Sesiones clinicas
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  • 1. FORMACIÓN DE TUTORES DE ESPECIALISTAS EN FORMACIÓN CIENCIAS DE LA SALUD © IAVANTE
  • 2. ACTIVIDADES DE FORMACIÓN. LAS SESIONES CLÍNICAS ¿QUÉ ES UNA SESIÓN CLÍNICA? En términos generales, la sesión docente o sesión clínica puede definirse como la reunión de un grupo de médicos que intercambian opiniones sobre temas de la especialidad con el objetivo de encontrar solución a diversos problemas o de proporcionar información específica a los asistentes. Las sesiones clínicas son una de las herramientas básicas de formación continuada de los profesionales sanitarios y una de las más valoradas por los mismos. Los médicos obtienen información útil para su ejercicio profesional y le ayudan en el proceso de toma de decisiones. La sesión clínica tradicional, se basa en la presentación de un caso clínico, un paciente con una enfermedad o problema de salud que presenta dificultades para su diagnóstico y tratamiento. El caso clínico clásico se refiere a un paciente concreto del que se presenta la enfermedad actual, que suele tener un interés diagnóstico, terapéutico o de seguimiento, y que puede estar cerrado (en el que se ha llegado al diagnóstico final) o abierto (sin él). Por extensión, el término se utiliza para hacer referencia a todas aquellas sesiones docentes o formativas que tienen lugar en un servicio hospitalario o centro de salud. Se incluirían aquí tanto lo que son propiamente sesiones clínicas, como otras destinadas a cuestiones de funcionamiento y organización, problemas asistenciales, utilización de recursos, etc. Nosotros vamos a centrar nuestro interés en aquellas sesiones que, por su contenido, pueden ser de mayor utilidad metodológica para el tutor: las sesiones centradas en casos clínicos. A continuación analizaremos algunos aspectos relacionados con las sesiones clínicas. CARACTERÍSTICAS DE LAS SESIONES CLÍNICAS Como hemos indicado anteriormente una sesión clínica reúne a un grupo de médicos que pertenecen a un mismo equipo de trabajo para intercambiar opiniones sobre temas asistenciales, con el objetivo de encontrar soluciones a diversos problemas o para realizar actualización de conocimientos. Generalmente, este grupo puede estar constituido por un número que oscila entre 4 y 20 personas, dependiendo de cada servicio. En la mayoría de los casos, el grupo será muy heterogéneo, tanto por la edad de sus miembros (que puede oscilar desde los 25 a los 65 años), como por la experiencia. Sin olvidar que está basado en una estructura de trabajo jerarquizada. Como punto en común, los componentes del grupo tienen conocimientos y experiencia en la materia de la que se trata y comparten su actividad laboral. Los individuos de un grupo reaccionan de manera distinta según su personalidad. Hay personas que se retraen y no se arriesgan a expresar su opinión. El tutor debe considerar y tener en cuenta este aspecto y animar a los residentes a que opinen. © IAVANTE 1
  • 3. La duración ideal de una sesión clínica está en torno a 45 minutos, no más de una hora. Es importante que el ambiente no sea demasiado rígido, sino que exista cierta flexibilidad e informalidad. Si queremos que sea efectiva, sus miembros deben sentirse cómodos para actuar de forma espontánea. CLASIFICACIÓN DE SESIONES DOCENTES Como ya hemos comentado anteriormente, designamos bajo el término general de sesión clínica una diversidad de sesiones cuya finalidad y estructura difiere en gran medida. Sin ánimo de ser exhaustivos, vamos a realizar una clasificación que nos ayude a distinguir aquellas sesiones que tienen una mayor utilidad docente para el tutor. Sesión clínica (presentación de caso clínico) Consiste básicamente en la presentación de un caso clínico. El caso puede ser abierto (sin solución) o cerrado. Sesiones clínico-epidemiológicas Se presentan los estudios epidemiológicos sobre una enfermedad y las consecuencias de su aplicación para el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad. Sesiones bibliográficas Se comentan libros, artículos, etc. sobre una cuestión médica de interés. Auditoría de historias clínicas Revisión y evaluación de las historias clínicas realizadas. Establecimiento de normas y criterios para su realización Sesiones sobre ética en la práctica clínica Se presenta la teoría acerca de una cuestión planteada y se analizan casos referentes a dicha cuestión. Se comentan decisiones que ayuden a mejorar la práctica clínica desde el punto de vista ético. Sesiones sobre medicamentos y uso de recursos Se comentan diversos aspectos sobre el uso de medicamentos (comparativas sobre su prescripción, gasto, calidad de la prescripción, etc…). Sesiones monográficas o de revisión Son sesiones centradas en un problema clínico concreto. Se realiza una revisión a fondo del mismo. Sesiones sobre guías de práctica clínica Se informa y comenta alguna guía de práctica clínica de interés para los asistentes. © IAVANTE
  • 4. Sesiones sobre Medicina Basada en la Evidencia Se presenta una cuestión y los resultados que responden a dicha pregunta (artículos que respaldan cada respuesta). Sesiones sobre entrevistas clínicas Se presenta una entrevista medico-paciente utilizando la metodología de escenificación de una situación concreta basada en una entrevista real (role-playing) o en formato de Videograbación. Su objetivo es trabajar los aspectos comunicacionales de la relación médico-paciente y sus repercusiones en la calidad de la entrevista y de los resultados clínicos. ¿PARA QUÉ SIRVEN LAS SESIONES CLÍNICAS? Las sesiones clínicas cumplen diversas funciones: • • • • • • Contribuyen a encontrar soluciones más o menos consensuadas a casos difíciles Aumentan la información sobre determinados enfermos al resto del grupo Permiten la formación continuada de sus componentes Informan sobre proyectos de estudio o ensayos clínicos Contribuyen al conocimiento interpersonal y a fomentar un ambiente de trabajo de compañerismo y camaradería En el caso de los residentes, son una actividad formativa, evaluable y computable dentro de su evaluación sumativa. Para que las sesiones clínicas cumplan sus funciones es aconsejable que sigan cierto método en cuanto a su periodicidad, que el nivel no sea demasiado bajo o que se traten temas superfluos y que mantengan un ambiente de participación en el que todos se sientan motivados a contribuir. PREPARACIÓN DE UNA SESIÓN CLÍNICA: EL CASO CLÍNICO Como ya hemos comentado con anterioridad, la sesión clínica por excelencia consiste en la presentación de un caso clínico. A continuación veremos algunas pautas generales que nos ayudarán a desarrollar eficazmente una sesión clínica. Consideraciones generales • • Es aconsejable identificar y redactar por escrito los “mensajes claves” que se quieren transmitir a los asistentes: lo más novedoso, lo que aporta mayor interés o lo más relevante en la práctica clínica. Este ejercicio ayuda a sintetizar y destacar lo importante de lo accesorio, o de “lo ya sabido”. Incluso nos ayuda a seleccionar el mejor método de transmisión de cada mensaje. La sesión puede centrarse en un caso clínico real o simulado. Podemos utilizar casos procedentes de la literatura médica o casos atendidos por el ponente. © IAVANTE
  • 5. • • • • • El caso debe estar orientado para favorecer la discusión y participación del grupo Centrado en aspectos útiles y prácticos de la atención al paciente Documentar siempre los contenidos en la evidencia científica. Exponer las fuentes de información Cuidar la confidencialidad de la información Realizar un resumen de la sesión para su posterior archivo. 1. Selección y búsqueda de la información La preparación de un caso clínico se inicia con la búsqueda y selección del caso clínico que se va a desarrollar y la recopilación de información sobre el mismo. a) Selección del caso clínico Para seleccionar el caso clínico debemos tener en cuenta las siguientes premisas: • • • • • • El caso debe suponer un problema importante desde el punto de vista del diagnóstico, del tratamiento, clínico y/o familiar. El caso debe ser de interés para la especialidad Que permita reflexionar sobre posibles errores Que plantee problemas éticos Que plantee problemas de relación médico-paciente o de entrevista clínica El caso debe favorecer la discusión y la participación de los miembros del equipo El tutor y el residente deben ponerse de acuerdo acerca del caso a exponer. Puede ser de interés seleccionar un caso en el que el residente haya intervenido. b) Búsqueda bibliográfica Debe llevarse a cabo una revisión sistemática de la bibliografía existente sobre el caso: • • • • En libros actualizados En documentos de consenso de Sociedades Científicas En artículos originales de revistas científicas, obtenidos en Bases de datos bibliográficas (Medline, Embase, etc.) Revisiones sistematizadas (Cochrane Lybrary) No debemos olvidar citar siempre las fuentes utilizadas. c) Búsqueda de información complementaria Además de la información: © IAVANTE información bibliográfica debemos utilizar otros tipos de
  • 6. • • • • Utilización de pruebas complementarias: Placas de rayos X; ECG, Ecografías, etc… Consultar especialistas que aporten opiniones, respaldadas por la evidencia científica Consultar a especialistas que han intervenido en el caso En el caso de los residentes, consultar al tutor/es d) Lectura crítica No es suficiente con reunir toda la documentación, bibliografía, etc., sobre el caso. Finalmente tendremos que proceder a realizar una lectura crítica de la misma, seleccionando aquella información que nos parece más relevante para el objetivo de la sesión. Analizaremos la validez de los estudios, sus niveles de evidencia y la relevancia de los resultados. 2. Preparación del esquema de la sesión El esquema de la sesión puede variar según el tipo de caso que hayamos elegido. En general se puede establecer la siguiente secuencia. a) Datos de identificación de la sesión • • • Centro de Salud o Servicio hospitalario Nombre del ponente (en su caso, nombre del residente y del tutor) Fecha b) Datos de identificación del paciente • Sexo y edad (si es pertinente, número de historia clínica) c) Motivo de consulta • Reflejar el síntoma guía d) Antecedentes familiares de interés • Los más importantes, no sólo los relacionados con la sesión clínica e) Antecedentes personales de interés • Los más importantes, aunque en principio no estén relacionados con el problema que se plantea f) Historia de la enfermedad actual • • © IAVANTE Seguir un esquema lógico y con una secuencia cronológica y real. Describir el proceso tal y como lo ha vivido el profesional que lo atendió
  • 7. • Procurar ordenar los acontecimientos siguiendo el esquema clásico del acto médico: - Anamnesis - Exploración - Hipótesis diagnóstica inicial - Exámenes complementarios - Tratamiento si lo hubiere g) Descripción del problema que origina su presentación como caso clínico • • • • Caso de difícil diagnóstico Problema terapéutico Seguimiento y control del paciente Necesidad de un abordaje especial, etc. h) Discusión con todo el equipo y planteamiento de soluciones Aunque el ponente tenga la solución, debe abrirse un turno de palabras para que los miembros del equipo den su opinión y ofrezcan posibles soluciones i) Conclusiones Realizar un recordatorio de lo esencial. Podemos apoyarnos en una tabla, árbol de decisiones, gráfico, imagen, etc. 3. Preparación de los medios audiovisuales Hoy en día está muy extendido el uso de dispositivos informáticos (cañón para ordenador) que nos permiten la proyección de diapositivas. La mayoría de los Centros de Salud y Servicios de un hospital disponen de ellos, por lo que la utilización de presentaciones realizadas con programas informáticos es algo habitual. Sin duda el programa más utilizado para realizar presentaciones es Powerpoint. Aunque el objetivo de este capítulo no es instruirnos en el manejo de esta tipo de aplicaciones, sí daremos algunos consejos generales de uso, tanto para la fase de diseño de la diapositiva como para la fase de proyección. Diseño de la diapositiva • • • • • • La presentación solo sirve para apoyar o reforzar la exposición. No contiene la totalidad de la exposición Utilizar letras mayúsculas para títulos y minúsculas para textos El tamaño de la letra dependerá de la sala de exposición. Todos deben poder leer la diapositiva Mantener un fondo uniforme en cuanto al color de fondo, letras, etc. Usar los colores para favorecer la comprensión: el mismo color para datos de la misma procedencia o jerarquía. Poner la menor cantidad posible de signos de puntuación © IAVANTE
  • 8. • • • Sintetizar las ideas, seleccionando la información Poco contenido en cada pantalla. Frases cortas (no más de dos líneas por frase) Proyección de la diapositiva En el momento de la proyección debemos tener en cuenta varios aspectos: • • • Proyectar la diapositiva el tiempo suficiente para que pueda ser leída por los asistentes No leer la diapositiva, explicarla Hablar de la diapositiva, no a la diapositiva 4. Exposición de la sesión clínica En el momento de exponer un tema en público, ponemos en práctica una serie de habilidades de comunicación que, aunque todos poseemos en mayor o menor medida de forma natural, sin duda alguna pueden mejorarse e incrementarse a través de la experiencia y el entrenamiento. He aquí algunos consejos básicos: • Traer la cantidad de material apropiado para el tiempo que tiene asignado la sesión (generalmente 40-45 minutos). • Exponer siempre de pie, mirando a los compañeros y evitando interferir la visión del proyector si lo estamos utilizando • Dar impresión de seguridad y dominio del tema. Piensa que, en principio tú eres el que más sabe de la sala, porque te lo acabas de preparar. Tampoco es conveniente excederse porque pareceremos prepotentes • Inducir a la participación: o Lanzando preguntas generales o dirigidas o Pidiendo opinión o Aprovechando las cuestiones que no están claras para plantear algún debate • Utilizar una voz fuerte y clara, que sea audible para todos los asistentes. Intentar vocalizar correctamente y utilizar un ritmo cambiante y no muy deprisa. Hacer pausas • El lenguaje debe ser directo y sencillo. Frases simples y cortas, evitando circunloquios © IAVANTE
  • 9. • El lenguaje corporal debe ser congruente con el verbal, evitando: - Hablar con los brazos cruzados - Movimientos repetitivos - Mirar solamente a un mismo lugar o persona - Dar la espalda al público Algunos trucos que nos ayudan a mantener la atención de los asistentes son: - Apoyarnos en las diapositivas Poner ejemplos sencillos Proponer problemas Permitir interrupciones y preguntas aclaratorias Hacer referencia a temas de actualidad Utilizar el humor Finalmente recordar que a lo largo de la sesión es habitual que surjan dudas sobre alguno de los puntos que se han expuesto. Si no sabemos responder alguna duda, lo más adecuado es invitar a que lo haga alguien de la sala. Si no hay éxito, debemos responsabilizarnos de consultarla y responderla al inicio de la siguiente sesión. 5. Después de la sesión clínica: el resumen Una vez finalizada la sesión clínica es aconsejable realizar un resumen escrito de la misma. Para ello podemos utilizar el esquema que hemos diseñado para la preparación de la sesión. Incluir la bibliografía consultada, fuentes en Internet, etc. Estos resúmenes, debidamente organizados, conformarán el archivo de sesiones. Hemos visto un esquema general de preparación de una sesión clínica centrado en la presentación de un caso clínico. Con algunas variaciones estas pautas sirven de guía para la preparación de otro tipo de sesiones: de revisión, bibliográficas, etc. Tendremos que adaptar el esquema de la sesión al contenido concreto de la misma. LA SESIÓN CLÍNICA EN LA FORMACIÓN DE ESPECIALISTAS EN FORMACIÓN Como hemos visto, las sesiones clínicas son una de las actividades de formación continuada de mayor peso en el ámbito sanitario. Si es recomendable su asistencia para todos los profesionales, en el caso de los tutores y residentes ésta debe ser casi obligatoria. Las sesiones clínicas ayudan al residente a resolver problemas que se le presentan en la consulta o en su práctica clínica. Le permiten compartir información y verificar su idoneidad. Y, de manera muy especial, integrarse en el contexto laboral en el que está llevando a cabo su formación. © IAVANTE
  • 10. Para que tengan una mayor rentabilidad formativa, las sesiones deben estar relacionadas con los déficits detectados en el residente o residentes. Por ello el tutor debe evitar que el residente se centre mucho en presentar sesiones clínicas de la patología sobre la que más sabe o la que más le gusta. Es conveniente reconducirlo hacia aquellas lagunas que hemos detectado en sus competencias. Una buena estrategia es convertir las preguntas o dudas del residente, incluso sus quejas en relación con la práctica clínica, en preguntas clínicas que puedan dar lugar a la correspondiente sesión. Debemos buscar siempre una mayor aplicabilidad al trabajo cotidiano, temas centrados en situaciones reales, concretas y prácticas de la actividad asistencial. Las sesiones monográficas o de revisión pueden ser una ayuda para la toma de decisiones. Para complementarlas, puede ser adecuado plantear sesiones de apoyo con el grupo de residentes en las que se busque la aplicabilidad de lo expuesto en la sesión y se profundice en aquellos aspectos que identifiquemos más relevantes para los residentes. También podemos planificar sesiones de apoyo previas a una sesión clínica programada en las que se familiarice a los residentes con el tema a tratar. De esta manera potenciaremos su participación activa y sus aportaciones en la sesión clínica. La función fundamental de los tutores es la de supervisar y ayudar al residente en la elaboración y presentación de las sesiones. La actividad clave de enseñanza-aprendizaje es la de ofrecer un feed-back lo mas estructurado posible al residente después de cada sesión, reforzando los aspectos mas positivos de su trabajo previo y presentación, y haciéndole reflexionar sobre los aspectos mejorables y la forma de lograr esa mejora en las siguientes oportunidades. Objetivos pedagógicos en la sesión clínica Cuando indicamos a un residente que imparta una sesión clínica, previamente debemos habernos planteado qué objetivos pedagógicos pretendo alcanzar con dicha sesión. O dicho de otro modo ¿qué es lo que quiero que el residente aprenda con esta actividad? Los objetivos deben ser de tres tipos: • • • Conceptuales: se refieren a los conceptos, leyes, teorías, etc. que pretendo que el residente adquiera a través de esta actividad Procedimentales: se refieren a las habilidades (por ejemplo: realizar búsquedas, realizar presentaciones, etc.) Actitudinales: se refiere a aquellas formas de actuación generales que el alumno debe poner en práctica (por ejemplo: espíritu investigador, respeto de otras opiniones, etc.) Si hemos determinado claramente cuáles son los objetivos planteados, podremos guiar de manera más adecuada al residente durante la elaboración y desarrollo de la sesión clínica. Y finalmente, podremos evaluar dicha sesión en base a estos objetivos predeterminados. En resumen, al plantear la realización de una sesión clínica al residente, debemos siempre preguntarnos ¿qué quiero conseguir desde el punto de vista formativo? © IAVANTE
  • 11. BIBLIOGRAFÍA • Castro Pazos, M. y otros. Portfolio: Presentación de un caso clínico en Atención Primaria. Cadernos de Atención Primaria. Vol. 14, 2007 • Saura Llamas, J. Las sesiones clínicas como actividad formativa: situación actual y propuestas de mejora. Tribuna Docente. Vol. 19, nº 2, 2007 • Ordoñez, A., Espinoza, E. La sesión clínica según la dinámica de grupo. Med Clin. (Barc) 1996; 107:620-2 • Gervás J, y otros. La docencia en un Centro de Salud no docente. Med Clin. (Barc) 1998; 111:218-1 © IAVANTE