Ingreso de Diabético no crítico

1. RECOMENDACIONES PARA
EL CONTROL DE LA HIPERGLUCEMIA
EN EL HOSPITAL
EN EL PACIENTE NO CRÍTICO
UNIDAD DE ENDOCRINOLOGIA
Y DIABETES
(Servicio de M. Interna)
NOVIEMBRE DE 2015

2. 1. Recomendaciones generales
Medir HbA1c a todo paciente con DM previa o hiperglucemia descubierta al ingreso
Objetivos control glucemia y administración de insulina:
Antes de comidas 100-140 mg/dl, y en cualquier situación <180 mg/dl.
Sistema preferido: basal-bolo con insulina sc (tabla 1).
Si tiene un buen control y en hospitalización ordinaria, puede mantenerse al ingreso la pauta
ambulatoria de fármacos o insulina del paciente. Si el control es malo o no se dispone de la
medicación pasar a sistema basal-bolo y/o hacer interconsulta a Endocrinología.
2. Pauta bolo-basal. Tiene los componentes basal, prandial y corrección (tabla 1). Las dosis de
corrección se detallan en la tabla 2.
3. Pauta sugerida según el tipo de paciente y sus características.
Se resumen en la tabla 3. En el resto de casos hacer interconsulta a la Unidad de Endocrinología.
Tabla 1. Sistema bolo-basal. En negrita los productos disponibles en el hospital.
Sistema bolo-basal
Componente Dosis Preparado
Basal
50% de la dosis total diaria
calculada
Determir (Levemir®)
Glargina (Lantus®)
NPH (Insulatard®)
NPL (Humalog basal®)
Prandial
(Si come, y se administrará
en las comidas)
50% de la dosis total diaria
calculada repartidas:
desayuno (30%), comida
(40%) y cena (30%)
Aspart (NovoRapid®)
Lispro (Humalog®)
Glulisina (Apidra®)
Regular (Actrapid® o
Humulina regular®)
Corrección (ver tabla 2)
(aunque no coma)
Se suma a la insulina
prandial.
*Se muestran en negrita los productos disponibles en la guía farmacoterapéutica del hospital
Tabla 2. Pauta correctora con análogo rápido.
Glucemia previa Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Individualizada
mg/dl
< 40 U/día o
<60kg
40-80 U/día o 60-
90 kg
> 80 U/día o
>90kg
<80 -1 -1 -2
80-129 0 0 0
130-149 0 +1 +1
150-199 +1 +1 +2
200-249 +2 +3 +4
250-299 +3 +5 +7
300-349 +4 +7 +10
>349 +5 +8 +12

3. Tabla 3. Pauta sugerida según el paciente y sus características.
Tipo de paciente Circunstancia Tratamiento
DM tipo 2 con A.
orales
Si se puede mantener el
tratamiento anterior
Tratamiento previo + pauta
correctora
Si hay que pasarle a insulina
Pauta bolo-basal (con pauta
correctora)
Dosis según control o glucemia al
ingreso:
<150 mg/dl: 0,3 U/kg/día
150-200 mg/dl: 0,4 U/kg/día
>200 mg/dl: 0,5 u/kg/día
DM tipo 2 con
insulina y DM tipo 1
Si se considera que se puede
mantener el tratamiento anterior
Tratamiento previo + pauta
correctora
Si hay que cambiar el tratamiento,
o hay duda
Pauta bolo-basal (con pauta
correctora)
Dosis: la que llevaba previamente
repartida en basal (50%) y
prandial (50%)
Debut DM1
Si no está en cetoacidosis
Pauta bolo-basal (con pauta
correctora)
Dosis: 0,5 u/kg/día
Si ha tenido cetoacidosis
Pauta bolo-basal (con pauta
correctora)
Dosis: 80% de dosis administrada
de forma iv en 24 h anteriores
Ayunas
Si se opta por pauta subcutánea
Basal + pauta correctora cada 6-8
horas
Dosis: será sólo la parte basal
(50% de lo calculado según
situación, ver más arriba)
Si se opta por pauta iv Tabla 4
Tabla 4. Pauta de tratamiento en ayunas, con glucosa e insulina en perfusión iv.
La dosis de insulina se ajusta según la glucemia en cada cambio de gotero, cada 6-8 horas (esta
frecuencia puede individualizarse)
Contenido de la perfusión Glucemia Dosis de insulina
500 ml glucosa al 10%
cloruro potásico (10 mEq)
Insulina regular
70 - 100 mg/dl 6U
101-180 mg/dl 10 U
181-240 mg/dl 14 U
241-280 mg/dl 18 U
281-320 mg/dl 22 U
321-360 mg/dl 26 U
>360 mg/dl 30 U
*Importante: Cuando el paciente reinicia alimentación debe iniciar dosis de insulina sc 60 min
antes de suspender la perfusión. Se transfiere al tratamiento previo con basal-bolo o con la dosis
de insulina total tomando como referencia 80% de insulina infundida en 24 horas.

4. 4. Consideraciones respecto a los fármacos no insulínicos que puede llevar el paciente en su
domicilio*.
Metformina (Dianben®): suspender 48 horas antes de cirugía, Rx con contraste, insuficiencia
renal o cardiorespiratoria. Todo esto limita mucho su uso en el paciente hospitalizado
Pioglitazona (Actos®, Glustin®): contraindicado en insuficiencia cardíaca y situaciones de riesgo
de sobrecarga hídrica.
Sulfonilureas y glinidas: uso limitado. Sólo recomendadas gliclazida (Diamicrón®) glimepirida
(Amaryl® y Roname®) y repaglinida (Prandin® y Novonorm®).
Inhibidores DPP-IV (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina): potencia escasa, uso
limitado en el hospital.
Análogos de GLP-1 (exenatida, liraglutida, lixisenatida, albiglutida, dulaglutida): son inyectables.
Algunos favorecen la pérdida de peso. Uso limitado en el hospital. En la guía farmacoterapéutica
disponemos de liraglutida (Victoza®).
Inhibidores SGLT-2 (dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina). Son fármacos glucosúricos.
Uso limitado en el hospital.
5. Tratamiento de la hipoglucemia. Se considera hipoglucemia si glucemia capilar < 70 mg/dl.
 Paciente consciente y puede ingerir (elegir una opción): 100 ml. de zumo o 1 vaso de leche o
1 -2 sobres de azúcar.
 Paciente inconsciente y/o incapaz de ingerir:
- Con vía venosa: 2-3 ampollas de Glucosmón® i.v al 33% + glucosa 5% (500 ml/6 h).
- Sin vía venosa: 1 mg. de Glucagón im o sc.
Reevaluar la glucemia capilar en 15 min. y repetir la pauta previa si glucemia < 70 mg/dl.
6. Situaciones especiales.
 Obesidad (puede beneficiarse del tratamiento con liraglutida, disponible en el hospital)
 Nutrición parenteral total (suele requerir pautas complejas de insulina rápida iv)
 Nutrición enteral (el ajuste de la insulina a la nutrición puede ser más complejo)
 Uso de corticoides (que inducen hiperglucemia incluso sin tener diabetes previa)
 Diabetes tipo 1
 Embarazo
 Cualquier otra situación no contemplada.
Hacer interconsulta a la Unidad de Endocrinología.
7. Educación diabetológica.
Es imprescindible en los diabéticos que inician tratamiento con insulina, que inician autocontrol,
que cambian de pauta o que llevaban mal control previo.
Hacer interconsulta a Educación diabetológica.
8. Planificación del tratamiento al alta.
Aunque se use durante el ingreso la pauta bolo-basal, con frecuencia se puede volver a la pauta
previa. Hay un protocolo específico para el alta.
* Se muestran en negrita los productos disponibles en la guía farmacoterapéutica del hospital