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Pediatria. Diarreas. Feb 2008. Rev 1

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  • Transcript

    • 1. DIARREA EN PEDIATRÍA Dr. Jerónimo Sánchez Medina
    • 2. AVISO La siguiente presentación se pone a disposición de los estudiantes de medicina por el Consejo de Alumnos de Medicina de la Universidad La Salle y fue creada por los alumnos de esta institución o compartida por sus docentes con fines didácticos. El Consejo de Alumnos de Medicina no se hace responsable por el contenido o la exactitud bibliográfica de la misma. Si considera que la presentación no cumple con los estándares de calidad, contáctenos en el correo provisto a continuación. Si usted es el autor de la siguiente presentación y no esta de acuerdo con la publicación de la misma, o bien, viola derechos de autor; háganoslo saber y será retirada de inmediato. [email_address]
    • 3.  
    • 4. DIARREA AGUDA EN PEDIATRIA OMS
      • Países en vías de desarrollo:
      • 1300 millones de episodios al año en menores de 5 años.
      • 4 millones de muertes (50-70% relacionados con deshidratación)
      • Desnutrición secundaria… más episodios de diarrea, más intensos y graves.
      • Ausentismo escolar y laboral (padres)
      Mota, F. PAC PEDIATRIA P 1, “Diarrea Aguda” 1ª ed. 1996. MERCK Mota, et al. “Actualización en el Manejo de la Diarrea en Niños”. Bol Med Hosp Infant Mex, Nov-Dic 2003, pp 655-670.
    • 5.  
    • 6.  
    • 7.  
    • 8. DIARREA AGUDA EN PEDIATRIA OMS
      • 2.2 episodios de diarrea por año en menores de 5 años
      • En México:
      • Mortalidad 26,606 en 1983, en 1993 6,748 muertes de menores de 5 años, en área rural 69.4%, no derechohabientes 64.5%, con atención médica previa 71.3%y en el hogar 62.5%.
      Mota, F. PAC PEDIATRIA P 1, “Diarrea Aguda” 1ª ed. 1996. MERCK Mota, et al. “Actualización en el Manejo de la Diarrea en Niños”. Bol Med Hosp Infant Mex, Nov-Dic 2003, pp 655-670.
    • 9. EN MEXICO
      • Dentro de las primeras cinco causas de morbilidad y mortalidad infantil
      • Reducción del 84% de 1990 a 2002 debido a medidas de saneamiento
      • Tasa de Mortalidad 2003: 1.7 en Nuevo León y de 14.4 en Chiapas.
    • 10.  
    • 11. ¿Qué es Diarrea?
    • 12.  
    • 13. DIARREA EN PEDIATRIA
      • Aumento de volumen
      • Disminución en consistencia
      • Aumento en frecuencia
      • OMS:
      • Disminución en consistencia , líquidas, más de 3 en 24 horas
    • 14. ¿Cómo saber si el paciente tiene diarrea?
    • 15.  
    • 16.  
    • 17. DIARREA EN PEDIATRIA
      • AGUDA:
      • Inicio abrupto
      • Menos de 14 días
      • Principalmente infecciosa
    • 18. DIARREA EN PEDIATRIA
      • PERSISTENTE:
      • Más de 14 días
      • Principal causa: asociada a antibióticos
      • CRÓNICA:
      • Más de 30 días
    • 19. DIARREA EN PEDIATRIA
    • 20. DIARREA EN PEDIATRIA
    • 21. DIARREA VIRAL
      • Principal: ROTAVIRUS
      • Otros: Adenovirus entéricos, Calicivirus (Norwalk)
      • Diarrea osmótica
      • Disminución de enzimas de borde en cepillo
      • Aumento de osmolaridad intraluminal
      • Diarrea secretora
      • Células de criptas migran de 24 a 72 horas
    • 22. ROTAVIRUS
      • Rotavirus: del latín “rota”= RUEDA
      • Descubierto EN 1973: Dra. Ruth Bishop en biopsias de duodeno de un niño australiano con “diarrea no-bacteriana”.
      Manual de Vacunas de Latinoamérica. OPS. Asociación Panamericana de Infectología. Ed. 2005. p.p.295-303.
    • 23. ROTAVIRUS
      • RNA virus
      • Familia Reoviridae
      • Cápside con 3 capas concéntricas
      • La capa más externa presenta:
      • VP4 (viral protein 4) o Proteína P
      • VP7 (viral protein 7) o Proteína G
      • Ambas definen el serotipo del rotavirus
      Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Rotavirus Gastroenteritis Among Infants and Children Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55.p.p.1-11.
    • 24. ROTAVIRUS
      • Los serotipos se identifican por la proteína G (ej. P1A G1 = G1)
      • A la edad de 5 años prácticamente todos los niños habrán sido infectados alguna vez por rotavirus
      • Incubación 1 a 3 días
      • Vómito diarrea 7 a 10 días
      • fiebre
      • Transmisión fecal oral: persona-persona, fomites
      Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Rotavirus Gastroenteritis Among Infants and Children Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55.p.p.1-11.
    • 25. ROTAVIRUS
      • Presentación estacional
      • También tiene presentación nosocomial
      • Se encuentran altas concentraciones de virus en las evacuaciones
      • (10 12 virus vivos / g)
      Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Rotavirus Gastroenteritis Among Infants and Children Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55.p.p.1-11.
    • 26. ROTAVIRUS
    • 27.  
    • 28. Parashar et al, Rotavirus. Emerg Infect Dis . CDC. 1998 4(4) 561–570 DISTRIBUCIÓN DE SEROTIPOS DE ROTAVIRUS -2,748 cepas- (Bangladesh, Brasil, China, Israel, Japón, Malasia, Sudáfrica, EUA) 53% 11% 5% 14% 3% 14% G1P[8] G2P[4] G3P[8] G4P[8] Mezcla Otros** ** Incluye cepas que no fueron tipificables 2,748 MUESTRAS
    • 29. ROTAVIRUS
    • 30. PRINCIPALES SEROTIPOS < 5 años en EUA (1996-1999) Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Rotavirus Gastroenteritis Among Infants and Children Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55.p.p.1-11.
    • 31. Rotavirus en Latinoamérica
      • Principal causa de gastroenteritis en menores de 5 años
      • 75,000 hospitalizaciones / año
      • 15,000 muertes / año
      Pan American Health Organization, Family and Community Health Area, Immunization Unit. Regional Meeting on the Implementation of Rotavirus Epidemiological Surveillance: generating information for decision-making. Washington, D.C.: PAHO. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 15(1), 2004
    • 32. México mortalidad anual 1990 a 2002 Velazquez, et al. Diarrhea Morbidity and Mortality in Mexican Children. Impact of Rotavirus Disease. Ped Inf Dis J 2004. 23 (10) p.p. S149-S156.
    • 33. México morbilidad anual 1990 a 2002 Velazquez, et al. Diarrhea Morbidity and Mortality in Mexican Children. Impact of Rotavirus Disease. Ped Inf Dis J 2004. 23 (10) p.p. S149-S156.
    • 34. ROTAVIRUS en México
      • La Enfermedad Diarreica Aguda es la 4a causa de muerte en < 5 años.
      • Mortalidad por Enfermedad Diarreica Aguda en 2002: 19.7/100,000 en < 5 años *
      • 2,077 niños < 5 años mueren por Enfermedad Diarreica Aguda grave.
      • Rotavirus 40%: 831 muertes en niños < 5 años.
      Velazquez, et al. Diarrhea Morbidity and Mortality in Mexican Children. Impact of Rotavirus Disease. Ped Inf Dis J 2004. 23 (10) p.p. S149-S156.
    • 35. ROTAVIRUS en México
      • Rotavirus predomina en invierno.
      • La mortalidad por Enfermedad Diarreica Aguda es más alta en invierno que en verano.
      • Las medidas de higiene y de hidratación oral no han logrado abatir la mortalidad por diarrea en invierno en menores de 5 años.
      • Grupo A es predominante: G1 50%, G3 28%, G2 12%, No G1-G4 10%.
      Velazquez, et al. Diarrhea Morbidity and Mortality in Mexican Children. Impact of Rotavirus Disease. Ped Inf Dis J 2004. 23 (10) p.p. S149-S156.
    • 36. Glass, et al. Rotavirus vaccines, current prospects and future challenges. Lancet 2006. 368, 323-332 ROTAVIRUS mortalidad a nivel mundial en menores de 5 años 1 de cada 400 a 1 de cada 1600
    • 37. ROTAVIRUS diagnóstico
      • Detección de Ag por ELISA. Barato, fácil de realizar, rápido, sensibilidad hasta 90%
      • Otras opciones NO de rutina: cultivo viral, PCR, microscopía electrónica, Ag en suero
      Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Rotavirus Gastroenteritis Among Infants and Children Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55.p.p.1-11.
    • 38. DIARREA AGUDA EN PEDIATRIA
      • BACTERIANA
      • Enterotoxinas: Vibrio cholerae 01 , Escherichia coli enterotoxigénica.
      • estimulan adenil ciclasa aumentando secreción intestinal de agua, Na y Cl.
      • Enteroinvasión: Escherichia coli enterohemorrágica.
      • Disolución de mucosa y borde en cepillo
    • 39. DIARREA AGUDA EN PEDIATRIA ETIOPATOGENIA
      • Proliferación intracelular, previa invasión de la mucosa: Shigella dysenteriae.
      • Asociación a disentería, traslocación bacteriana, sepsis, crisis convulsivas hasta coma. Produce entero y neurotoxina.
    • 40. DIARREA AGUDA EN PEDIATRIA ETIOPATOGENIA
      • PARASITARIA
      • Disentería: Entamoeba histolytica
      • Diarrea Prolongada: Giardia lamblia
      • Mecanismo patogénico:
      • Enteroinvasión: Entamoeba histolytica
      • Enteroadhesión + malaabsorción y deterioro nutricional: Giardia lamblia
    • 41. DIARREA BACTERIANA
      • Escherichia coli: enterobacteria. 6 grupos eneteropatogénicos principales
      • Enterotoxigénica
      • Enteroinvasiva
      • Enterohemorrágica
      • Enteroagregativa
      • Enteropatógena
      • Difusamente adherente
    • 42. E. coli
      • En países en vías de desarrollo se presentan 2 a 3eventos de diarrea por E. coli enterotoxigénica por año en menores de dos años.
      • Fuente de transmisión: principalmente alimentos
      • Puede ser disentería (enteroadhesiva o enterohemorrágica)
    • 43. Salmonella
      • Se conocen más de 200 serotipos
      • Agentes invasores (disentería)
      • Producen fiebre tifoidea, enterocolitis aguda con diarrea y disentería, sepsis, intoxicación alimentaria, abscesos y estado de portador crónico
    • 44. Shigella
      • 4 especies: S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii y S. sonnei.
      • Invasores del colon, reacción inflamatoria característica
      • Produce proteína neurotóxica, citotóxica y enterotóxica
      • Cuadro clínico: evacuaciones líquidas autolimitadas, hasta disentería grave con alteraciones neurológicas.
    • 45. OTRAS BACTERIAS
      • Yersinia
      • Vibrio cholerae
      • Clostridium difficile
      • Campylobacter
      • Entre otros…
    • 46. DIARREA POR PARÁSITOS
      • Entamoeba histolytica: es la única especie que produce diarrea en el humano
      • Asintomática o disentería con períodos de estreñimiento
      • Aguda o crónica
      • Complicaciones intestinales y extra intestinales
    • 47. DIARREA POR PARÁSITOS
      • Giardia lamblia: el más comunmente aislado a nivel mundial
      • Diarrea del viajero
      • 2 a 6% en episodios en niños mexicanos
      • Asintomática
      • Diarrea aguda, esteatorrea, distensión abdominal
    • 48. OTROS PARÁSITOS
      • Cryptosporidium
      • Balantidium coli
      • Isospora belli
      • Entre otros…
    • 49. DIARREA EN PEDIATRÍA
      • Diarrea asociada a antibióticos
      • Diarrea por intoxicación alimentaria
      • Diarrea por tóxicos: hongos (amanita), solanina (parte externa de la papa), ciguatera (mero, pez rey, barracuda), metales pesados (zinc, cadmio, estaño y cobre).
      • Diarrea alérgica
      • Diarrea por deficiencia enzimática
      • Diarrea por hormonas (neuroblastoma)
    • 50. EVALUACION INICIAL
      • Características de las evacuaciones
      • Número, aspecto (p.ej. “Agua de arroz”)
      • Fenómenos acompañantes (vómito, fiebre, hiporexia).
      • Tiempo de evolución
      • Complicaciones (íleo, peritonitis, perforación intestinal, neumatosis intestinal, bronconeumonía, sepsis, meningitis, insuficiencia renal aguda, desequilibrio hidroelectrolítico)
      • Enfermedades concomitantes (p.ej. Desnutrición)
    • 51.  
    • 52.  
    • 53.  
    • 54. CLÍNICA
    • 55. CLÍNICA
    • 56.  
    • 57. DIARREA EN PEDIATRIA Mecanismos de Compensación Mota, F. PAC PEDIATRIA P 1, “Diarrea Aguda” 1ª ed. 1996. MERCK
    • 58. DIARREA EN PEDIATRIA COMPLICACIONES
      • DESEQUILIBRIO ACIDO BASE: Acidosis metabólica anion gap elevado, por 3 mecanismos:
      • Aumento de catabolismo proteico con ganancia neta de H+ por metabolismo anaeróbico
      • Pérdida de HCO3 en colon
      • Disminución de flujo renal disminuyendo excreción de carga ácida y retención HCO3
    • 59. VIDA SUERO ORAL
      • Abalado por OMS y UNICEF desde 1980
      • Medicamento
      • Efectividad por transporte activo de iones de Na acoplados con glucosa con absorción pasiva de agua y electrolitos en borde en cepillo de enterocitos
      • Favorece pH alcalino para absorción equimolar
      • Se crea gradiente osmótico
      Mota, F. PAC PEDIATRIA P 1, “Diarrea Aguda” 1ª ed. 1996. MERCK
    • 60. DIARREA EN PEDIATRIA Acción del Vida Suero Oral Mota, F. PAC PEDIATRIA P 1, “Diarrea Aguda” 1ª ed. 1996. MERCK
    • 61. VIDA SUERO ORAL
      • Dosis: 5 sorbos o 1 cucharada cada 1-2 minutos, tras cada evacuación líquida:
      • = 75ml menores de 1 año
      • = 150ml mayores de 1 año
      • Limitante: sabor
      • Gratuito
      • Otras fórmulas: Electrolitos APO, Pedialyte SR90. Sabor preferido: manzana
      Mota, et al. “Actualización en el Manejo de la Diarrea en Niños”. Bol Med Hosp Infant Mex, Nov-Dic 2003, pp 655-670.
    • 62. FÓRMULA
      • SODIO 90 mmol/L
      • GLUCOSA 111 mmol/L
      • CLORO 80 mmol/L
      • POTASIO 20 mmol/L
      • CITRATO 10 mmol/L
      • OSMOLARIDAD 311 mOsm/L
      • pH 7 - 8
    • 63. LOS ENEMIGOS … PRESENTADOS POR…
    • 64. OTROS UTILIZADOS… Sandhu, et al. Practical guidelines for the Management of gastroenteritis in Children. J Ped Gastroenterol Nutr 2001, 33:2, 36-39. 0.1 3.0 469 2.8 Coca – Cola 27.4 0.0 694 3.6 Jugo enlatado 46.0 1.0 587 4.0 Jugo de naranja 0.5 18.0 710 3.0 Gatorade 0.0 4.0 388 3.5 Seven-Up 20.0 90.0 311 7-8 Suero Oral Potasio (mmol/L) Sodio (mmol/L) Osmolaridad (mOsm/L) pH
    • 65. ATOLE DE ARROZ
      • Indicación: Gasto fecal elevado (>10g/kg/hora)
      • Disminuye gasto fecal, debe suspenderse al lograr hidratación del paciente
      • Baja osmolaridad
      • Libera suficiente glucosa posterior a su digestión
      • Aporta Co-transportadores de agua y sodio (aminoácidos, oligosacáridos)
      • Disminuye secreción intestinal bloqueando canales de cloro
      • Preparación: 50g harina de arroz /1 litro agua… hervir 10 minutos… reaforar a 1 litro…
    • 66. TRATAMIENTO
      • PLANES DE HIDRATACIÓN: A, B, C.
      • ANTIBIÓTICOS
      • ANTIEMÉTICOS
      • ANTIDIARREICOS
      • PROBIÓTICOS
      • OTROS (Racecadotrilo)
    • 67.  
    • 68. VACUNAS Glass, et al. Rotavirus vaccines, current prospects and future challenges. Lancet 2006. 368, 323-332 Manual de Vacunas de Latinoamérica. OPS. Asociación Panamericana de Infectología. Ed. 2005. p.p.295-303. 2-4-6 meses 2-4 meses Edad 3 2 Dosis Oral Oral Vía G1, G2, G3, G4, P1A(8)G6 P1A(8)G1 Serotipos Pentavalente Monovalente Valencia Bovino cepa WC3 recombinado con 5 rotavirus humanos Humano cepa Rix4414 atenuada Virus RotaTeq ® Rotarix ®
    • 69. En México marzo de 2007
    • 70. RotaTeq ® E.U.A. 2007 Centers for Disease Control and Prevention. Recommended immunization schedules for persons aged 0–18 years—United States, 2007. MMWR 2006;55(51&52):Q1–Q4.
    • 71. GRACIAS…

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