• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Eindtekst Voor De Zorgstandaard Depressie  Versie 5 0  30 Juni 2011
 

Eindtekst Voor De Zorgstandaard Depressie Versie 5 0 30 Juni 2011

on

  • 1,951 views

 

Statistics

Views

Total Views
1,951
Views on SlideShare
1,949
Embed Views
2

Actions

Likes
0
Downloads
5
Comments
0

1 Embed 2

http://www.linkedin.com 2

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Eindtekst Voor De Zorgstandaard Depressie  Versie 5 0  30 Juni 2011 Eindtekst Voor De Zorgstandaard Depressie Versie 5 0 30 Juni 2011 Document Transcript

    • Eindtekst voor deZorgstandaard Depressie juni 2011 versie 5.0 1
    • ColofonVanaf september 2009 zijn een landelijke werkgroep en een expertgroep gestart met devoorbereiding van de zorgstandaard Depressie. De werkgroep stelde een basistekst op die in 2010en 2011 werd doorontwikkeld tot deze eindtekst voor de zorgstandaard Depressie. Dezorgstandaard is een instrument voor cliënten, zorgverleners en zorgverzekeraars.ProjectleidingTrimbos-instituut:Gerdien FranxAuteursTrimbos-instituut: Simone van de Lindt & Daniëlle Volker© 2011 Werkgroep en Expertgroep zorgstandaard Depressiepreventie, voor deze Trimbos-instituut,Utrecht. 2
    • De eindtekst van de zorgstandaard is ontwikkeld in samenwerking met expertsvan:LPGGZ Landelijk platform GGZLVE Landelijk Vereniging van EerstelijnpsychologenNVvP Nederlandse Vereniging voor psychiatrieNIP Nederlands Instituut van PsychologenNVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en BedrijfsgeneeskundeV&VN Verpleegkundigen en Verzorgende NederlandLVG Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijnGGZ Nederland GGZ NederlandNedKAD Nederlands Kenniscentrum Angst en DepressieNivel Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorgTi Trimbos-instituutMet commentaren en bijdragen van:NVD Nederlandse Vereniging van DiëtistenKNGF Koninklijk Nederlands Genootschap voor FysiotherapieNFP Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie volgens de PsychosomatiekKNMP Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der PharmacieNVVG Nederlandse Vereniging VerzekeringsgeneeskundeFPG Fonds Psychische GezondheidNPCF Nederlandse Patiënten Consumenten FederatieZN Zorgverzekeraars NederlandVoorzitter van de Expert- en Werkgroep:Armand Höppener, psychiater, onafhankelijk adviseurPenvoerder:Trimbos-instituutPostbus 7253500 AS UtrechtContactpersoon:Nelleke van ZonTelefoonnummer: 030 – 2971 101Emailadres: nzon@trimbos.nl 3
    • InhoudVOORWOORD ....................................................................................................... 9INLEIDING .......................................................................................................... 111. Voor wie is deze zorgstandaard? ...................................................................... 112. Inhoudelijke opbouw zorgstandaard Depressie .................................................. 113. Kwaliteit ....................................................................................................... 124. Onderbouwing ............................................................................................... 135. Bronnen ........................................................................................................ 13A. ACHTERGRONDINFORMATIE DEPRESSIE ...................................................... 151. Depressieve klachten of een depressie? ............................................................ 152. Wat is een depressie? ..................................................................................... 153. Oorzaken ...................................................................................................... 154. Gevolgen ...................................................................................................... 165. Hoeveel mensen lijden aan depressie? .............................................................. 166. Beloop van depressie...................................................................................... 16DEEL 1 ............................................................................................................... 17B. VROEGE ONDERKENNING EN GEÏNDICEERDE PREVENTIE ............................... 191. Hulp zoeken bij depressieve klachten ............................................................... 192. Op depressie gelijkende klachten ..................................................................... 203. Vroege onderkenning ..................................................................................... 204. Geïndiceerde preventie ................................................................................... 245. Aanbevelingen cliëntenperspectief .................................................................... 26DEEL 2 ............................................................................................................... 27C. DIAGNOSTIEK ........................................................................................... 291. Stellen van de diagnose .................................................................................. 29 4
    • 2. Criteria van depressie ..................................................................................... 303. Indeling depressie naar ernst en duur............................................................... 304. Context ........................................................................................................ 315. Subtypen ...................................................................................................... 316. Risicotaxatie suïcide ....................................................................................... 327. Dysthymie .................................................................................................... 338. Complicerende factoren .................................................................................. 349. Aanbevelingen cliëntenperspectief .................................................................... 36D. INDIVIDUEEL BEHANDELPLAN ..................................................................... 391. Individueel behandelplan ................................................................................ 392. Behandelplanmethodiek .................................................................................. 403. Mondelinge afspraken ..................................................................................... 404. Aanbevelingen cliëntperspectief ....................................................................... 41E. BEHANDELING: BASISZORG ....................................................................... 431. Psycho-educatie ............................................................................................. 432. Dagstructurering en leefstijladviezen ................................................................ 443. Steunende-structurerende begeleiding.............................................................. 444. Actief volgen ................................................................................................. 455. Aanbevelingen cliëntenperspectief .................................................................... 45F. VERVOLGSTAPPEN BEHANDELING ............................................................... 471. Toelichting vervolgstappen .............................................................................. 47G. BEHANDELING: LICHTE DEPRESSIE, EERSTE EPISODE ................................... 491. Bibliotherapie /zelfmanagement ....................................................................... 492. Interventies via internet ................................................................................. 503. Activerende begeleiding .................................................................................. 504. Fysieke inspanning / Running Therapie ............................................................. 50 5
    • 5. Counseling .................................................................................................... 516. Psychosociale interventies ............................................................................... 517. Behandelevaluatie .......................................................................................... 518. Aanbevelingen cliëntenperspectief .................................................................... 51H. BEHANDELING: TERUGKERENDE LICHTE DEPRESSIE, OF LICHTE DEPRESSIE LANGER DAN 3 MAANDEN ........................................................................... 531. Problem Solving Treatment ............................................................................. 532. Kortdurende (generalistische) behandeling ........................................................ 533. Behandelevaluatie .......................................................................................... 54I. BEHANDELING: EERSTE MATIGE OF ERNSTIGE DEPRESSIE ............................ 551. Psychotherapie .............................................................................................. 552. Farmacotherapie ............................................................................................ 553. Andere therapieën.......................................................................................... 574. Behandelevaluatie .......................................................................................... 575. Onvoldoende respons op behandeling ............................................................... 576. Terugvalpreventie .......................................................................................... 58J. BEHANDELING: TERUGKERENDE MATIG TOT ERNSTIGE DEPRESSIE ENCHRONISCHE DEPRESSIE ..................................................................................... 591. Terugkerende matig/ernstige depressie ............................................................ 592. Chronische depressie ...................................................................................... 60K. BEHANDELING BIJ COMPLICERENDE FACTOREN ............................................ 631. Behandeling bij comorbide somatische aandoeningen ......................................... 632. Behandeling bij andere psychiatrische stoornissen ............................................. 633. Behandeling bij problemen op meerdere levensgebieden..................................... 63L. HERSTEL, TERUGVALPREVENTIE EN PARTICIPATIE ........................................ 651. Herstel ......................................................................................................... 65 6
    • 4. Terugvalpreventie .......................................................................................... 663. Arbeidsparticipatie ......................................................................................... 675. Aanbevelingen cliëntenperspectief .................................................................... 68M. ORGANISATIE VAN DE DEPRESSIEZORG ...................................................... 691. Zorgvormen .................................................................................................... 692. Randvoorwaarden ............................................................................................ 71N. PROCESINDICATOREN ................................................................................ 75REFERENTIES...................................................................................................... 77BIJLAGEN ........................................................................................................... 83 7
    • VoorwoordVoor u ligt de eindtekst voor de zorgstandaard Depressie voor volwassenen 18 – 65 jaar.De zorgstandaard wordt, na akkoord van de betrokken beroepsverenigingen encliëntenorganisaties, door het veld vastgesteld in de periode 2010-2011.De zorgstandaard geeft een beschrijving van het complete zorgcontinuüm: van vroegeonderkenning en preventie tot behandeling, begeleiding, herstel, terugvalpreventie vaneen depressie en rehabilitatie. Het is een functionele beschrijving, dat wil zeggen dat hetgaat om welke zorg geboden moet worden, wanneer en op welke wijze. Dezorgstandaard beschrijft niet wie de zorg levert. Het is aan de regionale aanbieders enaan de zorgverzekeraars om een optimale uitvoering te geven aan de zorgonderdelen.Zorgstandaarden geven de komende jaren bruikbare aanknopingspunten voor hetgaranderen van de kwaliteit van de zorg en een blauwdruk voor de bekostiging ervan.De zorgstandaard is samengesteld door een expertgroep. De leden zijn professionals vandiverse disciplines in de eerste- en tweedelijns depressiezorg, onderzoekers enwetenschappers op het terrein van preventie en behandeling van depressie enervaringsdeskundigen. In de periode november 2009 – juli 2010 is de basistekstgeschreven en in februari 2010 – mei 2010 zijn voor cliënten belangrijk themas uit dezorgstandaard voorgelegd aan drie cliëntenpanels, in Sittard, Rotterdam en Amsterdam.Tevens is de basistekst van commentaar voorzien en aangevuld middels een digitaleveldraadpleging. Deze veldraadpleging heeft 63 reacties opgeleverd van een brede groepvan belangstellenden uit alle beroepsgroepen van de depressiezorg.In het najaar van 2010 hebben diverse beroepsverenigingen en cliëntenorganisatiescommentaar gegeven. Deze reacties zijn verwerkt in de voorliggende eindtekst voor dezorgstandaard. Een werkgroep heeft de tekst steeds getoetst aan beleid en plannen vooreen zelfstandig orgaan dat in de toekomst de zorgstandaard verder zal ontwikkelen.De eindtekst voor de zorgstandaard Depressie is geschreven in opdracht van de Ministervan Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Het Trimbos-instituut is penvoerder.Het schrijven van de zorgstandaard Depressie is pionieren. Op het gebied van degeestelijke gezondheidszorg is er geen andere standaard voorhanden. Deze basistekstmoet dan ook gezien worden als een eerste stap. Kennis en ervaring met de toepassingvan deze zorgstandaard zullen ontegenzeglijk leiden tot een nieuwe versie, een nogbetere standaard voor de depressiezorg.Armand HöppenerVoorzitter werkgroep zorgstandaard Depressie 9
    • InleidingDe zorgstandaard Depressie beschrijft de norm waaraan goede depressiezorg moetvoldoen: welke hulp en begeleiding, op welke wijze, wanneer geboden moet worden. Ditin tegenstelling tot de richtlijn depressie waar een overzicht wordt gegeven van de meestrecente behandelingen op het gebied van depressiebehandeling maar niet normatief is.De zorgstandaard beoogt dat elke cliënt1 een individueel toegesneden behandeling krijgtop basis van deze gezamenlijk vastgestelde standaard.1. Voor wie is deze zorgstandaard?De zorgstandaard Depressie voor volwassenen is bedoeld voor alle partijen - cliënten,zorgaanbieders en zorgverzekeraars – om inzichtelijk en herkenbaar te maken wateenieder bij het behandeltraject van depressie kan en mag verwachten. Dezorgstandaard verschaft een normatief handelingskader voor de betrokken partijen.Zorgaanbieders stemmen met behulp van de zorgstandaard hun aanbod af op deverwachtingen van cliënten. Zorgverzekeraars onderhandelen op basis van dezorgstandaard over de prijs en kwaliteit van de zorg. Cliënten gebruiken dezorgstandaard om te kiezen voor goede zorg en om als volwaardige partner de eigen rolmede vorm te geven. Een tweetal vragen staat bij het cliëntenperspectief centraal: watmag ik van de zorg verwachten en waar kan ik de zorg op aanspreken..2. Inhoudelijke opbouw zorgstandaard DepressieDe zorgstandaard Depressie beschrijft de vroege onderkenning van depressie bij eersteklachten, preventie van een depressieve episodes en de behandeling en begeleiding bijde diagnose depressie. Ook terugvalpreventie en preventie van een volgende episode(recidief), ondersteuning bij rehabilitatie en participatie en de zorg bij (dreigende)chronische klachten zijn vastgelegd in de zorgstandaard. Volgens deze ordening is dezorgstandaard opgebouwd (figuur 1).Figuur 1Depressiezorg en de opbouw van de zorgstandaard Enkele Eenmalige (ernstige) Ernstige episode depressieve depressieve episode Recidiverende episode, klachten en met herstel Niet geheel herstelde hulpvraag episode Chronische depre ssie Preventieve Behandeling volgens richtlijnen, protocollen, standaarden; terugvalpreventie/preventie benadering van recidief; participatie en herstelgerichte zorg Vóór de Na de diagnose depressie diagnose Zorgstandaard deel 1 Zorgstandaard deel 2 – ketenzorg (collaborative care)1 Er is gekozen voor de term cliënt, maar voor een ieder die daar de voorkeur aan geeft, kan ook patiëntgelezen worden. Voor de leesbaarheid is voor de mannelijke vorm gekozen. 11
    • In de dagelijkse praktijk is er sprake van een continuüm van depressieve klachten. Menspreekt vaak van een lichte, matige en ernstige depressie, al naar gelang ernst en aantalsymptomen en problemen in het sociale leven. Stepped care betekent dat eenlaagdrempelige, generalistische aanpak geboden wordt waar het kan, en eengespecialiseerde, diagnose gestuurde aanpak waar het moet. Stepped care betekent datde cliënt die zorg krijgt die past bij de diagnose en de ernst van de klachten.In de praktijk is er sprake van een continuüm, maar de zorgstandaard maakt eenonderscheid tussen preventieve interventies bij enkele depressieve klachten en debehandeling van mensen met de diagnose depressie. Voor de eerste groep (linksboven inde figuur) werkt een preventieve en generalistische benadering met zelfmanagement alseerste optie. De hulp richt zich op de gezonde kant van mensen en spreekt de eigenkrachten en competenties aan. Deel 1 van de zorgstandaard beschrijft deze hulp (moduleB, Vroege onderkenning en geïndiceerde preventie).Preventieve interventies, een generalistische benadering en zelfmanagement zijn ookgeëigend als er sprake is van een diagnose depressie. De zorgverlener kan verderebehandeling voorstellen, al naar gelang de aard van de depressie. Deze zorg komt aan deorde in het Deel 2 (modules C tot en met L) van de zorgstandaard: diagnostiek enbehandeling van een depressie. De zorgstandaard beschrijft vervolgens de behandelingvan een depressie en de zorg bij terugkerende depressies en bij een chronisch beloop.Is er sprake van een depressie, dan hebben cliënten na goede diagnostiek eenaanbevolen behandeling nodig passend bij de ernst van de depressieve episode, opdatherstel plaatsvindt en iemand weer op eigen krachten verder kan. Kernbegrippen in dedepressiezorg zijn: actieve en geïnformeerde cliënten; zelfmanagement; terugvalpreventie; herstel en rehabilitatie; integrale zorg en pro-actieve zorgverleners; gebruik van maatschappelijke voorzieningen gericht op gezond leven.Het onderscheid tussen Deel 1 en 2 is gemaakt om aan te geven dat in het eerste deelvan de zorgstandaard nog geen sprake is van een diagnose depressie, in deel 2 is daarwel sprake van.Voorafgaand aan Deel 1 is algemene achtergrondinformatie over depressie opgenomen(module A).3. KwaliteitIn module N proces-indicatoren, zijn vijf proces-indicatoren opgenomen om deontwikkeling van de zorgstandaard in de regio te monitoren en te ondersteunen. Dezorgstandaard zou moeten voorzien in prestatie-indictoren, maar gezien de stand vanzaken rond de implementatie van de zorgstandaard is het op dit moment niet haalbaarom prestatie-indicatoren te formuleren. Bovendien worden er nu op meerdere plekkenindicatoren ontwikkeld voor de eerste- en tweedelijns GGz onder regie van hetprogramma Zichtbare Zorg (ZiZo). Om de sectoren te ondersteunen heeft IGZ inopdracht van het ministerie van VWS in 2007 dit programma opgericht. Zichtbare Zorgcentraliseert de ontwikkeling en het beheer van kwaliteitsindicatoren in de zorg. 12
    • Op den duur zouden prestatie-indicatoren voor de depressiezorg daarbij dienen aan tesluiten.4. OnderbouwingTen grondslag aan de zorgstandaard ligt de wetenschappelijke literatuur en de ervaringvan zowel cliënten, als zorgverleners. Deels is deze (ervarings-)kennis beschreven inrichtlijnen, protocollen en in de wetgeving. De evidence based kennis uit onderzoekwordt gepresenteerd in combinatie met preference based care. Preference based care isde zorg waar cliënten de voorkeur aan geven. Bij elke stap in de depressiezorg en bijelke interventie is zorgvuldig nagegaan welke kennis voor handen is vanuitwetenschappelijk onderzoek én welke voorkeuren en wensen er bij de cliënten leven.5. BronnenDe tekst van de zorgstandaard is opgesteld in betrekkelijk algemene termen. Meerspecifieke aanbevelingen voor de behandeling van een depressieve episode zijnbeschreven in de verschillende richtlijnen die beroepsgroepen gebruiken 2. Behalve vankennis over behandeling, (terugval)preventie, herstel en zelfmanagement maakt dezezorgstandaard gebruik van informatie over andere interventies die hun waarde in depraktijk bewezen hebben bij het doen verminderen van depressieve klachten.Wetenschappelijk onderzoek, praktijkrichtlijnen, expertise van zorgverleners en dekennis en ervaring van cliënten zijn gebruikte bronnen voor deze tekst 3. Deonderbouwing en niveaus van bewijs die in de richtlijnen worden vermeld zijn omwillevan de leesbaarheid in de zorgstandaard niet opgenomen.Niet alle beschikbare kennis en ervaring zijn in de huidige tekst voor de zorgstandaardopgenomen, veelal omdat deze nog niet in richtlijnen staan. Onder meer zijn kennis overreceptieve muziektherapie, fysiotherapie en de werking van diëten beschikbaar, maardeze zijn niet in de tekst voor de zorgstandaard aangegeven.In de afgelopen periode zijn ook drie cliëntenpanels gehouden; de ervaringen van dezecliënten zijn in de tekst meegenomen4, hetgeen een belangrijke en vernieuwendebijdrage is voor deze zorgstandaard. De aanbevelingen die zijn voortgekomen vanuitdeze cliëntenpanels zijn onder het kopje aanbevelingen cliëntenperspectief aan het eindvan de modulen opgenomen.2 Multidisciplinaire richtlijn depressie , 2010; NHG-Standaard Depressie, 2009; Transparant aanbod EPZ, 2008.3 De belangrijkste bronnen vindt u bij elkaar terug onder de referenties.4 R. Kragten (red.), 2010. 13
    • A. Achtergrondinformatie depressie1. Depressieve klachten of een depressie?Deze zorgstandaard5 gaat niet alleen over de behandeling en ondersteuning van mensenmet de diagnose depressie, maar ook over interventies gericht op het voorkomen vandepressie. Er is veel kennis over de vroege signalering en preventie van depressie. Vandepressieve klachten is sprake als één kernsymptoom, samen met maximaal drie overigesymptomen aanwezig zijn (zie paragraaf 2). Het is belangrijk om preventievemaatregelen te nemen tegen een depressie. De depressieve klachten kunnen vanzelfweer verdwijnen, maar mensen met een aantal depressieve klachten hebben eenverhoogd risico op het ontwikkelen van een depressie.Zij kunnen zelf tal van gerichte activiteiten ondernemen en zo nodig aanvullende hulpkrijgen om erger te voorkómen.2. Wat is een depressie?Bij het vaststellen van een psychische stoornis , baseren hulpverleners zich op de criteriabeschreven in de DSM-IV-TR6. De DSM-IV-TR is een handboek waarin gedetailleerd staatbeschreven welke verschijnselen/symptomen zich voordoen bij welke psychischeaandoening. Volgens de DSM-IV-TR zijn de twee belangrijkste kernsymptomen van eendepressie: Bijna elke dag en gedurende de hele dag in een sombere of geïrriteerde stemming zijn. Weinig interesse in leuke dingen doen of er niet van kunnen genieten.Andere symptomen zijn: Gewichtsverandering of verlies van eetlust, of juist heel veel eten. Slapeloosheid, slecht slapen, of juist veel slapen komt bijna elke dag voor. Bijna dagelijks extreem onrustig voelen en moeite hebben om stil te zitten. Vaak erg moe en traag zijn in alles. Bijna dagelijks last van vermoeidheid of gebrek aan energie. Bijna dagelijks last van een gevoel van waardeloosheid of schuldgevoel. Moeite hebben met concentreren, denken en beslissingen nemen. Vaak denken aan de dood en aan zelfdoding.Van een depressieve episode is sprake wanneer minimaal één van beide kernsymptomen,en, met inbegrip van de aanvullende symptomen, in totaal minimaal vijf van de negensymptomen (bijna elke dag en gedurende de hele dag) aanwezig zijn. In module Cdiagnostiek, is meer informatie te vinden over het herkennen en diagnosticeren vandepressieve klachten.3. OorzakenEr is niet één oorzaak voor depressie aan te wijzen. De oorzaak van het ontstaan van eendepressie kan voor iedereen anders zijn. Biologische, sociale en psychologische factorenspelen een rol. Zoals bepaalde gebeurtenissen in het leven (overlijden van een dierbare,5 Meer over de zorgstandaarden voor chronische ziekten in het algemeen: CoördinatieplatformZorgstandaarden, 2009, 2010.6 American Psychiatric Association, 2000. 15
    • verlies van werk, huis etc.), genetische achtergrond, persoonlijkheidsproblematiek oflichamelijke klachten. Ook kunnen er neurologische oorzaken zijn, zoals de ziekte vanParkinson. Vaak spelen meerdere omstandigheden een rol. Het is meestal moeilijk om depsychologische oorzaak of aanleiding van een depressie op te sporen.4. GevolgenDepressies kunnen zeer ingrijpende gevolgen hebben voor de persoon en hun omgeving.Naast het psychisch lijden en de beperkingen in het sociale leven van de cliënt, hebbendepressies vaak grote gevolgen voor relaties. Partners kunnen overbelast worden of derelatie met de kinderen raakt mogelijk verstoord. De depressie kan ook leiden tot eentoenemend isolement.Maatschappelijk gezien kan er sprake zijn van ziekteverzuim, verlies van werk of(gedeeltelijke) arbeidsongeschiktheid met bijkomende financiële gevolgen. In het ergstegeval kunnen mensen met een ernstige depressie suïcidepogingen doen of daadwerkelijksuïcide plegen. Depressie is de meest voorkomende reden van zelfmoord.Een depressieve cliënt heeft vaak te kampen met onbegrip of zelfs negatieve reacties uitzijn of haar omgeving, die de depressie soms ziet als aanstellerij of zwakheid, watuiteraard gevoelens van schaamte en falen versterkt 7. Niet alleen degene die eendepressie heeft lijdt daaronder, maar ook diens partner en kinderen8.5. Hoeveel mensen lijden aan depressie?Van de volwassen Nederlandse bevolking tot 65 jaar heeft 18,7% ooit in het leven meteen depressieve stoornis te kampen gehad. Hiervan behoort 17,2% tot de werkendebevolking. Bijna een kwart (24,3%) van de vrouwen heeft ooit in het leven eendepressieve stoornis gehad, tegenover 13,1% van de mannen. Per jaar krijgt ongeveer5,2% van de volwassen Nederlandse bevolking tot 65 jaar een depressieve stoornis(mannen 4,1%, vrouwen 6,3%). In totaal hebben jaarlijks ongeveer 546.500 inwonersvan Nederland een depressieve stoornis9.6. Beloop van depressieDepressie kan vanzelf herstellen. Dit gebeurt bij de helft van alle mensen met eendepressie binnen drie maanden. Bij mensen bij wie een depressie langer duurt, herstelthij na gemiddeld 6 maanden. Dit kan komen door spontaan herstel of door behandeling.Bij ongeveer de helft van alle mensen met en depressie komt de aandoening na verloopvan tijd terug. Het risico op een volgende depressie is afhankelijk van het aantal eerdereepisoden en de kans op een volgende depressie stijgt bij drie eerdere episoden tot zon80%. Een terugkerende depressie kan in de vorm van langere of kortere episodesgedurende (vele) jaren of zelfs een leven lang zijn. Het kan gaan om lichte tot ernstigedepressieve episodes. De episodes van somberheid kunnen elkaar afwisselen metepisodes waarin mensen minder of helemaal niet depressief zijn. Er zijn ook mensen dievoortdurend depressief zijn. Dit gebeurt bij ongeveer 15~20% van de mensen en wordtchronische depressie genoemd, wat wil zeggen dat de klachten langer dan twee jaaraanwezig zijn. Bij terugkerende depressies bestaat er steeds een kans dat de depressieuiteindelijk een chronische vorm aanneemt 10.7 Eland, 2001.8 Fadden et al., 1987.9 Graaf et al., 2010.10 Spijker, 2002. 16
    • DEEL 1 17
    • B. Vroege onderkenning en geïndiceerde preventieAlgemene preventie van depressie, vergelijkbaar met de vaccinatie bij zuigelingen, is nietmogelijk en ook niet wenselijk11. Wel is het zinvol om interventies te starten bij groepenmensen waarvan bekend is dat ze een verhoogd risico lopen (selectieve preventie) enpreventieve interventies te starten bij mensen die met enkele depressieve klachten bijeen zorgverlener komen (geïndiceerde preventie). Zo kan het ontstaan van een “echte”depressie voorkomen worden.Van zorgverleners zoals huisartsen, bedrijfsartsen en verzekeringsartsen met eenarborol, eerstelijns psychologen, (psychosomatisch) fysiotherapeuten, diëtisten,apothekers, verpleegkundigen en nog anderen, mag verwacht worden dat zij alert zijnop vroege signalen die onbehandeld tot een depressie kunnen leiden. Idealiter wordtdepressie voorkómen of wordt al in een vroeg stadium passende hulp aangeboden. Dezorgstandaard beschrijft daarom ook wat er gedaan kan worden als mensen risico lopenop een depressie of lichte depressieve klachten hebben. Betere vroege herkenning enaanpak van depressieve klachten voorkomt vaak verergering en mogelijke verdieping totdepressie. Dit kan plaatsvinden door beschermende factoren te versterken en dezelfredzaamheid te vergroten.1. Hulp zoeken bij depressieve klachtenEen depressie is soms moeilijk te herkennen, omdat deze zich bij iedereen op een anderemanier uit. Zo kan gedacht worden dat er lichamelijk iets niet in orde is en wordt er nietmeteen aan een depressie gedacht. Mensen komen bijvoorbeeld metvermoeidheidsklachten, of verminderde eetlust bij een zorgverlener. Anderen gebruikengeneesmiddelen die bij een drogist te krijgen zijn om beter te slapen of tot rust tekomen. Sommige mensen ervaren eerst lichamelijke klachten of fysieke pijn wanneer ereen depressie in het spel is. Dat kan maken dat een depressie niet herkend wordt.Vergeetachtigheid, verwardheid en concentratieproblemen kunnen ook op depressieveklachten wijzen.Bij jongeren kan een depressie ook moeilijk te herkennen zijn. Jongeren gaan vaakminder presteren op school door afwijkend leergedrag. Jongens reageren hun depressievaak op de omgeving af en kunnen onhandelbaar worden. Meisjes daarentegen piekerenveel meer en trekken zich vaak terug in zichzelf..Omdat er op depressie vaak een taboe rust, is het zoeken naar hulp een drempel voormensen. Sommige mensen gaan in een te laat stadium of helemaal niet naar eenhulpverlener. Meer bekendheid over een aandoening zoals een depressie zoumisverstanden en vooroordelen kunnen wegnemen, zodat het gemakkelijker wordt omhulp en advies te krijgen.11 Want een algemene screening levert geen beter rendement dan signalering door een zorgverlener (Cuijperset al. 2009). 19
    • 2. Op depressie gelijkende klachtenDepressieve klachten zijn soms moeilijk te onderscheiden van andere klachten zoals: stressgerelateerde stoornissen (spanning, overspanning, burn-out)12; aanpassingsproblemen naar aanleiding van een herkenbare stressveroorzakende gebeurtenis, korter dan drie maanden na het begin van deze gebeurtenis (en de stoornis voldoet niet aan de criteria van een andere psychische stoornis); rouwreactie: de stemming is gelijk aan een depressieve episode. Indien de rouwepisode lang na het overlijden voortduurt of ernstige vormen aanneemt, dan dient gedacht te worden aan een depressie.Bij depressiegelijkende klachten zal de zorgverlener samen met de cliënt meerdereaspecten onderzoeken. Vaak worden, vanuit verschillende gezichtspunten, begeleiding enbehandeling ingezet gericht op het voorkomen van een depressie, de versterking vanvaardigheden, zingeving, eigenwaarde en sociale netwerken. De cliënt is de centraleactor in dit proces. Het doel is zowel om te werken aan het vergroten van debelastbaarheid, als om het hanteerbaar maken van de belasting vanuit de omgeving. Zokomen draaglast en draagkracht in balans.3. Vroege onderkenningVroege onderkenning vloeit voort uit een alerte houding van de zorgverlener. Allerleizorgverleners in de omgeving van de cliënt kunnen risicofactoren en vroege signalenonderkennen (een medewerker van de thuis- of ouderenzorg, een apotheker, eenfysiotherapeut, een diëtiste, een huisarts, een bedrijfsarts en anderen). Ook eenleerkracht of mensen in de naaste omgeving van iemand met depressieve klachtenkunnen hierin een belangrijke taak hebben.Veel cliënten hebben sinds hun jeugd al last van somberheid of een overgevoeligheidvoor stress of tegenslag. Deze klachten die optraden tijdens hun jeugd en puberteit, zijntoen niet herkend. Zij voelden zich anders: gespannen, zorgelijk, somber of kwetsbaar.Daardoor ontstaat een vanzelfsprekend gevoel van somberheid en wordt niet onderkenddat er wellicht sprake is van een depressie. Deze vanzelfsprekende aanname datsomberheid deel uit maakt van je persoonlijkheid, wordt nog eens versterkt, als jeouders ook al een sombere inslag hadden.Voor cliënten is het van belang dat zelf-herkenning van depressie wordt bevorderd, doormeer laagdrempelige publieksinformatie over depressie en het verschil van depressie metandere psychische klachten. Voor een deel van de cliënten geldt dat ze (te) lang hebbengewacht met hulp zoeken. Dit heeft ermee te maken dat zij hun gevoelens en ervaringenniet direct als „psychisch probleem‟ zagen, iets waarvoor je hulp kunt zoeken.12 Van der Klink, 2000. 20
    • Risicofactoren Bij mensen gekenmerkt door onderstaande risicofactoren komt depressie meer dan gemiddeld voor. De hieronder genoemde lijst van factoren is niet uitputtend.Persoonsgebonden risicofactoren Genetische achtergrond o kinderen van ouders met een depressie hebben driemaal zoveel kans om een depressie te krijgen dan kinderen van andere ouders13. Persoonlijkheid/persoonlijkheidsproblematiek o mensen die erg geremd zijn (introversie); o een geringe zelfwaardering hebben; o moeilijk tegenslag en kritiek hanteren (neuroticisme). Gezondheid o hormonale afwijkingen door aandoeningen aan de schildklier of de bijnier; o hormonale schommelingen bij of na een zwangerschap 14; o chronische lichamelijk ziekte zoals dementie, de ziekte van Parkinson, systeemziekten; Diabetes15; o het doormaken van een hartinfarct en een CVA; o het gebruik van sommige medicijnen; o een andere psychische aandoening16 o alcohol en drugsgebruik.Omgevingsgebonden risicofactoren (groepskenmerken waarbij depressie meer dangemiddeld voorkomt) Sociale relaties, werk en gezinssituatie o mensen zonder veel sociale steun (met name mannen), zoals alleenstaanden en gescheiden mensen17; o mensen die armoede lijden18; o hoge werkdruk, weinig controle over taken, weinig support op het werk 19 o gedetineerden; o mensen die de zorg hebben voor een zieke partner20; o ouderen die in een verzorgings- of verpleeghuis verblijven21 o kinderen van ouders met psychiatrische problemen (KOPP kinderen). Levensgebeurtenissen o (psycho-)traumatische jeugdervaringen zoals (seksuele) mishandeling en emotionele verwaarlozing verhogen later de kwetsbaarheid voor latere psychische stoornissen, waaronder depressie22 o (psycho-)traumatische gebeurtenissen bij volwassenen vergroten de kans op o.a. een depressie, bijvoorbeeld bij vluchtelingen;13 Schoemaker & De Ruiter, 2005.14 Vandereycken et al., 2007.15 M.T. van Meeteren-Schram, C.A. Baan, 2007.16 Schoemaker & De Ruiter, 2005; Maas & Jansen, 2000.17 Klein et al., 1995.18 Weissman et al., 1988.19 Nieuwenhuijssen, Bruinvels & Fringe-Dresen, 2010.20 Joling et al., 2010.21 Schoemaker & De Ruiter, 2005.22 Schoemaker & De Ruiter, 2005; Maas & Jansen, 2000. 21
    • o overige stressvolle levensgebeurtenissen op het interpersoonlijke vlak (vooral bij vrouwen) of aan de gezondheid gerelateerde gebeurtenissen (vooral bij ouderen)23 o migratie (zoals heimwee, discriminatie, problemen met integratie en acceptatie) 24.Andere signalenNaast deze risicofactoren kan de zorgverlener depressie gaan vermoeden als:de cliënt, na doorvragen, aangeeft dat er psychische klachten zijn;er sprake is van aanhoudende moeheid of klachten zonder lichamelijke oorzaak;chronische pijn; nervositeit of slapeloosheid 25. Al naar gelang de functie van dezorgverlener zal hij zelf met de cliënt in gesprek gaan of de cliënt doorverwijzen naar eenpassende andere zorgverlener.Screenen en screeningsinstrumentenNaast een alerte houding op risicofactoren en signalen kan vroege onderkenningbevorderd worden door het screenen van cliënten op symptomen van een depressie.Systematische screening op depressie of een bevolkingsonderzoek zijn niet geschikt omdepressie op te sporen, omdat het aantal mensen dat gescreend moet worden tenopzichte van de winst van screening te hoog is26.Vroege onderkenning bij depressie vindt plaats door incidentele en gerichte screening bijmensen bij wie een depressie wordt vermoed.Aanbevolen wordt om voor vroege onderkenning één van de volgende gevalideerdescreeningsinstrumenten af te nemen: 4DKL (Vier Dimensionele KlachtenLijst)27: zelfinvulvragenlijst die distress, depressieve klachten, angst en somatisatie meet en waarmee gemonitord kan worden hoe deze klachten zich over de tijd ontwikkelen; De PHQ-9: een zelfinvullijst die depressieve klachten volgens DSM-IV inventariseert en gebruikt kan worden als ernstmeting28; DHS (DepressieHerkenningsSchaal)29: interview gericht op screening op depressie; INSTEL (INterventie STudie Eerste Lijn) screeningsvragenlijst door huisartsen af te nemen30; Interview gericht op de screening op depressie HADS-D (Hospital Anxiety and Depression Scale)31: zelfinvulvragenlijst voor de screening van distress/depressie.Het gebruik van een screeningsinstrument helpt de zorgverlener om de klachten ensymptomen van een cliënt zorgvuldig na te gaan. Gevalideerde screeningsinstrumentengeven bij een niet-positieve uitslag een betrouwbare uitspraak over de afwezigheid vandepressie. Een positieve uitslag biedt de cliënt en zorgverlener een handvat bij de vraagof er sprake is van een depressie of een ander probleem. Soms is direct bij het eerstegesprek duidelijk dat de cliënt een depressie heeft. Een screeningsinstrument zal dan niet23 Maas& Jansen, 2000; Devanand et al, 2002 Beekman et al., 200424 Noordenbos, 200725 NHG standaard Depressie, 2003.26 Baas et al, 200927 Terluin, 1994, 1996, 1998a, 1998b, 2007.28 Wittkampf, 2007.29 Goldberg, Bridges Duncan-Jones et al., 1988; Nederlandse bewerking: Marwijk et al., 1996.30 Goldberg, Bridges, Duncan-Jones, et al., 1988; Nederlandse bewerking: Tiemens et al., 1995.31 Zigmond, & Snaith, 1983; Nederlandse bewerking: Spinhoven et al., 1997. 22
    • nodig zijn, wel een inventarisatie van de symptomen. De diagnose zal in zon geval snelgesteld kunnen worden.Sociale omgeving betrekkenVroege onderkenning betekent ook dat de partner en eventueel familieleden van de cliëntbetrokken worden. Zij kunnen informatie geven over het gedrag van de cliënt en over deaanwezigheid van depressie in de familie, en/of ondersteuning bieden bij de preventie-en behandelinterventies. Het betrekken van de sociale omgeving gebeurt altijd in overlegmet de cliënt.Proces van vroege onderkenningDe inschatting van de aanwezigheid van een depressie is dus gebaseerd op: de klinische inschatting van de zorgverlener; de klachten van cliënten; eventueel aangevuld met de resultaten van een screeningsinstrument.Als de vroege onderkenning leidt tot de conclusie dat het met grote waarschijnlijkheid omeen depressie gaat, zal de zorgverlener overgaan tot systematische diagnostiek (ziemodule C Diagnostiek) om aard en ernst van de depressie vast te stellen, waarna naargelang van de ernst van de depressieve stemming een stapsgewijze behandelinggeboden is (zie module D Individueel behandelplan).Als vroege onderkenning leidt tot de conclusie dat er een risico is op de ontwikkeling vaneen depressie zal de zorgverlener overgaan tot geïndiceerde preventie (zie figuur 2).Figuur 2Vroege onderkenning Alerte houding op signalen Screening Vroege onderkenning Depressie (Groot) risico op depressie Systematische diagnostiek Geïndiceerde preventie zie Module C Behandeling zie Module D 23
    • 4. Geïndiceerde preventieGeïndiceerde preventie omvat alle activiteiten die voorkómen dat problemen verergerenbij mensen met beginnende klachten van depressiviteit. Die klachten zijn dan (nog) nietzo ernstig dat zij voldoen aan de criteria van een depressie 32. Preventie heeft de vormvan ondersteuning en advies door een zorgverlener. Zelfhulp en zelfmanagement zijn debelangrijkste elementen van een preventieve benadering.Criteria voor geïndiceerde preventieVroege onderkenning kan leiden tot het vaststellen van een depressie of tot de conclusiedat er een aantal risicofactoren of beginnende symptomen zijn die duiden op deaankomende depressie. Geïndiceerde preventie is aan te bevelen bij mensen met éénkernsymptoom, samen met maximaal drie overige symptomen (voor de symptomen ziemodule A. Wat is een depressie) en een hulpvraag omdat zij verwachten de klachten nietop eigen kracht het hoofd te kunnen bieden. Minder symptomen of een kortere tijd vansomberheid kunnen duiden op een normale dip in het leven.Generalistische benaderingEen generalistische benadering gaat uit van een hulpverleningsvisie, waarbij dezorgverlener de cliënt op integrale en persoonlijke wijze benadert. Iemand kan vage ofongedefinieerde klachten hebben op zowel psychisch, lichamelijk als ook op sociaalterrein. In de generalistische behandeling worden. het probleem, de leefsituatie,gezondheidstoestand en het zelfbeeld van de cliënt worden in kaart gebracht(probleemverheldering). Bij cliënten met depressieve klachten en een hulpvraag kunnengeneralistische, kortdurende psychologische of psychosomatische interventies wordeningezet. De interventies zijn gericht op de hulpvraag van de cliënt waarbij relationeledimensies en sociale omstandigheden, de context van het gezin, het werk, deopleidingssituatie en de wijk worden meegenomen. Actieve coping is een belangrijkaspect van de generalistische behandeling. Cliënten worden gestimuleerd om actief teworden in relatie tot hun problemen en ondersteund bij het kiezen voor een meerproductieve perspectief om gezondheid terug te winnen (zelfmanagement).In deze fase van vroegsignalering en preventie is de generalistische behandeling gerichtop het voorkomen van een depressie en verminderen van depressieve klachten. Indien ersprake lijkt te zijn van een depressie en een diagnose noodzakelijk is met verderebehandeling, kan de generalistische behandeling, gericht zijn op herstel van dedepressie.Zelfhulp en zelfmanagement bij depressieve klachtenNaast gesprekken met en adviezen van een zorgverlener, kan geïndiceerde preventie eenpakket van bewezen effectieve zelfhulp- en zelfmanagementinterventies voor diverseleeftijdsgroepen omvatten.Zelfmanagement is een terugkerend thema in deze zorgstandaard en komt terug in debehandelmodules (zie hoofdstukken H. tot en met L.). Verschillende zorgverleners biedengestandaardiseerde groepscursussen aan en er bestaan diverse internetinterventies,meestal ook in cursusvorm met minimale begeleiding. Samen met de zorgverlener kande cliënt een keuze maken voor een zelfhulp- of zelfmanagementmethode om32 Speijer, 2008. 24
    • beginnende klachten beter het hoofd te bieden en het ontstaan van een depressievestoornis te voorkomen.We geven een overzicht van een aantal bekende en ruim beschikbare interventies 3334. . Voor jeugdigen o Groepscursus Grip op je dip: zelf je somberheid overwinnen o Groepscursus Head up o Internetcursus Grip op je dip online Voor volwassenen o Groepscursus In de put, uit de put o Groepscursus Lichte dagen, donkere dagen voor allochtonen. o Internetcursus Alles onder controle o Internetcursus Kleur je leven Voor ouderen o Groepscursus In de put, uit de put 55+ o Groepscursus De verhalen die we leven o Groepscursus Op zoek naar zin o Internetcursus Kleur je levenIndien er gekozen wordt om zelfhulp interventies in te zetten, dan is het van belang datde cliënt in contact blijft met de zorgverlener om het effect van de interventie teevalueren en te bespreken of andere interventies nodig zijn.Interventies op het gebied van leefstijlDaarnaast bestaat er een aantal (groeps)cursussen op het gebied van leefstijl enbewegen. Het is algemeen bekend dat een gezonde leefstijl en regelmatig bewegen eengunstig effect heeft op het beloop van een depressie.Er zijn verschillende projecten beschreven als „good practices‟ 35. Dat betekent dat dezeprojecten voldoen aan een aantal criteria. Doel van deze projecten is te voorkomen datgezondheidsklachten leiden tot chronische aandoeningen. Een leefstijladviseur,persoonlijke begeleider of coach kan deelnemers in zo‟n programma motiveren om doorbeweging, gezond eten, stoppen met roken en drinken hun klachten te verminderen.33 Meijer et al., 2006.34 Andere overzichten van beschikbare interventies zijn in de toekomst via de website www.KiesBeter.nltoegankelijk. Vanaf 2010 worden in de I-database van het Centrum Gezond Leven systematisch allerleipreventieve en leefstijlinterventies verzameld: www.loketgezondleven.nl.35 Zie www.nisb.nl/ketenaanpak2 25
    • 5. Aanbevelingen cliëntenperspectiefAlgemeen Zorg voor volledige, begrijpelijke en toegankelijke informatie vanuit cliëntenperspec- tief voor de cliënt en de omstanders. Zorg voor een vertrouwensrelatie met de cliënt en respecteer het recht op keuzevrij- heid en het recht op second opinion.Signaleren Wees alert op het herkennen van depressieve klachten op basis van de risicofactoren en de signalen van cliënten en omstanders. Geef de cliënt inzicht in mogelijke risicofactoren en inventariseer samen met de cliënt en omstanders risicofactoren. Maak daarbij gebruik van ervaringskennis. Gebruik gevalideerde instrumenten in combinatie met het verhaal en de context van de persoon om depressies te screenen.Preventie Zorg voor coaching en begeleiding van de cliënt gericht op de hulpvraag van de cliënt met aandacht voor het sociale domein. Bied een spectrum aan preventieve en complementaire interventies en begeleidt de cliënt bij de keuzes van de interventies. Gebruik psycho-educatie op basis van ervaringsdeskundigheid en verwijs naar web- sites en boeken voor cliënteninformatie. Adviseer de cliënt over mogelijkheden tot zelfhulp en zelfmanagement en bespreek de mogelijkheid van lotgenotencontact. Besteed aandacht aan leefstijl zoals voeding, beweging en ontspanning en bewaak het behoud van een dag/weekstructuur. Monitor het verloop van de klachten aan de hand van een (standaard) vragenlijst en betrek de omstanders bij het monitoren. 26
    • DEEL 2 27
    • C. DiagnostiekGoede diagnostiek vindt plaats op basis van vertrouwen en een open contact. Pas alsiemand op zijn gemak is gesteld, kan de noodzakelijke, soms ook vertrouwelijkeinformatie worden verzameld of kan familie betrokken worden. Vanuit hetcliëntenperspectief is een vertrouwensrelatie de basis voor openheid en het durvenpraten over depressieve gevoelens.De diagnostiek moet per individu op maat worden gesneden, rekening houdend metpersoonlijke ontwikkeling, culturele achtergrond, etniciteit, gender, seksuele oriëntatie,familie- of gezinsstructuur, religie/ spiritualiteit, werk en inkomen, sociale klasse en metde fysieke en sociale omgeving. Het verdient aanbeveling om waar mogelijk gezins- offamilieleden of andere belangrijke personen bij de diagnostiek te betrekken. Niet alleenom hetero-anamnestische gegevens te verkrijgen, maar ook om een beeld te krijgen vanhun ervaringen (positieve en negatieve) met de cliënt in het recente verleden.Omdat een depressieve stoornis gevolgen heeft op alle levensgebieden is het belangrijkdat de diagnostiek zich zowel richt op de symptomen, als op de gevolgen. De gevolgenvan een depressie zijn vaak de klachten die door een cliënt als eerste gepresenteerdworden, zoals lichamelijke klachten. Daarnaast is het van belang dat de diagnostiekgericht is op de impact die een depressie heeft op het sociale systeem van een cliëntomdat systeem interventies een onderdeel kunnen zijn van de behandeling.1. Stellen van de diagnoseBlijkt uit screening of klinisch oordeel van de hulpverlener dat er sprake is van eenvermoedelijke depressie, dan moet dit vermoeden vervolgens getoetst worden door deklachten uit te vragen en te classificeren volgens de DSM-IV-TR of ICD-10. De diagnosedepressie wordt gesteld door een daarvoor bevoegde zorgverlener op basis van klinischonderzoek. Tijdens het klinisch onderzoek is het belangrijk om de depressieve klachten teonderscheiden van gerelateerde problemen zoals eenzaamheid of onverwerkte rouw.Tevens zijn er diverse instrumenten beschikbaar voor het classificeren volgens eendiagnostisch systeem. De multidisciplinaire richtlijn geeft hier gebruiksadviezen over.Stepped care diagnostiek houdt in dat pas bij toenemende ernst/zorgzwaarte/complexiteit uitgebreidere diagnostiek wordt ingezet. Wanneer/hoe wordt inonderstaande tekst aangegeven. Hoewel aan te bevelen, is het vanuit de idee vanstepped care diagnostiek niet noodzakelijk om altijd meetinstrumenten in te zetten, metklinische diagnostiek kan worden volstaan36.Ondanks het feit dat mensen het van belangrijk vinden om een diagnose van eenspecialist te horen, hebben zij vaak zelf al een idee gevormd over hun problemen. Zehebben bijvoorbeeld een zelftest gedaan of herkennen hun problemen als depressieveklachten, door informatie op bijeenkomsten of in de media. Deze zelfdiagnose isbelangrijk en dient besproken te worden.Als er in de ogen van zorgverleners sprake is van een depressie dan moet dit explicietmet de cliënt besproken worden. Het stellen van de diagnose en erover praten, kan eenbelangrijke eerste stap zijn in de opbouw van een goede werkrelatie van cliënt enzorgverlener. Deze werkrelatie speelt een essentiële rol in het effect van de latere36 De inhoud van deze module is gebaseerd op: Trimbos-instituut, mulitidisciplinaire richtlijn depressie (versie2010) en cliëntenversie (2005). 29
    • behandeling. Er bestaan instrumenten om de werkrelatie te evalueren, bijvoorbeeldSession Outcome Scale van Scott Miller.Bij het vaststellen van een depressie zal geïnventariseerd moeten wat de belangrijkstegevolgen hiervan zijn voor een cliënt en diens sociale systeem. Bovendien is het vanbelang om vast te stellen welke vaardigheden een cliënt zelf heeft om zijn/ haar eigenproblemen op te lossen en in hoeverre iemand geprobeerd heeft om deze vaardighedente gebruiken (zelfmanagement). Tenslotte is het goed om een open houding te hebbenten aanzien van de wens voor een second opinion.2. Criteria van depressieDe diagnose depressie wordt altijd gesteld aan de hand van de DSM-IV-TR of ICD 10criteria voor een depressie. Deze criteria staan beschreven in Module AAchtergrondinformatie depressie. Van een depressieve episode is sprake wanneerminimaal één van beide kernsymptomen, en, met inbegrip van de aanvullendesymptomen, in totaal minimaal vijf van de negen symptomen gedurende zeker tweeaaneengesloten weken, het grootste deel van de dag, bijna elke dag aanwezig zijn.Tevens moeten de symptomen duidelijk lijden of belemmering in het sociale,beroepsmatige of andere belangrijke terreinen veroorzaken. Na vaststelling van eendepressieve episode wordt vervolgens gekeken naar het beloop, of er eerderedepressieve episodes waren en de ernst van de depressie. Is er in het verleden ooksprake van een ontremde periode met een verhoogde, eufore stemming, prikkelbaarheid,agitatie en een overmaat aan (plezierige) activiteiten, dan is er mogelijk sprake van eendepressie in het kader van een bipolaire stoornis (manisch depressiviteit). In dat gevalzal deze zorgstandaard niet meer van toepassing zijn.Cliënten hebben vaak allerlei klachten en krijgen op basis hiervan meerdere diagnosen tehoren. Zij ervaren ook verschillende problemen en hulpverleners leggen dan nietduidelijk uit welke klachten met een depressie te maken hebben en welke klachten eenandere oorzaak hebben.Sommige cliënten zijn opgelucht wanneer zij de diagnose depressie krijgen. Zij voelenzich erkend. Anderen hebben hier meer moeite mee, zij voelen zich daarmeegestigmatiseerd.3. Indeling depressie naar ernst en duurEen indeling naar ernst en duur wordt altijd gemaakt. Volgens de DSM-IV-TR is er sprakevan lichte depressie bij vijf symptomen en van een matig/ernstige depressie bij zes ofmeer symptomen. Dit onderscheid richt zich op de mate waarin iemand door dedepressie beperkt wordt in het dagelijks leven. Bij een ernstige depressie is iemand teziek om zijn of haar normale leven te leiden. Het lukt niet om zichzelf en anderen teverzorgen, boodschappen te doen of om te werken. Soms staan doodsgedachten voorop,nemen de gedachten waanachtige vormen aan of zien, horen of proeven cliënten dingendie andere mensen niet waarnemen. Voor de cliënt zelf en zijn omgeving is dit erg zwaar.Bij een niet-ernstige depressie kunnen veel mensen de gewone dagelijkse activiteiten weldoen. Vaak lukt echter een aantal activiteiten niet meer zoals, contact zoeken met 30
    • vrienden en familie. De ernst van de depressie kan in de tweede lijn specifieker gemetenworden met een aantal interviews of zelfinvullijsten37.Depressie kan ingedeeld worden op basis van duur en ernst in verschillende typen:- Eerste lichte depressie korter dan drie maanden- Terugkerende lichte depressie- Lichte eerste depressie langer dan drie maanden- Eerste matig/ernstige depressie- Terugkerende matig/ernstige depressie- Chronische depressie (twee jaar aaneensluitend)4. ContextNaast zicht op de eigenlijke depressieve klachten is het altijd belangrijk om naar deandere levensgebieden en de situatie van de cliënt te kijken. Hulpverleners zouden bij dediagnose breder moeten kijken dan de depressieve klachten, volgens DSM-IV-TR-criteria.Verschillende psychische, lichamelijke en sociale factoren kunnen tegelijkertijdmeespelen. Cliënten ervaren hun klachten verschillend en ook hoe deze hen belemmerenin het dagelijks leven. Soms zijn er factoren die de depressie in stand houden ofbehandeling in de weg staan. Het is daarom belangrijk om samen met de cliënt aanprobleemverheldering te doen.Aan de diagnose depressie gaat meestal een proces vooraf van problemen en klachten,die ook niet door hulpverleners zijn herkend als depressie. Cliënten hebben tijdens datproces ook een eigen beeld van de problemen gevormd. Dit „eigen verhaal‟ is belangrijken moet een plek krijgen tijdens de diagnostiek, maar ook in het behandelplan ofzorgplan. De diagnose depressie wordt vaak gesteld na een escalatie van deproblematiek. De probleemomschrijving van de cliënt kan een goed uitgangspunt zijn omproblemen en klachten te achterhalen die wellicht niet direct in relatie (lijken te) staantot de depressieve klachten, maar later vaak in logische samenhang daarmee staan. Datgeldt bijvoorbeeld voor lichamelijke klachten, een burn-out of spanningsklachten.Inzicht verkrijgen in het ontstaan van de huidige situatie (depressie) is niet alleen voorde diagnostiek belangrijk, maar ook voor de verdere behandeling. Als iemand begrijpthoe eigen gedrag en leefpatronen de huidige klachten in stand houden, dan is dat eenbelangrijke stap in de richting van herstel. Gemeenschappelijke kennis (‘commonground‟) van cliënt en zorgverlener, motiveert om veranderingen tot stand te brengen.5. SubtypenDe depressieve stoornis kent een aantal subtypen die vooral voor de behandeling in detweedelijns geestelijke gezondheidszorg relevant zijn: Met melancholische (vitale) kenmerken: geen interesse in enige activiteit (vooral s ochtends) en verandering van eet-, drink-, en slaapgewoonten. Met atypische kenmerken: reagerend op positieve gebeurtenissen. Met psychotische kenmerken: met wanen of hallucinaties.37 Interview- en observatieschalen: HRDS, MADRS, BRMS, IDS-C. Zelfinvullijsten: SDS, BDI, IDS-SR. Voormeer informatie zie Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (2010). 31
    • 6. Risicotaxatie suïcideEen belangrijk onderdeel van de diagnostiek is de risicotaxatie van suïcidaal gedrag. Ditgeldt voor iedere cliënt met een depressieve stoornis. Het is belangrijk om uit te vragenin hoeverre er sprake is van suïcidaliteit, hetgeen in de eerste lijn vaak reden is voorverwijzing en nadere evaluatie in de tweede lijn.Suïcidaliteit kan variëren van het hebben van vage gedachten tot een vastomlijnd plantot het plegen van suïcide. Niet alleen bij eerste contacten, maar ook bijvervolggesprekken is alertheid op suïcide van belang. Als dat op een neutrale, niet-oordelende (in woord en houding) manier gebeurt, is er de grootste kans dat hieroverook een zinvol contact ontstaat, waar de cliënt mee geholpen is. Een vertrouwensrelatieis de basis voor een gesprek hierover. Indien noodzakelijk kunnen ook naasten eenbelangrijke rol hebben in het herkennen van suïcidaal gedrag. Bij depressieve mannendie hun gevoelens moeilijk uiten en vaker maskeren, is het risico op suïcide het hoogst.Om een gefundeerde indruk te krijgen van het risico op suïcide is het nodig om opsystematische wijze een aantal aspecten door te nemen 38. Kerkhof en van Luynbeschrijven hierin de volgende onderwerpen: - Langdurige kwetsbaarheidfactoren. Hieronder wordt verstaan de factoren die al geruime tijd in het leven van patiënten spelen en samen kunnen hangen met de neiging tot suïcidaliteit. Bij depressieve patiënten zijn dit eerdere depressieve episoden, eerdere suïcidepogingen, traumatische ervaringen/ ervaringen van mislukkingen, sociale structuur, familiare belasting met depressiviteit/ suïcide. Daarnaast is bekend dat de combinatie van depressie en alcoholverslaving een risico geeft op suïcidaal gedrag. - Langdurige beschermingsfactoren: dit zijn de factoren waarvan het bekend is dat zij het risico op suïcide verkleinen. Over het algemeen kan worden gesteld dat hoe hechter het sociale netwerk, hoe kleiner de kans op suïcide. Hierbij is van belang dat niet alleen naar het primaire netwerk van familie en directe vrienden wordt gekeken maar ook naar lidmaatschap van een kerkgemeenschap etc. Onderzoek naar beschermingsfactoren houdt in dat gekeken wordt naar de mate waarin aanwezig zijn maar ook naar de mate waarin deze weggevallen zijn. - Eerdere suïcide – ideatie en suïcidaal gedrag. Een belangrijke indicator voor suïcidaal gedrag kan zijn eerdere pogingen of ideaties. Dit hoeft overigens niet altijd het geval te zijn. De meeste mensen laten het bij 1 poging. Terugkerende episoden van suïcide – ideaties kunnen duiden op een langdurige kwetsbaarheid ook al zijn er geen pogingen ondernomen. Ook episodes met zelfdestructief gedrag kan erop wijzen dat een cliënt een langdurig onvermogen heeft om met eigen gevoelens om te gaan. - Huidige suïcide – ideatie. Het uitvragen van suïcidale gedachten is de kern van het contact met de patiënt. Er moet echter niet uit het oog worden verloren dat de langdurige kwetsbaarheidfactoren net zo belangrijk zijn als vragen naar de huidige suïcidale gedachten omdat juist deze groep mensen een hoog risico hebben op een toekomstige wanhoopsreactie (een suïcide poging). Bij het uitvragen van de huidige subsidiariteit wordt de cliënt gevraagd naar de gedachten zelf, eventuele voorbereidingen die er getroffen zijn en de mogelijkheden die een cliënt heeft zoals medicatie, contrabande, hoge gebouwen38 Zie Suïcidepreventie in de praktijk; Kerkhof & van Luyn, 2010 32
    • in de omgeving. Daarnaast kan gebruik gemaakt worden van vragenlijsten zoals de Suïcide Ideatie Schaal (Beck e.a. 1979) of de Hopeloosheid Schaal (Beck e.a. 1979) - Risicomomenten. Er zijn een aantal momenten waarop betrekkelijk vaak suïcides plaatsvinden. Deze momenten zijn; vlak na ontslag uit een klinische opname, het 1e of laatste weekend op een opname afdeling of als een medecliënt zich gesuïcideerd heeft. Daarnaast kan onrust bij de behandelaren een aanleiding zijn (zoals de vakantieperiodes). Het is dan ook van groot belang om de continuïteit van zorg te borgen. - Actuele kwetsbaarheids- en beschermingsfactoren. Het is van groot belang om de situatie van een cliënt in te schatten na het contact met de hulpverlener. Hierbij moet gedacht worden aan woonomgeving, aanwezigheid van significante derden, mogelijkheden om een suïcidepoging te ondernemen.Wanneer een zorgverlener verhoogde risicofactoren op suïcide constateert kan hij debehandeling (bijv. contacten) intensiveren en eventueel opname overwegen. Debehandeling richt zich in eerste instantie op het kunnen hanteren van de (somshardnekkige terugkerende) gedachten over zelfdoding (suïcide-ideatie), zonder deze uitte moeten voeren. Daarnaast zal versneld met de behandeling van depressie gestartmoeten worden. Ook dient de zorgverlener aandacht te besteden aan piekeren enrumineren. Dit laatste betekent dat iemand blijft malen met negatieve gedachten overklachten, oorzaken en betekenis van de depressieve klachten. Indien noodzakelijk moeteen cliënt tegen zichzelf beschermd worden (bijvoorbeeld met een gedwongen opname).Daarnaast is het van groot belang om, indien mogelijk, de familie of het naaste netwerkte betrekken bij de behandeling. Voor hen is de impact van suïcidaal gedrag of suïcideideatie groot. Bovendien kunnen familieleden of andere naasten een belangrijke schakelzijn in beschermingsfactoren of juist de kwetsbaarheidfactoren. Het betrekken vanfamilieleden of naasten kan in de vorm van psycho-educatie of het geven van richtlijnenen adviezen hoe om te gaan me dreigende situaties.7. DysthymieMensen met dysthymie hebben een voortdurende depressieve stemming gedurendeminstens twee jaar. Naast dit kernsymptoom zijn er twee of meerdere van de volgendesymptomen: slechte eetlust of te veel eten; slapeloosheid of overmatig slapen; weinig energie of moeheid; gering gevoel van eigenwaarde; slechte concentratie of besluiteloosheid; gevoelens van hopeloosheid.Dysthymie is vaak moeilijk te onderscheiden van een depressie, hetgeen vaak pasplaatsvindt bij een intensievere diagnostische evaluatie in de tweede lijn. Dysthymiewordt vaak ten onrechte beschouwd als een minder ernstige stemmingsstoornis dandepressie, maar kan door het chronische beloop ernstige gevolgen hebben. 33
    • Mensen worstelen vaak jaren met psychische problemen zonder dat men in aanrakingkomt met de hulpverlening. Doordat de situatie escaleert: het werk lukt niet meer, erontstaan problemen in het gezin, een psychose, een suïcidepoging, komt men inaanraking met de geestelijke gezondheidszorg en wordt dan pas, na jaren, de diagnosedepressie of dysthymie gesteld.8. Complicerende factorenEen depressie, van welk type ook, heeft altijd gevolgen voor verschillendelevensgebieden. Een depressie kan verlies betekenen van werk en inkomen, opleiding ensociale contacten. Soms spelen factoren een rol die de depressie juist veroorzaken en/ofin stand houden, zoals somatische aandoeningen of ingrijpende levensgebeurtenissen.Voor een deel van de cliënten is de depressie verweven met deze andere problemen. Wespreken van complexe problematiek als een depressie samengaat met: ernstige somatische aandoeningen; andere psychiatrische stoornissen; ernstige problemen op meerdere levensgebieden.In het geval van ernstig suïcidegevaar, maatschappelijk verval of zorgmijdende patiëntenis een gedwongen opname en/of bemoeizorg bij sommige cliënten noodzakelijk.Wij beschrijven hier een aantal veelvoorkomende factoren, wanneer deze vragen omaanpassing en/of aanvulling van de depressiebehandeling staat dit beschreven in moduleK Behandeling bij complicerende factoren.Invloed van somatische aandoeningenAandacht voor somatische aandoeningen is om verschillende redenen noodzakelijk.Depressies beïnvloeden het beloop van veel somatische aandoeningen in negatieve zin.Andersom kunnen depressies het directe gevolg zijn van een somatische aandoening. Dezorgverlener moet in de behandeling daarom rekening houden met deze somatische„comorbiditeit en „causaliteit‟ en alert zijn op somatische aandoeningen. Gedacht moetworden – de opsomming is niet volledig - aan: beroerte, dementie, ziekte van Parkinson, ALS en MS; type-2 diabetes mellitus, metabool syndroom en schildklieraandoeningen; hart- en vaatziekten; maligniteiten; nierziekten; auto-immuumziekten; infectieziekten (bijv. HIV en AIDS); chronisch-vermoeidheidssyndroom, fibromyalgie, chronische pijn; post-partum periode; etc. 34
    • Invloed van andere psychiatrische stoornissenVan comorbiditeit is ook sprake wanneer iemand naast de depressie ook een anderepsychiatrische stoornis heeft. Hieronder worden de belangrijkste genoemd: angststoornissen; schizofrenie of verwante psychotische stoornissen; beginnende dementie; persoonlijkheidsstoornis; verslaving.Angststoornissen komen vaak voor samen met een depressie. Daarom dient er altijdgevraagd te worden naar gevoelens van angst, paniek of overmatige bezorgdheid. Voorangststoornissen bestaat een aparte multidisciplinaire richtlijn39. Depressieve symptomenkomen ook voor bij psychotische aandoeningen zoals of bij de bipolaire stoornis, maar inde diagnostiek zal deze stoornis al zijn vastgesteld.Verslavingsproblematiek of middelenmisbruik kan zowel een oorzaak als een gevolg vandepressie zijn. Mensen praten niet gemakkelijk over dit onderwerp, de hulpverlener zalde cliënt moeten motiveren hierover informatie te geven. Bij het gebruik van alcoholen/of drugs zal altijd gekeken moeten worden hoe deze middelen de stemmingbeïnvloeden en hoe het gebruik ervan samenhangt met het ontstaan van de depressie.Vaak zal worden geprobeerd eerst het gebruik van alcohol/drugs te verminderen of testoppen.Invloed van ernstige problemen op meerdere levensgebiedenEen depressie kan door problematiek in het dagelijks leven worden gecompliceerd. Somszijn depressie en levensproblemen dusdanig met elkaar verweven, dat extra bredediagnostiek aangewezen is. Als een cliënt te vaak, te lang of te sterk belast wordt en ditzijn/haar draagkracht overstijgt, raken de draagkracht en draaglast uit balans. Dit kanervoor zorgen dat de cliënt depressief wordt of niet uit de depressie komt.Contextinformatie over werk en inkomen, studie, sociale contacten, financiële situatie,woonplek, vriendenkring, gezinssituatie, gezondheid, cultuur en seksespecifieke aspectenenz. levert een beter beeld op van de psychosociale situatie van de cliënt. In module Lstaan passende interventies beschreven voor het oplossen van problemen op een ofmeerdere van deze gebieden.Zwangerschap en post-partum periodeEen depressie kan optreden tijdens of na zwangerschap (post-partum periode). Tijdigeonderkenning en behandeling van een (angst- of) depressieve stoornis bij de(aanstaande) moeder is van het grootste belang, zodat een behandeling kan wordeningezet. Vrouwen die tijdens een eerdere zwangerschap of post-partum periode eenangst- of depressieve stoornis hebben gehad, lopen een grote kans op herhaling bij eenvolgende zwangerschap en moeten extra begeleiding krijgen.39 Multidisciplinaire richtlijn Angst, 2003 en herziening. 35
    • Andere complicerende factorenCliëntgebonden factoren die depressies in stand houden en tot complexe problematiekkunnen leiden: het niet onderkennen en accepteren van de aandoening door de cliënt en zijn omgeving; ongemotiveerde houding ten opzichte van behandeling (persoonlijkheid, teleurstelling, netwerk, comorbiditeit); (on)mogelijkheden voor en (on)toegankelijkheid van behandeling (kosten, wachtlijsten, behandeling niet beschikbaar); Het voortduren van stressvolle situaties, zoals conflicten in het gezin, omgeving of werk.De zorgverlener bekijkt met de cliënt of er mogelijke factoren zijn die het voortbestaanvan de depressie bevorderen en over hoe complexe problemen op levensgebieden totterugval in depressie kunnen leiden. Hierbij kan gebruik gemaakt worden vanervaringskennis van de cliënt zelf en naastbetrokkenen.Al naar gelang de aard van die factoren wordt de begeleiding hiertoe uitgebreid metlaagdrempelige interventies gericht op het sociaal functioneren. De hulp omvat hetbeïnvloeden van de alledaagse leefsituatie van de cliënt.Bij depressieve cliënten is het van belang om de eigen autonomie te ondersteunen en tebevorderen. Moedeloosheid en apathie zijn symptomen van depressie. Mensen met eendepressie hebben veelal weinig energie, voelen zich waardeloos en dan lijkt het dat zij deverantwoordelijkheid voor herstel bij anderen neerleggen. Een adequate therapeutischehouding is van wezenlijk belang. De belangrijkste componenten daarvan zijn: cliënten voortdurend stimuleren om eigen keuzes te maken binnen hun mogelijkheden; cliënten informeren over de valkuilen, risicos en triggers van een depressieve stoornis; het benadrukken van het belang om een adequaat leefpatroon op te bouwen en te handhaven en daarbij te rade te gaan bij ervaringskennis.9. Aanbevelingen cliëntenperspectief Hanteer de integrale differentiële DSM IV-TR diagnostiek inclusief comorbiditeit op basis van gevalideerde instrumenten. Baseer de diagnose mede op het verhaal van de cliënt en de omstanders inclusief problemen op levensgebieden. Bespreek de diagnose met de cliënt en de omstanders en bied informatie over de diagnose vanuit cliëntenperspectief. Bied cliënten de mogelijkheid om de diagnose te toetsen door een second opinion of contact met cliëntenorganisaties. Stimuleer op een verantwoorde manier het proces van zelf-diagnose door bijvoorbeeld digitale informatie aan te bieden over depressie vanuit professioneel en cliëntperspectief en door het aanbieden van verantwoorde screeningsinstrumenten. Geef openheid over het dossier en informatie over diagnosestelling, zodat de cliënt zelf kan mee-beoordelen of de diagnose klopt. 36
    • Betrek de sociale omgeving (als de cliënt dit wenst) bij het proces van het stellen vande diagnose. De sociale omgeving kan soms meer informatie geven dan de cliënt zelf(als deze een depressieve episode heeft).Bied informatie aan vanuit cliëntperspectief en vanuit cliëntervaringen.Bedenk dat een diagnose pas na lange tijd gesteld wordt en te vaak gewoon wordtmeegedeeld aan een cliënt. Dat verzwaart de ziektelast en vertraagt hetherstelproces 37
    • D. Individueel behandelplanNa het stellen van de diagnose depressie wordt met een cliënt besproken welkeinterventies geëigend zijn om toe te passen, en welke voorkeur een cliënt hierin zelfheeft. Een behandelaar legt de cliënt uit wat de voor- en nadelen zijn van deverschillende mogelijkheden. Ook digitale informatie kan nuttig zijn om de alternatievennog eens op een rijtje te zetten. Hier kan enige tijd voor nodig zijn. Vaak heeft de cliëntbedenktijd nodig om tot een keuze te komen of wil hij/zij dit met een direct betrokkeneoverleggen. De keuzes leiden tot een eerste behandelplan.Een individueel behandelplan helpt iemand inzicht te krijgen in het ziekteproces, enstimuleert zelfmanagement (kennis en vaardigheden, vertrouwen in het eigen kunnen enhet zelf monitoren van het verloop van het ziekteproces). Het behandelplan legt daarmeede verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid veel directer bij de cliënt zelf. In eenbehandelplan wordt nadrukkelijk gebruik gemaakt van de ervaringsdeskundigheid vaneen cliënt.Het individuele behandelplan is een belangrijk hulpmiddel bij het maken, realiseren enevalueren van afspraken over de te leveren zorg en ondersteuning 40. Het is bij uitstek hetmiddel voor de communicatie tussen de zorgverlener en de cliënt en zijn omgeving. Hetspeelt ook een rol in de communicatie tussen professionals als er meer zorgverlenersbetrokken zijn (multidisciplinaire aanpak). Wanneer er meerdere zorgverleners betrokkenzijn bij de behandeling is altijd één die de regie heeft, ook wel centrale zorgverlenergenoemd. Soms zijn er meerdere behandelplannen die naast elkaar lopen. Dit geldtbijvoorbeeld wanneer er sprake is van meerdere psychische of lichamelijke klachten(comorbiditeit). Extra belangrijk is dit voor werkenden die zes weken of langerverzuimen41 42. Daar zijn zowel een behandelplan vanuit de zorg als een plan van aanpakvanuit de Wet Verbetering Poortwachter aanwezig. Het is van belang deze plannenonderling op elkaar af te stemmen en eventuele tegenstrijdigheden vroegtijdig op telossen. Een goede communicatie is noodzakelijk tussen behandelaars onderling ennatuurlijk met de cliënt.1. Individueel behandelplanNa vaststelling van de diagnose overlegt de cliënt met de zorgverlener wat debehandeling wordt en welke doelen worden beoogd. Het behandelplan bevat ook deverantwoordelijkheden van de verschillende zorgverleners, de sociale omgeving en decliënt zelf. Zelfmanagement kan ook deel uitmaken van het behandelplan. Zo kan erworden opgenomen wat de cliënt en eventueel zijn omgeving zelf kan doen, bijvoorbeeldop het gebied van leefstijl.Mensen zijn vindingrijk als het gaat om dingen die men zelf kan doen om een depressiede baas te worden. Velen zijn gebaat bij een daginvulling. Werk, opleiding, maarbijvoorbeeld ook een vaste wandeling geven een beter gevoel. Anderen lezen over40 WGBO, 1995.41 Richtlijn Werk en psychische klachten (NIP/LVE, 2007).42 Richtlijn NVAB 39
    • omgaan met een depressie, volgen internetcursussen of trainingen die herstelbevorderen.In een individueel behandelplan kan ook worden opgenomen hoe bepaalde risicofactorente hanteren.Die risicos zijn bijvoorbeeld: het stoppen met medicatie, het stoppen van alcohol- endrugsgebruik, het stoppen met roken, spanningen in de omgeving, je terugtrekken uithet contact met naasten en de wens om je af te sluiten.Het behandelplan wordt toegespitst op de persoon. Aan de hand van de hoofdgroepen inde depressiezorg zijn ziektespecifieke modules (interventies en behandelingen) aan tegeven.2. BehandelplanmethodiekEen behandelplan moet systematisch, kort, overzichtelijk en praktisch toepasbaar zijn. Ineen individueel behandelplan worden alle onderdelen die van belang zijn in debehandeling van de cliënt vastgelegd. Het gaat hierbij om individuele, concrete doelstellingen en behoeften van de cliënt (in de woorden van de cliënt) een leidraad voor een plan van aanpak voor de cliënt en de zorgverlener(s) om samen de doelen van de behandeling te bereiken regelmatige evaluaties van het behandelplan het hanteren van risicos voor de behandeling, zoals alcohol en drugsgebruik en andere belemmerende factoren tijdsperiode en frequentie van de contacten.Het behandelplan wordt voorgelegd en besproken met de cliënt. De behandeling kanmeestal pas van start gaan wanneer cliënt en behandelaar hier samen over eens zijn,zodat de cliënt duidelijkheid heeft over wat hij kan verwachten van de zorgverlener.Wanneer een cliënt niet zelf het contact kan onderhouden of de regie kan voeren, kanook een cliëntvertegenwoordiger en/of het cliëntsysteem worden betrokken.Met het evalueren en zo nodig aanpassen van het behandelplan wordt tegelijkertijdgerapporteerd over behaalde en aangepaste doelen. Het verdient hierbij aanbeveling omgebruik te maken van instrumenten voor evaluatie en effectmetingen (Routine OutcomeMonitoring).3. Mondelinge afsprakenIn sommige situaties kan worden afgezien van een individueel behandelplan.In dit geval is geen sprake van een schriftelijk plan voor de zorg. Mondelinge afsprakenvoldoen in deze gevallen. Dat is het geval wanneer een depressie (licht, matig of ernstig)voor de eerste keer wordt vastgesteld. Het behandelplan zal voornamelijk bestaan uiteen mondeling gesprek waarin zorgverlener afspraken maakt met de cliënt over debehandeling, persoonlijke risicofactoren en zelfmanagement. Daarbij is het van belanghet beloop van de stemming te monitoren, bijvoorbeeld door zelfchecks envervolgafspraken. 40
    • Na deze schets van de hoofdlijnen van het individuele behandelplan, worden hierna debasiszorg (module E) en ziektespecifieke modules (module F t/m J) beschreven voormensen met een: Eerste lichte depressie korter dan 3 maanden Terugkerende lichte depressie of een lichte eerste depressie langer dan drie maanden Eerste matige of ernstige depressie Terugkerende matige of ernstige depressie Chronische depressie (2 jaar aaneensluitend)In deze beschrijvingen wordt uitgegaan van een algemene populatie. Bij debehandelplanning moet rekening gehouden worden met beperkingen van cliënten, zoalszintuiglijke beperkingen en verstandelijke handicaps.4. Aanbevelingen cliëntperspectief Gebruik het verhaal van de cliënt met problemen en klachten wensen en behoeften als startpunt voor het zorgplan. Betrek de cliënt als partner bij het opstellen van het zorgplan en evalueer regelmatig de voorgang van het zorgplan. Betrek de omstanders bij het opstellen, het uitvoeren en het monitoren van het zorg- plan (instemmen van cliënt). Bied informatie over relevante alternatieven naast het aanwezige behandelaanbod van de instelling c.q. de praktijk. Help de cliënt met het zoeken en kiezen van interventies en bespreek de voordelen en de nadelen van de mogelijkheden. Zorg voor een coördinator van het zorgplan en houdt contact met de cliënt, de om- standers en de hulpverleners. Stel periodiek het zorgplan bij op basis van gewijzigde probleemdefinitie en doelstelling(en) van de cliënt. 41
    • E. Behandeling: basiszorgBinnen twee weken nadat bij een cliënt een depressie is vastgesteld, wordt er altijdgestart met de basisinterventies. De basisinterventies bij mensen met een depressie zijnpsycho-educatie, dagstructurering (inclusief arbeidsgerichte therapie) of individueleleefstijladviezen (activeren, gezonde levensstijl bevorderen) en het actief volgen van decliënt op resultaten.1. Psycho-educatiePsycho-educatie is een onderdeel van de behandeling van depressie. De cliënt dient goedop de hoogte te zijn van de verschijnselen die horen bij het ziektebeeld, de complexiteiten het wisselende beloop van depressie, de behandelmogelijkheden, het belang vantherapietrouw bij de behandeling en de risico‟s op terugval of herhaling van eendepressieve episode. Het gaat hier om psycho-educatie als zelfstandige interventie.Psycho-educatie draagt bij aan zelfmanagement, daardoor ontwikkelen mensen kennisom om te gaan met hun klachten. Cliënten geven aan dat zij in eerste instantie niet echtop zoek gaan naar informatie. Pas na herkenning en acceptatie van de depressie,ontstaat die behoefte. Vaak willen mensen in het begin niets horen over anderen. Laterontstaat dan pas de behoefte aan meer informatie. Boeken kunnen behulpzaam zijn,maar ook websites of brochures.Daarnaast is het van belang om de sociale omgeving van de cliënt goed te informerenover de verschijnselen van een depressie. Het gedrag van een depressieve cliënt kan ergbelastend zijn voor de omgeving. Dit kan leiden tot gevoelens van onmacht en irritatie bijfamilieleden en vervolgens tot een toename in depressieve gevoelens bij een cliënt. Hetis belangrijk dat de sociale omgeving de verwachtingen bij een cliënt bijstelt.VormenPsycho-educatie kan worden gegeven: in voorlichtende gesprekken 43; als onderdeel van bibliotherapie/zelfmanagement als onderdeel van een cursus, die individueel (zelfhulpcursus) dan wel in groepsverband kan worden geboden. ook voor partner of familieleden van cliënten toegankelijk is.Door een goede uitleg van de behandelmogelijkheden en eventuele medicatie (werking,dosering, verwachte bijwerkingen, belang van therapietrouw) stellen zorgverleners decliënt in staat om actief mee te werken aan het uitvoeren van een weloverwogenbehandelplan.43 Denk ook aan de informatieve folders van de NVvP of het Depressie Centrum van het Fonds PsychischeGezondheid. 43
    • 2. Dagstructurering en leefstijladviezenLeefstijl- en voedingsadviezen kunnen helpen bij het overwinnen van depressieveklachten. Vasthouden aan een goed dag- en nachtritme is belangrijk om depressie tehelpen verbeteren. Slecht of teveel eten, alcohol en drugsgebruik ondermijnen dedraagkracht. Meer gaan bewegen ondanks vermoeidheid geeft veelal energie. Hetdoorbreken van sociaal isolement door contacten met anderen kan opluchtend enontspannend zijn. Het kan hierbij ook om lotgenotencontact gaan of om mogelijkhedenvia internet. Een (gespecialiseerde) zorgverlener kan tevens helpen bij het in kaartbrengen van het eet-, drink- en leefpatroon en daarbij gericht advies geven. Het gaatvaak om kleine veranderingen in dagelijkse patronen, die soms lastig zijn om tedoorbreken. Dagstructurering en een gezonde leefstijl kunnen versterkt worden door hetgebruik van Activity Scheduling, Met behulp van de lijst "plezierige activiteiten" lerencliënten dat kleine, alledaagse activiteiten al plezierig kunnen zijn. Zij maken een keuzeuit de lijst van activiteiten en voeren deze uit. Door het scoren van de stemming incombinatie met de uitvoering van activiteiten wordt duidelijk wat de invloed van deuitgevoerde activiteiten is op de stemming.Ook het opbouwen of verbeteren van dagstructurering (inclusief arbeidsgerichtetherapie) en het (eventueel parttime) blijven werken behoren tot de basisinterventies bijdepressie.Daarbij is wel van belang, dat de cliënt deze inspanningen niet als stressvol ervaart.Gerichte aandacht voor het slaappatroon is noodzakelijk, omdat dit een negatieve invloedheeft op het functioneren overdag. Het is dan van belang om veranderingen goed tedocumenteren. Een gerichte gedragstherapeutische aanpak van slapeloosheid (eventueelvia internet) kan ondersteuning bieden. Mensen met een depressie, die medicatiegebruiken, kunnen te maken krijgen met bijwerkingen die het dagelijks levenbeïnvloeden, zoals obstipatie, duizeligheid, rijvaardigheid. In het verkeer of op dewerkplek kan het gebruik van medicatie de veiligheid voor de persoon zelf of derden ingevaar brengen.Door gewichtstoename kan therapie-ontrouw optreden. De zorgverlener zal hen moetenadviseren hoe om te gaan met deze zaken. De zorgverlener moet ook leefstijladviezengeven om bijwerkingen van eventuele medicatie (bijv. obstipatie, duizeligheid,beïnvloeding van de rijvaardigheid) te hanteren.3. Steunende-structurerende begeleidingGesprekken over leefstijl, voeding en dagstructurering passen goed in steunende-structurerende begeleiding, waarbij eventuele afgesproken pogingen tot veranderingsystematisch geëvalueerd moeten worden. Het doel is daarmee ook de cliënt te helpenzijn depressieve klachten beter te hanteren. Eventueel kan de steunende enstructurerende begeleiding worden ingezet om de cliënt te motiveren voorpsychotherapie of een andere behandelvorm. In combinatie met farmacotherapie dientsteunende-structurerende begeleiding ter bevordering van de therapietrouw en om debehandeling goed te kunnen volgen en bijsturen (zie 4 Actief volgen).VormDe gesprekken zijn veelal kortdurend. Vooraf worden duidelijke afspraken gemaakt overfrequentie en duur van de vervolgcontacten die in het begin wekelijks of tweewekelijks 44
    • en later geleidelijk minder frequent worden gehouden. De NHG-standaard geeft eenmaximum van twaalf weken444. Actief volgenDoor de cliënt goed in beeld te houden kan de zorgverlener steeds ingrijpen omverergering van de ziekte te voorkomen. Actief volgen is een interventie waarin dezorgverlener de toestand en de symptomen van de cliënt nauwkeurig in de gaten houdt,maar ook kijkt naar de resultaten van de interventies: herstelgedrag, coping, motivatie.Actief volgen bestaat uit een gesprek waarin het dagelijks functioneren van de cliëntwordt beoordeeld en een monitoringsvragenlijst (in de Multidisciplinaire RichtlijnDepressie zijn geschikte monitoringslijsten te vinden) wordt afgenomen. Op grond vandeze gegevens wordt het behandelbeleid geëvalueerd. Bij de beoordeling van hetdagelijks functioneren kan overwogen worden om naast de cliënt, ook partner,familieleden, vrienden en collegas te betrekken. Zij signaleren eventuele verergering vande depressie meestal eerder dan betrokkene zelf. De frequentie is minimaal eens in dezes weken.5. Aanbevelingen cliëntenperspectief Besteed aandacht aan de acceptatie van de depressie en stimuleer deelname aan informele zorg en zelfmanagement. Betrek de omstanders bij de behandeling en de begeleiding en zorg voor steun bij het omgaan met depressie (cursus). Bespreek suïcidegedachten met behulp van ervaringskennis van cliënten en verwijs eventueel naar lotgenotencontact Zorg voor deskundigheid bij het voorschrijven en het afbouwen van medicatie en monitor de effecten van medicatie. Wees restrictief met het voorschrijven van medicatie en alert op paradoxale reacties; zoek gezamenlijk naar alternatieven. Erken de ervaringskennis van de cliënt rond medicatie en geef adequate informatie over (bij)werkingen van medicatie. Zorg voor continuïteit in hulpverleners en zorg en regel een adequate bereikbaarheid en hulp in acute (crisis)situaties. Voorkom escalatie door tijdig ingrijpen en verwijs tijdig naar andere hulpverleners of andere vormen van hulp/zorg. Monitor de voortgang van de behandeling aan de hand van de door de cliënt geformuleerde klachten, wensen, behoeften en doel van de behandeling Zorg ervoor dat de cliënt zelf inzicht houdt op de voortgang van de behandeling door regelmatig de voortgang te evalueren. Zorg voor lange termijn monitoring. Ook na beëindiging van de behandelrelatie moet de mogelijkheid geboden worden opnieuw contact op te nemen als de situatie verslechterd.44 De tekst over basiszorg is gebaseerd op Marwijk, 1998 en de NHG-Standaard Depressieve stoornis(depressie) Eerste herziening (2009). 45
    • F. Vervolgstappen behandeling1. Toelichting vervolgstappenNaast de basiszorg start er op basis van de ernst en het al dan niet teruggekeerd zijn vande depressie een behandeltraject. Figuur 3 geeft aan welke behandelstappen in eersteinstantie bij welk type depressie ingezet moeten worden, welke vervolgstappen mogelijkzijn als de behandeling onvoldoende aanslaat en waar ze in de zorgstandaard beschrevenzijn. Tijdens de behandeling is het belangrijk dat zorgverlener en cliënt regelmatig(tenminste elke 4 maanden) de behandeling evalueren om te bezien of een volgendestap nodig is.Naast de behandeltrajecten passend bij het type depressie is het ook van belang omtijdens en na de behandeling aandacht te besteden aan de gevolgen van een depressie iniemands leven en het voorkomen dat de depressie terugkeert. Passende interventieshiervoor zijn te vinden in module L Herstel, terugvalpreventie en participatie.Figuur 3Vervolgstappen behandeling 47
    • G. Behandeling: lichte depressie, eerste episodeBij een eerste lichte depressieve episode die korter dan drie maanden bestaat heeft decliënt: altijd basiszorg (module E) en de keuze uit een aantal eerste-stap interventies.De keuze voor eerste-stapinterventies zal mede afhangen van de aard en ernst van dedepressie en de voorkeur(en) van een cliënt. Ze zijn altijd geschikt ter ondersteuning vanandere behandelvormen. De keuze voor de interventies vindt plaats op basis van depersoonlijke geschiedenis van cliënten, leeftijd, situatie en behoefte aan ondersteuning.Eerste-stapinterventies zijn:1. Bibliotherapie/ zelfmanagement2. Interventies via internet (zie ook module B Vroege onderkenning en geïndiceerde preventie)3. Activerende begeleiding4. Fysieke inspanning / Running therapy5. Counseling6. Psychosociale interventies1. Bibliotherapie /zelfmanagementDit betreft hulp in de vorm van schriftelijk en/of audiovisueel materiaal waarin eengestandaardiseerde behandelingvorm zo is beschreven dat de cliënt deze min of meerzelfstandig, met minimale ondersteuning van professionele zorgverleners, kan uitvoeren.Cliënten geven aan, dat zij veel hebben gehad aan boeken en gerichte literatuur overdepressie. Door te lezen over depressie, gaat de cliënt begrijpen wat een depressie metje doet. Een boek kan concrete tips geven om je beter te voelen. Soms biedt een boekook goede informatie over de behandeling.De interventie bestaat ook als cursus of kortdurende individuele coaching en is gebaseerdop cognitief-gedragstherapeutische principes. Vooraf vindt doorgaans eenkennismakingsgesprek plaats. In een individuele coaching krijgt hij na een mondelingeinstructie het materiaal mee. Er worden afspraken gemaakt over begeleiding, vaak eensin de week een telefoongesprek van maximaal 15 minuten. Het gesprek is niettherapeutisch van aard, maar uitsluitend gericht op het doorwerken van hetzelfhulpboek. In de cursus krijgen alle deelnemers instructies en materiaal mee om thuismee te oefenen.De interventie richt zich op de vertrouwen in het eigen kunnen van mensen en hetvermogen om zelf aandeel te hebben in de zorg. Van deze interventies zijn depreventieve effecten goed gedocumenteerd bij mensen met beginnende depressies. 49
    • 2. Interventies via internetin Nederland worden er steeds meer internet-bases interventies aangeboden. Een aantalinterventies zijn inmiddels uitgebreid geëvalueerd. Uitkomsten daarbij warenklachtenreductie en kwaliteit van leven. Verder is aangetoond dat internet-basedinterventies voor de behandeling van depressieve klachten kosteneffectief zijn 45. Welmoet er therapeutische ondersteuning aanwezig zijn. Voorbeelden van internet-basedinterventies zijn Beating the blues en Interapy, andere voorbeelden zijn te vinden inModule B.3. Activerende begeleidingDeze interventie is gericht op het behouden, verwerven van zinvolle dagbesteding, hetbehouden of hervatten van arbeid, opleiding en vrijwilligerswerk. Er wordt gewerkt aanpersoonlijk functioneren in gedrag of vaardigheden, het samen met de cliënt zoeken naarmogelijkheden op het gebied van zinvolle dagbesteding. Het kan ook gaan omactiviteiten op het terrein van opleiding en (vrijwilligers)werk. Op het gebied van werkwordt aanbevolen om trajectbegeleiding te starten.Arbeidsgerichte begeleidingHet doel van arbeidsgerichte therapie is het verbeteren van het handelen. Door hetuitvoeren van activiteiten krijgen mensen inzicht in het eigen handelingspatroon, kunnenzij ander gedrag oefenen of nieuwe vaardigheden aanleren. Arbeidsgerichte therapie kanbestaan uit: activeringsprogramma‟s; het inschatten van belasting en belastbaarheid voor arbeid. Met een assessment kunnen eventueel arbeidsvaardigheden worden getest. training van arbeidsvaardigheden zoals op tijd komen, afspraken maken en nakomen, en zelfstandig werken. op een veilige manier opbouwen van werkervaring met als doel klachtenreductie, hervinden van (werk)ritme, vergroten van zelfvertrouwen. borgen van de werkzekerheid door contact te houden met de werkvloer. In het kader van arbeidsrehabilitatie is Individual Placement en Support (IPS) in diverse gemeenten beschikbaar. Voor sommige mensen zal een meer gestructureerde en intensieve vorm van arbeidsgerichte begeleiding nodig zijn.4. Fysieke inspanning / Running TherapieDe interventie „fysieke inspanning‟ kan worden onderverdeeld in running-therapie(duurloop, joggen), gericht op uithoudingsvermogen; fysieke training (wandelen enkrachttrainingen) en relaxatie (ontspanningsoefeningen). Deze interventie kan ook in hetkader van terugvalpreventie worden gegeven. Er is meer wetenschappelijkeonderbouwing van running-therapie dan van fysieke training. De WHO norm is dagelijksminimaal 30 minuten matig-intensieve lichaamsbeweging in minimaal 5 dagen per week.Cliënten zijn positief over de sportactiviteiten. Diegenen die een training hebben gedaanop dit gebied, voelen zich daar goed bij. Soms is het voor de eerste keer dat ze joggen ofhardlopen. Pas door het regelmatig te doen is het effect te merken.45 Spek, 2008. 50
    • Anderen kiezen voor yoga of andere oefeningen. Het is echter belangrijk, dat iemand ietsdoet wat bij hem past: of dat nu bij een sportschool is, fietsen of dansen, dat maakt nietuit.Ontspanningsoefeningen zijn niet als solitaire behandelvorm onderzocht, maar zijn eenbruikbare aanvulling bij de behandeling van depressie en bij terugvalpreventie 46.Sommige cliënten geven aan dat ze baat hebben bij geleide meditatie om te ontspannen.De oefeningen worden verteld met een muziekje erachter. Deze ontspanningsoefeningenzijn ondermeer in de vorm van CDs verkrijgbaar.Bij psychosomatische begeleiding ligt de focus op het herstellen van het verstoordeevenwicht tussen spanning en ontspanning en tussen belasting en belastbaarheid. Dithoudt in dat de lichamelijke, psychologische en sociale aspecten, waaronder leef- enwerkomstandigheden, bij de behandeling worden betrokken.5. CounselingCounseling is een vorm van professionele persoonlijke begeleiding. Die begeleidingbestaat uit het voeren van gesprekken. Een counselor helpt mensen bij het omgaan metproblemen en vragen met emotionele of sociale achtergronden. Deze gesprekken kunnengaan over het oplossen en hanteren van problemen, het verwerken van een ingrijpendegebeurtenis en het leren omgaan met een verandering.6. Psychosociale interventiesDeze richten zich meestal op een combinatie van materiële en immateriële problemen.De omgeving speelt een belangrijke rol en wordt doorgaans ook betrokken bij debehandeling. De hulp omvat het beïnvloeden van de alledaagse leefsituatie van de cliënt.Het kan gaan om: ondersteuning bij het leven van alledag: financiën, administratie, zelfverzorging, gezinszorg; informeren en adviseren; verwijzen naar de aangewezen instanties; bemiddelen in de contacten met deze instanties en het helpen aanvragen van voorzieningen; bieden van ondersteuning, begeleiding of behandeling: motiveren om zelf oplossend bezig te zijn, aanleren van praktische vaardigheden.7. BehandelevaluatieNa drie maanden volgt een behandelevaluatie. Bij voldoende respons op de behandelinggeven de eerste-stapinterventies een handreiking voor terugvalpreventie. Bijonvoldoende respons volgt een behandeling voor cliënten met een lichte depressie,langer dan drie maanden bestaand (zie module H Behandeling: terugkerende lichtedepressie, of lichte depressie langer dan 3 maanden).8. Aanbevelingen cliëntenperspectief Stel periodiek het zorgplan bij op basis van gewijzigde probleemdefinitie en doelstelling(en) van de cliënt46 Multidisciplinaire richtlijn depressie, 2010. 51
    • H. Behandeling: terugkerende lichte depressie, of lichte depressie langer dan 3 maandenDe interventies uit deze module zijn aangewezen voor cliënten met terugkerende lichtedepressies, of met een eerste lichte depressie waarvan de eerste periode langer dan driemaanden bestaat. Naast deze behandeling krijgen de cliënten: altijd de basiszorg (zie module E) eventueel eerste stapinterventies.Bij terugkerende lichte depressies of een depressie die langer dan drie maanden bestaatmoet de zorgverlener samen met de cliënt als eerste stap een keuze maken uit devolgende twee behandelingen namelijk:1. Problem Solving Treatment (PST)2. Kortdurende (generalistische) behandeling1. Problem Solving TreatmentDeze korte psychotherapeutische behandeling heeft aantoonbaar effect bij mensen meteen depressie en draagt significant bij aan het verbeteren van de kwaliteit van leven. Debehandeling is vooral ontwikkeld voor cliënten met langer durende psychische klachtendie samenhangen met onopgeloste problemen in het dagelijks leven. De cursorischemethode leert mensen (opnieuw) probleemoplossende vaardigheden aan en beslaatmaximaal zes gesprekken. PST versterkt zelfmanagement van de cliënt door het „zelf‟plannen en uitvoeren van een gedragsverandering.DoelenHet verduidelijken van het verband tussen actuele klachten en problemen waar men inhet dagelijks leven mee geconfronteerd wordt.Problemen helder leren definiëren en bepalen aan welke problemen men wil werken.Leren op gestructureerde wijze problemen op te lossen.De cliënt een meer positieve ervaring bezorgen over het eigen probleemoplossendvermogen, waardoor meer zelfvertrouwen en controle wordt ervaren.2. Kortdurende (generalistische) behandelingEen kortdurende behandeling bestaat er in diverse vormen en benamingen. Kortdurendegeneralistische behandeling47 wordt veelal in de eerste lijn aangeboden aan mensen metlichte tot matig ernstige en niet complexe problematiek. Kortdurende behandeling isvooral geschikt voor cliënten die door stressfactoren uit evenwicht zijn geraakt en zelfniet in staat zijn om hun problemen op te lossen. Het doel van de interventie is omcliënten om weg te helpen zodat zij daarna zelf hun problemen kunnen aanpakken. Demogelijkheden van de iemand zijn een belangrijk uitgangspunt. De competentie enzelfredzaamheid van de patiënt worden gestimuleerd.47 Deze kortdurende generalistische behandeling staat ook bekend als Eerstelijns Psychologische Zorg 53
    • 3. BehandelevaluatieHet beloop wordt gemonitord en na zes weken vindt een behandelevaluatie plaats. Bijvoldoende herstel wordt de behandeling voortgezet, met monitoring. Na weer zes wekenwordt opnieuw geëvalueerd. Bij voldoende herstel wordt teruggeschakeld naarterugvalpreventie. Sociale participatie wordt gestimuleerd.Bij onvoldoende herstel na zes tot twaalf weken kan in overleg met de cliënt wordenovergegaan op behandeling zoals bij matige of ernstige depressie eerste of terugkerendeepisode (zie module I Behandeling: eerste matige of ernstige depressie en module JBehandeling: Terugkerende matig tot ernstige depressie en chronische depressie). 54
    • I. Behandeling: eerste matige of ernstige depressieDeze module beschrijft de behandelingen voor cliënten met een eerste matige of ernstigedepressie. Naast deze behandeling krijgen de cliënten: altijd de basiszorg (zie module E) eventueel eerste stapinterventies.In overleg met de cliënt wordt gekozen tussen:1. Psychotherapie;2. Farmacotherapie.1. PsychotherapieDe keuze voor psychotherapie bestaat uit vier mogelijkheden.Cognitieve Gedragstherapie (CGT)Bij CGT ligt de nadruk op anders leren denken. In deze therapie worden belemmerendegedachten en gedragpatronen die problemen in stand houden aangepakt.GedragstherapieIn de gedragtherapie worden probleemgedragingen en de omstandigheden waarin dievoorkomen in kaart gebracht. Vervolgens wordt gezocht naar passender gedrag en wordtgestimuleerd om nieuwe gedragspatronen toe te passen.Interpersoonlijke Therapie (IPT)IPT gaat uit van het idee dat veranderingen in belangrijke sociale relaties een depressiekunnen uitlokken bij mensen die daar gevoelig voor zijn. In de behandeling wordtonderzocht hoe contacten bijdragen aan het ontstaan en/of in stand houden van dedepressieve gevoelens.Kortdurende psychodynamische psychotherapieDe psychodynamische psychotherapie probeert de cliënt meer inzicht te geven in deachtergrond van de psychische klachten. In de behandeling wordt vooral gekeken opwelke manieren iemand de werkelijkheid ervaart en vorm geeft. Deze manieren – die inhet verleden zijn ontstaan –, zorgen nu voor problemen en worden in verband gebrachtmet de huidige klacht.2. FarmacotherapieBij ambulante cliënten met een depressieve stoornis is de aanbevolen volgorde: In de eerste lijn: Selectieve serotonine heropnameremmers (SSRIs) of tricyclische antidepressiva (TCAs), afhankelijk van de aanwezigheid van (relatieve) contra- indicaties en comorbiditeit, potentiële bijwerkingen, eerdere ervaringen en voorkeuren van de cliënt. In de tweede lijn: SSRIs, SNRIs, TCAs, mirtazapine en bupropion (zonder voorkeur). In het geval van intolerantie hebben SSRI‟s enig voordeel boven de TCAs omdat zij beter worden verdragen. De TCAs vragen controle van de plasmaspiegel. 55
    • Bij klinisch opgenomen cliënten met een depressieve stoornis zijn de TCAs medicijnen van de eerste keus. SNRI‟s zijn mogelijk een goed alternatief voor een TCA‟s bij klinische cliënten.Wanneer medicatie en psychotherapie samen aangeboden worden spreekt men van eencombinatiebehandeling.Voor cliënten is een medicamenteuze behandeling niet altijd eenvoudig. Voor eenoptimaal resultaat van de behandeling met medicatie zijn goede farmaceutische zorg(volgens de Nederlandse Apotheek Norm), zorgvuldige gegevensoverdracht en afsprakentussen betrokken zorgverleners noodzakelijk. De cliënt krijgt de begeleiding die hij nodigheeft om de medicatie zorgvuldig te gebruiken en mogelijkheden om in gesprek te tredenmet de zorgverleners over zijn behandeling. Medicatieveiligheid en therapietrouw zijnvoorname aandachtspunten. Een kwart van de cliënten wijst medicamenteuzebehandeling af. Ze gaan niet met het recept naar de apotheek, beslissen in tweedeinstantie alsnog om niet te beginnen, of ze stoppen al binnen twee weken.Het is dus belangrijk om eventuele zorgen en angsten met betrekking tot het (langdurig)gebruik van medicatie op een open manier te bespreken met de cliënt ook om tevoorkómen dat de cliënt stopt met medicatie of onregelmatig gaat gebruiken. Voordoeltreffend en veilig gebruik is herhaalde bespreking van de werking van hetgeneesmiddel, de bijwerkingen en de verwachtingen van de cliënt hierover van belang.Vooral in de eerste weken na de start geven antidepressiva belastende bijwerkingen voorcliënten, wat een reden is om te stoppen. Cliënten willen graag de bijwerkingen die zeervaren snel bespreken met hun zorgverlener. Op langere termijn kunnen anderebijwerkingen weer belastend zijn.Bij elke verstrekking vindt medicatiebewaking plaats om interacties te met reedsgebruikte medicatie te voorkomen. Bij het gebruik van meerdere medicijnen, vindttenminste jaarlijks een medicatiebeoordeling plaats.Ook de afbouw van medicijnen vraagt een zorgvuldige en nauwlettende begeleiding. Eenkleine wisseling in dosering kan cliënten enorm uit evenwicht brengen.Sommige cliënten gaan zeer bewust en serieus om met de medicatie en hebben daarallerlei hulpmiddelen voor. Zelfmanagement zit in kleine hulpmiddelen zoals, eenpillendoosje met een alarm, dat afgaat op het tijdstip dat de medicatie moet wordeningenomen, een inname-schema, een weekdoos of weekafleveringen. In geval vanslikproblemen kan een andere toedieningsvorm een oplossing zijn.Goede (farmaceutische zorg met extra) aandacht voor afstemming, medicatiedossier enmedicatiebeoordeling is hierbij van groot belang.Voortgezette behandeling na herstelBij cliënten met een eerste episode van een depressieve stoornis wordt aanbevolen omna herstel de behandeling met het antidepressivum voort te zetten. Indien overwogenwordt de medicatie af te bouwen, is het raadzaam om dat onder begeleiding te doen ende voor- en nadelen goed te bespreken. Daarbij is het van belang dezelfde dosis voor teschrijven die in de acute behandeling effectief was. De optimale duur van een 56
    • voortgezette behandeling is tenminste 6 maanden. Maar kan in overleg met de cliëntworden vastgesteld, mede op basis van diens karakteristieken.3. Andere therapieënDe keuze voor andere therapieën hangt af van het type depressie en van de wens van decliënt. Sint-Janskruid kan overwogen worden voor mensen met een lichte tot matigernstige depressieve stoornis die liever niet aan psychotherapie willen beginnen of lievergeen reguliere antidepressiva willen gebruiken. Lichttherapie wordt aanbevolen voormensen die een (seizoensgebonden) winterdepressie hebben.Naast medicamenteuze behandeling is depressie te behandelen met electroconvulsievetherapie (ECT). Deze behandelvorm wordt pas toegepast als verschillendemedicamenteuze behandelingen onvoldoende effect hebben. Maar ook bij zeer ernstige,levensbedreigende depressies (bij suïcidegevaar of ernstige verwaarlozing) kanelectroconvulsieve therapie worden overwogen.Repetitieve transcraniele magnetische stimulatie (rTMS) is een behandelmethode diewaarschijnlijk effectief is, hoewel nog onvoldoende vergelijkingen zijn gedaan metmedicamenteuze behandelingen en ECT. rTMS is een behandeling die men kanoverwegen, vooral bij meer therapieresistente depressies.Stimulatie van de Nervus Vagus (NVS) en Diepe hersenstimulatie (DBS) wordenmomenteel alleen in onderzoeksverband aangeboden bij therapieresistente depressie enzijn geen routinebehandelingen.Sommige mensen die (langdurig) depressieve klachten hebben, proberen somsalternatieve middelen als aanvulling op hun behandeling. Het is belangrijk dat dezemethoden besproken worden, omdat cliënten die ervaren als helpend, verdiepend ofrustgevend.4. BehandelevaluatieNa steeds een periode van vier maanden, en zoveel eerder als nodig en wenselijk is,worden zowel de psychotherapeutische, de farmacologische en andere therapieëngeëvalueerd op therapietrouw, respons en bijwerkingen. Bij een farmacologischebehandeling wordt elke stap in de behandeling na 4-6 weken geëvalueerd en zonodigwordt de farmacotherapie aangepast. Doel is een stabiele remissie te bereiken, zodatteruggeschakeld kan worden op terugvalpreventie en sociale participatie (zie module LHerstel, terugvalpreventie en participatie).5. Onvoldoende respons op behandelingBij onvoldoende respons worden andere vormen van psychotherapie aangeboden en/ofandere medicatie of een combinatiebehandeling. Therapietrouw is noodzakelijk voor eeneffectieve behandeling.De volgende opties worden overwogen en besproken met de cliënt: Een (andere) vorm van psychotherapie, vooral indien psychotherapie niet al eerder ingezet werd; Als gestarte farmacotherapie een partiële of onvoldoende respons geeft na vier tot zes weken wordt naar een ander antidepressivum overgegaan. Uit onderzoek blijkt dat verhogen van de dosering van SSRIs weinig effect heeft. Eventueel wordt er – vooral als er enige verbetering merkbaar is – in overleg besloten nog vier tot zes weken ongewijzigd door te behandelen; 57
    • Intensivering van de behandeling m.b.v. een specifiek op depressie gerichte dagbehandeling of klinische opname moet zeker overwogen worden als er meer dan 2 maal 4 maanden behandeld is, en zal in overleg met de cliënt en zijn direct- betrokkenen besproken moeten worden; Electroconvulsietherapie wordt meestal pas toegepast na meerdere medicamenteuze stappen; Second opinion bij een tweede of derdelijns instelling;6. TerugvalpreventieOm van een stabiel herstel (remissie) te spreken moeten de depressieve klachten overeen periode van tenminste 4 weken grotendeels verdwenen zijn. Het afnemen van eenmeetinstrument is hierbij behulpzaam. Het voorkomen van een terugval(terugvalpreventie) is dan het belangrijkste doel. Dit wordt besproken in module LHerstel, terugvalpreventie en participatie. In elk geval vindt langzame afbouw van detherapie plaats en/of worden vervolgcontacten aangeboden. 58
    • J. Behandeling: terugkerende matig tot ernstige depressie en chronische depressieDepressie kent een onvoorspelbaar verloop. De helft van de mensen die een depressiekrijgen, herstelt binnen drie maanden. Een depressie kan een eenmalige gebeurteniszijn, die met en zonder hulp en medicatie overgaat. Maar bij een deel van de mensenkeert de depressie terug of krijgt deze een chronisch beloop (10-20%). Terugkerendedepressies kunnen in de vorm van langere of kortere episodes gedurende (vele) jaren ofzelfs een leven lang voorkomen. Het kan gaan om een lichte depressie, maar ook om eenmatig/ernstige depressie. De episodes van somberheid kunnen elkaar afwisselen metepisodes waarin mensen minder of helemaal niet depressief zijn. Er zijn ook mensen diecontinu depressief zijn. Elke vorm van terugkerende depressies geeft een verhoogd risicoop het ontwikkelen van een toestand waarbij de depressie een chronisch karakter heeft,dat wil zeggen langer dan twee jaar achtereen aanwezig is.Het kan nodig zijn om in de behandeling contact te hebben met familieleden van decliënt. Zij kunnen de volgende functies vervullen in diens herstelproces: Signalering; Ondersteuning; Probleemoplossende bijdrage.De vervolgstappen voor terugkerende en continu/chronisch aanwezige depressies die eengrote kans op een chronisch beloop hebben, vertonen overeenkomsten, maar hebbentoch een eigen karakter. In deze module worden achtereenvolgens de vervolgstappenbeschreven bij: Terugkerende matig/ernstige depressie Chronische depressie1. Terugkerende matig/ernstige depressieOok bij een terugkerende matig tot ernstige depressie zijn de basisinterventies vanbelang (psycho-educatie, dagstructurering en monitoring; zie module E Basiszorg). Naastde basiszorg kunnen op indicatie eerste-stapsinterventies worden toegevoegd(bibliotherapie, e-health, activerende begeleiding, fysieke inspanning en psychosocialeinterventies; zie module G Behandeling: lichte depressie, eerste episode).Bij een terugkerende matig/ernstige depressie moet eerder gekozen worden voor eenpsychotherapeutische behandeling eventueel aangevuld met farmacotherapie. Er kan opbasis van een eerdere episode gekozen worden voor een behandeling (bijvoorbeeldeenzelfde behandeling als deze eerder resultaat heeft gehad):- Psychotherapie (CGT, GT, IPT of Kortdurende psychodynamische therapie)- Combinatiebehandeling (farmacotherapie en psychotherapie)BehandelevaluatieHet beloop wordt gevolgd en telkens na vier maanden vindt een behandelevaluatieplaats. Bij voldoende herstel wordt teruggeschakeld naar terugvalpreventie en hetstimuleren van sociale participatie (zie module L Herstel, terugvalpreventie enparticipatie). 59
    • Bij onvoldoende herstel maken zorgverlener en cliënt opnieuw en keuze tussenpsychotherapie en een combinatiebehandeling. Ook hier gelden de opties zoalsaangegeven bij module I punt 5. Het is van belang om de mogelijkheden te besprekenmet de cliënt, om de afspraakfrequentie met de cliënt te verhogen en de farmacologischebehandeling en de psychotherapeutische interventies bij voorkeur met eenmeetinstrument (BDI, IDS, HDRS) te volgen. Therapietrouw is noodzakelijk voor eeneffectieve behandeling.Blijft er na verschillende psychotherapeutische interventies en combinatietherapieënsprake van onvoldoende respons, dan kunnen zorgverlener en cliënt besluiten debehandeling voort te zetten zoals voor de chronische depressie (zie onder 2. Chronischedepressie).TerugvalpreventieVoor terugvalpreventie wordt verwezen naar module L. Herstel, terugvalpreventie enparticipatie. Een HDRS-score van minder dan 8 (of vergelijkbare score op een anderinstrument) gedurende vier weken, kan een globaal criterium zijn voor stabiele remissie.In elk geval wordt de therapie langzaam afgebouwd of gevolgd door een laagfrequenteonderhoudstherapie tot zes maanden na remissie. Een terugvalcursus, preventieve CGTof mindfulness based cognitive therapy (MBCT) is geïndiceerd na drie of meerdepressieve episoden.2. Chronische depressieDe voorkeursbehandeling voor een chronische depressie is een combinatiebehandelingvan (protocollaire) psychologische behandeling met antidepressieve medicatie. Opvoorhand is er geen voorkeur voor een bepaalde klasse antidepressiva. De evaluatieperiode van het antidepressivum moet bij een chronische depressie echter verlengdworden van de standaard 4 tot 6 weken tot 10 weken. Wanneer bij de evaluatie blijkt dater onvoldoende verbetering is opgetreden is het noodzakelijk de psychologischebehandeling (CGT, of eventueel IPT) door te zetten en waar mogelijk te intensiveren. Opdit moment kan ook gedacht worden aan een overstap naar een andere vorm vanpsychotherapie.Naast het toepassen van een adequate behandeling moet in de behandeling bijchronische patiënten aandacht besteed worden aan verandering van leefstijl,rehabilitatie, herstelondersteunende zorg en praktische hulp in de diverse leefgebieden.Het accent in de begeleiding verschuift van de behandeling van de ziekte naarbevorderen van de gezonde aspecten.De organisatie van de zorg rondom chronisch depressieve cliënten kan vorm gegevenworden in overleg met de betrokken cliënt. Daarbij kan een samenwerking tussen deeerste en tweede lijn in de behandeling en begeleiding van de cliënt wenselijk zijn.RehabilitatieRehabilitatiemethoden kunnen cliënten met voordurend psychisch lijden helpen bij hunacceptatie van hun situatie. Rehabilitatie heeft als doel cliënten naar vermogen zo goedmogelijk met een chronische ziekte in de samenleving te laten functioneren. Demethoden ondersteunen cliënten bij door hen zelf geformuleerde doelen. Die doelenkunnen op elk levensterrein liggen. Uitgangspunten van rehabilitatie zijn: behandeling bij ernstig psychisch lijden moet worden aangevuld met rehabilitatie; rehabilitatie is een aanvulling, geen vervanging voor behandeling; 60
    • rehabilitatie richt zich op veranderingen die nodig zijn om maatschappelijke rollen te vervullen; rehabilitatie is gericht op die aspecten die door de cliënt als zinnig en waardevol wordt gezien; de nadruk ligt op wat mogelijk is, niet op beperkingen; rehabilitatie sluit aan bij het dagelijkse leven, werk of opleiding van de cliënt.Praktische hulpOnder praktische hulp verstaan we de sociaal-psychiatrische of maatschappelijkebegeleiding voor psychosociale problemen. Vaak gaat het om een combinatie vanmateriële en immateriële problemen waarbij de omgeving van belang is en in de meestegevallen ook bij de behandeling wordt betrokken48.Het doel van praktisch hulp is het voorkomen, herstellen of draaglijk maken van verliesof gebrek aan controle van de cliënt over belastende omstandigheden (bijvoorbeeld deverzorging van het gezin, verlies van werk, financiële problemen, lichamelijke ziekte ofpsychosociale klachten). De cliënt kan door praktische hulp effectiever gebruik makenvan regelingen en voorzieningen, waardoor problemen met instanties wordenvoorkomen, opgelost of niet escaleren. Het kan gaan om: sociaal-materiële problemen, zoals huisvesting en inkomen of schulden; het aangaan of onderhouden van relaties (werk, derden), al dan niet gecombineerd met problemen in het sociaal functioneren; lichamelijk of psychisch functioneren als zelfstandig individu, thuis of op het werk, eventueel gecombineerd met sociaal-materiële problemen of problemen in het sociaal functioneren; relatieproblemen, thuis of elders, eventueel samengaand met sociaal-materiële problemen of problemen in het sociaal functioneren; begeleiding van cliënten die zijn uitbehandeld in de psychiatrie.Geen verdere therapeutische mogelijkhedenEen deel van de chronische cliënten zal tevens wat men noemt "therapieresistent" zijn,echter beide begrippen zijn niet identiek. Wanneer behandelingen en interventies uit deeerdere stappen onvoldoende resultaat hebben opgeleverd en ook uit een second opinion(in een gespecialiseerde setting) geen verdere opties volgen, dan schieten op dit momenttherapeutische mogelijkheden tekort. Verdere begeleiding blijft echter noodzakelijk omde kwaliteit van leven zo goed mogelijk te borgen, voor monitoring van het klachtenbeloop en in het geval van verslechtering of bijkomende problematiek snel en adequaatte interveniëren. Vooral het behouden van sociaal en maatschappelijke functioneren isbelangrijk. Participatie van familie of naastbetrokkenen zijn van belang voor hetwelslagen van deze vorm van rehabilitatie. De voorkeur van de cliënt en de eventuelebehandelingen waarmee in het verleden bij de cliënt successen zijn behaald, moeten inbelangrijke mate de keuze voor (verdere) behandeling bepalen. Na het volledigdoorlopen van de therapeutische mogelijkheden kan gekozen worden voor eenhandicapmodel. Dit wil zeggen: laagfrequente contacten met het accent op begeleiding,uitleg, voorkomen van complicaties in sociaal en maatschappelijk functioneren en care).48 Grol et al., 1999; LHV/VOG/LVE, 2000. 61
    • K. Behandeling bij complicerende factoren1. Behandeling bij comorbide somatische aandoeningenBij een duidelijke somatische oorzaak zal de behandeling zich in hoofdzaak op dezeaandoening richten. Is er sprake van twee aandoeningen, maar niet van een duidelijkeoorzaak-gevolgrelatie, dan is een tweesporenbeleid noodzakelijk. Daarbij moet depsychiatrische depressiebehandeling aangepast worden aan de somatische behandelingen vice versa. Het gebruik van meetschalen moet worden aangepast zodat desymptomen van de lichamelijke ziekte geen foutief hoge scores opleveren.Psychotherapeutische, vaktherapeutische, psychosomatische en farmacologischebehandelingen zijn effectief bij depressies bij een somatische aandoening. Metfarmacologische behandeling zal men meer last kunnen hebben van bijwerkingen, dieook moeilijker zijn te onderscheiden van lichamelijke symptomen.Gezien de diversiteit van de medicatie, is er een grotere kans op (ongewenste)interacties van medicatie.2. Behandeling bij andere psychiatrische stoornissenIn principe zal de aanwezigheid van een comorbide psychiatrische stoornis (bijvoorbeeldeen angststoornis of persoonlijkheidsstoornis) geen invloed hebben op de specifiekekeuzes van behandeling zoals beschreven in deze zorgstandaard. Mogelijk zal vakergekozen worden voor combinatiebehandeling.Bij een (recidiverende) depressie met comorbiditeit wordt een tweesporen beleidgehanteerd: er wordt zowel aandacht besteed aan de depressieve klachten maartegelijkertijd ook aan de comorbide stoornis. De behandeling zal veelal eerst gericht zijnop de depressie, maar de volgorde van behandeling van verschillende stoornissen kanook anders worden overeengekomen. Bij verslavingsproblematiek, wordt een abstinentiegedurende 4-6 weken beoogd alvorens een depressie te behandelen. Op het moment datvolledige abstinentie niet haalbaar blijkt doordat de verslaving in stand wordt gehoudendoor de depressie, kan ervoor gekozen worden om te starten met de behandeling van dedepressie om zo ook de verslaving aan te pakken. Diagnostiek en behandeling vanpersoonlijkheidsstoornissen vinden bij voorkeur na de behandeling van de depressieplaats, met de voor persoonlijkheidsstoornissen geëigende instrumenten en interventies.De kans op volledige remissie van de depressieve klachten neemt in het algemeen af bijcomorbide psychiatrische aandoeningen, met daarbij een toegenomen kans oprecidivering.3. Behandeling bij problemen op meerdere levensgebiedenEerste stap interventies, zoals problem-solving technieken en controlebevorderendetechnieken kunnen bijdragen aan het oplossen van psycho-sociale problemen, wat pleitvoor tenminste deze interventies en/of een andere psychologische behandeling.Onoplosbare psycho-sociale problemen kunnen als onderhoudende factor voor dedepressie optreden. Hier zal in de behandeling rekening mee gehouden moeten wordenteneinde haalbare behandeldoelen vast te stellen. Rehabilitatietechnieken enpsychotherapeutische technieken kunnen toegepast worden om dergelijke onoplosbareproblemen beter te kunnen hanteren. Tevens kunnen onoplosbare problemen wordenbezien in het kader van herstelondersteunende zorg en met aandacht voorzelfmanagement en de sociale omgeving. 63
    • L. Herstel, terugvalpreventie en participatieBehandeling van depressie is voornamelijk gericht op het verminderen en liefstverdwijnen van de klachten. Daarnaast is het van belang om tijdens en na debehandeling aandacht te besteden aan de na-ijlende gevolgen van een depressie iniemands leven en voor zijn sociaal en maatschappelijk welzijn. Het terugkeren van dedepressie zal men willen proberen te voorkomen door te bewerkstelligen dat de cliënt zelfkan werken aan herstel, zijn/haar maatschappelijke functies behoudt of weer oppakt.1. HerstelHerstel betekent hier niet zoals in de medische zin van het woord het vrij zijn vansymptomen (=„remissie‟). Herstel betekent hier het te boven komen van een depressieals een ingrijpende gebeurtenis in het persoonlijk leven. Herstel is nodig om het eigenleven te kunnen vervolgen. Voor daadwerkelijk herstel is het terugwinnen en vinden vande eigen kracht van groot belang, empowerment is het kernelement in herstel.Herstellen doen cliënten in de eerste plaats zelf, op basis van hun eigen krachtigevaardigheden en overlevingsstrategieën. Herstel wordt het meest ondersteund doorfamilie, vrienden en ervaringsdeskundigen. Wat professionele zorgverleners kunnen doenis de cliënt herstelondersteunende zorg bieden: cliënten eigen keuzes laten maken, goedcommuniceren en ondersteuning bieden en het naar boven halen van de eigen krachtvan de cliënt, zodat de cliënt weer greep krijgt op het eigen leven. De professional kanhet herstel van de patiënt faciliteren door in een vroeg stadium van de behandeling ofbegeleiding het steunsysteem van familie en vrienden actief bij de behandeling tebetrekken. Ook tijdens de behandeling is het belangrijk dat de omgeving van patiënt(collega‟s op het werk) betrokken blijft, en dat de zorgverleners of wel actief zijn in hetcontact leggen, of ruimte bieden voor gezamenlijke gesprekken. De cliënt houdt regieover dit proces.Cliënten vinden het belangrijk dat hulpverleners herstel van een depressie bevorderen.Het kan gaan om een advies zoals een stap in de richting van zelfhulp oflotgenotencontact (cliëntenorganisatie). Maar het begint met praten over hetbehandelplan en nuttige informatie over depressie. Alle vormen van zelfmanagementzouden overwogen moeten worden.Voor herstel is sociale steun, praktische steun en vooral (weer) actief worden met werken vrije tijd belangrijk. Daardoor kunnen cliënten weer controle krijgen over hun leven,leren ze om te gaan met de stemmingen, verantwoordelijkheid te nemen en nieuwemogelijkheden af te tasten.Sommige cliënten merken dat het in sommige gevallen goed kan zijn om een depressiete ervaren en te weten dat je er zelf weer uit kan komen.Herstel kan bijvoorbeeld betekenen, dat er een plek is om naar toe te gaan, dat jezinvolle bezigheden hebt en een dagritme.Bij herstel gaat het om een combinatie van informele steun uit de omgeving enprofessionele hulp. Dat kan bijvoorbeeld thuiszorg zijn of iemand die helpt bijadministratie en post. 65
    • Herstel betekent ook dat iemand moet omgaan met familie en vrienden die nietaccepterend zijn en allerlei negatieve en kwetsende opmerkingen maken. Als dat zo iskan de cliënt uitleg geven, maar in het uiterste geval moeten mensen soms uit deomgeving geweerd worden, want die acceptatie is wel van belang.4. TerugvalpreventieNadat (voldoende) herstel is bereikt, is het zaak om terugval te voorkomen. De kans opeen terugval binnen afzienbare tijd wordt op 50% geschat 49, uiteindelijk heeft 80% vande cliënten ermee te maken. Na elke eerdere depressieve periode neemt de kans opterugval toe. Cliënten kunnen dus regelmatig een terugval krijgen. Niet iedereen die isbehandeld voor depressie zal behoefte hebben aan terugvalpreventie, maar bij cliëntendie al eerder een of meerdere depressieve episode(s) hebben gehad, is alertheidgeboden. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen twee vormen van terugval indepressie: terugval („relapse’) en recidief („recurrence’). Terugval - Een terugkeer of verergering van klachten voordat het herstel optreedt of binnen een periode van vier tot zes maanden na het bereiken van herstel. Recidief - Hiermee wordt een nieuwe depressieve episode bedoeld.Cliënten hebben allerlei manieren om terugval zelf te voorkómen en signalen vanterugval te herkennen.Eén manier is om naasten te vragen om een signaal te geven als bepaald gedragplaatsvindt. Andere cliënten hebben baat bij een rustdag.Sommige cliënten herkennen de signalen zelf, bij de te snelle afbouw van medicijnen.Voor sommige mensen helpt een zelfreflectieverslag/signaleringsplan waarin zij zelfbeschrijven hoe ze terugval kunnen voorkomen.Terugvalpreventie heeft alles te maken met herstel. Veel activiteiten op weg naar herstelbeogen ook terugvalpreventie te bieden. Of het nu gaat om activiteiten op het gebied vandagbesteding of werk, sociale contacten of sport en ontspanning. Ze zijn van grootbelang om terugval en recidief te voorkomen.MiddelenDe cliënt kan samen met de zorgverlener een terugvalplan of signaleringsplan maken.Daarin staan de individuele signalen en risicofactoren waarop de cliënt en zijn omgevingalert moeten zijn om vroegtijdig een nieuwe depressieve episode te herkennen. Designaleringsfunctie van familieleden en/of de sociale omgeving is hierin belangrijk. Erkunnen ook afspraken worden opgenomen over wat er wordt gedaan bij signalen diewijzen op terugval. Bijvoorbeeld het opnieuw toepassen van behandelingen die de cliënteerder goed geholpen hebben.Terugval en recidief bij depressie kunnen worden voorkomen door: continuering van de medicatie; preventieve cognitieve groepstherapie;49 American Psychiatric Association, 2004. 66
    • mindfulness based cognitieve therapie; onderhouds interpersoonlijke therapie.Continuering van de medicatie - Besproken moet worden met de cliënt of hij demedicatie wil blijven gebruiken terwijl er geen klachten zijn. Monitoring vanmedicatiegebruik (en zo nodig -spiegels), bijwerkingen en/of monitoring van hetleefpatroon is dan noodzakelijk. Indien besloten wordt te stoppen met medicatie isafbouwen van de dosering en begeleiding van groot belang.Preventieve cognitieve groepstherapie - Dit preventieprogramma bestaat uit drie fasendie gebaseerd zijn op negatieve gedachten en onderliggende cognities die een depressiein de hand werken. In fase I draait het om het herkennen hiervan, in fase II worden zekritisch onderzocht en fase III is gericht op verandering van die denkschemas. Tevensworden er specifieke preventietechnieken besproken om zo een persoonlijk plan temaken voor terugvalpreventie50.Mindfulness based cognitieve therapie (MBCT) - MBCT lijkt net als cognitievegedragstherapie een positief effect te hebben. Het programma 51 combineert cognitievegedragstherapie met elementen uit het „Mindfulness Based Stress Reduction‟-programma. Aandachtgerichte cognitieve therapie leert deelnemers een open enaccepterende houding te ontwikkelen, waarbij zij negatieve gevoelens als voorbijgaandegebeurtenissen kunnen ervaren. Deze houding kan cliënten leren om het automatischepiekeren, dat een terugval kan veroorzaken, los te laten. In MBCT spelen yoga,ontspanning en meditatie een belangrijke rol.Interpersoonlijke therapie - Bij interpersoonlijke therapie (IPT) ligt het accent op hetverbeteren van het interpersoonlijke functioneren. Er wordt dus veel aandacht besteedaan de omgang met anderen. Bij onderhouds IPT (IPTm) is de frequentie van debehandeling verlaagd tot 1 keer per maand na een eerste reeks van wekelijkse IPT.3. ArbeidsparticipatieDepressie heeft een grote invloed op het gevoelsleven, de cognitieve vermogens enlichamelijke conditie, en daarmee op het onderhouden van relaties en het functioneren inwerk. Dit kan aanzienlijke beperkingen in het sociaal functioneren tot gevolg hebben.Functionele beperkingen komen vooral voor bij matige tot ernstige depressies en hebbenverzuim, productieverlies en conflicten tot gevolg. Het plannen, initiëren en uitvoeren vandoelgerichte activiteiten is verminderd en de mogelijkheden tot samenwerken, omgaanmet conflicten en omgaan met klanten is vaak verslechterd. Deze functionelebeperkingen zijn vaak niet geheel hersteld wanneer gestart wordt met(arbeids)reïntegratie. Soms heeft een cliënt vrij weinig klachten meer, maar nogaanzienlijke beperkingen op uitvoerend niveau. Er moet ook rekening gehouden wordenmet bijwerkingen van medicatie. Gele sticker medicatie kan een reden zijn om bepaaldrisicovol werk tijdelijk te vervangen voor ander werk (piloot, agent, chirurg, etc.).50 Bockting, 2005.51 Segal, 2002. 67
    • Als eenmaal duidelijk is welke specifieke (rest-)beperkingen een cliënt met depressieervaart op zijn functioneren in arbeid, maatschappij of opleiding, dan kan in overlegworden gezocht naar een passende interventie gericht op het verminderen van despecifieke beperkingen (verbeteren belastbaarheid). Ook kan naar een tijdelijkewerkoplossing worden gezocht waarbij veeleisende werkzaamheden worden vervangendoor alternatieve werkzaamheden (beperken belasting).52 53Veel cliënten waarderen het als zij aan het arbeidsproces door vrijwilligerswerk ofbetaalde arbeid kunnen (blijven) deelnemen. Ze vinden het wel van belang dat op dewerkplek acceptatie is voor hun soms depressieve stemming. Sommigen hebbenuiteindelijk een andere (aangepaste) baan gezocht, waar ze met meer plezier aan de slagkonden. Ook steun vanuit de werkplek helpt mensen om werk te behouden of nieuw werkte vinden.5. Aanbevelingen cliëntenperspectiefTerugvalpreventie Gebruik het verhaal van de cliënt en ervaringskennis bij het samen met de cliënt inventariseren van risicofactoren in verband met terugval. Zorg na afsluiting van het behandelcontact voor een „slapend contact‟ met de cliënt, zodat deze in geval van terugval contact op kan nemen met de hulpverlener. Stel samen met de cliënt een terugvalpreventieplan op, betrek hierbij ervaringskennis en voorbeelden van deze plannen van relevantie patiëntenorganisaties. Geef de cliënt inzicht in ervaringskennis en zelfmanagement op het gebied van voorkomen van terugval.Herstellen Zorg voor een verschuiving van behandelen naar herstellen en beperk de afhankelijk- heid van de cliënt van de hulpverlening. Leer de cliënt signalen en triggers te herkennen en maak met de cliënt een terugval- plan; betrek de omstanders bij het signaleren. Bied steun bij het verwerken van het verlies aan contacten en stimuleer het aangaan van contacten om het isolement te doorbreken. Erken de impact van een depressie op het sociale leven (verlies/rouw) en het persoonlijke leven (wake-up call) van de cliënt. Bevorder het herstel door de mogelijkheden te benadrukken en stimuleer de cliënt tot het nemen van de regie over het leven. Erken het belang van omslagpunten in het herstelproces en begeleid cliënten bij het zoeken en behouden van evenwicht. Geef informatie over het belang en de mogelijkheden van lotgenotencontact en biedt indien noodzakelijk maatschappelijke hulp. Zorg voor een dag/week structuur en stimuleer deelname aan vrijwillige/informele activiteiten dan wel arbeidsre-integratie52 NVAB, 2007.53 NIP & LVE, 2005. 68
    • M. Organisatie van de depressiezorgGoede depressiezorg is georganiseerd volgens het stepped-care principe. Stepped carebetekent laagdrempelige, generalistische zorg als het kan en gespecialiseerde, intensievezorg als het moet. Stepped care betekent dat de cliënt de zorg krijgt die past bij dediagnose en mate van ernst van de klachten, maar het minst inbreuk maakt op het levenvan de cliënt en het minst beslag legt op beschikbare middelen. Cliënten enzorgverleners kiezen in eerste instantie de minst intensieve hulp waarvan zij effectverwachten. Mensen met lichte klachten beginnen met afwachtend beleid of een weinigintensieve aanpak, mensen met ernstige of langdurige klachten stappen in op een meerintensief niveau van behandeling. Tijdens de behandeling worden klachten gevolgd, zodater tijdig kan worden overgegaan naar een intensievere behandeling.De organisatie van de zorg die bij een stepped care aanbod past is ook getraptopgebouwd, van minder intensief en kostbaar tot zeer intensief en duur. Alledepressiezorg is niet per definitie georganiseerd volgens de principes van chronischezorg, omdat de meeste mensen met depressieve klachten niet chronisch ziek zijn.Sommige mensen kunnen zonder veel inbreng van een hulpverlener zelf aan de slag,anderen hebben voldoende aan kortdurende begeleiding van een enkele hulpverlener inde eerste lijn. Ook is er een groep mensen met matig tot ernstige klachten die juistmeerdere hulpverleners uit de eerste- én tweedelijn nodig heeft. Deze hulpverlenersdienen onderling samen te werken en een eenduidig pakket aan interventies te bieden.Als dat laatste het geval is moet de zorg georganiseerd worden volgens de collaborativecare principes. Tot slot zijn er cliënten die tijdelijk aangewezen zijn op degespecialiseerde zorg, in ambulante vorm, tijdens een opname of in een meerpermanente setting.Het werken met de zorgstandaard betekent dat de zorg in de regio voor alle teonderscheiden cliëntengroepen goed en efficiënt is georganiseerd. Preventie, zelfhulp, e-health ondersteuning en laagdrempelige generalistische zorg vragen om een andereorganisatie dan collaborative care en gespecialiseerde, chronische zorg. Dezorgstandaard schrijft niet voor welke professional welke hulp dient te leveren, wel wordthieronder aangegeven welke vormen van zorg er regionaal in afstemming afgesprokenen georganiseerd moeten worden, om op een doelmatige manier tegemoet te komen aande behoeften en mogelijkheden van de verschillende doelgroepen goede zorg te kunnenbieden.1. ZorgvormenA. Nieuwe technologie bij preventie en zelfhulpNieuwe technologie biedt de cliënt de mogelijkheid een actieve inbreng te leveren in deeigen zorg. Er zijn steeds meer mogelijkheden om cliënten actief te laten zijn in huneigen zorgproces, en een gelijkwaardige partner te laten worden van de zorgverlener.Vooral voor cliënten met depressieve klachten die dit willen en kunnen bestaanproducten op het gebied van diagnostiek (zelftests), informatie (uitwisseling), contactmet lotgenoten of professionals, (terugval)preventie, behandelmodulen, zelfmonitoring 69
    • en zelfmanagement die aanvullend of ter vervanging van bezoeken aan de hulpverlenerskunnen worden ingezet. De vorm waarin deze zorg georganiseerd kan worden is divers.B. Laagdrempelige generalistische zorg door professionalsGeïndiceerde preventie en de behandeling van een eerste episode van een lichte totmatige, ongecompliceerde depressie vragen om professionele zorg. Deze zorg is echterniet complex, zodat een enkele hulpverlener gedurende korte tijd voldoende kan zijn.De eerstelijn is een zeer geschikte setting om deze hulp te bieden, omdat dehulpverleners daar laagdrempelige, kortdurende, generalistische zorg bieden in de buurtof wijk van de cliënt. Er zijn meerdere generalistische disciplines werkzaam in deeerstelijn, die deze zorg kunnen bieden. In de eerste lijn kan de cliënt naast de huisartste maken krijgen met de volgende hulpverleners; de praktijkondersteuner (GGz), deeerstelijns psycholoog, de bedrijfsarts of verzekeringsarts, de maatschappelijk werker, dediëtist, de (psychosomatisch) fysiotherapeut, de (sociaalpsychiatrisch) verpleegkundige,de apotheker. Deze hulpverleners kunnen (onderdelen van) de zorg leveren diebeschreven wordt in de modulen B. preventie, E. basiszorg, G. lichte depressie, eersteepisode en H. terugkerende, lichte depressie of lichte depressie langer dan 3 maanden.Een combinatie van onderdelen van deze zorg kan ook in een pakket wordenaangeboden, zoals de Eerstelijns Psychologische Zorg 54.Belangrijk is dat de lijnen tussen deze professionals en de huisarts kort zijn, dat de cliëntuit een pakket kan kiezen, dat hulpverleners in een regio van elkaar weten welk aanboddoor wie wordt geboden, dat er bij verwijzing of samenwerking belangrijke informatiewordt gedeeld indien de cliënt daarmee instemt.C. Collaborative care of ketenzorgCollaborative care modellen zijn afspraken waarin eerstelijn en GGZ instellingen volgensstepped care modules samenwerken. De hulp wordt verleend in de eerstelijn doorgeneralistische zorgverleners met consultatie en ondersteuning door specialisten. Erwordt gebruik gemaakt van tijdelijke verwijzingen, indien nodig, om intensieverebehandelingen in de gespecialiseerde zorg uit te voeren. Collaborative care is goedonderzocht voor mensen met een matige of matig-ernstige depressie. Psychologischebegeleiding, medicatie en zelfmanagement zijn belangrijke ingrediënten, ook wordenafspraken gemaakt over de invulling van de rol van de centrale zorgverlener,casemanager of zorgcoördinator. De voorkeur van de cliënt speelt een belangrijke rol inhet opstellen van het behandelplan.D. Gespecialiseerde zorgEen terugkerende of direct al ernstige en/of een langdurende depressie vraagt omgespecialiseerde zorg en ondersteuning van meerdere zorgverleners. Acute crisissituatiesmet (twijfels over) suïcidaliteit zijn een belangrijke reden om te verwijzen naar eenpsychiatrische crisisdienst. Andere spoedeisende redenen om te verwijzen naargespecialiseerde zorg zijn: de verdenking op een psychotische depressie of op eenmaniforme ontremming door een bipolaire stoornis. Verder kunnen er in de loop van eengeneralistische behandeling redenen zijn om cliënten te verwijzen naar de54 Beleidsregel NZa Eerstelijns Psychologische Zorg, 2008. 70
    • gespecialiseerde zorg. Eén van die redenen is comorbide psychiatrische stoornissen, eenindicatie voor complexere farmacotherapie, en andere specialistische therapieën. Bij defarmacotherapeutische behandeling zal de zorgverlener zich meestal beperken tot hetvoorschrijven van maximaal twee behandelingen met antidepressiva en daarnaverwijzen55.Gespecialiseerde zorg zal hoofdzakelijk plaatsvinden in de tweedelijn. Naast dezelfstandigen vindt de tweedelijns zorg plaats binnen instellingen voor de geestelijkegezondheidszorg. De behandeling kan hier zowel ambulant, in deeltijd als klinischplaatsvinden. De zorg die de cliënt in de tweedelijn kan krijgen wordt beschreven inmodule I. en J. Wanneer de cliënt niet meer voldoende profiteert van de gespecialiseerdezorg alleen, dient afbouw van de behandeling en eventueel terugverwijzing naar deeerste lijn aan de orde te komen. De eerstelijn zal dan wel toegerust dienen te zijn omde chronisch depressieve cliënt op te vangen met op rehabilitatie gerichte programmas2. RandvoorwaardenA. ZorgcoördinatieWanneer de depressieve klachten een chronisch karakter hebben en de gevolgen van deaandoening verschillende levensgebieden betreffen, kan de cliënt baat hebben bij eenvorm van zorgcoördinatie, waarbij ook aandacht is voor de behoefte aan zorg buiten dezorgsector (wonen, werk, algemene gezondheidszorg, uitkeringen, enzovoort).Zorgcoördinatie kan worden verzorgd door een hulpverlener die opgeleid is om metchronische problematiek om te gaan. In de depressiezorg is deze vorm nog nauwelijksontwikkeld, voor andere psychische en voor somatische problematiek wordt het welaangeboden.Met dit onderscheid tussen de verschillende zorgvormen is niet gezegd dat deze vormenvan zorg gescheiden moeten worden aangeboden. cliënten moeten juist voor onderdelenvan hun zorg kunnen kiezen tussen de verschillende vormen, en deze kunnencombineren al naar gelang hun mogelijkheden en wensen. Zo is het goed denkbaar dateen behandelmodule via internet samen gaat met kortdurende psychologische hulp ofmedicatie bij een hulpverlener.Bovenstaande zorgvormen kunnen regionaal op diverse manier worden georganiseerd.Eén regionaal model van zorgorganisatie is niet te geven en ook niet wenselijk.Cliëntenstromen kunnen variëren, al naar gelang de mogelijkheden, historie enfacilitering van de regio‟s. Wat binnen ketens en regio‟s echter altijd noodzakelijk is, isregionale afstemming over de indicatiestelling en de gebruikte instrumenten om totindicatiestelling te komen. Dit maakt dat cliënten de garantie hebben op die plek terechtte komen waar hen adequate zorg geboden wordt, zorg die afhankelijk is van hunprobleem en zorgvraag en niet van het aanbod van de aanbieder. Hulpverleners aan devoordeur van de zorg, dienen te indiceren voor alle bovenvermelde zorgvormen.B. Centrale zorgverlener in de ketenEr is altijd een centrale zorgverlener, zeker op het moment dat er meerderezorgverleners betrokken zijn bij het herstelproces van de cliënt. Het is belangrijk dat er55 Ruhe, Franx, Peeters, Van Rijswijk, Spijker, Bruinvels, Verkes, Schene. 2010 71
    • een aanspreekbare en eerstverantwoordelijke persoon, een „centrale zorgverlener‟ is.Hij/zij maakt samen met de cliënt afspraken. Daarbij wordt rekening gehouden met desituatie, met wat de cliënt belangrijk vindt, en met de medische zorg die nodig is. Binnende eerste lijn, en binnen een tweede lijnsinstelling is dit goed te realiseren, dit vraagtechter meer organisatie als er bij verschillende echelons of door meerdere instellingentegelijk behandelingen worden gevolgd.Het behandelplan (zie module D Individueel behandelplan) is hierbij een belangrijkinstrument om depressiezorg te organiseren. Hierin staat opgenomen wat de doelen vande behandeling zijn. Belangrijk is dat in dit plan ook staat bij elk doel welke zorgverlenerde cliënt gaat helpen. Door het behandelplan weet iedereen waar hij aan toe is. Decentrale zorgverlener kan helpen dit duidelijk te krijgen. Idealiter wordt er éénbehandelplan elektronisch bijgehouden en met inachtneming van de privacy van de cliëntvoor alle betrokken hulpverleners toegankelijk gemaakt.C. Rol van de cliënt in relatie met de hulpverlenerHet is van belang dat iemand zich goed voorbereidt voordat hij/zij naar een zorgverlenergaat. De cliënt probeert duidelijk te vertellen waarvoor hij komt. Het helpt om vragenvooraf te noteren, zodat ter plekke alle punten ter tafel komen. De zorgverlener heeft dejuiste informatie nodig om iemand een goed advies te geven.Voor de behandeling van depressie heeft de cliënt regelmatig contact metzorgverlener(s). Maar er zijn ook zaken die de cliënt zelf kan doen:1. Dagelijkse zorg en therapietrouwZorgverleners kunnen dingen van iemand vragen die niet makkelijk zijn. Het kan zijn datiemand gevraagd wordt anders te proberen te gaan denken en/of activiteiten teondernemen. Ook moet de cliënt, als hij medicijnen krijgt, nauwkeurig met de medicijnenomgaan. Hoe lastig soms ook, deze inspanningen zijn wel nodig voor een geslaagdebehandeling. Als er vragen of problemen zijn, kan de cliënt uiteraard contact opnemenmet de zorgverlener.2. Meedenken over behandelingDe cliënt speelt een belangrijke rol bij het vaststellen van de behandeling. Hij kan zelfnadenken over welke doelen hij wel en niet kan halen. Hij weet hoe zijn dagelijks leveneruit ziet en wat hij daarin zou kunnen veranderen. Misschien ziet hij anderemogelijkheden dan de zorgverlener. Of denkt hij dat de zorgverlener iets over het hoofdziet. Als de cliënt dat merkt, moet hij dat bespreken. De behandeling is alleen zinvol alsde cliënt open is over alles wat met de depressie te maken kan hebben.3. Kennis over depressie vergrotenEen belangrijk onderdeel van de behandeling bestaat uit het vergroten van kennis overdepressie. Wat is een depressie? Wat zijn de risicofactoren? Welke behandeling zijn ermogelijk?De cliënt kunt op verschillende manieren kennis over depressie vergroten: door te praten met de zorgverleners; door te lezen in boeken, brochures of op internet; door een cursus over depressie te volgen (bijvoorbeeld georganiseerd door een GGZ- instelling bij hem in de buurt, de huisartsenpraktijk, of psychologenpraktijk). 72
    • Ondanks het belang van de rol van de cliënt in de depressiezorg, is het goed mogelijk datiemand niet in staat is om mee te denken of mee te beslissen over zijn of haarbehandelplan. In dit geval zal de zorgverlener rekening dienen te houden met demogelijkheden van de cliënt.D. Verantwoordelijkheden van hulpverlenersDe zorg wordt door alle disciplines uitgevoerd volgens deze Zorgstandaard en derichtlijnen die eraan ten grondslag liggen. Voor alle professionals gelden eisen wat betreftvakbekwaamheid, mede bijgehouden door bij- en nascholing en vermeld in dekwaliteitsregisters van de beroepsverenigingen. Het moet duidelijk zijn tot welk niveaude professional de zorg kan leveren en op welk moment hij of zij moet doorverwijzennaar een collega/andere discipline.In de ketensamenwerking moet het duidelijk zijn wie medisch eindverantwoordelijk is,wie de kernbehandelaars zijn, wie de centrale zorgverlener is, wie in dedepressieketenzorg waarvoor aanspreekbaar is en in welke situaties de cliënt moetworden doorverwezen naar een andere discipline. De bereikbaarheid van hulpverleners isvoor spoedgevallen dient gegarandeerd te zijn gedurende 24 uur per dag, en de cliëntmoet daarvan op de hoogte te zijn. Voor het bieden van de optimale zorg aan de cliënt isadequate gegevensuitwisseling en een gestandaardiseerde transparante dossiervormingnoodzakelijk. Het is echter om technische redenen tot op heden nog lang niet altijdmogelijk op de plaats waar de zorg wordt geleverd de juiste gegevens ter beschikking tehebben. Implementatie van de zorgstandaard vraagt dan ook om ondersteunende keten-ICT. 73
    • N. ProcesindicatorenDeze module beschrijft vijf deelgebieden en procesindicatoren om de ontwikkeling van dezorgstandaard in de regio te monitoren en te ondersteunen. De zorgstandaard verkeertin een ontwikkelingsproces en daarom zijn er op dit moment alleen procesindicatorenbenoemd. Een procesindicator is een waarde die aanwijzingen geeft over de mate waarinde ontwikkeling en implementatie van de zorgstandaard verloopt volgens de normen diein dit document zijn beschreven voor de depressiezorg in Nederland.De vijf deelgebieden zijn:1. Vroege onderkenning en preventie2. Zelfmanagement en e-health interventies3. Diagnostiek en behandeling volgens het stepped-care model4. Ketenzorg en collaborative care bij terugkerende of direct ernstige of langdurige depressie5. Terugvalpreventie, herstel en participatieDe procesindicatoren zijn uitgedrukt in een oplopende mate van ontwikkeling. Dat wilzeggen dat de normen, beschreven in voorgaande modulen van de zorgstandaard, vanfase 1 tot en met fase 5 steeds beter behaald worden:Fase 1. Er is sprake van losse initiatieven (initiatiefgeoriënteerd).Fase 2. Er is sprake van een systematische voorbereiding (systematische voorbereiding).Fase 3. Er zijn afspraken vastgelegd, bijvoorbeeld in contracten en convenanten. (systeemgeoriënteerd).Fase 4. Er is sprake van een goedlopende uitvoering, verbetering van de opgebouwde ketenzorg in de praktijk. Er zijn formeel vastgelegde afspraken (ontwikkeling en verbetering).Fase 5. Organisatie en uitvoering bereiken optimale ketenkwaliteit (optimale ketenkwaliteit).initiatief systematische systeem- ontwikkeling optimalegeoriënteerd voorbereiding georiënteerd en ketenkwaliteit verbetering 75
    • In onderstaand schema zijn deelgebieden en procesindicatoren overzichtelijksamengevat. deelgebied fasen 1 2 3 4 51 Vroege onderkenning en preventie2 Zelfmanagement en e-health interventies3 Diagnostiek en behandeling volgens het stepped-care model4 Ketenzorg en collaborative care bij terugkerende of direct ernstige of langdurige depressie5 Herstel, terugvalpreventie en participatie TotaalscoreHet verdient aanbeveling om bij de implementatie van de zorgstandaard dezeprocesindicatoren te monitoren. Een jaarlijkse evaluatie en zelftest kunnen behulpzaamzijn om de sterke en zwakke kanten van de zorg in kaart te brengen. Deze geven richtingaan verbeteracties.Naast procesindicatoren wordt gewerkt met ROM en andere systemen die de kwaliteit enveiligheid van de zorg ondersteunen. 76
    • Referenties1. Algemene lijst gebruikte bronnen (alfabetisch)Coördinatieplatform Zorgstandaarden. (2009). Standaard voor zorgstandaarden Een tussentijds rapport over het model voor zorgstandaarden bij chronische ziekten. Den Haag: ZonMw.Coördinatieplatform Zorgstandaarden. (2010). Zorgstandaarden in model. Rapport over het model voor zorgstandaarden bij chronische ziekten. Den Haag: ZonMw.Klink, A., Bussemaker, J. (2007). Samen zorgen voor beter, proloog VWS-beleid 2007- 2010. Den Haag: Ministerie van VWS.Kragten, R. (red.): cliëntenpanels zorgstandaard depressie. (2010). Verslag cliëntenpanels zorgstandaard depressie & aanbevelingen: Rotterdam, Amsterdam, Sittard; Mei 2010, concept versie 0.1.Multidisciplinaire Richtlijn Depressie. Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie, 2010). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een depressieve stoornis. Te downloaden van:http://www.ggzrichtlijnen.nl/uploaded/docs/MDR%20Depressie%20eerste%20up date%202010.pdfNHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie). Eerste herziening (2009). Marwijk HWJ van, Grundmeijer HGLM, Bijl D, Gelderen MG van, Haan M de, Weel-Baumgarten EM van, Burgers JS, Boukes FS, Romeijnders ACM. In: NHG-Standaarden voor de huisarts 2009. Wiersma TJ, Boukes FS, Geijer RMM Goudswaard AN (red.). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.NHG-Standaard Depressie (1996). Marwijk, H.W.J., Grundmeijer, H.G.LM., Brueren, M.M., Sigling, H.O., Stolk, J., Gelderen, M.G. van et al. In: NHG-Standaarden voor de huisarts II. Thomas S, Geijer RMM, Laan JR van der, Wiersma TJ (Red.). Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap.NZa (2008). Beleidsregel eerstelijns psychologische zorg.Patiëntenversie Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (2005). Utrecht: Trimbos-instituut.Romijn, G., Ruiter, M., Smit, F. (2007). Meer effect met depressiepreventie? Utrecht: Trimbos-instituut.Scholte, M., Brink, C. (red.). (2008). Transparant aanbod EPZ. Modulen als bouwstenen voor de hulpverlening. Utrecht: Movisie.Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst. (1995).2. Literatuur en verwijzingenAmerican Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders [DSM-IV-TR tm]. Washington, DC: American Psychiatric Association.American Psychiatric Association. (2004). American Psychiatric Association Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders: Compendium. Washington, DC: American Psychiatric Association.Baas K.D., Wittkampf K.A., Van Weert H.C., Lucassen P., Huyser J., Van den Hoogen, H., et al. (2009). Screening for depression in high-risk groups: prospective cohort study in general practice. Brit. Journal Psychiatry;194:399-403 77
    • Beekman, A.T.F., Deeg, D.J.H., Smit, J.H., Comijs, H.C., Braam, A.W., Beurs, E. de, et al. (2004). Dysthymia in later life: a study in the community. Journal of affective disorders, 81, 191-199.Bockting, C.L., Schene, A.H., Spinhoven, P., Koeter, M.W., Wouters, L.F., Huyser, J. & Kamphuis, J.H. (2005). Preventing relapse/recurrence in recurrent depression with cognitive therapy. A randomized controlled trial. Journal Of Consulting And Clinical Psychology, 73(4), 647-657.Cochran, S.V. & Rabinowitz, F.E. (2000). Men and Depression: Clinical and Empirical Perspectives. San Diego, California: Academic Press, p. 153.Cuijpers P. et al. (2009a). Psychological treatment of depression in primary care: a meta‐analysis. British Journal of General Practice, 59:e51‐60Devanand, D., Kim, M., Paykina, N., Sackeim, H. (2002). Adverse life events in elderly patients with major depression or dysthymic disorder and in healthy-control subjects. American Journal of Geriatric psychiatry, 10(3), 265-274.Eland, A., Franx, G., & Wieman, G. (2001). Het perspectief van cliënten op de hulpverlening bij depressie. Een inventarisatie van ervaringskennis ten behoeve van de ontwikkeling van een multidisciplinaire richtlijn depressie. Utrecht: Trimbos- instituut.Fadden G, Bebbington P, & Kuipers L. (1987). The burden of care: the impact of functional psychiatric illness on the patients family. The british journal of psychiatry, 150, 285-292.Geffen E.C.G. van. (2008) Initiation, execution and discontinuation of antidepressant therapy: considerations and decisions of patients. Proefschrift, Utrecht. Universiteit Utrecht.Goldberg, D., Bridges, K., Duncan-Jones, P., e.a. (1988). Detecting anxiety and depression in general medical settings. British medical Journal, 297, 897-899.Graaf, R. de, Have, M. ten, Dorsselaer, S. van. (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. NEMESIS-2: Opzet en eerste resultaten. Utrecht: Trimbos- instituut.Grol, R., Hodiamont, P.P.G., Rigter, H.G.M., Tiemeier, H.W., Vries, W.J. de. (1999). Deelrapport 3. Passende zorg bij depressie. Utrecht: KNMG.Halberstadt, J., Seidell, J.C., HiraSing, R.A., Renders, C.M., Bolhuis, van A.M.P. (2008). Partnerschap Overgewicht Nederland: ontwikkeling van een zorgstandaard voor overgewicht en obesitas. TSG, 6, 281-283.Joling, K.J., Hout, H.P.J. van, Schellevis, F.G., Horst, H.E. van der, Scheltens, P., & Marwijk, H.W.J. van. (2010) Incidence of depression and anxiety in the spouses of patients with dementia: a naturalistic cohort study of recorded morbidity with a 6- year follow-up. American Journal of Geriatric Psychiatry, 18(2), 146-153.Klein, D., Riso, L., Donaldsen, S., Schwartz, J., Anderson, R., Quimette, P. et al. (1995). Family study of early on-set dysthymia, mood & personality disorders in relatives of outpatients with dysthymia & episodic major depression & normal controls. Archives of General Psychiatry, 52(6), 487-496.Klink, J.J.L. van der (Red.). (2000). Eerstelijns handelen bij psychische klachten en arbeid. Richtlijn voor huisartsen en bedrijfsartsen. Testversie. Amsterdam: SKB/KNMG.Klink, A., Bussemaker, J. (2007). Samen zorgen voor beter, proloog VWS-beleid 2007- 2010. Den Haag: Ministerie van VWS. 78
    • Kragten, R. (Red.). (2010). Uitkomsten van cliëntenpanels zorgstandaard Depressie. Utrecht: LPGGz.Lange, de J., Franx, G., Sinnema, H., Spijker, J. & Huyser, J. (2009). Ketenzorg bij depressie: de toepassing van een stepped-care-zorgmodel. In Ketenzorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, p 167-175.LHV/VOG/LVE. (2000). De geestelijke gezondheidszorg in perspectief. Naar een betere samenwerking van en hulpverlening door de huisarts, het algemeen maatschappelijk werk en de eerstelijnspsycholoog. Utrecht/Amsterdam: Landelijke Huisartsenvereniging (LHV)/ Ondernemersorganisatie voor welzijn, hulpverlening en opvang (VOG)/Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen (LVE).Maas, I.A.M., Jansen, J. (2000). Psychische (on)gezondheid: determinanten en de effecten van preventieve interventies. RIVM-rapport nr. 270555001. Bilthoven: RIVM.Marwijk, H.W.J. van. (1998). Diagnostiek en behandeling van depressie in de huisartsenpraktijk. In: Nolen WA, Hoogduin CAL (red.). Behandelingsstrategieën bij depressie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum.Marwijk, H.W.J. van, van der Linde, J., Nolen, W.A., e.a. (1996). De Depressieherkenningsschaal: een hulpmiddel bij het diagnosticeren van depressie in de huisartspraktijk. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 140, 2127-2131.Meeuwissen, J.A.C., Wijngaarden van, B., & Smit, F. Indicatoren voor ketentoezicht op het ziektetraject bij depressie. Utrecht: Trimbos-instituut, 2009.Meijer, S.A., Smit, F., Schoemaker, C., Cuijpers, P. (2006). Gezond verstand: evidence- based preventie van psychische stoornissen. RIVM-Rapport nr. 270672001; VTV Themarapport. Bilthoven/Utrecht: RIVM/Trimbos-instituut.Meeteren-Schram, M.T. van, Baan, C.A. (2007). Diabetes en depressie, een zorgelijk samenspel, RIVM Rapport 260801003/2007.Multidisciplinaire Richtlijn Angst. Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (eerste revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis.NHG standaard depressie (2003).NIP & LVE. (2005). Werk en psychische klachten. Richtlijn voor psychologen.Nieuwenhuijsen, K., Bruinvels, D., Frings-Dresen, M. (2010). Psychosocial work environment and stress-related disorders, a systematic review. Occupational Medicine, 60(4), 277-286.Noordenbos, G. (2007). Aandacht voor sekse- en cultuurspecifieke aspecten in de behandeling van depressie; Een aanvulling op de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie. Utrecht: Transact.NVAB (2005). Module Depressie en arbeid.Partnership Depressiepreventie (2010). Depressiepreventie: Handreiking bedrijfsartsen. Utrecht: Trimbos-instituut.Patiëntenversie Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (2005). Utrecht: Trimbos-instituut.Ruhé, H.G., Franx, G.C., Spijker, J., Bruinvels, D.J., Verkes, R.J., & Schene, A.H.(2010). In: Keuzecriteria Antidepressiva. Red RJ Verkes, HG Ruhé. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications BV. (in press).Segal, Z. V., Williams, J.M.G., Teasdale, J.D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. New York: Guilford Press. 79
    • Schoemaker, C.G., Ruiter, C. de. (2005). Trimbos zakboek psychische stoornissen. Utrecht: De Tijdstroom. [Herziene druk: 2008. Land H van‟t, Schoemaker C, Ruiter C de (red). Trimbos zakboek psychische stoornissen. Utrecht: De Tijdstroom.]Spek, V.R.M., Cuijpers, P., Nyklicek, I., Smits, N., Riper, H., Keyzer, J.J., & Pop, V.J.M. (2008). One-year follow-up results of a randomized controlled clinical trial on internet- based cognitive behavioural therapy for subthreshold depression in people over 50 years. Psychological Medicine, 38(5), 635-639Speijer, A.E.R.M. (2008). Preventie van depressie:verzekerde zorg? Rapport 264 CV.Spijker, J. (2002). Chronic depression: determinants and consequences of chronic major depression in the general population. Utrecht: University of Utrecht.Spinhoven, P., Ormel, J., Sloekers, P.P.A., e.a. (1997). A validation study of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in different groups of Dutch subjects. Psychological Medicine, 27, 363-370.Terluin, B. (1994). Overspanning onderbouwd. Proefschrift. Utrecht: Universiteit Utrecht.Terluin, B. (1998a). De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) in de huisartspraktijk. Psychodiagnostisch gereedschap. De Psycholoog, 33, 18-24. (B)Terluin, B. (1998b). Wat meet de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) in vergelijking met enkele bekende klachtenlijsten. Tijdschrift Gezondheidswetenschappen, 76, 435- 441. (B)Terluin, B. (1996). De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL). Een vragenlijst voor het meten van distress, depressie, angst en somatisatie. Huisarts en Wetenschap, 39, 538-547.Terluin, B., Rijmen, F., Marwijk, H.J.F. van, Stalman, W.A.B. (2007). Waarde van de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) voor het detecteren van depressieve stoornissen. Huisarts en Wetenschap, 50, 300-307.Tiemens, B.G., Ormel, J., van den Brink, R.H.S., e.a. (1995). Signalering van depressie en gegeneraliseerde angst in de huisartspraktijk. Tijdschrift Sociale Gezondheidszorg, 73, 520-527.Vandereijcken, W., Hoogduin, C.A.L., Emmelkamp, P.M.G. (2007). Handboek psychopathologie. Deel 1 basisbegrippen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.VWS (2007). Samen zorgen voor beter.Weissman, M., Leaf, P., Bruce, M., Floriol. (1988). The epidemiology of dysthymia in five communities: rates, risks, comorbidity and treatment. American Journal of Psychiatry, 145(7), 815-819.Wiersma, J., van Schaik, D.J., van Oppen, P., McCullough, J.P. Jr, Schoevers, R.A., Dekker, J.J., Blom, M.B., Maas, K., Smit, J.H., Penninx, B.W., Beekman, A.T. (2008). De behandeling van chronisch depressieve patiënten: een RCT om de effectiviteit van “Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy” (CBASP) voor chronische depressies in vergelijking met gebruikelijke zorg in de tweede lijn te bepalen. BMC Psychiatry, 25, 8-18.Wittkampf, K.A., Naeije, L., Schene, A.H., Huyser, J., van Weert, H.C. (2007). Diagnostic accuracy of the mood module of the Patient Health Questionnaire: a systematic review. General Hospital Psychiatry, 29(5), 388-395.WGBO (Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst), 1995.Zigmond, A.S. & Snaith, R.P. (1983). The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand, 67(6), 361-370. 80
    • 3. Linkswww.depressie.org - Website van de Depressie Vereniging, een landelijke organisatie die zich inzet voor mensen met een depressie of depressieve klachten en hun naasten www.ggzrichtlijnen.nl - Website met informatie over alle beschikbare multidisciplinaire richtlijnen GGz en hun herzieningen.www.kiesbeter.nl - Website met overzichten van beschikbare interventies en de keuzehulp depressie.www.loketgezondleven.nl - Website van het RIVM gericht op het bevorderen van een gezonde leefstijl (preventie).www.nvvp.net - De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie geeft informatieve publieksfolders uit over psychische stoornissen en de behandeling ervan.www.nisb.nl/ketenaanpak2 - Nederlands Instituut voor Sport en bewegen, ketenaanpak Actieve lijstijl (preventie)www.loketgezondleven.nl – RIVM & partners. Platform voor kennisuitwisseling over gezondheidsbevorderende leefstijlinterventies (preventie vanuit het Centrum Gezond Leven)www.knmp.nl/vakinhoud/kwaliteitszorg/richtlijnen- Nederlandse Apotheek Norm (NAN)www.knmp.nl/vakinhoud/zorgvernieuwing-en-innovaties/fpz-prijs/stoppen-zonder-lijden-Over stoppen zonder lijden.www.nedkad.nl - Nederlands Kenniscentrum Angst en Depressie; bevat zowel een behandelaars- als een cliëntendeel. Cliënten kunnen op deze website kennis vinden over depressie en angststoornissen. Op begrijpelijke wijze is de richtlijn in beeld gebracht, waardoor cliënten beter in staat zijn hun behandeling te plaatsen in het geheel van behandelmogelijkheden.www.113online.nl - Door de overheid gesteunde site, met informatie en hulp voor mensen met doodsgedachten en suïcideplannen, heeft ook telefoonnummer waar acute en 24-uurshulp geboden kan worden: 0900-1130113.Depressie.startpagina.nl - Een zeer uitgebreide informatie over allerlei typen van depressie en behandelmogelijkheden.www.kngf-nfp.nl of www.psychosomatischefysiotherapie.nl : website van de Nederlandse vereniging voor (psychosomatische) fysiotherapie. 81
    • BijlagenLeden van de expertgroep (inhoudelijke bijdragen)Dhr. W. Vrencken GGz NederlandDhr. R. Kragten Landelijk platform GGZMw. D. Smit LVEHr. M. Brouwer LVGDhr. H.G. Ruhé NEDKADDhr. F. Peeters NedKAD/NVVvPDhr. J. Dekker NIPDhr. P. Verhaak NivelDhr. D. Bruinvels NVABDhr. R. van Dyck NVvPDhr. P. van Kleef NZDhr. F. Smit Trimbos-instituutMevr. A. van der Poel Trimbos-instituutDhr. F. Clignet V&VNDhr. G. Hermans V&VNDhr. R. Luijk ZNLeden van de werkgroep (beleidsmatige bijdragen)Dhr. R. Gorter Fonds Psychische GezondheidMevr. K. du Ponti GGz NederlandDhr. D. Nieuwpoort LVEHr. Roosenboom LVGMw. J. ten Have LVGDhr. J. Spijker NedKAD/NVVvPDhr. G. Ouwersloot NIPMw. I. Höfte NIPMw. Drs. M. de Booys NPCFDhr. C. van Vliet NVABMw. T. Miermans-Lousberg NVABMw. N. Sax NVvPMw. L. Linssen V&VNDhr. S. Makkink Landelijk platform GGZDhr. S. Verduijn ZN adviseur 83