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  1. 1. Diálogo Regional sobre la Sociedad de la Información Regional Dialogue on the Information Society www.dirsi.netDATOS PERSONALESApellido paterno Apellido materno NombresSeudónimo que figura en la propuesta SexoFecha de nacimiento (d/m/a) Departamento/Estado/Provincia PaísDomicilio TeléfonoE-mail Nombre y dirección del centro de trabajo Teléfono ESTUDIOS REALIZADOSEstudios universitarios (iniciar con el más reciente)Universidad País Especialidad ¿Egresó? Grado Fecha de ( sí / no ) obtenido obtenciónOtros estudios (iniciar con el más reciente)Centro de Estudios País Curso/Diploma/Carrera Fecha de realizaciónEXPERIENCIA PROFESIONAL (iniciar con el más reciente)Institución Departamento / Cargo Dedicación Fecha Fecha Región / Estado / inicial final ProvinciaPUBLICACIONESTítulo Fecha Número de páginas, editorial y /o medio
  2. 2. Diálogo Regional sobre la Sociedad de la Información Regional Dialogue on the Information Society www.dirsi.netÁREAS DE INTERÉSDISTINCIONES (INICIAR CON LA MÁS RECIENTE)Institución Distinción AñoREFERENCIASNombre Institución Teléfono / E-mailIDIOMAS (INDICAR SÍ / NO SEGÚN CORRESPONDA) Habla Escribe LeeCastellanoInglésPortuguésOtroOBSERVACIONES

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