0
Real life practice in COPD
รศ.พญ. เบญจมาศ ช่วยชู
สาขาวิชาโรคระบบการหายใจและวัณโรค
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราช
...
หัวข้อ
• การวินิจฉัยโรค
• การประเมินผู้ป่วย
• การรักษา
หัวข้อ
• การวินิจฉัยโรค
• การประเมินผู้ป่วย
• การรักษา
นิยามโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง
• เป็นโรคที่สามารถป้องกันและรักษา
ได้ที่พบบ่อย ลักษณะสำาคัญของโรคคือ
มีการอุดกั้นของหลอดลมอยู่ต...
Barnes PJ and Celli BR. Eur Respir J 2009; 33: 1165–1185
Systemic effects and comorbidities
of COPD
โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังไ...
Definition
• “Systemic effects”
extrapulmonary manifestations which is the
consequence of COPD
• “Comorbidities”
highly pr...
Aging
• Almost one-half of people aged > 65 years have > 3
chronic medical conditions, and one-fifth have five or
more
• A...
การวินิจฉัยโรคปอดอุดกั้น
เรื้อรัง
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
มหาวิทยาลัยมหิดลFaculty of Medicine Siriraj Hospital,
Mahidol...
มีอาการ
เหนื่อย
ไอเรื้อรัง
มีเสมหะ (อาจไม่มีก็ได้)
สัมผัสปัจจัยเสี่ยง
สูบบุหรี่
สัมผัสมลภาวะภายใน
หรือภายนอกอาคาร
การวินิจ...
Spirometry
(pre and post bronchodilator)
Pre-Rx Pred % pred Post-Rx % pred % change
FVC 2.04 2.55 80.0 2.05 80.4 5
FEV1 0.78 2.17 36 0.85 39.2 9
FEV1/FVC 38 85 45 ...
ข้อแตกต่างระหว่าง COPD และ Asthma
ลักษณะทางคลินิก โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) โรคหืด (Asthma)
อายุที่เริ่มเป็น ส่วนใหญ่อา...
ปัญหา
ผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปี
FEV1/FVC < 0.7 หลังได้รับยาขยาย
หลอดลม
• สูบบุหรี่ มีประวัติภูมิแพ้ หรือเคยเป็นโรคหืด
หรือค...
At age 61 yr.
• Reversible airflow obstruction
% change of FEV1 > 12% และ > 200 mL (0.2L) ---- 32% , 240 mL
At age 65 yr.
Effect of Emphysema on Compliance
and Diffusing Capacity (DLco)
http://www.netterimages.com/image/1000.htm
ปัญหา
• ผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปี สูบบุหรี่ อาการเข้าได้
กับ COPD แต่ FEV1/FVC > 0.7 จะวินิจฉัย
ว่าเป็น COPD หรือไม่?
นิยามโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง
• เป็นโรคที่สามารถป้องกันและรักษา
ได้ที่พบบ่อย ลักษณะสำาคัญของโรคคือ
มีการอุดกั้นของหลอดลมอยู่ต...
ปัญหา
• ผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปี สูบบุหรี่
อาการเข้าได้กับ COPD แต่
FEV1/FVC > 0.7 จะวินิจฉัยว่า
เป็น COPD หรือไม่?
FEV1/F...
การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้น
เรื้อรัง
หัวข้อ
• การวินิจฉัยโรค
• การประเมินผู้ป่วย
• การรักษา
 Relieve symptoms
 Improve exercise tolerance
 Improve health status
 Prevent disease progression
 Prevent and treat ...
Assessment of COPD
 Assess symptoms
 Assess degree of airflow limitation using
spirometry
 Assess risk of exacerbations...
Assessment of COPD
 Assess symptoms
 Assess degree of airflow limitation using spirometry
 Assess risk of exacerbations...
Use the COPD Assessment
Test(CAT)
or
mMRC Breathlessness scale
or
Clinical COPD Questionnaire© 2013 Global Initiative for ...
http://www.catestonline.org/english/index_Thai.htm
http://www.catestonline.org/english/index_Thai.htm
เกณฑ์การให้คะแนน ภาวะหายใจลำาบาก
(Modified Medical Research Council Dyspnea Scale;
mMRC)
แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคปอดอ...
Assessment of COPD
 Assess symptoms
 Assess degree of airflow limitation using spirometry
 Assess risk of exacerbations...
Classification of Severity of Airflow Limitation
in COPD*
In patients with FEV1/FVC < 0.70:
GOLD 1: Mild FEV1> 80% predict...
Assessment of COPD
 Assess symptoms
 Assess degree of airflow limitation using spirometry
 Assess risk of exacerbations...
นิยามของภาวะกำาเริบเฉียบพลัน
(COPD exacerbation)
GOLD
“An event in the natural course of
the disease characterized by a
ch...
Bach PB. et al. Ann Intern Med. 2001;134:600-620.
Exacerbations
• Respiratory symptoms were classified as
– “major” symptoms (dyspnea, sputum purulence, sputum amount)
– “m...
Severity of exacerbations
• Moderate : treatment with systemic
corticosteroids or antibiotics or both
• Severe: Hospitaliz...
Hansel TT and Barnes PJ, Lancet 2009; 374: 744–55
Physiology of exacerbations in a hypothetical regular
smoker with COPD b...
Cardiovascular
comorbidity
Exacerbation
symptoms
Dynamic
hyperinflation
Expiratory flow
limitation
Bronchoconstriction
Oed...
Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796.
Risk of exacerbations
 > 2 exacerbations within the last yearor
 FEV1 < 50 % of predicted
© 2013 Global Initiative for C...
Frequent exacerbators represent stable COPD phenotype
- independent of severity
ECLIPSE 3 year data
492
296
210
409
117
63...
The ‘frequent exacerbator phenotype’:
Frequency/severity by GOLD Category
7
18
33
22
33
47
0
10
20
30
40
50
GOLD II
(N=945...
Assessment of COPD
 Assess symptoms
 Assess degree of airflow limitation using spirometry
 Assess risk of exacerbations...
Alvar Agustı´ A and Faner R. Proc Am Thorac Soc Vol 9, Iss. 2, pp 43–46, May 1, 2012
Combined Assessment of COPD
Risk
(GOLDClassificationofAirflowLimitation)
Risk
(Exacerbationhistory)
> 2
1
0
(C) (D)
(A) (B...
Exacerbations/year
> 2
1
0
mMRC 0-1
CAT < 10
GOLD 4
mMRC >2
CAT >10
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
SAMA prn
or
SABA prn
LABA
or
LAMA...
Manage Stable COPD: Non-pharmacologic
Patient
Group
Essential Recommended Depending on local
guidelines
A Smoking cessatio...
Mackay AJ, Hurst JR. Med Clin N Am 96 (2012) 789–809
Interventions to reduce COPD exacerbations
Michael Rudolf
หัวข้อ
• การวินิจฉัยโรค
• การประเมินผู้ป่วย
• การรักษา
COPD
Stable Exacerbation
• Pharmacologic Rx
• Bronchodilator
• Corticosteroid
• Vaccination
• Non-pharmacologic Rx
• Stop ...
แผนการรักษาผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังตาม
ระดับความรุนแรงของโรค
แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง พ.ศ. 2553...
ชนิดของยาขยายหลอดลม
กลไกการ
ออกฤทธิ์
ระยะเวลาใน
การออกฤทธิ์
วิธีบริหารยา ตัวอย่างยา
β2
-
agonists
สั้น (4-6
ชั่วโมง)*
สูด,...
Post-dose (hours)
ChangeinFEV1
(%)
Ipratropium + Albuterol
Albuterol
Ipratropium
COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group....
Potential Side Effects of COPD Therapy:
β2-Agonists
Rennard SI. Lancet. 2004;364:791-802.
• Side effects include:
– Palpit...
Potential Side Effects of COPD Therapy:
Anticholinergic Agents
• Side effects are less common
versus systemic agents (e.g....
Sustained-release theophylline
• Narrow safety margin (10 -20 µg/ml)
(monitoring of theophylline blood level may be necess...
Proposed mechanism of corticosteroid resistance in COPD patients.
Barnes P J Chest 2006;129:151-155
©2006 by American Coll...
Side effect: corticosteroids
• Oral candidiasis
• Esophageal
candidiasis
• Hoarseness
Oxygen therapy
• Three ways of administration
– Longterm continuous therapy
– During exercise
– Relieve acute dyspnea
• Pr...
ข้อบ่งชี้ในการให้ Long-term oxygen therapy (>
15 hrs/day)
• PaO2 < 55 mm Hg หรือ SaO2 < 88%
• 55 mmHg < PaO2 < 60 mm Hg หร...
Wongsurakiat P, Maranetra KN, Wasi C, Kositanont U, Dejsomritrutai W, Charoenratanakul S.
Acute Respiratory Illness in Pat...
วัคซีนไข้หวัดใหญ่
• เป็นเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ที่ตาย
แล้ว (Inactivated (killed) vaccine)
• ฉีดปีละครั้ง
• ฉีดได้ตลอดปี ที่ด...
Pulmonary rehabilitation
Evidence A
• Improves exercise capacity
• Reduces the perceived intensity of breathlessness
• Imp...
Components of pulmonary rehabilitation
• Patient assessment
• Exercise training (strongest level of
evidence for benefit)
...
Establishing pulmonary rehabilitation
program
Funding and promotion
• Where possible, dedicated funding should be
sought t...
Conclusions I
• Spirometry is required to make diagnosis of
COPD: post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.7
• Assessment of COPD:...
Conclusions II
• Combined assessment of symptoms and risk of
exacerbations is the basis for non-
pharmacologic and pharmac...
Thank you
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Assessment of COPD
 Assess symptoms
 Assess degree of a...
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Assessment of COPD
 Assess symptoms
 Assess degree of a...
COPD Assessment Test (CAT)
Modified Medical Research Council Dyspnea
Scale (mMRC scale)
Global Strategy for Diagnosis, M...
http://www.catestonline.org/english/index_Thai.htm
เกณฑ์การให้คะแนน ภาวะหายใจ
ลำาบาก
(Modified Medical Research Council Dyspnea Scale; mMRC)
แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคปอด...
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Assessment of COPD
 Assess symptoms
 Assess degree of a...
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Classification of Severity of Airflow Limitation in COPD*...
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Assessment of COPD
 Assess symptoms
 Assess degree of a...
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Assess Risk of Exacerbations
High risk of exacerbations
...
Frequent exacerbators represent stable
COPD phenotype - independent of severity
ECLIPSE 3 year data
492
296
210
409
117
63...
The ‘frequent exacerbator phenotype’:
Frequency/severity by GOLD Category (1)
7
18
33
22
33
47
0
10
20
30
40
50
GOLD II
(N...
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Assessment of COPD
 Assess symptoms
 Assess degree of a...
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD
Assess COPD Comorbidities
COPD patients are at increased ...
Michael Rudolf
 Relieve symptoms
 Improve exercise tolerance
 Improve health status
 Prevent disease progression
 Prevent and treat ...
Avoidance of risk factors
- smoking cessation
- reduction of indoor pollution
- reduction of occupational exposure
Influen...
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Combined Assessment of COPD
Risk
(GOLDClassificationofAir...
Exacerbationsperyear
> 2
1
0
mMRC 0-1
CAT < 10
GOLD 4
mMRC >2
CAT >10
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
SAMA prn
or
SABA prn
LABA
or
LA...
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manage Stable COPD: PharmacologicTherapy
(Medications in ...
แผนการรักษาผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังตาม
ระดับความรุนแรงของโรค
แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง พ.ศ. 2553...
ชนิดของยาขยายหลอดลม
กลไกการ
ออกฤทธิ์
ระยะเวลาใน
การออกฤทธิ์
วิธีบริหารยา ตัวอย่างยา
β2
-
agonists
สั้น (4-6
ชั่วโมง)*
สูด,...
Post-dose (hours)
ChangeinFEV1
(%)
Ipratropium + Albuterol
Albuterol
Ipratropium
COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group....
Potential Side Effects of COPD Therapy:
β2-Agonists
Rennard SI. Lancet. 2004;364:791-802.
• Side effects include:
– Palpit...
Potential Side Effects of COPD Therapy:
Anticholinergic Agents
• Side effects are less common
versus systemic agents (e.g....
Sustained-release theophylline
• Narrow safety margin (10 -20 µg/ml)
(monitoring of theophylline blood level may be necess...
Proposed mechanism of corticosteroid resistance in COPD patients.
Barnes P J Chest 2006;129:151-155
©2006 by American Coll...
Oxygen therapy
• Three ways of administration
– Longterm continuous therapy
– During exercise
– Relieve acute dyspnea
• Pr...
ข้อบ่งชี้ในการให้ Long-term oxygen therapy (>
15 hrs/day)
• PaO2 < 55 mm Hg หรือ SaO2 < 88%
• 55 mmHg < PaO2 < 60 mm Hg หร...
Pulmonary rehabilitation
Evidence A
• Improves exercise capacity
• Reduces the perceived intensity of breathlessness
• Imp...
Conclusions I
• Spirometry is required to make diagnosis of
COPD: post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.7
• Assessment of COPD:...
Conclusions II
• Combined assessment of symptoms and risk of
exacerbations is the basis for non-
pharmacologic and pharmac...
Thank you
Establishing pulmonary rehabilitation
program
Funding and promotion
• Where possible, dedicated funding should be
sought t...
Minimum requirement Optional
Pulse oximeter Weights machine/multigym
Polar heart rate monitor Stationary cycle
Sphygmomano...
Program setting
• Inpatient pulmonary rehabilitation
• Outpatient pulmonary rehabilitation
• Home-based rehabilitation
ATS...
Outpatient pulmonary rehabilitation
• is the most widely available of settings and may be
hospital or community based
• Po...
Specificity of exercise training
• Lower extremity training is traditionally focused
– Cycling or walking
• Upper limb exe...
Walking track, 6 minute walk test
Treadmill, bicycle
Endurance training
• Cycling or walking exercises is the most commonly
applied
• High levels of intensity (60% maximal wor...
Strength (or resistance) training
• Improve muscle mass and strength than endurance
training
• two to four sets of 6 to 12...
Intensity of exercise
• > 60% of the peak exercise capacity
• A Borg score of 4 to 6 for dyspnea or fatigue is usually a
r...
Modified BORG scale
0 ไม่เหนื่อยเลย
0.5 แทบไม่เหนื่อย
1 เหนื่อยน้อยมาก
2 เหนื่อยเล็กน้อย
3 เหนื่อยปานกลาง
4 เหนื่อยค่อนข้า...
Lower limb endurance training – walking, cycling
• Training the muscles of ambulation is a mandatory
• Walking, ground-bas...
Tests and measurements recommended for patient
assessment
Exercise capacity - Field-based walking test*
Tests most commonl...
Less symptoms
High risk
More symptoms
High risk
Definition of COPD
• COPD, a common preventable and treatable disease, is
characterized by persistent airflow limitation t...
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Mechanisms Underlying
Airflow Limitation in COPD
Small Ai...
 Relieve symptoms
 Improve exercise tolerance
 Improve health status
 Prevent disease progression
 Prevent and treat ...
Burden of COPD
Mathers CD, Loncar D. PLoS Med 3(11): e442. doi:10.1371/journal.pmed.0030442
การวินิจฉัย
• มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง
• ที่สำาคัญได้แก่ สูบบุหรี่ (โดยเฉพาะสูบตั้งแต่ 10 ซอง-ปี*ขึ้น...
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Risk Factors for COPD
Lung growth and development
Gender
...
Diagnosis of exacerbations
• A worsening of the following two or more major symtoms for at
least 2 consecutive days
• Dysp...
Management of COPD
Management of COPD
Management of COPD
Management of COPD
Management of COPD
Management of COPD
Management of COPD
Management of COPD
Management of COPD
Management of COPD
Management of COPD
Management of COPD
Management of COPD
Management of COPD
Management of COPD
Management of COPD
Management of COPD
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Management of COPD

1,583

Published on

Real life practice in COPD,
รศ.พญ. เบญจมาศ ช่วยชู สาขาวิชาโรคระบบการหายใจและวัณโรค ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราช พยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

Published in: Health & Medicine
1 Comment
5 Likes
Statistics
Notes
  • LAUGH A WHILE
    Cleanse me from my Sins Lord

    There once was a religious young woman who went to Confession.

    Upon entering the confessional, she said, 'Forgive me, Father, for I have sinned.'

    The priest said, 'Confess your sins and be forgiven.'

    The young woman said, 'Last night my boyfriend made mad, passionate love to me seven times.'

    The priest thought long and hard and then said, 'Squeeze seven Lemons into a glass and then drink the juice.'

    The young woman asked, 'Will this cleanse me of my sins?'

    The priest said, 'No, but it will wipe that smile off of your Face.'

    DR.G. M. SINGH GENERAL MEDICAL SERVICE 3/5 WEST PATEL NAGAR NEW DELHI-110008 INDIA 01142488406;9891635088;9990596297
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
No Downloads
Views
Total Views
1,583
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
913
Comments
1
Likes
5
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • COPD is a complex disease with pulmonary and extrapulmonary manifestations
    The link between these domains of the disease is unclear.
  • The individual capability of dealing with this inflammatory burden and developing protective mechanisms seems to modulate individual susceptibility to common causes of morbidity and mortality in elderly people
  • Dx asthma ที่ ศิริราช age 52 yr. smoking 20 p-y
  • Notes
    The management of COPD depends on the stage of disease:
    Management of mild-to-moderate COPD involves the avoidance of risk factors to prevent disease progression and pharmacotherapy as needed to control symptoms [p32/col1/par1/ln4–7]
    Severe and very severe COPD often require the integration of several different disciplines, a variety of treatment approaches and a commitment of the clinician to the continued support of the patient as the illness progresses. [p32/col1/par1/ln7–11]
    In addition to patient education, health advice and pharmacotherapy, COPD patients may need specific counselling about smoking cessation, instruction in physical exercise, nutritional advice and continued nursing support. [p32/col1/par1/ln11–14]
    Not all approaches are needed for every patient, and assessing the potential benefit of each approach at each stage of the illness is a crucial aspect of effective disease management. [p32/col1/par1/ln15–19]
    Reference
    GOLD Guidelines (Updated 2007). Available at http://goldcopd.com.
  • If you were a frequent exacerbator in year 1, chance are that you would also be a frequent exacerbator in year 2 and 3
  • THIS SLIDE CONTAINS 3 BUILDS
    Frequent exacerbators (those reporting 2 or more exacerbations per year) is more common in the very severe GOLD Category but almost ¼ of GOLD Category 2 subjects are frequent exacerbators and 7% of patients in GOLD Category 2 have been hospitalised in year 1 of the study
  • Speaker Notes
    In a 12-week prospective, double-blind, parallel-group evaluation, 534 patients with moderately severe stable COPD received by metered-dose inhaler a combination of β2-adrenergic agonist albuterol plus ipratropium or either agent separately.
    Results on days 1, 29, 57, and 85 showed that the combination treatment was statistically superior to either single agent alone in peak effect on FEV1, in the effect during the first 4 hours after dosing, and in total AUC for the FEV1 response.
    The graph in this slide shows the percent change above test day baseline in FEV1 response on day 85. The combination produced a significantly greater change than either agent alone (P&amp;lt;0.001 for each comparison).
    Additional Information
    The mean peak percent increases in FEV1 over baseline on the four test days were 31 to 33 percent for the combination, 24 to 25 percent for ipratropium, and 24 to 27 percent for albuterol. The differences between the combination and its components were statistically significant on all test days.
    The AUC0-4 means for the combination were 21 to 44 percent greater than the ipratropium mean values and 30 to 46 percent greater than for albuterol.
    Reference
    COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group. In chronic obstructive pulmonary disease, a combination of ipratropium and albuterol is more effective than either agent alone. An 85-day multicenter trial. Chest. 1994;105:1411-1419.
  • Speaker Notes
    Systemic side effects can occur from inhaled β2-agonists, including palpitations and tremor most commonly, and additionally hypokalaemia and ventricular arrhythmias.
    The systemic effects are mediated by drug absorbed through the lung and also by drug deposited in the pharynx and swallowed.
    Additional Information
    Although there are some differences, all of these bronchodilators currently used to achieve bronchodilation are selective for the β2 receptor. These adrenoceptors are also present in the heart where they mediate a complex array of effects.
    It is thus likely that cardiac effects of currently used β2-agonists are due to these cardiac receptors, rather than to lack of selectivity.
    Reference
    Rennard SI. Treatment of stable chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 2004;364:791-802.
     
  • Speaker Notes
    Dry mouth is the most common symptom reported with the anticholinergic agent tiotropium, probably due to systemic absorption.
    Urinary retention could be a problem, especially for those with concurrent bladder outlet disease.
    Local effects can occur if tiotropium is accidentally sprayed directly into the eye.
    Additional Information
    Currently used inhaled anticholinergics are quaternary amines, and side-effects are markedly less than with systemic anticholinergics, such as atropine.
    Reference
    Rennard SI. Treatment of stable chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 2004;364:791-802.
     
  • Proposed mechanism of corticosteroid resistance in COPD patients. Stimulation of normal alveolar macrophages activates NF-κB and other transcription factors to switch on histone acetyltransferase leading to histone acetylation and subsequently to transcription of genes encoding inflammatory proteins, such as tumor necrosis factor-α (TNF-α) and IL-8. Corticosteroids reverse this by binding to glucocorticoid receptors (GR) and recruiting HDAC-2. This reverses the histone acetylation induced by NF-κB and switches off the activated inflammatory genes. In COPD patients, cigarette smoke activates macrophages, as in normal subjects, but oxidative stress (acting through the formation of peroxynitrite) impairs the activity of HDAC-2. This amplifies the inflammatory response to NF-κB activation but also reduces the anti-inflammatory effect of corticosteroids, as HDAC-2 is now unable to reverse histone acetylation. MMP = matrix metalloproteinase.
  • Increase PaO2 &amp;gt; 60 mmHg, SaO2 &amp;gt; 90%
    ,which will preserve vital organ function by ensuring adequate delivery of oxygen
  • If you were a frequent exacerbator in year 1, chance are that you would also be a frequent exacerbator in year 2 and 3
  • THIS SLIDE CONTAINS 3 BUILDS
    Frequent exacerbators (those reporting 2 or more exacerbations per year) is more common in the very severe GOLD Category but almost ¼ of GOLD Category 2 subjects are frequent exacerbators and 7% of patients in GOLD Category 2 have been hospitalised in year 1 of the study
  • Speaker Notes
    In a 12-week prospective, double-blind, parallel-group evaluation, 534 patients with moderately severe stable COPD received by metered-dose inhaler a combination of β2-adrenergic agonist albuterol plus ipratropium or either agent separately.
    Results on days 1, 29, 57, and 85 showed that the combination treatment was statistically superior to either single agent alone in peak effect on FEV1, in the effect during the first 4 hours after dosing, and in total AUC for the FEV1 response.
    The graph in this slide shows the percent change above test day baseline in FEV1 response on day 85. The combination produced a significantly greater change than either agent alone (P&amp;lt;0.001 for each comparison).
    Additional Information
    The mean peak percent increases in FEV1 over baseline on the four test days were 31 to 33 percent for the combination, 24 to 25 percent for ipratropium, and 24 to 27 percent for albuterol. The differences between the combination and its components were statistically significant on all test days.
    The AUC0-4 means for the combination were 21 to 44 percent greater than the ipratropium mean values and 30 to 46 percent greater than for albuterol.
    Reference
    COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group. In chronic obstructive pulmonary disease, a combination of ipratropium and albuterol is more effective than either agent alone. An 85-day multicenter trial. Chest. 1994;105:1411-1419.
  • Speaker Notes
    Systemic side effects can occur from inhaled β2-agonists, including palpitations and tremor most commonly, and additionally hypokalaemia and ventricular arrhythmias.
    The systemic effects are mediated by drug absorbed through the lung and also by drug deposited in the pharynx and swallowed.
    Additional Information
    Although there are some differences, all of these bronchodilators currently used to achieve bronchodilation are selective for the β2 receptor. These adrenoceptors are also present in the heart where they mediate a complex array of effects.
    It is thus likely that cardiac effects of currently used β2-agonists are due to these cardiac receptors, rather than to lack of selectivity.
    Reference
    Rennard SI. Treatment of stable chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 2004;364:791-802.
     
  • Speaker Notes
    Dry mouth is the most common symptom reported with the anticholinergic agent tiotropium, probably due to systemic absorption.
    Urinary retention could be a problem, especially for those with concurrent bladder outlet disease.
    Local effects can occur if tiotropium is accidentally sprayed directly into the eye.
    Additional Information
    Currently used inhaled anticholinergics are quaternary amines, and side-effects are markedly less than with systemic anticholinergics, such as atropine.
    Reference
    Rennard SI. Treatment of stable chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 2004;364:791-802.
     
  • Proposed mechanism of corticosteroid resistance in COPD patients. Stimulation of normal alveolar macrophages activates NF-κB and other transcription factors to switch on histone acetyltransferase leading to histone acetylation and subsequently to transcription of genes encoding inflammatory proteins, such as tumor necrosis factor-α (TNF-α) and IL-8. Corticosteroids reverse this by binding to glucocorticoid receptors (GR) and recruiting HDAC-2. This reverses the histone acetylation induced by NF-κB and switches off the activated inflammatory genes. In COPD patients, cigarette smoke activates macrophages, as in normal subjects, but oxidative stress (acting through the formation of peroxynitrite) impairs the activity of HDAC-2. This amplifies the inflammatory response to NF-κB activation but also reduces the anti-inflammatory effect of corticosteroids, as HDAC-2 is now unable to reverse histone acetylation. MMP = matrix metalloproteinase.
  • Increase PaO2 &amp;gt; 60 mmHg, SaO2 &amp;gt; 90%
    ,which will preserve vital organ function by ensuring adequate delivery of oxygen
  • Cycling or walking exercises is the most commonly applied
    Optimally, the approach consists of relatively long exercise sessions at high levels of intensity (60% maximal work rate)
    The total effective training time should ideally exceed 30 minutes
    Interval training may be a reasonable alternative in case difficult to achieve the target time or intensity
    Interval training is a modification of endurance training where the longer exercise session is replaced by several smaller sessions separated by periods of rest or lower intensity exercise
    Interval training results in significantly lower symptom scores despite high absolute training loads, thus maintaining the training effects
  • Improve muscle mass and strength than endurance training
    two to four sets of 6 to 12 repetitions at intensities ranging from 50 to 85% of one repetition maximum
    Strength training may also result in less dyspnea during the exercise period, thereby making this strategy easier to tolerate than aerobic training
    Combination of endurance and strength training is probably the best strategy to treat peripheral muscle dysfunction in chronic respiratory disease, because it results in combined improvements in muscle strength and whole body endurance, without unduly increasing training time
  • &amp;gt; 60% of the peak exercise capacity is empirically considered sufficient to elicit some physiologic training effects, although higher percentages are likely to be more beneficial and are often well tolerated
    In clinical practice, symptom scores can be used to adjust training load; these scores are anchored to a stable relative load and can be used throughout the training program
    A Borg score of 4 to 6 for dyspnea or fatigue is usually a reasonable target
    Alternatively, heart rate at the gas exchange threshold or power output has also been used to target training intensity
  • in daily life. Training using a cycle ergometer is also
    beneficial as this modality imposes a greater specific
    load on the quadriceps muscles than walking.95
    However, supervised ground-based walking training
    results in a significantly greater increase in walking
    endurance capacity compared with supervised cyclebased
    training.
  • Transcript of "Management of COPD"

    1. 1. Real life practice in COPD รศ.พญ. เบญจมาศ ช่วยชู สาขาวิชาโรคระบบการหายใจและวัณโรค ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราช พยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล 19 July 2013
    2. 2. หัวข้อ • การวินิจฉัยโรค • การประเมินผู้ป่วย • การรักษา
    3. 3. หัวข้อ • การวินิจฉัยโรค • การประเมินผู้ป่วย • การรักษา
    4. 4. นิยามโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง • เป็นโรคที่สามารถป้องกันและรักษา ได้ที่พบบ่อย ลักษณะสำาคัญของโรคคือ มีการอุดกั้นของหลอดลมอยู่ตลอด เวลาและมักเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ ซึ่ง เกี่ยวข้องกับการอักเสบเรื้อรังที่เพิ่มขึ้น มากกว่าปกติในหลอดลมและเนื้อปอด จากการกระตุ้นของอนุภาคหรือก๊าซที่ เป็นอันตราย • ภาวะกำาเริบของโรคหรือโรคร่วมมีผลดัดแปลงมาจาก 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
    5. 5. Barnes PJ and Celli BR. Eur Respir J 2009; 33: 1165–1185 Systemic effects and comorbidities of COPD โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังไม่ได้เป็นโรคที่ เกิดปัญหาเฉพาะในปอดเพียงอย่าง เดียว
    6. 6. Definition • “Systemic effects” extrapulmonary manifestations which is the consequence of COPD • “Comorbidities” highly prevalent diseases in COPD (e.g. cardiovascular, metabolic, muscular, and bone disorders) in aged patients represent the co-ocurrence. Alvar Agustı´ A and Faner R. Proc Am Thorac Soc Vol 9, Iss. 2, pp 43–46, May 1, 2012
    7. 7. Aging • Almost one-half of people aged > 65 years have > 3 chronic medical conditions, and one-fifth have five or more • Aging itself is associated with a chronic low-grade inflammatory status and the theory that systemic inflammation is the common driver of chronic diseases would explain the high prevalence of chronic diseases with increasing age • This so-called “inflamm-aging” seems to be the consequence of lifelong antigenic exposure leading to genetic modifications Nussbaumer-Ochsner Y and Rabe KF. Chest 2011;139;165-173
    8. 8. การวินิจฉัยโรคปอดอุดกั้น เรื้อรัง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดลFaculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University
    9. 9. มีอาการ เหนื่อย ไอเรื้อรัง มีเสมหะ (อาจไม่มีก็ได้) สัมผัสปัจจัยเสี่ยง สูบบุหรี่ สัมผัสมลภาวะภายใน หรือภายนอกอาคาร การวินิจฉัยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง การวินิจฉัยจำาเป็นต้องมีผลการตรวจสไปโรเมตรีย์ (spirometry) โดยมี FEV1/FVC < 0.7 หลังได้ยาขยายหลอดลม ดัดแปลงจาก GOLD 2013
    10. 10. Spirometry (pre and post bronchodilator)
    11. 11. Pre-Rx Pred % pred Post-Rx % pred % change FVC 2.04 2.55 80.0 2.05 80.4 5 FEV1 0.78 2.17 36 0.85 39.2 9 FEV1/FVC 38 85 45 41 48 FEF25-75% 0.31 3.37 9 0.31 9 PEF 177 388 46 219 56 Spirometry ชายไทย อายุ 70 ปี เหนื่อยมา 3 ปี สูบบุหรี่ 20 ซอง-ปี ไม่เคยเป็นโรคหืด Post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.70
    12. 12. ข้อแตกต่างระหว่าง COPD และ Asthma ลักษณะทางคลินิก โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) โรคหืด (Asthma) อายุที่เริ่มเป็น ส่วนใหญ่อายุมากกว่า 40 ปี ส่วนใหญ่ < 35 ปี แต่เกิดได้ทุกอายุ ประวัติการสูบบุหรี่ ส่วนใหญ่สูบบุหรี่ ( > 10 ซอง-ปี) ส่วนใหญ่ไม่สูบบุหรี่ แต่อาจสูบบุหรี่ได้ Atopy ไม่ค่อยพบ พบได้บ่อย ประวัติครอบครัว ไม่มี มักมีประวัติโรคภูมิแพ้หรือโรคหืด อาการไอ ไอเรื้อรังและมักมีเสมหะร่วมด้วย อาจไอเฉพาะช่วงเช้า ไม่มีไอเรื้อรัง อาจไอมากตอนกลางคืน ช่วงเช้ามืดขณะมีอาการหรือหลังออกกำาลัง อาการเหนื่อย อาการเหนื่อยจะยังคงมีอยู่ระดับหนึ่งไม่หาย ไปและค่อยๆเพิ่มขึ้น มีช่วงปลอดอาการเหนื่อย อาจตื่นกลางดึก เพราะแน่นหน้าอก เหนื่อย หรือ มีเสียงวี้ด ความแปรปรวนของอาการใน ช่วงวันหรือแต่ละวัน ไม่ค่อยพบ พบได้บ่อย สมรรถภาพปอด ต้องมี airflow obstruction (ถือเป็น hallmark ของ COPD) ปกติได้ แต่ในรายที่มีอาการขณะตรวจอาจพบ airflow obstruction Airflow obstruction not fully reversible (FEV1/FVC หลังได้ยาขยายหลอดลม < 0.7) reversible (characteristic ของ asthma) (FEV1 เพิ่มขึ้นหลังได้ยาขยายหลอดลม > 12% และ > 200 มล. Peak flow variability < 20% > 20% (characteristic ของ asthma) Diffusing capacity (DLCO) ลดลง ใน emphysema ปกติ ตำาแหน่งของโรค airways และ parenchyma airways เซลล์อักเสบ neutrophil, CD8+ T cell eosinophil, CD4+ T cell การตอบสนองต่อยาสเตียรอยด์ steroid resistance steroid sensitive * ซอง-ปี หมายถึง จำานวนบุหรี่ที่สูบเป็นซองต่อวัน x จำานวนปีที่สูบ เช่นสูบบุหรี่ 10 มวน (1/2 ซอง) ต่อวัน นาน 20 ปี เท่ากับ 10 ซอง-ปี
    13. 13. ปัญหา ผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปี FEV1/FVC < 0.7 หลังได้รับยาขยาย หลอดลม • สูบบุหรี่ มีประวัติภูมิแพ้ หรือเคยเป็นโรคหืด หรือครอบครัวเป็นโรคหืด • สูบบุหรี่ อาการหอบมักเป็นกลางคืน มีเสียง วี้ด มาห้องฉุกเฉินบ่อย นอนโรงพยาบาลไม่ นาน • ไม่สูบบุหรี่ แต่ FEV1/FVC < 0.7 หลังได้ รับยาขยายหลอดลม
    14. 14. At age 61 yr. • Reversible airflow obstruction % change of FEV1 > 12% และ > 200 mL (0.2L) ---- 32% , 240 mL
    15. 15. At age 65 yr.
    16. 16. Effect of Emphysema on Compliance and Diffusing Capacity (DLco) http://www.netterimages.com/image/1000.htm
    17. 17. ปัญหา • ผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปี สูบบุหรี่ อาการเข้าได้ กับ COPD แต่ FEV1/FVC > 0.7 จะวินิจฉัย ว่าเป็น COPD หรือไม่?
    18. 18. นิยามโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง • เป็นโรคที่สามารถป้องกันและรักษา ได้ที่พบบ่อย ลักษณะสำาคัญของโรคคือ มีการอุดกั้นของหลอดลมอยู่ตลอด เวลาและมักเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ ซึ่ง เกี่ยวข้องกับการอักเสบเรื้อรังที่เพิ่มขึ้น มากกว่าปกติในหลอดลมและเนื้อปอด จากการกระตุ้นของอนุภาคหรือก๊าซที่ เป็นอันตราย • ภาวะกำาเริบของโรคหรือโรคร่วมมีผลดัดแปลงมาจาก 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
    19. 19. ปัญหา • ผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปี สูบบุหรี่ อาการเข้าได้กับ COPD แต่ FEV1/FVC > 0.7 จะวินิจฉัยว่า เป็น COPD หรือไม่? FEV1/FVC < 5 percentile of predicted value ไม่
    20. 20. การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้น เรื้อรัง
    21. 21. หัวข้อ • การวินิจฉัยโรค • การประเมินผู้ป่วย • การรักษา
    22. 22.  Relieve symptoms  Improve exercise tolerance  Improve health status  Prevent disease progression  Prevent and treat exacerbations  Reduce mortality ลดอาการ ลดปัจจัยเสี่ยง © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease เป้าหมายในการดูแลรักษาผู้ป่วย โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังระยะสงบ (Stable COPD)
    23. 23. Assessment of COPD  Assess symptoms  Assess degree of airflow limitation using spirometry  Assess risk of exacerbations  Assess comorbidities © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
    24. 24. Assessment of COPD  Assess symptoms  Assess degree of airflow limitation using spirometry  Assess risk of exacerbations  Assess comorbidities © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
    25. 25. Use the COPD Assessment Test(CAT) or mMRC Breathlessness scale or Clinical COPD Questionnaire© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Assess symptoms
    26. 26. http://www.catestonline.org/english/index_Thai.htm
    27. 27. http://www.catestonline.org/english/index_Thai.htm
    28. 28. เกณฑ์การให้คะแนน ภาวะหายใจลำาบาก (Modified Medical Research Council Dyspnea Scale; mMRC) แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง พ.ศ. 2553
    29. 29. Assessment of COPD  Assess symptoms  Assess degree of airflow limitation using spirometry  Assess risk of exacerbations  Assess comorbidities © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
    30. 30. Classification of Severity of Airflow Limitation in COPD* In patients with FEV1/FVC < 0.70: GOLD 1: Mild FEV1> 80% predicted GOLD 2: Moderate 50% < FEV1< 80% predicted GOLD 3: Severe 30% < FEV1< 50% predicted GOLD 4: Very Severe FEV1< 30% predicted *Based on Post-Bronchodilator FEV1 © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
    31. 31. Assessment of COPD  Assess symptoms  Assess degree of airflow limitation using spirometry  Assess risk of exacerbations  Assess comorbidities © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
    32. 32. นิยามของภาวะกำาเริบเฉียบพลัน (COPD exacerbation) GOLD “An event in the natural course of the disease characterized by a change in the patient’s baseline dyspnea, cough, and/or sputum that is beyond normal day-to-day variations, is acute in onset, and may warrant a change in regular medication in a patient with underlying COPD.” Clinical diagnosis Chest 2000;117;398S-401S
    33. 33. Bach PB. et al. Ann Intern Med. 2001;134:600-620.
    34. 34. Exacerbations • Respiratory symptoms were classified as – “major” symptoms (dyspnea, sputum purulence, sputum amount) – “minor” symptoms (wheeze, sore throat, cough, and symptoms of a common cold which were nasal congestion /discharge) • Exacerbations were defined as the presence for at least two consecutive days of increase in – any two “major” symptoms or – increase in one “major” and one “minor” symptom according to criteria modified from Anthonisen and colleagues • The first of the two consecutive days was taken as the day of onset of exacerbation. Am J Respir Crit Care Med Vol 161. pp 1608–1613, 2000
    35. 35. Severity of exacerbations • Moderate : treatment with systemic corticosteroids or antibiotics or both • Severe: Hospitalization
    36. 36. Hansel TT and Barnes PJ, Lancet 2009; 374: 744–55 Physiology of exacerbations in a hypothetical regular smoker with COPD by stage of severity
    37. 37. Cardiovascular comorbidity Exacerbation symptoms Dynamic hyperinflation Expiratory flow limitation Bronchoconstriction Oedema, mucus Systemic inflammation Greater airway inflammation Inflamed COPD airway TRIGGERS EFFECTS Trigger of COPD exacerbations and associated pathophysiological changes leading to increased exacerbation symptoms Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796.
    38. 38. Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796.
    39. 39. Risk of exacerbations  > 2 exacerbations within the last yearor  FEV1 < 50 % of predicted © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
    40. 40. Frequent exacerbators represent stable COPD phenotype - independent of severity ECLIPSE 3 year data 492 296 210 409 117 63 778 79 23 0% 20% 40% 60% 80% 100% Year 1 Year 2 Year 3 ≥2 Exacerb./Yr 1 Exacerb./Yr 0 Exacerb./Yr • Proportion of subjects experiencing ≥2 exacerbations/year increases year-on-year • Stable population provides potential to understand the cause(s) of the phenotype Hurst et al. N Engl J Med 2010
    41. 41. The ‘frequent exacerbator phenotype’: Frequency/severity by GOLD Category 7 18 33 22 33 47 0 10 20 30 40 50 GOLD II (N=945) GOLD III (N=900) GOLD IV (N=293) %ofpatients p<0.01 Hospitalised for exacerbation in yr 1 Frequent exacerbations (2 or more) ECLIPSE 1 year data Hurst et al. N Engl J Med 2010
    42. 42. Assessment of COPD  Assess symptoms  Assess degree of airflow limitation using spirometry  Assess risk of exacerbations  Assess comorbidities © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
    43. 43. Alvar Agustı´ A and Faner R. Proc Am Thorac Soc Vol 9, Iss. 2, pp 43–46, May 1, 2012
    44. 44. Combined Assessment of COPD Risk (GOLDClassificationofAirflowLimitation) Risk (Exacerbationhistory) > 2 1 0 (C) (D) (A) (B) mMRC 0-1 CAT < 10 4 3 2 1 mMRC>2 CAT >10 Symptoms (mMRC or CAT score))
    45. 45. Exacerbations/year > 2 1 0 mMRC 0-1 CAT < 10 GOLD 4 mMRC >2 CAT >10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prn or SABA prn LABA or LAMA ICS + LABA or LAMA Manage Stable COPD: PharmacologicTherapy FIRST CHOICE A B DC ICS + LABA or LAMA
    46. 46. Manage Stable COPD: Non-pharmacologic Patient Group Essential Recommended Depending on local guidelines A Smoking cessation Physical activity Flu vaccination Pneumococcal vaccination B, C, D Smoking cessation Pulmonary rehabilitation Physical activity Flu vaccination Pneumococcal vaccination © 2013A Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
    47. 47. Mackay AJ, Hurst JR. Med Clin N Am 96 (2012) 789–809 Interventions to reduce COPD exacerbations
    48. 48. Michael Rudolf
    49. 49. หัวข้อ • การวินิจฉัยโรค • การประเมินผู้ป่วย • การรักษา
    50. 50. COPD Stable Exacerbation • Pharmacologic Rx • Bronchodilator • Corticosteroid • Vaccination • Non-pharmacologic Rx • Stop smoking • Pulmonary rehabilitation • Oxygen therapy • Surgical treatment • Bronchodilator • Systemic corticosteroid • Oxygen • Antibiotics • Ventilatory support • Pulmonary rehabilitation Home management Hospital management Dyspnea Cough Sputum Co-morbid diseases • Bronchodilator • Corticosteroid • Antibiotics • Pulmonary rehabilitation
    51. 51. แผนการรักษาผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังตาม ระดับความรุนแรงของโรค แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง พ.ศ. 2553 Exacerbationsperyear > 2 1 0 mMRC 0-1 CAT < 10 GOLD 4 mMRC >2 CAT >10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prn or SABA prn LABA or LAMA ICS + LABA or LAMA A B DC ICS + LABA or LAMA 0 Less symptoms Low risk More symptoms Low risk Less symptoms High risk A B DC More symptoms High risk
    52. 52. ชนิดของยาขยายหลอดลม กลไกการ ออกฤทธิ์ ระยะเวลาใน การออกฤทธิ์ วิธีบริหารยา ตัวอย่างยา β2 - agonists สั้น (4-6 ชั่วโมง)* สูด, รับ ประทาน, ฉีด Salbutamol, terbutaline, fenoterol ยาว (> 12 ชั่วโมง) สูด Salmeterol Formoterol* Anticholi nergics สั้น (6-8 ชั่วโมง) สูด Ipratropium bromide ยาว (> 24 ชั่วโมง) สูด Tiotropium Methylxa nthines ไม่แน่นอน อาจ > 24 ชั่วโมง รับประทาน, ฉีด Theophylline , aminophyllin * Rapid onset β2-agonist
    53. 53. Post-dose (hours) ChangeinFEV1 (%) Ipratropium + Albuterol Albuterol Ipratropium COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group. Chest. 1994;105:1411-1419. Reproduced with permission from American College of Chest Physicians. Short-acting Bronchodilators: Onset and Duration of Action P<0.001 for the combination versus each agent alone N=534
    54. 54. Potential Side Effects of COPD Therapy: β2-Agonists Rennard SI. Lancet. 2004;364:791-802. • Side effects include: – Palpitations – Ventricular arrhythmias (rare) – Sleep disturbance/poor sleep quality – Tremor – Hypokalaemia
    55. 55. Potential Side Effects of COPD Therapy: Anticholinergic Agents • Side effects are less common versus systemic agents (e.g., atropine) • Dry mouth is most commonly reported adverse event • Urinary retention may be a problem for patients with bladder outlet disease Rennard SI. Lancet. 2004;364:791-802.
    56. 56. Sustained-release theophylline • Narrow safety margin (10 -20 µg/ml) (monitoring of theophylline blood level may be necessary) • 400 µg/day (low dose 200 µg/day) • Side effects – CNS : seizures – CVS : hypotension, arrhythmia – GI : Nausea & vomiting Theodur® , Nuelin SR® หักครึ่งได้ห้ามบดห้ามเคี้ยว
    57. 57. Proposed mechanism of corticosteroid resistance in COPD patients. Barnes P J Chest 2006;129:151-155 ©2006 by American College of Chest Physicians
    58. 58. Side effect: corticosteroids • Oral candidiasis • Esophageal candidiasis • Hoarseness
    59. 59. Oxygen therapy • Three ways of administration – Longterm continuous therapy – During exercise – Relieve acute dyspnea • Primary goal – Increase PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90% 90
    60. 60. ข้อบ่งชี้ในการให้ Long-term oxygen therapy (> 15 hrs/day) • PaO2 < 55 mm Hg หรือ SaO2 < 88% • 55 mmHg < PaO2 < 60 mm Hg หรือ SaO2 of 88% ที่มี ภาวะที่บ่งชี้ว่ามี chronic hypoxemia ได้แก่ – pulmonary hypertension – peripheral edema suggesting congestive cardiac failure – polycythemia (hematocrit > 55%) LTOT จะให้ใน stable COPD ที่มี chronic hypoxemia ตามเกณฑ์ดังกล่าวข้าง ต้น กรณีที่ผู้ป่วยมีอาการกำาเริบเฉียบพลันและมี hypoxemia อาจให้ ออกซิเจนเป็นการชั่วคราว ถ้าหากยังมีภาวะ hypoxemia หลังจาก 3 เดือน จึงมีข้อบ่งชี้สำาหรับ LTOT
    61. 61. Wongsurakiat P, Maranetra KN, Wasi C, Kositanont U, Dejsomritrutai W, Charoenratanakul S. Acute Respiratory Illness in Patients With COPD and the Effectiveness of Influenza Vaccination: A Randomized Controlled Study. CHEST 2004; 125:2011–2020
    62. 62. วัคซีนไข้หวัดใหญ่ • เป็นเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ที่ตาย แล้ว (Inactivated (killed) vaccine) • ฉีดปีละครั้ง • ฉีดได้ตลอดปี ที่ดีที่สุดก่อนเข้าฤดู ฝน ( –มิถุนายน ตุลาคม) • ร่างกายจะสร้างภูมิคุ้มกันถึงระดับที่ ป้องกันไข้หวัดใหญ่ หลังจากฉีด วัคซีนไปแล้ว 2 สัปดาห์ • ใช้เพื่อป้องกันไข้หวัดใหญ่ แต่ไม่ ได้ป้องกันไข้หวัดที่เกิดจากไวรัส ตัวอื่น ขนาด 15 mcg (0.5 ซีซี) ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (IM) หรือ ขนาด 15 mcg ฉีดเข้าในผิวหนัง (ID) in aged > 60 ปี ขนาด 9 microgram ID in aged < 60 ปี
    63. 63. Pulmonary rehabilitation Evidence A • Improves exercise capacity • Reduces the perceived intensity of breathlessness • Improves health-related quality of life • Reduces the number of hospitalizations and days in the hospital • Improve recovery after hospitalization for an exacerbation • Reduces anxiety and depression associated with COPD Evidence B • Strength and endurance training of the upper limbs improves arm function • Benefits extend well beyond the immediate period of training • Improves survival • Enhances the effect of long-acting bronchodilators Evidence C • Respiratory muscle training can be beneficial, especially when combined with general exercise training GOLD 2013
    64. 64. Components of pulmonary rehabilitation • Patient assessment • Exercise training (strongest level of evidence for benefit) • Education • Nutritional intervention • Psychosocial support Ries AL et al. Chest. 2007;131:4S-42S.
    65. 65. Establishing pulmonary rehabilitation program Funding and promotion • Where possible, dedicated funding should be sought to establish a PRP • Costing estimates vary depending upon the health-care system, existing infrastructure and equipment, staffing and duration of the program • Low cost programs in existing facilities have been shown to be effective • Lack of resources ought not to deter clinicians from seeking to establish a PRP Jenkins S. Respirology.2010;15:1157–73
    66. 66. Conclusions I • Spirometry is required to make diagnosis of COPD: post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.7 • Assessment of COPD: – symptoms: CAT, mMRC scale, CCQ – degree of airflow limitation: post-bronchodilator FEV1 % pred (stage 1-4) – risk of exacerbations: previous exacerbation, severe COPD – Comorbidities: cardiovascular disease, osteoporosis, anxiety/depression, DM
    67. 67. Conclusions II • Combined assessment of symptoms and risk of exacerbations is the basis for non- pharmacologic and pharmacologic management of COPD – Smoking cessation – Influenza vaccination – Pulmonary rehabilitation – Bronchodilators + Inhaled corticosteroids
    68. 68. Thank you
    69. 69. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Assessment of COPD  Assess symptoms  Assess degree of airflow limitation using spirometry  Assess risk of exacerbations  Assess comorbidities GOLD revised 2011
    70. 70. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Assessment of COPD  Assess symptoms  Assess degree of airflow limitation using spirometry  Assess risk of exacerbations  Assess comorbidities GOLD revised 2011
    71. 71. COPD Assessment Test (CAT) Modified Medical Research Council Dyspnea Scale (mMRC scale) Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Assessment of COPD: assess symptoms GOLD revised 2011
    72. 72. http://www.catestonline.org/english/index_Thai.htm
    73. 73. เกณฑ์การให้คะแนน ภาวะหายใจ ลำาบาก (Modified Medical Research Council Dyspnea Scale; mMRC) แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง พ.ศ. 2553
    74. 74. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Assessment of COPD  Assess symptoms  Assess degree of airflow limitation using spirometry  Assess risk of exacerbations  Assess comorbidities GOLD revised 2011
    75. 75. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Classification of Severity of Airflow Limitation in COPD* In patients with FEV1/FVC < 0.70: GOLD 1: Mild FEV1> 80% predicted GOLD 2: Moderate 50% < FEV1< 80% predicted GOLD 3: Severe 30% < FEV1< 50% predicted GOLD 4: Very Severe FEV1< 30% predicted *Based on Post-Bronchodilator FEV1 GOLD revised 2011
    76. 76. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Assessment of COPD  Assess symptoms  Assess degree of airflow limitation using spirometry  Assess risk of exacerbations  Assess comorbidities GOLD revised 2011
    77. 77. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Assess Risk of Exacerbations High risk of exacerbations  > 2 exacerbations within the last year or  FEV1 < 50 % of predicted value GOLD revised 2011
    78. 78. Frequent exacerbators represent stable COPD phenotype - independent of severity ECLIPSE 3 year data 492 296 210 409 117 63 778 79 23 0% 20% 40% 60% 80% 100% Year 1 Year 2 Year 3 ≥2 Exacerb./Yr 1 Exacerb./Yr 0 Exacerb./Yr • Proportion of subjects experiencing ≥2 exacerbations/year increases year-on-year • Stable population provides potential to understand the cause(s) of the phenotype Hurst et al. N Engl J Med 2010
    79. 79. The ‘frequent exacerbator phenotype’: Frequency/severity by GOLD Category (1) 7 18 33 22 33 47 0 10 20 30 40 50 GOLD II (N=945) GOLD III (N=900) GOLD IV (N=293) %ofpatients p<0.01 Hospitalised for exacerbation in yr 1 Frequent exacerbations (2 or more) ECLIPSE 1 year data Hurst et al. N Engl J Med 2010
    80. 80. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Assessment of COPD  Assess symptoms  Assess degree of airflow limitation using spirometry  Assess risk of exacerbations  Assess comorbidities GOLD revised 2011
    81. 81. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Assess COPD Comorbidities COPD patients are at increased risk for: • Cardiovascular diseases • Osteoporosis • Respiratory infections • Anxiety and Depression • Diabetes • Lung cancer These comorbid conditions may influence mortality and hospitalizations and should be looked for routinely, and treated appropriately. GOLD revised 2011
    82. 82. Michael Rudolf
    83. 83.  Relieve symptoms  Improve exercise tolerance  Improve health status  Prevent disease progression  Prevent and treat exacerbations  Reduce mortality Reduce symptoms Reduce risk Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Goals of Therapy
    84. 84. Avoidance of risk factors - smoking cessation - reduction of indoor pollution - reduction of occupational exposure Influenza vaccination Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: All COPD Patients
    85. 85. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Combined Assessment of COPD Risk (GOLDClassificationofAirflowLimitation) Risk (Exacerbationhistory) > 2 1 0 (C) (D) (A) (B) mMRC 0-1 CAT < 10 4 3 2 1 mMRC>2 CAT >10 Symptoms (mMRC or CAT score))
    86. 86. Exacerbationsperyear > 2 1 0 mMRC 0-1 CAT < 10 GOLD 4 mMRC >2 CAT >10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prn or SABA prn LABA or LAMA ICS + LABA or LAMA Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: PharmacologicTherapy FIRST CHOICE A B DC ICS + LABA or LAMA
    87. 87. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: PharmacologicTherapy (Medications in each box are mentioned in alphabetical order, and therefore not necessarily in order of preference.) Patient First choice Second choice Alternative Choices A SAMA prn or SABA prn LAMA or LABA or SABA and SAMA Theophylline B LAMA or LABA LAMA and LABA SABA and/or SAMA Theophylline C ICS +LABA or LAMA LAMA and LABA PDE4-inh. SABA and/or SAMA Theophylline D ICS + LABA or LAMA ICS andLAMA or ICS + LABA and LAMA or ICS+LABA and PDE4-inh.or LAMA and LABA or LAMA and PDE4-inh. Carbocysteine SABA and/or SAMA Theophylline
    88. 88. แผนการรักษาผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังตาม ระดับความรุนแรงของโรค แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง พ.ศ. 2553 Exacerbationsperyear > 2 1 0 mMRC 0-1 CAT < 10 GOLD 4 mMRC >2 CAT >10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prn or SABA prn LABA or LAMA ICS + LABA or LAMA A B DC ICS + LABA or LAMA 0 Less symptoms Low risk More symptoms Low risk Less symptoms High risk A B DC More symptoms High risk
    89. 89. ชนิดของยาขยายหลอดลม กลไกการ ออกฤทธิ์ ระยะเวลาใน การออกฤทธิ์ วิธีบริหารยา ตัวอย่างยา β2 - agonists สั้น (4-6 ชั่วโมง)* สูด, รับ ประทาน, ฉีด Salbutamol, terbutaline, fenoterol ยาว (> 12 ชั่วโมง) สูด Salmeterol Formoterol* Anticholi nergics สั้น (6-8 ชั่วโมง) สูด Ipratropium bromide ยาว (> 24 ชั่วโมง) สูด Tiotropium Methylxa nthines ไม่แน่นอน อาจ > 24 ชั่วโมง รับประทาน, ฉีด Theophylline , aminophyllin * Rapid onset β2-agonist
    90. 90. Post-dose (hours) ChangeinFEV1 (%) Ipratropium + Albuterol Albuterol Ipratropium COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group. Chest. 1994;105:1411-1419. Reproduced with permission from American College of Chest Physicians. Short-acting Bronchodilators: Onset and Duration of Action P<0.001 for the combination versus each agent alone N=534
    91. 91. Potential Side Effects of COPD Therapy: β2-Agonists Rennard SI. Lancet. 2004;364:791-802. • Side effects include: – Palpitations – Ventricular arrhythmias (rare) – Sleep disturbance/poor sleep quality – Tremor – Hypokalaemia
    92. 92. Potential Side Effects of COPD Therapy: Anticholinergic Agents • Side effects are less common versus systemic agents (e.g., atropine) • Dry mouth is most commonly reported adverse event • Urinary retention may be a problem for patients with bladder outlet disease Rennard SI. Lancet. 2004;364:791-802.
    93. 93. Sustained-release theophylline • Narrow safety margin (10 -20 µg/ml) (monitoring of theophylline blood level may be necessary) • 400 µg/day (low dose 200 µg/day) • Side effects – CNS : seizures – CVS : hypotension, arrhythmia – GI : Nausea & vomiting Theodur® , Nuelin SR® หักครึ่งได้ห้ามบดห้ามเคี้ยว
    94. 94. Proposed mechanism of corticosteroid resistance in COPD patients. Barnes P J Chest 2006;129:151-155 ©2006 by American College of Chest Physicians
    95. 95. Oxygen therapy • Three ways of administration – Longterm continuous therapy – During exercise – Relieve acute dyspnea • Primary goal – Increase PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90% 90
    96. 96. ข้อบ่งชี้ในการให้ Long-term oxygen therapy (> 15 hrs/day) • PaO2 < 55 mm Hg หรือ SaO2 < 88% • 55 mmHg < PaO2 < 60 mm Hg หรือ SaO2 of 88% ที่มี ภาวะที่บ่งชี้ว่ามี chronic hypoxemia ได้แก่ – pulmonary hypertension – peripheral edema suggesting congestive cardiac failure – polycythemia (hematocrit > 55%) LTOT จะให้ใน stable COPD ที่มี chronic hypoxemia ตามเกณฑ์ดังกล่าวข้าง ต้น กรณีที่ผู้ป่วยมีอาการกำาเริบเฉียบพลันและมี hypoxemia อาจให้ ออกซิเจนเป็นการชั่วคราว ถ้าหากยังมีภาวะ hypoxemia หลังจาก 3 เดือน จึงมีข้อบ่งชี้สำาหรับ LTOT
    97. 97. Pulmonary rehabilitation Evidence A • Improves exercise capacity • Reduces the perceived intensity of breathlessness • Improves health-related quality of life • Reduces the number of hospitalizations and days in the hospital • Reduces anxiety and depression associated with COPD Evidence B • Strength and endurance training of the upper limbs improves arm function • Benefits extend well beyond the immediate period of training • Improves survival • Improve recovery after hospitalization for an exacerbation • Enhances the effect of long-acting bronchodilators Evidence C • Respiratory muscle training can be beneficial, especially when combined with general exercise training GOLD revised 2011
    98. 98. Conclusions I • Spirometry is required to make diagnosis of COPD: post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.7 • Assessment of COPD: – symptoms: CAT, mMRC scale – degree of airflow limitation: post-bronchodilator FEV1 % pred (stage 1-4) – risk of exacerbations: previous exacerbation, severe COPD – Comorbidities: cardiovascular disease, osteoporosis, anxiety/depression, DM
    99. 99. Conclusions II • Combined assessment of symptoms and risk of exacerbations is the basis for non- pharmacologic and pharmacologic management of COPD – Smoking cessation – Influenza vaccination – Pulmonary rehabilitation – Bronchodilators + Inhaled corticosteroids
    100. 100. Thank you
    101. 101. Establishing pulmonary rehabilitation program Funding and promotion • Where possible, dedicated funding should be sought to establish a PRP • Costing estimates vary depending upon the health-care system, existing infrastructure and equipment, staffing and duration of the program • Low cost programs in existing facilities have been shown to be effective • Lack of resources ought not to deter clinicians from seeking to establish a PRP Jenkins S. Respirology.2010;15:1157–73
    102. 102. Minimum requirement Optional Pulse oximeter Weights machine/multigym Polar heart rate monitor Stationary cycle Sphygmomanometer Spirometer Odometer (for walking test/track) Glucometer Stopwatch Inspiratory muscle training device Walking track/treadmill Rollator Hand weights Stairs/step Portable oxygen and nasal prongs Jenkins S. Respirology.2010;15:1157–73 Equipment required for a pulmonary rehabilitation program
    103. 103. Program setting • Inpatient pulmonary rehabilitation • Outpatient pulmonary rehabilitation • Home-based rehabilitation ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med.2006;173:1390–413
    104. 104. Outpatient pulmonary rehabilitation • is the most widely available of settings and may be hospital or community based • Potential advantages include cost-effectiveness, a safe clinical environment, and availability of trained staff • The majority of studies describing the benefits of pulmonary rehabilitation are derived from hospital-based outpatient programs ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med.2006;173:1390–413 โรงพยาบาลแม่พริก (Community based)โรงพยาบาลศิริราช (Hospital based)
    105. 105. Specificity of exercise training • Lower extremity training is traditionally focused – Cycling or walking • Upper limb exercises should also be incorporated into the training program because many daily activities involve upper extremities – e.g. arm cycle ergometer, free weights, and elastic bands • Upper limb exercise training reduces dyspnea during upper limb activities and reduces ventilatory requirements for arm elevation ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med.2006;173:1390–413
    106. 106. Walking track, 6 minute walk test
    107. 107. Treadmill, bicycle
    108. 108. Endurance training • Cycling or walking exercises is the most commonly applied • High levels of intensity (60% maximal work rate) • Total effective training > 30 minutes • Interval training may be a reasonable alternative in case difficult to achieve the target time or intensity • Interval training results in significantly lower symptom scores despite high absolute training loads, thus maintaining the training effects ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med.2006;173:1390–413 The recommendations of the ACSM include that the minimum duration of a session is 20 minutes effective exercise training
    109. 109. Strength (or resistance) training • Improve muscle mass and strength than endurance training • two to four sets of 6 to 12 repetitions at intensities ranging from 50 to 85% of one repetition maximum • Strength training may also result in less dyspnea during the exercise period, thereby making this strategy easier to tolerate than aerobic training • Combination of endurance and strength training is probably the best strategy to treat peripheral muscle dysfunction in chronic respiratory disease, because it results in combined improvements in muscle strength and whole body endurance, without unduly increasing training time ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med.2006;173:1390–413
    110. 110. Intensity of exercise • > 60% of the peak exercise capacity • A Borg score of 4 to 6 for dyspnea or fatigue is usually a reasonable target • Alternatively, heart rate at the gas exchange threshold or power output has also been used to target training intensity ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med.2006;173:1390–413
    111. 111. Modified BORG scale 0 ไม่เหนื่อยเลย 0.5 แทบไม่เหนื่อย 1 เหนื่อยน้อยมาก 2 เหนื่อยเล็กน้อย 3 เหนื่อยปานกลาง 4 เหนื่อยค่อนข้างมาก 5 เหนื่อยมาก 6 7 เหนื่อยมากๆ 8 9 เหนื่อยมากเกือบที่สุด 10 เหนื่อยมากที่สุดจนทนไม่ ไหว
    112. 112. Lower limb endurance training – walking, cycling • Training the muscles of ambulation is a mandatory • Walking, ground-based or utilizes a treadmill, is an essential component as it is an important activity in daily life • Training using a cycle ergometer is also beneficial as this modality imposes a greater specific load on the quadriceps muscles than walking • Supervised ground-based walking training results in a significantly greater increase in walking endurance capacity compared with supervised cycle based training Jenkins S. Respirology.2010;15:1157–73
    113. 113. Tests and measurements recommended for patient assessment Exercise capacity - Field-based walking test* Tests most commonly used: – six-minute walk test (6MWT) – Incremental shuttle walk test (ISWT) – Endurance shuttle walk test (ESWT) • Measures recorded before a PRP should be the best of two tests • Two 6MWTs do not appear to be required at post-program assessment • 6MWT and ISWT can be used to prescribe initial training intensity MID • 6MWT: ranges from 25 to 54 m, approximately 10% of the 6MWD measured before commencing the PRP • ISWT: approximately 48 m • ESWT: unknown Jenkins S. Respirology.2010;15:1157–73 MID = minimal important difference in patients with COPD PRP = pulmonary rehabilitation program * - Indicates that the assessment is essential
    114. 114. Less symptoms High risk More symptoms High risk
    115. 115. Definition of COPD • COPD, a common preventable and treatable disease, is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airways and the lung to noxious particles or gases. • Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients. © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
    116. 116. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Mechanisms Underlying Airflow Limitation in COPD Small Airways Disease •Airway inflammation •Airway fibrosis, luminal plugs •Increased airway resistance Parenchymal Destruction •Loss of alveolar attachments •Decrease of elastic recoil AIRFLOW LIMITATIONGOLD revised 2011
    117. 117.  Relieve symptoms  Improve exercise tolerance  Improve health status  Prevent disease progression  Prevent and treat exacerbations  Reduce mortality Reduce symptoms Reduce risk Manage Stable COPD: Goals of Therapy © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
    118. 118. Burden of COPD Mathers CD, Loncar D. PLoS Med 3(11): e442. doi:10.1371/journal.pmed.0030442
    119. 119. การวินิจฉัย • มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง • ที่สำาคัญได้แก่ สูบบุหรี่ (โดยเฉพาะสูบตั้งแต่ 10 ซอง-ปี*ขึ้นไป) สัมผัส มลภาวะภายในและภายนอกอาคาร เป็นต้น • 2. ผู้ป่วยมีอาการ เหนื่อย ไอเรื้อรัง หรือ มีเสมหะเรื้อรัง ซึ่งอาการ เหนื่อยมักเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ แต่บางรายอาจไม่มีอาการโดยเฉพาะในระยะ แรกของโรค • 3. ผลการตรวจสมรรถภาพปอดมีค่าของ FEV1/FVC < 0.7 หลังได้ รับยาขยายหลอดลม ซึ่งเป็นการยืนยันว่าผู้ป่วยยังคงมีภาวะหลอดลมอุด กั้นแม้ได้ยาขยายหลอดลม ซึ่งเป็นลักษณะสำาคัญของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ผู้ ป่วยที่สงสัยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังควรส่งตรวจสไปโรเมตรีย์เพื่อยืนยันการ วินิจฉัย * ซอง-ปี หมายถึง จำานวนบุหรี่ที่สูบเป็นซองต่อวัน x จำานวนปีที่สูบ เช่นสูบบุหรี่ 10 มวน (1/2 ซอง) ต่อวัน นาน 20 ปี เท่ากับ 10 ซอง-ปี
    120. 120. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Risk Factors for COPD Lung growth and development Gender Age Respiratory infections Socioeconomic status Asthma/Bronchial hyperreactivity Chronic Bronchitis Genes Exposure to particles  Tobacco smoke  Occupational dusts, organic and inorganic  Indoor air pollution from heating and cooking with biomass in poorly ventilated dwellings  Outdoor air pollution GOLD revised 2011
    121. 121. Diagnosis of exacerbations • A worsening of the following two or more major symtoms for at least 2 consecutive days • Dyspnea • Sputum volume • Sputum purulence • Or • A worsening of any 1 major symptom together with an increase in any one of the following minor symptoms for at least 2 consecutive days • Sore throat • Colds (nasal discharge and/or nasal congestion) • Fever without other cause • Cough • Wheeze
    1. A particular slide catching your eye?

      Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

    ×