Caso Clinico Stent Coronario Definitivo
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Caso Clinico Stent Coronario Definitivo

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Magnífico caso de Enfermedad Coronaria aguda de CRISTINA AGUADO TABERNÉ revisado por AMADOR LOPEZ GRANADOS y presentado en Sesión en Feb-2010

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  • La dosis aconsejada de AAS con clopidogrel es de 100 mg y no de 150. Yo en cuanto han pasado meses (1 año?) lo bajo…aunque mis compañeros de Cat por protocolo lo dejan en 150 (más complicaciones hemorrágicas) Del clopidogrel dicen las guías que 9 meses a un año…pero la tendencia (porque existe una probabilidad no desdeñable de oclusión subaguda o a largo plaxzo –el stent con fármacos tarda muchísimo más en epitelizarse)) es a mantenrlo indefinidamente si no hay ninguna intolerancia o complicación.

Caso Clinico Stent Coronario Definitivo Caso Clinico Stent Coronario Definitivo Presentation Transcript

  • CASO CLINICO SEGUIMIENTO DE UN PACIENTE CON STENT CORONARIO CRISTINA AGUADO TABERNÉ CS LUCANO CÓRDOBA FEBRERO 2010
  • HISTORIA CLINICA 1
    • Mujer de 55 años de edad
    • AF: sin interés
    • AP:
      • HTA bien controlada > 4 años en tto con 25mg carvedilol
      • dislipemia mixta con atorvastatina 20 mg (LDLc 130)
      • ex fumadora hace 4 años
      • IMC 22
      • realiza ejercicio físico 3-4 días a la semana
      • hernia hiato en tto con omeprazol 20 mg/d
      • menopausia hace 4 años.
  • HISTORIA CLINICA 2
    • Consulta por notar palpitaciones y sensación disneica
      • desde hace varios meses
      • en relación a esfuerzo aeróbico rápido
      • de minutos de duración
      • que cede con el reposo, sobre todo si lo realiza con frío ambiental.
      • Le ocurre también con el estrés emocional (boda de hijo) o si se enfada (tráfico)
      • No le ocurre durmiendo.
  • EXPLORACIÓN FÍSICA Y PRUEBAS COMPLENTARIAS
    • AC: rítmica sin soplos ni roce
    • AP: normal
    • PV no elevada. No soplos carotídeos. Pulsos femorales y pedios normales
    • TA 128/70, pulso 77spm
    • ECG: RS a70 sin signos de HVI, no imágenes de isquemia
    • Analítica : hemograma normal, CT 210, HDLc 55 LDLc 126,resto bioquímica normal, h tiroideas normales.
  • HISTORIA CLINICA 3
    • Cuando viene a recoger analítica refiere que tuvo que parar el ejercicio porque noto dolor opresivo retroesternal irradiado a espacio interescapular y disnea.
    • Refiere que se ha despertado varias veces en la última semana con sensación de ansiedad (lo relaciona con la boda) que cedió con orfidal.
    • Se decide derivar a cardiología por angor inestable (aumento de crisis….nocturnidad…)
  • CONSULTA CARDIOLOGIA
    • ECOCARDIOGRAMA: estructura cardiaca, función ventricular y flujos normales
    • PRUEBA DE ESUERZO: positiva a moderadas cargas con disnea, cambios en cara lateral (V5-V6,I, aVF) e inferior (II,III,aVF) con rápida normalización.
    • Con el diagnóstico de angor de esfuerzo variable y ante la sospecha de enfermedad coronaria de 2 vasos (DA y CD) :
      • Se solicita TAC de 64 cortes para valoración coronaria.
      • Se añade al tratamiento
        • Tromalyt 150
        • Candesartan 16 mg al dia en dos dosis
        • Nitroglicerina parches de 10 mg
        • Cafinitrina SL si dolor
  • ARTERIAS CORONARIAS
  • Técnicas para detectar Enfermedad Arterial Coronaria y evaluar Pronóstico Técnica Ventajas limitaciones EKG en ejercicio Coste reducido, duración corta Evalúa el estado funcional Sensibilidad alta para enf de tres vasos Primera prueba en pacientes con ↓ probabilidad de EAC Sensibilidad subóptima ↓ frecuencia de detección de enf de un vaso No es diagnóstica con EKG basal anormal Necesita > 85% de la frec máxima Pruebas de perfusión con SPECT con ejercicio o farmacológica Evaluación simultánea de perfusión y función Mayor sensibilidad y especificidad que EKG Especificidad elevada con T99 Se puede estudiar a casi todos los pacientes Valor pronóstico adicional significativo Precisión comparable a sobrecarga farmacológica Evalúa viabilidad e isquemia simultáneamente Análisis cuantitativo de la imagen Especificidad subóptima por artefactos Tiempo largo de procedimiento con Tc99 Mayor coste que EKG Exposición a radiación Imágenes de mala calidad en pacientes obesos No cuantifica la reserva de flujo absoluta Puede infravalorar la enfermedad de 3 vasos por la “Isquemia equilibrada” Pruebas de perfusión con PET Cuantificación precisa del flujo sanguíneo en ml/g/min Uso limitado a sobrecarga farmacológica Coste elevado Baja disponibilidad Ecocardiografía de esfuerzo farmacológico o con ejercicio Mayor especificidad y sensibilidad que EKG Valor pronóstico añadido Valor comparable a sobrecarga con dobutamida La exploración se completa en poco tiempo Identificación de anomalías cardíacas estructurales Evaluación simultánea de perfusión con contraste Coste relativamente inferior al de otras técnicas Sin radiación Menor sensibilidad para detectar enfermedad de un vaso Incapacidad para visualizar todo el VI a veces Análisis de la imagen muy dependiente del operador No hace un análisis cuantitativo de la imagen Mala ventana acústica en algunos pacientes Detecta peor la zona del infarto Resonancia magnética La angiografía coronaria con RM de alta resolución es buena Los injertos de derivación se ven bien Visualización de pared y placa arteriales Cartografía de flujo con contraste Visualización de perfusión subendocárdica Procedimiento con sobrecarga corto Sin radiación Incompatible con elementos metálicos Dificultad cuando el ritmo cardíaco es irregular Artefactos de movimiento respiratorio Movimiento coronario Angiografía con TE de fotón único y con TAC de múltiples cortes (MSTC) Angiografía coronaria incruenta para excluir estenosis coronarias significativas Exposición a radiación Artefactos de movimiento cardíaco A menudo se necesita bajar la frecuencia cardíaca con BB Artefactos por el movimiento coronario Arteria muy calcificadas poco adecuadas Tiempo de adquisición lento
  • Cardiopatía isquémica crónica (CIC)
    • Principales alternativas terapéuticas de la C.I. crónica*:
      • Tratamiento médico
        • Medidas generales
        • Tratamiento farmacológico: …
      • Tratamiento intervencionista :
        • Intervencionismo coronario percutáneo (ICP)
          • ATCP ( angioplastia coronaria transluminal percutánea )
          • stent
        • Cirugía de bypass aortocoronario
        • Otras medidas (contrapulsación aórtica, láser, neuroestimulador…)
      • *ACC/AHA guidelines update… Circulation 2003; 107:149
  • CASO: TAC CORONARIO
    • Lesión crítica en DA proximal(>90%), placa blanda y larga, excéntrica, sin calcio, con dos puntos de calcio antes y después de la lesión, CD dominante, CX bien desarrollada.
    • Se plantea cateterismo para STENT en DA
  • INDICACIONES de la CORONARIOGRAFÍA EN LA CIC
    • Pacientes asintomáticos:
      • Isquemia severa inductible asintomática tras un IAM (I)
      • Episodio de paro cardíaco recuperado sin otros datos diagnósticos (I)
      • Disfunción ventricular izquierda severa post IAM o sospecha de isquemia
      • Test de esfuerzo anormal en profesiones de riesgo (IIa)
    • Pacientes con dolor atípico:
      • Alta sospecha de isquemia miocárdica en la que no se pueden obtener datos diagnósticos suficientes por otros medios (IIa)
    • Pacientes con angina estable:
      • Angina severa no controlable con tratamiento médico (I)
      • Controlados pero con mala Q de vida, con vistas a revascularización (I)
      • Evidencias de isquemia severa en pruebas complementarias (I)
      • Candidatos a cirugía mayor (L)
      • Pacientes jóvenes con angina controlada (IIa)
      • Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol 2000;53:967
  • Tratamiento INTERVENCIONISTA
    • El tratamiento intervencionista juega un papel muy importante en los pacientes con cardiopatía isquémica, tanto para prolongar la supervivencia como para mejorar la calidad de vida.
    • Se basa fundamentalmente en las técnicas de revascularización coronarias
      • percutáneas (angioplastia-stent)
      • o quirúrgicas (bypass).
    • En general se indican
      • en pacientes que tienen una anatomía coronaria adecuada y siguen estando sintomáticos a pesar del tratamiento médico
      • o cuando se documentan lesiones de alto riesgo (ej: tronco común, enfermedad multivaso, etc)
    • Son técnicas paliativas
      • no pueden evitar la progresión de la enfermedad arteriosclerótica
      • con frecuencia no consiguen una revascularicación completa.
  • INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTÁNEO
    • Se basa fundamentalmente en la
      • angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP)
      • con o sin implantación de stent.
    • La principal limitación de la ACTP es la incidencia de reestenosis que aparece en torno al 20-25%, casi siempre dentro de los primeros seis meses.
    • Con la introducción de los stent recubiertos de medicamento se ha reducido notablemente el riesgo de reestenosis.
    • No hay evidencia de que la ACTP sea claramente superior al tratamiento médico en la prevención del riesgo de muerte o IAM en paciente con angina estable. Sin embargo, los pacientes tratados con ACTP tiene una clara mejoría de la calidad de vida, con una menor incidencia de angina y mejor tolerancia al ejercicio.
  • Indicaciones de la ACTP Clase I
    • Respuesta inadecuada al tratamiento médico o al tratamiento de revascularización
    • Datos de alto riesgo en pruebas no invasivas
    • Presencia de angina o isquemia en pacientes con intolerancia a la medicación antianginosa
    • Supervivientes de muerte súbita o pacientes que presentan taquicardia ventricular monomórfica sostenida (>30seg) o taquicardia ventricular polimórfica no sostenida (<30seg)
    Clase IIa
    • Profesiones que involucran la seguridad de terceras personas o que su trabajo requiere una importante actividad física, con pruebas invasivas patológicas o datos clínicos que sugieren alto riesgo.
    • Pacientes en los que se evidencia en pruebas no invasivas un empeoramiento progresivo con el mismo protocolo de estudio y sin disminución de la medicación antianginosa.
    • Imposibilidad de valorar el riesgo de un paciente por otros métodos diagnósticos
    • Pacientes previamente sometidos a revascularización por ACTP o cirugía con reaparición de angina, o de isquemia, en pruebas no invasivas
    • Evaluación periódica en pacientes sometidos a trasplante cardíaco
  • Indicaciones de la ACTP (cont.) Rev Esp Cardiol 2000;53:218. Clase IIb
    • Angina y/o evidencia de isquemia en pruebas no invasivas, pero sin datos de alto riesgo en:
    • Pacientes con enfermedad coronaria conocida
    • Varones o mujeres posmenopáusicas sin enfermedad coronaria y con 2 o más factores de riesgo coronario
    Calse III
    • Para descartar enfermedad coronaria en pacientes no estudiados adecuadamente mediante pruebas no invasivas
    • Pacientes sometidos a ACTP o cirugía cardíaca sin evidencia de isquemia residual
    • Angina controlada adecuadamente con tratamiento médico (GF I-II) en pacientes no considerados candidatos a tratamiento de revascularización
    • Angina crónicamente estable (GF I-II) sin datos de alto riesgo, función del ventrículo izquierdo normal y sin ningún criterio de los previamente expuestos
  • Cirugía de bypass aortocoronario
    • La cirugía cardiaca ha sufrido notables avances en los últimos años que han llevado a una significativa mejoría de los resultados.
    • Es especialmente destacable
      • injertos arteriales (especialmente arteria mamaria y arteria radial) en lugar de los clásicos puentes con vena safena
      • cirugía sin necesidad de circulación extracorpórea.
    • Los resultados depende de la experiencia del equipo quirúrgico.
    • La cirugía de bypass mejora
      • la calidad de vida
      • la supervivencia de los pacientes con
        • enfermedad del tronco común, enfermedad de tres vasos coronarios, o enfermedad de dos vasos si uno de ellos es la descendente anterior proximal. El beneficio es aún mayor en pacientes con depresión de la función ventricular.
    • En comparación con la revascularización coronaria percutánea, la cirugía de bypass muestra una clara mejoría sintomática, menor necesidad de medicación antianginosa y de nuevas estenosis.
  • Indicaciones de bypass aortocoronario A) Pacientes con CI estable asintomáticos o levemente sintomáticos (CF I) Tipo I Enf del tronco común de la AC izquierda o equivalente Enf de tres vasos con FV deprimida Enf de tres vasos con isquemia severa y FV normal Enf de 1 o 2 vasos con estenosis severa de la arteria descendente anterior proximal e isquemia moderada o grave o FV deprimida Tipo IIa Enf de tres vasos con isquemia severa y FV normal e isquemia leve o moderada Enf de 1 o 2 vasos con estenosis severa de la arteria descendente anterior proximal e isquemia leve Enf de 1 o 2 vasos sin afectación de la arteria descendente anterior proximal e isquemia extensa sin ser subsidiaria de angioplastia B) Pacientes con CI moderada-severamente sintomática (CF II-III) Tipo I Enf del tronco común de la AC izquierda o equivalente Enf de tres vasos Enf de 1 o 2 vasos con estenosis severa de la arteria descendente anterior proximal Enf de 1 o 2 vasos sin estenosis severa de la arteria descendente anterior proximal no subsidiaria de angioplastia Tipo II Enf de 1 o 2 vasos sin afectación de la arteria descendente anterior proximal con isquemia extensa no subsidiaria de ACTP Enf de 1 o 2 vasos sin afectación de la arteria descendente anterior proximal en pacientes sin: 1) tratamiento médico adecuado o con síntomas no relacionados probablemente con isquemia, y 2) área isquémica pequeña o sin isquemia demostrable.
  • CASO: CATETERISMO
    • FASE DIAGNÓSTICA:
      • enfermedad aterosclerótica coronaria
      • con lesión crítica y proximal en DA (83%)
      • la arteria coronaria derecha presenta una lesión leve del 29% en su porción media.
      • ausencia de lesiones obstructivas en CX
      • FE conservada 58%
  • CASO: CATETERISMO
    • FASE TERAPEÚTICA:
      • stent de rapamicina/taxol Xience de 18 mm sobre balón de 3 mm , se postdilata el borde proximal y se obtiene una lesión residual del 1%
  • Estenosis coronaria. Clasificación. Sistema de clasificación de las estenosis coronarias (Am Coll Cardiology) Bajo riesgo Riesgo intermedio Riesgo alto Corta, < 10 mm Larga, Concéntrica Accesible Ángulo < 45º Contorno suave Poca o nula calcificación Sin oclusión total No ostial Sin afección de vasos laterales Sin trombo 10-20 mm Excéntrica Tortuosidad moderad Ángulo > 45º pero < 90º Contorno irregular Modera o severa calcificación Oclusión total < 3 meses Ostial Bifurcación que amerita uso de doble guía Con trombo Difusa, >20 mm Gran tortuosidad Angulación > 90º Oclusión total >3 meses Incapacidad de proteger vasos laterales Injertos venosos
  • STENT coronario
    • Durante varias semanas después de la implantación, se formará una cubierta natural que mantendrá el stent firme en su lugar.
    • Pero el retroceso elástico (&quot; recoil &quot;) instantáneo y la remodelación negativa que sufre la arteria tras una angioplastia de balón limitan el éxito a largo plazo de este procedimiento, como consecuencia de la reestenosis intra-stent . revascularizaciones…
    • Con los Stents se reduce el ingreso hospitalario, se reducen los riesgos de anestesia, complicaciones cirugía, UCI y habitualmente no impiden una revascularización quirúrgica posterior.
    • Un stent es un implante metálico permanente que queda en la arteria coronaria.
    • La implantación de un stent consigue disminuir eficazmente la gravedad de la enfermedad aterosclerótica coronaria estenótica.
  • STENT coronario
    • Se monta un stent sobre un catéter de balón. Al inflar el balón, el stent se dilata. Se retira el balón y el stent queda implantado en el vaso sanguíneo.
  • STENT coronario
    • Actualmente existen dos tipos de stent:
      • Stents no recubiertos
      • Stents liberadores de medicamento: recubiertos de un fármaco antiproliferativo que trata de prevenir la reestenosis.
        • Paclitaxel, Actinomicina …
        • La mayor experiencia hasta la fecha es con el stent recubierto de rapamicina:
          • es citostática, no citotóxica
          • se difunde a lo largo del tejido vascular
          • tiene una semivida tisular prolongada
          • reduce la hiperplasia arterial
          • es un fármaco seguro
  • CASO: TRATAMIENTO AL ALTA
    • Fragmin 5000 UI/12h SC
    • Tiklid/12 h
    • Tromalyt150/24h
    • Iscover/24h
    • Tromalyt 150/24
    • Carvedilol 25
    • Candesartán 16
    • Atorvastatina 20
    • Omeprazol 20/famotidina 40
    • Nitroderm 5 (cefalea)
    • Cafinitrina si dolor
    un mes un año … ¿Indefinido? indefinido
  •  
  • OBJETIVO DE Tensión Arterial
    • Según el VI informe: como la enfermedad coronaria es una lesión de órgano diana, la cifra tiene que ser < 120/75.
    • EN LA ULTIMA REVISION DE LA GUIA DE HTA NO DIFERENCIA ESTE CASO
    • No hay consenso acerca de la frecuencia cardiaca deseable
  • Ferguson JJ, Chronos NA. Antiplatelet therapy in clinical practice. London: Martin Dunitz; 2000. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS G-Intestinales, hemorragias, erupciones cutáneas   Si Si 75 Modifica receptores de membrana Clopidogrel Neutropenia, diarreas, nauseas   Si Si 500 Modifica receptores de membrana Ticlopidina Cefalea, vértigo, flushing Vasodilatador coronario No No (potencia otros) 200-400 Inhibidor fosfodiesterasa Dipiridamol G-Intestinales, AVC hemorrágicos Analgésico Antipirético Antiinflamatorio Si Si 75-300 Inactiva ciclooxigenasa AAS Efectos secundarios Otros efectos Prolonga tiempo de sangría Inhibe agregación Dosis diaria (mg) Mecanismo de acción Fármaco Principales antiagregantes orales utilizados en la práctica clínica.
  • ANTIAGREGANTES: indicaciones
    • Prevención secundaria
      • Síndromes Coronarios Agudos
      • Cardiopatía Isquémica Crónica. Angina Estable.
      • Fibrilación Auricular (FA)
      • Prolapso de la válvula Mitral (algunos casos)
      • Miocardiopatía Dilatada
      • Injertos aortocoronarios venosos
      • Enfermedades cerebrovasculares isquémicas
      • Enfermedad Arterial Periférica (EAP)
      • Angioplastia coronaria
        • Angioplastia con balón : Se aconsejan dosis 75-162mg/día antes del procedimiento [A] y mantener el tratamiento a largo plazo para prevenir complicaciones cardiovasculares [A].
        • Angioplastia con stent : Se aconseja administrar una dosis preoperatoria de AAS 250-325mg para continuar con una dosis AAS 75-162mg/día asociando al Clopidogrel 75mg/día durante 1 mes.
      • Bhatt DL, Bertrand ME, Berger PB, L'Allier PL, Moussa I, Moses JW et al. Meta-analysis of randomized and registry comparisons of ticlopidine with clopidogrel after stenting. J Am Coll Cardiol 2002; 39(1):9-14)
  • ANTIAGREGANTES Y CIRUGÍA Guía clínica de fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 413-420 Tras retirada de catéter Recomendable 10 días Ticlopidina Tras retirada de catéter Recomendable 7 días Clopidogrel Tras retirada de catéter No necesario AINE Tras retirada de catéter No necesario AAS Después de la punción/retirada del catéter Antes de la punción/retirada del catéter Fármacos antiagregantes plaquetarios y anestesia regional. Recomendaciones: intervalos mínimos de seguridad recomendados antes y después de una punción y/o retirada del catéter
  • ANTIAGREGANTES: retirada
    • Algunos estudios recientes han demostrado que en pacientes con CIC la supresión de los antiagregantes, cualquiera que sea la razón, puede conducir a un aumento de la tasa de recurrencia de eventos coronarios 1 .
    • La interrupción del tratamiento antiagregante doble poco después de implantar un stent aumenta el riesgo de trombosis aguda en el lugar del stent, que tiene un pronóstico especialmente adverso, con una mortalidad que oscila entre el 15 y el 45% a 1 mes 2 .
    • Recomendaciones para la retirada del tratamiento antiagregante 3 :
      • Está desaconsejada la interrupción temporal del tratamiento antiagregante doble en los primeros 12 meses después del episodio inicial (IC)
      • Debe interrumpirse en caso de hemorragia o complicación que ponga en riesgo la vida del paciente o porque se vaya a realizar una intervención quirúrgica en la que incluso una hemorragia menor podría tener consecuencias graves (cirugía cerebral o espinal) (IIaC)
      • La interrupción prolongada de AAS, Clopidogrel o ambos está desaconsejada a menos que haya una indicación clínica (I-C)
    • Ho PM, Spertus JA, Masoudi FA, Reid KJ, Peterson ED, Magid DJ, et al. Impact of medication therapy discontinuation on mortality after myocardial infarction. Arch Intern Med. 2006;166:1842-7.
    • Ong AT, Hoye A, Aoki J, Van Mieghem CA, Rodriguez Granillo GA, Sonnenschein K, et al. Thirty-day incidence and sixmonth clinical outcome of thrombotic stent occlusion after baremetal, sirolimus, or paclitaxel stent mplantation. J Am Coll Cardiol. 2005;45:947-53.
    • Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2007;60(10):35e
  • … en los pacientes en los que se ha colocado un stent coronario, la recomendación actual es el empleo de la combinación AAS+Clopidogrel para prevenir la retrombosis … … en Canadá, hasta recientemente era necesario un visado previo para la prescripción del clopidogrel … … cuando la necesidad de dicho visado ha desaparecido, el acceso de los pacientes al clopidogrel en los primeros 30 días desde el alta por IAM+stent ha pasado del 35% al 88%; el tiempo de prescripción ha pasado de 9 a 0 días y la tasa de complicaciones coronarias a un año ha pasado del 15% al 11%, con unas tasas de sangrado similares. ANTIAGREGANTES: precocidad
  • Falta por concretar
    • Cuanto tiempo ilt, actividad física y ejercicio, actividad sexual, viajes.
    • ILT: valorar capacidad cardiaca individual: prueba de esfuerzo entre 4-7 semanas. Rehabilitación cardiaca en Sevilla
    • Actividad física (ocio, profesional y sexual) :debe reanudarse a la mitad de la capacidad máxima del ejercicio y aumentarla gradualmente con el tiempo.
    • Si la FE está preservada y no hay isquemia inducible o arritmias en prueba de esfuerzo puede volver a su actividad profesional.
      • IBP
  • BIBLIOGRAFIA
    • Imágenes: Google Imágenes
    • Zipes,Libby,Bonow y Braunwald. Tratado de cardiologia 7º edicion.Elsevier
    • Guindo Soldevilla, J. Apuntes de cardiología .JC ed. Barcelona 2004
    • Barrera-Ramire CF. Cuidados de l paciente tras intervención coronaria percutánea. Gac Med Mex Vol 140 nº 6 2004
    • ACC/AHA guidelines update… Circulation 2003; 107:149)
    • Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol 2000;53:967
    • Tercer Reporte del Panel de Expertos del National Cholesterol Education Program (NCEP) sobre la Detección, Evaluación y Tratamiento del Colesterol Sanguíneo Elevado en Adultos (ATP III – Adult Treatment Panel III)
    • VII Informe HTA