Dra. Marina Anglés Dr. Eduardo Salazar

1. FIEBRE EN EL VIAJERO
Marina Anglès
MIR MFYC 3º. HAV
Eduardo Salazar
F.E.A. Medicina Interna, Médico Adjunto SUH-HAV
Febrero 2017

2. CASO CLÍNICO
● Mujer de 30 años.
● Viaje a Tailandia por turismo, de un mes de
duración, refiere picaduras de mosquitos y
visita a zona selvática. Verano.
● Presenta fiebre desde el día de su regreso
a España de 39.5ºC, tratado con
paracetamol por su MAP.
● Clínica: náuseas, dolor epigástrico y
mialgias generalizadas.
● Dada la persistencia de fiebre acude
Urgencias.
● Exploración: anodina.

3. ● Hemograma:
– Hb 14,2 Hto 42%
– Leucocitos 1,500
– Neutrófilos 900
– Linfocitos 500
– Plaquetas 104,000.
● Bioquímica: función renal e
iones normales.
● Sedimento de orina: normal
● Test de gestación negativo.
CASO CLÍNICO

4. INTRODUCCIÓN
 80 millones de viajes internacionales de
países industrializados a países en vías de
desarrollo.
 20 - 70% de los viajeros informan de
alguna dolencia relacionada con su viaje.
 La fiebre es la queja principal de un 28% de
los pacientes que consultan.
Kotlyar, S, Rice B. Fever in the Returning Traveler.
Emerg Med Clin N Am 31 (2013) 927–944

5. EVALUACIÓN INICIAL
 SIGNOS DE GRAVEDAD CLÍNICA
◦ Manifestaciones neurológicas, hemorrágicas,
distrés respiratorio…
 CRITERIOS DE AISLAMIENTO
◦ Pacientes con signos hemorrágicos
◦ Sospecha de TBC ?
◦ Fiebre en paciente procedente de zona
endémica de malaria.

6. HISTORIA CLINICA
◦ Detalles del itinerario/fechas del
viaje/estaciones.
◦ Países y destinaciones (entorno
rural/urbano)
◦ Exposición a picaduras/vectores/animales
◦ Tipos de comida y agua consumidas
◦ Historia de vacunación y quimioprofilaxis
◦ Parejas sexuales, relaciones sin
protección.
◦ Temporalidad y secuencia de la fiebre.
◦ Síntomas acompañantes.

7. ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME
FEBRIL
 Causas más frecuentes de fiebre en el
viajero
Kotlyar, S, Rice B. Fever in the Returning Traveler.
Emerg Med Clin N Am 31 (2013) 927–944
Inespecífica
Malaria
Diarrea aguda
Respiratoria
Dengue
Infección
Genitourinaria

8. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
INICIALES
 Hemograma
 Bioquímica sanguínea con función
hepática
 Sedimento de orina
 Frotis (y gota gruesa) de sangre
periférica
 Hemocultivos.
 Muestra de sangre para serología.
 Urocultivo si piuria y/o bacteriuria
 Rx tórax.

9. MALARIA
 Excluir SIEMPRE malaria!
 Especies relevantes: P falciparum (más
común), P vivax, P ovale, P malariae y P.
knowlesi.
 Posibilidad de infecciones mixtas en zonas
endémicas.
 Transmisión: picadura del mosquito
Anopheles hembra.
 Período de incubación
◦ P falciparum: 6 días, los síntomas se desarrollan entre 9 y 14
días tras la exposición.
◦ P vivax: entre 8 días y varios meses, la mayoría en los 2 meses

10. ÁREAS ENDÉMICAS DE
MALARIA

11.  Clínica:
◦ Más común: Fiebre, mialgia, artralgias y
cefalea.
◦ Dolor abdominal, diarrea, tos y disnea.
◦ 10%- 40% presentación afebril.
◦ Casos graves: insuficiencia renal, ictericia
e insuficiencia respiratoria.
 E.F: esplenomegalia.

12.  Analítica sangre: trombocitopenia (80%),
anemia (30%), leucopenia (22%)
 Bioquímica: aumento de LDH y bilirrubina.
 Diagnóstico de laboratorio:
◦ Frotis de sangre periférica
◦ Otras: Gota gruesa, pruebas de detección
rápida (PDR) de Ag de Plasmodium, PCR.

13. CRITERIOS DE GRAVEDAD
 Alteración del nivel de conciencia
 Postración (debilidad generalizada que impide moverse sin
ayuda)
 Crisis comiciales (>2 episodios en 24 horas)
 Insuficiencia respiratoria aguda (PaO2 <60mmHg)
 Shock (TAS <70mmHg)
 Ictericia o bilirrubina >2,5mg/dl
 Sangrado espontáneo sin causa
 Hipoglucemia (<40mg/dl)
 Acidosis metabólica (pH<7,35 o bicarb. <15mmol/l)
 Anemia normocítica grave (Hb <5g/dl, Hto <15%)
 Hiperlactacidemia (>45mg/dl)
 Hemoglobinuria
 Insuficiencia renal aguda (Cr. sérica >3 mg/dl)
 EAP o SDRA (infiltrados alveolares bilaterales en Rx torax)

14. TRATAMIENTO DE LA MALARIA*
Malaria por P. falciparum o por desconocido sin criterios de gravedad
Línea Fármacos y dosis
Primera línea Atovacuona-proguanilo (Malarone® 250mg/100mg): 4 comp/día x3
días (total 12 comp)
Segunda línea Sulfato de Quinina (comp 300-325mg) 2 comp/8h + doxiciclina
100mg/12h x7 días (total 56 comp).
Malaria por P. vivax, P. ovale, P. malariae o P. knowlesi sin criterios de gravedad
Primera línea Cloroquina oral (Dolquine®155mg base) 4 comp + 2 comp. a las 6,
24 y 48 h (4+2+2+2= 10 comp)
Si P. vivax: añadir primaquina (Primaquine® 7,5mg) 30mg base= 4
comp/día x2 sem.
Si P. ovale: añadir primaquina (Primaquine®7,5mg) 15mg base= 2
comp/día x2 sem.
Malaria con criterios de gravedad o intolerancia v.o.
Primera línea Artesunato iv. 2,4mg/kg iv, y repetir dosis a las 12, 24h y cada 24
horas si es necesario hasta que se pueda iniciar el tratamiento
oral. Se debe administrar un mínimo de 24 h (3 dosis).
Segunda línea Quinina iv. 20mg/kg dosis inicial a pasar en suero glucosado en 4h
(dosis inicial de 10mg/kg si contraindicación), seguido de 10mg/kg
en 4h cada 8 horas durante 7 días o hasta inicio del tratamiento
oral. Se debe asociar doxiciclina 100mg/12h.
J. Muñoz et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015;33(6):e1–* Adaptado a disponibilidad farmacológica del H.A.V.

15. EN PACIENTES CON
SOSPECHA DE MALARIA:
◦ Mañana: contactar con Microbiología: frotis
sangre periférica (y gota gruesa).
◦ Tarde: contactar con Hematología de guardia.
 Si no criterios de gravedad: Muestra sangre tubo EDTA
para visualización por hematólogo/ microbiólogo de
forma no urgente.
 Si criterios de gravedad: visualización de manera urgente
por hematología de guardia.
◦ Empezar tratamiento:
 Si buena tolerancia oral y no signos de gravedad: V.o.
 Si mala tolerancia oral o signos de gravedad: i.v.

16. Paciente con fiebre que ha visitado
área endémica de malaria
Disponibilidad de técnicas microscópicas
(frotis sangre periférica, gota gruesa)
No
Contactar
con
hematología
de guardia
Criterios de
gravedad
No
Sospecha
diagnóstica
alta?
No
Considerar
otros
diagnóstico
s
Sí
Sí
Sí
Resultados
Positivos
P. Vivax, P.
ovale,
P.malariae
Buen
estado
general y
No criterios
de
gravedad
Tratamiento
ambulatorio
:
Cloroquina
v.o.
Mal estado
general o
Criterios de
gravedad
P.
Falciparum,
P. Knowlesi
o
desconocid
o
< 2,5%
parasitemia
Y No otros
criterios de
gravedad
Tratamiento
hospitalario
convencional
· Control criterios
de gravedad
·Si posible,
antipalúdicos
v.o.
>2,5%
parasitemia
o al menos
otros
criterios de
gravedad
Artesunato IV
Control de criterios
de gravedad y
constantes
(Glucemia/4 h ,
volemia, diuresis ,
...)
Transfusión si Hb
< 7 g/dL y/o
inestabilidad
hemodinàmica
Benzodiacepinas
si convulsiones
Ceftriaxona 2 g/24
h
Negativos
Sospecha
diagnóstica
Alta:
Repetir
cada 8-12
horas hasta
en 3
ocasiones
Baja:
Considerar
alternativas
diagnóstica
s
Valoración urgente
microscópica por
hematología
J. Muñoz et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015;33(6):e1–e13

17. DENGUE
 Arbovirus endémicos.
 Transmisión: mosquito Aedes aegypti.
 Periodo de incubación de 4-8 días.
 CLÍNICA:
◦ Fiebre del dengue (≈ sd. gripal)
 Fiebre de inicio brusco y >38,5ºC (5-7 días de duración),
dolor retroorbitario, mialgia, artralgia (fiebre
quebrantahuesos).
 Rash: patrón eritrodérmico  petequias  descamación.

18. ÁREAS ENDÉMICAS DE
DENGUE

19. COMPLICACIONES
 Fiebre del dengue
 Fiebre del dengue hemorrágica (FDH):
◦ 20% mortalidad
◦ Trombopenia (< 100.000 plaquetas) +
manifestaciones hemorrágicas + fuga
plasmática (aumento del hematocrito> 20%,
hipoproteinemia o edemas)
 Síndrome de Shock del dengue (SSD):
◦ 40% Mortalidad
◦ Hipotensión + leucopenia (< 500cels/ml) +
trombocitopenia
◦ Coagulopatía.
G
R
A
V
E
D
A
D
D
E
F
E
R
V
E
S
C
E
N
C
I
A
(días 3 a
6)

20.  Diagnóstico inicial: CLÍNICO (Fiebre +
síntomas constitucionales + área
endémica)
• Diagnóstico confirmación: serológico (IgM, IgG),
PCR.
• Pruebas laboratorio: trombocitopenia, leucopenia,
enzimas hepáticos elevados.
 Tratamiento:
◦ Dengue moderado o clásico: Antipiréticos,
líquidos v.o. y reposo en cama.
◦ FDH / SSD: sueroterapia intensiva.
 No utilizar: Corticoides, AAS, AINEs.

21. CHIKUNGUYA
 Transmitida por Aedes albopictus.
 Clínica:
◦ Fiebre > 39ºC
◦ Artralgias
◦ Erupción máculopapular
◦ Cefalea.
◦ Dolor de espalda difuso y mialgias.
◦ Náuseas y vómitos.
◦ Conjuntivitis.
 Diagnóstico: fiebre aguda > 38,5 ºC + artralgia grave
simétrica + residencia o visita en los últimos 15 días a zonas
endémicas del vector.
 Síntomas desaparecen a los 7 -10 días; dolor y rigidez
articular pueden durar más tiempo.
 Recuperación sin secuelas.
 Tratamiento:
◦ Antitérmicos y analgésicos: AINES de elección.
◦ Asegurar correcta hidratación

22. ZIKA
 Transmisión por vectores del género Aedes, también sexual y
vertical.
 Clínica:
- 75% asintomáticos
- 25%: Tª> 37,5ºC, erupción cutánea pruriginosa, inyección
conjuntival no purulenta, artralgias, mialgias, síntomas GI.
 Diagnóstico: historia clínica compatible (viaje a país endémico,
infección por ZIKV en vecindad, residencia en el lugar del vector,
posibilidad de picaduras de mosquito, relaciones sexuales con
infectados por ZIKV) + clínica + serología (IgM, IgG).
 Evolución: curación espontánea en 5-7 días, salvo complicaciones.
 Tratamiento:
◦ Soporte: hidratación, analgesia.

23. FIEBRE TIFOIDEA
 Causada por 2 serotipos de Salmonella enterica:
serovar typhi y serovar paratyphi
 Transmisión: oral-fecal a través de comida y agua
contaminada.
 Vacunas disponibles.
 Clínica:
◦ Febrícula  fiebre alta a partir de la segunda semana.
◦ Cefalea, dolor abdominal, estreñimiento o diarrea, tos.
◦ Exantema asalmonado evanescente en tórax y
abdomen.
◦ La infección puede asentarse focalmente.

24. • Evolución: Ulceraciones en la mucosa intestinal con
sangrado GI, hipoperfusión y fracaso multiorgánico.
 Complicaciones: CIV, perforación intestinal, sangrado
gastrointestinal y meningitis/encefalitis.
 Analítica sangre: discreta trombocitopenia o leucopenia.
 Diagnóstico: Hemocultivo.
 Ante sospecha clínica alta: empezar tratamiento
empírico.
 Tratamiento:
◦ REPOSOCIÓN DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS.
◦ Ceftriaxona 2g iv/24h durante 10-14 días;
alternativamente Ciprofloxacino 500mg vo/12h
durante 10 días.
◦ Evitar inhibidores de la motilidad intestinal.

25. Fiebre tifoidea ≠ Salmonelosis
Salmonella typhi
y paratyphi
Salmonella
typhimurium y
enteritidis

26. FIEBRE TIFOIDEA VS.
SALMONELOSIS
Salmonelosis Fiebre tifoidea
Serovar S. typhimurium y S.
enteritidis
S. Typhi, S. paratyphi
Huésped Diferentes especies Sólo humano
Epidemiología Dispersión mundial Endémico países en
desarrollo
Clínica Gastroenteritis
autolimitada (diarrea,
vómitos, dolor
abdominal).
Fiebre, escalofríos,
dolor abdominal, rash,
náuseas, anorexia,
hepatoesplenomegalia
, diarrea o
estreñimiento, cefalea,
tos seca.
Curso de la
enfermedad
Incubación corta (6-
24h), duración breve
síntomas (<10d),
resolución total.
Incubación larga (7-
21d), duración de
hasta 3 semanas,
posibilidad de

27. RICKETTSIA
 Vectores: artrópodos (garrapatas, pulgas,
piojos y ácaros).
 Incubación de 1 a 2 semanas (típicamente
de 5 a 7 días) tras la mordedura de un
vector artrópodo.

28.  Clínica principal:
◦ Lesiones primarias (escaras) en el lugar de
mordedura.
◦ Fiebre de varios días de evolución (hasta 2
semanas).
◦ Linfadenitis
◦ Rash maculopapular de aparición de 3 a 5
días tras inicio de fiebre.

29.  Diagnóstico definitivo: PCR,
hemocultivos y serologías.
 Ante la sospecha clínica alta, se debe
iniciar tratamiento, a la espera de
datos de confirmación.
 Tratamiento:
◦ Doxiciclina (100mg c/12h de 3 a 14 dias).
 Buen pronóstico.

30. OTROS
SÍNTOMAS Y SIGNOS ENFERMEDAD INFECCIOSA
Exantema purpúrico Dengue, meningitis, fiebre viral hemorrágica, rickettsia,
leptospirosis
Exantema maculopapular Arbovirus, rickettsia, VIH seroconversion, fierbe tifoidea,
Dengue, leptospirosis, brucelosis
Exantema vesicular VHS, varicela
Exantema ulcerativo ·Chancro: Trypanosoma.
·Escaras: Rickettsiosis, tripanosomiasis africana, tularemia.
·Úlceras: leishmaniasis, sífilis, úlcera tropical
Alteraciones neurológicas Malaria por Plasmodium falciparum , meningitis bacteriana,
fiebre tifoifea, encefalitis virales, neurocisticercosis,
neuroesquistosomiasis, tripanosomiasis africana,...
Hepato/esplenomegalia Absceso hepático, brucelosis, esquistosomiasis, hepatitis
virales, malaria, leishmaniasis visceral, mononucleosis
infecciosa, tripanosomiasis, leptospirosis, fiebre tifoidea,
distomatosis hepáticas
Ictericia Hepatitis virales, leptospirosis, malaria, colangitis, fiebre
amarilla y otras fiebres virales hemorrágicas, tifus
epidémico.

31. SÍNTOMAS Y SIGNOS ENFERMEDAD INFECCIOSA
Diarrea Gastroenteritis, disenteria amebiana/bacilar
Adenopatías Adenopatías regionales/localizadas:
bartonellosis, piodermitis, escrófula, tularemia,
tripanosomiasis africana y americana,
toxoplasmosis.
Adenopatías generalizadas: múltiples
enfermedades infecciosas y no infecciosas.
Dolor de garganta Difteria, fiebre de Lassa, Marburg, CMV, VEB
Tos, disnea legionelosis, histoplasmosis, tuberculosis,
helmintiasis tisulares (toxocarosis,
esquistosomiasis, estrogiloidiasis).
Patología muscular/articular miositis bacteriana, artritis infecciosa o reactiva
y arboviriasis.
Dolor abdominal fiebre tifoidea, absceso hepático amebiano
Manifestaciones hemorrágicas fiebres virales hemorrágicas, sepsis
meningocócica.

32. SIEMPRE DESCARTAR EN EL
PACIENTE VIAJERO CON
FIEBRE:
1.- MALARIA
2.- DENGUE
3.- CHIKUNGUYA, ZIKA
4.- FIEBRE ENTÉRICA (TIFOIDEA Y
PARATIFOIDEA)
5.- RICKETTSIA
6.- OTROS

33. ● Extensión de sangre periférica: Serie roja normal.
Serie trombocítica no agregados. Serie blanca se
observan algunos cayados.
● Perfil hepático: GOT: 219 GPT:255 FA 38 U.I./l GGT
36 LDH: 424 U.I
● Frotis sangre periférica: no se observan formas
compatibles con Plasmodium.
● Ag de Plasmodium en sangre: negativo.
● PCR Dengue: positiva
● Diagnóstico: DENGUE
CASO CLÍNICO

34. GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIÓN