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PUERPERIO

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PUERPERIO semestre 10 ginecologia

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  • 1. PUERPERIO ROSANGEL ACEVEDO DE LA PEÑA
  • 2.
    •     Es el período en el que se producen, transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravídicas, esto se logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones a su estado pregravido.
  • 3.
    • Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 horas
    • Puerperio mediato: desde el anterior hasta 7 días
    • Puerperio tardío: 8vo. día hasta el final del periodo (42 días)
  • 4. CAMBIOS UTERINOS
  • 5. CAMBIOS UTERINOS
    • Vasos uterinos:
    • Los vasos extrauterinos disminuyen hasta alcanzar el tamaño que tenían antes del embarazo.
    • Los vasos uterinos se cierran por cambios hialinos. Se reabsorben de manera gradual y son sustituidos por vasos mas pequeños
    • Algunos vestigios de los vasos grandes persiten durante varios años
  • 6.
    • Cuello uterino y segmento inferior:
    • El orificio cervical se contrae lentamente y durante varios días es permeable a dos dedos. Al final de la semana 1ra reduce su diámetro.
    • El cuello aumenta su espesor y se forma nuevamente un canal.
    • Continua siendo más ancho y aparecen depresiones bilaterales en los sitios de las laceraciones (cambios permanentes)
  • 7.
    • Segmento uterino inferior:
    • Se contrae y se retrae pero no con tanta energía como el cuerpo uterino.
    • El segmento uterino se convierte en istmo
  • 8.
    • Involución del cuerpo uterino:
    • Inmediatamente después de la expulsión de la placenta, el fondo del útero es contraido ubicandose casi al nivel de la cicatriz umbilical.
    • Consta básicamente de miometrio cubierto de serosa y revestido de decidua basal.
    • Aspecto isquémico
  • 9.
    • Durante el puerperio inmediato, el útero pesa aprox. 1000g.
    • 1 semana después 500g
    • Final de la 2da semana 300g
    • 100g
    • El # de células musculares no disminuye, su tamaño si.
    • El tejido conjuntivo también disminuye
  • 10. Entuertos
    • El útero puerperal en la primípara tiende a la contracción tónica.
    • En la multípara suele contraerse de manera vigorosa a determinados intervalos.
    • Aumentan conforme a la paridad y cuando el recién nacido succiona el seno materno.
    • al 3er día
  • 11. Loquios
    • Desprendimiento del tejido decidual que origina una secreción vaginal en cantidad variable.
    • Consta de eritrocitos, decidua desprendida, células epiteliales y bacterias.
  • 12.
      • Loquia rubra : (primeros 2-3 días) formados por decidua necrótica, sangre, tejidos de granulación y restos de membrana.
      • Loquia serosa: (final de la primera semana) disminuye el sangrado y aumenta el exudado
      • Loquia alba : (3ra-6ta semanas) aumenta la secreción mucosa y la eliminación de leucocitos.
  • 13. Regeneración endometrial
    • Durante los primeros dos o tres días después del parto, la decidua restante forma dos capas.
    • La capa superficial se necrosa y se desprende en forma de loquios
    • La capa basal permanece íntegra y da origen al endometrio nuevo.
    • Es rápida, excepto en el sitio de inserción placentaria.
  • 14.
    • A la semana la superficie libre se cubre de epitelio
    • El endometrio completamente se restablece durante la 3ra semana.
    • La endometritis fisiológica forma parte de la reparación normal
  • 15. Involución del sitio de la inserción placentaria
    • Tarda hasta 6 semanas
    • Su imperfección causa hemorragia puerperal tardía.
  • 16.  
  • 17. CAMBIOS EXTRAUTERINOS
  • 18. VAGINA
      • Es blanda y fácilmente distensible
      • Recupera su estado normal en las tres semanas siguientes
      • El introito permanece parcialmente abierto, destacando las carúnculas mirtiformes.
  • 19. Vias urinarias
    • La vejiga tiene mayor capacidad y es relativamente insensible a la presión intravesical.
    • La dilatación de la pelvis renal y los uréteres remite durante el puerperio tardío
    • Alto filtrado glomerular en la primera semana del puerperio (diuresis de 3 L/día en el puerperio precoz)
  • 20. Peritoneo y pared abdominal
    • La pared abdominal permanece flácida y blanda.
    • Con excepción de algunas estrías, la pared abdominal vuelve al aspecto que tenía antes del embarazo
    • Los músculos permanecen atónicos.
    • Diastasis de los rectos
  • 21. Cambios de la sangre y los líquidos
    • Leucocitosis (30,000  l)
    • La concentración de Hb y Hto varían en forma moderada.
    • Si desciende la cifra por debajo de la cifra previa al T. parto es posible que se haya perdido mucha sangre
    • A la 2da semana se normalizan
    • El fribrinógeno plasmático y la VSG se normaliza a la semana
  • 22.
    • Después del parto, la mujer baja entre 5 y 6 kg
    • por la evacuación uterina y la hemorragia normal
    • 2-3kg adicionales por la diuresis.
    • La mayoría de las mujeres alcanza su peso previo a los 6 meses después del parto con un excedente de 1.4 kg
  • 23.
    • Aparato digestivo
      • Normalización del peristaltismo intestinal estreñimiento, facilitado por hemorroides, dolor de la episiotomía y la analgesia del parto.
    • Aparato respiratorio
      • Aumento del volumen residual sin modificar la capacidad vital
      • Aumento de la ventilación en reposo y consumo de oxígeno en las primeras semanas postparto
  • 24. Normalización hormonal:
    • Los estrógenos cuya concentración plasmática había aumentado unas mil veces en la gestación, se normalizan a los 3 – 4 días del parto,
    • La progesterona a los 10 días,
    • La gonadotropina y el lactógeno placentario son indetectables a los 8 – 10 días.
    • La hormona tiroidea y el cortisol se vuelven normales a los 6 – 8 días.
    •  
  • 25. GLANDULA MAMARIA
  • 26.   Ingurgitación mamaria:
    • Las mamas aumentan su tamaño y su temperatura, esto va seguido de una reacción febril que no puede superar los 38° C ni las 24 horas en tiempo.
    • La ingurgitación se debe a la gran vasodilatación producida en los vasos mamarios, y en los conductos linfáticos que se llenan de sangre entre el segundo y cuarto día.
  • 27. Calostro
    • Secreción expulsada a través del pezón rica en minerales, proteínas e inmunoglobulinas y pobre en lactosa y ácidos grasos, dura aproximadamente los cinco primeros días.
    • Las hormonas que intervienen en la lactancia son:
        • La prolactina, que favorece la producción de leche que se queda en el alveolo mamario.
        • La oxitocina, que produce eyección de leche estimulada por la succión del niño .
  • 28. Ciclo menstrual
    • La actividad del ovario se mantiene en espectativa, durante la lactancia por espacio de varios meses
    • Sin embargo el restablecimiento del ciclo hipofisiario ovárico tiene lugar antes del destete.
    • De forma que antes del advenimiento de un flujo menstrual puede tener lugar otra concepcion.
  • 29. PROLACTINA
  • 30. ATENCION DE LA MADRE DURANTE EL PUERPERIO
  • 31. Objetivos
    •  
    • Identificar y prevenir las complicaciones maternas.
    • Ayudar y apoyar a la paciente para que recupere su estado previo al embarazo.
    • Enseñar a la paciente a atenderse a si misma y al recién nacido
  • 32. Puerperio inmediato:
    • Es un periodo crítico con un alto riesgo de complicaciones. La madre permanecerá en la sala de recuperación, se valorará profilaxis farmacológica de la hemorragia.
    • Las complicaciones más frecuentes son hemorragia y shock, por lo que deberemos valorar signos y síntomas.
    • Una vez estabilizada pasa a la sala de hospitalización general.
  • 33. Signos y síntomas a controlar en el puerperio inmediato:
    • Nivel de consciencia.
    • Tensión arterial.
    • Frecuencia cardiaca.
    • Temperatura.
    • Frecuencia respiratoria.
    • Diuresis.
    • Valoración hemorragia genital.
    • Características uterinas.
    • Estado de la episiotomía
  • 34. Signos y síntomas a controlar en el puerperio tardío
    • Estado general.
    • Tensión arterial.
    • Frecuencia cardiaca.
    • Temperatura.
    • Dolor (localización y características).
    • Involución uterina .
    • Características de los loquios (olor, color).
    • Estado episiotomía.
    • Función urinaria e intestinal.
    • Estado de las mamas.
  • 35. POSIBLES COMPLICACIONES PUERPERALES
    • HEMORRAGIA POSPARTO
    • La hemorragia puede ser temprana (primeras 24 horas) y tardía (después de las primeras 24 horas hasta 6 semanas tras el parto).
    • El riesgo aumenta si se presenta en las primeras 24 horas, porque una región venosa extensa se encuentra expuesta tras la separación de la placenta.
  • 36.
    • La pérdida de sangre de 500 a 600 ml en el parto es normal, de 1000 ml es normal en cesárea.
    • El cuerpo responde a la hipovolemia aumentando la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria.
    • La disminución del volumen de sangre hace que la piel y las membranas mucosas palidezcan, se enfríen y humedezcan.
    • A medida que continúa la pérdida de sangre se reduce el flujo cerebral y la paciente se muestra inquieta, confusa, ansiosa y letárgica
  • 37.
    • Cuidados inmediatos
    • Identificar la causa específica.
    • Administración de líquidos intravenosos para mantener el volumen circulante.
    • Proporcionar oxígeno para aumentar la saturación, valoración de la misma.
    • Introducir sonda Foley para valorar el funcionamiento renal
  • 38. Causas
    • Atonía uterina
    • Desgarros del canal de parto
    • Retención de restos placentarios
    • Hematomas.
  • 39. Fiebre puerperal
    • Es la elevación térmica de 38ºC o superior, que se objetive en al menos 2 ocasiones, controlando a las pacientes al menos 4 veces al día y que acontezca pasadas las 24 primeras horas, en los 10 primeros días del puerperio.
  • 40. Fiebre puerperal
    • Aparece en el 1-5% de los partos con una frecuencia más elevada en las cesáreas que en el parto vaginal
  • 41. Etiología
    • Suele ser polimicrobiana con mezcla de gérmenes aerobios y anaerobios, que residen normalmente en el intestino, periné, vagina y cuello uterino.
  • 42. Etiología
    • Los aerobios más frecuentemente implicados son E.Coli, Klebsiella, Proteus sp,
    • Pseudomonas
  • 43. Etiología
    • Entre los anaerobios Peptoestreptococos sp, Peptococos sp, Bacteriodes sp, Clostridium
    • El streoptococo Beta hemolítico del grupo A suele ser de origen exógeno causando graves infecciones
  • 44. Patogenia
    • Las fuentes de contacto pueden ser:
    • Exógena: heteroinfección por medio de instrumentos, ropa o manos de personal sanitario. Es la más grave y responsable de las “epidemias” de fiebre puerperal
  • 45. Patogenia
    • Endógena: auto infección por gérmenes habituales del canal genital y áreas cercanas, es la más frecuente.
    • La forma anatomoclínica más frecuente es la Endometritis
  • 46. Fiebre puerperal
    • El diagnóstico de infección puerperal es de exclusión ante un paciente con fiebre puerperal por lo que habrá que considerar otras causas de fiebre frecuentes en el puerperio tales como:
  • 47. Fiebre puerperal
    • -Infección de la herida quirúrgica o episiotomía.
    • Patologías respiratorias: neumonías, atelectasia pulmonar y embolia pulmonar
    • -Infecciones del tracto urinario: uretritis cistitis y pielonefritis
  • 48. Fiebre puerperal
    • -Tromboflebitis en extremidades inferiores
    • -Crisis hipertiroidea
    • -Fiebre de origen medicamentoso
  • 49. Fiebre puerperal
    • -Infusiones iv. contaminadas
    • -Alojamiento de cuerpos extraños: gasas o compresas en vagína o útero
    • -Procesos abdominales agudos o subagudos: apendicitis
  • 50. INFECCIONES PUERPERALES
    • ENDOMETRITIS
    • HERIDA QUIRÚRGICA
    • MASTITIS
    • TROMBOFLEBITIS
  • 51. Endometritis
    • La Endometritis es una inflamación y/o irritación del endometrio (recubrimiento del útero). Es la infección puerperal más común.
    • Los síntomas surgen del 1º al 5º día del puerperio. Aparece más frecuentemente en mujeres a las que se practica cesárea
  • 52.
    • Signos y síntomas
    • Aparición a las 24-48 horas tras el alumbramiento.
    • Dolor y tumefacción del útero.
    • Olor pútrido o loquios purulentos.
    • Malestar, fatiga y taquicardia.
    • Aumento de la temperatura
  • 53.
    • Tratamiento
    • Antibióticos por vía parenteral (algunos médicos los ponen por profilaxis).
    • Antipiréticos.
    • Se suelen poner oxitócicos para el drenaje de los loquios.
    • Mantener a la paciente en Fowler para el drenaje de los loquios y tratamiento del dolor.
  • 54. Tratamiento
    • La pauta mas utilizada es la de Clindamicina 600 mg/6-8 horas junto con Gentamicina 80 mg/8 hora
    • Suele ser efectiva en el 90- 95% de los casos
    • La duración del tratamiento se extiende 24-48 horas hasta que la puérpera esté afebril.
  • 55.
    • Complicaciones
    • Propagación de la infección fuera de la cavidad uterina, a las trompas de Falopio o a los ovarios.
    • Infección pélvica : se debe a que la infección llega a los vasos linfáticos, al tejido conectivo y al ligamento ancho.
    • Peritonitis o íleo paralítico
  • 56. Herida quirúrgica
    • El sitio más común es el perineo, donde se encuentran las episiotomías y las laceraciones y la incisión quirúrgica de una cesárea.
    • El riesgo de infección aumenta cuando se llevan a cabo varios exámenes vaginales.
  • 57.
    • Valoración:
    • Enrojecimiento.
    • Edema.
    • Equimosis.
    • Secreciones
    • Tratamiento
    • Se obtendrán cultivos para identificar los microorganismos ofensores.
    • Se precisa: tratamiento antibiótico, analgesia, drenaje del área, irrigación y desinfección de la zona y desbridamiento si es preciso.
    La infección de la episiotomía puede llegar a la dehiscencia de la herida y a la incontinencia de heces
  • 58. Mastitis
    • Infección de las mamas que se presenta dos o tres semanas después del parto, aunque también puede presentarse a partir de la primera semana.
    • Los factores que influyen son:
    • Éxtasis lácteo.
    • Traumatismo en el pezón.
    • Técnica equivocada para amamantar.
  • 59.
    • La paciente se queja de dolor o sensibilidad en una masa dura, localizada y enrojecida casi siempre en un solo seno.
    • La infección va acompañada de fiebre, escalofríos y malestar general, y si no se trata adecuadamente puede dar lugar a un absceso.
  • 60.
    • Tratamiento
    • Antibióticos.
    • Drenaje quirúrgico si precisa.
    • Analgesia.
    • Usar sostén ajustado que proporcione un buen soporte.
    • Hielo para aliviar las molestias.
    • Calor para ayudar a la circulación.
  • 61. Tromboflebitis
    • Es la inflamación de la pared de un vaso con un coágulo de sangre adherido a ella.
    • Puede ser superficial (en la vena safena o en venas más superficiales) o trombosis venosa profunda (del sistema venoso profundo desde los pies hasta la región ileofemoral).
    • Después del alumbramiento se corre un riesgo elevado de trombosis debido a la hipercoagulabilidad normal de la sangre durante el parto.
  • 62.
    • Signos y síntomas
    • Dolor a la palpación de las pantorrillas (signo de Homan positivo).
    • Aumento de la temperatura.
    • Hipersensibilidad.
    • Aumento de diámetro.
    • Disminución del flujo sanguíneo en la extremidad afectada a la comparación de pulsos.
    • Tratamiento
    • Anticoagulante (heparina en infusión continua).
    • Analgesia
  • 63. GRACIAS!