Clasificación Hipertensión <ul><li>Se omiten los términos de leve, moderada y grave para evitar confusión con el RCV </li>...
Riesgo Cardiovascular <ul><li>Inclusión del Síndrome metabólico como FRCV </li></ul><ul><li>Lesión de órgano subclínico en...
Riesgo Cardiovascular Total <ul><li>Todos los pacientes clasificados según el RCV. </li></ul><ul><li>La decisión del trata...
Evaluación FRCV <ul><li>Niveles de presión del pulso en ancianos </li></ul><ul><li>Dislipemia ColT >190, LDL > 115, HDL V ...
Evaluación FRCV <ul><li>Concepto de “daño de organo subclínico” </li></ul><ul><li>Índice tobillo brazo < 0.9 </li></ul><ul...
Medida Presión Arterial <ul><li>Medidas habituales, no cambian  </li></ul><ul><li>Usar solo aparatos validados </li></ul><...
Evaluación FRCV <ul><li>Indicaciones de realización de MAPA </li></ul><ul><li>Variabilidad considerable de la PA en la mis...
Medidas AMPA y MAPA <ul><li>MAPA   </li></ul><ul><li>Mejora la predicción de RCV </li></ul><ul><li>Valores normales difere...
Historia clínica y familiar
Examen físico y pruebas recomendadas
Investigaciones para daño órgano subclínico <ul><li>Ecocardio: masa miocardio (125V-110M g/m 2  ) rutina en HTA HVI concén...
Objetivos de tratamiento <ul><li>Máxima reducción del RCV </li></ul><ul><li>Tratar PA alta y FRCV asociados </li></ul><ul>...
Estrategia terapéutica <ul><li>A partir del RCV se tiene en cuenta el inicio de TTT </li></ul><ul><li>Da gran peso a FRCV ...
Cambio de estilos de vida <ul><li>En todos  </li></ul><ul><li>Incluir a los pacientes con PA normal-alta </li></ul><ul><li...
Elección fármaco <ul><li>El beneficio del TTT es bajar la PA per. se.  </li></ul><ul><li>5 clases de inicio y mantenimient...
Preferencia de fármaco <ul><li>La mayoría necesita combinaciones </li></ul><ul><li>BB sigue de primera elección </li></ul>...
Condiciones especiales para eleccion de un fármaco
Posibles contraindicaciones
Monoterapia contra combinada <ul><li>Monoterapia alcanza el objetivo en porcentaje bajo de HTA </li></ul><ul><li>Más de un...
Estrategias Terapéuticas Basadas en cifras de PA y en  el Riesgo Cardiovascular Global ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 200...
Asociación de fármacos Guías 2003 SEH/SEC. J Hypertens 2003; 21: 1011-53  Diuréticos ARA-II IECA BCC a-bloqueantes b-bloqu...
Necesidad de la Terapia Combinada [Adaptado de Coca A.  J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34(suppl 3): 29-35 ]
Tratamiento antihta en anciano <ul><li>Tratamiento con fármacos baja la morbi-mortalidad </li></ul><ul><li>Iniciar con cua...
Tratamiento en diabéticos <ul><li>Medidas no farmacológicas </li></ul><ul><li>Objetivos 130/80 </li></ul><ul><li>Todos los...
Tratamiento antiHTA en disfunción renal y enfermedad cerebrovascular
Tratamiento antiHTA en enfermedad coronaria  e insuficiencia cardiaca Tratamiento antiHTA en la mujer
El síndrome metabólico (SMet) <ul><li>Sujetos con Smet tienen Malb, HVI, engrosamiento arterial más que sin. RCV alto </li...
Síndrome metabólico: Cada vez mayor presencia <ul><li>placebo,  β -bloqueantes y </li></ul><ul><li>diuréticos en ese orden...
HTA resistente <ul><li>Pobre adherencia </li></ul><ul><li>No MEV </li></ul><ul><li>Sustancias que suben la PA </li></ul><u...
Tratamiento de FRCV asociados <ul><li>Estatinas con ECV o DM objetivo 100, sin ECV RCV alto. </li></ul><ul><li>Antiagregan...
Seguimiento de los pacientes <ul><li>Control según cambios de ttt y E2arios </li></ul><ul><li>Objetivo cumplido reducir vi...
Estudios cumplimiento 1984-2005 33 % 67 % Márquez E et al. Aten Primaria 2006; 38:325-32
Como mejorar el cumplimiento <ul><li>Información paciente R-B </li></ul><ul><li>Información escrita </li></ul><ul><li>Adap...
CAFÉ: Presión del Pulso (PP) Braquial y  Central Aórtica según brazo de tratamiento Williams B. Circulation 2006; 113: 1213
BPLT:  Comparación IECAS y CA vs placebo Lancet 2003, 362: 1527
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Sesión guia hta 2007

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Guía Europea referente de nuestra práctica clínica en HTA

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  • Algoritmo que ayuda a la toma de decisiones en el tratamiento farmacológico más adecuado para cada paciente según las Guías ESH/ESC publicadas en el año 2003.
  • La necesidad de combinar fármacos antihipertensivos es necesaria para en buen control de la PA. Las recomendación es utilizar fármacos con efecto sinérgico para alcanzar lo objetivos terapéuticos y la reducción de los efectos secundarios. Las líneas con trazo grueso son las combinaciones recomendadas. La asociación de varios fármacos en un mismo comprimido facilitará el cumplimiento terapéutico por parte del paciente aumentado el grado de control de la PA.
  • En todos los ensayos clínicos de intervención en hipertensión son necesarias las asociaciones para lograr un control adecuado de la PA.
  • Referencias: 1. Lind L, Berne C, Lithell H, Prevalence of insulin resistance in essential hypertension. J Hypertens 1995;17:1457-1462. 2. Reynolds K, He J. Epidemiology of the metabolic syndrome. Am J Med Sci 2005; 330(6):273-279. 3. Gami AS, Witt BJ, Howard DE, et al. Metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular events and death. A systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. J Am Coll Cardiol 2007; 49:403-14. 4. Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007; 369: 201-07.
  • En Atención Primaria año 2006 se ha publicado un estudio que ha realizado el análisis de los estudio publicados sobre el incumplimiento terapéutico en el tratamiento de la hipertensión en España entre los años 1984 y 2005. Se incluyeron 24 estudios. El 32,55 de los hipertensos españoles deja de tomarse al menos 6 comprimidos mensuales. Hay una disminución del incumplimiento del 12,1% entre la actual revisión y la realizada en el año 2002 aunque este sigue siendo muy elevado. La etiología multifactorial del incumplimiento requiere intervenciones dirigidas a los profesionales sanitarios, a la población hipertensa y a los responsables de la política sanitaria.
  • El estudio CAFÉ (Conduit Artery Function Evaluation), subestudio del Estudio ASCOT, analizó el impacto de dos diferentes estrategias terapéuticas (un tratamiento basado en un CA –amlodipino-, al que se combinaba un IECA cuando era necesario –perindopril-, versus un tratamiento basado en un betabloqueante –atenolol- al que se combinaba un diurético cuando era necesario –bendroflumetiazida-) en los valores derivados de PA aórtica (calculado mediante tonometría y análisis de la onda del pulso) y en parámetros hemodinámicos centrales. La justificación del estudio se basaba en que los antihipertensivos pueden tener un distinto efecto sobre la PA aórtica central a pesar de mostrar unos efectos sobre PA braquial similares: y estas diferencias pueden justificar efectos diferenciados sobre eventos cardiovaculares. Se reclutaron 2199 pacientes en 5 centros ASCOT. En los resultados destacaba que la presión aórtica central fué signficativamente inferior durante todo el estudio CAFÉ (de misma duración que el ASCOT) en el brazo Amlodipino/perindopril en comparación con el brazo de tratamiento convencional (diferencia de la área bajo la curva; -3.0 mmHg, p&lt;0.0001). En esta diapositiva se muestran en la parte superior las diferencias de PA braquial (no significativa) y en la parte inferior la de la PA central aórtica para la presión del pulso (resultados similares se observaron para la PA sistólica, con una diferencia de -4.3 mmHg, p&lt;0.0001). Este efecto era independiente de covariables como la edad o el género. Un modelo estadístico demostró que la presión del pulso central estaba asociada significativamente con los eventos finales definidos post-hoc (morbilidad cardiovascular total/procedimientos y alteración renal) registrados en este subestudio. Los cambios en presión aórtica central podrían por tanto justificar quizás las diferencias observadas en eventos entre los dos brazos de tratamiento en el estudio principal ASCOT. Referencias: Williams B, Lacy P, Thom SM, Cruickshank K, Stanton A, Collier D, et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes. Principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFÉ) Study. Circulation 2006; 113: 1213-1225
  • El meta-análisis BPLT (Blood Pressure Lowering Treatment Trialist´s Collaboration), en su segunda publicación (la primera se efectuó en el año 2000) resume los hallazgos de la mayoría de los estudios más relevantes publicados antes de 2003 y centrados en evaluar el beneficio de los nuevos antihipertensivos, así como en analizar las diferencias entre los distintos grupos farmacológicos. Se incluyeron un total de 29 ensayos, con un total de población estudiada de 162.341 hipertensos . En este estudio pudieron concluirse una serie de aspectos de gran relevancia: en primer lugar, que tanto inhibidores de la enzima de conversión (IECAS), como calcioantagonistas como ARAII (antagonistas de los receptores de la angiotensina, no expuestos en esta diapositiva) comportaban una reducción de morbimortaliidad cardiovascular en comparación con placebo o control. Referencias: Blood Pressure Lowering treatment Triallist´s Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003; 362: 1527-1535
  • Sesión guia hta 2007

    1. 2. Clasificación Hipertensión <ul><li>Se omiten los términos de leve, moderada y grave para evitar confusión con el RCV </li></ul><ul><li>Se mantienen rangos de PAD y PAS </li></ul><ul><li>No pre-hipertensión para evitar sensación de enfermedad, se mantiene Normal y Normal alta </li></ul>RCV= Riesgo Cardiovascular PAD= presión arterial diastólica PAS= p.a. sistólica
    2. 3. Riesgo Cardiovascular <ul><li>Inclusión del Síndrome metabólico como FRCV </li></ul><ul><li>Lesión de órgano subclínico en vez de lesión órgano diana </li></ul><ul><li>Enfermedad cardiovascular o enfermedad renal en vez de condición clínica asociada </li></ul><ul><li>Línea que indica como la definición de HTA puede ser variable dependiendo del RCV </li></ul>
    3. 4. Riesgo Cardiovascular Total <ul><li>Todos los pacientes clasificados según el RCV. </li></ul><ul><li>La decisión del tratamiento ha de depender del nivel de riesgo </li></ul><ul><li>Varios métodos para valorar el RCV, el riesgo añadido es para subrayar que es más grande que el promedio. </li></ul><ul><li>La sociedad de HTA Europea recomienda el SCORE </li></ul><ul><li>El riesgo se expresa como riesgo de tener un acontecimiento cardiovascular en 10 años. </li></ul>
    4. 5. Evaluación FRCV <ul><li>Niveles de presión del pulso en ancianos </li></ul><ul><li>Dislipemia ColT >190, LDL > 115, HDL V <40, M <46, TG > 150 mg/dL </li></ul><ul><li>Glucosa en ayunas (plasma) (GBA) 102-125 mg/dL </li></ul><ul><li>Test tolerancia glucosa alterado </li></ul><ul><li>Sindrome metabólico: 3 de 5 factores (obesidad, GBA, abdominal, TG, HDL, PA >130/85 ) </li></ul>
    5. 6. Evaluación FRCV <ul><li>Concepto de “daño de organo subclínico” </li></ul><ul><li>Índice tobillo brazo < 0.9 </li></ul><ul><li>Velocidad de onda de pulso carótido-femoral > 12 m/s limitado en la práctica clínica </li></ul><ul><li>Ïndice de filtrado glomerular bajo < 60 ml/mint/1.73 m </li></ul><ul><li>MicroAlb 30-300 mg/24h o Coc Alb/Creat >22H 32M mg/g </li></ul><ul><li>Elevación de frecuencia cardiaca (60-90 lat/mint) </li></ul>
    6. 7. Medida Presión Arterial <ul><li>Medidas habituales, no cambian </li></ul><ul><li>Usar solo aparatos validados </li></ul><ul><li>www.dableducational.org </li></ul><ul><li>Manguitos apropiados (grande) </li></ul><ul><li>Medidas en ambos brazos ? </li></ul><ul><li>Medir frecuencia cardiaca por palpación del pulso 30 s </li></ul><ul><li>Concepto PA enmascarada ( 1 de cada 7-8 individuos) </li></ul>
    7. 8. Evaluación FRCV <ul><li>Indicaciones de realización de MAPA </li></ul><ul><li>Variabilidad considerable de la PA en la misma o diferentes visitas </li></ul><ul><li>Elevada PA en pacientes con bajo RCV </li></ul><ul><li>Diferencias entre medidas de consulta y de casa </li></ul><ul><li>Sospecha resistencia a tratamiento </li></ul><ul><li>Sospecha de hipotensión </li></ul><ul><li>PA elevada en consulta en embarazadas y sospecha preclampsia </li></ul>Definición HTA: cambios en rangos de PA según tipo de medida MAPA AMPA
    8. 9. Medidas AMPA y MAPA <ul><li>MAPA </li></ul><ul><li>Mejora la predicción de RCV </li></ul><ul><li>Valores normales diferentes </li></ul><ul><li>I: Variabilidad, bajo RCV, diferencia en casa, resistencia a TTT, hipotensión, embarazada </li></ul><ul><li>AMPA </li></ul><ul><li>Tiene valor y pronóstico demostrado </li></ul><ul><li>I: mejora adherencia, más información de TTT, intervalo dosis </li></ul><ul><li>Evitar si produce ansiedad </li></ul><ul><li>Diferentes valores de consulta </li></ul>
    9. 10. Historia clínica y familiar
    10. 11. Examen físico y pruebas recomendadas
    11. 12. Investigaciones para daño órgano subclínico <ul><li>Ecocardio: masa miocardio (125V-110M g/m 2 ) rutina en HTA HVI concéntrica, disfunción diastólica. </li></ul><ul><li>ITB enfermedad arterial arteriosclerosis. US de trocos carotideos (HTA sistólica aislada) </li></ul><ul><li>Función renal y daño renal. MDRD rutina o Cockroft-Gault de rutina y microalbuminuria </li></ul><ul><li>Fondo de ojo evaluar solo en HTA grave </li></ul><ul><li>Cerebro: utilizar test de evaluacion cognitiva en HTA anciano </li></ul>
    12. 13. Objetivos de tratamiento <ul><li>Máxima reducción del RCV </li></ul><ul><li>Tratar PA alta y FRCV asociados </li></ul><ul><li>< 140/90 </li></ul><ul><li>< 130/80 DM, alto y muy alto RCV </li></ul><ul><li>A pesar de TTT combinado es difícil alcanzar objetivos </li></ul><ul><li>TTT iniciar antes del daño cardiovascular </li></ul>
    13. 14. Estrategia terapéutica <ul><li>A partir del RCV se tiene en cuenta el inicio de TTT </li></ul><ul><li>Da gran peso a FRCV asociados </li></ul><ul><li>Grado I sin FRCV meses </li></ul><ul><li>Grado II sin FRCV semanas </li></ul><ul><li>Siempre MEV </li></ul>
    14. 15. Cambio de estilos de vida <ul><li>En todos </li></ul><ul><li>Incluir a los pacientes con PA normal-alta </li></ul><ul><li>Medidas habituales </li></ul><ul><li>Recomendaciones de adecuadas conductas con soporte de expertos y reforzado habitualmente </li></ul><ul><li>Pacientes sin TTT fármaco seguimiento estrecho para saber que no necesita fármaco </li></ul>
    15. 16. Elección fármaco <ul><li>El beneficio del TTT es bajar la PA per. se. </li></ul><ul><li>5 clases de inicio y mantenimiento. No recomienda el BB + diurético en paciente con SMet o riesgo de DM. </li></ul><ul><li>Más agresividad en recomendación de TTT combinado </li></ul><ul><li>Elección fármaco. Previa experiencia, perfil sobre el RCV, daño subclínico, renal, otras alteraciones, interacciones y coste que no debe predominar sobre beneficio del paciente </li></ul><ul><li>Continuidad por E2os adhesión </li></ul><ul><li>Duren 24 horas comprobarlo </li></ul><ul><li>Una vez al día favorece adhesión </li></ul>
    16. 17. Preferencia de fármaco <ul><li>La mayoría necesita combinaciones </li></ul><ul><li>BB sigue de primera elección </li></ul><ul><li>Condiciones concretas ciertos fármacos (evidencia) </li></ul><ul><li>Aliskiren actúa en punto de activación de sistema renina angiotensina, disminuye PA y en combinación con HCTZ y antiproteinúrico. </li></ul>
    17. 18. Condiciones especiales para eleccion de un fármaco
    18. 19. Posibles contraindicaciones
    19. 20. Monoterapia contra combinada <ul><li>Monoterapia alcanza el objetivo en porcentaje bajo de HTA </li></ul><ul><li>Más de un fármaco para alcanzar el objetivo, combinados, sinérgicos y bien tolerados. </li></ul><ul><li>Iniciar con una o dos a bajas dosis </li></ul><ul><li>Combinadas fijas facilita adhesión </li></ul><ul><li>Un porcentaje necesita más de dos fármacos </li></ul><ul><li>No complicada y en ancianos ser graduales en terapia. Alto riesgo más agresivos. </li></ul>
    20. 21. Estrategias Terapéuticas Basadas en cifras de PA y en el Riesgo Cardiovascular Global ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007 Considerar el nivel de PA previo y la ausencia o presencia de DOS y FRC Decidir entre Monoterapia a dosis bajas Combinacion de dos fármacos a dosis bajas Fármaco previo a la dosis plena Sustituir por otro diferente a dosis baja Si no control de PA Combinación previa a la dosis plena Asociar 3 fármacos a dosis bajas Combinación de 2-3 fármacos Monoterapia a dosis plena Combinación de 2-3 fármacos a dosis efectivas Si no control de PA
    21. 22. Asociación de fármacos Guías 2003 SEH/SEC. J Hypertens 2003; 21: 1011-53 Diuréticos ARA-II IECA BCC a-bloqueantes b-bloqueantes Asociación de fármacos Guías 2007 ESC/ESH. Guideliness 2007 www.esc.org
    22. 23. Necesidad de la Terapia Combinada [Adaptado de Coca A. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34(suppl 3): 29-35 ]
    23. 24. Tratamiento antihta en anciano <ul><li>Tratamiento con fármacos baja la morbi-mortalidad </li></ul><ul><li>Iniciar con cualquiera, la HTA sistólica aislada con diuréticos o calciantagonistas, otros tb. </li></ul><ul><li>Dosis graduales, más E2arios </li></ul><ul><li>Objetivos los mismos que en el joven. Díficil llegar a objetivos en HTA sistólica aislada. </li></ul><ul><li>Incremento de hipotensión postural. Medir PA </li></ul><ul><li>Más de 80 años no conclusivo, pero no interrumpir </li></ul>
    24. 25. Tratamiento en diabéticos <ul><li>Medidas no farmacológicas </li></ul><ul><li>Objetivos 130/80 </li></ul><ul><li>Todos los fármacos, necesarios 2 o + </li></ul><ul><li>Bajar la PA protege de daño renal </li></ul><ul><li>Bloquear el Sist R-A siempre </li></ul><ul><li>MicroAlb iniciar fármaco en rango normal-alto </li></ul><ul><li>Estrategia contra el RCV </li></ul><ul><li>Medir el cambio postural </li></ul>
    25. 26. Tratamiento antiHTA en disfunción renal y enfermedad cerebrovascular
    26. 27. Tratamiento antiHTA en enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca Tratamiento antiHTA en la mujer
    27. 28. El síndrome metabólico (SMet) <ul><li>Sujetos con Smet tienen Malb, HVI, engrosamiento arterial más que sin. RCV alto </li></ul><ul><li>Valorar bien el DOS </li></ul><ul><li>MEV en todos y los fármacos no diabetogenos. </li></ul><ul><li>Estrategia sobre el RCV. Dislipemia y diabetes. </li></ul>
    28. 29. Síndrome metabólico: Cada vez mayor presencia <ul><li>placebo, β -bloqueantes y </li></ul><ul><li>diuréticos en ese orden. </li></ul><ul><li>Casi la mitad de los </li></ul><ul><li>pacientes hipertensos </li></ul><ul><li>tienen resistencia a la </li></ul><ul><li>insulina. </li></ul><ul><li>El síndrome metabólico </li></ul><ul><li>(SM) confiere un riesgo </li></ul><ul><li>cardiovascular aumentado. </li></ul><ul><li>La transformación de SM a </li></ul><ul><li>DM2 otorga una menor </li></ul><ul><li>expectativa de vida, menor </li></ul><ul><li>calidad de la misma y </li></ul><ul><li>mayores costes de </li></ul><ul><li>tratamiento. </li></ul><ul><li>La asociación de DM2 de </li></ul><ul><li>nuevo desarrollo con los </li></ul><ul><li>fármacos antihipertensivos </li></ul><ul><li>es menor con ARAII e </li></ul><ul><li>IECAs, seguidos por los </li></ul><ul><li>BCC. </li></ul>
    29. 30. HTA resistente <ul><li>Pobre adherencia </li></ul><ul><li>No MEV </li></ul><ul><li>Sustancias que suben la PA </li></ul><ul><li>SAOS </li></ul><ul><li>HTA secundaria </li></ul><ul><li>Daño órgano </li></ul><ul><li>Retención líquido </li></ul><ul><li>Falsas: Bata blanca, manguito grande, pseudohta </li></ul>
    30. 31. Tratamiento de FRCV asociados <ul><li>Estatinas con ECV o DM objetivo 100, sin ECV RCV alto. </li></ul><ul><li>Antiagregantes con previo evento y si es > 50 años sin evento o creatinina. Con PA controlada </li></ul><ul><li>Control glucémico, control importante objetivo a 108 y HbA1c < 6,5. </li></ul>
    31. 32. Seguimiento de los pacientes <ul><li>Control según cambios de ttt y E2arios </li></ul><ul><li>Objetivo cumplido reducir visitas. </li></ul><ul><li>Según el riesgo – intervalo </li></ul><ul><li>Exámenes no menos de 1 año. </li></ul><ul><li>Toda la vida el tratamiento </li></ul>
    32. 33. Estudios cumplimiento 1984-2005 33 % 67 % Márquez E et al. Aten Primaria 2006; 38:325-32
    33. 34. Como mejorar el cumplimiento <ul><li>Información paciente R-B </li></ul><ul><li>Información escrita </li></ul><ul><li>Adaptar a necesidades </li></ul><ul><li>Simplificar tratamiento </li></ul><ul><li>Acompañante participar </li></ul><ul><li>AMPA </li></ul><ul><li>Vigilar E2arios </li></ul><ul><li>Dialogo </li></ul>
    34. 35. CAFÉ: Presión del Pulso (PP) Braquial y Central Aórtica según brazo de tratamiento Williams B. Circulation 2006; 113: 1213
    35. 36. BPLT: Comparación IECAS y CA vs placebo Lancet 2003, 362: 1527

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