Este documento presenta un resumen de una revisión sistemática sobre si el cribado de enfermedades asintomáticas en adultos reduce la mortalidad. La revisión encontró que solo 4 de 11 pruebas de detección redujeron significativamente la mortalidad por causas específicas, pero ninguna redujo la mortalidad total. La mortalidad específica se redujo para el cáncer de mama, colon, aórtico abdominal mediante mamografía, prueba de sangre oculta en heces y ecografía, respectivamente. Sin embargo, la evidencia sug

1. ¿ El cribado de la enfermedad en
adultos asintomáticos salva vidas?
Revisión sistemática
J Rezola Gamboa
C S Son Pisà

2. introducción
• En la atención sanitaria moderna juega un papel clave el screening
de la enfermedad
• Últimamente han aparecido algunas controversias en este sentido
– el empleo de mamografías de rutina entre los 40-49 años,
– cribado cáncer de próstata en adultos mediante PSA
• Algunos test de cribado se han establecido en la práctica clínica y
salud pública antes del empleo generalizado de los ECA.
….nuestra pregunta es:
¿ Hay evidencia de en la reducción de la mortalidad específica o
por todas las causas debida al cribado?

3. método
• Se agruparon por la USPSTF enfermedades y trastornos en
adultos en diferentes categorías clínicas y se valoró que
tuvieran hechas recomendaciones de screening.
• Se centraron en el Cáncer, Enf cardiovasculares, la DM tipo 2 y
el EPOC ; ya que la mortalidad es un resultado frecuente en
dichas enfermedades.
• Para cada enfermedad incluida se hizo una lista de test de
screening y valoramos cuales estaban recomendadas por la
USPSTF y si los resultados de la evidencia de mortalidad se
basaban en estudios aleatorizados.

4. • Se recogió información de la USPSTF, Cochrane Database of
Systematic Reviews y Pub Med hasta enero del 2014 y se
documentó las recomendaciones con su correspondiente grado
de evidencia de la USPSTF.
• Se revisaron los metanálisis sobre screening de Cochrane y Pub
Med y se incluyeron de Pub Med los ECA individuales de screening
que no estaban incluidos en los metanálisis publicados.
• Cuando coincidían más de un metanalisis en la enfermedad y test
de screening se seleccionaron los que incluían más estudios y tenía
mayor tiempo de seguimiento (mínimo 5 años).
• Se midió la mortalidad específica atribuida a la enfermedad y la
mortalidad total, en ambos casos el denominador fue el total de la
muestra por grupo aleatorizado.

5. Resultados
test de screening evaluados en la USPSTF

6. • El cribado se recomendó en 6 de las 19 enfermedades
evaluadas:
– cáncer: mama, cérvix, colon, vejiga, pulmón, oral, ovario, páncreas,
próstata, piel, testículo y tiroides.
– cardiovasculares: HTA, AAA, estenosis carotidea, CI, enf arterial
periférica
– DM 2
– EPOC

7. • Cinco de las enfermedades citadas (mama, cérvix, colon, AAA, DM2)
tienen ECA con resultados de mortalidad para 11 de los test
recomendados entre los 13 valorados.
• No hay estudios aleatorizados con resultados de mortalidad
en la HTA.
• Además, la detección de las mutaciones del gen BRCA para el cáncer de
mama y la colonoscopia para el cáncer de colon no tienen ECA sobre
sus resultados, sin embargo ambos se recomiendan actualmente
en adultos con antecedentes familiares.

8. enfermedad test frecuencia población ECA
mortalidad
evidencia
Ca mama Mamografía 2 años 50-74 años si B
Ca cérvix citología 3 años 21-65 años si A
Citología + VPH 5 años 30-65 años si A
Ca colon SOH 2 años 50-75 años si A
AAA ecografía una vez varones
fumadores
65-75 años
si B
DM 2 Gluc ayunas
Postpand +2h
HbA1c
4 años > 18 años con
HTA
si B
HTA Toma PA TA 120-9
/80-4
2 años
> 18 años no A
TA 130-9
/85-9
1 año
Screening recommendations for major disease in adults: Guidelines by the USPSTF

9. • En cuatro enfermedades no se recomendó el cribado, y disponían de ECA
de mortalidad para 7 test:
– Pulmón-- TAC baja rad, Rx Tx , citología esputo
– Ca oral-- inspección oral
– Ca ovario-- eco, CA-125
– Ca piel-- examen físico
• El examen clínico y la auto exploración en el cáncer de mama no se
recomienda.
• La determinación del PSA los riesgos superan a los beneficios potenciales.

10. Test de cribado evaluados en meta-análisis de
Cochrane y PubMed
BSE, breast self-examination; BC, breast cancer; FOBT, fecal occult blood test; CRC,
colorectal cancer; PSA, prostate-specific antigen; PC, prostate cancer; LC, lung cancer;
US, ultrasound; AAA, abdominal aortic aneurysm; OC, ovarian cancer; FS, flexible
sigmoidoscopy

12. • Solo 4 de los 11 test de cribado fueron significativos en la
reducción de la mortalidad específica, pero ninguno de los
test redujo de la mortalidad por todas las causas.
• La mortalidad específica se redujo:
– Cáncer de mama--Mamografía
– Cáncer de colon--SOH y sigmoidoscopia flexible
– Aneurisma aórtico abdominal-- Ecografía
• La reducción del riesgo relativo osciló entre el 16-45%

13. Evaluación de los estudios individuales de cribado detectados
en PubMed

14. • Se reunió la evidencia de 48 EC que evaluaron 19 test de
cribado en 11 enfermedades.
• En 16 de 54 estimaciones (algunos estudios aportaron varias
estimaciones; análisis por subgrupos) se redujo la mortalidad
específica, mientras que solo en 4 de 36 estimaciones se
redujo la mortalidad por todas las causas.
• El rango de reducción de la mortalidad específica oscilo entre
el 13-73% (media 29%), mientras que la reducción de la
mortalidad por todas las causas fué del 3-13% (media 10%).

15. • La mortalidad específica se redujo:
– AAA--Ecografía (Viborg, MASS, Chichester)
– Cáncer de mama-- Mamografía (Goteborg, Two county)
– Cáncer de cérvix--Examen visual (Tamil Nadu, Maharashtra)
– Cáncer colon-- SOH (Funen, Goteborg, Minnesota, Nottingham)
– Cáncer de colon-- Sigmoidoscopia flexible (UK, PLCO)
– Cáncer de hígado-- Alfa feto + eco hepática (Shanghai)
– Cáncer oral-- Examen visual (Kerala)
• Siete tests para seis enfermedades tenían por lo menos un ECA
con reducción de la mortalidad específica de la enfermedad: y en
tres de estas enfermedades también se había mostrado en el
metaanálisis.

16. • La mortalidad por todas las causas se redujo
– AAA– ecografía (MASS)
– Cáncer de mama– mamografía (Goteborg, Stockholm)
– Cáncer de cérvix– examen visual (Tamil Nadu)
• La mamografía y la ecografía para el AAA no mostraron
beneficio en sus respectivos metanálisis en la reducción de la
mortalidad por todas las causas.

17. discusión
• Esta revisión muestra que actualmente hay 48 ECA y 9
metanálisis que han evaluado el screening en adultos sanos
respecto a no hacerlo en relación a enfermedades donde la
mortalidad es un resultado frecuente.
• La reducción de la mortalidad específica es poco frecuente en
los ECA y la mortalidad por todas las causas todavía menos.

18. • Es probable que algunos beneficios de supervivencia se hallan
sobreestimado sustancialmente:
– Estudio del examen visual de cérvix con acido acético realizado en la
India rural las mujeres del grupo intervención recibió tb tratamiento
para la anemia y se midió su TA.
– Del mismo modo la reducción de la mortalidad del estudio Shanghai
en el cribado del cáncer hepatocelular, esta en duda, una revisión
Cochrane utilizó los datos de supervivencia para calcular la estimación
del riesgo no resultando significativa.
– La publicación original del Estudio Western Australia para el cribado
del aneurisma aorta abdominal no informó la estimación del riesgo de
muerte por todas las causas; otro metanálisis más reciente en 2010
mostró una fuerte tendencia de la disminución de la mortalidad por
todas las causas sin llegar ser significativo.

19. • Varias razones potenciales pueden ser responsables de ese pobre
rendimiento en la disminución de la mortalidad al realizar el cribado
de la enfermedad:
– El test utilizado para detectar la enfermedad en su comienzo carezca de la
suficiente S / E .
– Carecer de tratamientos efectivos para la enfermedad detectada
– La relación riesgo-beneficio del proceso de selección y tratamiento sea
desfavorable
– La muerte causada por otras enfermedades relacionadas no permitan ver
un beneficio neto.
• Si el cribado salva vidas solo puede ser demostrado mediante un
ECA. Sin embargo un gran número de test pueden estar disponibles
considerados como un avance tecnológico sin haber llegado a
realizar un ECA.

20. • Algunas limitaciones a tener en cuenta en nuestra revisión:
– No se incluyeron otro tipo de estudios (cohortes , caso-control). Los estudio
no aleatorios pueden ofrecer puntos de vista útiles cuando su efecto es
grande y robusto… lamentablemente muchos test de cribado no lo
presentan.
– Hay que reconocer que dada la multitud de causas de muerte, es difícil
demostrar la disminución de mortalidad por cualquier causa, salvo que la
enfermedad estudiada sea una causa principal y el estudio sea de gran
tamaño. Por eso se determinó la mortalidad específica.
– Es posible que algunos estudios no hayan sido recogidos, pero es
improbable que esto haya sucedido con los grandes estudios con
resultados favorables.
– Por último no se incluyeron estudios que comparaban diferentes test
entre sí, dada la dificultad en la interpretación, cuando no se sabe si el
mejor de los dos test produce más beneficio que perjuicio.

21. • Para diluir esta incertidumbre y evaluar la efectividad del
cribado debemos elegir un diseño y resultado adecuados
en función de la enfermedad.
• Pensamos que para las enfermedades en las que a corto
medio plazo la mortalidad es un resultado frecuente los ECA
deberían ser la herramienta de evaluación por defecto y la
mortalidad específica y por todas las causas deberían ser los
resultados principales.
• Esta revisión sugiere que incluso en esa situación la
mortalidad por todas las causas es difícil de disminuirla.
Si bien, uno puede argumentar que la disminución de la mortalidad
específica en ocasiones puede ser beneficiosa incluso sin que disminuya
la mortalidad por todas las causas.

22. • El cribado puede ser muy efectivo (y por ello justificable) para una
gran variedad de resultados clínicos, además da la mortalidad.
• Sin embargo, nuestra revisión sugiere que las expectativas de
los grandes beneficios en la mortalidad debidos al cribado
deben ser tomados con cautela.

23. Nazmus Saquib, Juliann saquib y John PA Loannidis
Int. J. Epidemiol. Advance Access published January 15, 2015