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Estreñimiento intratable
 

Estreñimiento intratable

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Presentación realizada por el Dr. Negre en el XVII Curso de Avances en Pediatría del Instituto Valenciano de Pediatría. 2011.

Presentación realizada por el Dr. Negre en el XVII Curso de Avances en Pediatría del Instituto Valenciano de Pediatría. 2011.

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    Estreñimiento intratable Estreñimiento intratable Presentation Transcript

    • Estreñimiento intratable: “Aquél que no responde a las medidas terapéuticas habituales”.Considerando las diferencias en: Definición de “estreñimiento”. Edad de los pacientes analizados. Metodología de los estudios realizados.
    • Parece que está intentando descargar algo…
    • Estudio prospectivo año 2005:
    • Evolución del estreñimiento:
    • Pronóstico: Factores de mal pronóstico:   Menores de 1 año.  Incontinencia fecal en la valoración inicial. 50%: recaída < 5 años. 30-50%: síntomas másallá de la pubertad.
    • Principales causas de fracaso:
    • Importancia de los trastornosorgánicos:
    • Causas secundarias deestreñimiento:
    • Hipo(er)calcemia HipopotasemiaFisura anal: contracción refleja de la musculatura queimpide cicatrización.Ano anterior.
    • Fármacos y estreñimientoUso crónico de laxantes.Metilfenidato.Anticonvulsivantes (fenitoína, hidantoína).Antihistamínicos (difenhidramina).Antagonistas del calcio (diltiazem, verapamilo).Antidiarreicos (loperamida).AINES (ibuprofeno).Suplementos de hierro y calcio.Diuréticos (furosemida, fenotiazidas).Anticolinérgicos, simpaticomiméticos.Opiáceos: codeína, morfina, metadona.Antiácidos.
    • Historia ClínicaEliminación de meconio.Edad de inicio del estreñimiento.Frecuencia y características de las deposiciones.Defecación dolorosa.Otras alteraciones asociadas (enuresis, ITU,...).Edad de introducción de proteínas de vacuno.Hábitos de alimentación personal y familiar.Escolarización, familia, etc.Antecedentes familiares.
    • Examen ClínicoSomatometría evolutiva.Distensión abdominal - masaabdominal.Tacto rectal.“Escurrimiento”.Índice ano-genital.
    • Índice ano-genitalDistancia en centímetros: vagina / escroto hasta el ano _______________________________ vagina / escroto hasta el coccixMasculino: 0.39 ± 0.09.Femenino: 0.56 ± 0.2.
    • Malformaciones ano-rectalesDi Lorenzo C Gastroenterology 2004;126:S33-S40
    • Malformaciones ano-rectales
    • Examen ClínicoFisura anal / Inflamaciónperianal.Signos de traumatismo(abuso).Signos de espina bífidaoculta: región lumbar,exploración neurológica demiembros inferiores, tonoanal, etc.
    • Tomado de Apley en:”DOLOR ABDOMINAL EN EL NIÑO”
    • Pruebas complementariasRX abdomen (imposibilidad de tacto rectal,…).RX lumbosacra / RMN.Enema de bario.Biopsia rectal.T4, Na, K, Osmolaridad.
    • Pruebas de imagen Estreñimiento funcional E. Hirschsprung
    • Pruebas de imagen Microcolon izquierdo Fibrosis quística
    • SEDIA (S. Española Dx. Imagen Abdomen):
    • Otras pruebasManometría anorrectal y/o colónica.EMG del esfínter anal. Normal E. Hirschsprung
    • Es el estreñimiento más persistente que haya visto jamás…
    • Evaluation and Treatment of Constipation inInfants and Children: Recommendations ofthe North American Society for PediatricGastroenterology, Hepatology and Nutrition [Clinical Practice Guideline] J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006 Sep; Vol. 43 (3), pp. e1-13.
    • Manejo estreñimiento intratable Retraso: biopsia rectal.Positiva: cirugía.Negativa: test del sudor.Normal: ¿signos de alarma de enfermedad orgánica?
    • Manejo estreñimiento intratable¿Signos de alarma de enfermedad orgánica?:Sí: ampliar estudio según sospecha.No: ¿lactancia materna? Sí: probablemente normal (escaso residuo).  »No: estreñimiento funcional: educación, dieta rica en fibra,... .
    • Manejo estreñimiento intratable Seguimiento:¿Tratamiento efectivo?:Sí: mantenimiento.No: Medicación (laxantes salinos) y valorarefectividad: Efectivo: mantenimiento y seguimiento. No efectivo o recaídas: reevaluar, adherencia.
    • Manejo estreñimiento intratableSeguimiento con medicación: ¿efectiva yadherencia?:•Sí: mantenimiento.•No: T4, TSH, AAG, AtTG, calcio, test del sudor.Alterados: ampliar estudio.Normales: valoración por GastroenterólogoInfantil.
    • Manejo estreñimiento intratablePrimera valoración “estreñimiento intratable”:–¿Tratamiento previo suficiente?:No: intensificar.Sí:  T4, TSH, AAG, AtTG, calcio, test del sudor (si no realizados).  Valorar posible E.Hirschsprung mediante manometría rectal y/o biopsia.
    • Manejo estreñimiento intratable ¿E. Hirschsprung?:Sí: cirugía.No: otras pruebas: bario, RMN,... .
    • Estreñimiento del lactante (particularidades) En la clínica:Pseudoestreñimiento: < 3 dep/ semana, pero blandas y sindolor / dificultad en la evacuación. No precisa tratamiento. En el tratamiento:Fórmulas antiestreñimiento:menor producción de sales cálcicas.Laxantes: salinos. Contraindicados los estimulantes y el aceitemineral.
    • Manejo estreñimiento intratableLo primero a valorar (niño mayor de 1 año):¿Signos de alarma?• Sí: ampliar estudio.• No: estreñimiento funcional: ¿impactación fecal?–Sí: desimpactación con medicación oral / rectal.–No: estreñimiento funcional sin impactación.»Educación, dieta rica en fibra, medicación oral... .
    • Manejo estreñimiento intratable Si funcional:¿Impactación fecal?• Sí: desimpactación conmedicación oral (PEG) /rectal (enemas de fosfatosódico).• No: estreñimiento funcional sin impactación.»Educación, fibra, medicación oral... .
    • Manejo estreñimiento intratableEducar a la familia (y al paciente si es posible):Fisiopatología.La incontinencia no es algo voluntario.Emplear dibujos. Acudir al retrete conregularidad (tras comidas). Diario de deposiciones. Motivación (refuerzo positivo,evitar comentarios negativos). Y esta es la sala de lectura de Jorge...
    • Manejo estreñimiento intratable Valoración de la desimpactación:Inefectiva: Gastroenterólogo Infantil.Efectiva: tratamiento de mantenimiento yseguimiento. Buena evolución: mantenimiento.
    • Laxantes• > deposiciones y/o < consistencia.• Utilidad:Agudo: alivio del dolor, desimpactación.Mantenimiento: regularizar el tránsito durante 3-6 meses,con reducción paulatina posterior.• No sustituyen las medidas higiénico-dietéticas. Dele este laxante y corra como si le llevara el diablo... .
    • Laxantes lubricantes• Cubren la masa fecal (tránsito).• Aceite de parafina:Vía oral (2’5-5 mL/ día en 1-3 dosis).Tratamientos cortos mejor que lactulosa.Se administra 1-2 h tras la ingesta.Pérdidas por ano. Menor absorción vitaminasliposolubles.En < de 1 año / encefalopatía: neumonitis poraspiración.• Glicerina: 1 cánula rectal al día. No útil sihay distensión rectal.
    • Laxantes osmóticos•Escasa absorción intestinal: presión osmóticaen la luz, aumentando volumen y disminuyendoconsistencia (mayor motilidad).•Disacaridasas sintéticas.•Sales minerales.•Polietilenglicol (PEG).
    • Laxantes osmóticos: disacaridasas• Contraindicados en galactosemia o necesidadde dieta baja en galactosa. Precaución endiabéticos.• Lactulosa (Gal + Fru) (1-3 mL/kg/día, vo):Efectos secundarios: flatulencia,molestias gastrointestinales, alteracioneselectrolíticas, calambres, diarrea(sobredosificación).• Lactitol (Gal+Sorb) (5-40 g/día, vo):Efectos secundarios similares a lalactulosa.
    • Laxantes osmóticos: sales minerales• Efecto osmótico, liberan prostaglandinas y CCK.• Son los recomendados en < 2 años.• Contraindicados en insuficiencia renal.• Citrato de magnesio:< 6 años: 1-3 mL/kg/día, vo.6-12 años: 100-150 mL/día.> 12 años: 150-300 mL/día.• Hidróxido de magnesio (1-3 mL/kg/día, vo).• Carbonato magnésico:< 1 año: 1-2 cuch c/12 h, vo.1-5 años: 2-4 cuch c/8-12 h, vo.• Efectos 2os: náuseas/vómitos, distensión abdominal, alteraciones hidroelectrolíticas (hipermagnesemia, hipocalcemia, hipofosforemia), diarrea.
    • Laxantes osmóticos: PEG•Solución electrolítica de elevado peso molecular, que no semetaboliza en intestino. Inodoro e insípido.•Útil en desimpactación intestinal y en mantenimiento.•Eficaz a corto y largo plazo (hasta 30 meses).•Efectos secundarios leves (náuseas, vómitos, diarrea, reaccionesde hipersensibilidad, alteraciones hidroelectrolíticas).•Contraindicado si alteraciones cardíacas o renales.•Dosis única o 2 dosis diarias:–PEG 3350 + E: 0’8-1 g/Kg/día, vo.–PEG 4000: 0’5 g/Kg/día, vo. •Para desimpactación: 3 días 1.5 g/kg/día. Solución 17.5gr en 240ml.
    • Laxantes estimulantes•Estimulan el peristaltismo intestinal y aumentan contenido de aguay electrolitos en luz intestinal.•Tipos:–Antraquinonas: Senósidos A y B. •2-6 años: 45-85 mg/día, vo. •> 6 años: 85-15 mg/día, vo. •Ef. secundarios: dolor abdominal, diarrea, melanosis coli, apoptosis colónica, falsa hematuria.–Polifenoles: •Bisacodilo (> 10 años): 03 mg/kg/día, vo ó 1/2-1 supositorio al día vía rectal. –Ef. secundarios: dolor abdominal, diarrea, proctitis, escozor anal. •Picosulfato sódico (> 6 años): 05-25 mg/día, vo. –Ef. secundarios: dolor abdominal, diarrea.
    • Manejo estreñimiento intratable No respuesta o recaídas:Valorar adherencia.¿Cambio de tratamiento?Efectivo: mantenimiento y seguimiento.No efectivo: T4, TSH, calcio, AAG, AtTG.
    • Manejo estreñimiento intratable ¿Analítica alterada?:Sí: ampliar estudio.No: Gastroenterólogo Infantil (estreñimientointratable). ¿Tratamiento suficiente? ¿Impactación? ¿Gran retención?: valorar pruebas de imagen.
    • INDICE RECTOPELVICO T: máximo diámetro pelvis. R: diámetro del recto. •RPR=R/T normal <0.61IMPACTACIÓN FECAL: Recto llenoDILATACIÓN RECTAL: Índice rectopelvico >0.61MEGARRECTO: Significativa anormalidad Van der Plas Arch Dis Child;83:52-5
    • Manejo estreñimiento intratable Si no existe retención:Valorar tiempo de tránsito colónico(manometría / marcadores radioopacos; si esnormal y existe soiling: valoración Tránsitopsicológica). enlentecido Si existe retención (o tiempode tránsito alterado): T4, TSH, AAG, AtTG, calcio, test del Obstrucción Tracto de sudor (si no realizados). salida Considerar ensayo IPLV (2 semanas).  ¿E. Hirschsprung?: manometría rectal y/o biopsia. CD: 2.5 - 15.5 h. CI: 0 - 17.4 h. CS: 3.6 - 22.4 h.
    • Manejo estreñimiento intratable¿E. Hischsprung?:Sí: cirugía.No: Rehabilitación breve con PEG, otros laxantes, biofeedback, psicoterapia... Si no efectivo: RMN lumbar, manometría colónica, defecografía,... . Dinning PG Neurogastroenterol Motil 2009;21(Suppl2):20-30
    • Trastornos de motilidad en niñosNeuropatías Miopatías ConectivopatíasAganglionosis (Hirschsprung) Distrofias musculares Desmosis (congénita o adquirida)Hipoganglionosis Miopatía familiar visceral Trastornos del tejido conectivoGanglioneuromatosis Síndrome megavejiga microcolonDisplasia neuronal intestinal Miopatía isquémica secundariaMaduración neuronal retrasadaEnfermedades de depósito,mitocondriales, de inclusiónHirshsprung: ausencia de reflejo rectoanal inhibitorio (manometria).Miopatía: ausencia de contracciones.Neuropatía: contración presente, pero respuesta gastrocólica y propagación de la contracción dealta amplitud ausentes.
    • BiofeedbackPérdida de relajación coordinada del esfínterexterno durante la defecación, en lamanometría.No hay evidencias de que elbiofeedback añada ningúnbeneficio al tratamientoconvencional de laincontinencia fecal funcional enniños. Brazzelli, M et alThe Cochrane Library, 2006
    • Relájese señora Flanagan, no hay ningún exorcismo rico en fibra que me haya fallado nunca... .
    • Tratamiento quirúrgico Desimpatación quirúrgica. Dilatación anal. Miotomía anorrectal. Inyección transesfinteriana de toxina botulínica. Apendicocecostomía de Malone (enema anterógrado). Resección colónica.
    • Toxina botulínica Acalasia del esfínter anal interno (E. Hirschsprung). Mejoría de 1 semana a 18 meses. No efectos adversos ni incontinencia fecal. De elección en pacientes aislados, de forma previa ala miectomía del esfínter.
    • Enema anterógrado Irrigación de PEG a través de cecostomía. Mejoría en 2 horas. De elección en espina bífida, parálisis cerebral,anomalías anorrectales y E. Hirschsprung. Intervención mediante laparoscopia, cirugía abierta ofluoroscopia. Complicaciones: estenosis del estoma, pérdida delestoma y obstrucción por adherencias.
    • Papel de la cirugía Pacientes con E. Hirschsprung o anomalíasanorrectales, fundamentalmente. Estreñimiento intratable: probadas desde la miectomíadel esfínter anal interno (obstrucción al tracto de salida)hasta la colostomía con procedimiento de Hartmann(trastornos de motilidad). 89% satisfacción de los padres con los resultados. Exclusivo para pacientes con complicacionessecundarias en los que todo lo demás ha fallado.
    • Medicamentos del futuro Tegaserod: agonista selectivo 5-HT4. Lubiprostona: derivado de PGE1, incrementa el cloro ysecreción de fluidos intestinales, sin alterar el equilibriohidroelectrolítico. Almivopan: aprobado por FDA en 2008 para el íleoparalítico postoperatorio. Antagonista receptoresopioides. Prucalopride: aprobado por EMEA en 2009. Agonistaselectivo 5-HT4. Notable procinético. Feichter S Sem Peditr Surg 2009;18:206-11
    • Incluso el médico más capacitado, sensible y tranquilo encontrará niños con estreñimiento y/o encopresis inexplicable.Tales casos pueden lesionar la propia estima, alterar el estilo devida y afectar a la conducta de incluso aquel médico con mayor confianza en si mismo. Levine y Rappaport 1988 Modificado por A. Pereda 2012 Di Lorenzo C J Pediatr 1992;120:690-5