Seguridad del paciente. El problema de las interacciones farmacológicas y la polimedicación en el hipertenso
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Lección del Curso del colegio de Médicos de Jaén 2012

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Seguridad del paciente. El problema de las interacciones farmacológicas y la polimedicación en el hipertenso Seguridad del paciente. El problema de las interacciones farmacológicas y la polimedicación en el hipertenso Presentation Transcript

  • Seguridad del paciente. Elproblema de las interaccionesfarmacológicas y lapolimedicación en el hipertensoTomás Ureña FernándezDS JaénServicio Andaluz de Salud
  • Han pasado mas de diez años
  • Seguridad del Paciente Estratégia básica del Sistema Sanitario relacionado con la excelencia clínica Prioridad de la Asistencia Sanitaria y promovida por la mayoría de las organizaciones
  • Seguridad del Paciente 2004 OMS crea la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente “Ausencia o reducción, a un nivel mínimo aceptable, de riesgo de sufrir un daño innecesario en el curso de la atención sanitaria.” AMSP/OMS El conocimiento más importante en el campo de la seguridad del paciente radica en cómo prevenir el daño durante su asistencia.
  • Agencia para la Seguridad del Paciente (USA) promueve “7 pasos para conseguir una organización mas segura” 2006 1.-Crear una cultura de seguridad abierta y justa. 2.-Dirigir y apoyar a los profesionales. 3.-Sistemas de gestión del riesgo. 4.-Promover y facilitar la notificación. 5.-Implicar e informar al paciente. 6.-Aprender y compartir lecciones sobre seguridad. 7.-Implantar soluciones para prevenir daños.
  • ESTUDIO APEASESTUDIO SOBRE LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUDEstudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de lospacientes en atención primaria de salud. Madrid:Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
  • ESTUDIO APEAS  48 centros de salud  16 comunidades autónomas  452 profesionales sanitarios de medicina y enfermería.  datos de 96.047 consultas.
  • OBJETIVOS Objetivos específicos: Identificar los sucesos adversos que se derivan de la asistencia sanitaria en AP, incluyendo tanto incidentes (sin daño para el paciente) como EA (con daño). Estimar la frecuencia de EA asociados a la asistencia sanitaria en Centros de Salud de diferentes Comunidades Autónomas en España. Identificar las características del paciente y de la asistencia a los pacientes con EA relacionado con la asistencia sanitaria.
  • RESULTADOS La prevalencia de sucesos adversos fue de 18,63‰ La prevalencia de incidentes fue de 7,45‰ y la de EA de un 11,18‰ La prevalencia de pacientes con algún EA es de 10,11‰ Un 6,7% de los pacientes acumuló más de un EA.
  • RESULTADOS El 54,7% (n=606) se consideraron EA leves. El 38,0% (n=421) moderados. El 7,3% (n=81) graves. EA completamente inevitables el 6,7% poco evitables el 23,1% claramente evitables el 70,2% EA leves eran evitables en un 65,3%, moderados lo eran en un 75,3% graves en un 80,2%, (p<0,001).
  • FACTORES CAUSALES
  • Listado de Problemas Relacionados con losMedicamentos  Administración errónea del medicamento  Características personales  Conservación inadecuada  Contraindicación  Dosis, pauta y/o duración no adecuada  Duplicidad  Errores en la dispensación  Errores en la prescripción  Incumplimiento  Interacciones  Otros problemas de salud que afectan al tratamiento  Probabilidad de efectos adversos  Problema de salud insuficientemente tratado  Otros
  • CASO CLINICO Mujer de 80 años con trastorno cognitivo leve que hasta hace un año vivía sola, pero ahora vive cada tres meses en casa de una de sus tres hijas. Hipertensa y diabética de mas de 10 años de evolución. Lumboartrosis y gonartrosis bilateral.
  • CASO CLINICOSe le realiza visita domiciliaria con enfermeríasiendo la exploración: ACR leve disminución de mv tonos arrítmicos con frecuencia ventricular media 85 lpm PA: 110/60. Abdomen blando y depresible no megalias. Ligeros edemas maleolares, signos de insuficiencia venosa periférica. Laten pedias. En la exploración neurológica destaca (Mini mental 20/35), marcha a pequeños pasos.
  • CASO CLINICO Comenta la hija (cuidadora principal) que ha decidido quedarse con ella definitivamente. Suele estar bien, pero por las mañanas está muy floja después de tomarse la medicación y es ya hacia el mediodía cuando se espabila mas. Durante el año anterior, coincidiendo con estancias en casa de sus hijos ha sido vista por Neurología, Medicina Interna, Reumatología y Cardiología pero, como vivía sola, faltan algunos informes.
  • CASO CLINICO 3 Se cita para realización de ECG y analítica. Así como para aportar toda la medicación que toma:
  • CASO CLÍNICO Tratamiento Actual:  Losartán 50 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg  Simvastatina 40 mg  Manidon Retard 1 c/24 h  Insulina Mixtard 30: 30-0-10  Metamizol 575 mg 1/8h  Lefosan Semanal 70 mg  Gabapentina 300 mg 2 caps/8 h  Tramadol/Paracetamol 1/8 h  Disgren 1c/24 h  Furosemida 1 c/48 horas  Alprazolam 1 c/24 h  Ibuprofeno 600 mg 1/8h  Omeprazol 1/24h  Digoxina 1/24h  Lactulosa 1/24 h
  •  El 40% de los ancianos institucionalizados y el 25% de los ambulatorios tiene al menos un fármaco inadecuado 20% de los mayores de 74 años toman 5 ó mas fármacos El % de ancianos con mas de 4 fármacos puede llegar al 75%. En muchos casos la prescripción inadecuada parte del médico de familia. Aten Primaria. 2006;38(9):476-82
  • Polimedicación N:339 Edad> 80 años Jyrkkä et al Drugs Anging 2009 26; 1039-48
  • Riesgo de mortalidad en ancianosfrágiles Dependencia e higiene= 1 punto Dependencia en vestirse= 1-3 puntos Enfermedad maligna=2 puntos IC: 3 p EPOC= 1 punto IR= 3 puntos Carey et al JAGS 2008; 56: 68-75
  • Los medicamentos más frecuentemente implicados en los AAM prevenibles fueron: AINE y aspirina (32,5%), diuréticos (15,3%), antihipertensivos (9,1%) y digoxina (7,7%).M. J. Otero López et al. Farm Hosp 2006; 30: 161-17
  •  Las personas mayores son uno de los grupos poblacionales de mayor riesgo de reacción adversa a medicamentos (RAM). Su prevalencia media en el anciano es del 30%. La demencia no es un factor de riesgo independiente de RAM pero, sin embargo, es la principal situación que favorece y multiplica todos los factores de riesgo (polifarmacia, comorbilidad, prescripción inadecuada, interacción medicamentosa, edad avanzada y adherencia terapéutica)J. Gómez-Pavón et al./Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010;45(2):89 –96
  •  Una elevada proporción (4,7%) de ingresos hospitalarios está motivada por RAM potencialmente prevenibles. Los medicamentos más frecuentemente implicados en los RAM prevenibles fueron: AINE y aspirina (32,5%), diuréticos (15,3%), antihipertensivos (9,1%) y digoxina (7,7%). Los principales tipos de errores identificados fueron: falta de seguimiento (20,7%), prescripción de medicamento inapropiado (15,7%) o de dosis elevadas (12,0%), falta de tratamiento preventivo (15,7%), falta de adherencia (10,6%) y automedicación inapropiada (10,1%). Los factores de riesgo de RAM prevenibles fueron: edad 65-74 años (OR = 1,40) o ≥ 75 años (OR = 2,70), automedicación (OR = 15,55), prescripción en atención primaria (OR = 2,88) y uso de medicamentos de margen terapéutico estrecho (OR = 2,40). M. J. Otero López et al. Farm Hosp 2006; 30: 161-170
  • Estudios HTA en ancianosEstudio Media de edad Rango de edad PAS alcanzada (años) (años) (mmHg)EWPHE 73 ≥ 60 150SHEP 72 ≥ 60 143STOP 76 70-84 167MRC 70 65-74 Arch Int Med 2000; 160: 283-289 156Syst-China 67 ≥ 60 151Syst-Eur 70 ≥ 60 151 Sanchís-Doménech,C;RCV &AP 2011. Abellán-Alemán et al. Hipertensión 2001.
  • Estudio HYVET
  • Estudio HYVETOBJETIVO:Evaluar posibles riesgos ybeneficiosdel tratamientoantihipertensivo, enpacientes de 80 o más añosCRITERIO DE ENTRADA:PAS >160 mmHgENDPOINT PRIMARIO:AVC mortal y no mortal(no AIT) ENDPOINT SECUNDARIO: -Mortalidad CV -Mortalidad por AVC - Mortalidad por cualquier N Engl J Med 2008;358. causa - Eventos CV M.Benítez Gdt HTA semFYC
  • N Engl J Med 2008;358.M.Benítez Gdt HTA semFYC
  • N Engl J Med 2008;358.M.Benítez Gdt HTA semFYC
  • N Engl J Med 2008;358.M.Benítez Gdt HTA semFYC
  •  No se incluyeron ancianos frágiles. Pacientes con muy buena calidad de vida y poca patologíaconcomitante El estudio de interrumpió de forma prematura N Engl J Med 2008;358. M.Benítez Gdt HTA semFYC
  • ¿Estatinas en ancianos?N= 580470-82 años PROSPER study. Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623–30.
  • ¿Podemos burlar la muerte?La falacia de la muerte burlada ha sido promulgada porlos apóstoles de la prevención cardiovascular. En suentusiasmo les ha faltado destacar que escapar a unamuerte por infarto de miocardio permite la posibilidadde morir por cáncer, ACV o enfermedad de Alzheimer Mc Cormick JS, Skrabanek P. Lancet. 1984;2:1455-6
  • Modelos de una enfermedad no debe aplicarse a los tratamientospreventivos en las personas mayoresLos tratamientos preventivos en las personas de edad avanzadapueden seleccionar la causa de la muerte sin el consentimientoinformado del paciente
  • Cadena del medicamento Diagnóstico Indicación Prescripción Dispensación Seguimiento Desprescripción
  • Desprescripción Desmontaje de la prescripción por medio de su análisis, mostrando sus contradicciones y ambigüedades Proceso de adaptación, singular con sustitución, reducción o eliminación de fármacos con adicción de otros Revisar listado de medicamentos activos frecuentemente Conciliar medicación tras altas, consultas especialidades, traslados otros cupos, etc
  • Desprescripción Revisar indicaciones: riesgos/beneficios Valorar adherencia Deteccion de efectos adversos Interacciones, RAM Quitar medicamentos que ya no se usan Los que se usan para patologías curadas o no activas Los que producen efectos adversos o potencialmente los pueden causar Los de cascadas terapéuticas viciosas
  • Fundamentos Poli- Ausencia demedicación evidencia Criterios Preferenciasinadecuada científica de éticos (no de los como algunos maleficencia) pacientes problema fármacos
  • CASO CLÍNICOTratamiento Actual: Losartán 50 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg Simvastatina 40 mg -esperanza de vida >5años? Manidon Retard 1 c/24 h - estreñimiento crónico- Insulina Mixtard 30: 30-0-10 Metamizol 575 mg 1/8h Lefosan Semanal 70 mg - si osteoporosis Ca+vitD- Gabapentina 300 mg 2 caps/8 h -`poca evidencia- Tramadol/Paracetamol 1/8 h -bajas dosis analgesicos- Disgren 1c/24 h - Anticoagular? FA_ Furosemida 1 c/48 horas - edemas por Insuf. Venosa- Alprazolam 1 c/24 h - riesgo de caidas_ Ibuprofeno 600 mg 1/8h - riesgo de deterioro renal- Omeprazol 1/24h - si se anticoagula, retirar ?- Digoxina 1/24h - ajuste de dosis_ Lactulosa 1/24 h -valorar retirar tras retirar CA-
  • Herramientas para adecuar la prescripción en ancianos polimedicados Los criterios de Beers, han predominado en la literatura geriátrica desde que fueron descritos en 1991. Ultima modificación en 2012 los criterios IPET, de origen canadiense formado por los 14 errores de prescripción más frecuente criterios MAI, que emplean 10 criterios implícitos en la prescripción como medida de una adecuada prescripción criterios STOPP/START
  • RECOMENDACIONES Identificar los pacientes con mayor riesgo de RAM: ◦ Polimedicados. ◦ Ancianos. ◦ Pluripatológicos. ◦ Anticoagulados. Para ello es preciso contar con un censo de todos los polimedicados (5 o más fármacos) mayores de 60 años, tenerlos identificados en la historia clínica informática y realizar las prescripciones mediante la misma (evitan malas interpretaciones), acompañado de instrucciones de administración. Revisar la medicación en pacientes nuevos cada 6 meses y después cada 12 además de cada vez que se cambie la medicación. Eliminación de los medicamentos definidos como VINE en todo paciente medicado
  • RECOMENDACIONES Calcular la función renal usando la fórmula de Cockcroft- Gault (Diraya) o las ecuaciones del estudio MDRD y ajustar dosis consecuentemente. GPC: En la terapia cardiovascular en el paciente mayor, debido al incremento de la incidencia de EA, requieren una monitorización más frecuente: ◦ En la terapia anticoagulante, el objetivo es mantener el INR efectivo más bajo posible y monitorizar regularmente el INR y las evidencias de hemorragias (Clase I, nivel B). ◦ Monitorizar la función renal y estado electrolítico antes y durante el tto con diuréticos o IECA (Clase I, nivel B). ◦ Monitorización de la hipotensión ortostática en pacientes mayores que tomen más fármacos cardiovasculares (betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA´s, diuréticos, nitratos y otros) especialmente en combinación con antidepresivos, antipsicóticos y antiparkinsonianos, mediante la medida de la PA tumbado y de pie (sentado si no lo tolera) además de interrogar al paciente (Clase I, nivel B). ◦ Monitorizar la frecuencia cardíaca y el agravamiento del fallo cardíaco con betabloqueantes, diltiazen y verapamilo (Clase I, nivel B).
  • Guía de la buena prescripción:1. Revisión periódica. Discutir y acordar cambios con los pacientes2. Suspender medicamentos no indicados3. Prescribir fármacos si hay indicación clara4. Evitar fármacos potencialmente peligrosos en ancianos (benzodiacepinas, anticolinérgicos, antidepresivos, etc.)5. Dosis recomendadas6. Simplificar régimen terapéutico7. Tratamientos no farmacológicos8. Limitar el número de prescriptores9. Considerar el coste del fármaco a la hora de prescribir10. Usar ordenadores y otras herramientas que disminuyan los errores de prescripción11. Detectar reacciones adversas
  • Listado de Problemas Relacionados con losMedicamentos  Administración errónea del medicamento  Características personales  Conservación inadecuada  Contraindicación  Dosis, pauta y/o duración no adecuada  Duplicidad  Errores en la dispensación  Errores en la prescripción  Incumplimiento  Interacciones  Otros problemas de salud que afectan al tratamiento  Probabilidad de efectos adversos  Problema de salud insuficientemente tratado  Otros
  • INTERACCIONESMEDICAMENTOSASSe producen cuando los efectos de uno o más fármacos se modifican por la presencia de otro fármaco, un fitoterápico, un alimento o bebida o sustancia ambiental.Se clasifican, según su origen, en: FARMACOCINÉTICAS: interferencia en los procesos de Absorción, Distribución, Metabolismo o Excreción del fármaco FARMACODINÁMICAS: a nivel de la unión fármaco-receptor, cuando los fármacos actúan en el mismo receptor o en diferentes con efectos contrarios o sumativos 48
  • INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS EN EL PACIENTE HTA CON RCV  La incidencia de las interacciones fluctúa entre el 3% para los pacientes que toman pocos fármacos y más del 20% para los que reciben entre 10 y 20 principios activos .1.-Nies AS. Principles of therapeutics. En: Hardman JG, Limbird LE, editors.Godman & Gilman`s. The pharmacological basis of therapeutics. New York:MacGraw-Hill,2001.p.45-66.2.- Weideman RA, McKinney WP, Bernstein IH. Predictors of potential druginteractions. Hosp Pharm.1998,33:835-40.
  • INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS EN ELPACIENTE HTA CON RCV  Más del 50% de los pacientes necesitan asociar 2 o más antihipertensivos para controlar sus cifras de PA  elevado porcentaje de hipertensos son de edad avanzada, lo que hace que la polimedicación sea habitual.  40% y el 60% de los pacientes tratados no logran alcanzar las cifras tensionales esperadas.  puede deberse a interacciones entre los antihipertensivos y otros fármacos que reducen su eficacia. 1._ Chobanian AV, Bakris GL, Black HR,Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: JNC 7 Report. JAMA 2003,289:2560-72.
  • INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS EN EL PACIENTE HTA CON RCVFármaco Efecto farmacológico INDUCTOR CYP3A4 Metabolitos
  • INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS EN ELPACIENTE HTA CON RCVFármaco Efecto farmacológico Inhibidor Posible RAMCYP3A4 Metabolitos
  • Interacciones farmacodinámicas Antagonismo: la acción de un fármaco es disminuida o abolida por la presencia de otro que actúa sobre el mismo receptor: -Competitivo -No competitivo -fisiológico IECA+AINES disminuye efecto hipotensivo Sinergismo: aumenta la acción de un fármaco cuando se administra conjuntamente con otro. Tanto en efectos terapéuticos como en los adversos: Antihipertensivos+sildenafilo Hipotensión IECA+espironolactona Hiperpotasemia 53
  • Interacciones farmacodinámicas De antihipertensivos:- potenciación del efecto antihipertensivo por ADT, mirtazapina, fenotiazinas, BZD, fenobarbital, diuréticos, hierbas medicinales diuréticas- disminución del efecto antihipertensivo por descongestivos, anfetaminas, efedrina, IMAO’s, ergotamina, venlafaxina, estrógenos- Riesgo de pico hipertensivo por altas dosis o superposición del uso de propranolol con metildopa o clonidina 54
  • Interacciones del jugo depomelo La inhibición del CYP3A4 puede provocar riesgo de toxicidad de: Sinvastatina y atorvastatina Ciclosporina y tacrolimus Dihidropiridinas Benzodiazepinas y buspirona Carbamazepina Jugo de pomelo induce el metabolismo de CYP1A2 y reduce [losartán] Incrementa concentraciones de felodipino.
  • Interacciones farmacocinéticas Por metabolismo: Por inducción del citocromo P450 3A4, 2C9, 2D6: fenobarbital, carbamazepina, oxCBZP, fenitoína, primidona, rifampicina, griseofulvina, hipérico, dexametasona, prednisona, alcohol crónico, tabaco reducen el efecto de: estrógenos, ACO, digital, ADT, IRSS, BZD, propranolol, corticoides, teofilina, vit.D, fibratos, AINES, sulfonilureas, anticoag. orales, propoxifeno, losartán, amiodarona, ciclosporina, tamoxifeno 56
  • DIURETICOS La mayoría parecen ser de naturaleza farmacodinámica, debidas a los efectos combinados del diurético y del otro fármaco: -hipotensión -hiperpotasemia 57
  • DIURÉTICOS DEL ASA + AINE  Los AINE reducen efectos antihipertensivos y diuréticos de los diuréticos.  Los diuréticos aumentan el riesgo de IRA inducida por AINE. 58
  • DIURÉTICOS TIAZIDICOS + Calcio/Vit. D:  Hipercalcemia y alcalosis metabólica ya que reducen excreción urinaria de calcio. Ginko biloba:  Incremento de la PA. AAS:  Reduce efecto antihipertensivo. 59
  • HIDROCLOROTIAZIDA INTERACTUA CON:MEDICAMENTO EFECTO MANEJOCARBONATO DE CALCIO Síndrome de la leche alcalina Evitar ingesta excesiva de calcio en cualquier forma (antiácidos) mientras haya tratamiento con hidroclorotiazida. Si es necesaria la terapia con calcio, vigilar sus concentraciones plasmáticas y función paratiroidea.DIGITAL Toxicidad por digital Vigilar concentraciones de potasio y restituirlo si se requiere.ENALAPRIL Hipotensión postural Iniciar con dosis bajas de inhibidor de la ECA por la tarde y vigilar la tensión arterial.GLIPIZIDA Disminuye la eficacia de glipizida Vigilar estrechamente glucemia central, así como electrólitos.LISINOPRIL Hipotensión postural en la primera Iniciar con una dosis muy baja del dosis inhibidor de la ECA en la tarde y vigilar la tensión en las cuatro horas siguientes; después vigilar peso, edema por dos semanas antes de ajustar dosis.LITIO Toxicidad por litio Dar dosis bajas de litio y cuantificar concentración de litio cinco a siete días antes y después del tratamiento60
  • HIDROCLOROTIAZIDA INTERACTUA CON:METILPREDNISOLONA Hipocaliemia y arritmias Vigilar cifras de potasio estrechamente.PREDNISONA Hipocaliemia y arritmias Determinar cifras de cardiacas potasio sérico estrechamente.PROPRANOLOL Hiperglucemia, Evitar en pacientes con hipertrigliceridemia diabetes e hipertrigliceridemia; si no, vigilar lípidos y glucemia.TRANDOLAPRIL Hipotensión postural Iniciar con la menor dosis de los inhibidores de la ECA por la noche y vigilar tensión arterial, peso, edema y diuresis.TRIAMTERENO Hipocaliemia y arritmias Vigilar concentraciones cardiacas de potasio. 61
  • FUROSEMIDA INTERACTUA CON:ACETILSALICÍLICO, ÁCIDO Bloqueo del efecto diurético de la Evitar dosis mayores a 650 furosemida mg/díaALIMENTOS Disminuyen las concentraciones Dar furosemida en ayunas. de furosemidaDIGITOXINA Toxicidad por digitoxina Vigilar concentraciones de potasio y magnesio.IBUPROFENO Disminuye la eficacia diurética y Vigilar tensión arterial, peso y antihipertensiva uresis diaria, o edema.LITIO Toxicidad por litio Vigilar concentraciones de litio 5 a 7 días después de iniciar o suspender furosemida; reducir dosis de litio.NAPROXENO Hipercaliemia, disminuye la Vigilar tensión arterial, cambios eficacia diurética, nefrotoxicidad de peso, uresis, concentraciones de potasio y creatinina.PROPRANOLOL Hipotensión, bradicardia Vigilar función cardiaca y tensión arterial.TEOFILINA Concentraciones alteradas de Vigilar concentraciones séricas teofilina de teofilina y ajustar dosis. 62
  • Espironolactona interactua con:Medicamento Efecto ManejoARGININA Hipercaliemia letal Vigilar concentraciones de potasio antes de iniciar arginina.DIGOXINA Toxicidad por digoxina Monitoreo de las concentraciones de digoxina y disminuir dosis.PRUEBA DE Valores elevados de Realizar la prueba días digoxina falso positivo después de haber ingeridoDIGOXINA la espironolactona.ENALAPRIL Hipercaliemia Aunque las elevaciones de potasio son transitorias; vigilar elevación persistente, sobre todo en insuficiencia renal, diabéticos o ancianos. 63
  • Espironolactona interactuando con:Medicamento Efecto ManejoIBUPROFENO Hipercaliemia, disminuye la Vigilar tensión arterial, eficacia diurética, cambios de peso, uresis, nefrotoxicidad concentraciones de potasio y creatinina.LISINOPRIL Hipercaliemia Aunque los incrementos de potasio son transitorios, determinar sus concentraciones sobre todo en insuficientes renales y ancianos. Debe indicarse a los pacientes que disminuyan el potasio de su alimentación.LITIO Toxicidad por litio Vigilar concentraciones de litio cinco a siete días antes y después de suspender el diurético; disminuir la dosis de litio.TRIAMTERENO Hipercaliemia Contraindicado.VALSARTÁN Hipercaliemia Vigilar potasio. 64
  • Enalapril interactua con:Medicamento Efecto ManejoACETILSALICÍLICO, ÁCIDO Disminuye la efectividad del Evaluar los riesgos contra enalapril los beneficios de la combinación.ALOPURINOL Espasmo coronario Vigilar datos de anafiláctico y síndrome de hipersensibilidad. Stevens-Johnson, erupciónESPIRONOLACTONA Hipercaliemia Aunque las elevaciones de potasio son transitorias; vigilar elevación persistente, sobre todo en insuficiencia renal, diabéticos o ancianos.HIDROCLOROTIAZIDA Hipotensión postural Iniciar con dosis bajas de inhibidor de la ECA por la tarde y vigilar la tensión arterial.INTERFERÓN ALFA DOS Anormalidades sanguíneas Vigilar con biometría hemática (granulocitopenia, completa. trombocitopenia)TRIMETOPRIMA Hipercaliemia Vigilar sobe trodo potasio en ancianos y nefrópatas. 65
  • Trandolapril interactua con:Medicamento Efecto ManejoACETILSALICÍLICO, Disminuye eficacia de Valorar riesgo beneficio.ÁCIDO trandolaprilCICLOSPORINA Insuficiencia renal Vigilar función renal. agudaLITIO Toxicidad por litio Vigilar concentraciones de litio y datos de toxicidad. 66
  • Ramipril interactua con:Medicamento Efecto ManejoACETILSALICÍLICO, ÁCIDO Disminuye el efecto Vigilar tensión arterial, función antihipertensivo y natriurético cardiovascular y eficacia de inhibidor de la ECA.ALOPURINOL Reacciones de Vigilar reacciones de hipersensibilidad hipersensibilidad.CICLOSPORINA Insuficiencia renal aguda Vigilar función renal.LITIO Toxicidad por litio Vigilar datos de litio y sus concentraciones; disminuir dosis.NAPROXENO Disminuye efectos Vigilar tensión arterial, antihipertensivos y función cardiovascular y natriuréticos eficacia de inhibidor de la ECA. 67
  • Bloqueadores beta adrenérgicos interactuan con:Medicamento Efecto ManejoAMLODIPINO Hipotensión y/o Monitoreo de la función bradicardia. cardiaca, principalmente en pacientes predispuestos a presentar insuficiencia cardiaca.DIGOXINA Bloqueo A-V o toxicidad Vigilar ECG y por digoxina concentraciones séricas de digoxina y ajustar dosis.DILTIAZEM Hipotensión, bradicardia, Vigilar función cardiaca; alteraciones de ajustar dosis del conducción A-V betabloqueador.METFORMINA Hipo-hiperglucemia, Vigilar glucemia central; usar hipertensión bloqueadores cardioselectivos como atenolol, metoprolol.AMIODARONA Hipotensión, bradicardia, Vigilar la función cardiaca de insuficiencia cardiaca manera estrecha, sobre todo en sujetos con síndrome del nodo enfermo; o en bloqueo A-V parcial.VERAPAMILO Hipotensión, bradicardia Vigilar función cardiaca, sobre todo en cardiópatas.TAMSULOSIN Respuesta hipotensora Iniciar el alfabloqueador con exagerada a la primera dosis la dosis más baja, antes de 68 de alfabloqueador dormir y vigilar la tensión
  • Atenolol interactua con:Medicamento Efecto ManejoAMIODARONA Hipotensión, bradicardia o Amiodarona debe ser utilizada con precaución en pacientes que reciben beta arresto cardiaco. bloqueadores, particularmente si se sospecha de una causa subyacente de disfunción del nodo sinusal como bradicardia o sindrome del seno enfermo, o si existe un bloqueo parcial AV.CALCIO Disminución de la eficacia Administrar atenolol dos horas antes o seis horas después de la ingesta de de atenolol. productos que contengan calcio, aluminio o magnesio.DIGOXINA Bloqueo AV y posible Monitoreo electrocardiográfico, vigilar concentraciones de digoxina. Posible toxicidad por digoxina. ajuste de dosis.DILTIAZEM Hipotensión, bradicardia, Monitoreo de la función cardiaca, alteraciones de la principalmente en pacientes predispuestos a presentar conducción AV. insuficiencia cardiaca.VERAPAMILO Hipotensión, bradicardia. Monitoreo de la función cardiaca, principalmente en pacientes predispuestos a presentar insuficiencia cardiaca. 69
  • Interacciones de los ARA II  La incidencia de hiperpotasemia aumenta si se asocian a diuréticos ahorradores de K, IECA o heparina.  Candesartan, eprosartan, olmesartan y telmisartan no se metabolizan por el P450.  Telmisartan aumenta digoxinemia (20-49%). Disminuye concentraciones de warfarina. 70
  • Losartán interactua con:Medicamento Efecto ManejoFLUCONAZOL Disminuye la conversión Vigilar estrechamente la del losartán a su tensión arterial. metabolito activo: E- 3174LITIO Aumenta el riesgo de Vigilar debilidad, tremor, toxicidad por litio sed excesiva, confusión. Vigilar concentraciones de litio en plasma.RIFAMPICINA Disminuye la eficacia del Vigilar la tensión losartán sanguínea y ajustar dosis de losartán 71
  • Valsartán interactua con:Medicamento Efecto ManejoAMILORIDA Hipercaliemia Vigilar potasioESPIRONOLACTONA Hipercaliemia Vigilar potasioTRIAMTERENO Hipercaliemia Vigilar potasio 72
  • Amlodipino interactua con:Medicamento Efecto ManejoAMIODARONA Bloqueo atrioventricular. El uso simultaneo de amiodarona y bloqueadores de los canales de calcio debe ser evitado en pacientes con sindrome del seno enfermo o bloqueo AV parcial(atrioventricular).BLOQUEADORES BETA Hipotensión y/o Monitoreo de la funciónADRENÉRGICOS bradicardia. cardiaca, principalmente en pacientes predispuestos a presentar insuficiencia cardiaca.CICLOSPORINA Toxicidad por ciclosporina Vigilar las concentraciones (colestasis, parestesia, de amlodipino y si se disfunción renal) requiere reducir dosis.RIFAMPICINA Disminuye la eficacia de Monitero de la eficacia de amlodipino. amlodipino. Puede ser necesario incrementar la dosis de amlodipino. 73
  • Amlodipino interactua con:Medicamento Efecto ManejoFLUCONAZOL Aumento de las Vigilar toxicidad por concentraciones séricas de bloqueador de los canales amlodipino; y de su de calcio disminuir la dosis toxicidad (hipotensión, del calcio-antagonista. ruborización, cefalea, edema periférico, fatiga)ITRACONAZOL Incremento en las Monitoreo del paciente para concentraciones detectar signos de plasmáticas de amlodipino y toxicidad. Considere reducir toxicidad (mareo, la dosis de amlodipino o hipotensión, cefalea, edema retirar uno de los agentes. periférico).JUGO DE POMELO Aumento de las Indicar al paciente que no concentraciones séricas de debe tomar jugo de toronja; amlodipino. cambiarlo por otro jugo. 74
  • Nifedipino interactua con:Medicamento Efecto ManejoCIMETIDINA Aumentan las Vigilar tensión arterial, concentraciones de frecuencia cardiaca, nifedipino disminuir dosis de nifedipino un 30 a 40%.DIGOXINA Toxicidad por digoxina Vigilar síntomas de toxicidad por digoxina.FLUCONAZOL Toxicidad por nifedipino Vigilar datos de toxicidad y (fatiga, hipotensión, reducir dosis de nifedipino o ruborización, cefalea, suspender uno o ambos edema periférico) fármacos.IBUPROFENO Aumenta el riesgo de Vigilar datos como melena, hemorragia gastrointestinal debilidad, hemorragia.JUGO DE POMELO Hipotensión grave, bradicardia, Usar mejor jugo de naranja. isquemia cardiaca, aumento de los efectos vasodilatadores adversosRIFAMPICINA Disminuye la eficacia de Vigilar eficacia clínica; nifedipino aumentar la dosis de nifedipino. 75
  • Aliskiren Interacciones: El uso simultáneo de aliskiren con los inhibidores potentes de la gpP como la ciclosporina, quinidina o verapamilo, está contraindicado por aumento de la biodisponibilidad de aliskiren. Debe utilizarse con precaución en pacientes tratados con inhibidores moderados de la gpP, como el ketoconazol o la claritromicina, así como con los inductores de esta proteína (hipérico, rifampicina). Estos últimos pueden disminuir la biodisponibilidad de aliskiren. En pacientes tratados concomitantemente con furosemida hay que considerar una posible pérdida de eficacia del diurético, que puede requerir ajuste de dosis, así como el riesgo de hiperpotasemia junto a diuréticos ahorradores de K+ o suplementos de potasio.No se descarta la interacción con zumo de pomelo. 76
  • Interacciones alcohol-fármacos AUMENTA EFECTO HIPOTENSIVO DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS 77
  • RECOMENDACIONES GENERALES Vigilar a pacientes que tomen fármacos con estrecho margen terapéutico: anticoagulantes. antihipertensivos. digitálicos hipoglucemiantes anticonvulsivos inmunosupresores Recordar los fármacos inductores e inhibidores enzimáticos. Conocer farmacología básica como mínimo de fármacos de uso habitual. Los ancianos y bebés tienen disminuida la función hepática y renal por lo que son más susceptibles de tener interacciones. Prestar atención a las interacciones en la absorción, en la biotransformación y a nivel de farmacodinamia. Evitar el consumo de pomelo e hipérico. Reflejar en la Historia el consumo de plantas medicinales. 78
  • INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS EN EL PACIENTE HTA CON RCV
  • INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS EN EL PACIENTE HTA CON RCV
  • CASO CLINICO Manuel tiene 75 años. Es hipertenso desde hace 10 años. Está en tratamiento con Valsartan + Hidroclorotiazida. Sus cifras de control son 138/78 mm Hg. Presenta molestias de rodilla derecha que habitualmente trata con Paracetamol 1g/8 horas. Diagnosticado de HBP desde hace 2 años en tto por urología con Finasteride. Hace 3 años tuvo un episodio con desviación de la comisura bucal y le pusieron en urgencias AAS 300 mg con Esomeprazol como protector gástrico. Diagnosticado de Insuficiencia Cardiaca toma bajo prescripción de Cardiología Carvedilol 12,5 mg/12hy Furosemida.20 mg/24h
  • CASO CLINICO En el último seguimiento en consulta hace tres meses refiere encontrarse bien. Se practica un ECG detectándose una HVI por presentar un Criterio de Cornell de 29 mm y alteraciones ST en v4-v6 con -T sobrecarga sistólica de VI. Ritmo sinusal FC: 80 lpm. Exploración: Peso 78 Kg IMC 27 Kg/m², ACR normal; I T B: 1,1 y 1,2. Analítica: Glu: 98mg/dl; Cr: 1,1 mg/dl. ClCr: Normal. Ac Urico: 7 mg/dl. Resto dentro de la normalidad
  • CASO CLINICO Acude a consulta refiriendo que desde hace dos semanas se encuentra mas cansado. Le cuesta mas trabajo subir las cuestas y además le duele mas la rodilla. El lo achaca a que ha ido a visitar a su hija que vive en Jaén donde hay muchas cuestas y desde entonces empeoró. Por lo que ya no da tantos paseos. En la exploración física la PA es 154/88 mmHg ACR normal tonos rítmicos a 100 lpm Peso: 80 Kg. No ha dejado de tomar su medicación.
  • CASO CLINICO¿Que harías? 1. Aumentar la dosis del Beta-bloqueante. 2. Añadir un diurético ahorrador de K. 3. Derivar a Cardiología. 4. Insistir en dieta y ejercicio (para perder peso y controlar la PA). 5. Evaluar causas desencadenantes de empeoramiento de la IC.
  • CASO CLINICOFactores Precipitantes o causa de exacerbación de la IC: ◦ Mala adherencia al tratamiento (fármacos/medidas generales) ◦ Dieta inadecuada (exceso de sal –evitar comprimidos efervescentes- alcohol,...) ◦ HTA mal controlada ◦ Tromboembolismo pulmonar ◦ Infecciones/fiebre ◦ Deshidratación (vómitos, diarrea) ◦ Arritmias (fibrilación auricular rápida u otras) ◦ Isquemia miocárdica (nueva o agravada) ◦ Uso de fármacos inapropiados ◦ Anemia ◦ Nueva cardiopatía
  • CASO CLINICOAl insistir sobre algunas de estas causas, elpaciente reconoce que había iniciado por sucuenta un tratamiento con Aspirina® debido aque el dolor de pierna se había incrementado.
  • CASO CLINICOInsuficiencia Cardíaca. Fármacos que debenevitarse o utilizarse con precaución: Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) e inhibidores de la ciclooxigenasa (COX). Agentes antiarrítmicos de clase I (quinidina, flecainida) Antagonistas del calcio (verapamilo, diltiazem y derivados de la dihidropiridina de corta acción (Nifedipino) . Antidepresivos tricíclicos. Corticoides. Litio. Glitazonas
  • Interacciones de AINES con CASO CLINICO 2 Antihipertensivos:  Los AINES producen interacción farmacodinámica con los antihipertensivos  Pueden producir incremento de la PA y disminuir el efecto del antihipertensivo  El efecto se puede deber a la disminución del flujo renal y de la filtración glomerular junto a retención de Na  Se han descrito con diuréticos, B-bloqueantes e IECA. No parecen significativas con Antagonistas del Ca y ARA-2 (salvo Losartán)  La Aspirina, incluso a dosis antiagregantes puede interaccionar con los antihipertensivos
  • Britisth Medical Journal 2006; 332:1133En España:Paracetamol 1 gr. = 552 mg Na+4 x día = 2.208 mg Na + más de 5 gr de sal/díaTodas las presentacionesEfervescentes no solo deparacetamol (comprimidoso sobres) contienen sodio(calcio, acetilcisteina, ibuprofeno,ranitidina, etc.)
  • CASO CLINICO 2Recomendaciones AINES con antihipertensivos
  • coxib y AINE: eventos cardiovasculares
  • SEGURIDAD CARDIOVASCULAR DE LOS AINEIbuprofeno: la administración dedosis de 1800 mg /día puedeasociarse con aumento del riesgo deepisodios aterotrombóticos. Paradosis  1200 mg /día, los estudiosepidemiológicos no han demostradoincremento de riesgo. McGettigan P & Henry D.. JAMA. 2006;296(13):1633-1644
  • SEGURIDAD CARDIOVASCULAR DE LOS AINE Naproxeno: la administración de 1000 mg /día implica menor riesgo de episodios aterotrombóticos en comparación con los coxibs. En contraposición, los estudios epidemiológicos han establecido una asociación de naproxeno con mayor riesgo gastrointestinal que diclofenaco e ibuprofeno. McGettigan P & Henry D.. JAMA. 2006;296(13):1633-1644
  • Asociación de AINE y ácido acetilsalicílico En 2006, la U.S Food and Drug Administration emitió una alerta en la que advertía que Ibuprofeno puede interferir con el efecto antiagregante del AAS. Esta interacción se ha descrito en pacientes que hacen un uso continuo de este AINE y toman la forma de liberación inmediata (sin cubierta entérica) del AAS.Como puede darse potencialmente con otros AINE, se recomienda evitar la asociación AINE+AAS y, en casos estrictamente necesarios, someter al paciente a una estrecha vigilancia. http://www.fda.gov/CDER/Drug/InfoSheets/HCP/ibuprofen_aspirinHCP.htm
  • SEGURIDAD CARDIOVASCULAR DE LOS AINE Todos los coxibs están contraindicados en pacientes con enfermedad isquémica cardíaca, hayan presentado un accidente isquémico cerebral, tengan insuficiencia cardíaca de grado II-IV o enfermedad arterial periférica. Debe prestarse especial precaución si los pacientes presentan factores de riesgo cardiovasculares como hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, o bien, son fumadores
  • Insuficiencia cardíaca y AINES Incremento de riesgo de IC en:  Ancianos (RR=1.3;IC95% 1.1-1.6)  Pacientes con IC establecida (RR=8.6, IC95% 5.34-13.84)  Tratamiento con antihipertensivos (RR=3.76; IC95% 2.7-5.24)  Otros: Diabéticos IRNational Prescribing Service. Analgesic options for pain relief. NPS NEWS. 2006.. Am J Epidemiol 2006;164:881–889.
  • Nefrotoxicidad y AINES  Los nuevos consumidores de AINE tienen un mayor riesgo de IRA (RR=2.5; IC95% 1.61-2.60) respecto a los no expuestos  duplicándose el riesgo durante el primer mes de tratamiento con cualquier AINE y cuadruplicándose con el uso de AINE de más de una categoríaSchneider V, Le´vesque LE et al. Association of Selective and Conventional Nonsteroidal Antiin.ammatory Drugs with AcuteRenal Failure: A Population-based, Nested Case-Control Analysis. Am J Epidemiol 2006;164:881–889. DOI: 10.1093/aje/kwj331.
  • Listado de Problemas Relacionados con losMedicamentos  Administración errónea del medicamento  Características personales  Conservación inadecuada  Contraindicación  Dosis, pauta y/o duración no adecuada  Duplicidad  Errores en la dispensación  Errores en la prescripción  Incumplimiento  Interacciones  Otros problemas de salud que afectan al tratamiento  Probabilidad de efectos adversos  Problema de salud insuficientemente tratado  Otros
  • CASO CLINICOMujer de 57años con antecedentes dehipertensión, dislipemia, polineuropatíahereditaria, sacroileítis bilateral y dispepsia; entratamiento crónico con atorvastatina, lactatode magnesio, oxcarbazepina, cleboprida másdimeticona y esomeprazol doi:10.1016/j.aprim.2008.10.014
  • CASO CLINICODesde 10días antes el tratamiento crónicoincluía bisoprolol y Dorken® (clorazepatodipotásico, y clorhidrato de piridoxina) porcrisis hipertensiva y ansiedad; a los 2 días detratamiento apareció un cuadro de lesionescutáneas con edema, eritema y prurito en lasextremidades y el escote.
  • CASO CLINICO
  • CASO CLINICOTras suspender el bisoprolol y el Dorken® lossíntomas mejoraron. A los 2 días sereintrodujo el bisoprolol por una nueva crisishipertensiva, con reaparición del mismocuadro cutáneo a las 24h, en la mismalocalización pero con mayor intensidad yextensión de las lesiones.
  • CASO CLINICOAnte la sospecha de RAM a bisoprolol, se decidióretirarlo de nuevo, y se pautó tratamiento conantihistamínicos y corticoides orales con una mejoríaprogresiva de las lesiones. A los 22 días se objetivó lapersistencia de lesiones residuales en ambasextremidades inferiores y se dispuso del resultado dela biopsia realizada, cuya histopatología eracompatible con EFM doi:10.1016/j.aprim.2008.10.014
  • CASO CLINICO ¿Porque es una RAM a Bisoprolol? ¿Qué debemos hacer?
  • CASO CLINICOLas RAM más frecuentes del bisoprolol sonnáuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, fatiga,mareo, cefalea, frialdad periférica yentumecimiento de extremidades. Aunque raras,se han descrito prurito, rubefacción y erupcióncutáneos, y en casos aislados, psoriasis y alopecia
  • CASO CLINICOSegún el algoritmo de causalidad del SistemaEspañol de Farmacovigilancia, existe una relaciónde plausibilidad definida entre la toma de bisoprololy la aparición del EFM: Secuencia temporal compatible; Mejoría con la retirada del fármaco Reexposición positiva, y No hay evidencia de causa alternativa que justifique la reacción adversa.
  • CASO CLINICO Se deben notificar todas las RAM desconocidas o anecdóticas, ya que lo que no se conoce no se diagnostica, y con la notificación se permite conocer mejor el perfil de toxicidad de un medicamento determinado. El diagnóstico precoz evita daños al paciente y gastos injustificados
  • CASO CLINICO Como notificar RAM Farmacovigilancia: Actividad de salud pública que tiene por objeto la identificación, cuantificación, evaluación y prevención de los riesgos asociados al uso de los medicamentos una vez comercializados
  • CASO CLINICOComo notificar RAM
  • CASO CLINICOQué y como notificar
  • CASO CLINICO Qué y como notificar• Deben de notificarse TODAS las sospechas de RAMasociadas a cualquier tipo de medicamento (prescripcióno publicitarios), incluyendo vacunas, radiofármacos,plantas medicinales, fórmulas magistrales ymedicamentos homeopáticos.• TODAS las notificaciones GRAVES de cualquierfármaco.• TODAS las notificaciones que contienen RAMinesperadas• TODAS las notificaciones por medicamentos dereciente comercialización
  • CASO CLINICOQué y como notificar
  • CASO CLINICO Qué y como notificarhttps://ws027.juntadeandalucia.es/cs/farmacovigilancia/notifica.asp
  • Estrategias: Notificación de eventos adversos El propósito fundamental de un sistema de notificación es aprender de la experiencia. existen similitudes y patrones de riesgo que pueden perderse si los incidentes no se registran y analizan. Un Sistema de Notificación hace referencia a un proceso de mejora mediante diseños de estrategias preventivas que minimicen los sucesos adversos.
  • Prescripción adecuada de fármacos: un abordajeen 8 pasos. Evaluar y definir claramente el problema del paciente. Especificar el objetivo terapéutico, Seleccionar el tratamiento farmacológico apropiado, Iniciar el tratamiento con los detalles apropiados y considerar tratamientos no farmacológicos, Dar información, instrucciones y precauciones, Revisar el tratamiento regularmente Considerar el coste del fármaco a la hora de prescribir Usar ordenadores y otras herramientas que disminuyan los errores de prescripción
  • Listado de Problemas Relacionados con losMedicamentos  Administración errónea del medicamento  Características personales  Conservación inadecuada  Contraindicación  Dosis, pauta y/o duración no adecuada  Duplicidad  Errores en la dispensación  Errores en la prescripción  Incumplimiento  Interacciones  Otros problemas de salud que afectan al tratamiento  Probabilidad de efectos adversos  Problema de salud insuficientemente tratado  Otros
  • Cuidado con nombres similares enprescripciones manuales
  • Seguridad en el uso demedicamentos Usar medicamentos seguros y diseñar sistemas de utilización de medicamentos seguros, provistos de medidas necesarias para reducir al máximo los errores o garantizar que, si estos ocurren, no alcancen y llegue a causar daño a los pacientes
  • Seguridad es:Reducir el riesgo de daño innecesarioasociado a la atención sanitaria a unmínimo aceptable mediante nuestracapacidad para:Implantar prácticas seguras explorandonuevas fórmulasDesarrollando modos que permitenaprender de la experienciaCompartiendo progresos y mejoras
  • Muchas gracias Castillo de Santa Catalina, Jaénpor su atención