Atenció gent gran[4].psap

1,911 views
1,717 views

Published on

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,911
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
5
Actions
Shares
0
Downloads
20
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Diferents àmbits d’estudi: Valoració CLÍNICA Valoració FUNCIONAL Valoració MENTAL (cognitiva o neuropsicològica) Valoració ESTAT AFECTIU Valoració SOCIAL Valoració QUALITAT DE VIDA L’ús d’escales permet una avaluació estandarditzada (uniforme), fiable, específica. I faciliten la comunicació entre professionals. Descriuen i quantifiquen la situació funcional però no diagnostiquen la causa que produeix el deteriorament. Completen l’avaluació clínica, incrementen la sensibiliatat diagnòstica, monitoritzen i quantifiquen el grau de deteriorament del pacient Canvis i alteracions en cadascuna d’aquestes àrees afecten a les demés. Exemple: una malaltia (àrea clínica) com la fractura de fèmur, pot produir una incapacitat de mobilització i compliment de ABVD (area funcional) i això es trdueix en una necessitat de més cures ( genera nous requeriments en l’àrea social).
  • Atenció gent gran[4].psap

    1. 1. ATENCIÓ A LA GENT GRAN Joan Plana MF ABS Olot Montserrat Ribas M.F. ABS Girona 1. Sara Unanue DUI ABS Figueres Rosalía Sànchez DUI ABS Girona 1
    2. 2. ANCIÀ FRÀGIL
    3. 3. FRAGILITAT <ul><li>Estat en què la reserva fisiològica està disminuïda  risc d’incapacitat </li></ul><ul><li>Equilibri precari entre diferents components, biomèdics i psicosocials  condicionaran el risc d’institucionalització i mort </li></ul>
    4. 4. Fragilitat <ul><li>S uma dels problemes derivats: </li></ul><ul><li>Envelliment biològic. Alteracions en equilibri,i marxa (sistema sensorial,resposta muscular,equilibri) </li></ul><ul><li>Malalties agudes o cròniques (conegudes o no) </li></ul><ul><li>Factors de risc (estil de vida,factors socials,factors econòmics) </li></ul><ul><li>Riscs per desús (inactivitat,dèficit nutricionals) </li></ul>
    5. 5. Envelliment habitual
    6. 6. FACTORS DETERMINANTS DE LA FRAGILITAT <ul><li>Majors de 80 anys </li></ul><ul><li>Pluripatologia </li></ul><ul><li>Polifarmàcia </li></ul><ul><li>Problemes cognitius o afectius </li></ul><ul><li>Reingressos freqüents </li></ul><ul><li>Patologia crònica invalidant </li></ul><ul><li>Sense suport social ( viuen sols) </li></ul><ul><li>Problemes deambulació (caigudes) </li></ul><ul><li>Pobresa </li></ul><ul><li>Més de 3 criteris ens parlarà d’ancià fràgil </li></ul>
    7. 7. VALORACIO INTEGRAL I MULTIDIMENSIONAL EN L’ANCIÀ FRÀGIL
    8. 8. VGI <ul><li>S’hauria de fer a tots els nivells assistencials,tant en pacients ingressats en unitats aguts com en AP </li></ul><ul><li>En AP ens hem de limitar a aquells que tenen contacte amb el sistema de salut,tant en la consulta com a l’atenció domiciliària. </li></ul><ul><li>L’AP és el nivell fonamental on s’hauria de detectar l’ancià fràgil </li></ul>
    9. 9. VALORACIÓ INTEGRAL <ul><li>Es la base de la planificació de la nostre intervenció. </li></ul><ul><li>Detectar </li></ul><ul><ul><li>problemes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>que presenten els pacients en les diferents àrees </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>necessitats ocultes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>que no solen detectar-se </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>si no s’aplica una valoració sistemàtica per el professional </li></ul></ul></ul><ul><li>Avaluar la situació integral dels pacients </li></ul><ul><li>Desenvolupar activitats </li></ul><ul><ul><li>que generin una resolució o millora de la seva situació . </li></ul></ul>
    10. 10. Dades que recull la VGI <ul><li>Dades biomèdiques,diagnòstics actuals i passats </li></ul><ul><li>Dades farmacològiques, nutricionals. </li></ul><ul><li>Dades psicològiques,cognitives,emocionals. </li></ul><ul><li>Dades funcionals,bàsiques i instrumentals. </li></ul><ul><li>Dades socials,sistemes de suport. </li></ul>
    11. 11. BENEFICIS DE LA VGI <ul><li>Increment de precisió diagnòstica </li></ul><ul><li>Reducció de la mortalitat </li></ul><ul><li>Millora de l’estat funcional </li></ul><ul><li>Utilització correcta de recursos </li></ul><ul><li>Disminució d’institucionalitzacions </li></ul><ul><li>Disminució hospitalització </li></ul><ul><li>(Meta-analisi 1993) </li></ul>
    12. 12. Com realitzem la Valoració integral ? VALORACIÓ FUNCIONAL VALORACIÓ COGNITIVA / PSICOAFECTIVA VALORACIÓ CLÍNICA VALORACIÓ SOCIO-FAMILIAR
    13. 13. Aplicació practica de la valoració multidimensional Detecció necessitats Pla de cures Seguiment i avaluació 6-12 m
    14. 14. Qui participa? Infermeria Treballadora social Metges Fisioterapeuta Terapeuta ocupacional
    15. 15. A QUI? <ul><li>BENEFICIARIS: PERSONES INCAPACITADES </li></ul><ul><li>PROPERES A INSTITUCIONALITZACIÓ </li></ul><ul><li>NIVELL ECONÒMIC BAIX </li></ul><ul><li>SUPORT SOCIAL PRECARI </li></ul>
    16. 16. A QUI NO? <ul><li>MALALTS GREUS </li></ul><ul><li>AMB POCA ESPECTATIVA DE VIDA </li></ul><ul><li>AMB INCAPACITATS IRREVERSIBLES </li></ul>
    17. 17. PER QUÈ CENTRAR-NOS EN LA FRAGILITAT <ul><li>Coneixement i detecció dels casos en un col·lectiu que es pot beneficiar de l’aplicació de mesures de suport per intentar evitar i enlentir el decliu progressiu i la discapacitat. </li></ul><ul><li> Detectades les dependències ,podrem intervenir i incidir per tal d’aconseguir nivells màxims d’autonomia. </li></ul><ul><li>. </li></ul>
    18. 18. Qué fer? <ul><li>Intervencions per la prevenció de malalties i promoció salut. </li></ul><ul><ul><li>Campanyes de vacunació </li></ul></ul><ul><ul><li>Control risc cardiovascular </li></ul></ul><ul><ul><li>Eliminació hàbits tòxics </li></ul></ul><ul><ul><li>Activitat física </li></ul></ul><ul><ul><li>Alimentació. Dietes completes i equilibrades </li></ul></ul><ul><li>Identificar el cuidador principal(disponibilitat i coneixements) </li></ul><ul><li>Contactar amb treballadora social o serveis socials </li></ul>
    19. 19. <ul><li>Valorar programa de rehabilitació ,animar-lo a portar una vida activa. </li></ul><ul><li>Tractament eficaç dels problemes sensorials </li></ul><ul><li>( visuals i auditius) </li></ul><ul><li>Diagnòstic i tractament precoç del deteriorament cognitiu </li></ul>
    20. 21. PROGRAMA ATDOM
    21. 22. Increment importància ATDOM <ul><li>Envelliment població </li></ul><ul><li>Augment incapacitat física </li></ul><ul><li>Augment dependència sociosanitaria </li></ul><ul><li>Canvis estructura familiar: incorporació de la dona al mon laboral. Disminució cuidadors informals </li></ul><ul><li>Desig població permanència al domicili </li></ul><ul><li>Increments costos sistema sociosanitari </li></ul>
    22. 23. Programa d’Atenció Domiciliària <ul><li>L’atenció primària es el nivell d’atenció millor per abordar l’atenció domiciliaria des de una perspectiva integral . </li></ul>
    23. 24. Programa d’Atenció Domiciliària <ul><li>És un dels programes bàsics dels equips d’atenció primària </li></ul><ul><li>Ha de donar resposta a les necessitats de salut de les persones que no poden desplaçar-se als centres sanitaris </li></ul>
    24. 25. Programa d’Atenció Domiciliària <ul><li>Inclou tasques socials i sanitàries amb la finalitat de millorar la qualitat de vida del pacient i el seu entorn. </li></ul>
    25. 26. Programa d’Atenció Domiciliària <ul><li>L’atenció domiciliària de qualitat precisa un abordatge: </li></ul><ul><ul><li>integral </li></ul></ul><ul><ul><li>Multidisciplinari </li></ul></ul><ul><li>Això només s’aconsegueix amb una implicació efectiva dels equips. </li></ul>
    26. 27. Objectius principals en A.D. <ul><li>Proporcionar els mitjans sociosanitaris perquè les persones incapacitades tinguin permanència en els seus domicilis </li></ul><ul><li>Amb el màxim de qualitat de vida possible </li></ul><ul><li>Evitant o retardant la seva hospitalització o institucionalització </li></ul>
    27. 28. Objectius principals en A.D. Prevenció Promoció Assistència Rehabilitació mantenir un millor nivell funcional de les persones incapacitades. <ul><li>Proporcionar una atenció: </li></ul><ul><li>continuada </li></ul><ul><li>integrada. </li></ul>Proporcionar les cures necessàries per una mort digna.
    28. 29. Cobertura del P.ATDOM <ul><li>Hi ha disparitat de cobertura entre equips i dins d’un mateix equip. </li></ul><ul><li>En l'àmbit d’Atenció Primària, la cobertura tindria que ser al voltant del 6% en majors de 65 anys (Contel, 2005) </li></ul>
    29. 30. EQUIP D’ATENCIÓ DOMICILIARIA PACIENT I FAMILIA COLABORADORS INFORMALS UBAD INSTUTUCIONS DE SUPORT
    30. 31. Organització dins l’EAP <ul><li>La organització interna de l’EAP pot limitar o afavorir el desenvolupament Atenció Domiciliaria </li></ul><ul><li>La pressió assistencial en les consultes ha disminuït el temps de dedicació ATDOM  </li></ul><ul><li>organització en funció de la demanda i no de les necessitats pacient. </li></ul>
    31. 32. Models Organitzatius ATDOM
    32. 33. Model integrador <ul><li>Basat en la UBA i UAF (MF, infermera i TS). El més implementat als EAP </li></ul>
    33. 34. Model integrador <ul><li>Avantatges  establiment relacions prèvies amb el pacient i família. </li></ul><ul><li> coneixement HC pacient </li></ul><ul><li>Inconvenients  Difícil donar resposta a l’atenció urgent </li></ul>
    34. 35. Altres Models Organitzatius <ul><li>Gestora de casos </li></ul><ul><li>Infermeres dedicades exclusivament a la gestió de casos complexes integrades als EAP </li></ul><ul><li>Unitats de Gestió de casos </li></ul><ul><li>Unitats funcionals formades per equips multidisciplinaris que funcionen de manera autònoma i interaccionant amb la resta de serveis de la xarxa de salut </li></ul>
    35. 36. Unitats Bàsiques d’Atenció Domiciliaria Treballador social Infermer/a Metge de família
    36. 37. Unitats Bàsiques d’Atenció Domiciliaria <ul><li>Responsabilitat sanitària directa de l’atenció al domicili. </li></ul><ul><li>Instruments adequats i consensuats per la valoració de: </li></ul><ul><ul><li>necessitats, </li></ul></ul><ul><ul><li>funcional, </li></ul></ul><ul><ul><li>sobrecàrrega familiar. </li></ul></ul><ul><li>P rotocols bàsics dels processos de cures de les patologies prevalents. </li></ul>
    37. 38. Professional d’Infermeria dintre UBAD <ul><li>Promoció i coordinació del programa d’atenció domiciliaria </li></ul><ul><li>Element activador dels altres professionals </li></ul><ul><li>Responsable de: </li></ul><ul><li>C onfecció i actualització del cens i mapa de risc dels pacients </li></ul><ul><li>Establir el cronograma de visites : </li></ul><ul><ul><ul><li>conjuntes programades </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>seves pròpies </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>segons les necessitats d’atenció dels pacients i de la seva família. </li></ul></ul>
    38. 39. <ul><li>Propostes de Millora </li></ul>
    39. 40. Organització interna <ul><li>Model UBA. Recomanable </li></ul><ul><li>Flexibilitzar suport intern equip . Organització interna per dur a terme activitats de pacients que requereixen més freqüentació e intensitat en el seu seguiment. </li></ul>
    40. 41. Organització interna <ul><li>Col·laboració entre tots agents implicats a la comunitat: serveis socials, voluntariat, associacions... </li></ul><ul><li>Suport als cuidadors informals </li></ul>
    41. 42. Valoració Integral <ul><li>Incapacitat per ABVD i AIVD </li></ul><ul><li>Valoració necessitats bàsiques segons models d’infermeria </li></ul><ul><li>Nivell de deterior cognitiu </li></ul><ul><li>Valoració social </li></ul><ul><li>Recursos sanitaris i socials </li></ul>
    42. 43. Valoració Integral <ul><li>Risc de la llar i possibilitat realitzar adaptacions o ajudes tècniques </li></ul><ul><li>Valoració risc nafres </li></ul><ul><li>Valoració i monitorització control símptomes (postoperatori, terminals) </li></ul>
    43. 44. Equips de suport <ul><li>Potenciar metge i infermer es responsabilitzi de l’atenció domiciliaria dels seus pacients mes dependents i terminals. </li></ul><ul><li>Evitar que equips de suport siguin substituts de la UBAD. </li></ul><ul><li>Formació professionals d’atenció primària en àrees deficitàries. </li></ul>
    44. 45. Equips de suport <ul><li>Desenvolupar programes de formació en el tractament i cura pacient terminal. </li></ul><ul><li>Establir mitjans de coordinació amb equips de suport. </li></ul><ul><li>El model de gestió de casos que pivota sobre els professionals d’infermeria de pacients d’alta complexitat seria un bon model en el futur. </li></ul>
    45. 46. Planificació alta hospitalària. Infermera d’enllaç <ul><li>La incorporació infermera d’enllaç ha permès garantir la continuïtat assistencial en el procés d’alta hospitalària i sociosanitaria . </li></ul><ul><li>Informe d’alta infermeria </li></ul><ul><li>Contacte telefònic directe amb pacients més complexes </li></ul><ul><li>Elaboració de guies de practica clínica comuns en alguns procediments i formació continuada conjunta. </li></ul>
    46. 47. <ul><li>Per realitzar activitats P.ATDOM amb qualitat </li></ul><ul><li>Imprescindible </li></ul>
    47. 48. El treball en equip
    48. 49. El treball en equip es basa en les “5c”: <ul><li>Complementarietat </li></ul><ul><li>Coordinació </li></ul><ul><li>Comunicació </li></ul><ul><li>Confiança </li></ul><ul><li>Compromís </li></ul>
    49. 51. ATENCIÓ A LA GENT GRAN - Augment progressiu a les nostres consultes -Característiques peculiars: problemes mèdics, funcionals, socials, psicològics i econòmics. -Molt important la bona comunicació.
    50. 52. - Ancià: aquell entre 75-80 anys -Major vulnerabilitat a malalties, problemes de salut, més d’una malaltia, més d’un òrgan afectat, malalties cròniques i progressives. -Visites a diferents especialitats mèdiques
    51. 53. - Malalties que disminueixen autonomia i capacitat funcional. -Consum abundant de recursos, freqüentació, farmàcia, visites domiciliàries, probes complementàries.
    52. 54. -Són lents, poca higiene, s’expliquen malament, dificultat de maneig. -Més interaccions farmacològiques. -No ens agrada tractar-los.
    53. 55. Comunicació difícil amb el vell: Deficiències sensorials: auditives, visuals, funcionals, deteriorament cognitiu, parla enlentida, informació poc rellevant, menor retenció de la informació, infravaloració o negació de símptomes.
    54. 56. <ul><li>Recursos consumits 2-3 vegades superior . </li></ul><ul><li>4,2-8 fàrmacs per persona. </li></ul><ul><li>Efectes adversos dels fàrmacs responsables entre 7,2%-14% dels ingressos a medicina interna. </li></ul><ul><li>Consum de fàrmacs inapropiats,maneig inadequat, incompliment alarmant. </li></ul>
    55. 57. <ul><li>Consum de fàrmacs de venda lliure. </li></ul><ul><li>Consum de fàrmacs d’utilitat terapèutica baixa. </li></ul><ul><li>Pautes de diferents professionals mèdics. </li></ul>
    56. 58. <ul><li>Canvis farmacodinàmiques (diferents accions del fàrmac sobre l’organisme) </li></ul><ul><li>Canvis farmacocinètiques (diferent biodisponibilitat del fàrmac a conseqüència dels canvis de l’organisme ) </li></ul>
    57. 59. <ul><li>Disminuir al màxim el nombre de medicaments. </li></ul><ul><li>Revisar altres tractaments. </li></ul><ul><li>Valorar la necessitat de nous fàrmacs. </li></ul><ul><li>Marges terapèutics i tòxics. </li></ul><ul><li>Efecte “cascada”. </li></ul>
    58. 60. <ul><li>Buscar la presentació farmacèutica més adequada. </li></ul><ul><li>Ús de dosis menors. </li></ul><ul><li>Preferible l’administració d’una única dosi diària. </li></ul><ul><li>Donar instruccions per escrit. </li></ul>
    59. 61. <ul><li>Dificultats als professionals: contratransferència, el temps, habilitats comunicatives en el vell. </li></ul><ul><li>Abordatge: cordialitat, empatia, espai bombolla, baixa reactivitat, explicar mentre s’explora. </li></ul>
    60. 62. <ul><li>Temps addicional de la consulta. </li></ul><ul><li>Evitar distraccions i interrupcions. </li></ul><ul><li>Mirar al pacient. </li></ul><ul><li>Actitud d’escolta, parlar poc a poc, temes un a un, escriure instruccions. </li></ul><ul><li>Deixar que s’expressi. </li></ul>
    61. 63. SINDROMES GERIÀTRIQUES <ul><li>Diagnosticar problemes propis. </li></ul><ul><li>Detectar situacions de risc. </li></ul><ul><li>Multidimensional: mèdic,infermeria,funcional, psicològic i social. </li></ul><ul><li>Individual. Repercussió de l’envelliment i la malaltia. </li></ul><ul><li>Dissenyar un pla de tractament adequat i el pronòstic . </li></ul>
    62. 64. <ul><li>Antecedents mèdics, quirúrgics, familiars, exploració física i valorar possibles síndromes geriàtriques. </li></ul><ul><li>Tractaments farmacològics. </li></ul><ul><li>Valoració social: Zarit, OARS, Family Apgar. </li></ul><ul><li>Valoració nutricional:IMC, Norton, Braden. </li></ul>
    63. 65. <ul><li>Valorar equilibri i marxa:Tinetti, get up and go. </li></ul><ul><li>Valoració oïda:xiuxiueig. </li></ul><ul><li>Valoració visió:optotips. </li></ul><ul><li>Valoració parla. </li></ul><ul><li>Valoració cognitiva:Pfeiffer, MEC,MMSE. </li></ul><ul><li>Valoració afectiva: GDS, Goldberg. </li></ul>
    64. 66. <ul><li>Valoració funcional: ABVD:Barthel, AIVD: Lawton i Brody. </li></ul><ul><li>Només cal fer-la al vell fràgil. </li></ul><ul><li>Individualitzar. </li></ul><ul><li>Identificar el cuidador principal. </li></ul>
    65. 67. <ul><li>Principals síndromes geriàtriques: malnutrició, sd. Confusional aguda, dolor, pluripatologia, polifarmàcia, alteracions sensorials, caigudes, immobilitat, incontinència, restrenyiment, depressió, insomni, deteriorament cognitiu, sobrecàrrega del cuidador. </li></ul>
    66. 68. MALNUTRICIÓ <ul><li>Desnutrició : disminució ≥ 1 paràmetres nutricionals < 75%-90% de la mitjana poblacional: IMC<20, plecs greixosos, plec tricipital, circumferència muscular braç. </li></ul><ul><li>Malnutrició: pèrdua > 2kg/1 mes, pèrdua >5%/1 mes, pèrdua 4kg/6 mesos, pèrdua 10%/6 mesos. Avis institucionalitzats:70%. </li></ul>
    67. 69. <ul><li>Causes de malnutrició: poca aportació calòrica, proteica, mixta. </li></ul><ul><li>Factors risc malnutrició: home, edat, diners, alcohol, aïllament social, alteracions sensorials, cognitives, afectives, deglució, fragilitat, pluripatologia, polifarmàcia, ingressos, cirurgia . </li></ul>
    68. 70. <ul><li>Detecció risc malnutrició: autotest d’iniciativa nutricional, interrogar dieta, albúmina, colesterol, limfòcits. </li></ul><ul><li>Piràmide d’aliments com la població general amb individualització segons patologies associades. </li></ul><ul><li>Suplements polivitamínics, acetat megestrol, corticoides. </li></ul>
    69. 71. SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDA <ul><li>Alteració orgànica cerebral global amb inici agut. </li></ul><ul><li>Secundari a un problema mèdic agut o per un trastorn fisiològic. </li></ul><ul><li>Canvis reversibles. </li></ul><ul><li>Importància anamnesi i exploració. </li></ul>
    70. 72. <ul><li>Causes: infeccioses, cardiovasculars i SNC (les més habituals). </li></ul><ul><li>Pensar també en fàrmacs: anticolinèrgics, psicòtrops, ansiolítics, aines, antihistamínics, hipnòtics, cardiovasculars. </li></ul><ul><li>Freqüent en ingressos hospitalaris. </li></ul>
    71. 73. <ul><li>Clínica: pèrdua memòria immediata i recent, deliris de persecució, al·lucinacions visuals, desorientació temporoespaial, trastorns del llenguatge, alteracions psicomotrius, agressivitat, depressió, hipoactivitat, fluctuacions durant el dia, empitjora durant la nit. </li></ul><ul><li>Indicador de malalties subjacents severes. </li></ul>
    72. 74. EL DOLOR <ul><li>On,quantitat d’intensitat, com és , quant dura, què el desencadena, quin tipus, irradiació. </li></ul><ul><li>Escales: analògica visual, qualitativa verbal, numèrica, expressions facials. </li></ul>
    73. 75. <ul><li>Agut o crònic. </li></ul><ul><li>Nociceptiu: somàtic (ben localitzat, visceral (mal localitzat). </li></ul><ul><li>Neuropàtic: vies nervioses aferents. </li></ul><ul><li>Distròfia simpaticoreflexa: no dermatomes. </li></ul><ul><li>Postquirúrgic, postQT, postRT. </li></ul><ul><li>Idiopàtic o psicogen. </li></ul>
    74. 76. <ul><li>Tractament seguint escala analgèsica de l’OMS. </li></ul><ul><li>Tractaments coadjuvants: teràpies no farmacològiques: TENS, acupuntura, exercici físic. </li></ul>
    75. 77. HTA EN GERIATRIA. OBJECTIUS DEL TRACTAMENT <ul><li>Aconseguir xifres tensionals correctes amb els mínims efectes secundaris </li></ul><ul><li>Evitar hipotensió postural i postprandial i el risc d’efectes secundaris de la medicació hipotensora </li></ul><ul><li>En general, aconseguir una TA menor de 140/90 </li></ul><ul><li>Diabètics o malalts cardiovasculars, menor de 130/80 </li></ul><ul><li>Insuf. Renal o proteïnúria > 1g/24h, menor de 125/75 </li></ul>
    76. 78. TRACTAMENT DE LA HIPERTENSIÓ EN L’ANCIÀ <ul><li>Tractament no farmacològic. </li></ul><ul><li>Els fàrmacs d’elecció són els que actuen sobre l’eix renina-angiotensina (IECAs, ARAII i inhibidors directes de la renina) o bé els antagonistes del Calci. </li></ul><ul><li>Els millors diürètics són les tiazides o la indapamida. </li></ul><ul><li>No s’aconsellen ni els alfa-bloquejants com la doxazocina (risc d’hipotensió ortostàtica) ni els beta-bloquejants. </li></ul>
    77. 79. ESCALA DE TT LA HTA EN L’ANCIÀ <ul><li>IECAs, ARAII o antagonistes del calci. Inici a dosis baixes. </li></ul><ul><li>IECAs, o ARAII + antagonistes del calci. </li></ul><ul><li>IECAs o ARAII + antagonistes del calci + diürètic (tiazides) </li></ul><ul><li>Associar beta-bloquejants com a 4rt esglaó només en cas de fracàs del tt, o bé quan hi hagi indicacions específiques (IC, C. Isquèmica) </li></ul>
    78. 80. DIÜRÈTICS <ul><li>Indicats en la HTA sistòlica aïllada </li></ul><ul><li>Efectes secundaris: </li></ul><ul><li>- hipopotasèmia </li></ul><ul><li>- hiponatrèmia </li></ul><ul><li>- disminució del flux a òrgans vitals </li></ul><ul><li>- risc de deshidratació </li></ul><ul><li>Assaig HYVET 2008: la disminució de la TA amb Indapamida redueix la taxa d’ictus i de mortalitat en pacients de més de 80 anys . </li></ul>
    79. 81. ESTUDIS RECENTS D’HTA <ul><li>HOPE: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Edat mitjana de la mostra, 65 anys. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Reducció de la mortalitat cardiovascular amb IECAs (Ramipril)en pacients amb risc cardiovascular elevat </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>LIFE </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Edat mitjana de la mostra, 72 anys </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Els ARAII van ser superiors als beta-bloquejants en l’objectiu de reduir la mortalitat cardiovascular global </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>13 estudis randomitzats (105951 pacients) </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>En el grup de pacients hipertensos d’edat avançada, els beta-bloquejants van aconseguir resultats inferiors en la reducció dels esdeveniments cardiovasculars respecte altres grups de fàrmacs hipotensors </li></ul></ul></ul></ul>
    80. 82. DIABETIS EN GERIATRIA <ul><li>El control de la glucèmia i de la TA retarda la progressió de la nefropatia i de la retinopatia diabètiques. </li></ul><ul><li>Per evitar la macroangiopatia diabètica: control de TA, dislipèmia i altres factors de risc. </li></ul><ul><li>Cal evitar les hipoglucèmies: </li></ul><ul><ul><ul><li>poden desencadenar accidents vasculars cerebrals i coronaris. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>la simptomatologia és menys intensa i més difícil de diagnosticar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>És aconsellable evitar un control glucèmic excessivament estricte del diabètic geriàtric </li></ul></ul></ul>
    81. 83. TRACTAMENT HIPOGLUCEMIANT INTENSIU EN DIABÈTICS <ul><ul><li>Un tt hipoglucemiant intensiu per aconseguir xifres d’Hb glicada inferiors al 6% no redueix els esdeveniments cardiovasculars majors. </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Assaig ACCORD . 10251 pacients diabètics amb alt risc cardiovascular. Es va aturar l’estudi (febrer 2008) per augment de la mortalitat en el grup amb Hb glicada inferior al 6% respecte al grup amb valors entre 7 i 7,9% </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Assaig ADVANCE . (5 anys de durada amb 11140 pacients). No hi va haver diferències entre els dos grups en els esdeveniments cardiovasculars ni en la mortalitat, tot i que sí que es va reduir la nefropatia en el grup amb tt intensiu. </li></ul></ul></ul></ul>
    82. 84. TRACTAMENT FARMACOLÒGIC DIABETIS II EN GERIATRIA <ul><li>No es diferencia del tractament dels adults no geriàtrics amb algunes consideracions: </li></ul><ul><ul><ul><li>Sulfonilurees . La glibenclamida (perllongació dels metabòlits actius) té risc d’hiperglucèmies. Les més indicades pel pacient geriàtric són: glicazida (Diamicron, Unidiamicron), Glizipida (Minodiap)i Glimepirida (Amaryl i Roname), totes per la menor incidència d’hipoglucèmia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Contraindicacions: diabetis I, IR moderada, I.Hepàtica greu i al·lèrgia a sulfamides. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Glinides : menys efectes secundaris que sulfonilurees. Milloren la glucèmia postprandial sense augmentar el risc d’hipoglucèmia. </li></ul></ul></ul>
    83. 85. TRACTAMENT FARMACOLÒGIC DIABETIS II EN GERIATRIA <ul><ul><ul><li>Glitazones : la rosiglitazona està contraindicada en la IC i el la cardiopatia isquèmica. Augment del risc de fractures en dones. (Estudi ADOPT, assaig PROactive) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La metformina continua essent el fàrmac d’elecció (contraindicat en IR, enolisme i IC). Mateixos efectes secundaris gastrointestinals que en l’adult. </li></ul></ul></ul>
    84. 86. FIBRIL·LACIÓ AURICULAR EN L’ANCIÀ <ul><li>Present en un 10% dels majors de 85 anys. (Lloyd-Jones et al the Framinghan Heart study Circulation 2004) </li></ul><ul><li>La FA pot provocar: AVC, tromboembolisme, IC i deteriorament de la qualitat de vida. </li></ul><ul><li>Per tractar la FA: </li></ul><ul><ul><ul><li>control del ritme (cardioversió, antiarrítmics,etc.) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>control de la freqüència cardíaca fins assolir una freqüència en repòs de 60 a 80 batecs/min, i de 90/115 en l’exercici moderat. Fàrmacs més utilitzats: beta-bloquejants, antagonistes del calci (verapamilo i diltiazem)i digoxina. Tots presenten risc de bloqueig AV o bradicàrdia excessiva. </li></ul></ul></ul>
    85. 87. PREVENCIÓ DE L’AVC EN LA FA <ul><li>L’eficàcia del tt anticoagulant en la FA està demostrat. Els dicumarínics redueixen el risc d’AVC en un 68% i la mortalitat en un 33%. </li></ul><ul><li>Contraindicacions dels AO: </li></ul><ul><ul><li>Hemorràgia digestiva </li></ul></ul><ul><ul><li>HTA important no controlada </li></ul></ul><ul><ul><li>Retinopatia hemorràgica </li></ul></ul><ul><ul><li>Malformació arteriovenosa cerebral </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirurgia recent </li></ul></ul><ul><ul><li>Ulcus actiu </li></ul></ul><ul><ul><li>Hepatopatia greu </li></ul></ul><ul><ul><li>IR terminal </li></ul></ul><ul><ul><li>Sociopatia </li></ul></ul>
    86. 88. VALORACIÓ DEL RISC D’AVC EN LA FA <ul><li>Índex CHAD 2 </li></ul><ul><ul><li>AVC o TIA previ (2) </li></ul></ul><ul><ul><li>Edat major de 75 anys (1) </li></ul></ul><ul><ul><li>HTA (1) </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetis (1) </li></ul></ul><ul><ul><li>IC (1) </li></ul></ul><ul><ul><li>Taxa d’AVC ajustada %/any respecte la població general sense FA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>1 punt: x2 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2 punts: x4 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3 punts: x6 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>4 punts: x8 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>5 punts: x12 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>6 punts: x18 </li></ul></ul></ul>
    87. 89. RISC HEMORRÀGIC EN L’ÚS D’AO <ul><li>Malgrat l’elevada prevalença de FA, l’ús d’AO és reduït (en un 40% dels pacients en els que estaria indicat el seu ús, no se’ls hi ha prescrit) </li></ul><ul><li>Valoració del risc hemorràgic (Índex de Risc Hemorràgic): </li></ul><ul><ul><li>Majors de 65 anys (1) </li></ul></ul><ul><ul><li>Història d’AVC (1) </li></ul></ul><ul><ul><li>Història d’hemorràgia digestiva (1) </li></ul></ul><ul><ul><li>IAM recent, hcto<30, creat>1,5 i diabetis (1) </li></ul></ul><ul><ul><li>Puntuació : 0 (risc baix, 3% d’hemorràgies/any), entre 1 i 2 (risc intermig, 12% hemorràgies/any), entre 3 i 4 (risc alt, 48% hemorràgies/any) </li></ul></ul>
    88. 90. DECISIÓ DE TRACTAMENT ANTICOAGULANT EN LA FA <ul><li>Si AO: mantenir INR entre 2 i 3 </li></ul><ul><li>No AO: AAS proporciona certa protecció contra l’AVC (reducció del 21%) </li></ul>
    89. 91. ALTERACIONS DEL SON <ul><li>Un 30% de la població entre 60 i 70 anys consumeix hipnòtics. Un 40% per sobre de 70 anys. </li></ul><ul><li>L’envelliment modifica el patró habitual del son. </li></ul><ul><li>L’insomni és un problema molt freqüent entre la població geriàtrica. </li></ul>
    90. 92. CONSIDERACIONS SOBRE L’INSOMNI EN L’ANCIÀ <ul><li>Les causes més freqüents són els trastorns psicofisiològics, les malalties orgàniques i psiquiàtriques i el consum de fàrmacs. </li></ul><ul><li>És important realitzar una bona història clínica. </li></ul><ul><li>La prescripció d’hipnòtics s’ha de fer per períodes curts de temps i sota vigilància mèdica. </li></ul><ul><li>Si s’utilitzen benzodiacepines, han de ser de vida mitja curta. </li></ul>
    91. 93. CARACTERÍSTIQUES DEL SON EN LA PERSONA GRAN <ul><li>Desestructuració de les fases del son. </li></ul><ul><li>Son discontinu. </li></ul><ul><li>Més dificultat per tornar-se a adormir. </li></ul><ul><li>Disminució de l’eficàcia del son. </li></ul><ul><li>Disminució de l’umbral del despertar davant d’estímuls auditius. </li></ul><ul><li>Menor durada del son profund delta. </li></ul>
    92. 94. MALALTIES MÉS FREQÜENTS ASSOCIADES A TRASTORNS DEL SON <ul><li>Insuficiència cardíaca </li></ul><ul><li>Ulcus i reflux gastroesofàgic </li></ul><ul><li>Artrosi i artritis reumatoide </li></ul><ul><li>Angor </li></ul><ul><li>Alteracions tiroïdals </li></ul><ul><li>Asma bronquial </li></ul><ul><li>MPOC </li></ul><ul><li>Hipoglucèmies </li></ul><ul><li>Neoplàsies </li></ul><ul><li>Malaltia de Parkinson </li></ul><ul><li>Depressió </li></ul><ul><li>Trastorn bipolar </li></ul><ul><li>Psicosi </li></ul><ul><li>Malaltia d’Alzheimer </li></ul><ul><li>Ansietat </li></ul>
    93. 95. FÀRMACS ASSOCIATS A INSOMNI <ul><li>Hormones tiroïdals </li></ul><ul><li>Teofilines </li></ul><ul><li>Piracetam </li></ul><ul><li>Antagonistes del calci </li></ul><ul><li>Broncodilatadors beta adrenèrgics </li></ul><ul><li>L-Dopa </li></ul><ul><li>Anticolinèrgics </li></ul><ul><li>Fluoxetina </li></ul><ul><li>Sulpiride i altres antipsicòtics </li></ul>
    94. 96. TRACTAMENT DE L’INSOMNI <ul><li>Mesures no farmacològiques (horari regular, evitar estímuls mentals abans de dormir,...) </li></ul><ul><li>Mesures farmacològiques </li></ul><ul><ul><li>Benzodiacepines: lormetacepam (Noctamid, Loramed), loracepam (Orfidal). </li></ul></ul><ul><ul><li>Imidazopirrolidines: zopiclona , zolpidem . </li></ul></ul><ul><ul><li>Clometiazol (Distraneurine) </li></ul></ul><ul><ul><li>En cas d’agitació nocturna amb o sense deteriorament cognitiu: trazodona (Deprax) i/o dosis baixes d’ haloperidol (0,5-1 mg) </li></ul></ul>
    95. 97. DEPRESSIÓ <ul><li>Infradiagnosticada en la vellesa </li></ul><ul><li>Els símptomes de la depressió es confonen amb les característiques pròpies de l’envelliment </li></ul><ul><li>Característiques diferents de la depressió en la persona gran: </li></ul><ul><ul><li>Menor expressivitat de la tristesa </li></ul></ul><ul><ul><li>Queixes somàtiques i hipocondria </li></ul></ul><ul><ul><li>Tendència a l’aïllament social </li></ul></ul><ul><ul><li>Major risc de suïcidi </li></ul></ul><ul><ul><li>Risc de malaltia orgànica quan la depressió és d’inici tardà (75-80 anys sense antecedents previs) </li></ul></ul>
    96. 98. CONSIDERACIONS EN EL MANEIG DE PSICOFÀRMACS PEL TT DE LA DEPRESSIÓ EN L’ANCIÀ <ul><li>Inici a dosis baixes i augment progressiu </li></ul><ul><li>Utilitzar fàrmacs amb el menor risc d’interaccions </li></ul><ul><li>Evitar fàrmacs anticolinèrgics (per la fragilitat cognitiva) </li></ul><ul><li>En Assistència Primària, utilitzar pocs fàrmacs i coneguts </li></ul>
    97. 99. TRACTAMANT FARMACOLÒGIC DE LA DEPRESSIÓ <ul><li>Antidepressius de 2ª generació </li></ul><ul><ul><li>ISRS: </li></ul></ul><ul><ul><li>Citalopram </li></ul></ul><ul><ul><li>Escitalopram </li></ul></ul><ul><ul><li>Sertralina </li></ul></ul><ul><ul><li>Fluoxetina </li></ul></ul><ul><ul><li>Trazodona </li></ul></ul><ul><ul><li>Antidepressius de 3ª generació : </li></ul></ul><ul><ul><li>Mirtazapina </li></ul></ul><ul><ul><li>Venlafaxina </li></ul></ul>
    98. 100. TRACTAMENT FARMACOLÒGIC DEL PACIENT AMB DEMÈNCIA <ul><li>Finalitat del tractament: </li></ul><ul><ul><ul><li>Millorar o enlentir el deteriorament cognitiu </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mantenir l’autonomia del pacient el màxim temps possible </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Millorar l’estat i la sensació de salut </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evitar la sobrecàrrega del cuidador i els problemes de convivència </li></ul></ul></ul>
    99. 101. ETIOPATOGÈNIA <ul><li>Pèrdua neuronal </li></ul><ul><li>Disminució de síntesi d’acetilcolina </li></ul><ul><li>Altres sistemes de neurotransmissió afectats: </li></ul><ul><li>- serotoninèrgic </li></ul><ul><li>- dopaminèrgic </li></ul><ul><li>- noradrenèrgic </li></ul>
    100. 102. TRACTAMENT DE L’ALZHEIMER AMB INHIBIDORS DE L’ACETILCOLINESTERASA <ul><li>Donepezilo: inici amb 5 mg/dia i augmentar fins a 10 mg/dia a les 4-6 setmanes (administració al vespre) </li></ul><ul><li>Rivastigmina: administració cada 12 h a dosis creixents des de 3 mg/dia fins a 12 mg/dia </li></ul><ul><li>Galantamina: inhibidor selectiu i competitiu de l’acetilcolinesterasa. Administració cada 12 h. Inici amb 8 mg/dia fins a 16-24 mg/dia augmentant la dosi cada mes. </li></ul><ul><li>Memantina: actua sobre la via de transmissió glutaminèrgica. La dosi és de 20 mg/dia. Eficaç en estadis moderats o greus de la malaltia d’Alzheimer. </li></ul><ul><li>Teràpia dual : associació d’un inhibidor de l’acetilcolinesterasa amb memantina. </li></ul>
    101. 103. CONSIDERACIONS AL TRACTAMENT <ul><li>No “cura “ la malaltia d’Alzheimer </li></ul><ul><li>Cal començar el tt. a les fases inicials de la malaltia </li></ul><ul><li>El tt. s’ha de mantenir fins que ja no sigui efectiu </li></ul><ul><li>Informar els familiars de la possibilitat de deteriorament cognitiu i funcional al suspendre la medicació </li></ul><ul><li>No hi ha estudis comparatius de quin és el millor fàrmac inhibidor de l’acetilcolinesterasa </li></ul>
    102. 104. TRACTAMENT DELS TRASTORNS DE CONDUCTA EN LA DEMÈNCIA <ul><li>Les teràpies d’intervenció no farmacològiques són imprescindibles. </li></ul><ul><li>Els antipsicòtics són els únics que han mostrat eficàcia en el control dels símptomes psicòtics, però no tant en el control de l’agitació i d’altres símptomes conductuals. </li></ul><ul><ul><li>Haloperidol: de 5 a 20 mg cada 8 hores (1 gota=1mg) </li></ul></ul><ul><ul><li>Risperidona: de 0,5 a 2 mg/dia </li></ul></ul><ul><ul><li>Olanzapino (Zyprexa): fins a 10 mg/dia </li></ul></ul><ul><ul><li>Quetiapina (Seroquel): fins a 300 mg/dia </li></ul></ul>
    103. 105. ALZHEIMER <ul><li>Amb símptomes depressius: </li></ul><ul><ul><li>Citalopram, Sertralina o Escitalopram </li></ul></ul><ul><li>Amb símptomes d’agitació i/o trastorns del son: </li></ul><ul><ul><li>Trazodona (Deprax) </li></ul></ul><ul><li>Amb agressivitat: </li></ul><ul><ul><li>Carbamacepina o Àc. valproic </li></ul></ul>
    104. 106. INSOMNI A LA MALALTIA D’ALZHEIMER <ul><li>Característiques: </li></ul><ul><li>Ritme son-vigília alterat </li></ul><ul><li>Augment de la vigília durant la nit i disminució de les fases profundes del son </li></ul><ul><li>El deteriorament del son augmenta en empitjorar la demència </li></ul><ul><li>Cansament i somnolència diürna </li></ul><ul><li>Deambulació nocturna </li></ul>
    105. 107. TRACTAMENT FARMACOLÒGIC DE L’INSOMNI <ul><li>Sedants antidepressius: trazodona </li></ul><ul><li>Hipnòtics no benzodiacepínics: zolpidem </li></ul><ul><li>Només benzodiacepines d’acció curta i en les fases avançades de la malaltia </li></ul>
    106. 108. <ul><li>Gràcies per la vostra atenció </li></ul>

    ×