MIOMATOSIS UTERINA

MIOMATOSIS UTERINA UABC Facultad de medicina Dr. Víctor M. Rodríguez Montaño Pedro Rivera Castellanos Mexicali, B.C a febrero de 2007

Los mioma es un tumor benigno de músculo liso constituido por células y cantidades variables de tejido fibroso y matriz de colágena.
Se denominan también leiomioma, fibroma o fibromioma
Definición

Es la neoformación mas frecuente de los genitales femeninos
Indicación mas común de histerectomía en países desarrollados
Se estima que 1 de cada 4 o 5 mujeres presenta miomas uterinos
20-30% de las mujeres en edad reproductiva activa
50% de las autopsias
Epidemiología

Después de los 35 años la incidencia de esta patología aumenta al 20%, aunque la mayoría lo hacen sin síntomas
Se observa con mayor frecuencia 30 – 45 años
Después de la menopausia no suelen presentarse nuevos tumores, y los ya existentes disminuyen de tamaño
Frecuencia: Raza negra 50%, raza blanca 25%
3ra-4ta década de la vida (90% Dx)
Epidemiología

Patrón familiar de herencia multifactorial
40% de familiares de primer grado los desarrolla en algún momento de su vida.
Por su elevada prevalencia se considera que casi todas las mujeres tiene riesgo de desarrollarlos
Epidemiología

Los leiomiomas representan neoplasias monoclonales
Se originan de una célula miometrial individual que se torna neoplásica por interacción de diversos factores:
Mutaciones genéticas
Producción de ES que estimulan su crecimiento
Patrones de reproducción
Y en potencia, la exposición a la sustitución hormonal después de la menopausia
Fisiopatología

Influencia de los esteroides sexuales
No se observa antes de la pubertad
Regresión después de la menopausia
Poseen receptores para esteroides sexuales (estrógeno y progesterona)
Con frecuencia crecen durante el embarazo: ( las concentraciones de E y P)
Se reducen por hipogodanismo médico

Características histopatológicas
Su estructura es densa
Se encuentran bien limitados (pseudocápsula)
Forman nódulos pequeños o grandes
Superficie presenta color blanquecino brillante
Estructura trabecular en forma de espiras características
Macroscópicas Histología células uniformes de músculo liso con un patrón en remolino las mitosis son raras.

Leiomiomas múltiples del utero.
Se observan 4 tumores esferoides, bien delimitados, de estructura fasciculada, con abundante estroma fibroso.
http://escuela.med.puc.cl/anatomiapatologica/imagenes/patologia1061-1069.html 60 % miomas son multiples

Clasificación
De acuerdo con el sitio y la forma de implantación, los miomas se clasifican en:
Submucosos (5%)
Intramurales (50%)
Subserosos (45%)

Submucoso Pedunculado submucoso intramural subseroso Pediculado subseroso intraligamentario

Clasificación
Submucoso:
Se encuentra inmediatamente por debajo del endometrio
Puede deformar la cavidad uterina cuando son de gran tamaño

Clasificación
Intramural:
Localizados en el espesor del miometrio
Cuando son de gran tamaño producen deformidad ostensible del útero
Son las variedades mas frecuentes

Clasificación
subserosos:
Sesiles:
Cuando mas de la mitad del volumen del mioma se encuentra en el espesor del miometrio y el resto sobresale en la superficie uterina
Pediculados:
Cuando la totalidad del mioma es independiente del útero y solo un pedículo delgado les sirve de soporte

Clasificación
Subserosos:
Migratorios o errantes:
Cuando el pedículo es muy largo
Intraligamentarios:
Cuando los miomas subserosos se desarrollan entre las dos hojas del ligamento ancho

Cuadro clínico

La localización, el tamaño y el número de miomas son fundamentales
Poco frecuentes < 30 años
40% sintomatología atribuible a los miomas
Los miomas pequeños no provocan síntomas y se diagnostican como hallazgos accidentales
exploración general previa a una cirugía
transcurso de una operación.
Cuadro clínico

Pueden incluir:
Hemorragia uterina anormal
Dismenorrea
Dolor pélvico generalizado
Presión o pesantez pélvica
Polaquiuria
Estreñimiento
Dispareunia
Infecundidad
Cuadro clínico

HEMORRAGIA VAGINAL ANORMAL
Síntoma más frecuente (50%)
Hiperpolimenorrea
Puede producir anemia: ≥ 80 mL
CARACTERÍSTICO: incremento gradual del sangrado menstrual Cuadro clínico

Mecanismos por los que el mioma produce sangrados:
Aumento del tamaño de la superficie endometrial
Mayor vascularización uterina
Interferencia con la contractilidad uterina
Ulceración del endometrio (submucoso)
Compresión del plexo venoso miometrial
Disfunción vascular y angiogénesis
Cuadro clínico

DOLOR PÉLVICO
Segundo más frecuente
Tipo: compresivo
Localización: zona lumbar baja, cuadrantes inferiores en hipogastrio y puede producir dispareunia
Dolor agudo: por isquemia en el interior del mioma
Cuadro clínico

DOLOR PÉLVICO
CAUSAS:
Pueden deberse a degeneración carnosa o roja:
Dolor agudo
Febrícula
Sensibilidad local
Torsion del pediculo de un mioma pediculado
Cuadro clínico

Subserosos grandes únicos:
comprimir vísceras pélvicas contiguas
causar polaquiuria, estreñimiento y dispareunia.
Dificultad micción: cambios morfología unión ureterovesical
Rara vez, pueden comprimir los uréteres y causar hidronefrosis.
Intracavitarios:
pueden expulsarse a través del cuello uterino como una masa necrótica.
Cuadro clínico

COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO
DEGENERACIÓN ROJA
5-8 %
-Dolor localizado
-Trabajo de parto prematuro
-Febrícula
-Leucocitosis
-US: espacios quísticos
dentro del tumor
Cuadro clínico

13% trabajo de parto prematuro atribuible a los miomas
Mayor riesgo de :
Hemorragia del primer trimestre
Rotura prematuro de membranas
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Trabajo de parto prolongado
Cesárea
RN pequeño para edad gestacional
Cuadro clínico

INFECUNDIDAD (5 -10%)
Mecanismos:
Cambio en el transporte de gametos y embriones:
Oclusión de las trompas
Miomas grandes alteran la contractilidad uterina
Menor distensibilidad uterina:
Efecto de masa
Ruptura prematura de membranas y trabajo de parto prematuro
Alteración del riego sanguíneo:
Dilatación venosa en el endometrio que cubre los miomas.
Modifica el aporte de citocinas
Cuadro clínico

INFECUNDIDAD
Mecanismos:
Deterioro de la implantación
Submucosos
Intracavitario
Deterioro del transporte tubario
Obstrucción
Cuadro clínico

Degeneración Hialina – 65%
Degeneración Quística – 4%
Clínicamente simulan embarazo, quiste ovárico o cuadro linfangiomatoso
Calcificación – 4-10%
Trastorno circulatorio
posmenopausicas
Cambios secundarios en el mioma Los cambios degenerativos ocurren con una frecuencia de 0.1 - 0.2 %

Infección y supuración-
Submucosos: tendencia adelgazamiento y ulceración
Adiposa – rara
Asociada a una avanzada degeneración hialina
Necrosis-
Trastornos del riego sanguíneo o infección grave
Pediculados por torsión
Degeneración Roja 5-8%
Asociada al embarazo
Isquemia tisular local
Cambios secundarios en el mioma

Diagnóstico

Se basa fundamentalmente en los datos de la historia clínica.
Sobre todo en la detección del aumento de volumen e irregularidad en el tacto vaginal bimanual del útero
Diagnóstico
Palpación abdominal :
Consistencia dura
Contornos nodulares e irregulares
Móviles
No son dolorosos

Diagnostico EXPLORACIÓN FISICA: - 95% establece el diagnostico Exploración bimanual Puede revelar un aumento difuso en el tamaño del útero (intramurales grandes) o un contorno irregular (subserosos)

Diagnostico
TECNICAS DIAGNÓSTICAS
US intravaginal o abdominal
Sonohisterografìa
Histerosalpingografía
Histeroscopia
TC
IRM
Urografía excretora

Diagnostico
ULTRASONIDO INTRAVAGINAL O ABDOMINAL
Método más altamente fiable en el diagnóstico de estas lesiones
Diagnostico de tumores intramurales o subserosos
Diagnostico

Diagnostico
ULTRASONIDO INTRAVAGINAL O ABDOMINAL
Componente muscular: Formaciones redondeadas homogéneas e hipoecoicas con pobre refuerzo posterior
Componente fibroso: ecogenicidad aumenta con un característico refuerzo posterior.
Degeneración quística: masa anecoica con evidente refuerzo posterior
Áreas de calcificación: zonas hiperecoicas con sombra acústica posterior
SONOHISTEROGRAFIA: mejora la delineación de submucosos e intracavitarios

US TRANSABDOMINAL LEIOMIOMA

US TRANSABDOMINAL MIOMA

HISTEROSCOPIA
Técnica diagnostica y terapéutica
Dx de mioma submucoso
Formación redondeada que hace mayor o menor relieve en la cavidad endometrial
Principales características es el poder conocer el grado de penetración en la pared uterina
Diagnostico

Tratamiento

Opciones:
Conducta expectante
Tratamiento médico
Tratamiento quirúrgico
TRATAMIENTO

Observación, solo en caso de:
Leiomiomas pequeños y asintomáticos
Proximidad de menopausia con leiomiomas pequeños y asintomáticos
Durante el embarazo
CONDUCTA EXPECTANTE

Si el mioma es asintomático tan sólo se requerirá:
un examen periódico, generalmente mediante examen pélvico manual y/o
ecografía para el control del crecimiento o cambios significativos en el tamaño del mioma.
CONDUCTA EXPECTANTE

Objetivos:
Aminorar los síntomas derivados de su presencia
Síntomas menores:
AINES
Anticonceptivos orales
Coadyuvante de la cirugía:
Reducir tamaño
TRATAMIENTO MEDICO

AGONISTAS DE LA GNRH
Hipoestrogenismo
Vol. De miomas 30-60%
Sintomatología
Efecto adverso más importante, pérdida de masa ósea Tras el cese del Tx, regresión de los miomas: rapido crecimiento a las 12 semanas TRATAMIENTO MEDICO - mayor efecto a las 12 semanas - Reducción del torrente sanguíneo local y disminución del tamaño celular

El fundamento es disminuir la cantidad de estrógenos circulantes en sangre al bloquear la función del ovario.
Dado que estas lesiones son estrógeno-dependientes su tamaño tiende a reducirse.
Sin embargo es frecuente que cuando la terapia se interrumpe vuelvan a crecer.
TRATAMIENTO MEDICO

Indicaciones
Se desea preservar la fecundidad.
Perimenopáusicas : esperan la regresión de los tumores con la menopausia
Disminuir el tamaño uterino para facilitar la cirugía
TRATAMIENTO MEDICO

Miomectomía
Histerectomía
Tx Laparoscópico ( Miomectomía Laparoscópica)
Tx Histeroscópico
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS

Miomectomía
Elección en pacientes que desean fecundidad futura o desean conservar el útero
Recurrencia 15-30 %

Criterios de la ACOG para realizar miomectomía
Indicacion: Leiomiomas en pacientes infértiles como probable factor en la falla para concebir o en perdidas fetales recurrentes
Confirmación:
Presencia de miomas de suficiente tamaño o localización especifica como factor probable
Ausencia de otra explicación para la falla al concebir o perdidas fatales recurrentes

Criterios de la ACOG para realizar miomectomia
Acciones previas al procedimiento:
Evaluación de otras causas masculinas o femeninas de infertilidad o perdidas fatales recurrentes
Evaluación de la cavidad endometrial y en las trompas, así como por histerosalpingografía

Histerectomía
Máxima eficacia para mejorar los síntomas vinculados con los miomas
Evita las recurrencias, en pacientes sin deseo de fertilidad futura.

Criterios de la ACOG para realizar histerectomía
Leiomiomatosis asintomático de tamaño tal que sean palpables por el abdomen y que preocupen a la paciente
Evidencia de sangrado excesivo evidenciado por:
Sangrado profuso muy abundante o coágulos o menstruaciones > 8 dias
Anemia por perdida crónica de sangre
3. Malestar pélvico causado por los miomas:
Agudo o severo
Presión crónica, abdominal baja o lumbosacra
presión vesical con polaquiuria debido a IVU

Acciones previas al procedimiento:
Confirmar la ausencia de malignidad cervical
Eliminar causas de sangrado anormal
Valorar el riesgo quirúrgico por la presencia de anemia y la necesidad de tratamiento
Considerar riesgos médicos y psicológicos

Contraindicaciones
Deseo de conservar fertilidad, en cuyo caso debe considerarse la miomectomía
Miomas asintomático de menor tamaño a una gestación de 12 semanas, ya sea por US o examen pélvico

Tratamiento laparoscópico
Mayor dificultad para conseguir suturas miometriales seguras.
Posibilidad de rotura uterina en un embarazo ulterior.


Tratamiento histeroscópico
Mujeres con riesgo para la cirugía, con miomas sintomáticos y Dx confirmado por ecografía.
Miomas pequeños: intramurales

Seleccion de pacientes:
Mujeres buscan una alternativa no quirurgica
Presentan contraindicaciones para la cirugia
Miomas sintomaticos y dx confirmado por US
Embolización de un mioma uterino
Contraindicaciones :
embarazo
Infeccion pelvica activa
Sospecha de cancer pelvico
Alergia contraste
Coagulopatia grave
Tecnica:
Como hecho importante, los fibromas individuales no tienen un pediculo vascular dominante.
Requieren la embolizacion bilateral de ambas arterias uterinas
Tecnica:
El procedimiento incluye cauterizacion de la arteria femoral uno o ambos lados
Identificacion de las arterias uterinas
Tecnica:
Introduce agente embolizante de forma percutanea a traves de la arteria femoral
Se utilizan particulas de alcohol polivinilico y gelatina
Tecnica:
Consiste en reducir el riego al: - miometrio normal - los leiomiomas
Causar isquemia tisular: disminucion del tamaño del mioma
El utero tolera mas este procedimiento que los miomas
Efectos secundarios y complicaciones:
1pal: dolor pélvico intensidad moderada a severa (24-48 hrs)
Sx postembolizacion 15%:
Fiebre
Nauseas
Vomito
Anorexia

Bibliografía
Tratado de obstetricia y ginecología de Danforth, 9na edicion. Mc Graw Hill pp:919-936
Tratado de ginecología, Edmund R. Novak. 9na edición. Editorial panamericana pp: 430-443
Ginecología Ahued Ahued pp: 857-862
Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción, Luis Cabero Roura, Editorial Panamericana, Tomo II. pp: 1578-1585

MIOMATOSIS UTERINA

by Jose Reyes

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