OPERACION CESAREA E HISTERECTOMIA OBSTETRICA

Operación Cesárea José Jesús Cabrera Abundis Ginecología y Obstetricia

Presentación:
1.- Avance importante de la medicina perinatal contemporánea.
2.-Disminución de la mortalidad materna y perinatal.
3.-En épocas recientes aumento considerable en la práctica innecesaria de la operación cesárea.
Operación Cesárea

Definición
Intervención quirúrgica que tiene por objeto extraer el feto, vivo o muerto, a través de laparotomía e incisión de la pared uterina, después de que el embarazo ha llegado a las 27 semanas

Incidencia
Existe una tendencia mundial al ↑
En 1960: 5% partos eran cesáreas
En 1992: 40% En Nueva York
Causas:
-Distocias
Presentaciones podálicas
Cesáreas anteriores
Riesgo médico legal.

Indicaciones
Antec. Perdida fetal recurrente
Ca cervical
Eclampsia
Periodo expulsivo prolongado
Presentación podálica
Sufrimiento fetal
Tumores pélvicos
Voluntad de la paciente y/o pareja
Indicación de interrupción pretérmino
Interven. Previas sobre cuerpo o cuello del útero
Primigesta precoz o de edad avanzada.
Antec. Perioneoplastias y fístulas
Cardiopatia severa
Cesárea ant. y presentación podálica
Cesárea corporal ant.
Despr. prematuro de Placenta
Desproporción cefalo- pélvica
Distocia por anomalías de la contrac.
Estrechez pélvica
Feto macrosómico
Miomas cervicales
Presentaciones y situaciones anormales.
Relativas Absolutas

Indicaciones
Sx desproporción C-P
Preeclamsia-eclampsia
Embarazo mult.
Infección amniótica
Isoinmunización materno-fetal.
Macrosomía fetal
Prolapso del cordón umbilical
Sufrimiento fetal
Embarazo prolongado
Malformaciones fetales incompatibles con el parto
Cesárea postmortem
Desproporción C-P
Estrechez pélvica
Distocia partes blandas
Malform. Congénicas
Cx previa Útero
Distocia de la contracción
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta
Mixtas Fetales Maternas

Técnica Quirúrgica
Elección de las incisiones abdominales:
Laparotomía media infraumbilical
Laparotomia transversa infraumbilical
(Incisión de Pfannenstiel)

Laparotomía media infraumbilical

Incisión de Pfannenstiel

TIPOS DE CESÁREA Según antecedentes obstétricos de la madre:
Primera
Iterativa
Según indicaciones:
Urgente
Electiva
Según técnica Quirúrgica
Transperitoneal:
-Corporal o Clásica
-Segmento-corporal (tipo Beck)
-Segmento (tipo Kerr)
Extraperitoneal

Tipos de Cesárea Elección de las incisiones uterina:
1.-Segmento uterino sup.
2.-Segmento uterino inf.
Incisión clásica
Incisión de Kerr
transversa de Kerr
Incisión de Sellheim

Elección de las incisiones uterina:
Incisión transversal (“Tipo Kerr”)
Segmento-corporal (tipo Beck)
Incisión típica (corporal o clásica)

Incisión vertical sobre la cara ant. del cuerpo uterino cerca del fondo
Actualmente es una técnica poco utilizada:
Inconvenientes técnicos
Peligro de rotura uterina en un futuro embarazo

Indicaciones actuales:
-Ca invasivo del cuello uterino.
-Cesárea postmortem.
-Imposibilidad de abordar el segm. por adherencias, tumores etc.
-Placenta previa de Loc. Ant.
-Algunos casos de situación transversa.
Desventajas:
-Apertura y cierre más difícil
-Mayor hemorragia
-Adherencias más frecuentes
-Histerorrafia menos resistente.

Segmento-corporal
Incisión : segmento y parte del cuerpo uterino
Indicaciones:
-Embarazo pretérmino
-Embarazo gemelar
-Situación fetal transversa con dorso inf.
-Presentación pélvica
-Placenta previa en cara ant. útero
-Histerorrafias corporales previas
Desventajas:
-Similareas a la ant.

Segmento-arciforme o transversal
La más usada
La incisión transversal del segmento inf.
Ventaja:
-Menos hemorragia
-Fácil apertura y cierre de la pared uterina
-Cicatriz uterina resistente
-Pocas adherencias posoperatorias

Los cuidados preoperatorios incluyen:
Valoración preanestésica
Ayuno preoperatorio de 8 hrs. o más (cuando el caso lo permita)
Rasurado suprapúbico y aseo completo, con especial énfasis en la vulva y perineo
Colocación de sonda vesical
Disponibilidad de sangre segura y compatible

Bajo anestesia epidural o bien general.

Técnica Quirúrgica Laparotomía transversa infraumbilical

Técnica Quirúrgica Se procede a la diéresis por planos

Técnica Quirúrgica Una vez abierta la cavidad peritoneal se coloca la valva de Gosset

Técnica Quirúrgica Incisión arciforme del Peritoneo visceral

Incisión arciforme a nivel del segmento uterino luego de rechazada la vejiga.

Se abre el saco amniótico y se orienta la presentación fetal hacia la herida uterina, para proceder a la extracción del feto

El ayudante hace presión sobre el fondo uterino y empuja la presentación para facilitar la extracción de la cabeza.

Una vez que sale la cabeza se realiza aspiración de nariz y orofaringe.

Tracción por debajo de la maxilares para completar la extracción del resto del cuerpo.
Se coloca al RN a un nivel Inf. Al de la placenta a un lado del abdomen.

Se pinza el cordón con dos pinzas Roechester para seccionarlo entre ambas.

Es tradicional que la placenta se extraiga mediante desprendimiento manual de la inserción uterina.
Una técnica alternativa es una tracción suave sobre el cordón umbilical para lograr un desprendimiento espontáneo.

Se agrega dosis de 10 UI de oxitocina IV para facilitar las contracciones uterinas y reducir el volumen de la hemorragia.

Se inspecciona la cavidad uterina, se limpia con una compresa de laparotomía seca y se extrae cualquier segmento adherente de las membranas

Histerorrafia
La técnica varia de acuerdo al gusto del operador.
La sutura :
-En un solo plano a puntos separados o continuos
-En dos planos a puntos continuos:
* el primero hemostático
* el segundo invaginante.
(Ideal en cesárea corporal)
Material: Catgut crómico o acido poliglicólico

Histerorrafia
Síntesis del músculo uterino por planos en la cesárea corporal
Los puntos pueden ser simples o cruzados

Histerorrafia
Cierre del peritoneo visceral con puntos continuos

Se revisa la cavidad pélvica y
se lavado con solución fisiológica.
Favorece la extracción:
-Sangre libre
-Liquido amniótico
-Vernix caseoso
↓ Incidencia de íleo paralítico y
la formación de adherencias.

Histerorrafia
Con aguja atraumática se realiza el cierre del peritoneo Parietal y el afrontamiento muscular.
Se sutura la aponeurosis a puntos separados o continuos con aguja atraumática y sutura no absorbible.
Se verifica hemostasia y se realiza síntesis del Tej. celular subcutáneo con sutura de absorción rápida con aguja atraumática.
Se sutura la piel

Complicaciones
Inmediatas
Son las que se presentan en el acto quirúrgico o en el postoperatorio inmediato.
Prolongación de la incisión en útero (lesión a vasos y hematomas).
Lesiones de la vejiga (fístulas vesico-uterinas).
Complicaciones anestésicas.
Complicaciones respiratorias (embolismo por liq. amniótico u origen vascular).
Lesiones intestinales (adherencias previas).
Íleo paralítico.
Distensión vesical por atonia.

Tardías
Son las que se presentan en el puerperio tardío o meses después de la operación.
Hematoma de la pared abdominal.
Dehiscencia de la herida.
Fístulas de recto o vejiga (después de 1 mes).
Endometritis (4 y 5 día postoperatorio).
IVU (1 semana después)
Complicaciones

Histerectomía Obstétrica

La histerectomía obstétrica es un procedimiento quirúrgico de urgencia que puede practicarse desde el primer trimestre del embarazo hasta el puerperio con el propósito de prevenir o contrarrestar posibles complicaciones.
Introducción

Historia
1869 Horacio Storer realiza la primera cesárea histerectomía en un gestante con tumor previo
1876 EDUARDO PORRO realizo con éxito cesárea histerectomía (operación de Porro)
1940 mejoran técnica Qx y anestésica
1951 “un adelanto logico en la cirugia obstetrica actual”… Davis

Incidencia
.2 a 1.5 por cada 1000 nacimientos

Histerectomía obstétrica
Primera mitad del embarazo
Segunda mitad del embarazo
En el trabajo de parto
En el puerperio
a) Temprano
b) Tardío

Indicaciones ABSOLUTAS cuando el único tratamiento para salvar la vida es la extirpación inmediata del útero RELATIVAS : cuando se juzga conveniente realizar la histerectomía pero sin necesidad absoluta para ello, no perjudica la vida del paciente ELECTIVAS : en nuestro medio no es aceptada la histerectomía electiva principalmente por el riesgo que implica el acto quirúrgico.

absolutas relativas electivas
Fibromatosis severa
Neoplasia Intraepitelial cervical
Neoplasias ováricas
Hemorragias
Sepsis
Cicatrices previas defectuosas
Problemas ginecológicos
Endometriosis
Menstruaciones irregulares
Hipermenorrea
Adherencias
Deseo de esterilización
Indicaciones

ELECTIVOS
Cicatrices previas defectuosas
Problemas ginecológicos
Endometriosis
Menstruaciones irregulares
Hipermenorrea
Adherencias
Deseo de esterilización

INDICACIONES
INFECCION
SANGRADO

INFECCION
Aborto séptico previo resistente a AB terapia
Aborto séptico con shock bacteremico
Ruptura prematura de membranas con producto muerto.
Cesárea previamente infectada

SANGRADO
a) Embarazo ectópico
extrauterino
b) Perforación por
maniobras abortivas
c) Ruptura uterina
d) Placenta previa
Embarazo molar
f) D.P.P.N.I
g) Acretismo placentario
h) Atonía uterina

Indicaciones
Acretismo placentario 34%
Atonía uterina 32%
Cuadros sépticos 6%
Ruptura uterina 4%
Perforación 3%

histerectomía de Urgencia
Ventajas
una sola intervención y menor costo.
Desventajas
tiempo quirúrgico prolongado, mayor morbilidad y requiere mejor entrenamiento quirúrgico.

Tipos de intervención
Histerectomía total
Histerectomía subtotal
Histerectomía en bloque
Cesárea histerectomía.

Histerectomía subtotal
Muy útil en los casos que no hay infección y que el estado de la paciente es grave.
a) Abrevia el tiempo quirúrgico
b) Evita mayor sangrado

Histerectomía en bloque
Indicada en los casos de infección severa y el producto se encuentra muerto o no es viable
Evita la contaminación al no abrir el útero

Cesárea histerectomía
Recomendada en casos de infección severa con producto vivo viable.
desgarros extensos, accidentes en cesárea de difícil reparación, generalmente en cesáreas repetidas o sangrados profusos incontrolables.

Histerectomía total
Indicada cuando se llenen estrictamente los sig. Requisitos:
1.- cirujano hábil y experimentado
2.- medio hospitalario q cuente con lo
necesario
3.- que las condiciones del paciente
permitan prolongar el acto quirúrgico

Después de extraer al niño por Cesárea, la histerectomía subtotal o total se puede efectuar por técnicas quirúrgicas estándar.
Aunque todos los vasos sanguíneos son apreciablemente más grandes que los del útero no grávido, la histerectomía se ve generalmente beneficiada por la facilidad con que se despegan los planos tisulares
Técnica

Se extiende la incisión en la serosa vesicouterina hacia los laterales y hacia arriba a través de la hoja anterior del ligamento ancho hasta alcanzar los ligamentos redondos seccionados.

A: Se perfora la hoja posterior del ligamento ancho junto al útero, y por debajo de la trompa de falopio, de los ligamentos útero-ováricos y de los vasos ováricos B: luego estos se clampean dos veces cerca del útero y se seccionan

Se secciona la hoja posterior del ligamento ancho hacia abajo hasta el ligamento útero sacro

Se diseca un poco mas la vejiga desde el segmento uterino mediante disección roma que se ejerce por medio de una presión directa sobre el segmento inferior y no sobre la vejiga. Puede requerirse la sección con tijera

A: se clampean dos veces la arteria y venas uterinas adyacentes en forma inmediata al útero y se seccionan B,C: se ligan dos veces el pediculo vascular mediante sutura

Se clampean, seccionan y ligan los ligamentos cardinales

Se coloca una pinza curva a través del fondo de saco vaginal lateral por debajo del nivel del cervix y del tejido que se incide por dentro de la pinza

Se aseguran los ángulos laterales en los ligamentos cardinales y útero sacros

Se ubica un punto de sutura continua sobre el borde de la mucosa vaginal

Reperitonealizacion de la pelvis.

Complicaciones
Transoperatorias
Hipovolemia 12.1%
Lesión Vesical 5.4%
Lesión Ureteral 0.7%
Posoperatorias
Anemia 61.6%
Sx Febril 7.5%
Íleo Mecánico 7.5%
Absceso de Pared 3.4%
Fístula Vesicovaginal 1.6%
Histerectomía Obstétrica

Mortalidad
A pesar de ser una intervención difícil, en manos experimentadas y en un buen medio hospitalario la mortalidad global es de 7.5%

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OPERACION CESAREA E HISTERECTOMIA OBSTETRICA

by Jose Reyes on Aug 25, 2007

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