Your SlideShare is downloading. ×
Symposium de kracht van schakels
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Symposium de kracht van schakels

1,234

Published on

Symposium de kracht van schakels

Symposium de kracht van schakels

Published in: Technology
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
1,234
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
1
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. 1-5-2012 De kracht van schakels 12 april 2012 De kracht van schakelsDeze dag is mede mogelijk gemaakt door: 1
  • 2. 1‐5‐2012 ALL 10 van ALL 10 naar ALL 11 • Gestart november 2004 • Intention to treat per protocol 705 Too early to be stratified 25 Standard risk (SR) 166 (24.4%) Medium risk (MR) 425 (62.5%) High risk (HR) 74 (10.9%) Death before RGA* (ND) 15 ( 2.2%) ALL 10 Figure 1: Event free survival for ALL‐7(N=208), ALL‐8 (N=420), ALL‐9(N=767), ALL‐10(N=624Doelen:• Verbeteren van de overall EFS • Verminderen van de intensiteit van de  behandeling b h d li voor d de patienten met een EFS >  i S 95%• Risicogroepindeling op basis van MRD op 2  tijdspunten 1
  • 3. 1‐5‐2012 Figure 2: Overall survival for ALL‐7 (N=208), ALL‐8 (N=420), ALL‐9 (N=767),  ALL‐10 (N=533) Survival SR  N= 166 MR N =  425 HR  N =  74 Cumulative 5‐years EFS 95 % 86 % 76% Cumulative 5‐years OS 99% 93% 83% Doel behandeling ALL 11 Belangrijkste verschillen ALL10‐ALL11• Verbeteren van overall survival vergeleken met vorige • PPR geen HR criterium meer ( MR of HR obv DCOG protocollen (ALL9 ALL10) andere kenmerken)• Lijdt een continue schema PEG asparaginase tot  minder allergische/inactivatie dan de standaard niet • Cumulatieve dosering antracyzlines gaat continue schema van PEG asparaginase continue schema van PEG asparaginase (randomisatie) omlaag in MR van 6 naar 4 giften g g• Lijdt profylactisch immunoglobuline tot minder  • PEG Asparaginase ipv ecoli asparaginase in  infecties in inductie en MR behandeling (randomisatie) inductie en intensivering• Introductie van meten van asparaginase levels per  • Monitoren van asparaginaselevels om patient om een individueel schema op te stellen en zo silent inactivatie op te sporen , allergische reactie te  individuele toedieningdsschema’s samen te  voorkomen, te hoge spiegels (toxiciteit) voorkomen. stellen 2
  • 4. 1‐5‐2012 Belangrijkste verschillen ALL10‐ALL11 Belangrijkste verschillen ALL10‐ALL11• Randomisatiestudie PEG asp onderbroken versus  • Gerandomiseerde studie of profylactisch PEG Asp continue. Bepalen of dit tot minder  toedienen van immunoglobuline infecties allergische reactie/silent inactivation  leidt doet verminderen (inductie en MRgroep)• TEL/AML positieve krijgen in MR geen TEL/AML positieve in MR geen • Geen craniale bestraling meer antracyclines meer • TBI uit conditionering bij SCT• IKZF deleted krijgen in MR groep een 3e jaar onderhoudstherapie 6 MP oraal/ MTX iv • CNS bij > 2 leukemie cellen in liquor• Syndroom van Down geen antracyclines in MR  mits IKZF deleted 1 APRIL 2012 3
  • 5. Uitkomst ALL behandelingen 1984-2004 Recidief: 31% 25% 15% Infectieuze complicaties 5-jaars overleving: 79% 83% 86% Toxische sterfte: 2.9% 1.6% 2.8% tijdens chemotherapie: Fatale infecties: 1.5% 1% 1.8% risico’s en risico-reductieDr. Adilia Warris, kinderarts-infectioloog/immunoloog Kamps, Leukemia 2010 Intensiviteit van chemotherapie & risico infecties Intensiviteit van chemotherapie & risico infecties SR (54) MR (117) Opname (mediaan) 0 (0-3) 2 (0-14)* Opname dagen (mediaan) 0 10 (0-225)* Dagen met koorts (mediaan) 0 (0-9) 2 (0-38)* Interruptie chemo (mediaan) 0 (0-2) 2 (0-10)* Antibiotica i.v. (mediaan) 0 (0-2) 2 (0-13)* Bacteriëmie (mediaan) 0 (0-2) 0 (0-4)# IC opnames 0 9 *P < 0.001 Mortaliteit 0 1 # P = 0.026 Van Tilburg, Br J Hematol 2011 Van Tilburg, Br J Hematol 2011 1
  • 6. Infecties in hoog-risico groepen Bacteriële infecties in hoog risico groepen Neutropenie (n=123) geen neutropenie (n=61)Bacterieel 83% 38%Viraal 11% 59%fungaal 6% 3% 80% tijdens neutropenie j p Ernst gram-negatieven >> gram-positieven Per ziekte-specifieke episode (jan 2000-dec 2005) •chemotherapie: 1.2 infecties •post-HSCT: 1.5 infecties Zwitserloot, Scan J Infect Dis 2011 Zwitserloot, Scan J Infect Dis 2011 Virale infecties in hoog risico groepen Fungale infecties in hoog risico groepen Neutropenie (n=9) geen neutropenie (n=2) Candida 4 1 Aspergillus 3 1 Zygomyceten yg y 2 - 70% tijdens niet-neutropene periode Mortaliteit 4 (45%) - 2 fatale adenovirus (10%) infecties post-engraftment Zwitserloot, Scan J Infect Dis 2011 Zwitserloot, Scan J Infect Dis 2011 2
  • 7. Immuunsuppressie door de chemotherapie Normale afweer tegen infecties Neutropenie Effect op de lymfocytenDuidelijk relatie aantalneutrofielen en infectie Meer uitgesproken effect op B-cellen t.o.v. derisico T-cellenDuur van de neutropenie Daling van T- en NK-cellen, maar functionaliteitdirect gerelateerd aan g van de T-cellen blijft intactinfectie risico • Pneumocystis jiroveci pneumonie ( (PCP) ) • HSV stomatitisNadir wordt gemiddeldbereikt na 7-10 dagen, en • VZV reactivatie > gordelroosduurt gemiddeld 5-7 Verminderd Ig produktie door signifant lagerdagen aantal B-cellen • Hypogammaglobulinemie leidt tot verhoogd risico op infecties met gekapselde bacteriën 3
  • 8. Effect op lymfocyten Effect op immuunglobulines Van Tilburg, Leuk Res 2011 Van Tilburg, Ped Blood Cancer 2012Aantasting anatomische barrières Relatie immuunstoornis en infecties Immuunstoornis Verwekker Huid (CVL) Neutropenie S. aureus, S. epidermidis, P. • Stafylococcen (S. epidermidis, S. aureus) (fagocyten stoornis) aeruginosa, gram-negatieve bacteriën, anaerobe bacteriën Slijmvliezen Aspergillus en Candida spp. • Direct effect Hypogammaglobulinemie Gekapselde bacteriën: (opsonisatie stoornis) ( i ti t i ) Pneumococcen, H P Haemophilus hil • Antiproliferatief effect leidend tot spp, Mycoplasma onvoldoende herstel Mucositis Streptococcen, anaerobe bacteriën, gram-negatieve • Infecties met oppervlakte kolonisanten bacteriën o Mondslijmvlies: viridans streptococcen T-cel deficiëntie Pneumocystic jiroveci, HSV, o Darmslijmvlies: E. coli, P. aeruginosa, (cellulaire stoornis) VZV, CMV, adenovirus, Klebsiella species cryptococcen 4
  • 9. Relatie immuunstoornis, infecties & profylaxe Relatie immuunstoornis, infecties & screeningImmuunstoornis Verwekker Profylaxe Immuunstoornis Verwekker ScreeningNeutropenie S. aureus, S. Neutropenie S. aureus, S.(fagocyten stoornis) epidermidis, P. (fagocyten stoornis) epidermidis, P. aeruginosa, gram- Ciproxin aeruginosa, gram- SDD-kweken negatieve bacteriën, negatieve bacteriën, anaerobe bacteriën Fluconazol anaerobe bacteriën Aspergillus en Candida Itraconazol Aspergillus en Candida Galactomannan, HRCT spp. Posaconazol spp.Hypogammaglobulinemie Gekapselde bacteriën: IVIG? Hypogammaglobulinemie Gekapselde bacteriën: IgG bepalen?(opsonisatie stoornis) Pneumococcen, (opsonisatie stoornis) Pneumococcen, Haemophilus spp, Haemophilus spp, Mycoplasma MycoplasmaMucositis Streptococcen, anaerobe Mucositis Streptococcen, anaerobe bacteriën, gram- Ciproxin bacteriën, gram- SDD-kweken negatieve bacteriën negatieve bacteriënT-cel deficiëntie Pneumocystic jiroveci, Bactrimel T-cel deficiëntie Pneumocystic jiroveci,(cellulaire stoornis) HSV, VZV, CMV, (Val)aciclovir (cellulaire stoornis) HSV, VZV, CMV, Virale kweek, PCR adenovirus, adenovirus, bloed cryptococcen cryptococcen Risico reductie Reduceren intensiviteit chemotherapie o.b.v. risicoprofiel Blootstelling aan pathogenen voorkomen • leefregels Antimicrobiële profylaxe afhankelijk van • Mate van immuunsuppressie • Incidentie van specifieke infecties • Adequaat profylacticum voorhanden • De te voorkomen infectie is moeilijk te diagnosticeren en behandelen Screening & pre-emptieve therapie 5
  • 10. 1-5-2012 Inhoud • Inleiding Leukemie, (onder)voeding en • Leukemie: behandeling en gevolgen onderzoek • Ondervoeding • Onderzoeken • Samenvatting Nicole van Houdt April 2012Behandeling met CT, RT en SCT Behandeling met Corticosteroiden• Bijwerkingen • Gevolgen van de bijwerkingen • Diabetes Mellitus Verminderde eetlust en intake, met als gevolg: • Overgewicht- Misselijkheid, braken en diarree j - Gewichtsdaling- Moeilijk kunnen slikken - verminderde weerstand en conditie i d d t d diti - lange termijngevolgen: H&V ziekten, overgewicht op latere leeftijd- Verminderde eetlust - minder goed behandeling kunnen − SKION later studie (sinds medio 2011) doorstaan- Geïrriteerd slijmvlies van de - verhoogde kans op complicaties en − Absorptie voeding bij ontstoken darmslijmvlies: lactose mond- en keelholte vertraagde wondgenezing- (onderzoek bij proefdieren door Vliet en Fijlsma) Moeheid en lusteloosheid - verminderde voedingstoestand cq ondervoeding, waardoor langere ligduur 1
  • 11. 1-5-2012 Ondervoeding bij kinderen, definitieOndervoeding, soorten• Acuut Niet eenduidig in de literatuur• Chronisch Indeling bij kinderen, optimaal:• Combinatie van beiden • Acute ondervoeding: - bij kinderen > 28 dagen en < 1 jaar; gewicht naar leeftijd < -2 SD• Definitie algemeen: - bij kinderen > 1 jaar; gewicht naar lengte < -2 SD - alle kinderen: een afbuigende groeicurve: > 1 SD in 3 maanden Een voedingstoestand waarbij een tekort (of dysbalans) van energie en eiwit en evt. andere voedingsstoffen ten gevolge van ziekte leidt tot meetbare nadelige effecten op lichaamssamenstelling, • Chronische ondervoeding: functioneren en klinische resultaten’ - Alle kinderen: < -2 SD lengte naar leeftijd - 0.5-1 SD in 1 jaar bij kinderen < 4 jaar - 0.25 SD in 1 jaar bij kinderen > 4 jaar Ondervoeding in ziekenhuizen Stuurgroep ondervoeding Opgenomen volwassenen Opgenomen kinderen •Een groep deskundigen op het gebied van (klinische) voeding en ondervoeding als gevolg van een ziekte Prevalentie: 25-40% 15-30% afh. van samenstelling groep en definitie •De doelstelling: het bevorderen van de aandacht voor en de optimale zorg om ondervoeding als gevolg van ziekte op te sporen, te voorkomen en te behandelen b h d l met name bij d risicogroepen k t b t de i i kwetsbare ouderen, chronisch d h i h Herkenning/behandeling zieken en mensen, die een grote ingreep zullen/ hebben ondergaan 70% niet herkend 50% • Doel: % ondervoeding verlagen door Screeningstools: - vroege herkenning geen valide instrument? SNAQ, MUST - adequate, snel ingezette behandeling bij ziekte in de nederlandse o.a. Strong-kids? Screeningsinstrument om het risico op verslechtering gezondheidzorg van de voedingstoestand en groei te bepalen bij opname 2
  • 12. 1-5-2012 Onderzoek student WUR (Wageningen University andOndervoeding in kinderkliniek UMC St Radboud Research Centre) 1• Opzet • Titel Voedingstoestand en energie en eiwitinname bij kinderen die starten2007 Op kinderchirurgie en kinder gastro-enterologie of doorgaan met sondevoeding gedurende de ziekenhuisopnameDoel: onderbouwing gebruik soort screenings instrument: o.a. Strong kids versus L en GData van 95 kinderen • Aanleiding - sondevoeding bleek een voorspellende variabele voor ondervoeding bij• Resultaten opgenomen kinderen, aangegeven met -2 standaarddeviaties (SD) op kinderen 2 - bestaande screeningsinstrumenten: 79-85 % prevalentie bij opname de groei grafiek (Hellings). - prevalentie volgens G voor L, groeicurve: 21-32% prevalentie bij opname - Slechts beperkt onderzoek uitgevoerd naar de prevalentie van ondervoeding en de voedingsinname tijdens opname; daarom een• Conclusie: follow-up studie.- G voor L benadert meer de werkelijkheid-- geeft alleen acute ondervoeding weer geeft geen inzicht op risico op ondervoeding • Onderzoeksvraag Krijgen kinderen (28 dgn-18 jaar) met sondevoeding tijdens de ziekenhuisopname, de aanbevolen hoeveelheid wat betreft energie en eiwit op de 4e en 6e dag van voeden? (observatie!!)Onderzoeksgegevens Resultaten 1• Duur: oktober 2010-december 2010 • Acute ondervoeding vastgesteld bij 18,8% (6/32)• Populatie: 32 kinderen met/start sondevoeding (onco 11, algemene kg 13, chirurgie 8) • Chronische ondervoeding in 28,1% (9/32) • Hoogste prevalentie van ondervoeding werd waargenomen bij• Leeftijd: 28 d dagen-18 j 18 jaar kinderen die reeds sondevoeding hadden gedurende ten minste• Screening: een maand voorafgaand aan de toelating. - in 1e 24 uur van (start)sondevoeding: * ondervoed? volgens optimale definitie, G en L • Hoeveelheid sovo niet bereikt; - 4e en 6e dag (volgens PI ondervoeding) energie- en eiwitintake − bij 1/3 deel door braken; te weinig binnen − bij braken pomp stopzettenEnergiebehoefte: mbv Schofield (REE + toeslagen)Eiwitbehoefte: minimaal 1,2-1,5 gr/kg lichaamsgewicht > 1 jaar 3
  • 13. 1-5-2012Resultaten 2 Onderzoek student WUR 2Eiwit en energie-intake: (oraal en uit sondevoeding) • Aanleiding• Energie-intake - genoemde % ondervoeding opnieuw in de praktijk testen - dag 4: voldeed bij 63,5 %• - dag 6: voldeed bij 71,9 % Eiwit-intake • Onderzoeksvraag - dag 4 en 6: voldeed bij 87,5% Onderzoek naar het resultaat van een pro-actieve benadering van enterale voeding bij ondervoede kinderen of kinderen die risico lopen op ondervoedingDiscussiepunten:- kleine groep- langere duur van meting geeft meer info (op dag 6 vaak pas voeden)- Meer onderzoek nodigOnderzoeksgegevens Resultaten• Duur: september – oktober 2011 Dag 1 totaal Dag 4 Dag 7 Ondervoeding -Acuut 29%• Populatie: 17 kinderen met/start sondevoeding (onco 10, geen onco 7) -Chronisch 29% Energie• Leeftijd: 1 18 jaar 1-18 ( o deed) (voldeed) - Totaal 30% 54% 50%• Methode - Onco 20% 33% 33% Dag 1: Voedingstoestand meten (L en G) en intake - Geen onco 60% 100% 100% Binnen 48 uur optimaal energie en eiwit advies bij negatieve score Eiwit 80% 54% 75% Behaalde resultaten advies op dag 4 en dag 7 4
  • 14. 1-5-2012Algemene conclusie en discussie Boodschap?• Minder hoog % energie op dag 4 en 6/7 dan in 1e onderzoek Waar zijn we mee bezig?• Populatie bij laatste onderzoek: meer dan de helft oncologische Doen we alles wel zo goed? kinderen: belemmerende factoren om aan behoefte te kunnen voldoen (braken, diarree) Meer onderzoek nodig!?Discussie• Energiebehoefte volgens Schofield: schatting Eigen handelen steeds opnieuw kritisch bekijken om• Opnameduur patiënten: vaak < 4 dagen behandeling te optimaliseren!• Bijgehouden voeding onvolledig• Praktijk: niet alle kinderen worden gemeten/gewogen• Kleine onderzoeksgroep 5
  • 15. 1‐5‐2012 Kinderen met kanker,  ouders met zorgen Mijn Radboud Thuis WAAR MOET HET UMCN  Pilot Project THUIS BRENGEN? 1 uur Mijn THUIS © 1.30 uur 1 30 uur = UMCN KINDERONCOLOGIE Mw. drs. A. Mavinkurve 1.30 uur Mw. J. Evers, MANP Mw. C. van Riel, MANP 1.45 uur Mw. drs. E. Meijer‐van den Bergh = VERZORGINSGEBIED UMCN 12-04-2012 Mijn THUIS © Waar lopen ouders / kinderen tegen aan? Wat helpt? • Psycho‐sociale overbelasting  – Frequent ziekenhuisbezoek  • Verhogen van feitelijke en ervaren controle: – Zorgen overige kinderen – Tekort aan sociale steun = MEE‐STUREN  = MEE‐BEPALEN MEE BEPALEN• Communicatie = MEE‐BESLISSEN – Gebrek aan continuïteit – Overdracht “ruis” – Misverstanden  Mijn THUIS © Mijn THUIS © 1
  • 16. 1‐5‐2012 Wat is daarvoor nodig? Het idee:  InformatieCUC Dagboek agenda• Ik zie, ik zie wat jij óók ziet: ICUC – Digigenda – Informatie –CContact Behandel Protocollen Behandel Protocollen – Uitwisselen – WWW UMCN / Skion – Communicatie Afspraken plannen – @fspraakMijn THUIS © Mijn THUIS © IContactUC ICUC met moderne media• Consult  Facetime/Skype• Telefoon Mijn THUIS © Mijn THUIS © 2
  • 17. 1‐5‐2012Towards Health Using Internet Services Doelstelling  pilot Verbeteren  communicatie‐ en contactmogelijkheden  Mijn Radboud (ouders van) kind met kanker  ( (ouders van) kind met kanker  ) behandelaars UMCN thuis / omgeving g gTHUIS Inclusie : 4 gezinnen Mijn THUIS © iPad Evaluatie pilot na 3 maanden Ouders ervaren: Verbeteren  communicatie‐ en contactmogelijkheden   • Snel contact via MSN (geen wachttijden telefoon) • Directe communicatie met eigen behandelaar • MSN  (ouders / kind met behandelaar UMCN) • Makkelijker contact thuis / omgeving • Facetime (ouders / kind met thuis / omgeving) (ouders / kind met thuis / omgeving) Behandelaars ervaren: • Efficiëntere tijdsindeling (Minder telefoon, reactie op zelfgekozen  moment) • Verbetering communicatie met ouders • Minder belasting voor collega’s  3
  • 18. 1‐5‐2012 “sAvonds bij het avondeten  “Het geeft zo’n enorme rust, dat ik op  met het gezin, is ze er toch  vrijdagmiddag 5 uur nog een vraag kan stellen via  even bij, al is het dan via de  de iPad, direct aan Annelies (behandelend  videoverbinding.”  oncoloog). En dat ik dan vóór het weekend weet  hoe het zit. hoe het zit ”  Petra Roesthuis ‐ P t R th i moeder Pien (14) d Pi (14) Ilko Wiersma - vader Yente (10) Radboud REshape & Innovation Center“Ik gebruik de iPad als Willem  “Nu ouders vragen kunnen stellen via MSN, word ik iets heeft waar ik me zorgen  niet meer gebeld voor niet‐acute vragen.” om maak. Dan vraag ik of dat normaal is en dat geeft me  Christel van Rieldan rust. Dan is mijn vraag  (Verpleegkundig Specialist Kinderoncologie)verstuurd en kan ik wachten  t d k ik htop antwoord zonder een uur in de wacht te staan”.Ingrid Jansen ‐ moeder Willem (4) 4
  • 19. 1‐5‐2012 Uitbouw naar de toekomst?!“Mijn relatie met ouders en patiënt wordt persoonlijker en  Uitbreiding iPad pilot met 20 gezinnen communicatie informeler.  Via de iPad kan ik hen beter op de hoogte houden wat er te gebeuren  Effectieve communicatie / contactmogelijkhedenstaat met kleine berichtjes  t t t kl i b i htj • Ouders / kinderen met behandelaar  (via veilige omgeving ‘mijn zorgnet’)tussendoor."  • Ouders onderling  (via forum ‘mijn zorgnet’) • Kinderen onderling (via chat functie op iPad)Annelies Mavinkurve‐Groothuis(Kinderoncoloog) Overige items ICUC Pilot iPad Project Dank voor uw aandacht! 12-04-2012 5
  • 20. 1-5-2012 Het KOM OP MOVE ON! Programma Projectleider: KOM OP move on! • Mw. Prof .Dr. M.W.G. Nijhuis-van der Sanden (IQ healthcare, UMC St Radboud) Stuurgroep: • Prof.dr. P. Hoogerbrugge (Kinderoncologie, UMC St Radboud) • Prof. dr. R. de Groot (Kindergeneeskunde, UMC St Radboud) • Mw. Dr. C.H.M. van den Ende, onderzoeker St. Maartenskliniek Perijn Verheij • Mw. Prof. Dr. M.W.G. Nijhuis-van der Sanden, (IQ healthcare, UMC St Radboud) Uitvoerders: Kinderfysiotherapie • Mw. Drs L. Reus, onderzoeker/ projectcoördinator • Mw. Drs. J. Tissingh, kinderfysiotherapeut -onderzoeker Revalidatie UMCN • Mw. P.Verheij, kinderfysiotherapeut Klankbordgroep 12 april 2012 Achtergrond van het onderzoek Effect van interventiestudiesTijdens en na de oncologische behandeling: • Wolin: Exercise in adult and pediatric cancer survivors: an• Verminderde fitheid: spierkracht ↓, cardiopulmonale functie ↓ intervention review• Vermoeidheid, obesitas, osteoporose (Leukemia 2010)• Lagere kwaliteit van leven• Specifieke motorische, p y p psychosociale en cognitieve problemen g p • Winter: Review:Physical activity and chilhood cancer vanBrussel 2005,Ness 2007, Wright 1998, Hartman 2009. (Pediatric Blood Cancer, 2010)Resulterend in: • Huang and Ness: Exercise interventions in children with cancer:a• Verminderde participatie in sport en andere sociale activiteiten review• Inactieve life-style (International Journal of Pediatrics 2011) 1
  • 21. 1-5-2012Doelstellingen van het KOM OP MOVE ON! programma Onderzoekspopulatie KOMOP move on! Inclusie• Kinderen die kanker hebben doorgemaakt coachen naar een • Oncologische patientjes in de leeftijd van 4 tot 12 jaar normale leeftijdsgerelateerde actieve leefstijl • Na het afsluiten van de oncologische behandeling• Een overgang maken van intensieve zorg en begeleiding naar zelfstandigheid Exclusie aandoeningen die specifiek motorische capaciteit beperken• Het programma laten aansluiten op en implementeren in de eigen • Hersentumor leefomgeving en het dagelijkse leven (gebruik van internet) • Amputatie • Cardiale problematiek Inclusie patienten KOMOP move on Onderzoeksdesign• Kinderoncoloog en nurse-practitioner: - Informeren over KOM OP move on - Medische informatie - Inschatting voedingstoestand en conditie - Indicatie tot verwijzing naar kinderfysiotherapeutJuni 2008 - 2010:- 22 kinderen: 18 participanten, 4 non responders- 15 ALL medium risk,1 AML,1 Wilmstumor, 1 B cel lymfoom- Leeftijd : 6,8 jaar (4-12 jaar)- At random: behandelgroep (9), controlegroep (9) 2
  • 22. 1-5-2012 Onderzoeks variabelen/ uitkomstmaten Actometer•Primair: - Activiteitenniveau (actometer, activiteitendagboek)•S d i Secundair: - Vaardigheidsniveau (Movement ABC) - Conditie (Bruce protocol) - Kwaliteit van leven (TACQOL kind en ouders) - Competentiebeleving (CBSK) - Participatie in sport (Sportvragenlijst) Activiteitendagboek (METs) Interventie groep KOMOP move on! De sterrenkaartVerplaatsing Verplaatsing Verplaatsing Verplaatsingslenteren lopen rustig fietsen rennen snel fietsen sprinten crossfietsen •Concrete doelen en opdrachten aansluitend op: traplopen trap op rennen - behoefte en ambities van het kindVrije tijd Vrije tijd Vrije tijd Vrije tijd - huidige niveau van het kindknutselen buitenspelen klimmen hinkelenspelletjes aan tafel in de speeltuin spelen springtouwen springen - dagelijks leven en leefomgeving van het kindbouwen balspelletjes ren en tikspellen springtouwen, gemiddeld/snelmet een huisdier spelen stoeien rolschaatsen skeelereninstrument bespelen p huppelen pp skateboarden •Contact met betrokkenen: leerkracht, ambulant kanoen/roeien begeleider, kinderfysiotherapeut, trainer/coach midgetgolf werken in de tuin vissen • Communicatie: telefonisch, eigen websiteSportactiviteiten Sportactiviteiten Sportactiviteiten Sportactiviteitenyoga badminton basketbal handbalkruisboogschietenpaardrijden (lopen) dansen, klassiek, jazz, streetdance frisbee earobics hockey judo karate •Trainingsprincipes vanuit inspanningsfysiologiedarten gymmen paardrijden (draven en galopperen) boksen softbal schaatsen tafeltennis skien trampolinespringen tennis volleybal voetbal worstelen zwemmen 3
  • 23. 1-5-2012Communicatie via internet Rapportage via eigen website Monitoren prestaties Feedback op resultaten 4
  • 24. 1-5-2012Feedback op resultaten Verslaglegging T1 “trainen van de hond” KOMOP move on! : actometer KOMOP move on!: dagboekgegevens De sterrenkaart Verplaatsing Verplaatsing Verplaatsing Verplaatsing slenteren lopen rennen sprinten rustig fietsen snel fietsen crossfietsen traplopen trap op rennen Vrije tijd Vrije tijd Vrije tijd Vrije tijd knutselen buitenspelen klimmen hinkelen spelletjes aan tafel in de speeltuin spelen springtouwen springen bouwen balspelletjes ren en tikspellen springtouwen, gemiddeld/snel met een huisdier spelen stoeien rolschaatsen skeeleren instrument bespelen huppelen skateboarden kanoen/roeien midgetgolf werken in de tuin vissen Sportactiviteiten Sportactiviteiten Sportactiviteiten Sportactiviteiten yoga badminton basketbal handbal kruisboogschieten dansen, klassiek, jazz, streetdance earobics judo paardrijden (lopen) frisbee hockey karate darten gymmen paardrijden (draven en galopperen) boksen softbal schaatsen tafeltennis skien trampolinespringen tennis volleybal voetbal worstelen zwemmen 5
  • 25. 1-5-2012 KOMOP Move on!: Bruce test KOMOP move on!: MOVEMENT ABC T0: 2(8) kinderfysiotherapie T0: 5(8) kinderfysiotherapie Ervaringen tijdens het MOVE-on project KOMOP move on !Kindsfactoren:• Cognitief: inhaalslag op school, concentratie, werkhouding• Sociaal: sociale leven, vriendjes, nieuwe plek in de groep• Emotioneel: verwerken ziekteperiodeOmgevingsfactoren:• Rol van ouders: vertrouwen in toekomst, bezorgdheid, compliance• Verwachting van omgeving Begeleiding op maat:afstemming op het kind en zijn omgeving 6
  • 26. 1-5-2012 EFS van acute lymfatische leukemie Wat als je genezen bent van leukemie? Een overzicht door de jaren heen. Dr. J. Bökkerink, mw. dr. J. Loonen, mw. M. van Mullekom EFS bij kinderen met ALLEvent free survival for ALL7 (N=208), ALL8 (N=420), ALL9 (N=767), ALL10 (N=624) EFS (%) • ALL-1 1972-1973 4 • ALL-2 1973-1975 30 - VCR/prednison, 6MP/MTX/cyclofosfamide - Schedelbestraling + 5 x ith therapie • ALL-3 1975-1979 30 – VCR/prednison, 6MP/MTX – Randomisatie 28 pulses VCR/prednison – Schedelbestraling + 5 x ith therapie • ALL-5 1979-1984 48 – VCR/prednison/asparaginase, 6MP/MTX + pulses – Randomisatie 4 x daunorubicine – Schedelbestraling + 5 x ith therapie 1
  • 27. 1-5-2012 EFS (%) EFS (%)• ALL-6 1984-1988 70 • ALL-9 1997-2004 80 - VCR/dexamethason/asparaginase, 6MP/MTX + pulses - Vergelijking met ALL-6 - 3 x HD-MTX (2 gr/m2), langdurig ith therapie - HR-behandeling - Geen schedelbestraling • ALL-10 2004-2012 86• ALL-7 1988-1991 62 – BFM-protocol – BFM-protocol – MRD-bepaling – Protocol Ia, Ib, M, IIa, IIb, onderhoud – Protocol IV in SRG, Boston intensificatie in MRG – Weglaten protocol II in SRG, randomisatie MRG• ALL-8 1991-1996 72 – VCR/prednison/asparaginase, 6MP/MTX + pulses – Randomisatie extra asparaginase in SRG en i.v. 6MP in MRG 1362 survivors Late effecten ALL behandeling AMC Amsterdam (1966-1999) 1972-1984 • Chemotherapie: nauwelijks• Hoog aantal en ernstige late effecten bij: • Schedelbestraling − Groeihormoon − 55% radiotherapie − Metabool syndroom − 15% chemotherapie alleen − Korte geheugen − 25% chirurgie alleen − Intelligentie − 64% overlevenden van bottumoren − Assertiviteit − 12% overlevenden van leukemie of Wilms’ − Sociale beperking tumor − Beperkte stress-verwerking − Beroepskeuze − Secundaire tumoren 2
  • 28. 1-5-2012 Late effecten ALL behandeling ALL-6 en ALL-9 • Dexamethason gedrag • Vincristine polyneuropathie p y p • Osteoporose en osteonecroseLate effecten ALL behandeling Late effecten ALL behandeling ALL-7 en ALL-8 ALL-10 MRG • Dexamethason gedrag • Gering • Vincristine polyneuropathie • Cardiotoxiciteit •Ot Osteoporose en osteonecrose t • Cardiotoxiciteit • Ernstige schimmelinfecties 3
  • 29. 1-5-2012 4
  • 30. 1-5-2012 In Nederland 500 kinderen met kanker perLATER begint nu jaar Genezingskans 80 %Expertise centrum LATER 10.000 survivors Lange Termijn effecten Jacqueline Loonen, kinderoncoloog Keerzijde: LAnge TERmijn effecten: LATER Cumulatieve incidentie late effecten Chemotherapie bestraling Schade aan Psychosociale Neurocognitieve hart longen ontwikkeling stoornissen Tweede tumoren Angst Vruchtbaar Opleiding en Depressie heid werk VermoeidHartfalen heid Oeffinger et al N Engl J Med 355;15, 2006 1
  • 31. 1-5-2012 Expertise Centrum LATER UMC St Radboud Effectieve late effectenzorg: • Netwerk van specialisten met speciale aandacht voor late effecten problematiek. Risk-based screening van de late effecten die bij vroege • L i ti k afstemming Logistieke f t i detectie gezondheidswinst of verbetering van kwaliteit spreekuren van leven geven, in een toegewijd centrum. • Ondersteuning door trialmanager en datamanagerExpertise Centrum LATER Patiënt als partner (Kinder)oncoloog Level1 Level2 level3 Efficiënte zorg Doelmatige zorg huisarts Multi disciplinaire poli On-line Kennis van interventies voorgeschiedenis expert expert Psychosociale zorg expertteam team team Lotgenoten contact: expert team community gezondheidsvoorlichting 2
  • 32. 1-5-2012 Patiënt als partner Patiënt als partner Efficiënte zorg Doelmatige zorg Efficiënte zorg Doelmatige zorg On-line On-line Kennis van Kennis vaninterventies interventies voorgeschiedenis voorgeschiedenis Lotgenoten contact: Lotgenoten contact: community gezondheidsvoorlichting community gezondheidsvoorlichting Patiënt als partner Patiënt als partner Efficiënte zorg Doelmatige zorg Efficiënte zorg Doelmatige zorg On-line On-line Kennis van Kennis vaninterventies interventies voorgeschiedenis voorgeschiedenis Lotgenoten contact: Lotgenoten contact: community Gezondheidsvoorlichting community Gezondheidsvoorlichting 3
  • 33. 1-5-2012 Patiënt als partner Patiënt als partner Efficiënte zorg Doelmatige zorg Efficiënte zorg Doelmatige zorg On-line On-line Kennis van Kennis vaninterventies interventies voorgeschiedenis voorgeschiedenis Lotgenoten contact: Lotgenoten contact: community Gezondheidsvoorlichting community Gezondheidsvoorlichting Richtlijnen screening Expert team LATER • Evidence based Vroege detectie Opleiding en richtlijnen Communicatie met 1e en 2e lijn • Screening met als Multidisciplinaire doel: samenwerkingOnderzoek naar Gezondheidswinst risico factoren en bevorderen Ontwikkelen van kwaliteit van leven (on-line) Primaire en secundaire interventies • Goedgekeurd door preventie beroepsvereniging en 4
  • 34. 1-5-2012 Expert team LATER Expert team LATER Vroege detectie Vroege detectie Opleiding en Opleiding en Communicatie Communicatie met 1e en 2e lijn met 1e en 2e lijn Multidisciplinaire Multidisciplinaire samenwerking samenwerkingOnderzoek naar Onderzoek naar risico factoren risico factoren Ontwikkelen van Ontwikkelen van (on-line) (on-line) Primaire en secundaire interventies Primaire en secundaire interventies preventie preventie Expert team LATER Expert team LATER Vroege detectie Vroege detectie Opleiding en Opleiding en Communicatie Communicatie met 1e en 2e lijn met 1e en 2e lijn Multidisciplinaire Coördinatie van zorg samenwerkingOnderzoek naar Onderzoek naar risico factoren risico factoren Ontwikkelen van Ontwikkelen van (on-line) (on-line) Primaire en secundaire interventies Primaire en secundaire interventies preventie preventie 5
  • 35. 1-5-2012Onderzoek Q2008 project Expert team LATER Vroege detectie Opleiding en Communicatie met 1e en 2e lijn Coördinatie van zorg Onderzoek naar risico factoren Ontwikkelen van (on-line) Primaire en secundaire interventies preventie “Expertise Centrum LATER” UMC St RadboudConclusies LATER Expertise Centrum:• Efficiënte en doelmatige late effectenzorg• Doel: gezondheidswinst en behoud van kwaliteit van leven• Onderzoek gericht op herkennen van high risk patiënten• Ontwikkelen van on-line interventies om de zorg voor deze groeiende populatie haalbaar en betaalbaar te maken 6
  • 36. 1-5-2012 Definitie Shared Care: Shared Care In de Nederlandse kinderoncologische zorg Zorg voor een kinderoncologische patiënt wordt gedeeld tussen Rapport SKION 2010 het kinderoncologisch centrum (KOC) en het regionaal ziekenhuis (RZ)Dr. P.P.T. BronsRadboud University Nijmegen Medical CentreDept. Pediatric Oncology Uitgangspunt Shared Care: Werkwijze (1) dichtbij wat kan en centraal wat moet… • Regie van zorg bij KOC • Gemak voor de patiënt om voor eenvoudige onderdelen van de • Diagnostiek, opstellen behandelplan, afspraken over behandeling in de eigen regio behandeld te worden. shared care: Verantwoordelijkheid KOC. • De korte reisafstand is een voordeel bv. bij complicaties die een • Per RZ dient te worden nagegaan welke zorg spoedevaluatie behoeven en eventuele interventie, in de verantwoord mogelijk is. palliatieve fase en wanneer reizen praktische bezwaren heeft (fysieke belasting, financieel, werk, inzet van familie en/of vrienden). • Kwaliteitscriteria vormen de basis voor afspraken over meebehandeling. • Het is motiverend voor de regionale zorgverleners om bij de zorg • Per behandelprotocol vorm van shared care betrokken te zijn, en het is voor patiënt en ouders goed dat er een regionale kinderarts en verpleegkundige bij de zorg vaststellen. betrokken zijn. Daarmee wordt ook kennis van en ervaring met kinderoncologische patiënten in de regio gewaarborgd. 1
  • 37. 1-5-2012Werkwijze (2) Randvoorwaarden shared care • Waarborgen voor kwaliteit en continuïteit • Bepaalde aspecten van de behandeling vinden alleen • - Commitment aan / vastleggen van afspraken: : staf kindergeneeskunde plaats in het KOC : verpleging : apotheek • B h d li van complicaties van iintensieve Behandeling li ti t i : Raad van Bestuur onderdelen van zorg vindt alleen plaats in een KOC • Bereidheid te investeren in kennis en opleiding op : bv. koorts, neutropenie na intensieve chemotherapie kinderoncologisch gebied : eerste opvang kan regionaal • Goede multidisciplinaire én ketensamenwerking • Kwaliteit toetsen, geen vrijblijvende afspraken.Criteria patiënten aantal Samenvatting: RZ Categorie A • categorie A: 5 / jaar • Eenvoudige poliklinische zorg • categorie B: 10 / jaar • Eenvoudige cytostaticatoedieningen • klinische opvang en behandeling van “koorts in Tot slot dient gezegd te worden dat daadwerkelijke neutropenie”, uitgezonderd implementatie van deze richtlijnen tijd zal kosten, : geen complicaties na intensieve delen van de zorg waarbij ook regionale verschillen kunnen optreden ; patiënt niet ziek : beloop naar verwachting ongecompliceerd is 2
  • 38. 1-5-2012Samenvatting: RZ Categorie B Categorie A: Zorg • Poliklinische toediening van cytostatica die • Zorg conform categorie A - geen extra oncologische maatregelen vereisen • uitgebreidere poliklinische zorg - toe kunnen worden gediend in maximaal 2 uur • inclusief diagnostiek op het gebied van bijwerkingen - bv VCR, ACD, Aspar, low dose MTX en Ara-c • meer complexe poliklinische en/of klinische • Eerste beoordeling en opvang én klinische cytostaticakuren behandeling koorts +neutropenie bij • Daarnaast uitgebreidere klinische zorg - niet-zieke patiënten (medium/high care) - te verwachten ongecompliceerd beloop. • Toediening van (bestraalde) bloedproductenCategorie A: Kennis en Opleiding Categorie A: Randvoorwaarden • Ten minste één kinderarts met voldoende • Opvang mogelijk infectiearme omgeving (poli+kl.) aantoonbare basiskennis en affiniteit kinderoncologie : > 1 x / 2 jr. een cursus/congres kinderoncologie • ARBO gekwalificeerde toediening van cytostatica : > 1 x / 1 jr. multidisc. patiëntenbespreking KOC • Voorziening bloedonderzoek middels vingerprik : > 1 week / 2 j stage KOC k jr.: t KOC. • Apotheek bekend met kinderoncologische protocollen • : > 3 verpleegkundigen bijscholingscursus kinderoncologie doorlopen : : > 1 x / 2 jr. kinderoncologie cursus of congres. 3
  • 39. 1-5-2012Categorie A: Randvoorwaarden Categorie B: Zorg • maatschappelijk werker en/of kinderpsycholoog • Zorg op niveau categorie A en deskundig in problemen bij ernstig zieke kinderen • Poliklinische en/of klinische toediening cytostatica die (gewenst) infusies langer dan 2 uur, ev. meerdaags : uitgezonderd intensieve cytostaticakuren waarbij en • Pedagogisch medewerker met affiniteit met deze waarna ernstige complicaties te verwachten zijn. patiëntengroep (gewenst) • -Klinische behandeling van complicaties (niveau medium/high care) - uitzondering complicaties na intensieve delen van zorg, die in een KOC moeten worden behandeld.Categorie B: Kennis en Opleiding Artsen Categorie B: Kennis en Opleiding Verpl. • Ten minste 2 kinderartsen met voldoende • > 3 verpleegkundigen bijscholingscursus aantoonbare basiskennis en affiniteit kinderoncologie kinderoncologie doorlopen : > 1 x / jr. een cursus/congres kinderoncologie • > 1 x / 2 jr. kinderoncologie cursus of congres. : > 2 x / jr. multidisc. p j patiëntenbespreking KOC p g : > 1 week / jr.: stage KOC. • > 1 / > 3 (meerdaagse kuren) verpl. met opleiding tot specialistisch verpl. kinderoncologie (SVKO) 4
  • 40. 1-5-2012Categorie B: Extra Voorwaarden Categorie B: Extra voorwaarden • Opvang mogelijk infectiearme omgeving (poli+kl.) • maatschappelijk werker en/of kinderpsycholoog • ARBO gekwalificeerde toediening van cytostatica deskundig in problemen bij ernstig zieke kinderen pol+kl. • Pedagogisch medewerker met affiniteit met deze • Klinische afdeling met rooming-in-faciliteiten patiëntengroep. • Boxverpleging, bij voorkeur met drukregulatie • Voorziening bloedonderzoek middels vingerprik • Mogelijkheid tot dagverpleging • Apotheek bekend met kinderoncologische protocollen ……… SKION Taakgroep Shared CareAlgemeen • Gert-Jan Kaspers (vrz) • Samenwerking dient duidelijk omschreven te zijn • P. Brons • Goede communicatie en uitwisseling van • M. Heijboer informatie essentieel voor de kwaliteit en continuïteit • M. Naafs-Wilstra (VOKK) van de zorg. • M.M. van Noesel • Patiënt P tië t en ouders worden geïnformeerd over h t d d ï f d het • M.F. Raphael feit dat shared care met RZ een standaardaspect van de behandeling is, hoe deze zorg is opgezet en wat • de Ridder-Sluiter (SKION) de centrale rol is van de pendelstatus. • A.Y.N. Schouten-van Meeteren • De afspraken en de uitwerking kunnen per KOC en • F. Smit (RZ) per RZ variëren maar zijn in ieder geval schriftelijk • R. Tamminga vastgelegd. • G. Smit 5
  • 41. 1-5-2012 Shared Shared Care Care Centra Centra 2011 NijmegenSKION/ SKION dag shared care kinderoncologie 2011DCOGImplementatie Nijmegen • Sep-nov ‘11 : Informatie ronde RZ • Dec ‘11/Jan ‘12 : Evaluatie volumenorm • Feb-apr ‘12 : Terugkoppeling volumenorm : Opstellen samenwerkingsovereenkomst p g • Mei-jun ‘12 : Ondertekenen samenw. overenkomst • Jun-dec ‘12 : Implementatie • Mei ‘13 : Evaluatie 6
  • 42. 1-5-2012 Behandeling van kinderen met een hersentumor: nu en in de toekomst De kracht van schakels 12 april 2012 Corrie GiddingOverzicht presentatie• Introductie kinderneuro-oncologie• Gliomen • L Laaggradige gliomen gg dig glio • Hooggradige gliomen • DIPG’s• Medulloblastoom • Average risk • High risk Epidemiologie Voorkomen: 120 nieuwe patienten per jaar gliomen PNET/MBL ependymoom 60% craniopharyngeoom 15% zeldzaam Kiemceltumoren AT/RT Chorioide plexus tumoren 1
  • 43. 1-5-2012Gliomen: 2/3 zijn Laaggradig (WHO I-II) •Meestvoorkomend: pilocytaire astro •Zeer geringe neiging tot metastaseren •Meest bedreigend : •Morbiditeit •Niet mortaliteit •Bekendste risicofactor: NF-1 (30%) Behandelprotocol SIOP LGG 2004 Operatie / klinische diagnose Complete verwijdering Geen operatie / gedeeltijke verwijdering Geen symptomen of Indicatie voor progressie van ziekte behandeling Besluit voor behandeling < 8 jaar ≥ 8 jaar Afwachtend beleid Chemotherapie Radiotherapie Kinderen Kinderen zonder NF1 met NF1 Recidief/progressie Loting Geïntensiveerde Standaard behandeling behandeling Chemotherapie bij LGG volgens SIOP 2004 Vincristine I I I I I I I I I I I I I Carboplatin I I I I I I I _______________________________ Weken 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13 17 21Inductie: randomisatie Vincristine I I I I I I I I I I I I I Carboplatin I I I I I I I Etoposide I I I I _______________________________geen NF1 Mits Weken 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13 17 21 Onderhoud Vincristine III III III III III III III III III III Carbopaltin I I I I I I I I I I __________________________________ Weken 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 2
  • 44. 1-5-2012 Voortschrijdend inzicht:• Vcr/Carbo: uitstel XRT: 3j PFS: 75%• Vcr: neurotoxiciteit: PNP• Vinblastine: effectief, minder PNP• Nieuwe risicofactoren: • Zeer jonge lft • Non responders • Astro II• Twijfel over visusbehoud Toekomstig SIOP LGG protocol SKION PC LGG: Schouten SIOP LGG 201X Doel: PFS verbeteren en neurotoxiciteit verminderen Standard risk double randomisation 1. 1 carbo &vincristine versus carbo-vinblastin: 2. duration 18 months versus 12 months Grade II tumors – RT after 10 years Infants LGG non-responders early switch: naar ? NF1: W& S, met visus behoud Nog meer aandacht voor oogheelkundige outcome Gliomen: 1/3 hooggradig maligne •WHO III: anaplastisch astro • WHO IV: glioblastoma multiforme •Geringe neiging tot metastasering •Grootste bedreiging: •Mortaliteit tgv lokale groei •RF: WHO graad, GT resection 3
  • 45. 1-5-2012 Behandelprotocol HGG: COG ACNS 0126 (anders dan diffuus intrinsiek ponsglioom ) Chirurgie! Weinig toxisch Chemo-radiotherapie: Tijdens radiotherapie Dd Temodal x 42 dagen 4 weken rust Onderhoudsbehandeling Chemotherapie: Temodal dag 1-5 / 28 dagen x 10 cycli Roche : “HERBY” of BEVATEM studie Kinderen vanaf 3 jaar met supratentorial high-grade glioma. Open in 3 centra Achtergrond keuze bevacizumab• Rh Anti VEGF monclonaal immunglobuline (IgG1) antibody• VEGF reguleert fysiologische en pathologische angiogenese• In GBM: verhoogde VEGF expressie• Preklinische data : cellijnen / xenograft: effect op GBM• Klinische data: bevacizumab bij volw: fase II studies in GBM Recidief, lijken effectief, fase III lopen interactie TMZ: in volw: fase II, standaard plus bevazicumab feasible, betere PFS, OS idem, Tran 2011 in volw: fase III standaard plus bevacizumab loopt, Chinot 2011 bij kinderen: fase I Glade 2008 COG; fase II (+ irinotecan / GBM R) niet effectief Gururangan 2010• Bijwerkingen: cave bloedingsneiging 4
  • 46. 1-5-2012Diffuus Intrinsieke PonsGlioom: DIPG Pathognomonische kliniek en mri: geen biopt Weinig neiging tot metastasering Standaard behandeling: lokale XRT dd 6 weken Mortaliteit van 90% < 2 jaar na diagnose Weinig info omtrent mol. biol g2012: zeer verschillende andere opties• Low burden “non inferiority” radiotherapie protocol G. Janssens • Hypofractionatie (n= 54, retrospectief): 13 fracties in 3 weken P= .24 P=.84• Intensiever multimodality protocol gericht op verbetering SBehandelprotocol DIPG: VUmc -01 fase a SKION DIPG Van Vuurden Fase A: multicenter GRIP studie Open aan de VU Later MC studie 5
  • 47. 1 -5-2012 Achtergrond keuze voor gemcitabine • Gemcitabine: cytidine analogon, dringt goed door BBB • Preklinisch: in HGG cellijnen plus XRT: synergisme • Klinisch: • In GBM bij volwassenen weinig actief: max SD, geen R • Gemcitabine radiosensitizer (pre)klinsich bij volwassenen met volwassen type tumoren; GBM niet bestudeerd • Veel invloed van aard dosisregime • Kinderen: phase I/II: goed verdragen, nog niet in GBM • Bijwerkingen: BM; mucositis; lever & nierfunctiestoornissen DIPG in PD : VUmc -01 Fase B Phase I/II, Open-Label, Single-Arm Trial of investigational products erlotinib and everolimus, added to irinotecan and bevacizumab Open aan de VU Achtergrond multiple targetted therapy• Single (targetted therapy) not enough• Bevacizumab : VEGF remming: chemo-, en radiosensitiserend• + irinotecan: Camptothecine, volw GBM effect RR, niet EF & OS• + irinotecan: kinderen wederom minder effect; cholinerg synd• Erlotinib (tarceva): EGFR remmer; oraal; diarree, rash, hyperbili • EGFR: stimuleert adhesie, invasie, angiogenese, remt apoptosis • Erlotinib resistentie door overactivatie M-TOR > • Everolimus: M-TOR inhibitor; oraal; diarree, mucositis, LF&NFS 6
  • 48. 1-5-2012Voortschrijdend inzicht pediatric HGG• Adult en Pediatric HGG verschillen moleculair biologisch• Meestvoorkomende Mol. Biol afwijkingen in kinderen • Overexpressie PDGFRα, P53, minder EGFR, VEGF • Verschil in HHG en DIPG, en tussen zeer jonge en oudere lft • Nog weinig inzicht in prognostisch belang• Temodal en Bevacizumab werken minder bij kinderen • Samenhangend met andere MGMT status, VEGF expressie• Meer Mol. Biol data nodig over ped HGG / DIPG • Obductie studie (VUMC) • Toch weer biopsie bij diagnose Medulloblastomen • PNET in achterste schedelgroeve (WHO IV) • Leeftijds verdeling: piek 4-7j • Grote neiging tot metastasering: 33% bij diagnose • Stadiëring volgens Chang 1969 St dië i l Ch - M0 geen metastasen - M1 microscopische meta’s in lumbale liquor - M2 macroscopische sa meta’s cranieel - M3 macroscopische sa meta’s spinaal - M4 extraneurale meta’s (< 5%) Medulloblastoom risicogroepindeling • Standaard risicogroep > 3 Jaar: tumorrest < 1,5 cm2 (Zeltzer 1999); geen metastasen (M0) • Hoge risicogroep > 3 Jaar: tumorrest > 1,5 cm2 ; metastasen (M1-3) 7
  • 49. 1-5-2012MBL: Standaard Risico Groep protocol UMCN: POG 9961Radiochemotherapie:Radiotherapie ___________ CS XRT: 23,4 met boost tot 54,5 GyVincristine I I I I I I I I _______________Weken 1 2 3 4 5 6 7 8 3j EFS: 80%Chemotherapie: Matig toxisch gVincristine I I I I I ICispaltinum I ICCNU I I _________________________________________Weken 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 _________________________________________ 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 _________________________________________ 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 ______________________________ 48 49 50 51 52 53 54 55 56 MBL: Hoge Risico Groep protocol PROTOCOL POG #9631 HIGH-STAGE MEDULLOBLASTOMA OF PNET CS XRT 36 ; met boost tot 54,5 Gy Radiotherapie: Week: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Datum: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Na radiotherapie: 3 j EFS: 60% Toxisch Etoposide 35 mg/m2/dag ged. 21 dgn Cisplatinum ⎮ ⎮ ⎮ 90 mg/m2 Week: 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Datum: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Vincristine ⎮ ⎮ ⎮ ⎮ ⎮ ⎮ ⎮ ⎮ ⎮ 1.5 mg/m2 (max. 2 mg) Cyclofosfamide ⎮⎮ ⎮⎮ ⎮⎮ 1500 mg/m2 Week: 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Datum: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Week: 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Datum: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Week: 47 48 49 50 51 52 53 Datum: __ __ __ __ __ __ __ Nieuwe Risicogroepen: Histologie • Klassiek: 80% • Desmoplastisch / nodulair; Extensive Nodularity • Mn bij jonge kinderen : 50% (?) < lft 3 jaar • Prognostisch gunstig als < 3 j: 5 j EFS klassiek 35% vs desmopl: 85% p • Anaplastische variant: 15% • Prognostisch ongunstig • Large Cell variant: 5% • Prognostisch zeer slecht 8
  • 50. 1-5-2012 Nieuwe risicofactoren: mol. biologieIdentification of prognostic biomarkers Markers showing consistent findings in ≥2 clinical trials cohorts CCLG Medulloblastoma Feasibility Study 2009 Nieuwe risicogroep indelingLow risk b-catenin nucleopositive and SIOP PNET 5 LR MYC / MYCN non-amplified and Doel: Total surgical resection (<1.5 cm2 residuum) and No evidence of metastatic disease (M0) and Idem EF en OS Classic or desmoplastic/nodular histology Minder toxiciteitStandard risk SIOP PNET 5 SR b-catenin b t i nucleonegative l ti and d MYC/MYCN non-amplified and Doel: Gross-total surgical resection (<1.5 cm2 residuum) and No evidence of metastatic disease (M0) and Betere EF en OS Classic or desmoplastic/nodular histologyHigh risk COG ACNS 0332 (b-catenin nucleopositive or nucleonegative and MYC/MYCN amplified ) or Sub-total surgical resection (>1.5 cm2 residuum) or Evidence of metastatic disease (M1-3) or Large-cell or severe anaplastic histology 9
  • 51. 1-5-2012 SIOP PNET 5 MB Low risk Chirurgie CS XRT CS 23,4 Gy in dd 1.8Gy; boost op tumorbed tot 54 Gy Cisplatin I CCNU I VCR I I I I Cyclofosfamide I _________________________ Dag 1 8 15 Week 1 2 3 4 5 6 7 8 9 _________________________ Week 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ____________________________ Week 19 20 21 22 23 24 25 26 27 SIOP PNET 5 MB Standard Risk Chirurgie randomisatieCSXRT: CS 23,4 Gy, boost tot 54 Gy CSXRT: CS 23,4 Gy, boost tot 54 Gy carboplatin 35 mg/m2 /d x d/wk Cisplatin I CCNU I VCR I I I I Cyclofosfamide I _________________________ Dag 1 8 15 Week 1 2 3 4 5 6 7 8 9 _________________________ Week 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ____________________________ Week 19 20 21 22 23 24 25 26 27 _____________________________ Week 28 29 30 31 32 33 34 35 36Chemotherapie tov PNET 4 & POG 9961 PNET 4 PNET 5 LR PNET 5 SR POG 9961 6 cycli 8 cycli 8 cycli Cisplatin 560 mg/m2 210 mg/m2 280 mg/m2 600 mg/m2 CCNU g 600 mg/m2 225mg/m2 g 300mg/m2 g g 600 mg/m2 VCR 45mg/m2 13,5mg/m2 18 mg/m2 48 mg/m2 Cyclofosfamide 6 g/m2 8 g/m2 carboplatin 1050 mg/m2 10
  • 52. 1-5-2012 MBL High risk group: COG ACNS 0332 • Inclusie: > 1,5cm2 tumorrest M+ anaplastisch subtype • Een 4 armige gerandomniseerde phase III studie Efficacy of carboplatin administered with radiation and Efficacy of isotretinoic acid as a proapoptotic agent COG ACNS 0332 CSRT: 36 Gy Vcr CDDP Cyclo x6Achtergrond toevoegen carboplatinEfficacy• Als Single Agent• Pre / klinische studies: RR xrt + carbo > xrtSafety:• (en efficacy)in adult klinische studies voor andere tumoren• In COG 99701 voor HR MBL! 11
  • 53. 1-5-2012Achtergrond toevoegen Isotretinoine Efficacy • Preklinische data: effectief in apoptose inductie in MBL >> neuroblastoma • Goede doordringing in CZS en tumor waar BBB doorbroken is • Ci l i en Isotretinoin: synergistisch Cisplatin I i i i i h Safety • Geen klinische data voor MBL, wel NBL safe • Combinatie weinig overlappende toxiciteit • Combinatie In adult trials goed verdragen Samenvattend• In toekomst steeds meer protocollen – armen in neuro-oncologie • op basis van meer bekende risicofactoren • waaronder voor het eerst mol biologische factoren • ook voor zeldzame tumoren: behandelrichtlijnen • infant protocollen voor specifieke tumoren • Progressieve / recidief ziekte Kinderneuro-oncologieSteeds DiverserPluimage 12
  • 54. 1-5-2012 Vragen? Bevacizumab: bijwerkingen (volw data) • Veel voorkomend: • Hypertensie • Proteniurie • Trombo-embolische events: arterieel en veneus • Minder vaak voorkomend: • Bloedingsneiging: cave CZS bloeding bij glioom (5%) • Darmperforatie • Vertraagde wondgenezing • AESI’s • Decompensatio cordis • Posterior reversble leuco-encepahlopathie syndroom Bijwerkingen bij kinderen met HT• Meestvoorkomende AE’s op neurologisch gebied (causaal verband?) • Cerebrale ischemie • CVA • Intracraniele bloeding • Convulsies • Hemiparese / plegie • Hoofdpijn• Preklinische data • Epiphysiale dysplasie > cave groeistoornissen • Ovarium / uterus veranderingen (?) 13
  • 55. 1-5-2012 DIPG hypofractionatie studie UMCN: G Janssens 13 fracties in 3 wekenOngoing Phase I & II research in ped HGG • Cilengitide (integrin inhibitor); • Cetuximab; Nimotuzumab (EGFR inhibitor) • Valproic acid; vorinostat (histone deacetylase inhibitors)StandardRiskMedulloblastoonReddingiusEt al 14
  • 56. 1-5-2012Ellison JCO 2010 15
  • 57. 1-5-2012 ALL-11: aims ALL-10: EFS by risk group1. Improve overall outcome by risk adapted and more personalised therapy vs historical control2. Randomised: less inactivation of asparaginase by continuous administration?3. Randomised: less infections with prophylactic immunoglobulins? 5 yr EFS (SE) 5 yr EFS (SE) (0.02) SR 0.95Start in March 2012 SR 0.95 (0.02) MR 0.86 (0.02) MR HR 0.86 (0.02) 0.76 (0.05) HR 0.76 (0.05) Sophia Children’s Hospital Survival for ALL7, ALL8, ALL9, ALL10 Survival by risk group 1-15 yrs excl Ph+, excl Down syndrome 5 yr survival (SE) 5 yr survival (SE) ALL-7 0.80 (0.03) SR yr OS0.99 (0.01) 4 (SE) ALL-8 0.85 (0.02) MRSR 0.93 (0.02) 0.99 (0.01) ALL-9 0.88 (0.01) HRMR 0.83 (0.05) 0.94 (0.02) ALL-10 0.95 (0.02) HR 0.80 (0.06) Sophia Children’s Hospital Sophia Children’s Hospital Genetic subclasses in ALL-10-MR ALL-11 ALL10 MR: EFS by cytogenetic/immunophenotypic subgroup • SR stratification and treatment unchanged 1,0 cytogenetic category • MR therapy based upon ALL-10 therapy with changes for genetic subclasses: 0,8 t(12;21) t(1;19) hyperdiploid (>50) • TEL/AML1: no anthracyclines in intensification Event Free Survival other T-ALL other B-lin 0,6 t(12;21) censored t(12;21)-censored S t(1;19)-censored hyperdiploid (>50) 0,4 -censored other T-ALL- censored other B-lin- 0,2 censored 0,0 0,0 20,0 40,0 60,0 months since diagnosis 1
  • 58. 1-5-2012IKZF1 deletion in DCOG-ALL10: per risk group IKZF1 deletions in ALL-10 MR Standard Risk: GPR, CR-d33 MRD-d33+d79: neg t(9;22) -; t(4;11) - CNS/Testis - wild type IKZF1 deleted IKZF1 deleted IKZF1 deleted wild type Medium Risk: wild type High Risk: PGR, CR-d33 MRD-d79 <10e-3 PPR, NR-d33 t(9;22) -; t(4;11) - MRD-d79 ≥10e-3 t(9;22)+; t(4;11)+ ALL-11 IKZF1 - DCOG results in Down syndrome ALL• SR stratification and treatment unchanged• MR therapy based upon ALL-10 therapy with changes for genetic subclasses: • TEL/AML1: no anthracyclines in intensification • IKZF1 deletions: 3rd year of maintenance with 6MP/MTX ALL-11 ALL-11• SR stratification and treatment unchanged • SR stratification and treatment unchanged• MR therapy based upon ALL-10 therapy with changes for genetic • MR therapy based upon ALL-10 therapy with changes for genetic subclasses: subclasses: • TEL/AML1: no anthracyclines in intensification • TEL/AML1: no anthracyclines in intensification • IKZF1 deletions: 3rd year of maintenance with 6MP/MTX • IKZF1 deletions: 3rd year of maintenance with 6MP/MTX • Down syndrome without IKZF1: no anthracyclines in intensification • Down syndrome without IKZF1: no anthracyclines in intensification • HR therapy based upon ALL-10 but: • Prednisone poor response is no HR criterium (but still used for exclusion of SR) 2
  • 59. 1-5-2012 ALL-11 DCOG ALL 10: blocks with Asparaginase therapy• SR stratification and treatment unchanged 25%• MR therapy based upon ALL-10 therapy with changes for genetic Rando-misation subclasses: • TEL/AML1: no anthracyclines in intensification • IKZF1 deletions: 3rd year of maintenance with 6MP/MTX 65% • Down syndrome without IKZF1: no anthracyclines in intensification• HR therapy based upon ALL-10 but: • Prednisone poor response is no HR criterium • AlloSCT indications: 10% • HR based upon MRD • No CR after induction (IA) AND T-ALL • TBI free conditioning regimen (Bu-Flu-Clo) ALL-11: general changes and randomised questionsConclusions• Incidence of hypersensitivity reactions • Asparaginase: • Clinical allergies: 28 % • PEG-asparaginase instead of native asparaginase in • Silent inactivation: 6 % induction• Clinical allergies almost always on 2nd PEG-ASP dose in • Therapeutic drug monitoring intensification • R d i d standard vs continuous administration Randomised: t d d ti d i i t ti in MR• Clinical allergies strongly associated with inactivation of asparaginase• Dose of 2500 IU/m2 PEG ASP is too high ALL-10 and infections ALL-11: general changes and randomised questions• MR group: median of 2 admissions for infections • Modified stratification as compared to ALL-10• MR group: 25% of patients had > 4 admissions for • No cranial irradiation infections • Reduction of bone marrow punctures • CNS2 status redefined • Asparaginase: ALL-11 and infections: • PEG-asparaginase instead of native asparaginase in induction • Therapeutic drug monitoringRandomise: IvIg suppletion vs. treat as usual • Randomised: standard vs continuous administration in MR • randomised study with IvIg prophylaxis in induction and MR 3
  • 60. 1-5-2012 ALL-11: aims1. Improve overall outcome by risk adapted and more personalised therapy vs historical control a. Reduced therapy for TEL/AML1, Down, PPR only b. Increase therapy for IKZF1 c. Individualising asparaginase therapy by therapeutic drug monitoring2. Randomised: less inactivation of asparaginase by continuous administration?3. Randomised: less infections with prophylactic immunoglobulins?Start in March 2012 4
  • 61. 1-5-2012 Praktijk scenario kind met een septische shock Wat is shock? Workshop 4 Opvang en beoordeling van een ernstig ziek kind ABCD Shock in praktijk en in theorie p j Uitleg VMS bundel: sepsis en herkenning vitaal bedreigde patiënt Ger Heesen nurse practitioner Intensive Care Kinderen UMCNPraktijk scenario Tom wordt opgenomen:hoge koorts bij neutropenieNaam: Tom Janssen 7 dagen thuis geweest na de eerste behandeling met corticosteroïden en chemotherapie.Geboortedatum: 12-03-2008 de gehele week al moe en futloos geweest, g geen zin om te eten en slijmvliezen in de mond p j j j pijnlijk.Diagnose opname: koorts tijdens neutropenie bij ALL Sinds vanavond heeft Tom hoge koorts ( 39,5) gekregen.VG: Opname i.v.m. diagnosticering ALL en 1e behandeling Moeder heeft met de diensdoende arts assistent gebeld van het UMCN. Ze wordt verzocht om direct met Tom naar het meebehandelende ziekenhuis te gaan. 1
  • 62. 1-5-2012 VragenLize stilletjes, ziet bleek met rode blossen op de wangen • Ben je ongerust; waarom wel/ niet?Hij heeft een productieve hoest, snelle ademhaling • Hoe beoordeel je de vitale parameters ?en maakt een zieke indruk. • Is Tom erg ziek?De temperatuur is opgelopen naar 39,9, pols 180, • Welke actie ga je ondernemen bij de opvang van Tom?AH 60 per minuut en RR is 95/ 45.Tom heeft de hele dag weinig geplast. Besloten wordt om Tom op te nemen op de kinderafdeling Vervolg i.v.m. verdenking sepsis • In de loop van de nacht wordt Tom onrustiger, hij plukt aan de dekens, spreekt wartaal. Uit de bloeduitslagen blijkt dat hij een laag HB heeft ( 4,0 mmol/L) daarvoor• Waar let je op ? krijgt hij PC’s.• Welke voorzorgsmaatregelen neem je? • Tom krijgt in de vroege ochtend een koude rilling en zijn bloeddruk daalt naar ( 65/30), de pols is niet krachtig en is rond de 200.• Welke bloedonderzoek neem je af? Wat zijn je verpleegkundige acties?• Hoe ga je hem monitoren? 2
  • 63. 1-5-2012 Wat is shock? Definitie shock • Acuut levensbedreigende situatie • Ernstige algehele stoornis in de circulatie leidend tot perfusiestoornis in de organen -> • Tekort aan brandstof en zuurstof in de cellen -> • Discrepantie zuurstof aanbod versus zuurstof vraag. Distributieve shock Anafylactische shock Hypovolaemisch Neurogene shock Septische shock shock Anafylactische shockTekort circulerend volume: Ernstige allergische reaktieBloedverliesDehydratie − medicijnen − contrast − insecten etc. Tachycardie, rash, warme huid Cardiogene shock hypoxie Obstructieve shock ritmestoornissen Vullen Myocard ischaemie/ infarcering Tamponade Kleplijden (aorta-/ mitralisklep insufficientie) Spanningspneumothorax Tamponade Massale longembolie Hypertensie (Massaal rechterkamerfalen) Cardiomyopathie/ myocarditis Tavegil, corticosteroïden, adrenaline 3
  • 64. 1-5-2012Septische shock Behandeling septische shock Ontstekingsreaktie Oorzaak wegnemen:, broncontrole! Multi Orgaan Falen Snel antibiotica Snel ll S l vullen Inotropica/ vasopressie Op indicatie corticosteroiden Vroeg enteraal voeden,Kliniek shock bij kinderen (1) Kliniek shock bij kinderen (2) Respiratie: tachy-/bradypneu Circulatie: Huid klam, koude handen en voeten • Tachy-/bradycardie • RR verhoogd verhoogd, CZS onrust, verward, coma t d • normaal of verlaagd (!), • zwakke pols, Overige: leverfunctiestoornissen, DIS • verlengde capp. Refill • verhoogd lactaat Nieren: Matige of afwezige diurese 4
  • 65. 1-5-2012Stadia shock Opvang en beoordeling van een ernstig ziek kind ABCD • Vitale bedreiging van de weefsels Bewustzijn, ademhaling en circulatie beoordelen ,monitoring • Reversibele schade • Irreversibele schade • Multiple organ dysfunction • OverlijdenCirculatie Cappilaire refill • Hartfrequentie • Regelmaat pulsatie • Kwaliteit van de pulsatie • Capillaire refill • Marmering / vlekkerig g g uiterlijk • Diurese • Bloeddruk 5
  • 66. 1-5-2012Bloeddruk Diurese • Relevant? De urineproduktie is een uitstekende maat om de circulatoire conditie te beoordelen. • Essentiëel is de goede maat, 2/3de van de bovenarm. • Trend T d Bij kinderen normaal : 1-2 ml/kg/uur • Mean bewaking • Arteriële lijn Bij pasgeborene normaal: 2-4 ml/kg/uurVullingstoestand Bewaking • Huidturgor • Fontanel • Respiratie • Lichaamsgewicht • ECG-bewaking • Pulsaties • Intravasaal drukken meten • Capp Refill pp • Natte luiers • Bloeddruk • Temperatuur(ook deltatemperatuur) • Diurese 6
  • 67. 1-5-2012Patiëntveiligheid: rapporten Analyse patiëntveiligheid in Nederland •Vitale functies worden niet optimaal gecontroleerd •Communicatie verpleegkundigen en arts is niet optimaal Communicatie •Cultuur is soms belemmerend voor veilige zorg •Zorgvraag en zorgaanbod komen niet overeen http://www.vmszorg.nl sepsis Vitaal bedreigde kind 7

×