Propedeutica clinica y semiologia medica tomo 1(2)
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  • 1. Edición y corrección: Ing. Mayra Valdés Lara Dulce María León Acosta Diseño: Alberto Cancio Fors Ilustración: José Carlos Chateloín Soto Martha González Arencibia María Elena Duany Alayo Ángel García Castañeda María Elena Cañas González Lucrecia Arnaiz Pérez Luis Bestard Cruz Realización: María Onexis Pino Correa Sonia Elena Rodríguez García Zelaida Rodríguez Peña Emplane: Josefina Téllez Núñez Santiago Rodríguez García © Raimundo Llanio Navarro y coautores, 2003 © Sobre la presente edición © Editorial Ciencias Médicas, 2003 ISBN 959-7132-87-7 (Obra completa) ISBN 959-7132-87-5 (Tomo 1) Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle I No. 202, esq. Línea, Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba. Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu Teléfono: 55 3375
  • 2. A mi esposa Flora Villate, por su ayuda en la elaboración del libro, por su apoyo moraly sobre todo, por su comprensión, paciencia y sacrificio durante miles de horas dedicadas a la realización de esta obra. A los alumnos y médicos, pasados, presentes y futuros, dueños del porvenir de la medicina, a quienes he dedicado una gran parte de mi vida.
  • 3. AUTORESDR. RAIMUNDO LLANIO NAVARRODoctor en Ciencias Médicas. Profesor de Mérito de la Universidad de LaHabana. Profesor Titular de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Miem-bro Titular de la Academia de Ciencias. Especialista de Segundo Grado enGastroenterología. Director del Instituto de Gastroenterología. Presidentede la Sociedad Cubana de Gastroenterología y Endoscopia.DR. GABRIEL PERDOMO GONZÁLEZProfesor Auxiliar de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Especialistade Segundo Grado en Medicina Interna. Autor del Programa de la asignatu-ra Introducción a la Clínica. Profesor Principal de Introducción a la Clínicadel Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Responsable deSoftware Educativo Multimedia de Ciencias Clínicas en el Centro de Ci-bernética Aplicada a la Medicina (CECAM), La Habana.DR. ENRIQUE ARÚS SOLERDoctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular del Instituto Superior de Cien-cias Médicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado enGastroenterología. Investigador Auxiliar. Jefe del Servicio de Gastro-enterología del Hospital Hermanos Ameijeiras.DRA. ANAYDA FERNÁNDEZ NARANJOProfesora Titular del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.Especialista de Segundo Grado en Anatomía Humana. Decana de la Facul-tad de Ciencias Médicas Julio Trigo.DR. JOSE ÁNGEL FERNÁNDEZ SACASASDecano Fundador de la Facultad Miguel Enríquez. Profesor Titular dePropedéutica Clínica y Medicina Interna del Instituto Superior de CienciasMédicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en Medicina Inter-na. Exvicerrector Docente y Presidente del Consejo Científico del mencio-nado Instituto.DR. MIGUEL MATARAMA PEÑATEProfesor Titular de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Especialistade Segundo Grado en Medicina Interna. Jefe del Departamento de Clínicas
  • 4. de la Facultad Calixto García. Miembro de la Sociedad Cubana de Medici-na Interna y de Gastroenterología.DRA. CONCEPCIÓN CASTELL PÉREZProfesora Auxiliar de Reumatología y Medicina Interna. Especialista deSegundo Grado en Reumatología. Especialista de Primer Grado en Medici-na Interna. Miembro de la Sociedad Cubana de Reumatología. Miembro dela PANLAR de Reumatología.DR. REINALDO MAÑALICH COMADoctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Titular del Instituto deNefrología. Especialista de Segundo Grado en Nefrología. Subdirector deInvestigaciones del mencionado Instituto.DR. AGUSTÍN MULET PÉREZDoctor en Ciencias Médicas. Profesor Auxiliar de Propedéutica Clínica yMedicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterología.Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna.DR. FRANCISCO GÁRCIGA VIDALProfesor Auxiliar de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Especialistade Segundo Grado en Endocrinología. Jefe del Servicio de Endocrinologíadel Hospital Manuel Fajardo.DRA. ARACELY LANTIGUA CRUZDoctora en Ciencias Médicas. Profesora Titular de Genética Médica. Espe-cialista de Segundo Grado en Genética Médica. Jefa del Departamento deGenética Clínica del Centro de Genética Médica.DR. JOSÉ I. FERNÁNDEZ MONTEQUÍNDirector del Instituto de Angiología. Investigador Auxiliar. Especialista deSegundo Grado en Angiología. Presidente de la Sociedad Cubana deAngiología y Cirugía Vascular.DRA. MARLENE PÉREZ LORENZOProfesora Asistente de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Investiga-dor Agregado. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterología.DR. NEFTALÍ TAQUECHEL TUSIENTEProfesor Auxiliar de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Especialistade Primer Grado en Medicina Interna.
  • 5. NOTA AL LECTOREn nuestro actual sistema de enseñanza de la medicina, el alumno tienela oportunidad de aprender ya desde su primer año, en la asignaturadenominada Introducción a la Medicina General Integral, elementosgenerales relacionados con la historia de la medicina, comunicación,ética, moral, salud, enfermedad, sexualidad, médicos de familia, aten-ción primaria de salud y programas nacionales de salud, en estrechavinculación teórico-práctica con el ámbito donde va a desarrollar su tra-bajo, una vez egresado. En el segundo año de la carrera, el estudiante continúa, en su primersemestre, con las asignaturas preclínicas; pero ya en el segundo semes-tre de este año se incorpora una nueva asignatura: Introducción a la Clí-nica, que se imparte en la atención primaria y conjuga los primeros ele-mentos de la clínica, relacionados con las técnicas de realización delexamen físico en el adulto supuestamente sano, con su práctica y apren-dizaje en el lugar donde va a desarrollar su actividad profesional, unavez graduado. Por otra parte, sirve de escalón previo para un mejor ymás rápido aprendizaje de la asignatura Propedéutica Clínica y Semio-logía Médica, que se imparte en el tercer año de la carrera, en la atenciónsecundaria. Pero como la técnica del examen físico de un individuo sin signos deenfermedad es similar a la de un adulto enfermo y para el estudio deestas asignaturas se ha venido utilizando el libro Propedéutica clínica yfisiopatología, no entendíamos necesaria la elaboración de un texto apartepara Introducción a la Clínica y sí la publicación de una obra que con-templara por separado el contenido a impartir en ambas asignaturas,estructurada de manera conexa, que ayudara al aprendizaje del estu-diante, sin perderse delimitando por sí mismo la frontera entre lo normaly lo patológico, y a la vez sin repeticiones en el contenido. Es por ello que esta obra consta de dos secciones: “Introducción a laClínica” y “Propedéutica Clínica” propiamente dicha. La Sección I trata la mayor parte de los contenidos necesarios quepermiten alcanzar el objetivo de la asignatura Introducción a la Clínicaque es lograr en el estudiante las siguientes habilidades:– Realizar una comunicación individual adecuada para acometer el exa- men físico, sin incurrir en iatrogenia y cuidando los principios básicos de la ética médica.
  • 6. – Realizar un examen físico completo a un individuo adulto sin signos de enfermedad, aplicando de forma adecuada la metodología, los procederes clínicos básicos y las técnicas de exploración clínica ne- cesarias.– Registrar correctamente los datos recogidos en cada una de las partes del examen físico. La Sección “Propedéutica Clínica” se encarga del estudio de los sín-tomas, signos y síndromes de la semiología general, regional y por sis-temas, y de señalar sin profundizar, los exámenes paraclínicos más im-portantes en la comprobación de hallazgos semiológicos y/o etiológicos:imagenología, endoscopias, exámenes de laboratorio, biopsias,electrocardiografía, etc.; además, complementar las técnicas del exa-men físico que se expusieron parcialmente o no se trataron en la Secciónanterior. Esperamos que la estructura concebida redunde en beneficio del lec-tor al facilitar el estudio de una materia tan importante y básica en laformación de un profesional de Ciencias Médicas, que sin su conoci-miento cabal será imposible lograr un egresado de calidad, competenciay desempeño óptimos. LOS AUTORES
  • 7. PREFACIOA medida que pasan los años, se produce el impacto de nuevos descu-brimientos y nuevas tecnologías, que sin duda aportan a las generacio-nes sucesivas situaciones diferentes a las que existían veinte años antes,para citar una comparación. Esto hace que en el momento actual estemos asistiendo a un progresi-vo e incesante avance en las técnicas de exploración morfológica y fun-cional, de tal modo, que mediante diversos métodos más o menossofisticados y costosos podemos descubrir alteraciones anatómicas depequeño tamaño y discretos trastornos de las funciones orgánicas quehasta hace poco no podíamos precisar. Si bien ello constituye una verdad indiscutible, dichos avances en losmétodos diagnósticos hacen olvidar con frecuencia (especialmente a lasjóvenes promociones de médicos, impresionados por el avance tecnoló-gico), que la semiología clásica y, sobre todo, la cuidadosa recogida yvaloración inteligente de los datos de la historia clínica, siguen conser-vando su valor en la medicina moderna, y esto también constituye unaincuestionable verdad. La Introducción a la Clínica que trata del hombre y la mujer supues-tamente sanos y la Propedéutica Clínica, así como la Semiología Médi-ca, forman parte indivisible de la formación del alumno al terminar suetapa preclínica en las ciencias básicas y es una herramienta vital paraenfrentar la asistencia de personas enfermas, sea en consulta externa oen pacientes ingresados. Podríamos decir que estas dos asignaturas cons-tituyen el eslabón entre las ciencias básicas y las clínicas; es por tanto supuente de unión y la base sin la cual no puede realizarse el diagnósticoclínico. Para que se comprenda mejor la importancia del interrogatorio(anamnesis) y el examen físico del paciente, señalemos solo tres citas delos grandes clínicos del pasado. A modo de anécdota recordemos la respuesta de E. S. Chweninger alPríncipe Otto von Bismarck, canciller alemán, paciente suyo, quien re-husó darle la información pedida por falta de tiempo y le ordenó queprosiguiera su exploración sin preguntarle más cosas: —Vuecencia de-bería consultar con un veterinario, porque este no pregunta nada a susenfermos. El internista español Gregorio Marañón, al referirse a la importanciadel interrogatorio afirmó que: “el aparato que más había hecho progre-sar a la medicina era la silla”.
  • 8. Y el profesor Jiménez Díaz, gloria de la clínica española señalabaque: “antes de la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación(lo que constituye el examen físico), el médico debe saber efectuar la‘escuchación’.” Invitamos a cualquier médico o especialista a que demuestre qué equi-po moderno puede sustituir o realizar más diagnósticos que la silla, através del interrogatorio. Pero íntimamente unida a estas consideraciones, debe estar la sensi-bilidad, la calidad humana y la ética médica. Los actos médicos han de cumplir siempre dos condiciones básicasque son la corrección y la bondad . Un acto es incorrecto cuando no está técnicamente bien realizado. Siun médico no sabe utilizar en forma adecuada los procedimientos diag-nósticos o terapéuticos, decimos que los usa “incorrectamente”.La incorrección implica siempre falta de suficiencia técnica. Por eso almédico que practica su arte de modo incorrecto se le califica de “malmédico”. Hay malos médicos, como hay también malos carpinteros,malos conductores de automóviles o malos pintores. Sin embargo, hayque saber establecer la diferencia entre los malos médicos y los médicosmalos. Los malos médicos no siempre se identifican con los “médicosmalos”. Mal médico es el que posee una capacidad técnica insuficiente o in-correcta, en tanto que el médico malo es aquel que la utiliza mal porquees moralmente malo. Un buen médico puede ser, a su vez, un médico malo, dado que lasuficiente técnica no implica necesariamente la bondad moral, por loque al médico se le deben exigir ambas características. Por ello desdelos tiempos de la antigüedad romana se viene definiendo al médico comovir bonus medendi peritus, es decir hombre bueno, perito en el arte decurar. La pericia en el arte de curar define la “corrección técnica” del ejerci-cio médico y convierte a quien lo realiza en “buen médico”; la bondadhumana, por su parte, define la “bondad moral” del profesional y hacede él un “médico bueno”. Son dos factores imprescindibles que se recla-man mutuamente: la falta de uno de ellos resulta incompatible con elejercicio adecuado de la profesión. No todas las actividades humanas exigen de quien las practica tantaelevación moral como la medicina. Ello se debe a que los médicos tra-bajan con lo más preciado que tienen los seres humanos, su vida y susalud. De ahí la importancia que la ética profesional ha tenido siempreen medicina, al menos desde los orígenes de la tradición médica en tiempode los hipocráticos. De hecho la ética del Juramento Hipocrático, no ha sido solo el santoy seña de la moral médica durante 25 siglos, sino también el canon yguía de todas las demás éticas profesionales. Las profesiones se diferencian de los oficios en que en estos últimosbasta el control jurídico, es decir, la penalización a posteriori de lasfaltas o los delitos. En la profesión médica por el contrario es preciso unestricto control previo, a priori, precisamente porque lo que está en jue-go es un valor tan fundamental como la vida humana. Y este controlprevio no puede ser más que ético. Por eso la ética nunca puede serconsiderada por el médico como algo externo a su actividad profesio-nal, sino como un elemento intrínseco y constitutivo suyo.
  • 9. Por eso: Solo el médico bueno puede ser buen médico Hace años el más alto dirigente de nuestro país, que siempre se hacomprometido con la salud de la población dijo que: si en alguna profe-sión se necesitan además de grandes conocimientos una gran sensibili-dad humana es en la medicina. En mi criterio si no es así, no se puede ser un buen médico porquenunca debe olvidar que: él representa el aliento y la esperanza para esedébil ser humano que ve quebrantada su salud y lo mínimo que esperaes solidaridad y humanismo. Estoy convencido de que con la sensibilidad y la ternura se ayudamuchas veces más a un enfermo que con todos los conocimientos cien-tíficos. Esto resume muy bien el pensamiento que ha guiado mi vida y midesempeño como médico. Nuestro objetivo al escribir este libro, ha sido entregar a los alumnosy médicos una herramienta que le sea útil y quizás indispensable en esteimportante campo de la medicina, que como nos expresara elDr. Damodar Peña Pentón, ministro de salud pública, debe acompañar-los “debajo del brazo” durante el ejercicio de su actividad. Todos los médicos hablamos del Juramento Hipocrático escrito hacetantos siglos, pero muy pocos han leído o conocen en detalle algunas desus versiones y estimamos que es de gran valor señalarlo aquí.Juramento HipocráticoJuro Por Apolo médico y Asclepio y por Hygiea y Panacea y por todos losdioses y diosas, poniéndolos de jueces, que este mi juramento será cum-plido hasta donde tengo poder y discernimiento. A aquel que me enseñóeste arte, le estimaré lo mismo que a mis padres; él participará de mimantenimiento y si lo desea participará de mis bienes. Consideraré sudescendencia como mis hermanos, enseñándoles este arte sin cobrarlesnada si ellos desean aprenderlo. Instruiré por precepto, por discurso y en todas las otras formas a loshijos del que me enseñó a mí y a los discípulos unidos por juramento yestipulación de acuerdo con la ley médica, y no a otras personas. Llevaré adelante ese régimen, el cual de acuerdo con mi poder ydiscernimiento será en beneficio de los enfermos y les apartará delperjuicio y el error. A nadie daré una droga mortal aun cuando me seasolicitada, ni daré consejo con ese fin. De la misma manera no daré aninguna mujer supositorios destructores; mantendré mi vida y mi artealejado de la culpa. No operaré (ni siquiera por talla) a los calculosos, dejando el caminoa los que trabajan en esa práctica. A cualesquier cosa que entre, iré porel beneficio de los enfermos, absteniéndome de todo error voluntario ycorrupción, y de lascivia con las mujeres y hombres libres o esclavos. Guardaré silencio sobre todo aquello que en mi profesión, o fuera deella oiga o vea en la vida de los hombres que no deba ser público, man-teniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar de ellas. Ahora, si cumplo este juramento y no lo quebranto, que los frutos dela vida y el arte sean míos, que sea siempre honrado por todos loshombres y que lo contrario me ocurra si lo quebranto y soy perjuro.
  • 10. Nos parece de gran utilidad terminar este Prefacio con una versión delos “Consejos de Esculapio” a su hijo que deseaba ser médico.Consejos de Esculapio*¿Quieres ser médico, hijo mío? Aspiración es ésta de un alma generosa,de un espíritu ávido de Ciencia. ¿Deseas que los hombres te tengan porun Dios que alivia sus males y ahuyenta de ellos el espanto? ¿Has pen-sado bien en lo que ha de ser tu vida?La mayoría de los ciudadanos pueden, terminada su tarea, aislarse le-jos de los inoportunos; tu puerta quedará siempre abierta a todos; ven-drán a turbar tu sueño, tus placeres, tu meditación; ya no te pertenece-rás. Los pobres, acostumbrados a padecer, no te llamarán sino en casode urgencia; pero los ricos te tratarán como a un esclavo encargado deremediar sus excesos; sea porque tengan una indigestión, sea porqueestén acatarrados, harán que te despierten a toda prisa tan pronto comosientan la menor inquietud; habrás de mostrar interés por los detallesmás vulgares de su existencia, decidir si han de comer cordero o car-nero, si han de andar de tal o cual modo. No podrás ausentarte, ni estarenfermo; tendrás que estar siempre listo para acudir tan pronto comote llame tu amo.¿Tienes fe en tu trabajo para conquistarte una reputación? Ten presenteque te juzgarán no por tu ciencia, sino por las casualidades del destino,por el corte de tu capa, por la apariencia de tu casa, por el número de tuscriados, por la atención que dediques a las charlas y a los gustos de tuclientela. Los habrá que desconfiarán de ti si no vienes del Asia; otros sicrees en los dioses; otros si no crees en ellos.Tu vecino el carnicero, el tendero, el zapatero, no te confiará su clientelasi no eres parroquiano suyo; el herborista no te elogiará, sino, en tantoque recetes sus hierbas. Habrás de luchar contra las supersticiones delos ignorantes. ¿Te gusta la sencillez?, habrás de adoptar la actitud de unaugur. ¿Eres activo, sabes qué vale el tiempo?, no habrás de manifestarfastidio ni impaciencia; tendrás que aguantar relatos que arranquen delprincipio de los tiempos para explicarte un cólico.* Esculapio: nacido en el año 1 a.n.e. fue un médico griego, nativo de la antigua Bitina en Asia Menor. Fue profesor de oratoria en Roma (donde se le conoce como Asclepio), pero más tarde se graduó de físico y se dedicó a la práctica de la medicina. Creía que el movimiento de los átomos en el cuerpo era causa de enfermedades, propugnaba como curación los baños, la dieta, el ejercicio y el masaje. Sus numerosos seguidores fundaron una escuela de medicina llamada Metódica. Después de su muerte se construyeron múltiples templos en su honor con la idea de perpetuar su recuerdo y sabiduría. En la época actual es reconocido internacionalmente y se le rinde culto en el emblema de la medicina. Como es conocido el emblema está representado por una imagen donde se puede ver una culebra (culebra de Esculapio) arrollada en torno a la vara que sirve de símbolo. Este reptil europeo es inofensivo, de color pardo por la cara dorsal y amari- llo o blanco por la cara ventral. Habita en España y en parte de Europa.
  • 11. ¿Sientes pasión por la verdad?, ya no podrás decirla. Habrás de ocultara algunos la gravedad de su mal, a otros su insignificancia, pues lesmolestaría. Habrás de ocultar secretos que posees, consentir en parecerburlado, ignorante, cómplice. No te será permitido dudar nunca, so penade perder todo crédito; si no afirmas que conoces la naturaleza de laenfermedad, que posees un remedio infalible para curarla, el vulgo irá acharlatanes que venden la mentira que necesita.No cuentes con agradecimiento: cuando un enfermo sana, la curaciónes debida a su robustez; si muere, tú eres el que lo ha matado. Mientrasestá en peligro te trata como a un Dios, te suplica, te promete, te colmade halagos; no bien está en convalecencia ya le estorbas; cuando se tratade pagar los cuidados que les has prodigado, se enfada y te denigra.Te compadezco si sientes afán por la belleza: verás lo más feo y másrepugnante que hay en la especie humana; todos tus sentidos serán maltra-tados. Habrás de pegar tu oído contra el sudor de pechos sucios, respirar elolor de míseras viviendas, los perfumes harto subidos de las cortesanas,palpar tumores, curar llagas verdes de pus, contemplar los orines, escudri-ñar los esputos, fijar tu mirada y tu olfato en inmundicias, meter el dedoen muchos sitios. Te llamarán para un hombre que, molestado por doloresde vientre, te presentará un bacín nauseabundo, diciéndote satisfecho: “gra-cias a que he tenido la precaución de no tirarlo”. Recuerda entonces quehabrá de parecer interesarte mucho aquella deyección.Tu oficio será para ti una túnica de Neso: en la calle, en los banquetes,en el teatro, en tu cama misma, los desconocidos, tus amigos, tus allega-dos te hablarán de sus males para pedirte un remedio. El mundo te pare-cerá un vasto hospital, una asamblea de individuos que se quejan. Tuvida transcurrirá en la sombra de la muerte, entre el dolor de los cuerposy de las almas, de los duelos y de la hipocresía que calcula, a la cabecerade los agonizantes.Te verás solo en tus tristezas, solo en tus estudios, solo en medio delegoísmo humano. Cuando a costa de muchos esfuerzos hayas prolonga-do la existencia de algunos ancianos o de niños deformes, vendrá unaguerra que destruirá lo más sano y lo más robusto que hay en la ciudad.Entonces, te encargarán que separes los débiles de los fuertes, para sal-var a los débiles y enviar a los fuertes a la muerte.Piénsalo bien mientras estás a tiempo. Pero si, indiferente a la fortuna, alos placeres, a la ingratitud; si sabiendo que te verás solo entre las fierashumanas, tienes un alma lo bastante estoica para satisfacerte con el de-ber cumplido sin ilusiones; si te juzgas pagado lo bastante con la dichade una madre, con una cara que sonríe porque ya no padece, con la fazde un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte: si ansias cono-cer al hombre, penetrar todo lo trágico de su destino, entonces haztemédico, hijo mio.** Tomado de http://fcmjtrigo.sld.cu/doc.htm
  • 12. No quiero terminar sin reconocer y agradecer a todos los coautores,colaboradores, Dr. Lorenzo Muñoz Caldas y Dra. Josefa CampanioniTamayo, Especialistas de Primer Grado en Hematología, y a aquelloscompañeros que de una u otra forma han formado parte de la elabora-ción, revisión y publicación de este libro, en especial a Iraida Gumá,Carmen Fleites, María Isabel Otero, Wanda Canals, al Profesor BaudilioJardines, al personal especializado de la Editorial Pueblo y Educación, yen general, a todos los compañeros que nos han prestado su coopera-ción, sin la cual esta obra no hubiese podido cumplir con su cometido. Prof. RAIMUNDO LLANIO NAVARRO La Habana, 2003
  • 13. COMUNICACIÓN. ÉTICA MÉDICA. 1 IATROGENIAEL EXAMEN FÍSICO COMO PARTE DE UN EXPEDIENTE CLÍNICOEl expediente clínico (o historia clínica) de una persona, como la pala-bra lo indica, es el documento donde se recogen en orden cronológicotodos los datos de la misma, relacionados con su estado de salud o en-fermedad. Sin entrar en detalles que serán tratados en la Sección II dePropedéutica, la historia clínica, sea cual fuere la situación clínica y ellugar donde se recoge (consultorio médico, domicilio, consulta externa,servicio de urgencias o sala de ingreso hospitalario) consta de dos com-ponentes primarios: el interrogatorio y el examen físico. El propósito del examen físico también es variable; puede realizarseen respuesta a determinados síntomas que refiera un enfermo, ya sea deurgencia o disponiendo de tiempo suficiente para un examen físico máscompleto, o para detectar la existencia de enfermedades asintomáticas,como sucede en los exámenes médicos periódicos a trabajadores, estu-diantes o grupos en riesgo. Debido a la variedad de lugares, situaciones clínicas o propósitos conque se realiza un examen físico, puede necesitarse modificación de sutécnica, pero las bases orientadoras generales, imprescindibles y esen-ciales de las técnicas para su realización a un individuo supuestamentesano, no varían en el individuo enfermo, salvo en las técnicas especialespara el diagnóstico de los signos de enfermedad, de las que se ocupará laSección II de esta obra. Los que estamos acostumbrados a la enseñanza de la medicina deforma tradicional nos cuesta trabajo entender que pueda enseñarse elexamen físico sin haber aprendido previamente la realización de un in-terrogatorio. Esto se debe a que si bien es cierto que para el diagnósticoclínico de enfermedad, el interrogatorio y el examen físico estánindisolublemente unidos, y no se concibe uno en ausencia del otro, cuandoel objetivo del aprendizaje en esta primera etapa no está enfocado aldiagnóstico clínico del enfermo, sino al desarrollo del aprendizaje dehabilidades técnicas que serán completadas y consolidadas en una se-gunda etapa, el examen físico se puede ir aprendiendo sin la enseñanzaprevia de las técnicas de la entrevista médica y el interrogatorio. A ellodedicaremos los siguientes capítulos de esta Sección. No obstante, sabemos que en la práctica no hay fronteras definidasentre lo normal y lo patológico, que no sea desde un punto de vista 1
  • 14. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN Ididáctico; pero esto no es un aspecto negativo, sino todo Comunicación extraverballo contrario. El hallazgo de algo que no es normal, du- Esta forma de comunicación se establece a través delrante el aprendizaje del examen físico en esta etapa, aun- lenguaje extraverbal (primer sistema de señales, deque debe evitarse, no niega este método de enseñanza. Y Pavlov) y constituye la expresión o exteriorización, porsi el educador hace un alto, no desaprovecha la ocasión, la vía motora, de estados y reacciones, emocionales so-y explica brevemente lo encontrado, puede servir de mo- bre todo.tivación en los estudiantes para la búsqueda y el estudio Los gestos, expresiones de la cara, modales y movi-individual de algo que han visto por primera vez y que mientos en general, tienen también una función comu-seguro, no olvidarán jamás. nicativa. Una mirada nos puede denotar alegría (o mie- do), fruncir el ceño puede significarnos extrañeza o desaprobación; un movimiento de la cabeza puede indi-COMUNICACIÓN carnos asentimiento o negación.ASPECTOS GENERALES DEL PROCESO COMUNICACIÓN EN LA PRÁCTICA MÉDICADE LA COMUNICACIÓN La entrevista es una de las dos técnicas de comunica- La comunicación es la base de las relaciones entre las ción, más utilizada en la práctica médica y se ha dichopersonas y los grupos humanos. Puede definirse como el con mucho atino que si no se emplea, no ha comenzadoproceso de interacción e intercambio de información en- siquiera el acto médico.tre los hombres, donde unos pretenden influir en las cos- La técnica para una comunicación adecuada durantetumbres, las ideas y las actitudes de los otros. Es decir, la entrevista médica individual, pudiéramos dividirla enque toda comunicación es, al mismo tiempo, una inten- cinco partes básicas:ción consciente o inconsciente, de modificar al otro. – El encuentro. Por tal motivo, influye decisivamente en la calidad dela atención médica y es el elemento más importante en la – El interrogatorio.relación médico-paciente-familia-comunidad. – Durante el examen físico. La comunicación puede ser directa (persona a perso- – Evaluación de la conducta a seguir.na) o indirecta (a través de los medios de comunicación – La despedida.masiva, como la prensa escrita, la radio, la televisión y el La técnica de la entrevista médica para la confeccióncine). de la historia clínica, en especial para el interrogatorio El que emite el mensaje es considerado la “fuente” o anamnesis, será abordada en el Capítulo 3 de la Sec-(paciente), quien debe elaborar y trasmitir la información, ción II de esta obra.de forma tal que el “receptor” (médico) sea capaz de re-cibirlo y “descifrarlo”; es decir, comprenderlo y, a su COMUNICACIÓN EN EL EXAMEN FÍSICOvez, actuar entonces como “fuente” para el paciente. El alumno de medicina, que comienza sus primerosCuando esto sucede se dice que están en “sintonía”. pasos en el área clínica con el aprendizaje de las técnicas paciente lo que siente médico del examen físico, tiene una comunicación especial con FUENTE á á MENSAJE á á RECEPTOR el sujeto, que es a la vez el objeto de su aprendizaje. médico lo que aconseja paciente Generalmente, el estudiante estará acompañado del o determina médico responsable de la atención médica del sujeto y de la enseñanza tutorial del alumno; no realizará por elComunicación verbal momento la anamnesis ni está capacitado para evaluar La comunicación verbal es la forma de comunicación la conducta a seguir, por lo que la comunicación duran-humana por excelencia. El lenguaje es su sistema de se- te la entrevista tendrá lugar en tres grandes momentos:ñales, ya sea oral o escrito. el encuentro, durante el examen físico y en la despe- Las palabras, en cualquier idioma, encierran las cuali- dida.dades esenciales de un fenómeno. Por ejemplo, la pala- Este tipo de comunicación se diferencia un tanto delbra “enfermo” (el concepto) no se refiere a ningún enfer- de la entrevista médica clásica, desde un punto de vistamo en particular, sino a las cualidades que debe tener un de forma, pero no de contenido, y por tanto, la habili-hombre para ser considerado como tal. Este es el signifi- dad aprendida le será también de utilidad para la reali-cado de la palabra. La coincidencia de interpretar los sig- zación de la entrevista médica completa, más adelantenificados en los mismos términos empleados por el emi- como estudiante y durante toda su vida como profe-sor es la base de una buena comunicación. sional. 2
  • 15. CAPÍTULO 1 COMUNICACIÓN. ÉTICA MÉDICA. IATROGENIAEl encuentro A veces, los estudiantes también tienen la sensación Lo más probable es que el médico tutor introduzca al embarazosa de estar “usando a los pacientes” cuandoestudiante, iniciando el encuentro. Si ello no ocurre así o atienden objetivos educacionales, y no sus verdaderosen algún momento el estudiante tiene que abordar un en- cuidados, repitiendo interrogatorios o exámenes físicos,fermo solo, el encuentro siempre debe iniciarse con el que son en apariencia, innecesarios clínicamente.saludo y la presentación. Sin embargo, los estudiantes deben tener en cuenta que, El saludo debe efectuarse estrechándole la mano a su como se dijo anteriormente, pueden descubrir algo im-interlocutor, mirándole a los ojos, trasmitiendo la calidez portante que no se haya detectado antes; que a la mayoríade una sonrisa, y con el respeto y la cortesía acorde con de los pacientes les agrada tener algo que sea de utilidadla edad del sujeto. para la enseñanza y que muchos pacientes aprecian como A continuación, tanto el estudiante como el médico beneficiosos la atención extra y el tiempo adicional, queque ve por primera vez a un paciente, debe presentarse los estudiantes dedican examinándolos u oyendo sus his-diciendo su nombre y cargo o funciones que realiza den- torias.tro del equipo de salud y pidiendo cortésmente el nom- Comunicación durante el examen físicobre de la persona, si no lo sabía anteriormente o si aúnesta no lo hubiese dicho. En esta etapa, como en todas las de la comunicación, A partir de entonces, siempre se dirigirá a ella por su es preciso lograr la confianza del sujeto y para ello se lenombre. En ocasiones, la persona tiene más de un nom- debe tranquilizar e infundirle confianza explicándole pre-bre y acostumbra a que la llamen por uno de ellos, por viamente la inocuidad del examen, que este ocasionaráel apellido o por un sobrenombre. Es conveniente pre- la menor molestia posible, así como cada paso siguienteguntarle cómo prefiere o le gusta que la llamen, lo que de la exploración y la necesidad de su cooperación en loayuda a disminuir la tensión y a establecer una mejor que se le pida que haga, expresando además, si siente oempatía. no, molestia o dolor en la zona explorada, antes o duran- Seguidamente, se deberá informar el propósito del en- te la maniobra.cuentro y el tiempo aproximado que tomará, lo que tam- En la comunicación con el sujeto, se debe prestar mu-bién ayuda a disipar ansiedades, dudas y hasta hostili- cha atención al lenguaje extraverbal, tanto del examina-dad, y podrá hacerse un uso más racional del tiempo dor como del examinado. La persona examinada, comodisponible, sin divagaciones ajenas al propósito defini- veremos en capítulos posteriores, puede brindar muchosdo. El tiempo del encuentro nunca debe ser superior a elementos de su estado emocional a través del lenguajeuna hora y siempre debe hacerse previo consentimiento extraverbal. Durante el examen físico, unas veces un pa-del sujeto. ciente puede decir que no siente dolor, o que es mínimo, Un conflicto habitual que presentan los estudiantes cuando su expresión extraverbal manifiesta lo contrario;cuando comienzan en clínica es la sensación de pérdida y en ocasiones, un sujeto simulador o histérico expresade la legitimidad de su trabajo; sienten con frecuencia verbalmente dolores y molestias que no están acordes conque están “jugando a ser clínicos” y que los pacientes su lenguaje extraverbal.con quienes trabajan pudieran compartir con ellos sus Por otro lado, el explorador debe ser también muy cui-molestias y su información íntima, como lo harían con el dadoso con su lenguaje extraverbal. Nunca debe hacerpaciente de al lado, en el consultorio o en la cama conti- gestos que denoten impaciencia, fastidio, aburrimiento,gua del hospital. Esta idea se refuerza por algunos co- prisa o que puedan interpretarse como burla. Durante lamentarios como “¡son tan jóvenes!”; o algún que otro realización del examen deben evitarse expresionespaciente que se cuestiona el papel de los estudiantes clí- extraverbales, contrarias al mensaje oral que, por ejem-nicos. plo, pretenda tranquilizar al sujeto a través de la palabra, Los estudiantes pueden manejar esta situación expli- negándole importancia a un hallazgo de la exploración,cando desde el principio el grado o nivel de entrenamien- después de un gesto de sorpresa, admiración o preocupa-to y el tipo de responsabilidad asignada. Por ejemplo, ción por lo encontrado.“yo soy estudiante de medicina de segundo año y estoyaquí para realizarle el examen físico (o entrevistarlo), La despedidacomo parte de su historia clínica. Tenga en cuenta que a Una vez terminado el examen físico o la entrevistala vez que yo desarrollo mis habilidades técnicas, puede médica, el examinador debe agradecerle al examinado ladescubrirse información nueva e importante para su sa- cooperación prestada, la satisfacción de poder atenderlo,lud. Ello no debe demorar más de cuarenta minutos; si estrecharle nuevamente la mano y acompañarlo hasta lausted está de acuerdo, podemos comenzar”. salida. 3
  • 16. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN IÉTICA MÉDICA Tampoco deben usarse expresiones para dirigirse a un paciente, como “tío(a)” o “abuelo(a)”, que, aunque sonLa ética es la ciencia sobre la moral, su origen y desarrollo, de uso común por las nuevas generaciones en nuestrosus reglas y normas de conducta, los deberes hacia la medio, denotan mala educación, son irrespetuosas y pue-sociedad, el estado o una profesión. den resultar hasta ofensivas, principalmente en personas La ética médica es una manifestación de la ética gene- de edad media.ral. En nuestro medio, es el conjunto de principios y nor- Para el cumplimiento óptimo de la ética médica enmas que deben regir la conducta de los trabajadores de la las instituciones de salud, desde el consultorio hasta elsalud, desarrolladas en determinadas actividades profe- instituto de investigación de mayor nivel, debe hablarsesionales específicas, encaminadas a lograr la preserva- en voz baja y exigir lo mismo a los demás; también debeción y el mejoramiento de la salud de personas sanas y el tenerse la suficiente privacidad, y sin interrupciones in-tratamiento adecuado y la recuperación de personas en- necesarias, tanto para la entrevista, como para el exa-fermas, dentro de un marco fraternal y humano, profun- men físico. Cuando se realiza este último, el médico,damente científico. desde que es estudiante, debe acostumbrarse a ser cui- De acuerdo con esto, la ética médica no debe ser con- dadoso y cortés, especialmente con los ancianos, ayu-siderada como una asignatura similar a las otras, dentro dándolos por ejemplo, a acostarse o incorporarse en ladel currículo médico. Siendo la ética un deber, una obli- camilla. En todo momento debe tener presente el respe-gación de todo trabajador de la salud se hace imprescin- to al pudor, sobre todo con las mujeres, usando cortinasdible su aprendizaje en cada asignatura y en cada rota- o un parabán, si fuese necesario, y manteniendo tapa-ción, durante todos los estudios de medicina. das las partes que no sean imprescindibles tener al des- cubierto para la exploración que se esté realizando. Re-ÉTICA EN LA PRÁCTICA MÉDICA Y EL EXAMEN FÍSICO cuérdese siempre explicar previamente todo lo que se A través del lenguaje se pueden violar principios éti- vaya a hacer y tranquilizar al paciente, para lograr lacos que hay que tener en cuenta durante la entrevista, mayor cooperación y evitar tensiones y ansiedades, so-porque afectan la comunicación. Uno de estos principios bre todo cuando se vaya a realizar el examen de lases el tratamiento a la persona, acorde con las normas de mamas, de los genitales y los exámenes ginecológico yeducación formal de la sociedad en que se vive. rectal. Es recomendable hacerse acompañar por la en- En los países de origen latino como el nuestro, en los fermera, un familiar cercano o algún otro miembro delque está bien diferenciado el trato de tú y usted, no es equipo, si la persona a examinar es joven y del sexocorrecto tutear a un adulto que sea mayor que el médico opuesto al del explorador, para evitar situacioneso que el estudiante. Tampoco debe tutearse a los inte- embarazosas para ambos o que puedan interpretarsegrantes del equipo de salud cuando se esté en funciones como violación de la ética médica.de trabajo, incluyendo médicos, enfermeros, técnicos y Con relación al trabajo de equipo y la ética médicapersonal de servicio, aunque tengan similar edad o los hemos querido dejar para último, no por ser menos im-unan lazos de amistad en la vida extralaboral; lo mismo portante, sino lo contrario, dos cuestiones éticas esencia-ocurre con un sujeto al que se conozca su responsabili- les en el trabajo médico: el respeto al nivel jerárquico ydad social: profesional relevante, líder de la comunidad, las relaciones interpersonales del equipo de salud, duran-dirigente religioso, estatal o político. No se debe tutear, te el ejercicio de sus funciones, delante o no de los pa-además, cualquier paciente que se atienda por primera cientes.vez, independientemente de su edad, salvo que se trate El respeto al nivel jerárquico es esencial en la prácticade un niño o un adolescente. médica. El mismo incluye el respeto y la obediencia a Acostúmbrese a tratar de “usted” a todas las perso- alumnos de años superiores, como internos, aunque seannas durante su desempeño laboral como profesional, o de edad similar, así como a residentes y especialistas nocomo estudiante, aun aquellas de edad similar o más docentes. A veces, por ser los alumnos y los internos losjóvenes, incluyendo todos los pacientes, a menos que más jóvenes dentro de la organización jerárquica del equi-tenga mucha relación de amistad previa, o la persona po de salud, se juega con ellos y entre ellos y se trataninsista en que la trate de “tú”. Ello, además de demos- con la familiaridad propia de los jóvenes; pero este tipotrar educación formal, denota madurez, seriedad y sen- de relación interpersonal, en plena actividad laboral ytido de la responsabilidad en su trabajo, lo que compen- educativa, y delante de los pacientes, va en contra de susa su juventud y es reciprocado con el respeto de los formación ética como profesionales y de la ética médicademás y un trato acorde con su rol como trabajador de del equipo, ya que la mayoría de los pacientes se cuestio-la salud y no como un estudiante más o un simple nan si su salud no estará en manos de personas que pue-“mediquito joven”. den tratar su problema con la misma poca seriedad y res- 4
  • 17. CAPÍTULO 1 COMUNICACIÓN. ÉTICA MÉDICA. IATROGENIAponsabilidad que muestran en sus relaciones inter- en un sentido más amplio, el que se deriva de la atenciónpersonales. médica. Por otra parte, por ser los escalones jerárquicos más La iatrogenia puede ser psicológica, cuando daña labajos y de menos experiencia, en ocasiones, son subes- integridad psíquica del individuo y sus principios éti-timados por el personal jerárquico intermedio y no se co-morales, que incluso pueden repercutir en agravamien-tiene en cuenta ni se les enseña con respeto, su papel to de enfermedades orgánicas; y puede ser no psicológi-dentro del equipo de salud, lo que unido al exceso de ca, cuando daña la integridad física del individuo; ejem-confianza, cuando se requiera la exigencia del cumpli- plo, por la administración de un medicamento, o por unamiento del trabajo en un momento determinado, no se operación mal hecha o excesiva, etcétera.respeta la jerarquía y se trata de imponer por la fuerza, En el Capítulo 22 de esta obra, se exponen brevemen-lo que crea un conflicto en las relaciones del equipo, te los principales mecanismos involucrados en el proce-que generalmente se desata delante de los pacientes. so iatrogénico.Conflictos similares sobre quién debe realizar o no de- En el ejercicio de la clínica, los errores en la comuni-terminado trabajo con el paciente, pueden ocurrir entre cación y la violación de la ética son causantes de iatrogenialos propios estudiantes. y, a su vez, cometer iatrogenia de cualquier tipo, es una Lo mismo sucede con las relaciones de los estudiantes violación de la ética médica que puede tener inclusocon alumnos y profesionales de enfermería, y con el per- implicaciones jurídicas de gran significación.sonal paramédico, como técnicos, secretarias, personal Como iatrogenia por defectos en la comunicación po-de limpieza, etc., en que la falta de respeto mutua coti- demos mencionar las producidas a través del lenguaje,diana, se interpreta como tal, cuando se crea el conflicto, tanto verbal como extraverbal, algunos ya mencionadosporque una de las partes le reclama responsabilidades a en este capítulo.la otra, entonces se exige el respeto que no se habían ga- Una de las cuestiones que pueden causar iatrogenianado y quiere imponerse ahora la jerarquía. verbal es el uso del lenguaje técnico en la comunica- Estos últimos ejemplos negativos constituyen viola- ción, que no permita que el sujeto entienda adecuada-ciones múltiples de la ética médica, porque no solo se mente el significado del mensaje y lo interprete erró-encuentra el paciente en el centro de las mismas, sino neamente, agravando su estado de salud. En otrasque puede haber violaciones de diferente complejidad ocasiones, el médico o el estudiante, hacen disertacio-entre los integrantes del equipo que intervengan en ella. nes delante de un paciente, sin tranquilizarlo y aclararle El estudiante por lo tanto, debe aprender desde sus ini- previamente que son puramente académicas y ajenas acios en el trabajo clínico, que los problemas, aunque sean su persona o a su estado de salud; lo mismo sucede antelaborales y estén relacionados o no directamente con la un hallazgo al examen físico o en una investigación, aatención del paciente, bien entre los propios alumnos o veces banal, que con el afán de enseñanza del médico, ocon algún otro miembro del equipo o trabajador de la de avidez o demostración de conocimientos por partesalud, se deben ventilar a solas, alejados de la presencia del estudiante, expresan en presencia del paciente, todode los pacientes. lo relacionado teóricamente con el hallazgo; incluso, Otras violaciones de la ética médica y que, además, hasta el pronóstico o las complicaciones que de él pue-constituyen iatrogenia son las actitudes negativas del equi- den derivarse.po de salud cuando se está en funciones de trabajo, como O puede suceder que, tanto el estudiante como el pro-hacer comentarios sobre noticias, contar programas fesional, con el fin de que el paciente conozca su habili-televisivos o sostener conversaciones sobre situaciones dad y competencia diagnóstica, le diga a la persona: “us-domésticas, o personales como fiestas, etc. ajenas a la ted tiene un soplo” o “usted tiene un bloqueo de ramaatención médica, cuando se está consultando un pacien- derecha”, con la falta de tacto y sin la debida prudenciate, realizándole algún proceder, o el sujeto está esperan- de explicarle en ambos casos, que el hallazgo puede en-do para ser atendido. La persona siente que no se le pres- contrarse en personas sin enfermedad cardiaca y no tenerta la debida atención que merece y teme por las repercusión sobre su estado de salud, aunque quizás fue-consecuencias que pueda tener esta actitud poco seria e se necesario investigarlo mejor para una mayor tranqui-irresponsable, sobre su estado de salud. lidad. Otra cuestión relacionada con la iatrogenia a través del lenguaje verbal es el uso con el paciente o delante deIATROGENIA este, de términos médicos y no médicos que los enfer- mos pueden dominar o rechazar socialmente. En el pri-El trastorno iatrogénico (del griego iatros: médico; genus: mer caso tenemos por ejemplo, el empleo de la palabraorigen) es aquel que tiene por causa el propio médico, o “tumoración” o “tumor”, que en el lenguaje médico del 5
  • 18. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN Iexamen físico, es sinónimo de “aumento de volumen”, pero que causan iatrogenia, si no se tiene cuidado con elpero que en el lenguaje popular significa “cáncer”. Igual- lenguaje, durante la práctica médica.mente, en nuestro medio la población conoce el signifi- Son también causa importante de iatrogenia durante elcado de “neoplasia” (que siempre interpreta como ma- examen físico, realizar las maniobras de una manera brus-ligna), de “leucemia”, de “cirrosis” y de otras muchas, ca, que causen molestias o dolores innecesarios, el nocomo “demencia” e “histeria”, o mal interpreta “ateros- respetar el pudor o crear situaciones embarazosas para elclerosis” como “demencia”. sujeto, como se abordó anteriormente en el tópico de En cuanto a las palabras que se rechazan socialmente “Ética médica”.y que a nadie le gusta que se manejen abiertamente están Sería iluso y no corresponde a nuestros objetivos que-“tuberculosis”, que se sustituye por “TB”, “borracho” o rer agotar el tema, aunque quisiéramos terminar este ca-“alcohólico”, que se sustituyen por “etílico” y “etilismo pítulo recordando que desde la antigüedad ha existido lacrónico”, respectivamente; “sífilis y sifilítico”, por “lúes preocupación de que el médico lejos de curar o mejorary luético”; “lepra y leproso”, por “enfermedad de Hansen al paciente consiga lo contrario, como lo atestigua el clá-y hanseniano”, respectivamente; y otras muchas que se sico apotegma latino Primum non nocere. (Primero, noirán aprendiendo progresivamente en la práctica médica, hacer daño.) 6
  • 19. EL EXAMEN FÍSICO 2 Y SUS MÉTODOS BÁSICOS DE EXPLORACIÓNEl examen físico es la exploración que practica personalmente el médi-co a todo individuo, a fin de reconocer la existencia o no de alteracionesfísicas o signos producidos por enfermedad, valiéndose solo de los sen-tidos y de pequeños aparatos llevados consigo mismo, como el termó-metro clínico, el estetoscopio y el esfigmomanómetro, para mencionarlos más usuales. Las cuatro técnicas básicas de la exploración clínica son: la inspec-ción, la palpación, la percusión y la auscultación.INSPECCIÓNLa inspección es la apreciación con la vista desnuda o cuando más conla ayuda de una lente de aumento, de las características del cuerpo en susuperficie externa y de algunas cavidades o conductos accesibles por suamplia comunicación exterior, por ejemplo, boca y fauces. Cuando se realiza el examen físico como tal, el examinado se colo-cará de pie, sentado o acostado, de acuerdo con lo que queremos exami-nar y con las limitantes físicas o facultativas que este pueda tener, y elexplorador se situará frente al mismo, de espaldas a la luz, si la personaexplorada está de pie o sentada, o al lado derecho si está acostada, cuan-do el explorador es diestro y al lado contrario cuando el que examina eszurdo.TÉCNICA DE LA INSPECCIÓNOrientaciones generales. Tanto en la inspección directa o inmediata comoen la mediata o instrumental, es imprescindible una iluminación apro-piada, ya sea esta la natural o solar, o la artificial. Siempre que sea posi-ble, debe preferirse la luz natural, especialmente la reflejada o difusa, yaque con luz artificial, necesaria en algunas técnicas de inspección, cier-tos colores, como el rojo, pueden sufrir modificaciones, y otros, como elamarillo, pueden pasar inadvertidos. Así, de no emplearse la luz natural,podría desconocerse la existencia de una ictericia por no identificarse elcolor amarillo de la piel y mucosas que la caracteriza.Ejecución. La inspección se realiza en todo momento, aun antes de co-menzar el examen físico como tal, desde el momento en que vemos alindividuo, hasta que termina nuestra comunicación con él. Para su eje- 7
  • 20. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN Icución como operación siempre deben considerarse las PERCUSIÓNsiguientes invariantes:– Aspecto y/o simetría. Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos, generalmente ruidos, que se originan cuando– Color. se golpea la superficie externa del cuerpo.– Forma. Este método fue inventado por Leopold Joseph– Tamaño. Auenbrugger a mediados del siglo XVIII y dio lugar a un– Movilidad. enorme progreso en el diagnóstico de las enfermedades del tórax, pero desde el advenimiento de los rayos Roentgen, ha perdido gran parte de su valor, pues ambosPALPACIÓN suministran informaciones análogas, siendo mucho más exacta la radiología, tanto que se ha dicho que los erroresAl igual que la inspección, la palpación es uno de los de la percusión son de centímetros, mientras que los deprocedimientos más antiguos del examen físico. Ya la radiología son solo de milímetros.Susruta, médico hindú del siglo V, palpaba rutinariamenteel pulso, pero fue Francisco Hipólito Albertini (1726), TÉCNICA DE LA PERCUSIÓNquien sistemáticamente la practicó para el diagnóstico delas enfermedades del pecho. Orientaciones generales. La percusión puede ser practi- La palpación es la apreciación manual de la sensibi- cada golpeando la superficie externa del cuerpo, con laslidad, la temperatura, la consistencia, la forma, el tama- manos desnudas o valiéndose de un instrumento especialño, la situación y los movimientos de la región explora- llamado martillo percutor.da, gracias a la exquisita sensibilidad táctil, térmica, La percusión con el martillo se explicará en el capítulovibratoria y sentidos de presión y estereognósico de las de “Exploración del sistema nervioso” y la manual pue-manos. de ser dígito-digital, digital o la puñopercusión. Esta apreciación se realiza en los tegumentos o a tra- En la percusión digital el dedo que percute golpea direc-vés de ellos, y entonces se denomina simplemente pal- tamente sobre la superficie de la zona explorada, es la depación, o introduciendo uno o más dedos y aun la mano menos uso, se practica por ejemplo, sobre el cráneo ypor las vías naturales, y entonces se denomina tacto, por algunos otros huesos y sobre los músculos, buscandoejemplo, el tacto rectal y el vaginal. contracciones anómalas, mientras que en la dígito-digital el dedo percutor golpea sobre otro dedo interpuesto (dedoTÉCNICA DE LA PALPACIÓN plesímetro), situado sobre la superficie que se percute; esOrientaciones generales. La palpación de los tegumen- la que más se practica, por originar el ruido de percusióntos se practica con la mano desnuda, salvo posibilida- más puro, por realizarse en cualquier región, y, además,des de contaminación. En cambio, el tacto se realiza por suministrar una sensación de resistencia en el dedocon la mano protegida, ya sea con dedos o guantes de interpuesto que, sumada a la sensación acústica, contri-goma, lubricados para facilitar la penetración. buye a una mejor apreciación. La puñopercusión se ca- racteriza por percutirse con el borde cubital de la manoEjecución. La palpación puede ser monomanual o bima- cerrada o puño, generalmente, sobre el dorso de la otranual; es decir, con una sola mano o con ambas, bien por mano interpuesta. Se practica sobre todo en la región lum-tener que emplear estas últimas separadas, sobrepuestas bar para detectar el dolor producido en las afeccioneso yuxtapuestas. También puede ser digital, si se requiere inflamatorias del riñón. Su técnica se explicará en el ca-solo del empleo de uno o varios dedos, como en la palpa- pítulo de “Exploración del sistema urogenital”.ción del cuello o de los pulsos. Ejecución. La técnica de la percusión dígito-digital re- Para su ejecución como operación palpatoria de cual- quiere algunos señalamientos importantes y su prácticaquier estructura, a lo largo de todo el examen físico, siem- sistemática, si queremos obtener valor con su empleo.pre deben considerarse las siguientes invariantes: El dedo interpuesto o dedo plesímetro puede ser el– Situación. del medio o el índice, apoyado lo suficiente para esta-– Forma. blecer un contacto íntimo de solo la cara palmar de la– Tamaño. segunda y tercera falanges con la pared. Para ello deben– Consistencia. fijarse estas falanges con una ligera hiperextensión del– Sensibilidad (dolor y temperatura). dedo que no permita que la primera falange toque la– Movilidad. superficie. Por otra parte, mientras es indiferente colo- 8
  • 21. CAPÍTULO 2 EL EXAMEN FÍSICO Y SUS MÉTODOS BÁSICOS DE EXPLORACIÓNcar el dedo plesímetro en cualquier dirección, es decir, dera sonoridad normal en el abdomen puede sercon su eje mayor perpendicular, paralelo u oblicuo a la hipersonoro en el tórax, como se detallará más adelante,línea media, en el tórax es preferible la orientación pa- en la exploración de cada zona.ralela a los espacios intercostales y sobre ellos, y no Por último, dedicamos unas palabras de aviso a lossobre las costillas. estudiantes: En cuanto a la mano que percute, puede utilizarse el No deben percutir con las uñas largas, al menos la deldedo índice, el dedo del medio o ambos, pero con el cui- dedo percutor, porque al hacerlo puede dañarse el dedodado de ponerlo o ponerlos en posición de semiflexión, plesímetro con la uña, o bien al sentir dolor, no se golpeade tal modo que el borde distal del dedo golpee perpendi- con suficiente fuerza o podría percutirse con el pulpejocularmente sobre las falanges o la articulación del dedo, con lo que se perdería el valor inestimable delinterfalángica distal del dedo plesímetro. golpear verticalmente (fig. 2.1). Al propio tiempo la muñeca debe realizar movimien- También deben practicar mucho este ejercicio paratos de extensión y flexión sucesivamente, acompañada lograr la flexibilidad de la muñeca y para ello puedende un muy ligero balanceo del antebrazo y brazo. Solo percutir los músculos, los huesos, los muebles de la habi-deben darse dos golpes sucesivos en el mismo lugar, de tación y practicar con sus compañeros y familiares.forma que se pueda comparar la percepción obtenida, conla de otra zona. Es decir, la secuencia de la operación Algoritmo para la ejecución de la percusiónserá: dígito-digital.1. Colocar adecuadamente el dedo plesímetro. – Posición adecuada del dedo plesímetro.2. Colocar en posición el dedo percutor, tocando ligera- – Posición adecuada del dedo percutor. mente el lugar donde va a golpearse. – Movimientos de extensión y flexión de muñeca con li-3. Extensión y flexión, extensión y flexión de la muñeca, gero balanceo de antebrazo y brazo. para el primer y segundo golpes, respectivamente. – Golpear perpendicularmente con el borde distal del dedo, sin uña larga. Nótese que el dedo percutor termina prácticamentesobre el dedo plesímetro, en posición adecuada para rea- – Dar solo dos golpes en el mismo lugar.lizar otra secuencia con solo trasladar este último. No – Evaluar el tipo de sonoridad obtenida.trate de hacer otro movimiento de extensión final, como Es justo aclarar que existe una alternativa de percu-si el dedo percutor huyera del dedo plesímetro, porque sión para las exploradoras femeninas, que es difícil ten-ello le resta fluidez a la percusión y entorpece su técnica. gan las uñas lo suficientemente cortas, para realizar una Por otra parte, los tipos de sonoridades obtenidas de percusión adecuada.acuerdo con su tono, de mayor a menor, pueden clasi- La técnica consiste en percutir con el borde externoficarse en: timpanismo, hipersonoridad, sonoridad nor- del pulgar, imprimiendo un movimiento de pronación demal, submatidez y matidez. Es timpánico el sonido obte- la muñeca de la mano percutora.nido cuando se percute un objeto lleno de aire, como el Aunque es controversial si el sonido y la sensacióncolchón o una almohada de goma, mientras que la percu- percutoria obtenidos tienen sus desventajas, comparadossión de un objeto sólido como la madera, un hueso o el con los de la técnica clásica, la prestigiosa profesora cu-muslo, se considera mate. Sin embargo, el timbre del so- bana Dra. Mercedes Batule la ha utilizado con éxito du-nido a evaluar varía de un lugar a otro, y lo que se consi- rante toda su actividad profesional y educativa.Fig. 2.1 Método de percusión: a, erróneo; b, correcto.CÓMO NO SE DEBE PERCUTIR CÓMO SE DEBE PERCUTIR Movimiento del brazo desgarbado Buena acción de la muñeca Uñas largas Uñas cortas Golpes verticales Golpea con el pulpejo del dedo El dedo plesímetro no está Dedo plesímetro muy plano plano sobre la superficie percutida a b 9
  • 22. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I Olivas auriculares En la ejecución de la percusión digital se emplea la mis- Deben ajustar bien a cada conducto auditivoma técnica de movimientos y posición del dedo de la mano para evitar escapes sonorosque percute, que en la percusión dígito-digital clásica.AUSCULTACIÓN res ic ula AurEl descubrimiento de la auscultación y el invento del es-tetoscopio a principios del siglo XIX por René Laennec,originó una verdadera revolución en el diagnóstico de lasenfermedades del tórax (pulmones y corazón), pues unaserie de condiciones patológicas irreconocibles en vida Tubos de gomafueron fácilmente individualizadas por este método de o plásticoexploración; por ejemplo: bronquitis, enfisema pulmonar, Deben ser menores de 30 cm de largoneumonía, pleuresía, lesiones valvulares cardiacas, peri-carditis, etcétera. Campana A pesar del tiempo transcurrido y del advenimiento de Diafragma Para los sonidos Para los sonidos de tono bajootros métodos modernos con una finalidad más o menos de tono altosimilar, como el registro gráfico de los fenómenos acús-ticos, la auscultación continúa siendo uno de los méto- Pared corporaldos fundamentales del examen físico de los sistemas Los sonidos corporales (pulmonares, cardiacos, vasculares, intestinales)cardiovascular y respiratorio. se trasmiten a los oídos, mientras se bloquean los ruidos ambientales La auscultación consiste en la apreciación con el sen- Fig. 2.2 Estetoscopio biauricular.tido del oído, de los fenómenos acústicos que se originanen el organismo, ya sea por la actividad del corazón (aus- Las técnicas de la auscultación serán detalladas en loscultación cardiovascular), o por la entrada y salida del capítulos dedicados a estos sistemas, especialmente elaire en el sistema respiratorio (auscultación pulmonar), o dedicado a la exploración cardiovascular.por el tránsito en el tubo digestivo (auscultación abdomi-nal), o finalmente por cualquier otra causa (auscultación Estetoscopio biauricularfetal, articular, etc.). En otras palabras, en la auscultación intervienen tres Es el más común de los instrumentos usados para lafactores: el órgano receptor de la audición, la naturaleza trasmisión de los ruidos cardiacos desde la caja torácicay característica de los fenómenos acústicos auscultables al oído (fig. 2.2).y los métodos técnicos que se utilizan para escuchar. Existen varios tipos de estetoscopios, y es indispensa- Hay dos métodos para auscultar: la auscultación in- ble tener un conocimiento básico de las propiedades demediata y la auscultación mediata. cada uno. Dado que estos poseen ciertas particularida- des, conviene familiarizarse con un tipo determinado yAuscultación inmediata emplearlo la mayoría de las veces. Se realiza aplicando directamente el oído contra la su- Piezas auriculares. Para que el sonido se trasmita por el este-perficie cutánea, generalmente con la sola interposición toscopio, el sistema debe ser hermético, ya que cualquier so-de una tela fina de algodón o hilo y nunca de seda u otro lución de continuidad atenúa mucho los sonidos. Por lo tanto,tejido que pueda generar ruidos. Debe realizarse la sufi- es importante que las piezas auriculares sean de tamaño yciente presión para que el pabellón de la oreja se adapte forma adecuados y que ajusten bien al oído; el eje que uneen todo su contorno formando una cavidad cerrada. ambas piezas auriculares debe ser lo suficientemente elástico como para mantenerlas firmemente colocadas.Auscultación mediata Tubos de goma. Cuanto más corto sea el sistema de tu- Se efectúa interponiendo entre el oído y la superficie bos, tanto más eficiente será el estetoscopio. Al aumen-cutánea un pequeño instrumento denominado estetosco- tar la longitud de aquellos disminuye la fidelidad del es-pio, que se adapta perfectamente al conducto auditivo ex- tetoscopio para trasmitir los sonidos de alta frecuenciaterno y a la piel de la región. El estetoscopio puede ser (por encima de los 100 ciclos por segundo).monoauricular, como los que se emplean en obstetriciapara auscultar el foco fetal, o biauricular, como los que Receptores. Existen dos tipos básicos de receptores, else utilizan en la auscultación de los diferentes sistemas. de campana y el de diafragma. El primer tipo puede tener 10
  • 23. CAPÍTULO 2 EL EXAMEN FÍSICO Y SUS MÉTODOS BÁSICOS DE EXPLORACIÓNdiferentes formas y tamaños. Cuanto mayor es el diáme- modo el ambiente silencioso indispensable para auscul-tro de la campana, los sonidos de tono bajo se trasmiten tar. La mayoría de los soplos de importancia pueden sercon mayor facilidad. Sin embargo, es difícil colocar la auscultados sin necesidad de un amplificador. Loscampana de gran diámetro sobre el tórax de pacientes estetoscopios amplificadores con filtro son muy útiles paradelgados y de niños. Tiene mayor aceptación la campana el adiestramiento personal o para la docencia. Con cua-de 2,5 cm de diámetro, cuyo tamaño es adecuado y resul- lesquiera de los sistemas de amplificación, el sonido puedeta lo suficientemente pequeña como para adaptarse con ser muy diferente del comúnmente escuchado con el es-exactitud a la pared. tetoscopio biauricular. El médico debe conocer bien su aparato y ser capaz de diferenciar los artificios inheren- Utilizado correctamente, el receptor de campana es el tes al instrumento, de los que resulten de problemas téc-más conveniente para captar los sonidos de tono bajo. nicos y mecánicos. El receptor tipo Bowles tiene un diafragma rígido debakelita. Es de tamaño variable, pero el más común es de TÉCNICA DE LA AUSCULTACIÓN3,9 cm de diámetro. Tiene una frecuencia natural relati-vamente alta que refuerza los sonidos de frecuencia alta, En la ejecución de la auscultación como operación debepero lo hace con una pérdida global de sensibilidad, es- considerarse lo siguiente:pecialmente notable en los sonidos de menos frecuencia. – Colocación correcta del auricular al auscultar.Este receptor es adecuado para auscultar soplos y ruidos – Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (elde tono alto. Comparando el receptor de campana con el pulgar y el índice o el dedo del medio).de diafragma, la pérdida de sensibilidad de este está com-pensada por la ventaja que significa su mayor diámetro. – Calentar por fricción el diafragma si es necesario. La mayoría de las veces hay que utilizar, al auscultar, – Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los so-los dos tipos de receptores: la campana, para la ausculta- nidos agudos o altos.ción general y para las frecuencias menores, y el diafragma – Aplicar la campana suavemente para escuchar los so-para las frecuencias mayores. nidos graves o bajos. Casi todos los estetóscopos modernos tienen recepto- Las características de los sonidos a tener en cuentares que reúnen la campana y el diafragma. Se han perfec- durante la auscultación, como intensidad, tono, timbre ycionado los modelos Rappaport y Libman, que tienen otras, serán tratadas en el capítulo sobre la exploraciónbastante fidelidad. del sistema cardiovascular, en esta misma Sección. Es necesario aclarar como colofón, que no todas lasEstetoscopio amplificador técnicas incluyen los cuatro métodos básicos de explora- Tiene un valor definido para determinados pacientes y ción. Por ejemplo, en el examen de los aspectos psíqui-para algunos médicos. Es de utilidad para personas de cos, de la actitud y la marcha, solo utilizamos la técnicaaudición defectuosa, pero no debe reemplazar de ningún de la inspección. 11
  • 24. EXAMEN FÍSICO GENERAL.3 SUS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN El examen físico completo, desde el punto de vista didáctico y de regis- tro escrito, consta de tres partes: 1. Examen físico general. 2. Examen físico regional. 3. Examen físico por sistemas. En este capítulo explicaremos las técnicas del examen físico general, que a su vez se subdividen en la exploración de: – Marcha, biotipo, actitud y facies. – Talla, peso y temperatura. – Piel, mucosas y fanera (pelo y uñas). – Tejido celular subcutáneo y panículo adiposo. MARCHA, BIOTIPO, ACTITUD Y FACIES Durante la inspección, desde el primer momento del encuentro con la persona y el establecimiento de la comunicación, deben observarse es- tos detalles, por separado y en su conjunto, que permitan arribar a con- clusiones. MARCHA El primero de los datos que recogemos por la inspección general es si el individuo deambula más o menos libremente, o si por el contrario, está limitado, en mayor o menor grado, u obligado a permanecer sentado o en cama, cuando el examen se realiza en el hogar o en el hospital. Observe los movimientos de la persona, desde su entrada en la habitación, para evaluar los movimientos groseros de la marcha y la postura. Usted debe evaluar, además, si la persona experimenta dificultad o dolor cuando se para o se sienta, para realizar o no posteriormente un examen más específico. También debe precisar si existen movimientos anormales que puedan indicar disfunción (tics, temblores, espasticidad, etc.), que serán estu- diados en la Sección de Propedéutica Clínica. Para un examen más específico pida a la persona que camine para detallar la función motora de movimientos groseros (marcha, postura, estancia) y la amplitud de movimiento de las articulaciones usadas para caminar. 12
  • 25. CAPÍTULO 3 EXAMEN FÍSICO GENERAL. SUS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN La marcha normal es suave, usualmente acompañadade balanceo simétrico de los brazos. Cuando el caminar esnormal, el talón debe tocar gentilmente el suelo con la rodi-lla extendida. El paso debe entonces transferirse armóni-camente a lo largo del pie hacia el metatarso. Con la rodillaligeramente flexionada, el pie debe levantarse del suelo.Los movimientos al caminar deben ser coordinados.BIOTIPO O HÁBITO EXTERNO Pasemos ahora a estudiar, también por la inspeccióngeneral, la conformación corporal del sujeto, su hábitoexterno, lo que nos lleva a confrontar el importante pro-blema de la constitución individual. En este momento soloharemos una breve alusión a esta trascendental cuestióna la que, por su importancia, consagraremos un estudioespecial, en la Sección de Propedéutica Clínica. Fig. 3.2 Tipo longilíneo. Si observamos con atención la conformación corporalo hábito externo de los distintos individuos, comprobare- Tipología tan marcadamente diferente hace presumir,mos que pueden separarse en tres grandes grupos: Unos como confirmaremos después en el Capítulo 24 de lapresentan, por lo general, poca estatura, son más bien Sección II, una facilidad o predisposición distinta paragruesos y corpulentos, tienen cuello corto, tórax ancho, contraer las enfermedades, así como una desigual resis-ángulo costal epigástrico muy abierto, obtuso, muscula- tencia frente a las mismas.tura bien desarrollada y extremidades relativamentepequeñas: son los brevilíneos, megalosplácnicos (del grie- ACTITUDgo megas: grande; esplangkhnon: víscera), pícnicos (delgriego pyknus: espeso, condensado) o hiperesténicos (del La postura, actitud o estancia se refiere a la posicióngriego hyper: exceso; sthenos: fuerza) (fig. 3.1). Otros que asume el individuo cuando está de pie o sentado yson, generalmente, más altos, delgados, de cuello y tórax también, acostado.alargados, ángulo costal epigástrico cerrado y agudo, mus- La actitud adoptada cuando la persona está acostadaculatura pobre y extremidades largas: son los longilíneos, (llamada “actitud en el lecho”) es variable dentro de lamicrosplácnicos o asténicos (del griego a: privativo; normalidad y su importancia radica en las actitudes pato-sthenos: fuerza) (fig. 3.2). lógicas que puede asumir un paciente encamado, por lo Finalmente, los normolíneos, normosplácnicos o que su exploración será descrita en la Sección de Prope-esténicos, constituyen el grupo intermedio con una con- déutica Clínica.formación corporal armónica (fig. 3.3).Fig. 3.1 Tipo brevilíneo. Fig. 3.3 Tipo normolíneo. 13
  • 26. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I estudio realizado en 700 estudiantes de la Universidad de Harvard, y que evalúa el aspecto de la cabeza, el tó- rax, el abdomen y las curvaturas de la espalda. Oreja Los tipos posturales son los siguientes (fig. 3.5): Tipo A: excelente Hombro 1. Cabeza erecta. Mentón saliente. Alineación perfecta de la cabeza con relación al hombro, cadera y tobillo. Glúteos 2. Tórax alto y abombado. El esternón es la parte más anterior del cuerpo. Cadera 3. Abdomen inferior hacia dentro y plano. 4. Las curvaturas de la espalda están dentro de límites Rodilla normales. Línea vertical de gravedad Tipo B: buena Tobillo 1. Cabeza ligeramente hacia delante. a b 2. Tórax ligeramente bajo. 3. Abdomen inferior hacia dentro, pero no plano.Fig. 3.4 Alineación normal en la actitud de pie: a, de frente; 4. Las curvaturas de la espalda ligeramente aumentadas.b, de perfil. Tipo C: pobreActitud de pie. La buena postura o actitud de pie normal 1. Cabeza hacia delante.se caracteriza por una alineación adecuada de las partes 2. Tórax plano.del cuerpo. 3. Abdomen relajado. Es la parte del cuerpo más promi- Para ello pida a la persona que se pare frente a usted nente.y a una distancia de unos 2 m evalúe la alineación y 4. Las curvaturas de la espalda exageradas.simetría de los hombros, crestas iliacas y rodillas, quedeben estar al mismo nivel, respectivamente. Después Tipo D: malapídale que se pare de perfil. La alineación es normal si 1. Cabeza exageradamente hacia delante.en posición lateral puede trazarse una línea imaginaria 2. Tórax deprimido (enterrado).que pase por el lóbulo de la oreja, el hombro, la cadera, 3. Abdomen completamente relajado y protuberante.el trocánter femoral, el centro de la rodilla y delante del 4. Las curvaturas de la espalda extremadamente exage-tobillo (fig. 3.4). radas. En esta misma posición también se puede evaluar eltipo de postura, basada en la Clasificación de Tipos Por lo general, los normolíneos adoptan como tipoPosturales, de Lloyd T. Brown, obtenido por este en un postural el tipo A; los brevilíneos, el tipo D, y los longi- líneos, los tipos B o C.Fig. 3.5 Tipos posturales: a, excelente; b, buena; c, pobre; Las desviaciones de una buena postura pueden estard, mala. influidas por hábitos (estaciones de pie prolongadas, caí- da de los hombros o sentarse en posición inclinada). Las posturas anormales generalmente obedecen a en- fermedades neurológicas o musculosqueléticas y de otros sistemas (ejemplo: respiratorio, cardiovascular). Un examen más minucioso de la actitud de pie se realiza durante la exploración del sistema osteomioar- ticular. Para más detalles ver los capítulos 7 y 13 de esta Sección. FACIES Así se denomina el aspecto y la configuración de la cara, la expresión facial o fisionómica de la persona. Ante todo debemos evaluar la simetría facial, tantoa b c d estática como en movimiento, comparando el lado dere- 14
  • 27. CAPÍTULO 3 EXAMEN FÍSICO GENERAL. SUS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓNcho de la cara con el izquierdo, evaluando las arrugas de estos, los glúteos, los hombros y la cabeza, estén tocandola frente, las cejas, los párpados, los ojos, los surcos la pared o el tallímetro. Registre la medida de la altura ennasogenianos y las comisuras labiales. centímetros. Si la escala está en pulgadas llévelo a centí- Si no hay ninguna asimetría, una mirada amplia, abrien- metros multiplicando la cifra por 2,5.do totalmente los ojos cuando habla, puede expresar ansie- Usar el tallímetro de la balanza para medir la talla esdad; el ceño fruncido y estrechar los párpados, denota dis- menos seguro que la cinta, pero más seguro que pregun-gusto; una mirada evasiva puede denotar timidez o tristeza. tarle a la persona cuánto mide. La expresión facial que recogemos en el registro escrito Si el examinado no puede sostenerse de pie, mida lade facies puede ser entre otras: tensa o ansiosa, talla en posición supina, con el cuerpo totalmente exten-interrogadora, colérica, alegre, triste, adolorida, inex- dido, con una cinta métrica, desde los talones al extremopresiva, etc., aunque es preferible su descripción objetiva, de la cabeza.seguido del significado que a nuestro juicio denota. Los estados de ánimo como ansiedad, disgusto o cólera y PESOtristeza se detectan no solo por la expresión facial, sino por El peso debe medirse y registrarse en todos los en-la forma de caminar, la postura y la forma de hablar. cuentros. El hecho de ganar o perder peso, debe ser un La tristeza se manifiesta con un paso lento y penoso al indicador importante de salud o enfermedad. A menudo,andar, deja caer la cabeza, hunde los hombros, postura la dosificación de los medicamentos dependen del peso.indiferente y mirada evasiva. Cuando habla lo hace en el Algunos autores aceptan como regla general para elpunto final de la inspiración. cálculo del peso que normalmente debe corresponder a un El sujeto con disgusto o cólera tiene un paso vivo y individuo (peso ideal), la siguiente: el peso ideal es igual aenérgico, al sentarse cruza y mueve las piernas o las esti- tantos kilogramos como centímetros sobran de 100 en lara, cierra los puños, ceños fruncidos, mirada desafiante y talla del sujeto (Fórmula de Broca), admitiéndose un mar-habla con fuerza durante la espiración. gen de desviación normal hasta de 10 kg y precisándose La ansiedad, por su parte, se manifiesta por un paso que el peso debe ser algo menor en la mujer.rápido, pero inseguro; la postura es rígida al sentarse, se Las tablas de peso estandarizadas recomiendan losfrota las manos o se seca el sudor; uñas comidas; mirada valores de peso ideal, de acuerdo con la talla, la edad, elamplia, abriendo los ojos; y habla en el punto más alto de sexo y la arquitectura o complexión corporal, que puedela inspiración. ser pequeña, mediana y grande (tablas 3.1, 3.2 y 3.3). Tabla 3.1 Peso y talla normales. Edad: 6 mesesTALLA, PESO Y TEMPERATURA a 20 añosEl peso y la talla son las medidas antropométricas de ex- Varones Hembrasploración obligada en el examen físico de toda persona. EdadEllo forma parte de los parámetros necesarios para eva- (en años) Talla Peso Talla Pesoluar el estado nutricional y metabólico del individuo. (en cm) (en kg) (en cm) (en kg) El equipamiento necesario para realizar estas medi-ciones consta de: una cinta métrica y una balanza o pesa, ½ 66 7,7 66 7,1 1 74 9,5 76 9,0de preferencia con escala de barra, y que puede tener in- 2 84 11,8 84 11,3corporado o no un tallímetro. 3 92 14,0 92 13,6 4 99 15,9 99 15,4TALLA 5 107 17,2 104 16,8 El registro de la talla en el adulto joven puede hacerse 6 115 19,5 112 19,5una vez, pero es necesario explorarla periódicamente des- 7 120 22,6 120 21,3 8 125 25,0 125 24,5de el nacimiento hasta la adolescencia, para evaluar su 9 129 27,7 129 27,2crecimiento, así como en las personas de la tercera edad, 10 135 30,4 135 30,4para evaluar el acortamiento debido a estrechamiento de 11 139 34,0 139 33,6los discos intervertebrales o a fracturas compresivas. 12 145 36,8 145 37,2 La talla se usa, además, para estimar el peso ideal e inter- 13 150 40,9 152 42,7pretar otros datos o determinar otros valores como, por ejem- 14 158 46,8 158 47,7 15 162 50,8 160 50,8plo, la arquitectura corporal y el área de superficie corporal. 16 168 57,2 162 53,1 Para tomarla, pídale a la persona que se pare erecta, 17 170 60,4 162 55,4sin zapatos, de espaldas a la pared donde se ha fijado o 18 172 62,7 165 56,3dibujado una cinta métrica, o al tallímetro de la balanza. 19 175 62,7 165 57,2Asegúrese que los pies estén unidos por los talones y que 20 175 63,2 165 57,2 15
  • 28. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN ITabla 3.2 Peso ideal para mujeres. Edad: 25 años y más Para proceder al pesaje siga las orientaciones siguien- tes: Talla (cm) Constitución y peso (kg)(con zapatos) (usualmente vestidas) 1. Obtenga el peso en una balanza, preferentemente de escala de brazo (las pesas de brazo son más seguras Pequeña Mediana Grande que las pesas de baño), con el individuo descalzo, con la menor ropa posible, después de evacuar la vejiga y 150 47,3-50,4 49,9-53,6 53,1-57,5 152 47,7-51,3 50,8-54,4 54,0-58,6 si se puede, después de la defecación, pero nunca des- 155 48,6-52,2 51,7-55,4 55,0-59,5 pués de comer. 158 49,9-53,6 53,1-56,8 56,3 61,3 Existen pesas de cama para los pacientes inmóviles. 160 51,3-55,0 54,5-58,1 57,7-62,7 2. Registre el peso en kilogramos. 162 52,7-56,8 56,3-60,0 59.5-64,5 165 54,0-58,1 57,7-61,3 60,4-65,8 Si la escala está en libras haga la conversión dividien- 168 55,9-59,9 59,1-63,8 62,7-68,3 do estas por 2,2. Un peso mayor del 10 %, por encima 170 57,2-61,7 60,9-65,4 64,5-69,9 o por debajo del peso ideal se asocia a disfunción 172 58,6-63,2 62,2-66,7 65,8-71,8 nutricional. 175 60,4-65,0 64,2-68,7 67,6-73,6 3. Registre junto al peso actual, el peso habitual que re- 178 61,7-66,7 65,8-70,3 69,1-75,3 181 63,1-68,3 67,2-71,7 70,3-76,8 fiere la persona y el peso ideal, de acuerdo con la talla. 183 64,2-69,5 68,7-74,1 72,7-79,1 4. Estandarice el proceder lo más posible. El pesaje seriado, tales como el diario, en los ingresos hospita- larios, debe obtenerse a la misma hora cada día y usan- do la misma cantidad de ropa.Tabla 3.3 Peso ideal para hombres. Edad: 25 años y más MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL Talla (cm) Constitución y peso (kg) Se sospecha que una persona tiene o no aumento de la(con zapatos) (usualmente vestidos) temperatura corporal palpando su piel con el dorso de la mano en distintas regiones: frente, cuello, tronco, extre- Pequeña Mediana Grande midades. 158 52,7-56,8 56,3-60,4 59,5-64,5 Pero la temperatura corporal se determina leyendo la 160 54,0-58,1 57,7-61,7 60,4-65,4 medida registrada en un termómetro, que puede ser el 162 55,4-60,0 59,0-63,7 62,2-67,7 clásico termómetro clínico de cristal, que contiene mer- 165 57,2-61,7 60,9-65,4 64,2-69,5 curio (Hg) en su interior, un termómetro electrónico o 168 58,6-63,1 62,2-66,7 65,8-71,2 utilizando un monitor asociado con un termostato de 170 60,4 65,0 64,1-68,7 67,6-73,5 172 61,7-66,7 65,8-70,9 69,9-75,4 termodilución, tal como el que acompaña a un catéter 175 63,8-68,7 67,6-72,7 71,3-77,2 implantado en la arteria pulmonar o a un catéter Foley. 178 65,4-70,4 69,5-74,5 73,2-79,5 Los termómetros clínicos de cristal son llamados de 181 67,2-72,1 71,3-76,3 75,0-81,7 máxima, porque cuando el mercurio asciende hasta la 183 69,0-74,5 73,7-78,6 76,8-84,0 máxima temperatura marcada, permanece allí hasta que 185 71,3-76,8 75,4-80,9 79,1-86,5 sea bajado mecánicamente. 188 74,1-79,5 77,7-53,6 81,3-89,2 191 76,3-82,0 80,0-85,9 83,6-91,8 Los termómetros electrónicos son los más seguros y se prefieren a los de cristal, porque tienen menos posibi- lidad de contaminación cruzada, debido a la cubierta de- La arquitectura o complexión corporal se obtiene di- sechable que se utiliza en cada toma.vidiendo la talla entre la circunferencia de la muñeca, Para una lectura confiable, estos instrumentos debentambién en centímetros. usarse y leerse correctamente. La circunferencia de la muñeca se mide colocando la La escala de los termómetros es variable. La más uni-cinta métrica alrededor de la muñeca, donde esta se une versalmente aceptada y que se usa en Cuba es la de Celsioal proceso estiloideo. o de grados centígrados (°C), en que el termómetro se divide en grados y décimas de estos. Ellos solamente es- Talla/Circunferencia muñeca Complexión tán marcados de 34-42 °C, que son los límites que las Hombres Mujeres corporal necesidades clínicas habituales requieren. En los países > 10,4 > 11 Pequeña sajones se usa la escala de grados Fahrenheit (°F), que 9,6-10,4 10,1-11 Mediana debe conocerse, pues en algunos casos de exploración de < 9,6 < 10,1 Grande la temperatura en clínica (prueba de Tomkins o curva tér- 16
  • 29. CAPÍTULO 3 EXAMEN FÍSICO GENERAL. SUS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓNmica basal mensual en la mujer) es aconsejable dado que en Cuba. Requiere termómetros especiales, rectales. Ellapequeñas variaciones son más ostensibles en ella. debe usarse en los niños por debajo de 6 años o en cual- La correspondencia entre ambas escalas es fácil de quier persona en estado confusional, presta a actividadsaber, teniendo en cuenta que los 100 grados de la escala convulsiva, en los comatosos o entubados. Algunos au-centígrada (100 °C) corresponden 180 grados de la de tores consideran que los termómetros rectales no debenFahrenheit (180 °F), ya que esta última se extiende de insertarse en niños menores de 2 años, por la posibilidad0 °F a 212 °F, pero el 0° de la centígrada equivale a 32° de perforación rectal. También está contraindicado des-de la de Fahrenheit. pués de algunas operaciones, como la de hemorroides y Para convertir grados Fahrenheit (°F) a Celsio o centí- la resección abdominoperineal, y en las personas con en-grados (°C) resolvemos: fermedad cardiaca, porque la estimulación rectal puede provocar efectos tipo maniobra de Valsalva. Temperatura en °F – 32 · 5 Es imprescindible su uso, cuando se está sometiendo a la 9 Y para convertir grados centígrados (°C) a Fahrenheit persona a un proceso de hipotermia terapéutica. Para esto(°F): último existen termómetros electrónicos, de inscripción y registro gráfico de la temperatura. T (°C) · 9 Ingle. La temperatura inguinal, se usa sobre todo en ni- + 32 5 ños y enfermos muy debilitados; tiene todos los inconve- La fracción 5 ó 9 surge de la equivalencia nientes de la temperatura axilar, aumentados. Es muy poco 9 5 exacta. Requiere flexionar el muslo sobre el abdomen y mantenerlo en esa posición mientras se toma. 100 ó 180 entre los grados Celsio y Fahrenheit. 180 100 Las temperaturas difieren en dependencia del sitio de la La temperatura puede tomarse en diferentes lugares medición. Por ejemplo, las temperaturas rectales son habi-del cuerpo, tales como la boca, el recto, la axila, la región tualmente 0,4 °C (0,7 °F) más altas que las temperaturasinguinal y la vagina. orales, mientras que las temperaturas axilares son 0,6 °C (1 °F) más bajas que las temperaturas orales.Axilas. La temperatura axilar es la más usada en Cuba, La temperatura bucal de una persona sana es de 37 °C.pero su práctica debiera abandonarse por lo inexacta, y La temperatura inguinal o axilar de una persona sanasustituirse por la temperatura bucal. El método axilar se es de 0,4-0,6 °C menor; es decir, alrededor de 36,5 °C.prefiere para los niños, porque es menos peligroso que La temperatura rectal o vaginal de una persona sana eslos otros métodos. de 0,4-0,5 °C mayor que la bucal; es decir, alrededor deEn la axila, previa a una buena comprobación de la se- 37,5 °C.quedad de la misma, el termómetro debe dejarse, por lo La temperatura axilar no debe rebasar los 37 °C, sien-menos de 5-10 min. do la bucal hasta de 37,3 °C y la rectal de hasta 37,5 °C.Boca. La temperatura bucal, la más difundida en los paí- Cabe señalar que en un cierto número de sujetos sanosses sajones, es más exacta que la anterior y debe usarse la temperatura axilar excede de 37 °C.cada vez que el médico quiera saber con certeza cuál es Esta “floridez térmica” ha sido señalada por Czpai (en-la temperatura real del sujeto. El termómetro debe de- tre 22 000 sujetos examinados) en 45 % de los hombresjarse en la boca unos 5 min, aunque el fabricante puede y 54 % de las mujeres. Fisiológicamente la temperatura experimenta variacio-señalar menos tiempo. Requiere un termómetro para nes hasta de 0,8 °C durante las 24 h del día, con un máxi-cada paciente en los centros hospitalarios y para cada mo entre las 5 y las 8:00 p.m. y un mínimo, alrededor depersona, mientras esté enferma en su domicilio. El ter- las 4:00 a.m. Las personas que trabajan de noche tienenmómetro debe lavarse y mantenerse en alcohol de 70° esta variación diaria invertida. La alimentación y el ejer-alrededor de 10 min. cicio muscular aumentan la temperatura, proporcional-El método oral puede usarse en personas vigiles, alertas, mente a la intensidad del ejercicio realizado.que son cooperativas y mayores de 6 años de edad. La La temperatura debe tomarse siempre en ayunas, an-persona debe ser capaz de respirar por la nariz y no debe tes del almuerzo, por la tarde, antes de la comida, por lapresentar ninguna enfermedad oral o cirugía bucal recien- noche y por la madrugada.te. No debe tomarse la temperatura en el período diges-Recto. La temperatura rectal, muy difundida en Europa, tivo, pues ello producirá una elevación de la misma porse considera la más exacta de todas, pero también la más la digestión, ni tampoco debe tomarse en la boca cuan-invasiva, incómoda y embarazosa, por lo que se usa poco do se acaba de ingerir una bebida caliente o fría; ni en 17
  • 30. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN Ila axila o superficie cutánea, cuando se han mantenido Para una medición confiable, el termómetro debe in-en ellas bolsas calientes o frías. La administración de sertarse adecuadamente y dejarlo en su sitio por el tiem-oxígeno con máscara puede también afectar la po requerido. Numerosos estudios estiman que el tiempoconfiabilidad de la lectura bucal, porque el oxígeno óptimo de mantener los termómetros de cristal en su sitioinhalado tiene un alto contenido en agua que puede en- es 8 min.friar la mucosa oral. Las lecturas del termómetro electrónico requieren mu- Cuando existe un proceso febril que así lo requiera, la cho menos tiempo, a menudo solo 10 s. Los termómetrostemperatura debe tomarse cada 4 h. de cristal rectales pueden dejarse en el lugar por 3 min.Guía para la medición axilar de la temperatura corporal 1. Prepare el equipo: a) Termómetro de mercurio (Hg) o de cristal. Si el termómetro se guarda en una solución desinfectante, límpielo con una tela, o enjuáguelo con agua fría. Séquelo desde el final del bulbo hasta el final de la parte roma rotando la tela para cubrir toda la superficie. Si la lectura en el termómetro es mayor de 35 °C, 95 °F, agítelo hacia abajo. Para ello sostenga el termómetro con su dedo índice y del medio y agítelo balanceando la muñeca. Tenga cuidado de no romper el termómetro, agitándolo muy cerca de una superficie dura. (buró, mesa, camilla). b) Termómetro electrónico. Desconéctelo de la unidad de carga de la batería. Cubra el metal comprobador con una cubierta plástica desechable y colóquelo firmemente dentro de la cubierta, hasta que esta caiga en su lugar. 2. Inserte el termómetro: a) Exponga la axila y sitúe la punta del termómetro en el hueco axilar. Doble el brazo cruzado sobre el pecho y manténgalo en su lugar. Los grandes vasos sanguíneos de la zona reflejan el calor interior corporal. b) Mantenga en su lugar el termómetro de cristal, por 8-10 min y el electrónico, de acuerdo con las instrucciones del fabricante, habitualmente hasta oír una señal. Aunque el tiempo óptimo de permanencia del termómetro de cristal es de 8 min, a menudo el pico de tempe- ratura se registra después de 4-5 min. 3. Lea el termómetro: a) Termómetro de cristal. Retire el termómetro y limpie cualquier secreción con una tela, desde el final hacia el bulbo. Sostenga el termómetro a nivel de los ojos y lea al final de la columna de mercurio. b) Termómetro electrónico. Retire el termómetro y observe la lectura digital que se muestra. 4. Guarde el termómetro: a) Termómetro de cristal. Lávelo con agua jabonosa; entonces, séquelo y devuélvalo a la sustancia desinfectante o al estuche protector, después de bajarlo. b) Termómetro electrónico. Quítele la cubierta de plástico desechable y regrese la unidad del termómetro al cargador de batería.Guía para la toma rectal de la temperatura corporal 1. Prepare el equipo: a) Use un termómetro rectal, de cristal o electrónico. Prepare el termómetro rectal utilizando el mismo proceder que para el termómetro oral. Si el termómetro es electrónico, recuerde que hay que insertarle una cubierta desechable, para mantenerlo aséptico. b) Lubrique el termómetro con vaselina hidrosoluble antes de insertarlo. 2. Inserte el termómetro: a) Ponga al paciente de lado, con las rodillas ligeramente flexionadas. Exponga el ano separando los glúteos. b) Inserte el termómetro 1,5-4 cm. Nunca fuerce la inserción, porque puede provocarse una herida o una perfora- ción. Tenga presente, además, no insertarlo dentro de heces. c) Mantenga el termómetro de cristal por 3 min y el electrónico, de acuerdo con las instrucciones del fabricante. 3. Complete el proceder: Seque el termómetro y siga el procedimiento usual para la lectura de la temperatura axilar. 18
  • 31. CAPÍTULO 3 EXAMEN FÍSICO GENERAL. SUS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓNGuía para la toma bucal de la temperatura corporal 1. Prepare el equipo: a) Use un termómetro de cristal o electrónico y siga el mismo proceder de preparación del equipo que se haría para el termómetro en la toma axilar. Antes de la inserción del termómetro de cristal deben removerse las soluciones de gusto desagradable. Limpie de “lo limpio a lo sucio“ para mantener la asepsia. El bulbo debe estar bien limpio, porque este irá dentro de la boca. 2. Coloque el termómetro: a) Pídale al examinado que abra la boca y coloque la punta del termómetro en la bolsa sublingual derecha o izquierda (a cualquier lado del frenillo) e instrúyalo para que lo mantenga debajo de la lengua. b) Mantenga el termómetro de cristal en su lugar por 5-10 min y el electrónico, de acuerdo con las instrucciones del fabricante. 3. Complete el proceder: Seque el termómetro y siga el procedimiento usual para el termómetro usado en las tomas axilares. Deben examinarse los tegumentos en toda su exten-PIEL, MUCOSAS Y FANERA (PELO Y UÑAS) sión, descubriendo y observando, parte por parte, la su- perficie corporal; tratando siempre de tener los cuidadosOrientaciones generales y el tacto necesarios para no herir el pudor y la delicade- Explore la piel, membranas mucosas, el pelo y las uñas za del sujeto; porque el pudor y las maniobras torpes al-utilizando como técnicas básicas la inspección y la pal- teran las condiciones físicas de la piel y predispone psí-pación. quicamente al examinado en contra del médico o del Debe equiparse, además, de una cinta o regla métrica, examinador.para medir las lesiones de la piel, y de guantes para la Se complementa la inspección tegumentaria con el exa-palpación, si es necesario precaver el contacto con líqui- men de la mucosa bucal y de las conjuntivas oculares.dos corporales. Inspeccione la piel y el pelo meticulosa- Si detecta anormalidades, compare siempre el lado de-mente, a fondo, de la cabeza a los pies. recho e izquierdo del cuerpo. Por ejemplo, si el pie iz- La inspección general de los tegumentos, al igual que quierdo parece frío y sudoroso, examine el derecho bus-para la inspección de cualquier otro aspecto, debe ha- cando signos similares. ¿Se evidencia una aparienciacerse en un local con temperatura adecuada (20-25 °C) anormal en un lecho ungueal? ¿En todos los lechosy con suficiente iluminación difusa, natural o artificial ungueales? ¿Una erupción aparece en un brazo y no en elde tipo natural, que permita evaluar fielmente los colo- otro? Haga una evaluación posterior de las anormalidadesres y asegure un examen efectivo y meticuloso. En cier- detectadas entrevistándose con la persona y preguntandotos casos es útil también el examen a la luz incidente o cuánto tiempo hace que aquellas están presentes; si haytangente, porque se hacen así más aparentes ciertos de- molestia o dolor asociado; qué exacerba o mejora los ha-talles. llazgos; y qué otra lesión o enfermedad puede estar Los locales con temperatura inferior a la indicada dan involucrada.lugar a la aparición de palidez, horripilación (erizamien-to), temblores, etc.; y aquellos con temperatura más ele- PIELvada, a rubicundez, sudación, dilataciones venosas, etcé- Para un examen minucioso de la piel debemos des-tera. nudar al enfermo, respetando, sin embargo, los manda- Los locales iluminados con luz artificial que no sea de tos del pudor, como dijimos anteriormente, y evitandotipo natural (bombillo incandescente, velas, etc.) deter- la iatrogenia, especialmente si se trata de una mujer, enminan la aparición de coloridos inexistentes (amarillo, la que solo lo haremos parcialmente y con la mayor de-lívido, rojizo, según sea la luz) o pueden enmascarar los licadeza. Si no se cuenta con una bata de examen o re-que realmente puedan existir. conocimiento (bata hasta por encima de las rodillas, sin Todos estos hechos, dependientes de las inadecuadas mangas, cerrada delante y abierta atrás, con tiras de telacondiciones en las que se realiza la inspección, nos pue- para abrochar a nivel del cuello, espalda y cintura), laden inducir a errores; de aquí la advertencia de evitar todo persona puede quedarse en ropa interior y taparse condescuido y de tomar en cuenta hasta los menores detalles. una sábana, toalla o tela apropiada, que debe estar dis- 19
  • 32. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN Iponible. Si el local no ofrece la privacidad necesaria, lar en la cara, extremidades, genitales y partes expuestasdebe situarse un parabán. Si la persona examinada es a los roces o a la intemperie (cintura, antebrazos, etcéte-joven y del sexo opuesto es recomendable hacerse acom- ra).pañar por otro personal de la salud, como la enfermera, Conocemos que ciertas regiones del cuerpo presentano por un familiar, para evitar situaciones embarazosas y una coloración más oscura que otras, como los órganosmalos entendidos. genitales, la línea abdominal, los pezones, la areola y la Si el sujeto deambula o el examen se realiza en con- piel que circunda los orificios naturales. También sabe-sulta externa, generalmente se examina primero la piel mos que las regiones cutáneas que están ordinariamentede las partes expuestas (extremidades, cabeza, cuello, es- al descubierto, expuestas a la acción de los rayos solares,palda y tórax masculino) con la persona sentada, y más son más oscuras que las que permanecen habitualmentetarde el resto, descubriendo por partes el área a exami- protegidas por las ropas.nar, con la persona acostada. Si el sujeto se encuentraencamado y el examen se realiza en el hospital o en el Variaciones étnicas del color de la piel y las mucosashogar, el examen de la piel puede realizarse completo, Raza de pigmentación clara. De marfil a rosado, concon la persona acostada. posibles sobretonos olivas o amarillo. Las áreas expues- En esta Sección solo se detallarán los hallazgos nor- tas habitualmente son más oscuras que las no expuestas.males. Las anormalidades serán estudiadas en la de En las personas de piel muy clara es común encontrarPropedéutica Clínica. pequeñas hiperpigmentaciones conocidas como pecas (efélides), en la cara, el pecho y los brazos.Guía para el examen de la piel Raza de pigmentación oscura. De color canela al pardo oscuro. Los labios pueden tener un tono azulado en los Los aspectos que deben explorarse son: descendientes del Mediterráneo. Los negros pueden tener 1. Mediante la inspección: un color rojizo o azul en los labios y membranas mucosas. a) Color y pigmentación. La piel amarilla no relacionada con la etnia puede de- b) Higiene y lesiones. berse a la retención de pigmentos o callosidades, cuando 2. Mediante la palpación: se confina a un área específica. a) Humedad. Higiene y lesiones b) Temperatura. c) Textura y grosor. Higiene. Las prácticas higiénicas asociadas con la piel d) Turgencia y movilidad. varían grandemente. El baño frecuente está determinado fisiológicamente, social y culturalmente. La piel limpia está habitualmente saludable.Inspección de la piel Lesiones. Generalmente la piel normal está libre de le-Color y pigmentación siones, pero pueden observarse pequeñas excoriaciones, cicatrices, pliegues, pecas (efélides) y lunares (nevus). La coloración normal de la piel varía según las dife-rentes razas, edades y regiones del cuerpo. También se Durante la inspección de la piel, exponga siempre lastendrán en cuenta las variaciones estacionales y ocupa- áreas vulnerables, como los pliegues cutáneos y los pun-cionales. tos de presión. En los pliegues, observe los de las regiones Bien conocida es la división que los antropólogos, ba- inguinales y los surcos submamarios en senos pendulares,sándose en la coloración del tegumento externo, han he- donde el exceso de humedad puede contribuir al crecimien-cho de las distintas razas humanas, en blanca, amarilla y to de microorganismos patógenos y a erosiones de la piel.negra. Si se trata de un paciente encamado o inmovilizado, cen- No ignoramos cómo varía la coloración de la piel tralice su atención en la piel que recubre los puntos de pre-en las distintas edades, pasando en la raza blanca, por sión corporal, donde pueden haber lesiones en los prime-ejemplo, del blanco rosado de los primeros meses de ros estadios de formación, como las escaras por presión.la vida, al blanco del adolescente y del adulto, y al Además, de las prominencias óseas del occipital, escápulas,blanco amarillento o blanco oscuro de las edades más sacro, trocánteres mayores y talones, deben ser examina-avanzadas. dos otros puntos de presión, incluyendo aquellas áreas en Asimismo, existen variaciones normales de la colora- que la piel está en contacto con tubos usados para trata-ción de la piel de ciertas regiones del cuerpo, en particu- miento, como las ventanas nasales (tubos nasogástricos), 20
  • 33. CAPÍTULO 3 EXAMEN FÍSICO GENERAL. SUS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓNlabios (tubo endotraqueal) y orejas (cánula de conexión de el pulgar y el índice. Cuando hay deshidratación celularoxígeno). También examine la piel donde asientan espara- la piel tiene pobre turgencia; es lenta para recobrar sudrapos o cintas y restringidores. forma original. La movilidad de la piel está restringida Descubra además, las heridas para evaluar su curación en el edema y la esclerodermia.y observe cualquier drenaje excesivo. Manténgalo comopráctica, si ello no está contraindicado. El registro del examen de la piel En la Sección de Propedéutica Clínica se verán las le- Describa las características de todo examen de la pielsiones primarias, secundarias y vasculares de la piel. (color y pigmentación, higiene y lesiones, humedad, tem- peratura, textura y grosor, turgencia y movilidad). Si exis-Palpación de la piel ten lesiones de la piel, aunque no pueda delimitarse si La palpación de la piel debe ser superficial y ligera, o tienen significado patológico, debe describirse: número,bien formando pequeños pliegues entre el pulgar y el ín- localización, forma, tamaño, color, consistencia, movili-dice o demás dedos de la mano; de esta forma se estudian dad y sensibilidad.las siguientes cualidades. Ejemplo de registro de piel normalHumedad Piel. De color blanco rosado (normocoloreada), tibia La piel normal generalmente es seca al tacto, pero la (normotérmica), seca, sin pliegue cutáneo prolongadohumedad puede acumularse en los pliegues cutáneos. Se cuando se pellizca (normohídrica), lisa, de turgencia, elas-aprecia una sensación ligeramente tibia y húmeda, si la ticidad, grosor y movilidad normales, con buena higienepersona está en un ambiente cálido, y durante el ejercicio y sin lesiones.o en su recuperación para enfriar el cuerpo. La ansiedadpuede producir palmas húmedas y perspiración en las FANERA (PELO Y UÑAS)axilas, la frente y el cuero cabelludo. La fanera está representada por producciones La sequedad, la sudación profusa (diaforesis) o el tegumentarias que se conocen también como anejos de laexceso o defecto de grasa pueden ser anormales, pero no piel: los pelos y las uñas.siempre tiene una significación clínica. Precise si estas El estado de la fanera, particularmente de los pelos,condiciones son generalizadas o están localizadas a de- tiene una gran importancia semiológica puesto que, enterminadas áreas. condiciones normales, ella refleja, en gran parte, la for-Temperatura ma (en intensidad y ritmo) en que se cumplen las diver- La piel normotérmica es tibia al tacto. Las temperatu- sas etapas del desarrollo, que está regido por el funciona-ras frías de la piel pueden ser también normales, si la miento del sistema endocrino. En estado patológico, susfrialdad se acompaña de una piel seca. alteraciones son síntomas que revelan las repercusiones El descenso de la temperatura se observa en la que los procesos mórbidos tienen sobre el sistemavasoconstricción, tanto fisiológica como durante el frío, neuroendocrino y sobre el trofismo en general.como en condiciones patológicas, en la que la piel, por lo Pelosgeneral, está húmeda, sudorosa. La inflamación aguda en cualquier zona de la piel se Los pelos son producciones filiformes de la epidermisacompaña de aumento de temperatura local. que no son similares en cuanto a su calidad y demás ca- racterísticas, sino que varían de acuerdo con la parte delTextura y grosor organismo que recubren y, por ello, reciben distinta de- La piel no expuesta es lisa, mientras que la expuesta nominación: cabello, los del cuero cabelludo; cejas, lospuede ser rugosa. de las arcadas supraorbitarias; pestañas, los de los bordes El grosor de la piel varía; la epidermis que cubre los de los párpados; barba, los de la cara; bigote, los del la-párpados y las orejas puede ser de 1/20 cm de grosor, bio superior; pelos –propiamente dichos– los de las axilas,mientras que la epidermis de las plantas de los pies pue- pubis y otras regiones del cuerpo (particularmente en elde ser tan gruesa como de 1/2 cm. hombre); vellos, los pelos cortos, finos y claros de la cara Tenga presente que la piel muy fina puede ser muy y de algunas regiones del cuerpo de la mujer y del niño; yfriable y fácilmente se rompe su integridad, y que la piel lanugo o pelusa, el pelo rudimentario, muy fino, muy cortomuy rugosa puede ser normal. y claro, que presenta el infante en la cara y en el cuerpo.Turgencia y movilidad Examen del pelo La piel normal tiene una turgencia elástica y rápida- Se explora por medio de la inspección y la palpación,mente vuelve a su forma original, cuando se presiona entre tratando de establecer las variaciones, tanto en estado 21
  • 34. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN Inormal como patológico, que puedan presentar sus ca- bre crecimiento y desarrollo. En el segundo semestre es-racterísticas que son: tos pelos del pubis aumentan en número y tamaño, al mismo tiempo que en el varón se cumple el cambio de la1. Cantidad. voz.2. Distribución. En el tercer y cuarto semestres, aparecen los pelos de3. Implantación. las axilas y el bozo en el labio superior, en el varón. En el4. Calidad, que se traducen en: aspecto, color, largo, es- quinto semestre, en la niña, los pelos del pubis y de las pesor, resistencia y estado trófico en general. axilas han adquirido ya características definitivas, en su calidad y cantidad, y en el varón, se ha completado la Las características que acabamos de enumerar su- tricogénesis con el esbozo de bigote y de barba, de suertefren variaciones fisiológicas, de orden individual y ge- que en los cinco semestres que dura –según investigacio-neral, que es menester conocer, porque ellas reflejan nes de Paul Godin– el proceso de la pubertad (puber:el estado normal de muchas condiciones biológicas, pelos; pubere: cubrirse de pelos) han aparecido los peloscomo la herencia, el desarrollo y el equilibrado fun- en las regiones que quedarán definitivamente cubiertascionamiento del sistema neuroendocrino. Estas condi- por ellos, y al mismo tiempo, el lanugo o pelusa de laciones están representadas por: edad y sexo, tipo cons- infancia ha sido reemplazado por pelos en el hombre ytitucional y raza. por vellos en la mujer.Edad y sexo C. En la adultez. Los pelos constituyen caracteres morfológicos propiospara cada época de la vida y para cada sexo. Sus caracte- En esta etapa, la cantidad, la distribución y la calidadrísticas nos revelan la forma en que se ha cumplido el de los pelos configuran un carácter sexual secundario pro-desarrollo del individuo, si se ha realizado normalmente pio para cada sexo, carácter que, como hemos visto, haceo si ha interferido algún factor constitucional o mórbido su aparición en la pubertad para quedar completo al en-que lo haya modificado. En esto reside el valor de su trar la adultez, del siguiente modo:conocimiento. En el hombre, una característica genérica de los pelos Las características de los pelos en las diferentes etapas es la de ser abundantes y fuertes. Los cabellos son abun-de la vida son las siguientes: dantes, recios y se implantan, en los límites con la frente, dejando dos entradas en los ángulos superolaterales de laA. En la infancia y en la niñez. misma que, con la edad se profundizan un tanto en la En estas etapas, el desarrollo piloso lo constituye la región temporal, y que R.O. Stein considera una caracte-tricogénesis primaria, representada en el momento del rística del sexo. En la cara, las cejas abundantes y grue-nacimiento por un escaso cabello, que es muy fino y ralo; sas y la presencia de barba y bigote constituyen otra ca-por las cejas, que son rudimentarias y finas; por las pes- racterística de virilidad. En el cuerpo, los pelos son mástañas, y por el lanugo o pelusa, que se encuentra en la bien abundantes y algo recios y se distribuyen sobre loscara, en el dorso y en la parte externa de los miembros hombros, el dorso, el pecho –especialmente ensuperiores. derredor de las tetillas– y en el pubis, donde son abun- A medida que el infante crece, el cabello aumenta en dantes, largos y se continúan con los de la región infra-cantidad e igual ocurre con las cejas, aunque siguen sien- umbilical, formando un ángulo que tiene su vértice en eldo muy finas, mientras el lanugo de la cara se pierde en ombligo, disposición esta que es propia del sexo mascu-gran parte y el del resto del cuerpo, especialmente el de lino (monte de Apolo) y, finalmente, en los miembros,los miembros, tiende a tomar características de vello. donde son particularmente abundantes en los antebrazos y en las piernas.B. En la pubertad. En la mujer, una característica genérica de los pelos En esta etapa se inicia la denominada tricogénesis se- es la de ser más bien ralos y finos. Los cabellos son,cundaria o terminal, caracterizada por la aparición de en comparación con los del hombre, finos, largos ypelos en regiones hasta entonces desprovistas de ellos y menos abundantes, y se disponen sobre la frente for-porque la calidad y la cantidad de los pelos que ya exis- mando una media luna abierta hacia abajo. Esta dispo-tían, cambian fundamentalmente. Esta tricogénesis secun- sición tiene el valor de ser una característica de la fe-daria se inicia con la aparición de ralos pelos en el pubis minidad. En la cara, las cejas y las pestañas son finas,en el curso del primer semestre de la pubertad, es decir, a largas y no muy abundantes; y en las mejillas y en ellos doce años y medio en la niña y a los trece años y labio superior solo existe un finísimo y escaso vello.medio en el niño, como ha sido demostrado por el profe- En el cuerpo se encuentran vellos de característicassor Dr. José R. Jordán, en Cuba, en su investigación so- infantiles en la región externa de los muslos, particu- 22
  • 35. CAPÍTULO 3 EXAMEN FÍSICO GENERAL. SUS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓNlarmente en piernas y antebrazos. En el pubis los pe- En los negros del África predomina el cabello muylos se disponen horizontalmente sobre la sínfisis corto, negro y rizado en forma de mota, y el cuerpo essuprapúbica, quedando libre de los mismos la región más bien lampiño.infraumbilical, característica esta que es propia del sexo Entre los asiáticos es común el pelo lacio y oscuro, y(monte de Venus). un discreto lampiñismo en el cuerpo y en la barba. En las razas autóctonas americanas, los cabellos sonD. En la edad crítica. más bien recios, oscuros e indóciles, y el cuerpo y la bar- Aquí la canicie que empezó en forma discreta por los ba son pobres en pelos; en general, presentan un discretocabellos en el último lustro de la madurez, se intensifica lampiñismo.y se hace presente, progresivamente, en la barba y en los Dentro de nuestra población predominan las caracte-pelos del cuerpo, al mismo tiempo que la calvicie se insi- rísticas de la raza negra y del cruce de ella con los espa-núa con la acentuación de las entradas frontotemporales ñoles; se observan diferentes características según el pre-o por su aparición en derredor de la coronilla, esto por lo dominio hereditario.que respecta al hombre. En la mujer, además del encane- Las alteraciones patológicas serán estudiadas en lacimiento del cabello, aparecen en el labio superior y en la Sección II, fundamentalmente al tratar la semiología delbarbilla, pelos duros con características de la barba mas- sistema endocrino.culina, lo que significa, según G. Marañón, una expre-sión de la evolución del sexo hacia la masculinidad y Guía para el examen del pelopara Tandler y Mathes una regresión asexual. En la exploración del pelo deben evaluarse sistemáti- camente las características siguientes: color y pigmen-E. En la vejez. tación, cantidad, textura, distribución e higiene. Las características que acabamos de ver se acentúan a 1. Color y pigmentacion. Natural: negro, rubio, casta-medida que pasan los años; además, los pelos pierden ño, entrecano, canoso (gris, blanco). El cabello te-vitalidad, se caen fácilmente, la canicie se generaliza y la ñido, aunque debe especificarse, no tiene ningunacalvicie es cada vez más extensa. significación patológica y puede enmascarar sus alteraciones.Tipo constitucional 2. Distribucion. De acuerdo con el sexo. 3. Cantidad. Aumenta después de la pubertad. Dismi- En el hombre, los individuos de constitución hiperge- nuye con la edad.nital, hipertiroidea, hipersuprarrenal e hiperhipofisaria tie- 4. Textura y grosor. Ensortijado, crespo, lacio. Gruesonen pelos recios y abundantes y las características pro- o fino. Un pelo quebradizo puede tener significaciónpias del sexo están más acentuadas; puede decirse que clínica.presentan un ligero hirsutismo. En cambio, en los de cons- 5. Implantacion. El pelo normal generalmente tiene bue-titución hipogenital, hipotiroidea, hiposuprarrenal e na implantación. El pelo que se cae con facilidad,hipohipofisaria los pelos son muy finos y menos abun- puede tener significado clínico.dantes y puede decirse que presentan un ligero lam- 6. Higiene. El pelo descuidado y con poca higiene es máspiñismo. propenso a estar asociado a enfermedades de la piel (bacterianas y por ácaros). También puede expresarnos En la mujer, las de constitución hipersuprarrenal e el estado evolutivo de un enfermo. Por ejemplo: un hom-hiperhipofisaria presentan una tricogénesis con un ligero bre que tiene deseos de rasurarse, denota mejoría.aspecto viril, y son, puede decirse, ligeramente hirsutas.En las de constitución hiperovárica, hipotiroidea, Ejemplo de registro del pelohiposuprarrenal e hipohipofisaria el carácter de la trico- Pelo. Buena higiene; de color y pigmentación, cantidad,génesis es francamente femenil o discretamente infantil. textura y distribución normales, de acuerdo con su edad, sexo y raza.Raza Más que de variaciones raciales corresponde hablar Uñasde variaciones de la tricogénesis en los grandes grupos Las uñas están representadas por las placas córneasétnicos. del dorso de las falangetas de los dedos, que se forman Dentro de los europeos, los nórdicos se caracterizan, debido a una especial queratinización de la piel de laspor su pelo claro, más bien fino y no muy abundante; mismas. En ellas se debe estudiar su forma, aspecto, re-mientras que los del centro, y más particularmente los de sistencia, crecimiento y color, que pueden presentar alte-la cuenca mediterránea, poseen un pelo oscuro, recio y raciones en las más diversas enfermedades internas, par-abundante, a veces llegan hasta presentar un verdadero ticularmente en las de orden metabólico, infeccioso,hirsutismo. neurovegetativo, etcétera. 23
  • 36. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I Son bien conocidas las variaciones fisiológicas de estas Uñas: forma y configuración, color, lesiones.características ungulares debidas a la edad, al sexo y al tipo El tiempo de llenado capilar generalmente no formaconstitucional, para que insistamos en ellas; solo recordare- parte del examen físico cotidiano en nuestro país y formamos que las uñas de los individuos de constitución asténica parte del examen del sistema cardiovascular, pero debe(longilíneos), en particular los hipertiroideos, son de forma acostumbrarse a explorarlo en este momento, para evitarperfecta, brillantes, de buen crecimiento (unos 3 mm por olvidos lamentables.mes) y resistentes; mientras que en los asténicos, en particu- El examen del tejido celular subcutáneo y su pa-lar en los hipotiroideos, las uñas son frágiles, delgadas, de nículo adiposo se estudiarán en la Sección II.crecimiento lento y de forma no muy perfecta.Guía para el examen de las uñas Hallazgos normales MODELO DE REGISTRO DEL EXAMEN FÍSICO 1. Forma y configuracion: GENERAL a) Superficie dorsal ligeramente convexa. 1. Biotipo. Normolíneo, brevilíneo, longilíneo. b) Espesor  0,3-0,65 mm. c) Ángulo de la base de la uña a la interfase piel- 2. Facies. Inexpresiva, alegre, ansiosa, colérica, triste, uña: 160°. adolorida, etcétera. 2. Color. Uniforme, excepto la diferencia entre la lúnula 3. Actitud o postura: y el  resto. Aparecen rosadas en individuos blancos a) De pie y sentada. Erecta, correcta. y pueden ser azuladas en negros. b) Acostada o en el lecho: Decúbito activo, no obliga- 3. Tiempo de llenado capilar. Menor que 3 s. do (supino, prono, laterales). Apriete la uña entre su pulgar y el índice; cuando se suelta la presión aparecerá blanquecina. Es el 4. Deambulación o marcha (fluidez y coordinación de lapso de tiempo en que el lecho ungueal recobra su los movimientos). Marcha fluida y coordinada. color de base. 5. Peso. La uña normal crece alrededor de 0,5 mm por sema- 6. Talla. na; es de color rosado, de superficie lisa y consistencia elástica. La lúnula de color blanquecino, ocupa la quin- 7. Temperatura. ta parte de su superficie. 8. Piel. Color y pigmentación, humedad y turgencia, tem- peratura, elasticidad y grosor, movilidad, higiene y le-Desviación de la normalidad siones.Platoniquia. Uña plana. (Si lesiones describir cantidad, localización, color,Coiloniquia. Uña cóncava, en cuchara. Asociada a défi- tipo, forma, tamaño, consistencia, sensibilidad, mo-cit de hierro. vilidad).Uña en vidrio de reloj. Ángulo mayor que 160°. Asocia- 9. Mucosas. Color y humedad (normocoloreadas yda a hipoxia tisular crónica. normohídricas). Pigmentación y lesiones.Onicofagia. Se come las uñas. 10. Pelo. Color y pigmentación, distribución, cantidad,Onicorrexis. Uñas frágiles, partidas, con borde irregular. textura y grosor, implantación e higiene.Onicomicosis. Lesiones blanquecinas irregulares, produ- 11. Uñas. Forma y configuración, color, tiempo de llena-cidas por hongos. do capilar. Lesiones.Onichauxis. Hipertrofia de la uña. 12. Tejido celular subcutáneo (TCS). No infiltrado (pro-Líneas de Beau. Grietas transversas producidas por minencias óseas visibles, no huella o godet a la pre-malnutrición por severa enfermedad. sión). 13. Panículo adiposo. Conservado, aumentado, disminuido.Ejemplo de registro de la uña Para el registro del examen de las uñas, debe proce- Nota: En las historias clínicas de la atención secunda-derse de forma similar a como hizo en el registro de los ria se acostumbra poner peso, talla y temperatura, al finalpelos, describiendo cada una de sus características. del examen físico general. 24
  • 37. EXAMEN FÍSICO REGIONALUna vez realizado el examen físico general haremos la exploración físi- 4ca por segmentos o regiones del cuerpo. Estas regiones son:– Cabeza.– Cuello.– Tórax.– Columna vertebral.– Abdomen.– Extremidades. Como la mayor parte de estas regiones serán abordadas en el estudiode la exploración de los diferentes sistemas, nos limitaremos aquí a se-ñalar los aspectos más importantes que deben explorarse en cada uno deestos segmentos, y las técnicas exploratorias que no serán abordadasmás adelante. Recordamos que utilizaremos los cuatro métodos clásicosdescritos en el examen físico, es decir, inspección, palpación, percusióny auscultación.EXPLORACIÓN DE LA CABEZALa cabeza comprende el cráneo y la cara.CRÁNEO Primero se explora por inspección, la posición, la forma y las propor-ciones de la cabeza en su conjunto, y por medición o apreciación, sualtura. Solo ante la sospecha de determinadas situaciones patológicas,el cráneo se percute y se ausculta. La forma y las proporciones de la cabeza en su conjunto, varían se-gún el tipo constitucional, la raza, la edad y el sexo. Así, en el brevilíneopredominan el diámetro cefálico transversal (braquicéfalo) y lasprocidencias faciales vinculadas al aparato masticatorio (maxilar infe-rior y maseteros); en el longilíneo es mayor el diámetro sagital (dolico-céfalo), y se acentúan los elementos vinculados al aparato respiratorio(nariz, malares, arcadas supraorbitarias); en el normolíneo habitualmentelas proporciones son armónicas. La altura de la cabeza, desde el vértice hasta el mentón, es de 18-20 cm,o sea, el 13 % de la longitud del cuerpo; proporcionalmente es mayor enla mujer y en el recién nacido que en el hombre. 25
  • 38. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I La conjuntiva es un tejido membranoso que cubre la Iris Cuerpo ciliar porción interna de los párpados (conjuntiva palpebral) y Párpado superior Humor vítreo de la esclera del globo ocular (conjuntiva bulbar). Conjuntiva La esclera es una capa fibrosa, dura, que rodea el glo- Nervio óptico Tarso Glándulas bo ocular, excepto en su porción más anterior. melbornianas El limbo marca el punto de unión de la esclera con la Pestañas córnea, la primera estructura transparente que permite la Pupila Cristalino Vasos retinianos Córnea Cabeza del nervio óptico entrada de luz al ojo.Cámara anterior El iris pigmentado rodea la pupila. CoroidesCámara posterior Retina La pupila, orificio central del iris, cambia de tamaño, Limbo Esclera de acuerdo con la estimulación del esfínter del iris y los Párpado inferior músculos dilatadores de la pupila, así como del músculo ciliar, situado detrás de la esclera (fig. 4.1).Fig. 4.1 Corte longitudinal del ojo. Estos músculos, llamados músculos intrínsecos del ojo, son inervados por el nervio craneal III (oculomotor) Además, inspeccione y palpe el cráneo evaluando su y por las fibras nerviosas provenientes del ganglio ciliar.simetría, la ausencia de dolor o irregularidades del cuero El tamaño de la pupila está determinado por el equilibriocabelludo y el tipo, cualidades e implantación de los ca- entre las descargas simpática y parasimpática.bellos. Aproveche ahora y realice la palpación y la aus- El aparato lagrimal, como se muestra en la figura 4.2,cultación de las arterias temporales, sobre las sienes, cuya comprende la glándula lagrimal, que produce las lágri-exploración se detallará en el capítulo del sistema vascular mas para lubricar el ojo; la puncta, un orificio en cadaperiférico. uno de los bordes palpebrales, localizado a los lados del canto interno del ojo, que drena las lágrimas en losCARA canalículos lagrimales, hacia el saco lagrimal. Las lá- En su exploración tendremos en cuenta los aspectos grimas son drenadas finalmente hacia la nariz, a travéssiguientes: del conducto lacrimonasal.1. Inspección y palpación de la cara. Orientaciones para el examen y el registro2. Exploración de las estructuras externas del ojo. de los datos3. Examen de la nariz y los senos perinasales. El examen completo de los ojos, excluyendo la explo-4. Exploración de las estructuras externas e internas de la ración de la visión abarca el examen y el registro de lo boca. siguiente:5. Examen del oído externo.6. Exploración de los pares craneales. Fig. 4.2 Aparato lagrimal.Inspección y palpación de la cara En la cara exploraremos por inspección: su forma, eltrofismo y la simetría de los surcos de la frente, las meji-llas y los labios, tanto en reposo como al movimientoespontáneo al hablar o a los ordenados, y la forma y si- Glándulametría de la mandíbula y el mentón. A la palpación se lagrimal Punctasdescarta la existencia de dolor o tumoraciones. Es conveniente explorar los senos perinasales mediante Sacola palpación de puntos que son dolorosos, cuando los se- lagrimalnos se encuentran inflamados (sinusitis), como veremosmás adelante. CanalículoExploración de las estructuras externas del ojo ConductoBreve recuento anatómico lacrimonasal Las estructuras visibles del ojo comprenden la con-juntiva, la esclera, la córnea, el iris, la pupila y las aber-turas ductales del saco lagrimal. 26
  • 39. CAPÍTULO 4 EXAMEN FÍSICO REGIONAL– Aparato lagrimal: glándula y saco lagrimal, puncta y cejas, con extracción o depilación parcial o total de las lágrimas. mismas, lo que dificulta la detección de anormalidades.– Conjuntiva: palpebral y bulbar. En las cejas sin modificar, no debe haber ausencia de pelos– Esclera, córnea, iris y pupilas: forma, tamaño, color. (alopecia) en ninguna de sus partes.– Reflejos pupilares, reflejo luminoso retiniano. Pestañas. Curvas hacia afuera, alejándose de los ojos.– Retina: color y pigmentación, vasos, mácula, disco No alopecia. óptico. Párpados. El párpado superior no cubre la pupila cuando– Movimientos oculares: mirada conjugada, movimien- se abre, pero puede cubrir la porción superior del iris; los tos de los músculos extrínsecos oculares. párpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin– Presión intraocular. caída ni retraso de uno de ellos, o de ambos. En el examen regional del ojo examinaremos las 3. Inspeccione la conjuntiva interna y la esclera.conjuntivas, la esclera, la córnea, el iris, la pupila y el Amablemente estire el párpado inferior hacia abajoaparato lagrimal. Además, si existe a la simple inspec- con su dedo pulgar, para ver la conjuntiva palpebralción sincronismo de los movimientos oculares, y si hay inferior. Observe la apariencia de la esclera expuestaprotrusión de los globos oculares (exolftalmos) o todo lo (fig. 4.3). Para ver adecuadamente la conjuntivacontrario (enoftalmos). palpebral superior y la esclera cubierta por dicho pár- En la exploración de las estructuras externas de los pado, coloque su mano contraria al ojo examinado,ojos, se incluye también el examen de las cejas, los pár- sobre la frente del sujeto, de manera que el pulgar quedepados y sus pestañas. hacia abajo. Tire del párpado hacia arriba, gentilmente El resto de los aspectos señalados, junto con el exa- con el pulgar, y pídale a la persona que mire haciamen de la visión, se exponen en detalle, al estudiar la abajo y adentro. Observe bien el color de la esclera,exploración del sistema nervioso, en esta misma Sección. especialmente en su porción superoexterna, ya que es La presión intraocular se mide por el personal espe- el lugar donde mejor se detectan cambios ligeros anor-cializado y no es objetivo de este libro. males de su coloración, como el tinte amarillo claro de la subictericia.Técnicas para el examen de las estructuras externas Estas estructuras también pueden inspeccionarse, dede los ojos modo opcional, por eversión cuidadosa del párpado Párese de frente al sujeto, que debe estar sentado en la superior (fig. 4.4). Para ello es necesario contar conmesa de reconocimiento, para que ambos ojos queden a un aplicador, con o sin algodón en la punta. Pida alun nivel similar. También puede efectuarse con el explo- sujeto que mire hacia abajo con los ojos ligeramenterador y el explorado, sentados frente a frente. La explo- abiertos. Amablemente, agarre el párpado entre suración de pie no se realiza, aunque ambos tengan una dedo pulgar e índice en la unión párpado/pestaña yestatura similar, porque resulta incómodo para los dos. tire ligeramente hacia abajo. Con su mano libre, co- loque el aplicador horizontalmente, sobre la porción1. Inspeccione las cejas, los párpados y las pestañas, y inferior del párpado, sin presionarlo contra el globo observe la forma de los ojos y su simetría. ocular, mientras tira del párpado hacia arriba, para2. Examine el pestañeo espontáneo por varios segundos, evertirlo. para detectar si hay un cierre completo de los párpa- Retire el aplicador y sostenga el párpado contra la ór- dos. Precise la posición del globo ocular y si existe bita ósea superior para completar la inspección. cualquier otro movimiento anormal, ocular o palpebral. Fig. 4.3 Inspección de la conjuntiva palpebral inferior.Hallazgos normalesSimetría de los ojos y estructuras asociadas. La formade los ojos varía de redondos a almendrados. En los asiá-ticos, el pliegue de la piel sobre el canto interno (epicanto)causa que la forma del ojo se vea más estrecha.Los ojos pueden parecer más abultados y redondos enalgunas personas negras, porque el globo ocular protruyeligeramente, por delante del borde supraorbitario.Cejas. Apariencia variable acorde con los antecedentesgenéticos. Las mujeres acostumbran a “arreglarse” las 27
  • 40. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN IFig. 4.4 Eversión del párpado superior: a, pa-so 1; b, paso 2. a b Inspeccione la conjuntiva palpebral superior, la apa- si sale alguna secreción por la puncta. Proceda cuida- riencia de la esclera expuesta y observe también, la dosamente, porque el área puede estar sensible si está pequeña porción visible de la glándula lagrimal. Des- inflamada. Repita el proceder en el otro ojo. pués, hale el párpado ligeramente hacia adelante. Este volverá a la posición normal, según usted lo libera y el Hallazgos normales sujeto pestañea. Repita este proceder en el otro ojo. La puncta visible, pero sin secreción excesiva a me- Reiteramos la importancia de observar el color de las nos que la persona esté llorando o el área esté inflama- conjuntivas oculares y la esclera, lugares donde habi- da momentáneamente. Saco y glándula lagrimal no pal- tualmente el explorador prioriza la búsqueda de ane- pables ni dolorosos; superficie del ojo húmeda. mia o acúmulo de pigmentos anormales. Examen de la nariz y los senos perinasalesHallazgos normales La exploración de la nariz y de los senos perinasales Conjuntiva palpebral: rosada, húmeda y sin lesiones. debe realizarse durante el examen físico regional de la Conjuntiva bulbar: transparente, permitiendo ver a tra- cabeza o cuando el paciente refiera problemas con esas vés de ella la esclera blanca. áreas. Pueden visualizarse los pequeños vasos sanguíneos Los problemas más comunes asociados con la nariz conjuntivales, que normalmente no están dilatados. son la obstrucción e irritación o hipersecreción, secunda- Esclera normal: blanca, tinte amarillo pálido en algu- rios a catarros o a alergias, y los traumatismos. nos sujetos negros. El síntoma primario de los problemas sinusales es el dolor que se produce en los procesos inflamatorios. La4. Inspeccione el resto de las estructuras oculares visi- obstrucción y los problemas dentales son las causas más bles. comunes de inflamación sinusal. Use una linterna para iluminar tangencialmente el cris- talino y la córnea. Inspeccione desde varios ángulos, Recuento anatomofisiológico observando las características de la superficie y la au- Las funciones primarias de la nariz comprenden la sencia de opacidades. Observe y compare la forma olfacción y el calentamiento, humidificación y filtra- del iris y su color, y la forma y tamaño de la pupila. ción del aire inspirado. La olfacción se evalúa explo-Hallazgos normales rando el nervio craneal I (olfatorio) (ver Capítulo 15 en esta Sección). Córnea: lisa, clara, transparente, de curvatura convexa. Iris: el color varía (azul, pardo, gris, verde con mar- cas). La forma es redonda. Fig. 4.5 Palpación del aparato lagrimal.5. Examine el aparato lagrimal por inspección y palpa- ción (opcional). Estire gentilmente el párpado inferior con su pulgar para exponer los orificios justo laterales al canto inter- no del ojo (las punctas) y use una fuente de luz ma- nual (linterna de bolsillo, oftalmoscopio), para anali- zar mejor su visualización. Presione suavemente con el dedo índice, el conducto lacrimonasal, justo por dentro del borde inferior orbital (fig. 4.5), sobre todo si sospecha bloqueo del conduc- to, indicado por lagrimeo excesivo (epífora). Observe 28
  • 41. CAPÍTULO 4 EXAMEN FÍSICO REGIONAL Seno frontalSeno esfenoidal Senos etmoidales Seno Seno esfenoidal frontal Cornete superior Porción ósea del tabique Cornete medio Cartílago Cornete inferior septal Orificio o naris anterior Seno maxilarFig. 4.6 Cornetes nasales. Fig. 4.7 Los senos perinasales. El aire inspirado se calienta y humidifica pasando a tra- cerrando por presión digital un lado de la nariz y despuésvés de los cornetes. Los cornetes consisten en tres proyec- el otro, y pidiéndole a la persona en cada maniobra queciones óseas de las paredes laterales de cada cavidad nasal, “bote el aire” por la nariz.que están recubiertos con células epiteliales ciliadas, un gran La forma externa de la nariz varía grandemente debi-lecho vascular y células secretoras de mucus (fig. 4.6). do a diferencias genéticas y alteraciones secundarias a Durante el examen físico solo son visibles los cornetes traumas o cirugía reconstructiva. Las desviaciones de lainferiores y medios. forma y la configuración de la nariz, por lo general no Los senos drenan en la nariz por pequeños orificios en son significativas, a menos que sean expresión de un trau-los cornetes. Cuando los cornetes están edematosos, como ma reciente o estén asociadas a obstrucción de las víaspuede ocurrir en el catarro común, estos orificios pueden aéreas. Las áreas con aumento de volumen reciente de-obstruirse. Como resultado, las secreciones pueden al- ben palparse en busca de inflamación.macenarse en los senos y propiciar un medio de creci- Los orificios nasales anteriores o externos deben estarmiento bacteriano. La presión del líquido acumulado con- permeables. Las masas o cuerpos extraños pueden inter-tribuye al dolor de las sinusitis agudas. ferir con la permeabilidad de la vía aérea (fig. 4.8). Los senos perinasales (fig. 4.7) son el seno esfenoidal, La nariz interna se inspecciona inclinando la cabezael etmoidal, los senos frontales y los maxilares. Solo los hacia atrás y mirando a través del orificio nasal externo,senos frontales y maxilares son accesibles al examen fí- para visualizar el vestíbulo, el septum y los cornetes infe-sico. Normalmente los senos están llenos de aire y no rior y medio.tienen una función conocida en los seres humanos. Están Para permitir la visualización de las estructuras inter-tapizados con células secretoras de mucus y drenan hacia nas, coloque el pulgar sobre la punta de la nariz parala nariz. moverla hacia arriba y con la otra mano sostenga una fuente de luz (linterna, oftalmoscopio, otoscopio) paraTécnicas exploratorias iluminar las estructuras internas. Los aspectos más importantes a tener en cuenta para el La inspección de las estructuras internas puedeexamen de la nariz y los senos, y su registro escrito son: facilitarse con el empleo de un espéculo nasal, pero rara- Nariz: forma y configuración, posición e integridad mente se utiliza en el examen físico no especializado. del tabique nasal, permeabilidad de los orificios nasales, color de las membranas mucosas, color y vo- Fig. 4.8 La nariz. lumen de los cornetes, secreciones, lesiones, masas y cuerpos extraños. Punta Senos: dolor o no a la palpación de los senos frontales y maxilares y calidad de la transiluminación, si esta se realiza.Examen de la nariz Columela Naris anterior Examine la nariz por inspección, para evaluar su as- Vestíbulopecto, forma, tamaño y descartar lesiones y deformida- Ala nasaldes. Debe evaluarse la permeabilidad de cada fosa nasal, 29
  • 42. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN IFig. 4.9 Transiluminación de los senos: a,frontal izquierdo; b, maxilar derecho. a bCuando se usa el espéculo, tenga especial cuidado en Examen del oído externoevitar el contacto con el septum nasal sensitivo. Recuento anatomofisiológico Septum nasal normal: debe estar recto, pero es común El oído externo comprende el pabellón auricular (ore- su desviación. La desviación severa puede interferir ja) y el conducto auditivo externo. con la permeabilidad. El tabique no debe estar perfo- La oreja es ligeramente curva, para recibir las ondas rado. sonoras, y sus estructuras incluyen: el hélix, el tubérculo Membranas mucosas normales: su color es rosado o auricular, el antihélix, el antitrago, la concha, el trago y rojo mate. Puede observarse una pequeña cantidad de el lóbulo (fig. 4.10). secreción acuosa clara. El conducto auditivo externo tiene alrededor de unaExamen de los senos perinasales pulgada de largo, se curva ligeramente y termina en la membrana timpánica. El canal auditivo está provisto de Los senos frontales y maxilares se examinan por pal- muchas terminaciones nerviosas y es extremadamentepación, para detectar dolor relacionado con inflamación. sensible al tacto, un hecho importante que se debe recor- Palpe los senos frontales presionando con los pulgares dar durante el examen.encima de la porción interna de las cejas. Evite presionar El cerumen (grasa del oído) se segrega dentro del ca-erróneamente las órbitas oculares. nal auditivo y puede acumularse en forma de un tapón Palpe los senos maxilares presionando con la punta de endurecido negro carmelitoso.sus dedos pulgares sobre los huesos maxilares, situados La membrana timpánica, o resonador auditivo, es unpor debajo de las órbitas y a los lados de la nariz. tejido fibroso, movible, que separa el oído externo del Si se evidencia dolor a la palpación de los senos, pue- oído medio (fig. 4.11). Las ondas sonoras que entran ade realizar la transiluminación para detectar que estén través del conducto auditivo externo causan que la mem-ocupados por líquidos o masas. brana timpánica vibre, y las frecuencias sonoras se tras-Transiluminación La técnica apropiada de transiluminación de los senos Fig. 4.10 El pabellón auricular.requiere un completo oscurecimiento de la habitación yuna fuente intensa de luz. Puede usarse la luz del otoscopio.Sin embargo, aun con buena técnica, los hallazgos del exa- Hélixmen pueden no ser confiables, por la gran variabilidad queexiste en la transiluminación observada entre los indivi- Antihélixduos con los senos normales, llenos de aire. Transilumine los senos frontales, presionando firme-mente la fuente de luz contra el arco supraorbitario medial.Se considera normal un enrojecimiento evidente sobre la Tragoórbita ocular. Si no se observa el enrojecimiento, el seno Conductodebe estar ocupado (fig. 4.9 a). auditivo Transilumine los senos maxilares, pidiéndole al sujeto externoque incline la cabeza hacia atrás y abra la boca. Presione Antitragola luz contra la piel, justo por debajo del borde Lóbuloinferointerno de la órbita. Debe observarse un enrojeci-miento en el área del paladar duro (fig. 4.9 b). 30
  • 43. CAPÍTULO 4 EXAMEN FÍSICO REGIONAL Canales semicirculares Estribo Yunque Nervio vestibular Martillo Nervio coclear Oreja Conducto auditivo externo Cóclea Trompa de Eustaquio Membrana timpánica Ventana oval FaringeFig. 4.11 Oído medio e interno. Fig. 4.13 Palpación mastoidea en busca de dolor.miten, por turno, a los huesecillos de la audición, en el da de la movilidad del tímpano se asocia con infecciónoído medio. del oído medio.Orientaciones generales Orientaciones para el examen y el registro escrito Los oídos se exploran por inspección y palpación. de los datos El otoscopio se usa para iluminar e inspeccionar el Pabellón auricular (oreja): forma, tamaño, simetría, po-canal auditivo y la membrana timpánica. sición, integridad de la piel, respuesta a la palpación del La mayoría de los otoscopios tienen un mango que trago y la región mastoidea, el hueso mastoideo.contiene las baterías, un interruptor para encender la luz, Orificio y conducto auditivo externo: permeabilidad,una ventana visual, y la punta de examen donde pueden secreción, inflamación, crecimiento piloso, cerumen.acomodarse espéculos de diferentes tamaños (dese- Membrana timpánica: color, características de la su-chables o no). Escoja el espéculo más grande que pueda perficie, límites, reflejo luminoso, configuración.insertarse en el oído sin causar dolor. Los espéculosreutilizables deben desinfectarse cuidadosamente. Técnicas exploratorias Para determinar la movilidad de la membrana timpá- A. Examine las estructuras externas del oído.nica se usa un otoscopio neumático. Se une un bulbo degoma al otoscopio y el examinador lo aprieta mientras 1. Inspeccione la integridad de la piel, la forma y el ta-visualiza la membrana timpánica. La acción de apretar maño, la simetría y la posición de las orejas.inyecta aire, lo que normalmente causa que la membrana 2. Palpe la oreja entre el dedo pulgar y el índice y precisetimpánica se mueva hacia dentro y hacia fuera. La pérdi- si hay dolor o alguna lesión (fig. 4.12). 3. Palpe la región mastoidea, que no debe ser dolorosa. El dolor se asocia a inflamación del oído medioFig. 4.12 Palpación halando la oreja hacia arriba y atrás en (fig. 4.13).busca de dolor. 4. Presione el trago hacia adentro, hacia el canal auditi- vo, para detectar dolor, que puede indicar inflamación del oído (fig. 4.14). Hallazgos normales Las orejas derecha e izquierda son de igual tamaño y forma. No deben existir lesiones de la piel. Posición de la oreja: su margen superior debe justa- mente tocar o cruzar ligeramente una línea imaginaria trazada desde el canto externo del ojo, al occipucio. La implantación más baja de las orejas se asocia con alteraciones congénitas de los riñones y otras anorma- lidades cromosómicas. B. Examine el conducto auditivo externo con el otoscopio. 31
  • 44. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I 4. Con su mano libre agarre la porción superior de la oreja y hálela gentilmente hacia arriba, afuera y hacia atrás, si el paciente es un adulto (ver fig. 4.12). La oreja se hala hacia abajo en los lactantes y niños pequeños. Esta maniobra enderezará el conducto, para que pue- da ver la membrana timpánica. 5. Inserte el otoscopio y avance suavemente, para exami- nar la superficie del conducto auditivo externo, a tra- vés de las lentes. Hallazgos normales El canal auditivo del adulto tiene una pulgada de lar- go. La piel está intacta, sin enrojecimientos niFig. 4.14 Palpación del trago. secreciones. El canal está limpio, sin obstrucciones. El crecimiento del pelo es variable; el pelo crece cerca Nota: Si el sujeto tiene síntomas de una infección del del tercio externo del canal.oído (dolor), examine primero el oído no afectado. De- El color y la consistencia del cerumen varía, en de-ben tomarse todas las medidas para evitar transferir ma- pendencia del tiempo que lleva la secreción. El ceru-terial infectado de un oído a otro en el espéculo. men fresco es amarillo claro, oscuro o rosado, y es suave. El cerumen viejo es carmelita claro u oscuro,1. Explique brevemente el proceder. Pida al sujeto que y es duro. dirija ligeramente la cabeza hacia el hombro opuesto, alejándolo del lado que está examinándose. Alinie el C. Examine la membrana timpánica. canal auditivo con el instrumento de examen. 1. A continuación, mueva el otoscopio para visualizar2. Escoja el espéculo mayor, que pueda adaptarse cómo- la membrana timpánica. Si esta membrana no es vi- damente al oído y encienda la luz del otoscopio. sible inicialmente, hale de nuevo la oreja hacia arri-3. Agarre el otoscopio con la mano dominante y sostén- ba y atrás, para una mayor rectificación del canal galo en una de estas dos formas: auditivo. No fuerce el espéculo muy distal en una Para los niños y adultos intranquilos, coloque la mano dirección; puede haber cerumen en el canal, obstru- que está sosteniendo el otoscopio contra la cabeza de yendo parcialmente la visión de la membrana la persona, para ayudar a estabilizar el instrumento timpánica. De nuevo, realinie el canal gentilmente (fig. 4.15 a). moviendo la oreja y trate de visualizar por los lados Para las personas cooperadoras, usted puede sostener de las partículas de cerumen. el mango de manera que esté en la posición correcta; 2. Inspeccione la membrana timpánica y observe las de- los esfuerzos de estabilización son innecesarios marcaciones mayores y el color (fig. 4.16). (fig. 4.15 b). Cuadrantes de la membrana timpánica: anterosuperior, posterosuperior, anteroinferior y posteroinferior.Fig. 4.15 Inserción del otoscopio: a, en niños y adultos in-tranquilos; b, en adultos tranquilos. Fig. 4.16 Membrana timpánica derecha. Pliegues del martillo Yunque Pars flaccida Apófisis corta del martillo Mango del martillo Umbo Pars tensa a b Reflejo luminoso (cono de luz) 32
  • 45. CAPÍTULO 4 EXAMEN FÍSICO REGIONAL Color normal: gris perlado, brillante. Las placas blan- tológicas del examen físico, serán descritas en la Sec- cas difusas sobre la membrana son tejido cicatricial de ción II. inflamaciones previas. Además de las regiones del cuello propiamente dichas, Superficie: continua e intacta, ligeramente transpa- deben explorarse las regiones parotídeas, submaxilares rente. y sublinguales, así como la región supraclavicular y la Demarcaciones: reflejo luminoso blanco (cono de luz) nuca. proyectado sobre el cuadrante anteroinferior. El refle- jo luminoso se concentra con bordes bien definidos EXPLORACIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES (no difusos). Son visibles las siguientes estructuras: el La glándula tiroides está situada en la región anterior martillo (umbo y apófisis corta); pars tensa (porción del cuello (en la unión de los dos tercios superiores con tirante del tímpano); annulus; pars flaccida (pliegue el tercio inferior); consta de dos lóbulos laterales unidos superior, más flácido de la membrana); pliegues en su base por un istmo, que le confiere una forma de “U” maleolares. o de mariposa; y tiene un peso aproximado de 20-30 g Configuración: plana o cóncava (no abombada). (fig. 4.17). El lóbulo derecho es ligeramente mayor que3. Observe el movimiento de la membrana, mientras el el izquierdo. Cada lóbulo tiene unos 5 cm de largo y 2 cm sujeto hace una maniobra de Valsalva (espiración for- de ancho. zada con la glotis cerrada), pidiéndole que puje; o si El examen físico del tiroides se realiza mediante ins- dispone de un otoscopio neumático, observe el movi- pección y palpación. Normalmente, el tiroides no se apre- miento cuando usted inyecta el aire. Los movimientos cia en la inspección y prácticamente, no se palpa; si es de de la membrana timpánica indican que la trompa de tamaño normal, solo se logra su palpación con especial Eustaquio está permeable. cuidado y con reglas precisas. Si con ello se detecta aumento de volumen, debe reali-D. Repita la secuencia para el examen del otro oído. zarse también la auscultación de la glándula (presencia o Las técnicas exploratorias de las estructuras externas ausencia de soplo en tiroides vascularizadas) y la medi-e internas de la boca y de los pares craneales se desarro- ción del cuello.llarán, cuando estudiemos los sistemas digestivo y ner- La glándula está unida a la tráquea y se eleva cuandovioso, respectivamente, en esta Sección. el individuo traga. Para que la inspección y la palpación sean de mayor utilidad, usted debe explorarla también,EXAMEN DEL CUELLO mientras el sujeto traga; tenga preparado un vaso de agua, para que la persona trague sorbos, cuando se lo indique.El cuello se explora por inspección, palpación y auscul- Es importante tener presente que la glándula tiroidestación. Siempre se explora sentado. La inspección pudie- puede estar aumentada, aunque dentro de los límites nor-ra realizarse de pie, si el sujeto es de menor o igual esta- males, por distintas circunstancias: país, altitud, puber-tura que el examinador. tad, embarazo, menstruación, etc.; es decir, en los esta- En su exploración tendremos en cuenta: dos fisiológicos de alarma de cualquier orden, en la que puede aumentar de volumen y tornarse más activa– Inspección del cuello en su conjunto. fisiológicamente.– Exploración de la glándula tiroides.– Examen de los ganglios linfáticos. Inspección– Examen de los vasos del cuello. Observe la región anterior del cuello de frente y de– Exploración del resto de las estructuras. perfil, de ser posible con una iluminación tangencial, que puede ayudar a detectar mejor, cambios sutiles en el con-EL CUELLO EN SU CONJUNTO torno o la simetría. Normalmente solo puede verse el ist- En la inspección del cuello en su conjunto debemos mo glandular, sobre todo al tragar, con mayor frecuenciaexplorar su forma (corto, largo, normal), volumen (an- en mujeres jóvenes.cho, delgado, normal), posición (central, con desviación Primero, pida a la persona que mantenga la cabeza ylateral, en flexión, en extensión), su movilidad, latidos, y el cuello en una posición normal y relajada. Observe sila presencia o no de tumoraciones. existe alguna desviación de la tráquea, así como las deli- La exploración de las estructuras musculosqueléticas mitaciones del cartílago tiroides y cricoides, y fíjese siy la movilidad del cuello serán descritas en esta Sec- hay algún aumento de volumen (fig. 4.18). Después, pidación, cuando abordemos el examen del sistema osteo- que extienda ligeramente el cuello, inclinando la cabezamioarticular, y los latidos, en el capítulo del examen del hacia atrás, y que trague un sorbo de agua. Observe ensistema vascular periférico. Todas las alteraciones pa- ese momento, el movimiento simétrico hacia arriba de la 33
  • 46. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I Hioides A. carótida ext. Nervio superior N. hipogloso de la laringue descendente Rama interna A. tiroidea sup. Rama externa A. superior Membrana tirohioidea de la laringe V. tiroidea sup. Cartílago tiroides Cricotiroideos A.carótida común V. yugular int. Lóbulo  piramidal  Lóbulo izq. Glándula Cartílago cricoides  tiroides V. tiroidea media Lóbulo der.  A. tiroidea inf. Istmo  N. frénico M. escaleno ant. A. cervical Venas tiroideas inf. ascendente, N. vago cervical transversa y escapular Tronco transversa tirocervical Conducto torácico A. y v. subclavias I costilla V. yugular ext. V. yugular ant. N. laríngeo Venas y a. recurrente (inf.) branquiocefálicas Cayado de la aorta (innominadas) N. vago (izq.) V. cava sup.Fig. 4.17 La glándula tiroides.tráquea y los cartílagos laríngeos y, de existir algún au- La palpación no produce habitualmente dolor, aunquemento de volumen, si este también se desplaza. la persona puede experimentar ligera molestia. Una pal- pación tiroidea dolorosa es anormal, como se observa enPalpación algunas formas de tiroiditis. En la palpación de la glándula tiroides hay que tener en La palpación es mejor hacerla con el sujeto sentado,cuenta básicamente, además de la forma y el tamaño, ya situándose el explorador, primero por detrás, y luego, pordescritos, su consistencia y la sensibilidad. La glándula delante y por los lados.normalmente tiene una textura parecida a la de la goma, loque le confiere una consistencia elástica a la palpación. No Abordaje posteriorson normales las masas más duras, en forma de nódulos, o Párese detrás de la persona, que debe estar sentada conque puedan distinguirse de su textura habitual. el cuello ligeramente flexionado, para relajar los múscu- los. Se realiza entonces, la palpación del tiroides utili-Fig. 4.18 Estructuras del cuello. zando la técnica de Quervain, que consiste en rodear el cuello con ambas manos, con los pulgares descansando Hueso hioides sobre la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los lóbu- los de cada lado (fig. 4.19). Cartílago tiroides Cartílago Primero coloque ligeramente los pulpejos de sus de- Lóbulo dos índice y del medio, por debajo del cartílago cricoides, cricoides tiroideo para localizar y palpar el área del istmo. Repita la manio- Istmo del tiroides Tráquea bra mientras la persona traga un sorbo de agua, lo que causa elevación del istmo y permite precisar aún más su textura, como de goma o elástica. Después, pídale que 34
  • 47. CAPÍTULO 4 EXAMEN FÍSICO REGIONALFig. 4.19 Palpación del cuerpo tiroides mediante la técnica Fig. 4.21 Palpación de los lóbulos por la técnica de Lahey.de Quervain.incline ligeramente su cabeza hacia el lado izquierdo, para el pulpejo de un dedo pulgar contra la cara lateral de lapalpar el lóbulo derecho. tráquea superior, empujando hacia el lado opuesto, con Utilice los dedos en el lado opuesto para desplazar la lo que el lóbulo del lado hacia el que se empuja, seglándula en dirección lateral, hacia el lado derecho, de exterioriza más hacia delante y puede ser más accesi-manera que los dedos que palpan puedan sentir mejor el ble al pulgar de la otra mano; esta maniobra se com-lóbulo. Pida a la persona que trague, mientras examina el pleta con la deglución, mientras se palpa (fig. 4.21).lóbulo. Repita el procedimiento en el lado opuesto. AuscultaciónAbordaje anterior Recuerde la necesidad o no de auscultar el tiroides, espe- Párese frente a la persona, cuyo cuello debe estar rela- cialmente cuando se sospecha hiperfunción de la glándula.jado, pero ligeramente en extensión, para exponer mejorla glándula subyacente. Ahora las manos se colocan alre- EXAMEN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS DE LA CABEZAdedor del cuello, pero con los pulgares en el plano ante- Y EL CUELLOrior, que son los que palpan. Palpe los lóbulos tiroideos Los ganglios de la cabeza y el cuello están distribui-utilizando las dos técnicas descritas a continuación: dos en grupos ganglionares; cada uno de ellos recibe1. De frente al sujeto, el pulgar de cada mano palpa suce- afluentes de determinados territorios. Los más importan- sivamente el lóbulo del lado opuesto, en busca de tes son: preauriculares, retroauriculares, occipitales, nódulos (maniobra de Crile) (fig. 4.20). submentonianos, submaxilares, tonsilares, cadena cervi-2. Palpe también los lóbulos laterales, con una variante cal superficial, carotídeos (cadena yugular interna o cer- de la técnica anterior (maniobra de Lahey). Se coloca vical profunda), cadena del nervio espinal (cervical pos- terior) y supraclaviculares (fig. 4.22).Fig. 4.20 Palpación de los lóbulos por la técnica de Crile,primero el lóbulo derecho y después el izquierdo. Fig. 4.22 Grupos de ganglios linfáticos del cuello. Preauricular Retroauricular Occipital Carotídeos Cadena del nervio espinal Submentoniano Submaxilar Supraclavicular 35
  • 48. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN IOrientaciones generales para el examen y el registro cho, delimitados, movibles, y no dolorosos, a menudo seescrito de los datos consideran benignos, pero tales hallazgos deben regis- La exploración de los ganglios linfáticos se realiza por trarse. Usted puede detectar un ganglio infartado, asocia-inspección y palpación, aunque los mayores elementos do con inflamación crónica o frecuente. Un gangliolos brinda este último método de exploración. Los infartado está aumentado por encima de 1 cm, es movi-ganglios linfáticos normales, generalmente no son visi- ble, no doloroso, duro y nodular. Las enfermedades ma-bles ni palpables. lignas pueden producir ganglios palpables que caracte- rísticamente son no dolorosos, no movibles (fijos a losInspección tejidos subyacentes), de forma irregular y de consisten- Localización de algún nódulo visible, presencia de cia firme, gomosa o elástica, o nodular. Tales hallazgosaumento de volumen o líneas o trayectos rojos. requieren un examen posterior, con mayor profundidad. Registro escrito de los hallazgosPalpación Ejemplo 1. Como los ganglios linfáticos generalmente Los ganglios linfáticos palpables se describen en tér- no son visibles ni palpables, el resultado del examen debeminos de localización, tamaño (mm o cm), forma, con- registrarse de la siguiente manera: “ganglios linfáticossistencia, delimitación, movilidad y sensibilidad. Deter- no visibles ni palpables en el área corporal o cadenamine cuándo el ganglio palpable fue notado por primera linfática específica. No dolor a la palpación, no edema nivez, por el sujeto u otra persona. cambios del color de la piel”.Técnica para el examen Ejemplo 2. Ganglio linfático palpable benigno: “ganglios Los lados derecho e izquierdo deben examinarse de del cuello no palpables excepto el ganglio tonsilar dere-manera simultánea, preferentemente por abordaje poste- cho, 1,5 × 1,0 cm. No doloroso, suave y movible, conrior y palpando con los dedos índice y del medio de cada límites bien definidos. (Este ha sido palpable desde hacemano. Puede ser útil una ligera flexión de la cabeza y varios años, sin cambios de tamaño. Historia de frecuen-girarla alejándose del área que va a ser examinada. tes faringitis antes de los 8 años de edad.)” Palpe los ganglios usando sistemáticamente una se-cuencia determinada, que puede ser como la siguiente: EXPLORACIÓN DE LOS VASOS DEL CUELLO Los vasos venosos del cuello se exploran fundamen-1. Preauriculares (delante del trago de la oreja). talmente a través de la inspección y los vasos arteriales2. Retroauriculares o mastoideos (sobre la mastoides). por inspección, palpación y auscultación.3. Occipitales, suboccipitales, o nucales (en la base del Como la mayor parte de la información en la explora- cráneo). ción del cuello se obtiene a través de la inspección y fun-4. Ganglio tonsilar o amigdalino (en el ángulo de la man- damentalmente, de la palpación, el principiante tiende a díbula inferior). olvidar la auscultación del cuello, tanto del tiroides y de5. Submaxilar (a media distancia entre el ángulo man- la tráquea, como de los vasos del cuello. Para los detalles dibular inferior y el mentón). sobre la exploración, vea el examen del sistema vascular6. Submentonianos (en la línea media, detrás de la punta periférico, en esta Sección. del mentón). EXAMEN DEL RESTO DE LAS ESTRUCTURAS DEL7. Cadena cervical superficial (sobre el músculo esterno- CUELLO cleidomastoideo).8. Cadena cervical posterior (anterior al músculo trape- Además de los órganos ya descritos, se exploran en cio). esta región la laringe y la tráquea. En el examen de estas se debe anotar su posición y movimientos.9. Cadena cervical profunda (empotrada en el músculo Las técnicas de exploración de las estructuras esternocleidomastoideo). Es difícil de palpar. Para ello osteomioarticulares y la movilidad del cuello serán descri- enganche el pulgar y el índice alrededor del esternoclei- tas en el capítulo del examen del SOMA, en esta Sección. domastoideo y después palpe.10. Supraclaviculares (dentro del ángulo formado por el esternocleidomastoideo y la clavícula). EXPLORACIÓN DEL TÓRAXGanglios linfáticos palpables En este capítulo solo detallaremos el examen físico de Son comunes los pequeños ganglios linfáticos palpa- las mamas y las axilas, y el autoexamen de mamas. Elbles. Los nódulos palpables con menos de 1 cm de an- resto de la exploración del tórax será tratado en los capí- 36
  • 49. CAPÍTULO 4 EXAMEN FÍSICO REGIONAL Lóbulos con sus Las mamas contienen tejido fibroso o ligamentos de lobulillos Cooper, que las unen a la piel y a la fascia del músculo pectoral. Aunque las mamas habitualmente son simétricas, es normal una ligera variación de la forma entre ellas. El Lobulillo tamaño de las mamas puede variar con la edad, el ciclo Lóbulo menstrual y el embarazo. Pezón El tejido mamario glandular se encuentra en grandes Areola concentraciones en el cuadrante superoexterno de cada Ligamentos de Cooper mama. De este cuadrante se extiende hacia la axila, una Grasa pequeña porción de tejido mamario, conocida como la cola de Spence (fig. 4.24). Las areolas son áreas pigmentadas que rodean cadaFig. 4.23 Estructura de las mamas femeninas. pezón. Su color puede variar del rosado al pardo y puede cambiar durante el embarazo. En la areola se encuentrantulos correspondientes al examen físico del SOMA, de glándulas sebáceas o tubérculos de Montgomery. Losrespiratorio y de cardiovascular, en esta misma Sección. pezones son proyecciones de tejido que contienen los conductos provenientes del tejido glandular productor deEXAMEN FÍSICO DE LAS MAMAS Y LAS AXILAS leche. El examen de las mamas y las axilas es igual para hom- Las mamas contienen algunos grupos de gangliosbres que para mujeres. La discusión se orienta hacia las linfáticos (fig. 4.25). La mayor parte de la linfa drenamamas femeninas, debido a que la mujer tiene más tejido hacia la axila. El sistema linfático interno y próximo a lasmamario. mamas sirve frecuentemente de vehículo para la disemi- nación del cáncer.Breve recuento anatomofisiológico Las mamas son glándulas sebáceas modificadas, loca- Orientaciones generaleslizadas una a cada lado, entre la segunda y la sexta costi- El examen de la mama tiene dos componentes: la ins-lla y entre el borde esternal y la línea medioaxilar, en la pección y la palpación, realizadas con la persona en posi-pared anterior del tórax. En el centro de cada mama se ción sentada y acostada. Para la inspección deben expo-localiza el pezón, rodeado por la areola. nerse completamente el tórax y las mamas. Durante el La mama se compone de tejido glandular, tejido fibroso examen de mamas, usted debe suministrar las explica-y grasa, la que ocasiona los tamaños mamarios más varia- ciones apropiadas, de manera que le infunda confianza,dos. La cantidad de tejido glandular es similar en todas las no viole los principios de la ética médica y pueda evitarmujeres y se organiza en alrededor de doce a quince lóbu- iatrogenia y situaciones embarazosas, tanto para usted,los. Estos lóbulos se componen de lobulillos que contienen como para la persona examinada. Si sus manos están frías,los acini, las glándulas productoras de leche. Cada lóbulo trate de calentarlas previamente, frotándolas una con latiene un conducto que termina en el pezón (fig. 4.23). otra. Las manos frías pueden interferir con la comodidadFig. 4.24 Cola de Spence. Fig. 4.25 Drenaje linfático de la mama. Colas Ganglios Cadena de Spence subclavios mamaria interna Vías hacia Cadena pectoral la mama interna opuesta Cadena axilar central Ganglios braquiales Cadena subescapular Cadena pectoral anterior Vías a ganglios abdominales 37
  • 50. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I Técnicas exploratorias Cola de Spence Mamas 12 Realice la inspección de la mama con la persona en 11 1 cinco posiciones diferentes: 10 2 1 2 1. Sentada con los brazos a los lados del cuerpo. 3 2. Sentada con los brazos levantados por encima de la 9 3 4 cabeza. 8 4 3. Sentada, inclinada hacia delante. 7 5 4. Sentada con las manos presionando las caderas. 6 5. Acostada. La inspección en estas cinco posiciones le permiten evaluar la calidad del tejido fibroso en estrechos límites,Fig. 4.26 Límites del examen de mamas. para determinar si alguna parte de la mama está fija ydel paciente y con la interpretación de los hallazgos del para detectar asimetría o disminución de la movilidad conexamen. los cambios de la posición.Delimitaciones de la mama para el examen A. Inspeccione la mama con la persona en posición sen- tada. La mama puede describirse usando dos métodos demapeo: el método horario o del reloj y el de los cua- Brazos a los lados del cuerpo:drantes. Pida a la persona que se siente cómodamente con los En el método horario, la mama se compara con la es- brazos a los lados. Observe en las mamas su simetría, ta-fera de un reloj, con el pezón en su centro. Las lesiones u maño, forma, color de la piel, textura, patrones vasculares,otros hallazgos deben localizarse por su posición en la presencia de lunares y nódulos visibles. A continuaciónesfera de un reloj, tales como “a las 6” o “a las 2”. El inspeccione la areola para determinar su tamaño, forma ymétodo del cuadrante divide la mama en cuatro áreas: características de su superficie. Observe además, la direc-superior interna, superior externa, inferior externa e infe- ción y la simetría de los pezones y si hay alguna secreción.rior interna. Las líneas horizontal y vertical se entrecruzan Si usted detecta alguna anormalidad, pregúntele a la perso-en el pezón (fig. 4.26). na cuándo se notó el hallazgo por primera vez, y si han habido evaluaciones o tratamientos anteriores. Inspeccio-Mamas masculinas ne las mamas desde diferentes ángulos. El examen de las mamas masculinas es esencialmente Brazos en alto sobre la cabeza (fig. 4.27):el mismo que el de las femeninas. La mama debe sentir- Pida a la persona que alce los brazos por encima de lase plana y lisa a la palpación y no debe estar presente el cabeza y continúe la inspección de las mamas.tejido mamario glandular. El tamaño y la forma de las El tamaño y la forma de las mamas deben permanecermamas masculinas varía de acuerdo con la estructura simétricos durante el movimiento. Anote la posición exac-corporal y la distribución de la grasa. Se denominaginecomastia al aumento del tejido glandular mamario Fig. 4.27 Examen con los brazos en alto.en la mama masculina. La ginecomastia tiene múltiplescausas, tales como drogas, enfermedad hepática oendocrina, pero también se observa durante los cambiospuberales. Esta condición debe recibir una rápida aten-ción, especialmente si el aumento es de desarrollo recien-te. La axila se evalúa igual en hombres y en mujeres.Orientaciones para el examen y el registro escrito delos datos– Tamaño, forma, simetría.– Color, textura, lesiones y patrones vasculares de la piel.– Calidad del tejido.– Linfáticos de la mama.– Secreción por el pezón. 38
  • 51. CAPÍTULO 4 EXAMEN FÍSICO REGIONALFig. 4.28 Líneas mamarias. Fig. 4.30 Con las manos en las caderas.ta de algún pezón supernumerario (pezones congénitos Palpe bimanualmente las mamas pendulares. Use unamúltiples, encontrados a lo largo de la línea mamaria, mano para sujetar el lado inferior de la mama, mientrasdesde la axila hasta la ingle) (fig. 4.28). la palpa con la mano dominante, moviéndola desde laInclinándose hacia delante (fig. 4.29): pared torácica hacia los pezones e incluyendo estos (fig. 4.31). Observe si el pezón parece estar fijo a la Pídale a la persona inclinarse hacia delante. Para ello, pared, o se acorta o aumenta con el movimiento.puede necesitar sostener los brazos de esta para ayudar asu balance. Si lo prefiere, ella puede estar parada e incli- Palpación de las axilasnada hacia delante. Continúe con la inspección. Las áreas palpatorias comprenden las siguientes cade-Presionando las manos sobre las caderas (fig. 4.30): nas linfáticas: lateral subescapular, axilar central, Pídale al examinado que sitúe las manos sobre las ca- subclavicular y supraclavicular (de fuera a dentro y dederas y presione, para contraer los músculos pectorales. abajo a arriba). La mayor parte del drenaje linfático de laUn método alternativo es que la persona junte las manos mama es hacia la axila. La palpación de ganglios axilaresy presione una contra otra. Inspeccione como antes. es anormal.B. Palpación con la persona sentada. Palpe la axila cuando los músculos estén relajados. Para relajar los músculos, ponga el antebrazo en adducción y La palpación de las mamas debe hacerse en posición colóquelo encima del suyo. Coloque en la axila la manosupina. En posición sentada es opcional, a menos que la del antebrazo que está sosteniendo el de la persona y lapersona refiera algún hallazgo anormal, tenga una histo- mano dominante sobre la superficie anterior del tórax.ria de anormalidades de la mama, tenga alto riesgo de Localice los ganglios linfáticos de la axila, de acuerdocáncer de mama, por la historia familiar, o tenga mamas con su posición anatómica y evalúelos rodando suave-péndulas. mente el tejido debajo de sus dedos, contra la paredFig. 4.29 Inclinándose hacia delante. Fig. 4.31 Palpación bimanual. 39
  • 52. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I Palpe los cuatro cuadrantes, incluyendo la prolon- gación superoexterna de la mama, llamada cola de Spence. Al palpar mueva los dedos con un movimiento circular, sin abandonarlo hasta que se complete el examen. Use un método sistemático que le asegure una evaluación completa y consistente. Comience una palpación firme, por el mismo lugar en ambas ma- mas. Use el método del sentido de manecillas del reloj, el método de líneas horizontales (de aden- tro hacia afuera horizontalmente de arriba a aba- jo), o el método radial (de la periferia al centro)Fig. 4.32 Palpación axilar sentada. (fig. 4.33). Preste especial atención al cuadrante superior ex-torácica. Examine las caras anterior, posterior, medial y terno y a la cola de Spence, ya que la mayoría de loslateral de la axila (fig. 4.32). cánceres de mama se desarrollan en esta zona. Palpe la cara anterior bimanualmente, intentando el 3. Palpe la areola buscando masas subyacentes y com-acceso a los ganglios cercanos al músculo pectoral. prima la piel alrededor del pezón para evaluar ma-También palpe los ganglios subclaviculares y supraclavi- sas y secreciones. Si nota alguna secreción compri-culares. ma la mama a lo largo de los conductos sospechosos,C. Inspeccione y palpe las mamas con la persona acosta- para identificar el lóbulo que produce la secreción da (ver el procedimiento para la inspección con la mu- (fig. 4.34). jer sentada). Interpretación de los hallazgos1. Acueste a la persona en la mesa de reconocimiento. Coloque el antebrazo del mismo lado de la mama que A. Hallazgos normales a la inspección. va a palpar por encima y por detrás de la cabeza, de La forma y el tamaño de las mamas pueden variar de modo cómodo. A las mujeres con mamas de tamaño acuerdo con el tipo corporal, pero estas deben ser simé- moderadamente grandes o grandes, colóquele una toa- tricas. Puede ser normal una asimetría muy ligera, si no lla doblada o una almohada pequeña debajo del hom- es de aparición reciente. Los pezones deben lucir iguales bro, en la parte superior de la espalda, para desplazar en cada mama y apuntar ligeramente hacia arriba y late- aún más los tejidos. ralmente. Los pezones invertidos pueden ser congénitos La posición adecuada desplaza el tejido mamario aún y el hallazgo es insignificante si existía antes de la puber- más sobre la pared torácica. tad. Sin embargo, ello puede causar dificultades para la2. Realice una palpación superficial, seguida de una pal- lactación. pación profunda, para evaluar la textura de las mamas El color de la piel debe ser el mismo en cada mama y y detectar masas. similar al de la piel del abdomen. Las areolas deben serFig. 4.33 Métodos para palpar la mama. Fig. 4.34 Buscando secreción por el pezón. 40
  • 53. CAPÍTULO 4 EXAMEN FÍSICO REGIONALrosadas o carmelitas. Los pezones y los tubérculos de – Sensibilidad.Montgomery pueden ser ligeramente más oscuros que la – Algún signo de retracción.areola. Los patrones vasculares normales en la piel son Si se palpa algún ganglio linfático en el área axilar,asimétricos. Durante el embarazo puede verse un incre- registre lo siguiente:mento en la vascularización, indicada por una tonalidad – Localización.azulosa o rojiza. Tales cambios vasculares son simétri- – Tamaño.cos y difusos. La piel debe estar sin lesiones; sin em- – Forma o contorno.bargo, son comunes los lunares y nevus. Las mamas – Consistencia.son susceptibles de las mismas lesiones que el resto dela piel. – Movilidad. – Sensibilidad.Desviación de lo normal a la inspección: Un cambio unilateral de la forma, el tamaño o la sime- Registre cuidadosamente los hallazgos del examen, detría de la mama, es anormal. Cuando los brazos se levan- manera que la comparación con hallazgos subsecuentestan o se bajan, cuando el paciente se recuesta o se inclina sea real y confiable. También debe registrarse cualquierhacia delante, cualquier cambio en la simetría puede ser cambio referido por la persona.el resultado de una masa o lesión que restringe la capaci-dad de estiramiento de los ligamentos. Observe si el pe- AUTOEXAMEN DE LAS MAMASzón parece estar fijo a la pared o se acorta o aumenta conel movimiento. Toda mujer mayor de 20 años debe hacerse mensual- mente un autoexamen de mamas, según las recomenda-B. Hallazgos normales a la palpación. ciones de la Sociedad Americana del Cáncer, ya que cer- El tejido mamario debe ser liso, elástico, suave y mo- ca del 90 % de los nódulos de mama son detectados porvible fácilmente. Durante la palpación la mama normal las propias mujeres o sus congéneres.se siente glandular y grumosa. La sensación grumosa es Los hallazgos del autoexamen de mamas debenel resultado del tejido glandular de los lóbulos, la grasa y validarse por un profesional de la salud, que, además,las fibras conectivas. debe hacerle un examen periódico, al menos cada tres Generalmente la mama no es uniforme en cualidad, años antes de los 40 años de edad y anualmente, despuéspero las dos mamas son simétricamente uniformes. En el de los 40.período premenstrual la mama puede sentirse más Los hombres deben hacerse también exámenes degrumosa y sensible. Puede notarse un acúmulo, que es mamas tan frecuentemente como las mujeres.normal, en las posiciones entre las 4 y las 8 del reloj. Los Además del examen físico de mamas, las mujerespezones deben ser lisos y pueden ponerse erectos duran- deben hacerse una mamografía inicial, entre los 35 yte la palpación. los 40 años, una mamografía al menos cada dos años, No debe haber secreción del pezón en una mama no entre los 40-49 años y una mamografía anual, despuésestimulada hormonalmente. La secreción puede ser nor- de los 50.mal durante el embarazo, la lactancia, las estimulacionessexuales de la mama y como efecto secundario de algu- Guía para la realización del autoexamen de mamanas drogas psicotrópicas. Es importante que el estudiante, desde sus primeros pasos en clínica, aprenda cómo se hace el autoexamenRegistro escrito de los hallazgos de mama, para que pueda enseñarlo y para practicárselo, Si se descubre algún aumento de volumen mamario, en el caso de pertenecer al sexo femenino.registre las características siguientes: Examine la mama en tres momentos diferentes:– Localización, siguiendo las agujas del reloj o los cua- 1. Frente a un espejo, para detectar contornos inusuales o cambios en la apariencia de la piel, tales como arru- drantes y la distancia en centímetros que lo separa del gas, hundimientos o depresiones y retracciones del pezón. pezón.– Tamaño del hallazgo, en centímetros. Observe la apariencia de los senos, en tres posiciones:– Forma y contornos. a) Brazos a los lados del cuerpo (fig. 4.35).– Consistencia (blanda, dura, gomosa o elástica, pé- b) Con los brazos en alto, por encima de la cabeza trea). (fig. 4.36).– Movilidad. c) Manos sobre las caderas, mientras contrae los– Color de la piel que lo recubre. músculos del tórax (fig. 4.37). 41
  • 54. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN IFig. 4.35 Brazos a los lados del cuerpo. Fig. 4.37 Manos sobre las caderas.2. Durante el baño, parada bajo la ducha o sentada en Si hay algún cambio de la piel, algún abultamiento duro la bañadera, cuando la piel esté húmeda y las manos o alguna secreción clara o sanguinolenta por el pezón, se muevan fácilmente sobre la mama (figs. 4.38 y debe comunicárselo inmediatamente a su médico. 4.39): Grupos de alto riesgo a) Use la mano derecha para examinar la mama izquier- da, mientras eleva el brazo izquierdo sobre la cabe- El cáncer de mama es la segunda causa de muerte en za, para exponer más cantidad de tejido mamario. las mujeres norteamericanas. La ocurrencia aumenta con b) Haga lo contrario para el examen de la mama dere- la edad y es casi ocho veces más común en mujeres entre cha. 75 y 80 años, que a edades entre 35-40 años.3. Acostada: Las mujeres en riesgo de cáncer de mama incluyen las a) Coloque una pequeña almohada, cojín o frazada, de- siguientes: bajo del hombro en el lado que va a ser examinado, – Mayores de 40 años de edad. con el brazo hacia arriba, el codo flexionado 90° y el antebrazo o la mano sobre la cabeza o debajo de – Las que nunca han estado embarazadas o aquellas en ella, para una mejor exposición del tejido mamario que su primer embarazo a término ocurrió después de (fig. 4.40). los 33 años. b) Use la mano izquierda, para examinar la mama dere- – Aquellas con menarquía temprana (antes de los 12 años) cha y, viceversa. o menopausia tardía (después de los 50). c) Sea meticulosa, palpando con los dedos, en una for- – Las mujeres con historia de enfermedad mamaria be- ma circular, del centro a la periferia. Palpe además, el tejido mamario que se extiende a la axila. nigna. d) Por último, exprima el pezón para detectar si hay – Aquellas con historia familiar de cáncer de mama (ma- alguna secreción (fig. 4.41). dre, hermanas).Fig. 4.36 Brazos en alto. Fig. 4.38 Autoexamen en la ducha. 42
  • 55. CAPÍTULO 4 EXAMEN FÍSICO REGIONAL Fig. 4.41 Exprimiendo el pezón.Fig. 4.39 Autoexamen en la bañadera. COLUMNA VERTEBRAL Y EXTREMIDADES Las técnicas de exploración de la columna vertebral, lasFig. 4.40 Autoexamen de mama acostada. extremidades y las articulaciones serán desarrolladas en los capítulos correspondientes a la exploración de los sis- temas osteomioarticular y vascular periférico. EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN La exploración del abdomen requiere especial atención y por ello será tratada en el capítulo siguiente de esta Sec- ción. 43
  • 56. EXAMEN FÍSICO REGIONAL5 DE ABDOMEN En este capítulo estudiaremos el abdomen de conjunto, como una uni- dad, aplicando los métodos clásicos de exploración: inspección, palpa- ción, percusión y auscultación. Los métodos físicos combinados se es- tudiarán en la Sección II, en el capítulo del sistema digestivo, correspondiente a las alteraciones del examen físico del abdomen. A continuación exponemos en forma breve, los conocimientos necesarios de anatomía aplicada. RESUMEN DE ANATOMÍA DESCRIPTIVA Y TOPOGRÁFICA Los límites internos de la cavidad abdominal son: por arriba, la cúpula diafragmática; por debajo, el estrecho superior de la pelvis; por detrás, la columna lumbar, y por delante y ambos lados, la pared abdominal propiamente dicha, la cual se encuentra integrada por músculos, aponeurosis, tejido celular subcutáneo y piel. La pared abdominal tiene su cara interna revestida por el peritoneo (parietal), serosa que reacciona fácilmente ante cualquier lesión visceral. Los límites externos del abdomen son: por arriba, el reborde costal, desde la base del apéndice xifoides hasta la séptima vértebra dorsal (D7), la llamada línea toracoabdominal; por debajo, se limita externamente por otra línea que se extiende desde las arcadas crurales, pasando por las crestas iliacas, hasta la cuarta vértebra lumbar (L4), llamada línea abdominopelviana. Este límite inferior es más bien artificial, ya que se debe considerar simultáneamente la cavidad abdominopelviana, la cual es un ovoide de polo mayor diafragmático y polo menor pelviano. ANATOMÍA CLÍNICA Es indispensable la aplicación de los conocimientos anatómicos a la clí- nica teniendo en cuenta lo práctico que resulta la proyección exterior, en la pared, de las distintas vísceras abdominales y sus zonas y puntos de mayor relieve sintomático. ZONAS DEL ABDOMEN Con el fin de realizar la proyección exterior de las vísceras abdomi- nales y sus zonas, la escuela francesa o latina ha ideado la división de la 44
  • 57. CAPÍTULO 5 EXAMEN FÍSICO REGIONAL DE ABDOMEN Zona renal o lumbar ○ ○ interna ○ ○ ○ ○ posterior ○ Axilar ○ ○ ○ ○ ○ Zona ○ ○ XII lumbo- ○ ○ abdominal ○ ○ Epigastrio ○ ○ Hipocondrio 1/3 Post. Flanco o vacío Mesogastrio Región o fosa iliaca HipogastrioFig. 5.1 Zonas de la pared anterior del abdomen según la Fig. 5.2 Zonas de la pared posterior del abdomen según laescuela francesa. escuela francesa.pared exterior del vientre en nueve zonas a expensas de verticales convencionales, las zonas lumbares externas oun trazado constituido de la forma siguiente: lumboabdominales, que se continúan sin límites precisos hacia delante con las zonas de los flancos, descritas en laPor delante se trazan dos líneas verticales ascendentes pared anterior.que partan del extremo externo de las ramas horizontalesdel pubis y lleguen hasta los extremos anteriores de las La escuela anglosajona simplifica la anatomía clínicacostillas X. Se cruzan otras dos líneas horizontales, la del abdomen utilizando solamente cuatro grandes zonas,superior, que una la costilla X derecha con su homónima formadas por verdaderos cuadrantes (fig. 5.3), a expen-izquierda, y la línea horizontal inferior, que se extienda sas del trazado de dos líneas convencionales: una verti-de una a la otra espina iliaca anterosuperior. Se obtiene cal media y otra horizontal, que se cruzan exactamenteasí un tablero, un tanto irregular, que contiene en su área en el ombligo.los rebordes costales, el apéndice xifoides y las porcio- Es necesario para el médico conocer ambos sistemasnes bajas laterales de las parrillas costales. Este tablero de anatomía clínica, pues las descripciones y las locali-presenta las nueve zonas de proyección visceral abdomi- zaciones de los síntomas en la literatura médica, igual senal más importantes (fig. 5.1). pueden referir a un sistema que al otro.En la porción superior y al centro, tenemos el epigastrio;a los lados, los hipocondrios derecho e izquierdo, a estos Fig. 5.3 División del abdomen según la escuela anglosajona.últimos corresponden en su porción externa, casi total-mente, las partes duras (últimas costillas); pero profun-damente, las porciones laterales altas de la cavidad abdo-minal.En la porción media, al centro, tenemos el mesogastrio oregión umbilical y a los lados, los vacíos o flancos dere-cho e izquierdo.En la porción inferior tenemos, al centro, el hipogastrio ya los lados, las fosas iliacas derecha e izquierda. Cuadrante Cuadrante sup. sup.Por detrás existe otro trazado, a expensas de dos líneas derecho izquierdoverticales laterales que van desde la costilla XII hasta el Cuadrante Cuadrantetercio posterior de la cresta iliaca, que con la línea media inf. inf.vertebral forman cuatro zonas más (fig. 5.2). derecho izquierdoPor dentro, a los lados de la columna y limitadas por laslíneas convencionales descritas, tenemos las zonaslumbares internas o renales; por fuera de dichas líneas 45
  • 58. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN IPROYECCIONES VISCERALES POR ZONAS Nos referiremos al contenido de las nueve zonastopográficas descritas por la escuela francesa (fig. 5.4),ya que resulta obvio el conocimiento de las proyeccionesviscerales en los cuadrantes abdominales de los autoresanglosajones.1. Epigastrio. Lóbulo izquierdo del hígado; una porción de la cara anterior del estómago con parte del cuerpo, el antro y el píloro; epiplón gastrohepático con la arte- ria hepática, la vena porta y los conductos cístico y colédoco; hiatos de Winslow; segunda y tercera por- 1 ciones del duodeno; páncreas; arteria mesentérica su- 4 5 perior; plexo solar y columna vertebral con la aorta, la vena cava y el conducto torácico.2. Hipocondrio derecho. Lóbulo derecho del hígado; fon- do de la vesícula biliar; parte del colon transverso y 6 2 7 ángulo hepático; extremidad superior del riñón dere- cho y cápsula suprarrenal. 8 3 93. Hipocondrio izquierdo. Lóbulo izquierdo del hígado; tuberosidad mayor gástrica; cardias; epiplón gastrosplénico; bazo; extremidad superior del riñón iz- quierdo y cápsula suprarrenal; pequeña porción del co- lon descendente y ángulo esplénico; asas del yeyuno y cola del páncreas. Fig. 5.4 Proyección visceral por zonas de la pared anterior4. Mesogastrio o zona umbilical. Epiplón mayor; porción según la escuela francesa: 1, epigastrio; 2, mesogastrio; baja gástrica; colon transverso; asas del intestino del- 3, hipogastrio; 4 y 5, hipocondrios (derecho e izquierdo); gado; mesenterio; cava y aorta. 6 y 7, vacíos (derecho e izquierdo); 8 y 9, fosas iliacas (dere- cha e izquierda).5. Vacío o flanco izquierdo. Parte del intestino delgado y colon izquierdo.6. Vacío derecho. Parte del intestino delgado y colon de- derados de conjunto los datos normales que se obtienen recho. mediante la exploración en sujetos presuntamente sanos (haciendo las observaciones pertinentes según los tipos7. Hipogastrio. Epiplón mayor; parte del intestino delga- constitucionales). do; vejiga y uréter, así como el útero en la mujer.8. Fosa iliaca izquierda. Sigmoides; porción baja del TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN colon descendente; asas delgadas; genitales en la mu- Aunque las técnicas básicas de exploración por lo jer; vasos iliacos y psoas. general se utilizan realizando el orden secuencial de ins-9. Fosa iliaca derecha. Ciego y apéndice; asas delgadas; pección, palpación, percusión y auscultación, el abdomen psoas; genitales en la mujer; uréter; vasos iliacos. se debe examinar con la siguiente secuencia: inspección, En la región posterior, tenemos: regiones lumbares (in- auscultación, percusión, palpación superficial y palpa-ternas o renales) que contemplan los riñones derecho e ción profunda. Siempre se ausculta primero, porque laizquierdo, la pelvis renal y el comienzo de los uréteres. percusión y la palpación pueden alterar los ruidos hidroaéreos intestinales. Se usa el diafragma del estetóscopo para auscultar los ruidos intestinales, queEXAMEN FÍSICO GENERAL DEL ABDOMEN habitualmente son de tono alto, y la campana para aus-COMO UNIDAD cultar los sonidos vasculares, de tono bajo. Antes de la palpación profunda realice una palpación superficial.En el estudio del examen físico general del abdomen como La percusión y la palpación pueden combinarse. Cuan-unidad, desarrollaremos sucesivamente la semiotecnia del do examine un órgano debe hacerlo completamente, porabdomen, es decir, el estudio de los distintos métodos y ambos métodos, antes de pasar al examen de otro órga-de las maniobras utilizadas en la inspección, la palpa- no. Por ejemplo, cuando examine el hígado, primeroción, la percusión y la auscultación del abdomen, consi- percuta sus límites y después pálpelo. 46
  • 59. CAPÍTULO 5 EXAMEN FÍSICO REGIONAL DE ABDOMEN Antes de comenzar el examen, la vejiga del sujeto debe Aunque el sujeto no tenga dolor, anímelo a que expre-estar vacía. Pídale a la persona que orine; pues así nos se inmediatamente la existencia de este o de alguna mo-aseguramos de no confundir una vejiga llena con un em- lestia durante el examen. Siga la expresión facial del pa-barazo, una tumoración o un quiste. ciente y su lenguaje corporal. Esté especialmente Debido a que muchos examinados pueden estar ex- receptivo a las expresiones faciales de dolor, molestia opectantes y ansiosos por el examen, se les debe explicar ansiedad para tratar de determinar cuál acción precipitóel proceder, para ganar su confianza, evitar interrogantes el cambio en la expresión.y aliviar su ansiedad. Mantenga al paciente tibio durante el examen para La persona debe estar acostada boca arriba (en decú- evitar tensión abdominal. Además, la habitación del exa-bito supino o dorsal). El explorador utilizará una cama, o men, sus manos y el estetoscopio deben mantenerse ti-una mesa, casi rígida, en la que el sujeto tendrá su cuerpo bios. Si es necesario, frote sus manos una contra otra paratotalmente apoyado, el tórax y la cabeza colocados a un calentarlas, y el estetoscopio contra una de ellas, con unanivel ligeramente superior al abdomen o al mismo nivel, tela como la sábana, o colocándolo o frotándolo sobre sulos brazos extendidos a los lados del cuerpo o cruzados antebrazo por unos segundos.sobre el tórax, y las piernas paralelas, con los miembros Examine todo el abdomen siguiendo sistemáticamenteinferiores extendidos en ligerísima flexión, para obtener un mismo orden, para acostumbrarse a las sensacionesel mayor reposo físico, y por lo tanto, la relajación máxi- normales de cada zona. Es lógico pensar que si el enfer-ma de la musculatura abdominal. Gran cantidad de per- mo ya ha referido la presencia de un dolor de localiza-sonas tienden a poner los brazos hacia arriba, general- ción definida no se debe comenzar por dicha zona, sinomente apoyando la cabeza, y/o entrecruzan los pies, lo por el lugar más alejado posible a la zona dolorosa. Si noque no se debe permitir, pues esto contrae el abdomen y hay dolor preciso, un método de examen sistemático pu-hace el examen más difícil. diera ser: comenzando por la fosa iliaca izquierda, avan- Muchos profesores enseñan a sus alumnos que la cama zar en forma de espiral, contrario a las manecillas deldebe estar completamente horizontal y que se debe qui- reloj, a flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo, epigas-tar la almohada, para evitar contractura abdominal. En la trio, hipocondrio derecho, flanco derecho, fosa iliaca de-práctica observamos que cuando el sujeto se acuesta to- recha, hipogastrio, para terminar en la región umbilical ytalmente recto y sin almohada, se provoca extensión del así, se habrá recorrido en primera instancia todo el abdo-cuello y contractura abdominal. men. Coloque una pequeña almohada en la cabeza de ma- Ello es aplicable fundamentalmente a la percusión y anera que la sitúe al mismo nivel del tórax y evite la ex- la palpación, pero también puede utilizarse para la aus-tensión del cuello, pero que no provoque su flexión. Si es cultación. Otra variante de método sistemático de exa-posible, coloque otra debajo de las rodillas, para una re- men, empleado para la palpación es comenzar a palparlajación más completa. con la mano derecha la fosa iliaca izquierda, se sube tam- Si se trata de un enfermo, el examinador también debe bién por el vacío o flanco izquierdo al hipocondrio de esetener en cuenta los síntomas del paciente, ya que si pre- lado y se palpa el epigastrio. Ahora se baja a palpar elsenta falta de aire en el momento del examen, es muy mesogastrio, después el otro hipocondrio, luego bajamosprobable que esta aumente al acostarse completamente por el vacío derecho a la fosa iliaca de ese lado y, final-horizontal. mente, se palpa el hipogastrio. Use cualquier variante que A veces en maniobras específicas, el sujeto tendrá que le sea más cómoda, pero acostúmbrese a usar siempre laadoptar también otras posiciones: decúbito lateral, ven- misma, para obtener mayor provecho.tral, especiales, así como la posición de pie. El examinador se debe colocar por el lado derecho, si ASPECTOS A PRECISAR EN EL EXAMEN Y EN ELes derecho, porque muchas de las técnicas especiales del REGISTRO ESCRITOexamen se relacionan con el hígado y otras estructuras Inspección: contorno, simetría, movimientos respira-del lado derecho, y el uso de la mano derecha colocado él torios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de la piel,de este lado, facilita la maniobra. masas. Antes de iniciar el examen pregúntele a la persona sihay algún área abdominal en la que sienta molestia o do- Auscultación: sonidos intestinales (ruidos hidroaéreos),lor. Estas áreas deben examinarse último y debe sonidos vasculares.asegurársele al paciente que el malestar existente no se Percusión: tono, límites de los órganos abdominales.agravará, o que es imprescindible causarle alguna moles- Palpación: tono muscular, características de los órga-tia por breve tiempo, para poder arribar a un diagnóstico, nos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulación depor lo que se hace necesaria su cooperación. líquido. 47
  • 60. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN IInspección 1. Distensión generalizada con el ombligo invertido: obe- El vientre debe estar ampliamente descubierto y si es sidad, distensión gaseosa.posible bien desnudo, para observar el abdomen en sus 2. Distensión de la mitad inferior: vejiga distendida, em-relaciones con las regiones vecinas, pero se deben tapar barazo, masa ovárica.el pecho y las regiones inguinales, mientras no se estén 3. Distensión generalizada con el ombligo evertido:examinando estas, para evitar molestias y respetar el ascitis, tumor, hernia umbilical.pudor. 4. Abdomen excavado: emaciación, reemplazo de la gra- En ocasiones, también se debe realizar la inspección sa subcutánea con músculo.abdominal con el sujeto de pie y quizás, en oportunida-des particulares, en posición sentada u otras especiales. Auscultación El abdomen debe ser observado de frente y de perfil, Se realiza para identificar los ruidos normales y pato-para ello se aprovechan todos los ángulos o incidencias lógicos del abdomen. Se aprovecha la misma posiciónde los rayos luminosos sobre la superficie abdominal. El acostada en que se encuentra el sujeto. Se podrá realizarexaminador debe realizar la observación, de pie, si el su- la auscultación inmediata (casi desechada) y la mediata,jeto se acuesta en mesa alta; sentado, si este se acuesta en bien con el estetoscopio simple, de tipo obstétrico, o concama baja. el estetoscopio biauricular, de uso común. Observe ya sea parado o sentado al lado derecho del Oiga los ruidos intestinales (hidroaéreos) con elpaciente, el volumen, la forma, el relieve, la simetría, las diafragma del estetoscopio. No es necesario oír en cadamasas, las pulsaciones, la integridad de la piel y el patrón cuadrante, si el tono y la frecuencia son normales. Si losrespiratorio, cuyos datos deben inspeccionarse, tanto en ruidos están hipoactivos o ausentes ausculte cada cua-el orden estático con una completa relajación, como en el drante entre uno y dos minutos. Los ruidos hidroaéreosorden dinámico, invitando al enfermo a respirar y a mo- normales son sonidos de tono alto, borgogeante, de fre-verse en distintas posiciones, buscando en ocasiones, la cuencia regular entre 5-35/min.contractura del abdomen. Pida al paciente que tosa para Use la campana para oír los sonidos vasculares y losevidenciar dolor con la tos y masas que protruyen (her- roces del abdomen. Los sonidos vasculares y los rocesnias), no vistas previamente (fig. 5.5). no son hallazgos normales. Sentado, o inclinado mire el abdomen tangencialmente,para evaluar su contorno y los movimientos peristálticos. Percusión El abdomen normal es simétrico, a cada lado de su La percusión del abdomen, en general, tiene mucholínea media. No hay aumentos de volúmenes visibles. En menos importancia que la palpación. Se realiza con elindividuos delgados pueden verse la pulsación de la aor- enfermo acostado boca arriba y por excepción, en otrasta abdominal en la línea media y los movimientos posiciones. Con la percusión se trata de identificar losperistálticos. No deben haber lesiones de la piel, excepto distintos sonidos abdominales, los que dependen normal-cicatrices quirúrgicas. Pueden hallarse estrías, si la piel mente de la naturaleza más o menos só1ida de las vísce-se ha estirado, como en el embarazo, la obesidad, los tu- ras intraabdominales. La técnica seguida es la de Gerhardtmores abdominales y la enfermedad de Cushing. La res- o dígito-digital. Los golpes de percusión se difunden fá-piración es abdominal en los hombres (el abdomen se cilmente en el abdomen, por tanto, se aconseja que selevanta y desciende con la respiración). realicen con extrema suavidad. Los contornos alterados del abdomen son: No describiremos en detalle este método, bien estu- diado ya. En este capítulo de percusión abdominal ge-Fig. 5.5 Profusión producida por hernias: a, hernia incisional; neral quedan excluidas las técnicas de percusión par-b, hernia umbilical. ticular de órganos, que conoceremos más adelante, en el capítulo correspondiente al examen del sistema di- gestivo. La percusión se hace recorriendo todo el vientre, con el propósito de tener una impresión de conjunto. Percuta sistemáticamente el abdomen en todos sus cuadrantes para evaluar la existencia de sonidos anormales. El so- nido predominante es el timpanismo; la matidez, se ob- tiene sobre las masas y los órganos sólidos abdomina- les. El sonido timpánico indica gas en el intestino a b subyacente. 48
  • 61. CAPÍTULO 5 EXAMEN FÍSICO REGIONAL DE ABDOMENPalpación En general, al palpar se encuentra: la pared abdominal propiamente dicha con sus elementos constituyentes, así En el abdomen, la palpación es de suma importancia, como los órganos superficiales (cara superior y bordeporque son muchos y muy útiles los síntomas objetivos anterior del hígado, el intestino delgado, el colon y elque se pueden recoger. A su vez, no es nada fácil, pues píloro) y los órganos profundos (páncreas, aorta, ovarios,todo depende de la habilidad manual del explorador y su riñones y ángulos del colon). La vesícula biliar puedepreparación (talento y razonamiento) para interpretar las aparecer como superficial o profunda.sensaciones percibidas. Siguiendo a Lombardi y Vitale, de la escuela argenti- Remedando a Boas, diremos que es necesario “palpar na, consideremos no precisamente la palpación superfi-pensando y pensar palpando”. cial y profunda, sino los términos de palpación de la pa- En los primeros momentos de formación de la habili- red abdominal o del continente (generalmente de tipodad, usted tendrá que pensar en la ejecución correcta de superficial) y la palpación de los órganos intracavitariosla técnica, paso a paso; pero no debe perder de vista en su o del contenido (generalmente de tipo profundo), aun-aprendizaje, que el objetivo final es la valoración de lo que, en ocasiones, se puede palpar un órgano a expensasque se está examinando. Así que trate de ir incorporando de una palpación superficial, y la pared, a expensas desimultáneamente, el pensamiento de lo que está buscan- una palpación profunda.do y el resultado de esa búsqueda. Finalmente, existe la sensación particular de la llama- Por otra parte, no se debe ser brusco o violento en la da tensión abdominal o grado de resistencia del abdomenpalpación, pues al lastimar, se desencadena una contrac- de conjunto, en la que intervienen elementos de sensibi-ción refleja y temor, que impedirán hacer un buen exa- lidad superficial y profunda, por lo cual se analiza parti-men. cularmente. A continuación haremos algunas consideraciones ge- Hechas estas consideraciones generales sobre la pal-nerales sobre la palpación abdominal, antes de su análi- pación, analicemos sucesivamente los requisitos que de-sis sistemático. ben ser cumplimentados para su realización: Digamos que colocando una mano, o las dos, sobre elvientre y manejando los dedos de forma variable, se depri- – Requisitos inherentes al examinado.me y moviliza la pared del abdomen y de ese modo, se – Requisitos en cuanto al explorador.recoge una serie de sensaciones que informan más o me- – Maniobras aplicables en los casos de palpación apa-nos sobre el estado normal o patológico de la pared, así rentemente imposible por hipertonía parietal.como de los órganos incluidos en la cavidad abdominal. – Palpación de la pared abdominal o continente (palpa- Sin exagerar la nota imaginativa, para no caer en la ción superficial).“virtuosidad” que se cultivó en otra época por Haussmann, – Tensión abdominal.Obratzow y otros (en la que no había otros recursos com- – Palpación visceral, intracavitaria o del contenido (pal-plementarios), se pueden obtener grosso modo muchos pación profunda).síntomas físicos de gran utilidad en el diagnóstico. La palpación con percepción consciente de lo que se Requisitos inherentes al examinadotoca, se logra por la estimulación de receptores que co- El sujeto debe estar acostado con la mayor relajaciónrresponden respectivamente a la sensibilidad superfi- abdominal posible, como se explicó al principio. Algu-cial y profunda. Al palpar, especialmente con los nos médicos prefieren que la persona flexione sus pier-pulpejos de los dedos, se excitan los corpúsculos de nas y aun sus muslos sobre el abdomen, pero a veces,Meissner, que intervienen en la sensibilidad superficial. esto ayuda más a que el abdomen se contraiga, que a re-Los corpúsculos de Paccini, los de Golgi y los husos lajarse. Cualquier movimiento del sujeto, al ponerse ner-musculares, de situación más profunda, son los elemen- vioso (de la cabeza, los miembros, etc.), determinatos excitados para la sensibilidad profunda, que se ob- contracturas musculares. La respiración debe ser tranquilatiene al palpar con la palma de la mano y los dedos, y a y amplia, con el pecho elevado para ayudar a la relaja-una mayor presión que la realizada para adquirir la sen- ción del abdomen.sibilidad superficial. A pesar de estas instrucciones, puede suceder que al El contacto de las manos y los dedos con la pared abdo- iniciar el examinador la palpación, a veces solo con elminal y su contenido, se puede realizar con mayor o me- gesto de mover sus manos, el enfermo, por reflejo, a par-nor presión abordando la pared con la mano de plano, tir de un sitio afectado, de una zona dolorosa o estricta-o de un modo oblicuo para tratar de penetrar en la cavidad mente como punto de partida psíquica, establezca un es-y obtener las sensaciones de resistencia o consistencia; o tado de hipertonía parcial o global, que dificulte o impidacon la maniobra de desnivel, rastreo o deslizamiento. la palpación. 49
  • 62. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I Si el sujeto es muy sensible y padece de “cosquillas” o La palpación superficial monomanual consiste en el usoestá muy ansioso por el proceder, comience palpando con la de una mano, la derecha o la izquierda según el examina-propia mano de este, debajo de la suya. Más adelante vere- dor; la palma de la mano se apoya suavemente sobre elmos otras maniobras aplicables en estas circunstancias. abdomen, con los dedos extendidos y unidos, para ejercer una presión suave sobre la pared, con movimientos haciaRequisitos en cuanto al explorador abajo con la punta de los dedos, tratando de deprimir el Insistimos en que el médico, o cualquier explorador, abdomen alrededor de 1 cm. Así se recorren las distintasdebe colocarse preferentemente a la derecha del enfer- porciones del vientre y se tiene la primera impresión demo, sentado a una altura adecuada a la cama o a la cami- conjunto. Se puede palpar con la mano, de plano, ayudan-lla, o de pie si el enfermo está de pie. Sus brazos y ante- do con los dedos en un plano oblicuo o de penetración, asíbrazos deben formar un ángulo obtuso, no recto ni agudo, como con el borde cubital o radial (fig. 5.7).ya que en estas últimas posiciones los movimientos de Anime al paciente a respirar lenta y profundamente, ylas manos estarían forzados y podrían ocasionar a exhalar con la boca abierta, mientras palpa. El abdo-contracturas musculares que le dificultarían la percep- men debe sentirse relajado con la espiración. La contrac-ción. Debe actuar con delicadeza para ganarse la con- ción muscular puede indicar ansiedad. Fíjese además, enfianza del sujeto y evitar que este se ponga nervioso; sus la expresión facial del examinado.manos deben tener una temperatura agradable; si fuere Mediante esta operación se capta si existen o no, alte-necesario podrá calentarlas previamente; las uñas deben raciones de los distintos planos que integran la pared. Seestar recortadas. Debe “palpar”, no “pinchar” ni hacer podrán explorar posibles abovedamientos localizados opresiones molestas o contraproducentes. masas que, si pertenecen a la pared, persisten al sentarseManiobras aplicables en los casos de palpación aparentemente el enfermo, al inspirar o al elevar su cabeza o sus pies. Para ello, mientras palpa la masa, pida al paciente queimposible por hipertonía parietal levante la cabeza y los hombros, como si tratara de incor-– Cubrir la piel del abdomen con vaselina o polvo de tal- porarse. Si la masa continúa palpable, está en la pared ab- co, para facilitar el deslizamiento manual. dominal. La tensión muscular provocada por esta manio-– Utilizar el método de Galambos, que consiste en depri- bra no permite palpar las masas intraabdominales. Un mir el abdomen con una mano, a una distancia no ma- método alternativo puede ser realizar la palpación de la yor que 10 cm de la zona que se quiera explorar con la pared, con los miembros inferiores en alto, descansando otra mano (fig. 5.6). sobre la pielera de la cama, o sobre cualquier superficie– Aplicar anestesia local (Lemaire), o anestesia general. que los mantenga elevados (fig. 5.8).– Realizar la hipnosis del paciente. Se explora el espesor de la pared pellizcándola con los dedos (fig. 5.9); se examinan la piel, el tejido celular y aunPalpación de la pared abdominal o continente (palpación los músculos, si el enfermo tiene la pared muy delgada.superficial) Debe palparse el músculo rectoabdominal, que com- Palpe sistemáticamente cada cuadrante o área de toda prende dos grandes músculos centrales, a los lados de lala pared abdominal con la palpación monomanual, para Fig. 5.7 Palpación monomanual.detectar dolor, espasmo muscular o tumoraciones.Fig. 5.6 Método de Galambos. 50
  • 63. CAPÍTULO 5 EXAMEN FÍSICO REGIONAL DE ABDOMEN a b Fig. 5.10 Palpación inguinal buscando hernias: a, palpación abdominal; b, palpación del anillo.Fig. 5.8 Exploración de la pared abdominal. Se palpa el orificio detallando sus caractereslínea media y unidos en ella, que se extienden desde el (fig. 5.10 a), y se hace toser o pujar al enfermo, paraproceso xifoideo hasta la sínfisis del pubis. provocar posible salida de órganos a través de los orifi- Con la palpación superficial, estos músculos abdomi- cios herniarios.nales deben sentirse relajados, más que contracturados o La palpación especial del anillo inguinal buscandoespásticos. hernias (fig. 5.10 b) se realiza más tarde, durante el exa- Se exploran también los orificios naturales, las posi- men de los genitales, y por eso se describen más adelan-bles soluciones de continuidad de la pared y la línea me- te, en el capítulo correspondiente de esta Sección.dia abdominal. Palpando la línea media, a veces puede Finalmente se debe explorar en esta etapa de la palpa-notarse una separación del músculo rectoabdominal, cuan- ción, la sensibilidad de los tegumentos y el dolor provo-do la persona levanta la cabeza, especialmente en obesos cado superficial.o embarazadas. Puede palparse como un surco en la línea La comprobación de las alteraciones de la sensibili-media, pero esto no representa un problema significante. dad parietal, se hará mediante tirones suaves oTambién en la línea media o a nivel de cicatrices pellizcamiento de la piel, mientras palpa su espesor (veroperatorias, se exploran con los dedos y bordes de las fig. 5.9), o pasando sobre ella un alfiler (fig. 5.11), bordemanos las posibles eventraciones. de la uña, mota de algodón, etcétera. La reacción del pa- Además, se deben palpar especialmente el ombligo y ciente puede ser verbal o a través de la expresión facial.los orificios en las regiones inguinales, área que con fre- Carnett, que ha estudiado particularmente el impor-cuencia se olvida inspeccionar y palpar y que puede aca- tante papel de la pared abdominal en la exploración, acon-rrear errores diagnósticos costosos. seja, con el fin de comprobar si un dolor provocado en la Si se comprueba que algo sobresale, se detalla a la pared depende de algún órgano intracavitario, que el en-palpación y se reintegra, si es posible (reducción de her- fermo levante la cabeza o los pies o que proyecte el vien-nias), al interior de la cavidad abdominal. Fig. 5.11 Exploración de la sensibilidad parietal: la piel esFig. 5.9 Exploración del espesor de la piel. explorada con un alfiler. 51
  • 64. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN Itre hacia fuera. En estas circunstancias deben aumentar En la inspiración, el diafragma baja, la presión intraab-el dolor y la reacción hipertónica, si están determinados dominal aumenta y se dificulta la palpación. En la espira-por una alteración de la pared abdominal. En todos estos ción, sucede todo lo contrario, la palpación es más fácil ycasos de dolor parietal, este autor explora cuidadosamente aprovechable. Las vísceras se deslizan debajo de los dedosla columna vertebral y los posibles defectos posturales en los movimientos respiratorios, si el tipo respiratorio esdel sujeto. el costoabdominal, el cual debe procurarse siempre, ya que es el más adecuado. A veces conviene hacer respirar alTensión abdominal enfermo profundamente para provocar el descenso, por Para la exploración de este fenómeno de equilibrio ejemplo, del hígado en la inspiración y proyectar más esteentre la presión intracavitaria determinada por la disten- órgano en el abdomen. Como se ve, el examinador puedesión de las vísceras y la resistencia de la pared que trata hacer variar la respiración según le interese, para una me-de contenerla, se palpa con la mano derecha en distintos jor palpación visceral.sitios del vientre, colocándola de plano y usando los de- La palpación visceral o intracavitaria, se puede reali-dos para ejercer cierta presión contra la pared. La mano zar con una mano (monomanual) o con las dos manosdebe siempre orientarse paralelamente al eje del cuerpo (bimanual). La palpación monomanual ya ha sido expli-y esta palpación puede hacerse en las distintas posicio- cada anteriormente.nes del sujeto examinado: acostado boca arriba, de lado, La palpación bimanual es mucho más rica en varieda-de pie, etc. Los datos normales varían en las distintas des y suministra mayor riqueza de datos. Describiremoszonas y serán descritos con los datos normales que se los tipos generales de palpación bimanual más usados yobtienen en el examen físico del abdomen. dejaremos para el examen físico particular, las manio- bras de palpación especiales para cada órgano.Palpación visceral, intracavitaria o del contenido(palpación profunda) Tipos de palpación bimanual Durante esta etapa de la palpación abdominal, que es 1. Con los dedos índices en contacto.la fundamental, el sujeto se mantiene acostado en decú- 2. Con las manos superpuestas.bito supino; se emplea el decúbito lateral, si se desea lle- 3. Anteroposterior o de peloteo.var un órgano a la línea media, para de ese modo, hacerlo 4. Con la maniobra de deslizamiento, desnivel o arrastre.más superficial y de mayor movilidad. La posición depie o la sentada, favorecen el descenso de las vísceras; se En la palpación bimanual con los dedos índices endebe invitar al enfermo a inclinar el tronco hacia delante contacto es preferible que diverjan las manos en sus ba-para buscar mayor relajación. ses, para aprovechar los pulpejos de los dedos con mayor La palpación visceral varía según la respiración, de soltura (fig. 5.12). Las manos deben tener cierto grado demodo que el médico debe conocer la influencia fisiológi- oblicuidad (una doble oblicuidad), sobre el abdomen paraca de la respiración (movimiento del diafragma y vísce- ganar la profundidad necesaria en la palpación de las vís-ras) en este sentido. ceras al practicar el deslizamiento.Fig. 5.12 Palpación bimanual con los dedos índices en contacto. Correcto Incorrecto 52
  • 65. CAPÍTULO 5 EXAMEN FÍSICO REGIONAL DE ABDOMENFig. 5.13 Palpación bimanual con las manos superpuestas. La palpación bimanual con las manos superpuestas(fig. 5.13) tiene como objetivo vencer cierta resistenciade la pared, aunque en realidad se palpa con una solamano, la de abajo. La palpación bimanual anteroposterior o de peloteo,usada por Chauffard (fig. 5.14), es aplicable más bien alos vacíos. Con esta palpación, la mano que está detrásempuja hacia delante las vísceras ofreciéndolas a la mano Fig. 5.15 Maniobra de deslizamiento de los dedos.que palpa. En todos estos tipos de palpación, los dedosdesempeñan un papel fundamental; se deben manejar con mientos respiratorios y así los dedos al deslizarse, pal-soltura, no fijarlos en posición forzada, de flexión o de pan los segmentos deseados y aprecian las posibles al-una verdadera garra que es perjudicial en una buena pal- teraciones.pación. A su vez, se deben aprovechar dos, tres o hasta Se aconseja siempre hacer el deslizamiento para evi-cuatro dedos de cada mano. denciar la diferencia de niveles, colocando las manos Finalmente, siguiendo a Haussmann, recordemos la perpendicularmente al diámetro mayor de la formaciónnecesidad de practicar la maniobra de deslizamiento de anatómica que se palpa.los dedos sobre los órganos, la que se facilita arrastran- Esta maniobra se utiliza fundamentalmente para lado la piel por encima de la punta de los dedos para dejar palpación del hígado y el bazo, que están situados másallí plegado el excedente de piel (fig. 5.15). De este modo superficialmente y por debajo y en contacto con else profundiza de arriba abajo; se aprovechan los movi- diafragma.Fig. 5.14 Palpación bimanual anteroposterior o de peloteo. 53
  • 66. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN IOperaciones para realizar la palpación profunda usualmente como una estructura tubular, en oposición a1. Puede usarse la palpación monomanual o la bimanual una estructura redondeada de una masa anormal. con los índices en contacto. Dolor. Aunque el abdomen no es normalmente doloroso, Utilizando la palpación monomanual y con la misma algunas personas refieren dolor en la palpación profun- posición de la mano que para la palpación superficial, da, especialmente sobre la aorta abdominal, el ciego y el palpe profundamente los cuadrantes abdominales, pero colon sigmoides. evite con los movimientos pinchar con los dedos; uti- Si la persona manifiesta dolor abdominal desde el inicio, lice toda la superficie flexora de los dedos, deprímalos se explora también el dolor de rebote deprimiendo el ab- todos a la vez, con un movimiento flexor de las articu- domen y rápidamente retirando sus dedos hacia arriba, téc- laciones metacarpofalángicas. nica que se detallará en la Sección de Propedéutica. El dolor2. Anime de nuevo al examinado a respirar lenta y pro- de rebote puede indicar inflamación del peritoneo. fundamente, y a exhalar con la boca abierta, mientras La palpación de órganos intracavitarios incluye ade- palpa. más, la palpación especial del hígado, el bazo y los riño-3. Si el abdomen es difícil de deprimir repita la palpa- nes, cuyas técnicas se tratarán en cada uno de los capítu- ción, colocando una mano sobre la otra (palpación los correspondientes de esta Sección. bimanual con las manos superpuestas). MODELO DE REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN Los objetivos fundamentales de la palpación profun- ABDOMINAL NORMALda, o mejor, intracavitaria, son la valoración de masaspalpables y la existencia o no de dolor, no detectado pre- Ejemplo de un examen abdominal normal, como parteviamente con la palpación superficial. de su chequeo médico anual. El examen se registró como sigue:Masas palpables. Aunque no es normal el hallazgo demasas palpables, si se encuentran, debe evaluarse su lo- Inspección: abdomen plano, simétrico, con muscula-calización, tamaño, forma, consistencia y movilidad. La tura bien desarrollada. Masas o pulsaciones no visi-localización debe abarcar, además, si la masa está situa- bles, ni dolor o protrusiones con la respiración espon-da en la pared abdominal o está dentro de la cavidad ab- tánea ni con la tos provocada; piel intacta, sin lesiones.dominal. Auscultación: ruidos hidroaéreos activos, audibles yLas estructuras abdominales que comúnmente se mal in- normales, en todos los cuadrantes. No ruidosterpretan como masas anormales incluyen la aorta, el vasculares.músculo rectoabdominal, el colon lleno de heces, el pro- Percusión: sonoridad del abdomen en su conjunto,montorio sacro en las personas delgadas con una palpa- normal.ción demasiado profunda y la sínfisis del pubis, en los Palpación: no doloroso a la palpación superficial niobesos con abdomen redundante. Las heces se palpan profunda, no masas palpables. 54
  • 67. 6 SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA). ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICASLa exploración adecuada del sistema osteomioarticular (SOMA) no esexclusiva de reumatólogos y ortopédicos, sino que constituye una nece-sidad para todo médico, pues este sistema interviene prácticamente entodas las funciones voluntarias del individuo, como exponentes de lavida de relación y por ello está sometido constantemente a factores ex-ternos e internos, capaces de producir su afectación. Antes de comenzar el estudio de la exploración del SOMA es impres-cindible hacer una descripción anatomofisiológica del mismo.ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICASEl SOMA está compuesto por huesos, músculos, tendones, articulacio-nes y otras estructuras periarticulares. Debemos independizar cada uno de los componentes de este sistemapara una mejor comprensión en el orden didáctico.HUESOS Los huesos conforman el esqueleto; son la parte del sistemaosteomioarticular donde están insertados los músculos por medio de lostendones. Su función en el movimiento es la de servir de palanca alrealizarse la contracción muscular. Están constituidos por osteoblastosy osteocitos y una sustancia intercelular calcárea. Los osteoblastos son las células originales del sistema óseo y lososteocitos se alojan en cavidades o lagunas osteocíticas; sus células sonfusiformes y presentan ramificaciones que se anastomosan con otrascélulas vecinas (fig. 6.1). Las fibras colágenas son el componente principal de la sustanciaintercelular; están rodeadas por una sustancia rica en mucopolisacáridos,fundamentalmente ácido condrointin sulfúrico. Entre sus constituyentesencontramos también sales minerales, especialmente fosfato tricálcico.El tejido óseo se forma y reabsorbe constantemente por medio de unasustancia generada por los osteoblastos, la que se calcifica inmediata-mente (fig. 6.2). El proceso de mineralización de la sustancia ósea requiere del con-curso de calcio y fósforo en altas concentraciones y de una enzima, lafosfatasa alcalina. Los osteoclastos son los responsables de la reab-sorción. 55
  • 68. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I Cartílago articular Epífisis Metáfisis Osteoclasto Osteoblastos Osteocitos Canal medular Trabécula ósea Membrana Diáfisis cortical compactaFig. 6.1 Células del tejido óseo. PeriostioFig. 6.2 Renovación del tejido óseo.Capa circunferencial externa Osteonas Conducto de HaversPeriostio Cartílago de conjunción Fig. 6.3 Constitución de un hueso largo. unido a los huesos, haciendo posible el movimiento, que puede ser reflejo o voluntario. Al percutir la pierna un poco por debajo de la rótula, ella da un salto; lo mismo ocurre cuando se patea una pelota, pero en el primer caso Cavidad de reabsorción Conducto de Volkmann es un movimiento reflejo y en el segundo voluntario. El músculo está compuesto por grandes célulasCapa circunferencial interna Cavidad de reabsorción en vías de relleno polinucleares, adosadas al sarcolema o membrana exter- El tejido óseo puede ser esponjoso o compacto, dife- na. El citoplasma o sarcoplasma contiene numerosasrenciándose su distribución según el hueso sea plano, largo mitocondrias.o corto. Estructuralmente, el hueso presenta tres partes: El músculo estriado se denomina así porque está cons-la diáfisis, con una cavidad central donde se encuentra la tituido por bandas oscuras y claras, situadas al mismomédula; la metáfisis, entre la diáfisis y la epífisis, separa- nivel de cada fibra muscular. La fibra muscular presentadas por el cartílago de conjunción y constituidas por teji- la placa motriz, donde llegan las terminaciones nerviosasdo óseo esponjoso y recubierto por la cortical; en el ex- procedentes del nervio motor que los inerva, formandotremo se encuentra la epífisis, muy cerca del cartílago el aparato subneural de Contaux, que libera una enzima,articular (fig. 6.3). denominada colinesterasa. En el músculo también exis- La médula ósea forma células sanguíneas durante la ten receptores sensitivos que reaccionan tanto al dolorinfancia; en el adulto esta función queda reducida a la como al estiramiento muscular (fig. 6.4).pelvis, partes proximales del fémur y el húmero, vérte- Las fibras musculares se agrupan y forman fascículos,bras, costillas, esternón y huesos del cráneo. envueltos y tabicados por una membrana conjuntiva. Esta membrana recibe distintos nombres: epimisio, si envuel-MÚSCULOS ve al músculo; perimisio, si rodea los fascículos y Un músculo puede ser definido como un órgano com- endomisio si está entre las fibras musculares (fig. 6.5).puesto de haces de fibras contráctiles que realizan el El contenido sanguíneo del músculo disminuye durantemovimiento. Hay tres tipos de músculos: liso, esqueléti- la contracción. La contracción muscular es máxima des-co y estriado. de su inicio, respondiendo a la ley “del todo o nada” (Ley Desde el punto de vista del SOMA, nos interesa el de Starling), es decir, que una fibra muscular puede en-estudio del músculo esquelético, por ser el que más am- contrarse en condición de relajación o de contracción to-plia distribución tiene en la economía y por encontrarse tal; no existen estadios intermedios. 56
  • 69. CAPÍTULO 6 SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA). ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS Neurona Cilindroeje Fibra pm pm pm pmFig. 6.4 Unión mioneural. El asta anterior de la médula envía sus prolongacionesmotoras, dividiéndose en un determinado número de ra-mificaciones que inervan individualmente cada fibramuscular a nivel de la placa motriz. El conjunto de fibras Fig. 6.6 Unidad motriz (pm: placa motriz).musculares inervadas por una célula nerviosa forma una La fosfocreatina se descompone en energía por elrama mioneural, por lo que la excitación nerviosa de una fosfato y libera creatina; esta energía es utilizada paramisma unidad motriz obliga a la contracción simultánea resintetizar el ATP. El glucógeno se transforma en ácidode todas las fibras musculares dependientes de la misma, láctico por un proceso de fosforilación, liberando tam-o sea, constituye una actividad sincrónica (fig. 6.6). bién energía, que se utiliza en la resíntesis de la La actividad muscular está regida por fenómenos eléc- fosfocreatina. En este proceso de contracción musculartricos y bioquímicos. La contracción muscular se desen- hay gran consumo de oxígeno, con liberación de anhidridocadena a partir de la placa motriz por una onda de carbónico.despolarización que recorre la fibra y origina un poten-cial de acción muy breve que se repone inmediatamente TENDONESdespués, lo que deja la fibra en disposición de reproducir El músculo se inserta en el hueso por medio de losel mismo fenómeno. Este impulso enviado por las rami- tendones. La unión entre el tendón y el hueso es muyficaciones motoras produce a nivel de la placa motriz, la poderosa, al extremo que un esfuerzo anormal puede da-liberación de acetilcolina, que inicia el cuadro de ñar al músculo, pero raramente al tendón.despolarización de la fibra muscular provocando la con-tracción. La acetilcolina es destruida inmediatamente por Fig. 6.7 Fenómeno químico de la contracción muscular.la colinesterasa repolarizando la fibra que queda en dis- Fosfocreatinaposición de reiniciar el proceso. El músculo estriado se contrae o acorta en virtud de 1 2variados estímulos: térmicos, mecánicos, químicos, pero Adenosintrifosfato ENERGÍA + Creatinahabitualmente la actividad muscular es una respuesta dela actividad nerviosa. 3 El músculo está constituido por adenosintrifosfato ENERGÍA Glucógeno(ATP), fosfocreatina y glucógeno. El ATP libera energía,dando origen a la actividad muscular y convirtiéndose en +adenosindifosfato (ADP) primero, y posteriormente, en Adenosindifosfato Glucosa monofosfatoadenosinmonofosfato (AMP) (fig. 6.7).Fig. 6.5 Corte transversal de un músculo. ENERGÍA Ácido láctico + ENERGÍA Fibras con miofibrillas + Epimisio Perimisio Endomisio Vasos Fascículo Adenosinmonofosfato 4 Ácido láctico Ácido pirúvico Capilares CO 2 + H 2O+ENERGÍA 57
  • 70. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I ARTICULACIONES Los puntos de unión de dos o más superficies óseas constituyen las articulaciones (fig. 6.9). Este contacto se Subacromial realiza mediante el cartílago. El cartílago es hialino, liso, brillante, húmedo y lige- ramente azuloso; está compuesto principalmente por agua. Retroolecraneana Al contrario de otros tejidos, es muy firme y constituye el único sistema de presurización. Las células se disponen en tres capas: la superficial, Trocanteriana cuyos condrocitos son aplanados; la media, en que adop- tan una forma redondeada de mayor tamaño, y la profun- da, con células separadas por una matriz calcificada que se apoya en la lámina ósea (fig. 6.10). B. s. del hueco poplíteo Las células están separadas por una masa homogénea, Prerrotuliana compuesta por fibras colágenas y protoglicanos. Estas Anserina fibras ancladas en la capa de cartílago calcificado se incurvan formando arcos (fig. 6.11). Los protoglicanos y las fibras colágenas tipo II pro- Retroaquiliana veen las bases para mantener la presión de estos teji- B. s. del calcáneo dos, que puede ser tan grande como tres o más atmós-Fig. 6.8 Esquema con las localizaciones de las principales feras. Estos agregados están constituidos por con-bolsas serosas (B. s.) superficiales y profundas. En negro,las de los planos anteriores y laterales. En blanco de puntos, droitinsulfato y queratinsulfato. Cuando se pierden loslas posteriores. protoglicanos, como sucede en distintas variedades de enfermedades articulares, el cartílago se ablanda y pier- de su resistencia. El cartílago articular normal no per- El tendón está constituido por fibras duras e inelásticasdesde el extremo del músculo hasta su inserción ósea. Sucolor es blanco opaco. Las vainas tendinosas son órga- Fig. 6.10 Corte de un cartílago.nos de deslizamiento que rodean a los tendones en laszonas en que su desplazamiento es de gran amplitud; sonde origen conjuntivo y de estructura similar a las mem-branas sinoviales articulares; son cavidades cerradas quecontienen un espacio prácticamente virtual. Las bolsas serosas están situadas en las zonas de apo-yo y de roce. Las bolsas serosas o bursas más superficia-les son: prerrotuliana, olecraneana, retroaquiliana, poplíteay anserina (fig. 6.8).Fig. 6.9 Estructura de una articulación sinovial. Hueso Cápsula Fondo de saco sinovial Membrana sinovial Cavidad articular Cartílago Hueso 58
  • 71. CAPÍTULO 6 SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA). ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS mononucleares con poder macrofágico; los polinucleares representan menos del 25 % de las células; en ocasiones se encuentran fibras cartilaginosas procedentes del dete- rioro del cartílago. Los músculos que componen el manguito de los rotadores no necesitan contraerse para mantener en rela- jación, a continuación del hombro, el brazo colgando; la articulación no se luxa bajo la fuerza de gravedad debido a que sus componentes permanecen pegados. Esta pro-Fig. 6.11 Fibras colágenas del cartílago. piedad se debe en parte a la presión atmosférica. Pero estudios realizados demuestran también que hay un fac-manece estático, sino que está constantemente reno- tor adhesivo implicado en este mecanismo. La explica-vándose. El cartílago hialino normal carece de vasos y ción más plausible es que el líquido sinovial sirve de pe-nervios, esto significa que las necesidades nutricionales gamento.de los condrocitos se satisfacen a través de la vascu- La fricción es el resultado inevitable cuando una su-latura de los tejidos adyacentes. En la mayoría de los perficie se desliza sobre otra. Se expresa como coeficien-casos se piensa que esta es una función de los capila- te de fricción, una medida de energía. Muchos estudiosres sinoviales. experimentales evidencian que el coeficiente de fricción El líquido sinovial es el vehículo que lleva nutrientes es marcadamente bajo en las articulaciones normales.a los condrocitos y retorna sus desechos metabólicos al Parece ser que las articulaciones poseen un sistema detorrente sanguíneo. lubricación altísimo. El componente más importante de La membrana sinovial está entre los más importantes la lubricación articular supuestamente es la capa limi-tejidos articulares; tiene una parte externa fibrosa que tante.constituye la cápsula articular reforzada por ligamentos El lubricín es una glicoproteína específica produci-y una parte interna blanda. Esta cara libre de la sinovial da dentro de las articulaciones sinoviales y parece serestá revestida de células fibroelásticas más o menos la principal sustancia adhesiva. También los fosfo-epitelioides. La sinovial es rica en vasos y nervios. lípidos desempañan un papel importante en la capa El sinovium o membrana sinovial presenta un patrón limitante.característico: una matriz compuesta por microfibrillas Todos los mecanismos que hemos mencionado contri-y abundantes agregados protoglicanos. Dentro de esta buyen a mantener la estabilidad articular:matriz yacen las células sinoviales; estas han sido clasi-ficadas células tipo A, similares a los macrófagos y cé- – La presión atmosférica.lulas tipo B, similares a los fibroblastos. Lo más impor- – El líquido sinovial, como componente adhesivo.tante de estas células es su capacidad de síntesis y – El coeficiente de fricción bajo.protección del sinovium. Las células sinoviales despren-den digitaciones sin uniones intercelulares permeables. Clasificación de las articulacionesLa membrana sinovial tiene de una a tres capas de célu- Diartrosislas de profundidad. La diartrosis o articulación sinovial es el tipo más co- El tejido sinovial es asiento de muchos trastornos mún e importante en la clínica reumatológica. Son arti-inflamatorios conocidos como sinovitis. culaciones que están activamente dirigidas por Los meniscos están compuestos por fibrocartílagos, por músculos y tendones, estabilizadas por los ligamentos,un lado se adaptan a la extremidad ósea y superficial- recubiertas por cartílago hialino y lubricadas por el líqui-mente se insertan en la cápsula articular. do sinovial. En términos mecánicos las articulaciones sinovialesLíquido sinovial consisten en dos superficies de contacto bien lubricadas La cavidad articular contiene el líquido sinovial se- que permiten el deslizamiento a través, contra o alrede-gregado por la membrana sinovial. Este es rico en dor de cada superficie con otra.hialuronato, lo que le confiere la viscosidad que presen- El líquido sinovial lubrica las propias uniones (cartíla-ta, similar a la clara de huevo. El hialuronato permite a go sobre cartílago) y las estructuras adyacentes (sinoviallas superficies articulares deslizarse fácilmente una con- sobre cartílago y sinovial sobre sinovial). Estas áreas detra otra y sobre el cartílago articular expuesto. contacto adicional se reflejan y ofrecen la superficie re- El líquido sinovial contiene, además, una pequeña can- dundante requerida para facilitar un rango total de movi-tidad de leucocitos, menos de 300 mm3, en su mayoría miento en cada articulación sinovial. 59
  • 72. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN ISinartrosis al corazón y los pulmones de uniones flexibles y duras Las articulaciones sinartrósicas permiten el movimiento que los protegen de los traumas torácicos. Uniones simi-entre dos huesos adyacentes, pero no existe movimiento lares brindan un elemento de flexibilidad a la cinturaindependiente; su superficie articular es rudimentaria y pélvica.con tendencia a desaparecer con el tiempo. En la sínfisis del pubis, el fibrocartílago forma una El movimiento tiene varios patrones que dependen de unión fuerte que protege los huesos durante los traumaslos requerimientos de movilidad y estabilidad. Estas de- agudos. En respuesta a la hormona relaxina, estas unio-mandas son únicas entre los huesos planos adyacentes nes normalmente se aflojan al final del embarazo, brin-del cráneo, por lo que presentan un patrón singular. En dando un canal del parto más amplio y holgado. En lalas sinartrosis el movimiento tiene un rango lento de ce- parte posterior de la cintura pelviana, las articulacionesleridad del crecimiento, ensanchándose para acomodar sacroiliacas son un poco más movibles y de patrónel cerebro maduro. sinovial. Disminuye su movimiento en los sujetos más viejos, de cualquier sexo, y sufren anquilosis.Anfiartrosis Los discos intervertebrales tienen una forma especial En este tipo de articulación, los huesos están unidos de anfiartrosis entre los cuerpos vertebrales adyacentes.por un segmento flexible de fibrocartílago. Tales articu- El núcleo pulposo interpuesto entre las vértebras pro-laciones son más visibles en la jaula torácica, donde el vee el único sistema hidráulico del organismo, que distri-cartílago costal une el final de cada costilla con el ester- buye las cargas de fuerza ampliamente y a través de lasnón. Este tejido se encorva fácilmente para acomodarse superficies vertebrales, y acumulan energía de carga en-a los movimientos respiratorios y también para proveer tre los anillos fibrosos que lo rodean. 60
  • 73. 7 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)Orientaciones generales Una exploración minuciosa del SOMA es un proceder muy largo,que incluye la evaluación de la fuerza muscular esquelética y de lasmediciones de los miembros y de la movilidad articular. Este tipo de examen puede que no esté indicado para todas las perso-nas, o puede que no se tolere, debido a la fatiga o al esfuerzo prolongadodurante la actividad. Si un sujeto no muestra signos llamativos dedisfunción osteomioarticular, puede ser suficiente un examen depesquizaje, menos profundo. Para determinar si es suficiente un examen de pesquizaje, hágale alsujeto las siguientes preguntas: ¿Tiene algún dolor o inflamación en al-guna extremidad o cuando se mueve? ¿Este dolor afecta sus actividadesdiarias? ¿Tiene historia de lesiones en algún músculo, hueso o articula-ciones? Además, observe cualquier aparente deformidad durante la ins-pección en el examen físico general, como la marcha, la estación de pie,o una alineación corporal inapropiada. Con el objeto de descartar alteraciones en el SOMA, observe la ma-nera de caminar del sujeto, cómo se mueve de la posición sentada a la depie, cómo aprieta las manos o manipula sus ropas. Si estas simples técnicas no indican problemas osteomioarticulares,pueden eliminarse de la exploración los componentes siguientes: el exa-men minucioso de la fuerza muscular de cada uno de los músculos, de laamplitud detallada de los movimientos y las mediciones. Aun cuando el sujeto necesite una exploración minuciosa del SOMA,debe juzgar si ciertos procederes o maniobras son apropiados. En casode traumas con sospecha de fracturas óseas, por ejemplo, las manio-bras de amplitud de movimiento pudieran causar considerable dolor yagravar la lesión. En general, si la palpación superficial o profunda delas estructuras provoca dolor y la causa de este es incierta, no debeexplorarse la movilidad articular hasta que pueda conocerse su causa.Igualmente, si aparece dolor durante las maniobras de movilidad, ten-ga especial cuidado para no provocar una lesión ulterior. En el caso delesión de una extremidad, debe examinar primero el lado no afectopara determinar la función osteomioarticular habitual de la persona.Los movimientos del cuello y de la columna están estrictamentecontraindicados, si la persona ha tenido un accidente que pueda habercausado lesión de la columna. 61
  • 74. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN IExposición. El sujeto explorado puede mantenerse ves- 2. Miembro inferior completo: Desde la espina iliacatido, con la bata de reconocimiento, o tapado, durante anterosuperior, o desde el trocánter mayor, al maléolola mayor parte del examen osteomioarticular, especial- tibial:mente cuando examina las partes distales de las extre- a) Muslo: de la espina iliaca anterosuperior, o elmidades. Debe desvestirse totalmente cuando se exa- trocánter mayor, al cóndilo medio de la rodilla.mina la alineación del cuerpo y la configuración de la b) Pierna: del cóndilo medio de la rodilla al maléolocolumna. tibial. Las mediciones en longitud y circunferencia de lasGUÍA PARA LA EXPLORACIÓN Y EL REGISTRO estructuras comparadas, deben ser iguales. Se consideraESCRITO clínicamente insignificante, un centímetro de diferencia entre las extremidades derechas e izquierdas.Usted debe enfocar la exploración del SOMA y su regis- El arco o amplitud de movimiento articular debe me-tro escrito, en los aspectos siguientes: dirse en grados, con un equipo portátil llamado gonió- metro. La referencia cero (0) en el brazo de este instru-– Simetría estructural y alineación. mento debe alinearse con la posición neutral de la– Facilidad y amplitud de movimiento. articulación (posición anatómica extendida). La persona– Masa y tono muscular. debe mover la articulación a través de una amplitud es-– Fuerza muscular. pecífica de movimiento y mantener la posición final,– Apariencia de la piel sobre las articulaciones. mientras el otro brazo del goniómetro se mueve a esta– Dolor, crepitación y deformidades. posición y se mide el ángulo. Esta medida puede compa- rarse con los valores normales. Registre solo los valores La exploración del SOMA se realiza mediante la ins- que se desvían un 10-20 % de lo normal. Pueden notarsepección, la palpación y las mediciones. La percusión y pequeñas diferencias en la amplitud de movimiento com-la auscultación no son métodos de exploración rutinaria parando el movimiento articular entre los lados derechoen todo el examen del SOMA; se realizan en determina- e izquierdo.das zonas, para poner de manifiesto alteraciones patoló-gicas osteomioarticulares o de otros sistemas. Los músculos deben también explorarse, como parte EXPLORACIÓN DEL SOMAdel examen neurológico (coordinación de los movimien-tos, fuerza muscular, etc.), ya que la exploración muscu- EVALUACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS GROSEROSlar también incluye la evaluación de la función neuro- Y LA POSTURAlógica. Como se expresó en el capítulo de examen físico ge- neral observe la estancia y los movimientos de la perso-MEDICIONES na, desde su entrada en la habitación, mientras está de pie y sentada, cuando gesticula y cuando manipula susEn el examen completo del SOMA, las medidas son úti- ropas. Después, pídale que se ponga de pie y que camine,les para describir el largo y la circunferencia de brazos y para detallar la marcha, la postura, la estancia y la ampli-piernas y el arco de movimiento de las articulaciones. tud de movimiento de las articulaciones usadas para ca- Realice las mediciones de los miembros con una cin- minar.ta métrica de tela o de otro material flexible, si parece La marcha normal y la buena postura o actitud ya fue-haber alguna desigualdad entre los lados derecho e iz- ron descritas en el capítulo antes mencionado.quierdo. Los límites para la medición de las extremidades pue- EXPLORACIÓN DEL SOMA POR ESTRUCTURASden designarse como sigue: Como el SOMA está integrado por huesos, músculos y articulaciones, primero daremos un bosquejo general1. Miembro superior completo. Desde la tuberosidad de los elementos a tener en cuenta en la exploración por mayor del húmero a la apófisis estiloides del radio (hay separado, de cada una de estas estructuras. quien la describe desde el proceso acromial hasta la punta del segundo dedo): Examen físico de los huesos a) Brazo: del proceso acromial, o la tuberosidad del Inspección. La inspección debe realizarse comparando húmero, al proceso olecraneano. la simetría ósea, entre el lado derecho y el izquierdo. Debe b) Antebrazo: del olécranon al proceso estiloideo ulnar. buscarse la existencia o no de deformidades óseas, de 62
  • 75. CAPÍTULO 7 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)tumefacción o edema de las partes blandas y los cambios res no tóxicos, para indicar el lugar de colocación delde coloración cutánea. centímetro.Palpación. Debe explorarse la existencia o no de dolor Examen físico de las articulacionesprovocado, corroborar también la ausencia de deformi- El examen físico articular se realiza también en formadades, aumento de volumen difuso o localizado, dismi- comparativa (ambos hemicuerpos). La sistematizaciónnución de volumen o depresiones óseas. Debe explorarse puede ser: de las articulaciones superiores, hasta las infe-además, la movilidad ósea en los segmentos de miem- riores, y la columna, que puede explorarse al principio obros donde no hay articulación, para descartar movilidad al final.anormal o crepitación. En cada articulación debe seguirse la secuencia siguien-Medición. La medición de los miembros constituye parte te: inspección, palpación y movilidad (amplitud del mo-importante de un examen físico más detallado. Es nece- vimiento o arcos de movilidad articular), que puede in-sario medir cuidadosamente las líneas axiales de las ex- cluir o no las mediciones con la cinta métrica o eltremidades. Con ellas observaremos si hay o no diferen- goniómetro.cia en la longitud de los miembros. Por su importancia, se analizará en detalle, en la ex- ploración del SOMA por regiones.Examen físico de los músculos Cuando se vaya a realizar la palpación, pida al sujetoInspección. Debe realizarse con el paciente desnudo, com- que exprese si hay dolor o algún otro tipo de sensación.parando un lado con el otro. Exploraremos el volumen Durante las maniobras de movilidad articular, man-muscular, si hay o no atrofias o tumoraciones. También tenga la palma de la mano sobre la articulación de la per-tendremos en cuenta a la inspección, los movimientos sona, para detectar crepitación (crujidos) y deformi-activos de los músculos. dades.Palpación. Exploramos si hay o no dolor a la palpación, Evaluación y registro de la movilidad articularla consistencia del músculo, la movilidad pasiva y la fuer-za muscular oponiéndole resistencia al movimiento Cada articulación del cuerpo tiene una amplitud nor-efector (fig. 7.1). mal de movimiento, o un movimiento máximo posible. Los movimientos articulares se describen por la medidaMediciones. También se realizarán, si es necesario, me- en grados del arco de amplitud y por el tipo de movi-diciones del contorno muscular. Para ello tomamos un miento. Cuando la movilidad articular se establece enpunto de referencia óseo y una distancia igual del mismo grados, la posición articular neutral es cero grado. Unen ambas extremidades, determinamos su circunferen- ejemplo de la descripción del movimiento de una articu-cia, y así veremos si está aumentada o disminuida. Las lación bisagra como la rodilla es: flexión, 130o. El movi-mediciones seriadas de la circunferencia de los miem- miento puede ser posible en varias direcciones, depen-bros tienen más valor cuando se especifican los límites o diendo del tipo de articulación.las marcas hechas en la piel de la persona, con marcado- La diferencia en los niveles de ejercicio, de la salud mental y genéticos llevan a diferencias normales entreFig. 7.1 Exploración muscular: bíceps. las personas. Generalmente el movimiento articular se realiza con facilidad si el grado de movimiento se dife- rencia entre un 10 a un 20 % de la posibilidad máxima. El grado de movimiento es normal si este ocurre sin rigi- dez, dolor o crepitación. El movimiento articular más allá del máximo posible, puede ser anormal, indicando des- garros de ligamentos, tejido conectivo anormal o fractu- ra articular. EXPLORACIÓN DEL SOMA POR REGIONES Después de evaluar el movimiento grosero y la postu- ra, la exploración del sistema osteomioarticular (SOMA) se centra fundamentalmente en el examen de las extremi- dades y de la columna vertebral. La exploración del SOMA en otras partes del cuerpo está integrada al examen de cada región. Por ejemplo, en el examen de la cabeza se explora la articulación tempo- 63
  • 76. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN Iromaxilar; durante el examen del tórax se evalúan los Entre el atlas y el axis no existe disco intervertebral.músculos, los huesos y las articulaciones relacionados Además del anillo fibroso discal que constituye un pode-con la ventilación pulmonar, y en la exploración roso medio de unión entre dos vértebras vecinas, en lagenitourinaria y rectal, se evalúan los músculos relacio- columna existe una serie de ligamentos que son impor-nados con la evacuación intestinal y vesical. tantes en las afecciones de la columna.Columna vertebral, músculos paravertebrales, escápulas Inspeccióny pelvis Se coloca al sujeto, de pie, con los brazos colgando a loRecuento anatomofisiológico de la columna vertebral largo del cuerpo, preferentemente desnudo. En el caso de La columna vertebral tiene forma de un largo tallo óseo, la exploración de frente y de perfil, sobre todo en la mujer,situado en la parte posterior del tronco, en la línea media. pudiera permitirse el uso de ropa interior indispensable,Protege a la médula espinal envolviéndola; es el elemen- que permita la visualización de las estructuras, a la vezto esquelético que sostiene la cabeza, la cintura escapular que se respeta el pudor y evita una situación embarazosay los miembros superiores y trasmite su peso a la pelvis y para el sujeto; en el examen de espaldas, que sí debe reali-miembros inferiores. Está formada por vértebras unidas zarse con el sujeto desnudo, pudiera utilizarse como únicoentre sí por discos y ligamentos intervertebrales. Contie- vestuario una bata de reconocimiento abierta atrás, si estáne en su interior a la médula espinal y sus raíces, y las disponible. La iluminación debe ser adecuada y coincidircubiertas meníngeas. (por detrás del examinador) con la zona explorada. La columna vertebral se divide en cuatro segmentos: 1. Pida a la persona que se pare de frente, en posición dela región cervical (fig. 7.2) con siete vértebras, la dorsal “firmes”, con los talones unidos y las puntas de loscon doce, la lumbar con cinco y la sacrococcígea con pies ligeramente separadas, y observe la alineación ynueve o diez. la simetría de los hombros, la pelvis y las rodillas. Las vértebras son los elementos óseos de la colum- Recuerde que los hombros, las crestas iliacas y lasna, con un arco anterior y otro posterior, unidos por los rodillas, deben alinearse al mismo nivel en ambospedículos; el arco anterior es el propio cuerpo vertebral lados.y el posterior consta de las apófisis espinosas, las Los huesos y los músculos de cada lado son simétri-transversas y las carillas articulares. Entre ambos arcos, cos, con relación al tamaño, la forma y la función. Losanterior y posterior, se encuentra el conducto raquídeo. relieves de la superficie como los trocánteres, crestas,Las vértebras presentan características especiales en cada espinas y otras prominencias óseas, también deben seruno de sus segmentos. Tienen interés semiológico sola- simétricos.mente desde el punto de vista imagenológico. Los cuerpos vertebrales se articulan en su parte an-terior mediante los discos intervertebrales y en su parte Fig. 7.2 Segmento cervical de la columna vertebral.posterior, por las articulaciones interapofisarias. El disco Segmentos C1-C2intervertebral es del tipo de una anfiartrosis. Desde elpunto de vista funcional, el disco tiene el papel de amor- Segmentos C3-C4tiguador de presiones, a la vez que el núcleo pulposo cons- Segmentos C5-C6-C7tituye el lugar por donde pasa el eje de los movimientosde la articulación discosomática. El disco es una estruc-tura vertebral muy delicada y recibe castigo mecánico,por lo que su afectación es la más frecuente, de entretodos los componentes de la columna. El disco intervertebral consta de: el anillo fibroso, elnúcleo pulposo y las placas cartilaginosas. El núcleo pul-poso tiene un gran contenido de agua (88 % en el reciénnacido) que disminuye en el transcurso de la vida (70 %o menos, en el anciano). Normalmente, el individuo depie, soporta presiones producidas por los elementos supray subyacentes de la columna, las que son posteriormentedistribuidas entre las estructuras vecinas. Cuando pierdeagua, a consecuencia de la edad o lesiones del anillo fi-broso, pierde su elasticidad y capacidad de expansión. 64
  • 77. CAPÍTULO 7 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)2. Mire a la persona de perfil y observe la alineación y si Cuando se mira por la espalda, la columna debe estar las curvaturas espinales son normales o si hay exage- recta. ración o rectificación de alguna de ellas. La pelvis debe estar bien alineada horizontalmente; en A pesar de haber descrito las características de la ali- caso contrario, se utilizan otras maniobras que serán neación corporal normal en el capítulo de “Examen descritas en la Sección de Propedéutica. físico general”, no está de más recordar de nuevo que 4. Pida a la persona que se incline hacia delante por la en una vista lateral existe una alineación normal, si cintura, primero de espaldas y luego, de perfil. Observe una línea vertical imaginaria trazada, pasa por el lóbu- la facilidad del movimiento, la orientación de la colum- lo de la oreja, el hombro, la cadera, el trocánter femoral, na y las escápulas, y las curvaturas de la columna. el centro de la rodilla y por delante del tobillo. Las Por detrás, la columna entera debe observarse convexa, articulaciones del codo, los dedos, el tobillo y la rodi- regular, las vértebras deben permanecer en la línea me- lla deben estar ligeramente flexionadas. dia y las escápulas a la misma altura, en una mismaCurvaturas normales de la columna, vista de perfil, línea horizontal.con el sujeto de pie. Cuando la columna se mira de De perfil, con el sujeto inclinado hacia delante, la co-lado se caracteriza por una curvatura cóncava en la lumna entera se observa como una curva regular.columna cervical, convexa en la dorsal y de nuevo cón-cava en la lumbar, siendo los puntos transicionales ar- Exploración de la movilidadmoniosos. 1. Pida a la persona que se incline hacia delante por la cintura, para evaluar la flexión de la columna. Mida elCurvaturas anormales de la columna, vista de perfil, con arco del movimiento, determinando el ancho del án-el sujeto de pie. Las curvaturas exageradas deben consi- gulo entre las posiciones neutral y flexionada (flexiónderarse anormales, aun cuando se orienten en una direc- normal: 90°) o midiendo la longitud entre la punta deción normal. Lordosis es la concavidad anormal de la co- los dedos y el piso.lumna lumbar; cifosis es el aumento anormal de la Un método alternativo es la medición del cambio decurvatura dorsal. Giba es una proyección hacia atrás de longitud a lo largo de la columna, mientras la personala columna vertebral (ver más detalles en la Sección de se inclina hacia delante. Para ello coloque la cintaPropedéutica). métrica desde la apófisis espinosa de C7 hasta el pro-3. Pida a la persona que se pare de espaldas, en la misma ceso espinoso de S1. Mantenga sus manos en estos posición de “firmes”, y observe la simetría de la co- límites, pero permita que la cinta se deslice a través de lumna, hombros, escápulas, crestas iliacas, pliegues sus dedos en S1, mientras la persona se inclina hacia glúteos y de las rodillas (fig. 7.3). delante. Normalmente la longitud debe aumentar alre- dedor de 10 cm, en los adultos. Si la longitud no au-Fig. 7.3 Sujeto normal. menta, debe sospechar condiciones que limitan la movilidad articular vertebral, como causa de que la columna se mantenga rígida con la flexión hacia de- lante. 2. Explore la extensión vertebral, pidiéndole a la persona que se incline hacia atrás. Extensión normal: 30°. 3. Para explorar los movimientos laterales de la colum- na pida a la persona que se incline lateralmente, como si fuera a tocar con la mano el lado de la rodilla, de un lado y del otro. Movimientos laterales normales: 50°. 4. Después explore la rotación espinal, mientras la per- sona gira la cabeza y los hombros como una unidad, a la izquierda primero y después a la derecha, mientras mantiene la pelvis estacionaria. Palpación 1. Palpe los músculos de las cinturas escapular y pelviana, después de su inspección, para descartar dolor, tume- facción o atrofias musculares. 65
  • 78. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I2. Palpe la columna vertebral con la punta de los dedos. Técnicas de exploración de la movilidad Se puede realizar con la persona sentada, parada o en 1. Explore la flexión y la extensión de la columna cervi- decúbito prono. Note si hay algún aumento de volu- cal pidiéndole a la persona que pegue la barbilla al men, dolor o deformidades óseas. pecho y después, que lleve la cabeza hacia atrás. Se debe comprimir y desplazar lateralmente las apófi- Durante la flexión, normalmente la barbilla debe tocar sis espinosas, tomándolas entre los dedos índice y pul- la horquilla esternal; si no la alcanza, se podrá hablar gar, en busca de dolor. Posteriormente, hacemos com- de limitación; en la extensión, la separación entre la presión de los puntos que se encuentran entre dos barbilla y la horquilla esternal debe alcanzar un míni- apófisis espinosas, a 2 cm a ambos lados de la línea mo de 18 cm. media (emergencia de las raíces nerviosas), compro- 2. Para explorar el balanceo lateral de la columna cervi- bando si hay o no dolor. Luego, se palpan los múscu- cal, pida al sujeto que trate de pegar la oreja al hom- los paraespinales para descartar espasticidad muscu- bro, mientras mantiene los hombros inmóviles. lar y se golpea ligeramente a todo lo largo de la columna, con la superficie cubital de su mano, con un 3. Explore la rotación de la columna cervical, pidiéndole dedo o con el martillo percutor, para descartar la exis- a la persona que gire la cabeza hacia el hombro dere- tencia de cualquier dolor. Por último, se realizan los cho e izquierdo, respectivamente, mientras mantiene movimientos pasivos de la columna, segmento a seg- los hombros inmóviles. mento. Evaluación de los arcos de la movilidadEvaluación de la fuerza muscular  Línea neutral: 0° (vertical que pasa La fuerza muscular extensora se evalúa mejor con la  Vista lateral  por la oreja y el hombro)persona en decúbito prono. Instruya a la persona que tra-  Flexión: 45°te de levantar la cabeza y los hombros, mientras usted  Extensión: 55°aplica resistencia colocando sus manos entre las escápulas. Pida a la persona que repita los movimientos de rota-  Balanceo lateral normal: 40° a cada ción espinal, mientras usted coloca sus manos contra los Vista frontal  lado de la línea mediahombros izquierdo y derecho, respectivamente.  Rotación normal 70° hacia cada lado  de la línea mediaManiobras especiales Palpación Algunas de las maniobras especiales se describirán al Debe realizarse la compresión (complementada con laestudiar cada segmento, en esta Sección. percusión) y la movilización de las apófisis espinosas. Debido a que todas las maniobras especiales se utili- Al comprimir entre dos apófisis espinosas (1,5 cm porzan para demostrar existencia de enfermedad orgánica, y fuera de la línea media), la presencia de dolor indica irri-a que todas muestran mayor positividad si hay compo- tación de la raíz explorada. Se llevará a cabo la moviliza-nente inflamatorio, en su mayoría serán descritas en la ción pasiva de la cabeza en sentido anterior, posterior ySección de Propedéutica. lateral, para demostrar limitación del movimiento o la Todas las maniobras que requieran que la persona deba existencia de dolor provocado. Se deben realizar movi-estar acostada, usted puede posponerlas hasta la evalua- mientos de rotación activa; normal hasta 60o sin ocasio-ción de las extremidades inferiores. nar dolor.Columna cervical La maniobra conjunta de movilización-palpación per- mite comprobar si existe o no crepitación.Inspección También se realiza la compresión del vértice del crá- Se realizará con el sujeto sentado, para buscar defor- neo en sentido vertical, que normalmente no debe causarmidades y evaluar su movilidad activa. Se pide a la per- dolor (fig. 7.4).sona que realice movimientos de extensión, flexión,lateralización y rotación de la columna, para explorar li- Exploración de la fuerza muscularmitación de aquellos o provocación de dolor. Explore la fuerza muscular pidiéndole a la persona que También debe pedirse al sujeto que realice movi- repita los movimientos de flexión y extensión, mientrasmientos de rotación del cuello sobre el eje vertical del presiona su mano sobre la frente durante la flexión y con-cuerpo, primero hacia la derecha y después hacia la tra el occipucio durante la extensión.izquierda o viceversa, en busca de limitación, dolor o Para evaluar la fuerza muscular durante el balanceo“mareos”. lateral, aplique presión en la región occipital derecha e 66
  • 79. CAPÍTULO 7 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA) Fig. 7.6 Exploración de la columna vertebral: rectificación del segmento lumbar. sujeto sentado, ella se debe al acortamiento de un miem-Fig. 7.4 Maniobra de compresión del cráneo. bro inferior. La palpación y la percusión se combinan para buscarizquierda, respectivamente, oponiéndose a los movimien- dolor, por medio de la maniobra de Finck (véase Sec-tos realizados nuevamente. ción II). Por último, aplique resistencia con la mano sobre lostemporales y pida a la persona que repita los movimien- Medicionestos de rotación. Se debe practicar medición de los miembros inferio-Columna dorsal res, tomando como puntos de referencia los antes descri- tos cuando hay escoliosis y se sospecha que se deba alInspección acortamiento de un miembro. Como se mencionó anteriormente, la columna dorsal Se debe practicar perimetría torácica con una cintanormal, vista con la persona de pie, de perfil, tiene una métrica (en inspiración y espiración), con la finalidad deligera curvatura convexa, y vista de espaldas, debe ser explorar las articulaciones costovertebrales y costotrans-recta, o casi recta, con una ligera curva secundaria al versas.proceso de desarrollo desigual de la cintura escapular enlos derechos y zurdos. Columna lumbosacra La escoliosis es una desviación lateral de la columna Inspeccióndorsal, en la vista de espaldas. Se corrobora al utilizar La columna lumbosacra se explora con la persona deuna plomada sostenida por un hilo, que se fija en la apó- pie y de espaldas a la luz.fisis espinosa de la séptima vértebra cervical, con el pa- Se debe observar con el sujeto inclinado hacia delanteciente de pie. Esto, además de demostrar la escoliosis, y las piernas extendidas, en posición lateral con respectosirve para comprobar si la misma está compensada o al explorador, para comprobar si se origina una rectifica-no. En caso afirmativo, el hilo pasa por el pliegue inter- ción del segmento lumbar en vez de la curva armónicaglúteo. normal de dicho segmento (figs. 7.5 y 7.6). Si existe escoliosis se deben realizar otras maniobras También se observa por detrás, en la posición erecta,que serán descritas en la Sección de Propedéutica. Solo si ambos pliegues glúteos se encuentran al mismo nivelañadiremos que si la escoliosis desaparece al explorar el o hay descenso de uno de ellos, lo que es patológico.Fig. 7.5 Flexión del tronco: incurvación redondeada normal. Palpación Se realiza movilizando las apófisis espinosas, entre los dedos índice y pulgar, como ya se describió. También se realizará la palpación de los músculos paraespinales. Si se detecta contractura, se realizarán otras maniobras que se- rán descritas en la Sección de Propedéutica. El resto de la palpación es igual que en toda la columna. Las maniobras especiales de la columna lumbosacra, también serán descritas en la Sección de Propedéutica, aunque se deben conocer para explorar un individuo su- puestamente sano y descartar afección lumbosacra. 67
  • 80. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN IArticulación sacroiliaca PalpaciónRecuento anatomofisiológico En ocasiones se constatan cambios inflamatorios. Do- La articulación sacroiliaca constituye una diartrosis. lor a la presión en el punto señalado como único asequi-Durante la infancia y la juventud presenta una cavidad ble a la exploración.articular y una membrana sinovial que garantiza cierta Las maniobras especiales de la articulación sacroi-movilidad. Evolutivamente, aparecen adherencias entre liaca son para detectar dolor, cuando se sospecha afec-los cartílagos articulares, que se fusionan; la cavidad ar- tación de la misma y, aunque deben conocerse desdeticular desaparece completamente y la articulación se ahora, serán descritas en la Sección de Propedéutica (verconvierte en una anfiartrosis, sin ninguna movilidad. Capítulo 30). La superficie articular que corresponde al hueso iliaco Articulación del hombrose denomina aurícula. La carilla articular del sacro estásituada en la mitad superior de su cara lateral, a nivel de Recuento anatómicolas dos primeras vértebras sacras. En el adulto, las carillas Esta articulación está constituida por el omóplato oarticulares presentan marcadas irregularidades, inversas en escápula, la clavícula y el extremo superior del húmeroambos huesos, de forma tal que al articularse encajan en- (fig. 7.7).tre sí. Los dos huesos que forman la articulación están uni- La escápula es un hueso plano, triangular, que se apli-dos por una cápsula articular y ligamentos; la cápsula ca a la cara posterior del tórax. La cara posterior de lafibrosa es muy corta; el ligamento sacroiliaco anterior, que escápula está dividida en: fosa supraespinosa, que ocupaune los dos huesos por delante, se desgarra con facilidad. el 1/4 superior y la fosa infraespinosa, que ocupa los 3/4El ligamento sacroiliaco posterior es muy potente. Existe inferiores, separadas por una eminencia transversal, launa membrana sinovial, pero habitualmente no hay líqui- espina de la escápula. El extremo externo de la espinado sinovial en su interior, excepto en las embarazadas. constituye el acromion; en el borde interno del acromion Esta articulación carece de músculos propios; el glúteo existe una carilla articular destinada al extremo externomayor es el encargado de enderezar el coxal sobre el fé- de la clavícula, es la articulación acromioclavicular. Enmur y los músculos espinales son los responsables de el borde superior del omóplato y cerca de su ángulo ex-extender la columna vertebral sobre el sacro. terno, existe una eminencia, la apófisis coracoides. En el La articulación sacroiliaca es siempre móvil en el niño borde externo de la escápula hay una superficie ovalada,y conserva alguna movilidad hasta los 40 años, en el hom- la cavidad glenoidea, destinada a articularse con la cabe-bre y hasta los 50, en la mujer. La desaparición del movi- za humeral.miento articular en el adulto se explica, porque lasacroiliaca sufre alteraciones degenerativas precozmente. Fig. 7.7 Esquema de un corte transversal de la articulación Estos movimientos son pasivos, debido a las presio- escapulohumeral que muestra la disposición de la sinovialnes y contrapresiones que sufre el sacro y los huesos y de la bolsa serosa subacromiodeltoidea. Obsérvese el plie-iliacos, por lo que los ligamentos desempeñan el rol prin- gue inferior de la formación capsulosinovial que se distiende en el movimiento de abducción; cuando existen adherenciascipal, en lugar de los músculos, en los movimientos de a este nivel, el movimiento está limitado (según Testut modi-esta articulación. ficado). Bolsa serosaExploración de la articulación sacroiliaca subacromiodeltoidea Rodete glenoideoInspección La disposición de sus carillas articulares hace que la Sinovial articulararticulación sacroiliaca quede fuera del alcance de todaexploración por la parte posterior, pues la tuberosidadiliaca la cubre por completo, dejando accesible un puntoúnico, que es el extremo posteroinferior de la carilla ar-ticular, a un través de dedo por debajo de la espina iliacaposterosuperior, a nivel del segundo agujero sacro, des-crito por Rotés-Querol, conjuntamente con Forestier yJacqueline. La inspección aporta muy pocos datos, incluso, cuan-do hay alteraciones. La movilidad, en las edades en que Rodete glenoideoestá presente, es escasa, por lo que su exploración carecede valor. 68
  • 81. CAPÍTULO 7 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA) 180° Flexión dos derecho e izquierdo. Inspeccione la piel sobre las cla- vículas en busca de abultamientos. Observe y anote la postura de los hombros (erectos, caídos, encorvados). Movilidad Los movimientos del hombro a explorar son: flexión, extensión, abducción, adducción, rotación externa y ro- tación interna. Los arcos de movilidad normal, medidos en grados, Extensión son: – Flexión: 180° 50° – Extensión: 50° – Abducción: 180° – Adducción: 50° – Rotación externa: 90°Fig. 7.8 Flexión y extensión del hombro. – Rotación interna: 90° La clavícula es un hueso largo que se articula con el Para explorar la flexión pida a la persona que levanteacromion en su extremo externo y con el esternón en la los brazos por delante, hasta puntear por encima de laparte interna. cabeza. Para explorar la extensión, pídale que extienda La cabeza humeral se articula con la cavidad glenoidea; los brazos hacia atrás y arriba, desde su posición de repo-junto al cuello anatómico del húmero encontramos una so (brazos hacia abajo, con los dedos apuntando el suelo)eminencia voluminosa (troquiter) y, por dentro de la mis- (fig. 7.8).ma, otra eminencia menor, el troquín. Entre ambas está En la flexión, el extremo inferior del húmero se dirigela corredera bicipital, por donde se desliza el tendón de la hacia delante y arriba, el brazo alcanza los 120° y des-porción larga del bíceps. pués, puede elevarse hasta los 180°. En la extensión, elA. Articulación escapulohumeral. movimiento puede llegar hasta 90°, pero a partir de los 30°, el movimiento se realiza en la articulación escapu- Está formada por la cabeza humeral y la cavidad lotorácica.glenoidea. En todo el contorno de la cavidad glenoidea Para la abducción indique a la persona que separe losse adhiere un fibrocartílago (rodete glenoideo) que au- brazos alejándolos lateralmente hasta que los dedos pun-menta la superficie articular. Esta articulación está dota- teen por encima de la cabeza (fig. 7.9 a). Si se orienta alda de potentes formaciones musculotendinosas que des- paciente que realice la separación del brazo del tronco,empeñan un papel decisivo en su función y patología. Enesta articulación todo se organiza en función del movi-miento, en contraste con las articulaciones de los miem- Fig. 7.9 Abducción del hombro: a, activa; b, pasiva, sujetan- do la escápula.bros inferiores, cuya anatomía se adapta al apoyo.B. Articulación acromioclavicular. Se detecta deslizando el dedo por la cara superior de laclavícula, en dirección a su extremo distal. Colabora conlos movimientos del hombro.C. Articulación esternoclavicular. 180° Abducción Constituida por la clavícula y el esternón. Entre am-bas superficies articulares hay un menisco que por su dis-posición evita el desplazamiento de la extremidad inter-na de la clavícula hacia dentro. bExploración clínica AdducciónInspección 50° Inspeccione los hombros de frente, con la persona pa-rada, sentada o acostada y observe la simetría de los la- a 69
  • 82. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I Pida al sujeto que rote el hombro externamente y pal- 90° pe justo medial a la tuberosidad mayor (troquiter), para Rotación localizar el tendón de la porción larga del bíceps. Palpe a externa lo largo del tendón (que parece un cordón) buscando do- lor. Palpe después, el músculo deltoides. Explore la movilidad pasiva, si necesita descartar li- mitación de los movimientos o precisar el dolor a los mismos y, finalmente, evalúe la fuerza muscular. 0° Evaluación de la fuerza muscular Aplique resistencia a la porción anterior del brazo por Rotación encima del codo y pida que realice de nuevo la flexión. interna Después aplique la presión sobre la superficie posterior 90° encima del codo y explore la fuerza muscular durante la extensión del hombro. Para explorar la fuerza muscular durante la abducción,Fig. 7.10 Rotación externa del hombro. aplique resistencia colocando su mano en la región ex-sujetando con los dedos pulgar e índice, la clavícula y la terna del brazo encima del codo.escápula, se evita la participación de las articulaciones Para explorar la fuerza muscular durante la adducción.escapulotorácica y esternoclavicular (fig. 7.9 b). Si la fi- aplique resistencia en la porción medial del brazo enci-jación del hombro es completa, la abducción no supera ma del codo.los 110° ó 120°, en lugar de alcanzar los 180°. Examine la adducción pidiéndole que traiga su mano Articulación del codosobre el pecho. Finalmente, para explorar las rotaciones Recuento anatómicointerna y externa de la articulación del hombro, pídale al Las articulaciones humerocubital, humerorradial ysujeto que levante el brazo al frente, hasta el nivel del radiocubital superior, forman la articulación del codo, enhombro y flexione el codo, colocándolo en ángulo recto, la que se encuentran formaciones óseas tales como: ex-manteniendo la mano con los dedos extendidos apuntan- tremidad inferior del húmero, extremidad superior deldo hacia el lado contrario y la palma mirando al suelo. cúbito y extremidad superior del radio. Observe la rotación externa del hombro, a medida que En la extremidad inferior del húmero se destacan dosel sujeto desplaza el antebrazo hacia arriba y hacia afuera eminencias laterales, el epicóndilo, en el lado externo y(fig. 7.10). la epitróclea, en el interno. Entre ambas se encuentra la Evalúe la rotación interna mientras el sujeto rota el an- superficie articular conformada por el cóndilo por fueratebrazo, hacia adentro y hacia abajo, de manera que los y la tróclea, por dentro (fig. 7.12).dedos que apuntaban hacia arriba, al final de la rotaciónexterna, ahora apuntan hacia el suelo, al final de la rota- Fig. 7.11 Rotación interna del hombro.ción interna. La rotación interna (fig. 7.11) explora mejorla articulación acromioclavicular y la escapulohumeral, sise realiza pidiendo al sujeto que alcance la columna con eldorso de la mano. Puede llegar hasta el cuerpo vertebralD6. Si está limitado el movimiento, alcanza D7-D8-D9.Palpación Con la yema de los dedos palpe a lo largo de la cla-vícula desde dentro hacia afuera, hacia el hombro, y pre-cise si hay molestias o deformidades. Localice las articulaciones esternoclavicular y acromio-clavicular, en sus extremos interno y externo, respectiva-mente, según mueve sus dedos por las clavículas. Localice la tuberosidad mayor del húmero palpandoel hombro mientras el sujeto abduce y adduce el hombro,permitiéndole diferenciar la articulación glenohumeral,entre la escápula y el húmero. 70
  • 83. CAPÍTULO 7 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA) Fig. 7.12 Formaciones óseas de la articula- a a ción del codo vistas por su cara anterior y posterior, respectivamente: a, húmero; b, cúbito; c, radio; 1, epicóndilo; 2, epitróclea; 3, cóndilo; 4, tróclea; 5, fosa coronoidea 5 mayor; 6, fosa olecraneana; 7, olécranon; 2 8, cavidad sigmoidea mayor; 9, apófisis1 1 coronoides; 10, cavidad glenoidea. 23 4 6 1010 8 7 9 c b b c La parte superior del cúbito se articula con la tróclea La bolsa serosa más importante que encontramos enhumeral, donde existe una gran cavidad articular, la cavi- esta articulación es la bursa olecraneana, localizacióndad sigmoidea mayor; está limitada por detrás por una frecuente de los tofos de la gota.gran apófisis, el olécranon, y por debajo y delante, laapófisis coronoides. Exploración clínica La cavidad sigmoidea menor, en la cara externa, se Inspecciónarticula con la cápsula radial. En la cara superior del ra- El codo, normalmente presenta cierto grado de abduc-dio hay una depresión o cavidad glenoidea, que se adap- ción y forma un ángulo abierto hacia fuera de unos 170°.ta al cóndilo humeral. Las formaciones musculoten- Inspeccione la existencia o no de cualquier deformi-dinosas de la articulación del codo (fig. 7.13) están dad cuidadosamente. Compare los lados opuestos.constituidas por el bíceps, cuyo tendón se inserta en elradio, y por el braquial anterior, que se inserta en el Movilidadcúbito. En el codo existen dos grupos de movimientos: flexión-ex- La parte proximal de los músculos del antebrazo que tensión y pronación-supinación. En la flexión, el ante-mueven la mano está formada por varios músculos que brazo con el brazo forman un ángulo de 30°. En la exten-constituyen la parte posterior del antebrazo. En la parte sión extrema, el brazo y el antebrazo forman un ánguloposterior de la articulación no hay casi músculos, pal- de 180°.pándose los relieves óseos. En los movimientos de prono-supinación no intervie-Fig. 7.13 Formaciones musculotendinosas de la articulación ne solamente el codo. La extensión total del movimientodel codo. rotatorio alcanza 180°. Se examina con el codo en semiflexión y llevando la mano al máximo, en las dos Vasto posiciones. interno En los individuos laxos se alcanza una ligera hiperex- tensión de hasta 190°; en los campesinos o individuos que han trabajado reiteradamente con los brazos, es raro que la extensión sea completa, faltando 5° ó 10o para al- Canal retroepitrocleano canzar 180°. Para explorar la flexión-extensión, instruya a la perso- na que mantenga el brazo estirado mientras dobla el codo de una forma que permita a los dedos tocar el hombro. Lo opuesto a este movimiento es la extensión. Cubital Explore la supinación y la pronación. Pida a la perso- anterior na que extienda el antebrazo o que descanse este en una superficie plana, con la palma hacia abajo. La supinación ocurre cuando la persona rota el antebrazo, de manera que la palma de la mano mire hacia arriba, y la pronación, 71
  • 84. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN Icuando rota el antebrazo y la palma de la mano mira ha- pisiforme; y la inferior, compuesta por trapecio, trape-cia abajo. zoide, hueso grande y ganchoso. Después de explorar la movilidad activa, realizaremos En la muñeca pueden distinguirse las siguientes articu-los movimientos pasivos de flexión, pronación y laciones: radiocubital inferior, radiocarpiana, medio-supinación, oponiendo en ocasiones cierta resistencia para carpiana y carpometacarpiana.ver si hay dolor. La imposibilidad para extender el codo Por la importancia que reviste en las enfermedades desiempre es anormal. la mano, haremos énfasis en el túnel carpiano, desde el punto de vista anatómico. El suelo presenta el canalPalpación carpiano y el techo está constituido por el ligamento anu- Practicaremos la palpación a nivel del epicóndilo, del lar anterior del carpo; se extiende entre ambos bordes delolécranon y en las inserciones de los músculos extensores, carpo. Por el túnel transitan los tendones de los músculospara ver si hay o no dolor o masa palpable. flexores superficiales y profundos de los dedos y el ner- Palpe la superficie posterior del codo, con el índice y vio mediano.el pulgar, mientras la persona dobla el codo en un ángulo Exploración clínicade flexión mayor que 90o, mientras usted soporta el ante-brazo con su otra mano. Inspección Palpe los cóndilos medial y lateral del húmero y elolécranon del cúbito. La bursa del olécranon yace entre Agarre la muñeca de la persona con sus dos manos, delos cóndilos del húmero y normalmente no es palpable, manera que ambos pulgares estén sobre la superficie dor-pero puede ser sensible si está inflamada. El nervio cubital sal de la muñeca. Identifique los procesos óseos del radio(ulnar) se palpa en la región posterior, entre el olécranon (en el lado del pulgar) y del cúbito (ulna).y el epicóndilo medial. MovilidadExploración de la fuerza muscular Para explorar la flexión (flexión palmar) y la exten- sión (dorsiflexión) de la muñeca, pida a la persona que Para explorar la fuerza muscular durante la flexión-ex- con los dedos extendidos, doble la mano hacia abajo ytensión, pida a la persona que repita estos movimientos y arriba, respectivamente.aplique su mano sobre la superficie medial y después, Para explorar el movimiento radial de la muñeca, pidasobre la dorsal de la muñeca, durante la flexión y la ex- a la persona que mantenga el codo alineado con la muñe-tensión, respectivamente. ca y que incline esta hacia el lado del pulgar. Para explorar la fuerza muscular durante la supinación, Para explorar el movimiento cubital, con el codo y laaplique resistencia a la superficie dorsal de la mano de la muñeca en la misma posición, instruya a la persona quepersona, justamente distal a la muñeca y durante la incline esta hacia el lado cubital.pronación, aplique resistencia contra la superficie volar(palmar) del dedo pulgar de la persona. Palpación Además de evaluar la amplitud de movimiento y la Palparemos las partes blandas periarticulares, la inter-fuerza muscular del codo, palpe el pulso braquial, en el línea articular, y con el puño del paciente cerrado envol-lado contrario al olécranon y chequee los reflejos bicipital viendo al pulgar, se palpará la articulación radiocarpiana,y tricipital. un ligero abultamiento justo distal a la apófisis estiloideArticulación de la muñeca del radio. Seguiremos después con la exploración de los movi-Recuento anatómico mientos pasivos de la muñeca, extensión, flexión, El extremo distal del cúbito y el radio, los huesos del lateralidad y rotación.carpo y los extremos proximales de los metacarpianosconstituyen la muñeca. Evaluación de la fuerza muscular En el extremo inferior del radio se encuentra la apófi- Para comprobar la fuerza muscular, coloque su manosis estiloides, por fuera, y la cavidad sigmoidea, por den- contra la superficie volar de la mano del sujeto, durantetro, en íntimo contacto con el cúbito, lo que conforma la la flexión, y contra la superficie dorsal, durante la exten-articulación radiocubital inferior. El cúbito está separado sión. También, aplique resistencia presionando contra eldel carpo por el ligamento triangular. pulgar de la persona, para explorar la fuerza muscular Los huesos del carpo se disponen en dos filas trans- durante el movimiento radial y en el lado y a lo largo delversales; la superior está compuesta, desde fuera hacia dedo meñique, para explorarla durante el movimientodentro, por los huesos escafoides, semilunar, piramidal y cubital. 72
  • 85. CAPÍTULO 7 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA) Además de explorar las estructuras osteomioarticulares Palpaciónde la muñeca, aproveche para explorar el reflejo supinador Se palparán cuidadosamente todas y cada una de las(braquiorradialis) y palpar el pulso radial. articulaciones de la mano, buscando dolor. Con los dedos de la persona ligeramente flexionados,Articulaciones de la mano y los dedos use su pulgar e índice para palpar las articulacionesRecuento anatomofisiológico metacarpofalángicas, que se sienten como abultamientos, La armazón ósea de la mano se compone de los justo en el extremo distal de los metacarpianos. Después,metacarpianos y la de los dedos de las falanges. Los se palpan las articulaciones interfalángicas.metacarpianos, cinco en total, se articulan proxi-malmente con los huesos de la segunda fila del carpo y Evaluación de la fuerza musculardistalmente, con la primera falange de los dedos. Son Explore la fuerza de la extensión de los dedos, colo-de tipo condíleo, con un cóndilo distal y una cavidad cando su mano sobre el puño cerrado de la persona, antesglenoidea, ampliada por un fibrocartílago proximal. En de que la mano se abra, y la fuerza de extensión colocan-cada dedo existen dos articulaciones interfalángicas, do sus dedos contra la cara palmar de los dedos del suje-excepto en el dedo pulgar. to, oponiéndose a que la mano se cierre. Los músculos se clasifican en: Para explorar la fuerza abductora, coloque su pulgar contra el índice del sujeto y sus otros dedos contra el dedoa) Los que mueven el pulgar, en la parte externa. Consti- meñique. tuyen la eminencia tenar.b) En la parte interna se agrupan los músculos destina- Articulación de la cadera dos al meñique, formando la eminencia hipotenar. Recuento anatómicoc) En la porción central se localizan los músculos lumbricoides e interóseos. La articulación de la cadera tiene una importancia pe- culiar, por su situación profunda y su función de apoyo.Exploración clínica Recubierta por gruesos y potentes músculos es difícil percibir tumefacciones y deformidades. Por tratarse deInspección una articulación de apoyo suele ser asiento de procesos Observe la piel de las manos y los relieves muscu- degenerativos (artrosis); además, tiene valor semiológicolosqueléticos, de una y otra mano y en forma comparati- el estudio de la marcha, que ya fue expuesta anterior-va, para descartar cambios de coloración y la ausencia o mente.no de deformidades, tumefacción o nodulaciones. Los elementos óseos de la articulación coxofemoral La exploración de las estructuras de la mano se centra son la cavidad cotiloidea del coxal y la cabeza, y el cue-fundamentalmente, en las articulaciones de los dedos, las llo del fémur.cuales son susceptibles de enfermedades que causan de- La cavidad cotiloidea tiene forma esférica y está rodea-formidades. da por la ceja cotiloidea, que ocupa todo su contorno, a excepción de la escotadura isquiopubiana, en la parte infe-Movilidad rior; a continuación de esta escotadura se encuentra la fosa Se exploran la flexión-extensión y la abducción-ad- del acetábulo. La parte superior de la ceja cotiloidea es elducción de todos los dedos, y la oposición del pulgar. techo del acetábulo. La cabeza del fémur se adapta a dicha Los movimientos de abducción-adducción del pulgar cavidad; es redondeada, lo que adquiere importancia en else exploran con una técnica diferente al del resto de los aspecto imagenológico, porque no varía en cualquier posi-dedos. Para explorar la flexión del pulgar y el resto de los ción. La superficie articular presenta solo una pequeñadedos, pida al sujeto que abra y cierre la mano (que cierre depresión, la fosita del ligamento redondo.para hacer un puño y después, extienda los dedos). El cuello del fémur es una masa ósea, irregularmente Explore la abducción pidiéndole a la persona que se- cilíndrica, que va desde la parte truncada de la cabeza,pare los dedos y la adducción, indicando que los una de hasta la porción vertical del hueso, y tiene una longitudnuevo fuertemente uno al lado del otro. de alrededor de 40 mm. Por su cara externa y hacia arriba Para explorar la abducción y adducción del pulgar. Pí- se continúa con el trocánter mayor, eminencia ósea pal-dale que mueva el pulgar alejándolo de la mano y des- pable. En la parte inferior y posterior del cuello se locali-pués, lo acerque lo más posible a ella, respectivamente. za el trocánter menor. El eje del cuello y el de la diáfisis Explore la oposición del pulgar pidiendo al sujeto que del fémur forman un ángulo de 130°.toque con el pulgar la punta de cada uno del resto de los El cartílago cubre toda la superficie articular deldedos de la misma mano. acetábulo y toda la cabeza, exceptuando la fosita del li- 73
  • 86. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN Igamento redondo. El rodete cotiloideo, formación posiciones; sin embargo, la persona necesita mayor fuer-fibrocartilaginosa, agranda la superficie articular y au- za y equilibrio para realizar las maniobras en la posi-menta la cobertura de la cabeza del fémur, conteniendo ción de pie.así, la tendencia a escaparse de la cavidad cotiloidea. La sinovial tapiza la cara interna de la cápsula articu- Movilidadlar, parte de la cara externa del rodete cotiloideo, el cue- En el examen físico de la cadera deben considerarsello intraarticular y el ligamento redondo. Cubre también los siguientes movimientos activos:el orificio isquiopubiano. 1. Flexión. Aproximación del muslo al abdomen; el arco Las formaciones musculares que actúan en los movi- de movimiento es superior a los 120°.mientos de la cadera son: 2. Extensión. Es el movimiento inverso; alcanza 15°.– Flexores: psoas iliaco, sartorio y recto anterior. 3. Abducción. Separación del muslo del eje del cuerpo.– Extensores: glúteo mayor, fascículos posteriores del Como mínimo alcanza los 45°. glúteo mediano, bíceps crural, semitendinoso y 4. Adducción. Es el movimiento inverso al anterior. Debe semimembranoso. flexionarse ligeramente el muslo y llegar a los 30°.– Abductores: los tres glúteos (mayor, mediano y me- 5. Rotación sobre su eje. Observamos la punta del pie, nor), piramidal, y tensor de la fascia lata. que recorre un arco de 90°.– Adductores: el pectíneo, los adductores menor, media- 6. Rotación interna. El arco de rotación interna es de no y mayor y el recto interno. unos 30°.– Rotadores internos y externos. 7. Rotación externa. Su arco normal es de 40°. En la cara posterior, el relieve de los glúteos conforma Para explorar la flexión de la cadera, pida a la personauna prominencia regular y redondeada, la nalga, que está que eleve la pierna sin doblar la rodilla, si se explora acos-limitada por dentro por el pliegue interglúteo y por deba- tada, en decúbito supino, o que aproxime el muslo al ab-jo, por el pliegue glúteo; por arriba y por fuera, las espi- domen, si está de pie. Observe la extensión, con el sujetonas iliacas anterosuperior y posterosuperior. en decúbito prono, pidiéndole que vuelva a elevar la pier- Los pliegues glúteo e interglúteo se unen por una línea na, sin doblar la rodilla.curva de convexidad hacia arriba y afuera. En el cua- Para explorar la abducción indique al sujeto que sepa-drante inferointerno de la nalga se puede palpar la re del eje del cuerpo, el miembro inferior completo y latuberosidad del isquion. En la parte más externa se pue- adducción, pidiéndole que mueva todo el miembro infe-de palpar otra tuberosidad, la del trocánter mayor. El ner- rior, cruzando la línea media, de manera que la piernavio ciático se localiza a nivel de la depresión existente pase sobre la otra.entre el isquion y el trocánter mayor. Para la rotación interna, pídale que gire el pie hacia La cara anterior de la cadera se corresponde con la adentro, también con la pierna extendida; o en decúbitocara anterior del muslo. Sus límites son el pliegue de la prono, con la pierna flexionada y hacia afuera, se rotaingle, desde la espina iliaca anterosuperior hasta la espi- hacia dentro. Para explorar la rotación externa, pida a lana del pubis, por arriba. En esta región no hay relieves persona que gire el pie hacia afuera, mientras mantieneóseos, sino musculares; debemos señalar: el adductor me- la pierna extendida; o en decúbito prono, con la piernadiano y el sartorio. Estos dos músculos se cruzan for- flexionada y hacia dentro, se rota hacia fuera.mando un ángulo abierto hacia arriba, y que es el vértice Palpacióninferior de un triángulo llamado de Scarpa. El lecho de Palpe la articulación de la cadera y las estructuras cir-este triángulo, lo forman dos músculos: el psoas iliaco y cundantes. Sitúe la punta de sus dedos sobre los aspectosel pectíneo, y en el espacio entre ambos se encuentran los laterales de la cresta iliaca, con la palma de sus manosvasos femorales. En lo profundo de este triángulo se ha- sobre la cadera lateral. El trocánter mayor del fémur y lalla la articulación de la cadera. bolsa trocantérea, no palpable, yacen detrás de la superfi-Exploración clínica cie de su palma. Palpe alrededor de este proceso y note alguna inflamación articular o dolor. Palpe el área circun-Inspección dante: los músculos de la cadera, del muslo y de los glúteos. Debido a que la articulación de la cadera es esencialpara los movimientos al caminar, explore la marcha y la Evaluación de la fuerza muscularestancia durante la inspección general. La cadera puede Evalúe la fuerza muscular flexora, colocando su manoexplorarse con la persona parada o acostada. Las ma- en la superficie anterior del muslo y pídale a la personaniobras de movilidad activa son las mismas para ambas que repita el movimiento de flexión de la cadera. 74
  • 87. CAPÍTULO 7 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA) Explore la fuerza muscular extensora, colocando su – Ligamento posterior.mano en la superficie posterior del muslo, al repetir el – Ligamentos cruzados (por fuera de la cavidad).movimiento de extensión de la cadera. Aplique resistencia sobre la cara lateral de la pierna, Los meniscos son dos fibrocartílagos en forma de me-durante la abducción y sobre la cara medial, durante la dia luna, uno medial y otro lateral, entre las superficiesadducción, para explorar la fuerza muscular. También pue- articulares de las cavidades glenoidea y los cóndilosde aplicar resistencia contra los procesos lateral y medial femorales, cuyo objetivo es facilitar la adaptación articular.del tobillo, mientras realiza la abducción y la adducción, Tienen interés también en esta articulación, las bolsasrespectivamente. serosas. Las bolsas prerrotulianas (tres, prácticamente superpuestas) están situadas entre la rótula y el tendónArticulación de la rodilla rotuliano, y el tejido celular subcutáneo. Bolsa anserina,Recuento anatómico entre los músculos que forman la “pata de ganso”, la su- perficie tibial y el ligamento lateral interno. La rodilla está constituida por el extremo distal del En la fosa poplítea se encuentran la bolsa para el ge-fémur, el extremo proximal de la tibia y la rótula. El ex- melo interno, la común para el gemelo interno y semimem-tremo distal del fémur está formado por la tróclea, super- branoso (donde se desarrolla el quiste de Baker), y laficie en forma de polea de concavidad inferior y ligera- propia del semimembranoso; en la mitad lateral se en-mente inclinada de delante a atrás, y los cóndilos interno cuentran la bolsa del bíceps, la del ligamento lateral ex-y externo, por los lados y atrás, separados delante por la terno y la del gemelo externo, denominadas en su con-tróclea y por detrás, por la escotadura intercondílea. junto: bolsa poplítea. El extremo proximal de la tibia está compuesto por Es de interés en patología, el paquete adiposo anterior,dos cavidades glenoideas, que se corresponden con los detrás del ligamento rotuliano.cóndilos femorales. Entre ambas se encuentra la espinatibial y dos tubérculos, uno interno y el otro externo. Este Anatomía exploratoriaespacio interglenoideo se corresponde con el espaciointercondíleo. En la cara anterior de la rodilla resalta el relieve de la La rótula, situada en la región anterior de la rodilla, rótula. Con la pierna en extensión, la interlínea articulartiene forma triangular con vértice inferior, donde se in- se proyecta a nivel de una línea horizontal que pasa porserta el ligamento rotuliano; en la base se inserta el ten- encima del vértice inferior de la rótula. Por debajo de ladón del cuádriceps y se articula por detrás con la tróclea rótula se palpa el tendón rotuliano. El fondo de sacofemoral. subcuadricipital se proyecta a unos 5 cm por encima del El extremo superior del peroné, aunque no forma par- borde superior de la rótula.te de la articulación de la rodilla, se encuentra en esta En la parte más anterior de las caras lateral y medialregión. de la rodilla y por encima de la interlínea articular, se La cápsula articular es un manguito fibroso que se in- palpan los cóndilos femorales. Por detrás del relieve delserta en el hueso correspondiente, por fuera del cartílago cóndilo interno se localizan los tendones de la pata dearticular. ganso (recto interno, sartorio y semitendinoso); este con- La membrana sinovial se extiende desde el borde supe- junto tendinoso está separado por la bolsa anserina.rior de la tróclea femoral, se dirige hacia arriba por la cara En la cara lateral hace prominencia la cabeza delanterior del fémur y después, se refleja hacia abajo, situán- peroné, donde se inserta el tendón del bíceps, que se pal-dose por debajo del cuádriceps, para formar el fondo de pa fácilmente.saco subcuadricipital. Se interrumpe a nivel de la rótula y En la parte posterior, un hueco de aspecto romboidal,continúa por debajo de la misma, tapizando la parte poste- el hueco poplíteo, está limitado por arriba y por dentro,rior del paquete adiposo anterior de la rodilla, que lo sepa- por el músculo semitendinoso; por arriba y afuera, el bí-ra del tendón rotuliano, y termina en la tibia. A ambos ceps; por debajo y por dentro, el gemelo interno; y, porlados de la rótula forma otros fondos de saco. La sinovial debajo y afuera, el gemelo externo. Esta estructura es detapiza también las caras, anterior y laterales de los liga- gran importancia, porque alberga la arteria y la venamentos cruzados, dejándolos fuera de la cavidad articular. poplítea, el nervio ciático-poplíteo interno y ciático-po-En el resto de su superficie cubre la cápsula articular. plíteo externo; también existen ganglios linfáticos. En la rodilla existen ligamentos que mantienen firme Exploración clínicala articulación, uniendo el fémur con la tibia: Se explora más fácilmente con la persona sentada, con– Ligamento anterior o tendón rotuliano. las caderas y rodillas flexionadas. Sin embargo, puede– Ligamentos laterales (interno y externo). realizarse con el sujeto acostado. 75
  • 88. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN IInspección sus manos sobre el cuádriceps por encima de la rodilla y Las rodillas se inspeccionan desde que usted examina ejerciendo una ligera presión hacia abajo. Use la otra manola actitud de pie, en el examen físico general. para palpar cada lado de la patela y sobre el espacio de la Inspeccione las rodillas de frente y observe su alinea- articulación tibiofemoral.ción, sus habituales relieves y depresiones, si existen de- Palpe con la punta de los dedos cada lado de la patelaformidades, el contorno del músculo cuádriceps, y si hay y estabilice el lado opuesto, con el pulgar de su manoo no atrofia de este. examinadora. Un valgo ligero de rodilla es fisiológico; normalmente Después, desplace la bursa hacia arriba colocando sulos ejes del muslo y la pierna forman un ángulo abierto mano sobre la parte inferior de la rodilla y aplicando unahacia fuera de 175°. Cuando observamos un ángulo infe- ligera presión hacia arriba y adentro. Palpe el área desderior podemos hablar de genu valgo patológico y si es el cuádriceps a la patela, con la punta de los dedos de lamayor de 175°, de un genu varo patológico. otra mano. Observe si existe alguna inflamación, edema, El contorno normal de la rodilla viene indicado por las hundimiento o engrosamiento.depresiones a cada lado de la patela, que se perderán si exis- Si sospecha derrame, realice las maniobras especialeste algún proceso inflamatorio, con o sin derrame sinovial. de su exploración, que, junto con las maniobras para ex- plorar los ligamentos, serán descritas en la Sección II.Movilidad Aproveche para palpar además, el pulso poplíteo, loca- La articulación femorotibial es una trocleartrosis y rea- lizado por detrás de la rodilla, en la fosa poplítea, ligera-liza fundamentalmente, movimientos de flexión-extensión. mente lateral a la línea media. Después, puede explorar Para explorar la flexión, pida a la persona que se pare y también el reflejo patelar o rotuliano (cuarta raíz lumbar).doble la rodilla, llevando el talón contra los glúteos. Si la Exploración del tobillopersona está acostada, para realizar esta acción la caderadebe también flexionarse. Observe la extensión, cuando la Recuento anatómicopersona regresa la rodilla a su posición neutral. Esta articulación está formada por los extremos distales Durante la flexión se alcanza por lo menos 130°, que de la tibia y el peroné y por el astrágalo; el extremo infe-se limita al contacto de la pierna con el muslo, y en la rior del peroné está situado por fuera del de la tibia, cons-extensión, la pierna se coloca en el mismo eje del muslo. tituye el maléolo externo. Para probar la fuerza muscular de la rodilla durante la El extremo inferior de la tibia se articula con el peronéflexión, coloque su mano contra la parte posterior del to- por su cara externa; por su cara inferior se adapta a labillo. Durante la extensión, mueva su mano al frente del polea astragalina del peroné; la cara interna constituye eltobillo. maléolo interno. Los movimientos de flexión lateral y de rotación no El astrágalo está por debajo de los huesos de la piernapueden realizarse con la pierna extendida, a causa de los y por encima del calcáneo, al cual trasmite el peso delligamentos que limitan dichos movimientos. A los 90° cuerpo. Consta de tres partes: la posterior o cuerpo, quede flexión se posibilita una flexión lateral ligera y una constituye las 3/4 partes del hueso, la mediana o cuello yrotación de 50° (10° hacia dentro y 40° hacia fuera). En la anterior o cabeza. La cara superior del astrágalo tieneflexión mínima, ambos movimientos son muy limitados. forma de polea y se articula con la tibia. La cabeza del astrágalo se articula con el escafoides, la cara inferior delPalpación hueso se articula con el calcáneo. La palpación se realiza en busca de cambios de tem- Como casi todas las articulaciones, presenta una forma-peratura y alteraciones óseas; se examina la rótula y la ción capsulosinovial, pero en su parte anterior y posterior estuberosidad mayor de la tibia, y posteriormente los liga- bastante laxa, para permitir el movimiento articular.mentos sinoviales. Presenta el ligamento lateral interno o deltoides y el Palpe la temperatura de la rodilla con el dorso de su mano, ligamento lateral externo.comparándola con la de la rodilla del otro lado y con el muslo En la región del tobillo se deslizan los tendones de losy la pierna del mismo lado. A nivel de la rótula, la piel está músculos de la pierna que actúan como flexores ymenos caliente que en el muslo y la pierna. extensores del pie. Centre la palpación en la bursa suprapatelar, una estruc-tura parecida a un saco que separa la patela de las estructu- Anatomía exploratoriaras circundantes. En ella puede detectarse fácilmente la La región anterior tiene una forma convexa, en senti-acumulación de líquido, por trauma o enfermedad. do transversal, y cóncava en sentido longitudinal. Si el Para ayudar a hacer el líquido más accesible a la pal- pie está en flexión dorsal activa, palpamos los tendonespación, desplace la bursa hacia abajo, colocando una de de esta región, de afuera a dentro, el extensor común de 76
  • 89. CAPÍTULO 7 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)los dedos, el extensor del dedo gordo y el del tibial ante- el caso de la eversión del tobillo, aplique su mano contrarior, que es el más grueso. los huesos del quinto metatarsiano. El maléolo interno se halla más anterior y superior queel externo. Una línea horizontal que pase un centímetro Exploración del piepor encima del vértice del maléolo interno, corresponde a El examen físico del pie tiene gran importancia, yala interlínea articular tibiotarsiana. Por detrás de los que es el órgano de sustentación, y su importancia es pri-maléolos se distinguen dos regiones: posterointerna, entre mordial para la marcha. El pie se encuentra dirigido conel maléolo interno y el relieve del tendón de Aquiles, y la punta hacia fuera (rotación externa), separado unos 15°posteroexterna, entre este tendón y el maléolo externo; son de la línea media.los canales retromaleolares. En el canal interno se perci-ben los latidos de la arteria tibial posterior. Recuento anatómico El pie está formado por varios huesecillos fuertemen-Exploración clínica te unidos por estructuras ligamentosas potentes, para cum- El tobillo se explora con la persona sentada o, prefe- plir el objetivo de soportar el peso del cuerpo.rentemente, en decúbito supino, para la región anterior, y El astrágalo ya ha sido considerado al estudiar la arti-prono, para la posterior; en este último decúbito convie- culación tibioperoneoastragalina. Por debajo del astrága-ne que el pie cuelgue del borde de la mesa o cama de lo, el calcáneo soporta gran parte del peso del cuerpo. Lareconocimiento. cara inferior del calcáneo se apoya directamente en el suelo y en ella observamos tres eminencias: dos poste-Inspección riores, las tuberosidades interna y externa, y una anterior. Compare el contorno de ambos tobillos, para descar- En ellas se insertan algunos músculos de la planta y liga-tar la existencia de inflamación o deformidades. mentos. Por delante, el calcáneo termina en una especie de prolongación que se articula con el cuboides.Movilidad El astrágalo y el calcáneo constituyen la parte poste- Esta articulación es una trocleartrosis, por lo que los rior del tarso, en tanto que el cuboides, escafoides y lasmovimientos casi exclusivos son de flexión y extensión. tres cuñas constituyen la parte anterior. El cuboides es el La flexión acerca el dorso del pie a la pierna y la ex- hueso situado más externamente. Se articula con el cal-tensión lo aleja. La flexión dorsal máxima puede llegar a cáneo por detrás, por delante con el cuarto y quintolos 75° y la flexión plantar, a los 145°. metatarsianos y por dentro, con la tercera cuña. Para evaluar la dorsiflexión del tobillo pídale a la per- El escafoides se articula posteriormente con la cabezasona que doble este dirigiendo los dedos hacia las rodi- del astrágalo y por la parte anterior, con las tres cuñas.llas. Observe la amplitud del movimiento (normal: 20°). La primera, segunda y tercera cuñas se articulan por Explore la flexión plantar pidiéndole al sujeto que pun- detrás con el escafoides y por delante, con los cuatro pri-tee los dedos (normal: 45°). meros metatarsianos. Para explorar la inversión del tobillo, pida al sujeto Los metatarsianos, en número de cinco, se articulanque gire la planta del pie hacia adentro, en la articulación con los huesos del tarso por su extremo posterior y por sudel tobillo (normal: 45°). extremo anterior, con las falanges de los dedos corres- Explore la eversión del tobillo, mientras la persona gira pondientes; los extremos posteriores también se articu-la planta hacia afuera, en la articulación del tobillo (nor- lan entre sí. Se denominan primero, segundo, hasta elmal: 30°). quinto, metatarsiano, de dentro a fuera. Las cabezas de los cinco metatarsianos forman un arco de concavidadPalpación inferior (arco transverso). Para palpar, estabilice el tobillo colocando una de sus El esqueleto de los dedos está constituido por las fa-manos detrás del talón. Palpe con los dedos de la otra mano. langes: primera, segunda y tercera, de atrás a delante (de Aproveche para palpar además, el pulso tibial poste- la porción proximal a la distal). El primer dedo o dedorior, situado ligeramente por debajo o detrás del maléolo gordo del pie, solo tiene dos falanges, primera y tercera.tibial. Explore también el reflejo aquiliano. El resto de los dedos del pie no tienen nombres específi- cos como los de la mano. Se nombran por el lugar queEvaluación de la fuerza muscular ocupan, desde dentro hacia fuera (segundo, tercero, cuarto Evalúe la resistencia a la dorsiflexión, con su mano y quinto dedos).sobre la superficie dorsal del pie. El pie está formado por tres arcos: longitudinal inter- Evalúe la fuerza muscular a la flexión plantar, apli- no (calcáneo, astrágalo y escafoides, primera cuña y pri-cando resistencia con la mano en la planta del pie y para mer metatarsiano), el arco longitudinal externo (calcá- 77
  • 90. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN Ineo, cuboides y quinto metatarsiano) y el arco transverso Exploración clínica(cabezas de los cinco metatarsianos). Inspección Las articulaciones del pie son las siguientes: Inspeccione los pies y observe la integridad de la piel,– Articulación subastragalina. condiciones de las uñas y si existen alteraciones que lo– Articulación mediotarsiana o de Chopart. apartan de su morfología normal, su posición con respecto– Articulaciones tarsometatarsianas y tarsianas. a la línea media, la relación de contacto de cada una de sus– Articulaciones metatarsofalángicas. partes con el plano horizontal, el grado de abducción o– Articulaciones interfalángicas. adducción que presenta, así como la motilidad activa. Con la persona de pie sobre un plano duro, observare- Las formaciones musculotendinosas están constitui- mos:das por los tendones de los músculos de la pierna y losmúsculos propios del pie. Estas formaciones contribu- 1. Si existe paralelismo de los pies: normalmente, lasyen al mantenimiento de la estática del pie, adaptándose puntas de los pies son casi paralelas, ligeramente di-a la situación de cada momento. vergentes hacia afuera en un ángulo de 15o. La acción motora de los músculos del pie es compleja; 2. Si la altura del arco longitudinal interno es normal ovamos a exponerla esquemáticamente, para su mejor com- no (es un problema de práctica visual).prensión. 3. Si las cabezas de los metatarsianos se disponen nor- El tríceps es flexor plantar, adductor y supinador. La malmente, en forma de arco convexo, dorsalmente.acción flexora se efectúa sobre el borde interno; la 4. Si el talón de Aquiles y el borde posterior del talón,adducción y supinación es consecuencia de la disposi- observando al sujeto de espaldas, están situados en unación de las carillas articulares de la articulación misma línea.subastragalina. El peroneo lateral largo es flexor plan- 5. También podemos observar la posición respectiva detar, abductor y pronador; flexiona actuando sobre el los maléolos.borde izquierdo. La acción de estos dos músculos de-termina la flexión plantar. Movilidad El tibial anterior es flexor dorsal del pie, adductor y La movilidad del pie es muy pobre; no se mide en gra-supinador. El extensor común de los dedos es flexor dor- dos; solo es importante comprobar si están o no presentes.sal del pie y actúa sobre los dedos. El pie puede realizar movimientos de adducción y ab- ducción, así como de pronosupinación.Anatomía exploratoria En la adducción, el antepie se dirige hacia dentro; la En el pie se estudian tres caras: interna, dorsal y plantar. abducción es el movimiento contrario. En la planta del pie existen densas aponeurosis y for- En la supinación, la planta mira hacia dentro; en lamaciones fibrosas. Tiene forma abovedada y se apoya pronación, realiza el movimiento contrario.por sus bordes externo, anterior y talón. Normalmente, el Estos movimientos se efectúan conjuntamente. Laborde interno no contacta el suelo. Los dedos del pie son adducción se combina con la supinación (movimiento demás cortos que los de las manos. El primer dedo es el inversión) y la abducción, con la pronación (movimientomás voluminoso. de eversión). Estabilice el pie, ahuecando una de sus manos alrede-Estática del pie dor del talón. Pida que gire el pie hacia dentro (adducción) El pie se apoya en: tuberosidades plantares del calcá- y hacia fuera (abducción).neo, la cabeza del primer metatarsiano y la cabeza del Evalúe la flexión y la extensión de los dedos pidiendoquinto metatarsiano. Estos puntos de apoyo están unidos a la persona que los doble y los estire, respectivamente.entre sí por los tres arcos óseos que sostienen la cúpula Las articulaciones metatarsofalángicas del primer dedoplantar. Los puntos de apoyo están separados del suelo tienen movimientos de flexión y extensión que alcanzanpor partes blandas. El arco longitudinal externo y el arco los 90°, 45° en sentido dorsal y 45° en sentido plantar.anterior también están separados del suelo por partes blan- Para explorar la abducción de los dedos, pida que losdas. A nivel del arco interno la piel no contacta con el separe en abanico y para la adducción, observe el retornosuelo. de los dedos a su posición neutral. La cúpula plantar se sostiene por: Palpación– Especial disposición de los huesos. Se realiza con el sujeto sentado. Lo primero que hare-– Ligamentos potentes. mos será observar si la palpación es o no dolorosa, y– Acción de formaciones musculotendinosas. seguidamente practicaremos los movimientos pasivos. 78
  • 91. CAPÍTULO 7 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA) Palpe, agarrando entre el índice y el pulgar, los huesos – Apariencia de la piel sobre las articulaciones.y las articulaciones metatarsianas. Aproveche para pal- – Dolor, crepitación y deformidades.par el pulso pedio dorsal, que se percibe justo lateral altendón extensor del primer dedo. REGISTRO DEL EXAMEN OSTEOMIOARTICULAR NORMALENFOQUE DEL REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN Marcha fluida y coordinada; extremidades simétricas yDEL SOMA postura correcta. Amplitud de movimientos requeridos para los movimientos generales durante el examen, in-– Simetría estructural y alineación. tacta; no se hacen maniobras específicas.– Facilidad y amplitud de movimiento. Fuerza muscular conservada; masas musculares bien– Fuerza muscular y tono muscular. desarrolladas. No deformidades osteomioarticulares vi-– Masa muscular. sibles ni palpables. 79
  • 92. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL TÓRAX8 Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO ANATOMÍA CLÍNICA El tórax presenta una forma cónica de base inferior deprimida en senti- do anteroposterior. La caja torácica está formada:  Esternón  Por delante  Articulación esternocostal  Extremidad anterior de las costillas   Lateralmente  Arcos costales   Vértebras dorsales Por detrás  Articulación costovertebral   Extremidad posterior de las costillas  Hay 12 costillas en cada hemitórax. Ocasionalmente hay costillas supernumerarias dependientes de la séptima vértebra cervical, que oca- sionando síntomas compresivos pueden prestarse a falsos diagnósticos con los: 1. Tumores en región supraclavicular. 2. Trastornos circulatorios por compresión de la arteria subclavia. 3. Trastornos nerviosos por compresión del plexo braquial. Los espacios intercostales son más amplios en la parte anterior del tórax; este detalle reviste importancia cuando estudiamos los derrames pleurales, neumotórax, punciones exploradoras, etc. La arteria mamaria interna se sitúa a media pulgada del esternón, a nivel del segundo y tercer arcos costales. En este punto se localiza para ligarla en caso de herida o ruptura. Los vasos y nervios intercostales se alojan en el surco costal (borde inferior de la costilla); a nivel de la línea axilar posterior ocupan una posición media en el espacio, por lo cual existe el peligro de herirlos en las punciones. A causa de la oblicuidad de las costillas, la extremidad costal anterior se encuentra por debajo de la posterior. En el enfisema, por ejemplo, las costillas adoptan una posición horizontal. Las vértebras torácicas forman en su conjunto una curvatura de con- vexidad posterior, a veces ligeramente desviada a la derecha por el 80
  • 93. CAPÍTULO 8 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL TÓRAX ...mayor uso de la extremidad superior de ese lado o posi- forman los senos costofrénicos. El espacio pleural se en-blemente por la presión que ejerce la aorta torácica. A cuentra ocupado por una pequeña cantidad de líquidocada lado de ellas se encuentran los espacios seroso que actúa como lubricante y permite el desliza-costovertebrales cuyo fondo lo constituyen las apófisis miento de ambas hojas pleurales. Cualquier lesión quetransversales y la extremidad costal posterior. La apófi- afecte a la pleura interfiere con ese deslizamiento y pro-sis espinosa de la séptima vértebra cervical es muy pro- voca una verdadera fricción durante el acto respiratoriominente y sirve de punto de referencia para localizar el (figs. 8.1, 8.2 y 8.3).resto de la columna dorsal. Las apófisis espinosas de la La pleura visceral recibe inervación del vago y el sim-primera y segunda vértebras dorsales son prominentes pático a través de los filetes pulmonares. No hay sensibi-también y se relacionan directamente con el cuerpo de lidad dolorosa a este nivel. La pleura parietal además desu correspondiente vértebra. El resto de las apófisis es- estos filetes nerviosos también los recibe del frénico y depinosas se dirigen hacia abajo y cada una se relaciona los intercostales, algunos de los cuales tienen fibras sen-con el cuerpo de la vértebra inmediata inferior, detalle a sibles a los estímulos dolorosos. Por esta razón las afec-tener en cuenta para localizar por palpación las zonas ciones que atacan la pleura parietal suelen ser extrema-afectadas. A partir de la duodécima vértebra dorsal las damente dolorosas.apófisis espinosas vuelven a horizontalizarse y a rela- La cúpula diafragmática derecha está situada más altacionarse directamente con su correspondiente cuerpo que la izquierda y rechazada hacia arriba por el lóbulovertebral. derecho del hígado. La caja ósea torácica se encuentra cubierta por fuera, Los pulmones son estructuras elásticas, esponjosas, quepor: se encuentran fijos al mediastino por el hilio pulmonar, a través del cual entran y salen los vasos arteriales y venosos  Clavículas y los grandes bronquios. A pesar de la elevación Formaciones óseas  diafragmática, el pulmón derecho es más largo y ancho  Omóplatos que el izquierdo.  Pectorales El pulmón izquierdo se divide en dos lóbulos por una   profunda cisura que penetra hasta el hilio y se dirige  Anterior  Deltoides oblicuamente desde la pared posterior por debajo del vér-  tice pulmonar, hacia abajo y adelante, hasta alcanzar el Formaciones   Espinales borde anterior. Puede decirse que el lóbulo superior in-   musculares  Supraespinosos cluye al vértice y gran parte de la porción anterior del   pulmón, mientras que el lóbulo inferior comprende la base  Infraespinosos  y la porción posterior del mismo.  Posterior  Serrato mayor   Dorsal ancho El pulmón derecho igualmente está dividido por la ci-  Trapecio sura en dos grandes lóbulos, pero, además, aparece una  y otros cisura adicional que se extiende horizontalmente desde la mitad de la gran cisura, hasta el borde anterior, lo que Por dentro, la porción osteomuscular está tapizada por constituye el lóbulo medio, que junto con el inferior for-la pleura parietal, la que a nivel de los hilios pulmonares man la base pulmonar.se repliega para cubrir los pulmones, y entonces recibe el Lateralmente, el vértice pulmonar derecho se encuen-nombre de pleura visceral. Entre ambas pleuras existe tra en contacto directo con la tráquea, mientras que en elun espacio virtual, la cavidad pleural. Normalmente am- izquierdo se interpone la subclavia. En el lado derecho,bas pleuras se deslizan una sobre otra, pero en el adulto la subclavia está por delante del vértice, mientras que enes común encontrar bandas de adherencias, residuos de el izquierdo su posición es más medial. En el lado dere-antiguos procesos patológicos. cho, la vena cava y el tronco braquiocefálico se hallan El área determinada entre los pulmones derecho e iz- situados por delante de la porción media del vértice. To-quierdo se le llama mediastino. Ambas cavidades pleu- das estas diferentes relaciones entre los vérticesrales se encuentran separadas por el mediastino, que está pulmonares y las estructuras que los rodean le confierenrecubierto por la pleura visceral, la cual recibe el nombre características especiales a los signos exploratorios quede pleura mediastínica, la que en la porción anterior se pueden obtenerse a este nivel, por lo que no son compa-refleja formando un espacio potencial que constituye el rables entre sí.seno costomediastinal. Igualmente sucede a nivel del La tráquea se extiende desde el orificio inferior de la larin-diafragma, recubierto también por la pleura, pleura ge hasta su bifurcación a nivel de la segunda articulacióndiafragmática, y que al ponerse en contacto con la parietal condrosternal. En todo su trayecto ocupa la línea media ex- 81
  • 94. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I Fig. 8.1 Relación de la pleura, pulmones y 1 2 cisura con la pared torácica: a, pared 3 torácica anterior; b, pared torácica poste- 4 rior; c, pared torácica derecha; d, pared 5 6 torácica izquierda. 7 8 9 10 11 12 a b Vértice del pulmón Vértice del pulmón LÓBULO LÓBULO SUPERIOR SUPERIOR Cisura interlobal LÓBULO LÓBULO INFERIOR MEDIO LÓBULO Borde Borde INFERIOR pulmonar pulmonar SENO PLEURAL inferior inferior COSTODIAFRAGMÁTICO Límite inferior Límite inferior pleura derecha pleura izquierda c dcepto en su extremidad inferior, en que se sitúa ligeramente a  Vena cava superiorla derecha; de aquí que se considere al bronquio derecho como A la derecha  Vena ácigosla continuación de la tráquea. El bronquio principal derecho  Nervio vagoes más corto, más ancho y más verticalmente alineado que elizquierdo, razón por la cual la mayor parte de los cuerpos  Cayado de la aortaextraños aspirados por la tráquea se localizan en este bron- A la izquierda  Nervio recurrente o laríngeoquio. Aproximadamente la mitad de la tráquea se sitúa en el  inferiorcuello y la otra mitad en el tórax, donde establece relaciones:  Arteria subclavia izquierda Fig. 8.2 Proyecciones viscerales en posición dorsal. Fig. 8.3 Proyecciones viscerales en posición frontal. 7ma. Vértebra cervical Espina de la escápula Bifurcación traqueal Bronquio derechoLínea escapular Bronquio derecho Rama eparterial Bronquio izquierdo Corazón Pulmón Pulmón Ángulo escapular Pleura Estómago Bazo Hígado Costilla XII Pleura Riñón 82
  • 95. CAPÍTULO 8 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL TÓRAX ... A: apical AM: anteromedial C: cardiaco MB: mediobasal AB: anterobasal AP: apicoposterior D: dorsal PB: posterobasal AL: anterolateral LM: lateromedial PL: posterolateralFig. 8.4 Distribución bronquial (Foster-Carter). Bronquio del lóbulo superior Bronquio-tronco  Por delante, a nivel de la bifurcación, se encuentra elnacimiento del cayado de la aorta. derecho  Bronquio del lóbulo medio Los bronquios se dividen en ramas secundarias, que  Bronquio del lóbulo inferiorentran al pulmón en el hilio. El bronquio derecho da lu- Bronquio-tronco  Bronquio del lóbulo superiorgar a varias ramas: una para el lóbulo superior, rama izquierdo  Bronquio del lóbulo inferioreparterial por originarse por encima de la arteria pulmonar; el resto de las ramas (la del lóbulo medio y la A su vez cada bronquio-tronco da origen a una seriedel inferior) nacen por debajo de la arteria y se denomi- de ramas que constituyen los bronquios segmentarios, losnan hiparteriales. El bronquio izquierdo, a su vez, solo que sirven como unidades de identificación para la loca-da lugar a dos ramas hiparteriales. lización exacta de los procesos respiratorios. En la actua- El árbol bronquial se divide de esa forma en una se- lidad, la clasificación aceptada internacionalmente es larie de ramas correspondientes a segmentos o cuñas de de Foster-Carter (fig. 8.4), que con algunas modificacio-tejido pulmonar denominados de acuerdo con su pro- nes del lenguaje es la que utilizamos en nuestro medio.yección: De esta forma, el árbol bronquial queda dividido en tres LÓBULO SUPERIOR Apical Po Apical st er ior ior A nter Posterior Anterior LÓBULO INFERIOR LÓBULO MEDIO Apical Supe rior Inf Superior eri Apical r Cardiaco Ant or rio l Inferior Media ste erio Po r Posterior Anterior Medial Cardiaco Fig. 8.5 Distribución bronquial derecha. 83
  • 96. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I Fig. 8.6 Distribución bronquial izquierda. LÓBULO SUPERIOR Parte superior: Apicoposterior Apicoposterior Anterior LÓBULO INFERIOR Anterior Apical Parte inferior: Superior Apical r ior Inferior e up Posterior Po or S ior ste eri Med Medial Anter Inf rio ial r Anteriorlóbulos para el pulmón derecho: superior, medio e infe- capilares entran en íntima relación con las paredesrior; y dos para el pulmón izquierdo: superior e inferior alveolares permitiendo el intercambio de los gases de la(figs. 8.5 y 8.6). respiración (figs. 8.7 y 8.8). La irrigación sanguínea del pulmón se deriva de los PULMÓN DERECHO PULMÓN IZQUIERDO vasos bronquiales y en cierta forma, de la circulaciónLóbulos Segmentos Lóbulos Segmentos menor o pulmonar a través de la cual se produce la Apicopos- hematosis, al derivar por la arteria pulmonar la sangre Parte terior venosa del corazón derecho hacia el pulmón y recoger  Apical superior Anterior la sangre oxigenada por las venas pulmonares, para va-Superior Posterior Supe- ciarla en el corazón izquierdo. Debe tenerse en cuenta  Anterior rior Parte Superior inferior Inferior que las arterias bronquiales terminan su recorrido a ni-  vel de los bronquios respiratorios y esta sangre se rein-  Superior tegra por las venas bronquiales sin oxigenarse, lo queMedio  es causa de que la saturación arterial siempre sea in-  Inferior completa. La inervación del pulmón se deriva de los nervios va-  Apical gos y simpáticos. No existen fibras sensitivas dolorosas,  Posterior Apical Posterior por esta razón es común observar procesos pulmonaresInferior  Medial Inferior ○ ○ ○ ○ Medial avanzados sin mayores manifestaciones álgicas.  Cardiaco   Anterior Anterior El mediastino separa ambos pulmones. Se encuentra revestido lateralmente por las pleuras parietales; por de- Los bronquios se siguen estrechando gradualmente lante tiene el esternón y por detrás la columna vertebral.hasta bronquiolos y se dirigen hasta dentro de los alvéolos, Sirve como vía de tránsito a grandes vasos, nervios y ór-en los pulmones. ganos de paso como el esófago y la tráquea. Se divide en Cada rama bronquial se continúa subdividiendo hasta mediastino superior y mediastino inferior y este último,alcanzar los bronquios de 1 mm de diámetro, a cuyo ni- en anterior, medio y posterior.vel se pierde el cartílago, constituyendo los bronquiolos El mediastino superior se extiende desde la aperturarespiratorios, de los que emergen los conductos alveolares. torácica superior hasta el ángulo traqueal a nivel de laCada conducto alveolar origina una serie de sáculos de- cuarta vértebra torácica. Contiene la porción inferior denominados atrios, que son los puntos de origen de los la tráquea, parte del esófago, los restos del timo, el caya-alvéolos o celdas respiratorias. El bronquiolo respirato- do de la aorta y los tres grandes troncos arteriales que derio, los atrios y los alvéolos, conjuntamente con los va- ella emanan; la parte superior de la vena cava, el troncosos sanguíneos, linfáticos y nervios que los rodean, cons- braquiocefálico y los orígenes de la subclavia, el con-tituyen los lobulillos pulmonares; o sea, las unidades ducto torácico, el vago, el recurrente laríngeo izquierdoindivisibles del pulmón. Dentro de estos lobulillos los y los nervios frénicos. 84
  • 97. CAPÍTULO 8 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL TÓRAX ... Amplificación Fig. 8.7 Unidad funcional del pulmón. del lobulillo pulmonarEl azul representa las arterias pulmonares y el rojo, las venas pulmonares; ampliadoen rojo, las arterias bronquiales que abastecen el estroma intersticial y la pleura. El mediastino anterior se extiende desde el ángulo pañando a los bronquios, arterias y venas; se comunicantraqueal hasta el diafragma; su límite anterior es el ester- entre sí, solo a nivel de la pleura y del hilio pulmonar.nón y el posterior es el pericardio; lateralmente, las pleuras La dirección del flujo linfático es de la mayor impor-parietales. Solo contiene tejido areolar y algunos ganglios tancia; las válvulas permiten circular solo en una direc-linfáticos. ción. Aparentemente la circulación de las redes arterial y El mediastino medio tiene la misma extensión que el an- bronquial es hacia el interior del pulmón hasta los puntosterior, pero sus límites anterior y posterior los forma el de emergencia de las venas pulmonares, a partir de lospericardio. Contiene el corazón, la aorta ascendente, los gran- cuales las acompañan hasta el hilio pulmonar. No haydes bronquios, las arterias y venas pulmonares, la porción linfáticos a nivel de los atrios y alvéolos, sino que estosinferior de la vena cava superior y la desembocadura de la comienzan a ramificarse a nivel del lobulillo pulmonarvena ácigos. Los nervios frénicos se deslizan entre las hojas en pleno conducto respiratorio. A nivel del tejidodel pericardio y la pleura parietal. Numerosos ganglios se conectivo existente bajo la pleura y en los espaciosencuentran rodeando las estructuras bronquiales. intersticiales, son los puntos en que la red profunda se El mediastino posterior se extiende desde la cuarta anastomosa con la red superficial, pero en tal forma quevértebra torácica hasta el diafragma, contiene parte del las válvulas allí existentes no permiten que la linfa de losesófago, la aorta descendente, el conducto torácico y las espacios pleurales penetre hacia el pulmón y sí la de estevenas ácigos, así como numerosos ganglios. último puede pasar a los linfáticos pleurales. Tan importantes estructuras alojadas en tan pequeño La red superficial es muy amplia y se extiende porespacio, hacen que cualquier crecimiento anormal (aneu- debajo de la pleura visceral; estos vasos se reúnen pararisma, tumores, abscesos, etc.) provoque síntomas muy formar gruesos troncos que juntos a los provenientes demanifiestos y molestos. la red profunda se dirigen a desembocar en los ganglios Los linfáticos desempeñan un gran papel en la disemi- hiliares.nación y progreso de gran número de enfermedades, así El tejido linfático pulmonar se dispone en forma de:como en los procesos curativos o de cicatrización, ejem- ganglios linfáticos, folículos linfáticos y masas pequeñasplos: tuberculosis, neumonías bacterianas, etcétera. Sus de tejido linfoide. Estas estructuras se encuentran dise-características son similares a las de los vasos sanguí- minadas, pero en líneas generales tienden a confluir enneos y en su interior se pueden apreciar válvulas que di- ciertas estructuras, disponiéndose en la siguiente forma:rigen el flujo de la linfa en determinados sentidos. El pul-  Peribronquialesmón dispone de una abundante irrigación linfática que se  Perivenosasdistribuye entre una red superficial y otra profunda; la Localizaciones   Periarterialesprimera, a nivel de la pleura visceral y la segunda acom-  Pleurales 85
  • 98. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I Fig. 8.8 Intercambio gaseoso. CIRCULACIÓN SANGUÍNEA INTRAPULMONAR Arterias bronquiales Arteria pulmonar Vena pulmonar Plexo capilar removido para ver el saco alveolar Tabique Pleura Arteria bronquial En líneas generales, los ganglios se hallan en los pun- células productoras de mucus, que atrapan el material extra-tos de bifurcación bronquial. La pleura nunca contiene ño, y con cilios (proyecciones como pelos finos) que barrenganglios linfáticos. el mucus hacia arriba, a través de las vías aéreas. El mucus Las masas pequeñas de tejido linfoide, al igual que los también se mueve hacia arriba con el reflejo de la tos. Losganglios, actúan como verdaderos filtros de la circula- movimientos ciliares son especialmente más intensos en lación linfática al acumular fagocitos cargados de material bifurcación traqueal o carina, donde la tráquea se ramificano asimilable por el organismo. en los bronquios principales derecho e izquierdo. La respiración es el intercambio gaseoso entre el or- ganismo y el medio que lo rodea. Consiste en absorberFISIOLOGÍA CLÍNICA O2 y eliminar CO2. La sangre al pasar por los pulmones absorbe O2 y lo con-Los componentes del sistema respiratorio comienzan en la duce a los tejidos, allí el carbono es oxidado para formarnariz y la boca. El aire se inhala a través de la nariz donde se CO2 y el hidrógeno se transforma en agua. La sangre trans-calienta y se filtra, antes de entrar en la tráquea y los bron- porta el CO2 a los pulmones para eliminarlo por el aire espi-quios y pasar a los pulmones. La tráquea está tapizada con rado. Esto constituye la respiración externa o pulmonar. 86
  • 99. CAPÍTULO 8 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL TÓRAX ... La respiración interna es un fenómeno que se verificaen el interior de los tejidos, en la cual el hierro de la he-  Oblicuo mayormoglobina actúa como catalizador disociando el O2 y Músculos  Oblicuo menor Indirectamente  haciéndolo aprovechable. abdominales  Recto anterior El sujeto normal necesita 140 mL de O2 por minuto,  Transversopor metro cuadrado de superficie corporal. La cantidad y Durante la respiración se modifican los tres diámetroscalidad de la hemoglobina (Hb) regulan el aporte de O2. del tórax: el vertical, el anteroposterior y el transversal.Pero la capacidad de oxigenación de la Hb depende tam- Se debe recordar que hay una pleura visceral y otrabién de la composición fisicoquímica de la sangre y de la parietal (esta última puede ser costal mediastínica ycantidad de CO2 que contenga. diafragmática) y que la cavidad pleural tiene una presión El funcionamiento normal del sistema respiratorio des- negativa aproximadamente de 5-6 mm Hg. La presióncansa en la normalidad de los sistemas muscular y negativa intrapleural favorece la circulación pulmonar yneurológico. el retorno venoso durante la fase inspiratoria. La respiración consta de dos tiempos: la inspiración La espiración es un fenómeno pasivo que se producey la espiración. Ambas ocurren como resultado de cam- al terminar la contracción del diafragma. En este momentobios de presión dentro de los pulmones. Los empujes, no actúa ninguna fuerza inspiratoria y la expulsión delhacia adentro de los pulmones y hacia afuera de la pa- aire almacenado en los alvéolos es posible gracias a lasred torácica, crean una presión negativa que prevé el fibras elásticas que los rodean a manera de una malla ycolapso de los pulmones. Cuando los pulmones están que al volver a su posición inicial comprimen los sacosen reposo, la presión pulmonar es igual a la atmosféri- alveolares favoreciendo su vaciamiento.ca. Durante la inspiración, el diafragma se contrae y se La figura 8.9 ilustra la disposición de las fibras elásti-mueve hacia abajo. cas en los lobulillos pulmonares y la figura 8.10 el estado Entonces, los intercostales externos empujan las cos- de los alvéolos y el pulmón durante la inspiración y latillas hacia arriba y la presión pulmonar se vuelve negati- espiración.va, permitiendo que el aire penetre. Cuando los múscu- Para regular la respiración existe un centro respirato-los inspiratorios se relajan, la presión pulmonar se rio bulbar que funciona automáticamente por una doblepositiviza y el aire se expele. excitación: nerviosa y química, todo ello regulado por La inspiración es un proceso activo y se debe a la con- los centros superiores corticales. La excitación nerviosatracción de: depende del reflejo neumovagal de Hering-Breuer, me-  Intercostales externos diante el cual la distensión alveolar provoca espiración y Los músculos  Escalenos el colapso alveolar provoca inspiración. inspiradores  Serratos La vía aferente o centrípeta la constituyen los nervios:   Diafragma neumogástrico o vago, glosofaríngeo, trigémino, laríngeo superior y los sensitivos cutáneos y viscerales. El vago es El diafragma es el músculo principal usado en la res- inhibidor de la inspiración y excitador de la espiración ypiración y se controla por los nervios frénicos desde la también es broncoconstrictor; el simpático es broncodi-tercera a la quinta vértebra cervical. Los músculos acce- latador. La vía eferente o centrífuga la constituyen los ner-sorios, como los trapecios, los escalenos y los vios: frénico, espinales respiratorios y laríngeo inferior.esternocleidomastoideos se usan durante los esfuerzos La excitación química se verifica por las variacionesinspiratorios extras; los músculos abdominales y los de tensión del O2 y del CO2 en la sangre. Un contenidointercostales internos se usan en los esfuerzos espiratorios alto de CO2 aumenta el pH sanguíneo y excita el centroextras. provocando una respiración más rápida y profunda. La espiración es pasiva y producida: Un contenido bajo de CO2 disminuye el pH sanguíneo  Retracción elástica y deprime el centro, por lo tanto la respiración se hace  del pulmón menos frecuente y menos profunda.   Intercostales La aorta y el seno carotídeo también son puntos deDirectamente   internos partida de reflejos que por estímulos mecánicos y quími-  Músculos  cos obran sobre el centro respiratorio.  Cuadrado dorsal  espiradores  Triangular del Resumiendo, podemos decir que la actividad del cen-   esternón tro respiratorio depende de:  Porción inferior  del serrato mayor 1. pH de la sangre.  2. Cantidad de O2 que recibe. 87
  • 100. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I Fig. 8.9 Fibras elásticas del pulmón. ESTRUCTURA DE LOS LOBULILLOS PULMONARES Bronquiolo terminal mm 5 0, Músculo liso Fibras elásticas Bronquiolos respiratorios Alvéolos Conductos alveolares Atrios Sacos alveolares Sacos alveolares del lobulillo primario vecino Alvéolos Poros de Kohn3. Cantidad de CO2 que recibe. Debido a la tensión superficial del líquido que tapiza el4. Excitabilidad del centro. alvéolo, estos pequeños sacos aéreos tienden a encogerse.5. Metabolismo propio del centro. El surfactante, una sustancia fosfolípida, es segregado6. Reflejo de Hering-Breuer. por los alvéolos para disminuir la tensión superficial. La tensión superficial disminuida previene el colapso alveolarVENTILACIÓN PULMONAR (FIG. 8.11) y reduce el esfuerzo al respirar. La fuerza de los múscu- La compliance de los pulmones y el tórax también afec- los respiratorios y la compliance afectan los volúmenesta la respiración e involucra la capacidad de los pulmo- pulmonares, los que varían con la talla corporal, la edadnes y el tórax a expandirse y regresar a su natural retroce- y el sexo.so elástico. La capacidad total del pulmón, o la cantidad de gas en los La compliance se considera que está alta o baja en de- pulmones después de una inspiración forzada, contiene lospendencia de la presión que necesita para expandir los volúmenes corriente y residual y los volúmenes de reservapulmones. Por ejemplo, si los pulmones se expanden fá- inspiratoria y espiratoria. El volumen corriente es conocidocilmente, la compliance es alta, mientras que si se nece- internacionalmente como volumen “Tidal”, que significa ensita más presión para expandir el pulmón, es baja, en cuyo inglés “marea”, por la similitud del aire inspirado y espiradocaso el pulmón se llama rígido. normalmente, con la marea, que va y viene. 88
  • 101. CAPÍTULO 8 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL TÓRAX ... FINAL DE LA INSPIRACIÓN FINAL DE LA ESPIRACIÓN 0 0 –5 –15 Vena pulmonar Mucosa Arteria Tejido pulmonar elásticoFig. 8.10 Estado de los alvéolos con inspiración y espiración.Volumen corriente o “Tidal”. Cantidad de aire que entra Aire residual o volumen residual. Cantidad de aire queo sale del pulmón en cada respiración normal; equivale a queda en los pulmones después de una espiración máxi-500 mL. ma; equivale a 1 000 mL.Aire complementario o volumen de reserva inspiratoria. Aire del espacio muerto. El que queda en la tráquea, bron-Cantidad de aire que puede penetrar en el pulmón por quios, etc.; su valor es igual a 140 mL.una inspiración forzada una vez completada la inspira- Capacidad total. Volumen total de aire; equivale ación normal; fluctúa entre 1500-2 000 mL. 4 500 mL.Aire de reserva o volumen de reserva espiratoria. Canti- Capacidad vital. Aire corriente + aire complementario +dad de aire de una espiración forzada después de termi- + aire de reserva = 3 500 mL; guarda proporción con lanar la espiración normal; equivale a 1500 mL. superficie corporal. Volumen de reserva inspiratoria Curva de espiración Capacidad vital forzadaCapacidad total Volumen corriente Capacidad residual Volumen de reserva espiratoria funcional Volumen residual Fig. 8.11 Volúmenes y flujos pulmonares (Simonin, Sadoul y Oriol). 89
  • 102. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN IAire residual funcional. Aire residual + aire de reserva = 100 mL de sangre. El 5 % insaturado de 20,10 mL de= 2 500 mL. O2, = 1 mL de oxígeno por combinar. A esto se añade la sangre del sistema circulatorio bronquial, la cual al noIntercambio gaseoso penetrar en el circuito menor no se oxigena y contribu- Normalmente hay 15 g de hemoglobina (Hb) en ye a mantener la insaturación arterial.100 mL de sangre. Cada gramo de hemoglobina fija Dada la gran difusibilidad de los gases en uno y otro1,34 mL de O2. Por tanto, 15 g de hemoglobina = 1,34 · sentidos a través de la pared alveolar, se produce el he-· 15 = 20,10 mL de O2 por 100 mL de sangre. cho de que la concentración de los mismos en el capilar La hemoglobina forma con el O2 una verdadera com- es igual a la que se encuentra en el alvéolo, por cuyabinación química que depende de la tensión parcial de razón basta con medir la tensión del CO2 en el alvéoloeste último gas. Se efectúa según la denominada curva para obtener una cifra igual a la tensión de dicho gas ende tensión o de la disociación oxihemoglobínica de el capilar. Esta tensión es normalmente de 40-43 mm Hg.Barcroft. El oxígeno en sangre arterial se encuentra a Resumiendo, podemos considerar que el mecanis-una tensión de 100 mm Hg. A la tensión normal de mo de la respiración requiere para un adecuado funcio-100 mm Hg, se satura en sangre arterial el 95 % de la namiento:hemoglobina. En los capilares y venas donde la tensión es de 1. Que llegue una cantidad mínima de O2, del medio ex-40 mm Hg se satura del 75 al 85 % de la hemoglobina. terno al alvéolo.Como la sangre arterial contiene 15 g de hemoglobina por 2. Que el transporte de O2 del alvéolo a los tejidos y el100 mL y solo está saturada el 95 % (oxihemoglobina) y del CO2 de los tejidos al alvéolo sea adecuado (respi-el 5 % restante queda insaturada, anóxica o reducida, ración externa).resulta que siempre queda 1 mL de oxígeno por combinar 3. Que el intercambio gaseoso entre las células de losen la sangre arterial: 15 g de Hb · 1,34 mL = 20,10 mL por tejidos y la sangre sea correcto (respiración interna). 90
  • 103. EXPLORACIÓN DEL TÓRAX 9 Y DEL SISTEMA RESPIRATORIOLÍNEAS Y DEMARCACIONES PARA EL EXAMEN DEL TÓRAXY DEL SISTEMA RESPIRATORIOConviene recordar la topografía torácica y señalar, aunque seasomeramente los aspectos más importantes. En el examen del tórax se consideran tres partes: anterior, posterior ylateral. Los elementos a tener en cuenta en cada parte son:Parte anterior1. Fosa supraclavicular.2. Fosa infraclavicular.3. Región intercostal.4. Región mamelonar.Parte posterior1. Zona superior o supraespinosa (situada por encima de la espina de la escápula) que va desde la línea vertebral hasta la línea escapular.2. Zona escapular externa, que continúa la anterior hasta la línea axilar posterior.3. La zona inferior, situada por debajo de la línea que pasa por debajo del omóplato y que se llama base.Parte lateral1. Zona superior o hueco axilar por encima de una línea horizontal que pasa por el mamelón.2. Zona inferior o subaxilar. Las demarcaciones del tórax para localizar las estructuras subyacen-tes incluyen las doce vértebras torácicas, doce costillas a cada lado, lahorquilla supraesternal, en la parte superior del esternón entre las clavícu-las, y el ángulo esternal (de Louis), que es una proyección ligeramentehacia fuera, palpable, del esternón, en el punto de unión del manubriocon el cuerpo y donde se articula a cada lado, la segunda costilla. El ángulo de Louis es el punto de partida para contar las costillas ylos espacios intercostales. Estos últimos tienen números que se corres-ponden con el número de la costilla suprayacente. La identificación de las costillas por palpación es habitualmente másfácil a nivel de la línea medioclavicular que en el borde esternal, donde 91
  • 104. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN Ipueden interferir los cartílagos esternales proximales. Solo Es importante seguir un método secuencial para quelos cartílagos de las siete primeras costillas se unen di- no se nos quede ningún área por examinar.rectamente al esternón, dirigidos desde fuera hacia den- En el orden de ejecución, con respecto a las regionestro y desde abajo hacia arriba. por explorar, podemos seguir los pasos siguientes: pri- El reborde costal se refiere a la superficie proximal de mero se explora el plano posterior, desde arriba hacia aba-la costilla que desciende y se aleja del esternón y el án- jo, es decir, de las regiones de los vértices hacia las basesgulo costal se forma por las intersecciones de los rebordes pulmonares; luego lo hacemos con el plano anterior, encostales. igual secuencia; y finalmente, el plano lateral, para lo cual Las líneas imaginarias son también útiles para deter- se le pide al sujeto examinado que levante el brazominar la localización de las estructuras pulmonares; com- homolateral y coloque la palma de su mano en la nuca oprenden la línea medioesternal, la mediovertebral o sobre la cabeza o mejor aún, si la palma de la mano caemediospinal, líneas medioclavicular derecha e izquierda sobre la región parietal del otro lado.(vertical desde el punto medio de cada clavícula), y las Para examinar la región cisural se le indica al sujetolíneas axilares anterior, media y posterior (derechas e iz- examinado que cruce el brazo del mismo lado por delan-quierdas). La línea axilar media desciende verticalmente te y coloque la palma de la mano sobre la regióndesde la cúpula axilar. supraclavicular del hombro opuesto. Así queda expuesta Los vértices pulmonares se extienden en el plano an- la cisura interlobular, ya que coincide con la posiciónterior, aproximadamente 5-6 cm por encima de las cla- oblicua en que queda el borde interno de la escápula.vículas. En el plano posterior, los ápices se extienden hasta En cada plano debe examinarse, primero un lado, des-la primera vértebra torácica. Los límites inferiores del pués el otro y con posterioridad, efectuar una explora-pulmón se localizan en la décima vértebra torácica ción comparada de áreas simétricas.(T-10) en espiración y en la duodécima (T-12), en inspi- De esta forma, luego de precisar las característicasración profunda. exploratorias de cada técnica en un lugar, se pasa de in- La localización aproximada de las cisuras que dividen mediato a efectuarla en el lugar simétrico, para estable-los pulmones en lóbulos puede determinarse observando cer la comparación. No obstante, es oportuno recordarlas siguientes líneas de demarcación. Posteriormente, los que entre el lado derecho y el izquierdo existen diferen-pulmones se dividen en los lóbulos superior e inferior en cias fisiológicas que hacen que en determinadas áreas losun ángulo unido a la apófisis espinosa de T-3, hallazgos normales sean diferentes en el lado derecho,oblicuamente hacia abajo y lateralmente. En la superfi- comparado con los del izquierdo.cie anterior, el lóbulo inferior se divide del superior en el Se utilizan las cuatro técnicas básicas de exploración,pulmón izquierdo, y del lóbulo medio en el derecho, por siguiendo este orden riguroso: inspección, palpación,una línea imaginaria bilateral que se extiende medial e percusión y auscultación.inferiormente desde la quinta costilla, línea medioaxilara la sexta costilla, línea medioclavicular. En la superficie INSPECCIÓNlateral derecha, la división del lóbulo derecho y lóbulo Muévase alrededor del sujeto para inspeccionar las di-medio se localiza por una línea dibujada medialmente ferentes regiones y líneas de demarcación visibles, en losdesde la quinta costilla, línea medioaxilar, a la cuarta cos- tres planos (posterior, anterior y lateral).tilla, línea medioclavicular. En la inspección del tórax debe tenerse en cuenta el estado de la piel, del tejido celular subcutáneo y de las estructuras musculosqueléticas, de igual forma que enEXAMEN DEL TÓRAX Y DEL SISTEMA cualquier otra región del cuerpo, así como su configu-RESPIRATORIO ración, que incluye la forma y la simetría de la caja torácica, la ausencia de abovedamiento o retracción enEl examen debe hacerse con la persona sentada. Incluso, si algún hemitórax y la evaluación de la forma, la direc-está a nuestro alcance, podemos emplear para estos fines ción y los movimientos de las costillas y los espaciosuna banqueta giratoria, que permite la rotación y facilita la intercostales.exploración sucesiva en diversos planos. El tórax debe estar desnudo, por lo menos en la parte a Tipo de tórax normalexaminar, siempre respetando el pudor. Para ello, espe- La forma del tórax o configuración torácica, dependecialmente en el sexo femenino, podemos emplear una de la columna vertebral, el esternón y las costillas.sábana, una toalla, la propia ropa de la persona, o cual- Compare el diámetro transversal anteroposterior (AP),quier otra tela, para cubrir los planos que no están siendo mirando el tórax de perfil, con el diámetro transversalsometidos a examen en esos momentos. lateral, mirándolo por el frente, cuya proporción normal 92
  • 105. CAPÍTULO 9 EXPLORACIÓN DEL TÓRAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIOes aproximadamente 1:2. El diámetro AP puede aumen- Frecuencia respiratoria, ritmo y patrones ventilatorios normalestar en los ancianos, en la medida que aumenta la curva La evaluación de la frecuencia respiratoria se realiza endorsal de la columna, o su aumento puede deberse a cual- la práctica cuando se está evaluando el resto de los signosquier edad, a alteraciones musculosqueléticas o respira- vitales: temperatura, pulso y presión arterial, pero si estátorias crónicas (ver Capítulos 30 y 34). realizando el examen particular del aparato respiratorio, Normalmente el tórax es simétrico y está en relación debe tener presente su exploración (que tiende a olvidar-con el tipo constitucional (normolíneo, brevilíneo o se), y realizarla al final o al principio de la inspección.longilíneo) del sujeto examinado que le imprime sus pro-pias características. Técnica del examen de la frecuencia respiratoria Por otra parte, la caja torácica es de forma regular, sin En primer lugar debe tratar de minimizar la interfe-abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espa- rencia que puede falsear el resultado. Para ello evalúecios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en la frecuencia respiratoria (FR) mientras mantiene susel plano posterolateral y sin movimientos de succión de dedos sobre el sitio del pulso radial, como si estuvierala pared durante la inspiración (tiraje) en los espacios tomando el pulso, porque si la persona advierte que us-intercostales, regiones subcostales, supraesternales, supra ted está contando la frecuencia respiratoria, puede alte-o subclaviculares. rar su patrón ventilatorio, generalmente de forma in- La inspección en el examen particular del sistema res- consciente.piratorio incluye, además, la inspección de la tráquea y la Alternativamente, si el individuo está dormido, puedeevaluación de los movimientos respiratorios. contar la FR antes de evaluar los otros signos vitales o de Cuando esté inspeccionando el plano anterior, obser- comenzar el examen.ve la posición de la tráquea, en el hueco supraesternal, El segundo paso es observar los movimientos respira-sobre la horquilla, que debe estar en la línea media, sin torios. Usted puede, o visualizar o sentir los movimien-desviación lateral hacia la derecha o la izquierda. tos respiratorios de la persona. La visualización consiste en observar cómo el pecho se eleva y desciende; la ob-Estudio de los movimientos respiratorios servación táctil consiste en observar su mano colocada Cuando estudiamos los movimientos respiratorios, gentilmente sobre el pecho del sujeto, que asciende ydebemos considerar cuatro aspectos fundamentales: desciende junto con los movimientos respiratorios, lo que no es recomendable, porqu