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Diabetes gestacional

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Protocolo de actuación ante neonato hijo de madre con diabetes gestacional. UPIQ.

Protocolo de actuación ante neonato hijo de madre con diabetes gestacional. UPIQ.

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  • 1. Almudena Navarro Sara Pons 18.9.12 HIJO DE MADRE DIABÉTICA:PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
  • 2. DEFINICIÓN CLASIFICACIÓN DIABETES EN LA GESTANTE:  D. GESTACIONAL: se conoce por primera vez durante la gestación (90%).  D. PREGESTACIONAL: incluye diabetes tipo 1 y 2. (10%) “HIJO DE MADRE DIABÉTICA” feto o recién nacido de madre que presenta diabetes mellitus o diabetes inducida por el embarazo.
  • 3. DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL No tiene síntomas ni signos propios, sólo complicaciones. En España, se recomienda estudio sistemático de toda gestante entre 24 - 28 sem embarazo. El diagnóstico se realiza en 2 pasos:  CRIBADO: TEST O´SULLIVAN.  DIAGNÓSTICO: CURVA GLUCEMIA
  • 4. TEST O´SULLIVAN Sobrecarga oral 50 g glucosa → determinar glucemia sangre venosa 1 h después. Si > o = a 140 mg/dl → Positivo → realizar curva de glucemia. Si > 200 mg/dl → ya es diagnóstico de DG NOTA: si 2 glucemias basales > 126 mg/dl, se puede diagnosticar directamente de DG pero no es un método de cribado habitual.
  • 5. CURVA DE GLUCEMIA Administración de 100 g de glucosa oral Determinación seriada de glucemia en sangre venosa 3 horas DG si al menos 2 valores superan límite:  Basal: 105 mg/dl  1ª hora: 190 mg/dl  2ª hora: 165 mg/dl  3ª hora: 145 mg/dl Si sólo un valor alterado, repetir en 2-3 semanas.
  • 6. COMPLICACIONES Maternas propias de la patología Situación de riesgo fetal por mayor riesgo de:  Parto prematuro  Preeclampsia  Polihidramnios  Infecciones  Parto instrumentado  Cesárea
  • 7. TRATAMIENTO MATERNO Dado que el feto es el principal perjudicado, es él y no la madre quien marca los objetivos del control metabólico. Si D.Pregestacional: buen control metabólico es la única medida capaz de disminuir complicaciones como aborto o malformaciones congénitas. Criterios de insulinización: gluc > 95 en ayunas, gluc > 140 a 1 h postingesta, hidramnios o macrosomía.
  • 8. COMPLICACIONES HMD 1) METABÓLICAS:  1.1 HIPOGLUCEMIA:  La más frecuente (10-50%)  GEG o RNPT  Hiperinsulinismo por hiperplasia cél β páncreaticas fetales.  Más frecuente en las primeras 2 horas  1.2 HIPOCALCEMIA:  20-40%  24-72 h vida  Hipoparatiroidismo funcional transitorio  Vigilar hipomagnesemia.
  • 9. COMPLICACIONES HMD 2) GEG / MACROSOMÍA  15-45%  Efecto anabólico de la insulina sobre crecimiento fetal  Exceso glucosa induce síntesis de grasa y glucógeno  Fenotipo característico, visceromegalia, hipertrofia septal
  • 10. COMPLICACIONES Fenotipo característico (“fetopatía diabética”):  Peso y talla > a la media para EG pero PC normal  “Cara luna llena” y tejido adiposo en cuello (“cuello de búfalo”)  Pliegues muy marcados en extremidades  Visceromegalias  Aumento miocardio, sobretodo tabique interventricular > 5 mm (30%), desaparece a los 2-6 meses.  ICC/soplo
  • 11. COMPLICACIONES HMD 2) GEG / MACROSOMÍA  15-45%  Efecto anabólico de la insulina sobre crecimiento fetal  Exceso glucosa induce síntesis de grasa y glucógeno  Fenotipo característico, visceromegalia, hipertrofia septal  > riesgo: asfixia, traumatismos del parto
  • 12. COMPLICACIONES HMD 3) RCIU (10-20%)  Vasculopatía materna y flujo placentario disminuido  Hipoglucemia más frecuente a las 6-12 h  Descenso glucógeno 4) INMADUREZ FUNCIONAL  Retraso madurativo por la insulina (por antagonismo con cortisol)  Dificultad respiratoria e ictericia.
  • 13. COMPLICACIONES HMD 5) MALFORMACIONES:  2-10 veces más riesgo si D.pregestacional, no si D. gestacional.  Espina bífida, CIV, transposición grandes arterias, sdme regresión caudal, colon izdo hipoplásico, etc.
  • 14. COMPLICACIONES HMD 6) PROBLEMAS HEMATOLÓGICOS  Poliglobulia (30%): hiperglucemia e hiperinsulinemia estimulan consumo de O2, aumenta EPO y glóbulos rojos → aumenta Hto → hiperviscosidad → riesgo trombosis.  Trombocitopenia: por ocupación medular  Hiperbilirrubinemia  Déficit de hierro (65%) por redistribución.
  • 15. CONDUCTA A SEGUIR ANTE HMD Experto disponible para RCP en sala de partos. En las primeras horas, exploración física cuidadosa para descartar malformaciones. Determinaciones de:  Glucemia: a la 1, 2 y 3ª hora de vida, posteriormente en función de clínica y resultados previos  Calcemia: a 6 y 24 h si RN con estigmas de HMD o sintomatología específica  Magnesemia: si hipocalcemia persistente  Hematocrito y Bilirrubina: si pletórico o ictérico
  • 16. CONDUCTA A SEGUIR No precisa ingreso si asintomático o glucemia >45 mg/dl. Ingreso si fetopatía u otra alteración. Mientras permanezca en hospital, control clínico cada 12 horas. Exploraciones complementarias según la clínica. No son subsidiarios de alta precoz.
  • 17. Hijo de madre diabética Pediatra en sala de partosExploración física: descartar malformaciones/macrosomía/distrés respiratorioSintomático o glucemia<45 o calcemia <7 mg/dl Asintomático Ingreso neonatología Ingreso con madre Glucemia: 1,2,3 horas de vida Calcemia 6 y 24 horas•Hematocrito central a las 6 horas de vida si sospecha de poliglobulia•Determinación de bilirrubina total si ictericia•Revisión cuidadosa al alta: descartar soplo/masaabdominal/malformación
  • 18. TRATAMIENTO PREVENTIVO Alimentación precoz (LM y si no es posible, artificial (5-10 ml/kg) en la primera hora de vida Si no es posible: perfusión de glucosa iv a ritmo de 4- 6 mg/k/min, para mantener glucosa > 45 mg/dl (ingresar en unidad de neonatos) Control de glucemias cada 3-6 horas previo tomas
  • 19. TRATAMIENTO Tratamiento HIPOGLUCEMIA (<45 mg/dl) Ingresar en Unidad de Neonatos.  Sintomática o <20 mg/dl  Bolo iv de S.Glucosado 10 % a 2 cc/kg en 5-10 min  Glucagon im 0,1-0,3 mg/kg (máx 1 mg) en caso de urgencia y no vía venosa periférica  Seguido de infusión continua de glucosa iv 6- 8mg/kg/min  Control a los 30’  Si persiste <45 mg/dl: aumentar perfusión glucosa
  • 20. TRATAMIENTO Tratamiento HIPOGLUCEMIA (<45 mg/dl) Ingresar en Unidad de Neonatos.  Glucemia 20-36 mg/dl  Realimentación con 5-10 ml/kg de LM o LA y  Perfusión de glucosa iv 5-8mg/kg/min  Control a los 60’  Si persiste <45 mg/dl: aumentar perfusión glucosa
  • 21. TRATAMIENTO Tratamiento HIPOGLUCEMIA (<45 mg/dl) Ingresar en Unidad de Neonatos.  Glucemia 45-36 mg/dl  Realimentación con 5-10 ml/kg de LM o LA  Control a los 60’  Si persiste <45 mg/dl: Perfusión de glucosa iv 5- 8mg/kg/min  Si no es posible vía oral, perfusión de glucosa iv 5- 8mg/kg/min
  • 22. TRATAMIENTO Tratamiento HIPOGLUCEMIA (<45 mg/dl) Ingresar en Unidad de Neonatos  Se puede aumentar a 2 mg/kg/min cada 20 min hasta lograr glucemia deseada.  Si precisa aporte elevado con concentración de glucosa > 12 % → vía central. Valorar añadir tto corticoideo  Hidrocortisona 5 mg/kg/día oral o iv en dos dosis (c/12h)  Cuando glucemia estable 12 h, valorar disminución progresiva de los aportes 1-2 mg/kg/min cada 3-6 h
  • 23. TRATAMIENTO TRATAMIENTO HIPOCALCEMIA Resolución espontánea en la mayoría de los casos.  Asintomático, inicio precoz y > 6,5-7 mg/dl: monitorización y seguimiento estrecho  Si sintomatología (convulsión, apnea y/o tetania)  Gluconato cálcico 10% a 2 cc/kg (18 mg/kg o 0,92mEq/kg de calcio elemental) vía iv en 5 min  Monitorizar FC  Si Ca total < 6,5 mg/dl (1,62 mmol/L) o Ca iónico < 4,2 mg/dl (1,04 mmol/L)  Gluconato calcico 10%: 5ml/kg/día  Si corrección dificultosa, sospechar hipomagnesemia asociada.
  • 24. TRATAMIENTO Tratamiento Cardiomiopatía hipertrófica Fármacos cardiotónicos Uso con precaución. Si clínica de obstrucción del tracto de salida, pueden indicarse betabloqueantes (propanolol)

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