SANGRADOS ANORMALES Y DISFUNCIONALES
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SANGRADOS ANORMALES Y DISFUNCIONALES semestre 10 ginecologia

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SANGRADOS ANORMALES Y DISFUNCIONALES SANGRADOS ANORMALES Y DISFUNCIONALES Presentation Transcript

  • SANGRADOS ANORMALES Y DISFUNCIONALES Guillermo Ramírez Castellanos
  • Sangrados disfuncionales
    • Llamados metrorragias disfuncionales.
    • Se define como hemorragia anormal proveniente del endometrio uterino no relacionada con lesiones anatómicas del útero.
    • Se asocia con alteraciones de la función ovárica y anovulación, también se observa en ciclos ovulatorios
  • Sangrados disfuncionales
    • El Dx requiere demostrar la presencia de un estado anovulatorio y descartar otras causas como miomas, polipos endometriales, Ca de endometrio, etc.
    • En la práctica toda hemorragia de duración, frecuencia o cantidad excesiva se debe considerar anormal
  • Sangrados disfuncionales
    • Sangrado uterino anormal ocurre cuando el intervalo (frecuencia) entre el inicio de las menstruaciones sucesivas es menor a 21 dias o mayor a 35 dias, la duración del sangrado es mayor a 7 dias o la cantidad de perdida sanguinea es mayor de 90 ml / ciclo.
    • Es necesario descartar las lesiones anatómicas uterinas por medio del exámen ginecológico
  • Sangrados disfuncionales
    • 80% casos metrorragia anovulatoria.
    • 20% corresponde a disfunción del cuerpo lúteo o a un endométrio atrófico
  • Sangrados disfuncionales
    • CAUSAS DE METRORRAGIA ANORMAL
    • METRORRAGIA DISFUNCIONAL:
    • Hemorragia anovulatoria
    • Disfunción del cuerpo lúteo
    • Endometrio atrófico
    • LEIOMIOMAS UTERINOS
    • EPI
    • ADENOMIOSIS
    • LESIONES INTRAUTERINAS:
    • Leiomioma submucoso
    • Pólipo endometrial
    • Endometritis
    • Dispositivo intrauterino
    • Ca de endometrio
    • COMPLICACIONES DEL EMBARAZO TEMPRANO/INCIPIENTE:
    • Aborto
    • Embarazo ectópico
    • Mola hidatiforme
  • Sangrados disfuncionales
    • Enfermedades pelvicas no detectadas clínicamente:
    • Lesiones uterinas
    • EPI
    • Endometriosis
    • Neoplasias ováricas
    • Endocrinopatías diversas:
    • Hipotalámica/psicógena
    • Sx del ovario poliquístico
    • Hiperprolactinemia
    • Disfunción tiroidea
    • Disfunción suprarrenal
    • Enfermedades sistémicas:
    • Púrpura trombocitopénica
    • Enfermedad de von Willebrand
    • Leucemia
    • Aumento de la fibrinolisina (endometrio)
    • Sintesis def. de fact. de coagulación
    • Metabolismo deficiente de esteroides sexuales (estrógenos)
    • Obesidad, anticoagulantes, anticonceptivos orales
    CAUSAS DE SEUDO MD
  • Sangrados disfuncionales
    • FISIOPATOLOGIA
    • El patrón de sangrado depende de la duración y el grado de estimulación estrogénica del endometrio, ya que no hay efectos de la progesterona.
    • La ausencia de progesterona altera la relación PGF2  /PGE2 lo cual explica la hemorragia descontrolada.
  • Sangrados disfuncionales
    • EVALUACIÓN INICIAL
    • Anamnesis detallada de la hemorragia y establecer el origen del sangrado.
    • Investigar sobre enfermedades sistémicas y el uso de fármacos.
    • Exámen físico minucioso de todo el perineo para detectar si la causa es de origen vulvar o uretral.
    • Por medio del espejo vaginal debemos descartar lesiones de vagina y del cervix
  • Sangrados disfuncionales
    • Examen bimanual para descartar patología de los anexos y evaluar el tamaño, forma y consistencia del utero.
    • Descartar cualquier causa orgánica de metrorragia.
    • La metrorragia anormal asociada con un ciclo ovulatorio se asocia con mayor probabilidad a trastornos orgánicos
  • Sangrados disfuncionales
    • OVULATORIOS
    • Asociado a síntomas premenstruales: hipersensibilidad mamaria, menstruación o aumento de peso y con una periodicidad normal.
    • Secundario a una lesión orgánica aunque también a disfunción del cuerpo lúteo
    • ANOVULATORIOS
    • Con más frecuencia después de la menarca y antes de la menopausia.
    • Es acíclica
    • De aparición impredecible
    • Duración variable
    • La magnitud del sangrado es variable
  • Sangrados disfuncionales
    • Para evitar confusiones se debe ser preciso en la descripción de la cantidad, duración y frecuencia del sangrado
    • Hipomenorrea: escasa
    • Hipermenorrea: abundante
    • Oligomenorrea: pocos días
    • Polimenorrea: varios días
    • Proiomenorrea: ciclos cortos
    • Opsomenorrea: ciclos largos
  • Etiología del sangrado anormal
    • CAUSAS ORGÁNICAS
    • Lesiones cervicales : hemorragía es secundaria a una cervicitis, pólipo cervical o eversión del cuello uterino, son de escasa magnitud e intermenstruales; si hay hemorragia poscoital descartar Ca. La endometriosis cervical provoca una hemorragia irregular.
  • Etiología del sangrado anormal
    • CAUSAS ORGÁNICAS
    • Lesiones intrauterinas: miomas submucosos, pólipos endometriales, endometritis pueden provocar hemorragias irregulares que se confunden con un sangrado disfuncional. A menudo son cíclicas, hipermenorreicas y polimenorreicas.
  • Etiología del sangrado anormal
    • CAUSAS ORGÁNICAS
    • Hiperplasia endometrial: la HE se produce debido a la persistencia del estímulo estrogénico sin oposición, la cual provoca la hemorragia por exposición continua. La hemorragia depende del nivel de estrógenos (es proporcional)
  • Etiología del sangrado anormal
    • CAUSAS ORGÁNICAS
    • Leiomiomas uterinos: los que se localizan en la región submucosa a menudo son los que provocan una hemorragia.
    • EPI: puede provocarla, probablemente por la alteración que ejerce en la función ovarica y a la presencia de endometritis o cervicitis
  • Etiología del sangrado anormal
    • CAUSAS ORGÁNICAS
    • Adenomiosis : se sospecha cuando una mujer con polimenorrea y dismenorrea presenta un aumento de tamaño difuso y autoelástico del útero, por lo general es cíclica, intensa y prolongada.
    • Complicaciones en la fase temprana del embarazo: aborto, embarazo ectópico y mola hidatiforme
  • Etiología del sangrado anormal
    • CAUSAS ENDOCRINOLÓGICAS
    • Cualquier enfermedad endócrina puede interferir con el eje hipotálamo-hipófisis-ovario provocando un trastorno ovulatorio (hGC)
    • Estres, hiperprolactinemia idiopática o secundaria, trastornos tiroideos, DM, Sx de Cushing, hiperplasia suprarrenal congenita, enf. de Addison.
  • Etiología del sangrado anormal
    • ENFERMEDADES SISTÉMICAS
    • Las discrasias sanguíneas (púrpura trombocitopénica, von Wilebrand o leucemia) causan alrededor del 20% de los sangrados en las adolescentes.
    • Acuden por presentar polimenorrea o hipermenorrea
    • Deficiencias de factores II, V, VII, XI.
  • Etiología del sangrado anormal
    • ENFERMEDADES SISTÉMICAS
    • Disfunción hepática por una conjugación defectuosa de los estrógenos y disminución en la síntesis de fibrinógeno y factores de coag.
    • La IR se asocia por una deficiencia en la escreción de estrógenos y progesterona con la consecuente alteración del eje hipotálamo-hipófisis.
  • Investigación Diagnóstica
    • Descartar las causa orgánicas ya mencionadas.
    • Interrogar para establecer si se asocia con un ciclo ovulatorio o anovulatorio, el patrón menstrual, farmacos utilizados, antecedentes obstétricos, habitos sexuales, y el uso de anticonceptivos.
    • Realizar un exámen físico cuidadoso y exhaustivo.
  • Investigación Diagnóstica
    • La información nos guiará para la investigación diagnóstica basada en los estudios de laboratorio, de imágen y de invasión adecuados para cada paciente.
    • Se inicia con un BH y un papanicolaou, seguido de cuantificación de hGC para descartar hemorragia relacionada al embarazo, pruebas de función tiroidea, niveles sericos de andrógenos y prolactina, PFH, biopsia endometrial, histeroscopía, UTV o TAC de pelvis.
  • Tratamiento
    • Es individual.
    • De acuerdo a la edad.
    • A sus deseos de anticoncepción o fertilidad.
    • La severidad y cronicidad del sangrado.
    • Su objetivo es interrumpir el sangrado agudo, evitar recurrencias e inducir la ovulación en la paciente que desee concebir
  • Tratamiento
    • Si el exámen ginecológico revela un útero normal y no existe enfermedad sistémica el tratamiento hormonal (estrógenos y progesterona) es eficaz y detiene la hemorragia en el curso de 24hrs.
    • Si la hemorragia es abundante y pone en peligro la vida es indispensable instaurar las medidas usuales para el control de una hemorragia grave.
  • Tratamiento
    • Estrogenos en altas dosis (3.5 mg de estrógenos conjugados cada 6 hrs) interrumpen el sangrado por la rápida estimulción de la proliferación endometrial (cicatrización).
    • Una vez controlada se sigue con dosis de 2.5 mg por 3 semanas y se le agrega 10mg de acetato de medroxiprogesterona al dia durante los últimos 10 dias.
    • O con un anticonceptivo oral combinado
  • Tratamiento
    • El sangrado se interrumpe debido a la estimulación intensa de la proliferación endometrial con una reparación resultante del endometrio en vías de esfacelación.
    • Si el sangrado persiste y se hace crónico se puede continuar con los ACO combinados y si hay alguna contraindicacion en su uso se puede recurrir a los progestágenos cíclicos (medroxiprogesterona, noretindrona)
  • Tratamiento
    • Si la paciente desea procrear se le recomienda el uso de citrato de clomifeno para la inducción de la ovulación.
    • Diversos AINES han demostrado ser eficaces en la disminución del sangrado (inhiben a PG), se inicia con una dosis de carga (ibuprofeno 800mg o ac mefenámico 1000mg), seguido de 3 dosis diarias (400mg o 500mg) durante 3 dias.
  • Tratamiento
    • El raspado uterino puede ser Dx y Tx, se reserva para las mayores de 35 años, ya que es esencial una evaluación histopatológica del endometria (para descartar hiperplasia o adenocarcinoma) es temporario y debe ser seguido de Tx hormonal.
    • El Tx definitivo a un sangrado que no responde al Tx hormonal o a otros procedimientos es la histerectomía.