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Asma

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Protocolo de actuación en Urgencias Pediátricas ante pacientes con crisis asmática.

Protocolo de actuación en Urgencias Pediátricas ante pacientes con crisis asmática.

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  • 1. PROTOCOLO ASMA Dra. Mª Luisa Mompó Marabotto Febrero- 2012
  • 2. 1. Definición2. Clasificación3. Diagnóstico4. Tratamiento mantenimiento5. Tratamiento exacerbaciones
  • 3. 1. DEFINICIONü Síndrome que incluye diversos fenotipos que comparten manifestaciones clínicas similares pero etiologías diferentesü Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratoriasü III Consenso Internacional Pediátrico: “ Presencia de sibilancias recurrentes y/o tospersistente en una situación en la que el asma es
  • 4. FACTORES• DESENCADENANTES Directos– Infección viral respiratoria– Alérgenos– Tabaco– Contaminantes atmosféricos– Frío y humedad• Indirectos– Ejercicio físico
  • 5. ü Aunque los síntomas de asma son similares en cualquier edad, existen en la infancia rasgos que la distinguen de la forma del adulto.ü Las diferencias son más relevantes en el lactante y el prescolar y afectan al diagnóstico, a la valoración de la gravedad, al grado de control, la evolución y el tratamiento.
  • 6. DIAGNOSTICO DIFERENCIALü Recién nacidos y lactantes muy pequeños (0-3 meses) – Displasia broncopulmonar. – Anomalías congénitas de la región laríngea (laringomalacia, parálisis de cuerdas vocales, angiomatosis laríngea, quistes y tumores). – Anomalías congénitas de la tráquea y las vías aéreas de mayor calibre (traqueomalacia, broncomalacia, estenosis traqueal o bronquial y fístula traqueoesofágica). – Anillos vasculares o membranas laríngeas.
  • 7. ü Lactantes mayores (3-12 meses) – Croup. – Reflujo gastroesofágico/aspiración. – Fibrosis quística. – Anomalías cardiacas.
  • 8. ü Niños mayores de 12 meses – Aspiración de cuerpo extraño. – Discinesia ciliar primaria. – Bronquiolitis obliterante. – Anomalías congénitas del pulmón – Disfunción de cuerdas y de las vías aéreas.
  • 9. FENOTIPOS EVOLUTIVOSDEL NIÑO CON SIBILANCIASü Sibilancias precoces transitorias – Comienzan antes  del primer año y cedenhacia los 3 años. – IgE y/o pruebas cutáneas negativas, sinrasgos ni antecedentes atópicos. – Función pulmonar disminuida al nacimiento,con valores bajos a
  • 10. ü Sibilancias persistentes no atópicas – Comienzan generalmente antes del primeraño y persisten a los 6 años. – Afectan por igual a ambos sexos. – IgE y pruebas cutáneas negativas, sin rasgosni antecedentes atópicos.
  • 11. ü Sibilancias atópicas – El primer episodio aparece después del año y predominan en varones. – IgE elevada y/o pruebas cutáneas positivas, rasgos y antecedentes familiares atópicos. – Función pulmonar normal al nacer condescenso hasta los 6 años y posterior estabilización por
  • 12. IPAü Índice Predictivo para definir el riesgo de Asma (IPA).ü Se utiliza para predecir la posible evolución de un lactante con sibilancias recurrentes a un asmapersistente atópica en la edad escolarü Características del Índice Predictivo de Asma (IPA)
  • 13. ü Criterios mayores – Diagnóstico médico de asma en alguno de lospadres. – Diagnóstico médico de eccema atópico. – Sensibilización a algún aeroalérgeno.ü Criterios menores – Presencia de rinitis alérgica diagnosticada por un médico (a los 2-3 años).
  • 14. 2. CLASIFICACIONü El asma infantil es una enfermedad muy variable en el tiempo, incluso puede variar a lo largo del año, lo que dificulta su clasificaciónü La clasificación del asma del niño debería realizarse cuando está sin tratamientoü 2 tipos: - Asma episódica: - ocasional - frecuente - Asma persistente: - moderada - grave
  • 15. Episódica Episódica Persistente Persistente ocasional frecuente moderada graveEpisodios - Pocas horas - < 1cada 5-6 - > de 1 cada Frecuentes o días de sem 4-5 sem evolución - máx. 6-8 - < 1 cada crisis/año 10-12 sem - 4-5 crs/añoSíntomas intercrisis Asintomático Asintomático Leves Frecuentes Buena tolerancia ejercicioSibilancias No Con esfuerzos Con esfuerzos Con esfuerzos intensos moderados mínimosSíntomas nocturnos No No <=2 < 2 noches/ sem noches/semMedicación de alivio No no <=3 días/sem >3 días/semFunción pulmonar:- FEV1 > 80% < 80% >70 - <80% < 70%- Variabilidad PEF < 20% < 20% >20 - < 30% > 30%
  • 16. 3. DIAGNOSTICO1. Espirometría forzada con prueba broncodilatadora es la prueba más útil para el diagnóstico y seguimiento del asma y valora objetivamente su gravedad en todos los niños que puedan colaborar adecuadamenteü. Es conveniente realizar espirometrías periódicas a los niños asmáticos que precisan tratamiento continuo, al menos una vez al año.ü. La relación FEV1/FVC se correlaciona mejor con la gravedad del asma que el FEV1 en el niño
  • 17. ü Es positiva cuando el incremento del FEV1 sobre el valor basal es mayor o igual al 12%, no pudiendo exigirse la condición de superar los 200 ml por ser menor el volumen pulmonar y dependiente de la talla del niño.2. Medición de la FENO: - elevada en un niño con síntomas sugestivos de asma hace más fiable el diagnóstico. - elevada en un niño en tratamiento con glucocorticoides inhalados debe hacer sospechar falta de cumplimiento. - La elevación de la FENO por encima de 49 ppb en un niño al que se ha retirado el tratamiento debe hacer sospechar una probable recaída
  • 18. • En el niño preescolar también es útil: - oscilometría forzada de impulsos (IOS), - la medida de las resistencias por oclusión (Rint), - el análisis de la curva flujo volumen a volumen corriente - la medida de resistencias por pletismografía, SIEMPRE en laboratorios especializados
  • 19. ü Para poder realizar pruebas de función pulmonar fiables en niños, y sobre todo en preescolares, es imprescindible contar con personal de enfermería especialmente formado en las técnicas de función pulmonar infantil y laboratorios acondicionados para los niños.ü Es importante basar el diagnóstico en la concordancia entre la historia clínica y la exploración física, y si es posible con las pruebas diagnósticas.
  • 20. ü Rx tórax: - no de rutina en cada crisis - Realizarla: - al diagnóstico para descartar otras patologías - si coexiste fiebre elevada - sospecha de aire extrapulmonar - crisis de evolución tórpida pese a tratamiento adecuado
  • 21. 4. TRATAMIENTO DEü MANTENIMIENTO Glucocorticoides inhaladosMayores de tres años:- mejoría de los parámetros clínicos, funcionales y de inflamación bronquial- primera línea de tratamientoMenores de tres años con sibilancias persistentes:- pueden controlarse con glucocorticoides inhalados- no modifica la evolución de la enfermedad- El tratamiento intermitente con glucocorticoides inhalados no
  • 22. Dosis glucocorticoides ( microgr/día) Dosis bajas Dosis medias Dosis altasBudesónida <=200 200-400 >400 ü Dosis cada 12 h
  • 23. ü Antagonistas de los receptores de los leucotrienos. - Su eficacia está demostrada en el control del asma infantil - Capacidad antinflamatoria y eficacia clínica menor que las de los glucocorticoides inhalados. - Su asociación con los glucocorticoides mejora el control de los síntomas - Útiles para reducir el número de exacerbaciones inducidas por virus en niños con asma - Montelukast: Singulair® 1 dosis/24h - 4 mgr (2-4 años) - 5 mgr (> 6 años)
  • 24. ü Asociación de agonistas b2 adrenérgicos de acción larga y glucocorticoides inhalados - Su uso está autorizado por encima de los 4 años de edad - Los agonistas b2 adrenérgicos de acción larga nunca deben administrarse como monoterapia. - Salmeterol : dosis 50 mcg/ 12 h; > 4 añosü Inmunoterapia - Efecto beneficioso reduciendo los síntomas, la medicación de rescate y de mantenimiento y la hiperrespuesta bronquial
  • 25. TRATAMIENTO ESCALONADOGrado de control < 3 AÑOSMedicación de rescate Medicación de control1 Ninguna Salbutamol2 Budesonida dosis bajas = Singualir *3 Budesonida dosis medias = Budesonida dosis bajas + singulair4 Budesonida dosis medias + = singulair5 Budesonida dosis altas + = singulair Sino control: salmeterol6 GC orales =
  • 26. TRATAMIENTOGrado de control ESCALONADO Medicación de control Medicación de rescate1 Ninguna AÑOS >3 salbutamol2 ( valorar inmunoterapia) budesonida dosis bajas = Singulair*3( valorar inmunoterapia) budesonida dosis medias = budesonida dosis bajas+ salmeterol budesonida dosis bajas + singulair4( valorar inmunoterapia) budesonida dosis medias + = salmeterol budesonida dosis medias + singulair5 budesonida dosis altas + = salmeterol Mal control: + singulair6 GC orales =
  • 27. 5. TRATAMIENTOü EXACERBACION El abordaje terapéutico de la exacerbación depende de su gravedadü Se aconseja individualizar la dosis de los fármacos de acuerdo con la gravedad de la crisis y con su respuesta al tratamientoü Se modificarán las dosis de los fármacos y los tiempos de administración en función de: - gravedad de la crisis - respuesta al tratamiento - tiempo de evolución de la crisis
  • 28. - el tratamiento administrado previamente- el tratamiento de mantenimiento que esté recibiendo- la existencia de enfermedades asociadas y factores de riesgo (intubación previa, hospitalización el año anterior, uso de Glcort orales...)
  • 29. ü Las crisis leves y moderadas pueden tratarse en Atención Primariaü Las graves y/o con sospecha de complicaciones, antecedentes de crisis de alto riesgo o falta de respuesta al tratamiento se derivarán a Urgenciasü Una SaO2 inferior al 92% después del tratamiento inicial con broncodilatadores inhalados selecciona a los pacientes más graves y estos deben ser hospitalizados para iniciar un tratamiento intensivoü En todos los casos en los que la saturación de oxígeno esté por debajo del 94% se administrará oxígeno
  • 30. MEDICACIONü Forma de administración:- Vía de elección : inhalatoria- El uso de cámaras espaciadoras evita el problema de lacoordinación, mejora la distribución y la cantidad de fármaco quellega al árbol bronquial, reduce el depósito de partículas delfármaco en la orofaringe, disminuye la tos y la posibilidad decandidiasis oral (que puede asociarse al uso de glucocorticoidesinhalados) y disminuye la biodisponibilidad sistémica- la edad y la destreza del paciente son los factores másimportantes para elegir el dispositivo más adecuado en cada caso
  • 31. - Las dosis y frecuencia de administración dependerán de lagravedad de la crisis - Los nebulizadores no son los dispositivos de elección para eltratamiento de mantenimiento habitual y deberían utilizarse sóloen situaciones especiales
  • 32. ü Los dispositivos de inhalación más habituales son: - el inhalador presurizado con o sin cámara espaciadora (Volumatic®, Aerochamber®, Aeroscopic®, Babyhaler®, Nebuchamber®, Inhalventus®, Prochamber®,Optichamber® e Ildor®) - el inhalador presurizado con solución de partículas extrafinas (Modulite®) - los dispositivos de polvo (Turbuhaler®, Accuhaler®, Aerolizer®, Novolizer®, Handihaler®, Easyhaler® y Twisthaler®) - los nebulizadores (jet o ultrasónicos)
  • 33. Técnicas de inhalación1. Abrir el inhalador, agitarlo en posición vertical y conectarlo ala cámara, dar una pulsación previa2. Situar la mascarilla apretada alrededor de la boca y de la narizdel niño o la boquilla en la boca del niño3. Apretar el pulsador una vez con la cámara horizontal4. Mantener la posición de la mascarilla mientras el niño respira(observando la válvula).Suele ser válidas 5 inhalaciones ó 10 segundos5. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalosde 30 segundos a 1 minuto entre dosis6. Retirar el inhalador y taparlo7. Enjuagar la boca con agua y la zona de contacto de la mascarilla
  • 34. ü Agonistas b2 adrenérgicos de acción corta.- Son la primera línea de tratamiento- Dosis altas y repetidas- La vía inhalatoria es la de elección por su mayor efectividad y menores efectos secundarios- El sistema de inhalador presurizado con cámara espaciadora es al menos tan efectivo como los nebulizadores en el tratamiento del episodio agudo de asma- Las dosis recomendadas dependen de la gravedad de la crisis y de la respuesta a las dosis iniciales- Más utilizado: Salbutamol (solución para nebulizar, inhalador
  • 35. - Los agonistas b2 adrenérgicos en nebulización deben restringirse sólo para los casos en los que el paciente requiera un aporte de oxígeno para normalizar su SaO2- La nebulización continua no ofrece grandes ventajas respecto a la nebulización intermitente, en iguales dosis totales administradas- En el tratamiento de la crisis asmática leve-moderada se recomienda la utilización del sistema de inhalador presurizado con cámara espaciadora
  • 36. ü Dosis: - Tandas de 2-10 pulsaciones de 100 μg de salbutamol hasta conseguir la respuesta, cada 20 – 30 min - Crisis leves una tanda de 2-4 pulsaciones puede ser suficiente - Crisis graves puede ser necesario administrar hasta diez pulsaciones. - Nebulizado: 0,02-0,03 ml/Kg + SSF ( máx. 1ml)
  • 37. ü Bromuro de ipratropioü Dosis frecuentes durante las dos primeras horas en los casos de crisis asmática grave o en los casos de crisis moderada que no responda al tratamiento inicial con agonistas b2 adrenérgicos se ha mostrado eficaz y seguroü Dosis nebulizada: - 250 μg/4-6 horas en pacientes de menos de 30 kg - 500 μg/4-6 horas en pacientes de más de 30 kgü Dosis con cámara de inhalación: - 40-80 μg (2-4 pulsaciones)ü Se administran dosis frecuentes cada 20 o 30 minutos
  • 38. ü El efecto máximo, que no se mantiene, se produce en las primeras dosis, por lo que sólo debe usarse en las primeras 24- 48 horas.ü En los lactantes, su uso combinado con agonistas b2 adrenérgicos inhalados se ha mostrado efectiva en el tratamiento de las crisis más gravesü Atrovent®
  • 39. ü Glucocorticoides sistémicos- Beneficio cuando se usan precozmente- Vía oral de elección frente a la endovenosa- Deben administrarse en todas las crisis moderadas y graves- Crisis leves: cuando la administración de broncodilatadores no consigue una mejoría mantenida (necesidad de agonistas b2 adrenérgicos de acción corta antes de 4 horas) o el niño tiene antecedentes de crisis graves
  • 40. - Dosis recomendada: 1-2 mg/kg/día cada 12 h (máximo 60 mg) durante 3-5 días o hasta la resolución- Dosis choque: 1 mgr/kg/dosis- Dacortin®;Estilsona®- Los glucocorticoides inhalados no deben sustituir a los GC sistémicos.
  • 41. VALORACION DE GRAVEDAD 0 1 2Cianosis No FiO2:21% FiO2PO2 70-100 < 70% < 70%Murmullo respiratorio Normal desigual ó ausenteSibilantes espiratorios No Moderados IntensosMusculatura accesoria No Moderado MáximoFunción cerebral Normal Deprimido/agitado coma ü Score de Wood- Downes *Siempre en Sato2 < 94%*leve: 0-3 administrar O2 *SatO2<90% desde inicio:*moderada:4-5 * UCIP: >=6 ingreso*grave: 5-6
  • 42. CRISIS LEVE1 dosis de Salbutamol: 2- 4 puffs con cámara Reevaluación a los 15 min Responde No responde Alta Crisis moderada salbutamol a demanda
  • 43. CRISIS MODERADA6- 8 puffs de Salbutamol con cámara cada 20 min hasta 3 dosis o Salbutamol nebulizado cada 20 min hasta 3 dosis Reevaluación a los 15min Responde No responde Alta Crisis grave salbutamol a demanda +
  • 44. CRISIS GRAVE 02 hasta SatO2 < 94 % + Aerosol de Salbutamol + bromuro de Ipatropio Cada 20 min hasta 3 dosis o10 puffs de salbutamol + 2-4 de Bromuro de ipatropio Cada 20 min hasta 3 dosis + Gc orales 2mg/kg/d o
  • 45. CRISIS GRAVE Observación Mejoría No mejoría Alta SatO2 < 92% mantenida Persistencia trabajo respiratoriosalbutamol a demanda MAG + No respuesta a tratamiento
  • 46. ORDENES INGRESO- Control de constantes incluida Sat O2- O2 para mantener SatO2 >= 92%- Gasometría capilar- Mantener vía salinizada*- Fluidos iv a mantenimiento de vía*- Posición semiincorporada- Salbutamol en aerosol + bromuro de ipatropio ( primeras 24- 48 h) cada 4 h- Según gravedad*: hidrocortisona iv ( Actocortina®) 8 mgr/Kg
  • 47. ¡¡ GRACIAS !!

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