• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” นายแพทย์เกรียงไกร
 

โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” นายแพทย์เกรียงไกร

on

  • 2,110 views

โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart ...

โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack”

โดย นายแพทย์เกรียงไกร เฮงรัศมี

Statistics

Views

Total Views
2,110
Views on SlideShare
2,110
Embed Views
0

Actions

Likes
1
Downloads
35
Comments
1

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel

11 of 1 previous next

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” นายแพทย์เกรียงไกร โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” นายแพทย์เกรียงไกร Document Transcript

    • บทที่ 1 บทนำ สถำนกำรณ์ผูป่วยกล้ำมเนื้ อหัวใจขำดเลือดหรือตำยชนิดที่มี ST Elevation ้ ในประเทศไทย นายแพทย์เกรียงไกร เฮงรัศมี เนื้ อหำ  ข้ อมูลสถานการณ์ของโรค  ความสาคัญของโรค โรคกล้ ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction ชื่อย่อ AMI หรือ Acute coronary syndrome ชื่อย่อ ACS) หรือ “Heart Attack” เป็ นโรคที่เป็ นปั ญหาทางสาธารณสุขของ ประเทศไทยและของโลก จากข้ อมูลสถิติขององค์การอนามัยโลกในปี พ.ศ.2553 พบว่ ามีผ้ ูเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือด หัวใจเป็ นจานวนถึง 7.2 ล้ านคนหรือคิดเป็ น 12.2 % ของสาเหตุการตายทั้งหมด สาหรับอัตราตายจาก โรคหัวใจและหลอดเลือด ความดันโลหิตสูงและหลอดเลือดสมองในไทยประมาณปี ละ 37,000 ราย เปรียบเทียบกับในสหรัฐอเมริกาซึ่งมีผ้ ูป่วยใหม่ท่เป็ น Acute MI มากกว่า 1 ล้ านคนต่อปี ประมาณว่า ี คนอเมริกามีอุบัติการณ์ Acute MI ทุก 25 วินาที (1) ในระหว่างปี พ.ศ.2548-2552 คนไทยป่ วยเป็ น โรคหัวใจต้ องนอนโรงพยาบาลวันละ 1,185 รายต่อวันโดยเป็ นกล้ ามเนื้อหัวใจขาดเลือดประมาณ 470 รายต่อวัน เสียชีวิตชั่วโมงละ 2 คน การเสียชีวิตเฉียบพลันจากโรคหัวใจหรือ Sudden cardiac death (SCD) คือการเสียชีวิตที่ เกิดขึ้นภายใน 1 ชั่วโมงหลังจากเกิดอาการของโรคหัวใจเช่น อาการแน่ นหน้ าอก หอบเหนื่อย ใจสั่น ผู้ป่วยโรคหัวใจจานวนประมาณ 48-63%หรือประมาณครึ่งหนึ่งจะเสียชีวิตแบบเฉียบพลัน ในประเทศ ไทยมีการศึกษาพบว่าประมาณ 45% ของการเสียชีวิตเฉียบพลันเป็ นจากโรคหลอดเลือดหัวใจ อย่างไรก็ ตามจากการรวบรวมรายงานจากต่างประเทศพบว่า 80% มีสาเหตุจากโรคหลอดเลือดหัวใจ 15% มี สาเหตุจากโรคกล้ ามเนื้อหัวใจพิการและหัวใจเต้ นผิดจังหวะแต่กาเนิดและอีก 5% ไม่ร้ ูสาเหตุ SCD จะ พบอุบัติการณ์ในผู้สงวัยมากกว่าและในรายที่เป็ นโรคหลอดเลือดหัวใจพบว่า 50% ของผู้ชายและ 63% ู ของผู้หญิงที่เสียชีวิตเฉียบพลันจากโรคหัวใจไม่เคยมีอาการมาก่อน สาหรับผู้ป่วยโรคกล้ ามเนื้อหัวใจ ตายเฉียบพลันจะมีอตราตายเฉียบพลันสูงกว่าคนอื่นประมาณ 4-6 เท่า ั โรคกล้ ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันเกิดจากการตีบหรื ออุดตันเฉียบพลันของหลอดเลือดแดง หั ว ใ จ มี ก า ร จ า แ น ก เ ป็ น 2 ช นิ ด โ ด ย ดู จ า ก ผ ล ก า ร ต ร ว จ ค ลื่ น ไ ฟ ฟ้ า หั ว ใ จ ห รื อ ECG (Electrocardiography)เป็ นแบบ ST elevation MI (STEMI) ซึ่งหลอดเลือดมีการอุดตัน 100% และ แบบ Non-ST elevation MI (NSTEMI และ Unstable angina) ซึ่งหลอดเลือดมีการตีบที่รุนแรง จาก มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 1 สถาบันโรคทรวงอก
    • การจัดทาโครงการลงทะเบียนผู้ป่ วย Thai Acute Coronary Syndrome Registry (TACSR ครั้งที่ 1) จัดทาโดยสมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่ งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ ซึ่งได้ ลงตีพิมพ์ ในวารสาร จดหมายเหตุก ารแพทย์ แพทยสมาคมแห่ งประเทศไทยฯ ในปี พ.ศ. 2550 (2) โดยมีการเก็บข้ อมู ล ผู้ ป่ วยตั้ ง แต่ เดื อ นสิ ง หาคม พ.ศ. 2545 ถึ ง 31 ตุ ล าคม 2548 เป็ นเวลาประมาณ 3 ปี จาก โรงพยาบาลทั้งหมด 17 แห่ ง ในประเทศไทย มีจานวนผู้ป่วยทั้งหมด 3,973 คน จาแนกเป็ นผู้ป่วย STEMI 40.9% และNSTEMI 34.9% และ Unstable Angina 21.2% พบว่าอัตราตายของผู้ป่วย STEMI ในไทยสูงถึง 17% เทียบกับ 7-10% จากการลงทะเบียนผู้ป่วยในยุโรปและอเมริกาสาหรับ รายละเอียดผู้ป่วย STEMI ในการศึกษานี้มีอายุน้อยกว่ากลุ่มอื่นเป็ นเพศชายมากกว่าเพศหญิง ซึ่ง แตกต่างจากข้ อมูลในต่างประเทศ เช่น ข้ อมูลของ GRACE (3) คนไข้ ใน TACSR (2) มีอาการมากกว่า และมีภาวะช็อค มากกว่า (16.3% เทียบกับ 7%) อาการผู้ป่วย AMI ส่วนใหญ่ จะมาพบแพทย์ด้วยอาการแน่ นอกที่รุนแรง มีเหงื่อออก ใจสั่น ปวดร้ าวไปกราม สะบักหลัง แขนซ้ าย จุกคอหอย บางรายมาด้ วยจุ กใต้ ล้ ินปี่ คล้ ายโรคกระเพาะหรือกรด ไหลย้ อน ถ้ ามีอาการดังกล่าวให้ ท่านไปโรงพยาบาลที่ใกล้ ท่สุด ถ้ าเป็ นโรงพยาบาลที่มีอายุรแพทย์หัวใจ ี ได้ ย่ิงดี เมื่อไปถึงโรงพยาบาลการตรวจคลื่นไฟฟ้ าหัวใจในเวลาที่รวดเร็วจะนาไปสู่การวินิจฉัยและรักษา ที่ถูกต้ องในเวลาอันรวดเร็วโดยการให้ ยาละลายลิ่มเลือด ภายในเวลาไม่เกิน 6 ชั่วโมงหลังมีอาการ หรือ การใช้ สายสวนหลอดเลือดหัวใจชนิดพิ เศษดู ดเอาลิ่มเลื อดออกพร้ อมกับการขยายหลอดเลือดด้ วย บอลลูนและตามด้ วยการใส่ขดลวดคายัน (Primary percutaneous coronary intervention หรือ PPCI) ้ ภายในเวลาไม่เกิน 12 ชั่ วโมงหลั งมีอาการ การเปิ ดหลอดเลือดได้ สาเร็จนั้ นได้ ผลดีมากถ้ า ให้ ยายา ละลายลิ่มเลือด ภายในเวลาไม่เกิน 1 ชั่วโมงหลังมีอาการหรือการขยายหลอดเลือดด้ วยบอลลูนและตาม ด้ วยการใส่ขดลวดคายัน ภายในเวลาไม่เกิน 3 ชั่วโมงหลังมีอาการ ข้ อมูลด้ านการรักษาผู้ป่วย STEMI ้ ในไทย (Thai Registry of ACS II) ผู้ป่วยได้ ยาละลายลิ่มเลือด 30.4% ได้ รับการทา Primary PCI 22.2% ถ้ าสามารถเปิ ดหลอดเลื อดได้ สาเร็จ ไม่ ว่ าด้ วยยาหรื อ บอลลู น ในเวลาที่รวดเร็ว จะช่ วยรั ก ษา กล้ ามเนื้อหั วใจไม่ให้ ตายหรื อขาดเลื อดเป็ นบริ เวณกว้ าง ทาให้ ลดอั ตราตายและผลแทรกซ้ อน เช่ น หัวใจล้ มเหลว ดังตัวอย่างที่สถาบั นโรคทรวงอกโดยกลุ่ มงานอายุ รศาสตร์ หัวใจได้ ทาโครงการ “Fast track STEMI” ตั้งแต่เดือนกรกฎาคม 2552 รักษาผู้ป่วย STEMI โดยการทา Primary PCI เฉลี่ยปี ละ ประมาณ 100 กว่ ารายได้ ผลมากกว่ า 95%และมีอัตราตายประมาณ 3% แม้ ว่า จะมีการทา Primary PCI ซึ่ งพบว่ าสามารถลดอัตราตายได้ แต่ ผ้ ู ป่วยส่วนหนึ่ง ประมาณ 30-50% เสียชีวิ ตก่อนมา โรงพยาบาล เนื่องจากอาจจะเสียชีวิ ตที่บ้าน ที่ทางาน หรื อในสถานพยาบาลที่ไม่สามารถทา Primary PCI ปัจจุบันนี้มีผ้ ูป่วยสูงอายุและเป็ น AMI มีจานวนเพิ่มมากขึ้น ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้มีอัตราการตายสูง และมีข้อจากัดในการใช้ ยาละลายลิ่มเลือด การทา Primary PCI จึงมีประโยชน์อย่างมากในผู้ป่วยสูงอายุ ซึ่งจะมีจานวนเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ การป้ องกันและรั กษาโรคหรื อภาวะที่เป็ นปั จจั ยเสี่ยงต่ อโรคหลอดเลื อดหั ว ใจทั้ง 9 อย่ างจาก การศึกษา Interheart study (4) ซึ่งได้ แก่ โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ การสู บ บุ ห รี่ ความเครี ย ด การไม่ อ อกก าลั ง กาย การไม่ กิ น ผั ก ผลไม้ โรคอ้ ว นลงพุ ง (Metabolic Syndrome) จะช่วยลดอุบัติการณ์ STEMI นอกจากนั้นการประชาสัมพันธ์ให้ ความรู้กับประชาชนถึง สถาบันโรคทรวงอก 2 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • อาการของโรควิธปฏิบัติตัวตลอดจนให้ ทราบว่าเมื่อมีอาการจะต้ องไปสถานพยาบาลแห่งใด รวมถึงการ ี มีทีมงานซึ่งประกอบด้ วย แพทย์ ผู้ช่วย พยาบาลห้ องสวนหัวใจ พยาบาลห้ องผู้ป่วยหนักหัวใจ และ ระบบเครือข่ายการส่งตัวผู้ป่วยที่มีประสิทธิภาพ อาจทาให้ ผ้ ูป่วย STEMI มีอัตราตายและผลแทรกซ้ อน ลดลง กระทรวงสาธารณสุ ข โดยกรมการแพทย์ แ ละส านั ก งานปลั ด กระทรวงสาธารณสุ ข เห็น ความสาคัญของโรค STEMI จึงได้ จัดทา “โครงการ ๑0,000 ดวงใจ ปลอดภัย ด้ วยพระบารมี” ขึ้นเพื่อ น้ อมเกล้ าน้ อมกระหม่อม ถวายเป็ นพระราชกุศลแด่พระบาทสมเด็จพระเจ้ าอยู่หัว เริ่มตั้งแต่ 1 เมษายน 2555-31 มีนาคม 2556 เพื่ อ ให้ คนไทยได้ เข้ าถึงการรั กษาโรคกล้ า มเนื้ อหั วใจขาดเลื อดหรื อตาย เฉี ย บพลั น ได้ อ ย่ า งมี ม าตรฐาน ทั่ว ถึ ง และเป็ นธรรม โดยการพั ฒ นาศั ก ยภาพโรงพยาบาลศู น ย์ โรงพยาบาลทั่วไปและโรงพยาบาลชุมชน ให้ มีความพร้ อมในการตรวจวินิจฉัยและรักษา STEMI โดยจัด ให้ มีความพร้ อมของแพทย์ พยาบาล บุ คลากรทางสาธารณสุข เครื่ องมือที่จาเป็ น ตลอด 24 ชั่วโมง โดยผู้ป่วยโรคกล้ ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือตายเฉียบพลันถือเป็ นการเจ็บป่ วยกรณีฉุกเฉิน สามารถเข้ า รับการรักษาได้ ทุกโรงพยาบาลภาครัฐและเอกชน เมื่อเกิดเหตุฉุกเฉินโทรสอบถามที่หมายเลข 1669 ได้ ตลอด 24 ชั่วโมง บรรณำนุกรม 1. Statistics of Cardiovascular diseases from American Heart Association 2007 2. Suphot Srimahachota, Rungsrit Kanjanavanit, Smonporn Boonyaratavej et al, Demographic, Management Practices and In-Hospital Outcomes of Thai Acute Coronary Syndrome Registry (TASCR). J Med assoc Thai 2007;90 (Suppl 1):1-11 3. Steg PG, Goldberg RJ, Gore GM et al. Baseline characteristics, management practices and In-hospital outcomes of patients hospitalized with acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).Am J Cardiol 2002;90:358-63 4. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, the INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case control study. Lancet.2004;364:937-952 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 3 สถาบันโรคทรวงอก
    • บทที่ กำรวินิจฉัยกล้ำมเนื้ อหัวใจตำยชนิดเอสทียก (ST segment elevation myocardial infarction) นายแพทย์เกรียงไกร เฮงรัศมี นายแพทย์บุญจง แซ่จึง เนื้ อหำ  อาการและอาการแสดงทางคลินิก  การส่งตรวจและสืบค้ นเพิ่มเติม  การวินิจฉัยแยกโรค เมื่ อ เกิ ดการอุ ด ตั น ของหลอดเลื อ ดแดงที่ไปเลี้ ยงหั ว ใจแบบเฉี ยบพลั น จะเกิด การตายของ กล้ ามเนื้อหัวใจมากขึ้นตามระยะเวลาที่ผ่านไป การวินิจฉัยโรค STEMI ได้ อย่างรวดเร็วแม่นยาและ ถูกต้ องจึงเป็ นสิ่งที่สาคัญเพื่ อนาไปสู่การรักษาเปิ ดหลอดเลือดหัวใจของผู้ป่วย (reperfusion therapy) ให้ ได้ เร็วที่สุด(1,2) โดยส่วนใหญ่การวินิจฉัยรอยโรค STEMI อาศัยประวัติเจ็บแน่ นหน้ าอกที่เข้ าได้ (angina pectoris) ร่วมกับการตรวจพบความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ (Electrocardiography or ECG) และการเพิ่มขึ้นของค่า cardiac muscle enzymes ซึ่งมีการเปลี่ยนแปลงตามระยะเวลาที่ผ่านไป หลังจากอาการเจ็บอก (onset of chest pain) นอกจากนี้ยังต้ องนึกถึงโรคที่มีอาการและอาการแสดง คล้ ายคลึงแต่ไม่ใช่ ภาวะ STEMI ด้ วยเสมอเนื่องจากมีวิธีการรั กษาที่แตกต่างกันไป นอกจากนี้การให้ การรักษาด้ วยวิธี reperfusion therapy อาจก่อให้ เกิดอันตรายในรายที่ได้ รับการวินิจฉัยโรคที่ผิดพลาด ได้ อำกำรและอำกำรแสดงทำงคลินก(2, 3) ิ อาการเจ็บแน่ น หน้ า อกด้ านซ้ า ยเป็ นอาการแสดงที่พ บได้ บ่อ ย อาการเจ็บ แน่ นหน้ าอกชนิ ด angina pectoris เป็ นอาการเจ็บอกที่จาเพาะต่อโรคโดยจะมีอาการเจ็บแบบแน่นๆ หนักๆเหมือนมีของ หนักทับบริเวณอกซ้ าย อาจมีอาการแน่นอึดอัดรู้สกหายใจไม่ออก พบอาการเจ็บ ร้ าว (refer pain) ไปยัง ึ บริ เวณแขนซ้ ายด้ านใน ร้ าวขึ้นกรามหรื อลาคอได้ อาการเจ็บอกมักเป็ นขณะพั กหรื อออกแรงเพี ยง เล็กน้ อยและเป็ นอยู่นานมากกว่า 15-20 นาที ในรายที่มีประวัติโรคหลอดเลือดหัวใจตีบมาก่อนอาจ พบลักษณะอาการเจ็บอกที่มีความรุนแรงและความถี่มากขึ้นกว่าปกติ ผู้ป่วยอาจมีอาการอื่นๆร่วมด้ วย เช่น อาการเหนื่อย หายใจไม่เต็มปอด นอนราบไม่ได้ จากภาวะหัวใจล้ มเหลว พบว่ามีอาการใจสั่นใจเต้ น ผิดปกติจากภาวะหัวใจเต้ นผิดจังหวะ ในรายที่มีอาการรุนแรงจะตรวจพบภาวะช็อคร่วมด้ วย เมื่อผู้ป่วยมาตรวจที่ห้องฉุกเฉินด้ วยอาการแน่นหน้ าอกมาก เหงื่อแตก ใจสั่น เป็ นมานานเกิน 15-20 นาทีโรคที่ต้อ งนึ ก ถึ งคื อ กล้ า มเนื้ อหั ว ใจตายหรื อ ขาดเลื อ ดเฉี ยบพลั น (acute myocardial infarction หรือ acute coronary syndrome) การตรวจคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ (Electrocardiography) ภายใน สถาบันโรคทรวงอก 4 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • 10 นาทีจะช่ วยในการวินิจ ฉัย STEMI โดยข้ อกาหนดลักษณะของ คลื่ นไฟฟ้ าหัวใจจาก European society of cardiology, American College of Cardiology และ American Heart Association มีดังนี้ 1. ST segment elevation อย่างน้ อย 1 มิลลิเมตรใน lead avL-III-avR, V4-V6 2. ST segment elevation อย่างน้ อย 2 มิลลิเมตรใน lead V1-V3 3. New left bundle branch block (LBBB) การส่งตรวจเลือดหาระดับ Troponin และ CK-MB ไม่ใช่ส่วนหนึ่งของการวินิจฉัยแต่มีส่วนช่วย ในราย unstable angina หรือ Non ST elevation myocardial infarction History ประวัติผ้ ูป่วยที่ต้องถามขณะที่ตรวจคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ (PQRST) ได้ แก่ 1. PQ= pain quality ลักษณะของอาการแน่ นหน้ าอก ปวดเสียดแทง แน่ น อาการคลื่นไส้ อาเจียน หอบเหนื่อย หายใจไม่เต็มอิ่ม 2. R = radiation ตาแน่งที่ปวดร้ าว จุกคอหอย ร้ าวไปกราม ร้ าวไปท้ องแขนซ้ ายด้ านใน ร้ าวไปสะบัก 3. S=severity ความรุนแรง (Score เต็ม 10) 4. T = time เวลาที่เริ่ มแน่ นหน้ าอก เวลาที่แน่ นหน้ าอกที่รุนแรงที่สุด ระยะเวลาที่แน่ นหน้ าอกที่ต่อเนื่อง มากกว่า 20-30 นาที ระยะเวลาจากบ้ านหรือสถานที่แน่นหน้ าอกถึงโรงพยาบาล 5. ประวัติอ่น ื มีปัจจัยเสี่ยงอันได้ แก่ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ การสูบบุหรี่ โรคอ้ วนลงพุง(Metabolic syndrome) ประวัติโรคหัวใจ การเสียชีวิตจากโรคหัวใจของพ่อ แม่ หรื อ พี่ น้ องก่ อ นวั ย อั น ควร (ผู้ ช ายอายุ น้ อยกว่ า 45 ปี และผู้ ห ญิ ง อายุ น้ อยกว่ า 55 ปี ) ในครอบครัว กำรตรวจร่ำงกำยทีสำคัญ ่ 1. สัญญาณชีพ อาจพบความผิดปกติจากการตรวจสัญญาณชีพเช่นความดันโลหิตต่า จังหวะ การเต้ นของหัวใจและการหายใจผิดปกติ 2. การตรวจทาง Cardiovascular system เพื่อวินิจฉัยผลหรือภาวะแทรกซ้ อน บางรายอาจ ตรวจพบเสียงจากลิ้นหัวใจไมทรัลรั่ว (Mitral regurgitation) หรือ ผนังกั้นหัวใจห้ องล่างซ้ าย รั่วทะลุ (Ventricular septal defect caused by ruptured ventricular septum) ซึ่งเป็ น ภาวะแทรกซ้ อนขั้นรุนแรง ฟังได้ S3 gallop, S4 หรือ summation gallop 3. ตรวจพบเสียง Crepitation ที่ชายปอดทั้งสองข้ างจากภาวะนาท่วมปอด ้ ประมาณ 1-5% ตรวจไม่พบความผิดปกติ มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 5 สถาบันโรคทรวงอก
    • กำรส่งตรวจและสืบค้นเพิมเติม(2, 3) ่ 1. การตรวจคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ หรือ Electrocardiography (12-lead ECG) มีความสาคัญมากและ จาเป็ นต้ องส่งตรวจในผู้ป่วยทุกราย การเปลี่ยนแปลงเริ่มที่ภาวะ hyper acute T-wave ก่อน ตามมาด้ วยการเปลี่ยนแปลงของ ST-segment elevations มากกว่า 1 มิลลิเมตร ใน leads ที่ อยู่ติดกันมากกว่า 2 leads ขึ้นไปร่ วมกับการเปลี่ยนแปลงของ reciprocal ST depression ใน leads ที่อยู่ตรงกันข้ าม เมื่อเวลาผ่านไปเรื่อยๆจะพบ Q waveปรากฏให้ เห็น ตามมาด้ วยการลด ระดับของส่วน ST segment เมื่อเวลาผ่านไปนานความผิดปกติท่หลงเหลือไว้ ให้ เห็นเพียงอย่าง ี เดียวคือ Q wave เท่านั้น อาจตรวจพบความผิดปกติชนิด new onset LBBB ได้ นอกจากนี้ อาจพบความผิดปกติของจังหวะการเต้ นของหัวใจร่วมด้ วยโดยเฉพาะการเกิดภาวะ Complete heart block ในผู้ป่วย inferior wall MI ควรทาการตรวจ Right-sided ECG leads ร่ วมด้ วยในรายที่มี inferior wall MI เพื่อสืบค้ นภาวะ RV infraction ในรายที่มีอาการเจ็บหน้ าอกแต่ไม่พบการเปลี่ยนแปลงอย่าง ชัดเจนของคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ ควรทาการตรวจ ECG ซาเป็ นระยะ ในปัจจุบันพบอุบัติการณ์ของ ้ STEMI ได้ บ่อยขึ้นในผู้ป่วยอายุน้อยและไม่เคยมีอาการใดๆนามาก่อน จึงควรนึกถึงและทาการ ตรวจ ECG ไว้ เพื่อคัดกรองโรคด้ วย ตัวอย่างของ ECG แสดงไว้ ในรูปภาพที่ 1-3 2. การตรวจเลือดเพื่อตรวจระดับ Cardiac enzymes ที่นิยมส่งตรวจคือ CK-MB และ troponinT หรือ troponin-I ระดับของ cardiac enzyme ที่สูงเกินค่าปกติเป็ นตัวบ่งบอกว่ามีการตายของ เซลล์กล้ ามเนื้อหัวใจจากการขาดเลือด การเพิ่มขึ้นของระดับ enzymes ดังกล่าวหลัง STEMI ต้ องใช้ เวลาถึง 3-6 ชั่งโมงสาหรับ troponins และ 4-6 ชั่วโมงสาหรับ CK-MB ภายหลังการ อุดตันของหลอดเลือดจึงสามารถตรวจพบการเพิ่มขึ้นของ cardiac enzymes ดังนั้นในผู้ป่วย STEMI ที่มาเร็วอาจตรวจไม่พบความผิดปกติของ cardiac enzymes ได้ ไม่ควรรอผลระดับ cardiac enzymes จะทาให้ ผ้ ูป่วยได้ รับการรักษาที่ล่าช้ าเกินไป ในรายที่การตรวจครั้งแรกแล้ วไม่ พบความผิดปกติควรได้ รับการตรวจซาอีกภายใน 4-6 ชั่วโมง ระดับของ CK-MB จะกลับสู่ ้ ระดับปกติภายใน 2-3 วันในขณะที่ระดับ troponins จะลดลงสู่ระดับปกติใน 1-2 อาทิตย์จึง ไม่สามารถใช้ troponins ในการวินิจฉัยภาวะ recurrent MI นอกจากนี้ควรตระหนักว่าระดับของ cardiac enzymes ทั้งสองยังพบได้ ในภาวะอื่นที่ไม่ใช้ ACS อีกมากมายเช่น ภาวะหัวใจล้ มเหลว โรคไตวายเรื้อรัง เป็ นต้ น จงควรระลึกถึงภาวะ false positive เหล่านี้ไว้ ด้วย 3. การตรวจอื่นๆ สามารถส่งตรวจตามความเหมาะสมเช่นการส่งตรวจ basic laboratory tests การตรวจ X-ray ในที่ท่สามารถทาการตรวจคลื่นเสียงสะท้ อนหัวใจ (echocardiography) ได้ ี ควรท าการตรวจเพื่ อ ประเมิ น การบี บ ตัว ของหั ว ใจและดู ภ าวะแทรกซ้ อนอื่น ๆ เช่ น Mitral สถาบันโรคทรวงอก 6 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • regurgitation, ruptured septal ventricular septal defect ในรายที่การวินิจฉัยโรคจาก ECG ไม่ แน่ชัด การตรวจคลื่นเสียงสะท้ อนหัวใจเพื่ อดู regional wall motion abnormality จะมี ประโยชน์มากในการวินิจฉัยโรค กำรวินจฉัยแยกโรค(2, 3) ิ การวินิจฉัยแยกโรคที่สาคัญคือ 1. Acute aortic dissection อาการปวดจะมากสุดตอนแรกและร้ าวไปสะบักหลัง 2. Pneumothorax ตรวจร่างกายเคาะโปร่งหน้ าอกข้ างที่ลมรั่ว 3. Acute pulmonary embolism มักจะมาด้ วยอาการเหนื่อยหอบ ใจเต้ นเร็ว 4. Arrhythmia 5. Myocarditis เหมือน MI ทุกอย่างมักได้ ประวัติไข้ ร่วมด้ วย 6. Pericarditis with or without cardiac tamponade 7. Takotsubo cardiomyopathy (Apical ballooning of the left ventricle) เหมือน MI ทุก อย่างมักจะมาด้ วย acute pulmonary edema แต่ฉีดสี Coronary angiogram แล้ วปกติ ตรวจ Echo พบว่ามี left ventricular systolic function 8. Esophageal rupture or spasm 9. Hypertensive urgency or emergency 10. Gastro esophageal reflux disease 11. Intercostal muscle strain 12. Costochondritis อาการและอาการแสดงของภาวะ STEMI อาจคล้ ายคลึงกับโรคอื่นๆ โรคที่ต้องนึกถึงไว้ เสมอ และเป็ นข้ อห้ ามของการให้ ยาละลายลิ่มเลือดคือ aortic dissection ให้ สงสัยในกรณีท่ีมีอาการเจ็บ เหมือนโดนมีดแทงทะลุ ร้าวไปที่หลั ง โรคอื่นๆที่ต้องนึ กถึงได้ แก่ acute aortic dissection ภาวะ acute pulmonary embolism, PU perforation, pneumothorax, acute pericarditis และ mediastinitis เป็ นต้ น การซักประวัติท่ละเอียด การเปลี่ยนแปลงของ ECG ที่จาเพาะรวมถึงการส่ง ี การวินิจฉัยอื่นเพิ่มเติมตามความสงสัยจะช่วยในการวินิจฉัยโรคต่างๆ เหล่านี้ได้ มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 7 สถาบันโรคทรวงอก
    • รูปที่ 1. แสดงกำรเปลียนแปลงของ ECG ในผูป่วย anterior wall MI ่ ้ (ST elevation ใน lead V1-V6) Left รูปที่ 2. แสดงการเปลี่ยนแปลงของ ECG ในผู้ป่วย inferior wall MI (ST elevation ใน lead II, III, and aVF) Right สถาบันโรคทรวงอก 8 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • รูปที่ 3. แสดงการเปลี่ยนแปลงของ ECG ในผู้ป่วย lateral wall MI (ST elevation ใน lead I, aVL, V5-V6) บรรณำนุกรม 1. Antman EM. ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: Pathology, and Clinical Features. In: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al.editors. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. China: Elsevier Saunders; 2011. 1087 – 1110. 2. Antman EM. ST-Elevation Myocardial Infarction : Fuster V, editors. The AHA Guidelines and Scientific Statements Handbook. Singapore: Wiley – Blackwell;2009. 46 -90. 3. Sabatine MS and Cannon CP. Approach to the Patient with Chest Pain. In : Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al.editors. Braunwald's Heart Disease : A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. China: Elsevier Saunders; 2011. 1076 – 1086. 4. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Indications for Fibrinolytic Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction: Collaborative Overview of Early Mortality and Major Morbidity Results from All Randomised Trials of More Than 1000 Patients. Lancet 1994; 343:311-322. 5. Anderson JL, Adams CD, Antman EM et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction : A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 9 สถาบันโรคทรวงอก
    • Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2007; 50:e1-157. 6. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary Angioplasty versus Intravenous Thrombolytic Therapy for Acute Myocardial Infarction: A Quantitative Review of 23 Randomised Trials. Lancet 2003; 361:13-20. 7. Every NR, Frederick PD, Robinson M, et al. A Comparison of the National Registry of Myocardial Infarction 2 with the Cooperative Cardiovascular Project. J Am Coll Cardiol 1999; 33:1886-94. 8. Nallamothu BK, Bates ER. Percutaneous Coronary Intervention versus Fibrinolytic Therapy in Acute Myocardial Infarction: Is Timing (Almost) Everything? Am J Cardiol 2003; 92:824-826. 9. Kushner FG, Hand M, Smith SC, et al. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update): A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2009; 54:2205-41. 10. Henry TD, Sharkey Sw, Graham KJ, et al. Transfer for Direct Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction: the Mineapolis Heart Institute Level 1 Myocardial Infarction Program (Abstract 2930). Circulation 2005; 112(Suppl):U682. สถาบันโรคทรวงอก 10 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • บทที่ ด้วยยำละลำยลิมเลือด ่ กำรให้ยำละลำยลิมเลือด (Thrombolytic Therapy) ในภำวะ STEMI ่ นายแพทย์บุญจง แซ่จึง รองศาสตราจารย์ นายแพทย์สรพันธุ์ สิทธิสุข ุ เนื้ อหำ      การเลือกวิธี Reperfusion therapy ชนิดของยาละลายลิ่มเลือด ภาวะแทรกซ้ อนจากการให้ ยาละลายลิ่มเลือด การดูแลผู้ป่วยหลังได้ รับยาละลายลิ่มเลือด บทสรุปในการให้ ยาละลายลิ่มเลือด ในภาวะหลอดเลือดหัวใจอุดตันเฉียบพลันชนิด STEMI จะเกิดการตายของกล้ ามเนื้อหัวใจมาก ขึ้นเรื่อยๆ ตามระยะเวลาที่ผ่านไป เวลาจึงมีความสาคัญต่อการรักษาโรค STEMI มาก วิธีการรักษาที่ เป็ นมาตรฐานในปัจจุบันคือ การรักษาเพื่อให้ หลอดเลือดเปิ ด หรือ reperfusion therapy ให้ เร็วที่สุด ภายในเวลา 12 ชั่วโมงแรกหลังอาการเจ็บอก ในปั จจุ บันเป็ นที่ยอมรับกันว่ าการให้ ยาละลายลิ่มเลือด (fibrinolytic หรือ thrombolytic drugs) เป็ นอีกทางเลือกหนึ่งนอกจากการทา primary PCI โดยยา สามารถลดอัตราตายของผู้ป่วยทั้งในระยะสั้นและระยะยาวได้ ยังไม่มีข้อมูลที่ยืนยันถึงประโยชน์ของการ ให้ ยาภายหลัง onset ของ MI มากกว่า 12 ชั่วโมง(1, 2, 3, 4) ถึงแม้ ว่าโรคหลอดเลือดหัวใจตีบชนิด NSTEMI จะมีพยาธิสภาพการเกิดโรคคล้ ายคลึงกับ STEMI เมื่อมีการนาเอายาละลายลิ่มเลือดมาใช้ พบว่าไม่มีประโยชน์และอาจเกิดโทษได้ (5) กำรเลือกวิธี Reperfusion therapy ในปัจจุบันการทา primary PCI เป็ นอีกการรักษาหนึ่งในการเปิ ดหลอดเลือดที่ได้ รับการยอมรับ ว่ามีประสิทธิภาพดีกว่าการให้ ยาละลายลิ่มเลือด สามารถลดอัตราการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้ อนได้ มากกว่า(6) แต่ยังมีข้อจากัดหลายประการโดยเฉพาะความพร้ อมของบุคลากรและโรงพยาบาลที่สามารถ ทา primary PCI ได้ อย่างมีประสิทธิภาพและสามารถให้ บริการได้ ตลอดเวลา การศึกษาในผู้ป่วย STEMI ที่มาถึงโรงพยาบาลได้ เร็วภายใน 3 ชั่งโมงแรกหลังเจ็บหน้ าอก (early presenters) พบว่า วิธการรักษาทั้งสองรูปแบบให้ ผลการรักษาที่ไม่แตกต่างกัน(7) ดังนั้นในกรณีท่เป็ นโรงพยาบาลที่ห่างไกล ี ี ไม่มีระบบเครือข่ายควรรีบให้ ยาผู้ป่วยมากกว่าการเสียเวลาในการติดต่อส่งตัวผู้ป่วย หรือกรณีท่มีการ ี คานวณเวลาแล้ วพบว่าค่า door to needle แตกต่างจากเวลา door to balloon เกินกว่า 60 นาทีจะมีผล ทาให้ ลดประสิทธิภาพของการรักษาด้ วยวิธี primary PCI(8) ข้ อบ่งชี้อ่นๆในการเลือกวิธีการ reperfusion ื therapy แสดงในตารางที่ 1 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 11 สถาบันโรคทรวงอก
    • ชนิดของยำละลำยลิมเลือด(2) ่ คุณสมบัติและวิธการบริหารยาละลายลิ่มเลือดแต่ละชนิดรวมถึงขนาดของยาแสดงไว้ ในตาราง ี ที่ 2 ยาในกลุ่ม fibrin specific agents มีประสิทธิภาพในการเปิ ดหลอดเลือดได้ ดีกว่ายา streptokinase (SK) แต่มีราคาแพงกว่า อาจพบภาวะ hypotension ได้ ในระหว่างการบริหารยา SK ซึ่งสามารถแก้ ไข ได้ ด้วยการหยุดให้ ยาชั่วขณะและให้ ผ้ ูป่วยนอนในลั กษณะหัวต่าและยกเท้ าให้ สูง อาจพิจารณาให้ IV fluid ได้ ไม่แนะนาให้ ยา hydrocortisone ในผู้ป่วยทุกรายที่ได้ รับยา SK ไม่ควรให้ ยา SK ซาในผู้ป่วยที่ ้ มีประวัติได้ รับยาตัวนี้มาก่อนเนื่องจากยาทาให้ เกิด antibodies ขึ้นมาทาให้ ประสิทธิภาพของยาลดลง และเกิดอาการแพ้ ยาได้ การบริหารยา Reteplase และ Tenecteplase ทาได้ ง่ายกว่าเนื่องจากเป็ นการให้ ยาแบบ bolus dose ยาที่มีการบริ หารยาง่ายเหมาะกับการพิจารณานายามาใช้ ในรูปแบบ prehospital จากการศึกษา GUSTO trial พบว่าการให้ ยา accelerated infusion of fibrin-specific agent-t-PA (alteplase) ตามด้ วยการให้ ยา heparin สามารถลดอัตราตายได้ มากกว่าการใช้ ยา streptokinase 10 รายต่อการรักษาด้ วยยา 1000 รายแต่ทาให้ เกิด strokes ได้ มากขึ้น 3 รายต่อผู้ป่วย 1000 ราย ยา Reteplase มีประสิทธิภาพทัดเทียมยา Alteplase ในขณะที่ยา Tenecteplase ให้ ผลการรักษาในการลด อัตราตายเท่ายา Alteplase แต่มีอุบัติการณ์เลือดออกต่ากว่า ข้ อห้ ามใช้ ของยาละลายลิ่มเลือดแสดงไว้ ใน ตารางที่ 3 ในปัจจุบันมีข้อกาหนดแนวทางการรักษาว่าระยะเวลาหลังจากผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลจนได้ รับ ยาละลายลิ่มเลือด (door to needle time) ไม่ควรเกิน 30 นาที ผู้ป่วยควรได้ รับยาต้ านเกร็ดเลือดร่วม ด้ วยทั้ง ASA และ clopidogrel โดยทาการ loading ยา clopidogrel จานวน 300 mg ในรายที่ผ้ ูป่วย อายุน้อยกว่า 75 ปี และให้ ขนาด 75 mg ในรายที่ผ้ ูป่วยอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 75 ปี สาหรับชนิดและ ขนาดของยา anticoagulant ที่ให้ ร่วมกับยาละลายลิ่มเลือดแสดงไว้ ในตารางที่ 4 ภำวะแทรกซ้อนจำกกำรให้ยำละลำยลิมเลือด(2) ่ ภาวะแทรกซ้ อนที่สาคัญของยาละลายลิ่มเลือดคือการเกิด Hemorrhagic stroke โดยเฉพาะ ในช่วงวันแรกของการรักษาอันเป็ นผลมาจากการเกิดเลือดออกในสมอง พบอุบัติการณ์การเกิดที่ 0.9% - 1% โดยมีปัจจัยส่งเสริมการเกิดได้ แก่ ผู้ป่วยสูงอายุ นาหนักตัวน้ อย ประวัติโรคทางหลอดเลือดสมอง ้ (cerebrovascular disease) และโรคความดันโลหิตสูง อุบัติการณ์การเกิด major non-cerebral bleeding อยู่ท่ี 4-13% โดยพบมากที่สดในบริเวณที่มีการทาหัตถการ (procedure related bleeding) ุ กำรดูแลผูป่วยหลังได้รบยำละลำยลิมเลือด ้ ั ่ ปั จ จุ บั น มี แ นวทางการปฏิบั ติในผู้ ป่ วยที่ได้ รั บ ยาละลายลิ่ มเลื อ ดที่เ ปลี่ ยนแปลงไปเดิ มทีจ ะ พิจารณาส่งผู้ป่วยที่ failed thrombolysis ไปทาการสวนหัวใจต่อ(rescue PCI) โดยพิจารณาจากอาการ เจ็บแน่นหน้ าอกร่วมกับ persistent ST elevation โดยมีการยกลงของ ST segment ใน lead ที่มีการยก ตัวสูงที่สดก่อนให้ ยาน้ อยกว่า 50% ภายหลังการให้ ยาละลายลิ่มเลือดไปแล้ ว 60-90 นาที ในปัจจุบันมี ุ ข้ อแนะนาให้ มีการสวนหัวใจผู้ป่วยทุกรายที่ได้ รับยาละลายลิ่มเลือดภายใน 3-24 ชั่วโมงหลังได้ ยา (pharmacoinvasive approach) และทา PCI ในรายที่มีข้อบ่งชี้ เนื่องจากมีหลักฐานพบว่าสามารถ สถาบันโรคทรวงอก 12 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • ลดอุบัติการณ์ของการเกิด recurrent ischemia ได้ ดีกว่าการเลือกทาเฉพาะ rescue PCI ดังนั้นการ พัฒนาเครือข่ายส่งต่อผู้ป่วยหลังได้ ยาจึงเป็ นสิ่งจาเป็ นต่อไป(9, 10,) ตำรำงที่ 1 แนวทำงในกำรเลือกวิธี reperfusion therapy If presentation is < 3 hours and there is no delay to an invasive strategy, there is no preference for either strategy – but: Fibrinolysis is generally preferred if:  Early presentation (≤ 3 hours from symptom onset and delay to invasive strategy)  Invasive strategy is not an option Catheterization lab occupied/not available Vascular access difficulties No access to skilled PCI lab  Delay to Invasive Strategy Prolonged transport Door-to-balloon time > 90 minutes > 1 hour delay vs. immediate fibrinolytic therapy with a fibrin-specific agent มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ An Invasive Strategy is generally preferred if:  Late presentation (> 3 hours since symptom onset)  Skilled PCI lab available with surgical backup Operator experience: > 75 PCI cases/year Team experience: > 36 primary PCI cases/year  Medical Contact-to-Balloon or Door-to-Balloon < 90 minutes  < 1 hour delay vs. time to fibrinolytic therapy with a fibrin-specific agent  High Risk from STEMI Cardiogenic shock Killip class ≥ 3  Contraindications to fibrinolysis including increased risk of bleeding and ICH  Diagnosis of STEMI is in doubt 13 สถาบันโรคทรวงอก
    • ตำรำงที่ 2 คุณสมบัติและวิธีกำรบริหำรยำละลำยลิมเลือดแต่ละชนิด ่ เปรียบเทียบ Thrombolytics Streptokinase ขนาดยา 1.5 million U ภายใน 30-60 นาที Bolus administration antigenic allergic reaction (BP ต่า) Systemic fibrinogen depletion 90 min patency rate TIMI 3 flow สถาบันโรคทรวงอก ไม่ต้อง ใช่ เป็ น Alteplase Reteplase ไม่เกิน 100 mg 10 unit x 2 ใน 90 นาที แต่ละ dose ใช้ เวลา 2 นาทีข้ น ึ ไป ไม่ต้อง ต้ อง ไม่ใช่ ไม่ใช่ ไม่เป็ น ไม่เป็ น TenecteplacetPA 30-50 mg ตามนาหนักตัว ้ ต้ อง ไม่ใช่ ไม่เป็ น marked moderate Minimal 50% 32% 14 mild > 70% 54% > 70% 60% > 70% 63% มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • ตำรำงที่ 3 ข้อห้ำมใช้ยำละลำยลิมเลือด ่ Contraindications to thrombolytic or Fibrinolytic therapy in STEMI Absolute contraindications  Hemorrhagic stroke or stroke of unknown origin at any time  Ischemic stroke in preceding 6 months  Central nervous system trauma or neoplasm  Recent major trauma/surgery/head injury (within preceding 3 weeks)  Gastro-intestinal bleeding within the last month  Known bleeding disorder  Aortic dissection  Non-compressible punctures (e.g. liver biopsy, lumbar puncture) Relative contraindications  Transient ischemic attack in preceding 6 months  Oral anticoagulant therapy  Pregnancy or within 1 week post partum  Refractory hypertension (SBP>180 mmHg and/or DBP > 110 mmHg, all effort need to be made to normalize BP with IV Nitrates or beta blockers as appropriate prior initiation of thrombolytics)  Advanced liver disease.  Infective endocarditis  Active peptic ulcer  Refractory resuscitation or traumatic resuscitation (greater than 10 minutes)  History of chronic severe, poorly controlled hypertension ESC guideline 2008 ACC/AHA guideline 2009 NICE guideline for STEMI 2012 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 15 สถาบันโรคทรวงอก
    • ตำรำงที่ 4 ขนำดของยำ Anticoagulant ทีให้ร่วมกับยำละลำยลิมเลือด ่ ่ Doses of Antithrombin Co-therapies With Fibrinolytic Treatment Enoxaparin: Inpatients < 75 years and creatinine levels ≤ 2.5 mg/mL or ≤ 221 µmol/L (men) or ≤ 2 mg/ml or 177 µmol/L (women): i.v. bolus of 30 mg followed 15 min later by s.c. dose of 1 mg/kg every 12 h until hospital discharge for a maximum of 8 days. The first two S.C. doses should not exceed 100 mg. In patients > 75 years: no i.v. bolus; start with first S.C. dose of 0.75 mg/kg with a maximum of 75 mg for the first two S.C. doses. In patients with creatinine clearance of < 30 mL/min, regardless of age, the S.C. doses are repeated every 24 h Heparin: i.v. bolus of 60 U/kg with a maximum of 4000 U followed by an i.v. infusion of 12 U/kg with a maximum of 1000 U/h for 24 to 48 h. Target aPTT: 50-70 s to be monitored at 3, 6, 12 and 24 h Fondaparinux: 2.5 mg i.v. bolus followed by a s.c. dose of 2.5 mg once daily up to 8 days or hospital discharge if creatinine ≤ 3 mg/mL or 265 µmol/L บทสรุปในกำรให้ยำละลำยลิมเลือด ่ ให้ แพทย์ท่ห้องฉุกเฉินอธิบายผลดีและผลแทรกซ้ อนของยาละลายลิ่มเลือด รวมทั้งเป็ นผู้ให้ ยา ี ละลายลิ่มเลือดโดยเร็วที่สด (หากสามารถให้ ได้ ภายในเวลา 30 นาทีหลังจากผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลจะ ุ ได้ ผลดี) โดยพิจารณาเลือกใช้ ยา Streptokinase เป็ นอันดับแรก ตามข้ อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้ ามใน ขนาด 1.5 ล้ านยูนิ ตในเวลา 60 นาที ยังมีหลักฐานไม่เพี ยงพอในการสนับสนุ น หรื อคัดค้ านการให้ steroid เพื่อป้ องกันปฏิกริยาไม่พึงประสงค์ของ streptokinase ิ การให้ ยาละลายลิ่ ม เลื อ ดมี ค วามปลอดภั ย สู ง ในผู้ ป่ วยที่ มี ข้ อบ่ ง ชี้ และไม่ มี ข้ อห้ าม ภาวะแทรกซ้ อนรุนแรงที่อาจเกิดขึ้นมีน้อยมากเมื่อเทียบกับประโยชน์ท่ผ้ ูป่วยจะได้ รับ เช่น เลือดออกใน ี สมองพบเพียงร้ อยละ 0.3-1.0 สถาบันโรคทรวงอก 16 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • ข้อบ่งชี้ กำรให้ยำละลำยลิมเลือด ่ ผู้ ป่ วยที่มีอ าการเจ็บ เค้ น หกที่ได้ รั บ การวิ นิ จ ฉั ยเป็ นโรคกล้ า มเนื้ อหั ว ใจตายเฉี ยบพลั น ชนิ ด ST-segment elevation ภายใน 12 ชั่วโมงหลังจากมีอาการเจ็บเค้ นอก โดยไม่มีข้อห้ าม ข้อห้ำมในกำรใช้ยำละลำยลิมเลือด ่ 1. มีประวัติเป็ น Hemorrhagic stroke 2. มีประวัติเป็ น Nonhemorrhagic stroke ในระยะ 6 เดือนที่ผ่านมา 3. ตรวจพบเลือดออกในอวัยวะภายใน เช่น เลือดออกทางเดินอาหาร เลือดออกภายในช่อง ท้อง 4. มี ป ระวั ติ เ ป็ นมี ภ าวะเลื อ ดออกง่ า ยผิ ด ปกติ ห รื อ ได้ รั บ ยาต้ า นยาแข็ง ตั ว ของเลื อ ด เช่ น warfarin (INR > 2) 5. เคยได้ รับบาดเจ็บรุนแรงหรือเคยผ่าตัดใหญ่ภายในเวลา 3 สัปดาห์ 6. สงสัยว่าอาจมีหลอดเลือดแดงใหญ่แทรกเซาะ (Aortic dissection) 7. ความดันโลหิตสูงมากกว่า 180/110 มิลลิเมตรปรอทที่ไม่สามารถควบคุมได้ 8. ได้ รับการกู้ชีพ (CPR) นานเกิน 10 นาที หรือมีการบาดเจ็บรุนแรงจากการกู้ชีพ 9. เป็ นโรคตับที่รุนแรง 10. การติดเชื้อที่ล้ ินหัวใจ (Infective endocarditis) 11. ตั้งครรภ์หรือหลังคลอดไม่เกิน 1 สัปดาห์ ข้อควรระวังขณะให้ยำละลำยลิมเลือด ่ 1. ห้ ามให้ ยา Streptokinase ซาอีก ในผู้ ป่วยที่เคยได้ รับยา streptokinase มาก่อน โดยให้ ้ เลือกใช้ ยาละลายลิ่มเลือดชนิดอื่นหรือส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลที่มีความพร้ อม 2. ควรให้ สารน้า แก่ ผ้ ู ป่ วยให้ เ พี ย งพอ ร่ ว มกับ พิ จ ารณาหยุ ดยาที่มีฤ ทธิ์ลดความดั น โลหิ ต ชั่วคราว และ/หรือพิจารณาให้ ยาเพิ่มความดันโลหิต พร้ อมกับการให้ ยา Streptokinase ในผู้ป่วยที่มี ความดันโลหิตต่า 3. ควรพิจารณาส่งต่อเพื่อทาการขยายหลอดเลือดหัวใจชนิดปฐมภูมิ (Primary percutaneous coronary intervention) ในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้ มเหลว หรือผู้ป่วยที่พบหรือคาดว่ าจะเกิดช็อคเหตุหัวใจ (cardiogenic shock) หากผู้ป่วยสามารถรับการขยายหลอดเลือดหัวใจได้ ในเวลาที่เหมาะสม 4. ควรรั ก ษาด้ ว ยการให้ เ ลื อ ดและส่ ว นประกอบของเลื อ ดทดแทนในผู้ ป่ วยที่ เ กิ ด ภาวะ เลือดออกรุนแรงหลังได้ ยาละลายลิ่มเลือด กำรติดตำมผูป่วยทีได้รบยำละลำยลิมเลือด ้ ่ ั ่ 1. ต้ องสังเกตอาการเจ็บหน้ าอก อาการเหนื่อยของผู้ป่วยและอาการทั่วไป ตลอดจนติดตาม สัญญาณชีพ และคลื่นไฟฟ้ าหัวใจอย่างใกล้ ชิด หลังผู้ป่วยได้ รับยาละลายลิ่มเลือด มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 17 สถาบันโรคทรวงอก
    • 2. ต้ องติดตามคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ 12 Lead ทุกๆ 30 นาทีภายในช่วงเวลา 90-120 นาทีหลังให้ ยาละลายลิ่มเลือด เพื่อประเมินการเปิ ดหลอดเลือดหัวใจ หากอาการเจ็บเค้ นอกลดลง และคลื่นไฟฟ้ า หัวใจแสดง ST segment ลงต่าลงอย่างน้ อยร้ อยละ 50 ภายในช่วงเวลา 90-120 นาทีหลังเริ่มให้ ยา ละลายลิ่มเลือด แสดงว่าหลอดเลือดหัวใจน่าจะเปิ ด 3. ควรส่งต่อผู้ป่วยเพื่อทาการขยายหลอดเลือดหัวใจในสถานพยาบาลที่มีความพร้ อมโดยเร็ว ที่สุด หากอาการเจ็บเค้ นอกไม่ดีข้ ึน และมีสัญญาณของการเปิ ดหลอดเลือดภายในช่วงเวลา 90-120 นาทีหลังเริ่มให้ ยาละลายลิ่มเลือด เกณฑ์ประเมินกำรเปิ ดหลอดเลือดหัวใจหลังได้ยำละลำยลิมเลือด ่ 1. อาการเจ็บเค้ นอกลดลง หรือหายอย่างรวดเร็ว 2. คลื่นไฟฟ้ าหัวใจส่วนของ ST ที่ยกสูงขึ้นกลับลงมาสู่เกณฑ์ปกติ (ST resolution) ภายใน 120 นาทีหลังได้ รับยาละลายลิ่มเลือด 3. ภาวะหัวใจเต้ นผิดจังหวะ ได้ แก่ 3.1.Accelerated idioventricular rhythm 3.2. Frequent premature ventricular complexes (พบได้ ถ่ีมากขึ้นกว่าเดิม 2 เท่าภายใน 90 นาทีหลังให้ ยาละลายลิ่มเลือด 3.3. Nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) 4. ระดับ cardiac enzyme CK-MB จะขึ้นสูงสุดประมาณ 12 ชั่วโมงหลังอาการเจ็บหน้ าอก ของผู้ป่วย (ปกติถ้าไม่มี reperfusion ระดับของ CK-MB จะขึ้นสูงสุดที่ 24-36 ชั่วโมง) บรรณำนุกรม 1. Antman EM. ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: Pathology, and Clinical Features. In: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al.editors. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. China: Elsevier Saunders; 2011. 1087 – 1110. 2. Antman EM. ST-Elevation Myocardial Infarction. In : Fuster V, editors. The AHA Guidelines and Scientific Statements Handbook. Singapore: Wiley – Blackwell;2009. 46 -90. 3. Sabatine MS and Cannon CP. Approach to the Patient with Chest Pain. In : Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al.editors. Braunwald's Heart Disease : A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. China: Elsevier Saunders;2011. 1076 – 1086. 4. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Indications for Fibrinolytic Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction : Collaborative Overview of Early สถาบันโรคทรวงอก 18 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • 5. 6. 7. 8. 9. 10. Mortality and Major Morbidity Results from All Randomised Trials of More Than 1000 Patients. Lancet 1994;343:311-322. Anderson JL, Adams CD, Antman EM et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction : A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-157. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary Angioplasty versus Intravenous Thrombolytic Therapy for Acute Myocardial Infarction : A Quantitative Review of 23 Randomised Trials. Lancet 2003;361:13-20. Every NR, Frederick PD, Robinson M, et al. A Comparison of the National Registry of Myocardial Infarction 2 with the Cooperative Cardiovascular Project. J Am Coll Cardiol 1999;33:1886-94. Nallamothu BK, Bates ER. Percutaneous Coronary Intervention Versus Fibrinolytic Therapy in Acute Myocardial Infarction : Is Timing (Almost) Everything?.Am J Cardiol 2003;92:824-826. Kushner FG, Hand M, Smith SC, et al. 2009 Focused Updates : ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update) : A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2009;54:2205-41. Henry TD, Sharkey Sw, Graham KJ, et al. Transfer for Direct Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction : the Mineapolis Heart Institute Level 1 Myocardial Infarction Program (Abstract 2930). Circulation 2005;112(Suppl):U682. มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 19 สถาบันโรคทรวงอก
    • บทที่ 4 กำรรักษำด้วยกำรขยำยหลอดเลือด การ แดงหัวใจในผู้ป่วย (Percutaneus coronary intervention in STEMI patients) นายแพทย์เกรียงไกร เฮงรัศมี นายแพทย์วิรัช เคหสุขเจริญ เนื้ อหำ  Primary percutaneous coronary intervention(PPCI) (Thrombolytics) ใน Primary PCI แบบ Delayed PCI    Primary PCI  Primary PCI  กับการ ด้ วย Primary PCI  Stent Primary PCI  บทสรุปการขยายหลอดเลือดแดงหัวใจในผู้ป่วย STEMI (acute ST elevated myocardial infarction - STEMI) แดง (ischemia) กล้ าม หัวใจ (myocardial infarction) ( ) 6 เกิด (thrombolytic therapy) (coronary angiogram) สถาบันโรคทรวงอก 50-70% 20 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • (percutaneous intervention - PCI) STEMI embolization (stable angina) coronary ปี ค.ศ.1970 และ STEMI การทา PCI ในผู้ป่วย STEMI มีหลายรูปแบบดังนี้ 1. Primary PCI PCI 2. PCI 12 “Rescue PCI” 3. การทา PCI ในรายที่ได้ โดยไม่ได้ ดูผลของยาก่อน PCI STEMI “Facilitated PCI” 4. ในระยะเฉียบพลัน STEMI ถ้ าการทา PCI ทาหลัง onset “Delay PCI” STEMI มากกว่า 24 ชั่วโมง PCI PCI (Thrombolytics) STEMI (coronary angiogram) TIMI flow classification STEMI (infarct related artery) PCI STEMI primary PCI (high risk) (reinfarction) PCI primary มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 21 สถาบันโรคทรวงอก
    • PCI Meta-analysis STEMI 23 25% 95% stroke streptokinase 0.53 (p = 0.0005) 0.80 (p = 0.02) ( PCI prospective control trials 12 ( 8 23 streptokinase) PCI (reinfarction) 64% 53% odd ratio PCI: PCI:fibrin-specific agents CABG) conservative revascularization 100 primary PCI 13 Primary PCI primary PCI door-to-balloon time symptom-to-balloon time primary PCI primary PCI symptom-to-balloon time 2 (infarct size) symptom-to-balloon time infarct size 2 3 7% 30% 3 door-to-balloon time 90 PCI ผู้ 2 primary PCI primary PCI 6 2 anterior wall MI renal insufficiency PCI สถาบันโรคทรวงอก 22 heart failure primary door-to-balloon time มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • door-to-needle time 114 65 65 2 anterior wall anterior wall 179 2 40 STEMI primary PCI 30 primary PCI (door-to-balloon time) 90 90 (Delayed PCI) STEMI 12 12 PCI electrical stability collateral supply และทา PCI 3-28 4 PCI ( , reinfarction PCI ต่า) Primary PCI (cardiogenic shock), LV rupture, ventricular septal rupture, papillary muscle rupture RV infarction primary PCI echocardiogram cardiogenic shock 7-10% STEMI 40-80% invasive มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 23 สถาบันโรคทรวงอก
    • 6 IABP early invasive 75 Primary PCI primary PCI (embolization) (capillary) epicardial artery slow flow no-reflow coronary angiogram 1) Distal protecting device STEMI 2) Rheolytic therapy 3) Aspiration catheter (Thrombectomy catheter) primary PCI Primary PCI adenosine receptor inhibitors 1. Adenosine receptor inhibitors สถาบันโรคทรวงอก 24 glycoprotein IIb/IIIa inhibitors aspirin มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • Ticlopidine (Ticlid) Clopidogrel (Plavix) STEMI Clopidogrel / loading dose dose 30 primary PCI Clopidogrel 600 2. Glycoprotein IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) inhibitors Eptifibatide placebo / mg Abciximab Eptifibatide acute coronary syndrome ที่ Abciximab PCI / heparin primary PCI placebo 3. Heparin Antithrombin unfractionated heparin (UFH) primary PCI ACT >250-300 sec GP IIa/IIIb inhibitor ACT >200-250 sec low molecular weight heparin (LMWH) primary PCI Fodaparinux primary PCI catheter-related thrombus; primary PCI Bivalirudin ใช้ Stent Stent Primary PCI ( ) stent bare metal stent (BMS) stent / stent ( tissue healing มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ ) drug eluting stent (DES) 25 DES late stent สถาบันโรคทรวงอก
    • thrombosis very late stent thrombosis STEMI / thrombus DES DES healing DES primary PCI BMS DES BMS เนื้ อหำบทสรุป กำรขยำยหลอดเลือดแดงหัวใจผ่ำนสำยสวนในผูป่วยกล้ำมเนื้ อหัวใจ ้ ขำดเลือดหรือตำยชนิดทีมี ST elevation ่       ความหมายของ Primary PCI เวลาที่เหมาะสมในการทา PCI ชนิดของการทา PCI PCI ในผู้ป่วย cardiogenic shock การทา PCI ในผู้ป่วย STEMI ข้ อปฏิบัติสาหรับการส่งต่อผู้ป่วย 1. Primary Percutaneous Coronary Intervention หรือ Primary PCI คืออะไร? Primary PCI คือ การเปิ ดหลอดเลือดด้ วยการทาหัตถการการขยายหลอดเลือดแดงหัวใจที่ อุดตัน และหรื อ การใช้ อุป กรณ์ พิเศษเฉพาะเพื่ อดู ดลิ่ มเลื อดในหลอดเลื อดหั วใจภายใน 12 ชั่ วโมง หลังจากเวลาที่เริ่มมีอาการแน่นหน้ าอก (Onset) ที่รุนแรงหรืออาการที่เกี่ยวข้ องซึ่งเกิดจากหลอดเลือด แดงหัวใจอุดตันและกล้ ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน โดยที่ผ้ ูป่วยไม่เคยได้ รับยาละลายลิ่มเลือดมาก่อน (1) ในปั จ จุ บั น มี ห ลั ก ฐานการศึ ก ษาโดยเฉพาะในโรงพยาบาลหรื อ สถาบั น ทางการแพทย์ ท่ี มี ประสบการณ์ ความเชี่ยวชาญ ในการทา PCI ในผู้ป่วยที่เป็ น chronic stable angina โดยมีการทา PCI โดยอายุรแพทย์หัวใจที่เรียกว่า coronary interventionist เป็ นจานวน 75 รายต่อปี ต่อแพทย์ 1 คนและ ในจานวนนี้ควรเป็ น Primary PCI อย่างน้ อย 11 ราย หรือถ้ าคิดในภาพรวมของสถาบันการทา PCI รวมทั้งหมดมากกว่า 200-400 รายต่อปี และในจานวนนี้ควรเป็ น Primary PCI อย่างน้ อย 30 ราย (ตามมาตรฐานของทางอเมริกา ACC /AHA) (2) รวมถึงการมีทมงานซึ่งประกอบด้ วย แพทย์ ผู้ช่วย ี พยาบาลห้ องสวนหัวใจ พยาบาลห้ องผู้ป่วยหนักหั วใจ และระบบส่งต่ อผู้ป่วยที่มีประสิทธิภาพ โดยมี ตัวชี้วัดหรื อข้ อกาหนดว่ าต้ องสามารถทา Primary PCI.ได้ ภายใน 2-3 ชั่วโมง (ESC guideline 2010)(3) หรือ อย่างน้ อยภายใน 12 ชั่วโมงหลัง onset ของ STEMI (ACC guideline 2009)(4) และ Door to balloon time ซึ่งก็คือระยะเวลาตั้งแต่ผ้ ูป่วยมาถึงโรงพยาบาลถึงเวลาที่ขยายหลอดเลือดด้ วย บอลลูนหรือใช้ อุปกรณ์ดูดลิ่มเลือด (Thrombotic aspiration)ไม่เกิน 90 นาที (3,4) สถาบันโรคทรวงอก 26 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • 2. กำรขยำยหลอดเลือดแดงหัวใจผ่ำนสำยสวนในผูป่วยกล้ำมเนื้ อหัวใจขำดเลือดหรือตำย ้ ชนิดทีมี ST elevation (STEMI หรือ STE-acute coronary syndrome) เมือเปรียบเทียบกับ ่ ่ กำรให้ยำละลำยลิมเลือดฉีดเข้ำทำงหลอดเลือดดำ เป็ นอย่ำงไร? ่ Primary PCIสามารถเปิ ดหลอดเลือดได้ สาเร็จมากกว่า 90 % เปรียบเทียบกับ 50 %-55% (5) ในรายที่ให้ ยาละลายลิ่มเลือดฉีดเข้ าทางหลอดเลือดดา นอกจากนั้น Primary PCIสามารถลดการเกิด กล้ ามเนื้อหัวใจขาดเลือดซาได้ ประมาณ 21% เปรียบเทียบกับ 6% ในรายที่ให้ ยาละลายลิ่มเลือดฉีดเข้ า ้ (5) ทางหลอดเลือดดา สาหรับสถาบันหรือโรงพยาบาลใดที่สามารถทา Primary PCIได้ ผลดีมีผลแทรกซ้ อนน้ อยควรมี การทา PCI มากกว่า 200-400 รายต่อปี และในจานวนนี้ควรเป็ น Primary PCI อย่างน้ อย 36 ราย การทา PCI สามารถทาให้ หลอดเลือดแดงหัวใจเปิ ดและไหลเวียนได้ ท่วถึงและลดการเกิดผลแทรกซ้ อน ั ทางระบบหัวใจและหลอดเลือด (major adverse cardiac events) ได้ ดีกว่าการให้ ยาละลายลิ่มเลือด ถ้ า สามารถทา PCIได้ ภายใน 60 – 120 นาที จะช่วยทาให้ กล้ ามเนื้อหัวใจที่ขาดเลือดกลับมาดีข้ ึน แต่ ขึ้นอยู่กบระยะเวลา อายุผ้ ูป่วยและตาแหน่งกล้ ามเนื้อที่ตาย (2,3,4) ั 1. เวลำทีเหมำะสมในกำรทำ Primary PCI ่ ควรทาในเวลาที่เร็วที่สุดเท่าที่จะทาได้ หลัง Onset ของ STEMI ตัวชี้วัดหรือข้ อกาหนดว่าคือ ต้ องสามารถทา Primary PCI ได้ ภายใน 2-3 ชั่วโมง (ESC guideline 2010) หรือ อย่างน้ อยภายใน 12 ชั่วโมงหลัง onset ของ STEMI (ACC guideline 2009) และ Door to balloon time ซึ่งก็คือ ระยะเวลาตั้งแต่ผ้ ู ป่วยมาถึงโรงพยาบาลถึงเวลาที่ขยายหลอดเลือดด้ วยบอลลูนหรื อใช้ อุปกรณ์ดูดลิ่ ม เลือด (Thrombotic aspiration) ไม่เกิน 90 นาที (3, 4) ในกรณีท่ไม่สามารถ ส่งต่อผู้ป่วยมาทา Primary PCI ได้ ภายใน 2 – 3 ชั่วโมง ให้ พิจารณาให้ ี ยาละลายลิ่มเลือดก่อนและส่งต่อผู้ป่วยเพื่อมาตรวจฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ ภายใน 24 ชั่วโมง (3, 4) ในกรณีท่ีผ้ ู ป่วยมาช้ ากล่ าวคือ มีอาการมานานกว่ า 12 ชั่ วโมง มีการศึ กษาที่ช่ ือว่ า Occluded Artery Trial (OAT) (6) มีผ้ ูป่วย STEMI.จานวน 2,166 ราย ที่มีอาการแน่นอกมาเป็ นระยะเวลามาก ว่า 12 ชั่วโมง (3 – 28 วัน) แบ่งผู้ป่วยเป็ น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มที่ได้ รับการทา PCI และกลุ่มที่ได้ ยาตาม มาตรฐาน พบว่ า กลุ่ ม ที่ ไ ด้ รั บ การท า PCI มี อ าการเจ็ บ อกและการเปิ ดหลอดเลื อ ดซ้ า (revascularization) น้ อยกว่ากลุ่มที่ได้ รับยาสาหรับอัตราตายและเกิดผลแทรกซ้ อนทางระบบหัวใจและ หลอดเลือดอื่นไม่ต่างกัน ดังนั้นในกรณีท่ผ้ ูป่วยมาช้ า การทาการเปิ ดทางเดินหลอดเลือดไม่ว่าจะเป็ น PCI หรือ การผ่าตัด ี เบี่ยงทางเดินหลอดเลือดหัวใจ (Coronary artery bypass graft หรือ CABG) ควรพิจารณาทาในรายที่ มีข้อ บ่ งชี้ คือ ผู้ ป่วยที่ยังมี อาการแน่ นหน้ าอก มีหลั กฐานของกล้ ามเนื้อหั วใจขาดเลื อด มีภาวะหั วใจ ล้ มเหลวหรือมี hemodynamic หรือ electrical instability เช่น ความดันโลหิตต่ากว่า 90 มิลลิเมตร ปรอท cardiogenic shock และ Ischemic ventricular tachycardia. (2,3,4) มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 27 สถาบันโรคทรวงอก
    • 2. กำรทำ PCI ในผูป่วย STEMI หลังกำรให้ยำละลำยลิ่ม เลือดมีกี่อย่ำงและผลดี ผลเสีย ้ อย่ำงไร? มีท้งหมด 4 อย่างได้ แก่ ั 2.1 Rescue PCI (2, 3, 4) หมายถึงการทา PCI ในรายที่ผ้ ูป่วยได้ ยาละลายลิ่มเลือดแล้ วไม่ สามารถเปิ ดหลอดเลือดได้ สาเร็จ (Unsuccessful fibrinolysis) ซึ่งวินิจฉัยได้ จากการที่ผ้ ูป่วยยังมีอาการ แน่นหน้ าอก ECG ยังมี ST elevation หลังจากได้ ยาละลายลิ่มเลือดแล้ วประมาณ 60 – 90นาที ผลดีของ Rescue PCI คือ สามารถลดอัตราตายและผลรวมอัตราตายหรือ re-infarction โดยเฉพาะในกลุ่มที่มีภาวะ cardiogenic shock อายุน้อยกว่า 75 ปี หรือมีหัวใจล้ มเหลว หรือ ischemic ventricular arrhythmia ควรทา rescue PCI. 2.2 Facilitated PCI หรือ Immediate PCI (2, 3, 4) หมายถึง การทา PCI ภายใน 2 -3 ชั่วโมง หลังได้ ยาละลายลิ่มเลือดโดยไม่คานึงถึงผลของการให้ ยาละลายลิ่มเลือดว่าได้ ผลสาเร็จหรือไม่ ผลจากการศึกษาพบว่าถ้ าทา Facilitated PCI ภายใน 2 -24 ชั่วโมงหลังได้ รับยาละลายลิ่ม เลือด สามารถลดอัตราการเสียชีวิต 78 %และลด Re-infarction 41% โดยไม่เพิ่มผลแทรกซ้ อนเรื่อง เลือดออก หรือ stroke เมื่อเปรียบเทียบกับการให้ ยาอย่างเดียว อย่างไรก็ตามผลการรักษาจะด้ อยกว่า Primary PCI กล่าวคือมีอตราการเสียชีวิต หัวใจขาดเลือดและภาวะเลือดออกมากกว่า ั 2.3 Delayed routine PCI (2, 3, 4) หมายถึง การทา PCI.หลังผู้ป่วยที่ได้ รับยาละลายลิ่มเลือด 2- 3 วัน และผู้ป่วยไม่มีอาการแน่นหน้ าอกหรือผลแทรกซ้ อนอื่นๆแล้ ว ผลจากการศึกษาพบว่า Delayed routine PCI ไม่มีประโยชน์ 2.4 Delayed selective PCI (2, 3, 4) หมายถึง การทา PCI.หลังผู้ป่วยที่ได้ รับยาละลายลิ่มเลือด 2- 3 วัน และสามารถ induce myocardial ischemia ได้ ผลจากการศึกษาพบว่า จะได้ ประโยชน์จากการทา Delayed selective PCI กล่าวคือสามารถ ลดการเกิด re-infarction และ unstable angina ที่เวลา 2-4 ปี รวมทั้งลดผลรวมการเสียชีวิต re-infarction และ unstable angina ที่ระยะเวลา 4 ปี 3. PCI ในผูป่วย cardiogenic shock ควรทำหรือไม่ (2-4, 7) ้ ทาในรายผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า 75 ปี หรือมี new left bundle branch block ซึ่งเกิดภาวะ cardiogenic shock ภายใน 36 ชั่วโมงหลัง onset STEMI และรอยโรคเหมาะสาหรับการทา Primary PCI ควรทา complete revascularization ในทุกรายที่ทาได้ ไม่ทา PCI ในรายที่มีผลแทรกซ้ อนที่ต้องผ่าตัด เช่น Acute mitral regurgitation secondary to papillary muscle rupture, rupture septal ventricular septal defect, free wall rupture และ Cardiac tamponade. ในผู้ป่วยที่มีผลแทรกซ้ อนจาก STEMI ดังกล่าวต้ องใส่ Intra aortic balloon pump, Coronary angiogram และส่งผ่าตัด CABG และผ่าตัดรักษาผลแทรกซ้ อนที่เกิดขึ้นด่วน สถาบันโรคทรวงอก 28 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • 4. สรุปกำรทำ PCI ในผูป่วย STEMI ้ ผู้ป่วยมาพบแพทย์ภายใน 2-12 ชั่วโมง หลัง Onset ของ STEMI ให้ ทา Primary PCI ผู้ป่ วยมาพบแพทย์ในเวลา 12-24 ชั่วโมง หลั ง Onset ของ STEMI ให้ ทา CAG และ Immediate PCI ในรายที่รอยโรคที่เหมาะสมสาหรับการทา PCI ผู้ป่วยมาพบแพทย์ในเวลามากกว่า 24 ชั่วโมง หลัง Onset ของ STEMI ให้ ทา CAG และ delayed selective PCI ในรายที่ผ้ ูป่วยที่ยังมีอาการแน่นหน้ าอก มีหลักฐานของกล้ ามเนื้อหัวใจขาดเลือด มีภาวะหัวใจล้ มเหลวหรือมี hemodynamic หรือ electrical instability เช่น ความดันโลหิตต่ากว่า 90 มิลลิเมตรปรอท cardiogenic shock และ Ischemic ventricular tachycardia หรื อ ventricular fibrillation. ในกรณีท่ไม่สามารถส่งตัวผู้ป่วยมาเพื่อทา Primary PCI ได้ ภายใน 2-3 ชั่วโมง แนะนาให้ ยา ี ละลายลิ่มเลือดไปก่อน โดยจะได้ ประโยชน์ถ้าผู้ป่วยมาพบแพทย์ภายใน 6-12 ชั่งโมง หลัง Onset ของ STEMI หลังผู้ป่วยได้ ยาละลายลิ่มเลือดแล้ วควรส่งผู้ป่วยมาฉีดสี CAG ภายใน 24 ชั่วโมงทุกราย และ พิจารณาทา PCI ในผู้ป่วยที่มีรอยโรคที่เหมาะสม การทา Rescue PCI จะช่วยลดอัตราตายและผลรวมอัตราตายหรือ re-infarction โดยเฉพาะใน กลุ่มที่มีภาวะ cardiogenic shock อายุน้อยกว่า 75 ปี หรือมีหัวใจล้ มเหลว หรือ ischemic ventricular arrhythmia. การทา Facilitated PCI ภายใน 2 -24 ชั่วโมงหลังได้ รับยาละลายลิ่มเลือดดีกว่า การให้ ยาอย่าง เดียว แต่มีผลแทรกซ้ อนที่มากกว่ าการทา Primary PCI ทั้งด้ านอัตราการเสียชีวิต หัวใจขาดเลือดและ ภาวะเลือดออกมากกว่า การทา Delayed routine PCI ไม่มีประโยชน์ การทา Delayed selective PCI มีประโยชน์โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีหลักฐานของกล้ ามเนื้อหัวใจ ขาดเลือด และในรายที่สามารถ Induce Myocardial Ischemia 7. ข้อปฏิบติสำหรับกำรส่งต่อผูป่วย ั ้ 7.1 มีความพร้ อมในการทา Basic และ Advanced Cardiac life Support (ACLS) 7.2 มีการเตรียมยา Emergency Cardio Vascular Drugs 7.3 มีเครื่อง Defibrillator มาในรถพยาบาลด้ วย (สาคัญมาก) 7.4 คุยกับญาติถึงสภาพผู้ป่วย เนื่องจากอาจจะเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้ นเฉียบพลั น ช็อค หัวใจเต้ นผิดจังหวะระหว่ างที่อยู่ ในรถพยาบาลทุ กรายและเน้ นโดยเฉพาะในรายที่ความดันโลหิ ตต่ า หัวใจเต้ นผิดจังหวะ และมีภาวะช็อค โดยให้ แนะนาว่าอาจจะเกิดเหตุการณ์ดังกล่าวได้ ทุกขณะ เนื่องจาก ผู้ป่วยมีภาวะกล้ ามเนื้อหัวใจตายที่รุนแรง ซึ่งถ้ าไม่ได้ รับการเปิ ดเส้ นเลือดก็อาจทาให้ มีอันตรายต่อชีวิต ผู้ป่วยได้ จึงต้ องนาส่งตัวมาในสถาบัน หรื อโรงพยาบาลที่สามารถเปิ ดเส้ นเลือดได้ การเปิ ดเส้ นเลือด ด้ วยการขยายด้ วยบอลลูน และใส่ขดลวดคายันจะสามารถเปิ ดเส้ นเลือดได้ ดีกว่ าการให้ ยาละลายลิ่ม ้ เลือด สาหรั บในรายที่ได้ ยาละลายลิ่มเลือดไปแล้ วก็แนะนาว่ายาจะสามารถเปิ ดเส้ นเลือดได้ ประมาณ มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 29 สถาบันโรคทรวงอก
    • 50-55% จาเป็ นต้ องส่งมาตรวจฉีดสีดูหลอดเลือด ซึ่งถ้ าตรวจพบว่ายังมีรอยตีบเกิน 70% การขยาย ด้ วยบอลลูน และใส่ขดลวดคายัน จะทาให้ หลอดเลือดเปิ ดได้ 100% และเพิ่มเลือดมาเลี้ยงกล้ ามเนื้อ ้ หัวใจมากขึ้น ทาให้ กล้ ามเนื้อหัวใจส่วนที่ยังไม่ตายกลับมาเป็ นปกติได้ บรรณำนุกรม 1. Grines CL. Should thrombolysis or primary angioplasty be the treatment of choice for acute myocardial infarction? Primary angioplasty—the strategy of choice. N Engl J Med 1996;335:1313-6 2. King SB 3rd, Smith SC Jr, Hirschfield JW Jr, et al. 2007 focused update of the ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51:172-209. 3. Wijns W, Kolh P., Danchin N. et al.Guidelines on myocardial revascularization .The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur Heart J (2010) 31 (20): 2501-2555. 4. Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, et al. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for coronary Revascularization: A Report by the American College of cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Intervention, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgeons, American Heart Association, and the American Society of Nuclear Cardiology Endorsed by the American Society of Echocardiography, the heart failure Society of America, and the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Coll Cardiol 2009; 53:530-553. 5. Keeley EC, Boura JA, grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction; a quantitative review of 23 randomized trials. Lancet 2003;361:13-20 6. Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, et al. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction. N Engl J Med. 2006;355:2395-2407 7. Judith S. Hochman, Christopher E. Buller, Lynn A. Sleeper, Jean Boland, Vladimir Dzavik, Timothy A. Sanborn, Emilie Godfrey, Harvey D. White, John Lim, Thierry LeJemtel for the SHOCK Investigators Cardiogenic shock complicating acute myocardial สถาบันโรคทรวงอก 30 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • infarction-etiologies, management and outcome: a report from the SHOCK Trial Registry .J Am Coll Cardiol 2000 36: 1063-1070. มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 31 สถาบันโรคทรวงอก
    • บทที่ 5 กำรพยำบำล กำรพยำบำลผูป่วยกล้ำมเนื้ อหัวใจตำยเฉียบพลันชนิดคลืนไฟฟำหัวใจยกสูง STEMI ้ ่ ้ ( Nursing management in acute ST Elevation Myocardial Infarction) นางสาวพัชณี ร่มตาล นางสุกญญา สบายสุข ั นายกฤษดา จวนวันเพ็ญ นางอรสา ไพรรุณ เนื้ อหำ  การพยาบาลขณะอยู่ท่ห้องฉุกเฉิน ี  การพยาบาลขณะอยู่ในหอผู้ป่วยวิกฤต  การพยาบาลขณะอยู่ในหอผู้ป่วย ภาวะกล้ ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิดคลื่นไฟฟ้ าหัวใจยกสูง นับเป็ นภาวะวิกฤตที่ทาให้ ผ้ ูป่วย เสียชี วิตอย่ างกะทันหัน พยาบาลเป็ นส่วนหนึ่งในทีมสุขภาพที่มีบทบาทสาคัญอย่างยิ่งในการประเมิน และคัดกรองผู้ป่วยอย่างถูกต้ องรวดเร็วตั้งแต่ในระยะก่อนมาถึงโรงพยาบาลกล่าวคือการบริหารจัดการ การรับ-ส่งต่อที่มีประสิทธิภาพ มีการเฝ้ าระวังและประเมินผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องนับตั้งแต่ผ้ ูป่วยเข้ ามา รับการรั กษาในโรงพยาบาล ไม่ว่าผู้ป่วยจะได้ รับการรักษาโดยการใช้ ย าละลายลิ่มเลือดและหรือการ ขยายหลอดเลือดหัวใจโดยใช้ บอลลูน ตลอดจนการให้ ข้อมูลด้ านสุขภาพและการปฏิบัติตัวแก่ผ้ ูป่วย และครอบครัวเพื่อส่งเสริมการดูแลตนเองอย่างถูกต้ องเพื่ อให้ ผ้ ู ป่วยปลอดภัย ลดภาวะแทรกซ้ อนที่ สาคัญซึ่งทาให้ ผ้ ูป่วยเสียชีวิตได้ เช่น การเกิดกล้ ามเนื้อหัวใจตายเพิ่มขึ้นหรือการเกิดกล้ ามเนื้อหัวใจ ตายเฉียบพลันซา การเกิดภาวะหัวใจเต้ นผิดจังหวะอย่างรุนแรง เป็ นต้ น ้ กำรพยำบำลขณะอยู่ทีหองฉุ กเฉิน ่ ้ 1. ประเมินด้ านร่างกาย เช่น รูปร่างลักษณะนาหนักเกิน ใช้ มือกุมหน้ าอก คิ้วขมวด (Levine’s ้ sign) อาการไม่สขสบายต่างๆ คลื่นไส้ อาเจียน เป็ นต้ น ุ 2. ประเมินระดับความรู้สกตัว และสัญญาณชีพรวมทั้งติดตามคลื่นไฟฟ้ าหัวใจอย่างต่อเนื่อง ึ 3. ซั ก ประวั ติเ กี่ยวกับ อาการสาคั ญ ของผู้ ป่ วย อาการเจ็บ หน้ า อกจากกล้ ามเนื้ อหั ว ใจตาย เฉียบพลัน ประวัติการรักษา หรือเอกสารส่งตัว (ภาคผนวกที่ 1) 4. ตรวจคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ 12 leads ทันที 5. ให้ ผ้ ูป่วยนอนพักและให้ ออกซิเจนทางจมูก 2-4 ลิตรต่อนาที ถ้ าความเข้ มข้ นของออกซิเจน ในเลือดแดงที่วัดจากปลายนิ้วต่ากว่า 95% สถาบันโรคทรวงอก 32 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • 6. รายงานแพทย์ทันที โดยรายงานพร้ อมกันทั้งแพทย์เวรห้ องฉุกเฉิน และแพทย์เฉพาะทาง หัวใจ 7. เปิ ดเส้ นเลือดดาและส่งเลือดตรวจทางห้ องปฏิบัติการเพื่อดูความผิดปกติของสาร Cardiac enzyme ได้ แก่ CPK และ Troponin-T ออกจากกล้ ามเนื้อหัวใจขณะที่เกิดอาการกล้ ามเนื้อหัวใจตาย เฉียบพลัน 8. ให้ ยาตามการรักษาของแพทย์และระวังภาวะแทรกซ้ อนได้ แก่ ASA gr. 5 1 tab เคี้ยว Isordil (5 mg) 1 tab อมใต้ ล้ ิน และ Clopidogrel 600 mg รับประทานในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 75 ปี หรือถ้ าผู้ป่วยอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 75 ปี ให้ clopidogrel 300 mgรับประทานในกรณีท่ส่งต่อผู้ป่วย ี เพื่อรับการรักษาด้ วยการขยายหลอดเลือดหัวใจ (PCI) ยาอื่นๆ เช่น Morphine 1-2 mg IV เพื่อลด อาการเจ็บหน้ าอก เป็ นต้ น 9. ติดตามผลการถ่ายภาพรังสีทรวงอก 10. เตรียมอุปกรณ์และเครื่องมือฉุกเฉินพร้ อมใช้ 11. ประสานงานกับตึกที่รับผู้ป่วย ส่งต่อข้ อมูลเกี่ยวกับอาการและอาการแสดง การดูแลรักษาที่ ได้ รับเพื่อให้ ผ้ ูป่วยได้ รับการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่อง 12. นาส่งผู้ป่วยไปยังหอผู้ป่วยวิกฤตหรือห้ องสวนหัวใจอย่างรวดเร็วและปลอดภัย 13. กรณีโรงพยาบาลอื่นต้ องการส่งต่อผู้ป่วยกล้ ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิดคลื่นไฟฟ้ า หั ว ใจยกสู ง มารั บ การรั ก ษาให้ ข้ อ มู ล ที่ จ าเป็ นเพื่ อ แพทย์ ใ ห้ ก ารวิ นิ จ ฉั ย โรคได้ อ ย่ า งรวดเร็ว มี ก าร ประสานงานตามระบบการรับผู้ป่วยผ่านช่องทางด่วน (บทที่ 8) กำรพยำบำลขณะอยู่ในหอผูป่วยวิกฤต ้ พยาบาลต้ องมีสมรรถนะเฉพาะในการดูแลผู้ป่วยกล้ ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิดคลื่นไฟฟ้ า หัวใจยกสูง สามารถประเมินและจัดการกับอาการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นได้ อย่างรวดเร็วรวมทั้งสามารถ ให้ การพยาบาลผู้ป่วยที่จาเป็ นต้ องใช้ อุปกรณ์ทางการแพทย์และเทคโนโลยีท่ทันสมัยเพื่ อลดอัตราการ ี ตายและภาวะแทรกซ้ อน เช่น เครื่องช่วยพยุงการทางานของหัวใจ เครื่องกระตุ้นการทางานของหัวใจ เป็ นต้ น 1. กรณีท่ได้ รับยาละลายลิ่มเลือด (Thrombolytics) พยาบาลจะต้ องประเมิน check list และ ี ติดตามผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องในทุกระยะทั้งก่อนให้ ยา ขณะให้ ยา และหลังให้ ยา รวมทั้งสังเกตอาการ เปลี่ยนแปลงที่ต้องรายงานแพทย์ทนที (ภาคผนวกที่ 2) ั 2. กรณี ท่ีต้องได้ รับ การขยายหลอดเลื อ ดหั วใจโดยใช้ บอลลู น (Percutaneus Coronary Intervention ) พยาบาลจะต้ องเตรียมความพร้ อมของผู้ป่วยทั้งด้ านร่ างกาย เช่น เตรียมผิวหนัง ตรวจสอบความแรงของชีพจรส่วนปลาย ผลการตรวจทางห้ องปฏิบัติการที่สาคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่ง การทางานของไต การให้ ยาที่สาคัญตามการรักษา เช่น Clopidogrel ตลอดจนการเตรียมด้ านจิตใจ โดยการให้ ข้ อ มู ลผู้ ป่ วยและครอบครั ว เพื่ อ ลดความวิ ต กกัง วล มี การส่ งต่ อ ข้ อมู ล ให้ กับ ทีมแพทย์ มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 33 สถาบันโรคทรวงอก
    • พยาบาลห้ องสวนหัวใจเพื่อให้ ผ้ ูป่วยได้ รับการดูแลรักษาอย่า งต่อเนื่อง และเมื่อผู้ป่วยกลับจากห้ อง สวนหัวใจมีการประเมินและเฝ้ าระวังอาการอย่างต่อเนื่องเพื่ อป้ องกันการเกิดภาวะแทรกซ้ อนต่างๆ เช่น ภาวะเลือดออกจากอวัยวะต่างๆและบริเวณผิว หนังที่แทงเข็มใส่สายสวนหัวใจ ภาวะเลือดออก จากช่ องเยื่อหุ้ มหัวใจ การเกิดการอุดตันของหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลั น หัวใจเต้ นผิดจั งหวะชนิ ด รุนแรง เป็ นต้ น กำรพยำบำลขณะอยู่ในหอผูป่วย ้ เมื่อผู้ป่วยมีอาการแสดงของระบบไหลเวียนโลหิตและสัญญาณชีพคงที่แพทย์จะพิจารณาให้ ย้าย ออกจากหอผู้ ป่วยวิกฤตได้ พยาบาลจะส่งต่อข้ อมู ลเกี่ยวกับอาการสาคัญ การรั กษาหรื อหัตถการที่ ผู้ป่วยได้ รับ ปั ญหาที่ต้องการการดูแลต่อ มีการวางแผนจาหน่ ายร่ วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ ได้ แก่ นักกายภาพบาบัด นักโภชนากร เพื่อให้ ผ้ ูป่วยและญาติสามารถดูแลตนเองได้ ถูกต้ องเมื่อกลับไปอยู่ ที่บ้าน เช่น การรับประทานยา การออกกาลังกาย การสังเกตอาการผิดปกติ ( ภาคผนวกที่ 3 ) บรรณำนุกรม 1. Morton, P., G, Fontaine, D., K, Hudak, C., M, and Gallo,B.M. (2005 ). Critical Care Nursing a Holistic Approach. Lippincott Williams and Wilkins: Philadelphia. 2. Moser D.K. and Riegel B.R. (2008).Cardiac Nursing A Companion to Braunwald’s Heart Disease. Saunders: Canada. 3. Woods S.L., Sivarajan Frolicker, E.S., and Bridges E.J. (2005). Cardiac Nursing. Lippincott Williams and Wilkins: Philadelphia. สถาบันโรคทรวงอก 34 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • บทที่ 6 กำรฟื้ นฟูสมรรถภำพผูป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ ้ แพทย์หญิงฉัตรฉนก รุ่งรัตน์มณีมาศ เนื้ อหำ  ผลการออกกาลังกายสาหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ  การตรวจสมรรถภาพการทางานของหัวใจก่อนการออกกาลังกาย  การฟื้ นฟูสมรรถภาพหัวใจ การฟื้ นฟูสภาพหัวใจ (Cardiac Rehabilitation) คือกระบวนการรั กษาที่ต่อเนื่องและมีความ ครอบคลุมและมีองค์ประกอบคือ การประเมินทางการแพทย์ การให้ คาแนะนาหรือการสั่งการออกกาลัง กาย การให้ ความรู้ คาปรึกษาและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดารงชีวิต โดยมุ่งเน้ นให้ ผ้ ูป่วยสามารถ กลั บคืนสู่สภาพที่ดีท่ีสุด ทั้งทางด้ านร่ างกาย จิตใจและสังคม ซึ่งรวมถึงการป้ องกันแบบปฐมภูมิด้วย มีการศึกษาเกี่ยวกับการเคลื่อนไหวร่ างกายและการออกกาลังกาย (physical activity & exercise) ในผู้ป่วยโรคหัวใจ จนปั จจุ บันเป็ นที่ยอมรับว่า การขาดการออกกาลังกายเป็ นปั จจัยเสี่ยงในการเกิดโรค หลอดเลือดหัวใจ การเคลื่อนไหวร่ างกายและการออกกาลังกายอย่างสม่าเสมอ เป็ นส่วนหนึ่งของการ ป้ องกันและรักษาโรคหัวใจ โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (1) การสั่งการรักษาด้ วยการออกกาลังกายในผู้ป่วยกลุ่มนี้ (Exercise prescription) นับเป็ นส่วน หนึ่งของการฟื้ นฟูสมรรถภาพหัวใจ (cardiac rehabilitation) ซึ่งประกอบไปด้ วย การให้ ความรู้และ ควบคุมปั จจัยเสี่ยงต่างๆในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ เช่ น เรื่ องอาหาร บุหรี่ และ ความเครี ยด ในที่น้ ีจะกล่าวถึงเฉพาะการออกกาลังกายในผู้ป่วยโรคหัวใจเท่านั้น กำรออกกำลังกำยสำหรับผูป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (1) ้ หลักในกำรสังกำรรักษำด้วยกำรออกกำลังกำย จะคานึงถึงปัจจัยต่างๆดังต่อไปนี้ ่ 1. มีข้อห้ ามในการออกกาลังกายหรือไม่ ดังตารางที่ 5 2. แบ่งกลุ่มผู้ป่วยตามระดับความเสี่ยง ดังตารางที่ 6 3. มีข้อระวังเพิ่มเติมหรือไม่ เนื่องจากผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบมักมีโรคประจาตัวหลาย โรคซึ่งอาจมีผลต่อการสั่งการรักษาด้ วยการออกกาลังกาย เช่น ผู้ป่วยเบาหวานที่มีระดับนาตาลสูงกว่ า ้ 300 มก/100 มล. ไม่ควรออกกาลังกาย หรือถ้ าผู้ป่วยนาหนักเกินมีอาการปวดเข่า ไม่ควรออกกาลัง ้ กายที่มีการลงนาหนักที่เข่า เป็ นต้ น ้ มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 35 สถาบันโรคทรวงอก
    • กำรตรวจสมรรถภำพกำรทำงำนของหัวใจก่อนกำรออกกำลังกำย (1) ผู้ป่วยทุกรายควรได้ รับการตรวจสมรรถภาพการทางานของปอดและหัวใจ (Exercise test) ก่อนการเริ่มออกกาลังกาย ทั้งนี้เพื่อประโยชน์ในด้ านการประเมินสมรรถภาพและจัดกลุ่มความเสี่ยงของ ผู้ป่วย รวมทั้งประโยชน์ในการนาผลการตรวจมาใช้ ในการสั่งการรักษาด้ วยการออกกาลังกาย อย่างไรก็ ตาม ในกรณีท่ีไม่ มีผลการตรวจสมรรถภาพการทางานของปอดและหั วใจ อาจใช้ การประเมิน แบบ sub-maximal exercise test หรือ low intensity ร่วมกับ ECG monitoring ในขณะออกกาลังกาย กำรฟื้ นฟูสมรรถภำพผูป่วยโรคหัวใจ ถือว่าเป็ นการรักษาที่ต่อเนื่องและเน้ นวัตถุประสงค์ของ ้ แต่ละห้ วงเวลาอย่างชัดเจน โดยอาจแบ่งช่วงการให้ บริการได้ เป็ น 4 ช่วง (ตารางที่ 11) กำรออกกำลังกำยระยะทีผูป่วยอยู่ในโรงพยำบำล (2) ่ ้ ในกรณีท่ีไม่มีภาวะแทรกซ้ อนหลังเกิดภาวะกล้ ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หรื อไม่มีข้อห้ ามในการ ออกกาลังกาย (ตารางที่ 5) ผู้ป่วยสามารถเริ่มออกกาลังกายตั้งแต่วันแรกที่อยู่ใน Coronary Care Unit (CCU) ทั้งนี้ต้องประเมินผู้ ป่วยทุกครั้งก่อนออกกาลังกาย และในระหว่างออกกาลังกาย หากผู้ป่วยอยู่ ในกลุ่มความเสี่ยงสูงควร monitor ECG ในขณะที่ออกกาลังกายตามความเหมาะสม โดยมีหลักการการ ฟื้ นฟูหัวใจดังนี้ ประเมินผูป่วยก่อนและในขณะออกกำลังกำยระยะอยู่ในโรงพยำบำล เริ่มออกกาลังกายเมื่อ ้ ผู้ป่วยมีอาการทางคลินิกที่คงที่ โดยพิจารณาจาก 1. ไม่มี angina หรือ angina like ภายใน 8 ชั่วโมง 2. ไม่มีการเพิ่มขึ้นของระดับ CK หรือ Troponin 3. ไม่มีอาการหรืออาการแสดงของ uncompensated heart failure (ตารางที่ 7) 4. ไม่มี ECG ที่เปลี่ยนแปลงใน 8 ชั่วโมง พิจำรณำเพิมระดับกำรออกกำลังกำย เมื่อมีการตอบสนองของร่ างกายในเกณฑ์ท่ีเหมาะสม ่ ในขณะออกกาลังกาย คือ 1.อัตราการเต้ นของหัวใจเพิ่มขึ้น 5 - 20 ครั้งต่อนาทีเมื่อเทียบกับขณะพัก 2.ความดัน Systolic blood pressure (SBP) เพิ่มขึ้น 10 - 40 mmHg เมื่อเทียบกับขณะพัก 3.ไม่มีการเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติของคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ 4.ไม่ มี อ าการที่บ่ ง บอกถึ ง การท างานของหั ว ใจที่ผิ ด ปกติ เช่ น เจ็บ หน้ า อก ใจสั่ น หอบ หรื อ เหนื่อยมาก หยุดออกกำลังกำยเมือมีขอบ่งชี้ ได้ แก่ ่ ้ 1. อั ต ราการเต้ น ของหั ว ใจมากกว่ า 130 ครั้ ง ต่ อ นาที หรื อ เพิ่ ม มากกว่ า 30 ครั้ ง ต่ อ นาที เมื่อเทียบกับอัตราการเต้ นของหัวใจขณะพั กในผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจหรือมากกว่า 120 ครั้งต่อนาที สถาบันโรคทรวงอก 36 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • หรือเพิ่มมากกว่า 20 ครั้งต่อนาทีเมื่อเทียบกับอัตราการเต้ นของหัวใจขณะพักในผู้ป่วยหลังเกิดภาวะ กล้ ามเนื้อหัวใจตาย 2. ความดัน Diastolic blood pressure (DBP) > 110 mmHg 3. มีการลดลงของความดัน SBP > 10 mmHg 4. Significant ventricular หรือ atrial arrhythmia 5. เกิด Second or third-degree heart block 6. มี อ าการบ่ งชี้ ถึ ง ความผิด ปกติข องหั ว ใจ เช่ น เหนื่ อย เจ็บ หน้ า อก หรื อ ECG มี การ เปลี่ยนแปลงไปในลักษณะที่เกิด ischemia กำรประเมินผูป่วยก่อนกลับบ้ำน (pre-discharge evaluation) (2) ้ ถ้ าเป็ นไปได้ ก่อนกลับบ้ านผู้ป่วยทุกราย ควรได้ รับการตรวจสมรรถภาพการทางานของหัวใจ หรือการประเมินสมรรถภาพของร่างกายอื่นๆ เช่น 6-minute walk test เป็ นต้ น ทั้งนี้เพื่อ ประโยชน์ใน ด้ านการพิจารณาโปรแกรมการออกกาลังกายที่บ้าน และการสั่งการรักษาด้ วยการออกกาลังกายสาหรับ ระยะที่ 2 (out-patient program) โดยทั่วไปก่อนกลับบ้ านผู้ป่วยจะผ่านการฝึ กลง-ขึ้นบันได ทั้งนี้ เพราะการขึ้นบันไดจะอยู่ในระดับกิจกรรมที่มีอตราการใช้ ออกซิเจนที่ระดับประมาณ 5 METs ซึ่งงานที่ ั บ้ านส่วนใหญ่ (ยกเว้ นการยกหรือผลักดันของหนัก)รวมถึงการมีเพศสัมพันธ์ มักจะอยู่ในระดับไม่เกิน 5 METs ดังนั้นการฝึ กผู้ป่วยลง/ขึ้นบันได จึงเป็ นการประเมินผู้ป่วยก่อนกลับบ้ านว่า เมื่อกลับบ้ านแล้ ว จะทากิจกรรมอะไรบ้ างได้ อย่างปลอดภัย ผู้ป่วยทุกรายก่อนกลับบ้ าน ควรได้ รับคาแนะนาเฉพาะบุคคล ซึ่งประกอบด้ วยเรื่องต่อไปนี้ 1. ความรู้เรื่องโรคและปัจจัยเสี่ยงรวมทั้งการแนะนาในการปฏิบัติตัว เช่น เรื่องอาหาร 2. ข้ อควรระวังต่างๆ เช่น อาการที่ควรรีบมาพบแพทย์ เมื่อไรไม่ควรออกกาลังกาย เป็ นต้ น 3. การมีกจวัตรประจาวันและทางานบ้ าน ิ 4. มีเพศสัมพันธ์ได้ เมื่อไร 5. กลับไปทางานได้ เมื่อไร 6. ควรออกกาลังกายอย่างไร 7. อื่นๆ เช่น การขับรถ energy conservation technique เป็ นต้ น 8. คาแนะนาในการฟื้ นฟูหัวใจต่อเนื่อง ซึ่งอาจจะเป็ นลักษณะผู้ป่วยนอก หรือปฏิบัติท่บ้าน ี กำรออกกำลังกำยเมือผูป่วยออกจำกโรงพยำบำลแล้ว ่ ้ Harvard Alumni Study ทาการศึกษาพบว่าการใช้ พลังงานทากิจกรรมต่างๆมากกว่า 2,000 kcal/สัปดาห์ สามารถลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตลงได้ 27% การเดิน 4 ไมล์/ชม. (6.4 ก.ม./ชม.) เป็ นเวลา 1 ชม. ใช้ พลังงานประมาณ 400 kcal ดังนั้นจึงควรเดินเร็ววันละ 1 ชั่วโมงให้ ได้ อย่างน้ อย 5 วัน/สัปดาห์ มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 37 สถาบันโรคทรวงอก
    • หลักกำรสังกำรรักษำด้วยกำรออกกำลังกำย (3) ่ กำรออกกำลังกำยแบบแอโรบิก (Aerobic exercise) เป็ นพื้นฐานของการออกกาลังกายที่ผ้ ูป่วย ทุกรายควรปฏิบัติ สามารถจะทาได้ หลายวิธี เช่น การเดินบนพื้นราบ หรือ ใช้ เครื่องมือออกกาลังกาย เช่น การใช้ treadmill, stationary bicycle, arm ergometry, stairs climbing, rowing เป็ นต้ น ทั้งนี้ใน ระยะแรก มั ก ไม่ แ นะนาให้ ผ้ ู ป่วยออกกาลั งกายประเภทที่ควบคุ มยาก หรื อ ไม่ ป ลอดภัย หากมีความ ผิดปกติเกิดขึ้น เช่น การว่ายนา หลักในการเลือกว่าควรจะออกกาลังกายแบบไหน ควรพิจารณาเป็ นรายๆ ้ เช่น ผู้สูงอายุ การใช้ stairs climbing machine อาจจะเหนื่อยเกินไป หรือผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ ในระยะ 6-8 สัปดาห์แรกไม่ควรออกออกกาลังกายที่มีการเคลื่อนไหวของแขนและทรวงอกมาก เช่น rowing ปริมาณของการออกกาลังกาย ขึ้นกับ ความแรง (Intensity) ระยะเวลา (duration) ความถี่ (frequency) โดยปริมาณการออกกาลังกาย (กิโลแคลอรี่;Kcal) / นาที = {METs of activity x 3.5 x body weight(kg)}/ 200 การสั่งการรักษาด้ วยการออกกาลังกาย ควำมแรง (intensity) ผู้ ป่ วยโรคหลอดเลื อดหั ว ใจควรออกกาลั ง กายในระดั บ ความแรง ปานกลาง (moderate - high intensity exercise) วิธีการพิจารณาความแรงของการออกกาลังกายที่ใช้ กัน ทางคลินิกในปัจจุบันจะใช้ (ตารางที่ 8) 1. อัตรำกำรเต้นของหัวใจ: สามารถทาได้ หลายวิธี แต่ท้งนี้ควรตรวจสมรรถภาพการทางานของ ั หัวใจ (exercise test)ก่อน 1.1 คานวณเป็ นร้ อยละของอัตราการเต้ นของหั วใจสูงสูดที่ได้ จากการตรวจสมรรถภาพของ หัวใจหรือจากการคานวณ HRmax = 206.9 – (0.67 * อายุ) เช่น ร้ อยละ 55 - 90 ของอัตราการเต้ นของหัวใจสูงสุดที่ได้ จาก Exercise test 1.2 ใช้ Heart rate reserve (Karvonen method) ตามสมการดังนี้ Heart rate reserve: {อัตราการเต้ นของหัวใจสูงสุดจาก Exercise test - อัตราการเต้ น ของหัวใจขณะพัก} x (ร้ อยละ 40 - 85) + อัตราการเต้ นของหัวใจขณะพัก การใช้ Heart rate reserve จะมีความสัมพันธ์กับ VO2 reserve (VO2 R) มากกว่าการ คานวณเป็ นร้ อยละจากอัตราการเต้ นของหัวใจสูงสุด 2. ใช้ค่ำปริมำณออกซิ เจนสูงสุดที่ร่ำงกำยสำมำรถนำไปใช้ หรื อ Maximum ventilatory oxygen consumption ; VO2 max (mlO2/kg/min) หรือ ค่า METs โดยใช้ ค่า VO2 reserve (VO2 R) ตามสมการ Target VO2 = (exercise intensity)( VO2 max - VO2 rest ) + VO2 rest เช่น prescribed intensity ที่ร้อยละ 40 VO2 R จะเท่ากับ (0.4)(17.5 - 3.5) + 3.5 = 9.1 mlO2/kg/min หรือ ประมาณ 2.8 METs ซึ่งสามารถนาไปประเมินเป็ นค่า intensity ของกิจกรรมได้ 3. ค่ำระดับคะแนนควำมเหนือย Rating of Perceived Exertion scales (RPE scales) ดัง ่ ตารางที่ 8 ซึ่งอาจจะใช้ ค่าที่ RPE scales 6-20 หรือ 1-10 ก็ได้ โดยผู้ป่วยไม่ควรออกกาลังกายในระดับ สถาบันโรคทรวงอก 38 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • ที่คะแนนไม่เกิน 13 -15 ทั้ง heart rate, VO2 R และ RPE scales มีความสัมพันธ์กันดังตารางที่ 8 ระยะเวลำในกำรออกกำลังกำย ควรใช้ ระยะในช่วงออกกาลังกาย (conditioning) เวลา 20 - 60 นาที (continuous หรือ intermittent) เพื่อให้ ได้ training effects ควำมถีของกำรออกกำลังกำย 3 - 5 วันต่อสัปดาห์ ในกรณีท่ออกกาลังกายไม่หนักมาก ่ ี สามารถทาได้ ทุกวัน กำรปรับเปลียนกำรออกกำลังกำย หลักการปรับเพิ่มการออกกาลังกายคือควรจะปรับเพิ่ม ่ ระยะเวลาในการออกกาลังกายให้ ได้ 20 - 30 นาทีโดยไม่ก่อให้ เกิดปัญหากับผู้ป่วย (ใช้ หลักการปรับ เพิ่มการออกกาลังกายเหมือนกับระยะที่ 1 ก่อนที่จะปรับเพิ่มความแรง (intensity) ของการออกกาลัง กาย โดยทั่วไปแล้ วไม่ควรปรับความแรงของการออกกาลังกายเกินสัปดาห์ละ 1 METs ในกรณีผ้ ูป่วยไม่ สามารถออกกาลังกายต่อเนื่องได้ นาน เช่นมี poor functional capacity, มีอาการผิดปกติท่เป็ นข้ อจากัด ี ในการออกกาลังกายต่อเนื่องนาน เช่น intermittent claudication สามารถที่จะออกกาลังกายเป็ นช่วง ระยะเวลาสั้นๆสลับกับช่วงพัก (intermittent exercise) เช่น เดินช้ าๆ 3 - 5 นาที พัก 3 - 5 นาที แล้ ว เดินอีก 2 - 3 รอบแล้ วจึงค่อยๆปรับเพิ่มระยะเวลาการเดินในแต่ละช่วงให้ นานขึ้นเรื่ อยๆ จนสามารถ ทาต่อเนื่องได้ 10 -15 นาทีก่อนปรับเพิ่มความแรงของการออกกาลังกาย กำรออกกำลังกำยแบบมีแรงต้ำน (3) ระยะเวลำทีเหมำะสมจะเริ่มออกกำกังกำยแบบมีแรงต้ำน ่ 1. หลังจากเกิด MI หรือผ่าตัดหัวใจอย่างน้ อย 5 สัปดาห์ โดยผู้ป่วยจะต้ องได้ รับการฟื้ นฟู หัวใจแบบ aerobic exercise ภายใต้ การควบคุมของบุคลกรทางการแพทย์มาแล้ วอย่างน้ อย 4 สัปดาห์ 2.หลังทาหัตถการสวนหัวใจ เช่น PTCA อย่างน้ อย 2-3 สัปดาห์ โดยผู้ป่วยจะต้ องได้ รับการ ฟื้ นฟูหัวใจแบบ aerobic exercise ภายใต้ การควบคุมของบุคลกรทางการแพทย์มาแล้ ว อย่างน้ อย 2 สัปดาห์ ผูป่วยไม่มีอำกำรผิดปกติดงต่อไปนี้ ้ ั 1. Symptomatic congestive heart failure 2. Uncontrolled arrhythmias 3. Severe valvular heart disease 4. Unstable symptoms 5. uncontrolled hypertension (SBP > 160 mmHg, DBP > 100 mmHg ควรได้ รับการ ควบคุมก่อน) ผูป่วยควรจะมีลกษณะดังต่อไปนี้ ้ ั 1. Exercise capacity > 5 METs โดยไม่มีอาการหรืออาการแสดงที่ผิดปกติ 2. Moderate - good left ventricular function มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 39 สถาบันโรคทรวงอก
    • หลักในกำรออกกำลังกำยแบบมีแรงต้ำน 1. ผู้ป่วยต้ องได้ รับการแนะนาในการออกกาลังกายแบบมีแรงต้ านโดยอยู่ภายใต้ การควบคุมของ บุคลากรทางการแพทย์จนกว่ า จะแน่ ใจว่ า ผู้ ป่ วยสามารถออกกาลังกายแบบนี้ ได้ เองอย่ า ง ถูกต้ อง 2. ควรเริ่ มในโปรแกรมการฟื้ นฟู หัวใจระยะที่ 2 โดยวัดการตอบสนองของอัตราการเต้ นของ หัวใจ และความดันโลหิตและ/หรือ คลื่นไฟฟ้ าหัวใจอย่างใกล้ ชิดในระยะแรก 3. ผู้ป่วยควรออกกาลังกายแบบแอโรบิคอย่างส่ม่าเสมอ ก่อนเริ่มการออกกาลังกายแบบมีแรง ต้ าน และการออกกาลังกายแบบมีแรงต้ านควรใช้ แรงน้ อยกว่าการออกกาลังกายแบบแอโรบิ ค (ดูได้ จากอัตราการเต้ นของหัวใจและ/หรือ RPE scales) 4. เริ่มออกกาลังกายกล้ ามเนื้อมัดใหญ่ก่อนที่จะออกกาลังกล้ ามเนื้อมัดเล็ก 5. ขณะที่กล้ ามเนื้อออกกาลังให้ หายใจออกและหายใจเข้ าเมื่อกล้ ามเนื้อคลายตัว อย่ากลั้นหายใจ เพื่อป้ องกันไม่ให้ เกิด valsalva maneuver เช่น ถ้ าออกกาลังกายกล้ ามเนื้อ biceps ให้ หายใจ ออก เมื่องอข้ อศอกและหายใจเข้ าเมื่อเหยียดข้ อศอก 6. ไม่กา dumbbell แน่นจนเกินไป 7. ค่อยๆยกนาหนักช้ าๆ อย่างถูกวิธี และเคลื่อนไหวให้ สดพิสยของข้ อทุกครั้ง ้ ุ ั 8. หยุดออกกาลังกายเมื่อมีอาการผิดปกติ เช่น เหนื่อย เวียนศีรษะ เจ็บหน้ าอก กำรออกกำลังกำยเพือกำรยืดคลำยกล้ำมเนื้ อ (Flexibility exercise) ่ เพื่อสุขภาพที่ดีและป้ องกันการบาดเจ็บที่อาจจะเกิดขึ้นได้ จากการออกกาลังกาย ผู้ป่วยทุกราย ควรได้ รับคาแนะนาในเรื่องการออกกาลังกายเพื่อยืดคลายกล้ ามเนื้อ โดยมีการยืดคลายกลุ่มกล้ ามเนื้อ มัดใหญ่ๆตามหลักดังนี้ ความแรง (Intensity): ถึงระดับที่เริ่มรู้สกตึง (mild discomfort) ึ ระยะเวลา (Duration): 10 - 30 วินาทีในแต่ละท่า และควรทาซาท่าละ 3 - 5 ครั้ง ้ ความถี่ (Frequency): อย่างน้ อย 3 ครั้งต่อสัปดาห์ และควรทาทุกครั้งเป็ นส่วนของช่วง warm up และ cool down (ตารางที่ 10) โดยทั่วไประยะเวลาที่ผ้ ู ป่วยเข้ าร่ วมการฟื้ นฟู หัวใจแบบผู้ ป่วยนอกในระยะที่ 2 จะประมาณ 4 - 12 สัปดาห์ ทั้งนี้ ได้ แนะนาว่าผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่างกัน (ตารางที่ 6) อาจจะมีความ แตกต่างกันในด้ านการติดตามเฝ้ าระวัง (degree of supervision) และการ monitor ECG (ตารางที่ 9) กำรสังกำรรักษำด้วยกำรออกกำลังกำยในกรณีทีไม่มีผลกำรตรวจ Exercise test (4) ่ ่ ในกรณี ท่ีไม่ มีผล Maximal exercise test อาจจะใช้ วิธีการตรวจประเมิน แบบ sub-maximal exercise test หรือใช้ อตราการเต้ นของหัวใจสูงสุดขณะที่ออกกาลังกายไม่เกินระดับอัตราการเต้ นของ ั หัวใจขณะพักบวก 20 - 30 ครั้งต่อนาที แล้ วค่อยๆปรับเพิ่มการออกกาลังกาย อย่างไรก็ตามควรมีการ ตรวจประเมิน exercise test เป็ นระยะเพื่อปรับเปลี่ยนการออกกาลังกาย สถาบันโรคทรวงอก 40 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • กำรออกกำลังกำยในระยะต่อเนือง (ฟื้ นฟูสมรรถภำพหัวใจระยะที่ 3) (1) ่ ความแตกต่างระหว่างระยะที่ 2 กับระยะที่ 3 คือ การติดตามเฝ้ าระวังผู้ป่วยในขณะที่ออกกาลัง กาย ระยะที่ 3 จะยังมีการติดตามเผ้ าระวังผู้ป่วยขณะออกกาลังกายอยู่บ้าง เช่น ตรวจวัดความดันโลหิต , ชีพจรขณะออกกาลังกายสูงสุดสัปดาห์ละครั้ง หรือตรวจ ECG เป็ นครั้ งคราว และระยะที่ 4 สามารถ ออกกาลังกายด้ วยตนเอง ข้อบ่งชี้ ถึงกำรออกกำลังกำยโดยไม่ตองมีกำรติดตำมเฝ้ ำระวัง (unsupervised exercise)(1) ้ 1. ไม่มีอาการหรืออาการแสดงที่ผิดปกติ ขณะที่ออกกาลังกาย 2. Functional capacity > 8 METs หรือเป็ น 2 เท่าของระดับที่ใช้ ในการประกอบอาชีพ 3. มีการตอบสนองของระบบหัวใจและหลอดเลือดต่อการออกกาลังกายอย่างปกติ (เช่น ความดัน โลหิตและอัตราการเต้ นของหัวใจเพิ่มขึ้นอย่างเหมาะสมตามการเพิ่มความแรงของการออก กาลังกาย) 4. คลื่นไฟฟ้ าหัวใจในขณะออกกาลังกายสูงสุดอยู่ในเกณฑ์ปกติ 5. อัตราการเต้ นของหัวใจ และความดันโลหิตขณะพักอยู่ในเกณฑ์ปกติ 6. มีความรู้เรื่องโรค, อาการผิดปกติท่ควรทราบ, ปัจจัยเสี่ยงและสามารถปรับพฤติกรรมเรื่อง ี ปัจจัยเสี่ยงต่างๆอย่างเหมาะสม 7. สามารถออกกาลังกายด้ วยตนเองได้ อย่างปลอดภัย การออกกาลั งกายในระยะนี้สามารถปฏิบัติเองได้ ท่ีบ้าน, ตามสถานที่ออกกาลังกายต่างๆ อย่ า งไรก็ต ามควรนั ดผู้ ป่ วยติด ตามเป็ นระยะเพื่ อ ปรั บ การออกก าลั งกายและควรมี การติ ดตามให้ คาแนะนาเรื่องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในด้ านปัจจัยเสี่ยงอื่นๆด้ วย มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 41 สถาบันโรคทรวงอก
    • ตำรำงที่ 5 ข้อห้ำมในกำรออกกำลังกำยของผูป่วยโรคหัวใจ ้ Absolute Relative A recent significant change in the resting ECG suggesting significant ischemia, recent myocardial infarction (within) 2 days, or other acute cardiac event Unstable angina Uncontrolled cardiac dysrhythmias causing symptoms or hemodynamic compromise Symptomatic severe aortic stenosis Uncontrolled symptomatic heart failure Acute pulmonary embolus or pulmonary infarction Acute myocarditis or pericarditis Suspected or known dissecting aneurysm Acute systemic infection, accompanied by fever, body aches, or swollen lymph glands Left main coronary stenosis Moderate stenotic valvular heart disease Electrolyte abnormalities (e.g., hypokalemia, hypomagnesemia) Severe arterial hypertension (i.e., systolic BP of > 200 mmHg and/or a diastolic BP of > 110 mmHg) at rest Tachydysrhythmia or bradydysrhythmia Hypertrophic cardiomyopathy and other forms outflow tract obstruction Neuromuscular, musculoskeletal, or rheumatoid disorders that are exacerbated by exercise High-degree atrioventricular block Ventricular aneurysm Uncontrolled metabolic disease (e.g., diabetes, thyrotoxicosis, or myxedema) Chronic infectious disease (e.g., mononucleosis, hepatitis, AIDS) Mental or physical impairment leading to inability to exercise adequately สถาบันโรคทรวงอก 42 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • ตำรำงที่ 6 กำรแบ่งกลุ่มผูป่วยตำมระดับควำมเสียง ้ ่ LOWEST RISK Characteristics of patients at lowest risk for exercise participation (all Characteristics listed must be present for patients to remain at lowest risk)  Absence of complex ventricular dysrhythmias during exercise testing and recovery  Absence of angina or other significant symptoms (e.g., unusual shortness of breath, lightheadedness, or dizziness, during exercise testing and recovery)  Presence of normal hemodynamics during exercise testing and recovery (e.g., appropriate increases and decreases in heart rate and systolic blood pressure with increasing workloads and recovery)  Functional capacity > 7 METs Non-exercise Testing Finding  Resting ejection fraction > 50%  Uncomplicated myocardial infarction or revascularization procedure  Absence of complicated ventricular dysrhythmias at rest  Absence of congestive heart failure  Absence of signs or symptoms of postevent/ postprocedure ischemia  Absence of clinical depression MODERATE RISK Characteristics of patients at moderate risk for exercise participation (any one or combination of these findings places a patient at moderate risk)  Presence of angina or other significant symptom (e.g., unusual shortness of breath, lightheadedness, or dizziness occurring only at high levels of exertion [> 7 METs])  Mild to moderate level of silent ischemia during exercise testing or recovery (ST-segment depression < 2 mm from baseline)  Functional capacity < 5 METs Non-exercise Testing Finding  Resting ejection fraction = 40% - 49% มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 43 สถาบันโรคทรวงอก
    • HIGHEST RISK Characteristics of patients at high risk for exercise participation (any one or combination of these findings places a patient at high risk)  Presence of complex ventricular dysrhythmias during exercise testing or recovery  Presence of angina or other significant symptoms (e.g., unusual shortness of breath, lightheadedness, or dizziness at low levels of exertion [< 5 METs] or during recovery)  High level of silent ischemia (ST-segment depression > 2 mm from baseline) during exercise testing or recovery  Presence of abnormal hemodynamics with exercise testing (i.e., chronotropic incompetence or flat or decreasing systolic BP with increasing workloads) or recovery (i.e., severe postexercise hypotension) Non-exercise Testing Finding  Resting ejection fraction < 40%  History of cardiac arrest or sudden death  Complex dysrhythmias at rest  Complicated myocardial infarction or revascularization procedure  Presence of congestive heart failure  Presence of signs or symptoms of postevent/ postprocedure ischemia  Presence of clinical depression สถาบันโรคทรวงอก 44 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • ตำรำงที่ 7 แสดงค่ำระดับควำมเหนือย ่ คะแนน ระดับควำมเหนือย ่ 6 7 รูสึกสบาย( very very ligh) ้ 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ไม่เหนือย( very light) ่ เริ่มรูสึกเหนือย (fairly ligh) ้ ่ ค่อนข้างเหนือย( somewhat hard) ่ เหนือย (hard) ่ เหนือยมาก (very hard) ่ เหนือยทีสด (very very hard) ่ ุ่ ตำรำงที่ 8 แสดงควำมสัมพันธ์ของ heart rate, VO2 R และ RPE scales Relative intensity Intensity % HRR or %VO2 R % HR max RPE < 20 < 35 < 10 Very light 20 - 39 35 - 45 10 - 11 Light 40 - 59 55 - 69 12 - 13 Moderate * 60 - 84 70 - 89 14 - 16 Hard > 85 > 90 17 - 19 Very hard 100 100 20 Maximal * Moderate intensity เป็ นระดับความแรงของการออกกาลังกายที่แนะนาในผู้ป่วยโรคหัวใจ มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 45 สถาบันโรคทรวงอก
    • ตำรำงที่ 9 แสดงกำรติดตำมเฝ้ ำระวังผูป่วยทีมีควำมเสียงต่ำงกัน ้ ่ ่ กลุ่มควำมเสี่ยง Supervised exercise & ECG monitored *(sessions) เริ่มด้วย continuous ECG monitor และค่อยๆลดเป็ น intermittent ECG monitoring Lowest 6 - 18 sessions Moderate 12 - 24 sessions High 18 - 36 sessions Time of supervision (days post event) 30 60 90 ตำรำงที่ 10 แสดงข้อแนะนำชนิดและควำมถีของกำรออกกำลังกำยทีเหมำะสม ่ ่ ควำมถี่ อย่างน้ อย 5 วัน/ สัปดาห์ อย่างน้ อย 3 วัน/ สัปดาห์ 3 - 5 วัน/สัปดาห์ 2 - 3 วัน/สัปดาห์ ชนิดของกำรออกกำลังกำย Moderate intensity (40% to < 60% VO2R) aerobic (cardiovascular endurance) activities, weight-bearing exercise, flexibility exercise Vigorous intensity (> 60% VO2R) aerobic activities, weight-bearing exercise, flexibility exercise A combination of moderate- and vigorous- intensity aerobic activities, weight-bearing exercise, flexibility exercise Muscular strength and endurance, resistance exercise calisthenics, balance and agility exercise ตำรำงที่ 11 กำรฟื้ นฟูสมรรถภำพหัวใจแบ่งกำรให้บริกำรได้เป็ น 4 ช่วง สถาบันโรคทรวงอก 46 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • บรรณำนุกรม 1. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for cardiac rehabilitation and secondary prevention programs 4th edition. Champaign, IL Human Kinetics;2004. 2. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Cardiac rehabilitation resource manual. Human Kinetics; 2006. 3. American College of Sports Medicine. Guidelines exercise testing and prescription 8th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins; 2010. 4. American College of Sports Medicine. Resource manual for guidelines exercise testing and prescription 6th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins;2010 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 47 สถาบันโรคทรวงอก
    • บทที่ 7 โภชนบำบัดสำหรับผูป่วยโรคหัวใจ ้ นายกฤษดา พิพัฒน์กษีร เนื้ อหำ       การคานวณพลังงานจากนาหนักตัวและระดับกิจกรรม ้ การลดนาหนักเพื่อสุขภาพหัวใจ ้ การปรับพฤติกรรมในการรับประทานอาหาร โภชนบาบัดกับโรคไขมันในเลือดสูง โภชนบาบัดกับโรคความดันโลหิตสูง โภชนบาบัดกับโรคเบาหวาน นาหนักตัวเกินและอ้ วน เกิดจากการมีพฤติกรรมการบริโภคที่มากเกินไปซึ่งไม่เหมาะสมกับการ ้ ใช้ พลังงาน ทาให้ ร่างกายได้ รับพลังงานจากอาหารมากจนไม่สามารถนาไปใช้ ได้ หมด ส่วนเกินจึงเก็บ สะสมในรูปของไขมัน ทาให้ มีไขมันสะสมตามร่างกายใต้ ผิวหนัง เมื่อนาหนักตัวเพิ่มมากขึ้ นจะทาให้ ้ เกิดโรคเรื้อรังต่างๆตามมา เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดผิดปกติ ซึ่งโรคเหล่านี้ทาให้ เพิ่มปัจจัยเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ การลดนาหนักจะส่งผลดีต่อสุขภาพ พบว่านาหนักแต่ละ 1 กิโลกรัมที่ลดลงได้ น้ันทาให้ ระดับ ้ ้ คอเลสเตอรอลรวม ไขมันตัวร้ ายแอลดีแอล (LDL-C) และไตรกรีเซอไรด์ลดลง ส่วนไขมันตัวดีเอชดี แอล (HDL-C) จะเพิ่มขึ้น และยังช่วยให้ ความดันโลหิตลดลงอีกด้ วย เพราะฉะนั้นรูปร่างและนาหนักอย่างไรจึงจะเรียกว่าอ้ วน โดยใช้ เกณฑ์มาตรฐานดังนี้ คือ ้ 1. การวัดเส้ นรอบพุง สาหรับชาวเอเซียจะถูกตัดสินว่าอ้ วนเมื่อ 1.1 ผู้หญิงที่มีเส้ นรอบพุงมากกว่า 80 ซม. หรือ 32 นิ้ว 1.2 ผู้ชายที่มีเส้ นรอบพุงมากกว่า 90 ซม. หรือ 36 นิ้ว ซึ่งแสดงว่าเป็ นคนอ้ วนลงพุงและมีไขมันในช่องท้องมากเกินไป 2. ค่าดัชนีมวลกาย (Body Mass Index หรือBMI) เป็ นตัวเลขที่บอกให้ ร้ ูว่า คุณมีนาหนักปกติ ้ ผอมไป อ้ วนไป หรือนาหนักตัวเกิน (ภาคผนวกที่ 6) มีวิธคานวณดังนี้ ้ ี ชั่งนาหนักตัวเป็ นกิโลกรัม วัดส่วนสูงเป็ นเมตร แล้ วนาไปคานวณโดยใช้ สตร ้ ู ดัชนีมวลกาย (BMI) = นาหนักตัว (กิโลกรัม) ้ ส่วนสูง (เมตร) x ส่วนสูง (เมตร) = สถาบันโรคทรวงอก 48 …...................... กก. /ตร.ม. มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • ตำรำงแสดงค่ำ BMI ของคนเอเชีย ค่ำ BMI (กก/ตร.ม.) ระดับควำมอ้วน น้ อยกว่า 18.5 คุณผอมไปหน่อยนะครับ 18.5 – 22.9 นาหนักปกติ หุ่นกาลังดีแล้ วครับ ้ 23.0 – 24.9 คุณเริ่มตุ้ยนุ้ยแล้ วนะครับ 25.0 – 29.9 เสียใจด้ วย คุณอ้ วนแล้ วนะ ตั้งแต่ 30.0 ขึ้นไป คุณเป็ นโรคอ้ วนแล้ ว รีบหาหมอด่วน !!! กำรหำค่ำน้ ำหนักทีควรจะเป็ น ่ นาหนักตัวไม่ควรเกิน (กิโลกรัม) = ้ 23 X ส่วนสูง (เมตร) X ส่วนสูง (เมตร) นาหนักตัวไม่ควรต่ากว่า (กิโลกรัม) = ้ 18.5 X ส่วนสูง (เมตร) X ส่วนสูง (เมตร) = …...................... ก.ก. เช่น นาย ก. สูง 170 เซนติเมตร นาหนักที่เหมาะสม อยู่ในช่วงเท่าไร ้ นาหนักตัวไม่ควรต่ากว่า (กิโลกรัม) = 18.5 X 1.7 (เมตร) X 1.7 (เมตร) = 53.5 ้ กิโลกรัม นาหนักตัวไม่ควรเกิน (กิโลกรัม) = 23 X 1.7 (เมตร) X 1.7 (เมตร) = ้ 66.5 กิโลกรัม นาหนักตัวที่เหมาะสม คือ ้ = 53.5 – 66.5 กิโลกรัม กำรคำนวณพลังงำนจำกน้ ำหนักตัวและระดับกิจกรรม พฤติ กรรมการบริ โภคที่ดีแ ละเหมาะสม คื อ การใช้ พ ลั งงานในการดารงชี วิ ตในแต่ ละวั น ใกล้ เคียงกับพลังงานที่เราได้ รับจากอาหารที่เรารั บประทาน และนาหนักของร่ างกายต้ องอยู่ในเกณฑ์ ้ ปกติ เพราะฉะนั้นเมื่อเราทราบแล้ วว่านาหนักตัวของเราเป็ นอย่างไร เกิน ปกติ หรือต่ากว่าปกติ เรา ้ ยังต้ องทราบค่าระดับกิจกรรมการใช้ พลังงานในการดารงชีวิตในแต่ละวันตามตารางด้ านล่าง และนาไป คานวณพลังงานจากอาหารที่ควรได้ รับในแต่ละวัน (ตารางที่ 12) ตำรำงที่ 12 ค่ำปัจจัยระดับกิจกรรม (Activity Factor) กิจกรรม เบำ ปำนกลำง หนัก น้ ำหนักเกิน 20-25 30 35 น้ ำหนักปกติ 30 35 40 น้ ำหนักตำกว่ำปกติ ่ 35 40 45 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 49 สถาบันโรคทรวงอก
    • ระดับกิจกรรม เบำ ไม่ค่อยเคลื่อนไหว กิจกรรมนั่ง และนอนเป็ นส่วนมาก ปำนกลำงมีการเคลื่อนไหวมาก และออกกาลังกายเป็ นประจา หนัก ผู้ใช้ แรงงาน นักกีฬา ควำมต้องกำรพลังงำนของ ชำย : ( ส่วนสูง – 100) * ระดับกิจกรรม หญิง : ( ส่วนสูง – 105) * ระดับกิจกรรม ตัวอย่ำง นาย ก. สูง 160 ซม. มีนาหนักอยู่ในเกณฑ์ปกติ (ดูค่าตัวเลขในแนวนอนของแถวนาหนัก ้ ้ ปกติ) ระดับกิจกรรมเบา (ดูค่าตัวเลขในแนวตั้งคอลัมน์กจกรรมเบา) ิ ความต้ องการพลังงานของนาย ก. = (160 – 100) * 30 = 60 * 30 = 1,800 กิโลแคลอรี / วัน ตำรำงที่ 13 พลังงำนทีได้จำกอำหำรแต่ละชนิด ่ พลังงำน / วัน นม ข้ำว/แปง ้ เนื้ อสัตว์ กิโลแคลอรี กล่อง ทัพพี/ส่วน 1ส่วน=2ชต. ผัก ทัพพี น้ ำมันพืช ช้อนชำ ผลไม้ ส่วน 1,000 1 4 3 3–5 3 2 1,200 1 6 4 3–5 3 2 1,500 1 9 6 3–5 3 2 1,800 1 10 6 3–5 4 2 2,000 1 11 7 3–5 5 3 2,400 1 12 9 3–5 6 4 นาย ก. ต้ องทานอาหารวันละ 1,800 กิโลแคลอรี โดยรับประทานนมได้ 1 กล่อง/วัน ทาน ข้ าว/แป้ งได้ 10 ทัพพี/วัน ทานเนื้อสัตว์ได้ 6 ส่วน/วัน หรือ 12 ช้ อนโต๊ะ/วัน ทานผักสุก 3-5 ทัพพี/วัน (ผักสด 6-10ทัพพี/วัน) นามันพืชทานได้ 3 ช้ อนชา/วัน และทานผลไม้ ได้ 2 ส่วน/วัน ้ ดังรายละเอียดรายการอาหารแลกเปลี่ยน (ภาคผนวกที่ 7) กำรลดน้ ำหนักเพือสุขภำพหัวใจของเรำ ่ ในขั้นแรกต้ องมีความตั้งใจแน่วแน่ท่จะควบคุมนาหนัก พึงระลึกไว้ เสมอว่า “กินเพื่ออยู่อย่างมี ี ้ สุขภาพดี ไม่ใช่อยู่เพื่อกิน” จึงควรลดนาหนักโดยการควบคุมอาหารและการออกกาลังกาย ้ การควบคุมอาหารไม่ใช่อดอาหารจนหิวแต่ต้องรู้จักเลือกรับประทานอาหารตามคาแนะนาดังนี้ 1. อำหำรทีควรหลีกเลียง ได้แก่ ่ ่ 1.1 ของหวาน นาหวาน เช่น ทองหยิบ ฝอยทอง เค้ ก ไอศกรีม นาอัดลม นาผลไม้ ชาเย็น ้ ้ ้ กาแฟเย็น เป็ นต้ น 1.2 ผลไม้ หวานจัด เช่น ลาไย ขนุน ทุเรียน เงาะ ลองกอง มะม่วงสุก ผลไม้ กวนหรือแช่อ่ม ิ สถาบันโรคทรวงอก 50 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • เป็ นต้ น 1.3 อาหารที่มีไขมันสูง เช่น เบคอน ขาหมู หมูติดมัน หนังไก่ กะทิ เครื่องใน หอย กุ้ง ปู ปลาหมึก เป็ นต้ น ตัวอย่ำงอำหำรทีควรหลีกเลียง เช่น ข้ าวผัด ข้ าวขาหมู ข้ าวมันไก่ ผัดซีอ๊ว ราดหน้ า ผัดไท ่ ่ ิ ปาท่องโก๋ กล้ วยแขก ไก่ทอด หนังไก่ทอด ลูกชิ้นทอด ฯลฯ 2. อำหำรทีควรรับประทำน ่ 2.1 ผักต่ า งๆ และ ผลไม้ สดที่ไม่ หวานจั ด เช่ น ฝรั่ ง แอปเปิ้ ล สาลี่ ชมพู่ แตงโม แก้ ว มังกร แคนตาลู ป เป็ นต้ น เพราะผักผลไม้ มี เส้ น ใยจะช่ ว ยทาให้ อ่ิมเร็วและช่ วยในเรื่ องระบบ ขับถ่าย 2.2 ปลา ไก่ เป็ ด (ลอกหนังออก) หรือ หมู ไม่ติดมัน 2.3 ประกอบอาหารโดยการ ปิ้ ง ต้ ม นึ่ง ย่าง อบ ตุ๋น แทนการทอดหรือผัด 2.4 ดื่มนาเปล่า นมจืด แทนนาหวาน นมหวาน หรือใช้ สารให้ ความหวานแทนนาตาลทราย ้ ้ ้ ควบคุมปริมาณการทานอาหารจาพวกแป้ งและไขมัน ตัวอย่ำงอำหำรทีเหมำะสมในกำรควบคุมน้ ำหนัก เช่น แกงจืด แกงเลียง แกงส้ ม ต้ มยานาใส ่ ้ แกงป่ า นาพริกผักจิ้ม ส้ มตา ยาต่างๆ ้ กำรปรับพฤติกรรมในกำรรับประทำนอำหำร สำมำรถทำได้ดงนี้ ั 1. เปลี่ยนขนาดของจาน ชาม ช้ อน ให้ เล็กลง 2. รับประทานอาหารช้ าๆ เคี้ยวให้ ละเอียดประมาณ 15 ครั้งก่อนกลืน 3. เมื่อรู้สกอิ่มแล้ วให้ หยุดทานทันทีอย่าเสียดายอาหาร ึ 4. งดการทานจุกจิก ไม่ซ้ ืออาหารว่างมากักตุนไว้ 5. ไม่งดอาหารมื้อใดมื้อหนึ่ง เพราะจะทาให้ หิวจัดและทานมากขึ้นในมื้อต่อไป หรืออาจจะเป็ น โรคกระเพาะ โภชนบำบัดกับโรคไขมันในเลือดสูง ไขมันที่เกี่ยวข้ องกับโรคหัวใจและหลอดเลือด คือ โคเลสเตอรอล (Cholesterol) โดยค่ า ปกติในเลื อดจะ < 200 มิลลิ กรั ม /เดซิ ลิต ร คอเลสเตอรอลประกอบด้ วย 2 ส่วน คือ LDL-C กับ HDL-C LDL-C เป็ นไขมันตัวร้ าย (ค่าปกติ < 100 มิลลิกรัม/เดซิลิตร) ถ้ ามีปริมาณสูงมาก มีผลทาให้ หลอดเลือดแดงแข็งตีบตัน สาเหตุท่ไขมัน LDL-C ในเลือดสูง เนื่องจากรั บประทานอาหารที่มีไขมัน ี อิ่มตัวสูง โคเลสเตอรอลสูง และปริมาณไขมันโดยรวมที่ได้ รับมากเกินไป ได้ แก่ 1. ไขมันจากสัตว์ เช่น หมูสามชั้น ขาหมู หนังหมู หนังไก่ 2. ไข่แดงทุกชนิดและไข่ปลา 3. เครื่องในสัตว์ทุกชนิด เช่น สมอง ตับ ไต 4. อาหารทะเล เช่น ปลาหมึก หอยนางรม หอยแมลงภู่ กุ้งใหญ่ มันกุ้ง มันปู มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 51 สถาบันโรคทรวงอก
    • 5. กะทิ เนย นามันมะพร้ าว นามันปาล์ม นามันหมู ้ ้ ้ HDL-C เป็ นไขมันดี (ค่าปกติ > 35 มิลลิกรัม/เดซิลิตร) ทาหน้ าที่จับโคเลสเตอรอลจากเซลล์ ไปทาลายที่ตับช่วยป้ องกันและลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดแดงแข็งตีบตัน ถ้ า HDL-C ต่า จะเป็ นปั จจัยทาให้ เสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบตัน การเพิ่ม HDL-C ทาได้ โดยการออก กาลังกายอย่างสม่าเสมอ และเลือกรับประทานอาหารที่เหมาะสม โดยพยายามหลีกเลี่ยงกลุ่มอาหารที่มี คอเลสเตอรอลสูง ได้ แก่ ไข่แดงทุกชนิด เครื่องในสัตว์ทุกชนิด อาหารทะเล เช่น กุ้ง หอย ปู ปลาหมึก (ภาคผนวกที่ 8) ไตรกลีเซอไรด์ (Triglyceride) โดยค่าปกติในเลือดจะเท่ากับ 50-150 มิลลิกรัม/เดซิลิตร สาเหตุท่มีค่าไตรกลีเซอไรด์สง คือ ี ู 1. อาหาร รั บ ประทานอาหารที่มีไ ขมั น จากแป้ งสูง ร่ า งกายสร้ า งไตรกลี เ ซอไรด์ จ าก พลังงานส่วนเกินจากการรั บประทานอาหารมากเกินความจาเป็ นและมีการออกกาลังกายน้ อยเกินไป เพราะฉะนั้ นควรหลี กเลี่ ยงอาหารจาพวกแป้ ง ขนมปั ง เบเกอรี่ อาหารรสหวาน น้าอัดลม เครื่ องดื่ม แอลกอฮอล์ กะทิ และอาหารที่มีไขมันอิ่มตัวสูง คอเลสเตอรอลสูง 2. กรรมพันธุ์ 3. โรคหรือการใช้ ยาบางชนิด เช่น เบาหวาน ไต การใช้ ยาคุมกาเนิด เป็ นต้ น 4. การดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ ชนิดของไขมันที่เรารับประทาน มักอยู่ในรูปของกรดไขมัน 4 ประเภท ได้ แก่ 1. กรดไขมันไม่อ่มตัวหนึ่งตาแหน่ง (Monounsaturated fatty acid) ิ 2. กรดไขมันไม่อ่มตัวหลายตาแหน่ง (Polyunsaturated fatty acid) ิ 3. กรดไขมันอิ่มตัว (Saturated fatty acid) 4. กรดไขมันทรานส์ (Trans fatty acid) ไขมันอิ่มตัว(Saturated fatty acid) เป็ นไขมันที่ได้ จากสัตว์เป็ นส่วนใหญ่ เช่น หนังสัตว์ นม เนย ชีส ไข่แดง อาหารทะเลบางชนิด เช่น กุ้ง หอย ปู ปลาหมึก ไขมันที่ได้ จากพืช เช่น นามัน ้ มะพร้ าว นามันปาล์ม กะทิ อาหารเหล่านี้จะทาให้ ระดับ Cholesterol ในเลือดสูงขึ้น ้ ไขมันชนิดทรำนส์ (Trans fatty acid) เป็ นไขมันที่ได้ จากน้ามันพื ชและทากรรมวิ ธีเติ ม Hydrogen เข้ าไป ยิ่งเติมมากก็จะมีความแข็งตัวมากขึ้น ได้ แก่ มาการีน เนยเทียม เนยขาว นามันที่ใช้ ้ ทอดอาหารซาๆ ทาให้ ระดับคอเลสเตอรอลในเลือดสูงกว่าไขมันอิ่มตัว ้ ไขมันทีดี มีอยู่ 2 ชนิด คือ ่ 1. กรดไขมันไม่อ่ิมตัวหลายตาแหน่ง (Polyunsaturated fatty acid) พบมากในนามัน ้ ถั่วเหลือง นามันข้ าวโพด นามันดอกคาฝอย นามันดอกทานตะวัน เป็ นต้ น พบว่าการรับประทานไขมัน ้ ้ ้ ชนิดนี้จะลดระดับ LDL-C และ HDL-C ลง 2. กรดไขมันไม่อ่มตัวหนึ่งตาแหน่ง (Monounsaturated fatty acid) มีมากในนามันราข้ าว ิ ้ นามันมะกอก น้ามันถั่วลิสง แมคคาเดเมีย น้ามันคาโนลาและน้ามันเมล็ดชา พบว่ าการรั บประทาน ้ ไขมันชนิดนี้จะลดระดับ LDL-C แต่ไม่ลดระดับ HDL-C สถาบันโรคทรวงอก 52 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • น้ ำมันพืชทัวไปที่มีกรดไขมันไม่อิ่มตัวหลำยตำแหน่งสำมำรถนำมำผัดทีอุณหภูมิไม่สูงมำก ่ ่ ได้แต่ว่ำน้ ำมันทีเหมำะสมกับกำรทอดใช้ไฟแรงควรจะเป็ นน้ ำมันทีมีจุดเกิดควันหรือจุดเดือดสูงๆ ่ ่ เช่น น้ ำมันรำข้ำว น้ ำมันเมล็ดชำ น้ ำมันมะกอกชนิดทีสำมำรถทอดไฟแรงได้ เพือปองกันน้ ำมัน ่ ่ ้ เสือมคุณภำพ ซึ่งน้ ำมันเสือมคุณภำพ เช่น น้ ำมันทอดซ้ ำ จะทำให้ไขมันอุดตันได้ง่ำย และยังเป็ น ่ ่ สำรก่อมะเร็งอีกด้วย โภชนบำบัดกับโรคควำมดันโลหิตสูง ค่าปกติของความดันโลหิต คือ 120/80 ม.ม.ปรอท ถ้ าความดันโลหิตเท่ากับ 140/90 ม.ม. ปรอท จะเป็ นความดันโลหิตสูง สิ่งสาคัญทางโภชนบาบั ดในการควบคุมความดันโลหิต คือ การควบคุม อาหารรสเค็ม หรื อ การลดโซเดียมซึ่งเป็ นส่วนประกอบของเกลือ โดยเกลือ 1 กรั ม จะมีโซเดียม ประมาณ 400 มิลลิกรัม แต่ว่าร่ างกายคนเราต้ องการโซเดียมประมาณ 2400 มิลลิกรัม/วัน ถ้ าได้ รับ มากเกินไปจะขับออกโดยไต ซึ่งทาให้ ไตทางานหนัก โซเดียมพบได้ ท่วไปในอาหารทุกชนิด แต่จะพบมากในเครื่องปรุงรสชนิดต่างๆ ที่รสเค็มหรือมี ั ส่วนประกอบของเกลือ เช่น เกลือ นาปลา ผงชูรส เต้ าเจี้ยว ซีอ๊ว ซอสปรุงรส ฯลฯ ถ้ าทานอาหารที่ ้ ิ เค็มจัดที่ได้ จากเกลือมากกว่า 6 กรัม/วัน หรือมากกว่า 1 ช้ อนชาขึ้นไป จะมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิด โรค ความดันโลหิตสูงหรือทาให้ ควบคุมระดับความดันได้ ยาก ซึ่ง Systolic blood pressureจะยิ่งสูงขึ้นเมื่อ อายุมากขึ้น โดยเฉพาะคนที่ไม่ชอบกินผัก ผลไม้ หรือกินน้ อยและกินอาหารรสเค็มจัด ตำรำงที่ 14 ปริมำณโซเดียมในเครืองปรุงรส ่ เครืองปรุงรส ่ ปริมำณ โซเดียม (มิลลิกรัม) เกลือ 1 ช้ อนชา 2000 ผงชูรส 1 ช้ อนชา 492 นาปลา ้ 1 ช้ อนชา 465-600 ผงฟู 1 ช้ อนชา 339 ซีอ้ วขาว ิ 1 ช้ อนโต๊ะ 960-1420 ซอสปรุงรส 1 ช้ อนโต๊ะ 1150 ซอสหอยนางรม 1 ช้ อนโต๊ะ 420-490 ซอสพริก 1 ช้ อนโต๊ะ 220 วิธีช่วยลดปริมำณกำรบริโภคเกลือโซเดียม ทาได้ หลายวิธดังนี้ ี 1. หลีกเลี่ยงอาหารที่มีโซเดียมเพื่อควบคุมความดันโลหิตสูง ได้ แก่ 1.1 เครื่องปรุงอาหารต่างๆ ที่มีส่วนประกอบของเกลือหรือ โซเดียม 1.2 อาหารสาเร็จรูป หรื อกึ่งสาเร็จรู ป เช่ น บะหมี่หรื อโจ๊กกึ่งสาเร็จรู ป อาหารกระป๋ อง อาหารกล่ อง อาหารแช่ แข็ง ขนมขบเคี้ยวต่างๆ ซึ่งจะมีผงชู รสและเครื่ องปรุงรสใน ปริมาณมาก มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 53 สถาบันโรคทรวงอก
    • 1.3 อาหารแปรรู ปที่มีสารกันบูด เช่ น ไส้ กรอก หมูยอ แฮม เบคอน หมูหยอง หมูแผ่น เป็ นต้ น จะมีสารกันบูดที่ทาให้ ความดันโลหิตสูงได้ 1.4 อาหารหมักดองและอาหารที่มีรสชาติเค็ม เช่ น ผักดอง ผลไม้ ดอง ปลาร้ า ปลาเค็ม หมูเค็ม เป็ นต้ น 1.5 อาหารที่ใส่ผงฟู เช่น ขนมปัง เค้ ก เป็ นต้ น 1.6 เครื่องดื่มประเภท ชา กาแฟ ช็อคโกแลต โกโก้ และไอศกรีมเนื้อเนียน ถ้ ารับประทาน มากจะมีผลทาให้ ความดันโลหิตสูงได้ 2. ชิมอาหารทุกครั้งก่อนเติมเครื่องปรุง 3. เลือกบริโภคอาหารสด หรือ อาหารที่ผ่านการแปรรูปน้ อยที่สด ุ 4. ทดลองปรุ งรสอื่น ๆ เพี ยงครึ่ งหนึ่ งที่ก าหนดไว้ ในสูตรปรุ งอาหาร ถ้ า รสชาติไม่ อร่ อยจริ งๆ จึงค่อยเพิ่มปริมาณเครื่องปรุงรส 5. ปลูกฝังนิสัยให้ บุ ตรหลานกินอาหารรสจืด โดยไม่เติมเกลื อ น้าปลา ตลอดจนซีอ๊ิวขาว และ ซอสปรุงรสในอาหารทารก 6. การบริโภคอาหารที่มีปริมาณโปแตสเซียมสูง เช่น ผักและผลไม้ จะช่วยลดความดันโลหิตได้ โภชนบำบัดกับโรคเบำหวำน ค่าปกติของระดับนาตาลในเลือดคือ <110 มก. /ดล. ค่าระดับนาตาลในเลือด 110-125 มก. ้ ้ /ดล. ถือว่าเป็ นเบาหวานแฝงต้ องควบคุมอาหารและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ค่าระดับนาตาลในเลือด ้ ≥ 126 มก. /ดล. ถือว่าเป็ นโรคเบาหวานต้ องรักษาด้ วยยา ควบคุมอาหาร และปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ในการดารงชีวิต อาหารสาหรับผู้ป่วยเบาหวานมีลักษณะเช่นเดียวกับอาหารธรรมดาทั่วๆไป คือ สามารถใช้ รายการอาหารปกติ เ พี ย งแต่ ดั ด แปลงโดยไม่ เ ติ ม น้า ตาลลงในอาหารที่ป รุ ง หลั ก การที่ส าคั ญ คื อ ควบคุมนาหนักให้ อยู่ในเกณฑ์ปกติ รับประทานไขมันและนาตาลให้ น้อยลง แต่รับประทานอาหารที่มี ้ ้ ใยอาหาร เช่ น ผักต่ างๆ ให้ มากขึ้น รั บ ประทานผักและผลไม้ ให้ หลากหลาย รั บ ประทานปลาและ เนื้อสัตว์ไม่ติดมัน ดื่มนมพร่องมันเนยหรือขาดมันเนย รับประทานข้ าว แป้ งไม่ขัดสี และถั่วเมล็ดแห้ ง ต่างๆ รสชาติของอาหารที่จัดให้ ผ้ ูท่เป็ นโรคเบาหวาน ควรจัดให้ มีรสเปรี้ยว และเผ็ดบ้ างเล็กน้ อย โดย ี ดัดแปลงรสอาหารให้ เหมาะสมกับโรค ทั้งนี้เพื่อมิให้ ผ้ ูป่วยเกิดความรู้สึกแตกต่างจากผู้อ่น (ภาคผนวก ื ที่ 9) องค์การอนามัยโลก (WHO) และองค์การอาหารและยาของสหประชาชาติร่วมกับผู้เชี่ยวชาญ กว่า 30 ประเทศ แถลงว่า ในแต่ละวันร่างกายควรได้ รับนาตาลในปริมาณไม่เกิน 10% ของปริมาณ ้ พลังงานที่ใช้ ในแต่ละวัน เช่น ควรได้ รับพลังงานวันละ 2,000 กิโลแคลอรี ส่วนหนึ่งมาจากนาตาลที่เติม ้ ในอาหาร ร้ อยละ 10 คือเท่ากับ 200 กิโลแคลอรี หรือเทียบเท่ากับนาตาลทราย 50 กรัม หรือประมาณ ้ 10 ช้ อนชา แต่ท้ังนี้ ขึ้นอยู่กับร่ างกายของแต่ละคนด้ วย ซึ่งถ้ าเป็ นคนที่ออกกาลังกายมากๆ หรื อใช้ แรงงานมากๆ ในแต่ละวันและไม่เป็ นโรคเบาหวาน ก็สามารถรั บประทานน้าตาลมากกว่าร้ อยละ 10 สถาบันโรคทรวงอก 54 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • ของพลั ง งานได้ แต่ ก ารกิ น น้า ตาลมากจนเกิ น ไปจะก่ อ ให้ เ กิ ด ปั ญ หาใหญ่ คื อ ความอ้ ว น ฟั น ผุ เสียสมดุ ลเกลือ แร่ ทาลายเอนไซม์การย่อยอาหาร และมีผลต่อระบบภูมิค้ ุมกัน ซึ่งก่อให้ เกิดปั ญหา สุขภาพตามมาอีก มากมาย ได้ แ ก่ โรคเบาหวาน โรคความดัน โลหิ ตสูง โรคกระดู กพรุ น โรคหั วใจ ปวดศีรษะ โรคไขข้ ออักเสบ ภูมิแพ้ หอบหืด ความอ้ วน และฟันผุ นายสง่า ดามาพงษ์ นายกสมาคมโภชนาการแห่งประเทศไทย กล่าวว่าจากการสารวจพบว่าคน ไทยบริโภคนาตาลเพิ่มขึ้นเฉลี่ยคนละ 29.05 กก.ต่อปี หรือวันละเกือบ 18 ช้ อนชา ขณะที่ค่าเฉลี่ยการ ้ บริโภคนาตาลทั่วโลกอยู่ท่คนละ 11 ช้ อนชา ดังนั้นการกินอาหารรสหวานทาให้ ได้ รับพลังงานเกิน ซึ่ง ้ ี เป็ นปัจจัยหนึ่งทาให้ เป็ น "โรคอ้ วน" ศ.พญ.ชนิกา ตู้จินดา ประธานชมรมกุมารแพทย์ต่อมไร้ ท่อ กล่าวว่า “ขณะนี้ คนไทยกินหวาน เข้ าภาวะวิกฤติแล้ ว โดย 1 วันควรกินนาตาลไม่เกิน 6 ช้ อนชา ซึ่งในนาอัดลม 1 กระป๋ องมีนาตาล ้ ้ ้ 6 ช้ อนชาแล้ ว โดยเฉพาะขนมกรุบกรอบที่มีท้งนาตาลและเกลือ อยากให้ ดูแลเด็กไม่ให้ รับประทานขนม ั ้ พวกนี้" 10 วิธีลดควำมหวำน 1. หยุดเติมนาตาล เป็ นวิธท่ง่ายสุดและเห็นผลในการลดนาหนักและพลังงาน ้ ี ี ้ 2. อย่าหลงคารมกับคาว่า “นาตาลสุขภาพ” เพราะไม่ว่าจะเป็ นนาตาลชนิดใดล้ วนแต่ให้ พลังงาน ้ ้ 3. ใช้ ความพยายามอย่างจริงจังที่จะลดหรือจากัดคาร์โบไฮเดรตแปรรูป เช่น ขนมปัง เบเกอรี่ 4. ระวังอาหารว่างไร้ ไขมัน เพราะว่าอาหารไร้ ไขมันไม่ใช่ไม่มีแคลอรี 5. เลื อ กทานผั กและผลไม้ หลากสี เพราะสีผัก ผลไม้ จ ะบ่ งบอกถึ งสารธรรมชาติ ท่ีให้ ผลในการ ป้ องกันโรค 6. ทาตัวเป็ นนักสืบอาหาร จงอ่านฉลากของอาหารเพื่อค้ นหานาตาลและไขมันไม่ดี ้ 7. ใช้ สารให้ ความหวานเทียมหรือสารทดแทนความหวานแทนนาตาล ้ 8. คานวณปริมาณนาตาลจากฉลากโภชนาการเพื่อไม่ให้ ทานนาตาลเยอะเกินไป ้ ้ 9. จากัดปริมาณผลไม้ อย่ากินมากเกินไป เพราะผลไม้ มีนาตาลอยู่ด้วย ้ 10. เลี่ยงหรือจากัดนาผลไม้ เพราะจะได้ รับนาตาลมากเกินไปและไม่ได้ ใยอาหารจากผลไม้ สด ้ ้ บรรณำนุกรม 1. สุขุม กาญจนพิมาย. การดูแลโรคหัวใจตามหลักเศรษฐกิจพอเพียง สถาบันโรคทรวงอก, 2550 2. รุจิรา สัมมะสุต. หลักการด้ านโภชนบาบัด. กรุงเทพมหานคร : บริษัทพรการพิมพ์ 3. ผศ.ดร.ชนิดา ปโชติการ. ประชุมวิชาการโภชนบาบัดลดโรคหัวใจ และเบาหวาน สถาบันโรค ทรวงอก : 2552 4. ศัลยา คงสมบูรณ์เวช. Cerebos Nutrition Update : 2551 5. สารสุขภาพกับนามันราข้ าวคิงส์ : 2552 ้ มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 55 สถาบันโรคทรวงอก
    • บทที่ 8 ระบบกำรส่งต่อ ระบบกำรส่งต่อผูป่วยโรคหัวใจขำดเลือดเฉียบพลัน ้ (Referral system of Fast Track Acute STEMI) นางสุกญญา สบายสุข ั นางศุภลักษณ์ ชูวงศ์ นายแพทย์เกรียงไกร เฮงรัศมี ควำมหมำย คือ ระบบการรั บส่งต่อผู้ป่วยที่มีอาการกล้ ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิด STEMI ตั้งแต่ เริ่มมีอาการเจ็บแน่นหน้ าอกมากจนมาถึงโรงพยาบาลหรือสถาบันทางการแพทย์ ในช่องทางด่วนพิเศษ สายตรงหรือผ่านระบบเครือข่าย ข้อมูลสำคัญกำรส่งต่อผูป่วยโรคหัวใจขำดเลือดเฉียบพลัน ้ 1. อาการสาคัญ (อาการเจ็บแน่นหน้ าอก วัน-เวลา) 2. อาการปัจจุบัน สัญญาณชีพ 3. การรักษาที่ได้ รับ เช่น ได้ รับยาละลายลิ่มเลือด เวลาและขนาด 4. เหตุผลการขอส่งรักษาต่อ 5. ประวัติโรคร่วมอื่นๆ 6. ส่งโทรสาร คลื่นไฟฟ้ าหัวใจที่มีภาวะ STEMI 7. ผลการตรวจเลือดทางห้ องปฏิบัติการ (Troponin-T, Troponin-I ,serum creatinine ถ้ ามี) คำแนะนำสำหรับกำรส่งต่อผูป่วยโรคหัวใจขำดเลือดเฉียบพลัน ้ 1. ติดต่อส่งต่อผู้ป่วยให้ เร็วที่สด ุ 2. แจ้ งสถานที่ เบอร์ โทรศัพท์และผู้ ประสานงานของโรงพยาบาลที่ขอส่งต่อผู้ป่วยเพี่ อความ สะดวกและรวดเร็ว 3. ให้ ข้อมูลญาติ เหตุผลและความจาเป็ นในการส่งต่อ และผลที่คาดว่าจะได้ รับ 4. เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย ควรส่งต่อข้ อมูลผู้ป่วยเพิ่มเติมทุกครั้งที่มีอาการเปลี่ยนแปลง เพื่อให้ ผ้ ูป่วยได้ รับการดูแลที่เหมาะสมกับสภาพผู้ป่วยจากโรงพยาบาลที่รับส่งต่อ 5. ควรมีญาติผ้ ูป่วย ที่สามารถตัดสินใจได้ มาพร้ อมกับผู้ป่วย เพื่อรับทราบและให้ ความยินยอม ในการรักษา 6. ขณะนาส่งผู้ป่วยควรมีอุปกรณ์ และบุคลากรที่สามารถให้ การช่วยเหลือผู้ป่วยได้ เมื่อผู้ป่วยมี อาการเปลี่ยนแปลง สถาบันโรคทรวงอก 56 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • 7. ควรเตรียมเอกสารที่สาคัญของผู้ป่วย (ใบส่งตัว , Film X-ray, คลื่นไฟฟ้ าหัวใจ และผลการ ตรวจต่างๆ) มาพร้ อมกับผู้ป่วย 8. ผลการตรวจทางห้ อ งปฏิบั ติการต่ า งๆ ถ้ าไม่ สามารถส่งมาพร้ อมผู้ ป่ วยได้ ให้ ส่งมาทาง โทรสารได้ ในภายหลัง สาหรับแนวทางการส่งต่อผู้ป่วยขึ้นอยู่กับโรงพยาบาลว่า โรงพยาบาลนั้นสามารถให้ ยาละลาย ลิ่มเลือด หรือ ขยายหลอดเลือดหัวใจด้ วยบอลลูนได้ หรือไม่ โดยมีแนวทาง ดังต่อไปนี้ มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 57 สถาบันโรคทรวงอก
    • แนวทำงกำรส่งต่อผูป่วย ้ โรงพยำบำลทีให้ยำละลำยลิมเลือดและขยำยหลอดเลือดหัวใจไม่ได้ ่ ่ แพทย์ซักประวัติตรวจร่ างกาย และคลืนไฟฟาหัวใจ (ภายใน 10 นาที) ่ ้ ตรวจเลือด (Trop-T / Trop-I) เพือทาการวินิจฉัยแยกโรค ่ โรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ไม่ ใช่ โรคหัวใจขาดเลือด เฉียบพลัน ให้ การรักษาตามมาตรฐานที่ ER -ASA. Gr.V 1 tab เคียว ้ - Isordil 1 tab SL (ในกรณีไม่ มีข้อห้ าม ให้ การรักษาตามสาเหตุ ใช้ ) ถ้ าไม่ ดีขึนพิจารณาการส่ งต่ อ ้ -Clopidogrel 600 mg (Age < 75 yr.) ** - Clopidogrel 300 mg (Age > 75 yr.) ** - Oxygen therapy if indicated -0.9 %NSS. IV. 40ดเฉีย/บพลัน โรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน โรคหัวใจขาดเลือ cc. hr. ชนิด ST ไม่ ยก ชนิด ST ยก มากกว่ า 12 ชม. เวลาเริ่มเจ็บหน้ าอก มากที่สุดถึงรพ.น้ อย กว่ าหรือเท่ ากับ 12 ชม. ให้ การรักษาตามมาตรฐาน อาการแน่ นอกไม่ ดีขึน ้ หรือมี ภาวะแทรกซ้ อน น้ อยกว่ า 12 ชม. พิจารณาส่ งต่ อ รพ. ตามความเหมาะสม ส่ งต่ อ มากกว่ า 90 นาที ระยะเวลาการ เดินทางน้ อยกว่า 90 นาที ส่ งต่ อรพ.ทีใกล้เคียงทีให้ ยาละลายลิมเลือดได้ ่ ่ ่ น้ อยกว่ า 90 นาที นาส่ ง โรงพยาบาล/สถาบันที่สามารถ เพือสวนหัวใจขยายหลอดเลือดหัวใจ ่ สถาบันโรคทรวงอก 58 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • แนวทำงกำรส่งต่อผูป่วยโรคหัวใจขำดเลือดเฉียบพลัน ้ โรงพยำบำลทีให้ยำละลำยลิมเลือดได้ แต่ขยำยหลอดเลือดหัวใจไม่ได้ ่ ่ แพทย์ซักประวัติตรวจร่ างกาย และคลืนไฟฟาหัวใจ (ภายใน 10 นาที) ่ ้ ตรวจเลือด (Trop-T / Trop-I) เพือทาการวินิจฉัยแยกโรค ่ ไม่ ใช่ โรคหัวใจขาดเลือด เฉียบพลัน โรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ให้ การรักษาตามมาตรฐานที่ ER -ASA. Gr.V 1 tab เคียว ้ ให้ การรักษาตามมาตรฐาน - Isordil 1 tab SL (ในกรณีไม่ มีข้อห้ าม ถ้ าไม่ ดีขึนพิจารณาการส่ งต่ อ ้ ใช้ ) - Clopidogrel 600 mg (Age < 75 yr.) ** - Clopidogrel 300 mg (Age > 75 yr.) ** - Oxygen therapy if indicated -0.9 %NSS. IV. 40 cc. / hr. โรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน โรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ชนิด ST ยก ชนิด ST ไม่ ยก เวลาเริ่มเจ็บหน้ าอก มากที่สุดถึงรพ.น้ อย กว่ าหรือเท่ ากับ 12 ชม. มากกว่ า 12 ชม. ให้ การรักษาตามมาตรฐาน น้ อยกว่ า 12 ชม. พิจารณาความ เหมาะสมให้ ยา ละลายลิ่มเลือด ไม่ เหมาะสม เหมาะสม CCU/ER ให้ ยาละลายลิมเลือด ่ + Anticoagulants (Enoxaparin) ** . Age < 75 yr; 30 mg bolus then 1 mg / kg sc. q 12 hr. till PCI. . Age > 75 yr; no bolus, but give 0.75 mg / kg sc. q 12 hr. till PCI มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ ได้ ผลดี ได้ผลดีจาก ยาละลายลิม ่ เลือด ไม่ ได้ ผล ส่ งต่ อเพือทาขยาย ่ 59 หลอดเลือดหัวใจ ให้ การรักษาตาม มาตรฐาน ถ้ าไม่ ดขนพิจารณา ี ึ้ การส่ งต่ อ สถาบันโรคทรวงอก
    • แนวทำงกำรส่งต่อผูป่วยโรคหัวใจขำดเลือดเฉียบพลัน ้ โรงพยำบำลทีให้ยำละลำยลิมเลือดและขยำยหลอดเลือดหัวใจได้ ่ ่ ผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน เวลาเริ่มเจ็บหน้ าอกมากทีสุดถึงรพ.น้ อยกว่าหรือเท่ากับ 12 ชม. ่ รับส่ งต่ อ ผู้ป่วยมาเอง ระยะเวลาการเจ็บหน้ าอก น้ อยกว่า 3 ชม. ห้ องสวนหัวใจพร้ อม -Pre - Cath - Clopidogrel 600 mg oral stat -0.9%NSSIV.40cc/hr. ห้ องสวนหัวใจไม่ พร้ อม ขยายหลอดเลือดหัวใจ (CAG+PCI) เปิ ดหลอดเลือดแดงไม่ ได้ เปิ ดหลอดเลือดแดงได้ ปรึกษาแพทย์ ศัลยกรรม หอผู้ป่วยหนักอายุรกรรมหัวใจ ผ่าตัดทางเบี่ยงเส้ นเลือดหัวใจ หอผู้ป่วยหนักทางศัลยกรรมหัวใจ ให้ การรักษาตามมาตรฐานที่ ER -ASA. Gr.V 1 tab เคียว ้ - Isordil 1 tab sl (ในกรณีไม่ มีข้อห้ ามใช้ ) - Clopidogrel 600 mg (Age < 75 yr.) ** - Clopidogrel 300 mg (Age > 75 yr.) ** - Oxygen therapy if indicated -0.9 %NSS. IV. 40 cc. / hr. หอผู้ป่วยหนักอายุรกรรมหัวใจให้ ยาละลายลิมเลือด ่ – Thrombolytics + Anticoagulants (Enoxaparin) ** . Age < 75 yr; 30 mg bolus then 1 mg / kg sc. q 12 hr. till PCI. . Age > 75 yr; no bolus, but give 0.75 mg / kg sc. q 12 hr. till PCI PCI) เปิ ดหลอดเลือดแดงไม่ ได้ เปิ ดหลอดเลือดแดงได้ หอผู้ป่วย จาหน่ าย นัดตรวจซ้า สถาบันโรคทรวงอก ส่ งตัวกลับ (Refer กลับ) 60 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • บทที่ 9 มำตรฐำนกำรรักษำ มำตรฐำนกำรดูแลผูป่วย STEMI ้ นายแพทย์เกรียงไกร เฮงรัศมี มำตรฐำนกำรดูแลผูป่วย STEMI ้ สถานบริการหรือโรงพยาบาลที่ให้ การรักษาผู้ป่วย STEMI ต้ องมีมาตรฐานต่างๆดังนี้ 1. สามารถทา ECG ภายใน 5-10 นาที 2. ให้ รับประทานยา Aspirin 162-325 มิลลิกรัมเมื่อมาถึงโรงพยาบาล 3. ให้ ยาละลายลิ่มเลือดหลัง onset STEMI เร็วที่สดหรือภายใน 6-12 ชั่วโมง ุ 4. ให้ ยาละลายลิ่มเลือดเร็วที่สดโดยให้ ระยะเวลาตั้งแต่ผ้ ูป่วยมาถึงโรงพยาบาลจนถึงเวลาที่ให้ ยา ุ น้ อยกว่า 30 นาที (Door to needle time < 30 นาที) 5. ทาการขยายหลอดเลือดแดงหัวใจที่ตีบตันเร็วที่สดด้ วยบอลลูนและใส่ขดลวดคายัน(Primary ุ ้ Percutaneous Coronary Intervention หรือ PPCI) ภายในเวลา 90 นาที (Door to balloon time < 90 นาที) นับตั้งแต่เวลาที่ผ้ ูป่วยมาถึงโรงพยาบาลจนถึงเวลาที่เริ่มขยายหลอดเลือดหรือ ใส่อุปกรณ์พิเศษไปดูดเอาลิ่มเลือดออก (Thrombus aspiration catheter) 6. มีข้อมูลเป็ นเปอร์เซ็นต์ในการเปิ ดหลอดเลือดไม่ว่าด้ วยการให้ ยาละลายลิ่มเลือดหรือการขยาย หลอดเลือด 7. ตรวจการทางานของหัวใจห้ องล่างซ้ าย (Left ventricular ejection fraction)ในช่วงที่ผ้ ูป่วยอยู่ ในโรงพยาบาล 8. แนะนาและส่งปรึกษาให้ เลิกบุหรี่ในช่วงที่ผ้ ูป่วยอยู่ในโรงพยาบาล 9. แนะนาและส่งปรึกษาโปรแกรมการฟื้ นฟูสมรรถภาพหัวใจในช่วงที่ผ้ ูป่วยอยู่ในโรงพยาบาล 10. ให้ ยา Aspirin กลับไปรับประทานที่บ้าน 11. ให้ ยา Beta blocker กลับไปรับประทานที่บ้าน 12. ให้ ยา Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) หรือ Angiotensinogen receptor blocker (ARB) กลับไปรับประทานที่บ้านในรายที่หัวใจห้ องล่างซ้ ายบีบตัวน้ อยกว่า 40% 13. ให้ ยากลุ่ม Statins กลับไปรับประทานที่บ้าน บรรณำนุกรม Krumholz et al. ACC/AHA 2008 Performance Measures for Adults with ST-Elevation and Non–ST-Elevation Myocardial Infarction .J Am Coll Cardiol, 2008; 52:2046-2099 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 61 สถาบันโรคทรวงอก
    • ภำคผนวกที่ 1 โครงกำร “กำรรักษำกล้ำมเนื้ อหัวใจตำยเฉียบพลันโดยกำรขยำยหลอดเลือดหัวใจ (Primary PCI in Acute ST Elevation Myocardial Infarction)” วัตถุประสงค์ โรคหัวใจและหลอดเลือด เป็ นสาเหตุการตาย 3 อันดับแรกของประเทศ โรคหัวใจหลอดเลือด ที่พบบ่อย ได้ แก่ โรคกล้ ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ซึ่งมีสาเหตุมาจากหลอดเลือดหัวใจตีบหรืออุดตัน ตาม สถิติจะพบว่ามีผ้ ูเสียชีวิตด้ วยโรคนี้ช่ัวโมงละ 2-4 ราย สาหรับอุบัติการณ์ผ้ ูป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจใน ประเทศไทย 177/100,000 ประชากร และมีผ้ ูป่วยใหม่ ปี ละ 21,700 ราย ในสถาบันโรคทรวงอก มีผ้ ูป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด ประมาณ 90,000-100,000 รายต่อ ปี และในผู้ป่วยที่มารับการตรวจโรคหัวใจที่เป็ นผู้ป่วยนอก พบว่าโรคกล้ ามเนื้อหัวใจขาดเลือดพบมาก เป็ นอันดับ 1 จากผู้ป่วยทั้งหมด ประมาณ 30,000-40,000 รายต่อปี โดยมีจานวนเพิ่มมากขึ้นทุกปี โรคหัวใจและหลอดเลือดเป็ นโรคที่เกิดจากหลอดเลือดแดงหัวใจอุดตันเฉียบพลัน ทาให้ ผ้ ูป่วย ถึงแก่ชีวิต หรือเมื่อผ่านพ้ นระยะวิกฤตไปแล้ ว ก็จ ะเกิดภาวะแทรกซ้ อนจากโรคนี้ เช่น หัวใจล้ มเหลว ดังนั้นการรั กษาที่ถูกต้ องและรวดเร็วโดยการเปิ ดหลอดเลือดภายในเวลาที่รวดเร็วและเหมาะสมจะลด อัตราการเสียชีวิต ภาวะแทรกซ้ อนที่เกิดขึ้น และทาให้ คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีข้ ึน สถาบั น โรคทรวงอกซึ่ ง เป็ นสถาบั น เฉพาะทางให้ ก ารรั กษาผู้ ป่ วยโรคหั ว ใจและโรคปอด มีแพทย์และบุคลากรที่มีความเชี่ยวชาญในการดูแลรั กษาผู้ป่วยประเภทดังกล่ าวได้ เป็ นอย่างดี จัดทา โครงการนี้ ข้ ึน เพื่ อให้ ผ้ ู ป่วยดังกล่ าวได้ รั บการรั ก ษาที่ถูก ต้ อ งอย่ างทัน ท่ว งที ด้ ว ยการดู แลรั ก ษาที่ได้ มาตรฐาน สามารถลดอัตราตายและภาวะแทรกซ้ อนรุนแรงที่อาจเกิดขึ้น ทาให้ ผ้ ูป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี ขึ้นต่อไป ปัญหำและสำเหตุ กรณีท่ีผ้ ู ป่วยกล้ ามเนื้ อหั วใจตายเฉี ยบพลั นชนิ ด STEMI ได้ รับการรั กษาเบี่ ยงเบนไปจาก มาตรฐาน ได้ แก่ 1) การวินิจฉัยโรคล่าช้ า 2) ระบบการส่งต่อผู้ป่วยล่าช้ า 3) การรักษาโดยการให้ ยาละลายลิ่ม เลือด (Thrombolytic) มีประสิทธิภาพน้ อยกว่าการรักษา โดยการขยายหลอดเลือดหัวใจ 4) ผู้ป่วยต้ องได้ รับการรักษาโดยการขยายหลอดเลือดหัวใจในเวลาอันรวดเร็วและจากัด 5) จานวนเตียงที่รองรับผู้ป่วยหนักมีปริมาณจากัด สถาบันโรคทรวงอก 62 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • เปำหมำย ้ ผู้ ป่ วยกล้ า มเนื้ อหั ว ใจตายเฉี ย บพลั น ได้ รั บ การขยายหลอดเลื อดหั ว ใจในผู้ ป่ วยในเวลา อั น รวดเร็ ว และมี ป ระสิ ทธิ ภาพ โดยปฏิ บั ติ ตามแนวทางการรั ก ษาที่ ได้ มี ก ารจั ดวางระบบ ป้ องกั น ภาวะแทรกซ้ อน และ ลดอัตราการเสียชีวิต ผลผลิตของแผนงำน/โครงกำร (output) 1) จานวนผู้ป่วย STEMI ที่ได้ รับการรักษาด้ วยวิธี Primary PCI ภายในสถาบันโรคทรวงอก 2) จานวนผู้ป่วย STEMI ที่ได้ รับการรักษาด้ วยวิธการให้ ยาละลายลิ่มเลือด ี ผลลัพธ์ของแผนงำน/โครงกำร (outcome) 1) ผู้ป่วยได้ รับการขยายหลอดเลือดหัวใจ มี Door to balloon time ไม่เกิน 90 นาที มากกว่า ร้ อยละ 80 2) ภาวะแทรกซ้ อนที่รุนแรงที่เกิดขึ้นหลังการถ่างขยายหลอดเลือดหัวใจ น้ อยกว่าร้ อยละ 5 3) อัตราตาย ของผู้ป่วยกล้ ามเนื้อหัวใจตายชนิด STEMI ในโรงพยาบาล น้ อยกว่าร้ อยละ 2.5 4) อัตราผู้ป่วยกล้ ามเนื้อหัวใจตายชนิด STEMI ได้ รับข้ อมูลและการวางแผนจาหน่าย ดัชนีชี้วัดควำมสำเร็จ (KPIs) 1) สัดส่วนผู้ป่วย STEMI ที่ได้ รับการรั กษาด้ วยวิธี Primary PCI ต่อวิธีการให้ ยาละลาย ลิ่มเลือด คิดเป็ นอย่างน้ อยร้ อยละ 80 2) สัดส่วนผู้ป่วย STEMI ที่ได้ รับการขยายหลอดเลือดหั วใจโดยมี Door to balloon time ไม่เกิน 90 นาที อย่างน้ อยร้ อยละ 80 3) ภาวะแทรกซ้ อนที่รุนแรงหลังการถ่างขยายหลอดเลือดหัวใจเกิดขึ้นน้ อยกว่าร้ อยละ 5 4) อัตราตายของผู้ป่วยกล้ ามเนื้อหัวใจตายชนิด STEMI ในโรงพยาบาล น้ อยกว่าร้ อยละ 5 5) ผู้ป่วยกล้ ามเนื้อหัวใจตายชนิด STEMI ได้ รับข้ อมูลเกี่ยวกับโรคและการปฏิบัติ รวมถึงการ วางแผนจาหน่าย ที่ถูกต้ องตามมาตรฐาน มากกว่าร้ อยละ 80 ขั้นตอนกำรดำเนินกำร 1. ควำมพร้อมในกำรดำเนินงำน 1) อุปกรณ์เครื่องมือที่ทนสมัย ั ห้ องพร้ อมเครื่องสวนหัวใจที่ทนสมัย จานวน 3 ห้ อง ั มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 63 สถาบันโรคทรวงอก
    • เครือง Portable echocardiogram ่ ลานรับเครื่องเฮลิคอปเตอร์ในการรับผู้ป่วย สถาบันโรคทรวงอก 64 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • ห้องผ่ำตัดหัวใจทีมีอุปกรณ์ทีทนสมัย จำนวน 4 ห้อง ่ ่ ั ลานรับเครื่องเฮลิคอปเตอร์ในการรับผู้ป่วย รถรับส่งผู้ป่วยที่มีศักยภาพสูง (Mobile CCU) เตียงผู้ป่วยหนักโรคหัวใจ ICU จานวน 21 เตียง มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 65 สถาบันโรคทรวงอก
    • เตียงผู้ป่วยหนักโรคหัวใจ CCU จานวน 11 เตียง 2) บุคลากรมีความเชี่ยวชาญ ในปี พ.ศ.2555 มี Interventional Cardiologist จานวน 6 คน Cardiologist อื่นๆ จานวน 8 คน พร้ อมพยาบาลที่ผ่านการอบรมหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทาง CVT (Cardiac catheterization laboratory) จานวน 3 ทีม 2. กำรดำเนินงำน 2.1 เริ่มมีการทา Fast track STEMI ปี พ.ศ. 2549 เนื่องจากเมื่อเก็บตัวชี้วัดทางคลินิกพบว่า 1) ระยะเวลาที่ผ้ ู ป่ วย AC-STEMI ต้ องได้ รั บ การขยายหลอดเลื อดหั วใจโดยใช้ บ อลลู น ภายใน 90 นาที (Door-to-Balloon-time) ยังไม่ได้ ตามมาตรฐาน กล่าวคือ (เกณฑ์ ต้ องมากกว่าหรือเท่ากับ 80 % แต่พบว่าไม่ได้ ระยะเวลาตามเกณฑ์ท้งหมด ผู้ป่วยจานวน ั 5 ราย) 2) ระยะเวลาที่ผ้ ู ป่วย AC-STEMI ต้ องได้ รับการขยายหลอดเลือดหัวใจโดยใช้ ยาละลาย ลิ่มเลือดภายใน 30 นาที (เกณฑ์ต้องมากกว่าหรือเท่ากับ 80 % แต่พบว่า ไม่ได้ ระยะเวลาตามเกณฑ์ท้งหมด ผู้ป่วยจานวน 1 ราย) ั สถาบันโรคทรวงอก 66 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • 2.2 การจัดแนวทางและระบบ Fast track สาหรับผู้ป่วย STEMI โดยการ ใช้ ช่องทางพิเศษไปที่ CCU. หรือห้ องสวนหัวใจได้ โดยตรง มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 67 สถาบันโรคทรวงอก
    • 2.3 จัดทาแนวทางการรักษาผู้ป่วย STEMI ในสถาบันให้ สอดคล้ องกับมาตรฐานสากล (CPG For Ac -STEMI in CDI 2008) 2.4 จั ดทาสมุ ดพกประจาตัวผู้ ป่ วยกล้ า มเนื้ อหั วใจตายเฉี ยบพลั น ชนิ ด STEMI ที่ได้ รั บ การ รักษาโดยการขยายหลอดเลือดหัวใจ เพื่อให้ ผ้ ูป่วยได้ รับการรั กษาอย่างถูกต้ องรวดเร็วหากเกิดภาวะ ฉุกเฉินที่ต้องเข้ ารับการรักษาในโรงพยาบาลอื่น 2.5 พัฒนาศักยภาพของบุคลากรที่ห้องฉุกเฉินและผู้ป่วยนอกซึ่งเป็ นด่านแรกที่พบผู้ป่วย เช่ น การอบรมการอ่านคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ การประเมินและแยกโรคในผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือด 2.6 จัดการการให้ ความรู้การดูแลผู้ป่วยกล้ ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิด STEMI ให้ กับ บุคลากรทุกระดับ 2.7 เพิ่มศักยภาพในการรับ refer ผู้ป่วย โดยเพิ่มปริมาณเตียงในห้ อง CCU. จาก 6 เตียงเป็ น 9 เตียง และสามารถเพิ่มเตียงเพื่อรองรับผู้ป่วย STEMI ได้ ทนทีอีก 1 เตียง (หอผู้ ป่วยหนักอายุรกรรม ั หัวใจ CCU เพิ่มเตียงจาก 6 เตียง เป็ น 8 เตียง เมื่อเดือนกรกฎาคม 2551 และเพิ่มเตียงจาก 8 เตียง เป็ น 9 เตียง เมื่อวันที่ 14 มิถุนายน 2553 หอผู้ป่วยในอายุรกรรมหัวใจ 6/4 เปิ ดให้ บริการเพิ่ม 24 เตียง วันที่ 31 พฤษภาคม 2553 CCU เพิ่มเตียงเป็ น 11 เตียงในปี พ.ศ.2555) 2.8 จัดระบบให้ คาปรึกษาจากแพทย์ผ้ ูเชี่ยวชาญด้ านโรคหัวใจที่ห้องฉุกเฉิน ศูนย์การส่งต่อและ ผู้ป่วยใน ตลอด 24 ชั่วโมง 2.9 จัดทีมแพทย์และพยาบาลห้ องสวนหัวใจตลอด 24 ชั่วโมง (เริ่ม 1 กรกฎาคม 2552) สถาบันโรคทรวงอก 68 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • 2.10 ประชุ มทีมสหสาขาวิ ชาชี พ ได้ แ ก่ แพทย์ โ รคหั ว ใจ แพทย์เ วชศาสตร์ ฟื้ นฟู เภสัช กร พยาบาล นั กโภชนากร ที่ดูแลรั กษาผู้ ป่ วยเป็ นระยะเพื่ อปรั บปรุ งและพั ฒนาแนวทางการดู แลผู้ ป่วย กล้ ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิด STEMI ให้ มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น 2.11 สร้ างเครือข่ายการดูแลรักษาผู้ป่วยกล้ ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิด STEMI เขต 4 ( สปสช.) จานวน 10 โรงพยาบาล 8 จังหวัด ได้ แก่ โรงพยาบาลพระนั่งเกล้ า โรงพยาบาลชลประทาน โรงพยาบาลปทุ ม ธานี โรงพยาบาลนครนายก โรงพยาบาลพระนครศรี อ ยุ ธยา โรงพยาบาลเสนา โรงพยาบาลอ่างทอง โรงพยาบาลสิงห์ บุรี โรงพยาบาลบ้ านหมี่ โรงพยาบาลพระพุทธบาท เพื่อให้ ผู้ ป่ วยได้ รั บ การดู แ ลรั ก ษาอย่ า งถู ก ต้ อ งและรวดเร็ว (จั ด ประชุ ม เครื อ ข่ า ยครั้ ง ที่ 1 เมื่ อ วั น ที่ 27 พฤศจิกายน 2552 และครั้งที่ 2 เมื่อ 10 กันยายน 2553) 2.12 ประชาสั ม พั น ธ์ โรงพยาบาลที่อ ยู่ ใ นเครื อ ข่ า ยในการส่ ง ต่ อ ผู้ ป่ วยเพื่ อ เข้ า โครงการท า Primary PCI ตลอด 24 ชั่วโมง (เริ่มโครงการ 1 กรกฎาคม 2552) 2.13 จัดทาโครงการทาหัตถการหัวใจนอกเวลา เพื่ อลดระยะเวลารอคอยของผู้ป่วย และลด ความเสี่ยงที่ทาให้ เสียชีวิต (เริ่ม 1 มิถุนายน 2553) 2.14 ขยายเครื อข่ ายโรงพยาบาลที่อยู่ ในใน เขต 4 (สปสช.)อีกจานวน 37 โรงพยาบาล ใน 8 จั ง หวั ด ของเขต 4 (1 กรกฎาคม 2553)ได้ แ ก่ รพ.บางกรวย รพ.ปากเกร็ ด รพ.บางใหญ่ รพ.บางบั ว ทอง รพ.นครหลวง รพ.ไทรน้ อ ย รพ.คลองหลวง รพ.ธั ญ บุ รี รพ.ประชาธิ ปั ต ย์ มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 69 สถาบันโรคทรวงอก
    • รพ.ลาดหลุมแก้ ว รพ.หนองเสือ รพ.ลาลูกกา รพ.สามโคก รพ.นวนคร รพ.ท่าเรือ รพ.บางไทร รพ.บางบาล รพ.บางปะอิน รพ.บางปะหัน รพ.ผักไห่ รพ.ภาชี รพ.ลาดบัวหลวง รพ.วังน้ อย รพ. บางซ้ าย รพ.อุทัย รพ.มหาราช รพ.บ้ านแพรก รพ.สามโก้ รพ.โพธิ์ทอง รพ.ป่ าโมก รพ.แสวงหา รพ.วิเศษชัยชาญ รพ.ไชโย รพ.บางระจัน รพ.พรหมบุรี รพ.ท่าช้ าง และรพ.ค่ายบางระจัน 2.15 ประชาสัมพันธ์การใช้ หมายเลข 4 ตัว คือ 1668 ในการติดต่อเรื่องฉุกเฉินโรคหัวใจ 2.16 ออกติดตามเยี่ยมและให้ คาปรึกษา แก่โรงพยาบาลในเครือข่ายจานวน 6 ครั้ง (2553) โดยให้ โรงพยาบาลที่อยู่ในเครือข่ายของโรงพยาบาลนั้น นากรณีศึกษา ปั ญหาอุปสรรคมาอภิปรายและ หาข้ อตกลงร่วมกัน สถาบันโรคทรวงอก 70 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • ผลกำรดำเนินงำน (ปี งบประมาณ 2551-2554) ตัวชี้วด ั จานวนผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตาย ้ เฉียบพลันชนิด STEMI ทั้งหมด 1.จานวนผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตาย ้ เฉียบพลันชนิด STEMI ที่ได้รับการ ขยายหลอดเลือดหัวใจ 2.จานวนและอัตราผูป่วยที่ได้รับ ้ การขยายหลอดเลือดหัวใจภายใน เวลา 90 นาที 3.อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน ที่รุนแรงหลังการถ่างขยาย หลอดเลือดหัวใจ 4.อัตราตาย ของผูป่วยกล้ามเนื้อ ้ หัวใจตายชนิด STEMI ใน โรงพยาบาล 5.ผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายชนิด ้ STEMI ได้รับข้อมูลและการ วางแผนจาหน่าย 6.ผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายชนิด ้ STEMI ได้รับการฟื้ นฟูสมรรถภาพ หัวใจตามโปรแกรมขั้นพื้นฐาน มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ เกณฑ์ พ.ศ. 2551 39 พ.ศ. 2552 76 > 80% 32 (82%) 76 (100%) 91 (86.67%) 91.90% (913/210) >80% 15 (47%) 61 (80%) 78 (85.71%) 90.67% (175/193) < 5% 0% 3% (2/76) 0% 0.5% (1/193) <2.5% 9.37% 5.26% 3.29% 4.77% > 80% (3/32) 100% (4/76) 100% (3/91) 100% (9/193) 100% > 80% 100% 100% 100% 100% 71 พ.ศ. 2553 105 พ.ศ. 2554 210 สถาบันโรคทรวงอก
    • สถิติกำรรับ Refer Fast Track Acute STEMI ปี งบประมำณ 2553 – 2555 (ต.ค.54 – ก.พ.55) ก แ ด ต ารรบ งต่ผู วยF t Trac Aute S M ท ั้ ม แ ะรพ รื ข่ ส ส .เข 4 ราฟ ส งอ ราก ั ส ่ อ ป as k c TE I งห ด ล .เคอ าย ป ช ต ั ้่ (ที่ ย ะล ลิ่ เลื ดด้ล ม่ด้ ให้าล าย ม อ ไ แ ะไ ไ ) 102.00% 100.00% 100.00% 97.32% 98.00% 96.00% 94.00% 94.63% 94.12%3.94% 9 92.50% 96.87% 95.74% ทห ด งั้ ม ลู ข่ ที่ ารถ ย ก าย สาม ให้าละลาย ม อ ไ ลิ่ เลื ดด้ ลู ข่ ทีม่ ารถ ย ก าย ไ่ สาม ให้าละลาย ม อ ไ ลิ่ เลื ดด้ 93.47% 92.00% 90.00% 88.00% ปี 2553 ปี 2554 ปี 2555(ต .54-ก .55) .ค .พ “เป็ นโรคหัวใจต้องไปสถำบันโรคทรวงอก” สถาบันโรคทรวงอก 72 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • ผูติดต่อประสำนงำนโครงกำร (Contact person) ้  นายเกรียงไกร เฮงรัศมี ตาแหน่ง นายแพทย์ทรงคุณวุฒิ หัวหน้ ากลุ่มงานอายุรศาสตร์หัวใจ โทรศัพท์ ๐๒ ๕๘๐ ๓๔๒๓ ต่อ ๗๒๐๒ โทรศัพท์ ๐๘๑ ๓๔๘ ๔๒๓๖ โทรสาร ๐๒ ๕๙๑ ๙๕๑๒ E-mail address; kk_hm2000@yahoo.com  นางกนกพร แจ่มสมบูรณ์ ตาแหน่ง พยาบาลวิชาชีพเชี่ยวชาญ รองผู้อานวยการกลุ่มภารกิจบริการวิชาการ โทรศัพท์ ๐๒ ๕๘๐ ๓๔๒๓ ต่อ ๗๕๒๕ โทรศัพท์ ๐๘๙ ๘๑๓ ๑๙๓๗ โทรสาร ๐๒ ๕๙๑ ๙๗๙๔ E-mail address; j_kanokpon@hotmail.com ผูรบผิดชอบโครงกำร ้ั  นางสุวรรณี ตั้งวีระพรพงศ์ ผู้อานวยการสถาบันโรคทรวงอก โทรศัพท์ ๐๒ ๕๘๐ ๓๔๒๓ ต่อ ๗๕๐๒ โทรศัพท์ ๐๘๑ ๙๑๑ ๐๑๗๔ โทรสาร ๐๒ ๕๘๐ ๓๔๒๓ มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 73 สถาบันโรคทรวงอก
    • ภำคผนวกที่ 2 Fast Track MI ของสถำบันโรคทรวงอก Fast Track Acute STEMI คือ ช่องทางด่วนรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ระยะเวลา ตั้งแต่เริ่มมีอาการเจ็บแน่นหน้ าอกมากอย่างเร็วที่สด ไม่ควรเกิน 12 ชั่วโมง ุ 1. Flow Refer Fast Track Acute STEMI Refer ศูนย์ Refer ในเวลำรำชกำร นอกเวลำรำชกำร แพทย์ ER Staff Intervention (CPL) Fellow in Cardiology Interventional Cardiologist-Staff ไม่รบ Refer ั รับ Refer CCU (SK) แจ้งข้อมูลตอบกลับตำมแผนกำร รักษำของแพทย์ภำยใน15นำทีหลัง รับข้อมูล/เอกสำร CPL (PCI) 2. ขั้นตอนกำรรับ Refer Fast Track Acute STEMI 2. แจ้ งข้ อมู ล ผู้ ป่ วยที่ ศู น ย์ รั บ ส่ ง ต่ อ ผู้ ป่ วยและให้ ค าปรึ ก ษา โทรศั พ ท์ 02-5919999, 02-5803423 ต่อ 7123 / Call Center : 1668 / Email : Refer_CDI@hotmail.com สถาบันโรคทรวงอก 74 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • 3. ส่งเอกสารข้ อมูลผู้ป่วย Fax.02-5919970 / Email : Refer_CDI@hotmail.com 4. ข้ อมูลและเอกสารสาคัญ 3.1 ใบส่งตัวผู้ป่วย 3.1.1 อาการสาคัญ (on set) มีอาการเจ็บแน่นหน้ าอกมาก วัน-เวลา 3.1.2 อาการปัจจุบัน สัญญาณชีพ 3.1.3 การรักษาที่ได้ รับ เช่น ได้ รับยาละลายลิ่มเลือด เวลาและขนาด 3.1.4 เหตุผลการขอส่งรักษาต่อ 3.1.5 ประวัติโรคร่วมอื่นๆ 3.2 คลื่นไฟฟ้ าหัวใจ 12 Leads จานวน 2 แผ่น (ระบุวันที่ และเวลา) 3.1.6 แผ่นที่ 1 ที่พบครั้งแรก 3.1.7 แผ่นที่ 2 ปัจจุบัน / อาการเปลี่ยนแปลง 3.3 ผลการตรวจทางห้ องปฏิบัติการ เช่น Cardiac Enzyme,BUN, Creatinine,CBC, HIV (ถ้ ามี) 3.4 ช่องทางสื่อสารติดต่อกลับ เช่น เบอร์โทรศัพท์, โทรสาร, E-mail ให้ ชัดเจน 4. การปรึกษาแพทย์ Cardiologist 4.1 ในเวลาราชการ 4.1.1. ปรึกษาแพทย์ Interventional cardiologist- staff ที่ห้องสวนหัวใจ 4.2 นอกเวลาราชการ (16.30 – 08.30 น.) 5.2.1 ปรึกษาแพทย์เวร ER ตามระบบการปรึกษาแพทย์เฉพาะทางโรคหัวใจ 5.2.2 แพทย์ ER ปรึกษาแพทย์ Fellow Cardiologist 5.2.3 แพทย์ Fellow ปรึกษาแพทย์ประจาซึ่งเป็ น Interventional cardiologist- staff 5. ศูนย์ Refer แจ้ งข้ อมูลตอบกลับภายใน 15 นาที หลังรับข้ อมูล/ เอกสาร 6. การรับผู้ป่วยมารักษาต่อ 6.1 ศูนย์ Refer แจ้ งข้ อมูล หน่วยงาน CCU, CPL, ER และศูนย์เปล 6.2 ศูนย์ Refer แจ้ งข้ อมูลกับโรงพยาบาลขอ Refer 6.2.1 สถานที่ เวลา รับผู้ป่วย 6.2.2 นาเอกสารการรักษา, หนังสือรับรองสิทธิ์ และญาติท่สามารถตัดสินใจการรักษา ี มาพร้ อมกับผู้ป่วย ข้อเสนอแนะกำรรับส่งต่อผูป่วย ้ 1. ติดต่อ Refer ให้ เร็วที่สด ุ 2. ผู้ป่วย STEMI ที่ส่งมารับยาละลายลิ่มเลือดใช้ เวลาไม่เกิน 6 ชั่วโมง 3. ส่งมา Primary PCI ใช้ ระยะเวลาไม่เกิน 12 ชั่วโมง (ดีท่สดภายใน 2-3 ชั่วโมง) ีุ 4. ส่งคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ 12 Leads มาก่อนเพื่อประเมินภาวะ STEMI มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 75 สถาบันโรคทรวงอก
    • 5. ควรมีญาติท่สามารถตัดสินใจในการรักษามาด้ วยทุกครั้ง ี 6. ผู้ป่วยที่มีอาการเปลี่ยนแปลงขณะรอ Refer/เดินทาง ให้ ประสานมาที่ศูนย์ Refer เพื่อปรึกษาแพทย์ในการรักษาต่อไป 7. ประสานสิทธิการรักษาของผู้ป่วยก่อนนาส่ง 8. ส่งผลการตรวจทางห้ องปฏิบัติการ/ ผลการตรวจอื่นๆ ที่ได้ หลังจากการส่งผู้ป่วย เบอร์ Fax.02-5919970 สถาบันโรคทรวงอก 76 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • กำรส่งต่อผูป่วยกล้ำมเนื้ อหัวใจตำยเฉียบพลัน ชนิดคลืนไฟฟ้ ำหัวใจยกสูง ้ ่ รพ.ทีขอส่งต่อ ่ ผูป่วย STEMI ้ สถำบันโรคทรวงอก Tel. 02-5919999 ต่อ 7123 Call Center: 1668 Fax. 02-5919970 Email. Refer_CDI@hotmail.com 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ส่งต่อข้อมูล อาการสาคัญ (อาการเจ็บแน่นหน้ าอก วัน-เวลา) อาการปัจจุบัน สัญญาณชีพ การรักษาที่ได้ รับ เช่น ได้ รับยาละลายลิ่มเลือด เวลาและขนาด เหตุผลการขอส่งรักษาต่อ ประวัติโรคร่วมอื่นๆ ส่ง Fax. คลื่นไฟฟ้ าหัวใจที่มีภาวะ STEMI ผล Lab Trop-T, Cr. (ถ้ ามี) เบอร์โทรศัพท์ติดต่อกลับ สถำบันโรคทรวงอก โทรแจ้งกลับภำยใน 15 นำที รับ Refer - ข้ อมูลเอกสารฉบับจริง - แจ้ งข้ อมูลให้ ญาติผ้ ูป่วยรับทราบ และให้ ญาติมา พร้ อมผู้ป่วย - ให้ ข้อมูลเพิ่มเติม กรณีผ้ ูป่วยมีอาการ เปลี่ยนแปลง มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ ไม่รบ Refer ั - ให้ ข้อมูลแนวทางการรักษา หมายเหตุ : 1. ติดต่ อ Refer ให้ เร็วทีสุด ่ 2.ส่ งผลการตรวจทางห้ องปฏิบัตการ ิ ผลการตรวจอืนๆ ทีได้ หลังจากการส่ ง ่ ่ ผู้ป่วย เบอร์ Fax.02-5919970 77 สถาบันโรคทรวงอก
    • ภำคผนวกที่ 3 กำรซักประวัติผูป่วยทีมีภำวะกล้ำมเนื้ อหัวใจตำยเฉียบพลันชนิดคลืนไฟฟำหัวใจยกสูง ้ ่ ่ ้ ( STEMI) 1. อาการสาคัญของผู้ป่วยที่ทาให้ ต้องมารับการรักษาในครั้งนี้ 2. การซักประวัติเกี่ยวกับอาการเจ็บหน้ าอกดังนี้ (P, Q, R, S, T) 2.1 สาเหตุนาที่ทาให้ เกิดอาการเจ็บหน้ าอก (P; Precipitating factors) โดยถามผู้ป่วยว่าก่อนที่ จะมีอาการเจ็บหน้ าอกผู้ป่วยกาลังทาอะไรอยู่ 2.2 ลักษณะอาการเจ็บหน้ าอก (Q; Quality of discomfort) เป็ นอย่างไร เช่นเจ็บเหมือนมีของ หนักมาทับ เจ็บตื้อๆ ทาอย่างไรอาการเจ็บจึงทุเลาลง เช่นผู้ป่วยอาจบอกว่านั่งพักแล้ วดีข้ ึน หรือบอกว่า อมยาไปแล้ วไม่ดีข้ น เป็ นต้ น ึ 2.3 บริเวณหรือตาแหน่งที่เจ็บ (R; Region of discomfort) โดยให้ ผ้ ูป่วยบอกหรือ ชี้ตาแหน่ง ที่เจ็บและอาจถามว่านอกจากบริเวณนี้แล้ วยังมีอาการเจ็บที่อ่นอีกหรือไม่ ื 2.4 ระดับความรุนแรงของอาการเจ็บหน้ าอก (S; Severity) โดยให้ ผ้ ูป่วยบอกระดับความ เจ็บป่ วยด้ วยการระบุตัวเลขตั้งแต่ 0-10 โดยเลข 0 คือไม่มีอาการเจ็บหน้ าอก และเลข 1 คือเจ็บน้ อย ที่สดจนถึงเลข 10 คือเจ็บมากที่สด ุ ุ 2.5 เวลาที่มีอาการเจ็บหน้ าอก (T; Timing) เริ่มมีอาการเจ็บหน้ าอกเวลากี่โมง และเจ็บนาน เท่าไหร่ จึงทุเลาลงหรือหายเจ็บ (มีความสาคัญมากที่จะต้ องซักประวัติเกี่ยวกับเวลาให้ ได้ เพราะจะเป็ น ข้ อมูลที่ใช้ ในการพิจารณาให้ การรักษาผู้ป่วยเพราะถ้ าเลย 12 ชั่วโมงไปแล้ วถือเป็ นข้ อห้ ามในการให้ ยา ละลายลิ่มเลือด เป็ นต้ น) 3. อาการเจ็บป่ วยปัจจุบัน 4. อาการเจ็บป่ วยในอดีต - ผู้ป่วยและครอบครัวสายเลือดเดียวกัน มีใครป่ วยเป็ นโรคหัวใจหรือไม่ - ปัจจัยเสี่ยงและสาเหตุส่งเสริม เช่น สูบบุหรี่ ไม่ออกกาลังกาย นาหนักเกิน เป็ นต้ น ้ สถาบันโรคทรวงอก 78 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • ภำคผนวกที่ 4 กำรพยำบำลผูป่วยทีได้รบยำละลำยลิมเลือด Streptokinase ้ ่ ั ่ พยาบาลมี บ ทบาทส าคั ญ อย่ า งยิ่ ง ในการดู แ ลผู้ ป่ วยกล้ ามเนื้ อหั ว ใจตายเฉี ย บพลั น ชนิ ด คลื่นไฟฟ้ าหัวใจยกสูงที่ได้ รับการรักษาด้ วยยาละลายลิ่มเลือดตั้งแต่ก่อนให้ ยา ขณะให้ ยา และหลังให้ ยา ซึ่ งจะต้ อ งเฝ้ าระวั งอาการเปลี่ ยนแปลงเพื่ อ ป้ องกัน ภาวะแทรกซ้ อ นที่อ าจเกิดขึ้ น ได้ ตลอดเวลา เช่ น ความดันโลหิตต่าจนเกิดภาวะช็อค หัวใจเต้ นผิดจังหวะอย่างรุนแรง ภาวะเลือดออกในสมอง เป็ นต้ น ระยะก่อนให้ยำ 1. ประเมินและคัดกรองผู้ป่วยอย่างรวดเร็วถูกต้ องเพื่อให้ ผ้ ูป่วยได้ รับยาละลายลิ่มเลือดตาม มาตรฐานการรักษาโดยซักประวัติเกี่ยวกับข้ อห้ ามและข้ อควรระวังในการให้ ยา Streptokinase ดังนี้ ข้อห้ำมในกำรให้ยำ Streptokinase Absolute contraindications  Hemorrhagic stroke or stroke of unknown origin at any time  Ischemic stroke in preceding 6 months  Central nervous system trauma or neoplasm  Recent major trauma/surgery/head injury (within preceding 3 weeks)  Gastro-intestinal bleeding within the last month  Known bleeding disorder  Aortic dissection  Non-compressible punctures (e.g. liver biopsy, lumbar puncture) Relative contraindications  Transient ischemic attack in preceding 6 months  Oral anticoagulant therapy  Pregnancy or within 1 week post partum  Refractory hypertension (SBP>180 mmHg and/or DBP > 110 mmHg, all effort need to be made to normalize BP with IV Nitrates or beta blockers as appropriate prior initiation of thrombolytics)  Advanced liver disease.  Infective endocarditis  Active peptic ulcer มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 79 สถาบันโรคทรวงอก
    •  Refractory resuscitation or traumatic resuscitation (greater than 10 minutes)  History of chronic severe, poorly controlled hypertension (ESC guideline 2008 & ACC/AHA guideline 2009) 2.แพทย์ แ ละ/หรื อ พยาบาลให้ ข้ อมู ล ผู้ ป่ วย/ญาติ เ กี่ ย วกั บ เหตุ ผ ลความจ าเป็ นและ ภาวะแทรกซ้ อนที่อาจเกิดขึ้นจากยาและให้ ลงนามยินยอมรักษา 3.เจาะเลือดหรือติดตามผลการตรวจทางห้ องปฏิบัติการที่สาคัญ เช่น CBC, PTT, Electrolyte 4.เปิ ดเส้ นเลือดดาส่วนปลายไว้ 2 เส้ นเพื่อแยกยา Streptokinase ออกจากยาและสารนาอื่นๆที่ ้ ให้ ทางหลอดเลือดดา (กรณีท่ไม่ได้ ให้ ยาและสารนาอื่นๆ ให้ on heparin lock ไว้ ) ี ้ 5.วัดสัญญาณชีพและติดตามคลื่นไฟฟ้ าหัวใจอย่างต่อเนื่อง 6.เตรียมรถ Emergencyและอุปกรณ์ช่วยชีวิต รวมทั้งเครื่อง Defibrillator ให้ พร้ อมใช้ 7.เตรียมยาอย่างมีประสิทธิภาพและถูกต้ องคือ 1.5 ล้ านยูนิตต่อคน (1 vial = 750,000 ยูนิต x 2 vial ใน0.9% NSS หรือ 5 %D/W ให้ หมดภายใน 1 ชั่วโมง) โดยมีรายละเอียดดังนี้ 7.1 ตรวจสอบลักษณะยาและวันหมดอายุ 7.2 ผสมยา 750,000 ยูนิต ด้ วย 0.9 %NSS. หรือ 5% D/W 5 cc. ค่อยๆฉีดลงไป เบาๆ ที่ข้างขวดไม่ฉีดลงไปบนผงยา (เพราะจะทาให้ เกิดฟองอากาศจานวนมาก) 7.3 ค่อยๆหมุนขวดยาเบาๆ ไม่เขย่าขวดยา (เพราะจะเกิดฟองอากาศ) 7.4 ใช้ Syringe ขนาด 50 cc. ดูด 0.9% NSS หรือ5% D/W 45 cc. แล้ วดูดยาที่ผสมไว้ อีก 5 cc. รวมเป็ น 50 cc. หมุน Syringe ช้ าๆเพื่อผสมยาให้ เข้ ากัน 7.5 ต่อ Extension tube กับ Syringe ยาที่ผสมไว้ 7.6 ใช้ Syringe pump เพื่อควบคุมอัตราการไหลของยา (100 cc. / hr.: 50 cc. ใน 30 นาที) 7.7เมื่อยาใน Syringe ใกล้ หมด (เหลือประมาณ 10 cc.) โดยที่ผ้ ูป่วยไม่มีอาการจึงผสมยา vial ใหม่อก 750, 000 ยูนิต ี 7.8เมื่อ Drip ยาหมดใช้ Syringe ดูด 0.9 % NSS. หรือ5% D/W ประมาณ 20 cc. แล้ ว drip ต่อจนหมดเพื่อไล่ยาที่ค้างอยู่ในสายเข้ าหลอดเลือดดา ระยะขณะให้ยำ 1.วัดสัญญาณชีพอย่างต่อเนื่องทุก 5 นาที เกิดภาวะ hypotension จากการขยายตัวของหลอด เลือด พบได้ 10 – 15 % ในผู้ป่วยที่ได้ รับยา Streptokinase. 2.ติดตามลักษณะคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ (อาจเกิด VT, VF จาก reperfusion arrhythmia จากหลอด เลือดที่เปิ ดและส่งเลือดไปเลี้ยงกล้ ามเนื้อหัวใจ) 3.ประเมิ น ระดั บ ความรู้ สึก ตั ว และอาการเปลี่ ยนแปลงทางระบบประสาท (อาจเกิด ภาวะ เลือดออกในสมองจาก การแตกของหลอดเลือดในสมอง) อุบัติการณ์ภาวะเลือดออกในสมอง พบได้ ประมาณ 0.5-1.5% สถาบันโรคทรวงอก 80 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • 4.สังเกตภาวะเลือดออก (bleeding) จากส่วนต่างๆของร่างกาย พบว่าประมาณ 4 – 5 % ของผู้ป่วยมี major bleeding ในระบบทางเดินอาหาร 5.ประเมินอาการเจ็บหน้ าอก ปวดหลัง 6.บันทึกเวลาที่เริ่ มให้ ยา อาการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นระหว่ างที่ได้ รับยาและหากจาเป็ นต้ อง หยุดยาต้ องบันทึกปริมาณยาที่ได้ รับและเวลาที่หยุดยา ระยะหลังให้ยำ 1.วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที X 4 ครั้ง ทุก 30 นาที X 2 ครั้ง ถ้ าคงที่วัดทุก 1 ชั่วโมง 2. Bleeding precaution ภายใน 72 ชั่วโมงหลังได้ ยา เช่น การแปรงฟัน การดูดเสมหะ (ใช้ แรงดันไม่เกิน 80 มิลลิเมตรปรอท) หากมียาที่ต้องฉีดบริเวณผิวหนังหรือกล้ ามเนื้อต้ องรายงาน แพทย์ ทราบ 3.ประเมินอาการเจ็บหน้ าอก ปวดหลัง 4.ตรวจคลื่ นไฟฟ้ าหัวใจที่ 90 นาทีหลังจากเริ่มให้ ยา (ตามการรักษา) 5.ติดตามผลการตรวจทางห้ องปฏิบัติการตามการรักษา อำกำรทีตองรำยงำนแพทย์ ่ ้ 1.ภาวะหัวใจเต้ นผิดจังหวะ เช่น sustained VT, VF 2.ความดันโลหิตต่า (ต่ากว่าของเดิม > 20 mmHg) 3. Massive bleeding 4. Severe chest pain มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 81 สถาบันโรคทรวงอก
    • ภำคผนวกที่ 5 กำรวำงแผนจำหน่ำย ผู้ป่วยและครอบครัวควรได้ รับข้ อมูลเพื่อส่งเสริมการดูแลตนเองและความมั่นใจเมื่อกลับไป อยู่บ้าน ดังต่อไปนี้ 1.โรคและพยาธิสภาพของโรค 2.แนวทางการรักษา 3.การรับประทานยาและการสังเกตอาการข้ างเคียงของยา 4.การออกกาลังกายอย่างถูกต้ อง 5.การปรับเปลี่ยนการดาเนินชีวิต 6.การลดและหลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยง 7.การมาตรวจตามนัด 8.อาการเตือนและอาการผิดปกติท่ต้องไปพบแพทย์ ี สถาบันโรคทรวงอก 82 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • ภำคผนวกที่ 6 เกณฑ์มำตรฐำนน้ ำหนักตัวในวัยผูใหญ่ ้ ส่วนสูง น.น.ที่ ส่วนสูง น.น.ที่ ส่วนสูง น.น.ที่ ส่วนสูง น.น.ที่ (cm) เหมำะสม(kg) (cm) เหมำะสม(kg) (cm) เหมำะสม(kg) (cm) เหมำะสม(kg) 135 33.7-41.9 151 42.2-52..4 167 51.6-64.1 183 62.0-77.0 136 34.2-42.5 152 42.7-53.1 168 52.2-64.9 184 62.6-77.9 137 34.7-43.2 153 43.3-53.8 169 52.8-65.7 185 63.3-78.7 138 35.2-43.8 154 43.9-54.5 170 53.5-66.5 186 64.0-79.6 139 35.7-44.4 155 44.4-55.3 171 54.1-67.3 187 64.7-80.4 140 36.3-45.1 156 45.0-56.0 172 54.7-68.0 188 65.4-81.3 141 36.8-45.7 157 45.6-56.7 173 55.4-68.8 189 66.1-82.2 142 37.3-46.4 158 46.2-57.4 174 56.0-69.6 190 66.8-83.0 143 37.8-47 159 46.8-58.1 175 56.7-70.4 191 67.5-83.9 144 38.4-47.7 160 47.4-58.9 176 57.3-71.2 192 68.2-84.8 145 38.9-48.4 161 48.0-59.6 177 58.0-72.1 193 68.9-85.7 146 39.4-49.0 162 48.6-60.4 178 58.6-72.9 194 69.6-86.6 147 40.0-49.7 163 49.2-61.1 179 59.3-73.7 195 70.3-87.5 148 40.5-50.4 164 49.8-61.9 180 59.9-74.5 196 71.1-88.4 149 41.1-51.1 165 50.4-62.6 181 60.6-75.4 197 71.8-89.3 150 41.6-51.8 166 51.0-63.4 182 61.3-76.2 198 72.5-90.2 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 83 สถาบันโรคทรวงอก
    • ภำคผนวกที่ 7 รำยกำรอำหำรแลกเปลียน หมวดข้ำว/แปง ่ ้ ให้พลังงำน 80 กิโลแคลอรี ข้ าวสวย 1 ส่วน = 1 ทัพพี ข้ าวต้ ม 1 ส่วน = 2 ทัพพี ๋ ก๋วยเตียว 1 ส่วน = 1 ทัพพี ข้ าวเหนียว 1 ส่วน = 1/2 ทัพพี ขนมจีน 1 ส่วน = 1 จับ ขนมปัง 1 ส่วน = 1 แผ่น ข้ าวโพด 1ส่วน = 1/2 ฝัก เผือก มัน ฟักทองสุก 1ส่วน = 1 ทัพพี รำยกำรอำหำรแลกเปลียน หมวดเนื้ อสัตว์ ่ ให้พลังงำน 35-75 กิโลแคลอรี ปลาทู 1 ส่วน = 2 ช้ อนกินข้ าว เนื้อหมู 1 ส่วน = 2 ช้ อนกินข้ าว กุ้งสุก ลูกชิ้น ไข่ไก่ ไข่ขาว เต้ าหู้แผ่น 1 ส่วน = 1 ส่วน = 1 ส่วน = 1 ส่วน = 1 ส่วน = 3-5 ตัว 4 ลูก 1 ฟอง 2ฟอง 1/2 แผ่น รำยกำรอำหำรแลกเปลียน หมวดผัก ่ ให้พลังงำน 25 กิโลแคลอรี ผักกาดขาว, เขียว, สลัด 1ส่วน= 1ทัพพี ผักคะน้ าสุก 1 ส่วน = 1 ทัพพี ผักบุ้งจีนสุก 1 ส่วน = แตงกวาดิบ 1 ส่วน = ฟักเขียว นาเต้ า แฟง 1ส่วน = ้ สถาบันโรคทรวงอก 1 ทัพพี 2 ทัพพี 2 ทัพพี 84 รายการอาหารแลกเปลียน หมวดผลไม้ ่ ่ ให้ พลังงาน 60 กิโลแคลอรี (ไม่คอยหวานคุมน้ าตาลได้ดี) = แอปเปิ้ ล, สาลี่ = ชมพู่ = แตงโม, แก้ วมังกร, แคนตาลูป 1ส่วน = (ผลไม้รสหวานควรระวัง) มะม่วงดิบ 1 ส่วน = มะม่วงสุก 1 ส่วน = กล้วยน้ าว้า 1 ส่วน = กล้วยหอม 1 ส่วน = เงาะ, มังคุด 1 ส่วน = ลาไย, ลองกอง 1 ส่วน = ส้มเขียวหวาน 1 ส่วน = องุ่นเขียว 1 ส่วน = องุ่นม่วง 1 ส่วน = ส้มโอ 1 ส่วน = มะละกอ, สับปะรด1 ส่วน = ฝรั่ง 1 ส่วน 1 ส่วน 1 ส่วน ½ ผลกลาง 1 ผล 4 ผลใหญ่ 6-8 ชิ้นพอคา ½ ผล ½ ผล 1 ผล ½ ผล 4 ผล 4 ผล 1 ผลใหญ่ 10-12 เม็ด 5 เม็ด 2 กลีบใหญ่ 6-8 ชิ้นพอคา รายการอาหารแลกเปลียน หมวดไขมัน ่ ให้ พลังงาน 45 กิโลแคลอรี 1 ส่วน = 1ส่วน = เนย 1 ส่วน = น้ าสลัด 1 ส่วน = ถัวลิสง 1 ส่วน = ่ กะทิ 1 ส่วน = เม็ดมะม่วงหิ มพานต์, แอลมอนด์1ส่วน = น้ ามันพืช น้ ามันมะพร้าว 1ช้อนชา 1ช้อนชา 1 ช้อนชา 1ช้อนโต๊ะ 10 เม็ด 1 ช้อนโต๊ะ 6 เม็ด มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
    • ภำคผนวกที่ 8 แสดงปริมำณโคเลสเตอรอลในอำหำร 100 กรัม (1 ขีด) ประเภท อาหารทะเล ไข่ เนื้อสัตว์ เครื่องใน อื่นๆ รำยกำร หัวปลาหมึกกระดอง เนื้อปลาหมึกกระดอง หัวปลาหมึกกล้ วย เนื้อปลาหมึกกล้ วย หอยนางรม หอยแครง หอยแมลงภู่ มันปูทะเล ปูม้า ปูทะเล ไข่นกกระทา ไข่แดงไข่ไก่ ไข่แดงไข่เป็ ด น่องไก่ เนื้อไก่ เนื้อเป็ ด หมูเนื้อสันไม่ตดมัน ิ เนื้อหมูปนมัน/หมูสบ ั เนื้อห่าน เนื้อวัว สมองสัตว์ ตับหมู เซี่ยงจี๊ ตับไก่ ตับวัว เนยเหลว เนยแข็ง มาการีน (ไขมันจากพืช) นามันตับปลา ้ ครีม เบคอน มิลลิกรัม 405 322 321 251 231 195 148 361 90 87 3640 2000 1120 100 70 82 60-70 126 89 65 3160 364 350 336 218 186 33 0 500 300 215 รำยกำร กุ้งแชบ๊วย กุ้งกุลาดา ปลาทูน่า ปลาไหลทะเล ปลาจาระเม็ด ปลาแซลมอน ปลาทู แมงกะพรุน ปลิงทะเล มิลลิกรัม 192 175 186 186 126 86 76 24 0 ไข่ท้งฟอง ั ไข่ขาว ไข่ปลา เนื้อกบ ปลาดุก ปลาทราย ปลาช่อน เนื้อนกพิราบ กุนเชียง 550 0 7300 47 94 77 44 110 150 หัวใจวัว หัวใจไก่ กระเพาะหมู ไส้ ตนหมู ั หัวใจหมู แฮม ไส้ กรอก ไอศกรีม นมสด (Low Fat) โยเกิร์ต (Low Fat) 165 157 150 140 133 100 100 40 24 13 **สำหรับผูที่ไม่มีไขมันในเลือดสูง ไม่ควรรับประทำนอำหำรที่มีโคเลสเตอรอลสูงเกิน 3 ครั้ง/สัปดำห์*** ้ **แต่สำหรับผูที่มีไขมันในเลือดสูง ไม่ควรรับประทำนอำหำรที่มีโคเลสเตอรอลสูงเกิน 1 ครั้ง/สัปดำห์*** ้ มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 85 สถาบันโรคทรวงอก
    • ภำคผนวกที่ 9 ตัวอย่ำงอำหำรเบำหวำนทีน่ำพิจำรณำในกำรบริโภคสำหรับ 1 สัปดำห์ ่ เช้ำ กลำงวัน เย็น เช้ำ กลำงวัน เย็น เช้ำ กลำงวัน เย็น เช้ำ กลำงวัน เย็น เช้ำ กลำงวัน เย็น เช้ำ กลำงวัน เย็น เช้ำ กลำงวัน เย็น ข้ าวต้ มปลา นมสดพร่องมันเนย ก๋วยเตี๋ยวราดหน้ าหมู (ไม่ใส่นาตาล) มะละกอสุก (8 ชิ้นพอคา) ้ ข้ าวสวย แกงส้ มผักรวมปลา ปลาสลิดปิ้ ง ผัดดอกกะหล่าปลีกุ้ง (ไม่หวาน) สับปะรด (5 ชิ้นพอคา) ข้ าวต้ มกับ เต้ าหู้ต้มเค็ม ผัดผักบุ้งไฟแดง (งดมัน) ยาไข่เค็ม นมสดพร่องมันเนย ก๋วยเตี๋ยวลูกชิ้นปลา (ไม่ใส่นาตาล) ส้ มเขียวหวาน (1 ผลกลาง) ้ ข้ าวสวย ผัดเปรี้ยวหวาน (ไม่หวาน) แกงป่ าลูกชิ้นปลากราย มะม่วงสุก (5 ชิ้นพอคา) ข้ าวสวย, ต้ มส้ มปลากระบอก ไข่ตุ๋น นาเต้ าหู้ (ไม่หวาน) ้ ข้ าวคลุกกะปิ (ไม่มีหมูหวาน) ผักสด แกงจืดเต้ าหู้ทรงเครื่อง กล้ วยหอม (1 ผลเล็ก) ข้ าวสวย ปลานึ่งมะนาว ผัดกะเพราไก่ (งดมัน) นาฝรั่ง 1/2 ถ้ วยตวง ้ ข้ าวต้ มไก่เต้ าหู้ (ไม่ติดหนัง) ไมโลร้ อนใส่นมพร่องมันเนย ข้ าวสวย ผัดเผ็ดลูกชิ้นปลากราย(งดมัน) แกงจืดผักกาดขาวหมูสบ ั นาส้ มคั้น 1/2 ถ้ วยตวง (ไม่หวาน) ้ ข้ าวสวย หมูป้ ิ ง (งดมัน) ผัดถั่วงอก (งดมัน) ต้ มยาปลากะพงเห็ดฟาง ชมพู่ (6 ชิ้นพอคา) ข้ าวสวย แกงจืดหน่อไม้ สดหมู ผัดบวบกุ้งใส่ไข่ (งดมัน) นามะเขือเทศ (1/2ถ้ วยตวง) ้ ข้ าวหน้ าไก่ย่าง (ไม่ติดหนัง) นาซุป มังคุด (2 ผล) ้ ข้ าวสวย แกงจืดเต้ าหู้หลอดหมูสบ นาพริกกะปิ (ไม่หวาน) ผักต้ ม ปลาทูย่าง ั ้ แคนตาลูป (6 ชิ้นพอคา) มักกะโรนีนาไก่ฉีก (ไม่ใส่นาตาล) โยเกิร์ตพร่องมันเนย (ไม่หวาน) ้ ้ ข้ าวสวย ยาหัวปลีไก่ฉีก แกงจืดสาหร่ายทรงเครื่องหมูบด แตงโม (12 ชิ้นพอคา) ข้ าวสวย แกงเลียงกุ้งสด ผัดเผ็ดปลาขูด (งดมัน) แอปเปิ้ ล (1 ผลเล็ก) ข้ าวสวย เต้ าหู้อ่อนทรงเครื่อง (งดมัน) ผักกาดดองต้ มหมู นมสดพร่องมันเนย ขนมจีนนายาป่ า ผักสด องุ่นสด (1 พวงกลาง) ้ ข้ าวสวย นาพริกปลาทู ผักสด แกงจืดแตงกวายัดไส้ หมู ส้ มโอ (2 กลีบใหญ่) ้ สถาบันโรคทรวงอก 86 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้