Recomendaciones sobre vacunación en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal Pediátrica. Realizado por el Dr. Sergio Negre para la asociación de pacientes APPEII.

1. VACUNAS EN LA EII-P
VACUNAS EN LA EII-P
Sergio Negre Policarpo
Gastroenterología Pediátrica – UPIQ
Quirón Valencia
VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA
SERGIO NEGRE POLICARPO

2. VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA
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3. Bases inmunológicas
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4. Respuesta inmune
Humoral
Celular
Funcionamiento: normal o .
Células plasmáticas:  en
mucosa.
Proporción T/B: normal.
• IgG1:
Respuesta proliferativa .
Inmunoglobulinas: niveles
normales (IgA, IgM, IgG).
bacilos entéricos. en niños.
• Desarrollo precoz
Colitis ulcerosa: IgG1.
Crohn: IgG2.
• Proteínas como la toxina tetánica y
Linfocitos T: proteínas virales. frente a
diftérica y respuesta 
Colitis ulcerosa: Th2-like
• IgG2:
(inmunorregulación inapropiada, “Th1 frustrada”).
• Polisacáridos capsulares
Menor citotoxicidad.
(neumococo, H.influenzae).
Anticuerpos frente a bacterias, Crohn: Th1-like (respuesta inflamatoria
• Desarrollo tardío en niños.
exagerada).
hongos y virus: más  en
Resistencia a la apoptosis.
Crohn (ASCA específicos).
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5. Efectos del tratamiento
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6. Tratamiento de la EII
Infliximab
Cirugía
Infliximab
AZA, 6-MP, MTX
Corticoides
5-ASA
AZA, 6-MP, MTX
Cirugía
Corticoides
5-ASA
Antibióticos
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7. Efectos del tratamiento corticoideo
Fagocitos: , con misma capacidad
bactericida.
Neutrófilos:  nº circulante,  migración
vascular. Inhibición apoptosis.
Efecto en vacunas
particulares: estudios
discrepantes.
Respuesta a nuevos antígenos: 
( presentación a células T naïve).
Síntesis de anticuerpos: leve  por inhibición de células T (años) y
catabolismo .
Títulos bajos de anticuerpos: ¿significado real?
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8. Efectos de los inmunosupresores
Metotrexate (MTX)
Azatioprina (AZA) /
6-mercaptopurina (6-MP)
Linfocitos B y T:  proliferación.
Dosis bajas: escaso efecto
sobre poblaciones linfocitarias Linfocitos T:  apoptosis.
y cociente CD4/CD8.
Interleukinas:  secreción de IL-2
( T CD4+).
Inmunoglobulinas:  síntesis.
Dosis elevadas: neutropenia.
Coestimulación linfocitaria: bloqueo
RAC1 ( enlace CD28-B7: 
interacción con células
presentadoras de antígenos).
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9. Efectos de los antiTNF
•
Factor de necrosis
tumoral:
– Migración leucocitaria.
– Moléculas de adhesión:
 expresión endotelial.
– Quimioquinas: 
expresión endotelial,
especialmente
proinflamatorias.
•
Bloqueo de estos procesos:
fracaso en formación y
mantenimiento de los
granulomas.
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10. Principales riesgos
Aminosalicilatos
C. difficile (no demostrado)
Antibioterapia
Candida spp
C. difficile
Corticoides
Herpesvirus
S. aureus
Candida spp
P. jiroveci
AZA / 6-MP
VVZ diseminado
CMV
VEB
VHA
VHB
Neumonía intersticial
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11. Principales riesgos
AntiTNF
VHB
VHC (dudas)
CMV
VHS
VVZ
Micobacterias
Nocardia
Listeria monocytogenes
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Criptococcus
Aspergillus
P. jiroveci
Combinación
Individual + efecto sinérgico
Allen Clarkson, Ph.D. Langone Medical Center
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12. Inmunoprofilaxis en la EII-P
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13. Conceptos generales
• Revisar siempre historial de vacunación al
diagnóstico.
• Pacientes no inmunodeprimidos:
– Recomendaciones estándar en población
pediátrica.
• Pacientes inmunodeprimidos:
– Recomendaciones individualizadas.
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14. La realidad…
• Adecuada inmunización: difícil
cumplimiento.
• Vacunas pendientes de administrar.
• Recomendación de nuevas vacunas.
• Inmunización inadecuada.
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15. La realidad…
• Balance entre:
– Tiempo disponible hasta el inicio del
tratamiento inmunosupresor:
protección urgente.
– Lo deseable: respuesta inmune
óptima.
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16. Calendario vacunal AEPED:
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17. Principales riesgos
NEUMOCOCO
GRIPE
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
HEPATITIS A
HEPATITIS B
VIRUS VARICELA – ZÓSTER
INFECCIONES DEL NIÑO VIAJERO
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18. ¿EII equivale a inmunosupresión?
Glucocorticoides
Dosis efectivas de
AZA/6-MP
MTX
Prednisona > 20
mg/día o equivalente o Hasta 1-3 meses de su
> 2 mg/kg/día durante finalización.
finalización
> 2 semanas.
Efecto en la seguridad
vacunal no
establecido.
Hasta 3 meses de su
finalización.
finalización
Considerar los
micronutrientes.
Mientras exista.
Infliximab
Malnutrición
caloricoproteica
significativa
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19. Vacunas de virus vivos y corticoides
Dosis fisiológicas de
mantenimiento
Dosis bajas-moderadas
(diarias o días alternos)
< 2 mg/kg/día (20 mg/día)
Pueden administrarse.
Dosis elevadas < 14 días
Se pueden administrar
inmediatamente tras la suspensión
(ideal: esperar 10 días).
días)
Dosis elevadas > 14 días
NO administrar hasta 1 mes tras la
suspensión.
(ideal: esperar 3 meses).
meses)
•
Otras vacunas: esperar 3 meses.
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20. Vacunas e inmunosupresores
Vacunar como mínimo 2 semanas antes del comienzo del
tratamiento inmunosupresor (1 mes para virus vivos).
vivos
Gripe
1 mes tras el tratamiento.
El recuento de linfocitos debe ser > 1000/mm3.
Hepatitis A
3 meses tras el tratamiento inmunosupresor.
DTP, VPI, Hib,
MenC
Considerar como no vacunados.
Revacunar 3 meses tras el tratamiento.
Triple vírica y
varicela
3-6 meses tras el tratamiento inmunosupresor.
(Varicela: dar 2 dosis separadas 4-8 semanas).
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21. Vacunas en convivientes
Incluye contactos domiciliarios y profesionales sanitarios.
sanitarios
Triple vírica, varicela
Recomendadas en susceptibles.
Neumococo
Recomendada.
Hepatitis A
Gripe
Recomendada anualmente.
VPO
Contraindicada (usar VPI).
BCG
Indicada sólo si lo está en el
contacto.
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22. Pauta acelerada de vacunación
• Pacientes susceptibles si la pauta habitual no es
posible:
– Pacientes que no han sufrido la infección seroprevenible y
que no han recibido la vacuna correspondiente.
– Pacientes que han recibido las correspondientes vacunas
pero de forma incompleta.
incompleta
– Pacientes que han recibido las vacunas de forma adecuada
pero no han respondido a ellas.
– Pacientes que han recibido las vacunas a una edad
demasiado temprana.
temprana
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23. Casos particulares
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24. Gripe
Riesgo de infección
Prevención
 (Nivel de Evidencia 4, Grado de Recomendación C).
No datos de incidencia en EII pediátrica.
Vacuna anual trivalente inactivada.
(Nivel de Evidencia 1a, Grado de Recomendación A).
Corticoides y metotrexate:  pero suficiente.
Seroconversión tras
vacunación
Vacuna: efecto sobre la
actividad de la EII
AntiTNF:   pero suficiente.
Tiopurinas y ciclosporina:
   tasa de seroconversión vacunal
(Nivel de Evidencia 2a, Grado de Recomendación B).
No es necesario
monitorizar (Nivel
de Evidencia 2a, Grado de
Recomendación B).
¿Régimen de 2
dosis?
dosis
NO (Nivel de Evidencia 4, Grado de Recomendación D).
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25. Gripe
Diagnóstico durante
epidemia:
Considerar tratamiento
antiviral precoz (Nivel de
Evidencia 5, Grado de Recomendación D).
Diagnóstico clínico durante epidemias.
Tests antigénicos rápidos.
Oseltamivir y amantadina:
EII: iniciar en las primeras 36 horas del contacto con infectado
(reduce 50% tiempo evolución).
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26. Neumococo
Riesgo de infección
Prevención
Vacuna según edad
Seroconversión tras
vacunación
 infecciones invasivas o no (Nivel de Evidencia 4, Grado de Recomendación C).
Neumonía bacteriana: infección muy prevalente.
Vacunación antineumocócica y revacunar cada 3-5 años (si
continúa el inmunocompromiso) (Nivel de Evidencia 5, Grado de Recomendación
D).
< 5 años
2-5 años
> 5 años
Conjugada
13-valente.
Cambio secuencial a 23-valente (polisacárida).
23-valente.
Corticoides, antiTNF: normal (Nivel de Evidencia 2a, Grado de
Recomendación B).
Polisacárida
AZA: normal (Nivel de Evidencia 2b, Grado de Recomendación C).
MTX:  (Nivel de Evidencia 2a, Grado de Recomendación B).
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27. Neumococo
Conjugada 13-valente
1-2 años: 2 dosis separadas 2 meses.
2-5 años: 2 dosis separadas 2 meses. Si antes 7-valente, dar
también 2 dosis de 13-valente.
Administrar la vacuna conjugada antes de la polisacárida.
Cambio secuencial
conjugada - polisacárida
2 dosis de vacuna separadas mínimo 2 meses.
Completar con 23-valente, como mínimo 2 meses tras 13-valente.
Polisacárida 23-valente
Administración ideal: al diagnóstico de EII o al menos 2
semanas antes de iniciar los inmunomoduladores.
Si va a concluir tratamiento inmunosupresor dar 2 dosis: una
inmediata y otra 3 meses tras la suspensión.
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28. Neumococo
Infección durante
tratamiento:
Suspenderlo hasta resolver la infección activa ( Nivel de Evidencia 5, Grado
de Recomendación D).
Sospecha de neumonía: cobertura empírica de S.pneumoniae.
Ver sensibilidad local (inmunosupresión  resistencia a
penicilina).
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29. Hepatitis B
Riesgo de infección
Prevención
Vacuna durante
tratamiento
inmunosupresor
Seroconversión tras
vacunación
Corticoides: mayor replicación (efecto directo y sobre sistema inmune).
No estudios prospectivos concluyentes en la EII.
Vacuna recombinante: todos los pacientes seronegativos.
Pauta: 0-1-6 meses.
Pueden necesitarse altas dosis para conseguir respuesta ( Nivel de
Evidencia 3b, Grado de Recomendación C).
Si ya 2 dosis y última al menos 2 semanas antes de
inmunosupresores: administrar la 3ª.
Depende del nº de inmunomoduladores (Nivel de Evidencia 3b, Grado de
Recomendación B).
Medir respuesta serológica y revacunar si título < 100 mUI/mL.
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30. Hepatitis B
No casos descritos de infección aguda, pero sí reactivaciones
(20-50% si inmunosupresores o quimioterapia).
Infección
durante
tratamiento:
Realizar serología (AgHBs, antiHBs, antiHBc) ( Nivel de Evidencia 5, Grado de Recomendación
D).
Si evidencia de infección realizar HBeAg, antiHBe y DNA VHB.
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31. Hepatitis B
Infrecuente la reactivación (tanto en antiHbc y antiHBs +, como en
antiHBc aislado).
HBsAg No se recomienda profilaxis de rutina.
Evaluación rutinaria de GOT/GPT, serología y ADN VHB.
VHB
Iniciar tratamiento si ADN en suero o si aumentan transaminasas.
Evidencia
previa de
infección
Descritos flares sintomáticos y graves con infliximab.
Profilaxis (análogos nucleósidos-ótidos) desde 2 semanas antes de
corticoides, AZA o antiTNF y hasta 6 meses de su retirada.
retirada
Independiente de la viremia (Nivel de Evidencia 4, Grado de Recomendación D).
HBsAg
+
Si inmunosupresores más de 12 meses: análogos diferentes a
lamivudina (mutaciones de resistencia), entecavir, adenofovir.
Evitar interferón alfa (exacerba Crohn y puede inducir supresión de
médula ósea).
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32. Varicela
Riesgo de infección
 riesgo de diseminación / complicaciones ( neumonía, hepatitis, encefalitis,
trombopenia, CID), en infección primaria y en reactivaciones (zóster).
Vacuna de virus vivos: 12-18 meses + booster a los 11-12 años.
vivos
Vacuna contraindicada hasta 3 meses de suspender tratamiento.
Prevención
No inmunizados (IgG negativa): 2 dosis de vacuna de virus vivos
negativa)
separadas 4-8 semanas, al menos 3 semanas antes de iniciar los
inmunomoduladores (preferible al diagnóstico de EII). (Nivel de Evidencia
5, Grado de Recomendación D).
Suspender 5-ASA hasta 66semanas después de la
Suspender 5-ASA hasta semanas después de la
vacunación frente aala varicela: riesgo teórico
vacunación frente la varicela: riesgo teórico
de síndrome de Reye.
de síndrome de Reye.
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33. Varicela
No iniciar tratamiento inmunosupresor si varicela o zóster
(Nivel de Evidencia 4, Grado de Recomendación D).
Infección previa al
tratamiento
Infección pasada no contraindica el tratamiento.
Contraindicación relativa: zóster recurrente (ver gravedad y frecuencia).
relativa
Si inmunosupresión, seronegativos y contacto cercano:
gammaglobulina específica hiperinmune / intravenosa
polivalente.
Contacto durante
tratamiento:
Administrar en las primeras 96 h tras la exposición.
Vigilancia posterior 28 días.
Diagnóstico clínico (alta sospecha): iniciar inmediatamente
tratamiento antiviral (aciclovir, foscarnet).
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34. Papiloma humano
Riesgo de infección
 Riesgo de frotis cervical patológico (VPH 16-18).
AZA durante años: casos aislados de verrugas cutáneas
diseminadas.
Tumores más frecuentes tras años de inmunomoduladores.
Vacunación profiláctica en todas las mujeres de 11-12 años (Nivel
de Evidencia 2a, Grado de Recomendación B). Protección > 95%.
Si vacuna retrasada u olvidada: dar antes de los 18 años.
años
Prevención
Tipos de
vacunas
Cuatrivalente (Gardasil ®): 6,11, 16 y 18.
Bivalente (Cervarix ®): 16 y 18.
Seguras. No virus vivos.
Seguras
Screening sistemático y regular para cáncer cervical ( Nivel de Evidencia
2a, Grado de Recomendación B).
Contraindicaciones
inmunosupresión
Grandes verrugas cutáneas o condilomas: considerar suspensión
(Nivel de Evidencia 5, Grado de Recomendación D).
Infección actual o pasada: no lo contraindica (Nivel de Evidencia 2a, Grado
de Recomendación B).
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35. Viajes internacionales
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36. Viajes internacionales
Inmunización previa al
viaje
No inmunomoduladores: guías para viajeros sanos, según
sanos
destino y tipo de viaje (Nivel de Evidencia 5, Grado de Recomendación D).
Pueden administrarse.
Momento ideal: antes del inicio del tratamiento inmunomodulador
(Nivel de Evidencia 4, Grado de Recomendación C).
Vacunas inactivadas
Vacunas de virus vivos
(incluye exposición
familiar)
Vacuna polisacárida tifoidea parenteral.
Vacuna polisacárida meningocócica.
Cólera oral de virus muertos.
Encefalitis japonesa inactivada.
Encefalitis por garrapatas inactivada.
No son seguras de forma general (posibilidad de enfermedad
incluso con atenuadas) (Nivel de Evidencia 5, Grado de Recomendación D).
Tifoidea Ty21a.
Fiebre amarilla.
Gripe atenuada de virus vivos.
BCG.
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37. Viajes internacionales
Tétanos
Respuesta reducida a los booster, independientemente del tratamiento
(tanto en EC como CU).
Salmonella enterica serovar Typhi Ty21a: respuesta disminuida en
Ty21a
pacientes con CU colectomizados (falta de colonización colónica por la
bacteria).
Fiebre tifoidea
Vacuna inactivada polisacárida parenteral S.typhi Vi: resultado similar
Vi
a controles (Nivel de Evidencia 2b, Grado de Recomendación C): de
elección en colectomizados (Nivel de Evidencia 5, Grado de Recomendación D).
Contraindicada en inmunodeprimidos y en menores de 9 meses de
edad: riesgo de encefalitis posvacunal.
Fiebre amarilla
Viaje imprescindible y no se puede vacunar: remitir carta en castellano,
francés e inglés a Sanidad Exterior, junto con historial resumido. Aunque
Exterior
Sanidad Exterior confirme la carta, este documento no garantiza poder
entrar en el país de destino.
Vacunar siempre.
siempre
Hepatitis A
Respuesta desconocida (Nivel de Evidencia 4, Grado de Recomendación C): serologías
seriadas (Nivel de Evidencia 5, Grado de Recomendación D).
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38. GRACIAS POR SU ATENCIÓN
AGRADECIMIENTO ESPECIAL A LOS DOCTORES:
-
Antonio Pereda Pérez.
-
Mariel Navarro Paterna.
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