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PUERPERIO
 

PUERPERIO

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PUERPERIO semestre 10 ginecologia

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    PUERPERIO PUERPERIO Presentation Transcript

    • PUERPERIO ROSANGEL ACEVEDO DE LA PEÑA
      •     Es el período en el que se producen, transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravídicas, esto se logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones a su estado pregravido.
      • Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 horas
      • Puerperio mediato: desde el anterior hasta 7 días
      • Puerperio tardío: 8vo. día hasta el final del periodo (42 días)
    • CAMBIOS UTERINOS
    • CAMBIOS UTERINOS
      • Vasos uterinos:
      • Los vasos extrauterinos disminuyen hasta alcanzar el tamaño que tenían antes del embarazo.
      • Los vasos uterinos se cierran por cambios hialinos. Se reabsorben de manera gradual y son sustituidos por vasos mas pequeños
      • Algunos vestigios de los vasos grandes persiten durante varios años
      • Cuello uterino y segmento inferior:
      • El orificio cervical se contrae lentamente y durante varios días es permeable a dos dedos. Al final de la semana 1ra reduce su diámetro.
      • El cuello aumenta su espesor y se forma nuevamente un canal.
      • Continua siendo más ancho y aparecen depresiones bilaterales en los sitios de las laceraciones (cambios permanentes)
      • Segmento uterino inferior:
      • Se contrae y se retrae pero no con tanta energía como el cuerpo uterino.
      • El segmento uterino se convierte en istmo
      • Involución del cuerpo uterino:
      • Inmediatamente después de la expulsión de la placenta, el fondo del útero es contraido ubicandose casi al nivel de la cicatriz umbilical.
      • Consta básicamente de miometrio cubierto de serosa y revestido de decidua basal.
      • Aspecto isquémico
      • Durante el puerperio inmediato, el útero pesa aprox. 1000g.
      • 1 semana después 500g
      • Final de la 2da semana 300g
      • 100g
      • El # de células musculares no disminuye, su tamaño si.
      • El tejido conjuntivo también disminuye
    • Entuertos
      • El útero puerperal en la primípara tiende a la contracción tónica.
      • En la multípara suele contraerse de manera vigorosa a determinados intervalos.
      • Aumentan conforme a la paridad y cuando el recién nacido succiona el seno materno.
      • al 3er día
    • Loquios
      • Desprendimiento del tejido decidual que origina una secreción vaginal en cantidad variable.
      • Consta de eritrocitos, decidua desprendida, células epiteliales y bacterias.
        • Loquia rubra : (primeros 2-3 días) formados por decidua necrótica, sangre, tejidos de granulación y restos de membrana.
        • Loquia serosa: (final de la primera semana) disminuye el sangrado y aumenta el exudado
        • Loquia alba : (3ra-6ta semanas) aumenta la secreción mucosa y la eliminación de leucocitos.
    • Regeneración endometrial
      • Durante los primeros dos o tres días después del parto, la decidua restante forma dos capas.
      • La capa superficial se necrosa y se desprende en forma de loquios
      • La capa basal permanece íntegra y da origen al endometrio nuevo.
      • Es rápida, excepto en el sitio de inserción placentaria.
      • A la semana la superficie libre se cubre de epitelio
      • El endometrio completamente se restablece durante la 3ra semana.
      • La endometritis fisiológica forma parte de la reparación normal
    • Involución del sitio de la inserción placentaria
      • Tarda hasta 6 semanas
      • Su imperfección causa hemorragia puerperal tardía.
    •  
    • CAMBIOS EXTRAUTERINOS
    • VAGINA
        • Es blanda y fácilmente distensible
        • Recupera su estado normal en las tres semanas siguientes
        • El introito permanece parcialmente abierto, destacando las carúnculas mirtiformes.
    • Vias urinarias
      • La vejiga tiene mayor capacidad y es relativamente insensible a la presión intravesical.
      • La dilatación de la pelvis renal y los uréteres remite durante el puerperio tardío
      • Alto filtrado glomerular en la primera semana del puerperio (diuresis de 3 L/día en el puerperio precoz)
    • Peritoneo y pared abdominal
      • La pared abdominal permanece flácida y blanda.
      • Con excepción de algunas estrías, la pared abdominal vuelve al aspecto que tenía antes del embarazo
      • Los músculos permanecen atónicos.
      • Diastasis de los rectos
    • Cambios de la sangre y los líquidos
      • Leucocitosis (30,000  l)
      • La concentración de Hb y Hto varían en forma moderada.
      • Si desciende la cifra por debajo de la cifra previa al T. parto es posible que se haya perdido mucha sangre
      • A la 2da semana se normalizan
      • El fribrinógeno plasmático y la VSG se normaliza a la semana
      • Después del parto, la mujer baja entre 5 y 6 kg
      • por la evacuación uterina y la hemorragia normal
      • 2-3kg adicionales por la diuresis.
      • La mayoría de las mujeres alcanza su peso previo a los 6 meses después del parto con un excedente de 1.4 kg
      • Aparato digestivo
        • Normalización del peristaltismo intestinal estreñimiento, facilitado por hemorroides, dolor de la episiotomía y la analgesia del parto.
      • Aparato respiratorio
        • Aumento del volumen residual sin modificar la capacidad vital
        • Aumento de la ventilación en reposo y consumo de oxígeno en las primeras semanas postparto
    • Normalización hormonal:
      • Los estrógenos cuya concentración plasmática había aumentado unas mil veces en la gestación, se normalizan a los 3 – 4 días del parto,
      • La progesterona a los 10 días,
      • La gonadotropina y el lactógeno placentario son indetectables a los 8 – 10 días.
      • La hormona tiroidea y el cortisol se vuelven normales a los 6 – 8 días.
      •  
    • GLANDULA MAMARIA
    •   Ingurgitación mamaria:
      • Las mamas aumentan su tamaño y su temperatura, esto va seguido de una reacción febril que no puede superar los 38° C ni las 24 horas en tiempo.
      • La ingurgitación se debe a la gran vasodilatación producida en los vasos mamarios, y en los conductos linfáticos que se llenan de sangre entre el segundo y cuarto día.
    • Calostro
      • Secreción expulsada a través del pezón rica en minerales, proteínas e inmunoglobulinas y pobre en lactosa y ácidos grasos, dura aproximadamente los cinco primeros días.
      • Las hormonas que intervienen en la lactancia son:
          • La prolactina, que favorece la producción de leche que se queda en el alveolo mamario.
          • La oxitocina, que produce eyección de leche estimulada por la succión del niño .
    • Ciclo menstrual
      • La actividad del ovario se mantiene en espectativa, durante la lactancia por espacio de varios meses
      • Sin embargo el restablecimiento del ciclo hipofisiario ovárico tiene lugar antes del destete.
      • De forma que antes del advenimiento de un flujo menstrual puede tener lugar otra concepcion.
    • PROLACTINA
    • ATENCION DE LA MADRE DURANTE EL PUERPERIO
    • Objetivos
      •  
      • Identificar y prevenir las complicaciones maternas.
      • Ayudar y apoyar a la paciente para que recupere su estado previo al embarazo.
      • Enseñar a la paciente a atenderse a si misma y al recién nacido
    • Puerperio inmediato:
      • Es un periodo crítico con un alto riesgo de complicaciones. La madre permanecerá en la sala de recuperación, se valorará profilaxis farmacológica de la hemorragia.
      • Las complicaciones más frecuentes son hemorragia y shock, por lo que deberemos valorar signos y síntomas.
      • Una vez estabilizada pasa a la sala de hospitalización general.
    • Signos y síntomas a controlar en el puerperio inmediato:
      • Nivel de consciencia.
      • Tensión arterial.
      • Frecuencia cardiaca.
      • Temperatura.
      • Frecuencia respiratoria.
      • Diuresis.
      • Valoración hemorragia genital.
      • Características uterinas.
      • Estado de la episiotomía
    • Signos y síntomas a controlar en el puerperio tardío
      • Estado general.
      • Tensión arterial.
      • Frecuencia cardiaca.
      • Temperatura.
      • Dolor (localización y características).
      • Involución uterina .
      • Características de los loquios (olor, color).
      • Estado episiotomía.
      • Función urinaria e intestinal.
      • Estado de las mamas.
    • POSIBLES COMPLICACIONES PUERPERALES
      • HEMORRAGIA POSPARTO
      • La hemorragia puede ser temprana (primeras 24 horas) y tardía (después de las primeras 24 horas hasta 6 semanas tras el parto).
      • El riesgo aumenta si se presenta en las primeras 24 horas, porque una región venosa extensa se encuentra expuesta tras la separación de la placenta.
      • La pérdida de sangre de 500 a 600 ml en el parto es normal, de 1000 ml es normal en cesárea.
      • El cuerpo responde a la hipovolemia aumentando la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria.
      • La disminución del volumen de sangre hace que la piel y las membranas mucosas palidezcan, se enfríen y humedezcan.
      • A medida que continúa la pérdida de sangre se reduce el flujo cerebral y la paciente se muestra inquieta, confusa, ansiosa y letárgica
      • Cuidados inmediatos
      • Identificar la causa específica.
      • Administración de líquidos intravenosos para mantener el volumen circulante.
      • Proporcionar oxígeno para aumentar la saturación, valoración de la misma.
      • Introducir sonda Foley para valorar el funcionamiento renal
    • Causas
      • Atonía uterina
      • Desgarros del canal de parto
      • Retención de restos placentarios
      • Hematomas.
    • Fiebre puerperal
      • Es la elevación térmica de 38ºC o superior, que se objetive en al menos 2 ocasiones, controlando a las pacientes al menos 4 veces al día y que acontezca pasadas las 24 primeras horas, en los 10 primeros días del puerperio.
    • Fiebre puerperal
      • Aparece en el 1-5% de los partos con una frecuencia más elevada en las cesáreas que en el parto vaginal
    • Etiología
      • Suele ser polimicrobiana con mezcla de gérmenes aerobios y anaerobios, que residen normalmente en el intestino, periné, vagina y cuello uterino.
    • Etiología
      • Los aerobios más frecuentemente implicados son E.Coli, Klebsiella, Proteus sp,
      • Pseudomonas
    • Etiología
      • Entre los anaerobios Peptoestreptococos sp, Peptococos sp, Bacteriodes sp, Clostridium
      • El streoptococo Beta hemolítico del grupo A suele ser de origen exógeno causando graves infecciones
    • Patogenia
      • Las fuentes de contacto pueden ser:
      • Exógena: heteroinfección por medio de instrumentos, ropa o manos de personal sanitario. Es la más grave y responsable de las “epidemias” de fiebre puerperal
    • Patogenia
      • Endógena: auto infección por gérmenes habituales del canal genital y áreas cercanas, es la más frecuente.
      • La forma anatomoclínica más frecuente es la Endometritis
    • Fiebre puerperal
      • El diagnóstico de infección puerperal es de exclusión ante un paciente con fiebre puerperal por lo que habrá que considerar otras causas de fiebre frecuentes en el puerperio tales como:
    • Fiebre puerperal
      • -Infección de la herida quirúrgica o episiotomía.
      • Patologías respiratorias: neumonías, atelectasia pulmonar y embolia pulmonar
      • -Infecciones del tracto urinario: uretritis cistitis y pielonefritis
    • Fiebre puerperal
      • -Tromboflebitis en extremidades inferiores
      • -Crisis hipertiroidea
      • -Fiebre de origen medicamentoso
    • Fiebre puerperal
      • -Infusiones iv. contaminadas
      • -Alojamiento de cuerpos extraños: gasas o compresas en vagína o útero
      • -Procesos abdominales agudos o subagudos: apendicitis
    • INFECCIONES PUERPERALES
      • ENDOMETRITIS
      • HERIDA QUIRÚRGICA
      • MASTITIS
      • TROMBOFLEBITIS
    • Endometritis
      • La Endometritis es una inflamación y/o irritación del endometrio (recubrimiento del útero). Es la infección puerperal más común.
      • Los síntomas surgen del 1º al 5º día del puerperio. Aparece más frecuentemente en mujeres a las que se practica cesárea
      • Signos y síntomas
      • Aparición a las 24-48 horas tras el alumbramiento.
      • Dolor y tumefacción del útero.
      • Olor pútrido o loquios purulentos.
      • Malestar, fatiga y taquicardia.
      • Aumento de la temperatura
      • Tratamiento
      • Antibióticos por vía parenteral (algunos médicos los ponen por profilaxis).
      • Antipiréticos.
      • Se suelen poner oxitócicos para el drenaje de los loquios.
      • Mantener a la paciente en Fowler para el drenaje de los loquios y tratamiento del dolor.
    • Tratamiento
      • La pauta mas utilizada es la de Clindamicina 600 mg/6-8 horas junto con Gentamicina 80 mg/8 hora
      • Suele ser efectiva en el 90- 95% de los casos
      • La duración del tratamiento se extiende 24-48 horas hasta que la puérpera esté afebril.
      • Complicaciones
      • Propagación de la infección fuera de la cavidad uterina, a las trompas de Falopio o a los ovarios.
      • Infección pélvica : se debe a que la infección llega a los vasos linfáticos, al tejido conectivo y al ligamento ancho.
      • Peritonitis o íleo paralítico
    • Herida quirúrgica
      • El sitio más común es el perineo, donde se encuentran las episiotomías y las laceraciones y la incisión quirúrgica de una cesárea.
      • El riesgo de infección aumenta cuando se llevan a cabo varios exámenes vaginales.
      • Valoración:
      • Enrojecimiento.
      • Edema.
      • Equimosis.
      • Secreciones
      • Tratamiento
      • Se obtendrán cultivos para identificar los microorganismos ofensores.
      • Se precisa: tratamiento antibiótico, analgesia, drenaje del área, irrigación y desinfección de la zona y desbridamiento si es preciso.
      La infección de la episiotomía puede llegar a la dehiscencia de la herida y a la incontinencia de heces
    • Mastitis
      • Infección de las mamas que se presenta dos o tres semanas después del parto, aunque también puede presentarse a partir de la primera semana.
      • Los factores que influyen son:
      • Éxtasis lácteo.
      • Traumatismo en el pezón.
      • Técnica equivocada para amamantar.
      • La paciente se queja de dolor o sensibilidad en una masa dura, localizada y enrojecida casi siempre en un solo seno.
      • La infección va acompañada de fiebre, escalofríos y malestar general, y si no se trata adecuadamente puede dar lugar a un absceso.
      • Tratamiento
      • Antibióticos.
      • Drenaje quirúrgico si precisa.
      • Analgesia.
      • Usar sostén ajustado que proporcione un buen soporte.
      • Hielo para aliviar las molestias.
      • Calor para ayudar a la circulación.
    • Tromboflebitis
      • Es la inflamación de la pared de un vaso con un coágulo de sangre adherido a ella.
      • Puede ser superficial (en la vena safena o en venas más superficiales) o trombosis venosa profunda (del sistema venoso profundo desde los pies hasta la región ileofemoral).
      • Después del alumbramiento se corre un riesgo elevado de trombosis debido a la hipercoagulabilidad normal de la sangre durante el parto.
      • Signos y síntomas
      • Dolor a la palpación de las pantorrillas (signo de Homan positivo).
      • Aumento de la temperatura.
      • Hipersensibilidad.
      • Aumento de diámetro.
      • Disminución del flujo sanguíneo en la extremidad afectada a la comparación de pulsos.
      • Tratamiento
      • Anticoagulante (heparina en infusión continua).
      • Analgesia
    • GRACIAS!