OPERACION CESAREA E HISTERECTOMIA OBSTETRICA
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OPERACION CESAREA E HISTERECTOMIA OBSTETRICA

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OPERACION CESAREA E HISTERECTOMIA OBSTETRICA semestre 10 ginecologia

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OPERACION CESAREA E HISTERECTOMIA OBSTETRICA Presentation Transcript

  • 1. Operación Cesárea José Jesús Cabrera Abundis Ginecología y Obstetricia
  • 2.
    • Presentación:
    • 1.- Avance importante de la medicina perinatal contemporánea.
    • 2.-Disminución de la mortalidad materna y perinatal.
    • 3.-En épocas recientes aumento considerable en la práctica innecesaria de la operación cesárea.
    Operación Cesárea
  • 3. Definición
    • Intervención quirúrgica que tiene por objeto extraer el feto, vivo o muerto, a través de laparotomía e incisión de la pared uterina, después de que el embarazo ha llegado a las 27 semanas
  • 4. Incidencia
    • Existe una tendencia mundial al ↑
    • En 1960: 5% partos eran cesáreas
    • En 1992: 40% En Nueva York
    • Causas:
    • -Distocias
    • Presentaciones podálicas
    • Cesáreas anteriores
    • Riesgo médico legal.
  • 5. Indicaciones
    • Antec. Perdida fetal recurrente
    • Ca cervical
    • Eclampsia
    • Periodo expulsivo prolongado
    • Presentación podálica
    • Sufrimiento fetal
    • Tumores pélvicos
    • Voluntad de la paciente y/o pareja
    • Indicación de interrupción pretérmino
    • Interven. Previas sobre cuerpo o cuello del útero
    • Primigesta precoz o de edad avanzada.
    • Antec. Perioneoplastias y fístulas
    • Cardiopatia severa
    • Cesárea ant. y presentación podálica
    • Cesárea corporal ant.
    • Despr. prematuro de Placenta
    • Desproporción cefalo- pélvica
    • Distocia por anomalías de la contrac.
    • Estrechez pélvica
    • Feto macrosómico
    • Miomas cervicales
    • Presentaciones y situaciones anormales.
    Relativas Absolutas
  • 6. Indicaciones
    • Sx desproporción C-P
    • Preeclamsia-eclampsia
    • Embarazo mult.
    • Infección amniótica
    • Isoinmunización materno-fetal.
    • Macrosomía fetal
    • Prolapso del cordón umbilical
    • Sufrimiento fetal
    • Embarazo prolongado
    • Malformaciones fetales incompatibles con el parto
    • Cesárea postmortem
    • Desproporción C-P
    • Estrechez pélvica
    • Distocia partes blandas
    • Malform. Congénicas
    • Cx previa Útero
    • Distocia de la contracción
    • Placenta previa
    • Desprendimiento prematuro de placenta
    Mixtas Fetales Maternas
  • 7. Técnica Quirúrgica
    • Elección de las incisiones abdominales:
    • Laparotomía media infraumbilical
    • Laparotomia transversa infraumbilical
    • (Incisión de Pfannenstiel)
  • 8. Laparotomía media infraumbilical
  • 9. Incisión de Pfannenstiel
  • 10. TIPOS DE CESÁREA Según antecedentes obstétricos de la madre:
    • Primera
    • Iterativa
    Según indicaciones:
    • Urgente
    • Electiva
    Según técnica Quirúrgica
    • Transperitoneal:
    • -Corporal o Clásica
    • -Segmento-corporal (tipo Beck)
    • -Segmento (tipo Kerr)
    • Extraperitoneal
  • 11. Tipos de Cesárea Elección de las incisiones uterina:
    • 1.-Segmento uterino sup.
    2.-Segmento uterino inf.
    • Incisión clásica
    • Incisión de Kerr
    • transversa de Kerr
    • Incisión de Sellheim
  • 12.
    • Elección de las incisiones uterina:
    • Incisión transversal (“Tipo Kerr”)
    • Segmento-corporal (tipo Beck)
    • Incisión típica (corporal o clásica)
    Técnica Quirúrgica
  • 13. Incisión típica (corporal o clásica)
    • Incisión vertical sobre la cara ant. del cuerpo uterino cerca del fondo
    • Actualmente es una técnica poco utilizada:
    • Inconvenientes técnicos
    • Peligro de rotura uterina en un futuro embarazo
  • 14. Incisión típica (corporal o clásica)
    • Indicaciones actuales:
    • -Ca invasivo del cuello uterino.
    • -Cesárea postmortem.
    • -Imposibilidad de abordar el segm. por adherencias, tumores etc.
    • -Placenta previa de Loc. Ant.
    • -Algunos casos de situación transversa.
    • Desventajas:
    • -Apertura y cierre más difícil
    • -Mayor hemorragia
    • -Adherencias más frecuentes
    • -Histerorrafia menos resistente.
  • 15. Segmento-corporal
    • Incisión : segmento y parte del cuerpo uterino
    • Indicaciones:
    • -Embarazo pretérmino
    • -Embarazo gemelar
    • -Situación fetal transversa con dorso inf.
    • -Presentación pélvica
    • -Placenta previa en cara ant. útero
    • -Histerorrafias corporales previas
    • Desventajas:
    • -Similareas a la ant.
  • 16. Segmento-arciforme o transversal
    • La más usada
    • La incisión transversal del segmento inf.
    • Ventaja:
    • -Menos hemorragia
    • -Fácil apertura y cierre de la pared uterina
    • -Cicatriz uterina resistente
    • -Pocas adherencias posoperatorias
  • 17.
    • Los cuidados preoperatorios incluyen:
    • Valoración preanestésica
    • Ayuno preoperatorio de 8 hrs. o más (cuando el caso lo permita)
    • Rasurado suprapúbico y aseo completo, con especial énfasis en la vulva y perineo
    • Colocación de sonda vesical
    • Disponibilidad de sangre segura y compatible
    Técnica Quirúrgica
  • 18. Técnica Quirúrgica
    • Bajo anestesia epidural o bien general.
  • 19. Técnica Quirúrgica Laparotomía transversa infraumbilical
  • 20. Técnica Quirúrgica Se procede a la diéresis por planos
  • 21. Técnica Quirúrgica Una vez abierta la cavidad peritoneal se coloca la valva de Gosset
  • 22. Técnica Quirúrgica Incisión arciforme del Peritoneo visceral
  • 23. Técnica Quirúrgica
    • Incisión arciforme a nivel del segmento uterino luego de rechazada la vejiga.
  • 24.
    • Se abre el saco amniótico y se orienta la presentación fetal hacia la herida uterina, para proceder a la extracción del feto
  • 25.
    • El ayudante hace presión sobre el fondo uterino y empuja la presentación para facilitar la extracción de la cabeza.
  • 26. Técnica Quirúrgica
    • Una vez que sale la cabeza se realiza aspiración de nariz y orofaringe.
  • 27.
    • Tracción por debajo de la maxilares para completar la extracción del resto del cuerpo.
    • Se coloca al RN a un nivel Inf. Al de la placenta a un lado del abdomen.
  • 28. Técnica Quirúrgica
    • Se pinza el cordón con dos pinzas Roechester para seccionarlo entre ambas.
  • 29.  
  • 30.  
  • 31. Técnica Quirúrgica
    • Es tradicional que la placenta se extraiga mediante desprendimiento manual de la inserción uterina.
    • Una técnica alternativa es una tracción suave sobre el cordón umbilical para lograr un desprendimiento espontáneo.
  • 32.
    • Se agrega dosis de 10 UI de oxitocina IV para facilitar las contracciones uterinas y reducir el volumen de la hemorragia.
    Técnica Quirúrgica
  • 33.
    • Se inspecciona la cavidad uterina, se limpia con una compresa de laparotomía seca y se extrae cualquier segmento adherente de las membranas
  • 34. Histerorrafia
    • La técnica varia de acuerdo al gusto del operador.
    • La sutura :
    • -En un solo plano a puntos separados o continuos
    • -En dos planos a puntos continuos:
    • * el primero hemostático
    • * el segundo invaginante.
    • (Ideal en cesárea corporal)
    • Material: Catgut crómico o acido poliglicólico
  • 35. Histerorrafia
    • Síntesis del músculo uterino por planos en la cesárea corporal
    • Los puntos pueden ser simples o cruzados
  • 36. Histerorrafia
    • Cierre del peritoneo visceral con puntos continuos
  • 37.
    • Se revisa la cavidad pélvica y
    • se lavado con solución fisiológica.
    • Favorece la extracción:
    • -Sangre libre
    • -Liquido amniótico
    • -Vernix caseoso
    • ↓ Incidencia de íleo paralítico y
    • la formación de adherencias.
  • 38. Histerorrafia
    • Con aguja atraumática se realiza el cierre del peritoneo Parietal y el afrontamiento muscular.
    • Se sutura la aponeurosis a puntos separados o continuos con aguja atraumática y sutura no absorbible.
    • Se verifica hemostasia y se realiza síntesis del Tej. celular subcutáneo con sutura de absorción rápida con aguja atraumática.
    • Se sutura la piel
  • 39. Complicaciones
    • Inmediatas
        • Son las que se presentan en el acto quirúrgico o en el postoperatorio inmediato.
      • Prolongación de la incisión en útero (lesión a vasos y hematomas).
      • Lesiones de la vejiga (fístulas vesico-uterinas).
      • Complicaciones anestésicas.
      • Complicaciones respiratorias (embolismo por liq. amniótico u origen vascular).
      • Lesiones intestinales (adherencias previas).
      • Íleo paralítico.
      • Distensión vesical por atonia.
  • 40.
      • Tardías
        • Son las que se presentan en el puerperio tardío o meses después de la operación.
          • Hematoma de la pared abdominal.
          • Dehiscencia de la herida.
          • Fístulas de recto o vejiga (después de 1 mes).
          • Endometritis (4 y 5 día postoperatorio).
          • IVU (1 semana después)
    Complicaciones
  • 41. Histerectomía Obstétrica
  • 42.
    • La histerectomía obstétrica es un procedimiento quirúrgico de urgencia que puede practicarse desde el primer trimestre del embarazo hasta el puerperio con el propósito de prevenir o contrarrestar posibles complicaciones.
    Introducción
  • 43. Historia
    • 1869 Horacio Storer realiza la primera cesárea histerectomía en un gestante con tumor previo
    • 1876 EDUARDO PORRO realizo con éxito cesárea histerectomía (operación de Porro)
    • 1940 mejoran técnica Qx y anestésica
    • 1951 “un adelanto logico en la cirugia obstetrica actual”… Davis
  • 44. Incidencia
    • .2 a 1.5 por cada 1000 nacimientos
  • 45. Histerectomía obstétrica
    • Primera mitad del embarazo
    • Segunda mitad del embarazo
    • En el trabajo de parto
    • En el puerperio
    • a) Temprano
    • b) Tardío
  • 46. Indicaciones ABSOLUTAS cuando el único tratamiento para salvar la vida es la extirpación inmediata del útero RELATIVAS : cuando se juzga conveniente realizar la histerectomía pero sin necesidad absoluta para ello, no perjudica la vida del paciente ELECTIVAS : en nuestro medio no es aceptada la histerectomía electiva principalmente por el riesgo que implica el acto quirúrgico.
  • 47. absolutas relativas electivas
    • Fibromatosis severa
    • Neoplasia Intraepitelial cervical
    • Neoplasias ováricas
    • Hemorragias
    • Sepsis
      • Cicatrices previas defectuosas
      • Problemas ginecológicos
      • Endometriosis
      • Menstruaciones irregulares
      • Hipermenorrea
      • Adherencias
      • Deseo de esterilización
    Indicaciones
  • 48. ELECTIVOS
      • Cicatrices previas defectuosas
      • Problemas ginecológicos
      • Endometriosis
      • Menstruaciones irregulares
      • Hipermenorrea
      • Adherencias
      • Deseo de esterilización
  • 49. INDICACIONES
    • INFECCION
    • SANGRADO
  • 50. INFECCION
    • Aborto séptico previo resistente a AB terapia
    • Aborto séptico con shock bacteremico
    • Ruptura prematura de membranas con producto muerto.
    • Cesárea previamente infectada
  • 51. SANGRADO
    • a) Embarazo ectópico
    • extrauterino
    • b) Perforación por
    • maniobras abortivas
    • c) Ruptura uterina
    • d) Placenta previa
    • Embarazo molar
    • f) D.P.P.N.I
    • g) Acretismo placentario
    • h) Atonía uterina
  • 52. Indicaciones
    • Acretismo placentario 34%
    • Atonía uterina 32%
    • Cuadros sépticos 6%
    • Ruptura uterina 4%
    • Perforación 3%
  • 53. histerectomía de Urgencia
    • Ventajas
      • una sola intervención y menor costo.
    • Desventajas
      • tiempo quirúrgico prolongado, mayor morbilidad y requiere mejor entrenamiento quirúrgico.
  • 54. Tipos de intervención
    • Histerectomía total
    • Histerectomía subtotal
    • Histerectomía en bloque
    • Cesárea histerectomía.
  • 55. Histerectomía subtotal
    • Muy útil en los casos que no hay infección y que el estado de la paciente es grave.
    • a) Abrevia el tiempo quirúrgico
    • b) Evita mayor sangrado
  • 56. Histerectomía en bloque
    • Indicada en los casos de infección severa y el producto se encuentra muerto o no es viable
    • Evita la contaminación al no abrir el útero
  • 57. Cesárea histerectomía
    • Recomendada en casos de infección severa con producto vivo viable.
    • desgarros extensos, accidentes en cesárea de difícil reparación, generalmente en cesáreas repetidas o sangrados profusos incontrolables.
  • 58. Histerectomía total
    • Indicada cuando se llenen estrictamente los sig. Requisitos:
    • 1.- cirujano hábil y experimentado
    • 2.- medio hospitalario q cuente con lo
    • necesario
    • 3.- que las condiciones del paciente
    • permitan prolongar el acto quirúrgico
  • 59.
      • Después de extraer al niño por Cesárea, la histerectomía subtotal o total se puede efectuar por técnicas quirúrgicas estándar.
      • Aunque todos los vasos sanguíneos son apreciablemente más grandes que los del útero no grávido, la histerectomía se ve generalmente beneficiada por la facilidad con que se despegan los planos tisulares
    Técnica
  • 60. Se extiende la incisión en la serosa vesicouterina hacia los laterales y hacia arriba a través de la hoja anterior del ligamento ancho hasta alcanzar los ligamentos redondos seccionados.
  • 61. A: Se perfora la hoja posterior del ligamento ancho junto al útero, y por debajo de la trompa de falopio, de los ligamentos útero-ováricos y de los vasos ováricos B: luego estos se clampean dos veces cerca del útero y se seccionan
  • 62. Se secciona la hoja posterior del ligamento ancho hacia abajo hasta el ligamento útero sacro
  • 63. Se diseca un poco mas la vejiga desde el segmento uterino mediante disección roma que se ejerce por medio de una presión directa sobre el segmento inferior y no sobre la vejiga. Puede requerirse la sección con tijera
  • 64. A: se clampean dos veces la arteria y venas uterinas adyacentes en forma inmediata al útero y se seccionan B,C: se ligan dos veces el pediculo vascular mediante sutura
  • 65. Se clampean, seccionan y ligan los ligamentos cardinales
  • 66. Se coloca una pinza curva a través del fondo de saco vaginal lateral por debajo del nivel del cervix y del tejido que se incide por dentro de la pinza
  • 67. Se aseguran los ángulos laterales en los ligamentos cardinales y útero sacros
  • 68. Se ubica un punto de sutura continua sobre el borde de la mucosa vaginal
  • 69. Reperitonealizacion de la pelvis.
  • 70.
    • Complicaciones
      • Transoperatorias
        • Hipovolemia 12.1%
        • Lesión Vesical 5.4%
        • Lesión Ureteral 0.7%
      • Posoperatorias
        • Anemia 61.6%
        • Sx Febril 7.5%
        • Íleo Mecánico 7.5%
        • Absceso de Pared 3.4%
        • Fístula Vesicovaginal 1.6%
    Histerectomía Obstétrica
  • 71. Mortalidad
    • A pesar de ser una intervención difícil, en manos experimentadas y en un buen medio hospitalario la mortalidad global es de 7.5%