Your SlideShare is downloading. ×
12
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Introducing the official SlideShare app

Stunning, full-screen experience for iPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

12

539
views

Published on


0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
539
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
37
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
  • 2. แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม ISBN : 974-422-194-1 พิมพ์ครั้งที่1 : ธันวาคม2548 จำนวนพิมพ์ : 3,000เล่ม พิมพ์ที่ : ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทยจำกัด
  • 3. คำนำ ในประเทศไทยปัญหาโรคกระดูกและข้อที่ไม่ได้เกิดจากการบาดเจ็บยังพบอยู่เป็นจำนวนมาก ซึ่งเป็นโรคที่เกิดจากการเสื่อมสึกหรอของข้อต่อต่างๆ ของร่างกายภายหลังการใช้งานมานาน ภาวะข้อเสื่อมตามสภาพร่างกายนั้นจึงเกิดขึ้นกับทุกคนเมื่อมีอายุมากขึ้น แต่จะเป็นปัญหาสำหรับ ภาวะข้อเสื่อมที่ทำให้เกิดอาการปวดเท่านั้น โรคข้อเสื่อมเป็นโรคที่พบได้บ่อยที่สุดถึงร้อยละ 50 ของจำนวนผู้ป่วยที่ไปพบแพทย์ด้วยอาการปวดข้อที่มีอายุ 50 ปีขึ้นไป บางรายพบตั้งแต่อายุ 30 ปี พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย 3 : 1 และมีอาการปวดรุนแรงมากกว่า ในจำนวนนี้พบว่าเป็นอาการ ของข้อเข่าเสื่อมและอักเสบ ถึงร้อยละ 28.34 เนื่องจากเป็นข้อที่รับน้ำหนักและใช้งานมาก การรักษา ผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อมนับว่ามีความสำคัญที่จะช่วยให้ผู้ป่วยมีความสามารถในการดูแลช่วยเหลือตนเอง ลดอาการปวด ลดอาการแทรกซ้อน ชะลอการเสื่อมของข้อ ป้องกันความพิการ และมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น กรมการแพทย์จึงจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อมขึ้น เพื่อให้แพทย์และ บุคลากรทางการแพทย์มีแนวทางเวชปฏิบัติที่สามารถนำไปประยุกต์ใช้ได้ ตามศักยภาพของสถานบริการ สุขภาพ โอกาสนี้ กรมการแพทย์ ขอขอบคุณนายแพทย์พงษ์ศักดิ์ วัฒนา ประธานคณะทำงานจัดทำ แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม และคณะทำงานผู้ทรงคุณวุฒิทุกท่าน ที่สละเวลาและทุ่มเทแรงกายแรงใจให้แนวทางเวชปฏิบัติฯ ฉบับนี้ สำเร็จลุล่วงเพื่อเผยแพร่เป็นประโยชน์ ต่อวงการแพทย์และสาธารณสุขต่อไป (นายแพทย์ชาตรี บานชื่น) อธิบดีกรมการแพทย์ ตุลาคม 2548
  • 4. สารบัญ หน้า คำนำ แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม.................................................................. 6 วัตถุประสงค์......................................................................................................................................... 6 กลุ่มเป้าหมาย ........................................................................................................................................ 6 คำจำกัดความ......................................................................................................................................... 6 ระบาดวิทยาของโรคข้อเสื่อม.............................................................................................................. 6 ปัจจัยเสี่ยง ............................................................................................................................................. 6 พยาธิวิทยา............................................................................................................................................. 7 อาการและอาการแสดงโรคข้อเข่าเสื่อม.............................................................................................. 7 การวินิจฉัยโรค ..................................................................................................................................... 9 การรักษา ............................................................................................................................................... 9 การรักษาโดยวิธีไม่ใช้ยา...................................................................................................................... 9 การรักษาโดยยา.................................................................................................................................... 12 การรักษาแบบผ่าตัด.............................................................................................................................. 13 ข้อบ่งชี้ในการทำผ่าตัดข้อเข่าเทียมทั้งข้อ ........................................................................................... 13 การป้องกัน............................................................................................................................................ 13 สรุปผลการรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม ....................................................................................................... 14 ภาคผนวก 1........................................................................................................................................... 15 ภาคผนวก 2........................................................................................................................................... 25 เอกสารอ้างอิง....................................................................................................................................... 28 คณะทำงานจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม ........................................... 30
  • 5. 6 แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม แนวทางเวชปฏิบัตินี้เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพของการบริการด้านสาธารณสุขที่เหมาะสม กับทรัพยากรและเงื่อนไขปัญหาสุขภาพของคนไทยอย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มค่า ข้อแนะนำต่างๆ ในแนวทางเวชปฏิบัตินี้ไม่ใช่ข้อบังคับของการปฏิบัติ ผู้ใช้สามารถปฏิบัติแตกต่างไปจากข้อแนะนำนี้ได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกต่างออกไปหรือมีเหตุผลที่สมควร โดยใช้วิจารณญาณ และอยู่บนพื้นฐาน หลักวิชาการและจรรยาบรรณ วัตถุประสงค์ 1. สามารถวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรคข้อเข่าเสื่อมได้ 2. สามารถให้การรักษาผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อมได้ตามศักยภาพของสถานพยาบาลสุขภาพ 3. สามารถส่งต่อผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อมเพื่อการรักษาต่อเนื่องได้อย่างเหมาะสม กลุ่มเป้าหมาย แพทย์ และบุคลากรทางการแพทย์ในสถานบริการสุขภาพทุกระดับ คำจำกัดความ โรคข้อเสื่อม (osteoarthritis-OA) เป็นโรคของข้อที่เกิดจากการเสื่อมของกระดูกอ่อนข้อต่อ (articular cartilage) การเปลี่ยนแปลงที่เกิดจากกระบวนการเสื่อมจะไม่สามารถกลับสู่สภาพเดิมและ อาจทวีความรุนแรงขึ้นตามลำดับ ระบาดวิทยาของโรคข้อเสื่อม(1-3) โรคข้อเสื่อมเป็นโรคข้อที่พบบ่อยที่สุด พบประมาณร้อยละ 10 ของประชากรที่มีอายุเกิน 55 ปี และเป็นต้นเหตุให้เกิดภาวะทุพพลภาพในผู้หญิงสูงอายุเป็นอันดับต้นๆ จากการสำรวจในประเทศไทยพบโรคข้อเสื่อมมีความชุก 11.3-45.6 และจากการศึกษาโดย ภาพรังสีข้อเข่าของคนอายุ 80 ปี ในต่างประเทศ พบความชุกของโรคนี้สูงถึงร้อยละ 50 ปัจจัยเสี่ยง(4-9) โรคข้อเข่าเสื่อมมีปัจจัยเสี่ยงหลายองค์ประกอบ (multifactional) ได้แก่ 1. อายุ เป็นองค์ประกอบที่สำคัญที่สุด อายุที่มากขึ้นจะมีความชุกของข้อเข่าเสื่อมเพิ่มขึ้น 2. โรคเมตาบอลิค (metabolic) โรคข้อเข่าเสื่อมพบบ่อยขึ้นในรายที่มีการเปลี่ยนแปลงของ cartilage matrix เช่น โรคเก๊าท์ โรคเก๊าท์เทียม โรค hemochromatosis มีผลทำให้ cartilage matrix แข็งขึ้น กว่าปกติ ทำให้การรับส่งแรงของข้อเข่าเปลี่ยนแปลงไป 3. โรคข้อที่มีการอักเสบ (inflammatory joint disease) ผลจากเยื่อบุข้ออักเสบทำให้เกิดการทำลาย โครงสร้างของกระดูกอ่อน เช่น โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์
  • 6. แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม 7 4. ความอ้วน บางรายงานพบว่าโรคข้อเสื่อมเป็นมากขึ้นในคนอ้วนโดยเฉพาะเพศหญิง และเกิดกับ ข้อที่รับน้ำหนัก เช่น ข้อเข่า 5. ปัจจัยการรับแรงกระทำที่ข้อเข่าเบี่ยงเบนไป (adverse mechanical factors) เช่น การใช้งานมาก เกินไปทำให้แนวเข่าโก่งงอกว่าปกติ การได้รับบาดเจ็บของข้อ 6. พันธุกรรม (heredity) โรคข้อเสื่อมมีหลักฐานการถ่ายทอดทางพันธุกรรม แต่ที่ตำแหน่งของ ข้อเข่ามีหลักฐานทางพันธุกรรมน้อยกว่าที่ข้อนิ้วมือ 7. กีฬาและการออกกำลัง ประเภทที่เสี่ยงคือ ประเภทที่มีการกระแทกที่รุนแรงและซ้ำที่ต่อข้อและ ประเภทที่มีโอกาสเกิดการบาดเจ็บจากการกระแทก พยาธิวิทยา(10) กระดูกอ่อนข้อต่อมีการเปลี่ยนแปลงทาง 1. ชีวกลศาสตร์(biomechanical)มีการสูญเสียคุณสมบัติในด้านการหดตัวเมื่อมีแรงกด(compressibility) และการยืดตัวเมื่อแรงกดหมดไป (elasticity) เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างของกระดูกอ่อน เมื่อมีอายุมากขึ้น 2. ชีวเคมี(biochemical)ปริมาณและขนาดของ proteoglycanลดลงปริมาณน้ำในกระดูกอ่อนเพิ่มขึ้น มีการสร้าง lysosomal proteases และ neutral metalloproteinases มากขึ้น (eg, stromelysin, collagenase, gelatinase) กระดูกอ่อนข้อต่อจะมีลักษณะเริ่มนุ่มกว่าปกติ สีเปลี่ยนจากใสเป็นสีเหลืองมีการแตกของผิวข้อ ระยะต่อมากระดูกผิวข้อเริ่มบางลง กระดูกส่วนใต้ข้อต่อกระดูกอ่อนหนาตัวขึ้น (subchondral bone sclerosis) มีกระดูกงอกบริเวณขอบกระดูก (marginal osteophyte) มีผลให้พิสัยการเคลื่อนไหวลดลง เกิดการตายของ subchondral bone เป็นหย่อมๆ (bone cyst formation) อาการและอาการแสดงโรคข้อเข่าเสื่อม(11,12) อาการโรคข้อเข่าเสื่อม อาการปวด มีลักษณะปวดตื้อๆ ทั่วๆ ไปบริเวณข้อ ไม่สามารถระบุตำแหน่งชัดเจนได้ และมัก ปวดเรื้อรัง อาการปวดจะมากขึ้นเมื่อมีการใช้งาน หรือลงน้ำหนักลงบนข้อนั้นๆ และจะทุเลาลงเมื่อพัก การใช้งานเมื่อการดำเนินโรครุนแรงขึ้นอาจทำให้มีอาการปวดตลอดเวลา หรือปวดในช่วงเวลากลางคืน ร่วมด้วย ข้อฝืด (stiffness) พบได้บ่อย จะมีการฝืดของข้อในช่วงเช้าและช่วงหลังจากการพักข้อนานๆ เช่นหลังจากตื่นนอนหรือนั่งนานๆ แต่มักไม่เกิน 30 นาที อาจพบอาการฝืดเกิดขึ้นชั่วคราวในท่างอ หรือ เหยียดข้อในช่วงแรกที่เรียกว่า ปรากฏการณ์ข้อฝืด (gelling phenomenon)
  • 7. 8 แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม อาการแสดงของข้อเข่าเสื่อม ระยะแรก อาจมีอาการข้อเข่าบวมเล็กน้อยและข้อฝืด ระยะท้าย ข้อบวมและผิดรูป (swelling and deformity) เป็นลักษณะข้อเข่าโก่ง (bow legs) หรือ ข้อเข่าฉิ่ง (knock knee) ข้อที่บวมเป็นการบวมจากกระดูกงอก (osteophyte) และ/หรือมีของเหลวในข้อ (effusion) มีการสูญเสียการเคลื่อนไหวและการทำงานของข้อ ข้อเข่าเหยียดและ/หรืองอไม่สุด กล้ามเนื้อ รอบหัวเข่าอ่อนแรง ผู้ป่วยเดินไม่สะดวก อาจมีเสียงดังกรอบแกรบ (crepitus) ในข้อขณะเคลื่อนไหว การตรวจร่างกาย - น้ำหนัก ส่วนสูง ดัชนีมวลร่างกาย (Body Mass Index, BMI) - ความดันโลหิต เพื่อเป็นข้อมูลประกอบในการใช้ยา - ลักษณะการเดิน (gait) - ข้อบวมและข้อผิดรูป - กล้ามเนื้อต้นขาลีบ - จุดกดเจ็บด้านในของข้อเข่า การหนาตัวของเยื่อบุข้อ ปริมาณของเหลวในข้อ กระดูกงอกหนา - ลักษณะที่แสดงถึงการอักเสบ คือ บวม แดง ร้อน - เสียงดังกรอบแกรบ (crepitus) ในข้อขณะเคลื่อนไหว - พิสัยการเคลื่อนไหว (range of motion) ลดลง - มีความไม่มั่นคงของข้อ (joint instability) สังเกตจากการโก่งงอของข้อขณะยืน/เดิน การตรวจทางห้องปฏิบัติการ(12) - การตรวจทางห้องปฏิบัติการทั่วไป เช่น เลือด และปัสสาวะอยู่ในเกณฑ์ปกติ - การตรวจของเหลวในข้อ ส่วนใหญ่ไม่พบความผิดปกติ จำนวนเม็ดเลือดขาวในของเหลวในข้อ อยู่ในเกณฑ์ปกติ (0-200 เซลล์/ลบ.มม.) - การตรวจภาพรังสี ได้แก่ - plain film, การเปลี่ยนแปลงทางภาพรังสีขึ้นอยู่กับ พยาธิสภาพที่เกิดขึ้น คือ มี narrowing joint space, subchondral bone sclerosis, marginal osteophyte, subchondral bone cyst ในรายที่เป็นมาก จะพบมี varus หรือ valgus deformity ของข้อเข่า - CT - scan และ MRI ไม่จำเป็นในการวินิจฉัยโรค การตรวจทางรังสีวิทยา ได้แบ่งเกรดความรุนแรงของโรคข้อเข่าเสื่อม(13,14) ดังนี้ เกรด 0 : None เกรด 1 : Doubtfulnarrowingofjointspaceandpossibleosteophyticlipping เกรด 2 : Definiteosteophytesandpossiblenarrowingofjointspace
  • 8. แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม 9 เกรด 3 : Moderate multiple osteophytes, definite narrowing of joint space & some sclerosis andpossibledeformityofboneends เกรด 4 : Large osteophytes, marked narrowing of joint space, severe sclerosis & definite deformityofboneends อย่างไรก็ตาม การเปลี่ยนแปลงทางภาพรังสีอาจไม่สอดคล้องกับอาการทางคลินิก การวินิจฉัยโรค อาศัยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย โดยผู้ป่วยโรคข้อเสื่อมมักมีอาการและอาการแสดงดังกล่าว ภาพถ่ายรังสีธรรมดาของข้อเข่าจำเป็นในกรณีต้องการทราบความรุนแรงของโรคเพื่อพิจารณาเปลี่ยนวิธี การรักษา เกณฑ์ในการวินิจฉัยโรคข้อเข่าเสื่อม ตามAmericanCollegeofRheumatology(15) - มีอาการปวดเข่า - ภาพรังสีแสดงosteophyte - มีข้อสนับสนุน 1 ข้อดังต่อไปนี้ 1. อายุเกิน 50 ปี 2. อาการฝืดแข็งในตอนเช้า ประมาณ 30 นาที 3. มีเสียงกรอบแกรบขณะเคลื่อนไหวเข่า การรักษา การวางแผนการรักษาขึ้นกับปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วยแต่ละราย ความรุนแรงของอาการและการแสดง comorbidity ของผู้ป่วย ได้แก่ โรคหัวใจ ความดันโลหิตสูง โรคกระเพาะอาหาร โรคไต และความรุนแรง ในการทำลายโครงสร้างของกระดูกอ่อนข้อต่อ แนวทางการรักษาต่อไปนี้ อ้างอิงตามหลักฐานทางการแพทย์ที่ปรากฏในวารสารสากล ที่มี bias น้อยที่สุดตามการจัดกลุ่มความน่าเชื่อถือดังต่อไปนี้
  • 9. 10 แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม ตารางที่1 หลักฐานทางคลินิก(16) หลักฐาน ความน่าเชื่อถือ มีหลักฐานจากการประเมินโดย meta-analysis ของการศึกษาชนิด randomized 1A controlledtrials(RCT) มีหลักฐานจากการศึกษาชนิด RCT อย่างน้อยหนึ่งฉบับ 1B มีหลักฐานจากการศึกษาชนิดcontrolledstudywithoutrandomization 2A อย่างน้อยหนึ่งฉบับ มีหลักฐานจากการศึกษาชนิดquasi-experimentalstudyอย่างน้อยหนึ่งฉบับ 2B มีหลักฐานจากการศึกษาชนิดdescriptivestudiesเช่นcomparativestudies, 3 correlationstudies,หรือcase-controlstudies มีหลักฐานจากความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ, คณะกรรมการ หรือ 4 บุคลากรผู้มีชื่อเสียงในด้านนั้นๆ ข้อแนะนำสำหรับการปฏิบัติ แบ่งเป็นเกรด A ถึง D ตามหลักฐานและองค์ประกอบอื่น เช่น ฤทธิ์ข้างเคียงของยา,ราคา, ความคล่องตัวสำหรับการประยุกต์ใช้ในสภาพที่เหมาะสมต่อผู้ป่วยแต่ละราย ตารางที่2 ข้อแนะนำเพื่อการปฏิบัติจริง(16) ข้อแนะนำ รายละเอียด A มีหลักฐานประกอบประเภท 1 B มีหลักฐานประกอบประเภท 2 หรือเป็นข้อแนะนำจากคณะกรรมการโดยอาศัย หลักฐานประเภท 1(extrapolatedrecommendationfromcategory1evidence) C มีหลักฐานประกอบประเภท 3 หรือ เป็นข้อแนะนำจากคณะกรรมการโดยอาศัย หลักฐานประเภท 1 หรือ 2 D มีหลักฐานประกอบประเภท 4 หรือ เป็นข้อแนะนำจากคณะกรรมการโดยอาศัย หลักฐานประเภท 2 หรือ 3 การรักษาโดยวิธีไม่ใช้ยา(16-27) 1. การให้ความรู้เรื่องข้อเข่าเสื่อม(16-17) การดำเนินของโรคและการลดปัจจัยเสี่ยงต่างๆ เพื่อลด ความเจ็บปวดและเพิ่มทักษะการอยู่ร่วมกับโรค การให้ความรู้อาจเป็นแบบเฉพาะตัวหรือเป็นกลุ่มย่อย (group education) ดูรายละเอียดในเรื่องการป้องกัน
  • 10. แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม 11 2. การออกกำลังและการบริหารกล้ามเนื้อรอบเข่า(16-20) เป็นที่ยอมรับอย่างกว้างขวางแล้วว่า การออกกำลังกายเป็นวิธีการรักษาที่ได้ผลดีสำหรับผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อม มีหลักฐานสนับสนุนที่เชื่อถือได้ ถึงประสิทธิภาพของการออกกำลังกายในการลดอาการปวด รวมทั้งเพิ่มความสามารถในการใช้งาน ข้อเข่า รูปแบบอาจเป็นการออกกำลังบนบกหรือในน้ำที่โรงพยาบาลหรือบ้านส่วนชนิดของการออกกำลัง ที่ดีประกอบด้วย - การบริหารเพื่อเพิ่มพิสัยการเคลื่อนไหวข้อเข่า(rangeofmotion/flexibilityexercise) - การบริหารเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อหน้าขาและกล้ามเนื้อท้องขา (strengthening exercise) ดูในภาคผนวก 2 - การออกกำลังแบบแอโรบิค (aerobic conditioning exercise) ซึ่งเป็นการออกกำลังกาย เพื่อความฟิตพร้อมของระบบต่างๆ ในร่างกาย เช่น หัวใจแข็งแรง ปอดดี กระดูกไม่บาง กล้ามเนื้อ ส่วนต่างๆ กระชับ มีความแข็งแรงและใช้งานได้ทนทาน ตัวอย่างการออกกำลังแบบแอโรบิค ในผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อม ได้แก่ การเดินช้าๆ การปั่นจักรยาน หรือการออกกำลังกายในน้ำซึ่งจะดีมาก สำหรับผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อม เนื่องจากน้ำมีแรงพยุงตัวทำให้ข้อเข่ารับน้ำหนักน้อยลงขณะออกกำลังกาย นอกจากนี้ควรหลีกเลี่ยงการออกกำลังชนิดที่มีแรงกระทำต่อข้อมากๆ เช่น การวิ่ง การกระโดดเชือก หรือ การเต้นแอโรบิคที่มีการกระโดด จะเป็นผลร้ายต่อข้อเข่ามากกว่าผลดี 3. การใช้อุปกรณ์เครื่องช่วยต่างๆ (21-27) พิจารณาตามความรุนแรงของโรคและสภาวะผู้ป่วย - การใช้ไม้เท้าหรือร่มจะช่วยแบ่งเบาแรงกระทำต่อข้อเข่าได้ประมาณร้อยละ25ของน้ำหนักตัว ในกรณีที่ปวดมากควรถือไม้เท้าหรือร่มในมือด้านตรงข้ามกับข้างที่ปวด - การเสริมรองเท้าเป็นลิ่มทางด้านนอก (heel wedging) ในผู้ที่เริ่มมีขาโก่งน้อยๆ มีรายงานว่า ได้ผลดีต่อข้อเข่า ซึ่งอาจเป็นผลจากการลด externalvarusmoment และ medialcompartmentload - การใช้สนับเข่าช่วยเพิ่มประสาทสัมผัส (proprioception) ช่วยเสริมความมั่นคงข้อเข่า รวมทั้ง ช่วยลดอาการปวดข้อเข่า 4. การลดน้ำหนัก(16, 26, 27) มีรายงาน RCT ยืนยันผลการลดน้ำหนักและบริหารกล้ามเนื้อ สามารถ ลดความเจ็บปวดและเพิ่มการใช้งานของเข่าในคนสูงอายุ 5. การใช้วิธีการอื่นๆ(16) ได้แก่ เลเซอร์ Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS) การ ฝังเข็ม การใช้ความร้อน และการใช้สนามแม่เหล็ก (pulse electromagnetic field) ยังไม่มีหลักฐาน ที่ชัดเจนในด้านประสิทธิภาพของการรักษา แต่อาจนำมาใช้เพื่อบรรเทาอาการปวดและเพิ่มประสิทธิภาพ ของการใช้ข้อเข่า วิธีการเหล่านี้ควรให้แพทย์ผู้ชำนาญเฉพาะทางเป็นผู้พิจารณาสั่งการรักษา
  • 11. 12 แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม การรักษาโดยยา(16,27-32) 1. พิจารณายาพาราเซตตามอลชนิดกินเป็นอันดับแรก รายงาน RCT พบว่ายาพาราเซตตามอล 4 กรัมต่อวัน มีผลดีเทียบเท่า ibuprofen, naproxen โดยมีฤทธิ์ข้างเคียงน้อย ไม่มีข้อห้ามใช้แม้ใน คนสูงอายุ ปลอดภัยต่อระบบทางเดินอาหารเมื่อเทียบกับ non selective NSAIDs 2. ยาทาเฉพาะที่ประเภท NSAIDs (diclofenac, ketoprofen, piroxicam) และเจลพริก (capsaicin) มีผลดีพอควรและปลอดภัย พิจารณาให้ยาทาเป็นยาเสริมยาตัวอื่นหรือให้เดี่ยวๆ ในกรณีที่กินยาไม่ได้ผล และไม่ต้องการยาฉีด 3. ยากลุ่ม NSAIDs เมื่อผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อยาพาราเซตตามอล ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อ ระบบทางเดินอาหารให้พิจารณาnonselectiveNSAIDsร่วมกับสารป้องกันกระเพาะอาหาร (gastroprotective agents)ได้แก่protonpumpinhibitors หรือใช้กลุ่มselectiveCOX2inhibitors(coxibs) Cochrane review พบว่าประสิทธิผลระหว่างขนาดยาที่แนะนำของกลุ่ม NSAIDs ที่ใช้ทั่วไป ไม่แตกต่างกัน ยากลุ่ม NSAIDs มีประสิทธิผลดีกว่าพาราเซตตามอล แต่มีผลข้างเคียงต่อกระเพาะอาหาร ยากลุ่ม coxibs มีผลลดความเจ็บปวดได้เทียบเท่า NSAIDs ข้อดีคือ อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน ของกระเพาะอาหารลดลงร้อยละ 50 สำหรับ cardiorenal adverse events เกิดเท่ากันทั้งในกลุ่ม non selective NSAIDs และcoxibs ไม่ควรใช้ยากลุ่ม coxibs ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อระบบหัวใจหลอดเลือด (cardiovascular) ถ้าจำเป็นให้ใช้ในขนาดต่ำสุดในช่วงเวลาสั้นที่สุด 4. ยาแก้ปวดจำพวก tramadol HCl, opioid ที่มีหรือไม่มีพาราเซตตามอลผสม ในผู้ป่วยที่ - มีข้อห้ามในการใช้ยา NSAIDs, coxibs - ใช้ยากลุ่ม NSAIDs, coxibs ไม่ได้ผล - ไม่สามารถทนต่อยา NSAIDs, coxibs 5. ยากลุ่ม SYSADOA (symptomatic slow acting drugs for OA) ประกอบด้วย glucosamine sulfate, chondroitin sulfate, diacerein และ hyaluronic acid (HA) สามารถลดอาการปวดและอาจ เปลี่ยนโครงสร้างกระดูกอ่อนข้อต่อ ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ช้า ต้องใช้ติดต่อกันเวลานาน จึงมีค่าใช้จ่ายสูง ใช้แทน NSAIDs ในกรณีที่มีข้อห้ามต่อการใช้ NSAIDs และไม่ควรใช้ใน severe OA 6. พิจารณาฉีด steroid เข้าข้อในกรณีที่การอักเสบของเข่ากำเริบ โดยเฉพาะถ้ามีของเหลว ในข้อเข่า ได้ผลระงับปวดในช่วงสั้น ไม่มีหลักฐานในการสนับสนุนผลต่อข้อเข่าในระยะยาว การฉีดยา เข้าข้อเข่าไม่ควรฉีดเกิน 3 ครั้งต่อปี เนื่องจากผลของยาจะทำลายกระดูกอ่อนข้อต่อ ผู้ป่วยที่จำเป็นต้อง ได้ยาฉีดเข้าข้อเข่าเกิน 3 ครั้งต่อปีเพื่อลดอาการปวด ควรแนะนำการรักษาแบบผ่าตัด
  • 12. แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม 13 การรักษาแบบผ่าตัด(16 , 27) ก. Tidal knee irrigation พิจารณาวิธีการเจาะเข่า ล้างเข่าด้วยน้ำเกลือปกติโดยฉีดยาชาเฉพาะที่ ในผู้ป่วยที่การผ่าตัดใหญ่เป็นข้อห้าม ล้างด้วยน้ำเกลือปกติในปริมาณ 2 ลิตร เพื่อทำความสะอาด ข้อเข่า ลดการยึดติดและลดสาร cytokines ข. Arthroscope lavage ในกรณีที่ผู้ป่วย loose body หรือมีการฉีกขาดของ meniscus ร่วมด้วย ค. Corrective osteotomy ในกรณีผู้ป่วยมีการผิดรูปของข้อเข่า ง. Joint replacement พิจารณาในกรณีที่ผู้ป่วยที่มีอาการปวด และทุพพลภาพ ภาพรังสี แสดงการ เปลี่ยนแปลงที่รุนแรงของ OA ข้อบ่งชี้ในการทำผ่าตัดข้อเข่าเทียมทั้งข้อ - มีโรคข้อเข่าเสื่อมรุนแรง และข้อเข่าผิดรูปที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีอื่นๆ การป้องกัน(8) การป้องกันนี้หมายรวมถึง การป้องกันไม่ให้เป็นข้อเข่าเสื่อมและผู้ที่เป็นแล้วจะทำอย่างไร ไม่ให้เป็นมากขึ้น โดยเน้นเรื่องการดำเนินชีวิตให้ถูกต้อง วิธีการป้องกัน ได้แก่ 1. แนะนำการควบคุมและ / หรือลดน้ำหนัก 2. ให้ความรู้ข้อเข่าเสื่อม - การให้ความรู้เรื่องโรคและการดำเนินโรค รวมทั้งการดูแลรักษาพอสังเขป - พยายามเลี่ยงอิริยาบถที่ต้องงอเข่ามากๆ เช่น การนั่งพับเพียบ คุกเข่า ขัดสมาธิ หรือนั่งยองๆ เนื่องจากจะเพิ่มแรงอัดภายในข้อเข่า และจะมีผลต่อกระดูกอ่อนข้อเข่า ไม่ควรใช้สุขาแบบส้วมซึม ที่ต้องนั่งยอง ซึ่งจะส่งผลเสียอย่างยิ่งต่อข้อเข่า แนะนำให้ปรับเปลี่ยนสุขภัณฑ์ - ไม่ควรขึ้นลงบันไดโดยไม่จำเป็น - การออกกำลังเพื่อสุขภาพบางอย่างอาจเป็นอันตรายต่อข้อเข่าที่มีการเสื่อมแล้ว เช่น การวิ่ง การกระโดดเชือก หรือการออกกำลังโดยการขึ้นลงบันได หากออกกำลังกายแล้วมีอาการปวดเข่า ควร ปรึกษาแพทย์ผู้ชำนาญเฉพาะทาง - เน้นการบริหารเพื่อเพิ่มกำลังกล้ามเนื้อรอบข้อเข่า การพยากรณ์โรคข้อเข่าเสื่อม โรคข้อเข่าเสื่อมเมื่อเกิดขึ้นแล้ว พยาธิสภาพของกระดูกอ่อนข้อต่อจะไม่สามารถคืนดีได้อีก การดำเนินโรคจะเร็วหรือช้าแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล
  • 13. 14 แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม สรุป 1. แนวทางการรักษาข้อเข่าเสื่อมจัดทำขึ้นโดยอาศัยหลักฐานทางการแพทย์ที่ทันสมัยและสากล และเป็นข้อคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญจากหลายสาขาวิชาชีพ เพื่อให้เกิดประโยชน์และความปลอดภัย สูงสุดต่อผู้ป่วย 2. การรักษาโรคข้อเข่าเสื่อมมีหลากหลายวิธี การเลือกวิธีการรักษาต้องปรับตามสภาพปัญหา และการตอบสนองของผู้ป่วยแต่ละคน นอกจากต้องคำนึงถึงความปลอดภัยของวิธีการแล้วยังต้อง คำนึงถึงค่าใช้จ่ายและการเดินทางของผู้ป่วยด้วย สรุปผลการรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม(16) ความน่าเชื่อถือ คำแนะนำเพื่อ ของหลักฐาน การปฏิบัติจริง การให้ความรู้ 1A A การลดน้ำหนัก 1B B การออกกำลังกาย 1B A กายภาพบำบัด, กายอุปกรณ์ และ อาชีวบำบัด 1B B การฝังเข็ม และ การใช้แท่งแม่เหล็ก 1B B Spatherapy 1B C Acetaminophen 1B A ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ ชนิดที่ออกฤทธิ์ไม่จำเพาะ 1A A ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ ชนิดที่ออกฤทธิ์ 1B A จำเพาะต่อเอ็นซัยม์ COX-2 ยาTramadol 1B B ยาglucosaminesulfate 1A A ยาDiacerein 1B B ยาทาเจลพริก(topicalcapsaicin) 1A A การฉีดสเตียรอยด์เข้าข้อ 1B A การฉีดยาHyaluronicacidเข้าข้อ 1B B การล้างข้อ(Jointlavage/irrigation) 1B B Arthroscopic ± debridement 1B C การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า(Totalkneereplacement)และOsteotomy 3 C วิธีการรักษา
  • 14. แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม 15 ภาคผนวก 1 ยาที่ใช้ในการรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม(27) 1. ยาAcetaminophen ยานี้มีความน่าเชื่อถือของหลักฐานทางคลินิกอยู่ในระดับ 1A และมีคำแนะนำเพื่อการปฏิบัติ ใช้จริงอยู่ในระดับ A ข้อบ่งใช้ - ลดอาการปวดข้อ โดยเป็นยาที่ควรเลือกใช้เป็นลำดับแรก ขนาดยา - 500 มก. ทุก 6 ชั่วโมง (10 - 15 มก./กก./ครั้ง) วันละไม่เกิน 4 กรัม ข้อควรระวังในการใช้ยา - ในผู้ป่วยที่มีโรคตับเรื้อรังหรือดื่มสุราจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดพิษต่อตับ ข้อห้ามในการใช้ยา - แพ้ยากลุ่มนี้ 2. ยาต้านอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์(NSAIDs) ก. ยาต้านอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์ชนิดที่ออกฤทธิ์ไม่จำเพาะ(traditionalNSAIDs): ยานี้มีความน่าเชื่อถือของหลักฐานทางคลินิกอยู่ในระดับ 1A และมีคำแนะนำเพื่อการปฏิบัติ ใช้จริงอยู่ในระดับ A ข้อบ่งใช้ - ลดอาการปวด โดยเป็นยาที่ควรเลือกใช้เป็นลำดับที่สอง เมื่อผู้ป่วยได้รับยา acetaminophen อย่างต่อเนื่องแล้ว ยังได้ผลไม่สามารถควบคุมอาการปวดได้ หรือควบคุมได้แต่ไม่เป็นที่น่าพอใจ - ลดอาการอักเสบของข้อ โดยเป็นยาที่เลือกใช้เป็นลำดับแรกหากมีการอักเสบของข้อ ร่วมด้วย
  • 15. 16 แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม ตารางที่ 4 แสดงค่าครึ่งชีวิตของการขจัดและขนาดยาของNSAIDs ขนาดที่แนะนำให้ใช้ต่อวัน กลุ่มยาที่มีค่าครึ่งชีวิตสั้น (t ½ = 1-8 hours) Indomethacin 75-200 มิลลิกรัม Ibuprofen 1.2-2.4 กรัม Ketoprofen 150-300 มิลลิกรัม Nimesulide 200-400 มิลลิกรัม Meclofenamate 200-400 มิลลิกรัม Tiaprofenicacid 400-800 มิลลิกรัม Mefenamicacid 1.5-2.0 กรัม Flubiprofen 100-400 มิลลิกรัม กลุ่มยาที่มีค่าครึ่งชีวิตปานกลาง (t ½ = 10-20 hours) Fenbufen 600-1000 มิลลิกรัม Azapropazone 900-1800 มิลลิกรัม Loxoprofen 60-180 มิลลิกรัม Diflunisal 500-1000 มิลลิกรัม Naproxen 500-1000 มิลลิกรัม Proglumetacin 300-600 มิลลิกรัม Sulindac 200-400 มิลลิกรัม Meloxicam 7.5-15.0 มิลลิกรัม Celecoxib 200-400 มิลลิกรัม กลุ่มยาที่มีค่าครึ่งชีวิตยาว (t ½ = 24-48 hours) Nabumetone 1-3 กรัม Piroxicam 20 มิลลิกรัม Tenoxicam 20 มิลลิกรัม Etoricoxib 60-90 มิลลิกรัม
  • 16. แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม 17 หลักการใช้ยา - เริ่มขนาดต่ำๆ ก่อน เมื่อไม่ได้ผลจึงพิจารณาเพิ่มขนาดของยา - เลือกใช้ยาเพียง 1 ชนิด - ควรเลือกชนิดของยา, ปรับวิธีการบริหารยา หรือ เลือกใช้ยาที่ป้องกันการเกิดผลข้างเคียง ดังนี้ ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดผลข้างเคียงกับระบบทางเดินอาหารควรการหลีกเลี่ยงยากลุ่มนี้ แต่ กรณีจำเป็น พิจารณาใช้ยาป้องกันการเกิดผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ - กลุ่มprotonpumpinhibitorsเช่นomeprazole20มก./วัน - misoprostol 200 มก.qid ข. การใช้ยา NSAIDS ชนิดที่ออกฤทธิ์ไม่จำเพาะควรต้องให้ความระวังเป็นพิเศษในกลุ่มผู้ป่วย ที่มีลักษณะดังต่อไปนี้(28) 1. อายุ > 65 ปี 2. มีประวัติในอดีตเป็นโรคกระเพาะอาหาร เลือดออกทางเดินอาหาร 3. ใช้ยาบางอย่างร่วมด้วย เช่น สเตียรอยด์ และ ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด 4. มีโรคร่วมทางกายที่รุนแรง - ผู้ป่วยที่มีโรคตับไม่ควรใช้ยาในกลุ่มนี้ แต่กรณีจำเป็นและภาวะการทำงานของตับ บกพร่องไม่รุนแรงอาจใช้ด้วยความระมัดระวัง ควรหลีกเลี่ยงยา indomethacin, sulindac, meclofenamate, diclofenac, naproxen พิจารณาเลือกใช้ยา ibuprofen และติดตามผลการทำงานของตับอย่างใกล้ชิด 4-6 สัปดาห์ - ผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่อง ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยา NSAIDs แต่ในกรณีที่การ ทำงานของไตบกพร่องไม่มากนัก และมีความจำเป็นต้องใช้ยา ควรหลีกเลี่ยงยาในกลุ่มที่ออกฤทธิ์นาน (long half life) ควรพิจารณาใช้ยาที่ออกฤทธิ์สั้น และควรหลีกเลี่ยงยา indomethacin เพราะมีรายงาน เกิดการอักเสบของไต (interstitial nephritis) ได้บ่อย - ผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ, กล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือดมาเลี้ยง หรือ มีปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดอยู่แล้ว ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาในกลุ่มนี้ แต่หากจำเป็นควร ติดตามอาการและอาการแสดงของโรคหลอดเลือดอย่างใกล้ชิด และผู้ป่วยทุกรายควรได้รับข้อมูล ด้านความเสี่ยงในการเกิดภาวะดังกล่าวซึ่งสูงขึ้นกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับยา ข้อห้ามในการใช้ยา - เมื่อแพ้ยาแอสไพรินและยาในกลุ่มนี้
  • 17. 18 แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม 3. ยาต้านอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์ ชนิดที่ออกฤทธิ์ยับยั้งต่อเอ็นซัยม์ COX-2 (COX-2inhibitors)(30,31) ข้อบ่งใช้ - ลดอาการปวด และ ลดอาการอักเสบ ในผู้ป่วยโรคข้อเสื่อมที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิด ภาวะแทรกซ้อนในระบบทางเดินอาหาร จากยากลุ่ม NSAIDs ผู้ป่วยโรคข้อเสื่อมที่ยังมีอาการปวด รุนแรง แต่ต้องได้รับการผ่าตัด หรือเพิ่งทำการผ่าตัดซึ่งเสี่ยงต่อการเสียเลือดมาก ข้อห้ามในการใช้ยา - ผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยาCOX-2inhibitors - ผู้ป่วยที่เคยมีประวัติแพ้ยาsulfonamide(เฉพาะในcelecoxib) - ผู้ป่วยที่มีอาการหอบ (asthma) ผื่นแพ้ (urticaria) หรือมีอาการแพ้ หลังจากได้รับยากลุ่ม แอสไพรินหรือยากลุ่มต้านอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์ ขนาดและรูปแบบของยา - Celecoxib 200-400 มก./วัน แบ่งให้วันละ 2 ครั้ง เช้า-เย็น หรือวันละครั้ง - Etoricoxib 60-90 มก./วัน ให้วันละครั้ง ข้อควรระวัง - หลีกเลี่ยงการใช้ยาในผู้ป่วยตั้งครรภ์ ผู้ที่ให้นมบุตร และผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 18 ปี - หลีกเลี่ยงการใช้ยาในผู้ป่วยที่เคยมีแผลหรือเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร หากจำเป็น ต้องใช้ควรจะใช้ขนาดต่ำสุด และระยะเวลาสั้นที่สุด - ผู้ป่วยที่เป็นโรคหอบหืด หรือโรคตับ หรือโรคไตวาย หรือความดันโลหิตสูง หรือหัวใจวาย - การใช้ยาในผู้ป่วยสูงอายุ จากการศึกษาพบว่าไม่มีความจำเป็นต้องลดขนาดยา อย่างไรก็ตาม ควรใช้ขนาดต่ำสุดที่ได้ผลในการรักษา - หลีกเลี่ยงการใช้ยาในผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือด หรือโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือภาวะ กล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือด หรือมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคหลอดเลือด ผลข้างเคียงที่สำคัญของยากลุ่ม NSAIDs ระบบทางเดินอาหารและตับ - ปวดจุกลิ้นปี่ ท้องอืด คลื่นไส้ อาเจียน แผลในกระเพาะอาหารและลำไส้ส่วนต้น เลือดออก จากแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้ และลำไส้อุดตัน กระเพาะอาหารทะลุ - การทำงานของตับผิดปกติ ดีซ่าน ตับอักเสบ ระบบทางเดินปัสสาวะ - เนื้อไตอักเสบ กรวยไตตาย (papillary necrosis) มีการคั่งของน้ำและเกลือแร่ จากการทำงาน ของไตบกพร่อง
  • 18. แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม 19 ระบบสืบพันธุ์เพศหญิง - มีเลือดออกจากช่องคลอดผิดปกติ ประจำเดือนมามากหรือนานผิดปกติ ระบบสืบพันธุ์เพศชาย - ต่อมลูกหมากผิดปกติ ระบบหัวใจและหลอดเลือด - ใจสั่น หัวใจเต้นเร็วหรือผิดจังหวะ เจ็บแน่นหน้าอก หัวใจวาย - การนำกระแสไฟฟ้าในหัวใจถูกบล็อก - มีความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือด โดยเฉพาะโรคหลอดเลือดหัวใจสูง ทำให้เกิดความดัน โลหิตสูง เจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือด และกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือด ระบบประสาทส่วนกลาง - ปวดศีรษะ มึนศีรษะ เวียนศีรษะ ซึม ซึมเศร้า กระสับกระส่าย หงุดหงิด สับสน นอนไม่หลับ โดยเฉพาะ เมื่อบริหารยา indomethacin ในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 50 ปี - ตะคริวที่ขา กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง ปวดศีรษะไมเกรน ปวดปลายประสาท ระบบการได้ยินและการทรงตัว - หูหนวก ปวดหู มีเสียงผิดปกติในหู (tinnitus) ระบบโลหิตวิทยา - กดการทำงานของไขกระดูก ทำให้ซีด เม็ดเลือดขาวต่ำ เกล็ดเลือดไม่จับกลุ่ม เกล็ดเลือดต่ำ ระบบทางเดินหายใจ - หอบหืด ระบบผิวหนัง - ผื่นแพ้ยาคันตามผิวหนังไวต่อแสง(photosensitivity)โรคporphyriacutaneatarda - บวมทั่วตัว หน้าบวม อ่อนเพลีย มีไข้ อาการคล้ายไข้หวัด พบได้ร้อยละ 0.1-1.9 การติดตามผลข้างเคียงของยา - ติดตามอาการเลือดออกจากทางเดินอาหาร - ตรวจเลือดเพื่อดูการทำงานของไต ตับ - ติดตามอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ภาวะโรคหลอดเลือด และโรคหลอดเลือดหัวใจ
  • 19. 20 แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม 4. ยา Tramadol HCL ยานี้มีความน่าเชื่อถือของหลักฐานทางคลินิกอยู่ในระดับ 1B และมีคำแนะนำเพื่อการปฏิบัติ ใช้จริงอยู่ในระดับ B ข้อบ่งใช้ - ลดอาการปวดข้อในผู้ป่วยที่ได้รับยา acetaminophen และ NSAIDs แล้วยังได้ผลไม่น่าพอใจ หรือ ใช้ในรายที่มีข้อห้ามในการให้ยา NSAIDs ขนาดยา - Tramadol : capsule ขนาด 50 มก. และ 100 มก. 3-4 capsules/วัน แบ่งให้วันละ 3-4 ครั้ง โดยเริ่มยาขนาดน้อย และปรับขนาดยาทุก 3 วัน ครั้งละ 50 มก./วัน จนสามารถควบคุมอาการปวดได้ โดยไม่เกิน 400 มก./วัน ถ้าผู้ป่วยมีอายุมากกว่า 75 ปี ควรใช้ในขนาดยาไม่เกิน 300 มก./วัน ข้อห้ามในการใช้ยา - ตับอักเสบ - การแพ้หรือไวต่อยาหรือสารบางอย่างรุนแรงมากกว่าปกติ ได้แก่ เหล้า, ยากล่อมประสาท, ยาแก้ปวด และ กลุ่มยาที่มีผลต่อจิตประสาทผู้ป่วยที่ติดยา opioids - แพ้ยาtramadol,opioids ข้อควรระวังในการใช้ยา - ในรายที่เคยมีประวัติชัก และมีโอกาสเกิดอาการชัก - ไม่ใช้ยาร่วมกับยากลุ่ม MAOIs - ลดขนาดยาเมื่อใช้ร่วมกับยากดประสาทส่วนกลาง (CNS depressants) - มีความเสี่ยงในการชักเพิ่มขึ้น เมื่อใช้ร่วมกับยากลุ่ม serotonin reuptake inhibitors, tricyclic antidepressants,othercycliccompounds,narcoleptics, MAOIsและยาอื่นที่มีผลทำให้โรคลมชักกำเริบได้ จากการลดseizurethreshold - ลดขนาดยาในผู้ป่วยโรคตับไตmyxedemahypothyrodismhypoadrenalism - ไม่แนะนำให้ใช้ในระหว่างตั้งครรภ์และให้นมบุตร - การปรับขนาดยา 50-100 มก. ทุก 12 ชั่วโมง ไม่เกิน 200 มก./วัน ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีการทำงาน ของไตบกพร่องโดยมีcreatinineclearance<30ml/min - การปรับขนาดยา 50 มก. ทุก 12 ชั่วโมง ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับบกพร่อง เช่น ตับแข็ง การติดตามผลข้างเคียงของยา - การหายใจ ความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจ อาการติดยา ดื้อยา
  • 20. แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม 21 ผลข้างเคียงของยา - ระบบประสาท ง่วงซึม เวียนศีรษะ การตัดสินใจผิดปกติ กดการหายใจ - ระบบทางเดินอาหาร ท้องผูก เบื่ออาหาร ปากแห้ง คอแห้ง คลื่นไส้อาเจียน - ระบบหัวใจและหลอดเลือด ความดันโลหิตต่ำ - ระบบทางเดินปัสสาวะ ปัสสาวะไม่ออก (micturation disorder) - ผิวหนัง ผื่นแพ้ 5. ยาglucosaminesulfate ยานี้มีความน่าเชื่อถือของหลักฐานทางคลินิกอยู่ในระดับ 1A และ มีคำแนะนำเพื่อการปฏิบัติใช้จริง อยู่ในระดับ A ข้อบ่งใช้ : - ลดอาการปวดข้อ โดยเลือกใช้เป็นลำดับแรก เพื่อเป็นการรักษาเสริม ร่วมกับการบริหารยา acetaminophen หรือ เลือกใช้เมื่อการใช้ยา acetaminophen แล้วได้ผลไม่น่าพอใจ โดยเฉพาะเมื่อ มีข้อห้ามต่อการใช้ยา NSAIDs โดยมีการศึกษาพบว่าผลการรักษาใกล้เคียงกับการใช้ยา NSAIDs แต่มี ผลข้างเคียงน้อยกว่า รูปแบบของยา : - ยาglucosaminesulfateมี2รูปแบบได้แก่ชนิดcapsule250มิลลิกรัม รับประทานก่อนอาหาร ในขนาด 2 capsules 3 เวลา และ ชนิดผงผสมน้ำ ในขนาด 1,500 มิลลิกรัมต่อซอง รับประทาน 1 ซอง ก่อนอาหาร วันละ 1 ครั้ง ผลข้างเคียง - น้อยมากและไม่มีความสำคัญทางคลินิก 6. ยา Diacerein ยานี้มีความน่าเชื่อถือของหลักฐานทางคลินิกอยู่ในระดับ 1B และมีคำแนะนำเพื่อการปฏิบัติ ใช้จริงอยู่ในระดับ B ข้อบ่งใช้ : - ลดอาการปวดข้อ โดยเลือกใช้เพื่อเป็นการรักษาเสริม เมื่อการใช้ยา acetaminophen, NSAIDs และ glucosamine sulfate แล้วได้ผลยังไม่น่าพอใจ โดยเฉพาะเมื่อมีข้อห้ามต่อการใช้ยา NSAIDs รูปแบบของยา : - ยา Diacerein ชนิด capsule 50 มิลลิกรัม รับประทานในขนาด 1 capsule 2 เวลา ก่อนอาหาร ผลข้างเคียง - อาการท้องเสีย ปวดท้อง หรือถ่ายอุจจาระบ่อยกว่าปกติ รุนแรงจนต้องหยุดยา
  • 21. 22 แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม 7. ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ชนิดทา ยานี้มีความน่าเชื่อถือของหลักฐานทางคลินิกอยู่ในระดับ 1A และ มีคำแนะนำเพื่อการปฏิบัติใช้จริง อยู่ในระดับ A ข้อบ่งใช้ : - ลดอาการปวดข้อ โดยเลือกใช้เป็นลำดับแรก เพื่อเป็นการรักษาเสริม ร่วมกับการบริหารยา acetaminophen หรือ เลือกใช้เมื่อการใช้ยา acetaminophen แล้วได้ผลไม่น่าพอใจ โดยเฉพาะเมื่อ มีข้อห้ามต่อการใช้ยา NSAIDs โดยมีการศึกษาพบว่าผลการรักษาใกล้เคียงกับการใช้ยา NSAIDs รูปแบบของยา : - เจลพริก(topicalcapsaicin) - ยา NSAIDs ชนิดเจล ได้แก่ diclofenac gel, piroxicam gel และ ketoprofen gel บริหารโดย การทาบริเวณผิวหนังรอบข้อเมื่อมีอาการปวด ผลข้างเคียง : - ส่วนใหญ่เป็นการอักเสบของผิวหนังเฉพาะที่, อาจเกิดผิวแห้งและผื่นคัน 8. การฉีดสเตียรอยด์เข้าข้อ(intraarticularsteroids) ยานี้มีความน่าเชื่อถือของหลักฐานทางคลินิกอยู่ในระดับ 1B และมีคำแนะนำเพื่อการปฏิบัติใช้จริง อยู่ในระดับ A ข้อบ่งใช้ : - ลดอาการปวด โดยเลือกใช้เมื่อได้รับยา acetaminophen และ NSAIDs แล้วไม่ได้ผล หรือ ยังได้ผลไม่น่าพอใจ - ลดอาการข้ออักเสบ โดยเหมาะสำหรับผู้ป่วยโรคข้อเสื่อมที่มีการอักเสบหรือน้ำในไขข้อ ร่วมด้วย, อาจเลือกใช้ในรายที่มีข้อห้ามต่อการใช้ยา NSAIDs แตไม่ควรให้ถี่มากกว่า 3 ครั้งต่อปี ข้อห้ามในการใช้ยา: - ภาวะติดเชื้อในข้อหรือเนื้อเยื่อรอบๆ ข้อ - ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด - ข้อไม่มั่นคง(unstable) - กระดูกในข้อหัก(intraarticularfracture) - กระดูกรอบข้อบางหรือผุ(juxta-articularosteoporosis) - ไม่ตอบสนองต่อการฉีดสเตียรอยด์เข้าข้อ - ภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติ (bleeding disorder)
  • 22. แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม 23 ผลข้างเคียง : - ข้ออักเสบจากการฉีดยา ( post-injection reaction ) พบร้อยละ 12-24 มักหายเองภายใน 12-24 ชั่วโมง - หน้าแดง (face flushing) มีรายงานถึงร้อยละ 40 แต่มักไม่รุนแรง - ผิวหนังบางและสีจางลง(skinatrophyandhypopigmentation) - ติดเชื้อในข้อ - Charcot’slikedarthropathy - อื่นๆ ที่พบน้อย และ สัมพันธ์กับผลทางด้าน systemic ของยา ได้แก่ กระดูกขาดเลือด (osteonecrosis), กระดูกผุและบาง (osteoporosis), กดการทำงานของต่อมใต้สมอง (pituitary gland) และ ต่อมหมวกไต(adrenalgland) 9. การฉีด Hyaluronic acid เข้าข้อ ยานี้มีความน่าเชื่อถือของหลักฐานทางคลินิกอยู่ในระดับ 1B และมีคำแนะนำเพื่อการปฏิบัติใช้จริง อยู่ในระดับ B ข้อบ่งใช้ : - ลดอาการปวด โดยเลือกใช้เมื่อได้ยาชนิดรับประทาน acetaminophen และ NSAIDs แล้ว ไม่ได้ผลหรือยังได้ผลไม่น่าพอใจ หรือเพื่อเป็นการรักษาเสริมในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการรุนแรง จำเป็นต้อง ผ่าตัดแต่ปฏิเสธการผ่าตัด รูปแบบและขนาดยา : รูปแบบและขนาดยา ชื่อทางการค้า Go-on Synvisc Hyalgan สารต้นแบบ Biosynthesisจากเชื้อ Cox comb (หงอนไก่) Coxcomb Streptococcus equi น้ำหนักโมเลกุล ( Dalton ) 1.4× 106 6× 106 0.5-0.73× 106 ขนาดความถี่ที่ใช้ในการ 1เข็มทุกสัปดาห์ 1เข็มทุกสัปดาห์ 1เข็มทุกสัปดาห์ ฉีดเข้าข้อ 3-5สัปดาห์ 3สัปดาห์ 3-5สัปดาห์ คุณสมบัติ ข้อห้ามในการใช้ยา: - ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อในข้อหรือเนื้อเยื่อรอบๆ ข้อ และมีภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติ ผลข้างเคียง - ข้ออักเสบหลังจากการฉีดยา พบร้อยละ 11 - 27 โดยมักเกิดชั่วคราว หายได้เอง
  • 23. 24 แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม 10. การล้างข้อ(Jointlavage/irrigation) การรักษานี้มีความน่าเชื่อถือของหลักฐานทางคลินิกอยู่ในระดับ 1B และมีคำแนะนำเพื่อการ ปฏิบัติใช้จริงอยู่ในระดับ B ข้อบ่งใช้ : - ใช้ลดอาการปวดเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง ได้รับยารับประทาน และ ยาฉีดเข้าข้อ แล้วไม่ได้ผลเท่านั้น ข้อห้ามในการใช้ยา : - ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อในข้อหรือเนื้อเยื่อรอบๆ ข้อ และมีภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติ 11. การผ่าตัดเปลี่ยนข้อ(jointreplacement)และosteotomy การรักษานี้มีความน่าเชื่อถือของหลักฐานทางคลินิกอยู่ในระดับ 3 และมีคำแนะนำเพื่อการปฏิบัติ ใช้จริงอยู่ในระดับ C ข้อบ่งใช้ : - ใช้เฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการปวดรุนแรง ได้รับยารับประทาน และยาฉีดเข้าข้อแล้วไม่ได้ผล หรือมีความผิดรูปของข้อรุนแรง ข้อห้ามในการใช้ยา: - ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อในข้อหรือเนื้อเยื่อรอบๆ ข้อ และมีภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติ
  • 24. แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม 25 ภาคผนวก 2 โปรแกรมการออกกำลังกายสำหรับผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อม สำหรับผู้ที่สามารถทำการบริหารท่า 3 ท่า ได้ ควรออกกำลังโดยการเดินร่วมไปด้วยจะมีประโยชน์ หลายสถาน ได้แก่ เพิ่มระดับความฟิต ทำให้ไม่เหนื่อยง่าย และควบคุมน้ำหนักตัวได้ง่าย การเดิน ไม่ควรให้เหนื่อยมากจนหอบ ยังคงเดินไป พูดคุย หรือร้องเพลงไปด้วยได้ โดยเสียงพูดไม่ขาดเป็นห้วงๆ ทั้งนี้ควรใส่รองเท้ากีฬาที่เหมาะสมกับการเดิน รูปที่ 1 ท่าบริหารเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อขาแบบเกร็งอยู่กับที่ เป้าหมาย ทำการบริหารเพิ่มขึ้นทีละน้อย จนสามารถทำได้อย่างต่ำประมาณ 50 ครั้ง/วัน วิธีปฎิบัติ 1. นอนหงายราบ เอาหมอนแข็งรองใต้ข้อพับเข่า ให้เข่างอประมาณ 10-15 องศา 2. ออกแรงเกร็งกล้ามเนื้อที่หน้าขา เพื่อกดลงบนหมอนที่วางรองไว้ ประมาณ 5-10 วินาที 3. ถ้าเกร็งกล้ามเนื้อได้ถูกต้องจะสังเกตเห็นลูกสะบ้าเข่าเลื่อนขึ้นลง ข้อบ่งชี้และประโยชน์ 1. เหมาะสำหรับผู้ที่มีอาการปวดเข่า ผู้ที่ไม่สามารถออกกำลังท่าอื่นได้โดยไม่มีอาการปวด 2. มีประโยชน์เพื่อเพิ่มความแข็งแรงและอดทนของกล้ามเนื้อขา และส่งเสริมให้ผิวกระดูกอ่อน ในข้อเข่า ดูดซึมน้ำไขข้อได้อย่างเพียงพอ ข้อควรระวัง 1. ควรให้ส้นเท้าวางอยู่บนเตียงตลอดการฝึก 2. หากทำแล้วมีอาการปวด ควรลดความรุนแรงของการเกร็งกล้ามเนื้อให้เบาลง
  • 25. 26 แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม รูปที่ 2 ท่าการบริหารเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อหน้าขาแบบเคลื่อนไหว เป้าหมาย ทำการบริหารเพิ่มขึ้นทีละน้อยจนสามารถยกน้ำหนัก 1-2 กิโลกรัมได้ประมาณ 50 ครั้ง วิธีปฎิบัติ 1. นั่งห้อยเท้าจากขอบเตียงหรือเก้าอี้ 2. ใช้น้ำหนักถ่วงบริเวณข้อเท้าที่ต้องการฝึก 3. เหยียดเข่าออกช้าๆ จนสุด 4. เกร็งกล้ามเนื้อหน้าขา ค้างไว้ประมาณ 3-5 วินาที 5. ลดเท้าสู่ตำแหน่งเริ่มต้นอย่างช้าๆ ข้อบ่งชี้และประโยชน์ 1. ท่านี้เหมาะสำหรับผู้ที่ไม่มีอาการปวด บวมอักเสบที่ข้อเข่าแล้ว 2. เพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อหน้าขา คล้ายกับการบริหารในรูปที่ 1 แต่มีข้อดีกว่าที่สามารถ เพิ่มความแข็งแรงได้ทุกองศาการเคลื่อนไหวของข้อเข่า 3. จะเริ่มใช้น้ำหนักถ่วงหรือจะเปลี่ยนน้ำหนักให้หนักขึ้น ควรลดจำนวนครั้งที่ยกเหลือประมาณ 10 ครั้ง แล้วจึงเพิ่มจำนวนครั้งขึ้นช้าๆ
  • 26. แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม 27 รูปที่ 3 ท่าการบริหารเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อหลังขาแบบเคลื่อนไหว เป้าหมาย ทำการบริหารเพิ่มน้ำหนักทีละน้อยจนสามารถยกน้ำหนัก 1-2 กิโลกรัมได้อย่างต่ำ 50 ครั้ง วิธีปฎิบัติ 1. นอนคว่ำบนที่นอนแข็งๆ 2. ใช้น้ำหนักถ่วงบริเวณข้อเท้าข้างที่ต้องการฝึก 3. งอเข่าขึ้นช้าๆ จนสุด 4. เกร็งกล้ามเนื้อหลังขาค้างไว้ประมาณ 3-5 วินาที 5. ลดเท้าลงสู่ตำแหน่งเริ่มต้นอย่างช้าๆ ข้อบ่งชี้และประโยชน์ 1. ท่านี้เหมาะสำหรับผู้ที่ไม่มีอาการปวด บวมอักเสบที่ข้อเข่าแล้ว 2. เพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อหลังขา แต่มีข้อดีกว่าที่สามารถเพิ่มความแข็งแรงได้ทุกองศา การเคลื่อนไหวของข้อเข่า 3. จะเริ่มใช้น้ำหนักถ่วงหรือจะเปลี่ยนน้ำหนักให้หนักขึ้น ควรลดจำนวนครั้งที่ยกเหลือประมาณ 10 ครั้ง แล้วจึงเพิ่มจำนวนครั้งขึ้นช้าๆ ข้อควรระวัง ระหว่างการบริหารระวังอย่าให้หัวเข่าลอยขึ้นจากเตียง หรืออย่าเกร็งแผ่นหลัง อาจทำให้ปวดหลัง ได้
  • 27. 28 แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม เอกสารอ้างอิง 1. Chaiamnuay P, Darmawan J, Muirden KD, Assawatanabodee P. Epidemiology of rheumatic disease in rural Thailand: a WHO-ILAR COPCORD study. Community Oriented Programme for the Control of Rheumatic Disease. J Rheumatol 1998 ; 25 : 1382 - 7. 2. Kuptniratsaikul V, Tosayanonda O, Nilganuwong S, Thamalikitkul V. The epidemiology of osteoarthritis of the knee in elderly patients living an urban area of Bangkok. J Med Assoc Thai 2002 ; 85 : 154 - 61. 3. van Saase JL, van Romunde LK, Cats A, Vandenbroucke JP, Valkenburg HA. Epidemiology of osteoarthritis: Zoetermeer survey. Comparison of radiological osteoarthritis in a Dutch population with that in 10 other populations. Ann Rheum Dis 1989 ; 48 : 271 - 80. 4. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998 ; 41 : 778 - 99. 5. Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, Hirsch R, Helmick CG, Jordan JM, et al. Osteoarthritis : new insights. Part 1 : the disease and its risk factors. Ann Intern Med 2000 ; 133 : 635 - 46. 6. Cooper C, Snow S, McAlindon TE, Kellingray S, Stuart B, Coggon D, et al. Risk factors for the incidence and progression of radiographic knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 2000 ; 43 : 995 - 1000. 7. Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, Naimark A, Weissman B, Aliabadi P, et al. Risk factors for incident radiographic knee osteoarthritis in the elderly : the Framingham Study. Arthritis Rheum 1997 ; 40 : 728 - 33. 8. Spector TD, Cicuttini F, Baker J, Loughlin J, Hart D. Genetic influences on osteoarthritis in women : a twin study. BMJ 1996 ; 312 : 940 - 3. 9. Conaghan PG. Update on osteoarthritis part 1 : current concepts and the relation to exercise. Br J Sports Med 2005 ; 36 : 330 - 3. 10. Hough AJ.Pathology of osteoarthritis. In : Koopman WJ, editor. Arthritis andalliedconditions :atextbookofrheumatology. Vol.2,13th ed. Baltimore:Williams&Wilkins;1997.p.1945-68. 11. Morkowitz RW. Clinical and laboratory findings in osteoarthritis. In : Koopman WJ, editor. Arthritis and allied conditions : a textbook of rheumatology. Vol 2, 13th ed. Baltimore :William & Wilkins ; 1997. p. 1985 - 2011. 12. SolomanL.Clinicalfeaturesofosteoarthritis.In:KelleyWN,HerrisEDJr.,RuddyS,Sledge CB, editors.Textbookofrheumatology.Vol.2,5th ed. Philadelphia:W.B.Saunders ; 1997.p.1383-93. 13. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis 1957 ; 16 : 494 - 502. 14. Gresham GE, Rathey UK. Osteoarthritis in knees of aged persons. Relationship between roentgenographic and clinical manifestations. JAMA 1975 ; 233 : 168-70.
  • 28. แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม 29 15. Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, et al. Development of criteria for the classificationand reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis Rheum 1986 ; 29 : 1039 - 49. 16. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the managementof knee osteoarthritis :ReportofaTaskForceoftheStanding Committeefor InternationalClinicalStudiesIncluding Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003 ; 62 : 1145-55. 17. Boutron I, Tubach F, Giraudeau B, Ravaud P. Methodological dilferences in clinical trials evaluatingnonpharmacologicalandpharmacologicaltreatmentsof hip and kneeosteoarthritis. JAMA 2003 ; 290 : 1062 - 70. 18. Wyatt FB, Milam S, Manske RC, Deere R. The effects of aquatic and traditional exercise programs on persons with knee osteoarthritis. J Strength Cond Res 2001 ; 15 : 337 - 40. 19. Baker KR, Nelson ME, Felson DT, Layne JE, Sarno R, Roubenoff R. The efficacy of home based progressive strength training in older adults with knee osteoarthritis : a randomized controlled trial. J Rheumatol 2001 ; 28 : 1655 - 65. 20. O’Reilly SC, Muir KR, Doherty M. Effectiveness of home exercise on pain anddisability from osteoarthritis of the knee : a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 1999 ; 58 : 15 - 9. 21. Hennessey WJ, John EW, Lower Limb Orthoses. In: Braddom RL, editors. Physicalmedicine and rehabilitation. Philadelphia : Saunders; 1996. p.333 - 58. 22. Yasuda K, Sasaki T. The mechanics of treatment of the osteoarthritic knee with a wedged insole. Clin Orthop Relat Res 1987 ; (215) : 162 - 72. 23. Perlau R, Frank C, Fick G. The effect of elastic bandages on human knee proprioception in the uninjured population. Am J Sports Med 1995 ; 23 : 251 - 5. 24. Pollo FE. Bracing and heel wedging for unicompartmental osteoarthritis of the knee. Am J Knee Surg 1998 ; 11 : 47- 50. 25. Hassan BS, Mockett S, Doherty M. Influence of elastic bandage on knee pain, proprioception, and postural sway in subjects with knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2002 ; 61 : 24 - 8. 26. Messier SP, Loeser RF, Mitchell MN, Valle G, Morgan TP, Rejeski WJ, et al. Exercise and weight loss in obese older adults with knee osteoarthritis : a preliminary study. J Am Geriatr Soc 2000 ; 48 : 1062 - 72. 27. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, Clark BM, Dieppe PA, Griffin MR, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee.American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995 ; 38 : 1541-6. 28. WolfeMM,LichtensteinDR,SinghG. Gastrointestinaltoxicityofnonsteroidalantiinflammatory drugs. N Engl J Med 1999 ; 340 : 1888 - 99. 29. Felson DT, Lawrence RC, Hochberg MC, McAlindon T, Dieppe PA, Minor MA, et al. Osteoarthritis : new insights. Part 2 : treatment approaches. Ann Intern Med 2000 ; 133 : 726-37. 30. Psaty BM, Furberg CD. COX-2 inhibitors--lessons in drug safety. N Engl J Med 2005 ; 352 : 1133-5.
  • 29. 30 แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม คณะทำงานจัดทำ แนวทางเวชปฏิบัติวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม 1. นายแพทย์พงษ์ศักดิ์ วัฒนา ที่ปรึกษากรมการแพทย์ ประธานคณะทำงาน และผู้อำนวยการโรงพยาบาลศรีวิชัย 3 2. ศาสตราจารย์กิตติคุณแพทย์หญิงคุณหญิงกอบจิตต์ ลิมปพยอม คณะทำงาน ที่ปรึกษาคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 3. นายแพทย์สมชาย เอื้อรัตนวงศ์ สมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย คณะทำงาน วิทยาลัยแพทยศาสตร์กรุงเทพมหานคร และวชิรพยาบาล 4. ผู้ช่วยศาสตราจารย์แพทย์หญิงอัจฉรา กุลวิสุทธิ์ สมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย คณะทำงาน คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล 5. รองศาสตราจารย์นายแพทย์วิวัฒน์ วจนะวิศิษฐ คณะแพทยศาสตร์ คณะทำงาน โรงพยาบาลรามาธิบดี 6. รองศาสตราจารย์นายแพทย์พงศ์ศักดิ์ ยุกตะนันทน์ คณะทำงาน คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 7. รองศาสตราจารย์นายแพทย์อรรณพ ใจสำราญ คณะแพทยศาสตร์ คณะทำงาน จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 8. รองศาสตราจารย์นายแพทย์อารี ตนาวลี คณะแพทยศาสตร์ คณะทำงาน จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 9. รองศาสตราจารย์นายแพทย์กระเษียร ปัญญาคำเลิศ คณะทำงาน คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 10. รองศาสตราจารย์แพทย์หญิงวิไล คุปต์นิรัติศัยกุล คณะทำงาน คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล 11. รองศาสตราจารย์แพทย์หญิงมณี รัตนไชยานนท์ คณะทำงาน คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล 12. พันเอกนายแพทย์ทวี ทรงพัฒนาศิลป์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล คณะทำงาน 13. พันเอกนายแพทย์กิตติศักดิ์ วิลาวรรณ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า คณะทำงาน 14. พันเอก(พิเศษ) แพทย์หญิงพรทิตา ชัยอำนวย สำนักงานผู้อำนวยการ คณะทำงาน วิทยาลัยแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า
  • 30. แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม 31 15. นายแพทย์สุกรม ชีเจริญ โรงพยาบาลราชวิถี คณะทำงาน 16. นายแพทย์วีระศักดิ์ ศิรินนภากร โรงพยาบาลราชวิถี คณะทำงาน 17. นายแพทย์สันธา ศรีสุภาพ โรงพยาบาลราชวิถี คณะทำงาน 18. นายแพทย์วัลลภ สำราญเวทย์ โรงพยาบาลเลิดสิน คณะทำงาน 19. นายธีรศักดิ์ แซ่ฉั่ว สมาคมกายภาพบำบัดแห่งประเทศไทย คณะทำงาน 20. ผู้ช่วยศาสตราจารย์วงสวาท โกศัลวัฒน์ สถาบันวิจัยโภชนาการ มหาวิทยาลัยมหิดล คณะทำงาน 21. นายแพทย์สมเกียรติ โพธิสัตย์ สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์ คณะทำงาน 22. นายแพทย์ธวัช ประสาทฤทธา โรงพยาบาลเลิดสิน เลขานุการคณะทำงาน 23. นายแพทย์อรรถสิทธิ์ ศรีสุบัติ สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์ ผู้ช่วยเลขานุการคณะทำงาน 24. นางบุปผา ป่าแดง สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์ ผู้ช่วยเลขานุการคณะทำงาน 25. นางสาวนฤกร ธรรมเกษม สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์ ผู้ช่วยเลขานุการคณะทำงาน 26. นางสาวกรชนก ลิมปิชัยโสภณ สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์ ผู้ช่วยเลขานุการคณะทำงาน
  • 31. 32 แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม