Actualización en el manejo de la HTA según NICE-2011

ILHAM ZEROUAL MHAMED AMINE LAKHLIFI CENTRO SALUD LA SOLANA 28-09-2011

Guía completa:
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13561/56007/56007.pdf
Guía reducida :
Guía rápida:

Diagnóstico de hipertensión.
Inicio y seguimiento del tto. antihipertensivo , 0bjetivos de control.
Elección del tto. antihipertensivo.
Prioridades.-

Diagnóstico de HTA.-
Definición de la HTA :
La HTA: una PAS ≥140mmHg / una
PAD≥90mmHg,medidas en 3 ocasiones
Distintas con un intervalo mayor de una semana.
La detección de una sola vez de una PAS≥210mmHg/una
PAD≥120mmHg Dx de la enfermedad.

MAPA
medición ambulatoria de PA.
uso indicado para Dx de HTA de bata blanca.
casos de amplia variabilidad de PA.
síntomas indicativos de hipotensión.
para valoración de la respuesta al tto.

AMPA
Automedición de la PA.
Permite el Dx de HTA de bata blanca.
Valora la respuesta al tto.
Aumenta participación activa del paciente en su enfermedad.
Mejora el cumplimiento del tto y mejor control de PA.

Si la TA es ≥ 140/90 realizar la MAPA para confirmar el diagnostico.

Cuando se utiliza la MAPA para confirmar el diagnóstico de HTA al menos dos mediciones/ hora durante las horas de vigilia habitual de la persona (08:00-22:00h).
Usar el valor promedio de al menos 14 mediciones, para confirmar el diagnostico de HTA.

Si se utiliza la AMPA:
Dos mediciones separadas al menos un minuto con la persona sentada.
Registrar la TA por la mañana y noche.
Al menos durante 4 días, ideal 7.
Descartar la medida del primer día.

Si un paciente es incapaz de tolerar la MAPA.
AMPA es alternativa adecuada para confirmar el diagnóstico.
Diagnóstico de HTA.- Si el paciente tiene HTA severa Iniciar tto. antihipertensivo de inmediato, sin esperar resultados de la MAPA o AMPA .

AMPA : Se ha popularizado gracias al desarrollo de dispositivos semiautomáticos y automáticos de medida de PA Realizar mediciones en casa/trabajo
Diagnóstico de HTA.- MAPA: Confirma que la PA medida fuera de la consulta refleja valores inferiores a la PA tomada en consulta (al evitar el fenómeno bata blanca) Tiene una excelente correlación pronostica. Técnica PAS mmhg (limite de normalidad) PAD mmhg (limite de normalidad) MAPA (actividad) ≤ 135 ≤ 85 MAPA (sueño) ≤ 120 ≤ 70 MAPA(24horas) ≤ 130 ≤ 80 AMPA ≤ 135 ≤ 85

Ofrecer tratamiento con fármacos antihipertensivos para los pacientes menores de 80 años con HTA grado I(140-159/90-99) que tengan uno o más de los siguientes :
.Daño en los órganos diana
.Enfermedad cardiovascular establecida
.Enfermedad renal
.Diabetes Mellitus
Inicio y seguimiento tto.-

Pacientes menores de 40 años con HTA grado I y sin evidencia de ( daño órgano diana, enf. cardiovascular, enf. renal o DM) considerar la evaluación especializada de las causas secundarias de HTA(renal/endoc/neurógena...) y una evaluación más detallada de los daños potenciales de órganos diana.
Ofrecer tratamiento antihipertensivo para pacientes de cualquier edad con HTA grado II (160-179/100-109).

Objetivo:
Conseguir como objetivo una cifra de TA debajo del 140/90mmhg en pacientes menores de 80 años con HTA en tratamiento.
Conseguir como objetivo una cifra de TA debajo del 150/90mmhg en pacientes mayores de 80 años con HTA en tratamiento.

Para los pacientes identificados como de "efecto bata blanca”:
considerar la MAPA o AMPA como un complemento a las mediciones de la PA clínica para controlar la respuesta al tto antihipertensivo.

Cuando sea posible, se recomienda el tto con medicamentos que se toman una vez al día.
Ofrecer a los pacientes ≥ de 80 años el tto con fármacos antihipertensivos igual que a los pacientes de 55-80 años , teniendo en cuenta las comorbilidades.
Elección tto. Antihipertensivo

Paso 1 del tratamiento:
. Ofrecer a los menores de 55 años un IECA.
. Si no se tolera ofrecer un ARAII de bajo coste.
. No combinar un IECA con un ARA II para el tratamiento de la hipertensión.

. Para los mayores de 55 años ,y los pacientes de raza negra de origen africano/caribeño de cualquier edad
un antagonista del calcio (ACA).
.Si un ACA no es adecuado (por edema o intolerancia, o si hay signos de insuficiencia cardíaca o un alto riesgo de insuficiencia cardiaca) un diurético tipo tiazida.

Si se inicia o se cambia al tto con diuréticos, ofrecer una tiazida como la clortalidona (12.5 a 25.0 mg una vez al día) o indapamida (1,5 mg de liberación modificada una vez al día o 2,5 mg una vez al día) en lugar de un tiazida convencional ( bendroflumetiazida o hidroclorotiazida).

. Para los pacientes que ya están en tto con bendroflumetiazida o hidroclorotiazida y cuya presión arterial esta estable y bien controlada, continuar con el mismo tto.

Paso 2 del tatamiento:
. Si la PA no está controlada por el paso 1 del tratamiento un ACA en combinación con un IECA/ARAII.
. Si un ACA no es adecuado para el paso 2 del tratamiento (por edema/intolerancia/signos de IC/alto riesgo de IC) una tiazida .

. Para los pacientes de raza negra de origen africano/caribeño un ARAII ( en lugar de un IECA) en combinación con un ACA.

. Antes de considerar el paso 3 del tto, revisar la medicación para asegurar que el paso 2 del tto esta a dosis óptimas /mejor toleradas.
. Si el tto con tres fármacos es necesario, la combinación de IECA + ACA + TIAZIDA es la recomendada.

. La PA que sigue siendo superior 140/90mmhg después del tratamiento con la dosis óptima/ mejor tolerada de IECA/ARAII+ACA+diurético (caso de hipertensión resistente) la adición de un cuarto fármaco antihipertensivo y / o derivar a atención especializada.

Para el tratamiento de la HTA resistente al paso 4: .Considerar la posibilidad de tto con diuréticos: con dosis bajas de espironolactona (25 mg una vez al día) si el nivel de potasemia es ≤ 4,5 mmol / l.
.Considerar la posibilidad de mayores dosis de tiazidas: como tto diurético si la potasemia es ≥ 4,5 mmol / l.
. Tener especial cuidado en las pacientes con una tasa de FG estimada reducida, debido a que tienen un mayor riesgo de hiperpotasemia.

Cuando se utiliza la terapia con diuréticos para la hipertensión resistente en el paso 4
monitorización los niveles de NA y K , así que la valoración de la función renal : se deben de hacer dentro de un mes, y repetir siempre cuando sea necesario.

Si la terapia con diuréticos para la HTA resistente en el paso 4 no se tolera o está contraindicada o ineficaz
α / β bloqueante.
Si la TA permanece sin control optimo, a pesar de las máximas dosis toleradas de 4 fármacos
derivación a atención especializada.

objetivos del TTO
Reducir la morbilidad cardiovascular
THD : modificaciones dietéticas/evitar sobrepeso/ejercicio físico aeróbico regular/limitar ingesta sal/evitar tabaco/alcohol/café…
Evitar/revertir las lesiones vasculares por la HTA
(hipertrofia cardiaca/nefroangiosclerosis…)
Mejorar la calidad de vida
Corregir los FRCV asociados
Conclusiones.-

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by Unidad Docente

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