Escalas De Evaluacion De La Disfunción Orgánica Múltiple

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  • 1. Jaime Alvitez I - UCIN 10/06/09 ESCALAS DE EVALUACION EN DISFUNCION ORGANICA UCIN Dr. Jaime Alvitez Izquierdo. Jefe servicio - Cuidados Intermedios - HNAAA
  • 2.
    • DISFUNCIÓN (RAE):
    • Desarreglo en el funcionamiento de algo o en la función que le corresponde.
    • 2. En los sistemas biológicos: Alteración cuantitativa o cualitativa de una función orgánica.
    10/06/09 Jaime Alvitez I - UCIN DEFINICION DE DISFUNCION
  • 3. 10/06/09 Jaime Alvitez I - UCIN Disminución potencialmente reversible en la función de uno o más órganos, que son incapaces de mantener la homeostasis sin un sostén terapéutico . Implica un proceso continuo y dinámico en la pérdida de la función de un órgano La disfunción de va de menos a más . La etapa final: falla orgánica . DEFINICION DE DISFUNCION ORGANICA
  • 4. 10/06/09 Jaime Alvitez I - UCIN
    • El estudio de la insuficiencia funcional de órganos y sistemas esta asociado al desarrollo de las guerras:
      • Antes de la primera guerra mundial solo se conocía la insuficiencia cardiovascular.
      • En la guerra de Corea : insuficiencia renal.
      • En la guerra de Vietnam: insuficiencia pulmonar.
    … Un poco de h istoria …
  • 5. 10/06/09 Jaime Alvitez I - UCIN
    • 1973: Nicolás Tilney : Describe el síndrome caracterizado por falla progresiva y secuencial de múltiples órganos en pacientes PO (reparación de aneurisma de aorta abdominal).
    • Artthur Baue: Estudio de autopsia de pacientes fallecidos luego reanimación prolongada en las UCIs.
    • Década del 80s (Goris): cuadros de fallo orgánico en pacientes con y sin patología infecciosa. Reproduce experimentalmente al inyectar Zymosan intraperitoneal.
    • 1991 - 1992: (ACCP/SCCM): definen los criterios diagnósticos de disfunción orgánica.
    … un poco de historia…
  • 6. 1 ra Guerra mundial Falla circulatoria, shock hipovolemico 2da Guerra mundial Guerra Korea Insuf. Renal post-traumatica Guerra Vietman Insuf. Respiratoria post-traumática Los setenta sindrome 70’s 1991 S índrome D isfunción O rgánica M últiple
  • 7.
    • Conjunto de síntomas y signos de patrón diverso, que se relacionan en su patogenia, están presentes por lo menos durante 24 a 48 horas y son causados por disfunción orgánica, en grado variable, de dos o más sistemas fisiológicos , con alteración en la homeostasis del organismo, y cuya recuperación requiere múltiples medidas de soporte avanzado.
    SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA
  • 8. 10/06/09 Jaime Alvitez I - UCIN FISIOPATOLOGIA
  • 9. - + FALLA SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA Disfunción de órganos Trastorno de la función de un determinado órgano ó sistema Disminución potencialmente reversible en la función de uno o más órganos, que son incapaces de mantener la homeostasis sin un sostén terapéutico. Continuo Dinámico
  • 10. Génesis Disfunción Orgánica Participación activa de la cascada inflamatoria Controlar la situación Daño capilar Aumento de la permeabilidad vascular Edema intersticial Alteraciones microcirculatorias
  • 11. SDOM Infección tracto biliar Pancreatitis Quemadura Infección Intra -abdominal Enf. infecciosa Enf. No infecciosa Trauma multiple
  • 12. La respuesta máxima ocurre 3 a 5 días después del estímulo inicial, disminuyendo progresivamente hasta desaparecer en los casos no complicados entre los 7 y 10 días. Intensidad Respuesta Normal del huésped a la agresión Evolucion Inicial caracterizada por hipoperfusión, disminución del metabolismo, del consumo de oxigeno, T y P A que dura varias horas y fase secundaria en el cual se incrementan los mediadores y proteínas; hay hipermetabolismo y catabolismo y un período de adaptación en el cual predomina el anabolismo, disminuyen los mediadores y el hipermetabolismo, hay restauración de las proteínas viscerales y cicatrización de las lesiones y dura varias semanas. Regulacion El sistema Neuro-inmuno-endocrin o y el sistema hepático-muscular, los cuales ejercen sus efectos por medio de hormonas y citoquinas Modificacion Factores que incrementan la respuesta: ca tecolaminas, hormona tiroidea, dolor, inanición, metabolismo ineficiente. Y factores que disminuyen la respuesta : prostaglandinas, sedantes y analgésicos, relajantes
  • 13.
    • El SDOM inducido por la infección (sepsis severa), no es secundario a la acción directa de las bacterias, sino es debido a la acción de los mediadores de la inflamación producidos por el propio paciente
    SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA
    • Actualmente se acepta que la DOM de la sepsis severa es la manifestación de una lesión endotelial generalizada , que se observa en el contexto de una respuesta excesiva y descontrolada de los mediadores de la inflamación, los que normalmente son liberados frente a la agresión de microorganismos invasores
  • 14. Macrofagos Linfocitos Producción y liberación excesiva de citoquinas IL-1, IL-2, IL-5 IL-6, IL-8
    • La cicatrización de las heridas
    • La inducción de la respuesta de la "fase aguda ",
    • La producción de fiebre
    • Otros procesos a nivel cardiovascular, respiratorio, renal y hepático
    Se convierten en substancias nocivas cuando se alteran los mecanismos de control que regulan la respuesta inflamatoria, con incremento de las substancias : FNT, IL-1, IL-2, IL-5, IL-8, FAP IL- IRA, IL- lo, RFNT, esteroides, catecoles ESTIMULACIÓN Acciones benéficas Pro-inflamatorias Anti-inflamatorias
  • 15. Disfunción Orgánica lesión microcirculatoria generalizada
    • Inadecuada de oxígeno a nivel tisular
    • El fenómeno de "reperfusión"
    • Las interacciones entre el endotelio y los leucocitos ante la respuesta exagerada
    Alteraciones Microcirculatorias
    • ISQUEMIA
    • La hipoxia celular conlleva una sede de cambios dentro de las cuales están:
      • Edema celular: por disminución en la actividad de la sodio-potasio ATPasa, se presenta acúmulo de sodio y agua intracelular.
      • Estimulación de los sistemas de segundo mensajero . Hay acúmulo de calcio intracelular e incremento en los niveles de AMP cíclico
      • Se lesiona el endotelio vascular por diferentes mecanismos (acidosis intracelular, acúmulo de calcio intracelular, pérdida de precursores del ATP y producción de radicales libres de oxígeno)
      • Disminución de los mecanismos antioxidantes
      • Se modifica la expresión genética de las proteínas de respuesta al estrés (proteínas heat shock, proteínas de respuesta oxidativa, proteínas de fase aguda)
  • 16.
    • REPERFUSIÓN
    • El re-establecimiento del flujo sanguíneo luego de un período de isquemia "fenómeno de reperfusión" lesión tisular .
    • En este proceso juega un papel fundamental la producción excesiva de radicales libres a partir de los polimorfonucleares ,de la célula endotelial y los tejidos (xantinoxidasa, endoperóxido cíclicos, autooxidación de catecolaminas).
    • Hay órganos particularmente sensibles como el tracto gastrointestinal, el hígado, el riñón y el pulmón.
    Interacciones célula endotelial-leucocitos La reperfusión tisular estimula la inflamación por activación de polimorfonucleares y plaquetas, agrava la lesión endotelial y ocasiona un desequilibrio en la producción de las substancias vasoactivas (endotelinas, óxido nítrico), las sustancias procoagulantes (inhibidor del plasminógeno, factor V, factor de activación plaquetario, fibronectina), las anticoagulantes (prostaciclina, trombomodulina), los factores de adhesión intercelular (ICAM-1, ICAM-2, ELAM-1) y las citoquinas (IL-1,IL).
  • 17.
    • La translocación bacteriana que constituye el paso de las bacterias (bacteriemia endógena) y sus productos, endotoxinas, (sepsis abacteriémica) a través de la mucosa gastrointestinal
    La no localización de un foco séptico y aparición del SDOM ayuda a explicar Activación del sistema inmune inflamatorio local y de las células de Kupffer Producen mediadores Exacerban la respuesta inflamatoria sistémica y provocan una mayor permeabilidad intestinal HIPOTESIS INTESTINAL Isquemia de la mucosa Ruptura de la barrera Intestina Circulo Vicioso
  • 18. EXISTEN VARIOS FACTORES IMPLICADOS
    • Alteraciones de la flora bacteriana gastrointestinal
    • Aumento del pH gástrico (antiácidos, anti- H2)
      • Parálisis intestinal (sedantes, relajantes musculares, decúbito prolongado)
      • Administración de antibióticos de amplio espectro.
      • Infusión de dietas enterales no estériles directamente en duodeno y yeyuno.
    • 2. Alteración de los mecanismos defensivos locales del huésped.
    • Factores mecánicos: mucus y empalizada epitelial.
    • Factores inmunológicos: disminución de la IgA
    • 3. Lesión anatómica y funcional de la mucosa intestinal.
    • Hipoxia celular: disminución del aporte de O2, aumento de las necesidades titulares y descenso de la capacidad para la extracción de O2.
    • Mediadores citotóxicos: radicales libres de O2, factor de necrosis tumoral, factor activador plaquetario.
    • Factores nutricionales : Ausencia de estímulo intraluminal, deficiencia del aporte o utilización de glutamina, ácidos grasos de cadena corta
  • 19. 10/06/09 Jaime Alvitez I - UCIN DOM primaria: como secuencia de la disfunción de un sistema u órgano . Ejemplo: Insuficiencia renal por rabdomiolisis, coagulopatia por Politransfusión, insuficiencia respiratoria por contusión pulmonar, etc. DOM secundaria : se presenta en el contexto de una respuesta a una inflamación como consecuencia de la respuesta del huésped ante una agresión (SIRS) DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE Disfunción orgánica en grado variable de dos o mas sistemas fisiológicos , con alteración de la homeostasis y cuya recuperación requiere múltiples medidas de soporte avanzado.
  • 20. INFLAMACIÓN DESCONTROLADA  SIRS
  • 21. 10/06/09 Jaime Alvitez I - UCIN LAS DISFUNCIONES ORGANICAS
    • Órganos y sistema en riesgo de disfuncionar en paciente en estado critico.
    • Los mas propensos:
      • Respiratorio.
      • Renal.
      • Cardiovascular.
      • Neurológico.
      • Hepático.
      • Hematológico.
      • Gastrointestinal.
      • Endotelial.
      • Metabólico.
      • Endocrino.
  • 22. SNC : Encefalopatia Necrosis Cortical CORAZON : Taquicardia.Bradicardia taquicardia supraventricular Extrasistoles Isquemia Miocardica Depresión Miocárdica PULMON : Fallo respiratorio agudo SDRA RIÑON : Fallo pre-renal Necrosis tubular aguda INTESTINO : Ileo, Gastritis erosiva, Pancreatitis Colecistitis acalculosa Hemorragia colonica submucosa Translocación bacteriana DISFUNCIÓN SISTÉMICA DE ÓRGANOS
  • 23. DISFUNCIÓN SISTÉMICA DE ÓRGANOS
  • 24. Defensa del huésped Microorganismo Daño tisular SDOM Elementos en la disfunción orgánica inducida por sepsis
  • 25. Mediadores Inflammatorios Disfuncion Endotelial Vasodilacion Alteracion Microvascular Isquemia Muerte celular INFECCION Hipotension Vasoconstriccion Edema Maladistribucion de flujo sanguineo microvascular Disfuncion organica
  • 26. PATOGÉNESIS DE LA SEPSIS SEVERA Infección Productos microbianos (exotoxina/endotoxina) Respuesta celular Oxidasas Activacion Plaquetas Kininas Complemento Coagulopatia/CID Injuria Vascular/ Órganos Sistemas Falla organica multiple Muerte Daño endotelial Daño endotelial Activacion Coagulacion Citokinas FNT, IL-1, IL-6
  • 27.
    • Citoquinas
    • Interleuquinas
    • Factor inhibidor de macrófago
    • Grupo de proteínas de alta movilidad
    • ON y especies reactivas de oxigeno
    MEDIADORES DE LA ACTIVACION CELULAR
  • 28. HIPOXIA TISULAR GLOBAL CARDIOVASCULAR Anormalidades circulatorias Depleción volumen intravascular Vasodilatación periférica Depresion miocardica Metabolismo incrementado Desbalance entre entrega y demanda de oxigeno sistémico Shock Falla orgánica múltiple Muerte
  • 29. PULMÓN
  • 30.
    • Asa de retroalimentacion
    • Sepsis deprime la barrera intestinal normal
    SISTEMA HEPATOESPLENICO
  • 31.
    • Necrosis tubular aguda
    • Hipotensión sistémica
    • Vasoconstricción renal directa.
    • Citoquinas: FNT
    • Endotoxinas ,MLF, tres aminoácidos (Met-Leu-Fen) péptido quimiotactico…
    RIÑON
  • 32.
    • Encefalopatía: agitación, confusión, coma.
    • ON en cerebro induce apoptosis en neuronas.
    • Eje hipotálamo-pituitaria-adrenal
    • Sistema nerviosos simpático
    • Vía antiinflamatoria colinérgica
    • Signo temprana de DOM
    SISTEMA NERVIOSO
  • 33.
    • Terapia intensiva de insulina con control ajustado de glicemia mejora la sobrevida.
    • GLUT-1,2,3 :independiente de insulina.
    • células: hepatocitos, neuronas, mucosa intestinal, túbulos renales, inmunes, endoteliales
    • GLUT-4:insulino -dependiente
    • corazón, musculo esquelético, tejido adiposos.
    ALTERACIONES METABOLICAS
  • 34. Fig. 67-1 RELACION DE SHOCK, SIRSY SDOM
  • 35. Inadecuada perfusión Hipoxia celular Déficit de energía Acumulación de acido láctico y caída de pH Metabolismo anaeróbico Disfunción de la membrana celular y falla de la “bomba de sodio” Liberación intracelular de enzimas digestivas por lisosomas Sustancias toxicas entran en circulación Eflujo de Potasio Influjo de sodio y agua vasoconstricción Fala de esfínteres pre capilares Estancamiento periférico de sangre ELEMENTOS CLAVES EN EL SHOCK Acidosis láctica Daño al endotelio capilar Promoción de destrucción, disfunción y muerte celular
  • 36. 10/06/09 Jaime Alvitez I - UCIN EVALUACION DE LA DOM
  • 37. IMPORTANCIA DE LA EVALUACION DE DO Jaime Alvitez I - UCIN 10/06/09
    • La evaluación inicial y secuencial de la disfunción provee información a cerca del pronóstico y efectividad del tratamiento.
    • Permite implantar un soporte que revierta la DO mas eficaz.
    • Puede limitarse el número de órganos o sistemas disfuncionantes , y por tanto disminuir la mortalidad .
    • Permite planificar la terapia de soporte.
    • Tiene impacto en los costos hospitalarios y sociales.
    • Es una herramienta de control en la calidad de atención de los servicios que atiende a paciente críticos.
  • 38. 10/06/09 Jaime Alvitez I - UCIN
    • No hay criterios uniformes entre los investigadores para definir las disfunciones.
    • Como consecuencia hay: parámetros diversos en cada estudio.
    • En numero de disfunciones que cada estudio considera varia.
    • Muchos autores usan indistintamente disfunción con falla orgánica.
    • Muchos no usan punto de corte entre disfunción y falla.
    • Actualmente hay mas siete sistemas de scores (escalas) para definir DOM.
    DIFICULTADES EN LA EVALUACION DE LAS DISFUNCIONES
  • 39. MODELOS DE DISFUNCION ORGANICA Jaime Alvitez I - UCIN 10/06/09
    • Dado que la DO es un proceso mas que un evento es mas conveniente el uso de escalas de uso continuo en la dinámica de DO.
    • Hay tres escalas actualmente para evaluar DO:
      • MODS: Desarrollados subjetivamente por consenso
      • SOFA : Desarrollado por consenso.
      • LODS: derivado de análisis estadístico de una base de datos
  • 40. CRITERIOS DE FALLA ORGANICA MULTIPLE Jaime Alvitez I - UCIN 10/06/09 FALLA ORGANICA CRITERIO CARDIOVASCULAR Frecuencia cardiaca ≤ 54 /min PAM ≤ 49 mmHgó PAS< 60 mmHg. Taquicardia o fibrilación ventricular pH≤ 7.24 con PaCO 2 ≤ 49 mmHg RESPIRATORIO FR < 50 /min ó > 49/min PaCO 2 ≥ 50 mmHg Gradiente Alveolo-arteial ≥ 350 mmHg Dependencia de VM o CPAP RENAL Gasto urinario ≤ 479 ml/24 horas ó ≤ 159ml/8 horas BUN≥ 100mg/dl. Creatinina ≥ 3.5 mg/dl. HEMATOLOGICO Leucocitos ≤ 1000/mm 3 Plaquetas ≤ 20,000 /mm 3 Hematocrito ≤ 20% NEUROLOGICO Glasgow ≤ 6 (en ausencia de sedación)
  • 41. 10/06/09 Jaime Alvitez I - UCIN Escala DOM: Knaus & Ditch . SISTEMA ORGANICO DISFUNCION Respiratorio Hipoxia que requiere VM al menos 2 días, SDRA progresivo con PEEP 10 o FiO2 > 50% Renal Diuresis ≤ 500 ml /día o creatinina 265 mmol/L. Necesidad de diálisis Hepático Bilirrubina > 31 mmol/L Transaminasas superiores al doble del valor Ictericia franca. cardiovascular Disminución de la fracción de eyección , aumento de la permeabilidad capilar. Respuesta hipodinamica pese al soporte inotrópico. Gastrointestinal Íleo con intolerancia a la alimentación oral mas de 5 días, ulcera de stress que requiere transfusión o colecistitis aguda alitiasica. Hematológico Tiempo de protrombina o TPT > 25%, plaquetas ≤ 80,000x109. CID Neurológico Alteración mental , como progresivo. Glasgow ≤ 6 puntos en ausencia de sedación.
  • 42. DOM: Michael Law 10/06/09 Jaime Alvitez I - UCIN
  • 43. DOM: John Marshall 10/06/09 Jaime Alvitez I - UCIN a. La relación PaO2/FiO2 es calculada sin referencia con el uso o modo de ventilación mecánica y sin referencia a la presión positiva al final de la expiración. b. La concentración de creatinina sérica es medida en mmol/L. c. La concentración de bilirrubina sérica es medida en mmol/L. d. La Presión ajustada a la frecuencia cardiaca calculada como el producto de la FC por la presión de la aurícula derecha, presión venosa central ( PVC ) entre la presión arterial media ( PAM ). e. El conteo de plaquetas es medido en plaquetas / ml 10-3. f. Escala de Glasgow para el coma: en pacientes que reciben sedación o relajantes musculares se asume una función normal, a menos que exista evidencia de alteración mental intrínseca. SISTEMA ORGANICO 0 1 2 3 4 Respiratorio (Relación PsO2/FiO2) > 300 226-300 151-225 76-150 < 75 Renal (creatinina sérica) < 100 101-200 201-350 351-500 >500 Hepático (bilirrubina sérica) <20 21-60 61-120 121-240 >240 Cardiovascular (presión según FC) ≤ 10.0 10.1- 15 15.1-20 20.1 - 30 >30 Hematológico (conteo plaquetas >120 81-120 51-80 21-50 <20 Neurológico (ECG) 15 13-14 10-12 7-9 <8
  • 44. DOM: John Marshall 10/06/09 Jaime Alvitez I - UCIN
  • 45. SOFA: Jean Louis Vincent et al. Jaime Alvitez I - UCIN 10/06/09
  • 46. DOM: score LODS Jaime Alvitez I - UCIN 10/06/09
  • 47. DOM: score LODS Jaime Alvitez I - UCIN 10/06/09
  • 48. DOM: score LODS Jaime Alvitez I - UCIN 10/06/09
  • 49. Jaime Alvitez I - UCIN !GRACIAS POR SU ATENCION 10/06/09