OPERACION CESAREA E HISTERECTOMIA OBSTETRICA

Slide 1: Ginecología y Obstetricia José Jesús Cabrera Abundis Operación Cesárea

Slide 2: Operación Cesárea Presentación:  1.- Avance importante de la medicina perinatal contemporánea. 2.-Disminución de la mortalidad materna y perinatal. 3.-En épocas recientes aumento considerable en la práctica innecesaria de la operación cesárea.

Slide 3: Definición Intervención quirúrgica que tiene  por objeto extraer el feto, vivo o muerto, a través de laparotomía e incisión de la pared uterina, después de que el embarazo ha llegado a las 27 semanas

Slide 4: Incidencia Existe una tendencia mundial al ↑  En 1960: 5% partos eran cesáreas  En 1992: 40% En Nueva York  Causas: -Distocias -Presentaciones podálicas - Cesáreas anteriores - Riesgo médico legal.

Slide 5: Indicaciones Absolutas Relativas Antec. Perioneoplastias y fístulas Antec. Perdida fetal recurrente Cardiopatia severa Ca cervical Cesárea ant. y presentación podálica Eclampsia Cesárea corporal ant. Periodo expulsivo prolongado Despr. prematuro de Placenta Presentación podálica Desproporción cefalo- pélvica Sufrimiento fetal Distocia por anomalías de la contrac. Tumores pélvicos Estrechez pélvica Voluntad de la paciente y/o pareja Feto macrosómico Indicación de interrupción pretérmino Miomas cervicales Interven. Previas sobre cuerpo o cuello del útero Presentaciones y situaciones anormales. Primigesta precoz o de edad avanzada.

Slide 6: Indicaciones Maternas Fetales Mixtas Desproporción C-P Macrosomía fetal Sx desproporción C- P Estrechez pélvica Prolapso del cordón umbilical Distocia partes blandas Sufrimiento fetal Preeclamsia- eclampsia Malform. Embarazo Congénicas prolongado Cx previa Útero Malformaciones Embarazo mult. fetales Distocia de la incompatibles con el Infección amniótica contracción parto Placenta previa Cesárea Desprendimiento Isoinmunización postmortem prematuro de materno-fetal. placenta

Slide 7: Técnica Quirúrgica Elección de las incisiones abdominales:  Laparotomía media infraumbilical 4. Laparotomia transversa infraumbilical 6. (Incisión de Pfannenstiel)

Slide 8: Laparotomía media infraumbilical

Slide 9: Incisión de Pfannenstiel

Slide 10: TIPOS DE CESÁREA Según antecedentes Según indicaciones: obstétricos de la madre: •Urgente •Primera •Electiva •Iterativa Según técnica Quirúrgica •Transperitoneal: -Corporal o Clásica -Segmento-corporal (tipo Beck) -Segmento (tipo Kerr) •Extraperitoneal

Slide 11: Tipos de Cesárea Elección de las incisiones uterina: • Incisión clásica 1.-Segmento uterino sup. • Incisión de Kerr •transversa de Kerr 2.-Segmento uterino inf. • Incisión de Sellheim

Slide 12: Técnica Quirúrgica Elección de las incisiones uterina:  Incisión transversal (“Tipo Kerr”) 3. Segmento-corporal (tipo Beck) 5. Incisión típica (corporal o clásica) 7.

Slide 13: Incisión típica (corporal o clásica) Incisión vertical sobre la  cara ant. del cuerpo uterino cerca del fondo Actualmente es una técnica  poco utilizada: Inconvenientes técnicos 4. Peligro de rotura uterina en 5. un futuro embarazo

Slide 14: Incisión típica (corporal o clásica) Indicaciones actuales:  -Ca invasivo del cuello uterino. -Cesárea postmortem. -Imposibilidad de abordar el segm. por adherencias, tumores etc. -Placenta previa de Loc. Ant. -Algunos casos de situación transversa. • Desventajas: -Apertura y cierre más difícil -Mayor hemorragia -Adherencias más frecuentes -Histerorrafia menos resistente.

Slide 15: Segmento-corporal Incisión: segmento y parte del cuerpo uterino Indicaciones:  -Embarazo pretérmino -Embarazo gemelar -Situación fetal transversa con dorso inf. -Presentación pélvica • Desventajas: -Placenta previa en cara ant. útero -Similareas a la ant. -Histerorrafias corporales previas

Slide 16: Segmento-arciforme o transversal La más usada  La incisión transversal del  segmento inf. Ventaja: -Menos hemorragia -Fácil apertura y cierre de la pared uterina -Cicatriz uterina resistente -Pocas adherencias posoperatorias

Slide 17: Técnica Quirúrgica Los cuidados preoperatorios incluyen: Valoración preanestésica  Ayuno preoperatorio de 8 hrs. o más (cuando el  caso lo permita) Rasurado suprapúbico y aseo completo, con  especial énfasis en la vulva y perineo Colocación de sonda vesical  Disponibilidad de sangre segura y compatible 

Slide 18: Técnica Quirúrgica •Bajo anestesia epidural o bien general.

Slide 19: Técnica Quirúrgica Laparotomía transversa infraumbilical

Slide 20: Técnica Quirúrgica Se procede a la diéresis por planos

Slide 21: Técnica Quirúrgica Una vez abierta la cavidad peritoneal se coloca la valva de Gosset

Slide 22: Técnica Quirúrgica Incisión arciforme del Peritoneo visceral

Slide 23: Técnica Quirúrgica Incisión arciforme a nivel del segmento uterino luego de rechazada  la vejiga.

Slide 24: • Se abre el saco amniótico y se orienta la presentación fetal hacia la herida uterina, para proceder a la extracción del feto

Slide 25: El ayudante hace presión sobre  el fondo uterino y empuja la presentación para facilitar la extracción de la cabeza.

Slide 26: Técnica Quirúrgica Una vez que sale la cabeza se realiza aspiración de nariz  y orofaringe.

Slide 27: •Tracción por debajo de la maxilares para completar la extracción del resto del cuerpo. Se coloca al RN a un nivel  Inf. Al de la placenta a un lado del abdomen.

Slide 28: Técnica Quirúrgica Se pinza el cordón con dos pinzas Roechester para  seccionarlo entre ambas.

Slide 31: Técnica Quirúrgica • Es tradicional que la placenta se extraiga mediante desprendimiento manual de la inserción uterina. •Una técnica alternativa es una tracción suave sobre el cordón umbilical para lograr un desprendimiento espontáneo.

Slide 32: Técnica Quirúrgica Se agrega dosis de 10 UI  de oxitocina IV para facilitar las contracciones uterinas y reducir el volumen de la hemorragia.

Slide 33: • Se inspecciona la cavidad uterina, se limpia con una compresa de laparotomía seca y se extrae cualquier segmento adherente de las membranas

Slide 34: Histerorrafia La técnica varia de acuerdo al gusto del operador.  La sutura:  -En un solo plano a puntos separados o continuos -En dos planos a puntos continuos: * el primero hemostático * el segundo invaginante. (Ideal en cesárea corporal) Material: Catgut crómico o acido poliglicólico 

Slide 35: Histerorrafia Síntesis del músculo  uterino por planos en la cesárea corporal Los puntos pueden ser  simples o cruzados

Slide 36: Histerorrafia Cierre del peritoneo visceral con puntos continuos 

Slide 37: Se revisa la cavidad pélvica y  se lavado con solución fisiológica. •Favorece la extracción: -Sangre libre -Liquido amniótico -Vernix caseoso •↓ Incidencia de íleo paralítico y la formación de adherencias.

Slide 38: Histerorrafia Con aguja atraumática se realiza el  cierre del peritoneo Parietal y el afrontamiento muscular. Se sutura la aponeurosis a puntos  separados o continuos con aguja atraumática y sutura no absorbible. Se verifica hemostasia y se realiza  síntesis del Tej. celular subcutáneo con sutura de absorción rápida con aguja atraumática. Se sutura la piel 

Slide 39: Complicaciones Inmediatas  Son las que se presentan en el acto quirúrgico o en el postoperatorio inmediato. Prolongación de la incisión en útero (lesión a vasos y hematomas). – Lesiones de la vejiga (fístulas vesico-uterinas). – Complicaciones anestésicas. – Complicaciones respiratorias (embolismo por liq. amniótico u origen – vascular). – Lesiones intestinales (adherencias previas). – Íleo paralítico. – Distensión vesical por atonia.

Slide 40: Complicaciones Tardías  Son las que se presentan en el puerperio tardío o meses después de la operación. Hematoma de la pared abdominal. – Dehiscencia de la herida. – Fístulas de recto o vejiga (después de 1 mes). – Endometritis (4 y 5 día postoperatorio). – IVU (1 semana después) –

Slide 41: Histerectomía Obstétrica

Slide 42: Introducción La histerectomía obstétrica es un procedimiento quirúrgico de urgencia que puede practicarse desde el primer trimestre del embarazo hasta el puerperio con el propósito de prevenir o contrarrestar posibles complicaciones.

Slide 43: Historia 1869 Horacio Storer realiza la primera cesárea  histerectomía en un gestante con tumor previo 1876 EDUARDO PORRO realizo con éxito cesárea  histerectomía (operación de Porro) 1940 mejoran técnica Qx y anestésica  1951 “un adelanto logico en la cirugia obstetrica  actual”… Davis

Slide 44: Incidencia .2 a 1.5 por cada 1000 nacimientos 

Slide 45: Histerectomía obstétrica Primera mitad del embarazo  Segunda mitad del embarazo  En el trabajo de parto  En el puerperio  a) Temprano b) Tardío

Slide 46: Indicaciones ABSOLUTAS cuando el único tratamiento para salvar la vida es la extirpación inmediata del útero RELATIVAS: cuando se juzga conveniente realizar la histerectomía pero sin necesidad absoluta para ello, no perjudica la vida del paciente ELECTIVAS: en nuestro medio no es aceptada la histerectomía electiva principalmente por el riesgo que implica el acto quirúrgico.

Slide 47: Indicaciones absolutas relativas electivas •Cicatrices previas •Hemorragias •Fibromatosis severa defectuosas •Sepsis •Neoplasia Intraepitelial •Problemas cervical ginecológicos •Neoplasias ováricas •Endometriosis •Menstruaciones irregulares •Hipermenorrea •Adherencias •Deseo de esterilización

Slide 48: ELECTIVOS Cicatrices previas defectuosas – Problemas ginecológicos – Endometriosis – Menstruaciones irregulares – Hipermenorrea – Adherencias – Deseo de esterilización –

Slide 49: INDICACIONES INFECCION I. SANGRADO II.

Slide 50: INFECCION Aborto séptico previo resistente a AB terapia a) Aborto séptico con shock bacteremico b) Ruptura prematura de membranas con c) producto muerto. Cesárea previamente infectada d)

Slide 51: SANGRADO a) Embarazo ectópico a) Embarazo molar extrauterino f) D.P.P.N.I b) Perforación por g) Acretismo placentario maniobras abortivas h) Atonía uterina c) Ruptura uterina d) Placenta previa

Slide 52: Indicaciones Acretismo placentario 34%  Atonía uterina 32%  Cuadros sépticos 6%  Ruptura uterina 4%  Perforación 3% 

Slide 53: histerectomía de Urgencia Ventajas  – una sola intervención y menor costo. Desventajas  – tiempo quirúrgico prolongado, mayor morbilidad y requiere mejor entrenamiento quirúrgico.

Slide 54: Tipos de intervención Histerectomía total  Histerectomía subtotal  Histerectomía en bloque  Cesárea histerectomía. 

Slide 55: Histerectomía subtotal Muy útil en los casos que no hay infección y que  el estado de la paciente es grave. a) Abrevia el tiempo quirúrgico b) Evita mayor sangrado

Slide 56: Histerectomía en bloque Indicada en los casos de infección  severa y el producto se encuentra muerto o no es viable  Evita la contaminación al no abrir el útero

Slide 57: Cesárea histerectomía Recomendada en casos de infección severa con  producto vivo viable. desgarros extensos, accidentes en cesárea de  difícil reparación, generalmente en cesáreas repetidas o sangrados profusos incontrolables.

Slide 58: Histerectomía total Indicada cuando se llenen estrictamente los sig.  Requisitos: 1.- cirujano hábil y experimentado 2.- medio hospitalario q cuente con lo necesario 3.- que las condiciones del paciente permitan prolongar el acto quirúrgico

Slide 59: Técnica – Después de extraer al niño por Cesárea, la histerectomía subtotal o total se puede efectuar por técnicas quirúrgicas estándar. – Aunque todos los vasos sanguíneos son apreciablemente más grandes que los del útero no grávido, la histerectomía se ve generalmente beneficiada por la facilidad con que se despegan los planos tisulares

Slide 60: Se extiende la incisión en la serosa vesicouterina hacia los laterales y hacia arriba a través de la hoja anterior del ligamento ancho hasta alcanzar los ligamentos redondos seccionados.

Slide 61: A: Se perfora la hoja posterior del ligamento ancho junto al útero, y por debajo de la trompa de falopio, de los ligamentos útero-ováricos y de los vasos ováricos B: luego estos se clampean dos veces cerca del útero y se seccionan

Slide 62: Se secciona la hoja posterior del ligamento ancho hacia abajo hasta el ligamento útero sacro

Slide 63: Se diseca un poco mas la vejiga desde el segmento uterino mediante disección roma que se ejerce por medio de una presión directa sobre el segmento inferior y no sobre la vejiga. Puede requerirse la sección con tijera

Slide 64: A: se clampean dos veces la arteria y venas uterinas adyacentes en forma inmediata al útero y se seccionan B,C: se ligan dos veces el pediculo vascular mediante sutura

Slide 65: Se clampean, seccionan y ligan los ligamentos cardinales

Slide 66: Se coloca una pinza curva a través del fondo de saco vaginal lateral por debajo del nivel del cervix y del tejido que se

Slide 67: Se aseguran los ángulos laterales en los ligamentos cardinales y útero sacros

Slide 68: Se ubica un punto de sutura continua sobre el borde de la mucosa vaginal

Slide 69: Reperitonealizacion de la pelvis.

Slide 70: Histerectomía Obstétrica Complicaciones  – Transoperatorias  Hipovolemia 12.1%  Lesión Vesical 5.4%  Lesión Ureteral 0.7% – Posoperatorias Anemia 61.6%  Sx Febril 7.5%  Íleo Mecánico 7.5%  Absceso de Pared 3.4%  Fístula Vesicovaginal 1.6% 

Slide 71: Mortalidad A pesar de ser una intervención difícil, en  manos experimentadas y en un buen medio hospitalario la mortalidad global es de 7.5%