MIOMATOSIS UTERINA
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MIOMATOSIS UTERINA semestre 10 ginecologia

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    MIOMATOSIS UTERINA MIOMATOSIS UTERINA Presentation Transcript

    • MIOMATOSIS UTERINA UABC Facultad de medicina Dr. Víctor M. Rodríguez Montaño Pedro Rivera Castellanos Mexicali, B.C a febrero de 2007
      • Los mioma es un tumor benigno de músculo liso constituido por células y cantidades variables de tejido fibroso y matriz de colágena.
      • Se denominan también leiomioma, fibroma o fibromioma
      Definición
      • Es la neoformación mas frecuente de los genitales femeninos
      • Indicación mas común de histerectomía en países desarrollados
      • Se estima que 1 de cada 4 o 5 mujeres presenta miomas uterinos
        • 20-30% de las mujeres en edad reproductiva activa
        • 50% de las autopsias
      Epidemiología
      • Después de los 35 años la incidencia de esta patología aumenta al 20%, aunque la mayoría lo hacen sin síntomas
      • Se observa con mayor frecuencia 30 – 45 años
      • Después de la menopausia no suelen presentarse nuevos tumores, y los ya existentes disminuyen de tamaño
      • Frecuencia: Raza negra 50%, raza blanca 25%
      • 3ra-4ta década de la vida (90% Dx)
      Epidemiología
      • Patrón familiar de herencia multifactorial
      • 40% de familiares de primer grado los desarrolla en algún momento de su vida.
      • Por su elevada prevalencia se considera que casi todas las mujeres tiene riesgo de desarrollarlos
      Epidemiología
      • Los leiomiomas representan neoplasias monoclonales
      • Se originan de una célula miometrial individual que se torna neoplásica por interacción de diversos factores:
          • Mutaciones genéticas
          • Producción de ES que estimulan su crecimiento
          • Patrones de reproducción
          • Y en potencia, la exposición a la sustitución hormonal después de la menopausia
      Fisiopatología
    • Influencia de los esteroides sexuales
      • No se observa antes de la pubertad
      • Regresión después de la menopausia
      • Poseen receptores para esteroides sexuales (estrógeno y progesterona)
      • Con frecuencia crecen durante el embarazo: ( las concentraciones de E y P)
      • Se reducen por hipogodanismo médico
    • Características histopatológicas
      • Su estructura es densa
      • Se encuentran bien limitados (pseudocápsula)
      • Forman nódulos pequeños o grandes
      • Superficie presenta color blanquecino brillante
      • Estructura trabecular en forma de espiras características
      Macroscópicas Histología células uniformes de músculo liso con un patrón en remolino las mitosis son raras.
      • Leiomiomas múltiples del utero.
      • Se observan 4 tumores esferoides, bien delimitados, de estructura fasciculada, con abundante estroma fibroso.
      http://escuela.med.puc.cl/anatomiapatologica/imagenes/patologia1061-1069.html 60 % miomas son multiples
    • Clasificación
      • De acuerdo con el sitio y la forma de implantación, los miomas se clasifican en:
        • Submucosos (5%)
        • Intramurales (50%)
        • Subserosos (45%)
    • Submucoso Pedunculado submucoso intramural subseroso Pediculado subseroso intraligamentario
    • Clasificación
      • Submucoso:
      • Se encuentra inmediatamente por debajo del endometrio
      • Puede deformar la cavidad uterina cuando son de gran tamaño
    • Clasificación
      • Intramural:
      • Localizados en el espesor del miometrio
      • Cuando son de gran tamaño producen deformidad ostensible del útero
      • Son las variedades mas frecuentes
    • Clasificación
      • subserosos:
      • Sesiles:
        • Cuando mas de la mitad del volumen del mioma se encuentra en el espesor del miometrio y el resto sobresale en la superficie uterina
      • Pediculados:
        • Cuando la totalidad del mioma es independiente del útero y solo un pedículo delgado les sirve de soporte
    • Clasificación
      • Subserosos:
      • Migratorios o errantes:
        • Cuando el pedículo es muy largo
      • Intraligamentarios:
        • Cuando los miomas subserosos se desarrollan entre las dos hojas del ligamento ancho
    • Cuadro clínico
      • La localización, el tamaño y el número de miomas son fundamentales
      • Poco frecuentes < 30 años
      • 40% sintomatología atribuible a los miomas
      • Los miomas pequeños no provocan síntomas y se diagnostican como hallazgos accidentales
        • exploración general previa a una cirugía
        • transcurso de una operación.
      Cuadro clínico
      • Pueden incluir:
          • Hemorragia uterina anormal
          • Dismenorrea
          • Dolor pélvico generalizado
          • Presión o pesantez pélvica
          • Polaquiuria
          • Estreñimiento
          • Dispareunia
          • Infecundidad
      Cuadro clínico
      • HEMORRAGIA VAGINAL ANORMAL
          • Síntoma más frecuente (50%)
          • Hiperpolimenorrea
          • Puede producir anemia: ≥ 80 mL
      CARACTERÍSTICO: incremento gradual del sangrado menstrual Cuadro clínico
      • Mecanismos por los que el mioma produce sangrados:
      • Aumento del tamaño de la superficie endometrial
      • Mayor vascularización uterina
      • Interferencia con la contractilidad uterina
      • Ulceración del endometrio (submucoso)
      • Compresión del plexo venoso miometrial
      • Disfunción vascular y angiogénesis
      Cuadro clínico
      • DOLOR PÉLVICO
          • Segundo más frecuente
          • Tipo: compresivo
          • Localización: zona lumbar baja, cuadrantes inferiores en hipogastrio y puede producir dispareunia
          • Dolor agudo: por isquemia en el interior del mioma
      Cuadro clínico
      • DOLOR PÉLVICO
      • CAUSAS:
          • Pueden deberse a degeneración carnosa o roja:
            • Dolor agudo
            • Febrícula
            • Sensibilidad local
          • Torsion del pediculo de un mioma pediculado
      Cuadro clínico
      • Subserosos grandes únicos:
        • comprimir vísceras pélvicas contiguas
        • causar polaquiuria, estreñimiento y dispareunia.
        • Dificultad micción: cambios morfología unión ureterovesical
        • Rara vez, pueden comprimir los uréteres y causar hidronefrosis.
      • Intracavitarios:
        • pueden expulsarse a través del cuello uterino como una masa necrótica.
      Cuadro clínico
      • COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO
      • DEGENERACIÓN ROJA
      • 5-8 %
      • -Dolor localizado
      • -Trabajo de parto prematuro
      • -Febrícula
      • -Leucocitosis
      • -US: espacios quísticos
      • dentro del tumor
      Cuadro clínico
      • 13% trabajo de parto prematuro atribuible a los miomas
      • Mayor riesgo de :
        • Hemorragia del primer trimestre
        • Rotura prematuro de membranas
        • Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
        • Trabajo de parto prolongado
        • Cesárea
        • RN pequeño para edad gestacional
      Cuadro clínico
      • INFECUNDIDAD (5 -10%)
      • Mecanismos:
      • Cambio en el transporte de gametos y embriones:
        • Oclusión de las trompas
        • Miomas grandes alteran la contractilidad uterina
      • Menor distensibilidad uterina:
        • Efecto de masa
        • Ruptura prematura de membranas y trabajo de parto prematuro
      • Alteración del riego sanguíneo:
        • Dilatación venosa en el endometrio que cubre los miomas.
        • Modifica el aporte de citocinas
      Cuadro clínico
      • INFECUNDIDAD
      • Mecanismos:
      • Deterioro de la implantación
          • Submucosos
          • Intracavitario
      • Deterioro del transporte tubario
          • Obstrucción
      Cuadro clínico
      • Degeneración Hialina – 65%
      • Degeneración Quística – 4%
        • Clínicamente simulan embarazo, quiste ovárico o cuadro linfangiomatoso
      • Calcificación – 4-10%
        • Trastorno circulatorio
        • posmenopausicas
      Cambios secundarios en el mioma Los cambios degenerativos ocurren con una frecuencia de 0.1 - 0.2 %
      • Infección y supuración-
        • Submucosos: tendencia adelgazamiento y ulceración
      • Adiposa – rara
        • Asociada a una avanzada degeneración hialina
      • Necrosis-
        • Trastornos del riego sanguíneo o infección grave
        • Pediculados por torsión
      • Degeneración Roja 5-8%
        • Asociada al embarazo
        • Isquemia tisular local
      Cambios secundarios en el mioma
    • Diagnóstico
      • Se basa fundamentalmente en los datos de la historia clínica.
      • Sobre todo en la detección del aumento de volumen e irregularidad en el tacto vaginal bimanual del útero
      Diagnóstico
      • Palpación abdominal :
      • Consistencia dura
      • Contornos nodulares e irregulares
      • Móviles
      • No son dolorosos
    • Diagnostico EXPLORACIÓN FISICA: - 95% establece el diagnostico Exploración bimanual Puede revelar un aumento difuso en el tamaño del útero (intramurales grandes) o un contorno irregular (subserosos)
    • Diagnostico
      • TECNICAS DIAGNÓSTICAS
      • US intravaginal o abdominal
      • Sonohisterografìa
      • Histerosalpingografía
      • Histeroscopia
      • TC
      • IRM
      • Urografía excretora
    • Diagnostico
      • ULTRASONIDO INTRAVAGINAL O ABDOMINAL
      • Método más altamente fiable en el diagnóstico de estas lesiones
      • Diagnostico de tumores intramurales o subserosos
      Diagnostico
    • Diagnostico
      • ULTRASONIDO INTRAVAGINAL O ABDOMINAL
      • Componente muscular: Formaciones redondeadas homogéneas e hipoecoicas con pobre refuerzo posterior
      • Componente fibroso: ecogenicidad aumenta con un característico refuerzo posterior.
      • Degeneración quística: masa anecoica con evidente refuerzo posterior
      • Áreas de calcificación: zonas hiperecoicas con sombra acústica posterior
      • SONOHISTEROGRAFIA: mejora la delineación de submucosos e intracavitarios
    • US TRANSABDOMINAL LEIOMIOMA
    • US TRANSABDOMINAL MIOMA
      • HISTEROSCOPIA
      • Técnica diagnostica y terapéutica
      • Dx de mioma submucoso
        • Formación redondeada que hace mayor o menor relieve en la cavidad endometrial
      • Principales características es el poder conocer el grado de penetración en la pared uterina
      Diagnostico
    • Tratamiento
      • Opciones:
      • Conducta expectante
      • Tratamiento médico
      • Tratamiento quirúrgico
      TRATAMIENTO
      • Observación, solo en caso de:
      • Leiomiomas pequeños y asintomáticos
      • Proximidad de menopausia con leiomiomas pequeños y asintomáticos
      • Durante el embarazo
      CONDUCTA EXPECTANTE
      • Si el mioma es asintomático tan sólo se requerirá:
        • un examen periódico, generalmente mediante examen pélvico manual y/o
        • ecografía para el control del crecimiento o cambios significativos en el tamaño del mioma.
      CONDUCTA EXPECTANTE
      • Objetivos:
      • Aminorar los síntomas derivados de su presencia
      • Síntomas menores:
        • AINES
        • Anticonceptivos orales
      • Coadyuvante de la cirugía:
        • Reducir tamaño
      TRATAMIENTO MEDICO
      • AGONISTAS DE LA GNRH
      • Hipoestrogenismo
      • Vol. De miomas 30-60%
      • Sintomatología
      Efecto adverso más importante, pérdida de masa ósea Tras el cese del Tx, regresión de los miomas: rapido crecimiento a las 12 semanas TRATAMIENTO MEDICO - mayor efecto a las 12 semanas - Reducción del torrente sanguíneo local y disminución del tamaño celular
      • El fundamento es disminuir la cantidad de estrógenos circulantes en sangre al bloquear la función del ovario.
      • Dado que estas lesiones son estrógeno-dependientes su tamaño tiende a reducirse.
      • Sin embargo es frecuente que cuando la terapia se interrumpe vuelvan a crecer.
      TRATAMIENTO MEDICO
      • Indicaciones
      • Se desea preservar la fecundidad.
      • Perimenopáusicas : esperan la regresión de los tumores con la menopausia
      • Disminuir el tamaño uterino para facilitar la cirugía
      TRATAMIENTO MEDICO
      • Miomectomía
      • Histerectomía
      • Tx Laparoscópico ( Miomectomía Laparoscópica)
      • Tx Histeroscópico
      TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
      • Miomectomía
      • Elección en pacientes que desean fecundidad futura o desean conservar el útero
      • Recurrencia 15-30 %
      TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
      • Criterios de la ACOG para realizar miomectomía
      • Indicacion: Leiomiomas en pacientes infértiles como probable factor en la falla para concebir o en perdidas fetales recurrentes
      • Confirmación:
      • Presencia de miomas de suficiente tamaño o localización especifica como factor probable
      • Ausencia de otra explicación para la falla al concebir o perdidas fatales recurrentes
      TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
      • Criterios de la ACOG para realizar miomectomia
      • Acciones previas al procedimiento:
      • Evaluación de otras causas masculinas o femeninas de infertilidad o perdidas fatales recurrentes
      • Evaluación de la cavidad endometrial y en las trompas, así como por histerosalpingografía
      TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
      • Histerectomía
      • Máxima eficacia para mejorar los síntomas vinculados con los miomas
      • Evita las recurrencias, en pacientes sin deseo de fertilidad futura.
      TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
      • Criterios de la ACOG para realizar histerectomía
      • Leiomiomatosis asintomático de tamaño tal que sean palpables por el abdomen y que preocupen a la paciente
      • Evidencia de sangrado excesivo evidenciado por:
      • Sangrado profuso muy abundante o coágulos o menstruaciones > 8 dias
      • Anemia por perdida crónica de sangre
      • 3. Malestar pélvico causado por los miomas:
      • Agudo o severo
      • Presión crónica, abdominal baja o lumbosacra
      • presión vesical con polaquiuria debido a IVU
      TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
      • Acciones previas al procedimiento:
      • Confirmar la ausencia de malignidad cervical
      • Eliminar causas de sangrado anormal
      • Valorar el riesgo quirúrgico por la presencia de anemia y la necesidad de tratamiento
      • Considerar riesgos médicos y psicológicos
      TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
      • Contraindicaciones
      • Deseo de conservar fertilidad, en cuyo caso debe considerarse la miomectomía
      • Miomas asintomático de menor tamaño a una gestación de 12 semanas, ya sea por US o examen pélvico
      TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
      • Tratamiento laparoscópico
      • Mayor dificultad para conseguir suturas miometriales seguras.
      • Posibilidad de rotura uterina en un embarazo ulterior.
      TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
    • TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
      • Tratamiento histeroscópico
      • Mujeres con riesgo para la cirugía, con miomas sintomáticos y Dx confirmado por ecografía.
      • Miomas pequeños: intramurales
      • Seleccion de pacientes:
      • Mujeres buscan una alternativa no quirurgica
      • Presentan contraindicaciones para la cirugia
      • Miomas sintomaticos y dx confirmado por US
      Embolización de un mioma uterino
      • Contraindicaciones :
      • embarazo
      • Infeccion pelvica activa
      • Sospecha de cancer pelvico
      • Alergia contraste
      • Coagulopatia grave
      • Tecnica:
      • Como hecho importante, los fibromas individuales no tienen un pediculo vascular dominante.
      • Requieren la embolizacion bilateral de ambas arterias uterinas
      • Tecnica:
      • El procedimiento incluye cauterizacion de la arteria femoral uno o ambos lados
      • Identificacion de las arterias uterinas
      • Tecnica:
      • Introduce agente embolizante de forma percutanea a traves de la arteria femoral
      • Se utilizan particulas de alcohol polivinilico y gelatina
      • Tecnica:
      • Consiste en reducir el riego al: - miometrio normal - los leiomiomas
      • Causar isquemia tisular: disminucion del tamaño del mioma
      • El utero tolera mas este procedimiento que los miomas
      • Efectos secundarios y complicaciones:
      • 1pal: dolor pélvico intensidad moderada a severa (24-48 hrs)
      • Sx postembolizacion 15%:
        • Fiebre
        • Nauseas
        • Vomito
        • Anorexia
    • Bibliografía
      • Tratado de obstetricia y ginecología de Danforth, 9na edicion. Mc Graw Hill pp:919-936
      • Tratado de ginecología, Edmund R. Novak. 9na edición. Editorial panamericana pp: 430-443
      • Ginecología Ahued Ahued pp: 857-862
      • Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción, Luis Cabero Roura, Editorial Panamericana, Tomo II. pp: 1578-1585