HISTORIA CLINICA

HISTORIA OBSTÉTRICA Historia clinica Ginecologia y obstetricia Acevedo de la Peña Rosangel Cabrera Abundis José

DEFINICION
“ La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atención Primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria la historia clínica se llama historia de salud”
Se divide en:
Interrogatorio
Exploración física
Diagnóstico*
Tratamiento*
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clinico

FICHA DE IDENTIFICACION
Debe incluir como mínimo:
Nombre
Domicilio
Teléfono
Ocupación
Nombre del esposo y ocupación de este
Edad de la paciente
Se debe incluir además:
Religión, estado civil, tipo de interrogatorio, fecha de elaboración, fecha de nacimiento de la paciente, quien elaboro, etc.
Importancia clínica:
Localización de la paciente y/o familiar responsable
Conocimiento del estado socioeconómico y cultural de la familia
Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jóvenes o en edad avanzada
Mayor índice de malformaciones congénitas en pacientes mayores de 40 años

AHF
Datos por investigar:
Enfermedades como: DM, HTA, cardiopatía, malformaciones congénitas, etc., en padres y hermanos de la paciente
Tuberculosis en la paciente o en algún pariente cercano
Del esposo interesan especialmente las ETS
Debe tenerse una entrevista personal con el esposo cuando el padecimiento lo amerite
Pueden influir como caracteres hereditarios recesivos en futuros embarazos
En caso de que exista para tomar las precauciones necesarias con el neonato

APNP
Alimentación inadecuada
Tabaquismo
Habitación e higiene
Alcoholismo y toxicamoanías
Si la ingesta es excesiva en CHO condicionará obesidad
Si hay carencia de elementos indispensables sobrevendrá anemia
Relación directa con productos de bajo peso
Relación con infecciones y parasitosis (toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de aseo personal
Repercusión en el edo. general de la madre y del feto in utero

Antecedentes ginecológicos:
Menarca, fecha de aparición y características de la misma
Rango normal 9 – 16/17 años
Características de las menstruaciones (8):
Frecuencia: rango normal 21 – 35 dias
Duración: Rango normal 2 – 7 dias
Cantidad/ abundancia : rango maximo 90 mL.
Indica el inicio de la madurez ovárica y la existencia de un equilibrio hormonal
Es conveniente conocer si la menarca apareció de forma temprana, normal o tardía
<21 dias proimenorrea =ciclos cortos
>35 dias opsomenorrea = ciclos largos
Amenorrea= 3 ciclos en los cuales no regla, no importa el tiempo de los ciclos o despues de los 17 años.
1 dia oligomenorrea
>7dias polimenorrea
Dificil valorar.
Hipomenorrea = escasa
Hipermenorrea= abundante
AGO

Ritmo de eliminacion: normal, inicio abundante, intermitente, predominio nocturno
Coagulos: tamaños y dias en que se presentan
Tejidos : caracteristicas y dias en los que se presentan
Predominio nocturno= nictomerrea
AGO

Dismenorrea: Primaria, secundaria, trans – pre o posmenstrual, fecha y forma de aparición, tipo, sitio, intensidad, irradiaciones, fenómenos que la acompañan, que la exacerban y que la calman
Tensión premenstrual: Molestias más frecuentes son cefalea, mastalgia, congestión pélvica y edema
Permiten precisar el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-endometrio
Proporcionan mucha información de la fisiología femenina
AGO

AGO
Relaciones sexuales: edad de inicio, regularidad, frecuencia, dolor, orgasmo, investigar su hubo cambios en el tipo menstrual
Leucorrea: Es el flujo vaginal.
cantidad, color, olor y si irrita o no los genitales externos, investigando la presencia de prurito, ardor y disuria
G, A, P, C, hijos vivos, partos pretérminos y muertes perinatales
Indispensable cuando la consulta obedece a esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algún otro problema de la esfera sexual
Flujo vaginal normal
es cristalino, sin olor
cantidad: escaso su aumento fluctua cerca de la ovulacion o cerca de la menstruacion
No irrita, no da prurito ni dolor

Anticoncepción:
Tipo
Desde cuándo
Durante cuanto tiempo
Cuando se suspendieron
Deseo de procreación
Tratamiento hormonal
Estado social
Ocupación
Fecha de última regla (FUR)
Es importante conocer este dato, por su repercusión física y psicológica
Deben conocerse el método empleado, el tiempo que aplicó, efectos colaterales, por su relación con pad. actual
Su conocimiento es importante por la posible relación con la esfera genital y hormonal (prolactinemia)
Aspecto psicológico importante en madres solteras o viudas con embarazo
Relación del embarazo con riesgos profesionales
AGO

Historia OBSTETRICa
La historia debe de obtenerse sin prisas, en una sesiòn razonablemente privada.
La historia familiar se toma con especial preferencia a enfermedades o eventos en los que puedan intervenir la herencia como la DM, Hipertensión inducida por el embarazo y embarazos gemelares.
La historia obstétrica anterior.

Antecedentes S/E
Extrema pobreza
Analfabetismo
Consumo de OH, tabaco o drogas
Actividad laboral inadecuada
Ruralidad
Antecedentes Nutricionales
Bajo peso materno
Obesidad materna
Patologías Cervicovaginales
Cicatriz uterina previa
Pelvis estrecha
Patología genital

Patologías Médico-Obstétricas
Enfermedad hemolítica perinatal
Metrorragia primeras 20 semanas o segundas 20 semanas
Embarazo prolongado
Embarazo gemelar
Diabetes
Cardiopatías
Anemia
Amenazas de parto prematuro
Enfermedades neuro-psiquiátricas

Antecedentes Obstétricos
Primípara precoz ( < 15 años).
Primípara tardía ( > 35 años).
Gran multiparidad ( > de 5 partos)
Edad mayor de 40 años

Embarazos: fecha y número de ellos, de cada uno debe averiguarse:
Evolución
Distocias y mecanismo de resolución
Caracteres del puerperio y la lactancia
Condiciones y peso del producto al nacer

Historia Obstétrica
Infertilidad
Abortos habituales o provocados
Mortalidad perinatal
Malformaciones congénitas
Bajo peso de nacimiento

Abortos: enumerar embarazo en que se presento, causa, edad del mismo, forma de resolución, complicaciones
Cesáreas: causas, tipo y evolución de la misma
Embarazos extrauterinos , hacer semiología

Peso del bebé al nacer, vivo o muerto, sexo, malformaciones, lloró y respiró al nacer.
Lactancia; duración y complicaciones
Puerperio; complicaciones (hemorragia, fiebre)

Gestación actual:
Edad gestacional probable: FUM, altura uterina o ecografía obstétrica
Presencia o ausencia de movimientos fetales
Sintomatología infecciosa urinaria o cervicovaginal
Cefaleas persistentes
Edemas progresivos en cara o extremidades torácicas o pélvicas
Epigastralgia

Valoración de condiciones psicosociales:
Tensión emocional
Humor
Soporte familiar y de pareja
Embarazo deseado y/o programado

APP
Enfermedades eruptivas de la infancia:
Rubéola, varicela, etc.
Antecedentes traumáticos:
Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido
Antecedentes quirúrgicos:
Operaciones en útero: césarea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc.
Operaciones en anexos : ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias, salpingoclasias, etc.
Colporrafias
Operaciones en órganos abdominales
Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontánea o durante el trabajo de parto
Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectópico
Para evitar posible distocia vaginal
Por la existencia de adherencias intraabdominales

PADECIMIENTO ACTUAL
Cuadro de inicio. Evolución. Estado actual
Procedencia de la paciente y motivo de envío
En caso de que alguno de los síntomas básicos no quede asentado, siempre se deben interrogar los siguientes:
Trastornos menstruales: Se les denominarán de acuerdo con la nomenclatura aceptada
Sangrado uterino anormal
Dismenorrea, especificando si es primaria o secundaria

IPAS
Interrogar síntomas y signos de embarazo
Datos clínicos sugestivos de embarazo de alto riesgo
Síntomas generales: Fiebre, adinamia, astenia, aumento o disminución de peso, anorexia
Permite detectar alguna patología existente en otro órgano, aparato o sistema y relacionarlos con el problema ginecológico de la paciente.

INTERROGATORIO en EL ESPOSO
Impotencia
Escurrimientos uretrales
Lesiones del pene
Tumoraciones del pene, papilomas
Patología prostática

TERAPEUTICA EMPLEADA
Es útil conocer qué medicamentos se han utilizado con anterioridad
No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces
La paciente se afecta psicológicamente cuando observa que se insiste en una misma prescripción sin resultados

Gracias !

http://www.slideshare.net	769
http://webcache.googleusercontent.com	8
http://blog.anedotas.tv	3
http://www.filescon.com	2
http://naturaleseso1.blogspot.com	2
http://fotosyvideossad.blogspot.com	2
http://cc.bingj.com	1
http://ig.gmodules.com	1
http://www.rapidsharefresh.com	1
http://www.fueradeclase.net	1
http://tratadoschick.blogspot.com	1
http://evolutionhomo.blogspot.com	1
http://www.logosvalldemia.blogspot.com	1
http://slideshare.web-log.nl	1
http://larisanotienemar.blogspot.com	1
http://historia-upn-211-3.blogspot.com	1
http://www.escuelasdeavanzada.org	1
http://anahuac.blackboard.com	1

HISTORIA CLINICA

by Jose Reyes

Accessibility

Categories

Upload Details

Usage Rights

18 Embeds 798

Statistics

HISTORIA CLINICA Presentation Transcript