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  • 1.
        • G uía
        • E spañola para el
        • M anejo del
    • A sma
    www.gemasma.com
  • 2. Aportación de GEMA Resumen del conocimiento actual en asma Redactada con datos autóctonos (epidemiología, clínicos...) Agrupados diversos aspectos: diagnóstico, tratamiento, asma difícil control, de riesgo vital, ocupacional, rinitis, recomendaciones pacientes El más amplio consenso en Asma en España Unificación de términos y criterios
  • 3. Redactores y sociedades participantes
  • 4. Definición Inflamación crónica de las vías aéreas en la que juegan un papel destacado determinadas células y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia de hiperrespuesta bronquial que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento.
  • 5. Datos epidemiológicos del asma en España
    • Prevalencia
      • adultos: 4-5%
      • niños: 6-15%
    • Mortalidad
      • hombres 10,1 tasa estandarizada por millón habitantes
      • mujeres 13,2 tasa estandarizada por millón habitantes
    • Sin diagnosticar: 52%
    • Sin tratamiento: 26%
  • 6. Variación de la prevalencia de sibilancias en niños (13-14 y 6-7 años) 9,5 8,9 9,7 6,8 2,1 2,1 1,7 1,1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1994 2002 % ISAAC fase III Datos preliminares Sibilancias recientes 13-14 Sibilancias recientes 6-7 Sibilancias graves recientes 13-14 Sibilancias graves recientes 6-7
  • 7. Loci cromosómicos relacionados con el asma 5 5q31 33 IL - 4, IL - 5, IL - 13, IL - 5 , CD - 14, GM - CSF, 2 - AR 6 6p21 MHC, TNF 11 11q13 Fc RI - 12 12q14 24 IFN  , NOS1 13 13q14 IgE, IgA Región Producto codificado Cromosoma
  • 8. Asma y factores ambientales Alergenos Infecciones precoces Tabaco Contacto con endotoxinas Virus sincitial respiratorio Dietas macrobióticas Obesidad Alimentación materna Alimentación elaborada Embarazo y parto anormal Factores de riesgo Factores protectores
  • 9. Factores desencadenantes Infección respiratoria viral Ejercicio Alergenos Alergenos y aditivos alimentarios Tabaco Fármacos Contaminantes atmosféricos Sinusitis Frío y humedad Menstruación Embarazo Reflujo gastroesofágico Tormentas e inversión térmica Factores directos Factores indirectos
  • 10. Células y mediadores implicados en la patogenia Células Mastocitos Macrófagos Eosinófilos Linfocitos Céls. epiteliales Fibroblastos Neuronas Neutrófilos Músculo liso Basófilos Mediadores Histamina Leucotrienos Prostaglandinas PAF Bradiquinina Radicales O 2 Adenosina Endotelinas Citocinas PBME - PCE Acciones Broncoconstricción  céls. inflamatorias Edema mucosa  secreciones bronq. Hiperrespuesta bronq. Lesión epitelial  membrana basal
  • 11. Acciones de las células dendríticas T H O T H 2 T H 1 IL-4 Linfocito B Eosinófilo IL-5 IgE Mastocito Células dendríticas Alergenos
  • 12. Acciones del mastocito IL-4, TNF  Triptasa, Histamina CystLT y PGD 2 eotaxina Mastocito Eosinófilos Fibroblastos REMODELADO Th 2 Edema Espasmo muscular Vasodilatación Hipersecreción Mediadores PBM TNF  GM-SCF
  • 13. Alteraciones funcionales Hiperrespuesta bronquial . Inflamación, alteraciones estructurales y factores genéticos Obstrucción reversible . Broncoespasmo . Edema bronquial . Secreción mucosa Obstrucción irreversible . Remodelado bronquial Obstrucción de pequeñas vías y cambios en el parénquima
  • 14. Hiperrespuesta bronquial Broncoconstrictor Caída de FEV 1 % asma grave asma moderada en los límites de referencia PC20 PD20 0 20
  • 15. Diagnóstico Reevaluación Positiva Prueba de broncoconstricción Variabilidad PEF < 20% Variabilidad PEF > 20% Medida domiciliaria de flujo espiratorio máximo (PEF) En el margen de referencia Respuesta Broncodilatadora significativa Normalización del patrón Persistencia de patrón obstructivo Prueba terapéutica y repetir espirometría Respuesta Broncodilatadora no significativa Patrón obstructivo ESPIROMETRÍA y prueba broncodilatadora Sintomas Asmáticos ASMA Prick-test a neumoalergenos I. Sospecha clínica II. Confirmación diagnóstica III. Diagnóstico causal Negativa Reevaluación
  • 16. Historia clínica
    • 1. Síntomas
      • sibilancias
      • disnea
      • opresión torácica
      • tos y expectoración tenaz
    • 2. Signos
      • sibilancias
      • dificultad respiratoria
      • uso de los músculos accesorios
    • Predominio nocturno/madrugada
    • Desencadenados por ejercicio, infecciones o alergenos
  • 17. Diagnóstico diferencial entre Asma y EPOC Edad de inicio A cualquier edad Después de los 40 años Tabaquismo Indiferente Prácticamente siempre Enfermedades asociadas Rinitis, conjuntivitis dermatitis Ninguna Antecedentes familiares Frecuentes No valorable Variabilidad de los síntomas SI NO Reversibilidad de la obstrucción Significativa Habitualmente no significativa Respuesta a glucocorticoides Muy buena Indeterminada o variable ASMA EPOC
  • 18. Diagnóstico diferencial
    • EPOC
    • Bronquiectasias
    • Bronquitis eosinofílica
    • Disfunción de cuerdas vocales
    • Otras obstruccciones laríngeas (malformaciones)
    • Traqueítis
    • Traqueomalacia
    • Enfermedades pulmonares intersticiales difusas
    • Tumores: broncopulmonar, laríngeo, traqueal
    • Cuerpo extraño inhalado
    • Fibrosis quística
    • Enfermedades cardíacas: insuficiencia cardíaca, valvulopatías
    • Reflujo gastro-esofágico
    • Tos por IECA
    • Tromboembolismo pulmonar
    • Disnea psicógena
  • 19. Flujos espirométricos
  • 20. Medidor de flujo espiratorio máximo (PEF) Objetivo: Determinar una variación superior al 20% en más de tres días durante una semana en un registro de al menos 2 semanas Fórmula recomendada: (valor mayor – valor menor) x 100 /valor mayor Ejemplo: Valor mayor: 400 L/min; Valor menor: 300 L/min Amplitud de la variabilidad = 400 – 300 / 400 x 100 = 25%
  • 21. Diagnóstico funcional en el niño
    • Niños colaboradores (> 5 años)
    • - Espirometría forzada
    • - Prueba broncodilatadora
    • - Hiperrespuesta bronquial
      • Prueba de esfuerzo
      • Prueba con suero salino hipertónico
      • Prueba con metacolina
    • - Variabilidad diurna del flujo espiratorio máximo (PEF)
    • Niños no colaboradores (< 6 años)
    • - Pletismografía corporal
    • - Oscilometría por impulsos (IOS)
    • - Resistencias por oclusión (Rint)
    • - Compresión tóraco-abdominal
  • 22. Alergenos a investigar por sospecha de asma alérgica
    • Pólenes:
      • Gramíneas: Phleum pratense, Cynodon dactylon
      • Malezas : Parietaria j., Plantago l.,Salsola k. Artemisia v.
      • Árboles: Olea e., Platanus a., Cupressus s.
    • Ácaros:
    • Dermatophagoides pt., Lepydoglyphus d., Tyrophagus p.
    • Epitelio de animales:
    • Gato, perro; y según historia clínica hámster, caballo, conejo, látex...
    • Hongos: Alternaria a., Cladosporium h., Aspergillus spp
  • 23. Clasificación clínica Adulto Síntomas diurnos Función pulmonar Persistente Grave Persistente Moderada Persistente Leve Intermitente FEV 1 o PEF < 60% Variabilidad PEF >30% Síntomas nocturnos 2 días a la semana >2 días a la semana pero no diario Síntomas diarios Afectan actividad diaria y sueño Síntomas continuos Crixsis frecuentes Actividad habitual muy alterada FEV 1 o PEF 60-80% Variabilidad PEF >30% FEV 1 o PEF 80% Variabilidad PEF 20-30% FEV 1 o PEF 80% Variabilidad PEF <20% 2 veces al mes >2 veces al mes >1 vez a la semana Frecuentes
  • 24. Clasificación clínica Niño Exacerbaciones Función pulmonar Persistente Grave Persistente Moderada FEV 1 < 70% Variabilidad PEF >30% Síntomas con ejercicio Infrecuentes 1cada 4-6 semanas FEV 1 70-80% Variabilidad PEF 20-30% FEV 1 80% Variabilidad PEF <20% Prueba ejercicio positiva FEV 1 80% Variabilidad PEF <20% Sibilancias >1 vez a la semana tras ejercicio mínimo Sibilancias frecuentes ante esfuerzo mínimo Episódica Frecuente Episódica Ocasional Frecuentes > 1cada 4-6 semanas Frecuentes. Intercrisis afectan actividad diaria y sueño Frecuentes. Síntomas continuos. Actividad diaria y sueño muy alterados Sibilancias >1 vez a la semana tras ejercicio moderado Sibilancias leves ocasionales tras ejercicio intenso
  • 25. Tratamiento hospitalario agudización. Adulto
    • Salbutamol 5mg + b.ipatropio 0,5 mg/ 4-6 horas
    • Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes cada 6 horas
    • Oxígeno 40-60% si Sat0 2 <92%
    • Control PEF y gases a las dos horas si precisa
    Valoración Tratamiento Decisión Riesgo vital >70% >50-70% <50% Historia y Exploracion física Nivel de cenciencia Frec respiratoria- cardíaca Tensión arterial Auscultación Pulsioximetria PEF o FEV 1 Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEB Hidrocortisona IV 200 mg o equivalentes Oxígeno 40-60% si Sat0 2 <92% Salbutamol 5mg cada 30’ (hasta 3 veces) Sulfato de magnesio IV 1-2 g en 20’ Aminofilina IV Asegurar fluidoterapia Salbutamol 5mg NEB . (4 inh /10 min) Confusión, coma Bradicardia, hipotensión Torax silente Cianosis Sat0 2 <92% PEF <33% >70% >50-70% <50% No mejora Mejoría clínica y PEF mantenido en 60’ No mejora No mejora PEF en cada paso Gases art. si SatO 2 <92 % Rx tórax
    • Esteroides inhalados a dosis elevadas
    • Agonistas-adrenérgicos  2 larga duración y rescate
    • Prednisona o equivalente VO , 40-60 mg
    • Plan escrito de tratamiento
    • Control médico en 24-48 horas
    Leve Moderada Grave Ingreso hospital UCI Alta
  • 26. Tratamiento ambulatorio agudización. Adulto
    • Salbutamol 5mg + b. ipatropio 0,5 mg/ 4-6 horas
    • Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes/ 6 horas
    • Oxígeno 40-60% si Sat0 2 <92%
    • Control PEF y gases a las dos horas si precisa
    Valoración Tratamiento Decisión Riesgo vital >70% >50-70% <50% Historia y Exploracion física Nivel de cenciencia Frec respiratoria- cardíaca Tensión arterial Auscultación Pulsioximetria PEF o FEV 1 - Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEB o bien 4 inhalaciones cada 10’, hasta 3 veces en 60’ - Metil-prednisolona 40-60 mg VO ó IM Transportar hospital con oxígeno Salbutamol 5mg NEB Salbutamol 5mg NEB . (4 inh /10 min) Confusión, coma Bradicardia, hipotensión Torax silente Cianosis Sat0 2 <92% PEF <33% >70% >50-70% <50% No mejora Mejoría clínica y PEF mantenido en 60’ No mejora
    • Esteroides inhalados a dosis elevadas
    • Agonistas-adrenérgicos  2 larga duración y rescate
    • Prednisona o equivalente VO , 40-60 mg
    • Plan escrito de tratamiento
    • Control médico en 24-48 horas
    Leve Moderada Grave Ingreso hospital UCI PEF en cada paso Pacientes de riesgo Alta
  • 27. Criterios de alta hospitalaria 1º Mejoría significativa en los síntomas asmáticos y capacidad para deambular correctamente sin disnea 2º No requiere medicación broncodilatadora de rescate durante la noche. Tiempo mínimo entre cada administración de broncodilatador > 4 horas 3º La exploración física es normal o casi normal 4º El FEV 1 o el PEF > 70% o del mejor valor personal, con una variabilidad diaria < 25% 5º SatO 2 > 90% 6º El tratamiento administrado al paciente se hace de forma oral o inhalada, y de forma adecuada
  • 28. Tratamiento agudización. Niño y lactante
    • Oxígeno
      • Gafas nasales
      • Mascarilla facial
      • Mascarilla facial con reservorio
    • Agonista adrenérgico-  2 inhalado
      • En inhalador presurizado
      • Con cámara espaciadora
      • Excepcionalmente nebulizado
      • Más grave, más dosis, en menos tiempo
  • 29. Tratamiento de mantenimiento Adulto Persistente Grave Persistente Moderada Persistente Leve Intermitente AA  2 -CD inh AA  2 -LD inh ARLT vo Esteroides inh Esteroides vo a demanda a demanda a demanda a demanda <500  g/día 200-1.000  g/día >1.000  g/día añadir si control insuficiente ajustando a mínima dosis alternativa en algunos casos a esteroides inh añadir si dosis  esteroides inh (>800  g/día) añadir si control insuficiente S=50-100  g/día F=9-36  g/día S=50-100  g/día F=9-36  g/día AA  2 -CD = agonista adrenérgico-  corta duración (salbutamol ó terbutalina) AA  2 -LD = agonista adrenérgico-  larga duración (S = salmeterol; F = formoterol) Esteroides inhalados: budesonida, beclometasona, fluticasona (a mitad de las dosis); Esteroides orales : prednisona, metilprednisolona, deflazacort ARLT = antagonista de los receptores de los leucotrienos (montelukast ó zafirlukast) Teofilina vo 100-300 mg/12h
  • 30. Tratamiento de mantenimiento Niño AA  2 -CD inh AA  2 -LD inh ARLT vo Esteroides inh Esteroides vo a demanda a demanda a demanda a demanda <200  g/día 200-400  g/día 400-800  g/día añadir si control insuficiente <10 mg/día alternativa en algunos casos a esteroides inh añadir si dosis  esteroides inh añadir si control insuficiente S<50  g/día F<8  g/día Persistente Grave Persistente Moderada Episódica Frecuente Episódica Ocasional S<50  g/día F<8  g/día AA  2 -CD = agonista adrenérgico-  corta duración (salbutamol ó terbutalina) AA  2 -LD = agonista adrenérgico-  larga duración (S = salmeterol; F = formoterol) Esteroides inhalados: budesonida, beclometasona, fluticasona (a mitad de las dosis); Esteroides orales : prednisona, metilprednisolona, deflazacort ARLT = antagonista de los receptores de los leucotrienos (montelukast ó zafirlukast) Teofilina vo 75-150 mg/12h
  • 31. Objetivos del tratamiento
    • 1º Control de la enfermedad
      • lo antes posible
      • que permita las actividades cotidianas
    • 2º Prevención de la obstrucción crónica al flujo aéreo
    • 3º Reducción de la mortalidad por asma
  • 32. Criterios clínicos de control
    • Mínimos síntomas crónicos
    • No limitación de la actividad habitual
    • Mínimas exacerbaciones
    • Ausencia de visitas a urgencias
    • Función pulmonar normal (o cerca)
    • Variabilidad del PEF < 20%
    • Mínimo uso de medicación de rescate
    • Mínimos efectos adversos farmacológicos
  • 33. Preguntas recomendadas para establecer el grado de control
    • ¿Ha tenido síntomas durante el día o la noche?
    • ¿Ha tenido crisis, acudido a urgencias, o ingresado en el hospital?
    • ¿Ha precisado más medicación de la que tiene prescrita?
    • ¿Ha disminuido o abandonado su actividad habitual (física, laboral, escolar y social)?
    • ¿Ha disminuido su PEF?
    • ¿Ha tenido algún problema por causa de la medicación?
  • 34. Agonistas adrenérgicos-  2 inhalados Inicio Máximo Duración Inhalador Polvo seco Presurizado 3-5 60-90 180-360 3-5 60-90 180-360 3-5 60-90 180-360 3-5 60-90 660-720 20-45 120-240 660-720 0,1 - 0,25 0,5 0,05 0,2 0,012 0,009-0,0045 0,25 0,5 ACCIÓN CORTA - Salbutamol - Terbutalina - Fenoterol ACCIÓN LARGA : - Formoterol - Salmeterol Tiempo del efecto (minutos) Cantidad por inhalación (  g)
  • 35. Dosis equipotenciales estimadas para los esteroides inhalados Dosis bajas Dosis medias Dosis altas 500-1.000  g 400-800  g 250-500  g 1.000-2.000  g 1.000-2.000  g 200-400  g *de próxima comercialización en España Beclometasona 200-500  g >1.000  g Budesonida 200-400  g >800  g Fluticasona 100-250  g >500  g Flunisolida 500-1.000  g >2.000  g Triamcinolona 400-1.000  g >2.000  g Ciclesonida* 100-200  g >400  g
  • 36. Recomendaciones para el adiestramiento de la técnica de inhalación correcta Escoger el dispositivo : - atendiendo a la edad, destreza, preferencias y eficacia clínica Explicar: - explicar las características del sistema y de la técnica Demostrar: - como se utiliza Comprobar: - realización de la técnica, por parte del paciente, corrigiendo errores Reevaluar: - controlar la técnica de utilización en las visitas de control
  • 37. Inhaladores y fármacos*
    • Accuhaler®
      • salmeterol, fluticasona,(salmeterol + fluticasona), salbutamol
    • Aerolizer®
      • budesonida, formoterol
    • Easyhaler®
      • beclometasona
    • Turbuhaler®
      • terbutalina, budesonida, formoterol y (budesonida + formoterol)
    • Inahalador presurizado (IP)
      • salbutamol, terbutalina, salmeterol, formoterol, budesonida, fluticasona, bromuro de ipatropio, fluticasona + salmeterol
    • IP autodisparo
      • beclometasona (Autohaler®). budesonida (EasyBreath®)
    *comercializados en España hasta junio de 2003
  • 38. Sistemas de inhalación en niños Edad Preferente Alternativa < 4 años Inhalador presurizado con cámara espaciadora y mascarilla facial Nebulizador con mascarilla facial 4 - 6 años Inhalador presurizado con cámara espaciadora Nebulizador con mascarilla facial > 6 años Dispensador de polvo seco Inhalador presurizado activado por inspiración Inhalador presurizado con cámara espaciadora Nebulizador con boquilla
  • 39. Reducción de ácaros en domicilio
    • Utilizar cobertores antiácaros para colchón y almohada
    • Lavar semanalmente ropa de cama a 60ºC
    • Retirar alfombras y moquetas
    • Reducir humedad por debajo del 50%
    • Guardar juguetes en armarios cerrados
    • Aspirar o fregar el suelo, no barrer levantando polvo
  • 40. Evitación de fármacos Acido acétil salicílico y AINE Betabloqueantes Cocaína Contrastes radiológicos Dipiridamol Heroína Hidrocortisona IL-2 Fármacos nebulizados: - Beclometasona - Pentamidina - Propelentes Nitrofurantoína Propafenona Protamina Vimblastina
  • 41. Objetivos de la educación 1º Adquisición de información y habilidades de autocuidado 2º Mejorar el cumplimiento terapéutico 3º Conseguir el control de la enfermedad 4º Reducir cortes sanitarios
  • 42. Información y habilidades básicas que deben conocer los enfermos
    • Conocer que es una enfermedad crónica que necesita tratamiento a largo plazo, aunque no tenga molestias
    • Conocer la diferencia entre inflamación y broncodilatación y entre fármacos controladores y aliviadores
    • Reconocer los síntomas de la enfermedad
    • Usar correctamente los inhaladores
    • Identificar los desencadenantes y saber evitarlos
    • Monitorizar síntomas y flujo espiratorio máximo (PEF)
    • Reconocer signos y síntomas de empeoramiento
    • Actuar ante el deterioro para prevenir crisis
  • 43. Tareas educativas por visitas Comunicación Información Instrucción Visita inicial Investigar expectativas. Pactar objetivos. Dialogar sobre el cumplimiento. Conceptos básicos sobre el asma y el tratamiento Técnica de inhalación. Automonitorización Segunda visita Valorar los logros sobre las expectativas y los objetivos. Dialogar sobre el cumplimiento. Reforzar la información de la visita inicial. Informar sobre las medidas de evitación ambiental. Reforzar técnica de inhalación. Cómo evitar desencadenantes. Interpretación de registros. Plan de autotratamiento. Revisiones Valorar los logros sobre las expectativas y los objetivos. Dialogar sobre el cumplimiento terapéutico y sobre las medidas de evitación ambiental Reforzar toda la información Revisar y reforzar la técnica de inhalación. Revisar y reforzar la automonitarización y el plan de autotratamiento
  • 44. Clasificación clínica rinitis Intermitente Síntomas: < 4 días a la semana o < 4 semanas seguidas Persistente Ligera - sueño normal - no interfiere con actividad física diaria - no interfiere con actividad laboral diaria - síntomas no son graves Moderada – Grave Síntomas: > 4 días a la semana o > 4 semanas seguidas - sueño alterado - interfiere con actividad física diaria - interfiere con actividad laboral diaria - síntomas graves
  • 45. Tratamiento de la rinitis Grave Moderada o Persistente Leve o Intermitente Desconges- tionante vo Esteroides inh Anti-H 1 vo ó inh Esteroides vo añadir si mal control tras revalorar diagnóstico y aseguar cumplimiento Alternativas + Si fracaso de lo anterior: - si rinorrea, b. Ipratropio - si alergia, inmunoterapia - tto. quirúrgico + + + + +   Anti-H 1 oral = loratadina, cetirizina, ebastina Anti-H 1 inhalado = azelastina, levocabastina Esteroides inhalados= budesonida,fluticasona, mometasona Esteroides orales= prednisona, metilprednisolona, deflazacort
  • 46. Diagnóstico del asma de difícil control (ADC) Consulta Neumología Hospitalaria Consulta Neumología Ambulatoria
    • Anamnesis exhaustiva y específica en asma. Exploración física. Rinoscopia.
    • Espirometría con prueba broncodilatadora. Control variabiliad del PEF en domicilio
    • Otras exploraciones : Rx tórax y prick-test alergenos prevalentes
    • Educación (adhesión, técnica inhalación) y tratamiento farmacológico adecuado
    • Función pulmonar: volúmenes, transferencia. Broncoprovocación con metacolina
    • Estudio de la inflamación de la vía aérea: ON aire exhalado, contaje células inflamatorias en esputo
    • Análisis en sangre: eosinófilos, IgE total, precipitinas Aspergillus , p-ANCAs,
    • cortisol (si corticodependencia), hormonas tiroideas (si síntomas de hipertiroidismo)
    • TAC torácica. Test del sudor (sospecha fibrosis quística)
    • Laringoscopia y valoración por ORL (disfunción cuerdas vocales)
    • Broncoscopia (malformaciones, tumores, cuerpo extraño inhalado, traqueomalacia)
    • pH-metría esofágica 24 h (reflujo gastroesofágico)
    • Valoración con psiquiatría (si ansiedad)
    NIVEL II: confirmar ADC, descartar otras neumopatías. Expls. NO AGRESIVAS NIVEL III: descartar “pseudoasmas”. Exploraciones AGRESIVAS NIVEL I: confirmar ADC, optimizar tratamiento, descartar falso ADC
  • 47. Tratamiento asma difícil control Nivel III AA  2 -CD inh AA  2 -LD inh ARLT vo Esteroides inh Esteroides vo a demanda a demanda a demanda 1.000-1.600  g/día >1.600  g/día añadir si control insuficiente ajustando a mínima dosis S=50-100  g/día F=9-36  g/día S=50-100  g/día F=9-36  g/día Nivel II Nivel I >1.600  g/día S=50-100  g/día F=9-36  g/día M=-10 mg/día Z=20 mg/12 h M=-10 mg/día Z=20 mg/12 h M=-10 mg/día Z=20 mg/12 h Teofilina vo 100-300 mg/12h 100-300 mg/12h AA  2 -CD = agonista adrenérgico-  corta duración (salbutamol ó terbutalina) AA  2 -LD = agonista adrenérgico-  larga duración (S = salmeterol; F = formoterol) Esteroides inhalados: budesonida, beclometasona, fluticasona (a mitad de las dosis); Esteroides orales : prednisona, metilprednisolona, deflazacort ARLT = antagonista de los receptores de los leucotrienos (M = montelukast; Z = zafirlukast
  • 48. Agentes y profesión relacionados con el asma ocupacional Agentes Ocupación Epitelio y orina de pequeños mamíferos Veterinarios, animalarios Frutas, hortalizas, marisco y pescado Manipuladores de alimentos Enzimas, especias Industria de la alimentación y farmacéutica Acaros de almacenamiento, hongos, Granjeros, panaderos, fábrica de piensos harinas de cereales, harina de soja, granos de cereales y leguminosas Flores ornamentales Floristerías Araña roja Trabajadores invernaderos y frutales Serrín de madera (samba, cedro rojo...) Carpinteros Látex Personal sanitario Fármacos (espiramicina, ß-lactámicos) Industria farmacéutica Isocianatos Espuma poliuretanos, pinturas Sales de persulfato Peluqueras Anhídridos ácidos Industria del plástico, resinas epoxy
  • 49. Diagnóstico del asma ocupacional Investigación hiperrespuesta bronquial en el lugar de trabajo Negativo Positivo Investigar agente etiológico No identificado Identificado Monitorización del PEF No sugestivo No asma ocupacional Sugestivo Diagnóstico provisional de asma ocupacional Revalorar Test Cutáneo y/o test in vitro Test de Provocación Negativo Positivo Positivo Negativo No asma ocupacional Asma ocupacional Historia clínica y de exposición laboral Diagnóstico de asma. Reversibilidad o Provocación bronquial inespecífica
  • 50. Asma de riesgo vital Prevención 1º Identificación de los pacientes de riesgo 2º Extremar medidas educativas: - evitación de alergenos, fármacos (AINE) - establecer planes de autotratamiento - empleo de medidor de PEF domiciliario 3º Tratamiento antiinflamatorio preventivo: esteroides inhalados 4º Ayuda psicológica, psiquiátrica Pacientes de riesgo 1. Asma grave que cursa con  morbilidad 2. Escaso tratamiento preventivo, sin control médico 3. Malos cumplidores pautas terapéuticas 4. Enfermedades psiquiátricas y/o alexitimia 5. Intolerancia a AINE
  • 51. Calendario de visitas recomendado Una vez al año Asma asintomática Cada 3-6 meses (en coordinación con neumología) Asma (controlada) persistente moderada o grave Cada 6 meses Asma (controlada) intermitente o persistente leve 2 semanas a 3 meses Periodo inicial de control o asma incontrolada En 24-48 horas Alta hospitalaria o de Urgencias En el día Toda exacerbación Frecuencia visitas Situación del asma
  • 52. Decálogo para un buen control 1. Efectuar las preguntas para determinar el nivel de control 2. Anamnesis específica sobre rinitis y efectos 2 os del tratamiento 3. Exploración física básica, que incluya la auscultación pulmonar 4. Medir y/o registrar la función pulmonar (espirometría) 5. Revisar tratamiento farmacológico y nivel de cumplimentación 6. Educación general del asma. Revisión técnica inhalación Evitación alergenos. Consejo antitabaco 7. Conocer preocupaciones y expectativas. Pacto de objetivos 8. Determinar el nivel de gravedad asma 9. Reajuste del tratamiento, si lo precisa 10.Establecer una nueva cita de control futura
  • 53. Asistencia coordinada entre niveles asistenciales según gravedad 0 25 50 100 75 atención especializada % Intermitente 0 25 50 100 75 atención primaria % Leve Moderada Grave
  • 54. Recomendaciones de los pacientes para el personal sanitario 1 o Máxima información a población, pacientes y padres 2 o Uniformización de mensajes y tratamientos entres los diferentes colectivos de facultativos 3 o Difusión de documentos coloquiales para la población