines on the Pharmacist’s Role in Immunization [Online].2003[cited 2011 June 30]; Availabel from: http://www.ashp.org/DocLibrary/BestPractices/SpecificGdlImmun.aspx • Center for Medicare & Medicaid Services. 2010 Medicare Part D medication therapy management (MTM) program [Online]. 2011 [cited 2011 March 15]; Available from: URL:https://www.cms.gov/PrescriptionDrugCovContra/Downloads/MTMFactSheet.pdf. • Chan P, Grindrod KA, Bougher D, Pasutto FM, Wilgosh C, Eberhart, et al. A systematic review of remuneration systems of clinical pharmacy care services. Can Pharm J 2008;141:102-12. • Christensen DB, Farris KB. Pharmaceutical care in community pharmacies. Practice and research in the US. Ann Pharmacother 2006;40:1400-6.
  • 33. 26 • Cook DM, Mburia-Mwalili A. Medication therapy management favors large pharmacy chain and creates potential conflicts of interest. JMCP 2009;15:495-500. • Hogue MD. Reimbursement for clinical services. In: Brown TR. Handbook of Institutional pharmacy practice. 4th ed. American Society of Health-System Pharmacist; Bethesda: 2006. Page 251-66. • Kostick J. Medicare MTM services: A new frontier [Online]. [cited 2011 June 30]; Availabel from: http://www.medscape.com/viewarticle/522628. • Law AV, Okamoto MP, Brock K. Ready, willing, and able to provide MTM services?: A survey ot community pharmacist in the USA. Administrative Pharmacy 2009;5:376-81. • Lounsbery JL, Green CG, Bennett MS, Pederson CA. Evaluation of pharmacists’s barriers to the implementation of medication therapy management services. J Am Pharm Assoc 2009;49:51-8. • Meyer BM. A first step toward full medicare recognition of pharmacists as provider. Am J Health- Syst Pharm 2004;61:991. • Nutescu EA, Epplen KT, Stump AL. Reimburstment 101 challenges & perspectives [Online]. [cited 2011 June 30]; Availabel from: http://www.ashp.org/s_ashp/docs/files/Reimbursement101_Webinar.pdf • Nutescu EA, Klota RS. Basic terminology in obtaining reimbursement for pharmacists’s cognitive services. Am J Health-Sys Pharm 2007;64:186-92. • Snella KA, Trewyn RR, Hansen LB, Bradberry JC. Pharmacist compensation for cognitive services: Focus on the physician office and community pharmacy. Pharmacotherapy 2004;24:372-88. • Stubbings J, Nutescu E, Durley SF, Bauman JL. Payment for clinical pharmacy services revisited. Pharmacotherapy 2011;31:1-8. • Winston S, Lin YS. Impact on drug cost and use of Medicare Part D of medication therapy management services delivered in 2007. J Am Pharm Assoc 2009;49:813-20.
  • 34. 27 IV. การใหบริการเภสัชกรรมชุมชนภายใตระบบประกันสุขภาพในออสเตรเลีย นิลวรรณ อยูภักดี ธีรพล ทิพยพยอม 4.1 ภาพรวมของระบบ ประเทศออสเตรเลียมีระบบประกันสุขภาพที่ครอบคลุมประชากรทุกคน คือระบบ Medicare ภายใตการ ดูแลของคณะกรรมการประกันสุขภาพแหงชาติ (National Health Insurance Committee: HIC) รัฐบาลสหพันธรัฐ (federal government) โดย Department of Health and Aging มีหนาที่หลักในการกําหนดนโยบาย สนับสนุน และกํากับดูแลหนวยงานและกิจกรรมตางๆ ที่เกี่ยวกับสุขภาพของประชาชนในประเทศ สวนรัฐบาลของมลรัฐทํา หนาที่กํากับดูแลการใหบริการดานสุขภาพและสถานพยาบาล รัฐซึ่งเปนผูจายเงินมีความสัมพันธกับผูใหบริการ สุขภาพในรูปแบบการทําสัญญาขอตกลง (contractual model) โดยการบริหารจัดการในสวนสิทธิประโยชนทาง การแพทยจะอยูภายใต Medicare Benefits Scheme (MBS) สวนการบริหารจัดการสิทธิประโยชนดานยาอยู ภายใตชุดสิทธิประโยชนทางเภสัชกรรม (Pharmaceutical Benefits Scheme: PBS) โดยมี Health Insurance Commission (HIC) ทําหนาที่บริหารจัดการเรื่องการการจายเงินคืนใหกับผูใหบริการหรือผูปวย รานยาเปนสถานบริการดานยาสําหรับผูปวยนอก ยาที่รัฐใหการอุดหนุนตองเปนยาที่ไดรับการรับรองจาก Therapeutic Good Administration (TGA) วาเปนยาที่ปลอดภัยและมีประสิทธิผลในการรักษาหรือปองกันโรค และตองไดรับการพิจารณาคัดเลือกใหอยูในชุดสิทธิประโยชนดานยา (PBS) รัฐบาลไดจัดระบบสิทธิประโยชนดาน ยาขึ้นในป ค.ศ. 1948 และในป ค.ศ. 1960 เริ่มมีการนําระบบการจายรวม (co-payment) เขามาใช โดยปจจุบัน ผูปวยตองจาย 33.30 เหรียญออสเตรเลีย สําหรับยาใน PBS หรือ 5.40 เหรียญออสเตรเลีย ถามีบัตรลด และ รัฐบาลจะจายสวนที่เหลือ ภายใตระบบ PBS นี้ เภสัชกรจะจายยาสามัญที่ครอบคลุมโดย PBS แตถาผูบริโภค ตองการยาตนแบบ (original medicines) จะตองจายสวนเกินเอง และระบบ PBS นี้ ยังมีการกําหนดเพดานขั้นสูง ของคาใชจายทางยาที่เรียกวา safety net เพื่อเปนการจํากัดการใชยาไมใหมากเกินจําเปน โดยมีการกําหนด เพดานไวที่ 324 เหรียญออสเตรเลีย (สําหรับผูมีบัตรลด) และ 1,281 เหรียญออสเตรเลีย (สําหรับประชาชนทั่วไป) 4.2 การดําเนินการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ การกําหนดขอตกลงการใหบริการทางเภสัชกรรมชุมชน (Community Pharmacy Agreement) กับ รัฐบาลสหพันธรัฐนั้นมีผูรับผิดชอบและดําเนินการ คือ สมาคมรานยาของประเทศออสเตรเลีย (The Pharmacy Guild of Australia) โดยการจัดทําขอตกลงการใหบริการรวมกับภาครัฐนั้นมีวัตถุประสงคดังนี้ 1) เพื่อใหเภสัชกร ไดรับคาตอบแทนบริการที่เหมาะสมเพื่อใหสามารถใหบริการไดอยางตอเนื่อง 2) เพื่อใหเกิดผลดีตอสุขภาพของ ประชาชนจากการใหบริการที่มีประสิทธิภาพ และ 3) เพื่อใหเกิดเครือขายการใหบริการเภสัชกรรมชุมชนใน ประเทศรวมถึงในพื้นที่ชนบทและพื้นที่หางไกล ทั้งนี้ แนวทางที่ the Guild ใชในการเจรจาเพื่อบรรลุขอตกลงกับ ภาครัฐคือการนําเสนอหลักฐานเชิงประจักษถึงประโยชนและความคุมคาของบริการที่ยื่นเสนอเพื่อขอรับการ พิจารณา โดยมีการสนับสนุนการวิจัยอยางจริงจังและตอเนื่องเพื่อวิเคราะหผลลัพธของบริการในแงมุมตางๆ
  • 35. 28 นอกจากนี้ the Guild ไดจัดทํากลยุทธการนําไปสูเปาหมายสําหรับเภสัชกรรมชุมชน (The Road Map: The Strategic Direction for Community Pharmacy) ขึ้นในปค.ศ. 2010 ซึ่งมีการจัดหมวดหมูการใหบริการของ เภสัชกรชุมชนที่ดําเนินการอยูและวางแผนจะดําเนินการในอนาคตออกเปน 4 หมวด (รูปที่ 4.1) ดังนี้ • Quadrant A: Prescribed medicines services and programs เปนการใหบริการสําหรับการจายยา ตามใบสั่งแพทย เชน medication continuance, dose administration aids, opioid dependence treatment และ staged supply เปนตน • Quadrant B: Pharmacy medicines and healt products services and programs เปนการ ใหบริการทางเภสัชกรรมโดยมีการจายยาที่ไมตองใชใบสั่งแพทย เชน complementary and alternative medicine, minor ailments scheme และ smoking cessation เปนตน • Quadrant C: In-pharmacy health services and programs เปนการใหบริการทางเภสัชกรรมที่อาจ ไมตองมีการใชยา แตจําเปนตองมีพื้นที่ใหบริการที่เปนสวนตัวภายในรานยา เชน chronic disease management, health checks – screening and monitoring, healthy lifestyle support, needle and syringe program pandemic support, public health promotion, medicine disposal service, sexual health services และ sleep apnoea support services เปนตน • Quadrant D: Outreach health services and programs เปนการใหบริการทางเภสัชกรรมนอกพื้นที่ รานยา เชน travel health, home medicines review และ social support networks เปนตน รูปที่ 4.1 รูปแบบการใหบริการเภสัชกรรมชุมชนของประเทศออสเตรเลีย
  • 36. 29 สําหรับบริการใดที่ยังไมไดรับการสนับสนุนภายใตขอตกลงกับภาครัฐ (Pharmacy Agreement) นั้น The Guild ก็ไดมีการวางแผนการดําเนินการเพื่อพัฒนาบริการเหลานั้นอยางเปนระบบ ทั้งการกําหนดรูปแบบของ บริการเพื่อใหสอดคลองกับนโยบายของรัฐบาล การเปดรับฟงความเห็นของผูมีสวนเกี่ยวของกับบริการนั้นๆ (ไม วาจะเปนองคกรผูบริโภค องคกรวิชาชีพแพทยและวิชาชีพดานสุขภาพอื่นๆ หนวยงานภาครัฐ หรือแมแตผูพัฒนา ซอฟทแวรคอมพิวเตอร) การสงเสริมความรูสําหรับใหบริการ (ครอบคลุมตั้งแตการใหความรูตามหลักสูตรใหกับ นักศึกษาเภสัชศาสตร ไปจนถึงการอบรมเภสัชกรและผูชวยเภสัชกร) การหาแหลงทุนสนับสนุน และการกําหนด กรอบเวลาที่คาดวาจะใหเกิดบริการดังกลาวทั้งในระยะสั้น ระยะกลาง และระยะยาว 4.3 รูปแบบการใหบริการ โปรแกรมและบริการที่ไดรับงบประมาณสนับสนุนภายใตขอตกลงฉบับที่ 5 (The Fifth Community Pharmacy Agreement) ซึ่งเปนขอตกลงฉบับลาสุดและมีผลบังคับใชตั้งแตเดือนกรกฎาคม ค.ศ. 2010 จนถึงป ค.ศ. 2015 จะอยูภายใตโปรแกรมหลักตอไปนี้ (รายละเอียดรูปแบบบริการแสดงในตารางที่ 4.1) • Medication Management Programs ซึ่งเปนโปรแกรมที่มีวัตถุประสงคเพื่อสงเสริมการใชยาอยาง เหมาะสม และลดการเกิดอาการไมพึงประสงคจากยาในผูปวยสูงอายุ หรือผูที่ตองใชยาจํานวนมาก โดยมีบริการในโปรแกรมนี้ไดแก − Medicines use review − Home medicines review − Residential medication management review − Diabetes medication management • Medication Continuance เปนบริการจัดยาสําหรับรักษาโรคเรื้อรังใหกับผูปวยเพื่อสงเสริมความ รวมมือในการใชยา • Rural Support Programs ซึ่งเปนโปรแกรมที่มีวัตถุประสงคเพื่อเพิ่มการเขาถึงบริการเภสัชกรรม ชุมชนที่มีคุณภาพในพื้นที่ชนบทและพื้นที่หางไกล และเพิ่มสัดสวนเภสัชกรผูใหบริการในพื้นที่ ดังกลาวเปนเวลาอยางนอย 5 ป โดยมีการสนับสนุนงบประมาณใหกับการดําเนิการตอไปนี้ − Rural pharmacy maintenance allowance − Rural pharmacy workforce program • Aboriginal and Torres Strait Islander Programs เปนโปรแกรมที่มีวัตถุประสงคเพื่อเพิ่มการเขาถึง บริการเภสัชกรรมชุมชนที่มีคุณภาพใหกับชาวอะบอริจนและชาวเกาะทอรเรสเทรต • Pharmacy Practie Incentive and Accreditation เปนโปรแกรมสนับสนุนงบประมาณใหกับรานยาที่ ไดรับการรับรองวาสามารถใหบริการเพื่อเพิ่มคุณภาพการใชยา (quality use of medicines) ได
  • 37. 30 ตารางที่ 4.1 รูปแบบการใหบริการและการจายคาตอบแทนภายใต The Fifth Community Pharmacy Agreement บริการ รูปแบบบริการ การจายคาตอบแทน Medication Management Programs Medicines Use Review (MUR) • MUR เปนโปรแกรมใหมที่จะเริ่มดําเนินการประมาณกลางป 2012 • เภสัชกรใหบริการทบทวนยาที่ผูปวยไดรับเพื่อ คนหาปญหาจากการใชยา ปรับปรุงแกไข การใชยาใหมีประสิทธิภาพสูงสุด และเพื่อใหคําปรึกษาและสอนผูปวยเกี่ยวกับการใชยา และการเก็บยา • อยูในระหวางการพิจารณา Home Medicines Review (HMR) • เภสัชกรจะไปเยี่ยมบานผูปวยเพื่อทบทวนการใชยา และรายงานใหแกแพทย เพื่อใหแพทย และผูปวยรับทราบและปฏิบัติตามแผนการบริหารจัดการดานยา • เภสัชกรที่จะปฏิบัติกิจกรรมนี้ไดตองไดรับการฝกและสอบผานจาก AACP หรือ SHPA • ผูปวยที่จะไดรับบริการนี้จะตองมีความเสี่ยง เชน ใชยามากกวา 5 ชนิด รับประทานยา มากกวา 12 doses ตอวัน ใชยาที่มี therapeutic index แคบ, มีปญหาทางดานการเขาใจ ภาษาหรือปญหาทางการมองเห็น หรือพบแพทยหลายคน เปนตน • เภสัชกรที่ใหบริการจะไดรับคาตอบแทน 194.07 เหรียญออสเตรเลีย ในแตละครั้งของ การทบทวนการใชยา ภายหลังจากการสงตอ จากแพทยทั่วไป Residential Medication Management Review (RMMR) • เปนบริการที่ใหแกผูพํานักถาวรในบานพักคนชราซึ่งไมเขาเกณฑสําหรับการใหบริการ ทบทวนการใชยาที่บาน (home medicines review) • บริการ RMMR นี้อาจทําโดยเภสัชกร (pharmacist RMMR) หรือเปนความรวมมือกับ แพทยทั่วไป (collaborative RMMR) • ความถี่ในการใหบริการคือทุก 12 เดือน หรือจนกวามีการเปลี่ยนแปลงยาที่ใช • การจายคาตอบแทนจะใหในอัตราแตละครั้ง ของใบสั่งยาและคาธรรมเนียมกําหนดไวที่ อัตรา 130 เหรียญออสเตรเลีย ตอครั้งของ บริการ RMMR Diabetes Medication Management Service • เปนการใหบริการกับผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่เพิ่งไดรับการวินิจฉัยใหม หรือไมสามารถ ควบคุมระดับน้ําตาลไดตามเปาหมาย • อยูในระหวางการพิจารณา AACP = Australian Association of Consultant Pharmacy; SHPA = Society of Hospital Pharmacist Australia
  • 38. 31 ตารางที่ 4.1 (ตอ) รูปแบบการใหบริการและการจายคาตอบแทนภายใต The Fifth Community Pharmacy Agreement บริการ รูปแบบบริการ การจายคาตอบแทน Medication Continuance Medication Continuance • หรือที่รูจักกันในอีกชื่อหนึ่งวา “repeat prescribing” ซึ่งเปนการจัดหายาที่ไดมาตรฐานใน ระบบ PBS ใหแกผูปวยโดยเภสัชกรชุมชนที่ขึ้นทะเบียนในการใหบริการจัดหายา ซึ่งใน ชวงแรกของโครงการจะใชเฉพาะยากลุม statins และยาคุมกําเนิดชนิดรับประทาน • อยูในระหวางการพิจารณา Rural Support Programs Rural Pharmacy Maintenance Allowance (RPMA) • RPMR นี้ เปนเงินตอบแทนที่จายเพิ่มเพื่อใหเกิดแรงจูงใจใหกับเภสัชกรที่ปฏิบัติงานใน ชนบทหรือพื้นที่หางไกลในออสเตรเลีย • ผูที่จะไดรับการจายคาตอบแทนนี้ตองเปดใหบริการในเขตชนบทหรือพื้นที่หางไกล อยาง ต่ํา 20 ชั่วโมง เปนเวลาอยางนอย 4 วัน/สัปดาห อยางต่ํา 48 สัปดาห/ป • จํานวนชั่วโมงการทํางานจะนํามาพิจารณาการจายเงินในกรณีที่มีชั่วโมงการทํางานนอย กวาที่กําหนดไว • อัตราการจายคาตอบแทนคํานวณจากความ ทุรกันดาร โดยคาตอบแทนตอปจะอยูในชวง ตั้งแต 3,281 ถึง 41,555 เหรียญออสเตรเลีย โดยพิจารณาจากดัชนีการเขาถึงเภสัชกรใน พื้นที่ทุรกันดารของออสเตรเลีย และปริมาณ ใบสั่งยา Startup and Succession Allowance • Pharmacy Start-up Allowance เปนโปรแกรมที่จัดทําขึ้นเพื่อกระตุนใหเภสัชกรรายใหม ไปเปดรานใหบริการในพื้นที่หางไกลหรือทุรกันดาร • Pharmacy Succession Allowance เปนโปรแกรมที่จัดทําขึ้นเพื่อสงเสริมใหเภสัชกร ชุมชนที่เปดใหบริการในชนบทหรือพื้นที่หางไกลอยูแลวยังคงดําเนินการอยูตอไป ซึ่งตอง อยูในพื้นที่ Pharmacy ARIA คือ moderately accessible, remote และ very remote • Pharmacy Start-up Allowance: เภสัชกรที่ เขาเกณฑจะไดรับการจายคาตอบแทนจนถึง 100,000 เหรียญออสเตรเลีย ซึ่งประกอบดวย การจายคาตอบแทน 3 ครั้ง ในชวง 2 ป • Pharmacy Succession Allowance: เภสัชกร ที่เขาเกณฑจะไดรับการจายคาตอบแทนจนถึง 60,000 เหรียญออสเตรเลียซึ่งประกอบดวย การจายคาตอบแทน 3 ครั้ง ในชวง 2 ป
  • 39. 32 ตารางที่ 4.1 (ตอ) รูปแบบการใหบริการและการจายคาตอบแทนภายใต The Fifth Community Pharmacy Agreement บริการ รูปแบบบริการ การจายคาตอบแทน Aboriginal and Torres Strait Islander Programs Aboriginal Health Services Program (AHS) • เภสัชกรชุมชนที่ใหบริการ Aboriginal Health Services (AHS) ซึ่งบริการดังกลาว ไดแก - การบริหารจัดการยา (medicine management) - การฝกอบรมบุคลากรทางการแพทยที่เปนชาวพื้นเมืองในการจัดการดานยา - ดูแลการบริหารจัดการยา เชน ยาหมดอายุ • วงเงินการจายอยูระหวาง 6,000 เหรียญ ออสเตรเลีย และ 10,500 เหรียญ ออสเตรเลีย/ป Pharmacy Practice Incentives (PPI) Programs Dose Administration Aids (DAAs) • เปนบริการจัดเตรียมยาใหกับผูปวยในรูป unit dose packing หรือ multi-dose packing โดยมีวัตถุประสงคเพื่อ เพิ่มความรวมมือในการใชยาของผูปวย ลดโอกาสเกิดเหตุการณ ไมพึงประสงคจากยาจากการบริหารยาผิดพลาด และชวยลดคาใชจายจากยาเหลือคาง • ในการจัดเตรียม DAA นั้นเภสัชกรตองจัดใหมีพื้นที่ดําเนินการอยางเหมาะสมและสะอาด ทั้งพื้นที่ในการจัดเตรียมและพื้นที่ในการลางทําความสะอาด • เภสัชกรที่ไดรับการรับรองโดย QCPP จะ ไดรับคาตอบแทนเริ่มตน 1,800 เหรียญ ออสเตรเลียในปแรกที่ลงทะเบียน • หลังจากนั้นจะไดรับคาตอบแทนทุก 3 เดือน เมื่อสงรายงานการใหบริการ Clinical Interventions • เปนโปรแกรมสนับสนุนการใหบริการทางคลินิก ไดแกการคนหา แกไข และบันทึกปญหาที่ เกี่ยวของจากการใชยาของผูปวย โดยจะเปนการผนวกเขารวมไวกับโปรแกรมและบริการ อื่นของเภสัชกรชุมชน ไดแก dose administration aids, medicines use reviews และ home medicines review เปนตน • เภสัชกรที่ไดรับการรับรองโดย QCPP จะ ไดรับคาตอบแทนเริ่มตน 3,400 เหรียญ ออสเตรเลียในปแรกที่ลงทะเบียน • หลังจากนั้นจะไดรับคาตอบแทนทุก 3 เดือน เมื่อสงรายงานการใหบริการ QCPP = Quality Care Pharmacy Program
  • 40. 33 ตารางที่ 4.1 (ตอ) รูปแบบการใหบริการและการจายคาตอบแทนภายใต The Fifth Community Pharmacy Agreement บริการ รูปแบบบริการ การจายคาตอบแทน Pharmacy Practice Incentives (PPI) Programs Staged Supply • เภสัชกรใหบริการจายยาใหกับผูปวยเปนชวงตามแพทยสั่ง โดยชวงการจายยาอาจเปน รายวัน หรือรายสัปดาห • บริการนี้จะมีประโยชนกับผูปวยที่ไมสามารถจัดการกับยาของตนเองไดอยางปลอดภัย เชน ผูปวยที่มีปญหาทางจิต ผูปวยที่ติดยา หรือผูปวยอื่นตามที่แพทยพิจารณา • เภสัชกรที่ไดรับการรับรองโดย QCPP จะ ไดรับคาตอบแทนเริ่มตน 1,300 เหรียญ ออสเตรเลียในปแรกที่ลงทะเบียน • หลังจากนั้นจะไดรับคาบริการเปนรายป Primary Health Care • เภสัชกรจะไดรับคาตอบแทนหากใหบริการอยางนอย 2 ใน 5 บริการทางสาธารณสุขใน ดานตางๆ ตอไปนี้ เบาหวาน โรคระบบทางเดินหายใจ โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด สภาวะสุขภาพจิต และการสงเสริมสุขภาพ • ไดรับคาตอบแทนเปนรายป (รายละเอียดอยู ระหวางการพิจารณา) Community Servies Support • เภสัชกรจะไดรับคาตอบแทนหากใหบริการอยางนอย 2 ใน 5 บริการในดานตางๆ ตอไปนี้ Needle and Syringe Program, Opioid Substituion Program, Return Unwanted Medicines (RUM), Staff Training และ E-health • ไดรับคาตอบแทนเปนรายป (รายละเอียดอยู ระหวางการพิจารณา) Working with Others • เปนโปรแกรมที่สนับสนุนการใหบริการรวมกับบุคลากรสุขภาพดานอื่นๆ โดยเภสัชกรจะ ไดรับคาตอบแทนเมื่อสงบันทึกผลลัพธการใหการดูแลผูปวยรวมกับบุคลกรสุขภาพดาน อื่นๆ อยางนอย 2 สาขาวิชาชีพ • ไดรับคาตอบแทนเปนรายป (รายละเอียดอยู ระหวางการพิจารณา) QCPP = Quality Care Pharmacy Program
  • 41. 34 นอกจากโปรแกรมหลักขางตนแลว ยังมีการใหงบประมาณสําหรับโปรแกรมเสริมที่ชวยสนับสนุนการ ใหบริการผูปวย (Additional Pharmacy Practice Incentives) ดังแสดงรายละเอียดรวมกับโปรแกรมหลัก (Pharmacy Practice Incentive) ในตารางที่ 4.1 ที่นาสนใจคือ นอกจากการสนับสนุนดานงบประมาณใหกับโปรแกรมและบริการดังกลาวขางตนแลว The Fifth Agreement ยังใหการสนับสนุนดานงบประมาณสําหรับการดําเนินการประกันคุณภาพบริการ การสราง แรงจูงใจในการใหบริการของเภสัชกร และการวิจัยและพัฒนารูปแบบบริการตางๆ อีกดวย (เฉพาะสวนวิจัยและ พัฒนาบริการมีการตั้งงบประมาณสนับสนุนไวทั้งสิ้น 10.6 ลานเหรียญออสเตรเลีย) 4.4 การจายคาตอบแทนการใหบริการ รัฐบาลไดจัดสรรงบประมาณสําหรับสนับสนุนโปรแกรมและบริการหลักตลอดชวงระยะเวลาของ the Fifth Agreement ไวรวมทั้งสิ้น 386.413 ลานเหรียญออสเตรเลีย และสําหรับบริการเสริมไวอีก 277 ลานเหรียญ ออสเตรเลีย สําหรับรายละเอียดการจายคาตอบแทนของแตละบริการแสดงในตารางที่ 4.1 4.5 การประเมินผลการใหบริการ มีหลายบริการที่รัฐบาลใหการสนับสนุนภายใตขอตกลงฉบับที่ 4 แตไดยุติการสนับสนุนในขอตกลงฉบับที่ 5 ซึ่งบางบริการอาจมีการผนวกไปอยูกับการคิดคาตอบแทนรูปแบบอื่น หรือบางบริการอาจไมมีความจําเปน หรือไมพบประโยชนที่ชัดเจน บริการจากขอตกลงฉบับที่ 4 ที่ไมไดรับการสนับสนุนตอ ไดแก Medication Review (MR) accreditgation incentives และ Pharmacy Connectivity Incentive (PCI) เปนตน ดังที่ไดกลาวไวขางตนวา the Guild ใชกลยุทธการสรางหลักฐานเชิงประจักษเพื่อแสดงเห็นถึงประโยชน และความคุมคาของบริการที่ยื่นขอรับการสนับสนุนจากภาครัฐ แตการประเมินผลดังกลาวมักอยูในรูปรายงาน ซึ่งการทบทวนครั้งนี้ไมสามารถเขาถึงทุกรายงานได การประเมินผลการใหบริการที่จะแสดงตอไปนี้เปนเพียงสวน หนึ่งที่คณะผูจัดทําสามารถเขาถึงขอมูลการศึกษาไดเทานั้น 4.5.1 การศึกษาผลการใหบริการ Home Medicines Review และ Residential Medication Management Review สําหรับบริการหนึ่งที่เภสัชกรชุมชนมีบทบาทและดําเนินการมานาน ไดแก การทบทวนการใชยา โดยผล จากการศึกษาของ Bell และคณะ (ค.ศ. 2006) แสดงใหเห็นวาการใหบริการ ทบทวนการใชยาใหแกผูปวยที่บาน (Home Medicines Review: HMR) ที่ไดรับการสงตอจากแพทยจํานวน 49 รายระหวางชวงเดือนมีนาคมถึง พฤศจิกายน ค.ศ. 2003 เภสัชกรสามารถคนหาปญหาจากการใชยา 403 ปญหา และใหขอเสนอแนะในการ จัดการไป 360 ขอเสนอแนะ ซึ่งไดรับการตอบรับโดยแพทยที่ไดรับการสงตอถึง 90% นอกจากนี้การศึกษาของ Stafford และคณะ (ค.ศ. 2009) ที่ศึกษาปญหาจากการใชยาเมื่อมีการใหบริการ HMR และการทบทวนการใชยา ใหแกผูปวยที่สถานพักอาศัยเพื่อการรักษา (Residential Medication Management Review: RMMR) ในชวง ระหวางป ค.ศ. 1998-2005 ในการทบทวนการใชยาเภสัชกรจะเปนผูเลือกและดําเนินการสงใหแกองคกรที่
  • 42. 35 เกี่ยวของ โดยกิจกรรมนี้เปนสวนหนึ่งของการรับรองคุณภาพเภสัชกร พบวาในการทบทวนการใชยา 234 ครั้ง มี ปญหาที่เกี่ยวกับยา 1,038 ปญหา ปญหาที่เกี่ยวกับยาพบในผูปวยที่พักอาศัยที่บานมากกวาผูปวยที่พักในสถานที่ พักอาศัยเพื่อการรักษา ยากลุมที่เปนปญหามากในผูปวยที่พักอาศัยที่บาน คือ ยาลดระดับน้ําตาลในเลือดและ กลุมแกปวด/ลดไข 4.5.2 การศึกษาผลการใหบริการ Diabetes Medication Management Service การศึกษาของ Krass และคณะ (ค.ศ. 2007) เพื่อประเมินผลการใหบริการในโรคเบาหวานโดยเภสัชกร ชุมชน ไดแก การประเมิน การทบทวนและการบริหารจัดการ โดยบริการทั้งหมดจะเปนการสนับสนุนใหผูปวยดูแล ตัวเองทั้งระดับน้ําตาลในเลือด ความรู ความรวมมือในการใชยา และการเฝาระวังโรคแทรกซอน ผลการศึกษา พบวากลุมที่ไดรับบริการในโรคเบาหวานจะชวยใหผูปวยควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดไดดีกวากลุมควบคุม และ การศึกษาในป ค.ศ. 2010 ของ Krass และคณะถึงผลของบริการชวยทางยาในโรคเบาหวาน (Diabetes Medication Assistance Service: DMAS) โดยเภสัชกรชุมชนตอการควบคุมโรคเบาหวานของผูปวย พบวา โครงการดังกลาวมีผลตอระดับ HbA1c ระดับคลอเลสเตอรอลและไตรกรีเซอรไรดที่ลดลง รวมถึงจํานวนผูปวยที่มี ความเสี่ยงตอการเกิดอาการทางระบบหลอดเลือดและหัวใจ 4.5.3 การศึกษาผลการใหบริการ Dose Administration Aids การศึกษาผลของบริการ Dose Administration Aids (DAAs) สวนใหญเปนการศึกษาเกี่ยวกับความคงตัว ของยาใน package ที่ไดรับการจัดเตรียมสําหรับผูปวยแตละราย เชนการศึกษาของ Haywood และคณะ (ค.ศ. 2006) ที่ศึกษาความคงตัวของ paracetamol หลังจาก repackaging ใหอยูในรูปแบบของ DAAs สําหรับผูปวย แตละราย หลังจากนั้นก็มีอีกหลายการศึกษาตามมาเพื่อแสดงถึงความคงตัวของยาหลายๆ ตัวที่ไดรับการ repackaging ไดแกยา furosemide (Bowen และคณะ, ค.ศ. 2007), prochlorperazine (Glass และคณะ, ค.ศ. 2009) และ sodium valproate (Llewelyn และคณะ, ค.ศ. 2010) 4.5.4 การศึกษาผลการใหบริการ Primary Health Care การศึกษาของ Peterson และคณะ (ค.ศ. 2010) เพื่อประเมินความตอเนื่องของเภสัชกรชุมชนในการตรวจ คัดกรองความเสี่ยงตอโรคระบบหลอดเลือดและหัวใจและการใหความรูแกประชาชน ผลการศึกษาพบวาประชากร กลุมที่มีความเสี่ยงเมื่อไดรับการตรวจคัดกรองและมารับการติดตามผลในเวลาถัดมาจะมีความรูเพิ่มขึ้น และมี พฤติกรรมเสี่ยงที่ลดลง รวมถึงการเริ่มการรักษาโดยแพทยประจําตัว แสดงใหเห็นวาเภสัชกรชุมชนมีบทบาทและ ศักยภาพในการชวยตรวจคัดกรองโรคหลอดเลือดและหัวใจ และสงตอผูปวยในรายที่จําเปนตองไดรับการรักษา 4.5.5 การศึกษาผลการใหบริการ Pharmacy Asthma Care Program ไดมีการพัฒนาและดําเนินโครงการนํารอง Pharmacy Asthma Care Program (PACP) ในประเทศ ออสเตรเลียตั้งแตปค.ศ. 2002 และผลจากหลายการศึกษาก็แสดงใหเห็นถึงประโยชนของบริการดังกลาว ตัวอยางเชน การศึกษาของ Armour และคณะ (ค.ศ. 2007) ที่ทําการศึกษาโดยแบงเภสัชกรชุมชนจํานวน 50 ราย
  • 43. 36 ออกเปน 2 กลุม คือ กลุมที่ใหบริการ PACP ในประชากร 191 ราย และกลุมควบคุมที่ใหบริการตามปกติใน ประชากร 205 ราย เปนระยะเวลานาน 6 เดือน ผลการศึกษาพบวาผูปวยที่ไดรับบริการ PACP สามารถควบคุม โรคหืดและอาการดีขึ้นจากระดับรุนแรงเปนระดับไมรุนแรงไดมากกวากลุมควบคุมถึง 2.7 เทา นอกจากนี้โปรแกรม ดังกลาวยังมีสวนชวยเพิ่มความรวมมือในการใชยา คุณภาพชีวิตผูปวย และความรูเกี่ยวกับโรคหืดได แมวาจะไม พบการเปลี่ยนแปลงอยางมีนัยสําคัญจากการวัดดวยเครื่องวัดการทํางานของปอดในทั้งสองกลุม นอกจากนี้ยังมี การศึกษาอื่นที่สนับสนุนประสิทธิผลของการใหบริการในโรคหอบหืดโดยเภสัชกรชุมชน เชน การศึกษาของ Bereznicki และคณะ (ค.ศ. 2008) ที่แสดงใหเห็นถึงผลลัพธทางดานคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น การศึกษาของ Gordis และคณะ (ค.ศ. 2007) เกี่ยวกับตนทุน-ประสิทธิผลของการใหบริการในโปรแกรม PACP ซึ่งไดแก การใหความรูเกี่ยววกับโรคหืดและการใชยา ปจจัยกระตุน การใชยาสูดพน ความรวมมือในการใช ยา และการตั้งเปาหมายการรักษา ผลการศึกษาแสดงใหเห็นวาการไดรับบริการ PACP จะทําใหผูปวยมีจํานวนป สุขภาวะที่เพิ่มขึ้น (quality-adjusted life years: QALYs) 0.131 มีตนทุนสุทธิเพิ่มขึ้นเมื่อมีการทบทวนการใชยา โดยเภสัชกรในแตละปเทากับ 623 เหรียญออสเตรเลีย หรือตนทุนสุทธิเพิ่มขึ้นเมื่อไมจําเปนตองมีการทบทวนการ ใชยาโดยเภสัชกรในแตละปเทากับ 376 เหรียญออสเตรเลีย ซึ่งคิดเปนตนทุนตอจํานวนปสุขภาวะที่เพิ่มขึ้นเทากับ 4,753 และ 2,869 เหรียญออสเตรเลีย ตามลําดับ โปรแกรมดังกลาวแสดงถึงตนทุน-ประสิทธิผลเมื่อเปรียบเทียบ กับการไมไดรับบริการ PACP แมวา PACP จะไดรับการพิสูจนวามีประโยชนและมีความคุมคา แตบริการดังกลาวก็ไมไดรับการบรรจุอยู ในบริการที่ไดรับการสนับสนุนภายใต the Fifth Community Pharmacy Agreement ซึ่งคอนขางขัดแยงกับแนว ทางการใหการสนับสนุนของภาครัฐที่เนนการนําหลักฐานเชิงประจักษมาประกอบการพิจารณา จากการสอบถาม ทางอีเมลในเดือนมิถุนายน พ.ศ. 2554 Dr Emmerton จาก the University of Queensland ซึ่งเปนผูรวมวิจัย โครงการ PACP ใหความเห็นตอเรื่องนี้วา การที่ the Fifth Agreement ไมไดใหการสนับสนุน PACP ตอ อาจเปน เพราะขอตกลงฉบับนี้มีแนวโนมที่จะสนับสนุนดานงบประมาณใหกับบริการลักษณะที่เปนการกระจายยาเพื่อเพิ่ม การเขาถึงยาของประชาชน และใหความสนใจไมมากนักตอโครงการใหบริการทางคลินิก 4.5.6 การศึกษาผลการใหบริการอื่นๆ นอกจากบริการที่ไดรับการสนับสนุนภายใต the Fifth Agreement แลวยังมีบริการอีกหลายรูปแบบที่อยู ระหวางการพัฒนา ควบคูไปกับการศึกษาประเมินผลของโปรแกรมหรือบริการเหลานั้นเพื่อนําผลที่ไดมาพิจารณา ขอรับการสนับสนุนจากภาครัฐตอไป ตัวอยางการศึกษาผลการใหบริการอื่นๆ ไดแก การศึกษาของ Jackson และ คณะ (ค.ศ. 2005) ซึ่งทําการประเมินผลของการใหบริการเภสัชกรชุมชนในการตรวจวัดคา INR ในผูปวยที่ใชยา warfarin ผลการศึกษาพบวาคา INR ที่ตรวจวัดโดยเภสัชกรชุมชนมีคาใกลเคียงกับผลตรวจทางหองปฏิบัติการ ซึ่ง จะเปนแนวทางในการสงเสริมการใหบริการโดยเภสัชกรชุมชนตอไป นอกจากนี้บริการเภสัชกรรมโดยเภสัชกร ชุมชนยังพบวามีสวนในการเพิ่มความรวมมือในการใชยาโดยเฉพาะในกลุมผูปวยที่ใชยาโรคเรื้อรัง ซึ่งจะเห็นได จากการศึกษาของ Lau และคณะ (ค.ศ.2010) ที่ประเมินผลของโปรแกรมเพื่อเพิ่มความรวมมือในการใชยาโรค
  • 44. 37 ความดันโลหิตสูง (Hypertension Adherence Program in Pharmacy: HAPPY) โดยเภสัชกรชุมชนจาก 3 รัฐใน ประเทศออสเตรเลีย การศึกษาของ Crockett และคณะ (ค.ศ. 2006) เพื่อประเมินผลลัพธการบริหารจัดการผูที่มีภาวะเครียด โดยเภสัชกรชุมชนในรัฐ New South Wales ที่ไดรับการฝกอบรมจากนักจิตวิทยาในการจายยาและใหคําปรึกษา หรือการสนับสนุนแกผูปวยที่มีภาวะเครียดเปรียบเทียบกับเภสัชกรที่ใหบริการตามปกติ แมวาผลการศึกษาจะ พบวาผลลัพธดีขึ้นในทั้งสองกลุม แตก็เปนการแสดงใหเห็นถึงการเขามามีบทบาทในการใหบริการของเภสัชกร ชุมชนแกผูที่มีภาวะเครียด บรรณานุกรม • Armour C, Bosnic-Anticevich S, Brillant M, Burton D, Emmerton L, Krass I, et al. Pharmacy Asthma Care Program (PACP) improves outcomes for patients in the community. Thorax 2007;62:496-502. • Australian Government and the Pharmacy Guild of Australia. The fifth community pharmacy agreement between the Commonwealth of Australia and the Pharmacy Guild of Australia [document on the internet]. 2010 [cited 2011 May 13]; Available from: URL: http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/C3DB799DB360AF0CCA257720002 49FA8/$File/5CPA%20Agreement%2005%20August%202010.pdf. • Bell JS, Whitehead P, Aslani P, McLachlan AJ, Chen TF. Drug-related problems in the community setting: pharmacists’ findings and recommendations for people with mental illnesses. Clin Drug Investig 2006;26:415-25. • Benrimoj SI, Roberts AS. Providing patient care in community pharmacies in Australia. Ann Pharmacother 2005;39:1911-7. • Bereznicki BJ, Peterson GM, Jackson SL, Walters H, Fitzmaurice K, Gee P. Pharmacist-initiated general practitioner referral of patients with suboptimal asthma management. Pharm World Sci 2008;30:869-75. • Bowen L, Mangan M, Haywood A, Glass BD. Stability of frusemide tablets repackaged in Dose Administration Aids. J Pharm Prac Res 2007;37:178-81. • Crockett J, Taylor S, Grabham A, Stanford P. Patient outcomes following an intervention involving community pharmacists in the management of depression. Aust J Rural Health 2006;14:263-9. • Glass B, Mangan M, Haywood A. Prochlorperazine tablets repackaged into dose administration aids: can the patient be assured of quality? J Clin Pharm Ther 2009;34:161-9. • Gordis A, Armour C, Brillant M, Bosnic-Anticevich S, Burton D, Emmerton L, et al. Cost- effectiveness analysis of a pharmacy asthma care program in Australia. Dis Manage Health Outcomes 2007;15:387-96. • Haywood A, Mangan M, Glass BD. Stability implications of repackaging paracetamol tablets into Dose Administration Aids. J Pharm Prac Res 2006;36:21-4.
  • 45. 38 • Jackson SL, Peterson GM, Bereznick LR, Misan GM, Jupe DML, Vial JH. Improving the outcomes of anticoagulation in rural Australia: an evaluation of pharmacist-assisted monitoring of warfarin therapy. J Clin Pharm Ther 2005;30:345-53. • Krass I, Armour C, Mitchell B, Brillant M, Dienaar R, Hughest J, et al. The Pharmacy Diabetes Care Program: assessment of a community pharmacy diabetes service model in Australia. Diabet Med 2007;24:677-83. • Krass I, Mitchell B, Song YJC, Stewart K, Peterson G, Hughes J, et al. Diabetes Medication Assistance Service Stage 1: impact and sustainability of glycaemic and lipids control in patients with type 2 diabetes. Diabet Med 2010; DOI: 10.1111/j.1464-5491.2011.03296.x. • Lau R, Stewart K, McNamara KP, Jackson SL, Hughes JD, Peterson GM, et al. Evaluation of a community pharmacy-based intervention for improving patient adherence to antihypertensives: a randomized controlled trial. BMC Health Serv Res 2010;10:34. • Llewelyn VK, Mangan MF, Glass BD. Stability of sodium valproate tablets repackaged into dose administration aids. J Pharm Pharmacol 2010;62:838-43. • Peterson GM, Fitzmaurice KD, Kruup H, Jackson SL, Rasiah RL. Cardiovascular risk screening program in Australian community pharmacies. Pharm World Sci 2010;32:373-80. • Stafford AC, Tenni PC, Peterson GM, Jakson SL, Hejlesen A, Villesen C, Rasmussen M. Drug- related problems identified in medication reviews by Australian pharmacists. Pharm World Sci 2009;31:216-23. • The Pharmacy Guild of Australia. The roadmap: the strategic direction for community pharmacy [document on the internet]. 2010 May [cited 2011 May 13]; Available from: URL:http://www.guild.org.au/iwov- resources/documents/The_Guild/PDFs/News%20and%20Events/Publications/The%20Roadmap/Ro admap.pdf. • Urbis. Evaluation of the asthma pilot program (stage 1): final evaluation report [document on the internet]. 2010 May [cited 2011 May 13]; Available from: URL:http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/5B1B138DA00BB9C7CA25781 50083984E/$File/Asthma%20Pilot%20Program%20Report.pdf.
  • 46. 39 V. การใหบริการเภสัชกรรมชุมชนภายใตระบบประกันสุขภาพในไตหวัน ชวนชม ธนานิธิศักดิ์ ธีรพล ทิพยพยอม 5.1 ภาพรวมของระบบ ระบบสุขภาพของไตหวันมีเพียงระบบเดียว ภายใตการบริหารงานของสํานักงานหลักประกันสุขภาพ แหงชาติไตหวัน (Bureau of National Health Insurance: BNHI) ซึ่งจัดเปนหนวยงานของรัฐที่ดูแลสวัสดิการ สาธารณสุขใหกับชาวไตหวันทุกคน ราว 23 ลานคน รูปแบบการบริหารของ BNHI เปนลักษณะกองทุนสุขภาพ คลายกองทุนประกันสังคม คือการรวมจาย (co-payment) โดยผูประกันตนชาวไตหวันทุกคน ตองจายเบี้ยประกัน สุขภาพโดยหักจากรายได หรือเงินเดือนเปนประจําทุกเดือน และรัฐบาลจะสมทบตามสวนจนครบ 100% สวนการ เขารับการบริการสุขภาพ ก็มีลักษณะเดียวกันคือ ผูประกันตนตองรวมจาย โดยมีอัตราคารักษาพยาบาลที่แตกตาง กันตามลักษณะของการรับบริการ บทบาทการใหบริการทางเภสัชกรรมของเภสัชกรในชุมชนในไตหวันคอนขางจํากัด แมจะมีความพยายาม ออกกฎหมายแยกการจายยาออกจากคลินิกแพทยภายในปค.ศ. 1997 แตก็ไมประสบความสําเร็จ และจนถึง ปจจุบันก็ยังพบวาคลินิกเอกชนสวนใหญก็ยังคงจายยาใหกับผูปวยไดเองอยู จึงมีโอกาสนอยมากที่ผูปวยจะไดรับ ใบสั่งยาจากแพทยเพื่อออกมารับยาที่รานยา รายไดหลักของรานยาสวนใหญจึงมาจากการจําหนายยาที่ไมตอง ใชใบสั่งแพทย และผลิตภัณฑเพื่อสุขภาพอื่นๆ สถานการณดังกลาวทําใหประชาชนโดยทั่วไปไมรับทราบถึง บทบาทเชิงวิชาชีพของเภสัชกรชุมชนเทาที่ควร 5.2 การดําเนินการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ นักวิชาการและอาจารยเภสัชศาสตรในไตหวันตางตระหนักถึงความสําคัญในการพัฒนาบทบาทของ เภสัชกรเพื่อใหเปนผูดูแลการใชยาของผูปวยอยางเหมาะสม โดยระบุวาเภสัชกรจําเปนตองพัฒนาบทบาทในฐานะ ผูใหความรูดานสุขภาพ พัฒนาคุณภาพการใหคําแนะนําปรึกษาดานยา และพัฒนาภาพลักษณในฐานะผูมีความรู ดานการดูแลสุขภาพใหเปนที่ประจักษตอสังคม โดยในปค.ศ. 2002 สํานักกิจการเภสัชกรรม (Bureau of Pharmaceutical Affairs) กระทรวงสาธารณสุข (Department of Health: DOH) ไดใหการสนับสนุนโครงการ Community Education Program on Medication Use (CEPMU) เพื่อเพิ่มความรูเกี่ยวกับการใชยาใหกับ ประชาชน และเพื่อสงเสริมการเขามามีสวนรวมในการสงเสริมสุขภาพของเภสัชกร โดยอาสาสมัครเภสัชกรในแต ละพื้นที่ดําเนินการอบรมใหความรูในมหาวิทยาลัยชุมชน (community universities) 31 แหงทั่วไตหวัน (จาก ทั้งหมด 85 แหง) ซึ่งผูเขารับการอบรมไมตองเสียคาใชจายใดๆ ตางจากการโปรแกรมการอบรมดานอื่นๆ ใน มหาวิทยาลัยชุมชนที่ตองเสียคาใชจาย โดยแตละแหงจะมีการจัดการบรรยายรวมทั้งสิ้น 14 ครั้ง ในชวงระยะเวลา 4 เดือนของการอบรม และมีผูสนใจเขารับการอบรมรวมทั้งสิ้น 955 คน โดยพบวาผูเขารับการอบรมมีความรู เกี่ยวกับการใชยาเพิ่มขึ้น และมีความเขาใจเกี่ยวกับบทบาทหนาที่ของเภสัชกรเพิ่มมากขึ้น
  • 47. 40 โครงการ CEPMU ขางตนจัดเปนโครงการแรกที่ไดรับการสนับสนุนจากภาครัฐตอการเปดบทบาทเชิงรุก ของเภสัชกร หลังจากนั้นทางสมาคมเภสัชกรแหงชาติ (the National Union Pharmacist Association: NUPA) ก็ไดรับการติดตอขอความรวมมือจาก BNHI เพื่อชวยหาแนวทางการแกไขปญหาผูปวยที่เขารับบริการในคลินิก ผูปวยนอกสูงผิดปกติ (> 100 ครั้ง/ป) NUPA ไดเสนอโครงการเภสัชกรเยี่ยมบาน (Pharmacist Home Care Program) เพื่อแกไขปญหาดังกลาว ซึ่งก็ไดรับการอนุมัติจาก BNHI โดยการตกลงดังกลาวถือเปนครั้งแรกที่ระบบ ประกันสุขภาพของภาครัฐเต็มใจพิจารณาใหคาตอบแทนบริการทางเภสัชกรรมของเภสัชกรชุมชน และถือเปน จุดเริ่มตนของการพัฒนาบริการรูปแบบตางๆ เสนอตอภาครัฐตอไปในอนาคตหากสามารถพิสูจนใหเห็นไดวา บริการเหลานั้นมีประโยชนและมีความคุมคา 5.3 รูปแบบการใหบริการ Taiwan Pharmacists Association (TPA) ไดจัดการอบรม Home Pharmaceutical Care Pharmacists Training Program ขึ้นระหวางเดือนสิงหาคม ถึงเดือนพฤศจิกายน ค.ศ. 2010 ซึ่งประกอบดวยเนื้อหาภาค บรรยายจํานวน 31 ชั่วโมง เภสัชกรผูที่ผานการอบรมและการสอบขอเขียนจะมีสิทธิเขารับการอบรม internship กับผูปวย 5 ราย และผูที่ผานการสอบปากเปลาโดยการนําเสนอกรณีศึกษา 2 กรณีศึกษาจะสามารถเขารวม โครงการ Home Pharmaceutical Care ได BNHI จะเปนผูจัดสงรายชื่อผูปวยที่เขารับบริการในคลินิกผูปวยนอก สูงผิดปกติ (> 100 ครั้ง/ป) เพื่อใหเภสัชกรที่เขารวมโครงการทําการเยี่ยมบานผูปวยเดือนละครั้งและกําหนดให เภสัชกรสามารถเยี่ยมบานได 8 ครั้งใน 1 ป โดยมีวัตถุประสงคเพื่อ • ลดจํานวนการเขารับบริการเพื่อใหคาใชจายการใหบริการทางการแพทยลดลง 10% • ลดคาใชจายดานยาลง 10% • ลดปญหาจากการใชยา • บรรลุเปาหมายที่เหมาะสมของการรักษาดวยยา 5.4 การจายคาตอบแทนการใหบริการ BNHI ไดจัดงบประมาณสนับสนุนจํานวน 300,000 เหรียญสหรัฐสําหรับโครงการนํารอง โดยแตละครั้งที่ เภสัชกรไปเยี่ยมบานผูปวย (โดยทั่วไปใชเวลาประมาณ 1 ชั่วโมง) เภสัชกรจะตองสงแบบบันทึกการใหบริการไปให BNHI และจะไดรับคาตอบแทนประมาณ 35 เหรียญสหรัฐตอการเยี่ยมบานหนึ่งครั้ง 5.5 การประเมินผลการใหบริการ ผลการดําเนินการเบื้องตนของบริการ Home Pharmaceutical Care ที่จะตีพิมพในวารสารเภสัชกรรม ไตหวัน ซึ่งไดรับการแปลเปนภาษาอังกฤษและสงใหคณะทํางานโดย Dr Tarn (ผูอํานวยการ Center for Pharmaceutical Care Development, Taiwan Pharmacist Association) แสดงใหเห็นวาการใหบริการ Home Pharmaceutical Care ในผูปวย 808 รายมีผลลดจํานวนครั้งของการเขารับบริการในคลินิกผูปวยนอกลง 35% และลดคาใชจายดานยาสําหรับผูปวยนอกลงได 27%
  • 48. 41 บรรณานุกรม • Dajani S. Pharmacy the Taiwan way. Pharm J [Online]. 2010 [cited 2011 May 30]: Available from: URL:http://www.pjonline.com/node/990879. • Huang Y-M, Wang H-P, Yang Y-HK, Lin S-J, Lin H-W, Chen C-S, et al. Effects of a national health education program on the medication knowledge of the public in Taiwan. Ann Pharmacother 2006;40:102-8. • Shen L-J, Wu F-LL, Ho Y-F, Chen Liu KCS. Evolution of pharmacy education in Taiwan. Journal of the Korean Society of Pharmaceutical Regulatory Sciences [Online]. 2008 [cited 2011 May 30]:71- 7. Available from: URL:http://rx.mc.ntu.edu.tw/6- year/Evolution%20of%20pharmacy%20education%20in%20taiwan-2008-980323.pdf. • Tarn T, Low I. Country report – China Taiwan prepared by the Pharmaceutical Society of China Taiwan for the Western Pacific Pharmaceutical Forum Executive Meeting Hanoi Vietnam, September 2010 [Online]. 2010 [cited 2011 May 30]: Available from: URL:htpp://www.wppf.org/filedl.aspx?ID=645. • Wen MF, Lin S-J, Yang Y-HK, Huang Y-M, Wang H-P, Chen C-S, et al. Effects of a national medication education program in Taiwan to change the public’s perceptions of the roles and functions of pharmacists. Patient Educ Couns 2007;65:303-10.
  • 49. 42 VI. ปจจัยสูความสําเร็จ ธีรพล ทิพยพยอม ณธร ชัยญาคุณาพฤกษ 6.1 ปจจัยที่มีผลตอการขยายบทบาทการใหบริการทางเภสัชกรรมและการจายคาตอบแทน การทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับรูปแบบการจายคาตอบแทนบริการทางเภสัชกรรมของ Bernsten และ คณะ (ค.ศ. 2010) ซึ่งเปนสวนหนึ่งของคณะทํางานของ International Pharmaceutical Federation (FIP) ในการ พัฒนารูปแบบการจายคาตอบแทนบริการทางเภสัชกรรมใหขอเสนอแนะวามีหลายปจจัยที่มีผลตอการขยาย บทบาทการใหบริการทางเภสัชกรรมและการพิจารณารูปแบบการจายคาตอบแทนบริการ ซึ่งไดแก คุณคาของ บริการ งบประมาณสนับสนุน ผูจายคาตอบแทน ทัศนคติของแพทย เภสัชกร และผูปวย 6.1.1 คุณคาของบริการ โดยทั่วไปการจายคาตอบแทนบริการขึ้นกับคุณคาหรือประโยชนของแตละบริการ ซึ่งในการเจรจาเพื่อ บรรลุขอตกลงกับภาครัฐนั้นมักมีขอมูลหลักฐานทางวิชาการเกี่ยวกับประสิทธิภาพและความคุมคาของบริการ เพื่อ ใชในการสนับสนุนการเปลี่ยนแปลงทางนโยบายสาธารณสุขสําหรับพิจารณาคาตอบแทนบริการนั้นๆ ตัวอยางเชน การดําเนินงานในออสเตรเลียที่มีการนําหลักฐานจากการศึกษาประสิทธิภาพ และความคุมคาของบริการทาง เภสัชกรรมมาใชประกอบในการเจรจาเพื่อบรรลุขอตกลงระหวาง สมาคมรานยา (Pharmacy Guild) และรัฐบาล สหพันธรัฐ (federal government) ในการพิจารณาจายคาตอบแทนใหกับบริการของเภสัชกรภายใต Community Pharmacy Agreement Program 6.1.2 งบประมาณ ในกรณีที่งบประมาณมีจํากัดและถูกจัดสรรไวอยางชัดเจนแลว การพิจารณาคาตอบแทนของบริการทาง เภสัชกรรมจะสงผลตอการลดการจายคาตอบแทนของการใหบริการทางสุขภาพดานอื่นลง สวนในกรณีที่ คาตอบแทนการใหบริการทางเภสัชกรรมเปนสวนหนึ่งของงบประมาณดานยา ก็จําเปนตองมีการแขงขันกัน ระหวางคาตอบแทนของบริการกับราคายาภายใตงบประมาณดานยาที่จํากัดเชนกัน การแขงขันดังกลาวมี แนวโนมที่จะทวีความเขมขนขึ้นเมื่อพิจารณาถึงราคาที่สูงขึ้นของยาใหม อยางไรก็ตามก็ถือเปนโอกาสอันดีที่เภสัช กรจะเปดบทบาทการใหบริการเพื่อสนับสนุนการใชยาอยางมีประสิทธิภาพและคุมคา 6.1.3 ผูรับผิดชอบจายคาตอบแทนบริการ โครงสรางการจัดการกองทุนในระบบบริการสุขภาพของแตละประเทศมีผลตอรูปแบบการจาย คาตอบแทนบริการทางเภสัชกรรม ยกตัวอยางเชน ในสหรัฐอเมริการัฐบาลสหพันธรัฐจายคาตอบแทนบางบริการ (ผานระบบ Medicare) และรัฐบาลแตละรัฐจายคาตอบแทนสําหรับบางบริการ (เชน ผานระบบ Medicaid) สวน ในอังกฤษคาตอบแทนสําหรับ essential และ advanced services มาจาก NHS ในขณะที่บริการ enhanced services ไดรับคาตอบแทนบริการผาน PCO ซึ่งก็ไดรับการจัดสรรงบประมาณมาจาก NHS อีกทอดหนึ่ง
  • 50. 43 6.1.4 แพทย ปริมาณของแพทยเมื่อเทียบกับความตองการของสังคมจะมีผลอยางมากตอการขยายบทบาทการ ใหบริการของเภสัชกร ยกตัวอยางเชน การขาดแคลนแพทยในสหราชอาณาจักรถือเปนเหตุผลสําคัญเหตุผลหนึ่งที่ ทําใหมีการขยายบทบาทการใหบริการของเภสัชกร ในทางตรงกันขามการมีแพทยใหบริการอยางเพียงพออยูแลวก็ อาจทําใหเภสัชกรไมสามารถเพิ่มบทบาทการใหบริการไดมากกวาเดิมนัก นอกจากนี้แพทยก็ยังแสดงความกังวล และไมเห็นดวยกับการขยายบทบาทของเภสัชกรพอสมควร 6.1.5 เภสัชกร แมวาเภสัชกรจะมีศักยภาพในการใหบริการไดหลายบทบาท แตก็พบวามีเภสัชกรบางสวนที่ไมเห็นดวย หรือไมสามารถเขารวมใหบริการทางเภสัชกรรมเพิ่มเติมจากบริการจายยาแบบดั้งเดิมได โดยการศึกษาของ Roberts และคณะ (ค.ศ. 2006) พบวาปจจัยที่มีผลตอการใหบริการทางเภสัชกรรมของเภสัชกรไดแก • ความสามารถของเภสัชกร • การเขารับการอบรมของผูชวยเภสัชกร • การเขารับการอบรมของเภสัชกร • ทักษะการสื่อสาร • แรงจูงใจ • ทักษะการเปนผูนํา • ความพึงพอใจในวิชาชีพ • ความรูของเภสัชกรตอการใหบริบาลทางเภสัชกรรม • ทัศนคติของเภสัชกรตอการใหบริบาลทางเภสัชกรรม • ความมั่นใจของเภสัชกรในการใหบริบาลทางเภสัชกรรม • ความเปนอิสระในการดําเนินการ 6.1.6 ผูปวย แมวาผลจากหลายการศึกษาจะแสดงใหเห็นวาผูปวยเห็นความสําคัญและประโยชนของการใหบริการ ทางเภสัชกรรม แตผูปวยโดยทั่วไปก็ยังเห็นวาแพทยเปนผูรับผิดชอบหลักในการสั่งจายยา จึงพบวาผูปวยบางสวน ไมยินดีรับบริการหรือคําแนะนําของเภสัชกรในการเปลี่ยนแปลงยาที่ใชอยูเดิม 6.2 ปจจัยสูความสําเร็จในการบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ จากการทบทวนการดําเนินการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐในรายงานฉบับนี้พบวามีหลายปจจัยที่มีสวน สําคัญใหการดําเนินการดังกลาวประสบความสําเร็จ ซึ่งไดแก การมีหนวยงานวิชาชีพที่รับผิดชอบในการเจรจา การกําหนดยุทธศาสตรการดําเนินการ และการสรางหลักฐานเชิงประจักษเกี่ยวกับประโยชนและความคุมคาของ บริการ
  • 51. 44 6.2.1 หนวยงานที่รับผิดชอบในการเจรจา ในการเจรจากับกับภาครัฐจําเปนตองมีหนวยงานวิชาชีพที่ไดรับการรับรองจากภาครัฐวาเปนตัวแทนของ เภสัชกรผูใหบริการ เพื่อทําหนาที่กําหนดรูปแบบและแนวทางการใหบริการ รวมถึงการจายคาตอบแทน โดย คํานึงถึงประโยชนของทั้งผูรับบริการและผูใหบริการ โดยหนวยงานดังกลาวจะเปนหนวยงานวิชาชีพที่มีอยูเดิมแลว เชน The Pharmacy Guild of Australia หรือเปนการรวมตัวกันของสมาคมวิชาชีพ เชน Pharmacists Provider Coalition (PPC) ในประเทศสหรัฐอเมริกาซึ่งเกิดจากการรวมตัวกันของ American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) และ American College of Clinical Pharmacy (ACCP) หรือจะเปนหนวยงานที่จัดตั้ง ขึ้นมาเพื่อรับผิดชอบในการเจรจากับภาครัฐโดยตรงเชน Pharmaceutical Services Negotiating Committee (PSNC) ในประเทศอังกฤษ การมีหนวยงานที่รับผิดชอบในการเจรจากับภาครัฐโดยตรงจะทําใหเกิดการสราง กลไกการขับเคลื่อนอยางเปนรูปธรรม และมีการพัฒนาการดําเนินการอยางตอเนื่อง 6.2.2 ยุทธศาสตรการดําเนินการ การกําหนดยุทธศาสตรการดําเนินการถือวามีความสําคัญอยางมากตอการบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ เพื่อใหการดําเนินการเปนไปอยางมีขั้นตอนและเปนระบบ ทั้งนี้ยุทธศาสตรที่ใชอาจแตกตางกันไปตามบริบทของ แตละประเทศ ยกตัวอยางเชนในประเทศออสเตรเลียมุงเนนการสรางหลักฐานเชิงประจักษเพื่อแสดงใหเห็นถึง ความคุมคาของบริการทางเภสัชกรรม สวนในประเทศอังกฤษใชแนวทางการสรางความเชื่อมตอและสื่อสารทํา ความเขาใจกับนักการเมืองหรือผูเกี่ยวของในการกําหนดนโยบายทางสาธารณสุข รวมกับการใหการสนับสนุนการ พัฒนาบริการในระดับทองถิ่นและนําผลการดำเนินการที่ประสบความสําเร็จมาขอการรับรองจากสวนกลาง เพื่อใช เปนแมแบบสําหรับการใหบริการในทองถิ่นอื่นดวย 6.2.3 การสรางหลักฐานเชิงประจักษ แมวาบางบริการทางเภสัชกรรมในอังกฤษจะขาดหลักฐานเชิงประจักษที่แสดงใหเห็นถึงประโยชนของ บริการอยางชัดเจน แตบริการดังกลาวก็ยังคงไดรับการสนับสนุนจากรัฐบาล ทั้งนี้อาจเปนเพราะลักษณะเฉพาะ ของประเทศอังกฤษเองที่รัฐบาลคอนขางเห็นความสําคัญและใหการสนับสนุนการขยายบทบาทของเภสัชกรอยาง เต็มที่ ทั้งนี้เพื่อเพิ่มการเขาถึงบริการทางสุขภาพของประชาชน และเพื่อลดภาระงานของแพทยรวมถึงลด ระยะเวลาที่ตองใชในการนัดหมายและรอเขาพบแพทย แตสําหรับการพัฒนาบริการทางเภสัชกรรมในประเทศอื่น พบวาหลักฐานเชิงประจักษถือเปนขอมูลที่จําเปนสําหรับใชประกอบในการกําหนดนโยบายทางสาธารณสุข โดยเฉพาะอยางยิ่งในแงความคุมคาของบริการ
  • 52. 45 6.3 ขอเสนอแนะสําหรับการขยายบทบาทการใหบริการทางเภสัชกรรม เมื่อพิจารณาถึงปจจัยที่มีผลตอการขยายบทบาทการใหบริการทางเภสัชกรรมและการจายคาตอบแทน รวมถึงปจจัยสูความสําเร็จในการบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ พอจะสรุปเปนขอเสนอแนะสําหรับการขยายบทบาท การใหบริการทางเภสัชกรรมในประเทศไทยไดดังตอไปนี้ • ควรมีองคกรหรือหนวยงานที่รับผิดชอบ ผลักดันเรื่องการเจรจากับภาครัฐในเรื่องการพัฒนาบริการ ทางเภสัชกรรมและความเปนไปไดในการเบิกจายคาตอบแทนการใหบริการฯ โดยมีหนาที่ดังตอไปนี้ - สื่อสารทําความเขาใจกับผูมีสวนเกี่ยวของกับการกําหนดนโยบาย และดําเนินการเจรจาตอรอง กับภาครัฐเพื่อใหการสนับสนุนบริการตางๆ - กําหนดยุทธศาสตรการสนับสนุนการสรางหลักฐานเชิงประจักษเพื่อแสดงใหเห็นถึงประโยชน และความคุมคาของบริการ - สนับสนุนการพัฒนางานบริการทางเภสัชกรม เชน การคนหาและสงเสริมการสรางแรงจูงใจใน การใหบริการ - เจรจาตอรองกับหนวยงานภาครัฐเกี่ยวกับการกําหนดคาตอบแทนการใหบริการทางเภสัชกรรม ที่เหมาะสมกับระดับความซับซอนของบริการ เพื่อชดเชยเวลาที่เภสัชกรใชในการใหบริการ - ประชาสัมพันธใหผูเกี่ยวของ ไมวาจะเปนหนวยงานรัฐบาล องคกรวิชาชีพดานสุขภาพ และ ประชาชนทั่วไปทราบถึงความสําคัญและประโยชนของบริการทางเภสัชกรรม - มีการดําเนินการเพื่อรับรองมาตรฐานการใหบริการของเภสัชกร เชนการตรวจสอบคุณภาพของ บริการเปนระยะ • ในการจัดสรรงบประมาณดานการใหบริการสุขภาพควรมีการจัดสรรงบประมาณสําหรับสนับสนุน บริการทางเภสัชกรรมแยกไวเปนสัดสวนอยางชัดเจน • ควรมีการรับรองบริการรูปแบบตางๆ สําหรับใชเปนแมแบบใหหนวยคูสัญญาปฐมภูมินําไปใชเปน แนวทางในการพิจารณาสนับสนุนบริการใหเหมาะสมกับความตองการของแตละทองถิ่น • ควรมีการพัฒนาแนวทางการสรางความตระหนักของเภสัชกรเกี่ยวกับบทบาทวิชาชีพในฐานะผู ใหบริการดานการดูแลสุขภาพ ไมใชเพียงบทบาทในเชิงธุรกิจเพียงอยางเดียว 6.4 สรุป การใหบริการทางเภสัชกรรมหลายบริการไดรับการพิสูจนอยางชัดเจนวามีประโยชนตอผูปวยและระบบ ใหบริการสาธารณสุขในภาพรวม การสนับสนุนใหเภสัชกรใหบริการดังกลาวอยางยั่งยืนจึงมีความสําคัญ โดยผล จากการทบทวนรูปแบบการดําเนินการในหลายประเทศทําใหไดขอมูลที่มีประโยชนสําหรับนํามาประยุกตใชเปน แนวทางในการพัฒนาสนับสนุนการใหบริการทางเภสัชกรรมในประเทศไทย ซึ่งตองอาศัยการดําเนินการอยางเปน ระบบทั้งจากองคกรวิชาชีพ นักวิชาการ และตัวเภสัชกรเอง เพื่อใหเกิดการยอมรับจากผูมีสวนเกี่ยวของในการ กําหนดนโยบายดานสุขภาพ บุคลากรทางการแพทย รวมถึงประชาชนผูรับบริการ
  • 53. 46 บรรณานุกรม • Bernsten C, Gariepy Y, Lutz EM, Reid PW, Schneider PJ. Developing new economic models for payment for services by pharmacists: the report of the working group. Int Pharm J 2009;25:30-45. • Bernsten C, Andersson K, Gariepy Y, Simoens S. A comparative analysis of remuneration models for pharmaceutical professional services. Health Policy 2010;95:1-9. • Chan P, Grindrod KA, Bougher D, Pasutto FM, Wilgosh C, Eberhart, et al. A systematic review of remuneration systems of clinical pharmacy care services. Can Pharm J 2008;141:102-12. • Roberts AS, Benrimoj S, Chen TF, Williams KA, Aslani P. Implementing cognitive services in community pharmacy: a review of facilitators used in practice chage. Int J Pharm Pract 2006;14:163-70.
  • 54. 47 ภาคผนวก รายนามเวปไซดที่เกี่ยวของและผูใหขอมูลของแตละประเทศ ประเทศอังกฤษ เวปไซดหนวยงานที่เกี่ยวของ • Pharmaceutical Services Negotiating Committee (PSNC): http://www.psnc.org.uk/ • National Health Service (NHS): http://www.nhs.uk/Pages/HomePage.aspx • Department of Health (DH): http://www.dh.gov.uk/en/index.htm ผูใหขอมูล • Dr Keith Ridge (Chief Pharmaceutical Officer, Deparment of Health) E-mail: Keith.Ridge@dh.gsi.gov.uk • Danny Palnoch (Head of Medicines Analysis) E-mail: Danny.Palnoch@dh.gsi.gov.uk ประเทศสหรัฐอเมริกา เวปไซดหนวยงานที่เกี่ยวของ • American Society of Health-System Pharmacists (ASHP): http://www.ashp.org/default.aspx • American College of Clinical Pharmacy (ACCP): http://www.accp.com/ • Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS): http://www.cms.gov/ ผูใหขอมูล • Professor Edity Nutescu (Clinical Professor, College of Pharmacy & Medical Center, the University of Illinois at Chicago) E-mail: enutescu@uic.edu • Mr Randall Jones (the then Pharmacy and Network Contract Analyst, Navitus Health Solutions, LLC, Madison Wisconsin) E-mail: randalljones@hotmail.com
  • 55. 48 ประเทศออสเตรเลีย เวปไซดหนวยงานที่เกี่ยวของ • The Pharmacy Guild of Australia: http://www.guild.org.au/the_guild • Department of Health and Ageing: http://www.health.gov.au/ • Medicare Australia: http://www.medicareaustralia.gov.au/ ผูใหขอมูล • Dr John Primrose (Medical Advisor, Department of Health and Ageing) E-mail: John.Primrose@health.gov.au • Kim Bassell (Principal Pharmacy Advisor, Department of Health and Ageing) E-mail: Kim.Bessell@Health.gov.au • Dr Lynne Emmerton (Senior Lecturer, School of Pharmacy, the University of Queensland) E-mail: l.emmerton@pharmacy.uq.edu.au ประเทศไตหวัน ผูใหขอมูล • Dr Tony Ten-Huei Tarn (Executive Director, Center for Pharmaceutical Care Development, Taiwan Pharmacist Association) E-mail: yhtarn@gmail.com

×