Evaluación y manejo del dolor agudo pediátrico  en urgencias y sala de     hospitalización           Dra Isabelle MARVILLE...
Caso Clínico..• Javier, 2 años• Varicela desde el 10/1• Complicaciones: celulitis facial, cervical,  tóraco-abdominal…• Du...
Los diez principios    generales 
1.• Optar por un enfoque  multimodal
Enfoque multimodalMétodos NO farmacológicos:      Metodos farmacologicos:1. Físicos (masaje,             1. 3 Líneas de la...
Las 3 líneas de la O.M.S.            Paracetamol1ª Línea    AINES            Metamizol            Codeína2ª Línea    Trama...
2.             Valorar el dolor con una                 escala validada         < 4 años                   4 - 6 años     ...
Auto-evaluación• V.A.S. (Escala analógico-visual)• Escala de las caras
Hétero-evaluación: CHEOPS    •     CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale): Escala de evaluación del   ...
Hétero-evaluación: EVENDOL          •       EVENDOL            (Evaluation Enfant DOuLeur) : Escala de evaluación del dolo...
3.Obtener un alivio rápido
Sin retrasar la admistración del   analgesico por el miedo a encubrir el               diagnóstico   Dolor        CHEOPS  ...
4.Adaptar la prescripción a      la patología
Tratamiento analgésico inicial según la patologíaPatología                                1era Intención                  ...
5.Ajustar rápidamente el tratamiento en       función del dolor residualREEVALUAR!, REEVALUAR!, REEVALUAR! Anotar evoluci...
6.• Usar la via de administración  óptima• Oral  Intravenosa  Rectal
Utilizar la vía de administración óptima                                                   Duración de la Medicamento   In...
PARACETAMOL                  V.Rectal                  V.Oral        Anderson et al. Anesthesiology 1999
7.Vigilar la apariciónde efectos secundarios EFICACIA Y SEGURIDAD
Vigilar la aparición de efectos secundarios            (¡No tener miedo                              a la morfina!)EFECTOS...
8. Evitar los gestos dolorosos      inútiles y prevenirlos procedimientos dolorosos     « La analítica de sangre menos    ...
Profilaxis analgésica       EMLA    Glucosa 30%       Meopa
EMLA• Anestésico tópico• EMLA crema® (25 mg de lidocaina + 25 mg de prilocaina/1gr crema,1 tubo = 5 gr crema)• Posologia: ...
EMLA
GLUCOSA 30%-Administrar oralmente 2 min antes del acto doloroso + chupete:                  -Sacarosa 24% o Glucosa 30%   ...
MEOPA
MEOPA = Mezcla Equimolar Oxigeno Protóxido de Nitrógeno                   = 50% N2O - 50% O2                   = Kalinox® ...
MEOPAINDICACIÓNES:-Actos dolorosos de corta duración en combinación con anestésicos locales.-Eficacia > 80%-Ejemplos: Sutu...
MEOPACONTRA-INDICACIONES:Pacientes:-Espacios gaseosos patologicos (neumotórax, obstrucción intestinal, traumacraneal), HTI...
MEOPA:                      Modo de empleo                                evacuacíon     balón                            ...
9.Entorno e instrumentos decomunicación adaptados(equipo y padres/niño)   «quinto parametro vital»
• Organización del  entorno.
• Cálidad de la recepción.
• Padres: informar,  dar un papel,  proponer su  presencia y/o  participación
• Información a niños y  padres.
10    Asegurar la continuidad del manejo del dolor
CONCLUSIÓN¿Cómo lograr tener una sala sin dolor?       • Gran motivación colectiva       • Formación continua       • Prot...
Vamos!!EL DOLOR DEL NIÑOES ASUNTO DE TODOS!!
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  1. 1. Evaluación y manejo del dolor agudo pediátrico en urgencias y sala de hospitalización Dra Isabelle MARVILLET Ilham MIMON RAHAL Maika SANTA CRUZ RAMOS
  2. 2. Caso Clínico..• Javier, 2 años• Varicela desde el 10/1• Complicaciones: celulitis facial, cervical, tóraco-abdominal…• Duda diagnóstica sobre una eventual meningitis/encefalitis... • Tratamiento: MAXIMO!! • Pero… ¿lleva analgésicos?
  3. 3. Los diez principios generales 
  4. 4. 1.• Optar por un enfoque multimodal
  5. 5. Enfoque multimodalMétodos NO farmacológicos: Metodos farmacologicos:1. Físicos (masaje, 1. 3 Líneas de la OMS termoterapia) 2. Co-analgesicos2. Distracción, música 3. Anestesia local3. G30% -EMLA : Tópica4. Padres (información, -Crema anestésica papel) TAC5. Medio ambiente 4. Analgesia inhalatoria (comodidad, seguridad) (óxido nitroso…)6. Agrupar las curas (plan de 5. Diverso (ketamina) curas)
  6. 6. Las 3 líneas de la O.M.S. Paracetamol1ª Línea AINES Metamizol Codeína2ª Línea Tramadol Morfina (fraccionada)3ª Línea Otros morfínicos + potentes (fentanilo)
  7. 7. 2. Valorar el dolor con una escala validada < 4 años 4 - 6 años > 6 añosEscala de heteroevaluación 2 escalas de autoevaluación Esacala de autoevaluación si resultados discordantes o rechazo Niños no comunicantes
  8. 8. Auto-evaluación• V.A.S. (Escala analógico-visual)• Escala de las caras
  9. 9. Hétero-evaluación: CHEOPS • CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale): Escala de evaluación del dolor post operatorio / dolor debida a un procedimiento en el niño de 1 a 7 años. Puntuación 4-13. Umbral terapéutico: 8.ITEM COMPORTAMIENTO PUNTOSLlanto Sin llanto 1 Gemido y lloro 2 Grita 3Expresión facial Sonriente 0 Cara tranquila, neutra 1 Ceño fruncido 2Expresión verbal Habla sin quejarse 0 No habla o se queja, pero sin gestos dolorosos 1 Quejas de dolor 2Tronco Neutro, tranquilo 1 Cambiante, tenso, trembloso y/o de pie 2Extremidades superiores: Toca No lleva la mano hacia la herida 1la herida Avanza la mano o toca la herida o manos atadas 2Piernas Neutrales, relajadas 1 Pataleando, tensas, de pie, restringido 2
  10. 10. Hétero-evaluación: EVENDOL • EVENDOL (Evaluation Enfant DOuLeur) : Escala de evaluación del dolor en niños menores de 7 años en urgencias. Puntuación 0-15. Umbral terapéutico: 4/15. Se usa en reposo y durante la movilización. Se evalua al niño a su llegada y tras la administración de analgésicos. Analgesicos Signo Signo débil o Signo medio o Signo fuerte o ® Repos ® Repos ausente pasajero 1/2 del tiempo permanente (M) Mobilisación (M) MobilisaciónExpresión vocal o verbalLlora y/o grita y/o gime y/o dice 0 1 2 3que le dueleMímicaCeño fruncidos y/o boca crispada 0 1 2 3MovimientosSe agita y/o endurece y/o crispa 0 1 2 3PosiciónPostura inhabitual y/o analgésicay/o se protege y/o se queda 0 1 2 3inmóvilRelación con entornoSe puede aliviar y/o se interasa a normal disminuida Muy disminuida ausentelos jugetes y/o comunica con el 0 1 2 3entornoPuntuación / 15Fecha y hora / inicio evaluador
  11. 11. 3.Obtener un alivio rápido
  12. 12. Sin retrasar la admistración del analgesico por el miedo a encubrir el diagnóstico Dolor CHEOPS Evendol EVA Caras R/ analgésico (4-13) (0-15) (0-10) (1-6) «Leve» 4-8 1-4 1-3 2 «Moderado» 8- 4-7 3-5 4 Escala I (+II) «Intenso» 8-10 5-7 6 Escala I + II o III «Muy -13 10-15 >7 6 Escala I + III intenso»En urgencias, el dolor tiene que ser evaluado y tratado por laenfermera desde la admisión (protocolos claros y pre-establecidos)… teniendo por objetivo la recuperación de lasactivades básicas (moverse, hablar...) cuanto antes.
  13. 13. 4.Adaptar la prescripción a la patología
  14. 14. Tratamiento analgésico inicial según la patologíaPatología 1era Intención 2nda IntenciónOtitis média aguda 1ª Línea + Anestésico local 1ª +2ª Línea + anestésico local max 48h max 48hSinusitis aguda 1ª Línea 1ª Línea + 2ª LíneaGingivo-estomatitis 1ª + 2ª línea + anestésico 1ª + 3ª Línea + anestésico local localMeningitis bacteriana 1ª + 2ª Línea 1ª + 3ª LíneaPleuresía 1ª + 2ª Línea 1ª + 3ª LíneaOsteomielitis 1ª + 2ª Línea + Inmovilización 1ª + 2ª Línea + InmovilizaciónFractura no desplazada 1ª + 2ª Línea + Inmovilización 1ª + 3ª Línea + InmovilizaciónFractura desplazada 1ª + 3ª Línea + Inmovilización 1ª + 3ª Línea en IV (fraccionada) + InmovilizaciónQuemadura superficial y poco extendida 1ª + 2ª Línea 1ª + 3ª Línea vía IVQuemadura profunda o extendida 1ª + 3ª Línea 1ª + 3ª Línea en IV (fraccionada)Celulitis, linfangitis 1ª + 2ª Línea 1ª + 3ª Línea
  15. 15. 5.Ajustar rápidamente el tratamiento en función del dolor residualREEVALUAR!, REEVALUAR!, REEVALUAR! Anotar evolución/respuesta al ttm según la demora prevista en el efecto del analgésico. Pautar tratamiento complementario Prescripciones CLARAS
  16. 16. 6.• Usar la via de administración óptima• Oral  Intravenosa  Rectal
  17. 17. Utilizar la vía de administración óptima Duración de la Medicamento Inicio de la acción Efecto max. acciónPARACETAMOL Oral 20-60 min 40-90 min 3-6h Rectal 90 min 2-4h min 3-6h IV 10 min 30-60 min 3-6h IBUPROFENO Oral 20-30 min 70-90 min 4-6h METAMIZOL Oral 30-60 min 90 min 6-8h TRAMADOL Oral 15-30 min 60-120 min 4-6h IV 10-15 min 60 min 4-6h CODEÍNA Oral 30 min 60-120 min 3-4h MORFINA oral 20-30 min 30-60 min 3-4h IV 1-5 min 20 min 3-4h
  18. 18. PARACETAMOL V.Rectal V.Oral Anderson et al. Anesthesiology 1999
  19. 19. 7.Vigilar la apariciónde efectos secundarios EFICACIA Y SEGURIDAD
  20. 20. Vigilar la aparición de efectos secundarios (¡No tener miedo  a la morfina!)EFECTOS SECUNDARIOSNauseas y vómitosEstreñmiento e íleoLaxanteSedación excesivaAVPUPrurito/Depresión respiratoriaEfectos circulatoriosRetención urinariaAlucinación y pesadillas ATENCIÓN(Naloxone) < 3m ½ dosis Ficha de vigilancia!
  21. 21. 8. Evitar los gestos dolorosos inútiles y prevenirlos procedimientos dolorosos « La analítica de sangre menos dolorosa es la que no se hace  »
  22. 22. Profilaxis analgésica EMLA Glucosa 30% Meopa
  23. 23. EMLA• Anestésico tópico• EMLA crema® (25 mg de lidocaina + 25 mg de prilocaina/1gr crema,1 tubo = 5 gr crema)• Posologia: Edad Dosis Dosis max. Duración Duración max aconsejada aplicación 0-3 m 0,5 gr 1 gr/10 cm2 1h Quitar despues de 1h 3-12 m 0,5 gr 2 gr/20 cm2 1h 4h 12 m-6 años 1 a 2 gr 10 gr/100 cm2 1h 4h 6-12 años 1 a 2 gr 20 gr/200 cm2 1h 4h > 12 años 2 a 3 gr 2 a 3 gr 1h 4h• Eficaz 1 h después de la aplicación bajo aposito oclusivo• Duración de la acción: 1 a 2h• EI: Iritación, palidez local, eritema, methemoglobina• CI: Evitar contacto con ojos.• Indicación: P. Lumbar, P. Venosa, Vacuna (no afecta a las vacunas)
  24. 24. EMLA
  25. 25. GLUCOSA 30%-Administrar oralmente 2 min antes del acto doloroso + chupete: -Sacarosa 24% o Glucosa 30% -Max 4 veces/24h en el prematuro, 6-8 veces/24h en el RN.-Indicaciones: - Punción venosa - Punción talòn - Vacuna lactante
  26. 26. MEOPA
  27. 27. MEOPA = Mezcla Equimolar Oxigeno Protóxido de Nitrógeno = 50% N2O - 50% O2 = Kalinox® - Entonox ® N2O: -Gas hilarante (incoloro e indoloro) -Efecto analgésico y anxiolitico -Acción y difusión rápidaMecanismo:• Sedación consciente: Reflejos de las vías aéreas conservados. No requiere ayuno.• Efecto analgésico• Efecto ansiolítico -> euforia• Efecto amnésico (¡evita malos recuerdos!) -50% O2 -> No presenta riesgo de hipoxia Seguridad: -Acción muy rápida (Trás 3 min de inhalación continua) -Rápidamente reversible (< 5 min tras cesar la administración)
  28. 28. MEOPAINDICACIÓNES:-Actos dolorosos de corta duración en combinación con anestésicos locales.-Eficacia > 80%-Ejemplos: Suturas, punciones suprapúbicas, liberación adherencias balano-prepuciales, reducción pronación dolorosa, cistografías, etc…EFECTOS SECUNDARIOS:-Menos del 10% de los casos-Raros y 100% reversiblesMenores: GI / NeuropsiquiátricosMayores: (0,33%): Desaturación, apnea, exceso de sedación/alteración concienciaInteracción con la vitamina B12
  29. 29. MEOPACONTRA-INDICACIONES:Pacientes:-Espacios gaseosos patologicos (neumotórax, obstrucción intestinal, traumacraneal), HTIC.-Estado hemodinámico y neurológico precario.-Fracturas oseas faciales.-Timpanoplastia recente.Procedimientos:-Demasiado largos-Demasiado dolorosos
  30. 30. MEOPA: Modo de empleo evacuacíon balón filtro máscaraConexión con la botellade MEOPA • Explicar al niño antes del acto y en presencia de los padres. • Flujo inicial: 4 a 6 l/min (mínimo 3 min antes del acto doloroso). • Respirar el gas con mascarilla naso-bucal hermetica. • Mantener el balón permanentemente inflado. • Respiración tranquila, evitar hiperventilaciones. • Personal sanitario familiarizado con el metodo. • Bajo prescripción médica.
  31. 31. 9.Entorno e instrumentos decomunicación adaptados(equipo y padres/niño) «quinto parametro vital»
  32. 32. • Organización del entorno.
  33. 33. • Cálidad de la recepción.
  34. 34. • Padres: informar, dar un papel, proponer su presencia y/o participación
  35. 35. • Información a niños y padres.
  36. 36. 10  Asegurar la continuidad del manejo del dolor
  37. 37. CONCLUSIÓN¿Cómo lograr tener una sala sin dolor? • Gran motivación colectiva • Formación continua • Protocolos médicos y de enfermería • Organización + comunicación
  38. 38. Vamos!!EL DOLOR DEL NIÑOES ASUNTO DE TODOS!!

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