Propedeutica clinica y semiologia medica tomo 1(2)

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Propedeutica clinica y semiologia medica tomo 1(2)

  1. 1. Edición y corrección: Ing. Mayra Valdés Lara Dulce María León Acosta Diseño: Alberto Cancio Fors Ilustración: José Carlos Chateloín Soto Martha González Arencibia María Elena Duany Alayo Ángel García Castañeda María Elena Cañas González Lucrecia Arnaiz Pérez Luis Bestard Cruz Realización: María Onexis Pino Correa Sonia Elena Rodríguez García Zelaida Rodríguez Peña Emplane: Josefina Téllez Núñez Santiago Rodríguez García © Raimundo Llanio Navarro y coautores, 2003 © Sobre la presente edición © Editorial Ciencias Médicas, 2003 ISBN 959-7132-87-7 (Obra completa) ISBN 959-7132-87-5 (Tomo 1) Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle I No. 202, esq. Línea, Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba. Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu Teléfono: 55 3375
  2. 2. A mi esposa Flora Villate, por su ayuda en la elaboración del libro, por su apoyo moraly sobre todo, por su comprensión, paciencia y sacrificio durante miles de horas dedicadas a la realización de esta obra. A los alumnos y médicos, pasados, presentes y futuros, dueños del porvenir de la medicina, a quienes he dedicado una gran parte de mi vida.
  3. 3. AUTORESDR. RAIMUNDO LLANIO NAVARRODoctor en Ciencias Médicas. Profesor de Mérito de la Universidad de LaHabana. Profesor Titular de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Miem-bro Titular de la Academia de Ciencias. Especialista de Segundo Grado enGastroenterología. Director del Instituto de Gastroenterología. Presidentede la Sociedad Cubana de Gastroenterología y Endoscopia.DR. GABRIEL PERDOMO GONZÁLEZProfesor Auxiliar de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Especialistade Segundo Grado en Medicina Interna. Autor del Programa de la asignatu-ra Introducción a la Clínica. Profesor Principal de Introducción a la Clínicadel Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Responsable deSoftware Educativo Multimedia de Ciencias Clínicas en el Centro de Ci-bernética Aplicada a la Medicina (CECAM), La Habana.DR. ENRIQUE ARÚS SOLERDoctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular del Instituto Superior de Cien-cias Médicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado enGastroenterología. Investigador Auxiliar. Jefe del Servicio de Gastro-enterología del Hospital Hermanos Ameijeiras.DRA. ANAYDA FERNÁNDEZ NARANJOProfesora Titular del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.Especialista de Segundo Grado en Anatomía Humana. Decana de la Facul-tad de Ciencias Médicas Julio Trigo.DR. JOSE ÁNGEL FERNÁNDEZ SACASASDecano Fundador de la Facultad Miguel Enríquez. Profesor Titular dePropedéutica Clínica y Medicina Interna del Instituto Superior de CienciasMédicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en Medicina Inter-na. Exvicerrector Docente y Presidente del Consejo Científico del mencio-nado Instituto.DR. MIGUEL MATARAMA PEÑATEProfesor Titular de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Especialistade Segundo Grado en Medicina Interna. Jefe del Departamento de Clínicas
  4. 4. de la Facultad Calixto García. Miembro de la Sociedad Cubana de Medici-na Interna y de Gastroenterología.DRA. CONCEPCIÓN CASTELL PÉREZProfesora Auxiliar de Reumatología y Medicina Interna. Especialista deSegundo Grado en Reumatología. Especialista de Primer Grado en Medici-na Interna. Miembro de la Sociedad Cubana de Reumatología. Miembro dela PANLAR de Reumatología.DR. REINALDO MAÑALICH COMADoctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Titular del Instituto deNefrología. Especialista de Segundo Grado en Nefrología. Subdirector deInvestigaciones del mencionado Instituto.DR. AGUSTÍN MULET PÉREZDoctor en Ciencias Médicas. Profesor Auxiliar de Propedéutica Clínica yMedicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterología.Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna.DR. FRANCISCO GÁRCIGA VIDALProfesor Auxiliar de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Especialistade Segundo Grado en Endocrinología. Jefe del Servicio de Endocrinologíadel Hospital Manuel Fajardo.DRA. ARACELY LANTIGUA CRUZDoctora en Ciencias Médicas. Profesora Titular de Genética Médica. Espe-cialista de Segundo Grado en Genética Médica. Jefa del Departamento deGenética Clínica del Centro de Genética Médica.DR. JOSÉ I. FERNÁNDEZ MONTEQUÍNDirector del Instituto de Angiología. Investigador Auxiliar. Especialista deSegundo Grado en Angiología. Presidente de la Sociedad Cubana deAngiología y Cirugía Vascular.DRA. MARLENE PÉREZ LORENZOProfesora Asistente de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Investiga-dor Agregado. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterología.DR. NEFTALÍ TAQUECHEL TUSIENTEProfesor Auxiliar de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Especialistade Primer Grado en Medicina Interna.
  5. 5. NOTA AL LECTOREn nuestro actual sistema de enseñanza de la medicina, el alumno tienela oportunidad de aprender ya desde su primer año, en la asignaturadenominada Introducción a la Medicina General Integral, elementosgenerales relacionados con la historia de la medicina, comunicación,ética, moral, salud, enfermedad, sexualidad, médicos de familia, aten-ción primaria de salud y programas nacionales de salud, en estrechavinculación teórico-práctica con el ámbito donde va a desarrollar su tra-bajo, una vez egresado. En el segundo año de la carrera, el estudiante continúa, en su primersemestre, con las asignaturas preclínicas; pero ya en el segundo semes-tre de este año se incorpora una nueva asignatura: Introducción a la Clí-nica, que se imparte en la atención primaria y conjuga los primeros ele-mentos de la clínica, relacionados con las técnicas de realización delexamen físico en el adulto supuestamente sano, con su práctica y apren-dizaje en el lugar donde va a desarrollar su actividad profesional, unavez graduado. Por otra parte, sirve de escalón previo para un mejor ymás rápido aprendizaje de la asignatura Propedéutica Clínica y Semio-logía Médica, que se imparte en el tercer año de la carrera, en la atenciónsecundaria. Pero como la técnica del examen físico de un individuo sin signos deenfermedad es similar a la de un adulto enfermo y para el estudio deestas asignaturas se ha venido utilizando el libro Propedéutica clínica yfisiopatología, no entendíamos necesaria la elaboración de un texto apartepara Introducción a la Clínica y sí la publicación de una obra que con-templara por separado el contenido a impartir en ambas asignaturas,estructurada de manera conexa, que ayudara al aprendizaje del estu-diante, sin perderse delimitando por sí mismo la frontera entre lo normaly lo patológico, y a la vez sin repeticiones en el contenido. Es por ello que esta obra consta de dos secciones: “Introducción a laClínica” y “Propedéutica Clínica” propiamente dicha. La Sección I trata la mayor parte de los contenidos necesarios quepermiten alcanzar el objetivo de la asignatura Introducción a la Clínicaque es lograr en el estudiante las siguientes habilidades:– Realizar una comunicación individual adecuada para acometer el exa- men físico, sin incurrir en iatrogenia y cuidando los principios básicos de la ética médica.
  6. 6. – Realizar un examen físico completo a un individuo adulto sin signos de enfermedad, aplicando de forma adecuada la metodología, los procederes clínicos básicos y las técnicas de exploración clínica ne- cesarias.– Registrar correctamente los datos recogidos en cada una de las partes del examen físico. La Sección “Propedéutica Clínica” se encarga del estudio de los sín-tomas, signos y síndromes de la semiología general, regional y por sis-temas, y de señalar sin profundizar, los exámenes paraclínicos más im-portantes en la comprobación de hallazgos semiológicos y/o etiológicos:imagenología, endoscopias, exámenes de laboratorio, biopsias,electrocardiografía, etc.; además, complementar las técnicas del exa-men físico que se expusieron parcialmente o no se trataron en la Secciónanterior. Esperamos que la estructura concebida redunde en beneficio del lec-tor al facilitar el estudio de una materia tan importante y básica en laformación de un profesional de Ciencias Médicas, que sin su conoci-miento cabal será imposible lograr un egresado de calidad, competenciay desempeño óptimos. LOS AUTORES
  7. 7. PREFACIOA medida que pasan los años, se produce el impacto de nuevos descu-brimientos y nuevas tecnologías, que sin duda aportan a las generacio-nes sucesivas situaciones diferentes a las que existían veinte años antes,para citar una comparación. Esto hace que en el momento actual estemos asistiendo a un progresi-vo e incesante avance en las técnicas de exploración morfológica y fun-cional, de tal modo, que mediante diversos métodos más o menossofisticados y costosos podemos descubrir alteraciones anatómicas depequeño tamaño y discretos trastornos de las funciones orgánicas quehasta hace poco no podíamos precisar. Si bien ello constituye una verdad indiscutible, dichos avances en losmétodos diagnósticos hacen olvidar con frecuencia (especialmente a lasjóvenes promociones de médicos, impresionados por el avance tecnoló-gico), que la semiología clásica y, sobre todo, la cuidadosa recogida yvaloración inteligente de los datos de la historia clínica, siguen conser-vando su valor en la medicina moderna, y esto también constituye unaincuestionable verdad. La Introducción a la Clínica que trata del hombre y la mujer supues-tamente sanos y la Propedéutica Clínica, así como la Semiología Médi-ca, forman parte indivisible de la formación del alumno al terminar suetapa preclínica en las ciencias básicas y es una herramienta vital paraenfrentar la asistencia de personas enfermas, sea en consulta externa oen pacientes ingresados. Podríamos decir que estas dos asignaturas cons-tituyen el eslabón entre las ciencias básicas y las clínicas; es por tanto supuente de unión y la base sin la cual no puede realizarse el diagnósticoclínico. Para que se comprenda mejor la importancia del interrogatorio(anamnesis) y el examen físico del paciente, señalemos solo tres citas delos grandes clínicos del pasado. A modo de anécdota recordemos la respuesta de E. S. Chweninger alPríncipe Otto von Bismarck, canciller alemán, paciente suyo, quien re-husó darle la información pedida por falta de tiempo y le ordenó queprosiguiera su exploración sin preguntarle más cosas: —Vuecencia de-bería consultar con un veterinario, porque este no pregunta nada a susenfermos. El internista español Gregorio Marañón, al referirse a la importanciadel interrogatorio afirmó que: “el aparato que más había hecho progre-sar a la medicina era la silla”.
  8. 8. Y el profesor Jiménez Díaz, gloria de la clínica española señalabaque: “antes de la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación(lo que constituye el examen físico), el médico debe saber efectuar la‘escuchación’.” Invitamos a cualquier médico o especialista a que demuestre qué equi-po moderno puede sustituir o realizar más diagnósticos que la silla, através del interrogatorio. Pero íntimamente unida a estas consideraciones, debe estar la sensi-bilidad, la calidad humana y la ética médica. Los actos médicos han de cumplir siempre dos condiciones básicasque son la corrección y la bondad . Un acto es incorrecto cuando no está técnicamente bien realizado. Siun médico no sabe utilizar en forma adecuada los procedimientos diag-nósticos o terapéuticos, decimos que los usa “incorrectamente”.La incorrección implica siempre falta de suficiencia técnica. Por eso almédico que practica su arte de modo incorrecto se le califica de “malmédico”. Hay malos médicos, como hay también malos carpinteros,malos conductores de automóviles o malos pintores. Sin embargo, hayque saber establecer la diferencia entre los malos médicos y los médicosmalos. Los malos médicos no siempre se identifican con los “médicosmalos”. Mal médico es el que posee una capacidad técnica insuficiente o in-correcta, en tanto que el médico malo es aquel que la utiliza mal porquees moralmente malo. Un buen médico puede ser, a su vez, un médico malo, dado que lasuficiente técnica no implica necesariamente la bondad moral, por loque al médico se le deben exigir ambas características. Por ello desdelos tiempos de la antigüedad romana se viene definiendo al médico comovir bonus medendi peritus, es decir hombre bueno, perito en el arte decurar. La pericia en el arte de curar define la “corrección técnica” del ejerci-cio médico y convierte a quien lo realiza en “buen médico”; la bondadhumana, por su parte, define la “bondad moral” del profesional y hacede él un “médico bueno”. Son dos factores imprescindibles que se recla-man mutuamente: la falta de uno de ellos resulta incompatible con elejercicio adecuado de la profesión. No todas las actividades humanas exigen de quien las practica tantaelevación moral como la medicina. Ello se debe a que los médicos tra-bajan con lo más preciado que tienen los seres humanos, su vida y susalud. De ahí la importancia que la ética profesional ha tenido siempreen medicina, al menos desde los orígenes de la tradición médica en tiempode los hipocráticos. De hecho la ética del Juramento Hipocrático, no ha sido solo el santoy seña de la moral médica durante 25 siglos, sino también el canon yguía de todas las demás éticas profesionales. Las profesiones se diferencian de los oficios en que en estos últimosbasta el control jurídico, es decir, la penalización a posteriori de lasfaltas o los delitos. En la profesión médica por el contrario es preciso unestricto control previo, a priori, precisamente porque lo que está en jue-go es un valor tan fundamental como la vida humana. Y este controlprevio no puede ser más que ético. Por eso la ética nunca puede serconsiderada por el médico como algo externo a su actividad profesio-nal, sino como un elemento intrínseco y constitutivo suyo.
  9. 9. Por eso: Solo el médico bueno puede ser buen médico Hace años el más alto dirigente de nuestro país, que siempre se hacomprometido con la salud de la población dijo que: si en alguna profe-sión se necesitan además de grandes conocimientos una gran sensibili-dad humana es en la medicina. En mi criterio si no es así, no se puede ser un buen médico porquenunca debe olvidar que: él representa el aliento y la esperanza para esedébil ser humano que ve quebrantada su salud y lo mínimo que esperaes solidaridad y humanismo. Estoy convencido de que con la sensibilidad y la ternura se ayudamuchas veces más a un enfermo que con todos los conocimientos cien-tíficos. Esto resume muy bien el pensamiento que ha guiado mi vida y midesempeño como médico. Nuestro objetivo al escribir este libro, ha sido entregar a los alumnosy médicos una herramienta que le sea útil y quizás indispensable en esteimportante campo de la medicina, que como nos expresara elDr. Damodar Peña Pentón, ministro de salud pública, debe acompañar-los “debajo del brazo” durante el ejercicio de su actividad. Todos los médicos hablamos del Juramento Hipocrático escrito hacetantos siglos, pero muy pocos han leído o conocen en detalle algunas desus versiones y estimamos que es de gran valor señalarlo aquí.Juramento HipocráticoJuro Por Apolo médico y Asclepio y por Hygiea y Panacea y por todos losdioses y diosas, poniéndolos de jueces, que este mi juramento será cum-plido hasta donde tengo poder y discernimiento. A aquel que me enseñóeste arte, le estimaré lo mismo que a mis padres; él participará de mimantenimiento y si lo desea participará de mis bienes. Consideraré sudescendencia como mis hermanos, enseñándoles este arte sin cobrarlesnada si ellos desean aprenderlo. Instruiré por precepto, por discurso y en todas las otras formas a loshijos del que me enseñó a mí y a los discípulos unidos por juramento yestipulación de acuerdo con la ley médica, y no a otras personas. Llevaré adelante ese régimen, el cual de acuerdo con mi poder ydiscernimiento será en beneficio de los enfermos y les apartará delperjuicio y el error. A nadie daré una droga mortal aun cuando me seasolicitada, ni daré consejo con ese fin. De la misma manera no daré aninguna mujer supositorios destructores; mantendré mi vida y mi artealejado de la culpa. No operaré (ni siquiera por talla) a los calculosos, dejando el caminoa los que trabajan en esa práctica. A cualesquier cosa que entre, iré porel beneficio de los enfermos, absteniéndome de todo error voluntario ycorrupción, y de lascivia con las mujeres y hombres libres o esclavos. Guardaré silencio sobre todo aquello que en mi profesión, o fuera deella oiga o vea en la vida de los hombres que no deba ser público, man-teniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar de ellas. Ahora, si cumplo este juramento y no lo quebranto, que los frutos dela vida y el arte sean míos, que sea siempre honrado por todos loshombres y que lo contrario me ocurra si lo quebranto y soy perjuro.
  10. 10. Nos parece de gran utilidad terminar este Prefacio con una versión delos “Consejos de Esculapio” a su hijo que deseaba ser médico.Consejos de Esculapio*¿Quieres ser médico, hijo mío? Aspiración es ésta de un alma generosa,de un espíritu ávido de Ciencia. ¿Deseas que los hombres te tengan porun Dios que alivia sus males y ahuyenta de ellos el espanto? ¿Has pen-sado bien en lo que ha de ser tu vida?La mayoría de los ciudadanos pueden, terminada su tarea, aislarse le-jos de los inoportunos; tu puerta quedará siempre abierta a todos; ven-drán a turbar tu sueño, tus placeres, tu meditación; ya no te pertenece-rás. Los pobres, acostumbrados a padecer, no te llamarán sino en casode urgencia; pero los ricos te tratarán como a un esclavo encargado deremediar sus excesos; sea porque tengan una indigestión, sea porqueestén acatarrados, harán que te despierten a toda prisa tan pronto comosientan la menor inquietud; habrás de mostrar interés por los detallesmás vulgares de su existencia, decidir si han de comer cordero o car-nero, si han de andar de tal o cual modo. No podrás ausentarte, ni estarenfermo; tendrás que estar siempre listo para acudir tan pronto comote llame tu amo.¿Tienes fe en tu trabajo para conquistarte una reputación? Ten presenteque te juzgarán no por tu ciencia, sino por las casualidades del destino,por el corte de tu capa, por la apariencia de tu casa, por el número de tuscriados, por la atención que dediques a las charlas y a los gustos de tuclientela. Los habrá que desconfiarán de ti si no vienes del Asia; otros sicrees en los dioses; otros si no crees en ellos.Tu vecino el carnicero, el tendero, el zapatero, no te confiará su clientelasi no eres parroquiano suyo; el herborista no te elogiará, sino, en tantoque recetes sus hierbas. Habrás de luchar contra las supersticiones delos ignorantes. ¿Te gusta la sencillez?, habrás de adoptar la actitud de unaugur. ¿Eres activo, sabes qué vale el tiempo?, no habrás de manifestarfastidio ni impaciencia; tendrás que aguantar relatos que arranquen delprincipio de los tiempos para explicarte un cólico.* Esculapio: nacido en el año 1 a.n.e. fue un médico griego, nativo de la antigua Bitina en Asia Menor. Fue profesor de oratoria en Roma (donde se le conoce como Asclepio), pero más tarde se graduó de físico y se dedicó a la práctica de la medicina. Creía que el movimiento de los átomos en el cuerpo era causa de enfermedades, propugnaba como curación los baños, la dieta, el ejercicio y el masaje. Sus numerosos seguidores fundaron una escuela de medicina llamada Metódica. Después de su muerte se construyeron múltiples templos en su honor con la idea de perpetuar su recuerdo y sabiduría. En la época actual es reconocido internacionalmente y se le rinde culto en el emblema de la medicina. Como es conocido el emblema está representado por una imagen donde se puede ver una culebra (culebra de Esculapio) arrollada en torno a la vara que sirve de símbolo. Este reptil europeo es inofensivo, de color pardo por la cara dorsal y amari- llo o blanco por la cara ventral. Habita en España y en parte de Europa.
  11. 11. ¿Sientes pasión por la verdad?, ya no podrás decirla. Habrás de ocultara algunos la gravedad de su mal, a otros su insignificancia, pues lesmolestaría. Habrás de ocultar secretos que posees, consentir en parecerburlado, ignorante, cómplice. No te será permitido dudar nunca, so penade perder todo crédito; si no afirmas que conoces la naturaleza de laenfermedad, que posees un remedio infalible para curarla, el vulgo irá acharlatanes que venden la mentira que necesita.No cuentes con agradecimiento: cuando un enfermo sana, la curaciónes debida a su robustez; si muere, tú eres el que lo ha matado. Mientrasestá en peligro te trata como a un Dios, te suplica, te promete, te colmade halagos; no bien está en convalecencia ya le estorbas; cuando se tratade pagar los cuidados que les has prodigado, se enfada y te denigra.Te compadezco si sientes afán por la belleza: verás lo más feo y másrepugnante que hay en la especie humana; todos tus sentidos serán maltra-tados. Habrás de pegar tu oído contra el sudor de pechos sucios, respirar elolor de míseras viviendas, los perfumes harto subidos de las cortesanas,palpar tumores, curar llagas verdes de pus, contemplar los orines, escudri-ñar los esputos, fijar tu mirada y tu olfato en inmundicias, meter el dedoen muchos sitios. Te llamarán para un hombre que, molestado por doloresde vientre, te presentará un bacín nauseabundo, diciéndote satisfecho: “gra-cias a que he tenido la precaución de no tirarlo”. Recuerda entonces quehabrá de parecer interesarte mucho aquella deyección.Tu oficio será para ti una túnica de Neso: en la calle, en los banquetes,en el teatro, en tu cama misma, los desconocidos, tus amigos, tus allega-dos te hablarán de sus males para pedirte un remedio. El mundo te pare-cerá un vasto hospital, una asamblea de individuos que se quejan. Tuvida transcurrirá en la sombra de la muerte, entre el dolor de los cuerposy de las almas, de los duelos y de la hipocresía que calcula, a la cabecerade los agonizantes.Te verás solo en tus tristezas, solo en tus estudios, solo en medio delegoísmo humano. Cuando a costa de muchos esfuerzos hayas prolonga-do la existencia de algunos ancianos o de niños deformes, vendrá unaguerra que destruirá lo más sano y lo más robusto que hay en la ciudad.Entonces, te encargarán que separes los débiles de los fuertes, para sal-var a los débiles y enviar a los fuertes a la muerte.Piénsalo bien mientras estás a tiempo. Pero si, indiferente a la fortuna, alos placeres, a la ingratitud; si sabiendo que te verás solo entre las fierashumanas, tienes un alma lo bastante estoica para satisfacerte con el de-ber cumplido sin ilusiones; si te juzgas pagado lo bastante con la dichade una madre, con una cara que sonríe porque ya no padece, con la fazde un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte: si ansias cono-cer al hombre, penetrar todo lo trágico de su destino, entonces haztemédico, hijo mio.** Tomado de http://fcmjtrigo.sld.cu/doc.htm
  12. 12. No quiero terminar sin reconocer y agradecer a todos los coautores,colaboradores, Dr. Lorenzo Muñoz Caldas y Dra. Josefa CampanioniTamayo, Especialistas de Primer Grado en Hematología, y a aquelloscompañeros que de una u otra forma han formado parte de la elabora-ción, revisión y publicación de este libro, en especial a Iraida Gumá,Carmen Fleites, María Isabel Otero, Wanda Canals, al Profesor BaudilioJardines, al personal especializado de la Editorial Pueblo y Educación, yen general, a todos los compañeros que nos han prestado su coopera-ción, sin la cual esta obra no hubiese podido cumplir con su cometido. Prof. RAIMUNDO LLANIO NAVARRO La Habana, 2003
  13. 13. COMUNICACIÓN. ÉTICA MÉDICA. 1 IATROGENIAEL EXAMEN FÍSICO COMO PARTE DE UN EXPEDIENTE CLÍNICOEl expediente clínico (o historia clínica) de una persona, como la pala-bra lo indica, es el documento donde se recogen en orden cronológicotodos los datos de la misma, relacionados con su estado de salud o en-fermedad. Sin entrar en detalles que serán tratados en la Sección II dePropedéutica, la historia clínica, sea cual fuere la situación clínica y ellugar donde se recoge (consultorio médico, domicilio, consulta externa,servicio de urgencias o sala de ingreso hospitalario) consta de dos com-ponentes primarios: el interrogatorio y el examen físico. El propósito del examen físico también es variable; puede realizarseen respuesta a determinados síntomas que refiera un enfermo, ya sea deurgencia o disponiendo de tiempo suficiente para un examen físico máscompleto, o para detectar la existencia de enfermedades asintomáticas,como sucede en los exámenes médicos periódicos a trabajadores, estu-diantes o grupos en riesgo. Debido a la variedad de lugares, situaciones clínicas o propósitos conque se realiza un examen físico, puede necesitarse modificación de sutécnica, pero las bases orientadoras generales, imprescindibles y esen-ciales de las técnicas para su realización a un individuo supuestamentesano, no varían en el individuo enfermo, salvo en las técnicas especialespara el diagnóstico de los signos de enfermedad, de las que se ocupará laSección II de esta obra. Los que estamos acostumbrados a la enseñanza de la medicina deforma tradicional nos cuesta trabajo entender que pueda enseñarse elexamen físico sin haber aprendido previamente la realización de un in-terrogatorio. Esto se debe a que si bien es cierto que para el diagnósticoclínico de enfermedad, el interrogatorio y el examen físico estánindisolublemente unidos, y no se concibe uno en ausencia del otro, cuandoel objetivo del aprendizaje en esta primera etapa no está enfocado aldiagnóstico clínico del enfermo, sino al desarrollo del aprendizaje dehabilidades técnicas que serán completadas y consolidadas en una se-gunda etapa, el examen físico se puede ir aprendiendo sin la enseñanzaprevia de las técnicas de la entrevista médica y el interrogatorio. A ellodedicaremos los siguientes capítulos de esta Sección. No obstante, sabemos que en la práctica no hay fronteras definidasentre lo normal y lo patológico, que no sea desde un punto de vista 1
  14. 14. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN Ididáctico; pero esto no es un aspecto negativo, sino todo Comunicación extraverballo contrario. El hallazgo de algo que no es normal, du- Esta forma de comunicación se establece a través delrante el aprendizaje del examen físico en esta etapa, aun- lenguaje extraverbal (primer sistema de señales, deque debe evitarse, no niega este método de enseñanza. Y Pavlov) y constituye la expresión o exteriorización, porsi el educador hace un alto, no desaprovecha la ocasión, la vía motora, de estados y reacciones, emocionales so-y explica brevemente lo encontrado, puede servir de mo- bre todo.tivación en los estudiantes para la búsqueda y el estudio Los gestos, expresiones de la cara, modales y movi-individual de algo que han visto por primera vez y que mientos en general, tienen también una función comu-seguro, no olvidarán jamás. nicativa. Una mirada nos puede denotar alegría (o mie- do), fruncir el ceño puede significarnos extrañeza o desaprobación; un movimiento de la cabeza puede indi-COMUNICACIÓN carnos asentimiento o negación.ASPECTOS GENERALES DEL PROCESO COMUNICACIÓN EN LA PRÁCTICA MÉDICADE LA COMUNICACIÓN La entrevista es una de las dos técnicas de comunica- La comunicación es la base de las relaciones entre las ción, más utilizada en la práctica médica y se ha dichopersonas y los grupos humanos. Puede definirse como el con mucho atino que si no se emplea, no ha comenzadoproceso de interacción e intercambio de información en- siquiera el acto médico.tre los hombres, donde unos pretenden influir en las cos- La técnica para una comunicación adecuada durantetumbres, las ideas y las actitudes de los otros. Es decir, la entrevista médica individual, pudiéramos dividirla enque toda comunicación es, al mismo tiempo, una inten- cinco partes básicas:ción consciente o inconsciente, de modificar al otro. – El encuentro. Por tal motivo, influye decisivamente en la calidad dela atención médica y es el elemento más importante en la – El interrogatorio.relación médico-paciente-familia-comunidad. – Durante el examen físico. La comunicación puede ser directa (persona a perso- – Evaluación de la conducta a seguir.na) o indirecta (a través de los medios de comunicación – La despedida.masiva, como la prensa escrita, la radio, la televisión y el La técnica de la entrevista médica para la confeccióncine). de la historia clínica, en especial para el interrogatorio El que emite el mensaje es considerado la “fuente” o anamnesis, será abordada en el Capítulo 3 de la Sec-(paciente), quien debe elaborar y trasmitir la información, ción II de esta obra.de forma tal que el “receptor” (médico) sea capaz de re-cibirlo y “descifrarlo”; es decir, comprenderlo y, a su COMUNICACIÓN EN EL EXAMEN FÍSICOvez, actuar entonces como “fuente” para el paciente. El alumno de medicina, que comienza sus primerosCuando esto sucede se dice que están en “sintonía”. pasos en el área clínica con el aprendizaje de las técnicas paciente lo que siente médico del examen físico, tiene una comunicación especial con FUENTE á á MENSAJE á á RECEPTOR el sujeto, que es a la vez el objeto de su aprendizaje. médico lo que aconseja paciente Generalmente, el estudiante estará acompañado del o determina médico responsable de la atención médica del sujeto y de la enseñanza tutorial del alumno; no realizará por elComunicación verbal momento la anamnesis ni está capacitado para evaluar La comunicación verbal es la forma de comunicación la conducta a seguir, por lo que la comunicación duran-humana por excelencia. El lenguaje es su sistema de se- te la entrevista tendrá lugar en tres grandes momentos:ñales, ya sea oral o escrito. el encuentro, durante el examen físico y en la despe- Las palabras, en cualquier idioma, encierran las cuali- dida.dades esenciales de un fenómeno. Por ejemplo, la pala- Este tipo de comunicación se diferencia un tanto delbra “enfermo” (el concepto) no se refiere a ningún enfer- de la entrevista médica clásica, desde un punto de vistamo en particular, sino a las cualidades que debe tener un de forma, pero no de contenido, y por tanto, la habili-hombre para ser considerado como tal. Este es el signifi- dad aprendida le será también de utilidad para la reali-cado de la palabra. La coincidencia de interpretar los sig- zación de la entrevista médica completa, más adelantenificados en los mismos términos empleados por el emi- como estudiante y durante toda su vida como profe-sor es la base de una buena comunicación. sional. 2
  15. 15. CAPÍTULO 1 COMUNICACIÓN. ÉTICA MÉDICA. IATROGENIAEl encuentro A veces, los estudiantes también tienen la sensación Lo más probable es que el médico tutor introduzca al embarazosa de estar “usando a los pacientes” cuandoestudiante, iniciando el encuentro. Si ello no ocurre así o atienden objetivos educacionales, y no sus verdaderosen algún momento el estudiante tiene que abordar un en- cuidados, repitiendo interrogatorios o exámenes físicos,fermo solo, el encuentro siempre debe iniciarse con el que son en apariencia, innecesarios clínicamente.saludo y la presentación. Sin embargo, los estudiantes deben tener en cuenta que, El saludo debe efectuarse estrechándole la mano a su como se dijo anteriormente, pueden descubrir algo im-interlocutor, mirándole a los ojos, trasmitiendo la calidez portante que no se haya detectado antes; que a la mayoríade una sonrisa, y con el respeto y la cortesía acorde con de los pacientes les agrada tener algo que sea de utilidadla edad del sujeto. para la enseñanza y que muchos pacientes aprecian como A continuación, tanto el estudiante como el médico beneficiosos la atención extra y el tiempo adicional, queque ve por primera vez a un paciente, debe presentarse los estudiantes dedican examinándolos u oyendo sus his-diciendo su nombre y cargo o funciones que realiza den- torias.tro del equipo de salud y pidiendo cortésmente el nom- Comunicación durante el examen físicobre de la persona, si no lo sabía anteriormente o si aúnesta no lo hubiese dicho. En esta etapa, como en todas las de la comunicación, A partir de entonces, siempre se dirigirá a ella por su es preciso lograr la confianza del sujeto y para ello se lenombre. En ocasiones, la persona tiene más de un nom- debe tranquilizar e infundirle confianza explicándole pre-bre y acostumbra a que la llamen por uno de ellos, por viamente la inocuidad del examen, que este ocasionaráel apellido o por un sobrenombre. Es conveniente pre- la menor molestia posible, así como cada paso siguienteguntarle cómo prefiere o le gusta que la llamen, lo que de la exploración y la necesidad de su cooperación en loayuda a disminuir la tensión y a establecer una mejor que se le pida que haga, expresando además, si siente oempatía. no, molestia o dolor en la zona explorada, antes o duran- Seguidamente, se deberá informar el propósito del en- te la maniobra.cuentro y el tiempo aproximado que tomará, lo que tam- En la comunicación con el sujeto, se debe prestar mu-bién ayuda a disipar ansiedades, dudas y hasta hostili- cha atención al lenguaje extraverbal, tanto del examina-dad, y podrá hacerse un uso más racional del tiempo dor como del examinado. La persona examinada, comodisponible, sin divagaciones ajenas al propósito defini- veremos en capítulos posteriores, puede brindar muchosdo. El tiempo del encuentro nunca debe ser superior a elementos de su estado emocional a través del lenguajeuna hora y siempre debe hacerse previo consentimiento extraverbal. Durante el examen físico, unas veces un pa-del sujeto. ciente puede decir que no siente dolor, o que es mínimo, Un conflicto habitual que presentan los estudiantes cuando su expresión extraverbal manifiesta lo contrario;cuando comienzan en clínica es la sensación de pérdida y en ocasiones, un sujeto simulador o histérico expresade la legitimidad de su trabajo; sienten con frecuencia verbalmente dolores y molestias que no están acordes conque están “jugando a ser clínicos” y que los pacientes su lenguaje extraverbal.con quienes trabajan pudieran compartir con ellos sus Por otro lado, el explorador debe ser también muy cui-molestias y su información íntima, como lo harían con el dadoso con su lenguaje extraverbal. Nunca debe hacerpaciente de al lado, en el consultorio o en la cama conti- gestos que denoten impaciencia, fastidio, aburrimiento,gua del hospital. Esta idea se refuerza por algunos co- prisa o que puedan interpretarse como burla. Durante lamentarios como “¡son tan jóvenes!”; o algún que otro realización del examen deben evitarse expresionespaciente que se cuestiona el papel de los estudiantes clí- extraverbales, contrarias al mensaje oral que, por ejem-nicos. plo, pretenda tranquilizar al sujeto a través de la palabra, Los estudiantes pueden manejar esta situación expli- negándole importancia a un hallazgo de la exploración,cando desde el principio el grado o nivel de entrenamien- después de un gesto de sorpresa, admiración o preocupa-to y el tipo de responsabilidad asignada. Por ejemplo, ción por lo encontrado.“yo soy estudiante de medicina de segundo año y estoyaquí para realizarle el examen físico (o entrevistarlo), La despedidacomo parte de su historia clínica. Tenga en cuenta que a Una vez terminado el examen físico o la entrevistala vez que yo desarrollo mis habilidades técnicas, puede médica, el examinador debe agradecerle al examinado ladescubrirse información nueva e importante para su sa- cooperación prestada, la satisfacción de poder atenderlo,lud. Ello no debe demorar más de cuarenta minutos; si estrecharle nuevamente la mano y acompañarlo hasta lausted está de acuerdo, podemos comenzar”. salida. 3
  16. 16. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN IÉTICA MÉDICA Tampoco deben usarse expresiones para dirigirse a un paciente, como “tío(a)” o “abuelo(a)”, que, aunque sonLa ética es la ciencia sobre la moral, su origen y desarrollo, de uso común por las nuevas generaciones en nuestrosus reglas y normas de conducta, los deberes hacia la medio, denotan mala educación, son irrespetuosas y pue-sociedad, el estado o una profesión. den resultar hasta ofensivas, principalmente en personas La ética médica es una manifestación de la ética gene- de edad media.ral. En nuestro medio, es el conjunto de principios y nor- Para el cumplimiento óptimo de la ética médica enmas que deben regir la conducta de los trabajadores de la las instituciones de salud, desde el consultorio hasta elsalud, desarrolladas en determinadas actividades profe- instituto de investigación de mayor nivel, debe hablarsesionales específicas, encaminadas a lograr la preserva- en voz baja y exigir lo mismo a los demás; también debeción y el mejoramiento de la salud de personas sanas y el tenerse la suficiente privacidad, y sin interrupciones in-tratamiento adecuado y la recuperación de personas en- necesarias, tanto para la entrevista, como para el exa-fermas, dentro de un marco fraternal y humano, profun- men físico. Cuando se realiza este último, el médico,damente científico. desde que es estudiante, debe acostumbrarse a ser cui- De acuerdo con esto, la ética médica no debe ser con- dadoso y cortés, especialmente con los ancianos, ayu-siderada como una asignatura similar a las otras, dentro dándolos por ejemplo, a acostarse o incorporarse en ladel currículo médico. Siendo la ética un deber, una obli- camilla. En todo momento debe tener presente el respe-gación de todo trabajador de la salud se hace imprescin- to al pudor, sobre todo con las mujeres, usando cortinasdible su aprendizaje en cada asignatura y en cada rota- o un parabán, si fuese necesario, y manteniendo tapa-ción, durante todos los estudios de medicina. das las partes que no sean imprescindibles tener al des- cubierto para la exploración que se esté realizando. Re-ÉTICA EN LA PRÁCTICA MÉDICA Y EL EXAMEN FÍSICO cuérdese siempre explicar previamente todo lo que se A través del lenguaje se pueden violar principios éti- vaya a hacer y tranquilizar al paciente, para lograr lacos que hay que tener en cuenta durante la entrevista, mayor cooperación y evitar tensiones y ansiedades, so-porque afectan la comunicación. Uno de estos principios bre todo cuando se vaya a realizar el examen de lases el tratamiento a la persona, acorde con las normas de mamas, de los genitales y los exámenes ginecológico yeducación formal de la sociedad en que se vive. rectal. Es recomendable hacerse acompañar por la en- En los países de origen latino como el nuestro, en los fermera, un familiar cercano o algún otro miembro delque está bien diferenciado el trato de tú y usted, no es equipo, si la persona a examinar es joven y del sexocorrecto tutear a un adulto que sea mayor que el médico opuesto al del explorador, para evitar situacioneso que el estudiante. Tampoco debe tutearse a los inte- embarazosas para ambos o que puedan interpretarsegrantes del equipo de salud cuando se esté en funciones como violación de la ética médica.de trabajo, incluyendo médicos, enfermeros, técnicos y Con relación al trabajo de equipo y la ética médicapersonal de servicio, aunque tengan similar edad o los hemos querido dejar para último, no por ser menos im-unan lazos de amistad en la vida extralaboral; lo mismo portante, sino lo contrario, dos cuestiones éticas esencia-ocurre con un sujeto al que se conozca su responsabili- les en el trabajo médico: el respeto al nivel jerárquico ydad social: profesional relevante, líder de la comunidad, las relaciones interpersonales del equipo de salud, duran-dirigente religioso, estatal o político. No se debe tutear, te el ejercicio de sus funciones, delante o no de los pa-además, cualquier paciente que se atienda por primera cientes.vez, independientemente de su edad, salvo que se trate El respeto al nivel jerárquico es esencial en la prácticade un niño o un adolescente. médica. El mismo incluye el respeto y la obediencia a Acostúmbrese a tratar de “usted” a todas las perso- alumnos de años superiores, como internos, aunque seannas durante su desempeño laboral como profesional, o de edad similar, así como a residentes y especialistas nocomo estudiante, aun aquellas de edad similar o más docentes. A veces, por ser los alumnos y los internos losjóvenes, incluyendo todos los pacientes, a menos que más jóvenes dentro de la organización jerárquica del equi-tenga mucha relación de amistad previa, o la persona po de salud, se juega con ellos y entre ellos y se trataninsista en que la trate de “tú”. Ello, además de demos- con la familiaridad propia de los jóvenes; pero este tipotrar educación formal, denota madurez, seriedad y sen- de relación interpersonal, en plena actividad laboral ytido de la responsabilidad en su trabajo, lo que compen- educativa, y delante de los pacientes, va en contra de susa su juventud y es reciprocado con el respeto de los formación ética como profesionales y de la ética médicademás y un trato acorde con su rol como trabajador de del equipo, ya que la mayoría de los pacientes se cuestio-la salud y no como un estudiante más o un simple nan si su salud no estará en manos de personas que pue-“mediquito joven”. den tratar su problema con la misma poca seriedad y res- 4
  17. 17. CAPÍTULO 1 COMUNICACIÓN. ÉTICA MÉDICA. IATROGENIAponsabilidad que muestran en sus relaciones inter- en un sentido más amplio, el que se deriva de la atenciónpersonales. médica. Por otra parte, por ser los escalones jerárquicos más La iatrogenia puede ser psicológica, cuando daña labajos y de menos experiencia, en ocasiones, son subes- integridad psíquica del individuo y sus principios éti-timados por el personal jerárquico intermedio y no se co-morales, que incluso pueden repercutir en agravamien-tiene en cuenta ni se les enseña con respeto, su papel to de enfermedades orgánicas; y puede ser no psicológi-dentro del equipo de salud, lo que unido al exceso de ca, cuando daña la integridad física del individuo; ejem-confianza, cuando se requiera la exigencia del cumpli- plo, por la administración de un medicamento, o por unamiento del trabajo en un momento determinado, no se operación mal hecha o excesiva, etcétera.respeta la jerarquía y se trata de imponer por la fuerza, En el Capítulo 22 de esta obra, se exponen brevemen-lo que crea un conflicto en las relaciones del equipo, te los principales mecanismos involucrados en el proce-que generalmente se desata delante de los pacientes. so iatrogénico.Conflictos similares sobre quién debe realizar o no de- En el ejercicio de la clínica, los errores en la comuni-terminado trabajo con el paciente, pueden ocurrir entre cación y la violación de la ética son causantes de iatrogenialos propios estudiantes. y, a su vez, cometer iatrogenia de cualquier tipo, es una Lo mismo sucede con las relaciones de los estudiantes violación de la ética médica que puede tener inclusocon alumnos y profesionales de enfermería, y con el per- implicaciones jurídicas de gran significación.sonal paramédico, como técnicos, secretarias, personal Como iatrogenia por defectos en la comunicación po-de limpieza, etc., en que la falta de respeto mutua coti- demos mencionar las producidas a través del lenguaje,diana, se interpreta como tal, cuando se crea el conflicto, tanto verbal como extraverbal, algunos ya mencionadosporque una de las partes le reclama responsabilidades a en este capítulo.la otra, entonces se exige el respeto que no se habían ga- Una de las cuestiones que pueden causar iatrogenianado y quiere imponerse ahora la jerarquía. verbal es el uso del lenguaje técnico en la comunica- Estos últimos ejemplos negativos constituyen viola- ción, que no permita que el sujeto entienda adecuada-ciones múltiples de la ética médica, porque no solo se mente el significado del mensaje y lo interprete erró-encuentra el paciente en el centro de las mismas, sino neamente, agravando su estado de salud. En otrasque puede haber violaciones de diferente complejidad ocasiones, el médico o el estudiante, hacen disertacio-entre los integrantes del equipo que intervengan en ella. nes delante de un paciente, sin tranquilizarlo y aclararle El estudiante por lo tanto, debe aprender desde sus ini- previamente que son puramente académicas y ajenas acios en el trabajo clínico, que los problemas, aunque sean su persona o a su estado de salud; lo mismo sucede antelaborales y estén relacionados o no directamente con la un hallazgo al examen físico o en una investigación, aatención del paciente, bien entre los propios alumnos o veces banal, que con el afán de enseñanza del médico, ocon algún otro miembro del equipo o trabajador de la de avidez o demostración de conocimientos por partesalud, se deben ventilar a solas, alejados de la presencia del estudiante, expresan en presencia del paciente, todode los pacientes. lo relacionado teóricamente con el hallazgo; incluso, Otras violaciones de la ética médica y que, además, hasta el pronóstico o las complicaciones que de él pue-constituyen iatrogenia son las actitudes negativas del equi- den derivarse.po de salud cuando se está en funciones de trabajo, como O puede suceder que, tanto el estudiante como el pro-hacer comentarios sobre noticias, contar programas fesional, con el fin de que el paciente conozca su habili-televisivos o sostener conversaciones sobre situaciones dad y competencia diagnóstica, le diga a la persona: “us-domésticas, o personales como fiestas, etc. ajenas a la ted tiene un soplo” o “usted tiene un bloqueo de ramaatención médica, cuando se está consultando un pacien- derecha”, con la falta de tacto y sin la debida prudenciate, realizándole algún proceder, o el sujeto está esperan- de explicarle en ambos casos, que el hallazgo puede en-do para ser atendido. La persona siente que no se le pres- contrarse en personas sin enfermedad cardiaca y no tenerta la debida atención que merece y teme por las repercusión sobre su estado de salud, aunque quizás fue-consecuencias que pueda tener esta actitud poco seria e se necesario investigarlo mejor para una mayor tranqui-irresponsable, sobre su estado de salud. lidad. Otra cuestión relacionada con la iatrogenia a través del lenguaje verbal es el uso con el paciente o delante deIATROGENIA este, de términos médicos y no médicos que los enfer- mos pueden dominar o rechazar socialmente. En el pri-El trastorno iatrogénico (del griego iatros: médico; genus: mer caso tenemos por ejemplo, el empleo de la palabraorigen) es aquel que tiene por causa el propio médico, o “tumoración” o “tumor”, que en el lenguaje médico del 5
  18. 18. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN Iexamen físico, es sinónimo de “aumento de volumen”, pero que causan iatrogenia, si no se tiene cuidado con elpero que en el lenguaje popular significa “cáncer”. Igual- lenguaje, durante la práctica médica.mente, en nuestro medio la población conoce el signifi- Son también causa importante de iatrogenia durante elcado de “neoplasia” (que siempre interpreta como ma- examen físico, realizar las maniobras de una manera brus-ligna), de “leucemia”, de “cirrosis” y de otras muchas, ca, que causen molestias o dolores innecesarios, el nocomo “demencia” e “histeria”, o mal interpreta “ateros- respetar el pudor o crear situaciones embarazosas para elclerosis” como “demencia”. sujeto, como se abordó anteriormente en el tópico de En cuanto a las palabras que se rechazan socialmente “Ética médica”.y que a nadie le gusta que se manejen abiertamente están Sería iluso y no corresponde a nuestros objetivos que-“tuberculosis”, que se sustituye por “TB”, “borracho” o rer agotar el tema, aunque quisiéramos terminar este ca-“alcohólico”, que se sustituyen por “etílico” y “etilismo pítulo recordando que desde la antigüedad ha existido lacrónico”, respectivamente; “sífilis y sifilítico”, por “lúes preocupación de que el médico lejos de curar o mejorary luético”; “lepra y leproso”, por “enfermedad de Hansen al paciente consiga lo contrario, como lo atestigua el clá-y hanseniano”, respectivamente; y otras muchas que se sico apotegma latino Primum non nocere. (Primero, noirán aprendiendo progresivamente en la práctica médica, hacer daño.) 6
  19. 19. EL EXAMEN FÍSICO 2 Y SUS MÉTODOS BÁSICOS DE EXPLORACIÓNEl examen físico es la exploración que practica personalmente el médi-co a todo individuo, a fin de reconocer la existencia o no de alteracionesfísicas o signos producidos por enfermedad, valiéndose solo de los sen-tidos y de pequeños aparatos llevados consigo mismo, como el termó-metro clínico, el estetoscopio y el esfigmomanómetro, para mencionarlos más usuales. Las cuatro técnicas básicas de la exploración clínica son: la inspec-ción, la palpación, la percusión y la auscultación.INSPECCIÓNLa inspección es la apreciación con la vista desnuda o cuando más conla ayuda de una lente de aumento, de las características del cuerpo en susuperficie externa y de algunas cavidades o conductos accesibles por suamplia comunicación exterior, por ejemplo, boca y fauces. Cuando se realiza el examen físico como tal, el examinado se colo-cará de pie, sentado o acostado, de acuerdo con lo que queremos exami-nar y con las limitantes físicas o facultativas que este pueda tener, y elexplorador se situará frente al mismo, de espaldas a la luz, si la personaexplorada está de pie o sentada, o al lado derecho si está acostada, cuan-do el explorador es diestro y al lado contrario cuando el que examina eszurdo.TÉCNICA DE LA INSPECCIÓNOrientaciones generales. Tanto en la inspección directa o inmediata comoen la mediata o instrumental, es imprescindible una iluminación apro-piada, ya sea esta la natural o solar, o la artificial. Siempre que sea posi-ble, debe preferirse la luz natural, especialmente la reflejada o difusa, yaque con luz artificial, necesaria en algunas técnicas de inspección, cier-tos colores, como el rojo, pueden sufrir modificaciones, y otros, como elamarillo, pueden pasar inadvertidos. Así, de no emplearse la luz natural,podría desconocerse la existencia de una ictericia por no identificarse elcolor amarillo de la piel y mucosas que la caracteriza.Ejecución. La inspección se realiza en todo momento, aun antes de co-menzar el examen físico como tal, desde el momento en que vemos alindividuo, hasta que termina nuestra comunicación con él. Para su eje- 7
  20. 20. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN Icución como operación siempre deben considerarse las PERCUSIÓNsiguientes invariantes:– Aspecto y/o simetría. Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos, generalmente ruidos, que se originan cuando– Color. se golpea la superficie externa del cuerpo.– Forma. Este método fue inventado por Leopold Joseph– Tamaño. Auenbrugger a mediados del siglo XVIII y dio lugar a un– Movilidad. enorme progreso en el diagnóstico de las enfermedades del tórax, pero desde el advenimiento de los rayos Roentgen, ha perdido gran parte de su valor, pues ambosPALPACIÓN suministran informaciones análogas, siendo mucho más exacta la radiología, tanto que se ha dicho que los erroresAl igual que la inspección, la palpación es uno de los de la percusión son de centímetros, mientras que los deprocedimientos más antiguos del examen físico. Ya la radiología son solo de milímetros.Susruta, médico hindú del siglo V, palpaba rutinariamenteel pulso, pero fue Francisco Hipólito Albertini (1726), TÉCNICA DE LA PERCUSIÓNquien sistemáticamente la practicó para el diagnóstico delas enfermedades del pecho. Orientaciones generales. La percusión puede ser practi- La palpación es la apreciación manual de la sensibi- cada golpeando la superficie externa del cuerpo, con laslidad, la temperatura, la consistencia, la forma, el tama- manos desnudas o valiéndose de un instrumento especialño, la situación y los movimientos de la región explora- llamado martillo percutor.da, gracias a la exquisita sensibilidad táctil, térmica, La percusión con el martillo se explicará en el capítulovibratoria y sentidos de presión y estereognósico de las de “Exploración del sistema nervioso” y la manual pue-manos. de ser dígito-digital, digital o la puñopercusión. Esta apreciación se realiza en los tegumentos o a tra- En la percusión digital el dedo que percute golpea direc-vés de ellos, y entonces se denomina simplemente pal- tamente sobre la superficie de la zona explorada, es la depación, o introduciendo uno o más dedos y aun la mano menos uso, se practica por ejemplo, sobre el cráneo ypor las vías naturales, y entonces se denomina tacto, por algunos otros huesos y sobre los músculos, buscandoejemplo, el tacto rectal y el vaginal. contracciones anómalas, mientras que en la dígito-digital el dedo percutor golpea sobre otro dedo interpuesto (dedoTÉCNICA DE LA PALPACIÓN plesímetro), situado sobre la superficie que se percute; esOrientaciones generales. La palpación de los tegumen- la que más se practica, por originar el ruido de percusióntos se practica con la mano desnuda, salvo posibilida- más puro, por realizarse en cualquier región, y, además,des de contaminación. En cambio, el tacto se realiza por suministrar una sensación de resistencia en el dedocon la mano protegida, ya sea con dedos o guantes de interpuesto que, sumada a la sensación acústica, contri-goma, lubricados para facilitar la penetración. buye a una mejor apreciación. La puñopercusión se ca- racteriza por percutirse con el borde cubital de la manoEjecución. La palpación puede ser monomanual o bima- cerrada o puño, generalmente, sobre el dorso de la otranual; es decir, con una sola mano o con ambas, bien por mano interpuesta. Se practica sobre todo en la región lum-tener que emplear estas últimas separadas, sobrepuestas bar para detectar el dolor producido en las afeccioneso yuxtapuestas. También puede ser digital, si se requiere inflamatorias del riñón. Su técnica se explicará en el ca-solo del empleo de uno o varios dedos, como en la palpa- pítulo de “Exploración del sistema urogenital”.ción del cuello o de los pulsos. Ejecución. La técnica de la percusión dígito-digital re- Para su ejecución como operación palpatoria de cual- quiere algunos señalamientos importantes y su prácticaquier estructura, a lo largo de todo el examen físico, siem- sistemática, si queremos obtener valor con su empleo.pre deben considerarse las siguientes invariantes: El dedo interpuesto o dedo plesímetro puede ser el– Situación. del medio o el índice, apoyado lo suficiente para esta-– Forma. blecer un contacto íntimo de solo la cara palmar de la– Tamaño. segunda y tercera falanges con la pared. Para ello deben– Consistencia. fijarse estas falanges con una ligera hiperextensión del– Sensibilidad (dolor y temperatura). dedo que no permita que la primera falange toque la– Movilidad. superficie. Por otra parte, mientras es indiferente colo- 8
  21. 21. CAPÍTULO 2 EL EXAMEN FÍSICO Y SUS MÉTODOS BÁSICOS DE EXPLORACIÓNcar el dedo plesímetro en cualquier dirección, es decir, dera sonoridad normal en el abdomen puede sercon su eje mayor perpendicular, paralelo u oblicuo a la hipersonoro en el tórax, como se detallará más adelante,línea media, en el tórax es preferible la orientación pa- en la exploración de cada zona.ralela a los espacios intercostales y sobre ellos, y no Por último, dedicamos unas palabras de aviso a lossobre las costillas. estudiantes: En cuanto a la mano que percute, puede utilizarse el No deben percutir con las uñas largas, al menos la deldedo índice, el dedo del medio o ambos, pero con el cui- dedo percutor, porque al hacerlo puede dañarse el dedodado de ponerlo o ponerlos en posición de semiflexión, plesímetro con la uña, o bien al sentir dolor, no se golpeade tal modo que el borde distal del dedo golpee perpendi- con suficiente fuerza o podría percutirse con el pulpejocularmente sobre las falanges o la articulación del dedo, con lo que se perdería el valor inestimable delinterfalángica distal del dedo plesímetro. golpear verticalmente (fig. 2.1). Al propio tiempo la muñeca debe realizar movimien- También deben practicar mucho este ejercicio paratos de extensión y flexión sucesivamente, acompañada lograr la flexibilidad de la muñeca y para ello puedende un muy ligero balanceo del antebrazo y brazo. Solo percutir los músculos, los huesos, los muebles de la habi-deben darse dos golpes sucesivos en el mismo lugar, de tación y practicar con sus compañeros y familiares.forma que se pueda comparar la percepción obtenida, conla de otra zona. Es decir, la secuencia de la operación Algoritmo para la ejecución de la percusiónserá: dígito-digital.1. Colocar adecuadamente el dedo plesímetro. – Posición adecuada del dedo plesímetro.2. Colocar en posición el dedo percutor, tocando ligera- – Posición adecuada del dedo percutor. mente el lugar donde va a golpearse. – Movimientos de extensión y flexión de muñeca con li-3. Extensión y flexión, extensión y flexión de la muñeca, gero balanceo de antebrazo y brazo. para el primer y segundo golpes, respectivamente. – Golpear perpendicularmente con el borde distal del dedo, sin uña larga. Nótese que el dedo percutor termina prácticamentesobre el dedo plesímetro, en posición adecuada para rea- – Dar solo dos golpes en el mismo lugar.lizar otra secuencia con solo trasladar este último. No – Evaluar el tipo de sonoridad obtenida.trate de hacer otro movimiento de extensión final, como Es justo aclarar que existe una alternativa de percu-si el dedo percutor huyera del dedo plesímetro, porque sión para las exploradoras femeninas, que es difícil ten-ello le resta fluidez a la percusión y entorpece su técnica. gan las uñas lo suficientemente cortas, para realizar una Por otra parte, los tipos de sonoridades obtenidas de percusión adecuada.acuerdo con su tono, de mayor a menor, pueden clasi- La técnica consiste en percutir con el borde externoficarse en: timpanismo, hipersonoridad, sonoridad nor- del pulgar, imprimiendo un movimiento de pronación demal, submatidez y matidez. Es timpánico el sonido obte- la muñeca de la mano percutora.nido cuando se percute un objeto lleno de aire, como el Aunque es controversial si el sonido y la sensacióncolchón o una almohada de goma, mientras que la percu- percutoria obtenidos tienen sus desventajas, comparadossión de un objeto sólido como la madera, un hueso o el con los de la técnica clásica, la prestigiosa profesora cu-muslo, se considera mate. Sin embargo, el timbre del so- bana Dra. Mercedes Batule la ha utilizado con éxito du-nido a evaluar varía de un lugar a otro, y lo que se consi- rante toda su actividad profesional y educativa.Fig. 2.1 Método de percusión: a, erróneo; b, correcto.CÓMO NO SE DEBE PERCUTIR CÓMO SE DEBE PERCUTIR Movimiento del brazo desgarbado Buena acción de la muñeca Uñas largas Uñas cortas Golpes verticales Golpea con el pulpejo del dedo El dedo plesímetro no está Dedo plesímetro muy plano plano sobre la superficie percutida a b 9
  22. 22. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I Olivas auriculares En la ejecución de la percusión digital se emplea la mis- Deben ajustar bien a cada conducto auditivoma técnica de movimientos y posición del dedo de la mano para evitar escapes sonorosque percute, que en la percusión dígito-digital clásica.AUSCULTACIÓN res ic ula AurEl descubrimiento de la auscultación y el invento del es-tetoscopio a principios del siglo XIX por René Laennec,originó una verdadera revolución en el diagnóstico de lasenfermedades del tórax (pulmones y corazón), pues unaserie de condiciones patológicas irreconocibles en vida Tubos de gomafueron fácilmente individualizadas por este método de o plásticoexploración; por ejemplo: bronquitis, enfisema pulmonar, Deben ser menores de 30 cm de largoneumonía, pleuresía, lesiones valvulares cardiacas, peri-carditis, etcétera. Campana A pesar del tiempo transcurrido y del advenimiento de Diafragma Para los sonidos Para los sonidos de tono bajootros métodos modernos con una finalidad más o menos de tono altosimilar, como el registro gráfico de los fenómenos acús-ticos, la auscultación continúa siendo uno de los méto- Pared corporaldos fundamentales del examen físico de los sistemas Los sonidos corporales (pulmonares, cardiacos, vasculares, intestinales)cardiovascular y respiratorio. se trasmiten a los oídos, mientras se bloquean los ruidos ambientales La auscultación consiste en la apreciación con el sen- Fig. 2.2 Estetoscopio biauricular.tido del oído, de los fenómenos acústicos que se originanen el organismo, ya sea por la actividad del corazón (aus- Las técnicas de la auscultación serán detalladas en loscultación cardiovascular), o por la entrada y salida del capítulos dedicados a estos sistemas, especialmente elaire en el sistema respiratorio (auscultación pulmonar), o dedicado a la exploración cardiovascular.por el tránsito en el tubo digestivo (auscultación abdomi-nal), o finalmente por cualquier otra causa (auscultación Estetoscopio biauricularfetal, articular, etc.). En otras palabras, en la auscultación intervienen tres Es el más común de los instrumentos usados para lafactores: el órgano receptor de la audición, la naturaleza trasmisión de los ruidos cardiacos desde la caja torácicay característica de los fenómenos acústicos auscultables al oído (fig. 2.2).y los métodos técnicos que se utilizan para escuchar. Existen varios tipos de estetoscopios, y es indispensa- Hay dos métodos para auscultar: la auscultación in- ble tener un conocimiento básico de las propiedades demediata y la auscultación mediata. cada uno. Dado que estos poseen ciertas particularida- des, conviene familiarizarse con un tipo determinado yAuscultación inmediata emplearlo la mayoría de las veces. Se realiza aplicando directamente el oído contra la su- Piezas auriculares. Para que el sonido se trasmita por el este-perficie cutánea, generalmente con la sola interposición toscopio, el sistema debe ser hermético, ya que cualquier so-de una tela fina de algodón o hilo y nunca de seda u otro lución de continuidad atenúa mucho los sonidos. Por lo tanto,tejido que pueda generar ruidos. Debe realizarse la sufi- es importante que las piezas auriculares sean de tamaño yciente presión para que el pabellón de la oreja se adapte forma adecuados y que ajusten bien al oído; el eje que uneen todo su contorno formando una cavidad cerrada. ambas piezas auriculares debe ser lo suficientemente elástico como para mantenerlas firmemente colocadas.Auscultación mediata Tubos de goma. Cuanto más corto sea el sistema de tu- Se efectúa interponiendo entre el oído y la superficie bos, tanto más eficiente será el estetoscopio. Al aumen-cutánea un pequeño instrumento denominado estetosco- tar la longitud de aquellos disminuye la fidelidad del es-pio, que se adapta perfectamente al conducto auditivo ex- tetoscopio para trasmitir los sonidos de alta frecuenciaterno y a la piel de la región. El estetoscopio puede ser (por encima de los 100 ciclos por segundo).monoauricular, como los que se emplean en obstetriciapara auscultar el foco fetal, o biauricular, como los que Receptores. Existen dos tipos básicos de receptores, else utilizan en la auscultación de los diferentes sistemas. de campana y el de diafragma. El primer tipo puede tener 10
  23. 23. CAPÍTULO 2 EL EXAMEN FÍSICO Y SUS MÉTODOS BÁSICOS DE EXPLORACIÓNdiferentes formas y tamaños. Cuanto mayor es el diáme- modo el ambiente silencioso indispensable para auscul-tro de la campana, los sonidos de tono bajo se trasmiten tar. La mayoría de los soplos de importancia pueden sercon mayor facilidad. Sin embargo, es difícil colocar la auscultados sin necesidad de un amplificador. Loscampana de gran diámetro sobre el tórax de pacientes estetoscopios amplificadores con filtro son muy útiles paradelgados y de niños. Tiene mayor aceptación la campana el adiestramiento personal o para la docencia. Con cua-de 2,5 cm de diámetro, cuyo tamaño es adecuado y resul- lesquiera de los sistemas de amplificación, el sonido puedeta lo suficientemente pequeña como para adaptarse con ser muy diferente del comúnmente escuchado con el es-exactitud a la pared. tetoscopio biauricular. El médico debe conocer bien su aparato y ser capaz de diferenciar los artificios inheren- Utilizado correctamente, el receptor de campana es el tes al instrumento, de los que resulten de problemas téc-más conveniente para captar los sonidos de tono bajo. nicos y mecánicos. El receptor tipo Bowles tiene un diafragma rígido debakelita. Es de tamaño variable, pero el más común es de TÉCNICA DE LA AUSCULTACIÓN3,9 cm de diámetro. Tiene una frecuencia natural relati-vamente alta que refuerza los sonidos de frecuencia alta, En la ejecución de la auscultación como operación debepero lo hace con una pérdida global de sensibilidad, es- considerarse lo siguiente:pecialmente notable en los sonidos de menos frecuencia. – Colocación correcta del auricular al auscultar.Este receptor es adecuado para auscultar soplos y ruidos – Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (elde tono alto. Comparando el receptor de campana con el pulgar y el índice o el dedo del medio).de diafragma, la pérdida de sensibilidad de este está com-pensada por la ventaja que significa su mayor diámetro. – Calentar por fricción el diafragma si es necesario. La mayoría de las veces hay que utilizar, al auscultar, – Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los so-los dos tipos de receptores: la campana, para la ausculta- nidos agudos o altos.ción general y para las frecuencias menores, y el diafragma – Aplicar la campana suavemente para escuchar los so-para las frecuencias mayores. nidos graves o bajos. Casi todos los estetóscopos modernos tienen recepto- Las características de los sonidos a tener en cuentares que reúnen la campana y el diafragma. Se han perfec- durante la auscultación, como intensidad, tono, timbre ycionado los modelos Rappaport y Libman, que tienen otras, serán tratadas en el capítulo sobre la exploraciónbastante fidelidad. del sistema cardiovascular, en esta misma Sección. Es necesario aclarar como colofón, que no todas lasEstetoscopio amplificador técnicas incluyen los cuatro métodos básicos de explora- Tiene un valor definido para determinados pacientes y ción. Por ejemplo, en el examen de los aspectos psíqui-para algunos médicos. Es de utilidad para personas de cos, de la actitud y la marcha, solo utilizamos la técnicaaudición defectuosa, pero no debe reemplazar de ningún de la inspección. 11
  24. 24. EXAMEN FÍSICO GENERAL.3 SUS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN El examen físico completo, desde el punto de vista didáctico y de regis- tro escrito, consta de tres partes: 1. Examen físico general. 2. Examen físico regional. 3. Examen físico por sistemas. En este capítulo explicaremos las técnicas del examen físico general, que a su vez se subdividen en la exploración de: – Marcha, biotipo, actitud y facies. – Talla, peso y temperatura. – Piel, mucosas y fanera (pelo y uñas). – Tejido celular subcutáneo y panículo adiposo. MARCHA, BIOTIPO, ACTITUD Y FACIES Durante la inspección, desde el primer momento del encuentro con la persona y el establecimiento de la comunicación, deben observarse es- tos detalles, por separado y en su conjunto, que permitan arribar a con- clusiones. MARCHA El primero de los datos que recogemos por la inspección general es si el individuo deambula más o menos libremente, o si por el contrario, está limitado, en mayor o menor grado, u obligado a permanecer sentado o en cama, cuando el examen se realiza en el hogar o en el hospital. Observe los movimientos de la persona, desde su entrada en la habitación, para evaluar los movimientos groseros de la marcha y la postura. Usted debe evaluar, además, si la persona experimenta dificultad o dolor cuando se para o se sienta, para realizar o no posteriormente un examen más específico. También debe precisar si existen movimientos anormales que puedan indicar disfunción (tics, temblores, espasticidad, etc.), que serán estu- diados en la Sección de Propedéutica Clínica. Para un examen más específico pida a la persona que camine para detallar la función motora de movimientos groseros (marcha, postura, estancia) y la amplitud de movimiento de las articulaciones usadas para caminar. 12
  25. 25. CAPÍTULO 3 EXAMEN FÍSICO GENERAL. SUS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN La marcha normal es suave, usualmente acompañadade balanceo simétrico de los brazos. Cuando el caminar esnormal, el talón debe tocar gentilmente el suelo con la rodi-lla extendida. El paso debe entonces transferirse armóni-camente a lo largo del pie hacia el metatarso. Con la rodillaligeramente flexionada, el pie debe levantarse del suelo.Los movimientos al caminar deben ser coordinados.BIOTIPO O HÁBITO EXTERNO Pasemos ahora a estudiar, también por la inspeccióngeneral, la conformación corporal del sujeto, su hábitoexterno, lo que nos lleva a confrontar el importante pro-blema de la constitución individual. En este momento soloharemos una breve alusión a esta trascendental cuestióna la que, por su importancia, consagraremos un estudioespecial, en la Sección de Propedéutica Clínica. Fig. 3.2 Tipo longilíneo. Si observamos con atención la conformación corporalo hábito externo de los distintos individuos, comprobare- Tipología tan marcadamente diferente hace presumir,mos que pueden separarse en tres grandes grupos: Unos como confirmaremos después en el Capítulo 24 de lapresentan, por lo general, poca estatura, son más bien Sección II, una facilidad o predisposición distinta paragruesos y corpulentos, tienen cuello corto, tórax ancho, contraer las enfermedades, así como una desigual resis-ángulo costal epigástrico muy abierto, obtuso, muscula- tencia frente a las mismas.tura bien desarrollada y extremidades relativamentepequeñas: son los brevilíneos, megalosplácnicos (del grie- ACTITUDgo megas: grande; esplangkhnon: víscera), pícnicos (delgriego pyknus: espeso, condensado) o hiperesténicos (del La postura, actitud o estancia se refiere a la posicióngriego hyper: exceso; sthenos: fuerza) (fig. 3.1). Otros que asume el individuo cuando está de pie o sentado yson, generalmente, más altos, delgados, de cuello y tórax también, acostado.alargados, ángulo costal epigástrico cerrado y agudo, mus- La actitud adoptada cuando la persona está acostadaculatura pobre y extremidades largas: son los longilíneos, (llamada “actitud en el lecho”) es variable dentro de lamicrosplácnicos o asténicos (del griego a: privativo; normalidad y su importancia radica en las actitudes pato-sthenos: fuerza) (fig. 3.2). lógicas que puede asumir un paciente encamado, por lo Finalmente, los normolíneos, normosplácnicos o que su exploración será descrita en la Sección de Prope-esténicos, constituyen el grupo intermedio con una con- déutica Clínica.formación corporal armónica (fig. 3.3).Fig. 3.1 Tipo brevilíneo. Fig. 3.3 Tipo normolíneo. 13
  26. 26. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I estudio realizado en 700 estudiantes de la Universidad de Harvard, y que evalúa el aspecto de la cabeza, el tó- rax, el abdomen y las curvaturas de la espalda. Oreja Los tipos posturales son los siguientes (fig. 3.5): Tipo A: excelente Hombro 1. Cabeza erecta. Mentón saliente. Alineación perfecta de la cabeza con relación al hombro, cadera y tobillo. Glúteos 2. Tórax alto y abombado. El esternón es la parte más anterior del cuerpo. Cadera 3. Abdomen inferior hacia dentro y plano. 4. Las curvaturas de la espalda están dentro de límites Rodilla normales. Línea vertical de gravedad Tipo B: buena Tobillo 1. Cabeza ligeramente hacia delante. a b 2. Tórax ligeramente bajo. 3. Abdomen inferior hacia dentro, pero no plano.Fig. 3.4 Alineación normal en la actitud de pie: a, de frente; 4. Las curvaturas de la espalda ligeramente aumentadas.b, de perfil. Tipo C: pobreActitud de pie. La buena postura o actitud de pie normal 1. Cabeza hacia delante.se caracteriza por una alineación adecuada de las partes 2. Tórax plano.del cuerpo. 3. Abdomen relajado. Es la parte del cuerpo más promi- Para ello pida a la persona que se pare frente a usted nente.y a una distancia de unos 2 m evalúe la alineación y 4. Las curvaturas de la espalda exageradas.simetría de los hombros, crestas iliacas y rodillas, quedeben estar al mismo nivel, respectivamente. Después Tipo D: malapídale que se pare de perfil. La alineación es normal si 1. Cabeza exageradamente hacia delante.en posición lateral puede trazarse una línea imaginaria 2. Tórax deprimido (enterrado).que pase por el lóbulo de la oreja, el hombro, la cadera, 3. Abdomen completamente relajado y protuberante.el trocánter femoral, el centro de la rodilla y delante del 4. Las curvaturas de la espalda extremadamente exage-tobillo (fig. 3.4). radas. En esta misma posición también se puede evaluar eltipo de postura, basada en la Clasificación de Tipos Por lo general, los normolíneos adoptan como tipoPosturales, de Lloyd T. Brown, obtenido por este en un postural el tipo A; los brevilíneos, el tipo D, y los longi- líneos, los tipos B o C.Fig. 3.5 Tipos posturales: a, excelente; b, buena; c, pobre; Las desviaciones de una buena postura pueden estard, mala. influidas por hábitos (estaciones de pie prolongadas, caí- da de los hombros o sentarse en posición inclinada). Las posturas anormales generalmente obedecen a en- fermedades neurológicas o musculosqueléticas y de otros sistemas (ejemplo: respiratorio, cardiovascular). Un examen más minucioso de la actitud de pie se realiza durante la exploración del sistema osteomioar- ticular. Para más detalles ver los capítulos 7 y 13 de esta Sección. FACIES Así se denomina el aspecto y la configuración de la cara, la expresión facial o fisionómica de la persona. Ante todo debemos evaluar la simetría facial, tantoa b c d estática como en movimiento, comparando el lado dere- 14
  27. 27. CAPÍTULO 3 EXAMEN FÍSICO GENERAL. SUS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓNcho de la cara con el izquierdo, evaluando las arrugas de estos, los glúteos, los hombros y la cabeza, estén tocandola frente, las cejas, los párpados, los ojos, los surcos la pared o el tallímetro. Registre la medida de la altura ennasogenianos y las comisuras labiales. centímetros. Si la escala está en pulgadas llévelo a centí- Si no hay ninguna asimetría, una mirada amplia, abrien- metros multiplicando la cifra por 2,5.do totalmente los ojos cuando habla, puede expresar ansie- Usar el tallímetro de la balanza para medir la talla esdad; el ceño fruncido y estrechar los párpados, denota dis- menos seguro que la cinta, pero más seguro que pregun-gusto; una mirada evasiva puede denotar timidez o tristeza. tarle a la persona cuánto mide. La expresión facial que recogemos en el registro escrito Si el examinado no puede sostenerse de pie, mida lade facies puede ser entre otras: tensa o ansiosa, talla en posición supina, con el cuerpo totalmente exten-interrogadora, colérica, alegre, triste, adolorida, inex- dido, con una cinta métrica, desde los talones al extremopresiva, etc., aunque es preferible su descripción objetiva, de la cabeza.seguido del significado que a nuestro juicio denota. Los estados de ánimo como ansiedad, disgusto o cólera y PESOtristeza se detectan no solo por la expresión facial, sino por El peso debe medirse y registrarse en todos los en-la forma de caminar, la postura y la forma de hablar. cuentros. El hecho de ganar o perder peso, debe ser un La tristeza se manifiesta con un paso lento y penoso al indicador importante de salud o enfermedad. A menudo,andar, deja caer la cabeza, hunde los hombros, postura la dosificación de los medicamentos dependen del peso.indiferente y mirada evasiva. Cuando habla lo hace en el Algunos autores aceptan como regla general para elpunto final de la inspiración. cálculo del peso que normalmente debe corresponder a un El sujeto con disgusto o cólera tiene un paso vivo y individuo (peso ideal), la siguiente: el peso ideal es igual aenérgico, al sentarse cruza y mueve las piernas o las esti- tantos kilogramos como centímetros sobran de 100 en lara, cierra los puños, ceños fruncidos, mirada desafiante y talla del sujeto (Fórmula de Broca), admitiéndose un mar-habla con fuerza durante la espiración. gen de desviación normal hasta de 10 kg y precisándose La ansiedad, por su parte, se manifiesta por un paso que el peso debe ser algo menor en la mujer.rápido, pero inseguro; la postura es rígida al sentarse, se Las tablas de peso estandarizadas recomiendan losfrota las manos o se seca el sudor; uñas comidas; mirada valores de peso ideal, de acuerdo con la talla, la edad, elamplia, abriendo los ojos; y habla en el punto más alto de sexo y la arquitectura o complexión corporal, que puedela inspiración. ser pequeña, mediana y grande (tablas 3.1, 3.2 y 3.3). Tabla 3.1 Peso y talla normales. Edad: 6 mesesTALLA, PESO Y TEMPERATURA a 20 añosEl peso y la talla son las medidas antropométricas de ex- Varones Hembrasploración obligada en el examen físico de toda persona. EdadEllo forma parte de los parámetros necesarios para eva- (en años) Talla Peso Talla Pesoluar el estado nutricional y metabólico del individuo. (en cm) (en kg) (en cm) (en kg) El equipamiento necesario para realizar estas medi-ciones consta de: una cinta métrica y una balanza o pesa, ½ 66 7,7 66 7,1 1 74 9,5 76 9,0de preferencia con escala de barra, y que puede tener in- 2 84 11,8 84 11,3corporado o no un tallímetro. 3 92 14,0 92 13,6 4 99 15,9 99 15,4TALLA 5 107 17,2 104 16,8 El registro de la talla en el adulto joven puede hacerse 6 115 19,5 112 19,5una vez, pero es necesario explorarla periódicamente des- 7 120 22,6 120 21,3 8 125 25,0 125 24,5de el nacimiento hasta la adolescencia, para evaluar su 9 129 27,7 129 27,2crecimiento, así como en las personas de la tercera edad, 10 135 30,4 135 30,4para evaluar el acortamiento debido a estrechamiento de 11 139 34,0 139 33,6los discos intervertebrales o a fracturas compresivas. 12 145 36,8 145 37,2 La talla se usa, además, para estimar el peso ideal e inter- 13 150 40,9 152 42,7pretar otros datos o determinar otros valores como, por ejem- 14 158 46,8 158 47,7 15 162 50,8 160 50,8plo, la arquitectura corporal y el área de superficie corporal. 16 168 57,2 162 53,1 Para tomarla, pídale a la persona que se pare erecta, 17 170 60,4 162 55,4sin zapatos, de espaldas a la pared donde se ha fijado o 18 172 62,7 165 56,3dibujado una cinta métrica, o al tallímetro de la balanza. 19 175 62,7 165 57,2Asegúrese que los pies estén unidos por los talones y que 20 175 63,2 165 57,2 15

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